ASCITIS

INTERROGATORIO.
FP: Como siempre interesa la edad y el sexo por la frecuencia de posibles etiologa.
MC: Distensin Abdominal.
EA:
1) Ante el sntoma distensin abdominal lo primero que se debe diferenciar es si se trata de una
tumoracin, o si se trata de ascitis o distensin vinculado por ejem a gases en el colon solamente,
por lo tanto para ello se debe ver el abdomen del enfermo e interrogar si la distensin era de
todo el abd, si era simtrico, si era blando y le permita hundir la mano o si era dura y no le
permita hundir la mano, y luego para seguridad de ascitis preguntar si le extrajeron lquido ya
que de ser as si bien puede no ser la nica causa de distensin por lo menos confirma que el
paciente tiene ascitis.
2) Una vez que la sospecha de ascitis es alta se debe interrogar:
*Forma de aparicin, progresiva o brusca.
*Ver si es aislada o se acompaa de compromiso de otras serosas (pericardio y pleura) o de otros
elementos de sndrome hidropgeno como edemas de MMII, cara y manos, en ese caso interesan
relacin de aparicin de los mismos con respecto a la ascitis.
*Ver si aumento de peso, y disminuyo la diuresis, si estuvo precedida de meteorismo, diarreas.
*Ver si se acompaa de repercusin respiratoria o CV.
*Fenmenos acompaantes:
Elementos de HTP.
Elementos de IH, y posibles causas.
Elementos de IC, o que orienten a pericarditis constrictiva, y posibles causas.
Elementos sugestivos de enfermedades renales glomerulares, orinas espumosas, HTA,
hematuria, SU.
Historia de diarrea crnica.
Historia alimentaria.
Historia de sugestiva de pancreatitis.
Fiebre y posibles focos, no olvidarse de interrogar sndrome toxibacilar contacto con BK etc.
Repercusin general.
Dolor abdominal.
Interrogar posibles causas de neoplasias sobre todo mama, pulmn, estomago, colon, pncreas,
ovario, linfomas.
Otras por enfermedades autoinmunes, sobre todo mixedema.
*Ver evolucin, en aumento, estable, en retroceso.
*Ver si medio tratamiento o no.
*Ver estudios realizados, puncin si le extrajeron lquido, cuanto, que caractersticas tenia, una
vez o reiteradas veces, si tenia elementos sugestivos de compromiso respiratorio si luego de este
le mejoraron los sntomas, ver si adems le puncionaron la pleura. Otros, eco, TAC, PBH, FGC,
FCC.
AEA:
Ver si esta es la primera vez o ya le haba ocurrido anteriormente, estudios realizados en esa
oportunidad.
AP: Interesa valorar antecedentes sugestivos que orienten a la etiologa segn los datos
obtenidos por el interrogatorio de la enfermedad actual.

Por hepatopatas, interrogatorio de posibles causas.

Por IC, posibles causas.
AGO: Completo, incluidas conductas de riesgo, pareja etc.
AF: De hepatopatas, colagenopatas, neoplasias.
EXAMEN FSICO.
No olvidarse de pedir curva de temperatura, diuresis, peso, permetro abdominal, PA, FC,
FR.
No olvidarse de pedir bocal de orina y caractersticas de las heces.
De lo general interesa:
*Siquismo.
*Estado general.
*Estado nutricional.
*Estado de hidratacin, sobre todo destacando si se acompaa de compromiso de edemas de
MMII, manos y cara o que si no estn destacar que no estn.
*Estado funcional.
*Fascies: Ver si existe infiltracin, si existen estigmas de alcoholismo, elementos sugestivos de
mixedema, fascies txico, terroso, neoplsico.
*Del hbito destacar si presenta habito de Svostek.
*PM y faneras:
Elementos de hiperestrogenismo.
Elementos de sndrome hemorragiparo.
Ictericia.
Lesiones de rascado.
Anemia y elementos carenciales.
Elementos de inmunodepresin.
Tumoraciones cutneas.
Del resto del examen interesa:
Examen completo del abdomen:
Inspeccin:
Abdomen distendido, simtrico o no, en batracio, o en caso de ascitis a tensin puede ser en obs.
Destacar si presenta cicatriz umbilical desplegada.
Destacar si se observan tumoraciones en las zonas herniarias, si se acompaa de diastasis de los
rectos.
Destacar si presenta o no - circulacin colateral y de que tipo ya que puede ser:
Cuando la direccin del flujo se aleja del ombligo por lo general refleja la existencia de HTP.
Cuando existen colaterales venosas con el flujo dirigindose desde la parte inferior del abdomen
hacia el ombligo sugiere obstruccin de la vena cava inferior.
Mientras que cuando las colaterales descienden hacia el ombligo suele observarse en la
obstruccin cava superior.
Palpacin:
Interesa palpar la tensin abdominal.
Ver si existen viseromegalias y sus caractersticas y si por la presencia de ascitis a tensin no se
puede valorar la presencia de estas, valorar si existe el signo del tmpano que sugiere la
existencia de hepatomegalia, se puede hacer la misma maniobra para el bazo.
Interesa descatar la existencia de tumoraciones abdominales.

Interesa valorar si existe dolor difuso del abdomen o localizado por ejem a una vscera abdominal
que puede ayudar en la orientacin etiolgica.
Percusin:
Fundamental para diferenciar si la distensin corresponde a ascitis, gases o tumoraciones.
En la ascitis por lo menos de ms de 1000cc puede palparse matidez de flancos con zona
periumbilical sonora.
Se debe buscar si esta es desplazable.
Se debe buscar el signo de la onda lquida.
Auscultacin:
RHA:
Presencia de soplo en la proyeccin del hgado, su presencia orienta e hepatocarcinoma.
NO OLVIDARSE DE PEDIR EL TR Y EL EXAMEN GINECOLOGICO O GENITAL.
CV: Completo, ver elementos sugestivos de falla cardiaca.
Recordar que la presencia de signo de Kussmaul(elevacion de la columna venosa en el cuello con la
inspiracin), y la presencia de pulso paradojal sugieren la presencia de pericarditis constrictiva.
Recordar que en casos de ascitis importante puede haber al inicio IY que mejora con el
tratamiento de la ascitis, su persistencia debe orientar a causa CV de la misma.
PP: Ver si existe sndrome en menos al nivel de las bases que pueda corresponder a derrame
pleural o simplemente a matidez por elevacin de los diafragmas vinculados al ascenso de los
mismo por la ascitis.
No olvidarse del examen
LG: Bsqueda de adenopatas, matidez esternal.
Examen de mamas en la mujer.
ENCARE.
1) Definir que presenta una ascitis y por que. Distensin abdominal difusa, acompaada de
matidez de flancos, desplazable, con signo de la onda lquida y del tmpano, traducen la presencia
de lquido en la cavidad peritoneal y por lo tanto de ascitis, que lo confirmamos ya que el paciente
refiere habrsele extrado por paracentesis lquido de la misma.
2) Decir si se encuentra aislada o formando parte de un sndrome hidropgeno con compromiso de
otras serosas, constituyendo una anasarca.
3) Decir si se encuentra en cavidad libre, si la matidez es desplazable.
4) Decir si es bien o mal tolerada deacuerdo a s se acompaa o no de manifestaciones
respiratorias o CV.
5) Valorar la etiologa, para ello recordar que la ascitis puede clasificarse en:
ASCITIS NO ASOCIADAS A COMPROMISO PERITONEAL.
Por HTP: (ascitis mecnica por detencin del retorno venoso)
CIRROSIS HEPTICA, SIENDO ESTA LA RESPONSABLE DEL 80% DE LAS CAUSAS DE
ASCITIS.

 Hepatitis alcohlica.
Hepatitis viral subaguda.
Hepatocarcinoma.
Metstasis hepticas mltiples.
Por congestin heptica: (mecnica con obstruccin supraheptica)
IC.
Pericarditis constrictiva.
Sndrome de Budd Chiari.
Trombosis de la vena cava inferior.
Trombosis de la vena porta.
Por hipoalbuminemia:
Sndrome nefrtico.
Diarreas crnicas.
Malnutricin.
Otros:
Mixedema.
Ascitis quilosa.
Enfermedades pancreticas.
Enfermedades ovricas, como Sndrome de Meigs, sndrome de hiperestimulacin ovrica.(causa
poco frecuente, sobre todo se debe sospechar en el caso de mujeres que estn siendo tratadas
por infertilidad con estrgenos y gonadotrofina corionica humana, se puede asociar a derrame
pleural y pericardico.
ASCITIS ASOCIADAS A AFECTACIN PERITONEAL.
Infecciosas:
PBE.
Peritonitis tuberculosa.
Ms raro causada por hongos.
Neoplsica, (no olvidarse que las neoplasias pueden dar ascitis por diferentes mecanimos a
saber: 1) con compromiso peritoneal, carninomatosis peritoneal, y 2) sin compromiso peritoneal,
ascitis quilosa por obstruccin de linfticos y por HTP por metstasis hepaticas masivas.
Carcinomatosis peritoneal.
Mucho ms raro el mesotelioma peritoneal.
Por lo tanto segn la clnica y fenmenos acompaantes y frecuencia plantear las causas ms
probables.
PARACLINICA
Estar destinada a confirmar la ascitis.
Sus repercusiones.
Su etiologa.
Para ello solicitaremos:
PARACENTESIS.

Esta podr ser diagnostica o diagnostica y teraputica segn este bien o mal tolerada
respectivamente.
Se estudiara su aspecto macroscpico, estudio citoqumico, bacteriolgico y citolgico.
Aspecto macroscpico:
Amarillo citrino, orienta a bajo contenido de protenas, como ocurre en la mayora de los
pacientes cirroticos.
Turbio, orienta a alto contenido en protenas, por ejem infecciones, neoplasias.
Serohematico, orientara a carcinomatosis peritoneal, TBC, cncer primitivo de hgado,
pancreatitis necroticohemorragica, recordar que en las ascitis del cirrotico puede existir un
pequeo porcentaje de trasudados serohematicos.
Aspecto lactescente o lechoso, orienta a una ascitis quilosa, en la mayora de los casos secundaria
a una neoplasia.
Aspecto mucinoso, orienta a un seudomixoma peritoneal secundario la mayora de las veces a un
cistoadenoma o cistoadenocarcinoma de ovario.
Estudio citoqumico.
Permitir clasificar el lquido de ascitis en trasudados y en exudados segn la concentracin de
protenas, relacin protenas en el lquido/sricas, dosificacin de LDH, y relacin LDH
lquido/srica.
Trasudado: PT< de 20g/l, relacin de P < de 0,5, LDH < de 300U/l, relacin LDH < de 0,6.
Exudado: PT> de 30g/l, relacin de P > de 0,5, LDH> de 300U/l, relacin LDH > de 0,6.
Los trasudados son generalmente vinculados a causas no inflamatorias como la HTP,
hipoalbuminemia, IC, mientras que los exudados son debidos a causas inflamatorias, como
peritonitis bacterianas, carcinomatosis peritoneal, pancreatitis, mixedema etc.
En ocasiones como los pacientes con ascitis y cirrosis tratados con diureticos la diferencia entre
trasudado y exudado pueden ser relativas, cobrando valor el gradiente albumino srico - ascitico
de albmina que se obtiene a partir de la resta del valor srico de albmina con el valor del
lquido.
Si este es mayor de 1,1g/dl indica una causa secundaria a HTP y si el valor es menor de 1,1g/dl
indica que la causas no es por HTP.
El valor de la glucosa en el lquido ascitico tiene poco valor.
En caso de sospecha de enfermedad pancretica se deber pedir dosificacin de amilasa y lipasa
en el lquido de ascitis.
En el caso de ascitis lechosa se deber determinar triglicridos para realizar l diagnostico
diferencial entre ascitis quilosa (debida en un 80% a causas neoplasicas 50% linfomas y 50%
metstasis ganglionares de otro origen sobe todo mama, estomago y pncreas), y la ascitis
quiliforme cuyo aspecto lactescente se debe al gran nmero de clulas.
La presencia de triglicridos mayor de 110mg/dl o mayor que en el suero confirma l diagnostico
de ascitis quilosa.
Estudio citolgico.
Importa el nmero de leucocitos, ya que la presencia de un nmero mayor de 250
polimorfonucleares sugiere l diagnostico de PBE.
Un predominio linfocitario sugiere TBC o neoplasia.

Importara en los casos de sospecha de ascitis neoplsica con compromiso peritoneal la deteccin
de clulas atpicas, que de ser positivas deber procederse a la bsqueda del primitivo siendo las
ms frecuentes mama, pulmn, estmago, colon, pncreas y ovario.
OJO recordar que si las causas de ascitis neoplsica sin compromiso del peritoneo por los otros
mecanismos mencionados no presentarn citologa positiva.
Estudio bacteriolgico.
Se solicitar estudio directo, y cultivo en medios aerbicos, anaerobios y medios especiales par
BK y hongos si lo requiriese.
El cultivo par las bacterias inespecficas tiene mayor rendimiento si se inocula la muestra luego
de su extraccin en frascos de hemocultivos.
El directo y cultivo para BK es de bajo rendimiento, pudiendo ser de ayuda la dosificacin de ADA
que de hallarse elevada es altamente sugestiva de TBC, la prueba definitiva para el diagnostico es
la biopsia obtenida por FLC, la que adems apoya el diagnostico el aspecto macroscpico de
ndulos que a diferencia de los de origen neoplsico son en general de igual tamao, existen
adherencias peritoneales, y tienen un aspecto slido, mientras que en los de origen neoplsico son
de diferente tamao, sin adherencias y d aspecto cristalino.

De acuerdo al analisis del lquido de ascitis continuaremos con otros exmenes.

Si corresponde a un trasudado con gradiente serico ascitico de albmina mayor de 1,1 g/dl es
diagnostico de HTP y por lo tanto habr que determinar la causa de la misma que en su mayora es
de causa heptica por lo que se solicitar:
Valoracin de la funcin heptica y valoracin morfolgica en bsqueda de elementos indirectos
de HTP tanto al nivel de la ecografa como FGC o FCC.
En caso de que los exmenes anteriores no mostrasen alteraciones se buscaran causas
extrahepaticas de HTP, como las CV para ello solicitaremos, Rx de trax interesar silueta CP,
elementos de IC, para la pericarditis constrictiva la presencia de calcificaciones al nivel de la
silueta CP, ecocardiograma etc.
En caso de exudado e gradiente serico ascitico de albmina menor de 1,1g/dl se buscarn otras
causas como:
Infecciones.
Neoplasias.
Sndrome nefrtico.
Colagenopatas.
En caso de no aclarase la causa con los estudios no invasivos, sobre todo en los que tienen alta
sospecha de TBC o neoplasias se solicitar FLC con biopsia pudiendo ser de valor orientador el
aspecto macroscpico, extrayendo muestras par estudio AP , y cultivo.