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RESUMEN
Se presenta un caso de lesin central donde los tres elementos
que intervienen en la correcta fonacin (sistema respiratorio,
laringe y rganos de la resonancia y articulacin) estn
afectados, siendo la insuficiencia velofarngea la alteracin
predominante.
El propsito de este trabajo es revisar el marco terico referente
a la insuficiencia velofarngea y profundizar en su rehabilitacin.
Se expone un caso de insuficiencia velofarngea secundaria a
lesin bulbar, con disfona y alteracin de la resonancia
asociadas. Se hace referencia al anlisis acstico y tratamiento
rehabilitador.
Palabras clave: Insuficiencia velofarngea. Parlisis larngea.
Rehabilitacin. Anlisis acstico.
SUMMARY
It appears a case of a central injury where the three elements that
interfere in the correct phonation (respiratory system, larynx and
resonance and articulation organs) are damaged, being the
velopharyngeal insufficiency failure the major alteration.
The purpose of this work is to review the theoretical setting that
refers to the velopharyngeal insufficiency and to study in depth
its rehabilitation.
A case of minor velopharyngeal insufficiency bulbury injury its
put forward, with dysphonia and resonances alteration
associated. Acoustic analysis and rehabilitate treatment
are refer to.
Key words: Velopharyngeal insufficiency. Laryngeal paralysis.
Rehabilitation. Acoustic analysis.
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ma de bajo grado). Se interviene quirrgicamente realizando una exresis subtotal de la tumoracin, mediante
una craniectoma suboccipital con extirpacin del arco
posterior del atlas y laminectoma osteoplstica hasta C5.
Postintervencin quirrgica:
Hemiparesia izquierda.
Complicaciones por infeccin en las vas respiratorias permaneciendo intubada 1,5 meses.
Diagnstico ORL: incompetencia velopalatina y disfona asociada por afectacin del IX y X pares craneales.
Inicio del tratamiento rehabilitador y logopdico.
La exploracin se ha basado en la visualizacin directa
mediante fibroscopia y en el anlisis acstico de la voz.
Para el anlisis acstico de la voz se utiliz el CSL
50 (Computerized Speech Lab) de Kay Elemetrics Co.
Modelo 4300b. La seal se adquiri a travs de un micrfono omnidireccional con una sensibilidad superior a 60 dB
y situado a una distancia constante, inferior a 10 cm de la
boca (Nieto, 1996). En estas condiciones se le pide a la paciente que diga la frase es hbil un solo da y que emita
una /a/ mantenida. Posteriormente se analizan los resultados obtenidos en el espectrograma de banda estrecha y en
el oscilograma de la onda acstica correspondiente a la
frase y a la vocal mantenida.
DATOS DE LA EXPLORACIN
1. Falta de tono y movilidad de la musculatura orofacial
del lado izquierdo y del cuerpo en general.
2. Mediante fibroscopia se observa incompetencia velofarngea (IVF) a expensas de hemivelo izquierdo con paresia de pared farngea lateral izquierda (fig. 1). La laringe
tiene un aspecto normal observndose paresia de cuerda
vocal izquierda.
3. El anlisis de los valores obtenidos en la primera exploracin, anterior a la rehabilitacin, muestra los siguientes resultados (fig. 2):
Tiempo de emisin reducido.
Aumento del ruido entre armnicos, desapareciendo la
estructura armnica a partir de los 1.500 Hz (fig. 2).
Disminucin de la energa de los armnicos (fig. 2).
Alteracin severa en la periodicidad de la frecuencia,
con aumento del Jitter, calculado con el algoritmo del
RAP (Relative Average Perturbation Factor).
Perturbacin profunda de la amplitud, con aumento del
Shimmer en dB.
4. Mediante la utilizacin del Registro Fonolgico
Inducido (Monfort y Juarez, 1999) como prueba de articulacin, se constata la presencia de errores de produccin
PROGRAMA DE REHABILITACIN
LOGOPDICA
Se llev a cabo un programa de rehabilitacin logopdica con una frecuencia de 2 das por semana y una sesin de
45 min en cada da. La elaboracin de un plan teraputico,
en un caso como el expuesto, en el que son varias y distintas
las alteraciones presentes, supone el establecimiento de un
criterio de prioridades, ya que la mayora de estas alteraciones son secundarias al mantenimiento de los mecanismos
que imposibilitan una correcta funcin velofarngea.
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la laringe, facilitando la funcin de los msculos intrnsecos, aumentando el tonismo vocal y corrigiendo la falta de
cierre gltico.
C. Coordinacin fonorrespiratoria y cierre gltico.
El objetivo es luchar contra la atrofia de la articulacin cricoaritenoidea y de la cuerda vocal del lado afectado consiguiendo mejorar la aduccin y basndonos en el control
respiratorio para conseguir una presin subgltica uniforme que disminuya la turbulencia y el ruido, adems de prolongar el tiempo de fonacin. Por ello se utilizan ejercicios
de fuerza centrados en el empuje, aprovechando la pausa
inspiratoria.
D. Trabajo propiamente de voz orientado a reducir el
componente areo y facilitar una voz que se encuentre en
un rango de frecuencias y amplitud ptimo.
El trabajo de voz se realiza simultneamente con el control de la resonancia oral.
Incompetencia velofarngea
La planificacin de la rehabilitacin de la funcin velofarngea implica establecer los siguientes apartados:
A. Movilidad de la musculatura velopalatina y hemifaringe izquierda.
El objetivo es estimular los msculos implicados en la
elevacin del velo del paladar y en el cierre velofarngeo.
Los ejercicios utilizados orientados a este fin son:
Ejercicios que estimulen la actividad del tercio posterior del velo del paladar, que representa la parte ms activa en la deglucin y esfuerzo espiratorio bucal
(Perell, 1978):
a) Ejercicios de succin.
b) Ejercicios de bostezo.
Estmulo fro: consiste en inyectar un chorro de agua
fa con una jeringa en el centro del paladar blando
mientras el paciente emite el fonema /a/, provocando la
contraccin de la musculatura.
Deglucin refleja: sujetando la lengua del paciente se
inyectan chorros de agua contra el paladar blando, haciendo que el paciente trague el agua, lo que estimula el
movimiento de la parte posterior de la lengua y el velo
del paladar. Es recomendable utilizar dicha tcnica en
las etapas avanzadas del programa de rehabilitacin,
una vez que el paciente ha mejorado objetivamente la
movilidad del velo del paladar.
Emisin inversa.
B. Proyeccin del soplo a travs de la cavidad oral.
El objetivo es conseguir que el paciente sea capaz de
guiar la corriente de aire espirado hacia el exterior a travs
de la cavidad oral, disminuyendo la salida nasal. Se le hace
al paciente luchar contra una resistencia opuesta o un grado
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RESULTADOS
Una exploracin realizada a los 3 meses del inicio de la
rehabilitacin mostraba los siguientes resultados:
Figura 3. Las imgenes superiores se corresponden con la funcin velofarngea existente al inicio de la rehabilitacin. Las imgenes inferiores muestran la mejora del cierre velofarngeo tras 3 meses de rehabilitacin.
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DISCUSIN
El mecanismo de separacin entre las cavidades oral y
nasal no es exclusivo del velo del paladar. El movimiento
que supone este cierre es la suma de una accin valvular,
realizada tanto por el velo del paladar como por el movimiento esfinteriano de la faringe y retroproyectivo de la
lengua. Esto explica que el fallo en el cierre velofarngeo
por insuficiencia en cualquiera de los tres niveles provoque una serie de alteraciones que no slo afectan a la resonancia.
Al evaluar el grado de nasalidad en el habla hay que ser
cauteloso, principalmente por dos motivos: coarticulacin
(los sonidos voclicos en el habla normal pueden ir acompaados de cierto grado de resonancia nasal, lo cual suele
pasar inadvertido para el oyente) y valor relativo de la nasalidad en habla (Prater, 1986), ya que dicha nasalidad vara con las lenguas e incluso dentro de una misma lengua
con sus variaciones regionales.
Los datos obtenidos en la primera exploracin tienen una
explicacin fisiopatolgica aplicable a otros casos de insuficiencia velofarngea. En cuanto al anlisis acstico, el
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CONCLUSIONES
1. En el paciente con IVF la voz adquiere una resonancia
nasal, con una prdida de intensidad y disminucin de la
Agradecimientos
Al Prof. Ignacio Cobeta por animarnos, aconsejarnos y darnos
todas las facilidades para presentar este caso. Al Dr. Alberto Nieto
por facilitarnos la grabacin de la voz.
BIBLIOGRAFA
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Correspondencia:
Roberto Fernndez-Baillo Gallego de la Sacristana
P. de las Delicias, 129, 1. A
28045 Madrid
Correo electrnico: rofebaillo@telepolis.com
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