CAPTULO 121 - DISPLASIA CADERA EN DESARROLLO

Autores: Pablo Pealver Andrada, Mara Mndez Varela

Coordinador: Juan Carlos Abril Martn
Hospital Nio Jess (Madrid)

1.- INTRODUCCIN
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es uno de los
defectos ortopdicos ms comn en los recin nacidos y
abarca un abanico grande de alteraciones en esta
articulacin desde la displasia hasta la luxacin
irreductible.

Displasia acetabular: Situacin en la que hay un

desarrollo inadecuado del acetbulo o la cabeza
femoral pero manteniendo una relacin concntrica
entre ellos.
Subluxacin de cadera: En la cadera subluxada
encontramos un contacto parcial entre ambas
superficies articulares encontrndose la cabeza
descentrada.
Luxacin de cadera: Encontramos una prdida total
de contacto entre ambas superficies.

Tabla 1. Factores de riesgo de DDC

Sexo femenino
Primognito
Oligohidramnios
Presentacin de nalgas
Macrosoma
Madre talla baja
Embarazo mltiple
Lado izquierdo
Pie zambo
Tortcolis muscular congnita
Antecedentes familiares

acortamiento del miembro. Si el diagnstico se hace

durante la adolescencia, se aaden dolor y claudicacin en
cadera, muslo o rodilla.

4.2. Exploracin fsica

2.- ETIOLOGA Y PATOGENIA (1)

4.2.1. Test de Galeazzi o Allis: Discrepancia de longitud

de miembros

Alrededor de la sptima semana intrauterina se forma el

rudimento de la cadera y a partir de la undcima semana
cuando la cadera est formada puede producirse la
luxacin, siendo tanto ms grave cuanto antes se produzca.
Se considera luxacin teratolgica cuando ocurre en estas
primeras semanas intrauterinas, es irreductible y suele
asociarse a defectos del cierre del tubo neural,
artrogriposis u otros sndromes. Si por el contrario, se
produce en las ltimas semanas de la vida fetal, cuando la
articulacin est perfectamente formada, hablamos de
luxacin tpica.

El nio se coloca en decbito supino con las caderas

flexionadas 90 y las rodillas semiflexionadas. El test es
positivo si existe un desnivel en la posicin de las rodillas,
estando el lado enfermo ms bajo, sospechndose una
posible DDC.

3.- EPIDEMIOLOGA
Se considera de origen multifactorial abarcando factores
genticos, hormonales o mecnicos. Un 80% son mujeres,
un 60% caderas izquierdas y un 20% bilaterales. Todos
aquellos factores relacionados con el empaquetamiento
intrauterino, se consideran factores de riesgo y por ello se
asocia tambin a otras patologas como tortcolis congnita,
metatarso adducto o pies zambos. Otros factores
relacionados son el nacimiento de nalgas o la primiparidad.
Los antecedentes familiares son muy importantes,
multiplicndo el riesgo por doce si hay un familiar de
primer grado con DDC (2) (Tabla 1).

4.- DIAGNSTICO
En la DDC lo ms importante es el diagnstico precoz.

4.1. Presentacin clnica

La presentacin clnica vara con la edad. En el neonato la
principal sospecha viene dada por la instabilidad de la
cadera. Los clicks
y la asimetra de pliegues son
hallazgos inspecficos y deben hacernos sospechar slo si se
acompaan de una exploracin patolgica. A partir de los 6
meses suele cursar con limitacin de la movilidad y un

4.2.2. Test de Barlow

Con la cadera flexionada y adducida, se aplica fuerza
posterolateral colocando el pulgar en la cara interna y el
resto de la mano en la cara externa sobre trocnter mayor.
Si es positivo se consigue la subluxacin o luxacin de la
cadera aprecindose un clunck o resalte.
4.2.3. Test de Ortolani
Se coloca al nio en decbito supino y la cadera flexionada.
Si la cadera se encuentra luxada o subluxada y la reduccin
es posible, se consigue mediante abduccin y fuerza interna
sobre el trocnter mayor y se puede apreciar la reduccin
por un resalte o clunck.
4.2.4. Limitacin de la movilidad
A partir de los 6 meses se suele apreciar la limitacin
funcional franca, siendo el ms sensible de todos, la
limitacin de la abduccin, considerndose valores
normales en torno a 80 .

5.- PRUEBAS COMPLEMETARIAS

Ante la sospecha clnica de DDC hay dos pruebas
fundamentales que se deben realizar. El screening universal
del recin nacido no ha demostrado utilidad ni rentabilidad
e incluso puede sobrediagnosticar sobre todo si se realiza
antes de las 6 semanas. Un estudio reciente dice que los
dos mtodos ms tiles para reducir la incidencia de

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artrosis a los 60 aos es la exploracin universal de caderas

de todos los recien nacidos y la ecografa de los
sospechosos (4). Antes de los 4 meses la radiografa simple
AP de caderas no es til por la falta de osificacin
epifisaria. En este periodo lo ms eficaz es la ecografa
tanto en el diagnstico como en el seguimiento y valoracin
de la reductibilidad.

5.1. Ecografa
El perodo ptimo de realizacin es a las 4-6 semanas ante
la sospecha clnica. Es inocua y permite valorar la parte
cartilaginosa de la articulacin. Para ello se valora la
ecografa de cadera valorando dos ngulos medidos a partir
de la lnea basal del hueso iliaco en un plano coronal (4). El
ngulo (alfa) formado por la lnea de referencia y la
tangente al techo seo del acetbulo y que mide la
cantidad de cobertura sea de la cabeza. El ngulo (beta)
que mide la cobertura cartilaginosa del acetbulo se mide
entre la lnea de referencia y la tangente al labrum
cartilaginoso. (Figura 1). Un ngulo normal ha de ser
mayor de 60 y el ngulo debe ser menor de 55. Con la
ecografa es posible la valoracin multiplanar de la
articulacin y su reductibilidad dinmicamente (5).

Figura 2. Radiografa AP de pelvis. Rx con subluxacin de

cadera derecha mostrndose las lneas de referencia.
L.H: Lnea de Hilhenreiner; L.P: Lnea de Perkins; L.S:
Lnea de Shenton; A.A: ngulo acetabular.

Figura 1. Ecografa normal. Lnea basal a partir de la cual se

valora la cobertura. ngulo alfa normal mostrando la
cobertura sea. ngulo beta normal mostrando la cobertura
cartilaginosa.

5.2. Radiografa simple: (Figuras 2 y 3)

La radiografa es til a partir del 4 mes cuando empiezan a
ser visibles los ncleos de osificacin. En ella debemos
valorar la articulacin en relacin a determinadas lneas de
referencia proyectadas en la RX que nos orientan sobre la
posicin real de la cabeza respecto al acetbulo. Una
radiografa normal no excluye una cadera inestable.
Lnea de HILHENREINER: Lnea horizontal a travs del
cartlago trirradiado.
Lnea de PERKIN: Perpendicular
lateralmente al acetbulo.

la

previa

justo

Cuadrantes de OMBREDANNE: Formados por la

interseccin de las dos lneas anteriores. Si la cadera se
encuentra en el cuadrante inferointerno se encuentra
reducida.

Figura 3. ngulo de Wiberg.

Lnea de SHENTON: Arco formado a travs del borde

medial del cuello femoral y el borde superior del agujero
obturador.

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ANGULO ACETABULAR: Formado entre la lnea de

Hilhenreiner y una lnea oblicua desde el cartlago
trirradiado hasta el borde lateral del acetbulo. En el
recin nacido el valor normal es de unos 28 que va
disminuyendo con la edad hasta ser de unos 20 a los 2
aos. Un ngulo elevado en una edad no acorde indica un
determinado grado de displasia.
NGULO DE WIBERG: (Figura 3) ngulo formado por la
lnea vertical desde el centro de la cabeza perpendicular a
la lnea de Hilhenreiner y la lnea desde el centro de la
cabeza al borde lateral del acetbulo. Debe ser mayor de
20 y es til a partir de los 5 aos.

5.3. Artrografa
Mtodo invasivo y parcialmente subjetivo que necesita
anestesia. Se realiza para valorar la interposicin de partes
blandas en las reducciones cerradas y para valorar
dinmicamente la estabilidad de la reduccin.

5.4. TC y RMN
Utilizado tras la reduccin cerrada o abierta para valorar la
correcta posicin de la cabeza en el acetbulo con el yeso
en spica.

6.- TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento es conseguir una
reduccin concntrica y estable tras la cual se debe vigilar
con radiografas seriadas el desarrollo acetabular viendo la
evolucin del ndice acetabular como parmetro ms fiable.
La complejidad, riesgos y fallos aumentan cuanto ms
tardo es el diagnstico. El tratamiento idneo est
determinado por la edad, la estabilidad y la severidad de la
displasia acetabular y tanto ms exitoso ser cuanto ms
precoz sean diagnstico y tratamiento. Segn estos
parmetros encontramos cuatro escenarios:

Si la cadera no es reductible, se intenta reducirla con

arns pero si la cadera no se reduce en 3-4 semanas, se
hace una reduccin cerrada en quirfano para evitar
complicaciones.

6.1. Cadera displsica hasta los 6 meses

6.3. Cadera luxada entre 6-18 meses

En el nio con ngulo anormal y cadera inestable se

coloca el arns de PAVLIK (Figura 4) cuyo principio es
considerar la movilidad activa como factor teraputico
obligando al nio a mantener un rango de movimientos que
ayudarn a dar forma al acetbulo. Esta posicin es crtica
para evitar luxacin y parlisis del nervio femoral y debe
ser en el rango de RAMSEY, unos 100 de flexin de cadera
y abduccin suave (entre 30 y 60) para minimizar el
riesgo de osteonecrosis. Puede liberarse del arns cuando la
ecografa sea normal. En caso de un nio grande se puede
hacer el tratamiento con una ortesis fija o un
yesopelvipdico. La tasa de xito es de 90% y la posibilidad
de recidiva es del 10%.

El tratamiento que debe intentarse es la reduccin cerrada,

pero raramente se consigue tras el inicio de la marcha. La
reduccin cerrada en quirfano consiste en realizar bajo
anestesia general, una artrografa para valorar los
obstculos de partes blandas que se interponen en la
articulacin (Tabla 2). Si se consigue una reduccin estable
y sin posiciones forzadas se mantiene al paciente en un
yeso pelvipdico durante 12 semanas. Deberemos realizar
controles peridicos y un cambio del pelvipdico a mitad
del periodo (6 semana).

6.2. Cadera luxada hasta los 6 meses

Si la cadera es reductible (Ortolani positivo) se coloca arns
de Pavlik y se controla con Ecografa cada 1-2 semanas que
la reduccin se mantiene. Cuando se consigue la
estabilidad, se sigue el mismo protocolo que con la cadera
displsica. La tasa de xito es de 85% y el riesgo de ON del
5%.

Figura 4. Arns de Pavlik. Tratamiento conservador ms

tpico en DDC.

Tabla 2. Obstculos en la reduccin cerrada

Tendn del psoas
Musculatura adductora tensa
Cpsula articular tensa
Pulvinar
Ligamento redondo hipertrfico
Labrum invertido
Ligamento transverso hipertrfico

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Muchas veces se asocia a la reduccin cerrada una

tenotoma percutnea de adductores. Si la reduccin es
inestable, forzada o imposible, se debe realizar la
reduccin abierta. Si hay dudas sobre la reduccin se debe
realizar un TC o una RMN para confirmar la posicin
correcta.

6.4. Cadera luxada en mayores de 18 meses

Con esta edad el tratamiento indicado suele ser la
reduccin abierta. Se suele asociar con osteotomas
femorales o plvicas pues es menos probable que la
reduccin por s sola consiga normalizar el acetbulo. La
reduccin abierta est indicada si la reduccin cerrada
conctrica no se consigue o si requiere abduccin excesiva
(>70) para mantenerla. El ojetivo es eliminar los
impedimentos a la reduccin (Tabla 2). La va ms
utilizada, a todas las edades, es la va anterior de SmithPetersen. El tratamiento postoperatorio ser similar a la
reduccin cerrada.
Otros procedimientos asociados suelen ser necesarios a
partir de los 3 aos para conseguir y mantener una
reduccin concntrica y minimizar el riesgo de
osteonecrosis pero no se debe cometer el error de utilizar
la osteotoma para reducir la cadera sino una vez
conseguida sta (6).
6.4.1. Osteotoma femoral
Se realiza acortamiento, desrotacin y varizacin con el
objetivo de disminuir la presin en la cabeza femoral y
contrarrestar la supuesta anteversin y coxa valga tpicas
de la DDC. Se consigue mediante osteotoma
subtrocantrea y fijacin con placa y tornillos (7).

6.4.2. Osteotoma plvica (Figura 5)

La osteotoma plvica est indicada en casos de displasia
acetabular persistente. En pacientes mayores de 3 aos hay
mucha variabilidad segn los distintos centros. Como norma
general hay dos tipos de procedimientos: Osteotomas de
reconstruccion y osteotomas de salvamento.
Las osteotomas de reconstruccin mantienen el cartlago
articular como superficie de contacto entre acetbulo y
cabeza. A su vez se dividen en osteotomas que alteran la
orientacin (Salter, triple de Steel y Ganz) y osteotomas
que alteran la forma (Pemberton o Dega). Las osteotomas
de reorientacin movilizan el acetbulo incrementando la
cobertura anterior y lateral. Las osteotomas que alteran la
forma mantienen la cortical medial ntegra utilizan el
cartlago trirradiado de bisagra aumentando la cobertura
lateral.
Las osteotomas de salvamento (Chiari) estn indicadas en
caso de caderas displasicas de nios mayores con el
objetivo de estabilizar y cubrir la cabeza e incrementar el
rea de carga del acetbulo. Suelen indicarse en
adolescentes con displasia severa.
Pese al tratamiento con osteotomas acetabulares y
femorales, la tasa de osteoartrosis y de necesidad de
implantacin de una prtesis total de cadera (PTC) en la
edad adulta es elevada de hasta un 30-40%, siendo la DDC
la causa de hasta un 10% de todas las PTC y la causa ms

Figura 5.
Osteotomas plvicas.
A. Osteotoma de Salter
B. Triple osteotoma
C. Osteotoma
periacetabular
D. Osteotoma de
pemberton
E. Osteotoma de Chiari.
(imgenes de ML. P.A.)

frecuente en pacientes jvenes (8). Es por ello la

insistencia en la necesidad de diagnstico y tratamiento
precoces.

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