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CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)

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EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)

EDITORA EXECUTIVA / EXECUTIVE EDITOR

G633h

Lobato, Lenaura de Vasconcelos Costa

Polticas Sociais e de Sade / Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato.

Rio de Janeiro: CEBES, 2012.

73 p.; 14 X 21cm.

ISBN
1.Sade pblica Histria. 2. Poltica de Sade SUS. I. Ttulo.

CDD - 362.10981

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato

projeto
FORMAO EM CIDADANIA PARA SUDE:
TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITRIA

POLTICAS SOCIAIS
E DE SADE

Rio de Janeiro
2012

Sumrio

Introduo | 7 9
Emergncia de desenvolvimento das Polticas Sociais e de
Sade | 9 16
Caractersticas e Dinmicas dos Sistemas de Sade | 29 31
Desenvolvimento das polticas de sade no Brasil | 64 85
Concluso | 85 87
Referncias | 89 - 91

POLTICAS SOCIAIS E
DE SADE
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato*
Introduo

abe-se que a pobreza um grande problema no Brasil.


E em geral relacionamos as polticas sociais a mecanismos que podem reduzir esse problema. Mas as polticas
sociais so mais do que isso. Elas so parte constitutiva dos
Estados modernos desde o surgimento e desenvolvimento do capitalismo. Isso significa que no devemos olhar a
* Doutora em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Professora da Universidade Federal Fluminense (UFF) Niteri (RJ),
Brasil. Diretora do Cebes. Pesquisadora do CNPq. lobato@alternet.com.br

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poltica social somente como algo dirigido aos mais pobres


e necessitados, mas como mecanismos estatais de tratamento das desigualdades geradas na prpria sociedade, as quais
requerem a interveno estatal para a proteo social dos indivduos e da coletividade. E nesse mbito a sade tem um
lugar importante.
A sade uma necessidade humana bsica, porque
no existe vida humana sem adoecimento. Embora se possa
prevenir e evitar doenas, no possvel elimin-las. Mas a
sade no est relacionada somente ausncia de doenas.
Sade no somente no estar doente. Em nosso dia a dia
falamos de sade como bem-estar, at mesmo como felicidade. Assim, sade se relaciona tambm a um conjunto
de situaes que vo desde a segurana at a existncia de
uma renda razovel, uma habitao segura, um ambiente
saudvel. E isso na maioria das vezes no depende somente
do indivduo, mas de medidas sociais destinadas a toda a
coletividade. Tambm, h situaes que ameaam a sade
e s podem ser evitadas e reduzidas por meio de aes coletivas. Exemplo disso so as medidas de controle sanitrio,
epidemiolgico, a imunizao contra doenas transmissveis
etc. Ou seja, a sade, tanto como bem-estar quanto como
preveno de doenas, no uma manifestao apenas individual e precisa ser tratada tambm no mbito coletivo. Da
o papel do Estado e das polticas sociais na proteo sade
dos cidados.
A partir dessas premissas pretende-se aqui apresentar
as caractersticas principais das polticas sociais, das polticas
de sade e dos sistemas de sade, dando especial ateno ao

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

caso brasileiro. Na primeira parte vamos discutir a emergncia, o desenvolvimento e as reformas das polticas sociais e de
sade em anos recentes. Na segunda parte vamos apresentar
as caractersticas e a dinmica dos sistemas de sade. E na
terceira parte tratamos do desenvolvimento das polticas de
sade no Brasil, discutindo alguns dos problemas atuais do
sistema de sade brasileiro.

Emergncia e desenvolvimento das polticas sociais e de


sade
A Questo Social e o seu enfrentamento: do assistencialismo s polticas sociais de bem-estar social.
As desigualdades econmicas e sociais que caracterizam as sociedades contemporneas so fenmenos estreitamente vinculados ao modo de produo capitalista e intensificados durante o processo de industrializao e urbanizao
que marcou o cenrio da Europa Ocidental durante a transio do sculo XIX ao sculo XX1. O pauperismo da classe
trabalhadora trouxe tona essa relao. Se por um lado a
produo capitalista se desenvolvia rapidamente, por outro,
os trabalhadores empobreciam na mesma proporo.
Antes mesmo da revoluo industrial a pobreza e a
misria eram cultivadas e utilizadas como forma de manter
Voc sabia que na Inglaterra da revoluo industrial crianas de 2 e 3 anos eram usadas
para o trabalho de limpeza de chamins e que famlias inteiras trabalhavam, por vezes,
mais de 12 horas dirias e sem descanso semanal, em troca de uma quantia miservel?
Muitos estudos clssicos, romances e filmes evidenciam as pssimas e injustas condies
de trabalho e vida no incio da industrializao. Se voc quiser aprofundar seu conhecimento sobre esse perodo, recomendamos o belo romance de mile Zola, Germinal
transformado, posteriormente, em filme dirigido por Claude Berri.
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as desigualdades existentes e o status quo das camadas dominantes. Tratadas como um problema de ordem natural,
individual e moral, suas causas eram associadas preguia
e incapacidade como caractersticas inatas aos no integrados. No sculo XIV as intervenes junto pobreza variavam da ajuda aos chamados indigentes represso e controle aos incapazes de conseguir trabalho (considerados
vagabundos), pois nessa poca j se constituam enquanto
uma ameaa ordem instituda, harmonia da sociedade.
Nos sculos XVI e XVII j havia alguma forma de proteo
social de origem governamental. O Estado Moderno era o
grande responsvel pelo controle da vida dos cidados num
dado territrio. Com isso, ganhava legitimidade, ainda que
sob o monoplio da violncia. Para proteger a sociedade
frente aos problemas relacionados pobreza (indigncia,
doenas, degradao moral, classes perigosas), o Estado
poderia prender e at matar. Na medida em que se transita para o capitalismo industrial, se expande a atividade
comercial e as cidades se tornam o centro da prosperidade,
a pobreza comea a ganhar maior visibilidade e a incomodar. Frente ao reconhecimento de tamanho risco, vo se
institucionalizando nos pases europeus (mesmo que em
formatos diferenciados) polticas de enfrentamento da pobreza, sendo a experincia mais conhecida a da Lei dos
Pobres inglesa. As formas de proteo assistencial, nesse
caso, variavam da mera distribuio de alimentos, passando pelo complemento de salrios at o recolhimento em
asilos e recluso nas workhouses que eram medidas de
tratamento da mendicncia e manuteno da ordem, que

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combinavam confinamento, trabalho forado e a prtica


crist das oraes para corrigir os mendigos. O tratamento
era diferenciado segundo a capacidade ou no para o trabalho. At o sculo XIX tais medidas eram voltadas para os
pobres e mendigos considerados invlidos que estivessem
domiciliados na comunidade local. J os considerados capazes para o trabalho eram os ociosos (responsveis por sua
situao) que deveriam ser submetidos a trabalho forado.
Se alm de ociosos fossem estrangeiros, o nico tratamento
era a represso policial.
Em meados do sculo XIX, a industrializao permite
que se consolide o capitalismo, o assalariamento da mo de
obra e a ideologia liberal. Tal ideologia regida pelo princpio
do laissez-faire2, que tem por base a teoria da mo invisvel
de Adam Smith, que defendia a autorregulao do mercado,
baixa ou nenhuma regulao por parte do Estado, pois isso
s prejudicaria o equilbrio das foras no mercado. A liberdade individual era requerida para que os homens pudessem
optar em vender sua fora de trabalho como quisessem
(mesmo em condies de explorao). Dessa forma, as elites, em sintonia com as ideias liberais, comearam a criticar
as Poor Laws e qualquer forma de subsdio pblico para a
assistncia, pois isso afetaria o bom funcionamento do livre
mercado. Defendia-se que a responsabilidade pelos pobres
devia, agora, ficar a cargo do mercado (e no mais do EsExpresso francesa que significa deixar fazer, deixar acontecer. Foi a palavra de ordem
na defesa do livre comrcio. Adam Smith (1776) sistematizou o conceito e o utilizou na
defesa da liberdade natural. Para Smith, desde que no viole a justia, o homem deve
ter plena liberdade para alcanar seus interesses. Depois, juntamente com outros economistas clssicos, ampliou a noo para alm do livre comrcio, estendendo-o a uma
espcie de filosofia social.
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tado). O mercado promoveria a to desejada integrao de


todos ao sistema atravs do trabalho. Nessa perspectiva, em
algumas das reformas sofridas pelas Poor Laws, foram extintas as ajudas diretas e reintroduzido um tipo de albergue
que funcionava mais como priso do que como proteo.
As funes do Estado deveriam estar focalizadas somente
na segurana pblica e na defesa dos direitos civis. Uma
interveno social s ocorreria pontualmente, no caso de
nem o mercado, nem a famlia, nem a comunidade conseguirem resolver os problemas dos desintegrados. Agora,
a assistncia prestada aos pobres no poderia ferir a tica
capitalista do trabalho. A tica capitalista defende a ideia
de que o bem-estar da coletividade mais bem obtido se
apelarmos no ao altrusmo, mas ao egosmo, pois se cada
um defender seus prprios interesses no mercado estaria
contribuindo para o bem-estar de toda a sociedade.
No final do sculo XIX, como no havia trabalho
para todos e as condies do trabalho existente eram cada
vez mais precrias, as promessas liberais de integrao social atravs do mercado comearam a se tornar inviveis.
A expresso questo social surge nesse contexto
como forma de designar a pobreza absoluta vivenciada pelos operrios no auge da industrializao, o que evidencia
a socializao do trabalho e da produo em detrimento
da socializao dos seus resultados. Tal pobreza passa a se
constituir como um problema no mais de ordem individual, mas de carter coletivo. Sua publicizao se deve em
grande parte organizao e reivindicao da classe operria, exigindo a interveno do Estado contra a total e de-

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vastadora liberdade de mercado, que aviltava as condies


de vida dos trabalhadores da poca. Alm da reivindicao
dos trabalhadores, a grande crise econmica vivenciada no
perodo entre guerras, a quebra da Bolsa de Nova York3
em 1929 e a ameaa de uma alternativa concreta ao capitalismo, representada pelo socialismo sovitico (em evidncia aps a guerra), representaram fatores significativos
para desencadear mudanas na prtica predominante do
laissez-faire, abrindo espaos para a interveno do Estado
na economia e na sociedade.
Inicia-se um grande questionamento em torno da
necessidade da interveno do Estado na vida econmica
e social e um grande movimento em sua defesa. Data deste
perodo a criao das primeiras legislaes e aes estatais
visando proteger a fora de trabalho, como o seguro compulsrio contra acidentes de trabalho na Inglaterra (1890).
O seguro-desemprego e a penso para idosos fizeram parte
de uma poltica de assistncia pblica mais consistente que
ia se conformando, sem a necessidade de comprovao do
estado de pobreza e em contraposio filantropia predominante at ento.
Comeam a se desenvolver doutrinas crticas ao capitalismo paralelamente organizao dos trabalhadores em
sindicatos e associaes. A prpria doutrina liberal burguesa, que havia inicialmente enfatizado a defesa pela igualdade e pela liberdade individuais, passa a introduzir em
sua agenda a luta pela igualdade social: o direito de todos
Crise vivenciada pelo mundo capitalista que combinava queda dos nveis de produo
com aumento exponencial do desemprego.
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participarem nas mesmas condies da riqueza produzida


pela sociedade. Durante toda a transio do sculo XIX ao
sculo XX, os pases capitalistas ocidentais, principalmente
os europeus, vivenciaram fortes disputas neste mbito. As
condies de trabalho e sade dos trabalhadores passaram
a receber um outro tratamento pelos capitalistas que primavam, fundamentalmente, pela manuteno do prprio
sistema capitalista.
Esse quadro aponta para a natureza contraditria da
poltica social nos marcos do sistema capitalista, pois no
pode ser entendida somente como mera reproduo do sistema capitalista ou como simples resultado das conquistas
da classe trabalhadora.
Foi o perodo posterior Segunda Guerra Mundial que
alterou o padro de proteo social no capitalismo de forma
significativa, com a constituio dos Estados de Bem-Estar
Social (Welfare States) fundamentalmente na Europa. H
alteraes profundas sobre a percepo e tratamento da pobreza. Abordagens meramente assistencialistas tendem a ser
questionadas frente estruturao e consolidao das chamadas polticas de bem-estar social. Tais polticas vo influenciar
lutas nos pases perifricos, dentre eles o Brasil, por ampliao
do sistema de proteo social e seus respectivos direitos sociais
universais.
A concretizao do Estado de Bem-Estar Social foi
pautada pela teoria keynesiana4 inspirada na experincia
Keynes rompe com o iderio do liberalismo clssico quando declara que no h equilbrio natural no capitalismo, que o mercado no autorregulvel e que no h igualdade
entre produo e demanda.
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POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

do New Deal5 americano e em algumas respostas europeias


diante da crise que defendia a forte interveno estatal na
economia, com o objetivo de contrapor-se s crises cclicas
do capitalismo e garantir o pleno emprego. Alm disso, esse
modelo representou tambm uma espcie de pacto entre
capital e trabalho.
A ao do Estado estimulou medidas macroeconmicas que visavam, alm de regular o mercado, a formao
e controle de preos, emisso de moedas, distribuio de
renda, combate pobreza atravs da proviso de um conjunto de servios sociais universais, assistncia social aos
necessitados, entre outros, tendo em vista a socializao do
consumo. Os governos, agora, so responsveis pela garantia de um mnimo de proteo social pblica como direito
social bsico. Assim, pleno emprego, servios sociais universais e assistncia social so os eixos que sustentam o Estado de Bem-Estar Social. Combinado ao keynesianismo,
o modelo de produo fordista6 tambm contribuiu para
viabilizar o Welfare State.
A concepo de Estado de Bem-Estar Social foi adotada pela social-democracia na busca de uma alternativa ao
socialismo e ao liberalismo clssico. Uma alternativa que
atuasse na garantia dos direitos individuais de cidadania.
Assim, a social-democracia acreditou numa suposta
face humana do capitalismo e defendeu, ento, o desenSada de Roosevelt nos EUA, visando a retomada do desenvolvimento econmico. Representou uma forte interveno estatal na regulao da poltica agrcola, industrial, monetria e social, distanciando-se do liberalismo predominante (BEHRING; BOSCHETTI, 2006, p.71)
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A produo fordista fundamentava-se na produo em srie e larga escala, envolvendo
o trabalho manual, especializado e pago por produtividade.
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volvimento econmico aliado ao desenvolvimento social


viabilizado pelo Estado provedor de um amplo sistema de
proteo social, baseado em direitos sociais como direitos
de cidadania entre eles os direitos relacionados aos diferentes riscos sociais como velhice, invalidez, doena, desemprego, acidentes de trabalho, entre outros.

Proteo Social como direito social e de cidadania

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A implantao do Welfare State nos pases capitalistas desenvolvidos representou um avano do ponto de vista da
construo da cidadania e da efetivao de direitos sociais.
As mudanas ocorridas entre a revoluo francesa
(1789) e a primeira metade do sculo XX representam um
marco na consolidao da noo de direitos no Ocidente
como garantias universais no contexto de uma mesma
comunidade ou pas. A igualdade de todos os cidados em
relao ao acesso aos direitos garantidos pelo Estado via instituies o fundamento da cidadania moderna. A igualdade social como direito de todos participarem nas mesmas
condies da riqueza produzida por todos uma das ideias
que foram defendidas por alguns reformadores do capitalismo e por certos liberais que acreditavam na possibilidade de conciliao entre democracia e capitalismo. Mesmo
sendo um conceito de origem liberal, o que implica alguns
limites, a cidadania representou um avano em relao aos
direitos conquistados no marco da sociedade capitalista.

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Um dos autores liberais que mais se destacou na defesa da


cidadania moderna foi Marshall (1967), que aponta trs
elementos que fundamentam a cidadania plena:
Direitos civis so os direitos liberdade de ir e
vir; a um tratamento em igualdade de condies
pela justia; livre manifestao de opinio; direito propriedade.
Direitos polticos so os direitos de livre associao (em sindicatos e partidos) e de representao
e os direitos de votar e ser votado. O sufrgio universal representa uma conquista de direito poltico.
Direitos sociais so os direitos de todo cidado
em participar na riqueza produzida por toda a
sociedade como garantia de uma vida digna. O
marco histrico de conquista destes direitos o
sculo XX.
Vale destacar que Marshall apoiou seus estudos na
experincia inglesa em relao ao desenvolvimento dos direitos civis, polticos e sociais e a histria de cada pas revela
uma trajetria bastante peculiar em relao ao desenvolvimento desses direitos.
Atribuir ao Estado o papel de garantidor de direitos
ao acesso de necessidades mnimas aos seus cidados representou um marco fundamental na concepo do papel do
Estado at ento. Entretanto, com a retomada do iderio
liberal conservador, via neoliberalismo, a partir de meados
da dcada de 1970, h um movimento de reduo (no de

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desaparecimento) do Estado de Bem-Estar Social, em favor


da acumulao capitalista. Alm disso, muitos estudos apontam para uma nova configurao na natureza de Estado, viabilizada principalmente por um novo padro de associao
entre o pblico e o privado, entre o Estado e a sociedade.

Os padres internacionais de proteo social

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Apesar de a literatura especializada apresentar vrias tipologias clssicas, utilizadas para o estudo comparativo sobre
Estados de Bem-Estar Social, no se pode falar em um nico padro de proteo social ou de poltica social, pois necessrio levar em considerao na anlise de cada modelo
os fatores histricos, econmicos, polticos e culturais de
cada pas ou regio.
Existe uma vasta bibliografia que trata dos sistemas
de proteo social sob diferentes enfoques, como o histrico, o institucional, tipos de servios e benefcios oferecidos, entre outros. Quando se trata de modelos de proteo
social consensual a existncia de trs grandes referncias
nesse campo: o modelo residual, o modelo de seguro social
e o modelo de seguridade social. A principal diferena entre eles est nos papis do Estado e do mercado na oferta,
financiamento e regulao dos servios prestados. O modelo residual (tambm conhecido como liberal) concebe
que a ao estatal junto a certos segmentos sociais s se justifica mediante insuficincias do mercado, ou seja, quando
a populao no consegue resolver suas necessidades sociais

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atravs da compra de servios no setor privado (pagamento


de mensalidades na educao privada ou compra de planos
de sade). Esse modelo de poltica social seletivo, pois s
garante servios para os inaptos ou fracassados, ou seja,
os benefcios (que j so restritos) so destinados aos mais
pobres dentre os pobres. O mercado estimulado de uma
forma (pela conteno dos servios sociais visando forar
a soluo dos problemas no prprio mercado) ou de outra
(incentivando medidas que favoream o seguro privado ou
os servios pagos). J o modelo conhecido como de seguro
social ou bismarckiano (modelo alemo criado pelo primeiro ministro Bismarck no final do sculo XIX) admite
a prestao de benefcios (assegura direitos) somente para
os que possuem vnculo com o trabalho e renda ou realizem contribuio prvia ao sistema funcionando como
uma espcie de contrato de seguro. A garantia de direitos
condicionada ao mrito ocupacional e ao desempenho
no trabalho. Esse modelo acaba reforando um sistema
corporativo e meritocrtico, diferenciando status e acessos aos direitos existentes. Varia de acordo com a insero
do trabalhador na estrutura ocupacional, capacidade de
organizao e reivindicao. O seguro compulsrio e os
benefcios so financiados via contribuies sociais pagas
por trabalhadores e empregadores. O terceiro modelo o
de seguridade social, universal ou beveridgiano. A grande
referncia desse modelo o Relatrio Beveridge de 1942
elaborado pelo parlamentar ingls reformista William
Beveridge. Tal concepo representou uma inovao em
termos de conquistas sociais, pois iniciou um sistema uni-

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ficado de proteo social que cobria desempregados, invlidos, crianas e idosos. Previa aposentadoria, alm de
atendimento de demandas no campo da sade e educao.
Especificamente na sade prope a criao de um sistema
nacional de sade gratuito e de qualidade como um direito
de cidadania. Esse modelo de base social-democrtica assegura benefcios bsicos e iguais a todos, no condicionado
a contribuies prvias. Orienta-se pelos princpios de universalidade, solidariedade e igualdade, alm de padres de
qualidade. Contempla um amplo conjunto de medidas de
proteo social de carter universal e redistributivo.
importante ressaltar que esses modelos no necessariamente correspondem realidade de um ou outro pas.
Funcionam como uma espcie de modelo abstrato que ora
se aproxima ora se afasta dos aspectos reais de um determinado pas. O que acontece geralmente que os pases
acabam adotando no somente um modelo, ainda que
possamos identificar aspectos predominantes, mas a combinao de mais de um modelo, que somada a caractersticas peculiares de cada pas pode gerar outros padres e
tendncias. No Brasil, por exemplo, temos a previdncia
social que segue o modelo de seguro; a assistncia social
seguiu historicamente o modelo liberal, mas vem buscando se pautar pelo modelo universal (apesar da existncia
de programas ainda altamente seletivos) e a sade segue
o modelo universal (apesar da possibilidade de compra de
servios privados via planos de sade que atuam no sistema
de forma complementar).

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

A cidadania em cada modelo de proteo social


As caractersticas de cada modelo de proteo social apresentado conformam diferentemente o direito cidadania.
No modelo de seguro, a cidadania considerada como
regulada, pois nesse caso o direito proteo condicionado ao reconhecimento pelo Estado daqueles segmentos
que atendem a critrios predefinidos. Originalmente, esse
modelo s reconhecia como cidados aqueles que ocupassem posio de destaque no mercado de trabalho, tendo
em vista a relevncia da atividade para o processo de industrializao do pas. Tambm eram reconhecidos aqueles
trabalhadores que pertenciam a categorias com sindicatos
fortes e combativos que tinham fora poltica para reivindicar melhorias e a ampliao de seus direitos. No Brasil,
por exemplo, somente com a Constituio de 1988 conseguimos propor alternativas ao modelo predominante de
seguro social e de cidadania regulada. Por muito tempo,
para se conseguir acesso aos servios de sade, os brasileiros
tinham que apresentar sua carteira de trabalho. Os excludos do mercado de trabalho tambm eram excludos dos
servios de sade e previdncia. No modelo de seguridade social, a cidadania tida como universal, em funo
da ampliao do direito a todos, independentemente de
posio no mercado de trabalho ou pagamento prvio ao
sistema. J o modelo residual ou de assistncia social no
possui uma caracterizao clara na literatura especializada.
Entretanto, apresentamos o quadro abaixo no qual Snia
Fleury (1994b) o classifica como modelo de cidadania in-

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vertida, j que a proteo social destinada, neste caso, aos


segmentos excludos do mercado, os mais pobres e estigmatizados invertendo, assim, o contedo de igualdade e
de universalidade do conceito de cidadania.
Abaixo segue o quadro 1 com os modelos de proteo social aqui apresentados, suas caractersticas mais marcantes e seus respectivos padres de cidadania.

Quadro 1 - Modelos de Proteo Social


Traos/ Modalidade

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Assistncia

Seguro

Seguridade

Denominaes

Residual

Meritocrtico

Institucional

Ideologia

Liberal

Corporativa

Social-democrata

Princpio

Caridade

Solidaridade

Justia

Efeito

Discriminao

Manuteno

Redistribuio

Status

Desqualificao

Privilgio

Direito

Finanas

Doaes

% Salrio

Oramento

Atuarial

Fundos

Acumulao

Repartio

Cobertura

Focalizao

Ocupacional

Universal

Benefcio

Bens e servios

Proporo
Salrio

Mnimo vital

Acesso

Prova de meios

Filiao

Necessidade

Administrao

Filantrpica

Corporativa

Pblica

Organizao

Local

Fragmentada

Central

Referncia

Lei dos Pobres

Bismark

Beveridge

Cidadania

Invertida

Regulada

Universal

Fonte: FLEURY (1994b).

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

A literatura aponta tambm uma tipologia relacionada ao financiamento das polticas sociais: contributivo;
distributivo e redistributivo.

Quadro 1. Tipos de modelo de proteo social


Modelo Contributivo
Acesso a bens, servios
ou benefcios mediante
contribuio financeira

Modelo Distributivo

Modelo Redistributivo

No confronta possuidores e no possuidores de bens e


riquezas

Arena real de conflitos de interesses

Transfere para os despossudos recursos


acumulados em fundo
pblico proveniente de
vrias fontes

Retira bens e
riquezas dos que
possuem, para
transferi-los aos
quem no possuem
Taxa-se o lucro e
no s a renda

Fonte: PEREIRA, 2000

Na ateno sade, os modelos de proteo mais


encontrados nos pases so o de seguro e o de seguridade
ou universal. Os modelos universais esto em geral vinculados a sistemas de sade nacionais de financiamento pblico. Os de seguro podem ter administrao segmentada
por categoria funcional e seu financiamento baseado nas
contribuies de empregados e empregadores. Os modelos universais so apontados como mais eficientes (fazem
mais com menos recursos), mais equnimes e, portanto,
com maior impacto nas condies de sade. Nos sistemas
universais o Estado, em geral, presta diretamente o servios
(toda a rede de servios ou a maior parte deles de pro-

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priedade do Estado). E mesmo nos casos onde parte dos


servios prestada pelo setor privado, o Estado tem grande
capacidade de controlar os custos desses servios, j que ele
o principal comprador e estabelece os servios a serem
prestados. Alm disso, os sistemas nacionais estabelecem
regras homogneas para a maioria das aes e servios de
sade, o que garante servios similares em todo o pas. Nos
sistemas de seguro, como a administrao dos servios
segmentada, esses servios podem ser diferenciados entre
os distintos segmentos (j que as corporaes mais ricas podem oferecer servios melhores) e podem gerar inequidade.
Por outro lado, nesses sistemas a prestao de assistncia
mdica em geral separada das aes coletivas (vigilncia
sanitria, epidemiolgica etc.), exercida por um rgo pblico em separado. E essa separao tambm pode gerar
iniquidade, alm de em geral ser mais custosa.

Crise e reformas dos sistemas de bem-estar e da sade


As chamadas reformas dos sistemas de proteo social, que
ocorreram entre as dcadas de 1980 e 1990, empreenderam mudanas nos modelos de proteo. No cabe aqui
explorar os aspectos econmicos das reformas, mas, em linhas gerais, elas se expandiram a partir dos governos de
Ronald Reagan nos Estados Unidos e Margaret Thatcher
no Reino Unido. Vivia-se uma importante crise econmica
nos pases centrais, com aumento dos dficits pblicos e da
inflao. Essa crise foi fortemente associada ao tamanho

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

dos Estados, considerados pesados, ineficientes e excessivamente reguladores, caractersticas que prejudicavam o bom
funcionamento do mercado e a expanso das economias.
Um dos aspectos mais criticados era a rea social. O crescimento dos Estados de Bem-Estar Social (Welfare States) foi
considerado como um empecilho ao crescimento, j que
provocava dficits, pela expanso crescente dos gastos sociais, e prejudicava tambm a produtividade do trabalho, j
que a sociedade se tornava menos laboriosa com a garantia
de atendimento de demandas sociais por parte do Estado.
Vem da a ideia do Estado mnimo, que atingiu principalmente a rea social.
Os defensores das reformas pregavam que o Estado
s deveria dar proteo social aos muito pobres e que a
populao que podia pagar deveria buscar no mercado a
satisfao de suas necessidades. No toa essas ideias foram
chamadas de neoliberais, porque traziam, com uma nova
roupagem, as mesmas ideias do liberalismo que apontamos
acima.
Essas ideias so bem resumidas por Almeida (2008,
p.891-892):
1) A inexorabilidade da escassez de recursos no
permitia a manuteno dos padres anteriores de
gasto sanitrio e das formas de estruturao dos
servios de assistncia mdica adotadas no psguerras. Isto , questionava-se o predomnio dos
fundos pblicos no financiamento da prestao da
ateno mdica populao e apregoava-se tanto a

25

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

restrio da oferta quanto a descentralizao (para


nveis subnacionais e para o setor privado);
2) A falta de compromisso dos agenciadores do gasto
isto , os profissionais com os custos dos servios
provocava a ineficincia dos sistemas de sade e impedia a identificao de responsabilidades no uso dos
recursos, exigindo medidas de restrio da autonomia profissional e o deslocamento do poder monoplico dos prestadores de servios, com a introduo
de mecanismos competitivos e de mudanas gerenciais tpicas do setor privado. Ou seja, o mdico foi o
alvo central dessa crtica;
26

3) A reproduo da qualidade fsica e psicolgica da


fora de trabalho e a situao de sade da populao no haviam melhorado na mesma proporo
do investimento em sade e dos custos dos sistemas
sanitrios, o que indicava desperdcio e necessidade
de redirecionamento de prioridades. Isto , a relao
entre nveis de ateno devia ser repensada (leia-se,
ateno primria versus atendimento hospitalar);
4) A remoo das barreiras de preo na hora do consumo de servios de sade remetia sempre a excesso
de demandas (tanto no caso do financiamento estatal
quanto no do financiamento privado), que devia ser
controlado (tanto pelo governo quanto pelas empresas e seguradoras privadas), atravs da participao financeira do usurio (copagamento) ou de coberturas
parciais. Ou seja, era necessrio reprimir a demanda

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

de servios incentivando a conscincia dos custos


no usurio;
5) O desempenho insatisfatrio dos servios ante
as exigncias do consumidor frustravam a sua liberdade de escolha e no possibilitavam a satisfao de suas necessidades. Portanto, era preciso
abrir o mercado de servios de sade para a escolha do consumidor e, atravs da competio entre
servios, eliminar os ineficientes (fundamentalmente os do setor estatal).
Como analisa a autora, esse diagnstico de fato indicava problemas existentes no sistema, mas o problema
foram as solues indicadas, que centravam na reduo do
Estado e na privatizao dos servios.
As reformas rodaram o mundo e todos os pases
empreenderam mudanas em seus sistemas, com maior
ou menor abrangncia. Contudo, os sistemas de proteo
social mais slidos, caso dos europeus, pouco alteraram a
concepo de seus modelos e permaneceram investindo na
ateno social dos cidados, graas fora social que esses
sistemas representam. Mesmo assim, empreenderam inmeras mudanas no mbito da gesto. O principal exemplo
aqui o caso ingls.
Nos pases com sistemas de proteo mais novos, que
apresentavam muitos problemas ou ainda em pases que
foram alvo de sistemas no democrticos ou de importantes crises econmicas, as mudanas foram mais profundas.
Esse foi o caso de alguns pases latino-americanos. Argenti-

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

28

na, Chile e Colmbia constituem os casos mais abordados.


O Brasil tem posio particular, pois, enquanto a maioria
dos pases estava empreendendo reformas para reduzir a interveno do estado, o Brasil implementava sua reforma
universalizante. Isso teve consequncias importantes para
a situao atual de nosso sistema, como veremos mais
frente.
O perodo de reformas foi intenso e longo, mas hoje
h consenso de que as reformas se completaram. No h
consenso, contudo, sobre seus resultados. Mas pode-se afirmar que as reformas no alcanaram seu objetivo principal,
que foi reduzir os custos em sade. No s porque elas
no tocaram no fator gerador de mais custos, a ateno aos
determinantes do adoecimento, como tambm a soluo
encontrada, ou a privatizao ou a criao de mecanismos
gerenciais por vezes complexos, em vez de reduzir, aumentaram os custos gerais da sade para os pases.
Por outro lado, as reformas tambm no alcanaram
melhorar os indicadores de sade. Da porque hoje as principais agncias internacionais e a literatura tm dado especial ateno busca da equidade em sade, como premissa
para a elevao da qualidade de vida das populaes.
A crise econmica em 2008/2009 contribuiu para
que as polticas sociais retomassem sua importncia, j que
se configurou uma situao de fragilidade dos mercados
para lidar com os problemas da sociedade e a necessidade
de estados com capacidade de equilibrar a dinmica entre
interesses privados e interesses coletivos.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

Caractersticas e dinmica dos sistemas de sade7


Este item trata dos sistemas de sade: o que so, como se
organizam, quais suas caractersticas e como funcionam.
O objetivo dar aos alunos uma viso geral dos componentes e da dinmica dos sistemas de sade na atualidade.
O estudo dos sistemas de sade hoje uma das reas
mais importantes das cincias da sade. Diversos grupos
importantes de especialistas ao redor do mundo se dedicam
a conhecer e analisar os sistemas de sade de seus prprios
pases e de outros, muitas vezes distantes, com lnguas, culturas e tradies muito distintas. Mas qual a importncia
de estudar os sistemas de sade?
Os sistemas de sade, como os conhecemos hoje
estruturas orgnicas pblicas e privadas de ateno sade
, so recentes na histria e s se consolidam como tal em
meados do sculo XX. Seu desenvolvimento tem a ver com
o crescimento da participao dos Estados no controle dos
diversos mecanismos que afetam a sade e o bem-estar das
populaes e comprometem o desenvolvimento das naes. Assim, os Estados foram consolidando estruturas que
garantem a preveno de doenas, a oferta direta de servio
de cura e reabilitao, incluindo o controle e definio de
regras para a produo de alimentos, medicamentos, equipamentos, proteo do meio ambiente etc. Ou seja, os diversos temas e problemas relativos sade dos indivduos e
Este item foi retirado do captulo de minha autoria com Ligia Giovanella, Sistemas de
sade: origens, componentes e dinmica. In GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; LOBATO L.
V. C.; NORONHA, J. C.; CARVALHO A. I. Polticas e sistemas de sade no Brasil. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ; CEBES, 2008.
7

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

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pases so hoje uma preocupao coletiva e todas as naes


tm esse problema em pauta. As solues para esses problemas so atribuies dos sistemas de sade, de forma mais
ou menos abrangente, em cada pas. O estudo dos sistemas
de sade nos ajuda a conhecer como suas estruturas esto
falhando ou sendo bem-sucedidas no alcance do objetivo
de garantir a melhoria das condies de sade da populao. A forma como se d o financiamento das aes, o tipo
e alcance da regulao do setor privado e a relao entre os
setores pblico e privado so alguns dos exemplos de mecanismos que podem interferir na qualidade da assistncia.
Uma rea importante dos estudos de sistemas de sade so as anlises comparadas. Com elas tm sido possvel o
conhecimento das similaridades e diferenas entre os sistemas de diversos pases. Embora os pases sejam diferentes,
com histria e cultura diversas e os sistemas nunca sejam
iguais, possvel aprender com a experincia de outros e
melhorar nosso prprio sistema de sade.
Para conhecer os sistemas vamos, em primeiro lugar,
discutir algumas de suas caractersticas gerais e sua relao
com a concepo de sade e proteo social. A seguir, vamos tratar dos diversos componentes dos sistemas de sade. Na parte final tratamos sobre sua dinmica.
Essa estrutura segue a seguinte linha de raciocnio:
todo sistema de sade possui alguns componentes bsicos.
As caractersticas desses componentes podem mudar no
tempo, ou podem ser diferentes nos distintos pases, mas os
componentes permanecem fazendo parte do sistema. Estudar um sistema de sade tanto conhecer as caractersticas

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

de cada um de seus componentes (profissionais, rede de


servios, insumos), quanto tambm conhecer como eles se
relacionam entre si (financiamento, gesto, regulao, prestao de servios); ou seja, como a dinmica do sistema.
Mas preciso ter em mente que tanto os componentes do
sistema quanto sua dinmica esto relacionados, em menor
ou maior grau, com caractersticas histricas, econmicas,
polticas e culturais de um pas. a sociedade que constri
seus sistemas de sade atravs do tempo. E a forma como
ele funciona e se organiza, assim como os resultados que alcana na vida e sade dos indivduos, depende do quanto a
sociedade (governo, mercado e comunidade) toma para si a
responsabilidade pela sade do conjunto da sua populao.

Sistemas de Sade e a proteo social sade


Poderamos definir um sistema como um conjunto de
partes inter-relacionadas e interdependentes que tem como
objetivo atingir determinados fins (ROEMER, 1991, p.
3). Esta noo pode ser aplicada aos sistemas de sade, j
que em todos os pases possvel identificar uma srie de
aes, organizaes, regras e indivduos cuja atividade se
relaciona direta ou indiretamente com a prestao de ateno sade. Embora nem sempre as relaes entre esses elementos sejam visveis, todos fazem parte de um conjunto
que pode ser identificado pela ao final de sua atividade
no caso dos sistemas de sade, a ateno sade. A ques-

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

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to : que partes so essas, como elas se relacionam e que


objetivos devem cumprir.
Um sistema no um conjunto fechado e sua dinmica est sempre relacionada a outros sistemas e ao conjunto das relaes sociais em um determinado tempo e lugar.
Por exemplo, uma lei de contingenciamento de despesas
tomada por um governo em um determinado momento
no pode ser caracterizada como uma funo do sistema
de sade, mas pode afetar os recursos disponveis para os
servios prestados por esse sistema.
Um sistema de sade tambm no funciona, necessariamente, de forma ordenada. O fato de seus componentes se relacionarem no quer dizer que essa inter-relao
seja organizada, nem que todos sempre cumpram objetivos
similares. O ambiente dos sistemas muito mais catico
que ordeiro, e mais conflituoso que consensual. Por isso
os sistemas so complexos e esto em constante mudana.
Os sistemas de sade representam um vigoroso setor
de atividade econmica mobilizando vultosas somas financeiras, envolvendo os produtores de insumos e de servios
e gerando grande nmero de empregos.
tambm uma importante arena poltica de disputa
de poder e recursos na qual ocorrem conflitos distributivos
(distribui dinheiro, prestgio, empregos), envolvendo inmeros atores sociais: profissionais, partidos polticos, movimentos sociais, sindicatos, representaes de empresrios,
grupos de interesse etc.
Todos os sistemas de sade apresentam elementos similares: todos tm uma certa forma de organizao, todos

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

tm algumas instituies responsveis por determinadas


atividades, todos tm uma rede de servios, so financiados
de alguma forma, e podem ser entendidos de um modo
mais abstrato como a resposta social organizada s condies de sade da populao. Contudo, sabemos que os sistemas no funcionam da mesma forma em todos os pases.
Isso porque os sistemas de sade no podem ser separados
da sociedade; ao contrrio, eles fazem parte da dinmica
social. E tanto so influenciados por essa dinmica, como
tm tambm a capacidade de influenci-la.
O Sistema nico de Sade brasileiro (SUS), por
exemplo, foi o resultado de um longo processo social que
visava mudar a forma como o Brasil garantia a ateno
sade de seus cidados. Contudo, at o momento, muito
do que a lei prev ainda no se tornou realidade. E isso
porque algumas mudanas so mais lentas que outras. Ou
porque encontram mais resistncia, ou porque requerem
decises que so mais difceis de serem implementadas, ou
ainda, porque as instituies ou os profissionais envolvidos
no esto preparados ou no aceitam a mudana, ou ainda
porque os governos no concordam e evitam implementar
a mudana.
Da mesma forma, o SUS tambm influencia mudanas na sociedade. Hoje, por exemplo, a noo de direito
sade muito mais forte e difundida e influenciou outras
reas sociais. Tambm a noo ampliada de sade, entendida em suas determinaes sociais mais gerais, compartilhada por mais pessoas. Outro exemplo que os munic-

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

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pios so hoje muito mais responsveis pela ateno sade


do que o foram no passado.
A relao entre o sistema de sade e a dinmica social
vai gerando, atravs do tempo, os valores sociais sobre a
proteo sade, ou seja, a forma como a sociedade concebe a sade e o risco de adoecer e como trata os problemas
relacionados ao processo sade-enfermidade. A proteo
sade ser mais ampla quanto mais a sociedade entender a
sade como um problema coletivo, no de cada indivduo
ou famlia, mas de todos os cidados. Na histria contempornea, a proteo sade mais ampla est relacionada a
sistemas de sade universais, pblicos, e que incorporaram
a proteo sade como direito de cidadania. E por que
a proteo sade implica sistemas de sade universais,
pblicos e direito de cidadania?
Em primeiro lugar, as doenas e males de toda sorte
so riscos aos quais todos os seres humanos esto expostos
durante toda a vida, independentemente de sua vontade.
Tambm, o bem-estar dos indivduos importante para
uma sociedade saudvel; no basta a cura das doenas e
agravos, mas preciso que a sociedade adquira nveis razoveis de bem-estar para todos, ou ela nunca ser um lugar
de boa convivncia. Alm disso, a falta de condies de
sade e bem-estar fragiliza os indivduos, comprometendo
sua participao integral na sociedade. Esses argumentos
indicam que as necessidades de sade no podem ser tratadas como mercadorias, acessveis a preos diferenciados
conforme a capacidade de pagamento individual. Como
consequncia, a sade no deve ser objeto de lucro; ao con-

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

trrio, deve ser responsabilidade solidria do Estado e dos


cidados.
O direito de cidadania vem ento como condio de
igualdade entre todos os indivduos da mesma comunidade. A universalidade vem como condio de indistino
entre todos os cidados iguais. E a noo de prestao pblica decorrncia tanto da garantia do direito de cidadania quanto da ideia de sade como bem pblico no comercializvel, sendo o Estado a instituio correspondente.
por isso que a presena dos Estados na garantia do acesso
universal sade e no controle e regulao dos mecanismos
que interferem na sade dos indivduos um diferencial
na busca por melhores condies de sade. E no toa, os
pases que alcanaram melhores indicadores de sade so
aqueles que tm sistemas universais e pblicos com base de
financiamento solidria.

Modelos de proteo social em sade


Podemos relacionar os sistemas de sade com os modelos
de proteo social, vistos na parte 2 desta apostila. Os modelos de proteo social nos falam de formas de organizao e interveno estatal para toda a rea social, incluindo,
alm da sade, as reas de previdncia e assistncia social.
Vamos nos ater aqui aplicao desses modelos sade,
para entender a que tipos de sistemas de sade esses modelos se referem.

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Os modelos de proteo social em sade correspondem a modalidades de interveno governamental no financiamento, na conduo e regulao dos diversos setores
assistenciais e na prestao de servios de sade, com consequncias ao acesso e direito de cidadania.
Na ateno sade, os modelos de proteo social
mais encontrados nos pases de industrializao avanada so
o de seguro social e o de seguridade ou universal.
Os modelos universais de proteo sade correspondentes ao sistema de proteo social do tipo seguridade social se concretizam em sistemas nacionais de sade (como
o National Health Service NHS ingls) financiados com
recursos pblicos provenientes de impostos gerais. Os sistemas nacionais de sade universais so apontados como mais
eficientes (fazem mais com menos recursos), mais equnimes e, portanto, com maior impacto positivo nas condies
de sade. Nos sistemas universais, o Estado em geral presta
diretamente os servios: toda a rede de servios hospitalares
e ambulatoriais, ou a maior parte dela, de propriedade pblica estatal e grande parte dos profissionais de sade so empregados pblicos. E mesmo nos casos nos quais parte dos
servios contratada do setor privado, o Estado tem grande
capacidade de controlar os custos desses servios, j que ele
o principal comprador e define os servios a serem prestados.
Alm disso, os sistemas nacionais estabelecem regras homogneas para a maioria das aes e servios de sade, o que
garante servios similares em todo o pas.
Outro modelo de sistema pblico universal anterior ao modelo beveridgiano foi institudo na Rssia com

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

a revoluo sovitica de 1917. Esse modelo foi conhecido


como modelo Semashko, nome do primeiro comissrio do
povo para a sade do governo de Lnin, e foi difundido
posteriormente para os pases socialistas da Unio Sovitica
e do leste europeu. Esse modelo de acesso universal centralizado e integralmente estatal, ou seja, a grande maioria
das unidades de sade de propriedade estatal e todos os
profissionais so empregados do Estado. Apresenta estrutura vertical, organizao hierrquica e regionalizada das
redes de servios e responsabilidades bem definidas em
cada nvel de administrao. Um exemplo ainda presente
e bem-sucedido do modelo Semashko o sistema cubano.
Os sistemas de seguro social em sade do tipo bismarckiano tm financiamento baseado nas contribuies
de empregados e empregadores e, em seus primrdios, em
geral foram segmentados por categoria funcional de trabalhadores, como no caso brasileiro dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP). Essa segmentao bastante
criticada porque gera iniquidades, j que benefcios e servios podem ser diferenciados entre categorias profissionais,
a depender de sua importncia na economia.
Por outro lado, nesses sistemas a prestao de assistncia mdica em geral separada das aes de sade coletivas (medidas de promoo e preveno, vigilncia sanitria, epidemiolgica etc.) e exercida por um rgo pblico
separadamente. Em geral os seguros sociais do nfase a
aes curativas individuais e as aes coletivas so relegadas
a segundo plano. Essa separao, alm de ser mais onerosa,
dificulta a garantia da ateno integral.

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Todavia, nos pases europeus, o que se observou com


o passar do tempo em relao cobertura populacional por
seguro social de sade (ou de doena denominao mais
comum nos pases europeus) foi a universalizao, com
uniformizao dos servios garantidos pelas diferentes Caixas e incorporao progressiva de grupos profissionais, o
que em um contexto de pleno emprego permitiu a cobertura da grande maioria da populao.
No modelo de proteo social residual na sade, o
Estado no assume para si a responsabilidade de garantia
da proteo universal sade e protege apenas alguns
grupos mais pobres como ocorre, por exemplo, nos Estados Unidos, onde os programas pblicos de proteo
sade cobrem apenas os mais necessitados e parcialmente os aposentados, permanecendo descoberta parcela importante da populao, sem acesso a seguros pblicos ou
privados. Este modelo no qual prevalece o mercado gera
enorme ineficincia, devido baixa regulao estatal, mirade de prestadores e provedores de seguros. Assim, os
Estados Unidos so hoje o pas com os gastos em sade per capita mais elevados do mundo, com importante
parcela da populao sem cobertura (cerca de 46 milhes
de cidados americanos em 2005) e resultados e indicadores de sade muito piores que aqueles de sistemas
universais, prprios de pases europeus, cujos gastos so
muito menores.
Esses trs tipos de proteo social em sade correspondem a modalidades de interveno governamental no
financiamento com consequncias na garantia deste direito

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

de cidadania quanto mais amplo o financiamento pblico,


maior a igualdade de oportunidades de acesso e a abrangncia da garantia do direito sade. Ao mesmo tempo, o papel
governamental no financiamento condiciona a capacidade
estatal de regulao do sistema de sade. E a habilidade do
governo para regular as diversas dimenses do setor sade
(regular medicamentos, tecnologias, servios, prestadores)
crtica para a eficincia, para a garantia de cobertura ampliada e para o controle de gastos.
Vemos assim que o tipo de proteo social em sade
vai condicionar a forma como um sistema de sade financiado, estruturado e o leque de servios e benefcios garantidos. Ou seja, para o estudo dos sistemas de sade importante, em primeiro lugar, identificar as caractersticas mais
gerais de sua conformao.

Fronteiras dos sistemas de sade


A partir das caractersticas tratadas at aqui, v-se que adotamos uma viso abrangente de sistema de sade. E podemos
resumir essa viso, definindo assim um sistema de sade:
conjunto de relaes polticas, econmicas e institucionais
responsveis pela conduo dos processos referentes sade
de uma dada populao que se concretizam em organizaes, regras e servios que visam a alcanar resultados condizentes com a concepo de sade prevalecente na sociedade.
Uma definio abrangente no nos exime de estabelecer algumas fronteiras para os sistemas de sade, caso

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contrrio ficaria muito difcil estud-los e assim poder conhec-los. Por outro lado, o fato de reconhecer a influncia
dos aspectos sociais, polticos e econmicos pode levar a
estudos to amplos que se corre o risco de nada ser dito sobre os sistemas de sade. Ou seja, as fronteiras nos ajudam
tanto a delimitar o objeto de estudo dos sistemas de sade
quanto a delimitar o enfoque desses estudos.
No h uma nica abordagem para a anlise dos
sistemas de sade, e os estudos enfatizam os aspectos que
consideram mais importantes, tanto para a delimitao do
objeto quanto para o enfoque a partir do qual analisam
esse objeto. No que toca ao objeto, alguns do mais ateno estrutura (recursos e rede de servios, por exemplo),
outros organizao dos servios (relao entre os diversos
nveis de ateno, por exemplo). No que toca ao enfoque
de anlise, uns do mais ateno forma de financiamento
(quem paga o que e como pago), outros do mais ateno
regulao (regras de funcionamento e responsabilidades
dos setores pblico e privado, por exemplo) e outros ainda
enfocam mais os interesses de um ou mais atores do sistema
(profissionais e agncias, por exemplo).
A partir da definio anterior, sugerimos que os estudos de sistemas de sade tenham como fronteira a anlise
da dinmica de um ou mais de seus componentes. Ou seja,
os estudos devem ser abrangentes a ponto de considerar os
aspectos sociais, polticos e econmicos que interferem nos
sistemas de sade, mas tendo sempre como foco ao menos
um de seus componentes e sua dinmica associada ou comparada aos demais.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

Se os sistemas de sade se definem por seus componentes e dinmica, o prximo passo saber quais so esses
componentes e em que consiste sua dinmica.

Componentes dos sistemas de sade8


Os principais componentes dos sistemas de sade so a
Cobertura, os Recursos (humanos, econmicos, a rede de
servios, os insumos e a tecnologia e o conhecimento) e as
Organizaes. A cobertura o componente mais importante de qualquer sistema de sade. Se o objetivo dos sistemas zelar pela sade dos cidados, deve-se saber quem
coberto, por quem e para qu.
Figura 1. Componentes dos Sistemas de Sade
Cobertura populacional e catlogo de benefcios
Recursos econmicos (financiamento)
Recursos humanos
Rede de servios
Insulmos
Tecnologia e conhecimento
Organizaes
Fonte: LOBATO, L.V.C; GIOVANELLA, L. Sistemas de Sade: origens, componentes e dinmica. In: Giovanella, Ligia; Lobato, Lenaura; Escorel, Sarah; Noronha, Jos e
Carvalho, Antonio Ivo: Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2008.
Para desenvolver esses aspectos, usamos em especial os trabalhos de Roemer (1985;
1991), Evans (1981), Hurst (1991a; 1991b), da OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) (1992), do European Observatory on Health Care Systems
(2002) e de Docteur e Oxley (2003). So trabalhos que se dedicam a anlises abrangentes
de sistemas de sade de vrios pases e por isso utilizam tipologias que incorporam uma
grande gama de componentes.
8

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Os recursos so os instrumentos materiais e humanos


disponveis para o funcionamento da ateno sade, ou
seja, so o conjunto de pessoas, instalaes, equipamentos
e insumos incorporados na operao do sistema de sade.
As organizaes so as agncias pblicas e privadas responsveis pelas funes dos sistemas de sade.

Cobertura populacional e catlogo de benefcios e aes de sade

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A cobertura pode ser tanto de pessoas cidados de um determinado pas , quanto de servios. A cobertura de cidados diz respeito garantia do acesso da populao s aes
e servios de sade. A cobertura de servios diz respeito
amplitude da cesta: conjunto de aes e servios aos quais
a populao tem acesso.
Os sistemas combinam formas diferentes de cobertura de servios e cidados. Nos sistemas universais o acesso
irrestrito a toda a populao e so cobertas desde aes
coletivas at aes de assistncia mdica em todos os nveis. Os seguros sociais, como discutido anteriormente, nos
seus primrdios, cobriam apenas determinadas profisses
e, posteriormente, nos pases europeus, universalizaram a
cobertura e atualmente cobrem mais de noventa por cento
da populao. Nos pases da Amrica Latina, permanecem
como parte de sistemas segmentados com parcelas importantes de populao no cobertas. Os sistemas segmentados
em geral so compostos de subsistemas diferentes para segmentos distintos da populao. Em diversos pases do con-

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

tinente latinoamericano, como na Argentina, por exemplo,


convivem trs subsistemas: um subsistema de seguros sociais (Obras Sociales) dirigido aos trabalhadores do setor
formal e financiado com contribuies sociais de empregadores e trabalhadores; um subsistema estatal, com cesta
de servios restrita, financiado com recursos oramentrios
da Unio, provncias e municpios; e um outro subsistema
privado acessado mediante compra de planos de sade ou
pagamento direto.
Mesmo sistemas universais podem ter um subsistema
com acesso restrito a determinado segmento de cidados,
em geral uma parcela da populao que pode pagar planos
ou seguros privados de sade, ou que pagam diretamente
pelos servios que usam. Mas na maioria dos sistemas universais, e tambm de seguros sociais europeus, essa parcela
muito pequena (menos de 10% da populao). O Brasil exceo. Aqui, temos um amplo subsistema pblico
universal que cobre todas as aes coletivas e individuais
para toda a populao. E temos tambm um importante
subsistema privado que cobre somente a populao que
tem planos de sade, e a cobertura de servios depende dos
contratos estabelecidos.

Recursos econmicos (financiamento)


Os recursos econmicos, como o nome j diz, dizem respeito ao financiamento disponvel para a ateno sade,
ou seja, aos recursos que entram para ateno sade. Essa

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

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nfase importante, porque comum confundirmos esses recursos com a sua gesto dentro do sistema. Embora
tudo diga respeito a financiamento, o fato de se saber a
procedncia e quem paga o custeio e investimento no setor
algo diferente da noo de como esse dinheiro gasto.
Na literatura de lngua inglesa, essa distino mais clara,
donde se d o nome de funding aos recursos econmicos
que entram no sistema, e financing gesto interna desses
recursos. No Brasil usamos indistintamente o termo financiamento, mas importante distinguir as diferentes situaes. A gesto dos recursos, ou financing, na verdade parte
da dinmica do sistema, que trataremos mais frente.
Os recursos destinados aos sistemas so um componente estratgico para que se atinja aos objetivos de proteger e melhorar a sade dos cidados. A experincia dos
pases demonstra que quanto mais pblico e solidrio for
o financiamento dos sistemas, mais ele atender a esses objetivos.
Os recursos econmicos de um sistema de sade
podem ser pblicos ou privados. Os recursos pblicos so
provenientes de tributos pagos pela sociedade e incluem os
impostos diretos, indiretos e as contribuies da seguridade
social contribuies proporcionais aos salrios, ou outras,
como temos no Brasil sobre o lucro, o faturamento das empresas. Os recursos pblicos so de arrecadao obrigatria e administrados pelo governo, sejam dos nveis central,
estadual ou municipal. Os recursos privados so aqueles
pagos diretamente pelas famlias, empresas e indivduos e
so chamados de voluntrios.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

Veja que tanto os recursos pblicos quanto os privados so pagos pela sociedade empresas, famlias e indivduos. A diferena que os recursos pblicos so de arrecadao compulsria e destinam-se ao conjunto da populao. J os recursos privados no tm nenhum compromisso
solidrio. Quando pagamos por uma cirurgia ou consulta
mdica, esse pagamento considerado um recurso aplicado
em sade, mas sua utilizao privada e o acesso ou no a
determinado servio vai depender da capacidade de compra de cada um. Da mesma forma, as empresas, quando
pagam pelo plano de sade de seus empregados, esto dirigindo seus recursos para um grupo especfico.
J os recursos arrecadados pelo setor pblico devem
ser aplicados em polticas e servios destinados a toda a
populao que ento poder acessar os servios conforme
suas necessidades, independentemente da disponibilidade
financeira de cada um.
O modelo de financiamento dos sistemas influencia
o seu desempenho. Os sistemas de sade universais privilegiam os recursos de base solidria, provenientes de impostos
gerais e tendem a ser universais na cobertura da populao;
os sistemas baseados no modelo de seguro social baseiam-se
em contribuies sobre os salrios e sua solidariedade relativa queles que so cobertos, deixando excluda parte da
populao; j os modelos residuais tm financiamento pblico apenas para uma parcela muito pobre da populao,
sendo os sistemas financiados principalmente por recursos
privados.

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

Recursos humanos

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So os profissionais e tcnicos que desenvolvem atividades na


ateno sade, incluindo-se mdicos, enfermeiras, sanitaristas, profissionais de vigilncia sanitria, agentes de sade, farmacuticos, laboratoristas etc.
Com a complexidade cada vez maior das tecnologias
em sade, paralelamente expanso da noo de sade para
alm da cura e tratamento de doenas, hoje tem-se uma infinidade de profissionais responsveis por determinadas tcnicas
e exames, como tambm h diversas outras profisses fundamentais para o funcionamento dos sistemas, como psiclogos,
fonoaudilogos, nutricionistas, assistentes sociais etc. Por outro lado, h tambm uma complexa rede de administradores,
tcnicos especialistas em gesto de sade nos setores pblico
e privado que, embora no exeram funes diretamente
ligadas aos pacientes, participam dos sistemas de sade.
Roemer (1991) tambm inclui como recursos humanos dos sistemas de sade as atividades exercidas por curandeiros e parteiras. Em alguns pases, esses prticos fazem inclusive
parte dos sistemas oficiais de servios sade. Mas, na maioria, praticam suas atividades de forma independente e podem
mesmo v-la proibida em outros pases.
Os recursos humanos no podem ser vistos apenas
como recursos estticos. Os profissionais tm interesses, se
organizam em corporaes, sindicatos e organizaes e tm
muito poder de influncia na conduo dos sistemas. Organizados, eles podem manter um espao de autonomia e tambm
de delimitao de seu mercado de atuao. Obviamente que

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

as profisses centrais na ateno sade, como os mdicos,


tm maior poder de organizao e influncia. Procuram conduzir a prtica das demais profisses e em geral ocupam as
posies centrais na organizao dos sistemas. A capacidade
de influncia das corporaes vai depender muito de quanto o
Estado interfere na regulao do sistema de sade.
A estrutura e a organizao dos recursos humanos em
sade tm estreita ligao com a formao profissional. Na
maioria dos pases a rea de formao em sade no atribuio direta dos sistemas de sade, mas sim das estruturas
educacionais. Mas todos os sistemas tm, em maior ou menor
grau, interferncia sobre essa formao atravs da regulao
sobre os servios e prticas assistenciais.

Rede de servios
Os servios de ateno sade podem ser divididos em servios coletivos e servios de assistncia mdica.
Os servios coletivos so todos aqueles que se dirigem
preveno, promoo e controle de aes que tm impacto
sobre o conjunto da populao (controle ambiental, saneamento, vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica). Dependendo do sistema, esses servios podem ser prestados pela
prpria rede de assistncia mdica (caso mais comum da imunizao), ou podem estar sob a responsabilidade de organizaes especficas (como um rgo de controle do meio ambiente ou uma agncia para a vigilncia sanitria, por exemplo).
A rede de servios de assistncia mdica tambm pode

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

48

mudar de acordo com o sistema. Mesmo sendo outra a forma


de organizao, a estrutura e a extenso desses servios, podemos dizer que todos os sistemas possuem servios ambulatoriais (ateno bsica, clnicas especializadas, exames e procedimentos sem internao), hospitalares, servios de ateno a
doenas crnicas (como hospitais ou servios especficos para
doena mental, tuberculose etc.) e servios de ateno de longa durao (para ateno a idosos e deficientes, por exemplo),
isso ocorrendo em espao pblico ou privado.
Os sistemas procuram organizar seus servios em nveis
de ateno de acordo com a complexidade da assistncia, o
que orienta as prticas adotadas, a insero dos profissionais e
a relao com outros servios. Assim, na maior parte dos sistemas, possvel identificar na rede de assistncia mdico-sanitria uma rede bsica ou primria e uma rede especializada.
Os sistemas universais em geral do bastante nfase
ateno bsica e preveno. Por isso, so sistemas que alcanam melhores condies de sade com menos recursos. Em
oposio, nos sistemas segmentados ou onde prevalece o setor
privado de assistncia mdica, observa-se mais a ateno especializada; so tambm mais custosos e atingem nveis de sade
piores que aqueles dos sistemas universais.

Insumos
Os insumos so todo tipo de recurso utilizado no tratamento
e preveno em sade. Incluem equipamentos, medicamentos e todo tipo de suprimento para exames diagnsticos.

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A maioria dos sistemas de sade tem pouca interferncia sobre a produo de insumos, em geral sob controle
de indstrias multinacionais privadas, o que faz desta uma
rea de muitos conflitos. A indstria tem interesse em vender mais e mais produtos, nem sempre de eficincia comprovada, e usam os profissionais como intermedirios privilegiados para isso. Por outro lado, os sistemas dos pases
pobres tm muita dificuldade em manter a proviso regular
desses insumos, o que afeta diretamente as condies de
sade da populao. Outro problema importante a distribuio de insumos no interior dos sistemas. As regies
mais ricas tm em geral maior disponibilidade de insumos,
muitas vezes muito alm do necessrio, enquanto outras
padecem dos recursos os mais elementares.
Os sistemas mais avanados possuem regulao mais
rigorosa sobre a utilizao de insumos nos sistemas de sade. Para isso, adotam protocolos de servios, o que limita o
uso indiscriminado de exames e medicamentos, permitindo uma maior racionalidade na utilizao e distribuio de
insumos necessrios ateno sade.

Tecnologia e conhecimento
A tecnologia e o conhecimento em sade so dois temas
de grande relevncia para a melhoria das condies de sade das populaes, por discutir as alternativas e solues
de novas tcnicas, prticas, procedimentos e insumos que
permitem prevenir e combater os males em sade. Assim

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como os insumos, rea com que est diretamente relacionada, o campo da tecnologia e produo de conhecimento em
sade distribuda de forma muito desigual entre pases e
fortemente controlada pela indstria dos pases avanados.
Por isso, os sistemas podem ter pouca interferncia na definio de prioridades, principalmente quando se trata de
pases mais pobres.
Tambm nessa rea, os sistemas universais costumam
ter desempenho melhor, pois alcanam construir e manter
polticas pblicas unificadas de produo e difuso de conhecimento e novas tecnologias.
50

Organizaes
As organizaes dos sistemas de sade so os ministrios,
agncias e demais estruturas responsveis pela conduo
das atividades, aes e servios de sade. Os sistemas de
diferentes pases, sejam eles mais ou menos organizados,
centrais ou descentralizados, mais pblicos ou privados,
possuem organizaes que cumprem funes formais, respondem legislao e regulao existentes e ocupam posies hierrquicas relativamente definidas. Isso ocorre de
forma relativa, porque todas as organizaes possuem e
respondem a certas relaes de poder, dominam recursos
que podem ser mais ou menos valorizados no ambiente
institucional dos sistemas, podendo sofrer variaes de um
perodo a outro. Ou seja, alm das funes e atribuies legais, todas as organizaes respondem a regras provenientes

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do ambiente poltico, das relaes entre os atores, dos valores e


normas sociais e da prpria organizao.
Todos os sistemas, mesmo os mais privatizados ou mais
frgeis na presena do Estado (como alguns pases africanos
muito pobres, onde os servios de sade so quase inexistentes e dependem das agncias de ajuda internacional), possuem
organizaes pblicas responsveis pelas aes de sade. No
mnimo, respondem por aes de controle de fronteiras, vigilncia sanitria e epidemiolgica. Mas a maioria possui organizaes nacionais pblicas responsveis pelas atribuies
centrais da ateno sade, mesmo que associadas a outras
reas. E como as atribuies dos sistemas so muitas e cada vez
mais complexas, mesmo os sistemas mais unificados, com administraes centralizadas, diversificam suas funes em mais
de uma organizao. O que importa para a efetividade de um
sistema na garantia de condies cada vez melhores de sade
para sua populao menos a diversidade de organizaes e
mais como elas se relacionam, e em que medida so capazes de
operar no sentido dessa efetividade.
Baseado em Roemer (1991), destacam-se as principais organizaes presentes nos sistemas de sade,
ressaltando que sua existncia, abrangncia e importncia mudam de pas a pas:

Ministrios de sade, departamentos e secretarias de


sade onde h geralmente subdivises quanto s
atividades preventivas e curativas e diferentes nveis
de ateno, formao e administrao de recursos
humanos, alm de uma srie de atividades como

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

planejamento, regulao, relaes internacionais,


relaes com outros nveis de governo etc. O papel
e abrangncia dos ministrios dependem da estrutura federativa dos pases. Em pases descentralizados,
e dependendo da autonomia dos entes federados,
estes podem ter estruturas similares aos ministrios
nacionais.

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Previdncia Social em muitos pases as organizaes de previdncia social atuam diretamente nas
funes de sade, pois so responsveis por parte
importante da cobertura da populao.

Outros ministrios diversos rgos da estrutura


estatal possuem atividades ou aes de sade, como
os ministrios do trabalho, da educao, da agricultura etc. Destaque em especial tm os ministrios de
seguridade ou bem-estar social, que em muitos pases possuem atribuies de assistncia social diretamente ligadas sade, como os servios continuados
para idosos e deficientes.

Organizaes voluntrias associaes no governamentais ou filantrpicas dirigidas prestao direta de servios ou apoio a determinados segmentos
ou doenas (exemplos so os Alcolicos Annimos,
a Cruz Vermelha e a brasileira GAPA (Grupo de
Apoio Preveno da Aids) etc.

Associaes funcionais e sindicatos profissionais


de sade Roemer (1991) inclui associaes pro-

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

fissionais e sindicatos na categoria de organizaes


voluntrias. Contudo, na estrutura dos sistemas, essas associaes no tm carter voluntrio, pois em
geral tm atribuies de regulao e interferem de
maneira significativa na gesto do sistema. Junto s
associaes e sindicatos podem ser includas as associaes de gestores do caso brasileiro, como o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretrios
de Sade (CONASS).

Agncias reguladoras (o autor no trata especificamente das agncias reguladoras) com as reformas
dos sistemas de sade, muitos pases incluram em
seus sistemas agncias autnomas responsveis principalmente por atividades de regulao de determinados setores ou funes da sade. No Brasil, so
exemplos a Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA).
Empresas organizaes privadas que prestam servios de sade, restritamente a seus empregados, contratadas pelo setor pblico ou abertas para o pblico.

Dinmica dos sistemas de sade


A dinmica dos sistemas de sade pode ser caracterizada
por funes e relaes que se estabelecem entre seus com-

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

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ponentes, resultam em polticas, aes e servios prestados,


determinam o desempenho dos sistemas e contribuem para
os resultados negativos ou positivos nas condies de
sade da populao.
So quatro as funes principais dos sistemas de
sade o financiamento, a prestao de servios, a gesto
e a regulao. Essas funes so desenvolvidas a partir de
relaes polticas e econmicas que se manifestam atravs
dos interesses dos agentes e atores envolvidos direta ou indiretamente com os sistemas de sade. Assim, podemos
pensar em um diagrama onde os componentes do sistema
so intermediados pelas funes principais do sistema e por
relaes econmicas e polticas (Figura 1).
Figura 2 - Dinmica dos Sistemas de Sade

Fonte: LOBATO L.V.C.; GIOVANELLA, L. Sistemas de Sade: origens, componentes e dinmica. In: Giovanella, Ligia; Lobato, Lenaura; Escorel, Sarah; Noronha, Jos e
Carvalho, Antonio Ivo: Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2008.

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Financiamento
O financiamento que diz respeito s relaes entre entes
financiadores e prestadores de servios de sade ao interior
dos sistemas. Como vimos ao tratar dos recursos econmicos, h uma diferena entre os recursos que sustentam
os sistemas e a forma como so divididos no interior dos
sistemas. Os dois elementos so formas de financiamento,
mas importante distingui-los. Como vimos, as principais
fontes de recursos econmicos dos sistemas de sade so
impostos gerais (sistemas de sade universais), contribuies sociais sobre os salrios (seguros sociais) e recursos privados (seguros ou planos privados de sade).
Embora um sistema possa ser sustentado com recursos econmicos advindos de impostos gerais, contribuies sociais ou recursos privados, podemos perguntar:
como esses recursos so distribudos no interior do sistema?
Quem paga os servios? Como so pagos os hospitais? E
os mdicos? Trata-se aqui de conhecer quem paga (governo, seguros sociais, planos privados, indivduos) e como
se paga (unidades de servio prestado, salrio, oramento,
per capita, pagamento prospectivo). Na seco de recursos
econmicos, tratamos de uma terceira parte do problema,
que de onde vem o dinheiro do sistema de sade: as
fontes de financiamento.
Para conhecer as formas de pagamento a prestadores nos sistemas, usamos a terminologia desenvolvida nos
trabalhos de Evans (1981) e Hurst (1991a) e utilizada
tambm pela OECD. Segundo essa terminologia, existem

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

quatro formas de pagamento a prestadores de servios nos


sistemas de sade, entendendo como prestadores mdicos,
hospitais e clnicas que prestam assistncia mdica e demais
servios.
pagamento direto indivduos e famlias pagam
diretamente aos prestadores de servios.
pagamento direto para posterior reembolso pelo
seguro os cidados tm cobertura por seguros
sociais (pblicos), seguros ou planos privados e
pagam diretamente aos prestadores para serem
reembolsados posteriormente pelo seu seguro.
56

pagamento indireto por terceiros pagadores segundo contrato os prestadores so pagos pelo
governo, seguros sociais ou empresas operadoras de planos privados de sade, segundo preos
acordados previamente. Os terceiros pagadores
aqui so os governos, as caixas de seguros e as
empresas operadoras de seguros e planos. E so
chamados terceiros porque esto entre os cidados que acessam os servios e os prestadores,
que prestam os servios.
pagamento indireto por terceiros pagadores atravs de oramentos ou salrios quando governos
e empresas de seguros e planos pagam no atravs dos servios prestados, mas a partir de um
oramento geral e salrios fixos. Ou seja, os prestadores so empregados.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

H tambm distines nas formas como governos e


empresas pagam os servios. Elas podem ser:
Oramento: a forma tradicional de financiamento de hospitais pblicos. Os prestadores de
servios recebem um montante de recursos (em
geral anual) para cobrir todos os seus gastos e
executar os servios. Esses oramentos, em geral,
se baseiam em sries histricas de gastos realizados em anos anteriores. Os hospitais pblicos no
Brasil eram financiados dessa forma at o incio
da dcada de 1990.
Pagamentos prospectivos: so pagamentos feitos segundo o tipo de diagnstico e tratamento
correspondente realizado com base a uma lista
que classifica grupos de diagnsticos (diagnosisrelated groups DRG). No Brasil esta a forma
de pagamento usada pelo SUS para pagamento
de internaes em hospitais pblicos e privados
e denomina-se Autorizao de Internao Hospitalar AIH.
Per capita: como o nome diz, so os pagamentos
baseados no quantitativo de pessoas adscritas a
um determinado prestador. No sistema de sade ingls, por exemplo, os mdicos generalistas
recebem uma quantia fixa por pessoa registrada
em seu consultrio, independente de a pessoa ter
utilizado o servio no perodo. O prestador recebe para manter servio disponvel para as pessoas

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

sob sua responsabilidade. No Brasil, a legislao


do SUS prev o critrio per capita para transferncias financeiras entre governos federal, estados e municpios. Atualmente, este critrio
usado somente para a transferncia de recursos
para a ateno bsica nos municpios. O Piso de
Ateno Bsica (PAB) um valor per capita e
cada municpio recebe este valor multiplicado
pela populao que possui (segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IBGE).
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Unidades de servio (fee for service): cada elemento do procedimento ou da interveno mdica
contado separadamente e para cada um h um
valor. Essa forma muito pouco usada nos sistemas universais, mas segue sendo a de maior uso
entre os planos privados de sade. Esses valores
so acordados previamente, mas como muito
difcil controlar a quantidade de servios, e interessa ao prestador dispor de mais e mais servios para aumentar seu ganho, considerada uma
forma muito custosa de pagamento de servios
de sade.
Prestao de servios
A prestao de servios o objetivo final de todo sistema
de sade e, obviamente, servios melhores implicam me-

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

lhor desempenho dos sistemas e melhores condies de


sade das populaes. Melhores servios tm a ver com
uma estrutura bem organizada, na qual os diversos nveis
de ateno esto conectados e funcionam em harmonia,
tendo como fio condutor as necessidades coletivas e individuais. Mas uma boa prestao tambm depende de
que servios so prestados, ou seja, a abrangncia desses
servios, assim como o modelo de sade adotado.
Existem vrias formas de classificar a prestao de
servios, mas a mais comum diz respeito complexidade
da ateno, dividindo-a em servios primrios, servios
secundrios ou servios tercirios. Neste livro, seguimos
em linhas gerais essa classificao, considerando, contudo, esses nveis como nveis de ateno: ateno bsica/
primria, ateno ambulatorial especializada e ateno
hospitalar.
Os sistemas tambm possuem, em maior ou menor grau, servios especficos para doenas crnicas ou de
tratamento continuado, podendo ser considerados como
horizontais em relao a essa classificao, j que requerem aes nos trs nveis de ateno. So tambm servios importantes nos sistemas aqueles de carter coletivo,
como as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, e
os servios de promoo em sade.
A oferta de medicamentos outro elemento importante da prestao de servios e, embora se realize nos distintos nveis de ateno, tem caractersticas particulares
que fazem com que, em geral, esteja a cargo de setores especficos dentro da estrutura organizacional dos sistemas.

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Como se pode ver, a funo prestao de servios se


realiza na rede de servios, que um dos componentes do
sistema, e por isso sua caracterizao muito similar da
prpria rede. A diferena entre a rede como componente do
sistema e a prestao de servios que a rede corresponde
estrutura disponvel para a realizao de servios, e a prestao trata de como eles so prestados. Se de forma mais ou
menos integrada, mais ou menos centralizada, com predominncia sobre a preveno ou a cura etc.
Os sistemas universais tendem a conduzir a prestao
de servios de forma mais integrada entre os diferentes nveis
de ateno, mesmo que ela seja mais ou menos centralizada.
Isso porque so em geral sistemas nicos, financiados com
recursos fiscais, onde a rede majoritariamente pblica. Os
sistemas segmentados tendem a conduzir a prestao de forma menos integrada e os servios podem inclusive se sobrepor, j que so limitados aos filiados a cada segmento.

Gesto
Gesto a funo de organizar e estruturar a prestao de
aes e servios nos sistemas de sade. Traar as diretrizes,
planejar, financiar e contratar servios, estruturar a rede de
servios em seus distintos nveis, dimensionar a oferta, controlar e avaliar as aes. Os gestores tm papel cada vez mais
relevante nos sistemas, porque deles a funo de relacionamento com os prestadores, sejam instituies pblicas, profissionais ou empresas.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

Em pases de sistemas descentralizados e integrados como o Brasil, a gesto do sistema de sade requer
a interao constante com os outros nveis de governo para cumprir as diretrizes comuns, e tambm um
razovel nvel de autonomia para a execuo das responsabilidades locais. Ainda, considerando a concepo ampliada de sade do SUS, a gesto local precisa
articular polticas intersetoriais para executar aes que
alcancem impacto nas condies de sade.
Os gestores so tambm importantes na articulao poltica com os diversos atores sociais, como movimentos sociais, corporaes e associaes profissionais
e instncias de controle social. Nesse sentido, a gesto
em sade muito mais do que uma funo administrativa, tambm poltica.

Regulao
A regulao diz respeito ao conjunto de mecanismos
legais e normativos que conduzem a relao entre os
componentes dos sistemas de sade. A complexidade
cada vez maior dos sistemas de sade, com crescimento
dos custos, incorporao de novas tecnologias, diversificao profissional e concentrao dos mercados, demanda regras que permitam a realizao dos objetivos
dos sistemas.
Embora sejam os governos os principais agentes
de regulao, os mercados, os profissionais, os presta-

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dores possuem tambm mecanismos de regulao prprios, que nem sempre se coadunam com aqueles estabelecidos pelos entes governamentais. E nem sempre
eficaz a criao de normas e a punio para quem no
as cumpre. Os mecanismos de punio so intrnsecos
regulao, mas a capacidade de fazer valer as regras
ser tanto maior quanto menos a punio for necessria. Por isso j se usa uma denominao para o que seria o equilbrio da regulao: capacidade governativa
ou governana.
Nos sistemas pblicos por contrato, um dos elementos mais importantes e complexos da regulao a
contratualizao dos servios, ou seja, regras para aceitao dos prestadores, para a execuo dos servios, de
desempenho e avaliao. Esse tipo de regulao envolve custos altos, porque os contratos so de difcil elaborao e implementao e acompanhamento. Assim,
mais eficiente seria a cooperao entre prestadores e o
setor pblico. Contudo, em ambiente com interesses
muito distintos, isso bastante complicado.
O tamanho da regulao estatal depender do
papel do Estado no sistema. Sistemas nos quais o setor privado predomina apresentam muitos problemas
de regulao, porque as empresas de servios de sade
(planos e seguros) baseiam seus lucros no controle sobre a utilizao de servios, e os mdicos no aceitam
esse controle. o caso dos Estados Unidos, onde hoje
h conflitos intensos por arranjos de regulao que favoream um ou outro lado.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

Relaes sociais e a dinmica dos sistemas de sade


Neste item, procuramos apontar para a importncia de considerar os sistemas como parte da dinmica social. Ao mesmo
tempo, alertamos que o estudo dos sistemas de sade requer o
estabelecimento de fronteiras, sob pena de no aprofundamos
o conhecimento sobre eles. Ao tratar da dinmica dos sistemas, destacamos que ela se caracteriza por funes e relaes
que se estabelecem entre seus componentes, resultam em polticas, aes e servios prestados, determinam o desempenho
dos sistemas e contribuem para os resultados negativos ou
positivos nas condies de sade da populao.
Os componentes do sistema so formados por pessoas,
grupos instituies, corporaes e empresas. Da mesma forma, as funes do sistema so exercidas por pessoas que tm
interesses, defendem objetivos e tm expectativas e valores. Esses interesses, valores e objetivos podem estar mais ou menos
organizados, possurem mais ou menos carter pblico, serem
mais ou menos personalistas, mais ou menos corporativos. De
toda forma, eles so interesses, valores e objetivos que circulam
na arena poltica dos sistemas e atravs deles que as mudanas acontecem e se consolidam, ou no. Foi assim no processo
de construo do SUS.
Reconhecer a existncia dessas relaes polticas e
incorpor-las ao estudo dos sistemas identificar quem
so os atores importantes no processo de deciso ou implementao de uma determinada diretriz do sistema. O
que pensam, quais seus projetos, que recursos detm, que
estratgias adotam.

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As estratgias, por sua vez, so intermediadas por


regras, explcitas ou no, que podem restringir a atuao desses atores. Assim, os mdicos podem no conseguir exercer sua autonomia como gostariam, porque
so regulados pelas normas de prestao de servios.
Por outro lado, as organizaes responsveis pela gesto ou regulao no podem ultrapassar determinados
limites sobre a autonomia mdica, pois dependem desses prestadores e podem comprometer a prpria execuo dos servios. Nas democracias, os governos podem
querer adotar medidas restritivas para as quais encontram resistncia de setores da sociedade, e muitas vezes
recuam de suas intenes para no comprometer sua
representatividade e seu projeto de poder. Por outro
lado, podem adotar medidas favorveis ao bom desempenho dos sistemas, com o objetivo de ganhar a adeso
da sociedade. Essas so estratgias legtimas e so mecanismos importantes na anlise dos sistemas de sade.
Para cada componente ou funo dos sistemas de
sade h um conjunto de relaes sociais que interferem em sua dinmica. Os estudos de sistemas tm cada
vez mais se debruado sobre esses aspectos. Embora sejam tradicionalmente elementos da anlise poltica,
inegvel sua presena na conduo dos sistemas, da a
necessidade de que os estudos passem a incorpor-los
como elementos inerentes emergncia, desenvolvimento e, por que no dizer, ao desempenho dos sistemas de sade.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

Desenvolvimento das polticas de sade no Brasil


O Brasil possui, desde a promulgao de sua mais recente
Constituio, em 1988, um sistema pblico nacional de
sade, chamado Sistema nico de Sade (SUS). A Constituio estabeleceu que a sade direito de todos e dever
do Estado, e portanto o acesso s aes e servios de sade
universal. O sistema de sade est consolidado em todo
o territrio nacional, mas enfrenta enormes desafios, entre
os quais destacam-se o baixo financiamento, as dificuldades de acesso e a baixa qualidade da ateno, consequncias de um complexo processo poltico e institucional
e das profundas mudanas sociais e econmicas vividas
nesses 20 anos. O principal efeito que o direito sade
no ainda uma realidade para o conjunto da populao.
Alm do sistema pblico, o Brasil possui um importante sistema privado voluntrio de planos de sade, que
atende aos trabalhadores formais mantidos atravs de suas
empresas e s camadas de renda mdia e alta, o que corresponde a cerca de da populao.
Este item pretende descrever o processo recente de
construo do sistema de ateno sade no Brasil e apontar os principais problemas e desafios para o futuro.

Antecedentes
As polticas no campo da assistncia mdica no Brasil iniciam-se na dcada de 1920 com a legislao que d incio

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L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

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seguridade social. So criados fundos por empresas atravs


da contribuio de empregadores e empregados, garantindo a prestao de servios mdicos e benefcios de aposentadorias e penses. Na dcada de 1930, a seguridade social
se amplia, como parte das necessidades de reestruturao
do Estado para estimular a industrializao e passa a se
organizar segundo categorias profissionais, financiado por
empregados, empregadores e o Estado. Essa forma de organizao contribuiu para consolidar um modelo estratificado e excludente de direitos sociais. Os benefcios e servios
dependiam da importncia de cada categoria profissional
no mercado de trabalho (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985),
e os segmentos no includos no mercado formal, assim
como os trabalhadores rurais a maior parte da populao
, ficavam fora da seguridade social.
Criado em 1953, o Ministrio da Sade se encarregava das atribuies no campo da ateno preventiva em
sade (campanhas de vacinao, higiene etc.), com uma
atuao descontnua, estruturada em mltiplos servios e
departamentos. Na assistncia mdica, esse ministrio assume apenas a criao e manuteno de hospitais para enfermidades crnicas.
At a dcada de 1960, mantm-se, assim, um sistema
de sade dividido em trs subsistemas: a seguridade social,
o Ministrio da Sade e o setor privado voluntrio.
A partir do regime autoritrio iniciado em 1964, o
Estado brasileiro passa por uma srie de novas transformaes. A administrao estatal reorientada para atender

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

crescente interveno do Estado tanto no campo da economia quanto nas polticas sociais, que adquirem maior
importncia na agenda governamental. Novas categorias
profissionais so includas na seguridade social, que se expande atravs da contratao de servios ao setor privado.
Contudo, mantm-se a lgica de segmentao da clientela,
com benefcios e servios diferenciados.
Essa reorientao assume um formato bastante particular em termos institucionais, j que o regime ditatorial
anula os canais de participao social e centraliza o processo
decisrio em nvel federal. O aparato burocrtico se expande de forma desordenada, gerando uma multiplicidade de
rgos que acabam por superpor funes em uma estrutura
institucional de alto custo, difcil controle administrativo e
baixa resolutividade.
Em meados dos anos de 1970 o pas apresenta um
modelo de ateno sade que ser alvo de crticas durante o processo de transio democrtica. As caractersticas
principais desse modelo so:
a. Centralizao Decisria
Centralizao de recursos e do poder decisrio em mos
do governo federal, reduzindo a interferncia das esferas
estaduais e municipais no planejamento e gesto das polticas do setor. Em um pas com grande extenso territorial
e significativas diferenas regionais, a centralizao gerou
uma estrutura organizacional verticalizada, com superposio de aes e incapaz de solucionar as desigualdades entre
e intrarregies.

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b. Dicotomia Institucional e Assistencial


Estrutura organizacional do setor pblico de sade dividida entre dois ministrios com atribuies, clientelas e lgicas distintas de funcionamento: o Ministrio da Sade,
responsvel pelas intervenes de carter coletivo e preventivo, prestadas atravs de uma rede hospitalar para tratamento de doenas crnicas e uma rede restrita de ateno
bsica voltada para o atendimento da populao residente
em localidades mais pobres; e o Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, responsvel pela prestao de assistncia mdica individualizada e curativa aos trabalhadores formais segurados. Aqui, a prestao de servios feita tanto
pelo setor pblico atravs da rede prpria que compreende hospitais e centros de sade quanto pelo setor privado
contratado com ou sem fins lucrativos que prestam servio ao setor pblico com base em contratos de reembolso
com governo federal. A contratao de servios ao setor
privado se d sem base a necessidades e com baixo controle
sobre os servios prestados, o que favorece o uso indiscriminado de servios, com preferncia para a assistncia hospitalar de alto custo focalizada nas regies mais rentveis.
c. Expanso da Cobertura via Fortalecimento do Seto Privado Contratado
Incluso de novos segmentos da populao seguridade
social e extenso do atendimento de emergncia a toda populao, independentemente de filiao seguridade. Para
atender ampliao da demanda, a prioridade a contratao de servios ao setor privado, em especial o lucrativo, em

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

detrimento da expanso da rede pblica, que sofre retrao


e deteriorao. A expanso da rede privada se d em grande
parte via financiamento pblico, atravs de emprstimos
subsidiados para construo de unidades hospitalares, com
garantia de posterior contratao de servios; via estmulo realizao de convnios entre a Previdncia Social e
empresas privadas de mdio e grande porte, que passam a
se responsabilizar pelo atendimento aos seus funcionrios
em troca de subsdio; e via estmulo ao credenciamento
de hospitais privados para prestao de assistncia aos segurados da seguridade social, baseado no pagamento por
unidades de servio. Os convnios com empresas seriam o
embrio do sistema privado voluntrio, que cresce no perodo posterior. J o mecanismo de pagamento por unidade
de servio estimula do uso indevido de servios e gera um
poderoso sistema de fraudes.
O processo de expanso da clientela via contratao
do setor privado de servios responde estratgia do regime
autoritrio de legitimar-se politicamente e, paralelamente,
fortalecer o setor privado. Refora o padro histrico de
relao pblico/privado no Brasil, onde a consolidao do
setor privado no se d de forma autnoma, regida pela
lgica econmica e competitiva do mercado, mas fundamentalmente por meio de subsdios e garantias polticas
conferidas pelo Estado. Vale ressaltar, contudo, que, embora essa articulao tenha sido perversa do ponto de vista
da destinao dos recursos sociais e respondesse a interesses
de mercantilizao da ateno mdica, representou importante ampliao do acesso aos servios para a populao e

69

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

demonstra o papel crescente da poltica de sade na agenda


pblica (COSTA, 1996).

70

d. Hegemonia de um Modelo de Ateno Hospitalocntrico


Hegemonia de um modelo de ateno centrado no atendimento hospitalar e baseado na ateno individualizada,
com privilgio s aes de carter curativo. Expande-se a
prestao de ateno mdica hospitalar, especializada e de
alto custo, financiada por um volume crescente de recursos
da seguridade social. Em contrapartida, as intervenes de
carter coletivo e o atendimento bsico em nvel ambulatorial sofrem reduo progressiva de investimentos, confirmando o esvaziamento das aes do Ministrio da Sade.
e. Base de Financiamento Regressiva
O financiamento da seguridade social (onde est a maior
parte dos gastos com assistncia mdica) sustenta-se com
recursos da contribuio compulsria dos trabalhadores e
das empresas, ambas com base na folha salarial, mecanismo
vulnervel s variaes cclicas da economia e aos perodos
recessivos que atingem os nveis de emprego e salrios. A
progressiva expanso da cobertura no foi acompanhada de
uma transformao na base de financiamento do sistema
que contasse com novos recursos, fossem fiscais ou provenientes da ampliao das contribuies.
A coexistncia de um financiamento regressivo e de
um modelo que estimulava o aumento progressivo dos
gastos (assistncia curativa, sem planejamento baseado em

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

necessidades e com pagamento por unidade de servios),


aliados crise econmica que se instalou no pas na segunda metade da dcada de 1970, culminou em uma crise financeira da seguridade social brasileira no incio da dcada
de 1980.
Vale dizer que nesse momento o regime militar
encontrava-se j enfraquecido pela crise econmica, com
perda de legitimidade nos setores empresariais e camadas
mdias, que antes o haviam apoiado. O agravamento das
condies sociais e de sade, a alta inflao com perda progressiva da capacidade de compra e o achatamento salarial fizeram ressurgir os movimentos sociais e operrios. A
sociedade civil se reorganizava reivindicando democracia e
melhores condies de vida.
A crise do sistema de seguridade social seria um
momento importante para a formulao de polticas alternativas para o sistema de sade. Junto s medidas de
racionalizao de gastos, tomaram corpo, no mbito da burocracia estatal, propostas de democratizao do sistema,
de descentralizao e reordenao do modelo de ateno e
algumas foram parcialmente experimentadas em diferentes localidades ou como projetos piloto (FLEURY, 1994a).
Isso se deveu, em grande parte, ao, ao interior da burocracia estatal, de tcnicos que defendiam propostas de
democratizao e reorganizao do sistema. Propostas que
vinham sendo gestadas desde a dcada de 1970 por sanitaristas, intelectuais e profissionais de sade que formariam
o chamado de movimento sanitrio (ESCOREL, 1999).
Esse movimento, com membros na burocracia pblica, nas

71

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

universidades, nos partidos polticos e nos movimentos


sociais, viria a ser o principal ator social na formulao e
defesa de uma nova proposta para o sistema de sade. Essa
proposta associava a mudana do sistema de sade com a
defesa da democracia. A ideia central era de que a garantia
da sade dependia da construo de uma sociedade democrtica. Essa premissa fundamentaria o conjunto de princpios e diretrizes que passariam a denominar a reforma
sanitria brasileira.

72

A proposta de reorganizao do sistema de sade e o


sistema hoje9
na 8 Conferncia Nacional de Sade10, em 1986, que
a reforma sanitria se traduz pela primeira vez em uma
poltica strictu sensu, com uma proposta de reorganizao
do sistema de sade. Diferente de outras conferncias, das
quais s participavam tcnicos governamentais e especialistas convidados, a 8 Conferncia Nacional de Sade foi a
primeira na qual participaram representantes da sociedade
civil eleitos em um amplo processo de participao. Era
tambm o primeiro ano do primeiro governo civil aps 21
anos de regime militar. No documento final da conferncia
foram consolidados os princpios e propostas que seriam
posteriormente apresentados e defendidos junto AssemEste item foi parcialmente retirado de LOBATO, L. V. C.; RIBEIRO, J. M.; VAISTMAN, J. Changes and Challenges in Brazilian Health Care System. In: ______. Health
systems around the world. New Delhi: New Century Publications. No prelo.
10
As conferncias so instncias formais de discusso e definio de polticas convocadas regularmente pelo poder pblico. Na rea de sade existem desde a dcada de 1940.
9

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

blia Nacional Constituinte pelo amplo movimento social


que se formou em sua defesa.
A reforma sanitria encontra sua definio legal na
Constituio de 1988. Chamada de Constituio cidad
por definir mudanas importantes nos direitos sociais reconhece, pela primeira vez, a sade como direito de todos os
cidados e dever do Estado. Na Constituio so formalizados os princpios e diretrizes que visavam a alterar de forma
significativa a ao do Estado no setor sade.
Os princpios e diretrizes centrais para a sade na
Constituio so (BRASIL, 1988):
Universalizao
Todo cidado brasileiro passa a ter direito assistncia
sade, sendo a prestao desses servios um dever do Estado. A sade definida como atividade de relevncia pblica. Paralelamente, adota-se um conceito ampliado de
sade, onde esta resulta de um conjunto de condies sociais como trabalho, moradia etc., e no s da ausncia de
doenas.
Sade como Componente da Seguridade Social (social
welfare)
O setor sade passa a integrar a seguridade social (social
welfare), pela primeira vez inscrita como direito universal no Brasil. A seguridade social prev a integrao das
polticas e aes nas reas de sade, previdncia social e
assistncia social (BRASIL, 1988). No plano do financiamento, a Constituio inova ao criar um oramento nico
e exclusivo para a seguridade social, e amplia as fontes de
recursos, que passam a incluir no s as contribuies de

73

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

empregados e empregadores, mas tambm recursos fiscais


e contribuies sobre o faturamento e lucro das empresas.

74

Equidade
O sistema pblico deve reconhecer e tratar as diferentes
necessidades da populao e seus indivduos, sem discriminao de qualquer ordem.
Sistema Pblico com Comando nico
Criao de um sistema de sade nacional e unificado Sistema nico de Sade (SUS) responsvel pelo conjunto
de aes e servios de sade (assistncia mdica, vigilncia
sanitria e epidemiolgica e sade do trabalhador) prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e
municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico. O setor privado pode
participar do sistema em carter complementar, atravs de
contrato de direito pblico. prerrogativa do poder pblico a regulamentao, controle e fiscalizao dos prestadores
de servios. O comando do sistema passa ao Ministrio da
Sade, que incorpora as aes mdico-assistenciais que estavam no mbito da seguridade social.
Integralidade das Aes de Sade e Hierarquizao do
Atendimento
A sade deve ser garantida mediante polticas econmicas e
sociais, considerando os fatores determinantes do processo
sade-doena. O Sistema nico de Sade deve organizarse de forma a prestar um atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo da assistncia em outros nveis. As aes de promoo, preveno

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

e recuperao devem ser articuladas, tendo o perfil epidemiolgico da populao como base para o estabelecimento
de prioridades.
A estrutura de prestao de servios deve ser ordenada de forma hierarquizada em nveis de complexidade
crescentes, assegurando populao o acesso universal a
todos os graus de ateno. A hierarquizao operacionalizada atravs de mecanismos de referncia e contrarreferncia, do nvel de menor para o de maior complexidade de
atendimento, garantindo o retorno do paciente ao servio
de origem.
Descentralizao e Regionalizao
A descentralizao constitui eixo fundamental da reforma. O sistema nico passa a ser de responsabilidade das
trs esferas de governo, onde cada uma tem atribuies
prprias. A proviso direta de servios passa a ser de responsabilidade dos governos municipais, com assistncia
da Unio e dos Estados. O sistema deve ser unificado
em rede, ou seja, interligado em servios pertencentes s
diferentes esferas de governo, que atendam aos pacientes
de forma referenciada e de acordo com o nvel de complexidade exigido.
Controle Social e Participao Popular
So constitudos Conselhos de Sade em nvel federal, estadual e municipal, de composio paritria entre representantes de usurios do sistema, profissionais e gestores. Os
conselhos so instncias obrigatrias em todos os nveis de

75

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

76

governo e tm o objetivo de democratizar o Estado, ampliando a participao da sociedade civil na formulao,


implementao e controle das polticas de sade. Outro
instrumento de participao so as Conferncias de Sade
(de mbito nacional, estadual e municipal) que tm como
atribuio a formulao de polticas para o setor e ocorrem
com periodicidade definida. Essas instncias assumem funes que eram de atribuio exclusiva do poder executivo,
tais como decises quanto alocao de recursos, fiscalizao e regulamentao.
O componente jurdico-legal do setor composto
pela Constituio Federal de 1988, a Lei Orgnica da Sade (Leis 8080/90 e 8142/9011) e regulamentaes especficas, entre as quais se destacam as normas que regulamentam o repasse de recursos e a gesto do sistema.
No que toca ao setor privado, a proposta de reorganizao do setor sade previa que este seria apenas complementar, podendo prestar servios ao setor pblico, via
contratao, e com preferncia aos servios no lucrativos.
Essa foi uma disputa importante durante a Constituio,
entre os defensores de uma maior presena estatal e os defensores da manuteno do setor privado na prestao de
servios. Embora tenha prevalecido a defesa da expanso
do Estado na regulao e na oferta direta de assistncia
sade, e mesmo com o aumento da participao de servios
pblicos prprios depois da Constituio, o setor privado
permanece sendo o principal prestador do Sistema nico
de Sade.
As duas leis so complementares. A segunda foi editada para recuperar os
vetos do ento presidente Fernando Collor primeira delas.
11

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

O setor privado voluntrio era, poca da Constituio, pequeno e restrito a planos de sade oferecidos por
grandes empresas ou a planos de seguros contratados por
parcela da populao de alta renda. A deteriorao dos servios pblicos de sade a partir de meados dos anos de
1980, com a crise da seguridade social, comprometeu os
servios prestados para a massa de trabalhadores segurados,
levando a um crescente busca dos setores mdios por essa
modalidade de servios, que se diversificou e ganhou potncia no mercado. Com a criao do SUS e a no soluo
dos problemas de atendimento, o setor se expandiu ainda
mais. A expanso sem regulao gerou inmeros problemas, culminando na criao, em 2000, de agncia especfica de regulao do setor, a Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), autarquia vinculada ao Ministrio da
Sade.
A criao de agncias para regulao do setor privado foi o modelo adotado no Brasil na dcada de 1990,
quando foram privatizados diversos setores de infraestrutura antes controlados pelo Estado. A criao da ANS seguiu o mesmo modelo, sendo que no como resultado da
privatizao, mas sim como necessidade de maior interveno do Estado no setor, via regulao. Em linhas gerais, a regulao abrange tipos de planos e rol de servios
mnimos obrigatrios, controla os reajustes de preos e
pune eventuais infraes.
Outra agncia especfica criada no setor sade foi a
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que

77

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

78

regula a produo e comercializao de produtos e servios,


em especial medicamentos. Assim como a ANS, a ANVISA
vinculada ao Ministrio da Sade, mas tem autonomia
administrativa. E da mesma forma, seguiu o modelo de autonomia em uma rea de forte presena do setor privado.
Aps 20 anos da Constituio de 1988, o Brasil tem
hoje uma nova organizao do sistema de sade, que alterou as principais caractersticas que eram criticadas no sistema anterior. Contudo, os princpios e diretrizes previstos
no foram plenamente alcanados.
Aps o processo de reforma sanitria e a expanso
concomitante do setor privado autnomo, especialmente
ao longo dos anos 1990, o Brasil passa a ter uma configurao hbrida. Esta configurao resulta das disposies
constitucionais de 1988 orientadas a um sistema pblico
universal, e por um sistema suplementar de planos privados altamente dinmico. A eficincia destes dois sistemas
tem efeitos regulatrios e produz efeitos mtuos sobre a
cobertura dos planos privados e dos usurios dependentes
ou regulares do SUS.
O sistema pblico de sade brasileiro (SUS), financiado por impostos gerais, descentralizado, com responsabilidades compartilhadas entre as trs esferas de governo
federal, estadual e municipal , cada qual com atribuies prprias. O SUS o principal prestador e comprador
de servios de sade, e sua atividade afeta diretamente o
comportamento de prestadores de servios, que podem ser
pblicos (governamentais) ou privados (com ou sem fins
lucrativos).

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

A estrutura de distribuio dos recursos ao interior


do SUS baseia-se no repasse de recursos do nvel federal
para estados e municpios segundo critrios de disponibilidade de rede e histrico de produo de servios. O repasse
aos municpios pode ser direto ou atravs dos estados, dependendo da capacidade dos sistemas locais para gerir os
servios.
Os critrios e montante dos repasses tm sido motivo de sucessivas regulaes, devido limitao crnica de
recursos para o atendimento de todas as necessidades, assim como s dificuldades tcnicas e diferentes concepes
sobre a gesto do sistema, j que, embora o sistema seja
unificado, as autoridades estaduais e locais tm alto grau de
autonomia sobre os sistemas sob sua jurisdio.
Os critrios de repasse so definidos e pactuados em
instncias prprias que renem os nveis de governo correspondentes federal, estados e representantes dos municpios no caso dos repasses federais, e estados e municpios
para repasses em cada estado. Essa dinmica inovadora de
pactuao fortaleceu a descentralizao, mas ainda no alcanou integrar com eficincia os servios entre municpios
prximos.
Vale ressaltar que aproximadamente 80% dos mais
de 5.000 municpios brasileiros tm populao de menos
de 20.000 habitantes e dispem de poucos servios. Assim,
os municpios com maior capacidade financeira e maior
rede de servios acabam por captar mais recursos de seus
estados ou do nvel federal e podem oferecer melhor atendimento, mas so por muitas vezes sobrecarregados por

79

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

80

pacientes dos municpios menores, sem garantia de contrapartida de recursos.


Por outro lado, como o mecanismo de repasse se
baseia na produo de servios, os municpios menores
permanecem com baixa autonomia de rede. Uma importante alterao nessa dinmica foi o repasse direto para as
aes de ateno bsica. Desde 1998 o nvel federal repassa
mensalmente um per capita por habitante para todos os
municpios. Paralelamente, financia equipes de prestao
de servios de ateno bsica. Essas equipes formam a chamada Estratgia Sade da Famlia, que visa a alterar a lgica curativa e o modelo tradicional de ateno centrado no
hospital.
O Sade da Famlia cobre hoje mais da metade da
populao brasileira. Tem alta eficcia no setor rural e em
municpios pequenos, mas enfrenta problemas para implantao em reas metropolitanas. Por outro lado, apresenta baixa integrao com os servios de mdia complexidade, hoje a maior defasagem do SUS. Nos procedimentos
de alta complexidade, que no SUS so bastante abrangentes, o desempenho melhor. nesse nvel onde se concentra o setor privado contratado de maior tecnologia, pois
so procedimentos mais bem pagos pelo SUS. A gesto do
sistema no foi capaz ainda de alterar a relao com o setor privado contratado no sentido de associar servios de
maior e menor rentabilidade.
Alm do SUS, existe no pas uma ampla rede privada de servios que presta servios tanto por desembolso
direto, como atravs de contratos com as empresas do se-

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

tor privado autnomo, o chamado sistema de sade suplementar. Este sistema suplementar, que guarda semelhana
aos planos norte-americanos, formado por empresas e
seguradoras privadas que vendem planos pr-pagos coletivos a empresas para atendimento de seus empregados, e
tambm vendem planos individuais e familiares. Como
os servios prestados por desembolso direto representam
uma parcela muito pequena do total de servios, tratamos
aqui como sistema privado o sistema suplementar de planos de sade. Quando o financiamento enfatizar gastos
diretos de indivduos e famlias o designamos como despesas por desembolso direto.
O sistema suplementar de planos privados pr-pagos
apresentou crescimento significativo no Brasil. Contudo,
no h evidncias de que esse crescimento ir se manter
no mesmo patamar dos ltimos dez anos. O acesso a servios de sade no Brasil altamente diversificado segundo
segmentos de renda e regio. Fatores importantes que contriburam para a sua forte expanso incluem racionamento da oferta no SUS, diversificao de fundos de empresas
estatais, expanso do financiamento por empresas privadas
e a oferta de pacotes individuais por parte de cooperativas
mdicas, seguradoras e empresas mdicas.
Alm do acesso a servios de sade por mecanismos
de pagamento direto, cuja expanso no est adequadamente documentada no pas, o que se observou no Brasil
ao longo de quatro dcadas foi um crescimento acelerado
das atividades econmicas relacionadas aos diversos tipos

81

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

82

de grupos e empresas que prestam servios privados diretos


ou compram estes servios para seus beneficirios. Na maioria
das situaes observadas os mecanismos de financiamento envolvem a atuao de empresas de pr-pagamento (RIBEIRO;
J.M. et al., 2008).
At o final dos anos 1990, estes mercados operaram
em acelerada expanso sob regime de quase autorregulao.
Com a criao da ANS e as regulamentaes posteriores, as
empresas de planos pr-pagos passaram de uma legislao do
tipo societrio de livre atuao para uma atuao controlada,
sujeitas a normas de autorizao, padronizao contbil, riscos
de liquidao e exigncia de garantias financeiras (MONTONE, 2004). Com relao aos produtos, as mudanas removeram a livre determinao contratual de coberturas, carncias e
reajustes de preos, substituda pela padronizao de pacotes
de servios, controle da seleo de risco, controle de reajustes e
proibio de resciso unilateral dos contratos.
A evoluo recente dos gastos em sade no Brasil mostra uma estabilizao do gasto com planos privados de sade,
uma retomada do gasto governamental ao final do perodo,
porm acompanhado do gasto por desembolso direto (neste
caso devido aos gastos com medicamentos).
No que toca rede, o Brasil conta hoje com 207.746
estabelecimentos de sade. um nmero bastante elevado,
mesmo se considerado que boa parte deles (102.232) de
consultrios mdicos privados, em geral de propriedade de
um profissional. Entre os estabelecimentos, 7.665 so unidades hospitalares. Verifica-se a predominncia do setor priva-

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

do, com mais de 70% do total. J entre os estabelecimentos


pblicos, a forma predominante a da administrao direta
(57.836), regime administrativo menos flexvel, o que impe
importantes restries aos servios pblicos do SUS para competir com a estrutura empresarial dos planos de sade.
Do total de leitos disponveis nos sistemas pblico e
privado, notamos que a oferta SUS predominante no pas.
Dentre os 2,7 leitos por 1.000 habitantes existentes, a taxa de
1,94/1.000 coberta pelo SUS.
Podemos analisar a oferta comparada de servios de
sade segundo os sistemas pblico e privado por meio dos
empregos dos profissionais de sade e seus vnculos com cada
um deles. Para 2007 (Quadro 3) verifica-se que est entre os
mdicos a maior diferena entre profissionais que prestam servios ao SUS e os que no prestam servios ao SUS (634.003
para 440.547). Isso denota a preferncia dos profissionais mdicos pelo setor privado.
Em verdade, esta tem sido uma importante tenso no
sistema. O SUS paga salrios baixos e sua implementao no
foi acompanhada por uma poltica consistente de recursos humanos, o que gera baixa adeso ao sistema por parte desses
profissionais.
Ademais, durante mais de uma dcada houve uma
expanso descontrolada de escolas mdicas, muitas de baixa
qualidade, o que gerou um nmero excessivo de profissionais
no mercado. O quadro indica, inclusive, que o nmero de
mdicos em relao populao supera o dos profissionais de
enfermagem (enfermeiros, tcnicos e auxiliares). O setor
privado de planos, por sua vez, tem aumentado o controle

83

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

tanto sobre o nmero de consultas e prescries, como sobre o valor pago aos servios mdicos.

Tabela 1: Distribuio de profissionais de sade segundo vnculos


com o SUS, profisses selecionadas, 2007.
Profisses

Mdicos
Cirurgio
dentista
Enfermeiro

84

Total

634.003
112.611
117.763

Fisioterapeuta

37.062

Fonoaudilogo

12.976

Nutricionista

11.759

Farmacutico

36.955

Assistente
social

18.698

Psiclogo
Auxiliar de
Enfermagem

28.324
320.145

Atende
ao SUS

No
atende ao
SUS

Prof/1.000
hb

Prof
SUS/1.000
hb

440.547

193.456

3,3

2,3

71.014

41.597

0,6

0,4

108.200

9.563

0,6

0,6

22.678

14.384

0,2

0,1

8.488

4.488

0,1

0,0

10.007

1.752

0,1

0,1

30.602

6.353

0,2

0,2

18.106

592

0,1

0,1

21.115

7.209

0,1

0,1

288.100

32.045

1,7

1,5

Fonte: Ministrio da Sade, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade.


Nota: Se um profissional tiver vnculo com mais de um estabelecimento, ele ser contado
tantas vezes quantos vnculos houver.
Fonte: LOBATO, L. V. C.; RIBEIRO, J. M.; VAISTMAN, J. Changes and Challenges
in Brazilian Health Care System. In: ______. Health systems around the world. New
Delhi: New Century Publications. No prelo.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

Outra caracterstica importante a precarizao do


trabalho em sade no setor pblico, para todas as profisses
do setor. No Brasil os funcionrios pblicos so regidos por
legislao especfica que exige ingresso por concurso pblico e garante estabilidade no emprego e aposentadoria integral. Para evitar o desequilbrio fiscal, os governos federal,
dos estados e dos municpios buscam formas alternativas
de contratao de pessoal, via cooperativas de trabalho ou
atravs de empresas formadas especialmente a este fim. Esse
processo est em curso no Brasil e tem gerado conflitos na
gesto do trabalho e influenciado a qualidade dos servios
prestados populao.
85
Concluso
Um dos problemas mais importantes do sistema pblico
de sade hoje no Brasil o subfinanciamento. O quadro
dominante no grupo de pases da OECD mostra o protagonismo acentuado do financiamento governamental na
rea da sade. Para 2005, a mdia do gasto em proporo
ao PIB foi de 9%, sendo a participao governamental de
74% (OECD, 2007). O gasto brasileiro como proporo
do PIB se aproxima ao desses pases (8,4%). Mas a participao governamental no total de gastos de cerca 48%.
Isso faz com que o Brasil seja talvez o nico pas no mundo
ocidental com um sistema pblico universal e gastos pblicos inferiores aos do setor privado. Hoje, a lei garante que
um percentual mnimo dos oramentos dos trs nveis de

L E N A U R A D E VA S C O N C E LO S C O S TA LO B AT O

86

governo seja obrigatoriamente aplicado em sade. Contudo, esse percentual no tem sido suficiente para garantir as
necessidades do sistema.
A universalizao do acesso pelo SUS se baseia na
extenso da titularidade dos cidados aos servios de sade
por meio do financiamento por impostos. O objetivo da
incluso social deveria ser consolidado por meio da cobertura universal e do acesso equitativo. A garantia do acesso
o elemento-chave para a realizao dos direitos definidos
constitucionalmente. Contudo, o processo de universalizao no se completou como previsto na Constituio,
devido ao efeito conjugado de dois principais mecanismos:
(i) a sada de camadas de renda altas e mdias para o seguro
privado; e (ii) o racionamento da oferta de servios no sistema pblico (RIBEIRO, 2004).
O setor privado de planos prpagos apresenta maior
acessibilidade que o SUS, mas bastante inequnime na
utilizao, j que esta depende do plano disponvel e,
portanto, da capacidade de compra e no da necessidade. A regulao desse setor, embora tenha avanado em
relao situao anterior, se restringe a preos e cesta de
servios e no incorpora aspectos da ateno sade nem
mecanismos de integrao com o sistema pblico. Como
o setor atende a parcela importante da populao, h uma
fragmentao entre usurios do SUS e usurios de planos
privados, que pode ter consequncias futuras nos indicadores de sade.
Do ponto de vista da gesto do sistema, as inovaes
na pactuao de recursos e servios e na participao social

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

so marcantes. O SUS possui uma ampla e dinmica rede


de instncias de gesto com participao de usurios, prestadores de servios e autoridades governamentais. Esses
mecanismos foram replicados para diversas outras reas da
administrao estatal e esto hoje consolidados no pas. O
sistema de sade hoje mais transparente e democrtico;
alcanou romper a dicotomia institucional e a centralizao
excessiva do sistema anterior Constituio, incorporando
os nveis subnacionais na arena decisria e de implementao de polticas.
A descentralizao possibilitou a ampliao da participao estatal no controle e oferta dos servios de sade
ao incluir os subnveis de governo, prefeituras em especial,
como corresponsveis pela sade. Os municpios aumentaram os investimentos em sade e, apesar das limitaes
tcnicas, incrementaram sua capacidade de gesto.
Apesar das restries, o SUS representa uma ampla
poltica de incluso social. A abrangncia de servios significativa e em algumas reas, como na ateno AIDS,
transplantes e hemodilise, por exemplo, o SUS apresenta
resultados superiores aos da maior parte dos pases da Amrica Latina.
Apesar da potncia das mudanas levadas a cabo
nos ltimos anos no sistema de sade brasileiro, a poltica de sade ainda tem que avanar. Como apontamos no
incio da apostila, a poltica social no diz respeito apenas
aos pobres, mas ao conjunto de cidados de uma dada comunidade ou pas. A poltica de sade demonstra isso, na
medida em que deve se responsabilizar por um direito humano bsico, que ter condies de viver com sade e ter

87

atendimento garantido em situao de adoecimento. E essa


uma responsabilidade de todos, governo, setor privado,
profissionais e populao.

POLTICAS SOCIAIS E DE SADE

REFERNCIAS
ALMEIDA, C. Reforma de sistemas de sade: tendncias internacionais, modelos e resultados. In: GIOVANELLA, L. et
al (Orgs). Polticas e sistema de sade no Brasil. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ; CEBES, 2008.
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