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Entrevista psicolgica para nios


I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II.

Datos generales:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Historia familiar:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________


Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
________________________________________________________________
III. Historia personal.
1. Antecedentes:

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Nmero total de embarazos: ____________
Normal: ______ frceps: ___________ cesrea: ___________
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________________________________
Evaluacin psicomotriz
A)

desarrollo del lenguaje


Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ inicio del lenguaje: _____________
Comenz a balbucear a los: ____________ las primeras palabras:
__________ frases completas a los: ________
Tipo de comunicacin
actual: buena
_________________
mala____________ por que
B) desarrollo motriz
Cuando dio principio la actividad durante el embarazo: __________
El control del cuello: ____________________
Cuando empez a rodar: ___________________
Cuando empez a caminar: _________________
En general cmo han sido sus movimientos a travs de su
crecimiento: ____________________
Actualmente cmo son: ___________________
Cmo es su destreza manual: ______________
Colabora en actividades domsticas: ________________
Cules son sus actividades fsicas preferidas: _______________
C) Control de esfnteres

Cundo empez a educarlo para que fuera a orinar al bao:


______________________
Cundo para que obrase: ___________________
Qu mtodo utiliz para ello: _________________
Cundo logr su control total: __________________
Actualmente presenta enuresis: _____________________
Actualmente presenta encopresis: ___________________
D) rea del sueo

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Fue o ha sido inquieto al dormir: ______________________
Con quin duerme: ____________________
En la misma cama: _____________________
Ha tenido miedo de dormir solo: _________________
Es o ha sido sonmbulo: _________________________
Habla durante el sueo
Dice tener pesadillas: __________________________
Llora dormido: _________________________________
Hay enuresis con ms frecuencia despus de una impresin:
___________________
Tiene miedo a algo especial: _______________________

2. Antecedentes Escolares:
rea escolar
Nombre de la escuela: _______________________________________
Est lejos o cerca de la casa: __________________
A qu edad lo llev por primera vez: _________________
Cmo reaccion la nia (o) ante la escuela: __________________
Cul ha sido su aprovechamiento en los diferentes grados:
_________________________
Qu preferencia tiene el nio hacia alguna materia: _________
Con qu frecuencia pide informacin sobre su hijo en la
escuela: _________________________
De existir problemas escolares mencione claramente cuales
son: _______________________
El nio le comunica lo sucedido en la escuela: ______________
Cul es la opinin del maestro sobre su hijo: _________________
Cree usted que su hijo pudiera aprender ms si estuviera en
otra escuela y/o con otro maestro: __________________
3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Con quin se relaciona el menor de forma ms cercana:
________________
Cmo se relaciona con los padres: _____________________
Cmo se relaciona con sus hermanos: __________________
Tiene amigos: _____________________
Cmo se relaciona con ellos: ____________________
Participa en actividades escolares: _____________________
Participa en actividades sociales: __________________
Desarrollo de la personalidad

Qu actitud tiene el nio cuando sus padres se acercan para


abrazarlo: __________________
A qu edad nota que la sonrisa del nio es ms intensa hacia la
madre: ____________________________
A qu edad nota una reaccin de miedo hacia los extraos:
____________________
Cmo reacciona cuando llegan el padre o la madre a la casa:
_______________
Cmo reacciona cuando le niegan algo: _________________
Cmo
han
sido
los
berrinches:
llorar:
______patalear:______gritar:______destruir:_____morder:______golp
earse:_______decir groseras: ______ otros: ______
Qu hacen los padres cuando el nio hace berrinche: _______
A qu persona prefiere el nio: _________________

4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
___________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?
___________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
Qu programas de televisin mira?
___________________________________________________________________
5. Desarrollo Psicosexual:
Qu hace (a) usted cuando su hijo se tocaba sus genitales:
______________________
Qu hace actualmente: __________________________
Cmo responde el nio: ___________________________
Si el nio ha visto algn adulto desnudo cul ha sido su reaccin:
____________________________
Si el nio ya pregunta sobre la concepcin que ha respondido
usted: ___________________

5
Ha observado en el nio algn comportamiento raro con
referencia al sexo: ______________________
Qu opinin tiene usted sobre la educacin sexual: _____
Su esposo que opina: _________________________
Se ha puesto de acuerdo con su pareja para educar sexualmente
a sus hijos: ___________________________
Cmo est educando sexualmente a su hijo: ______________
6. Disciplina
En las diferentes edades quin ha sido el responsable de la
conducta del nio: ________________________
Quin ha impuesto las rdenes: _________________
Los padres cmo se hacen obedecer: ___________________
Qu castigos utilizan: __________________________________
Cmo reacciona el menor ante los castigos: ____________
Ha observado usted que el menor imita el comportamiento de
usted cuando lo castiga: ____________

Observaciones finales:
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