Acretismo Placentario

Se refiere a cualquier implantacin en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del tero1,4,
de parte o toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca
verdadera con penetracin de las vellosidades coriales al miometrio2,3. Se clasifica:
De acuerdo al grado de invasin:
1. Placenta creta (80%): es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a
la pared uterina sin llegar al miometrio3.
2. Placenta increta (15%): es una variedad de acretismo en donde las vellosidades
alcanzan el miometrio3.
3. Placenta percreta (5%): es la penetracin anormal de los elementos coriales hasta la
serosa del tero, inclusive con la invasin a rganos vecinos, vejiga, recto, etc 3.
Por su extensin:
1. Focal: es posible que est adherido todo o parte de un solo lbulo1.
2. Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso3.
3. Total: toda la superficie est anormalmente adherida3, afectando a todos los cotiledones1.
Es una de las principales causas de hemorragia obsttrica, principalmente en el posparto inmediato2,3;
adems de que varias formas de placenta creta son causa importante de muertes por hemorragia1,
aqu su importancia, ya que puede llevar a hemorragia obsttrica masiva, y como consecuencia a
alteraciones de la coagulacin por prdida y por coagulacin intravascular diseminada2. Su incidencia
es aproximadamente de 1 en 1500 casos3, sin embargo la estadstica de la literatura anglosajona es
de 1 de cada 2500 casos1,2; varios autores coinciden en que su frecuencia tiende a aumentar en los
ltimos aos, en particular por la mayor incidencia de la operacin cesrea1,2,3.
Entre otros factores de riesgo identificados para acretismo placentario se encuentran:
Edad > 30 35 aos2, 4.
Gestas (multparas de 2 a 3) 2,4.
Placenta previa con cesrea previa2,3(si se

Antecedente

de

extraccin

manual

placentaria2,4.
Historia de retencin placentaria2.

cuenta con dos o ms cesreas considere

Antecedente de infeccin intramnitica2.

acretismo placentario hasta no demostrar lo

Antecedente de histertoma, miomectoma,

contrario).
Antecedente de legrado uterino2,4.

ciruga de Strassman3,4.
Multiparidad3.
Infeccin uterina3.

Fisiopatologa: Existen teoras que el acretismo placentario es consecuencia a falta total o parcial de
la decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa de Nitabuch o fibrinoide (capa de fibrina que se
ubica entre la decidua basal y el corion frondoso), por lo que las vellosidades placentarias estn fijas
al miometrio1. Tambin se sugiere que es consecuencia de una falla en la reconstitucin del
endometrio/decidua basal, especialmente despus de la reparacin de una operacin cesrea 2.
Diagnstico: El USG doppler es el estudio de eleccin para el diagnstico de placenta acreta 4; aunque
el diagnstico definitivo es histopatolgico1,2,3,4, al comprobar la invasin de vellosidades coriales en
el endometrio y ausencia de decidua basal y en el caso de placenta increta o percreta se observa
tejido trofoblstico en el espesor uterino o en la estructura invadida 2.. Otros mtodos pueden ser de
ayuda, como el USG abdominal (ausencia o adelgazamiento < 1 mm entre miometrio y placenta,
espacios vasculares lacunares dentro del parnquima placentario queso de Gruyere- y
adelgazamiento e irregularidad de la interfase hiperecoica entre paredes uterinas y vesical 2,4) y la
RM1,2,; existen otros estudios como la citoscopia y medicin de alfa-feto protena srica fetal2, pero no
se ha comprobado su utilidad.
Clnicamente es difcil de sospechar acretismo placentario anteparto, ya que la paciente se presenta
asintomtica, cuando hay hemorragia antes del parto casi siempre es consecuencia de placenta previa
coexistente1, por eso es importante identificar factores de riesgo asociados durante la realizacin de
la historia clnica. Por lo regular se identifica hasta el tercer periodo del trabajo de parto1 cuando existe
alumbramiento incompleto, imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y la
placenta y aumento en la prdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto 1,3.
Tratamiento: Es recomendable que a cualquier paciente con el diagnstico con o sin sangrado activo,
entre la 28 y 34 sdg, sea hospitalizada, mantenerla en reposo absoluto y vigilancia estrecha, vigilando
prdidas transvaginales, USG cada dos semanas, tener reserva para transfusin de hemoderivados,
mantener a la paciente con Hb arriba de 11 mg/dL y valorar el bienestar fetal 4.
En el primer nivel de atencin constituye una opcin vlida el tratamiento conservador, sin embargo
este conlleva riesgos; la nica excepcin es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de
hemorragia importante y con buena respuesta a oxitcicos3, consiste en evitar la histerectoma y tratar
de preservar la fertilidad2. Sin embargo la histerectoma total abdominal es el procedimiento de
eleccin tan pronto como se haya establecido el diagnstico 1,3.
Algunas modalidades del tratamiento conservador incluyen manejo expectante con y sin
medicamentos2. Con medicamentos3:
1. Oxitocina: Administrar 20 UI diluidas en 500 ml de solucin cristaloide para pasar en 4 horas.

2. Agregar en otra va (con otra vena permeable) 20 UI de oxitocina en 500 ml de solucin glucosada
al 5% para pasar en 30 minutos. Al trmino iniciar solucin Hartman 1000 para 4 horas.
3. Aplicar tambin 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de solucin glucosada al 5%
para administracin lenta, vigilando la frecuencia cardiaca del paciente.
Algunos autores han propuesto inyectar oxitocina directamente en el cordn umbilical posterior al
nacimiento del feto y esperar el alumbramiento, sin embargo no se ha observado una disminucin de
la morbilidad comparado con la extraccin manual de la placenta2.
Sin medicamentos (llevadas a cabo en un segundo o tercer nivel de atencin):
1. Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos) y ligadura del cordn, con vigilancia
peridica de la placenta con ultrasonografa, esperando que la placenta alumbre por su propia
cuenta o por histerectoma en el momento en que se diagnostique hemorragia profusa o infecin2.
2. Reseccin del lecho placentario (tomar ampliamente un segmento del lecho placentario y
posteriormente repararlo, este mtodo presume preservar la fertilidad, pero sigue estudindose)2.
3. Extraccin manual placentaria, seguida de exteriorizacin uterina, suturar el lecho placentario,
masaje uterino, uterotnicos, y legrado obsttrico, para evitar hemorragia profusa, teniendo en
cuenta que el curetaje puede favorecer en un nuevo embarazo el acretismo placentario2.
4. Empleo de algn medio que cause isquemia (embolizacin, ligadura de vasos, etc) del lecho
placentario2.
A pesar de esto se recomienda que cuando el alumbramiento sea imposible y la placenta est
anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados
digitales o instrumentales, ya que stos pueden ocasionar mayor prdida sangunea, laceraciones o
rupturas del miometrio conduciendo a la paciente aun estado crtico de hipovolemia3.
El tapn uterino est justificado como medida temporal y previa al acto quirrgico en el segundo tercer
nivel de atencin3.
En caso de que la insercin est a nivel del cuerpo uterino y la paciente se encuentre en malas
condiciones generales, deber efectuarse la histerectoma total o subtotal dependiendo de la
experiencia del especialista3. Por el contrario en caso de insercin en el segmento o crvix se debe
realizar histerectoma total abdominal, estando contraindicada la histerectoma subtotal 3.
Si las condiciones de la paciente lo permiten y el cirujano tiene conocimiento y destreza efectuar
ligadura de las arterias hipogstricas3 o uterinas. La realizacin rpida de la ligadura despus del
alumbramiento, minimiza el volumen transfusional, mejorando el pronstico4.

Si se identifica percretismo (invasin a rganos vecinos) se deber realizar histerectoma corporal,

dejando placenta en el sitio de insercin con ligadura de cordn y realizar histerectoma en bloque. De
detectar invasin masiva o dificultad tcnica, se recomienda cerrar histerorrafia, embolizar vasos
uterinos y/o empaquetamiento con compresas y posteriormente manejo farmacolgico con
metrotexate3 (quimioterpico antagonista de los folatos), su uso tiene como fundamento la efectividad
en contra del trofoblasto proliferativo; sin embargo se ha argumentado que despus del nacimiento
del feto la placenta detiene su divisin y por lo tanto pierde su utilidad 2.
Si existe invasin vesical (la vejiga es el rgano extrauterino ms afectado en placenta percreta),
deber llevarse a cabo un manejo multidisciplinario urlogo, gineco-onclogo- para tratar de
minimizar las lesiones urolgicas (lesin vesical, fstula urinaria, hematuria macroscpica, lesin
ureteral, disminucin de la capacitancia vesical, cistectoma) 2.
Retencin de Restos Placentarios
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y con menor frecuencia
despus de la cesrea3. La hemorragia durante el posparto inmediato rara vez se origina por
fragmentos de placenta retenido, pero un fragmento de placenta retenida es una causa frecuente de
hemorragia en etapas tardas del puerperio1. En caso de que la paciente presente sangrado
transvaginal fresco con cogulos o subinvolucin uterina acompaado de olor ftido y fiebre en las
primeras 48 horas posteriores al parto, tambin se podr sospechar de restos placentarios3.
Esta complicacin es variable y est relacionada con las habilidades y experiencia del personal que
realiza la atencin obsttrica. An continua siendo la causa ms importante de morbilidad y mortalidad
materna por hemorragia y sepsis en nuestro pas, por lo que la nica medida preventiva es la revisin
cuidadosa y sistemtica de la cavidad uterina, placenta y de las membranas amniticas 1,3.
Se sugiere la administracin de:
1. Oxitocina: Administrar 20 UI diluidas en 500 ml de solucin glucosada al 5% a pasar en 4 horas.
2. Aplicar tambin 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de solucin glucosada al 5%
para administracin lenta, vigilando la frecuencia cardiaca de la paciente.
3. Administracin de antibiticos.
En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnstico y realizar la limpieza de
la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental y enviar el material obtenido a patologa3.
1. Hemorragia Obsttrica en Cunningham FG, LEveno KJ, et. al. Williams Obstretricia, Captulo 757. 23 ed. Ed. Mac Graw Hill, P. 778-780
2. Dueas G. Omar, Rico O. Hugo, et.al. Actualidad en el diagnstico y manejo del acretismo placentario. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72(4) : 266-271.
3. Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica. Lineamiento Tcnico. Mxico: Secretaria de Salud; 2009
4. Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mxico: Secretaria de Salud; 2009.