Manual de SIDA pediátrica em África

Rede Africana para os cuidados ás crianças afectadas pelo HIV/SIDA (ANECCA)

Terceira Edição
2014

Editores

Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy MboriNgacha
Mary Pat Kieffer

© 2011/2014 African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA).
Reservados todos os direitos. Este manual pode ser livremente revisto, citado,
reproduzido ou traduzido, na íntegra ou parcialmente, desde que a fonte seja
citada. Este livro não pode ser vendido ou usado com fins comerciais.

Manual de SIDA pediátrica em África
Rede Africana para os cuidados ás crianças afectadas pelo HIV/SIDA (ANECCA)

Terceira Edição
2014

Editores

Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy Mbori-Ngacha
Mary Pat Kieffer

Contribuintes

Peter Arimi; MD, MSc; Senior Regional Care and Treatment Specialist. Regional Health and HIV/AIDS
Office, USAID, East Africa
Sabrina Bakeera-Kitaka; MBChB, MMed; Paediatrician, Mulago Hospital, Kampala, Uganda
Henry Barigye; MBChB, MMed, DTMH; Paediatrician, HIV/AIDS Technical Advisor, Regional Center for
Quality of Health Care, Makerere University School of Public Health, Kampala, Uganda
Brian Eley; MBChB, BSc, FC Paed (SA); Head: Paediatric Infectious Diseases, Red Cross War Memorial
Children’s Hospital and Associate Professor, Department of Paediatrics and Child Health, University of
Cape Town, South Africa
Israel Kalyesubula; MBChB, MMed, DTCH; Senior Consultant Paediatrician, Mulago hospital, Kampala,
Uganda
Cordelia Katureebe Mboijana; MBChB, MMed; SUSTAIN, Uganda
Janet Kayita; MBChB, MMed, MPH; Chief of Section, Children, HIV and AIDS. UNICEF Country Office,
Abuja, Nigeria
Mary Pat Kieffer; MSc; Director PMTCT and Prevention, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
Augustine Massawe; MD, MMed; Senior lecturer, consultant neonatologist, Muhimbili University College
of Health Sciences and Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania
Dorothy Mbori-Ngacha; MBChB, MMed, MPH; Senior HIV/AIDS Specialist (PMTCT & Pediatric HIV),
UNICEF ESARO, Johannesburg, South Africa
Angela Munyika-Mushavi; MBChB, MMed; Paediatrician and Senior National PMTCT and Paediatric HIV
Coordinator, Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe
Victor Musiime; MBChB, MMed; Paediatrician and Head of Department of Paediatrics, Joint Clinical
Research Centre, Kampala, Uganda
Philippa Musoke; MBChB, FAAP; Professor of Paediatrics, Makerere University College of Health Sciences,
Kampala, Uganda
Charles Mwansambo; MBChB, BSc, DCH, MRCP, FRCPCH; Consultant Paediatrician and Permanent
Secretary, Ministry of Health, Malawi
Rose Nasaba; BA(SWASA), MA (SSPM), DIP HSA HIV Care and Management; Specialist in Paediatric and
Adolescent Psychosocial Care and Support. Programme Officer, RCQHC/ANECCA
Ruth Nduati; MBChB, MMed, MPH (Epi); Professor of Paediatrics and Child Health, and Chairperson,
Department of Paediatrics and Child Health, School of Medicine, College of Health Sciences, University of
Nairobi, Nairobi, Kenya
Regina Oladokun; MBBS, FMCPaed, MPH; Senior Lecturer and Consultant, Department of Paediatrics,
University of Ibadan and University College Hospital, Ibadan, Nigeria
Nathan Tumwesigye; MBChB, MMed; Chief of Party, Strengthening Uganda’s Systems for Treating AIDS
Nationally (SUSTAIN) project
Denis Tindyebwa; MBChB, MMed; Director, Pediatric Care and Treatment, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation

Lista dos participantes no seminario de validação da tradução para a
língua portuguesa:

Paula Vaz; Pediatra, PhD, Directora Executiva da Fundação Ariel Glaser contra o SIDA Pediatrico, Maputo,
Moçambique
Luis Varandas; Pediatra, PhD, Professor de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas e Instituto de
Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, e Unidade de Infecciologia, Hospital Dona
Estefânia, Lisboa Portugal
José Gonçalo Marques; Pediatra, Coordenador da Unidade de Infecciologia, Departamento de Pediatria,
Hospital S. Maria, Lisboa, Portugal
Maria Grazia Lain; Pediatra, Assessora técnica de Pediatria,Centro de Colaboração em Saúde, Maputo,
Moçambique

Tatiana Bocharnikova; Pediatra, Assessora técnica para TARV Pediatrico, Ministério da saúde,
Moçambique
Silvia Mikusova; Matitimele, Pediatra, Assessora técnica de Pediatria, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation, Maputo, Moçambique
Serena Brusamento; Pediatra, Assessora técnica de Pediatria, ICAP- Universidade Columbia , Maputo,
Moçambique
Anaxore Casimiro; Pediatra, Guiné Bissau
Teresa Beatriz Simione; Pediatra, Assessora técnica de Pediatria, Fundação Ariel Glaser contra o SIDA
Pediatrico, Maputo, Moçambique
Eduarda Gusmão; Pediatra, Assessora Técnica de PTV, Ministério da saúde, Moçambique
Elizete João; Pediatra, Hospital Pediatrico David Bernardino, Luanda , Angola
Bernardina Gonçalves; Pediatra, Assessora para o programa de Tuberculose Pediatrica, Ministério da
Saúde, Moçambique.

Agradecimentos

Agradecemos sinceramente à United States Agency for International Development (USAID) pelo
financiamento da produção deste manual, incluindo as muitas reuniões realizadas pelos autores e editores
para organizar os capítulos.
A USAID / África Oriental financiou esta actividade através do Regional Centre for Quality of Health Care
(RCQHC), Makerere University School of Public Health, a quem também agradecemos.
Agradecemos ainda à USAID/África Oriental pelo financiamento da Rede Africana para o Cuidado das
Crianças Afetadas pelo SIDA (African Network for the Care of Children Affected by AIDS ANECCA) nos seus
esforços alargados para melhorar o cuidado às crianças infetadas e afectadas pelo HIV em África.
ANECCA é uma rede de profissionais de saúde e cientistas sociais empenhados em encontrar formas
para melhorar os cuidados às crianças expostas ao, e infetadas pelo, HIV em África. Os membros da rede
identificaram o facto de que, embora existam lacunas no conhecimento sobre os cuidados de crianças
infetadas pelo HIV na África, há já experiências esparsas que não necessitam ser compartilhadas. Assim, eles
ofereceram voluntáriamente o seu tempo para a produção deste manual. Como algumas questões relativas
ao SIDA pediátrico não tinha orientações claras nacionais ou internacionais, os membros da rede tiveram
que chegar a um consenso, por vezes através de discussões intensas. Agradecemos-lhes pela forma madura
e profissional com que realizaram as discussões para chegar ao consenso alcançado neste manual.
Os membros da ANECCA que são os autores deste manual também formam o núcleo das respectivas
comissões nacionais de assistência à SIDA pediátrica, e algumas secções deste manual assemelham-se ao
prescrito nas suas diretrizes nacionais. Agradecemos, portanto, a estas diretrizes nacionais e aos autores
individuais que forneceram os materiais nele contidas.
Gostaríamos também de agradecer ao pessoal da Fundação Ariel Glaser contra o SIDA Pediatrico pelo apoio
logístico e técnico prestado na validação da versão portuguesa do manual.
Este livro foi traduzido por: Maria de Lurdes Torcato
African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA)
Secretariado da ANECCA
P.O. Box 7484
Kampala, Uganda
Tel: 256 312 516 266
Fax: 256 414 530876
Email: mail@anecca.org
Este manual está disponível no website da ANECCA: www.anecca.org

Prefácio

A Edição em língua portuguesa deste manual, inclui as actualizações feitas ás edições precedentes
do manual na edição original em inglês. Ele sumariza o conhecimento adquirido e expresso por uma
série de cientistas e profissionais especializados no dominio da infeção pediátrica por HIV em África.
A descentralização dos serviços, varia conforme os Países e as condições económicas existentes e o
presente manual tem em conta essa variabilidade. Em África, existe uma escassez de recursos humanos
qualificados, que compromete sobremaneira a prestação de cuidados. Para levar a cabo intervenções e
implementar programas de saúde com impacto e sustentáveis, é necessário reflectir sobre as políticas
existentes, sobre os meios disponiveis e sobre a formação dos profissionais de saúde, de modo que exista
um mínimo de cuidados de qualidade a todos os níveis de atenção nos serviços de saúde.
É neste espírito que este manual é dirigido aos médicos, aos técnicos de saúde e ás enfermeiras, de
forma a contribuir para mais conhecimento e melhor prestação de cuidados por aqueles que lidam
quotidianamente com os pacientes.
É fundamental melhorar a cobertura dos serviços de prevenção da transmissão do HIV da mãe para o
filho (PTV), de forma a prevenir novas infeções nas crianças e a de forma a garantir cuidados de qualidade
ás mulheres infetadas por HIV.
Este manual faz alusão ás mulheres imunodeprimidas que precisam de TARV e aquelas que mesmo não
estando imunodeprimidas, pela gravidez, necessitam igualmente de TARV. De igual modo, as crianças
menores de cinco anos devem beneficiar todas de tratamento antirretroviral o mais precocemente
possível, de forma a garantir maior sobrevivência aliada a melhor qualidade de vida. O diagnóstico
precoce do lactente, assim como da criança maior são o pilar essencial para o tratamento atempado e a
OMS recomenda especial atenção a este aspecto.
Este manual apresenta orientações sobre os serviço a prestar ás mulheres e crianças, como tratá-los
atempada e apropriadamente, de forma a melhorar proporcionar-lhes uma melhor qualidade de vida.
Catherine M Wilfert, MD
Professora Emérita, Universidade de Duke, Estados Unidos da América

Índice
Figuras e Tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Siglas e abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
Capítulo 1: Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Impacto da epidemia de SIDA nas crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Progresso realizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Capítulo 2: Virologia do HIV, patogénese e história natural . . . . . . . . . . . . 15
Virologia e patogénese do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tratamento antirretroviral e vacinas contra HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
História Natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Fatores de prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Fatores preditivos de mortalidade em crianças infetadas por HIV . . . . . . . . . . . 25
Capítulo 3: Prevenção da infeção pediátrica por HIV . . . . . . . . . . . . . . .
Transmissão do HIV da mãe para a criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevenção da infeção pediátrica por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo clínico da mulher grávida com infeção por HIV . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilaxia pós-exposição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27
29
30
38
47

Capítulo 4: Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV . . . 51
Cuidados abrangentes para infeção pediátrica por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Capítulo 5: Diagnóstico e estadio clínico da infeção por HIV . . . . . . . . . . . 71
Estadio clínico de infeção e doença HIV em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Capítulo 6: Doenças comuns associadas ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Diarreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Malnutrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Infeções bacteriana invasivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Anomalias hematológicas associadas à infeção por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Sarampo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Infeção conjunta Hepatite B/HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Infeção conjunta Hepatite C/HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Manifestações neurológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Dermatite e outras manifestações da pele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Doenças da boca e dentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Malignidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Hipertrofia da parótida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Linfadenopatia generalizada persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Outras situações médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Capítulo 7: Doenças pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Pneumonia bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Pneumonia por Pneumocystis (PPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Doença pulmonar crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Manual de SIDA pediátrica em África  |  v

Pneumonia intersticial linfóide (PIL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Bronquiectasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Pneumonite viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Outras doenças pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Capítulo 8: Terapêutica Antirretroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Princípios do TARV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Oportunidades e pontos de entrada para TARV em crianças . . . . . . . . . . . . . . 154
Quando iniciar o TARV em crianças? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Terapia antirretroviral de primeira linha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Terapia antirretroviral e tratamento da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Monitorização e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Indicações para mudar a terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Os efeitos adversos dos PIs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Capítulo 9: Adolescentes e infeção por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Características e desenvolvimento dos adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Factores de risco para infeções por HIV entre adolescentes . . . . . . . . . . . . . . 185
Serviços de HIV/SIDA para jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Revelação do diagnóstico de infeção por HIV a um adolescente . . . . . . . . . . . . 191
A transição dos adolescentes dos serviços de pediatria para os serviços de adultos . 199
Capítulo 10: C 
omunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças
infetadas por HIV e suas famílias . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Períodos de vulnerabilidade psicossocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Avaliação psicossocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Questões a colocar na prestação do apoio psicológico e social a crianças afetadas
por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Comunicação com crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Revelação do estado serológico por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Aconselhamento das crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Apoio psicossocial contínuo para crianças infetadas por HIV a receber cuidados
na unidade sanitária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
Capítulo 11: Nutrição e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Factores de risco de malnutrição em crianças expostas e infetadas por HIV . . . . . 225
Práticas de alimentação de lactentes no contexto do HIV . . . . . . . . . . . . . . . 227
Monitorização do crescimento, avaliação da dieta e suplementação de nutrientes . 231
Capítulo 12: Cuidados de longo-prazo para crianças com HIV/SIDA e suas famílias 243
Cuidados de longo-prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Manejo da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Cuidados de fim-de-vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Capítulo 13: Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e
tratamento de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Programação para a qualidade abrangente dos serviços de HIV . . . . . . . . . . . 260
O ciclo de gestão do programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
vi |  Manual de SIDA pediátrica em África

Actividades fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Orientação e supervisão de apoio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Melhorias na Monitorização e Avaliação (M&A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Apêndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Apêndice A: Ensaios clínicos de regimes antirretrovirais para a prevenção da
transmissão vertical do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Apêndice B: Avaliação do risco de exposição ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Apêndice C: Colheita, acondicionamento e expedição de gotas secas de
sangue (DBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
Apêndice D: Determinar a presença de infeção HIV em lactentes expostos e
crianças com menos de 18 meses, em situações de recursos limitados
(OMS 2010) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Apêndice E: Manejo da malnutrição severa (os dez passos da OMS) . . . . . . . . . 294
Apêndice F: Pesagem de lactentes e crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Apêndice G: Estadiamento de Tanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Apêndice H: Avaliação e manejo da toxicidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Figuras e Tabelas
Figura 1.1  Crianças vivendo com a HIV a nível mundial, 1990–2009 (UNAIDS 2010) . . . . . .4
Figura 1.2 Novas infeções entre crianças em países de baixo e médio rendimento
1990–2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Figura 1.3  Mortes de crianças devido ao SIDA, 1990-2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Figura 1.4 Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuível ao HIV na África subsaariana
1990–2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Figura 1.5 Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuível ao HIV em diferentes regiões da
África subsaariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Figura 2.1 Estimativa da prevalência de subtipos de HIV-1 por região em 2000 . . . . . . . 17
Figura 2.2  Estrutura do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Figura 2.3  O ciclo de replicação do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tabela 2.1 
Partículas virais (antigénio/enzimas) utilizadas para diagnóstico e tratamento
do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Figura 2.4 Niveis medianos de ARN HIV-1 em lactentes e crianças . . . . . . . . . . . . . . 21
Tabela 3.1  Tempo estimado de Transmissão e Taxas brutas de transmissão . . . . . . . . . . . . 29
Figura 3.1 Taxas de transmissão nos lactentes nascidos de mãe infetada por HIV e com
aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tabela 3.2 Fatores de risco de transmissão de Mãe Para Filho do HIV, em mães nunca antes
expostas a antirretrovirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Tabela 3.3  Pacotes de saúde integrados para mães, recém-nascidos e criança . . . . . . . . . . 36
Tabela 3.4 Opções de Tratamento Antirretroviral recomendado para grávidas HIV elegíveis
para tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Manual de SIDA pediátrica em África  |  vii

Tabela 3.5  Dosagem da Nevirapina no lactente (suspensão de Nevirapina: 10 mg/ml) . . . . . . 40
Tabela 3.6  Dose dos medicamentos para a profilaxia pós-exposição . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Tabela 4.1 Lactentes e crianças que requerem profilaxia com cotrimoxazol . . . . . . . . . . . . 58
Tabela 4.2  Doses de cotrimoxazol em lactentes e crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Tabela 4.3  Protocolo para a dessensibilização ao cotrimoxazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Tabela 5.1 Sinais clínicos ou doenças em crianças que podem sugerir infeção
pelo por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Tabela 5.2 Critérios de diagnóstico para diagnóstico presumível de infeção severa por HIV
em crianças com idade <18 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Tabela 5.3 Identificação do Estadio Clínico Pediátrico da OMS de lactentes e crianças com
infeção pelo HIV estabelecida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Tabela 5.4 O que pode ser feito para diferentes níveis de recursos e certeza de diagnóstico? . . 84
Tabela 6.1  Classificação do estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Tabela 6.2  Infeções oportunísticas do sistema nervoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Tabela 6.3 Comparação de doenças comuns da pele em crianças infetadas por HIV e
não infetadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Tabela 6.4  Manifestações comuns de pele e tratamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Figura 6.1 As manifestações cutâneas em crianças infetadas pelo por HIV (foto de cortesia
de Israel Khaysebula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Figura 6.2  Candidíase oral (foto de cortesia de Israel Khaysebula) . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Figure 6.3  Sarcoma de Kaposi (foto de cortesia de Israel Khaysebula) . . . . . . . . . . . . . . .113
Tabela 7.1  Causas de doenças pulmonares em lactentes infetados por HIV (<1 ano) . . . . . . 126
Tabela 7.2  Causas de doença pulmonar em crianças infetadas por HIV (1-14 anos) . . . . . . 127
Figura 7.1 Ocorrência de PPC; Doenças que definem SIDA em função da idade na altura do
diagnóstico (Casos de SIDA adquirida no perinatal) até 1992, EUA . . . . . . . . . . 133
Tabela 7.3  Avaliação do Lactente Exposto ao HIV para com suspeita de Tuberculose . . . . . . 136
Tabela 7.4 Impacto do HIV na abordagem recomendada para diagnóstico de TB em crianças 137
Tabela 7.5  Regimes recomendados de tratamento TB para crianças . . . . . . . . . . . . . . . 139
Tabela 7.6  Doses recomendadas de drogas de primeira linha para tratamento de TB . . . . . . 140
Tabela 7.7  Doses dos fármacos usados no tratamento da TB resistente . . . . . . . . . . . . . 142
Tabela 7.8  Comparação entre TB miliar e PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Tabela 8.1 Questões específicas a considerar quando se tratam crianças infetadas por HIV,
com TARV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Tabela 8.2 Recomendações globais para iniciar TARV em lactentes e crianças . . . . . . . . . 156
Tabela 8.3 Limiares de CD4 ajustados á idade, para iniciar TARV em lactentes e crianças . . . 157
Tabela 8.4  TARV de 1ª linha para crianças e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Tabela 8.5  Fármacos antirretrovirais na prática pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

viii |  Manual de SIDA pediátrica em África

Tabela 8.6  Horários harmonizados das doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Tabela 8.7 Regimes de primeira-linha preferíveis para condições específicas . . . . . . . . . . 162
Tabela 8.8 Calendário do TARV após início da medicação para TB com um regime contendo
rifampicina em crianças que nunca receberam antirretrovirais . . . . . . . . . . . . 163
Tabela 8.9 Calendário recomendado para monitorização laboratorial de crianças em TARV . . 166
Tabela 8.10 Abordagem de episódios clínicos novos ou recorrentes de estadio 3 ou 4 . . . . . 168
Tabela 8.11  Definições de falência virológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
Tabela 8.12 Regime de fármacos para TARV de segunda-linha para lactentes e crianças . . . .171
Tabela 8.13 Sinais clínicos, sintomas, monitorização e manejo de sintomas de efeitos
adversos graves do TARV que exigem suspensão de fármacos . . . . . . . . . . . 174
Tabela 9.1  Características gerais e desenvolvimento do adolescente . . . . . . . . . . . . . . 184
Tabela 9.2  Pacote mínimo de serviços para jovens recomendados pela OMS . . . . . . . . . . 194
Tabela 10.1  Avaliação psicossocial para adaptação familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Tabela 10.2  Percepções das crianças a respeito de morte e as intervenções possíveis . . . . . .219
Figura 11.1  Um gráfico de crescimento do peso para a idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Figura 11.2  Gráfico de crescimento mostrando variação do crescimento . . . . . . . . . . . . 234
Tabela 11.1  Refeições recomendadas para adultos e crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Tabela 11.2 Estratégias para prevenir e tratar malnutrição em crianças expostas e
infetadas por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Tabela 11.3  Manejo nutricional para crianças com e sem evidência de malnutrição . . . . . . 239
Tabela 11.4 Exemplos de porções de comida que podem ser usados para aumentar o
conteúdo energético da dieta para crianças de diferentes idades. . . . . . . . . . 240
Figura 12.1  Planeamento de cuidados a longo-prazo para crianças com HIV . . . . . . . . . . 248
Figura 12.2  Escala “Wong Baker Faces” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Figura 12.3  A escada de analgésicos da OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Figura 13.1  Ciclo de gestão da programação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Figura 13.2  Típica cascata de PTV com as oportunidades perdidas . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Tabela 13.1 Actividades chave para prevenção, cuidados e tratamento para infeção por
HIV em lactentes e crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Tabela 13.2  Pacote de serviços para mulheres no período pré e pós-natal . . . . . . . . . . . 276
Figura 13.3  Ciclo PDSA para melhoria de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Figura 13.4  Exemplo de uso de dados de rotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Figura C1  Colheita de DBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Figura C3  Garantir uma secagem adequada das amostras antes de as acondicionar . . . . . . .291
Figura C4 Acondicionamento em sacos herméticos: o saco deve ser impermeável ao gás;
quaisquer outros sacos são inadequados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
Figura C2  Amostras válidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291

Manual de SIDA pediátrica em África  |  ix

Figura C5 Juntar desumificador aos sacos; 1-2 desumificadores para sacos pequenos,
5-10 para sacos grandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C6  Empacotar: juntar cartões de humidade e selar o saco . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C8  Embalar para expedição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C7 Armazenamento: manter as DBS em sacos plásticos selados em local fresco até ir
para o laboratório. Refrigerar se levar uma semana ou mais em armazenamento.
Evitar deixar na viatura porque o sol e o calor deterioram as amostras. . . . . . . . 292
Figura F1  Pesagem da criança usando a balança suspensa do tipo Salter . . . . . . . . . . . . 304
Figura F2  Pesagem da criança usando UNISCALE UNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Figura G1 O Estadiamento Tanner feminino é determinado pelo crescimento de pêlos púbicos
e desenvolvimento dos seios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Figura G2 Estádios de Tanner em função do desenvolvimento dos seios nas raparigas e dos
orgãos genitais nos rapazes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Figura G3 Estádios de Tanner em função do desenvolvimento da pilosidade púbica em
rapazes e raparigas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

Siglas e abreviaturas
3TC ���������������� Lamivudina
ABC ���������������� Abacavir
AIDI ���������������� Atenção Integrada ás Doenças da Infancia
ARV ���������������� Medicamentos antirretrovirais
ASS ���������������� Africa Subsaariana
ATIP ���������������� Aconselhamento e Testagem Iniciado pelo Provedor
ATS ���������������� Aconselhamento e Testagem em Saúde
AZT ���������������� Zidovudina
BK ������������������ Mycobacterium tuberculosis
CDC ���������������� Centro de Controlo e Prevenção de Doença
CFR ���������������� Taxa de Fatalidade
CMC �������������� Comunicação para Mudança de Comportamento
CMV ��������������� Citomegalovirus
CPN ���������������� Consulta Pré-Natal
CRC ���������������� Convenção das Nações Unidas para os Direitos da Criança
CTZ ���������������� Cotrimoxazol
d4T ������������������ Estavudina
ddI ���������������� Didanosina
DNA ���������������� Acido Desoxiribonucleico
EBV ���������������� Virus Epstein Barr
EEG ���������������� Electroencefalografia
EFV ���������������� Efavirenz
EGPAF ������������ Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
EID ������������������ Diagnóstico Precoce Infantil
ELISA �������������� Ensaio Imunoabsorvente Dependente de Enzima
FHI ���������������� Family Health International
FNUAP ������������ Programa das Nações Unidas para a População

x |  Manual de SIDA pediátrica em África

GB ������������������ Glóbulos Brancos
gp ������������������ Glicoproteina
HC ���������������� Hemograma Completo
HIV ���������������� Virus Imunodeficiencia Humana
HPV �������������� Papilomavirus Humano
HRSA ������������ Serviços de Administração de Recursos para Saúde
HSV �������������� Virus Herpes Simplex
I/O ������������������ Entrada e Saída
IMAI �������������� Atenção Integradas ás doenças do Adolescente e Adulto
ITN ������������������ Redes Mosquiteiras
ITR ������������������ Infeção do Trato Respiratório
ITS ������������������ Infeção de Transmissão Sexual
IVRS ���������������� Infeção das vias aéreas superiores
KS ������������������ Sarcoma Kaposi
LAG ���������������� Linfadenopatia Generalizada
LBM �������������� Lean Body Mass
LBW �������������� Baixo Peso á Nascença
LCR ���������������� Liquido cefalo-raquideo
LIP ���������������� Pneumonite Intersticial Linfoide
LMP �������������� Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
LPV/RTV �������� Lopinavir/Ritonavir
MCP ���������������� Parcerias Múltiplas Concorrentes
MNCH ������������ Saúde Materna, Neonatal e Infantil
NCHS ������������ Centro Nacional de Estatística para Saúde
NFV ���������������� Nelfinavir
NNRTI ������������ Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa
NRTI ���������������� Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa
NSI ���������������� Indutor não-sincicial
NVP �������������� Nevirapina
OI �������������������� Infeção Oportunistica
OMS �������������� Organização Mundial da Saúde
OVC ���������������� Orfãos e Crianças Vulneraveis
PACTG ���������� Pediatric AIDS Clinical Trials Group
PAV ���������������� Programa Alargado de Vacinação
PB ������������������ Perímetro Braquial
PCP ���������������� Pneumonia Pneumocistis
PCR ���������������� Reação de Polimerase em Cadeia
PEP ���������������� Profilaxia Pós Exposição
PI �������������������� Inibitor da Protease
PTV ���������������� Prevenção da Transmissão do HIV da mãe para o filho
PVH ���������������� Pessoa vivendo com HIV
RMI ���������������� Ressonância Magnética
RNA ���������������� Acido Ribonucleico
RSV ���������������� Virus Sincicial Respiratorio
RT ������������������ Transcriptase Reversa
RTV ���������������� Ritonavir
RV ������������������ Rotavirus

Manual de SIDA pediátrica em África  |  xi

SIDA �������������� Síndroma de Imunodeficiência Adquirida
SMI ���������������� Saúde Materno-Infantil
SMX ���������������� Sulfametoxazol
SNC ���������������� Sistema Nervoso Central
SRI ������������������ Síndroma de Reconstituição Imunitária
TAAN �������������� Teste de amplificação de ácidos nucleicos
TAC ���������������� Tomografia Axial Computorizada
TARV �������������� Tratamento Antirretroviral
TB ������������������ Tuberculose
TLC ���������������� Contagem Total de Linfócitos
TMP �������������� Trimetropim
TOD ���������������� Tratamento com Observação Directa
TPI ���������������� Terapia Preventiva Intermitente
UDI ���������������� Usuarios de Drogas Intravenosas
UI �������������������� Unidades Internacionais
UNAIDS ���������� Programa das Nações Unidas para HIV/SIDA
UNICEF ���������� Programa das Nações Unidas para a Infância
USAID ������������ Agencia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento
VZIG ��������������� Imunoglobulina Varicella-Zoster
ZDV ���������������� Zidovudina

xii |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 1
Introdução

Capítulo 1 Introdução |  1

2 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

HIV/SIDA é uma das maiores causas de mortalidade e morbilidade de
lactentes e crianças em África. Em 2009, a ONUSIDA estimava que no
mundo se tinham registado 370 000 novos casos de infeção pediátrica por
HIV, cerca de 91% dos quais se situavam na África subsaariana. Embora
tenha havido um declínio desde 2003, ano em que se registaram 630 000
novas infeções, os números de novas infeções pediátricas por HIV na
África subsaariana ainda são inaceitávelmente elevados.
A elevada taxa de infeção por HIV em crianças, em África, resulta
directamente da elevada taxa de infeção por HIV nas mulheres em idade
fértil, da elevada taxa de fertilidade e da transmissão de mãe para filho.
Tal como em adultos, a prevalência do HIV em crianças varia muito
dentro de cada país e dentro das diferentes regiões africanas. Todavia,
esta taxa continua a diminuir em consequência de intervenções para a
prevenção da transmissão vertical (PTV).
Este Manual aborda os conhecimentos sobre a infeção por HIV e as
tecnologias e instrumentos usados para a prevenir, para melhorar a
qualidade de vida dos que estão infetados ou, por outro lado, mitigar o
impacto do HIV nas crianças e suas famílias. O Manual aborda também
as estratégias requeridas para chegar até áqueles que precisam destes
serviços e estabelece os padrões para tais serviços.
Perspectiva histórica
SIDA em adultos, ou mais especificamente a sindroma “doença da
magreza”, foi descrito pela primeira vez em África no início da década de
1980. Os casos de HIV pediátrico foram observados pela primeira vez na
região oriental de África entre o início e meados da mesma década.
No Ruanda e na Republica Democrática do Congo (Kinshasa) os primeiros
casos de SIDA pediátrico foram identificados em 1983–1984 em serviços
clínicos e mais tarde em estudos perinatais e de seroprevalência. No
Uganda, estão documentados relatos de HIV pediátrico em 1985 e, em
1988, surgiu uma clínica para atendimento especializado.
Nos finais dos anos 1980, tiveram início estudos longitudinais de coorte
nas cidades de Kigali, Kampala, Kinshasa, Nairobi e Blantyre, entre outras,
para estudar a taxa de transmissão vertical e a história natural de crianças
expostas e infetadas por HIV.
Capítulo 1 Introdução |  3

A magnitude da epidemia de HIV/SIDA em crianças na África
subsaariana
Das quase 33,4 milhões de pessoas infetadas com HIV nos finais de 2008,
cerca de 70% vivem na África subsaariana, e destas 60% são mulheres.
Pior ainda, dos cerca de 5 milhões de jovens (15-24 anos) infetados a
nivel mundial, 4 milhões estão na África subsaariana e 69% deles são
mulheres. Todos os anos, aproximadamente 1,4 milhões de mulheres
vivendo com HIV, ficam grávidas. Entre as mulheres grávidas na África
subsaariana, a proporção de mulheres vivendo com HIV situa-se entre os
1% a um número tão elevado como 42% – e o HIV nas mulheres em idade
fértil é a principal causa de infeção entre as crianças.
Na maior parte dos casos, é possível prevenir a infeção nas crianças. Nos
países industrializados da América do Norte e Europa, a infeção pediátrica
por HIV está em grande parte controlada. Nestes cenários, o teste de
HIV como parte da rotina de cuidados pré-natais, a combinação das
terapêuticas com medicamentos antirretrovirais, os partos por cesariana
eletiva e a não-amamentação, têm-se traduzido em taxas absolutas de
transmissão vertical de menos de 2%.
Apesar de ter havido enorme progresso, a falta de acesso em África
a estas intervenções resulta, ainda, num pesado fardo da doença
por HIV pediátrico.
Figura 1.1  Crianças vivendo com a HIV a nível mundial, 1990–2009 (UNAIDS 2010)
3,5
3,0

Milhões

2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anos
Esta barra indica a variação sobre as estimativas

4 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Nos países em desenvolvimento, estima-se que diariamente são infetadas
1 000 crianças através da transmissão vertical (Ver Figura 1.2).
Figura 1.2 Novas infeções entre crianças em países de baixo e médio rendimento
1990–2009 (UNAIDS 2010)
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anos
Esta barra indica a variação sobre as estimativas

Impacto da epidemia de SIDA nas crianças
SIDA tem um efeito devastador nas crianças.

Estima-se que, só em 2008, morreram de SIDA mais de 280 000 crianças
com menos de 15 anos. A Figura 1.3 mostra as mortes anuais de crianças
a nível mundial. A mortalidade entre lactentes e crianças pequenas, não
infetadas, filhos de mães com HIV (expostas ao HIV) é 2–5 vezes mais alta
do que nos filhos de mães sem HIV (não expostas ao HIV).
Figura 1.3  Mortes de crianças devido ao SIDA, 1990-2009 (UNAIDS 2010)
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anos
Esta barra indica a variação sobre as estimativas

Capítulo 1 Introdução |  5

Em 2009, HIV era responsável por cerca de 2,1% (1,2–3%) da mortes de
crianças com menos de 5 anos nos países de baixo e médio rendimento,
e de 3,6% (2,5–5%) na África subsaariana, embora esteja em declínio
como mostra a Figura 1.4. Este declínio deve-se a uma combinação de
factores: redução da incidência do HIV na população em geral, expansão
e fortalecimento dos programas de PTV, e aumento de cuidados e
tratamento de crianças e suas mães. Como mostra a Figura 1.5, o grau
de declínio varia entre as regiões de África, sendo as regiões do sul do
continente as mais afetadas.
Figura 1.4 Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuível ao HIV na África subsaariana
1990–2009
8
7
6
5
% 4
3
2
1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Ano
Estimativa

Estimativas de alta e baixa

Fonte: Stanecki K, et al. Sex Transm Infection, 2010: 86; ii56–ii61

6 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Figura 1.5 Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuível ao HIV em diferentes regiões da
África subsaariana
CENTRAL

%

LESTE

5

10

4

8

3

%

2

6
4
2

1

0

0
1990

1995

2000

2005

2009

1990

1995

SUL

2000

2005

2009

2005

2009

OESTE

20

5
4

15

%

% 10

3
2

5

1

0

0
1990

1995

2000

2005

2009

Estimativa

1990

1995

2000

Estimativas de alta e baixa

Fonte: Stanecki K, et al. Sex Transm Infection, 2010: 86; ii56–ii61

Em 2007, estimava-se que existiam em todo o mundo 15 milhões de
orfãos de um ou ambos os pais em consequência do SIDA, e destes, perto
de 12 milhões estavam na África subsaariana. Mas a resposta a nível
nacional para órfãos e outras crianças vulneráveis tem vindo a aumentar
desde os anos 1990.
O impacto do SIDA em familias e comunidades afecta também crianças
não órfãs. Com o agravamento da pobreza que resulta da doença e morte
dos pais, as crianças são as primeiras a sofrer. Sofrem de problemas
sociais, psicológicos e mentais e de crescentes dificuldades materiais. As
crianças podem ficar sózinhas a prestar cuidados aos pais doentes ou
moribundos, podem interromper ou abandonar a escola e correm risco de
discriminação e abuso, tanto físico como sexual.

Capítulo 1 Introdução |  7

Modos de transmissão do HIV a crianças
Existem várias maneiras potenciais de transmissão do HIV a crianças que
incluem a transmissão vertical, transmissão sexual entre adolescentes,
abuso sexual de crianças, transfusão de sangue ou derivados infetados,
injecções sem esterilização, e escarificações.
Mais de 95% dos lactentes infetados em África adquirem HIV das suas
mães durante a gravidez, na altura do parto ou, após o nascimento,
através da amamentação. Se não houver nenhuma intervenção, entre 30 a
40% das mulheres que vivem com HIV e amamentam, transmitem HIV aos
seus recém-nascidos. No Capítulo 3 dão-se detalhes sobre os factores de
risco para a transmissão vertical.
A transmissão sexual, incluindo sexo intergeracional, é um modo
significativo de transmissão para adolescentes. As raparigas são
especialmente vulneráveis ao sexo em troca de bens, incluindo coisas de
pouco valor como telemóveis. O Capítulo 3 revê algumas combinações de
abordagens de prevenção do HIV que podem ser efetivas nos adolescentes.
O papel do abuso sexual de crianças como fonte da sua infeção com
HIV não está devidamente documentada, mas este modo de transmissão
é particularmente preocupante em países onde tanto HIV como o abuso
sexual infantil estão entre as maiores preocupações de saúde pública. Os
órfãos são particularmente vulneráveis ao abuso sexual.
Transfusão de sangue ou derivados infetados é outra fonte possível
de infeção por HIV em crianças, mas este modo de transmissão foi
grandemente reduzido com programas nacionais de segurança do sangue
e melhoria dos serviços de transfusão.
O HIV também pode ser transmitido a crianças pelas agulhas e outros
procedimentos não esterilizados mas, mesmo em África, são considerados
raros. A OMS calcula que injecções não seguras contam para cerca de
2,5% das infeções por HIV, tanto em crianças como em adultos.
A escarificação por curandeiros tradicionais pode ser também uma fonte
de infeção em crianças. O facto de a escarificação ser mais frequente
em crianças infetadas por HIV, pode representar mais as tentativas
desesperadas das mães e cuidadores de tratar as doenças recorrentes da
criança, do que propriamente serem a fonte de infeção por HIV. Todavia,
8 |  Manual de SIDA pediátrica em África

qualquer ritual comunitário tradicional ou procedimentos terapêuticos
que envolvem sangramento, são modos potenciais de transmissão e as
comunidades devem ser educadas sobre os perigos destas práticas.

Progresso realizado

Nos últimos seis anos foram feitos enormes progressos em África na
prevenção, cuidados e tratamento do HIV em crianças. A investigação
feita em África, juntamente com a experiência programática, contribuiram
muito para o conhecimento global, para a redução de novas infeções,
assim como para a redução da mortalidade em crianças expostas e
infetadas por HIV.
Progresso feito na prevenção, cuidados e tratamento da infeção por HIV em
crianças
Em 2009, na África oriental e austral, a região com a prevalência mais alta de HIV, a
taxa de aconselhamento e testagem de HIV entre mulheres grávidas era apenas de 50%
(43% de 2008), enquanto na África ocidental e central subiu para 21% (16% em 2008).
Na África subsaariana, das 1,2 milhões de mulheres grávidas a necessitarem de ARVs para
a PTV, 54% (40 a 84%) receberam-os, com grandes variações entre diferentes regiões:
uma média de 68% (de 53 a >95%) na África oriental e austral e 23% (16 a 44%) na
África ocidental e central.
A proporção de mulheres a receberem uma única dose de nevirapina diminuiu de 49%
para 30% entre 2007 e 2009 e as que receberam regimes mais eficazes aumentaram de
33% para 54%.
Em 2009 apenas quatro paises, Botswana, Namíbia, Suazilândia e África do Sul, tinham
alcançado a meta de oferecer ARVs a 80% das mulheres em necessidade, para reduzir o
risco de transmissão vertical de HIV, que foi estabelecida pela Sessão Especial Geral das
Nações Unidas (UNGASS) sobre HIV/SIDA.
A nível mundial, 51% das mulheres grávidas com teste positivo para HIV foram
consideradas elegíveis para receber TARV para a sua própria saúde, acima dos 34%
de 2008.
A cobertura da profilaxia com ARVs em lactentes aumentou ligeiramente entre 2008
e 2009, de 32% (26–40%), para 35% (26–53%).
O tratamento de crianças infetadas também aumentou ao longo dos anos embora a
cobertura com tratamento antirretroviral para crianças seja menor do que a dos adultos.
A nível mundial, o número de crianças com menos de 15 anos de idade infetadas por HIV,
que receberam TARV, aumentou de 275 350 em 2008 para 356 400 em 2009. Na África
subsaariana este número aumentou de 224 000 ou 20% (15–32%) em 2008, para 296
000 ou 26% (19–42%), em 2009.
Capítulo 1 Introdução |  9

A prevalência de HIV na população geral diminuiu em muitos países e
o número de mulheres grávidas infetadas por HIV que recebem serviços
para a PTV, assim como tratamento para as suas próprias doenças e dos
seus familiares aumentou.
Os dados do relatório de 2010 da OMS/UNAIDS/Unicef (ver texto em caixa
na página anterior) confirmam o progresso alcançado na região.
Talvez o maior progresso tecnológico nos cuidados às crianças com
infeção por HIV, em África, tenha sido o diagnóstico precoce nos
lactentes. Enquanto por cinco anos o teste da reação em cadeia da
polimerase (PCR)para o ADN do HIV parecia impossível para a maioria das
crianças expostas ao HIV, em África, fora dos cenários da investigação,
a disponibilidade de colheita de sangue em papel de filtro revolucionou
e melhorou dramaticamente o acesso à testagem precoce. A colheita e
armazenamento de amostras relativamente fácil possibilitou o acesso ao
teste PCR a crianças expostas ao HIV em áreas remotas.
Os desafios que restam
Apesar dos progressos conseguidos, um número significativo de desafios
ainda permanece. Vinte e um dos 22 países com os números mais altos
de mulheres grávidas vivendo com HIV estão em África e a população
feminina a receber o pacote completo de serviços abrangentes para a PTV
está ainda abaixo do satisfatório. A qualidade da maioria dos programas
de prevenção da transmissão vertical está abaixo do óptimo com muitos
abandonos entre o primeiro contacto e a finalização do pacote completo
de PTV, havendo ainda muitas mulheres que não chegam ao sistema de
saúde. O seguimento das mães HIV positivas e seus filhos é, ainda, muito
fraco na maioria dos locais, em África, tendo taxas baixas de prestação de
serviços e fracas ligações entre serviços de cuidados e tratamento.
O diagnóstico precoce em lactentes através da PCR ainda é, também, um
desafio. De 54 países que reportaram em 2009, apenas 15% das crianças
nascidas de mães infetadas por HIV foram testadas nos primeiros dois
meses de idade. Embora se atribua o facto a um deficiente seguimento
da mãe e seu filho e a uma fraca integração e ligação de serviços,
a qualidade do aconselhamento que as mães recebem é igualmente
deficiente e está aliada a um fraco conhecimento da comunidade em geral
sobre os benefícios de um teste precoce às crianças expostas ao HIV.
10 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Há demoras significativas entre a colheita de amostras e a entrega dos
resultados do teste às mães ou cuidadores. Como resultado disto, e em
parte como consequência da pouca confiança dos provedores de serviços
em tratar crianças, quando o teste PCR é positivo, confirmando que a
criança está infetada, o tratamento não é iniciado atempadamente de
forma a reduzir a elevada mortalidade associada ao HIV nesta faixa etária.
Aconselhamento e testagem e iniciados pelo provedor (ATIP) para todas
as crianças que recorrem ao sistema de saúde, ainda não é amplamente
praticado tal como é internacionalmente recomendado para áreas de alta
prevalência (prevalência de HIV em mulheres grávidas superior a 1%),
em parte como consequência de número inadequado de provedores de
serviço conhecedores, capacitados e confiantes, e dos fraco sistema de
abastecimento de materiais de laboratório.
A má identificação de crianças infetadas por HIV é a razão principal pela
qual só 26% das elegíveis ao TARV receberam tratamento em 2008.
Outros desafios que persistem no cuidado e tratamento de crianças
infetadas por HIV são:








Fornecimento de medicamentos e reagentes
Formulações de ARVs agradáveis para as crianças
Regimes simplificados
Opções de regimes de segunda linha para crianças
Pessoal treinado (e estável), particularmente habilitado em
aconselhamento a crianças
Serviços focados para adolescentes, com adolescentos participando no
planeamento dos seus serviços
Transição planeada dos adolescentes para o serviço de adultos
Provedores de serviço que usam dados, especialmente dados baseados
na sua unidade, para melhoria da qualidade do serviço
Mais educação e participação da comunidade, envolvendo em especial
as pessoas que vivem com HIV.

O futuro
Evidência científica e programática proveniente de África demonstrou
que a eliminação virtual do HIV em crianças é possível e a comunidade
internacional comprometeu-se em alcançar este objectivo. Devemos apoiar
Capítulo 1 Introdução |  11

este excepcionais esforços a nível mundial e nacional de modo a que
todas as mulheres, principalmente as grávidas, tenham acesso a serviços
de qualidade que salvam vidas, para a prevenção, cuidados e tratamento
do HIV, para elas e para os seus filhos.
A rápida taxa de progressão e a alta morbilidade e mortalidade entre
lactentes e crianças com infeção por HIV adquirida no parto justifica
que identificar estas crianças e inscrevê-las em programas de cuidados
especiais deve ser considerado uma emergência. A janela de oportunidade
para uma intervenção eficaz é, para muitas destas crianças, demasiado
breve e elas muitas vezes morrem de doenças evitáveis e/ou tratáveis,
comuns na infância, e de infeções oportunísticas.
Os sistemas de saúde na maior parte dos países da África subsaariana
continuam a ser fracos. Serviços de saúde continuados de qualidade
dependem de sistemas de saúde fortes e operacionais e, portanto, devemos
reforçar os sistemas de saúde a todos os níveis. O reforço dos sistemas
de saúde está para além do âmbito deste livro, mas os programas de
prevenção, cuidados e tratamento de HIV em crianças, devem fazer
advocacia e mobilizar recursos para o reforço alargado dos sistemas de
saúde. Através da capacitação de competências em liderança e gestão
de programas para todo o sistema de saúde, a capacidade dos países em
desenvolver programas abrangentes e de alta qualidade irá melhorar
e o objectivo de eliminar HIV na população pediátrica poderá ser
concretizado.
Nesta edição acrescentámos um capítulo novo, Capítulo 13, sobre
programação destinada a serviços abrangentes de qualidade para a
prevenção, cuidados e tratamento de HIV em crianças, mais uma vez
sobretudo para provedores de serviços a nível da unidade. Isto resulta
do reconhecimento do facto de que estes provedores de serviços são os
maiores responsáveis pelos produtos e resultados do programa e, no
entanto, dificilmente são envolvidos na programação – esta é deixada
aos gestores do programa a nivel distrital e nacional. Tem sido pouco
utilizados os dados a nível de unidades, para melhorar a qualidade dos
serviços e espera-se que o Capítulo 13 estimule os provedores de serviço
para, por rotina e com regularidade, os utilizarem para melhoria constante

12 |  Manual de SIDA pediátrica em África

de qualidade. Procedendo assim, a eliminção virtual da infeção de
crianças em África por HIV pode ser uma realidade.
O futuro reserva oportunidades animadoras para a melhoria de serviços
usando as trecnologias electrónicas como já estamos a assistir, por
exemplo com os telefones celulares, as impressoras SMS, as bases de
dados dos doentes, e com a disponibilidade de equipamento. Devemos
portanto adoptar os avanços tecnológicos, utilizá-los e/ou avaliar da sua
aplicabilidade para obter serviços na prevenção, cuidados e tratamento de
qualidade para crianças.
Pretende-se que este manual seja usado em primeiro lugar pelos
provedores de serviços a nível das unidades (médicos e enfermeiras),
estudantes de medicina e de enfermagem e seus professores, bem como
por profissionais de saúde da comunidade, em locais com restrições de
recursos e onde existe um pesado fardo de infeção por HIV.

Capítulo 1 Introdução |  13

14 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 2

Virologia do HIV, patogénese e
história natural
Sumário
• O ciclo de vida do HIV na célula hospedeira pode ser dividido em
vários passos: ligação, fusão, entrada, transcrição, integração,
replicação, formação de rebentos, e maturação.
• O conhecimento da estrutura do HIV é importante para compreender
a base do diagnóstico do HIV e o mecanismo de acção dos fármacos
antirretrovirais (ARV).
• Os antirretrovirais atuais agem, principalmente, ao antagonizar as
várias enzimas do HIV necessárias à replicação do vírus.

Capítulo 2  Virologia do HIV, patogénese e história natural  |  15

16 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Virologia e patogénese do HIV
Virologia básica
Há dois tipos de HIV: HIV-1, que se encontra em todo o mundo e
é responsável pela pandemia mundial, e o HIV-2 que se encontra
principalmente na África ocidental, em Moçambique e Angola. O HIV-2
é menos patogénico e contribui pouco ou nada para o SIDA pediátrica;
assim, todas as discussões neste livro se referem ao HIV-1.
HIV-1 tem muitos subtipos, variando frequentemente em
transmissibilidade e virulência e em outras características. Em África
ocorrem sobretudo os subtipos A e D (oriental e central), C (austral) e
recombinações de A (ocidental). O subtipo C é responsável por mais de
90% das infeções na África austral.
À medida que a epidemia atingiu a maturidade, têm ocorrido infeções
duplas com diferentes subtipos e, vírus recombinantes (contendo múltiplos
subtipos) são cada vez mais comuns. A proliferação destas formas mais
complexas do vírus pode contribuir para aumentar a dificuldade da gestão
do tratamento e do desenvolvimento da vacina.
Figura 2.1 Estimativa da prevalência de subtipos de HIV-1 por região em 2000
(Osmanov et al, 2002)

A

3,2% E
5,3% D

Incidência estimada de
subtipos de HIV-1 em 2000

Outros 5%

(F, G, H, J, NT)

A 27%

47,2% C

B 12,3%

B

B

A
B

B

B

E

B A 

istribuição estimada
D
dos subtipos de HIV-1
por regiões em 2000

B

A

A

C

C

E

B

DA
B
C

Capítulo 2  Virologia do HIV, patogénese e história natural  |  17

Estrutura do HIV
HIV é um vírus esférico, contendo ácido ribonucleico (ARN), com
um diâmetro de 80-100 nanómetros (nm) (Figura 2.2). O ARN viral é
revestido por uma dupla camada lípidica derivada da membrana da célula
hospedeira. Na camada lipídica está a glicoproteína de superfície (gp 120)
e a proteína transmembrana (gp 41) que facilita a entrada do virus na
célula hospedeira.
O core – capside – é constituído por várias proteinas: p24 (proteina
principal), p17, p9 e p7. Dentro desta capside estão dois únicos filamentos
identicos de ARN, que são o material genético do vírus (virião). O virião
contem diversas enzimas sendo as mais importantes a transcriptase
reversa (TR), a protease e a integrase.
Figura 2.2  Estrutura do HIV
Nucleocapside
(p17)

Glicoproteina
transmembranal (gp41)
Espicula da
glicoproteina
do envelope
(gp120)
Protease
Integrase

Proteína
da célula
hospedeira

ARN envolvido pela
proteina (p7/p9)

Proteina
ribonucléica
(p24)
Camada lipidica
Transcriptase
reversa

O ciclo de vida do HIV
O ciclo de vida do HIV na célula hospedeira pode ser dividido em vários
passos (Figura 2.3): ligação, fusão, entrada, transcrição, integração,
replicação, criação de rebentos, e maturação.
18 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Ligação. HIV entra em contacto com as células pela interação entre a
glicoproteína (gp120) do envólucro e os recetores e coreceptores da
célula hospedeira. Os recetores (molécula CD4) encontram-se em alguns
linfócitos T, macrófagos, monócitos, células gliais do cérebro e células de
Langerhans. Os coreceptores principais são CCR5 e CXCR4. Estes recetores
e coreceptores determinam quais são as células que HIV irá infectar. As
variedades de HIV que usam o receptor CCR5 estão associadas com a
doença de progressão mais rápida.
Figura 2.3  O ciclo de replicação do HIV
RecetorCD4

Integrase

ADN viral integrado no
ADN da célula hospedeira
Núcleo da celula

ADN
ARN

Adsorção do HIV
a um recetor
especifico

Transcrição reversa

Vírus sem
envelope
ARNm viral

Transcrição
Copia do
ARN viral

Transformação
Tradução
Protease

Junção da capside

Proteinas virais

Fusão. A proteína do envólucro (gp120) liga-se aos recetores e
coreceptores da célula hospedeira no lado de fora da célula. Isto resulta
na inserção da glicoproteína da transmembrana (gp41) na membrana da
célula hospedeira, ocorrendo a fusão das duas membranas.
Entrada. A partícula do vírus deixa a sua membrana e o core do vírus é
libertado para o citoplasma da célula hospedeira. As enzimas da célula
hospedeira interagem com o core do vírus, resultando na libertação das
enzimas virais.
Transcripção reversa. Para que o vírus se multiplique, o ARN (filamento
único) deve primeiro converter-se em ADN (duplo filamento). Isto é feito
Capítulo 2  Virologia do HIV, patogénese e história natural  |  19

pelo enzima viral transcriptase reversa, que transforma o ARN viral de
filamento único, em ADN de filamento duplo.
Integração e replicação. O ADN viral fica então capaz de penetrar o núcleo
da célula hospedeira e o enzima viral integrase é usada para inserir o ADN
viral no ADN da célula hospedeira. Chama-se a isto integração. Uma vez
que a célula é infetada, fica infetada para toda a vida porque o material
genético do vírus está integrado no ADN da célula. O mecanismo de
produção da célula hospedeira produz proteinas virais e ARN, a partir do
qual se formam partículas de virus novas e imaturas, no citoplasma da
célula hospedeira (replicação).
Formação de rebentos. As recém-formadas partículas virais imaturas
juntam-se à membrana das células hospedeiras e saem da célula como
rebentos, levando com elas a camada lipídica dupla, prontas para formar
novas partículas virais.
Maturação. A gp160 incorporada na membrana da célula é desdobrada pela
enzima protease para produzir gp41 e gp120 funcionais, de modo a formar
vírus maduros, que ficam então prontos para infectar uma nova célula.
Tabela 2.1 descreve como são utilizadas as várias partículas virais no
diagnóstico e tratamento do HIV.
Tabela 2.1 Partículas virais (antigénio/enzimas) utilizadas para diagnóstico e
tratamento do HIV
Partícula viral

Teste de diagnóstico/alvo da acção do ARV

ADN viral

PCR para ADN

ARN viral

PCR para ARN (carga viral)

Antigénio p24 (core de
proteína do HIV)

Teste antigénio p24

Transcriptase reversa

• 
Alvo para inibidores nucleosídeos da transcriptase
reversa (NRTIs) p.ex. AZT
• 
Alvo para inibidores não-nucleosídeos da transcriptase
reversa (NNRTIs) p.ex. nevirapina

Integrase

Alvo para inibidores da integrase p.ex. raltegravir

Protease

Alvo para inibidores da protease p.ex. lopinavir

Recetores CCR5/CXCR4

Alvo para inibidores de entrada, p.ex. maraviroc

20 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Replicação de HIV em lactentes e crianças
No estágios iniciais da doença HIV em adultos, o sistema imunitário pode
controlar a replicação viral. O uso da PCR para detetar tanto o ADN viral
como o ARN viral, pode revelar HIV no sangue de indivíduos infetados
com HIV nestes estadios iniciais. Podem ser usados vários métodos para
quantificar o ARN HIV e o teste que se usa mais frequentemente tem um
limite de detecção inferior a 50 cópias/ml.
A evolução do HIV em crianças infetadas ao nascer difere da evolução
nos adultos. Os níveis de ARN HIV aumentam para valores elevados (mais
de 100 mil cópias/ml) nos primeiros dois meses de idade, mantêm-se altos
ao longo do primeiro ano de vida, e começam então a baixar lentamente
ao longo dos anos seguintes. Esta evolução reflete provavelmente a
incapacidade do sistema imunitário da criança, ainda não maduro para
travar a replicação viral, e, possivelmente, o número maior de células
susceptíveis ao HIV.
Figura 2.4 Niveis medianos de ARN HIV-1 em lactentes e crianças
(Shearer et al, 1997)
102

Mediana do ARN do HIV-1
(copias/ml)

102

Progressão rapida

102
Progressão não rapida

102

102

102
0 1 2

4

8

9

12

15

18

24

Idade (meses)

Capítulo 2  Virologia do HIV, patogénese e história natural  |  21

O efeito no sistema imunitário
O efeito principal do HIV no sistema imunitário é a disfunção e depleção
da célula CD4 (células que contêm recetores CD4). Os defeitos funcionais
podem ocorrer antes da diminuição do número de células. Outros defeitos
imunológicos causados por HIV incluem a destruição do tecido linfóide,
a disfunção das células CD8, anomalias nas células-B, disfunção tímica e
anomalias autoimunes.
Lactentes e crianças não infetados por HIV têm normalmente contagens
de linfócitos CD4 mais altas que os adultos. A contagem normal de
linfócitos CD4 varia com a idade, atingindo níveis do adulto em torno
dos cinco ou seis anos de idade. A interpretação das alterações nas
contagens absolutas de CD4 relacionadas com HIV, deve ter em conta as
alterações normais da idade. A percentagem de células T-CD4 que define
cada categoria imunológica não muda com a idade; CD4 acima de 25%
é normal, enquanto CD4 inferior a 15% define uma grave supressão
imunológica. A percentagem de CD4 é pois o marcador imunológico
preferido para monitorizar a progressão da doença em crianças com idade
inferior a cinco anos.
O mecanismo de queda na contagem de CD4
Há vários mecanismos envolvidos na queda da contagem de CD4,
incluindo:
• Depleção de células T-CD4 através da morte celular causada pela
acumulação de ADN do HIV na célula ou pela inibição da sua função
• Membranas de células infetadas fundindo-se com membranas de
células não infetadas (indução de sincício), resultando em células
gigantes multinucleadas que são imediatamente destruidas pelo sistema
imunitário
• Morte programada (apoptose) também contribui para a depleção de
células T-CD4. Admite-se a possibilidade de que a ligação cruzada da
molécula CD4 com complexos anticorpos gp120-anti-gp120, programe
a célula para morrer sem infeção directa da célula por HIV
• As células T-CD8 citotóxicas específicas para HIV também
desempenham um papel ao destruirem as células infetadas por HIV.

22 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Estes acontecimentos contribuem para a depleção de células CD4 e para a
deterioração da função imunitária.
Um desenvolvimento recente foi a descoberta de anticorpos neutralizantes
induzidos por HIV, VRCO1 e VRCO2, que bloqueiam a proteína utilizada
pelo HIV para se ligar aos recetores CD4, parecem impedir o virus de
se ligar e infetar as células T e que podem ser candidatos a uma futura
vacina preventiva.

Tratamento antirretroviral e vacinas contra HIV

O tratamento antirretroviral (TARV) melhora a qualidade de vida das
pessoas infetadas com HIV ao reduzir a carga viral, mas não cura a
infeção. HIV infecta as células do sistema imunitário e tem estratégias
altamente eficazes para fugir às duas armas mais importantes do sistema
imunitário adaptativo: humoral (mediada por anticorpos) e imunidade
celular (mediada por células-T) e. Além disto, o virus tem múltiplos
subtipos com alto grau de variação genética.
A melhor forma de reduzir a disseminação da pandemia do SIDA é
desenvolver uma vacina que proteja as pessoas contra a infeção, incluindo
lactentes e crianças. Todavia, passados muitos anos de investigação, HIV
continua a ser um alvo difícil para uma vacina porque é extremamente
mutável, tendo resultado da evolução de numerosas estirpes divergentes.
Estão em curso numerosos ensaios em adultos, mas muito poucos têm
envolvido crianças que também beneficiariam de uma vacina bem
sucedida. Porém, com os novos programas e regimes de fármacos para a
prevenção da transmissão vertical (PTV), é agora possível evitar 98% das
infeções transmitidas pela mãe à criança.

História Natural
O curso clínico da infeção
Há diferenças críticas entre a progressão da doença em crianças e adultos.
Estas derivam em grande parte da eficiência mais baixa do sistema
imunitário imaturo (mas em desenvolvimento) da criança. E resulta numa
progressão muito mais rápida da doença e na duração muito mais curta de
cada estadio.

Capítulo 2  Virologia do HIV, patogénese e história natural  |  23

A infeção por HIV em África, adquirida no período perinatal, está
associada a um prognóstico pior em comparação com os paises
industrializados. A mortalidade mais alta de crianças infetadas por HIV
em África é atribuida ao peso mais elevado de infeções intercorrentes,
à malnutrição, à falta de acesso a cuidados de saúde básicos, à falta ou
demora de um diagnóstico definitivo e à falta de cuidados primários de
HIV incluindo o TARV.
Sem nenhuma intervenção, a maioria das crianças em África, infetadas
ao nascer, desenvolvem sintomas relacionados com HIV por volta dos seis
meses de idade e a doença progride rapidamente, com mais de 50% das
crianças infetadas a desenvolverem SIDA e a morrer nos primeiros dois
anos de vida.
Os dados disponíveis sobre indicadores clínicos e biológicos da progressão
da doença em crianças infetadas por HIV, em África, são limitados. Alguns
relatórios e experiência clínica indicam que as crianças infetadas ao
nascer com HIV, cabem numa destas três categorias:
• Categoria 1 (25 a 30%): são os progressores rápidos, morrem no
primeiro ano de vida e pensa-se que adquiriram a doença in útero ou
durante o período perinatal precoce.
• Categoria 2 (50 a 60%): crianças que desenvolvem sintomas muito
cedo na vida, seguindo-se um agravamento brusco e morte pelos três a
cinco anos de vida.
• Categoria 3 (5 a 25%): sobreviventes de longo prazo (progressores
lentos), que vivem acima dos oito anos.

Fatores de prognóstico

Os fatores usados para estimar o prognóstico derivam principalmente
de estudos feitos nos países industrializados. Todavia, estas previsões
são úteis no contexto africano. Na gestão clínica de crianças infetadas
por HIV, o ARN viral e a percentagem de linfócitos T-CD4 oferecem
informação independente e complementar sobre o prognóstico das
crianças infetadas por HIV assim como sobre a resposta ao TARV.

24 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Crianças infetadas por HIV têm maior risco de progressão da doença se
a carga viral materna na altura do parto for elevada e se a criança foi
infetada nos primeiros quatro meses de vida. A progressão rápida de
doença no lactente está associada aos seguintes factores: viremia alta,
mesmo com declínio lento de CD4; declínio rápido da contagem de CD4;
antigenemia p24; sinais clínicos de SIDA.
O estado de saúde da doença da mãe também afecta o prognóstico da
infeção no lactente. A progressão mais rápida para a morte observa-se
em lactentes nascidos de mulheres com uma elevada carga viral materna
na altura do parto, contagens de CD4 inferiores a 350 células/mm3 e a
rápida progressão da doença da mãe. A morte materna está associada a
um aumento de 2–5 vezes a mortalidade do lactente, independentemente
do estado da infeção HIV do lactente.

Fatores preditivos de mortalidade em crianças infetadas
por HIV

Um estudo feito em países com recursos limitados mostrou que a
percentagem e contagem baixa de CD4 eram os fatores preditivos mais
fortes de mortalidade em crianças infetadas por HIV não tratadas.
Outros fatores preditivos fortes de mortalidade nestas crianças eram
um peso baixo para a idade assim como uma hemoglobina baixa. As
crianças mais jovens, particularmente entre um e dois anos de idade,
que eram ao mesmo tempo malnutridas e anémicas, tinham mortalidade
elevada mesmo com valores altos de CD4. Por outro lado, a contagem de
leucócitos totais não é um bom preditor de morte nestas crianças.
Devido às altas taxas de mortalidade nos primeiros anos de vida, a OMS
recomenda agora que todas as crianças infetadas com menos de dois anos
de idade comecem o TARV, independentemente do estadio clínico ou
imunológico.
Lacunas no conhecimento
Há poucos dados publicados sobre a história natural da infeção HIV
pediátrica em África e em países com recursos limitados, para além dos
primeiros três anos de vida.

Capítulo 2  Virologia do HIV, patogénese e história natural  |  25

Leituras recomendadas
Cross Continents Collaboration for Kids (3Cs4kids) Analysis and
Writing Committee. Markers for predicting mortality in untreated
HIV-infected children in resource-limited settings: a meta-analysis.
AIDS 2008, 22: 97–105.
Essex, M. et al. AIDS in Africa. Kluwer Academic Publishers, 2002.
Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, Rollins N, Gaillard P, Dabis
F; Ghent International AIDS Society (IAS) Working Group on HIV
infection in women and children. Mortality of infected and uninfected
infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis.
Lancet 2004, 364: 1236–1243.
Obimbo, E M, Mbori-Ngacha DA, Ochieng JO, et al. Predictors of early
mortality in a cohort of human immunodeficiency virus
type 1-infected African children. Pediatric Infectious Diseases Journal
2004, 23: 536–543.
Osmanov S, Pattou C, Walker N, et al. Estimated global distribution and
regional spread of HIV-1 genetic subtypes in the year 2000.
Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2002, 29: 184–190.
Pizzo, P and Wilfert C, eds. Pediatric AIDS: The challenge of HIV
infection in infants, children and adolescents. Williams & Williams,
3rd edition, 1998.
Shearer WT, Quinn TC, LaRussa P, Lew JF, Mofenson L, Almy S, Rich K,
Handelsman E, Diaz C, Pagano M, Smeriglio V, Kalish LA.
Women and Infants Transmission Study Group. Viral load and
disease progression in infants infected with human immuno-deficiency
virus type 1. New England Journal of Medicine 1997, 336: 1337–1342.
Violari A, Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA, JeanPhilippe P, McIntyre JA; CHER Study Team. Early antirretroviral
therapy and mortality among HIV-infected infants.
New England Journal of Medicine 2008, 359: 2233–2244.

26 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 3

Prevenção da infeção pediátrica
por HIV
Sumário
• A transmissão do HIV da mãe para a criança ou transmissão vertical
do HIV é responsável por mais de 95% das infeções pediátricas na
África subsaariana. Avanços recentes sugerem que a eliminação das
infeções pediátricas é agora possível em países de baixo e médio
rendimento.
• Todas as mulheres grávidas ou parturientes infetadas por HIV
devem receber tratamento antirretroviral (TARV) como prioridade,
independentemente da idade gestacional.
• Tratamento ou profilaxia antirretroviral para a mãe e/ou para a criança
evita a transmissão através da amamentação, permitindo ao lactente
ter os benefícios do leite materno.
• Os programas de PTV oferecem a oportunidade de diagnóstico precoce
da criança e o início em tempo oportuno de TARV nas crianças.
• A integração do PTV na saúde da mãe e da criança, e neonatal,
(SMI) é uma oportunidade de evitar a mortalidade materna devida
a complicações relacionadas com a gravidez e o parto e a infeção
por HIV – as duas maiores causas de morte de mulheres em idade
reprodutiva na África subsaariana.
• Programas abrangentes de PTV oferecem oportunidades únicas de
comunicação com mulheres e homens do grupo etário reprodutivo para
a prevenção primária do HIV.
• A introdução sistemática de serviços de planeamento familiar (PF) e
a introdução de serviços de HIV (teste e aconselhamento, cuidados
e TARV) no planeamento familiar, melhorou significativamente a
eficácia dos programas de prevenção da transmissão vertical PTV.
Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  27

28 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Transmissão do HIV da mãe para a criança

A transmissão do HIV da mãe para a criança é responsável por mais
de 95% das infeções pediátricas por HIV na África subsaariana. Os
lactentes que adquirem a infeção por HIV através da mãe, fazem-no
durante a gravidez, o trabalho de parto ou após o nascimento, através
da amamentação. O risco absoluto da transmissão está na Tabela 3.1,
enquanto a Figura 3.1 mostra a magnitude e o risco atribuível entre os
lactentes amamentados.
Tabela 3.1  Tempo estimado de Transmissão e Taxas brutas de transmissão
Altura da transmissão

Taxa de transmissão
absoluta (%)

Na gravidez

5–10

No trabalho de parto e durante o parto

10–20

No Aleitamento materno

5–20

Geral, sem o Aleitamento materno

15–30

Geral, com o Aleitamento materno durante 6 meses

25–35

Geral, com o Aleitamento materno até aos 18-24 meses

30–45

Fonte: Decock et al, JAMA, 2000, 283:1175-1182

Figura 3.1 Taxas de transmissão nos lactentes nascidos de mãe infetada por HIV e
com aleitamento materno
Magnitude de
transmissão

Sem intervenção
Risco atribuível

Gravidez
e parto 20%
Não infetados
66%

Aleitamento
materno
14%

Denominador = todas os lactentes
nascidos de mães infetadas por HIV

AleitaGravidez mento
e parto materno
41%
59%

Denominador = lactentes
infetados por HIV

Fonte: Adaptado de Kuhn et al, Journal of the IAS, 2009, 12: 36.

Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  29

As mulheres com imunodepressão severa (CD inferior a 350 células/mm3)
têm um risco maior de transmitir o HIV aos seus filhos. Do mesmo modo,
mulheres que se reinfetaram durante a gravidez e o aleitamento também
têm uma probabilidade maior – documentada no Zimbabwe como sendo
de 66% – de transmitir HIV aos seus lactentes devido á elevação da carga
viral durante uma nova infeção. Os outros factores que aumentam o risco
de transmissão vertical do HIV aparecem na Tabela 3.2.
Tabela 3.2 Fatores de risco de Transmissão de Mãe Para Filho do HIV, em mães
nunca antes expostas a antirretrovirais
Factores maternos e neonatais que podem aumentar o risco de transmissão do HIV
Gravidez

Trabalho de Parto

Amamentação

•  Carga viral elevada da mãe (nova infeção ou SIDA avançado)
•  Baixa contagem CD4, independente da carga viral
•  HIV em rápida progressão
• Infeções da placenta,
parasíticas, bacterianas,
ou virais
•  Infeções sexualmente
transmitidas (ITSs)
•  História passada e
presente de múltiplos
parceiros sexuais

• Rotura de membranas
por mais de 4 horas
• Partos através de
procedimentos invasivos
que aumentam o
contacto com o sangue
ou fluidos corporais
(episiotomia, rotura
artificial de membranas)
infetados
•  Corioamnionite (de ITSs
ou outras infeções não
tratadas)
• Parto prematuro
• Baixo peso ao nascer

• Qualquer exposição a
leite materno
• Duração da
amamentação
• Aleitamento misturado
(dar água, outros
líquidos, ou alimentos
sólidos além da
amamentação)
• Abcessos da mama,
fissuras do mamilo,
mastite
• Doenças da boca no
lactente (aftas ou
feridas)

Adaptado de: WHO, CDC Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Generic Training Package, July 2008

Prevenção da infeção pediátrica por HIV

A abordagem das Nações Unidas que inclui os quatro pilares de prevenção
constitui a prioridade para a prevenção da infeção pediátrica por HIV.
Enquanto os esforços se têm centrado frequentemente nas pilares 3 e 4,
os programas devem incluir os quatro de maneira a providenciar serviços

30 |  Manual de SIDA pediátrica em África

abrangentes às mulheres grávidas e garantir a eliminação da infeção
pediátrica por HIV.
Os quatro pilares da PTV
Pilar 1: Prevenção primária da infeção por HIV
Pilar 2: Prevenção da gravidez não desejada entre as mulheres infetadas por HIV
Pilar 3: Prevenção da transmissão do HIV da mãe para a criança
Pilar 4: Prestação de cuidados e apoio às mulheres infetadas por HIV, aos seus bébés e
suas famílias

Pilar 1: Prevenção primária da infeção por HIV
A maioria das mulheres que são atendidas nos serviços de PTV são
seronegativas para o HIV. Devem prosseguir-se esforços para manter estas
mulheres e seus parceiros sem infeção por HIV.
Em países com epidemias generalizadas, a maioria das infeções ocorrem
na população em geral através de transmissão heterosexual, seja pelo
facto das pessoas terem múltiplos parceiros sexuais ao mesmo tempo, ou
mesmo em casais estáveis ou ainda sero-discordantes. A prevalência de
discordância HIV entre casados ou casais que cohabitam, é alta em África,
variando de 3–20% na população em geral e de 20–30% em casais onde
um dos parceiros procura serviços de cuidados HIV. Por esta razão, a
testagem e o aconselhamento ao casal e o envolvimento masculino devem
ser reforçados nas centro de saúdes de PTV.
Há agora um consenso sobre a “prevenção combinada” que abrange as
abordagens em epidemias generalizadas como se vê no quadro abaixo:
Abordagens para prevenção combinada
•  Mudança de comportamento para reduzir parceiros sexuais em simultâneo, melhorar o
uso do preservativo e adiar a idade da primeira relação sexual
•  Estratégias biomédicas, como circuncisão masculina, testagem do parceiro,
disponibilidade de serviços para casais sero-discordantes, PTV, profilaxia pósexposição, e uso de microbicidas.
•  Tratamento do HIV, outros vírus e infeções sexualmente transmitidas (ITSs)
•  Abordagens estruturais, chamando a atenção para factores legais, ambientais,
políticos, económicos e sociais que afectam directamente o risco e a vulnerabilidade
ao HIV.
Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  31

Medidas práticas para a prevenção do HIV no contexto da PTV
Os programas de PTV podem contribuir significativamente através do
foco em:
1 Adolescentes e jovens mulheres
a Deve ser dada particular atenção às mães mais jovens – negativas ou
positivas – especialmente dando aconselhamento ao casal. Alguns
programas disponibilizam apoio adicional para mães jovens
b Manter as mulheres jovens na escola é uma estratégia eficaz para
adiar o início da vida sexual e dar-lhes capacidade para tomarem
opções mais seguras.
2 Educação preventiva para pessoas seropositivas e seronegativas
para o HIV
a Devem ser reforçados os programas de educação nos
estabelecimentos de saúde da mãe, do recém nascido e da criança/
sexual e reprodutiva (SSR), chamando a atenção para a prevenção,
com ênfase na prevenção materno-infantil e o uso do preservativo
b A Prevenção para Positivos é importante para as mulheres
serpositivas para o HIV e seus parceiros, muitas vezes excluidos de
aconselhamento importante de prevenção.
3 Teste e aconselhamento iniciado pelo técnico provedor (ATIP)
Deve ser recomendado o ATIP como norma de cuidados destinados às
mulheres e seus parceiros nas consultas de saúdes pré-natais, no parto
e durante o período pós-parto, seguindo-se os cuidados orientados pelo
estado serologico:
a As mulheres deviam ser testadas e aconselhadas sobre HIV e as
intervenções seguintes orientadas segundo o estado serologico
b O casal ou parceiro submetido a teste e aconselhamento pode
identificar parceiros negativos ou um parceiro positivo que corre
risco elevado de infeção HIV
c Mulheres e parceiros que têm um teste HIV negativo são uma
oportunidade perdida para a prevenção (ver abaixo)
d As mulheres cujo teste de HIV é negativo deviam ser testadas mais
tarde na gravidez, no parto e durante a amamentação, especialmente
em países com alta prevalência de HIV. Isto permite instituir medidas
de PTV para mulheres em alto risco de transmissão vertical do HIV.
32 |  Manual de SIDA pediátrica em África

4 Envolvimento do parceiro masculino
a O envolvimento do parceiro masculino está associado a uma
inclusividade elevada das intervenções PTV e uso do preservativo
com um parceiro regular. Os parceiros masculinos podem ser
envolvidos em programas de HIV/Saúde Sexual e Reprodutiva/SMI,
através de inovações e extensão tais como mandar uma cartaconvite para atender a clinica SMI junto com o parceiro
b Os serviços devem ser planeados e prestados ao parceiro, tanto os
HIV negativos como HIV positivos. As horas do centro de saúde
devem evitar coincidir com horas de trabalho dado que a maioria
dos homens em África estão frequentemente em emprego instável ou
eventual
c Fazer (ou referir para outro centro) circuncisão médica masculina
para parceiros ou crianças do sexo masculino, que pode inclusive ser
organizado através dos programas de PTV
d Preservativos (masculinos ou femininos) e outros materiais de
prevenção devem estar disponíveis e os trabalhadores de saude
devem promover o uso correcto e regular de preservativos.
5 Mobilização da comunidade
a As parcerias entre comunidades e instituições são importantes para
definir a propriedade de serviços, promover serviços e fornecer o
espaço para o diálogo em curso conduzido pela comunidade sobre os
factores que fazem avançar a epidemia do HIV e sobre como tratar
estes factores
b Em muitas comunidades existem já iniciativas de prevenção do
HIV lançados por organizações baseadas na comunidade, grupos
religiosos e ONGs locais. Estas iniciativas alcançam muitas vezes um
segmento mais vasto da população. Todavia, nem sempre respondem
adequadamente às necessidades de prevenção do HIV destinada às
mulheres e crianças. Um alcance eficaz e parcerias com estes grupos
e redes estabelecidas, podem ter um efeito multiplicador sobre os
resultados dos programas de PTV.

Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  33

Pilar 2: Prevenção da gravidez não desejada entre mulheres infetadas
por HIV
Os países com maior prevalência de HIV têm também altos níveis de
necessidades de planeamento familiar não preenchidas, com baixa
cobertura e abrangência de serviços, deixando as mulheres nestes países
em risco simultâneo de gravidez não desejada e de infeção por HIV e,
como resultado há mais crianças infetadas.
Na medida em que amadurecem os programas de PTV, um número
crescente de mulheres já diagnosticadas que vivem com HIV estão a
atender os serviços pré-natais com novas gravidezes. Enquanto algumas
destas gravidezes são desejadas e planeadas, muitas não o são. As
estimativas de gravidezes não planeadas em África entre mulheres
vivendo com HIV chegam a ser de 51–91%.
O método mais eficaz de planeamernto familiar é a contracepção
hormonal. Mas tem o inconveniente de poder aumentar a vulnerabilidade
às ITSs virais e bacterianas da mulher e aumentam a emissão genital do
virus nas mulheres infetadas por HIV, tornando-as mais infecciosas para
os seus parceiros sexuais. É portanto a combinação de métodos hormonais
com as barreiras protectoras (protecção dupla) que previne eficazmente a
gravidez não desejada, e as ITSs incluindo HIV.

Acções específicas para integrar e ligar HIV com SSR/planeamento
familiar no contexto da PTV
1 Utilizar os seviços HIV (Teste e Aconselhamento, cuidados, TARV) para
dar informação de planeamento e serviços para mulheres e homens
2 Utilizar serviços de planeamento familiar para providenciar serviços HIV,
incluindo teste e aconselhamento, para mulheres e seus parceiros
3 Assegurar que os trabalhadores de saúde nas centro de saúdes HIV e
SSR/PF têm os conhecimentos e competências para providenciar serviços
HIV e de SSR/PF, incluindo a promoção activa e a demonstração do uso
correcto e regular do preservativo para protecção dupla
4 Onde não é possível a prestação de serviços de PF ao nível do HIV, e
vice-versa, os serviços devem concordar em colaborar ao planear gestão
de programas e referência de pacientes
5 Abastecimento de materiais e produtos, especialmente para PF, devem
ser planificados e disponibilizados igualmente para centro de saúdes PF
e HIV
34 |  Manual de SIDA pediátrica em África

6 Deve ser iniciada a partilha de tarefas com extensionistas de saúde
devidamente treinados e pessoal leigo incluindo “doentes especialistas”
tanto em SSR como HIV.
Pilar 3: Prevenção da transmissão da mãe para a criança (PTV) de
mulheres grávidas vivendo com HIV
Na África subsaariana a prestação de SMI deve incluir serviços de PTV,
de modo a prestar serviços de qualidade. Tabela 3.3 na página seguinte
mostra um exemplo de como os cuidados HIV podem ser integrados em
serviços de saúde SMI em centros de saúde e na comunidade.

Cuidados pré-natais (CPN)
Os programas de transmissão vertical são a oportunidade para reforçar e
melhorar a qualidade de cuidados pré-natais focados (CPN), trabalho de
parto e cuidados pós-natais para todas as mulheres. A abordagem CPN
realça a qualidade dos cuidados e testes de diagnóstico que provaram ser
benéficos, incluindo a testagem e aconselhamento. A OMS recomenda
quatro visitas pré-natais durante a gravidez, mas as mulheres infetadas
por HIV requerem mais que quatro visitas de modo a terem acesso ao
TARV.
Cuidados pré-natais
•  Promoção da saúde, prevenção da doença
•  Identificação de condições de saúde pré-existentes
•  Detecção precoce de complicações
•  Despiste e tratamento de ITSs
•  Despiste de anemia
•  Teste HIV e aconselhamento
•  Profilaxia com micronutrientes (multivitaminas, ferro e ácido fólico)
•  Despiste de infeções oportunísticas como Tuberculose
•  Cotrimoxazol profilático (também cobre a prevenção da malária)
•  Redes mosquiteiras tratadas, de preferência com insecticida de longa duração
•  Imunização contra o tétano
•  Amamentação de lactentes e crianças pequenas e aconselhamento.

Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  35

Tabela 3.3  Pacotes de saúde integrados para mães, recém-nascidos e criança
REPRODUTIVA
CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDO
CUIDADOS EMERGÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO e
•  Post-aborto
•  Cuidados emergência Obstétrica
CUIDADOS AO LATENTE EXPOSTO
•  Assuntos legais, se •  Cuidados especializados de emergência
•  Seguimento do recém-nascido e cuidados e tratmento de
necessário
obstétrica e cuidados imediatos ao
doença aguda, incluindo a doença por HIV
•  Manejo de ITS
recém-nascido (higiene, aquecimento,
•  Atenção especial ao prematuro, incluindo mãe canguru
aleitamento materno e ressuscitação se
•  Cuidados de emergência aos recém-nascidos doentes
necessário)
•  PTV
CUIDADOS
CUIDADO PRÉ-NATAL
CUIDADO PÓS-NATAL ATENÇÃO Á CRIANÇA
DE SAÚDE
• Pacote de 4 visitas
• Promoção de
• Vacinas, Vit.A, vigilância do
REPRODUTIVA
• TPI e redes
comportamentos
crescimento
• Planeamento
mosquiteiras para a
saudaveis
• TPI e redes mosquiteiras para a
Familiar
malaria
• Deteção precoce de
malaria
• Prevenção e
• PTV
doença
• Seguimento da criança com
manejo de ITS
• Atenção especial ao
infeção por HIV, incluindo o
e HIV
prematuro
cotrimoxazol
• Ácido fólico pré e
• PTV
• AIDI
pós-natal
Cuidados em casa, incluem os seguintes:
FAMILIA e COMUNIDADE
• Atenção ao recém-nascido (higiene, calor)
Aconselhamento e
Na ausência
• Adolescente e
• Nutrição- Aleitamento materno
preparação para os
de cuidado
Nutrição pré• Ver os cuidados preventivos adequados
cuidados ao recémespecializado,
gravidez
• Reconhecimento precoce de sinais de doença
nascido, Aleitamento
enfatizar o parto
• Educação
• Sais de reidratação oral para a diarreia
materno e preparação limpo e atenção
sanitária
para emergências se
imediata ao recém- • Quando não se pode referir, considerar a gestão de
• Prevenção de
pneumonia, malaria e sepsis neonatal.
necessário
nascido, incluindo
ITSs e HIV
higiene, calor e
início precoce
do aleitamento
materno
Intersectorial Melhoria das condições de vida- habitação, água e saneamento, assim como nutrição.
Educação e empoderamento da mulher
Infância
Pre-gravidez
Gravidez
Nascimento
Post-natal e
recémnascido

Clinico

Ambulatório

Família e comunidade

36 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Teste HIV e aconselhamento
O teste HIV e aconselhamento devem ser feitos como norma a todas as
mulheres que procurem cuidados – durante a gravidez como parte dos
cuidados pré-natais, durante o trabalho de parto ou no período pós-parto
(teste e aconselhamento iniciado pelo técnico de saude). É crucial envolver
os parceiros masculinos para igualmente fazer o teste e aconselhamento.
Deve ser feita a repetição do teste HIV no final da gravidez, no trabalho
de parto ou durante a amamentação de acordo com o protocolo
nacional, para facilitar a identificação de mulheres com infeção por
HIV anteriormente ignorada ou recente, que beneficiarão de cuidados e
tratamento e prevenindo as infeções nos seus lactentes. O ideal é que, caso
o último teste HIV tenha sido há mais de dois meses antes do parto, este
seja repetido quando a mulher entra em trabalho de parto.
Aconselhamento em mulheres e parceiros seronegativos para o HIV
• Educar e aconselhar sobre práticas sexuais seguras incluindo a
promoção do uso correcto e regular de preservativos, fornecimento
de preservativos (femininos e masculinos conforme o caso),
particularmente durante a gravidez e amamentação. Esta informação
é crucial porque taxas mais altas de transmissão vertical do HIV têm
sido documentadas em mulheres que se tornaram HIV infetadas ou
seroconvertidas em fase adiantada de gravidez
• Promover ATS para o parceiro masculino e convidá-lo a vir receber
informação ao centro de saúde, circuncisão, conforme o caso
• Educar sobre a importância de repetir o teste HIV e promover a
repetição, quando seja recomendado a nível nacional.
Aconselhamento para mulheres e parceiros recentemente seropositivos
para o HIV
• Transmitir os resultados de maneira clara que permita melhor
compreensão da informação
• Dar apoio emocional
• Aconselhamento após o teste deve incluir prevenção positiva, ATS para
parceiros, circuncisão médica masculina, conforme os casos
• Responder a questões imediatas

Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  37

• Informar sobre as estruturas e sistemas de apoio disponíveis,
disponibilizar contactos – linha verde, serviços de aconselhamento no
local, grupos de apoio de doentes com HIV
• Discutir a revelação e se o cliente precisa de apoio para revelar o seu
sero-estado
• Discutir com os doentes o próximo passo – avaliação clínica,
diagnóstico laboratorial, inicio de TARV, cotrimoxazol
• Marcar encontro para prosseguir aconselhamento e/ou praticar uma
política de porta aberta para aconselhamento
• Aconselhamento suplementar por conselheiros pares com HIV, no
dia do diagnóstico, pode ajudar as pessoas a reconhecer que a vida
continua após um diagnóstico positivo.
Aconselhamento para mulheres conhecidas por serem seropositivas para
HIV à chegada à consulta pré-natal
• Verificar a situação do tratamento e a data da última contagem de CD4
• Aconselhar sobre a importância do TARV e sobre a adesão ao
tratamento e profilaxia durante a gravidez e amamentação
• Determinar o estatuto HIV do parceiro; se for desconhecido oferecer a
testagem ou retestagem se o último teste negativo não for recente
• Discutir com os doentes o passo imediato a seguir – avaliação clínica,
diagnóstico laboratorial, início do TARV, cotrimoxazol.

Manejo clínico da mulher grávida com infeção por HIV
1 Uso de drogas antirretrovirais para tratar mulheres grávidas e
prevenir a infeção por HIV em lactentes
Em 1994 o Grupo de Ensaios Clínicos de SIDA Pediátrico nos Estados
Unidos (PACTG), publicou os primeiros ensaios demonstrando que os
ARVs profiláticos podiam reduzir a transmissão vertical do HIV. No
estudo PACTG 076, um regime intensivo com AZT no final do primeiro
trimestre na mãe e a partir do nascimento até às seis semanas no lactente,
reduziu a transmissão de 25,5% até 8%. Desde então vários ensaios com
sucesso mostraram que uma combinação de intervenções pode reduzir
significativamente as taxas de transmissão, sendo o mais recente o estudo
Kesho Bora e o estudo Mma Bana. No Apêndice A mostra-se o resumo dos
estudos publicados sobre ensaios em África.
38 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Há duas abordagens básicas recomendadas para a transmissão vertical,
dependendo do estadio da doença por HIV:
1 Para as mulheres grávidas ou em aleitamento, infetadas por HIV,
precisando de tratamento para a sua própria saúde: TARV para toda a
vida mais 4-6 semanas de profilaxia ao lactente.
2 Para as mulheres infetadas por HIV não precisando de tratamento para
a sua própria saúde: triplo ARV profilático durante a gravidez e parto,
continuando durante o aleitamento materno, mais 4-6 semanas para a
profilaxia no lactente após o nascimento. Se a mãe foi diagnosticada
tardiamente na gravidez ou durante o parto, a profilaxia do lactente
deve durar 12 semanas. Vários Países africanos estão neste momento
a adotar o TARV universal, ou seja, para a vida, em todas as mulheres
grávidas ou lactantes infetadas por HIV. O objetivo dessa medida visa:
• Melhorar a cobertura de TARV a todas as mulheres elegíveis (que não
teriam de outro modo acesso ao TARV devido á falta de estadiamento
clínico ou á contagem de CD4)
• Prevenir um maior nº de infeções pediátricas (especialmente durante o
aleitamento prolongado)
• Prevenir a infeção dos parceiros (em especial nos casos de serodiscordância)
• Prevenir o início e paragem do tratamento com ARVs para o PTV (em
especial em populações com altos índices de fertilidade).
Alguns países com ênfase para aqueles com epidemias concentradas, largo
acesso á contagem CD4 e baixas taxas de fertilidade, podem optar por
triplo ARV ás mulheres grávidas e lactantes infetadas por HIV e parar os
ARV após o termino do risco de transmissão do HIV para a criança ( se
estas mulheres não forem elegíveis para o TARV).
De qualquer forma, a contagem CD4 continua sendo necessária para a
monitorização destas pacientes, embora seja dispensado para o início
do TARV. Assim, TARV deve ser iniciado logo que a mulher grávida ou
lactante seja diagnosticada, independentemente da idade gestacional,
incluindo o 1º trimestre, e com os regimes terapêuticos abaixo
mencionados. Isto permite uma descentralização do TARV para o PTV e
CPN, onde em unidades de saúde periféricas, as enfermeiras podem iniciar

Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  39

o TARV no PTV. Desta forma pretende-se avançar rápidamente para a
eliminação da infeção pediátrica por HIV.
O lactente deve receber NVP diariamente ou AZT duas vezes por dia
desde o nascimento até às 4-6 semanas (Ver Tabela 3.4). O lactente deve
receber aleitamento exclusivo e os alimentos complementares devem ser
introduzidos adequadamente aos seis meses, continuando o bebé a ser
amamentado até aos 12 meses de idade. (Ver Capítulo 12).
Tabela 3.4 Opções de Tratamento Antirretroviral recomendado para grávidas HIV
elegíveis para tratamento (OMS 2010)
TARV Materno + profilaxia do lactente
Mãe
TARV materno diariamente antes do parto, iniciando o mais cedo possível
independentemente do tempo gestacional e continuado durante a gravidez, parto e em
diante. Regimes recomendados incluem:
TDF+3TC (ou FTC)+EFV, um comprimido diário (aplica-se ao TARV universal e também
aquelas mulheres que não sendo elegíveis para TARV universal, o usam apenas para PTV).
Se este regime não estiver disponivel, ou for contra-indicado, podem usar-se as seguintes
opções:
AZT+3TC+NVP ou
AZT+3TC+EFV* ou
TDF+3TC (ou FTC)+NVP*
Lactente
NVP diariamente ou AZT duas vezes por dia desde o nascimento até 4-6 semanas de
idade (independentemente do tipo de alimentação do bébé)
*Evitar usar EFV no primeiro trimestre e em vez disso considerar o uso de NVP
Tabela 3.5  Dosagem da Nevirapina no lactente (suspensão de Nevirapina: 10 mg/ml)
Peso e / ou Idade

Dose Oral

<2 000 gramas

Consultar medico experiente
Dose inicial 2 mg/kg/dia (ou 0,2 ml/kg/dia)

Desde o nascimento até 6 semanas:
  2–2,5 kg
  >2,5 kg

40 |  Manual de SIDA pediátrica em África

10 mg/dia (ou 1 ml/dia)
15 mg/dia (ou 1,5 ml/dia)

6 semanas a 5–9 meses

20 mg/dia (ou 2 ml/dia)

6 meses a 8–9 meses

30 mg/dia (ou 3 ml/dia)

9 meses até ao desmame

40 mg/dia (ou 4 ml/dia)

2 Prevenção de infeções oportunísticas durante a gravidez
As mulheres com infeção por HIV são vulneráveis a infeções
oportunísticas.
A avaliação durante a gravidez deve incluir uma avaliação centrada nas
infeções oportunísticas.
A malária durante a gravidez é uma das causas mais comuns de baixo
peso do bebé ao nascer. A dupla infeção por HIV e malária está associada
a um aumento de risco de morte materna, perinatal e do recém-nascido,
comparado com os riscos de qualquer das doenças por si só. Ao contrário
das mulheres HIV-negativas que adquirem imunidade placentária contra
a malária, as mulheres infetadas por HIV continuam a estar em risco.
A corioamnionite da malária tem sido associada a um aumento da
transmissão vertical do HIV.
As ITSs aumentam a emissão genital do HIV, precipitam parto prematuro
e aumentam o risco dum lactente à infeção por HIV.
A Tuberculose (TB) materna parece ser um importante factor de risco
associado com a transmissão vertical do HIV, segundo foi sugerido por
estudos feitos na África do Sul. Além disto, o rastreio de TB em grávidas
infetadas por HIV na África do Sul, país com grandes epidemias das duas
doenças, mostrou ser uma intervenção de alto rendimento, identificando
muitas mulheres com TB infeção, todas necessitando de TARV.
A Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP): Esta pneumonia de
início rápido tem alta taxa de mortalidade e tem sido associada a parto
prematuro, levando a um risco acrescido de transmissão do HIV ao recémnascido. A profilaxia com cotrimoxazol, que também protege contra
outras infeções bacterianas, devia ser dada às grávidas infetadas por HIV
de acordo com os protocolos nacionais.

Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  41

Devia fazer-se o seguinte:
• TB: rastreio clínico da TB de acordo com os protocolos nacionais.
Normalmente isto inclui colher a história actual relevante de tosse,
febre, perda de peso e suores nocturnos
• Malária: promoção e provisão do uso de redes tratadas com
insecticidas, de preferência insecticidas de longa duração. Terapia
preventiva da malária intermitente de acordo com as linhas nacionais
para mulheres que ainda não estão com cotrimoxazol (CTX).
Tratamento preventivo intermitente (IPT) da malária durante a gravidez
reduz significativamente resultados adversos relacionados com malária.
(Notar que mulheres em profilaxia CTX estão protegidas da malária e
não requerem TPI)
• As infeções sexualmente transmitidas (ITSs) e doenças do tracto
urinário: procurar activamente os sintomas fazendo uma história
clínica e levando a cabo um exame genital (porque a ITSs nas mulheres
são habitualmente assintomáticas). Rastreio de rotina para sífilis
• Terapia preventiva com Cotrimoxazol (CTX) de acordo com os
protocolos nacionais (substituindo o TPI nas áreas de malária
endémica).
3  Educação e apoio nutricional (referir também ao Capítulo 11)
A educação e apoio nutricional (incluindo suplementos vitamínicos)
estão associados á diminuição da incidência de baixo peso ao nascer e a
defeitos congénitos, melhorando assim os resultados dos nascimentos em
mulheres vivendo com HIV. As mulheres infetadas por HIV aumentam
as suas necessidades calóricas dependendo do seu estadio da doença por
HIV. Não há nenhuma indicação para aumentar a ingestão de proteinas ou
vitaminas acima da dose diária recomendada (RDA). Fornecer:
• Suplementação de micronutrientes (excepto Vitamina A) durante
a gravidez e o aleitamento. Para as outras grávidas, devem ser
dados suplementos de ferro para evitar a anemia materna e garantir
armazenagem de ferro para a mãe e o bébé
• Suplementação de calorias. Em comparação com as mulheres HIVnegativas, as mulheres infetadas que estão relativamente bem requerem
10% mais calorias, e 30-40% mais calorias quando estão presentes
infeções oportunísticas.
42 |  Manual de SIDA pediátrica em África

4 Aconselhamento sobre alimentação do lactente (ver também
Capítulo 11)
A alimentação do lactente é um importante elemento da PTV por causa da
grande influência que exercem as práticas alimentares na sobrevivência
da criança. A amamentação pela mãe que vive com HIV aumenta o
risco de transmissão vertical do HIV em 10–20%; mas a ausência de
amamentação materna aumentará o risco de malnutrição, de outras
doenças infecciosas (além do HIV), e de morte.
As práticas de amamentação dos lactentes por mães conhecidas como
infetadas por HIV devem contribuir para a probabilidade de sobrevivência
dos seus filhos sem HIV sem prejudicar a saúde das mães. Com a actual
tecnologia disponível, a transmissão vertical causada pela amamentação
é substancialmente evitável fazendo o TARV tanto à mãe como ao seu
lactente durante o período da amamentação.
A eficácia dos ARVs na redução da transmissão do HIV, em conjugação
com os benefícios da amamentação conhecidos por reduzir a mortalidade
por outras causas, justifica a abordagem que recomenda a amamentação
exclusiva com cobertura de TARV como sendo a estratégia que maior
probabilidade tem de dar à criança nascida de mãe infetada por HIV maior
probabilidade de sobrevivência sem o HIV.
Os programas nacionais de prevenção de transmissão vertical e os serviços
de SMI devem procurar institucionalizar apoio para a amamentação
exclusiva e nutrição da criança como parte integrante dos cuidados a
todas as mulheres grávidas e a amamentar, através de:
• Garantia de que HIV e amamentação são parte integrada do plano
nacional, orçamento, financiamento, implementação, monitoria e
avaliação, da prevenção da transmissão vertical do HIV
• Garantir que HIV e amamentação do lactente estão incluidos como
parte da formação em prevenção da transmissão vertical
• Garantir que o aconselhamento para a amamentação e o apoio à
prática óptima de amamentação do lactente façam parte da norma dos
cuidados a estes pacientes
• O TARV durante o período pós- natal seja feito concomitantemente
com a amamentação exclusiva
• Boas práticas de desmame com a introdução de alimentos
complementares nutritivos, a partir dos 6 meses.
Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  43

5 Práticas mais seguras no parto e cuidados durante o período imediato
pós-parto
A maior parte da transmisão do HIV ocorre à volta do trabalho de
parto e o próprio parto e o risco aumenta com a rotura prolongada
das membranas, procedimentos invasivos e prematuridade, mesmo em
presença do TARV.
A opção pela cesariana (antes da ocorrência do trabalho de parto e rotura
das membranas) pode reduzir o risco de transmissão vertical. Porém a
cesariana não é defendida para PTV em situações onde há dúvidas sobre
a sua praticabilidade e segurança. Para mulheres em TARV, a cesariana
é provavelmente indicada apenas em mulheres com uma carga viral
detectável.
A aspersão de clorexidina vaginal mostrou reduzir a incidência de
algumas infeções maternas e neonatais, mas não a transmissão do HIV a
menos que rotura das membranas dure mais de quatro horas.
Recomendam-se as seguintes medidas durante o parto e periodo pósnatal:
• Desencorajar procedimentos obstétricos invasivos tal como a rotura
artificial das membranas antes da dilatação completa, monitoria (e
extracção por vácuo) e episotomia
• Instituir por norma práticas de cuidados imediatos ao recém-nascido,
mantendo o bebé quente através de contacto corporal com a mãe e
início precoce da amamentação
• Evitar sucção vigorosa do lactente (apenas se o procedimento for
realmente necessário)
• Clarificar com a mãe qualquer questão pendente sobre amamentação
(ou alimentação substitutiva)
• Apoiar a mãe para iniciar amamentação exclusiva nos primeiros 30
minutos após o nascimento, incluindo instruções e apoio para uma boa
técnica de segurar o lactente
• Apoiar e assistir às mães que optam por alimentação substitutiva
com demonstrações de como preparar correctamente alimentos de
substituição

44 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Aconselhar as mães sobre higiene dos alimentos e higiene pessoal, bem
como assuntos relacionados a ligação afectiva entre mãe e lactente, em
especial para aquelas cujos lactentes recebem alimentação substitutiva
• Aconselhar sobre a adesão ao TARV durante a amamentação;
confirmar consultas de seguimento para serviços de saude pós-natal e
cuidados à criança
• Para as mães seropositivas para HIV que se apresentam tarde com
os seus bebés: tirar uma amostra de sangue do bebé com idade
compreendida entre 4–6 semanas; iniciar o TARV á mãe.
Pilar 4: Cuidando e apoiando mulheres infetadas por HIV, seus lactentes
e suas famílias
As mulheres infetadas por HIV, seus lactentes e suas famílias devem estar
inscritos em programas de assistência, e receberem TARV e os cuidados
estabelecidos apropriados de acordo com as Normas Nacionais. Para
detalhes ver Capítulo 4.

HIV transmitido horizontalmente entre crianças
As crianças também podem adquirir HIV por outras formas além da
transmissão de mãe-para-filho. Estas incluem:
• Abuso sexual por um perpetrador seropositivo para HIV
• Transfusão com produtos sanguíneos contaminados
• Transmissão por infeção hospitalar através de instrumentos
contaminados ou não completamente esterilizados
• Ingestão de leite de peito infetado por HIV, através de bancos de leite
de peito de mulheres, ou por amas infetadas por HIV
• Pré-mastigação (mastigar alimentos ou medicamentos antes de os dar
às crianças) por uma pessoa infetada por HIV
• Práticas tradicionais que envolvem cortes com partilha de instrumentos
não esterilizados
• Num pequeno número de crianças com pais seronegativos, o modo de
transmissão é incerto.

Abuso sexual
Relativamente ao PTV, o abuso sexual é responsável por uma pequena
proporção de infeções por HIV em crianças por todo o mundo. Há porém
Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  45

vários factores que contribuem para a sub-estimativa de infeções surgidas
a partir do abuso sexual de crianças:
1 Muitas vezes o abuso sexual não é reportado
2 Os perpetradores são muitas vezes membros da família
3 Os especialmente vulneráveris ao abuso, como os orfãos, estão
muitas vezes menos capazes seja de reportar o abuso seja de procurar
assistência
4 Pode ser difícil distinguir se uma criança mais velha foi infetada na
altura do nascimento ou em resultado de abuso sexual.
Sobreviventes de abuso sexual vivem necessidades complexas
relativamente ao desenvolvimento de sistemas de provisão de cuidados
em países de recursos limitados. Além do risco de infeção por HIV e ITSs,
o abuso sexual pode ainda resultar em lesões físicas graves, traumas
psicológicos profundos e gravidez não desejada. Evitar o abuso sexual da
criança é o objectivo fundamental de um serviço de saúde eficiente.
Os cuidados inclusivos para uma criança vítima de abuso sexual incluem:
• Aconselhamento (trauma, aconselhamento pré e pós- teste de HIV,
legal, aconselhamento de adesão se adequado, e seguimento)
• Envio para exame legal e forense
• Tratamento das lesões
• Tratamento para presumíveis ITSs de acordo com protocolos nacionais.
Colheita apropriada de provas forenses, incluindo esfregaços perineais
apropriados de acordo com as orientações locais
• Profilaxia do HIV pós-exposição com triplos ARV, com cuidados e
tratamentos para os que já são seropositivos
• Prevenção da Hepatite B
• Prevenção da gravidez, contracepção de emergência(CE) para raparigas
mais velhas já menstruadas ou mostrando características sexuais
secundárias. É importante notar que deve ser oferecido um teste
simples de gravidez onde for praticável e que a CE é mais eficaz
quando é ministrada precocemente e em qualquer caso, dentro de
72 horas.

46 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Transfusão de produtos sanguíneos
As crianças em África recebem transfusões com frequência por causa de
anemias graves, particularmente em áreas onde a malária é endémica.
O despiste dos doadores de rotina tem em grande medida eliminado os
produtos sanguíneos como uma via de transmissão. Porém ainda ocorrre
um pequeno número destas transmissões onde não há fornecimento de
sangue seguro ou porque doadores infetados por HIV não são detectados
durante o período de janela.
Prevenção de outros modos de transmissão horizontal
Métodos de prevenção outros modos de transmissão do HIV incluem:
• Instituindo medidas de controlo de infeção hospitalar tais como
roupas de proteção (incluindo luvas e protecção dos olhos), uso de
técnicas antissépticas, esterilização de instrumentos e equipamento,
armazenamento adequado de resíduos e sistemas de esgoto
• Medidas regulares de revista ao controlo de infeções para minimizar a
infeção hospitalar. Dar atenção a práticas que são específicas de cada
disciplina clínica. Por exemplo, elimine alfinetes nas fraldas que podem
facilitar a transmissão de vários vírus, incluindo HIV
• Eliminação da reutilização de agulhas e seringas
• Tomar cuidados especiais com leite de peito espremido. Não use as
bombas comuns de tirar leite de peito. Coloque o leite espremido em
frascos com rótulos e verifique os frascos rotulados antes de dar leite a
qualquer bebé.

Profilaxia pós-exposição

• Iniciar a profilaxia pós-exposição (PPE) imediatamente após a violação
sexual, logo que tal seja possível. A PPE deve ser iniciada dentro de 24
horas ou o mais tardar até ás 72 horas
• Fazer o teste de HIV á chegada á unidade sanitária
• Repetir o teste de HIV ao 1º, 3º e 6º meses após a violação.
Para as crianças seronegativas para HIV:
• Dar AZT+3TC por 1 mês. Assegurar-se de que a criança tem
medicamentos suficientes para esse periodo, ao sair da unidade
sanitaria
Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  47

• Se a violação sexual incluiu penetração ou lacerações do períneo (veja
o anexo para avaliação de risco), deve ser administrado AZT+3TC+
LPV/RTV por 1 mês.
Para as crianças seropositivas para HIV:
• Referir á unidade de cuidados das crianças com HIV
Tabela 3.6  Dose dos medicamentos para a profilaxia pós-exposição
Medicamento

Dose pediátrica

Dose adolescente

AZT

180 mg/m /12 horas

300 mg/12 horas

3TC

4 mg/kg/12 horas

150 mg/12 horas

LPV/RTV

LPV 230–350 mg/m2/12 horas

400/100 mg/12 horas

2

Leituras recomendadas
Série dedicada pelo The Lancet à prevenção da infeção por HIV, 2008.
FHI. Family Planning and HIV Integration: Approaching the Tipping
Point. FHI. Disponível no site: http://www.fhi360.org/NR/rdonlyres/
e44cbk4yuosqpf36xtzzk62hb34gpn7nfu76wkc6z3wmovp423ck6szbc
nisaxqgkt4ztd4ybfltqh/FPHIVoverview1.pdf, consultado on-line a 10
Abril 2012.
OMS. Guide du conseil et du dépistage du VIH à l’initiative du soignant
dans les établissements de santé. Disponível no site: whqlibdoc.who.int/
publications/2007/9789241595568_eng.pdf, consultado on-line a
10 Abril 2012.
OMS. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and
preventing HIV infections in infants. Recommendations for a
public health approach 2010 version. Organisation mondiale
de la Santé 2010. Disponível no site http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241599818_eng.pdf versão de Setembro 2010,
consultada on-line em 10 Abril 2012.

48 |  Manual de SIDA pediátrica em África

OMS. Guidelines on HIV and infant feeding 2010. Principles and
recommendations for infant feeding in the context of HIV and a
summary of evidence. Disponível no site: http://www.who.int/
child_adolescent_health/documents/9789241599535/en/ versão de
Setembrom de 2010, consultada on-line em 10 Abril 2012.
Abdool-Karim Q, AbouZahr C, Dehne K. HIV and maternal mortality:
turning the tide. Lancet 2010, 375: 1948-1949.
Kilonzo N, Theobald SJ, Nyamato E, et al. Delivering post-rape care
services: Kenya’s experience in developing integrated services. Bulletin
de l’Organisation mondiale de la Santé 2009, 87: 555–559
Gupta GR, Parkhurst JO, Ogden JA, et al. Structural approaches to HIV
prevention. Lancet 2008, 372: 764-775. Publication en ligne du 5 août
2008.

Capítulo 3  Prevenção da infeção pediátrica por HIV  |  49

50 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 4

Abordagem aos cuidados a
crianças expostas e infetadas
por HIV
Sumário
• Cuidados abrangentes a crianças expostas ao HIV que incluem PTV,
aconselhamento sobre nutrição, prevenção de infeções e monitorização
do crescimento, são possíveis em países com escassez de recursos e
melhoram significativamente a sobrevivência destas crianças.
• O diagnóstico precoce garante o tratamento atempado e o seguimento
nas consultas TARV.
• Todas as crianças infetadas por HIV com menos de cinco anos de idade
deviam iniciar TARV para redução da morbilidade e mortalidade.
• Estabelecer serviços de acompanhamento e serviços de seguimento
para crianças expostas ao HIV e suas famílias, são componentes
fundamentais dos cuidados à criança.
• Assegurar a sobrevivência das mães infetadas com HIV através da
oferta de cuidados e tratamento apropriado é fundamental para a
sobrevivência da criança
• Estender os cuidados HIV a outros membros da família proporciona
uma rede de apoio à criança afetada e melhora a sua sobrevivência.
• Uma comunicação clara com o cuidador e a criança afetada, que
inclui planeamento conjunto para cuidados a longo-prazo, aumenta a
probabilidade de sucesso do tratamento.

Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  51

52 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

O progresso na implementação do diagnóstico precoce e do ATIP para as
crianças, tem melhorado a identificação de lactentes e crianças infetadas
por HIV. A terapia antirretroviral para crianças tem-se tornado cada vez
mais acessível e barata. Com o lançamento das normas da OMS 2013 e
com a expansão dos serviços de PTV, os profissionais de saúde, em África,
têm agora os instrumentos e as oportunidades para prevenir a larga
maioria das infeções HIV pediátricas e proporcionar serviços abrangentes
de alta qualidade para os infetados. Mas mesmo com estes avanços, ainda
há demasiadas crianças infetadas por HIV a serem diagnosticadas tarde
no decurso da doença ou que não chegam a ser diagnosticadas. É preciso
fazer muito mais para melhorar e expandir o aconselhamento e testagem
para HIV e serviços de PTV.
Este capítulo descreve a abordagem para cuidados e tratamento das
crianças expostas e infetadas por HIV, as suas mães e famílias, dentro do
contexto mais vasto de serviços. Questões programáticas são discutidas no
Capítulo 13.

Cuidados abrangentes para infeção pediátrica por HIV
Pacote de dez pontos de Cuidados Abrangentes para Crianças Expostas e
Infetadas por HIV
1 Determinar o estado serológico para HIV no primeiro contacto
2 Aconselhar e apoiar à mãe e família sobre a alimentação do lactente e monitorizar o
crescimento e desenvolvimento da criança
3 Providenciar profilaxia (ARV, cotrimoxazol e isoniazida de acordo com as normas
nacionais como apropriado)
4 Procurar ativamente e tratar precocemente infeções
5 Garantir que o calendário vacinal foi efetuado de acordo com as normas nacionais
6 Providenciar TARV para todas as crianças infetadas por HIV <5 anos
7 Educar o cuidador e a família sobre os cuidados a serem prestados à criança
8 Providenciar a monitorização dos parâmetros de adesão clínicos e laboratoriais;
encaminhar para nível superior de cuidados especializados se necessário
9 Providenciar apoio contínuo, psicológico e social, para a criança e família e
encaminhar para programas baseados na comunidade
10 Assegurar que a mãe e a família recebem cuidados apropriados, apoio e tratamento.
Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  53

O pacote de cuidados abrangentes deve ser providenciado a crianças
expostas ao HIV ou infetadas dentro do contexto mais alargado de outras
estratégias de saúde da criança. Ver a caixa para o pacote de dez pontos
para cuidados abrangentes a crianças expostas ao HIV e infetadas.
1 Determinar o estado serológico para o HIV no primeiro contacto
A doença por HIV progride rapidamente em lactentes e crianças e o
diagnóstico de infeção por HIV é um primeiro passo crucial para assegurar
o acesso a cuidados e tratamento apropriados. Os trabalhadores de saúde
devem discutir com a mãe/cuidador a possibilidade de infeção por HIV
na sua criança e a importância do teste do HIV no primeiro ponto de
contacto com a unidade sanitária.
Muitos países têm agora cartões de saúde da criança mostrando o
estado de exposição ao HIV, mas muitas vezes falta esta informação e
deve ser determinada a exposição pelo teste de anticorpos na consulta
para crianças saudáveis ou no posto de vacinação. Um teste rápido de
anticorpos para a mãe ou criança menor de 18 meses de idade mostra se a
criança já foi exposta ao HIV.
A profilaxia ARV para lactentes expostos e em aleitamento pode agora
ser iniciada na consulta da criança sadia ou criança menor de cinco anos
em qualquer altura durante o período de aleitamento, o que torna ainda
mais importante reforçar o aconselhamento e testagem para HIV em todos
os pontos de contacto dos lactentes expostos amamentados ao peito.
Os profissionais de saúde devem identificar todas as crianças expostas,
especialmente os de mães que não receberam serviços de PTV ou que
foram infetadas após a gravidez.
Os testes de anticorpos (os testes rápidos de HIV, ELISA) são úteis para
estabelecer o estado de exposição ao HIV de crianças menores de 18
meses e para fazer diagnóstico definitivo em crianças mais velhas. O
teste PCR ADN está recomendado para diagnóstico definitivo em crianças
menores de 18 meses (ver Capítulo 5). Uma vez estabelecido o estado
de exposição ou infeção por HIV, devem ser iniciados imediatamente os
cuidados e tratamento apropriados.
A melhor maneira de garantir cuidados de seguimento para um lactente
exposto é manter a mãe bem informada, que sabe que o lactente deve
ser testado para PCR ADN e que a criança deve ser submetida a um
54 |  Manual de SIDA pediátrica em África

teste de anticorpos HIV aos 18 meses. Mesmo sem testes laboratoriais,
o médico deve manter sempre um índice alto de suspeita e pode usar
critérios clínicos para fazer um diagnóstico presuntivo de infeção por
HIV (ver Capítulo 5) numa criança doente. O diagnóstico clínico deve ser
confirmado com o teste laboratorial apropriado o mais cedo possível.
Lactentes com exposição ao HIV desconhecida ou duvidosa observados no
centro de saúde (usualmente às 4-6 semanas de idade), ao nascer ou no
período perinatal, ou ainda na primeira visita pós-natal ou, deve ter o seu
estado de exposição definido usando um teste rápido. Conhecido o estado
HIV do lactente, deve ser feito o teste PCR ADN às seis semanas de idade
ou na primeira oportunidade.
Deve ser dada prioridade ao teste HIV para as seguintes categorias de
crianças:





Crianças nascidas de mães infetadas por HIV
Crianças com TB
Crianças hospitalizadas
Crianças em centros de malnutrição
Crianças com membros da família tendo HIV e/ou TB
Crianças órfãs.

Os trabalhadores de saúde que estão a prestar cuidados a adultos infetados
por HIV ou adultos com TB ou os que cuidam de orfãos, precisam de pedir
aos doentes que tragam os seus filhos para testagem.
Em áreas de alta prevalência os profissionais de saúde devem, por rotina,
recomendar testes de HIV para todas as crianças que recorrem aos serviços
de saúde.
2 Aconselhar e apoiar à mãe e família sobre a alimentação do
lactente e monitorizar o crescimento e desenvolvimento da criança
É essencial para todas as mulheres infetadas por HIV, grávidas e no
pós-parto, receberem aconselhamento abrangente e repetido sobre a
importância do aleitamento exclusivo nos primeiros seis meses, com
alimentação suplementar apropriada depois dessa idade.
Na unidade sanitária profissionais de saúde treinados podem dar
explicações e apoio às mães sobre aleitamento exclusivo. As unidades
Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  55

sanitárias precisam de recursos humanos, financeiros, de espaço, apoio,
supervisão e de tempo para encorajar e apoiar as mães em práticas
adequadas de alimentação do lactente. As mulheres devem ser encorajadas
a convidar o seu parceiro ou outro familiar para a acompanhar no
aconselhamento, garantindo melhor compreensão para todos os
envolvidos. Ver Capítulo 11 para mais informação sobre alimentação e
nutrição do lactente.
Provisão de serviços para apoiar as mães sobre a alimentação apropriada do
lactente
Aconselhamento e apoio profissionalizado sobre práticas apropriadas de alimentação do
lactente para promover a sobrevivência livre de HIV dos lactentes, deve ser disponibilizada
a todas as mulheres grávidas e mães.
Fonte: Normas de procedimento sobre HIV e alimentação do lactente, OMS, 2010

A monitorização e promoção do crescimento e desenvolvimento são
estratégias cruciais na sobrevivência da criança. O atraso no crescimento
e regressão do desenvolvimento podem ser os primeiros sinais de infeção
por HIV na criança. A monitorização do crescimento e desenvolvimento
identifica a criança vulnerável e é uma actividade importante para avaliar
os efeitos do TARV (ver Capítulo 11).
Passos que os provedores podem seguir para prevenir a malnutrição e
promover uma boa nutrição incluem:
• Oferecer informação correcta e apoio profissionalizado às mães e
outros responsáveis pela alimentação de lactentes e crianças
• Garantir a ingestão adequada de nutrientes baseada em alimentos
disponíveis localmente; providenciar micronutrientes universais
(Vitamina A) ou dirigidos, e suplementos minerais (como ferro, ácido
fólico, zinco)
• Fornecer alimentos fortificados e suplementos nutricionais aos mais
vulneráveis
• Providenciar tratamento imediato e precoce das infeções comuns e
oportunísticas (IOs) (por exemplo candidíase oro-faríngea)
• Assegurar boa saúde e um adequado estado nutricional das mulheres e
outros cuidadores, a lactentes e crianças.

56 |  Manual de SIDA pediátrica em África

3 Providenciar profilaxia – antirretrovirais (ARVs), cotrimoxazol (CTX)
e isoniazida (INH) – de acordo com as normas nacionais

Profilaxia ARV para lactentes
Crianças nascidas de mães infetadas por HIV devem receber Nevirapina
(NVP) ou Zidovudina (AZT) profiláticos desde o nascer até pelo menos as
seis semanas de idade, ou segundo as normas nacionais de procedimento.
É essencial a coordenação com as consultas pré-natais e da criança, assim
como maternidades para acompanhamento dos lactentes expostos ao HIV,
para alertar os profissionais de saúde para a necessidade de profilaxia
para os lactentes.
As normas de procedimento da OMS 2013 prevêem a profilaxia ARV para
tornar mais seguro o aleitamento pelas mulheres infetadas por HIV (ver
Capítulo 4). Esta intervenção requer melhor seguimento das mulheres
e crianças, para garantir que seja feita a profilaxia, que a mãe seja
capaz de administrar a dose correcta (para ela e para o lactente) e que o
abastecimento seja adequado para todo o período de aleitamento.
Além disso, a profilaxia deve ser iniciada para as mães ou para os
lactentes expostos ao HIV e em aleitamento e identificados nas consultas
de saúde das crianças menores de cinco anos. Estes lactentes devem
receber o teste de HIV apropriado para confirmar o seu estado serológico.

Profilaxia para infeções oportunísticas
A pneumonia por Pneumocystis (PCP) é uma causa significativa de
morbilidade e mortalidade entre lactentes infetados por HIV em África. A
profilaxia com cotrimoxazol (CTX) reduz significativamente a incidência
e a gravidade de PCP. Os benefícios adicionais de cotrimoxazol incluem
protecção contra as infeções bacterianas comuns, toxoplasmose e malária.
O estudo “Profilaxia com Antibióticos em Crianças com HIV”(CHAP),
na Zâmbia, demonstrou uma redução de 45% na mortalidade de
crianças infetadas por HIV que receberam cotrimoxazol profilático,
independentemente da sua contagem CD4. Todas as crianças nascidas
de mães infetadas por HIV devem receber profilaxia com cotrimoxazol,
começando entre as 4-6 semanas de idade e continuando durante o
primeiro ano de vida, ou até que se prove que não estão infetadas (ver
Tabela 4.1). A OMS recomenda que a criança infetada por HIV deve
continuar a receber indefinidamente o CTX.
Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  57

Tabela 4.1 Lactentes e crianças que requerem profilaxia com cotrimoxazol
(OMS 2006)
Situação
Lactentes e Crianças
expostas ao HIVa
A profilaxia com
cotrimoxazol está
universalmente indicada
iniciando-se às 4–6
semanas de idade e
mantendo-a até ausência
de risco de transmissão
de HIV e exclusão de
infeção por HIV

Lactentes e crianças infetados por HIVb
<1 ano

1-4 anos

≥5 anos

A profilaxia com
cotrimoxazol
está indicada
independentemente da
contagem de
CD4 ou estadio
clínicoc

Estadios clínicos
OMS 2,3 e 4,
independentemente da
percentagem de
CD4

Seguir
recomendações
dos adultos

OU
em qualquer
estadio da OMS e
CD4 <25%

Opção universal: profilaxia para todos os lactentes e crianças incluindo as crianças
nascidas de mães confirmadas ou suspeitas de ter infeção por HIV. Esta estratégia pode
ser considerada em locais com alta prevalência de HIV, alta mortalidade infantil por
doenças infecciosas e limitadas infraestruturas de saúde.
  Definida como uma criança nascida de mãe infetada por HIV ou criança que está a ser

a

amamentada por mãe infetada por HIV, até 6 semanas após o desmame e até estar excluída a
infeção por HIV.
b
 Entre crianças menores de 18 meses a infeção por HIV só pode ser confirmada por teste
virológico.
c
 Desde que a criança inicia o cotrimoxazol, o tratamento deve continuar até aos cinco anos de
idade independentemente dos sintomas clínicos ou valores de CD4. Especificamente, lactentes
que iniciem profilaxia com cotrimoxazol antes de um ano da idade e são assintomáticas e/ou
têm níveis de CD4 >25% devem continuar com a profilaxia com cotrimoxazol até alcançarem
os cinco anos de idade.

Os clínicos devem informar com clareza as mães infetadas por HIV
na altura do parto que os seus filhos precisam de profilaxia com
cotrimoxazol a partir das 4–6 semanas de idade até que se estabeleça que
a criança não está infetada por HIV. Uma forma prática de assegurar que
a mãe e trabalhadores de saúde estão informados é fazer uma nota no
cartão de saúde ao nascer que diz: “Por favor dar cotrimoxazol diário a
partir das 4-6 semanas de idade”.

58 |  Manual de SIDA pediátrica em África

As doses de cotrimoxazol para profilaxia em lactentes e crianças de várias
idades é mostrado na Tabela 4.2 na página a seguir.
Os fármacos alternativos se o CTX contraindicado, são:
• Dapsona (crianças de >1 mês): Dose – 2 mg/kg/24 horas (máximo até
100 mg) via oral uma vez por dia.
Se tanto o CTX como a dapsona têm contraindicações (por exemplo em
crianças com deficiência G6PD que fazem hemólise com CTX e dapsona)
então use:
• Pentamidina (crianças >5 anos): Dose – 4 mg/kg/dose todas as 2–4
semanas IM/IV; 300 mg em 6 ml de água, por inalação uma vez por
mês; dose mais alta de 45 mg/kg/dia para as idades entre 3–24 meses
• Atovaquona: Dose – 30 mg/kg/dia; dose mais alta 45 mg/kg/dia para
as idades entre 3–24 meses.
Se não estiverem disponíveis estas doses alternativas, o profissional
de saúde deve ponderar os riscos relativamente aos benefícios de dar
CTX. Em certas crianças alérgicas ao CTX, pode levar-se a cabo uma
dessensibilização ao fármaco com sucesso e nessas circunstâncias deve
ser experimentada a reintrodução do CTX. Deve notar-se porém que a
dessensibilização não deve fazer-se em indivíduos com uma história
de reacção adversa de grau 4 para o cotrimoxazol ou outros fármacos
contendo sulfamidas. A dessensibilização é feita de acordo com o
protocolo mostrado na Tabela 4.3.

Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  59

60 |  Manual de SIDA pediátrica em África

100 mg sulfametoxazol/
20 mg trimetoprim

200 mg sulfametoxazol/
40 mg trimetoprim

400 mg sulfametoxazol/
80 mg trimetoprim

800 mg sulfametoxazol/
160 mg trimetoprim

<6 meses
(<5 kg)

6 meses – 5
anos
(5-15 kg)

6-14 anos
(15-30 kg)

>14 anos

-

10 mlc

5 mlc

2,5 ml

-

2 comprimidos

1 comprimido

½ comprimido

2 comprimidos

4 comprimidos

¼ comprimido,
pode ser misturado
com comidab

Comprimido
adulto
(400 mg/80 mg)

1 comprimido

Comprimido
infantil
(100 mg/20 mg)

Frequência- 1 x por dia

Suspensão
(5 ml de xarope,
200 mg/40 mg)

1 comprimido

½ comprimido

-

-

Comprimido
adulto forte
(800 mg/160 mg)

a

 Alguns países podem usar faixas de peso para determinar a dosagem. Idade e faixas de peso correspondentes baseiam-se no ensaio
CHAP
b
  Dividir os comprimidos em quartos não é considerada a melhor prática. Só deverá ser efectuado se não houver suspensão disponível
c
  Crianças com estas idades (6 meses a 14 anos) podem engolir comprimidos esmagados.

Dose diária recomendadaa

Idade
(Peso)

Tabela 4.2  Doses de cotrimoxazol em lactentes e crianças (OMS 2006)

Tabela 4.3  Protocolo para a dessensibilização ao cotrimoxazol (OMS 2006)
Passo

Dose

Dia 1

80 mg sulfametoxazol + 16 mg trimetoprim (2 ml suspensão orala)

Dia 2

160 mg sulfametoxazol + 32 mg trimetoprim (4 ml suspensão orala)

Dia 3

240 mg sulfametoxazol + 48 mg trimetoprim (6 ml suspensão orala)

Dia 4

320 mg sulfametoxazol + 64 mg trimetoprim (8 ml suspensão orala)

Dia 5

Um comprimido sulfametoxazol-trimetoprim (400 mg sulfametoxazol +
160 mg trimetoprim)

Dia 6 e
seguintes

Dois comprimidos sulfametoxazol-trimetoprim ou um forte (800 mg
sulfametoxazol + 160 mg trimetoprim)

 a suspensão oral de cotrimoxazol corresponde a 40 mg de trimetoprim + 200 mg
sulfametoxazol por 5 ml

a

A OMS recomenda que a profilaxia com CTX seja interrompida em
crianças infetadas por HIV em locais onde são comuns as infeções
bacterianas e a malária. Há estudos a serem feitos para avaliar se as
crianças em TARV podem parar o cotrimoxazol depois da recuperação
imunológica.

Prevenção da TB com terapia preventiva com isoniazida (TPI)
As normas de procedimento TB/HIV da OMS 2010 recomendam:
• Todas as crianças independentemente da idade precisam de rastreio da
TB após exposição a um caso de infeção TB.
• Se a doença TB for excluída:
• 
Todas as crianças menores de cinco anos de idade (independentemente do seu estado HIV) com contactos com TB devem receber
TPI (10 mg/kg/dia) durante seis meses com acompanhamento
regular
• 
Todas as crianças infetadas por HIV, independentemente da idade,
com contactos com TB, devem receber TPI (10 mg/kg/dia) durante
seis meses com acompanhamento regular.

Vacina BCG para a prevenção da TB em áreas endémicas de HIV
Em 2007 a OMS recomendava que o BCG não fosse administrado a
lactentes com sintomas de infeção por HIV. A implementação desta
Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  61

recomendação na prática é complexa pois a infeção por HIV não pode
ser determinada com segurança ao nascimento. Lactentes expostos
mas não infetados por HIV, que não estão em risco por doença BCG
disseminada, estarão em risco acrescido de doença TB disseminada se
não forem vacinados com o BCG. Assim, o BCG continua a ser dado a
crianças nascidas de mães infetadas por HIV, em locais onde TB e HIV são
endémicos, a menos que o lactente apresente sintomas de infeção por HIV.

Prevenção da malária
Um estudo feito em crianças com e sem infeção por HIV mostrou, que
o uso de redes mosquiteiras tratadas com insecticidas está associado a
uma redução de incidência da malária de 43%, o uso combinado de redes
mosquiteiras tratadas com insecticidas e cotrimoxazol estava associado a
uma redução da incidência de malária de 97%.
Assim, recomenda-se que, em áreas endémicas de malária, deve ser
providenciado o uso combinado de redes mosquiteiras tratadas com
insecticidas e cotrimoxazol a todas as crianças infetadas por HIV.
4  Procurar activamente e tratar precocemente as infeções
Crianças expostas e infetadas por HIV são susceptíveis às infeções comuns
e IOs. Os lactentes cuja exposição ao HIV não é conhecida e cujo estado
serológico é desconhecido e que apresentam infeções frequentes e/ou
graves devem ser submetidos a testes para a infeção por HIV. É essencial
aconselhar os cuidadores a procurar cuidados o mais cedo possível para
que a criança possa receber o tratamento apropriado.
Com um maior acesso ao TARV, a frequência das infeções comuns deve
diminuir drasticamente. Mas quando elas ocorrem, o HIV pode alterar a
incidência, a apresentação e resposta à terapêutica convencional. Deve
ser feita uma história e exame clínico meticulosos em cada consulta para
detectar e tratar as infeções o mais depressa possível. Em alguns casos
podem ser necessários tratamentos mais agressivos e de maior duração,
já que falências terapêuticas são mais frequentes em crianças infetadas
por HIV.
Deve ser excluída a tuberculose (TB) na medida em que é prevalente na
maioria dos países africanos. (Ver Capítulo 7).

62 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Em crianças infetadas por HIV, doenças comuns na infância como febre
ou diarreia podem rapidamente tornar-se severas e mortais. Assim,
em crianças infetadas por HIV, o profissional de saúde deve procurar
activamente, e tratar agressivamente, as doenças comuns da infância (ver
detalhes nos Capítulos 6 e 7).
A Gestão Integrada das Doenças da Infância (AIDI), e a Gestão Integrada
das Doenças do Adulto e Adolescente (IMAI) da OMS, estão recomendadas
na gestão destas situações.
5 Garantir que o calendário vacinal foi efectuado de acordo com o as
normas nacionais
As crianças infetadas por HIV são mais vulneráveis às doenças preveníveis
por vacinação do que aquelas que não estão infetadas por HIV. É portanto
crucial que recebam a sequência completa de vacinas recomendada pelo
Programa Alargado de Imunização (PAV) da OMS.
As crianças expostas e infetadas por HIV podem ter uma resposta
comprometida à imunização a uma diversidade de antigénios. Apesar
disso estas crianças devem receber a sequência completa das vacinas
mas com algumas considerações/modificações especiais como se resume
abaixo:
• Ao considerar a vacina do BCG numa idade mais tardia (revacinação
por ausência de marcas ou efeito de vacinação anterior), excluir a
infeção sintomática por HIV
• Não aplicar a vacina da febre amarela a crianças sintomáticas infetadas
por HIV; porém as crianças assintomáticas em áreas endémicas devem
receber a vacina aos nove meses de idade
• Dar a vacina do sarampo às crianças, mesmo quando apresentam
sintomas de HIV, aos seis e nove meses. Estudos do Uganda indicam
que as crianças adoecem com mais gravidade com o vírus selvagem
do sarampo, o que excede o perigo da forma mais benigna da doença
provocada pela vacina
• As crianças infetadas por HIV podem receber profilaxia do sarampo
com imunoglobulina (0,5 ml/kg; máximo 15 ml) até seis dias seguintes
à exposição

Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  63

• Recomenda-se imunoglobulina da varicela (0,15 ml/ kg) até três dias
após exposição à varicela
• Se estiver disponível deve dar-se a vacina contra o pneumococos
• Considere administrar a vacina contra o rotavirus: estudos na Àfrica
do Sul e Malawi mostraram que é eficaz e segura em crianças infetadas
por HIV e a vacina foi introduzida na prática clínica destes países.
6 Providenciar TARV a todas as crianças infetadas por HIV menores de
cinco anos e crianças mais velhas quando indicado
O tratamento antirretroviral é uma intervenção que salva vidas e está
a tornar-se acessível por toda a África. Sem o tratamento adequado
metade das crianças infetadas por HIV morreriam antes de fazerem
dois anos. Nunca é demais salientar a importância do inicio de TARV
após o diagnóstico de infeção por HIV num lactente (de preferência
dentro de duas semanas após o diagnóstico). As normas da OMS 2013
recomendam que todas as crianças menores de 5 anos de idade que são
diagnosticadas com infeção por HIV iniciem o TARV o mais cedo possível,
independentemente do seu estadio clínico e/ou compromisso imunológico
(ver Capítulo 8). Diagnóstico precoce do lactente e respectivo tratamento
devem estar estreitamente ligados para garantir que as crianças com
infeção por HIV iniciam rápidamente o TARV. Entregar os resultados do
teste PCR ADN ás famílias e envolvê-las na discussão sobre o TARV para
o lactente deve ser uma prioridade a nível da unidade sanitária. Para
crianças mais velhas, a elegibilidade ao TARV é determinada ao longo do
seguimento e da monitorização do progresso da doença (também descrito
no Capítulo 8).
As famílias por vezes estão relutantes em iniciar tratamento para toda
a vida nas crianças. Nestes casos, são precisas estratégias adicionais,
apoio, paciência e tempo para tentar providenciar os melhores cuidados
para a criança. Muitos países lutam com falta de pessoal médico treinado
para tratar crianças e com pessoal que não tem as competências para
aconselhar pais e crianças. Estes factos podem ser ultrapassados com
treino supervisado por profissionais (delegação de tarefas) para preencher
as necessidades das crianças infetadas por HIV e suas famílias. (Ver
Capítulo 12 e currículo da ANECCA de aconselhamento disponível em
www.anecca.org).

64 |  Manual de SIDA pediátrica em África

7 Educar o cuidador e a família sobre os cuidados a serem prestados
à criança
Um aspecto importante do apoio e cuidados à criança é o desenvolvimento de uma relação forte com o cuidador. Pais e cuidadores precisam
de participar na tomada de decisões e no planeamento de cuidados à
criança, incluindo as decisões sobre o tratamento e o local onde a criança
deve receber seguimento. Sobre isto, os trabalhadores de saúde devem
garantir que comunicam eficientemente com a família sobre os cuidados á
criança e os resultados esperados. Para capacitar os cuidadores para serem
“parceiros” do profissional de saúde podem focar-se aspetos fundamentais
dos cuidados à criança em casa, incluindo:
• Como dar a profilaxia e o tratamento, manter a adesão e obedecer ao
calendário do seguimento (ver Capítulo 8)
• Boa higiene pessoal e dos alimentos para evitar as infeções comuns
(ver Capítulo 11)
• Procurar tratamento imediato para quaisquer infeções ou outros
problemas de saúde (ver Capítulo 6).
Com crianças pequenas, a profilaxia e outras medicações são muitas vezes
dadas em xarope. Deve-se ajudar as famílias a estarem à vontade, ao dar
os medicamentos e fornecer-lhes os meios para apoiar a adesão, levará a
melhores resultados e a uma redução da pressão sobre o cuidador.
A boa higiene pessoal e dos alimentos é importante para manter um bom
estado de saúde em geral e são particularmente importantes em famílias
afectadas por HIV. Algumas unidades sanitárias instalaram cantos de
“nutrição” com a função de dar informação e instruções aos cuidadores
sobre nutrição. Encorajar organizações comunitárias para incluírem este
tipo de actividades nos seus programas para crianças também pode ser
benéfico.
Os cuidadores devem ser instruídos sobre os sintomas que requerem
observação urgente da criança e quais os sintomas que devem ser
abordados para discussão na visita de rotina. Em crianças infetadas por
HIV, as vulgares doenças da infância como febre ou diarreias podem
rapidamente tornar-se infeções graves e mortais.

Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  65

A informação sobre as necessidades das crianças durante as doenças e
como o cuidador pode facilmente aliviar a dor, dar alimentação adequada
e gerir outros sintomas, é sempre valioso para as famílias. Junto a isto, os
cuidadores podem trazer informação importante sobre o estado da criança
que podia não ser imediatamente notado durante uma avaliação de rotina.
8 Providenciar a monitorização dos parâmetros de adesão clínicos
e laboratoriais; encaminhar para nível superior de cuidados
especializados se necessário
O seguimento regular é a base dos cuidados às crianças expostas e
infetadas por HIV e a garantia de um apoio clínico e psicossocial, à
família. As recomendações sobre a frequência do seguimento a crianças
expostas ao HIV enunciam-se mais abaixo. Embora esteja indicado o
mínimo, são recomendados contactos mais frequentes com o sistema de
cuidados de saúde para as crianças infetadas, em particular se estão em
TARV.
Recomendações para seguimento de uma criança exposta ao HIV
• Ao nascer (para lactentes nascidos em casa)
• À idade de 1-2 semanas (sobretudo para aconselhamento sobre alimentação)
• Às 6 semanas, teste PCR ADN e início da profilaxia com cotrimoxazol
• Às 6, 10 e 14 semanas (para vacinação e aconselhamento sobre alimentação do
lactente)
• Depois das 14 semanas, todos os meses até completar 1 ano (12 meses)
• Aos 12 meses considerar o desmame
• Aos 18 meses deve ser feito um teste de confirmação do HIV conforme necessário
• Depois dos 2 anos, pelo menos uma visita anual
• Em qualquer altura durante o seguimento, encaminhar as que estão identificadas
como infetadas por HIV para cuidados e encaminhar aos níveis mais altos de cuidados
especializados se for preciso.

66 |  Manual de SIDA pediátrica em África

As crianças infetadas com idade superior a 24 meses devem ser seguidas
a cada seis meses se são assintomáticas, até à idade de cinco anos.
Crianças sintomáticas devem ser seguidas com mais frequência, conforme
necessário.
9 Providenciar apoio contínuo, psicológico e social para a criança e
família e encaminhar para programas baseados na comunidade
O apoio psicossocial para a família e para a criança é parte integrante
dos cuidados à criança infetada por HIV e à sua família. Isto porque as
doenças associadas ao HIV-SIDA ou morte na família podem conduzir a
problemas graves de ordem mental, psicológica e social para a criança e
para a família.
As abordagens para apoio psicossocial incluem:
• Aconselhamento e apoio para a criança e família
• Assistência à família na preparação da criança para a revelação
diagnóstica
• Uso dos grupos de apoio
• Actividades de apoio baseadas na comunidade.
Para detalhes ver Capítulo 12.
10 Assegurar que a mãe e a família recebem cuidados apropriados,
apoio e tratamento
Um diagnóstico de infeção por HIV numa criança tem muitas implicações
para os outros membros da família. Do mesmo modo, a infeção por HIV
materna tem implicações directas para o bem-estar da criança, mesmo
quando a criança não está infetada por HIV.
O mais importante para a saúde de uma criança é ter uma mãe saudável.
Em muitos locais, a mulher traz a criança á consulta regularmente
descurando muitas vezes os cuidados para elas próprias. Os profissionais
de saúde devem aproveitar cada oportunidade para que a família,
especialmente a mãe são encaminhados para o diagnóstico, cuidados e
tratamento apropriados. Uma simples avaliação sobre a saúde da mãe é
muitas vezes o catalisador de que ela precisa para procurar cuidados e
tratamento. Uma análise da árvore genealógica/matriz familiar pode ser
incluída no processo de cada criança.
Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  67

Outros serviços de cuidados e apoio que podem estar disponíveis na
unidade de saúde materno-infantil e centros de cuidados familiares
incluem:
• Aconselhamento e testagem para HIV para a mãe, parceiro e outras
crianças
• Aconselhamento e apoio sobre saúde sexual e reprodutiva, incluindo
serviços de planeamento familiar
• Prevenção e tratamento de infeções e ITS do aparelho reprodutor
• Cuidados e apoio psicossocial e de saúde mental
• Rastreio e tratamento de TB
• Cuidados e serviços de apoio nutricional
• Profilaxia e tratamento de infeções e doenças associadas ao HIV
• TARV para membros da família que são elegíveis para tratamento.
Quando a mãe e a criança e outros membros da família estão em
seguimento, as suas consultas devem ser marcadas para o mesmo dia.
Os detalhes dos contactos com a família devem ser obtidos e registados
no cartão/processo clínico da criança. Pode haver também anotações
sobre o principal cuidador na família e outros (além do principal, outros
alternativos). Devem ser feitas tentativas para estabelecer um diagnóstico
e o estado de seguimento de cada um destes cuidadores, tomando as
acções apropriadas. Devem ser encorajados o aconselhamento familiar e o
respectivo apoio.
Lacunas de conhecimento
• Quais são os melhores modelos de prestação de cuidados de saúde á
família?
• Quais são os melhores e os mais eficazes mecanismos para expandir o
TARV para crianças e adultos em locais com escassez de recursos?

68 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Literatura recomendada
Health services for children with HIV/AIDS in resource constrained
settings: Background paper for the global partners forum on orphans
and vulnerable children. London 9-10 February 2006.
UNAIDS, UNICEF, USAID. Children on the brink 2004: A joint report on
orphan estimates and program strategies. July 2004.
WHO. Consolidated HIV guidelines on the use of antiretrovirals for the
treatment and prevention of HIV infection. Recommendations for a
public health approach. 2013
WHO. Sexual and reproductive health of women living with HIV/AIDS:
Guidelines on HIV-related care, treatment, and support for HIVinfected women and their children in resource-constrained settings.
2006.
WHO. Guidelines on cotrimoxazole prophylaxis for HIV related infections
among children, adolescents and adults: Recommendations for a public
health approach. 2006.
WHO. Guidance for national TB and HIV programmes on the management
of TB in HIV-infected children: Recommendations for a public health
approach. 2010.
Kamya MR, Gasasira AF, Achan J, et al. Effects of trimethoprimsulfamethoxazole and insecticide-treated bednets on malaria among
HIV-infected Ugandan children. AIDS 2007, 21: 2059-2066.

Capítulo 4  Abordagem aos cuidados a crianças expostas e infetadas por HIV  |  69

70 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 5

Diagnóstico e estadio clínico da
infeção por HIV
Sumário
• As crianças com exposição ao HIV incerta ou duvidosa e que são vistas
nas unidades sanitárias ao nascer, por volta do nascimento, ou na
primeira consulta de saúde (habitualmente às 4-6 semanas de idade),
devem ter o seu estado serológico relativo ao HIV definido com um
teste rápido.
• Crianças conhecidas como expostas ao HIV devem ser submetidas ao
teste serológico às seis semanas de idade ou na primeira oportunidade
depois disso. Os testes serológicos podem ser feitos a partir dos
pingos de sangue seco que são mais fáceis de colher, armazenar e
processar, do que a amostra de sangue convencional e são portanto
mais adequados ao uso nas unidades sanitárias de nível mais baixo e
especialmente em situações de poucos recursos.
• Os ensaios serológicos adequados para a detecção de anticorpos
em adultos não podem ser usados com confiança para confirmar
diagnóstico de HIV em crianças, porque a interpretação dos testes de
anticorpos HIV é complicada pelo facto de os anticorpos HIV maternos
poderem persistir durante 18 meses (embora normalmente desapareçam
por volta dos 9-12 meses).
• Resultados de anticorpos negativos sugerem que as crianças não foram
expostas e/ou infetadas. Porém se o lactente está a ser amamentado
o risco de adquirir o HIV mantém-se durante todo o período de
amamentação.
• A combinação de critérios laboratoriais e clínicos para o estadiamento
da infeção por HIV assegura o início racional e em tempo oportuno
dos cuidados, tratamento e aconselhamento apropriados. Os algoritmos
clínicos não são de confiança, especialmente durante o primeiro ano
de vida.
Capítulo 5  Diagnóstico e esdatio clínico da infeção por HIV  |  71

72 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução
Porque é importante fazer o diagnóstico precoce da infeção por HIV?
A infeção por HIV é comum em crianças na África subsaariana e contribui
significativamente para a morbilidade e mortalidade do lactente e da
criança, sabendo-se que metade das crianças infetadas no período
perinatal morrem antes dos dois anos de idade.
Por conseguinte, identificar aquelas que estão infetadas antes que
adoeçam só é possível através de testes de diagnóstico de rotina, de
preferência em serviços de PTV ou de saúde materna, do recém-nascido e
da criança (SMI).
O diagnóstico da infeção por HIV facilita nomeadamente:
• Permite aos provedores de cuidados de saúde darem os melhores
cuidados e tratamento as crianças infetadas por HIV, apoiam a
tomada de decisões sobre a alimentação do lactente e evitam aflição
desnecessária nas mães e nas famílias
• Acesso às intervenções presentemente disponíveis que reduzem a
morbilidade e mortalidade associadas com infeções
• Acesso às intervenções necessárias a outros membros da família
afectados. O diagnóstico do HIV numa criança é muitas vezes a
primeira indicação de infeção de outros membros da família e dá
oportunidade para providenciar cuidados, tratamento e apoio a pais e
irmãos
• Acesso a apoio social e emocional para a criança e família
• Planeamento de serviços de saúde e de previdência social apropriados,
a nível nacional, regional e local.
Abordagem ao diagnóstico
Em cenários caracterizados por alta prevalência de HIV (superior a
1%), devem considerar-se testes HIV de rotina para todos os lactentes e
crianças com estado serológico HIV desconhecido, no primeiro contacto
com os serviços de saúde.
A identificação de lactentes expostos é crucial como primeiro passo de
modo a que o teste HIV ADN possa ser executado com gotas de sangue
seco, uma tecnologia cada vez mais disponível.
Capítulo 5  Diagnóstico e esdatio clínico da infeção por HIV  |  73

As crianças expostas podem ser identificadas localizando mães que vivem
com HIV e noutros pontos de entrada em unidades de saúde maternoinfantil (SMI), enfermarias pediátricas, consultas externas, serviços de
nutrição e clínicas de TB.
Testes laboratoriais específicos de HIV podem dar um diagnóstico
definitivo, podem reforçar o diagnóstico clínico (confirmando a exposição
por exemplo), ou podem ajudar a excluir a doença por HIV, permitindo
aos médicos explorar outros diagnósticos diferenciais.
Outra abordagem ao diagnóstico de infeção HIV pediátrica requer
trabalhadores de saúde com elevado índice de suspeição e que têm os
conhecimentos e são competentes em diagnóstico e gestão de infeções
HIV em crianças. Deve suspeitar-se de HIV/SIDA entre crianças com
sinais clínicos que o sugerem ou com afecções associadas ao HIV (ver
Tabela 5.1).
É essencial que os trabalhadores de saúde tenham bases mínimas de
comunicação para poderem discutir e oferecer a testagem ao HIV às
crianças e seus pais.
Os trabalhadores de saúde devem estender o diagnóstico a crianças
que tenham sofrido de abuso sexual ou tenham sido expostas a fluidos
corporais potencialmente infetadas.
Testes laboratoriais
Os testes laboratoriais demonstram que há lugar para suspeita, ou
confirmam, infeção pelo HIV. Há dois tipos de testes laboratoriais:
• Testes de anticorpos: HIV ELISA, testes rápidos, e Western Blot
• Testes serológicos: ensaios PCR ADN HIV, ensaios ARN incluindo carga
viral, e ensaios de anti-genes p24.

Testes anticorpos
Os testes de anticorpos são os mais vulgarmente usados no diagnóstico
de HIV e mostram uma prova confiável de infeção por HIV em adultos
e crianças com mais de 18 meses. O teste é menos confiável em lactentes
com idades inferiores a 18 meses porque estes podem ainda ser portadores
dos anticorpos maternos específicos do HIV adquiridos in útero.

74 |  Manual de SIDA pediátrica em África

O tempo que leva para que os anticorpos de uma mãe HIV-positiva sejam
eliminados do sistema do lactente (sero-reversão) varia. A maioria das
crianças não infetadas e não amamentadas será sero-revertida cerca dos
15 meses de idade, mas uma pequena percentagem (que pode ir deste
1% até aos 18% em vários estudos) não reverterá até aos 18 meses. Os
novos testes ultra sensíveis de anticorpos HIV podem, raramente, detectar
quantidades minúsculas de anticorpos maternos para lá dos 18 meses.
Todas as crianças que se tornam infetadas desenvolvem anticorpos que
não podem ser distinguidos dos anticorpos maternos usando as actuais
técnicas laboratoriais. Lactentes amamentados podem no início não estar
infetadas mas serem já portadores de anticorpos maternos e passarem
então por um período em que aparecem como negativos aos anticorpos;
entretanto perdem os anticorpos maternos mas passam de novo a ser
sero-convertidos quando começam a estar infetadas e a produzir os seus
próprios anticorpos.
Testes serológicos
De modo a tornar definitivo o diagnóstico de HIV em lactentes com
menos de 18 meses, requerem-se ensaios que detectam o vírus ou os seus
componentes, (testes serológicos). Os testes recomendados são: PCR ADN
HIV, PCR ARN HIV e o ultra-sensivel ensaio de antígeno p 24 (AgP24).

PCR HIV ADN
Os ensaios PCR ADN ampliam as sequências do ADN pró-viral HIV dentro
das células mononucleares em sangue periférico e os resultados destes
ensaios são as normas aceites para diagnóstico de infeção por HIV durante
a infância nos países desenvolvidos. PCR ADN HIV pode ser feito a partir
do sangue completo ou de amostras de sangue seco (DBS).
A sensibilidade do PCR ADN HIV é baixa nas primeiras 1–2 semanas de
vida porque este teste não consegue detectar níveis muito baixos de ADN
HIV em bebés infetados logo, durante o parto e primeira amamentação.
Depois de 4–6 semanas de vida, a sensibilidade e especificidade dos testes
PCR ADN HIV aproximam-se dos 100%, excepto em bebés que continuam
a ser expostos ao HIV durante a amamentação.
Amostras de gotas de sangue seco (DBS) são as mais fáceis de colher,
armazenar e processar; não exigem punção da veia e podem obter-se
Capítulo 5  Diagnóstico e esdatio clínico da infeção por HIV  |  75

de uma picada no dedo ou no calcanhar (ver Apêndice C). São estáveis
à temperatura ambiente por períodos prolongados e mais fáceis de
transportar, permitindo o teste em laboratório central. O uso do DBS
é muito prático para testar lactentes expostos ao HIV em unidades de
saúde de nível mais baixo e permite que se usem mais vulgarmente para
melhorar o acesso ao diagnóstico HIV em cenários de recursos limitados.
Embora o teste possa ser completado dentro de um dia, as amostras de
sangue de vários doentes são muitas vezes feitas em simultâneo para
reduzir custos, demorando a entrega dos resultados individuais. Os testes
PCR ADN HIV exigem equipamento de laboratório especializado e pessoal
habilitado e são por isso dispendiosos. Mas por outro lado, as amostras
podem ser contaminadas com ADN HIV de outras origens.
Novas tecnologias, como as tecnologias PCR em tempo real, podem ser
uma boa alternativa porque são rápidas, simples, baratas, e adaptam-se a
diferentes coberturas do HIV. A sua utilidade ainda está a ser avaliada.

Ensaios ARN HIV
Os ensaios HIV ARN detectam ARN viral no plasma e outros fluidos
corporais usando diversos métodos: PCR transcriptase reversa,
amplificação do sinal in vitro da pesquisa de acido nucleico (cadeia ligada
de ADN) e amplificação da sequência baseada de ácido nucleico (TAAN).
O ensaio do ARN HIV pode ser feito em plasma ou gotas de sangue secas
(DBS).
Os testes ao ARN são também mais sensíveis para a detecção precoce
(primeiros dois meses de vida) que os testes PCR ADN HIV.
Os testes quantitativos de ARN (testes de carga viral) são usados para
orientar a decisão de iniciar TARV, monitorar a resposta ao TARV e
diagnosticar a não-resposta ao tratamento. Uma carga viral >10 000
cópias /ml pode ser usada para diagnosticar infeção HIV, particularmente
em crianças >18 meses de idade. Embora a carga viral seja o indicador
mais sensível de fracasso do tratamento, é dispendioso e por isso não é
de uso muito alargado para monitorar doentes e decidir quando se deve
mudar da primeira para a segunda linha TARV em cenários de recursos
limitados.

76 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Os ensaios ARN HIV exigem equipamento especializado de laboratório e
pessoal habilitado e são por isso, dispendiosos.

Ensaios de antígeno p24 dissociado do complexo imune HIV
A proteína p24 (antígeno) é uma das proteínas centrais do vírus HIV (Ver
Capítulo 2). A detecção do antígeno p24 é a prova definitiva de infeção
HIV. Os ensaios de antígeno p24 usam técnicas que podem ser executadas
na maioria dos laboratórios de rotina. Além disso, podem ser usados para
diagnóstico em crianças de menos de 18 meses de idade. Embora os testes
de primeira geração fossem altamente específicos, a sensibilidade era mais
baixa que os ensaios PCR ADN e ARN. Os ensaios mais recentes e ultrasensíveis de p24 (AgP24) são de mais confiança.
Calendário do teste serológico precoce
Independentemente do tipo de tecnologia usada no teste, deve ser
considerado o seguinte:
• Um teste serológico de detecção do HIV às seis semanas ou depois para
todas as crianças expostas ao HIV, identifica a maioria das crianças
infetadas antes, durante e imediatamente após o parto, e identifica
portanto a maioria dos bebés que rapidamente progridem e vão
necessitar de TARV para sobreviver
• A testagem serológica às seis semanas de idade dá uma boa
sensibilidade (>98%) com os diferentes métodos e é considerada
programaticamente mais eficiente
• Em lactentes com um resultado serológico inicial positivo, recomendase que seja iniciado o TARV sem demora e ao mesmo tempo, colhe-se
uma segunda amostra para confirmar o resultado positivo inicial. O
início do TARV não deve ser demorado pelo facto de se estar à espera
do teste de confirmação
• Os resultados dos testes serológicos em lactentes devem ser devolvidos
à unidade sanitária que os requereu e à mãe ou prestador de cuidados
o mais cedo possível, no máximo dentro de 4 semanas após a colheita
da amostra. Os resultados positivos devem rapidamente levar à
localização da mãe ou prestador de cuidados para se poder dar início
imediato ao TARV

Capítulo 5  Diagnóstico e esdatio clínico da infeção por HIV  |  77

• A testagem antes da idade de seis semanas usando os métodos de ADN
e ARN podem revelar HIV em lactentes infetadas in útero mas não se
recomenda o seu uso de rotina nos programas nacionais
• O calendário de qualquer repetição de testes deve considerar as práticas
de amamentação, uma vez que o risco de adquirir a infeção por HIV
das mães continua durante o período de amamentação.
Foi desenvolvido pela OMS um algoritmo de testagem para ajudar no
diagnóstico do HIV em lactentes que toma em consideração as práticas de
amamentação (Ver Apêndice D).
Onde está disponível um laboratório de testagem
Deve estar disponível e ser oferecido aconselhamento apropriado pré- e
pós-teste (ver Capítulo 10). Também é importante que os trabalhadores de
saúde ofereçam aconselhamento e façam testes aos pais.
O aconselhamento pré-teste deve incluir informação acerca das limitações
da abordagem ao teste, os benefícios dum diagnóstico precoce para a
criança, e as implicações dos resultados de um teste positivo de anticorpos
HIV para a família.

Interpretação dos resultados do teste
Em crianças de mais de 18 meses de idade:
• A infeção por HIV pode ser confirmada naqueles que tiveram
resultados positivos no teste de anticorpos.
• A infeção HIV pode ser excluída nos que tiveram resultados negativos
no teste de anticorpos.
• As crianças expostas ao HIV que continuam a ser amamentadas devem
receber a profilaxia com cotrimoxazol e ser re-testadas pelo menos seis
meses após o desmame completo, antes de se excluir a infeção por HIV.
Além disto, a criança deve ser re-testada em qualquer fase durante a
amamentação se aparecerem quaisquer características de infeção HIV.

78 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Em crianças de menos de 18 meses de idade:
• Um teste anticorpos positivo (da mãe ou criança de menos de 18
meses) deve despoletar a testagem serológica.
Testes serológicos disponíveis:
• Um teste negativo num lactente não amamentado, com > 4-6 semanas,
exclui infeção por HIV
• Um teste positivo confirma infeção por HIV
• Lactentes expostos ao HIV que continuam a ser amamentados devem
receber profilaxia cotrimoxazol e devem ser re-testados pelo menos
seis semanas depois do desmame completo antes de se poder excluir a
infeção por HIV. Além disso, o lactente deve ser re-testado em qualquer
fase durante a amamentação se apresentar alguma característica de
infeção HIV.
Testes serológicos não disponíveis:
• Pode excluir a infeção HIV naqueles que têm resultados anticorpos
negativos (particularmente se antes tiveram um resultado positivo) e
deixaram de estar expostos porque foram completamente desmamados
• Diagnostique provável infeção por HIV naqueles que apresentam
características clínicas sugestivas e resultados anticorpos positivos (ver
diagnósticos presumíveis na Tabela 5.2) Confirme o resultado repetindo
o teste de anticorpos depois da criança ter mais de 18 meses de idade
• Re-teste as crianças expostas que continuam a ser amamentadas pelo
menos seis semanas depois do completo desmame, antes de poder
excluir a infeção por HIV.
Diagnóstico clínico
A infeção por HIV apresenta-se com doenças que frequentemente se
encontram em crianças não infetadas por HIV. Isto torna difícil fazer um
diagnóstico de infeção por HIV baseado apenas em características clínicas.
A Tabela 5.1 agrupa estas doenças por serem comuns tanto em crianças
infetadas como nas não infetadas, comuns nas infetadas mas mais raras
nas não infetadas, e se são muito específicas da infeção por HIV. A
ocorrência destes sinais clínicos ou doenças pode sugerir infeção por HIV
numa criança e devem alertar o trabalhador de saúde para procurar outra

Capítulo 5  Diagnóstico e esdatio clínico da infeção por HIV  |  79

história relevante (por exemplo a saúde da mãe), e dados laboratoriais
onde for possível.
Tabela 5.1 Sinais clínicos ou doenças em crianças que podem sugerir infeção
pelo por HIV
Especificidade para Infeção
HIV

Sinais/Doenças

Sinais/doenças muito
específicas de infeção por HIV

• Pneumonia por Pneumocystis
• Candidíase oro-faríngea
• Criptococcose extrapulmonar
• Infeção invasiva por salmonela
• Pneumonite intersticial linfática
• Herpes zoster (zona) com envolvimento
multi-dermatómico
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma
• Encefalopatia multifocal progressiva

Sinais/doenças comuns em
crianças infetadas pelo HIV e
não comuns em crianças não
infetadas

• Infeções bacterianas severas, particularmente se são
recorrentes
• Aftas na boca persistentes ou recorrentes
• Dilatação bilateral da parótida sem dor
• Linfadenopatia inguinal generalizada persistente
• Hepato-esplenomegalia (em áreas não endémicas
de malária)
• Febre persistente ou recorrente
• Disfunção neurológica
• Herpes zoster (zona), único dermátomo
• Dermatite persistente generalizada sem resposta
ao tratamento

Sinais/doenças comuns em
crianças infetadas mas comuns
também em crianças doentes
não infetadas

• Otite crónica, recorrente com corrimento do ouvido
• Diarreia persistente ou recorrente
• Pneumonia severa
• Tuberculose
• Bronquiectasias
• Falência de crescimento
• Marasmo

80 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Diagnóstico de infeção HIV em cenários com limitado apoio laboratorial
Em cenários onde testes serológicos não estão disponíveis, um diagnóstico
presumível de infeção por HIV pode ser feito em crianças com idades
inferiores a 18 meses usando uma combinação de testes de anticorpos e
sinais clínicos como se mostra na Tabela 5.2.
Tabela 5.2 Critérios de diagnóstico para diagnóstico presumível de infeção severa
por HIV em crianças com idade <18 meses (OMS 2010)
1 A criança está confirmada
como positiva a anticorpos
HIV
E

2a A criança é sintomática em dois ou mais sinais
como:
 •  Aftas na boca
 •  Pneumonia severa
 •  Sepsis severa
OU
2b  Diagnóstico de qualquer indicador de doença (s)SIDA como pneumonia por pneumocystis, meningite
criptocócica, emagrecimento e malnutrição severos,
sarcoma de Kaposi, ou TB extra-pulmonar

Outras evidências indicativas de grave doença HIV num lactente seropositivo:
•  Morte materna recente relacionada com doença grave por HIV
•  Percentagem de CD4 <20%
Deve confirmar-se o diagnóstico de infeção HIV o mais breve possível

Este algoritmo foi testado pela ANECCA num estudo que mostrava que
69,9% de crianças infetadas foram identificadas correctamente pelo
algoritmo, fazendo dele uma ferramenta útil em cenários com acesso a
testes serológicos confirmativos.

Estadio clínico de infeção e doença HIV em crianças

Identificação do c é um método padronizado de avaliação do estadio/
progressão da doença e para tomar decisões quanto ao tratamento. É
importante identificar o estadio em crianças com infeção HIV porque:
• Clarifica o prognóstico de doentes individuais
• Afecta o tipo de intervenções de tratamento, incluindo indicações para
começar e/ou mudar TARV.

Capítulo 5  Diagnóstico e esdatio clínico da infeção por HIV  |  81

O sistema clínico internacional de identificação do estadio normalmente
usado e que classifica a gravidade da infeção por HIV em crianças, é a
Identificação de Estadio Clínico Pediátrico da OMS.
Este sistema da OMS de Identificação de Estadio Clínico Pediátrico para
lactentes e crianças divide a infeção pelo HIV em quatro categorias
(Tabela 5.3).
Tabela 5.3 Identificação do Estadio Clínico Pediátrico da OMS de lactentes e
crianças com infeção pelo HIV estabelecida (OMS 2010)
Estadio 1

• Assintomático
•  Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)

Estadio 2

• Hepato-esplenomegália inexplicada persistente
• Extensas verrugas infecciosas virais; mais de 50% da área corporal/facial
ou desfiguração
• Erupções pruríticas papilares
• Infeções nas unhas por fungos
• Eritema linear gengival
• HPV ou molusco contagioso (>5% da área do corpo /face)
• Úlceras bucais recorrentes (>2 episódios/6 meses)
• Hipertrofia da parótida não explicada
• Herpes zoster
• Infeções respiratórias recorrentes ou crónicas (URI): otite média, otorreia,
sinusite, amigdalite (com pelo menos 1 episódio nos últimos 6 meses)

Estadio 3

• Malnutrição moderada inexplicada (-2 SD ou pontuação) que não
responde adequadamente à terapia normal
• Diarreia persistente inexplicada (≥14 dias)
• Febre persistente inexplicada acima dos 37,5 °C (intermitente ou
constante) por mais do que 1 mês
• Candidíase oral persistent (depois das primeiras 6 semanas)
• Leucoplasia oral pilosa
• TB ganglionar
• Tuberculose pulmonar
• Presumível pneumonia bacteriana severa e recorrente (episódio presente
e 1 ou mais episódios nos últimos 6 meses)
• Gengivite/periodontite aguda
• Pneumonia Linfoide intersticial (LIP)
• Doença pulmonar crónica associada a HIV (incluindo bronquiectasias)
• Anemia inexplicada (<8 gm/dℓ), neutropenia (<500 células/mm3), ou
trombocitopenia (<50 000 células/mm3)

82 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Estadio 4

• Malnutrição severa ou perda de peso inexplicada (-3 SD, como definido
nas normas OMS) não respondendo à terapia normal
• Pneumonia pneumocística
• Infeções possivelmente bacterianas recorrentes; como empiema,
piomiosite, infeções ósseas ou das articulações, meningite mas excluindo
pneumonia (episódios presentes mais ≥1 nos 6 meses anteriores)
• Infeção crónica oro-labial, cutânea ou visceral (qualquer localização)
infeção HSV (duração >1 mês)
• Tuberculose extra-pulmonar
• Sarcoma de Kaposi
• Candidíase esofágica (ou Candidíase da traqueia, brônquios ou pulmões)
• Toxoplasmose cerebral (depois do período neonatal)
• Encefalopatia pelo HIV
• Infeção por citomegalovirus (CMV) ou retinite por CMV ou ainda CMV
afectando outro órgão, com início depois de 1 mês de idade
• Criptococcose extra-pulmonar incluindo a meningite
• Qualquer micose disseminada endémica (extra-pulmonar histoplasmose,
coccidiomicose)
• Criptosporidiose crónica com diarreia
• Isosporíase crónica
• Infeção disseminada micobacteriana não tuberculosa
• Fístula rectal adquirida associada
• Linfoma Cerebral ou da célula B não-Hodgkins
• Leucoencefalopatia progressiva multifocal (LMP)
• Cardiomiopatia ou nefropatia associada a HIV

Racionalizando os cuidados
Após o diagnóstico e identificação do estadio, é preciso elaborar um
plano para cuidados individualizados. É importante notar que por muito
limitados que sejam os recursos, há sempre alguma coisa a fazer para
cada criança. A Tabela 5.4 oferece uma visão geral de como proceder nas
diferentes situações.

Capítulo 5  Diagnóstico e esdatio clínico da infeção por HIV  |  83

Tabela 5.4 O que pode ser feito para diferentes níveis de recursos e certeza de
diagnóstico?
Se não há:
Laboratórios

E:
Pelos sinais clínicos
suspeita-se de HIV

Suspeita-se de SIDA
Testes simples
(completo
com contagem
sanguínea) e a
criança é positiva
a anticorpos HIV

Suspeita de HIV
<18 meses

<18 meses e entra nos
critérios de presumível
diagnóstico
HIV confirmado para
>18 meses
Testes serológicos
(PCR, teste
antígeno p24)

HIV está confirmado

Então:
• Monitorar crescimento e
desenvolvimento
• Oferecer apoio e cuidados nutricionais
• Controlar infeções
• Dar profilaxia PCP
• Tratar infeções oportunísticas (IOs)
•  Dar tudo o descrito acima, mais
•  Encaminhar para TARV
• Monitorar crescimento e
desenvolvimento
• Oferecer apoio e cuidados nutricionais
• Controlar infeções
• Dar profilaxia PCP
• Tratar infeções oportunísticas (IOs)
• Re-testar aos 18 meses
• Dar tudo como acima, mais terapia
antirretroviral (ver Capítulo 8)*
• Re-teste aos 18 meses
• Dar tudo como acima mais TARV
como indicado pelo estadio clínico e
percentagem/contagem CD4
• Dar tudo como acima mais TARV onde
indicado (ver Capítulo 8)

Desafios operacionais
• Melhorar o acesso a testes mais simples de diagnóstico para crianças
jovens em todos os níveis do sistema de cuidados de saúde
• Promover o uso de testes de anticorpos muito usados para lactentes e
crianças, especialmente onde estes forem disponibilizados através das
unidades de serviços de ATV que normalmente excluem crianças
• Melhorar a infra-estrutura básica de diagnóstico laboratorial para
incluir contagens completas de sangue (CCS) ao nível dos cuidados
primários e, onde for possível, contagens CD4 que são cada vez mais
indispensáveis nos cuidados de crianças expostas ao HIV e infetadas.
84 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Leituras recomendadas
Inwani I, Mbori-Ngacha D, Nduati R, Obimbo E, Wamalwa D, JohnStewart G, Farquhar C. Performance of clinical algorithms for HIV-1
diagnosis and antirretroviral initiation among HIV-1-exposed children
aged less than 18 months in Kenya. Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes 2009, 50: 492-498.
Tumwesigye N, Kiwanuka J, Mwanga J, et al. Validation of the WHO
clinical criteria for presumptive diagnosis of severe HIV disease in
infants and children under 18 months requiring ART in situations
where virologic testing is not available. 17th conference on retroviruses
and opportunistic infections (CROI 2010), 16-19 February 2010, San
Francisco, CA, USA.
OMS. Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez le nourrisson
et l’enfant: vers un accès universel: recommandations pour une
approche de santé publique. Mise à jour 2010. Organisation mondiale
de la Santé 2010. Disponível no web site: http://www.who.int/hiv/
pub/paediatric/infants2010/fr/index.html, consultado on-line em
26 Março 2012.

Capítulo 5  Diagnóstico e esdatio clínico da infeção por HIV  |  85

86 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 6

Doenças comuns associadas
ao HIV
Sumário
• Os bebés nascem com um sistema imunológico imaturo e nunca
antes exposto, o que os predispõe a uma frequência maior às infeções
bacterianas. Os efeitos imuno-depressivos do HIV somam-se aos
que caracterizam um sistema imune imaturo e colocam os lactentes
infetados por HIV num risco particularmente elevado de infeções
invasivas por bactérias.
• As infeções comuns da infância são mais frequentes nas crianças
infetadas por HIV e levam a mais casos de morte comparados com
crianças não infetadas. Estas infeções incluem diarreia, infeções
agudas do tracto respiratório inferior, otites médias agudas supurativas,
sinusites e dificuldades de desenvolvimento.
• A imunização e profilaxia com cotrimaxozol diminuem
significativamente a frequência de infeções bacterianas invasivas em
crianças infetadas por HIV.
• Infeções virais oportunísticas apresentam desafios de gestão
significativos porque os testes e terapêuticas não estão prontamente
disponíveis.
• A terapia antirretroviral induz a reconstituição da imunidade e é a
terapia mais eficaz para prevenir IOs.

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  87

88 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

Os bebés nascem com um sistema imunológico imaturo e nunca antes
exposto, o que os predispõe a uma frequência crescente de infeções
bacterianas. A habilidade de responder aos patógenos e outros antígenos
e a capacidade do sistema imunitário para trazer à memória anteriores
exposições fica rapidamente diminuida com a infeção HIV. Os efeitos
imunodepressores do HIV somam-se aos de um sistema imunitário
imaturo e por conseguinte as doenças mais comuns, quando o HIV está
asssociado, são frequentemente infeções.
As doenças comuns que atingem as crianças infetadas por HIV são a
diarreia, as infeções respiratórias agudas do tracto inferior, a septicémia, a
otite média aguda supurativa, a sinusite, e o atraso no desenvolvimento.
Em lactentes jovens os sintomas e sinais clínicos que aparecem mais cedo
podem não ser específicos, tais como o atraso do desenvolvimento, as
infeções respiratórias agudas e a diarreia.
Há poucos estudos abrangentes que documentem a etiologia das infeções
e morte das crianças infetadas por HIV em África. Os estudos publicados
são muitas vezes transversais, tendem a focar uma única situação
clínica ou são estudos post mortem favorecendo as formas mais severas
da doença que resultam em morte. Isto torna difícil obter um quadro
abrangente das doenças comuns que ocorrem no decurso da infeção HIV.
A etiologia das doenças infecciosas muda significativamente durante
os primeiros cinco anos de vida à medida que amadurece o sistema
imunitário do lactente. Deste modo, os estudos baseados em outras
crianças não reflectem necessáriamente eventos que ocorrem em crianças
mais jovens. Um bom exemplo é a pneumonia Pneumocystis jirovecii
(PCP), que normalmente se encontra em lactentes mais jovens.

Diarreia

A diarreia aguda é uma das causas de morte mais vulgares em crianças
infetadas por HIV durante o primeiro ano de vida. A diarreia em crianças
infetadas por HIV tende a ser prolongada e é habitualmente complicada
com desidratação e malnutrição. Verifica-se também um aumento de
frequência de diarreia aguda en crianças seronegativas expostas ao HIV,

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  89

cujas mães têm infeção HIV sintomática ou já morreram, ou na sequência
de introdução prematura de alimentação complementar.
As causas infecciosas da diarreia em crianças infetadas por HIV são
semelhantes às causas comuns em crianças não infetadas. A causa
principal de diarreia é rotavirus (RV), seguido pelas causas bacterianas
que incluem Enterobacter, Escherischia coli, as espécies Salmonella,
Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica e Candida
albicans. As crianças com infeção RV tendem a ser mais jovens, em
60/70% dos casos com menos de um ano de idade.
As crianças infetadas por HIV têm mais probabilidade de se apresentarem
com sintomas respiratórios na consulta e frequentenente têm peso mais
baixo em comparação com as crianças não-infetadas.
A malnutrição está associada à morbilidade de crianças infetadas por HIV
e é um factor que complica o seu manejo.
Em crianças infetadas por HIV, outras causas infecciosas de diarreia
incluem doenças características do SIDA como a criptospodiose, a
isosporiase, a infeção citamegalovirus (CMV), por mycobacterias
atípicas, enterite por HIV e infeções parasíticas incluindo a Strongyloides
stercoralis e a Trichuris trichura. Os trabalhadores de saúde devem
proceder à microscopia normal das fezes e à cultura de fezes em todas
as crianças infetadas por HIV com diarreia, por causa da ocorrência de
agentes patogenicos pouco comuns..
Diarreia persistente ocorre com frequência crescente em crianças infetadas
por HIV (particularmente aquelas com importante supressão imunitaria
e que não se desenvolvem) e lactentes de mulheres com doença HIV
sintomática. Diarreia persistente está associada com um aumento de risco
de morte 11 vezes mais elevado em crianças infetadas por HIV quando
comparado com crianças não-infetadas. Para cima de 70% das mortes por
diarreia em crianças infetadas por HIV resultam de diarreia persistente.
Uso prolongado de antibióticos e drogas como nelfinavir e ritonavir
também podem contribuir para diarreia relacionada com HIV.
Os novos regimes de PTV que reduzem o risco de infeção até <2% mudou
o equilíbrio de riscos. Desmame precoce que tinha sido até aqui uma
prática recomendada de PTV, mostrou agora ser perigosa e associada
90 |  Manual de SIDA pediátrica em África

à alta incidência de diarreia severa com desidratação que requere
internamento. As actuais recomendações desencorajam o desmame
precoce e recomendam, em contrapartida, a profilaxia ART no lactente e
a profilaxia ou tratamento da mãe, como método de proteger a criança
em amamentação (ver Capítulo 3 – Normas de procedimento para o
aleitamento de crianças expostas ao HIV e Capítulo 11– Nutrição e HIV).
Os princípios da gestão da diarreia aguda em crianças infetadas por
HIV são iguais aos das outras crianças e devem seguir as orientações da
Atenção Integrada ás Doenças da Infância (AIDI) que incluem gestão e
correcção da desidratação, gestão nutricional para minimizar a ocorrência
de diarreia persistente e malnutrição, e aconselhamento nutricional,
incluindo uma revisão às práticas de higiene em casa, especialmente como
se lida com a água e os alimentos do bebé.
Na gestão da diarreria aguda os trabalhadores de saúde devem:
• Aconselhar as mães a começar a dar fluídos caseiros imediatamente após o
aparecimento da diarreia na criança (mas evitando soluções salgadas ou açucaradas
feitas em casa)
• Tratar a desidratação com sais de rehidratação oral (ou com solução Intravenosa
electrolítica nos casos severos de desidratação)
• Dar ênfase à continuação da alimentação ou aumentar a alimentação, durante e
depois do episódio diarreico
• Usar antibióticos só quando for apropriado, isto é, em presença de diarreia
sanguinolenta ou shigelliosa, e abster-se de administrar drogas anti-diarreicas.
As actuais orientações da OMS são ciprofloxacina (15 mg/kg, 2 vezes/dia durante
3 dias), OU pivmicellinam (20 mg/kg, 4 vezes/dia durante 5 dias), OU ceftriaxona
(50–100 mg/kg, uma vez por dia IM por 2–5 dias) E metronidazol (7,5 mg/kg
3 vezes por dia, durante 7 dias)
• Administrar um suplemento de 20 mg/dia de zinco, durante 10–14 dias (10 mg/dia
para lactentes com menos de seis meses)
• Dar às mães ou prestadores de cuidados dois pacotes de 1 litro de sais de
rehidratação oral, para usar em casa até a diarreia parar.
Fonte: WHO/UNICEF Joint Statement on Clinical Management of Acute Diarrhoea, May 2004

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  91

Manejo da diarreia persistente
Faça o manejo da diarreia aguda (Ver caixa acima). Examine a criança
para detectar infeções não-intestinais e trate como apropriado.
As crianças com diarreia persistente devem ser tratadas como doentes
internados usando as normas de procedimento AIDI. Para tratar crianças
com malnutrição severa: corrija a situação de hidratação e qualquer
desiquilíbrio electrolítico, tome medidas para prevenir a hipotermia e
hipoglicemia e, onde for possível, faça um exame laboratorial completo
(cultura de sangue, de urina e de fezes, Raios-X do tórax (RXT),
hemograma completo, electrólitos e estimativa do açucar no sangue.
Devem usar-se alimentos não lácteos até que o intestino estabilize caso se
observem episódios de diarreia com a ingestão de leite. Os alimentos livres
de lactose incluem leite animal fermentado, iogurte ou leite de soja. As
crianças com diarreia persistente devem receber a cobertura de antibiótico
de largo espectro de acordo com as normas nacionais de AIDI.

Malnutrição

A malnutrição em crianças é elevada entre crianças infetadas por HIV e
a sua magnitude é ainda mais elevada nos países em desenvolvimento
onde já é endémica. A malnutrição severa faz prever o HIV já que os
estudos mostram que 30–50% das crianças severamente malnutridas estão
infetadas por HIV em cenários onde ambas as situações são endémicas.
Malnutrição aguda (peso baixo para a idade) está associada a efeitos de
longo prazo sobre a aprendizagem e as capacidades intelectuais, a perda
de capital humano a nível social, entre outros efeitos adversos.
As crianças infetadas com HIV estão em risco acrescido de malnutrição
por várias razões como:
• Diminuição de ingestão de alimentos por perda de apetite associada à
doença, úlceras da boca e aftas orais
• Aumento da perda de nutrientes resultando de má absorção, diarreia e
enterite HIV
• Taxa metabólica aumentada por causa de infeções, infeções
oportunísticas (IOs) e a própria infeção por HIV
• Durante períodos de crescimento acelerado que se segue ao início da
terapia ARV.
92 |  Manual de SIDA pediátrica em África

A libertação de citoquinas (TNF-alfa, entre outras) para o plasma ou
tecidos pode causar perda de peso em crianças infetadas por HIV.
Os efeitos da malnutrição são agravados pelo pesado fardo das infeções
e infestações e a sua natureza recorrente nas crianças infetadas por HIV.
Além disso, as mães que vivem com HIV têm taxas mais elevadas de
bebés com baixo peso ao nascer e partos prematuros, que são factores de
risco de malnutrição.
Seguem-se cracterísticas de crianças infetadas por HIV associado a
malnutrição:
• São comuns nas crianças infetadas com HIV as deficiências em
micronutrientes (baixos níveis de zinco, selénio, vitaminas A, E, B6,
B12 e C no soro sanguíneo) que reduzem a imunidade e as predispõem
a mais infeções, piorando o estado nutricional
• São característicos os desvios nas linhas de crescimento e peso e
começam a aparecer logo aos 3 meses de idade nas crianças infetadas
por HIV
• Atraso no crescimento (baixo peso para a idade) é mais proeminente
que o emagrecimento
• Malnutrição e caquexia são sintomas característicos de SIDA.
A apresentação clínica da malnutrição em crianças infetadas por HIV é
semelhante à das crianças HIV-negativas. Mas o marasmo é mais comum
que o Kwashiorkor nas crianças infetadas por HIV.
A seguir ao início do TARV, e portanto da supressão do vírus, há um
período de crescimento acelerado e recuperação nutricional. Se a criança
não receber os nutrientes adequados pode regredir para a malnutrição.
Avaliação clínica para o estado de nutrição
A avaliação para a malnutrição deve ser levada a cabo em cada contacto
clínico com a criança infetada por HIV.
Peça à mãe /prestador de cuidados, ou faça a verificação, dos registos
médicos para determinar se a criança perdeu peso durante o mês anterior.
Faça uma breve história para determinar se a criança apresenta condições
que a colocam em risco de malnutrição, por exemplo tosse há mais de 21
dias, diarreia há mais de 14 dias, IO crónica ou malignidade.
Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  93

A classificação do estado nutricional das crianças pode ver-se na
Tabela 6.1.
Tabela 6.1  Classificação do estado nutricional
Malnutrição
aguda severa

Sinais de emagrecimeto severo visíveis, ou edema presente em
ambos os pés, ou
relação peso-altura inferior a -3 Z-scores abaixo do valor mediano
de referência da OMS, ou
PB (perímetro braquial) inferior a:
•  115 mm em lactentes e crianças de 6 meses a 5 anos
•  135 mm em crianças 6 a 9 anos
•  160 mm em crianças 10 a 14 anos

Má progressão
ponderal

Registo de perda de peso, ou
Peso muito baixo (peso para a idade menor que -3 Z-scores), ou
Peso abaixo do normal (peso para a idade inferior a -2 Z-scores), ou
Perda de peso confirmada (>5%) desde a última consulta, ou
Baixa na curva de crescimento, ou
PB inferior a:
•  120 mm em bebés de 6 a 12 meses
•  130 mm em crianças de 1 a 5 anos
•  145 mm em crianças de 6 a 9 anos
•  185 mm em crianças de 10 a 14 anos

Bom
crescimento

A criança ganha peso

Sofre de
doenças com
necessidades
nutricionias
crescentes

Infeção HIV, ou
Doença pulmonar crónica, ou
TB, ou
Diarreia persistente, ou
Outra IO crónica ou malignidade

Fonte: OMS e UNICEF 2009

Os prestadores de cuidados a crianças que estão a crescer bem devem ser
encorajados, e receber informação de como continuar a apoiar a nutrição
das suas crianças:
• As crianças que estão a crescer bem mas têm uma doença crónica
como o HIV requerem 10% mais calorias de energia do que os
requisitos habituais (ver Capítulo 11)

94 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• As crianças que apresentam baixo crescimento ou têm uma doença
que aumenta as exigências de nutrição como TB, requerem 30-40% de
aumento de calorias (ver Capítulo 11)
• Todas as crianças classificadas como severamente malnutridas
requerem nutrição terapêutica.
Gestão de malnutrição aguda severa
Há 10 passos essenciais para gerir malnutrição aguda severa. Estes passos
realizam-se em duas fases: a fase de estabilização inicial onde se gerem
as situações médicas agudas, e uma fase mais prolongada de reabilitação.
Note que os procedimentos de tratamento são semelhantes aos do
marasmo e do Kwashiorkor.
Os dez passos são: (adaptados das normas de procedimento da OMS 1999
para tratamento de crianças severamente malnutridas)
 1 
 2 
 3 
 4 
 5 
 6 
 7 
 8 
 9 
10 

Trate/previna a hipoglicémia
Trate/previna a hipotermia
Trate/previna a desidratação
Corrija o desiquilíbrio electrolítico
Trate/previna a infeção
Corrija a deficiência em micronutrientes
Inicie uma alimentação cautelosa
Alcance o crescimento normal
Dê estímulos sensoriais e apoio emocional
Prepare o seguimento após a recuperação.

Veja o Apêndice E para pormenores sobre a gestão de crianças com
malnutrição aguda severa.

Há quanto tempo trata a criança?
As normas de procedimento da OMS 1999 recomendam que crianças com
malnutrição aguda severa sejam tratadas na instituição até que haja uma
recuperação de < 90% de peso para a altura. Geralmente isto implica
internamento até 4 semanas o que é um inconveniente para a mãe e para
a família e pode contribuir para mais pobreza porque vai desorganizar
as suas normais actividades económicas. A maioria das crianças têm alta
antes de recuperarem completamente. Os estudos que seguiram crianças
Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  95

para determinar o sucesso a longo prazo da reabilitação nutricional
concluiram que só 25% delas recuperam completamente, 10% morrem,
20% são readmitidas para mais reabilitação nutricional e 45% continuam
malnutridas.
As crianças podem ter alta quando conseguem alcançar >10 g/dia de peso
ganho, se estão com uma dieta sólida, têm bom apetite, não apresentam
edema e a mãe é a principal prestadora de cuidados. Depois de voltar para
casa, a criança deve ser alimentada pelo menos cinco vezes ao dia, com
a comida normal de casa modificada para conter aproximadamente
460 kilojoules e 2–3 g/kg de proteínas por 100 g de alimento. Nos
intervalos das refeições maiores devem ser dadas pequenas refeições
ricas em calorias com suplementos electrolítios. Um novo alimento
pré-preparado, (RTUF), uma preparação F100 baseada em manteiga de
amendoim, está a ser cada vez mais usado como alimentação terapêutica e
suplementar na gestão da malnutrição severa.
Para mais discussão sobre preparação de alimentos ver Capítulo 11.

Alimentação terapêutica pré-preparada (RTUF)
RTUF é uma pasta densa energética constituida por nutrientes na
mesma proporção da fórmula F100 da OMS. Faz-se substituindo o
leite desnatado e desidratado (LDD) da F100 por pasta de manteiga de
amendoim. O produto é umas pasta rica em energia que pode ser comida
directamente pela criança sem juntar água, reduzindo assim o risco de
contaminação por bactérias.
O RTUF pode ser usado como suplemento para fornecer alguns dos
nutrientes de que a criança precisa enquanto o resto vem da dieta
familiar. Isto é melhor para crianças que estão em risco de subnutrição ou
enquanto recuperam de malnutrição aguda severa.

Alimentação terapêutica na comunidade
Crianças com malnutrição aguda severa, que têm bom apetite e não
sofrem de nenhuma complicação, podem ser reabilitadas na comunidade.
Alimentação na comunidade significa que as mães e os seus filhos
malnutridos não precisam de ser hospitalizados e que as crianças não
são expostas a novas infeções como seria o caso de serem tratadas como
doentes internados num hospital. Esta abordagem foi extensivamente
96 |  Manual de SIDA pediátrica em África

avaliada no Malawi e na Etiópia com enorme sucesso. A alimentação
terapêutica na comunidade precisa de ser supervisionada de perto
para garantir a selecção apropriada das crianças elegíveis e ainda para
assegurar que as crianças neste plano recuperam realmente.

Infeções bacterianas invasivas

As infeções bacterianas invasivas que ocorrem com maior frequência
e severidade são uma das primeiras manifestações da doença HIV em
crianças. As infeções comuns incluem a pneumonia bacteriana (ver
Capítulo 7 para discussão da pneumonia), a meningite, e a septicémia.
A apresentação etiológica e clínica pode ser semelhante às das outras
crianças mas é mais frequente a presença de infeções ocultas. A febre
(temperaturas axilares >37,5 °C) pode ser o único sintoma de infeções
sérias. Crianças HIV com febre precisam pois de uma cuidadosa avaliação
clínica e laboratorial para identificar a causa da febre. O tratamento de
infeções em crianças infetadas por HIV é igual ao das outras crianças.
Mas a recuperação em crianças infetadas por HIV é muitas vezes mais
lenta e é mais frequente a falência do tratamento. Tratamento para estas
situações deve estar de acordo com as recomendações locais sobre o que é
apropriado para a idade e deve consistir em antibióticos de largo-espectro
(penicilina e um aminoglicosídeo). Também deve ser incluido tratamento
para a malária em áreas de malária endémica.
Otite média
A infeção no ouvido é uma das mais comuns em crianças infetadas
por HIV. A otite média aguda refere-se a uma infeção do ouvido que
desaparece em 14 dias a seguir ao seu surgimento. A otite média
supurativa é mais comum em crianças infetadas durante o primeiro ano
de vida. Por volta dos três anos de idade, a maioria das crianças infetadas
por HIV terá tido um ou mais episódios de otite média aguda. Os sinais
e sintomas são semelhantes aos das crianças não-infetadas por HIV e
incluem dor no ouvido, puxar a orelha, chorar demasiado, corrimento do
ouvido e irritabilidade. Visto ao otoscópio, o tímpano está hiperemiado,
inchado e imóvel e pode haver perfuração. A gestão inclui limpar com
cotonete em cada oito horas quando há corrimento, e a hiperemiado
apropriada com antibiótico.

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  97

A otite média supurativa crónica ocorre com frequência crescente em
crianças infetadas por HIV e está associada a corrimento crónico do
ouvido, o que habitualmente não causa dor, e um tímpano perfurado.
Limpeza frequente é o primeiro método de gestão; adicionalmente podese lavar o ouvido introduzindo (com seringa) vinagre diluido (1–4 ml
de água limpa) e instilação de antibióticos. A lavagem de ouvidos de
preferência deve ser executada por profissionais ORL.
Malária
A malária é a principal causa de morbilidade e mortalidade na maioria
dos países da África subsaariana. Lactentes nascidos de mulheres infetadas
por HIV têm mais probabilidade de sofrer de malária congénita do que as
crianças nascidas de mães não infetadas. Igualmente, tem sido observada
uma frequência maior de malária em crianças infetadas por HIV com
altos níveis de parasitemia associados, do que noutras crianças. Além
disso, crianças infetadas por HIV têm maior probabilidade de estarem
anémicas durante um episódio de malária, em comparação com crianças
não infetadas.
A apresentação clínica e a resposta ao tratamento é semelhante aos das
crianças não infetadas e as recomendações para tratamento devem seguir
as orientações do programa nacional de malária.
Em muitas áreas, na altura da admissão da criança não é possível
distinguir a malária cerebral da meningite. Por isso, em áreas endémicas
de malária, devem tratar-se todas as crianças que trazem um diagnóstico
presumível de malária cerebral, para meningite bacteriana, até que se
prove o contrário. Isto é particularmente relevante para crianças infetadas
por HIV que têm uma maior frequência de ambas as doenças.

Prevenção
Tome as medidas que são normais para a prevenção da malária em
crianças infetadas por HIV que vivem em áreas endémicas (usar calças e
mangas compridas à noite, redes mosquiteiras impregnadas, e no corpo
repelentes desde que a criança não tenha dermatites ou problemas
de pele).

98 |  Manual de SIDA pediátrica em África

O estudo CHAMP em crianças infetadas e não-infetadas por HIV no
Uganda, demonstrou que embora o uso de redes mosquiteiras tratadas
estava associado a uma redução de incidência de malária de 43%, a
combinação de redes mosquiteiras com cotrimoxazol estava associada
a uma redução da incidência de malária de 97%. Recomenda-se
portanto que, em áreas de malária endémica, as redes mosquiteiras e o
cotrimoxazol sejam dados a todas as crianças com infeção por aHIV.

Anomalias hematológicas associadas à infeção por HIV

A infeção por HIV-1 tem sido associada com citopenias, sugerindo que
o virus pode desorganizar a hematopoiese. O mecanismo postulado
para as citopenias inclui destacar as infeções oportunistas, as reacções
autoimunes, a produção brusca de eritropoietina, deficiências de
nutrição e medicação. Têm sido descritas contagens baixas de plaquetas
em 2,5–10% de crianças infetadas por HIV e normalmente tendem
a ser assintomáticas. Foi encontrada leucopenia em 10–43% de
crianças infetadas, não tratadas com ARV, enquanto a prevalência de
granulocitopenia em estudos publicados varia de 7–17,5%.
Anemia
A anemia é a situação hematológica mais comum em crianças infetadas
por HIV e não tratadas com ARV e contribui significativamente para
a morbilidade. A prevalência de anemia de <10,5 g/dℓ reportada é de
74–92%. A anemia nestas crianças é geralmente ligeira, com os níveis
medianos de hemoglobina variando entre 10–10,6 g/dℓ. Anemia com
níveis de hemoglobina abaixo de 8 g/dℓ está associada com aumento
de mortalidade em crianças tratadas e não tratadas contra o HIV. A
prevalência de anemia em lactentes infetados por HIV é influenciada pela
prevalência de outras doenças que causam anemia, como a malária e a
infestação por vermes. A prevalência de malnutrição, e especialmente a
malnutrição em micronutrientes, também contribui para a prevalência de
anemia. Há também alguma evidência de que a severidade da anemia está
associada com a progressão da doença HIV e a malnutrição.
Crianças infetadas por HIV têm uma prevalência de anemia igual à
das crianças não infetadas, a diferença é que registam casos com taxas
de fatalidade mais elevadas. Um estudo em Abidjan descobriu uma
Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  99

frequência de anemia igual entre crianças infetadas e não-infetadas por
HIV. No mesmo estudo, a taxa de casos de fatalidade (CFR) de anemia
era de 13% em crianças infetadas (terceira causa de morte mais comum)
comparado com uma CFR de 8% em crianças não-infetadas (quinta causa
de morte mais comum). Um baixo volume médio corpuscular (MCV) de
menos de 70 fl e uma hemoglobina corpuscular média (MCH) de menos
de 24 pg em 50% de crianças infetadas por HIV tem uma frequência
semelhante à das crianças não-infetadas no mesmo ambiente.
A anemia em crianças infetadas por HIV faz prever a mortalidade em
TARV, como mostrou um estudo no Quénia onde uma Hb de <9 g/dℓ em
início de TARV foi um factor de risco de morte em crianças que iniciaram
tratamento.
Outras doenças hematológicas em crianças infetadas por HIV
A interacção de múltiplos factores contribui para as manifestações
hematológicas da doença por HIV. Os efeitos da infeção por HIV-1
influenciam todas as linhagens de células hemopoieticas resultando
numa gama de anomalias hematológicas. Mesmo na ausência de outros
processos patológicos, a medula óssea é invariavelmente anormal e são
comuns a anemia, neutropenia, e trombocitopenia no decurso da doença
HIV. Infeções oportunísticas intercorrentes podem causar supressão
da medula óssea ou induzir citopenias especificas. As terapias usadas
para tratar o HIV e suas complicações, como AZT e cotrimoxazol, estão
frequentemente implicadas como causa de disfunção hematológica, e
muitas têm significativos efeitos mielotóxicos secundários.
São situações de estadio 3 OMS e portanto indicações para iniciação de
TARV: Hb <8 g/dℓ não explicada, neutrófilos <0,5 × 109/ℓ3, e plaquetas
<50 × 109/ℓ3.
Para além disto o tratamento da neutropenia baseia-se na causa
subjacente e na severidade e presença de sintomas ou infeções associados
assim como no estado geral de saúde da criança. Assim como se deve
assegurar que a causa subjacente é tratada, há tratamentos que se dirigem
directamente à neutropenia e estes podem incluir (conforme for adequado
para o quadro):
• Medicação antibiótica ou anti-fúngica para profilaxia e tratamento
100 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Administração de factores de crescimento de glóbulos brancos
no sangue (como factor recombinante estimulador de colónias de
granulócitos, G-CSF ou filgrastim) em casos de neutropenia severa.
• Transfusões de granulocitos, ou
• Terapia com glucocorticosteróide ou imuno-globulina Intravenosa para
alguns casos de neutropenia imuno-mediada.
O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa. Se
a trombocitopenia é induzida por drogas, a eliminação dos agentes
prejudiciais deve corrigir a situação. O tratamento específico pode incluir
o seguinte:
• Podem usar-se corticosteróides para aumentar a produção de plaquetas
• Também pode ser usado carbonato de lítio ou folatos para estimular a
produção de plaquetas pela medula óssea
• Podem ser usadas transfusões de plaquetas para fazer parar
hemorragias episódicas anormais causadas por uma contagem baixa
de plaquetas. Mas se a destruição de plaquetas resulta de uma doença
imune, as infusões de plaquetas só terão um efeito mínimo e podem
reservar-se para hemorragias perigosas
• Moduladores imunes como glucorticoesteróides e terapia Intravenosa
com imunoglobulina
• Pode ser necessária uma esplenectomia para corrigir a trombocitopenia
causada pela destruição das plaquetas. A esplenectomia deve reduzir
significativamente a destruição de plaquetas porque o baço actua como
o principal orgão de produção de anticorpos e remoção de plaquetas
• Os doentes com púrpura trombocitopenica idiopática (PTI) podem
precisar de doses elevadas de imunoglobulina Intravenosa. Os doentes
com púrpura trombocitopenica trombótica (PTT) exigem provavelmente
grandes volumes de plasmaferese (troca de plasma).
Efeito do tratamento antirretroviral sobre os parâmetros hematológicos
Depois de seis meses de tratamento com anti-retrovirais (TARV), a
reconstituição hematológica ocorre progressivamente para todas as
linhagens de sangue excepto eritrócitos, leucócitos, granulocitos e
linfócitos totais. O efeito positivo do TARV é possivelmente devido
à redução da carga viral, à diminuição da destruição de células
hematopoieticas maduras de linhagens múltiplas, melhoria da resposta
Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  101

súbita de eritropoietina e diminuição de incidência de infeções
oportunísticas. Aumentos significativos na hemoglobina e reduzido
volume corpuscular ocorrem dentro dos primeiros seis meses de
tratamento ARV com base no AZT, em crianças com ou sem anemia, no
início do tratamento, e independentemente do uso de alguma fármaco
hematínico. Alguns doentes desenvolvem macrocistoses de glóbulos
vermelhos o que é atribuído em grande parte ao uso de zidovudina.
A contagem de glóbulos vermelhos totais diminui na sequência do
tratamento com ARV apesar do aumento em níveis de hemoglobina e
reduzido volume de corpúsculos. Pensa-se que haverá uma deficiência na
produção de erictrócitos nas células progenitoras eritroides que as leva
a gerarem menos células mas maiores em tamanho. O total de glóbulos
brancos também diminui significativamente com o TARV, provavelmente
devido à melhoria da imunidade e por conseguinte redução do estímulo
imune crónico da replicação viral, e à redução de infeções. Numa minoria
de doentes em TARV observa-se granulocitopenia e é uma indicação para
substituir a droga ARV (ir ao Capítulo 8).

Sarampo

O sarampo é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade
na África subsaariana e é uma doença grave em crianças com infeção
HIV particularmente naquelas com imunodeficiência avançada. Podem
ocorrer casos severos sem aparecer a típica erupção da pele e podem ser
complicados por pneumonia ou encefalite. Há muitos casos de morte em
crianças HIV positivas infetadas com sarampo e o seu tratamento deve
ser feito no hospital. A gestão deve incluir duas doses de vitamina A
administrada em dias sucessivos, calculadas com base na idade da criança
(50 000 IU por dose se tiver <6 meses; 100 000 IU por dose para idades
entre 6–11 meses e 200 000 unidades por dose em crianças com idades
compreendidas entre 12 meses e 5 anos).
O sarampo pode ocorrer muito cedo entre os lactentes devido à
inadequada transferência de anticorpos maternos e a infeção pode ocorrer
apesar de estarem imunizadas.
Mesmo assim continua a recomendar-se dar a vacina do sarampo às
crianças HIV positivas aos seis meses e a repetir aos nove meses. Nas
crianças que não estão em ARV há baixos níveis de anticorpos do
102 |  Manual de SIDA pediátrica em África

sarampo a seguir à vacina por causa da resposta imune enfraquecida
associada à infeção HIV. Uma vez iniciado o TARV, os níveis de anticorpos
do sarampo aumentam por si só. Repetir a vacina do sarampo a seguir à
reconstituição imunitária com o tratamento ARV mostrou resultar numa
repentina resposta de anticorpos e pode ser considerado cuidados de
rotina.

Infeção conjunta Hepatite B/HIV

Porque os modos de transmissão são os mesmos, a co-infeção com o
vírus da Hepatite B e o HIV é muito comum. Com a redução das mortes
relacionadas com SIDA devido ao TARV, a doença do fígado surgiu como
importante causa de morte em doentes com co-infeção HBV/HIV.
As drogas antirretrovirais lamivudina (3 TC), entricitabina (FTC) e
tenofovir (TDF) (para adolescentes mais velhos), são activas contra
a hepatite B. Devem portanto ser incluidas no regime para crianças
infetadas por HIV e simultâneamente infetadas com Hepatite B.

Infeção conjunta Hepatite C/HIV

Mães com o virus da Hepatite C (HCV) e infetadas também por HIV, são a
maior fonte de infeções conjuntas HCV/HIV durante a primeira infância.
Não existe nenhuma intervenção conhecida capaz de cortar a transmissão
do HCV da mãe para a criança, enquanto a maioria das infeções do HIV
no lactente podem ser prevenidas com a profilaxia antirotreviral da
transmissão vertical e com outras medidas (ver Capítulo 3). Na era que
precedeu o tratamento das infeções por HIV através de ART, a co-infeção
com HCV não era uma preocupação porque o pouco tempo de vida dos
doentes infetados por HIV evitava o desenvolvimento das consequências
da hepatite C crónica. À medida que aumentava a esperança de vida dos
doentes de HIV com o TARV, HCV surgiu como patogénico significativo.
Várias linhas de evidência em doentes adultos sugerem que a doença
do fígado pode ser mais severa em doentes também infetados com HIV
e que a progressão da doença HIV pode ser acelerada pela co-infeção
com HCV. Se as crianças co-infetadas também partilham estes padrões
clínicos continua a ser matéria de especulação. A hepatite C em crianças
sem outras doenças é habitualmente uma doença ligeira; os prejuizos no
fígado podem ser travados e a fibrose pode aumentar ao longo de anos,
Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  103

sugerindo uma progressão lenta da doença. Para tratar a hepatite C em
crianças e adolescentes, a única droga usada na passada década tem sido
o interferon-alfa com taxas médias de resposta de 20%. Os resultados
preliminares de tratamento com interferon alfa e ribavirina sugerem
que a eficácia seria maior com terapia combinada. Estes protocolos de
tratamento ainda não foram aplicados em crianças co-infetadas por HIV,
mas o crescente número de sobreviventes de longo prazo provavelmente
suscitam investigação num futuro breve. No presente, tratar a doença
HIV e monitorar a infeção HCV e a hepatoxidade induzida pelas drogas
antirretrovirais parece ser a abordagem mais racional à co-infeção HCV/
HIV na infância.

Manifestações neurológicas

HIV é um vírus neurotrópico que invade o sistema nervoso central através
da infeção de monocitos, que atravessa a barreira hemato-encefálica e
fixa a infeção HIV em células microgliais e macrofágicas. Os sintomas
neurológicos estão largamente presentes, ocorrendo em todos os estágios
da infeção HIV e afectando qualquer parte do sistema nervoso. Estima-se
que 50-90% das pessoas com HIV desenvolvam distúrbios neurológicos
sintomáticos e o cérebro é a parte mais vulgarmente afectada no sistema
nervoso das crianças.
Encefalopatia HIV
A encefalopatia HIV é uma encefalopatia causada pela infeção por HIV
do cérebro. Clinicamente tem manifestações ao nível do desenvolvimento
cerebral nas funções cognitivas e motoras e em anomalias do
comportamento. A doença pode seguir uma de três trajectórias:
(1) uma forma estática em que o potencial de desenvolvimento geral
está um pouco reduzido, (2) uma plataforma em que ocorre a paragem
do desenvolvimento cerebral resultando em acentuado atraso de
desenvolvimento neurológico, e (3) uma forma regressiva (a forma mais
severa da doença) cujas principais catacterísticas são acentuado atraso
mais a perda de marcos de desenvolvimento neurológico já atingidos
(regressão).

104 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Diagnóstico
O diagnóstico é sobretudo clínico e depende da presença de pelo menos
dois dos seguintes sinais durante dois meses pelo menos:
• Falência em atingir, ou perda, de marcos de desenvolvimento das
habilidades intelectuais
• Fraco crescimento do cérebro ou microcefalia adquirida
• Défice em motricidade simétrica adquirida por dois ou mais dos
seguintes factores: paresia, reflexos patológicos, ataxia, ou perturbação
do andar
• O fluido cerebroespinal é normal ou tem alterações não-específicas e a
tomografia cerebral (TC) mostra uma atrofia difusa do cérebro.

Manejo
Gerir a encefalopatia deve abranger a avaliação da criança com a ajuda de
um neurologista se possível. Se não se encontra nada para além do HIV, o
objectivo do tratamento é reduzir a carga viral. Dependendo da gravidade,
o doente precisará de um sistema de apoio que inclui fisioterapia,
assistência social e cirurgia para minimizar as contraturas.
O TARV é possivelmente a única maneira de reverter os efeitos da infeção
HIV no sistema nervoso central e permitir restaurar o crescimento e
desenvolvimento. Todavia o TARV e outras medicações usadas também
podem trazer efeitos neurológicos secundários, sendo o mais comum
a neuropatia periférica. No tratamento de crianças com encefalopatia
HIV, na selecção dos ARV deve ter-se em conta a penetração da droga
no fluido cerebroespinal (FCE). Felizmente, zidovudina e abacavir, dois
dos medicamentos mais usados como drogas da primeira linha, têm boa
penetração FCE.
Outras manifestações neurológicas

Neuropatia
Têm sido documentados vários tipos de neuropatia afectando um
ou muitos nervos (por exemplo neuropatia axonal, neuropatia
desmielinizante, poliradiculopatia e radiculopatia). A neuropatia
relacionada com HIV é uma doença incómoda que ocorre em cerca de
um terço dos doentes com uma contagem de CD4 <200 cel/mm3.
Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  105

Apresenta-se com disestesias e parestesias ou dormência distribuída por
mãos e pés (como “luvas e peúgas”).
A neuropatia em crianças é mais difícil de diagnosticar e está menos bem
descrita do que em adultos. O diagnóstico baseia-se em apresentações
clínicas como dor ou dormência que tem uma distribuição por mãos
e pés.
O tratamento é sobretudo sintomático. A dor causada pelas neuropatias
pode responder a analgésicos combinados com amitriptilina.

Convulsões
As convulsões são manifestações inespecíficas de doenças neurológicas
comuns associadas com o HIV. As convulsões podem resultar de:
• Lesões ocupando espaço (na maioria das vezes toxoplasmose cerebral
ou tuberculoma)
• Meningite (na maioria das vezes criptocócica)
• Distúrbios metabólicos
• Causa não identificada além da infeção por HIV.
O tratamento visa a lesão subjacente e o controle das convulsões através
de medicação antiepilética padrão. As interações medicamentosas podem
ser um problema para os pacientes em TARV. Para quem está em TARV a
droga de escolha é o valproato de sódio.
Para pacientes com crises focais, considerar o tratamento para a
toxoplasmose se não há nenhuma outra causa aparente.

Infeções oportunísticas do SNC (OIs)
As infeções oportunísticas do SNC são vistas em casos de
imunossupressão grave
(CD4 <200/µℓ) em crianças mais velhas e adolescentes (Tabela 6.2).
A OI mais comum em crianças é declaradamente a infeção por CMV.
Outros vírus, especialmente o herpes simplex e vírus varicela-zóster,
também podem causar encefalite aguda.
As infeções fúngicas, particularmente meningite por cândida e aspergillus,
têm sido referidos como a segunda infeção mais comum nestas crianças.
106 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  107

CSF PCR, MRI,
se disponível

CSF-tinta da china
positivo

• Apresenta encefalite com
retinite, radiculomie-lite, ou
neurite

• Apresenta-se com febre dor de
cabeça, convulsões, alterações
mentais
• sinais neurológicos-focais
não-comuns

•  Manifesta-ções mais comuns
são encefalite, alterações
mentais, febre e dor de cabeça,
e confusão.

• Associado com febre-estado de
consciência alterado, mudanças
de persona-lidade, convulsões,
e usualmente sinais focais
neurológi-cos, particularmente sinais do lobo temporal

Infeção por
citomegalovirus (CMV)

Criptococose
(meningite
criptococcal)

Toxoplasmose

Virus Herpes
simplex

Elevados títulos de HSV
e aumento do racio
anticorpos no LCR/soro
HSV
Isolamento viral

Não fazer punção lombar
se houver lesão massiva

Serologia, MRI, se
disponível

Teste antigénio
criptocócico, MRI, se
disponível

Testes de Diagnóstico

Apresentação Clínica

Doença
Neurológica

Tabela 6.2  Infeções oportunísticas do sistema nervoso central

IV Aciclovir 20 mg/kg dado
3 vezes por dia durante 21 dias

Pirimetamina dose inicial 2 mg/kg/dia (max 50 mg)
por 2 dias, depois dose de manutenção
1 mg/kg/dia (max 25mg) mais sulfadiazina 50 mg/
kg cada 12-horas mais ácido fólico 5–20 mg 3 vezes
por semana.
Trate até 1–2 semanas depois de resolvidos sinais e
sintomas

Indução com anfotericina B (0,7–1,0 mg/kg/dia) por
2 semanas seguido de fluconazole 400 mg/dia por
um minimo de 10 semanas, depois 200 mg/kg como
terapia de manutenção

Ganciclovir intravenoso
10 mg/kg por dia dividida em
2 doses durante 2 a 3 semanas.
Foscarnet 180 mg/kg/dia dividida em doses para 14 a
21 dias para usar quando há ameaça de perda de vista
por retinite CMV.

Gestão

A meningite criptocócica é raramente vista em crianças com SIDA,
mas tem sido relatada entre as crianças mais velhas e adolescentes. A
encefalite por toxoplasma tem sido raramente relatada em pacientes
pediátricos mais velhos.

Dermatite e outras manifestações da pele

Crianças infetadas por HIV têm uma prevalência significativamente
maior de problemas de pele em comparação com crianças não-infetadas.
As doenças de pele mais comuns entre crianças infetadas por HIV são
infeções seguidas por dermatite eczematosa, ao contrário de crianças
não infetadas por HIV, onde a condição mais frequente é a dermatite
eczematosa, seguida por infeções da pele. A frequência das lesões da pele
aumenta com o avanço da doença por HIV. As infeções fúngicas são as
mais comuns, seguidas por infeções bacterianas. Há diferenças subtis na
apresentação clínica de doenças de pele em crianças infetadas por HIV.
A Tabela 6.3 compara a apresentação de doenças de pele em crianças
infetadas por HIV e não infetadas.
Tabela 6.3 Comparação de doenças comuns da pele em crianças infetadas por HIV e
não infetadas
Doença

Criança não infetada por
HIV- 1

Criança infetada por HIV-1

Impétigo

Áreas discretas de eritema com
crosta castanha, formação de
pequenas bolhas

Lesões semelhantes na aparência
mas podem estar extremamente
disseminadas ou evoluir para
celulite

Aftas na boca

Manchas brancas-amareladas
discretas e placas na língua,
palato, mucosa bucal; resposta
habitualmente rápida à terapia
localizada

As lesões podem ser mais
extensas, envolvendo toda a
cavidade oral e faringe; má
resposta à terapia localizada

Dermatite
das fraldas
ou monilíase
perineal

Eritema confluente com pústulas
satélites; responde a creme
imidazole no local

As lesões podem ser mais
espalhadas; rápida recorrência
depois de acabar a terapia

108 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Doença

Criança não infetada por
HIV- 1

Criança infetada por HIV-1

Tinha “tinea
capitis”

Áreas discretas de escamas e
perda de cabelo; responde bem
ao tratamento

Áreas de envolvimento podem
estender-se para o rosto e voltar
depois do tratamento

Herpes simplex

A gengivo-estomatite herpética
primária é seguida por vezes
de recorrências do vermelhão
do contorno do lábio; também
podem ocorrer lesões em outras
partes da face ou do corpo

Pode ocorrer infeção severa
e persistente da mucosa oral,
dedos e outras superfícies da
pele

Herpes zoster
(zona)
(Figura 6.1b
abaxio)

Relativamente raro. Relaciona-se
com ocorrência de varicela na
primeira infância

Lesões tendem a ser mais
dolorosas e a deixar cicatriz;
podem desenvolver infeção
crónica varicela-zoster

Verrugas

Lesões isoladas ou múltiplas nas
mãos e outros locais da pele,
vulgares

As lesões podem ser
extremamente disseminadas
ou persistentes; podem ocorrer
extensas verrugas planas e
condilomas gigantes

Sarna

Papulas ou nodulos discretos,
causando prurido extremo;
resposta rápida ao tratamento
local

Lesões papulares ou erupção
eczematosa difusa; pode recorrer
após tratamento

Molluscum
contagiosum
(Figura 6.1a
abaixo)

Papulas de 1–2 mm umbilicadas
na face, torso, extremidades

As lesões podem ser muito
espalhadas; podem ocorrer
lesões gigantes

Dermatite
seborreica

Eritema coberto de escamas
oleosas sobre áreas ricas em
glândulas sebáceas; couro
cabeludo, face, peito, costas e
áreas de flexão

Mais severa e são comuns lesões
das extremidades

Fonte: Okello P tese MMED, University of Nairobi, 2006

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  109

O tratamento para algumas manifestações comuns da pele mostram-se na
Tabela 6.4.
Outras manifestções de pele em crianças infetadas por HIV são:
• Erupções papulares pruríticas (EPP) (Figura 6.1c, abaixo): É a infeção
de pele mais comum em HIV, que resulta de reacções alérgicas de
mordeduras de artrópodes. As lesões podem ser super-infetadas por
bactérias. Tratamento com antistamínicos
• Verruga Verucca planus (Figura 6.1d, abaixo)
• Dermatite atópica
• Eczema
• Psoríase
• Lesões na pele associadas com deficiências nutricionais (mais
frequentes em crianças que adultos)
• Erupções por reacção a medicamentos, que ocorrem menos em crianças
do que em adultos: cotrimoxazol pode causar reacção em crianças com
imunidade comprometida.
Tabela 6.4  Manifestações comuns de pele e tratamento
Manifestação
de pele
Tratamento
da Sarna em
crianças <1 ano

Tratamento do
Eczema

Tratamento
• Benzoato de Benzilo 25% durante 12 horas ou Hexacloreto de
benzeno
• Pomada de sulfamida a 2,5%, 3× por dia, durante 3 dias
• Examine e trate outros contactos domésticos onde for apropriado
• Lave e passe a ferro toda a roupa em contacto com o doente ou
estenda ao sol
• Evite o sabão e exposição das áreas afectadas aos raios solares
• Use cremes aquosos em vez de sabão para lavar; use humidificantes
em áreas secas
• Aplique pomada de óxido de zinco 2× por dia; se não responder, use
pomada de hidrocortisona a 1%, 2× ao dia
• Cortar as unhas

110 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Tratamento da
tinha

Profilaxia do
Herpes zoster

Herpes simplex
tratamento

Impetigo
tratamento

• Aplique pomada de ácido benzóico com ácido salicílico 2× ao dia
por 2 a 5 semanas para as lesões corporais; se não resultar tentar
creme miconazole a 2%
• Para com lesões do couro cabeludo dê griseofulvina 10 mg/kg/dia
durante 8 semanas; se não responder considere cetoconazole
• Hospitalize todos os casos e trate, se possível, com aciclovir IV
30 mg/kg/dia dividido três doses, de 8 em 8 horas por um total de
7 dias ou 3 dias após fim de formação de nova lesão, o tempo que
durar. Pode usar-se aciclovir oral se não houver IV.
• Crianças expostas ao herpes zoster podem receber profilaxia usando
imuno-globulina varicela-zoster (VZIG) 125U por 10 kg (max 625U)
nas primeiras 48–96 horas após exposição
•  Antiséptico local (violeta de genciana)
•  Analgésicos (paracetamol)
• Admitir todas as crianças com herpes simplex disseminado ou
severo e dar aciclovir 5 mg/kg intravenoso 3 vezes por dia ou or
200–400 mg oralmente 5 vezes por dia, por 7–10 dias.
• Higiene, lavagem cuidada, corte das unhas, humedecer as crostas
em água com sabão
• Aplicar solução iodada a 10% 3× por dia ou pomade de óxido de
zinco, miperazina (bactroban)
• Antibioticos só são indicados se há pirexia e linfadenopatia
• Se as lesões resistem ao primeiro tratamento (primeira linha =
amoxiclina durante 10 dias; segunda-linha = flucloxacilina ou
eritromicina durante 10 dias)

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  111

a Molusco Contagioso

c Lesões de Prurigo

b Herpes zoster

d Verrugas planas
Figura 6.1 As manifestações cutâneas em crianças infetadas por HIV (foto de
cortesia de Israel Khaysebula)

112 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Figura 6.2  Candidíase oral (foto de cortesia de Israel Khaysebula)

a Sarcoma de Kaposi na pele e nos
gânglios linfáticos

b Lesões orais de Sarcoma de Kaposi

Figure 6.3  Sarcoma de Kaposi (foto de cortesia de Israel Khaysebula)

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  113

Doenças da boca e dentes

Doenças da boca e dentes também são comuns em crianças infetadas por
HIV particularmente as que são malnutridas. É pois importante uma boa
higiene oral e dental. A afecção oral mais comum em crianças infetadas
por HIV é a candidíase que se pode apresentar como candidíase orofaríngica ou candidíase esofágica. A candidíase oral/aftas (Figura 6.2) é
indicativa de infeção HIV quando é observada após o período neonatal
sem tratamento antibiótico anterior, se dura mais de 30 dias ou se é
recorrente. Aftas orais estão associadas com dor ou dificuldade em engolir
ou vómitos. As crianças mostram relutância em ingerir comida, salivam
excessivamente ou choram enquanto comem. Exclua outras doenças que
causam dor ao engolir e são frequentes em crianças com HIV, como CMV,
herpes simplex, e linfomas. Ver a caixa abaixo para o tratamento da
candidíase.
Tratamento da Candidíase
Candidíase oral:
•  Nistatina: 2-4 milhões de unidades/dia de 6/6 horas, até resolução completa
• 
Cetoconazol: 3-6 mg/kg/dia (embora não haja doses para os < 2 anos, a experiência
comprova que 1/4 e 1/2 comp. podem ser usados com sucesso)
• Miconazol: qual pode estar na forma de um comprimido bucal de uma vez por dia.
Candidíase esofágica:
•  Fluconazol: 3-6 mg/kg 1× por dia

Outras doenças comuns da boca e dentes em crianças infetadas por HIV
são:




Cáries dentárias
Doenças virais dos dentes
Gengivite necrosante ulcerativa
Estomatite ulcerativa
Ulceração aftosa cancrum oris (relacionada com ulcera herpes simplex;
se diagnosticada cedo pode tratar-se com aciclovir)
• Leucoplasia oral pilosa
• Estomatite angular
• Gengivite associada ao HIV.
114 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Malignidade

Os maiores tumores malignos associados com a infeção HIV em crianças
africanas são o sarcoma de Kaposi (KS) (vas Figura 6.3) e o linfoma nãoHodgkin (linfoma de Burkitt, linfoma célula-B). A experiência clínica
indica que que a frequência da ocorrência de alguns tumores malignos
está a aumentar com a endemicidade do HIV.
Sarcoma de Kaposi
Antes da pandemia do HIV, o KS era raro em crianças, e nos adultos
a tendência era observar-se um tipo endémico menos agressivo.
Presentemente, o KS é mais prevalecente na África Oriental e Central e
menos na Africa Ocidental e Austral.
O KS pode apresentar-se logo no primeiro mês de vida. O KS está
associado ao vírus humano do herpes tipo 8 e habitualmente apresenta-se
como uma linfadenopatia generalizada, lesões mucocutâneas negras/roxas
(pele, olhos e boca); as lesões do peito assemelham-se às da TB.
O diagnóstico confirma-se por biópsia da lesão e exame histológico.
Recomenda-se uma biópsia de confirmação porque doenças graves
podem imitar KS, como o granuloma piogénico, a angiomatose baciliar
e a dermofibromata. O tratamento inclui quimioterapia (vincristina e
bleomicina ou preparações liposomais de danorrubicina e doxorrubicina).
Isto precisa de ser encaminhado para centros de tratamento de cancro
especializados. Com o TARV, muitas vezes as lesões também podem
regredir.

Hipertrofia da parótida

A hipertrofia da glândula parótida é um dos sinais mais específicos
da infeção por HIV na criança. Geralmente a hipertrofia da parótida
não é sensivel e encontra-se muitas vezes em crianças mais velhas
que progridem lentamente; pode estar associada a pneumonia linfóide
intersticial (LIP). Quando a hipertrofia da parótida é excepcionalmente
grande, pode desfigurar e fazer com que a criança seja objecto de troça
e/ou emocionalmente perturbada.
Periodicamente as parótidas podem aumentar de volume e levar meses
a normalizar, e de vez em quando podem ficar sensiveis devido a
Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  115

sobre-infeções bacterianas. Quando estão sensíveis devem prescrever-se
antibióticos e analgésicos. Não deve haver intervenção cirúrgica.

Linfadenopatia generalizada persistente

A linfadenopatia generalizada persistente é uma das situações clínicas
precoces mais comuns em crianças infetadas por HIV. Pode também
estar associada com hipertrofia da parótida ou hepato-esplenomegalia.
Uma biópsia pode mostrar uma inflamação inespecífica dos nódulos. É
importante lembrar que a TB disseminada, o sarcoma de Kaposi (KS) e a
leucemia, também se podem apresentar com linfadenopatia generalizada.
Outras causas incluem toxoplasmose aguda, rubéola, CMV, infeção pelo
virus Epstein-Bar (EBV), herpes e sífilis.

Outras situações médicas

As doenças dos orgãos são situações do estadio OMS. Em cenários de
recursos limitados as situações não são muitas vezes reconhecidas e
mesmo quando há suspeitas, os diagnóstico está limitado pela falta de
recursos.
Doença cardíaca e HIV
Estudos dos países desenvolvidos indicam que se descobriram, na maior
parte das crianças infetadas com HIV encaminhadas para avaliação
cardio-vascular, anomalias que muitas vezes clinicamente não eram
visíveis. Há poucos estudos semelhantes para crianças africanas.
Um destes estudos é do Uganda envolvendo 230 crianças infetadas por
HIV e sintomáticas. Destas, 51% tinham alterações ecocardiográficas
anormais. Um quarto das que tinham alterações ecocardiográficas, tinham
sintomas cardiovasculares. Por conseguinte os médicos devem examinar
as crianças infetadas por HIV para sintomas cardiovasculares e gerir
apropriadamente.
As manifestações cardíacas incluem disfunção sintomática do ventrículo
esquerdo, cardiomiopatia relacionada com HIV, arritmias e pericardite,
especialmente derrame de líquidos pericárdico devido a infeção bacteriana
ou TB.

116 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Doença renal
Doentes HIV 1-positivos e com proteinúria persistente ou evidência
clínica de afecção renal devem ser considerados como tendo nefropatia
HIV também chamada nefropatia associada ao HIV (HIVN/HIVAN).
Crianças com HIVN/HIVAN podem ter as manifestações gerais do HIV
ou ter manifestações renais específicas como sindroma nefrítico (NS),
sindroma urémico-hemolítico (SHU), lupus erimatoso sistémico (SLE),
necrose tubular renal, insuficiência renal aguda, nefropatia IgA, e doença
renal infiltrativa. Nas crianças, tal como nos adultos, proteinúria pode ser
a primeira manifestação clínica da nefropatia HIV e embora raramente,
pode mesmo ser a primeira manifestação de infeção HIV num doente
não suspeito. Na sequência disso podem desenvolver uma redução da
taxa de filtragem glomerular que progride para o estadio final de doença
renal entre poucas semanas a meses. As manifestações clínicas podem
ter características graves como anarsarca, oligúria, convulsões, pressão
arterial anormal e taxas de filtragem glomerular e electrolitos e fluidos
alterados, infeções do tracto urinário ou descoberta casual de proteinúria
numa avaliação clínica de rotina. Falência renal aguda é rara em crianças
e é usualmente uma manifestação secundária de complicações como
doenças interrecorrentes, hipotensão e uso de drogas nefrotóxicas. Tem
sido registada leucocitúria persistente estéril em crianças que recebem
indinavir, acompanhada de diminuição da função renal. Exame de
ultrasons dos rins da criança com nefropatia podem revelar rins normais
ou rins grandes relativamente à idade e à altura da criança, tanto no
estadio inicial como no estado avançado do nefropatia associada ao HIV.
Há poucos dados sobre a prevalência do HIVN em crianças africanas. Num
estudo recente no Quénia, Galagalo e colegas estudaram a função renal
em 87 crianças HIV-positivas não em TARV. Neste estudo a prevalência
da proteinúria de >1+ era de 32,2% (95% CI 23,7%-40,7%) e proteinúria
persistente >1+ na repetição da análise de urina feita duas semanas
mais tarde, era 16,1% (95% CI 9,4%-22,8%). Além disso, 21 (24,1%) das
crianças tinham hipertensão sistólica no limite e hipertensão diastólica
definida. Foram encontradas taxas de filtragem glomerular em 26,4%
dos doentes. De modo geral, proteinúria persistente e/ou diminuição de
filtragem glomerular foi vista em 31/87 dos sujeitos do estudo dando

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  117

uma estimativa conservadora de prevalência de nefropatia HIV de 35,6%
(95% CI 26,8–44,4%). Se os doentes com níveis de bicarbonato alterados
não gastrointestinais-relacionados tivessem sido incluídos, a prevalência
de nefropatia HIV seria de 55%. Estudos americanos documentaram
prevalência de HIVN de 29% em avaliações clínicas e 4,7% com base em
biópsia renal.
Para identificar crianças com nefropatia, tanto a função glomerular
(proteinúria e TFG usando fitas reactivas, microscopia e níveis de
creatinina), como a função tubular (acidose metabólica, proteinúria e
desiquilíbrio electrolítico), devem ser avaliadas.
Os autores deste livro recomendam que a observação de rotina de
uma criança HIV-positiva deve incluir uma análise completa da urina,
estimativa de níveis de electrólitos no soro (sódio e potássio), triagem
metabólica (HCO3–), nitrogénio, da ureia no sangue, níveis da creatinina e
estimativa da TFG de seis em seis meses.

Análises da urina
Análise de urina usando fitas reactivas é um método simples e barato
de fazer a triagem dos doentes para proteinúria, detecta em primeiro
lugar a albuminúria e torna-se positiva apenas quando a excreção
de proteína excede 300–500 mg por dia. A proteinúria está definida
como excreção urinária de proteína que excede 100 mg/m2/dia ou
4 mg/m2/hora que pode ser transitório, ortostática ou postural. Pode
resultar de causas não patológicas como má postura, febre, desidratação,
exercício, ou causas patológicas como afeção glomerular ou tubular.
Doentes com 1+ ou ainda maior proteinúria devem ser examinados para
anomalias congénitas do tracto urinário, infeções do tracto urinário (ITU)
e cancro. A análise de urina deve ser repetida pelo menos duas semanas
mais tarde; se for positiva, o doente deve ser considerado como tendo
“proteinúria persistente”; se for negativa, como “proteinúria transitória/
intermitente”.
Doentes infetados por HIV-1 e tendo proteinúria persistente ou evidência
clínica de afecção renal devem ser considerados como tendo nefropatia
HIV e deve obter-se uma biópsia do rim. A estimativa do grau de

118 |  Manual de SIDA pediátrica em África

proteinúria apura-se pela quantificação do racio proteína/creatinina
urinária. O racio proteína/creatinina duma amostra de urina, colhida de
preferência depois da primeira micção da manhã e antes de ir deitar, tem
uma excelente correlação com o conteúdo de proteína de uma colheita
de 24 horas. Os racios de proteína/creatinina da urina para estimar a
proteinúria diária de doentes pediátricos HIV-positivios são confiáveis,
apesar das baixas taxas de excreção de creatinina associadas com doentes
de SIDA avançado.
Investigações adicionais para a função renal incluem um painel
metabólico completo, níveis de albumina e proteína totais, serologia para
HBV, C3 e C4, testagem anticorpos anti-nucleares e culturas de urina.
A abrangência destes testes depende muito dos recursos disponíveis. As
crianças devem ser encaminhadas para um nefrologista se houver uma
protreinuria significativa (grau >1+ por análise de fita reactiva ou racio
de proteína para creatinina >200 mg/µmol para duas amostras), hematúria
microscópica persistente, hematúria vulgar na ausência de uma infeção
urinária, edema, hipertensão, infeções urinárias recorrentes, anomalias
electrolíticas, acidose metabólica persistente, creatinina elevada ou BUN
elevado. A biópsia percutânea renal está indicada se houver proteinúria
persistente ou insuficiência renal.
A importância de examinar por rotina as crianças infetadas por HIV,
para doença renal, está ilustrada por um estudo (não publicado) do
Quênia. Havia uma significativa relação inversa entre o estadio clínico
OMS da doença e a proteinúria persistente. Crianças classificadas no
estadio 3 e 4 da OMS, tinham menos probabilidades de ter proteinúria
persistente comparadas com as que estava no estadio 1 e 2. Uma vez
que a nefropatia é uma doença do estadio 3 da OMS, sem a análise da
fita reactiva 8 (57,1%) das 14 crianças com proteinúria persistente foram
incorrectamente estadiadas e, em resultado disso, não acederam ao TARV
em tempo oportuno. Doze (16,9%) das 71 crianças com CD4 >15% tinham
proteinúria persistente e, sem a análise da urina, também elas teriam
perdido o TARV se só fosse usado o estadiamento OMS e a contagem CD4
para avaliação.

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  119

Tratamento da doença renal em HIV
O tratamento antirretroviral aparenta ser o modo mais promissor de
prevenir a progressão do HIVN da infância. Não há nenhum outro
tratamento conhecido para outras lesões. Em doentes de HIV com outras
lesões além da HIVN, supressão viral e uso do TARV não estão associados
com um efeito benéfico sobre a função renal. Estudos observacionais
sugeriram que as medicações antirretrovirais e inibidores de enzimas
conversoras da angiotensina podem atrasar a progressão da doença
renal com a subsequente progressão na direcção do fim do estadio da
doença renal e resulta numa redução de proteinúria em doentes com
HIVN. Os esteróides são particularmente úteis em doentes com sindroma
nefrótico mas não em nefropatia associada ao HIV. Outras drogas como
a ciclosporina demonstraram reduzir a proteinúria em algumas crianças
mas não há ensaios aleatórios disponíveis. A remissão da proteinúria no
sindroma nefrótico tem sido observada em doentes a tomar ciclosporina
depois do insucesso da prednisolona.
Lacunas no conhecimento
• Há poucos estudos abrangentes documentando a causa etiológica das
infeções e morte em crianças infetadas por HIV em Africa.
Leituras recomendadas
Chintu C, et al. Impact of the Human immunodeficiency virus
type-1 on common pediatric illnesses in Zambia. Journal of Tropical
Pediatrics 1995, 41: 348–352.
Bakaki P, et al. Epidemiologic and clinical features of HIV-infected
Ugandan children younger than 18 months. Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes 2001, 28: 35–42.
Jeena PM, et al. Pneumocystis carinii and cytomegalovirus infection
in severely ill HIV-infected African children. Annals of Tropical
Paediatrics 1996, 16: 361–368.
Chintu C et al. Lung disease at necropsy in African children dying from
a respiratory illness; a descriptive necropsy study. Lancet 2002 360:
985–990.

120 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Mbori-Ngacha D, et al. Morbidity and mortality in breast-fed and
formula-fed infants of HIV-infected women; a randomized clinical
trial. Journal of the American Medical Association 2001, 286:
2413–2420.
Vetter KM, et al. Clinical spectrum of human immunodeficiency virus
disease in children in a West African city. Pediatric Infectious Disease
Journal 1996, 15: 438–442.
Pavia AT, et al. Diarrhea among African children born to human
immunodeficiency virus 1-infected mothers: Clinical and microbiologic
and epidemiologic features. Pediatric Infectious Disease Journal 1992,
11: 996–1003.
Oshitani H, et al. Association of Rotavirus and human immunodeficiency
virus infection in children hospitalized with acute diarrhoea, Lusaka,
Zambia. Journal of Infectious Diseases 1994, 169: 897–900.
Cunliffe NA, et al. Effect of concomitant HIV infection on presentation
and outcome of rotavirus gastroenteritis in Malawian children. Lancet
2001, 358: 550–555.
Bhan MK, Bhandari N, Bahl R. Management of the severely malnourished
child: perspective from developing countries. British Medical Journal
2003, 326: 146–151.
Miller T. Nutritional aspects of pediatric HIV infection. In: Walker WA,
and JB Watkins. Nutrition in Pediatrics. London: BC Decker Inc. 2nd
edition, 1997.
OMS. La prise en charge de la malnutrition sévère: manuel à l’usage des
médecins et autres personnels de santé à des postes d’encadrement.
Organisation mondiale de la Santé 2000. Disponível no website: http://
www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/9241545119/fr/
index.html, consultado on-line a 3 Abril 2012.
Nathoo KJ, et al. Community acquired bacteraemia in human
immunodeficiency virus infected children in Harare, Zimbabwe.
Pediatric Infectious Disease Journal 1996,15: 1092–1097.

Capítulo 6  Doenças comuns associadas ao HIV  |  121

Kamya MR, Gasasira AF, Achan J, et al. Effects of trimethoprimsulfamethoxazole and insecticide-treated bednets on malaria among
HIV-infected Ugandan children. AIDS 2007, 21: 2059–2066.
Ziegler JL, Katongole-Mbidde E. Kaposi’s sarcoma in childhood; an
analysis of 100 cases from Uganda and relationship to Kaposi’s
sarcoma. International Journal of Cancer 1996, 65: 200–203.
Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, et al. Guidelines for the prevention
and treatment of opportunistic infections among HIV-1 exposed and
infected children. Recommendations from CDC, the National Institutes
of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America, the Pediatric Infectious Disease Society and the
American Academy of Pedaitrics. MMWR Recommendation Report
2009, 4: 58 (RR-11:1).
OMS. Manual on paediatric HIV care and treatment for district hospitals.
Organização Mundial da Saúde 2011.

122 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 7

Doenças pulmonares
Sumário
• Pneumonia é a causa principal de internamento hospitalar e de morte
em crianças infetadas por HIV. Episódios recorrentes de pneumonia
sugerem supressão da imunidade, mas isto precisaria de ser mais
investigado para excluir outras doenças como TB, corpos estranhos e
pneumonia intersticial linfóide (PIL).
• Em crianças com menos de 1 ano, considere pneumonia Pneumocystis
(PPC) como a causa possível de pneumonia grave. Em áreas de
alta prevalência de HIV, trate as crianças com pneumonia grave
presumindo que é PPC até que esta seja excluída ou se conclua que os
doentes são HIV-negativos.
• PPC num lactente pode ser a primeira doença característica de SIDA
e um sinal de HIV na família. Devem pois ser feitos esforços para
providenciar aconselhamento e testagem HIV para a mãe e restante
família.
• Todas as crianças expostas ao HIV devem receber profilaxia contra a
PPC a partir das 4-6 semanas de idade até se saber que a criança não
está infetada por HIV.
• Entre as crianças que estão co-infetadas com HIV e TB registam-se
mais casos de fatalidade e é importante procurar activamente sinais
de TB em crianças com tosse crónica e atraso no desenvolvimento, e
providenciar tratamento o mais cedo possível.
• A pneumonia intersticial linfóide (PIL) é comum nas crianças.
Ocorre em cerca de 40% das crianças com HIV adquirido no período
perinatal; é diagnosticada por exclusão e é muitas vezes confundida
com TB pulmonar “miliar” por causa da tosse crónica e do padrão em
micronodular no Raios-X do tórax
.
Capítulo 7 Doenças pulmonares |  123

124 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

A pneumonia e doenças crónicas pulmonares contribuem para o aumento
de morbidade e mortalidade das crianças infetadas por HIV. A maioria
das crianças apresenta pneumonia bacteriana recorrente, todavia em
crianças com menos de 1 ano de idade a pneumonia bacteriana recorrente
contribui para a elevada mortalidade de lactentes. A incidência de TB em
crianças depende da prevalência de TB na comunidade adulta e outras
doenças pulmonares crónicas relacionadas com o HIV têm uma aparência
clínica semelhante, o que leva a um sobre-diagnóstico de TB.
No tratamento de diferentes doenças pulmonares é importante lembrar
que a terapia antimicrobiana pode precisar de ajuste para prolongar o
tratamento ou para usar antibióticos diferentes, e pode requerer uma
profilaxia primária ou secundária.
Pode ser difícil distinguir as diferentes doenças pulmonares sem recorrer
a procedimentos invasivos como lavagem broncoalveolar que são muitas
vezes fatais para a criança que têm a imunidade comprometida. Entre
estas as mais comuns são:





Pneumonia bacteriana
Pneumonia Pneumocystis (PPC)
Tuberculose
Pneumonia intersticial linfóide (PIL)
Bronquiectasias
Pneumonia viral.

As Tabelas 7.1 e 7.2 mostram as causas de doença pulmonar em crianças
infetadas por HIV de várias idades.

Capítulo 7 Doenças pulmonares |  125

126 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Em comunidades com fraca
cobertura de vacina antisarampo
Não comum em lactentes e
asssociada co-infeção bacteriana

Conjuntivite, borbulhas típicas, febre e
tosse, dificuldades respiratórias

Trata/anti-TB + tratamento para
presumíveis infeções respiratórias
adicionais
Antibióticos de largo espectro.
Vitamina A

Tratamento anti-TB

Antibioticos de largo-espectro

Junte ganciclovir

Junte dose alta cotrimoxazol.
Considere esteróides

Manejo a,b
Antibióticos de largo espectro
incluindo para organismos gramnegativos

Fonte: OMS 2010 normas de procedimento para TB/HIV da infância

Linfadenopatia generalizada, hipocratismo Se sintomatica, esteróides e
digital hipertrofia da parótida.RX-T: padrão antibióticos de largo espectro
difuso reticulonodular
PPC=pneumonia Pneumocystitis; CMV= citomegalovírus; VSR= vírus respiratório sincicial; PIL= pneumonia linfóide intersticial
a
Pode ser indicado oxigénio independentemente/da causa; b CTX e ARV quando indicado, para todos os casos

PIL

Sarampo

Tabela 7.1  Causas de doenças pulmonares em lactentes infetados por HIV (<1 ano)
Causa
Importância
Características clínicas
Pneumonia bacteriana Incidência muito alta
Violentos acessos de tosse, febre e
por pneumococos,
respiração rápida.
estafilococos e gramPode agravar com hipóxia
negativos
PPC
Causa comum de pneumonia
Dificuldades respiratórias severas com
grave fatal, especialmente no
hipóxia que não cede a antibióticos de
grupo dos 2–6 meses de idade largo-espectro.
Muitas vezes febre baixa. R-X T: infiltração
intersticial difusa ou hiperinsuflação
Pneumonia CMV
Comum co-infeção com PPC
Dificuldade respiratória severa com
mas poucos dados de cenários hipóxia não cedendo a antibióticos de
poucos recursos
largo-espectro e dose alta de cotrimoxazol
Pneumonia viral como Comum e associada com coViolentos acessos de tosse,febre e
VSR
infeção bacteriana
respiração rápida. Respiração ruidosa
menos comum que em crianças nãoinfetadas
Tuberculose
Depende da prevalência de TB/ Contacto TB usualmente identificável com
HIV na população adulta
a mãe. Apresentação muitas vezes aguda e
severa ou disseminada
Infeção mista
Problema comum, PPC,
Considere após fraca resposta ao manejo
pneumonia bacteriana, viral, TB empírico primeira linha

Capítulo 7 Doenças pulmonares |  127

Tabela 7.2  Causas de doença pulmonar em crianças infetadas por HIV (1-14 anos)
Causa
Importância
Características clínicas
Pneumonia bacteriana Incidência muito alta muitas vezes Acessos violentos de tosse, febre e
recorrente
respiração rápida. Pode ser muito
grave com hipóxia
Tuberculose
Comum em regiões endémicas
Ver texto. Sintomas respiratórios
de TB
persistentes e muitas vezes mau
estado nutricional; contacto TB
positivo especial/ em crianças mais
jovens. RX-T: anomalias focais e
adenopatia perihilar
PIL
Comum especialmente de 2-6
Persistentes ou recorrentes
anos e pneumonia bacteriana é
sintomas respiratórios.
complicação comum
Linfadenopatia generalizada,
hipocratismo digital. hipertrofia da
parótida
Bronquiectasia
Comum. Complica pneumonia
Tosse com expectoração purulenta
bacteriana, PIL ou TB
hipocratismo digital.
RX-T: favos de mel habitualmente
nos lobos inferiores
Pneumonia viral
Associada com infeção bacteriana Violentos acessos de tosse, febre,
respiraçãp rápida. Pieira menos
comum que em crianças não
infetadas
Infeção mista
Problema comum, pneuminia viral, Considere quando responde mal ao
LIP, TB
manejo empírico de primeira linha
(Continua na próxima página)
Como acima

Antibióticos de largo expectro se
suspeita de co-infeção bacteriana

Antibióticos de largo espectro.
Fisioterapia

Se sintomática, esteróides e antibióticos de largo espectro

Manejo a
Antibióticos de largo espectro.
Cobertura de organismos gramnegativos
Tratamento anti-TB

128 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Fonte: TB/HIV normas de procedimento na infância da OMS 2010 guideline

Tabela 7.2  Causas de doença pulmonar em crianças infetadas por HIV (1-14 anos)
Causa
Importância
Características clínicas
Manejo a
Sarampo
Em comunidades com má cobertura Conjuntivite, borbulhas típicas,
Antibióticos de largo espectro.
de vacina contra sarampo
febre e tosse, dificuldade
respiratória
Sarcoma de Karposi
Especialmente na África tropical
Lesões características da pele ou
Quimioterapia
palato
PPC
Rara neste grupo etário na região Dificuldade respiratória que
Altas doses de cotrimoxazol
africana
não melhoram antibiótico largo
espectro. R-T com infiltração
intersticial difusa
Outras pneumonias
Dados clínicos pouco disponíveis,
fúngicas: criptococcose, mas os dados de estudos de
candíase
autópsia sugere ser raro
Peniciliose; Melioidose Crianças mais velhas no Sudoeste
Asiático
PPC=pneumonia pneumocystis; CMV= citomegalovírus; LIP pneumonia intersicial; PIL= pneumonite linfoide intersticial;
a
TB = tuberculose CTP e ARV quando indicado para todos os casos

Pneumonia bacteriana

A pneumonia é a principal causa de morte entre as crianças internadas
em hospitais e a principal causa de morte de crianças infetadas por HIV.
É também a doença pulmonar mais comum e apresenta-se da mesma
maneira em crianças infetadas e não infetadas.
Streptococcus pneumoniae é o agente patogénico mais comumente
isolado tanto em crianças infetadas como não-infetadas por HIV. Outros
organismos incluem Hemophilus influenzae Tipo b, Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, e os gram-negativos entéricos (Escherichia coli,
Enterobacter spp., Salmonella spp., não tifóide, Citrobacter spp., Proteus
mirabilis, e Pseudomonas aeroginosa). Estas bacterias colonizam em geral
a nasofaringe antes de a criança desenvolver pneumonia.
A pneumonia bacteriana recorrente sugere imuno-supressão (OMS estadio
3, ver Capítulo 5). A pneumonia recorrente deve ser investigada até
excluir outras doenças como tuberculose (TB), corpos estranhos, doença
do refluxo gastro-esofágica, bronquiectasia, PIL e pneumonia fúngica.
Apresentação clínica
A apresentação clínica da pneumonia inclui o seguinte:
• História de febre, tosse e respiração rápida (taquipneia) com ou sem
retracção do tórax, cianose e letargia
• À auscultação podem apresentar-se crepitação, sons respiratórios
diminuídos ou roncos (pneumonia lobar)
• Quando está disponivel um oxímetro de pulso, demonstra-se hipóxia
persistente (saturação de oxigénio [O2]inferior a 90%).
Diagnóstico
O diagnóstico da pneumonia faz-se apenas com base na clínica (ver
acima). Porém alguns testes podem ajudar a detectar o agente etiológico:
• Um leucograma com neutrofilia sugere pneumonia bacteriana e
a cultura de bactérias no sangue (bacteremia) pode identificar o
organismo causador. Mas porque o rendimento da cultura no sangue
em crianças com pneumonia é baixa (<15%), não se recomenda que se
faça por rotina

Capítulo 7 Doenças pulmonares |  129

• Um Raios-X do tórax não é necessário para o diagnóstico de
pneumonia aguda, mas pode ser feito se houver fraca resposta ao
tratamento apropriado ou quando se suspeita de empiema, TB, corpos
estranhos, ou tumor
• Muitas vezes sobrepõem-se sintomas de pneumonia com os da malária
e por isso deve ser feita a pesquisa do parasita da malária nas áreas de
malária endémica.
Manejo da pneumonia bacteriana

Manejo do doente externo (para pneumonia ligeira)
O manejo da pneumonia deve seguir as normas de procedimento
nacionais recomendadas. Se não há estas orientações, ou não se é
conhecedor delas, podem usar-se as seguintes normas do IMCI:
• É adequada a amoxicilina
• Em doentes que não estão em terapia preventiva com cotrimoxazol
(CTX), o CTX pode usar-se em doentes externos como terapia de
primeira linha na pneumonia
• Se a criança já está a fazer terapia preventiva com cotrimoxazol (CPT)
este não deve ser usado para tratar a pneumonia a menos que se
suspeite de PPC e neste caso deve usar-se um dose alta de CTX (ver
abaixo manejo de PPC)
• Analgésicos/antipiréticos (por exemplo dose de 15 mg/kg de
paracetamol cada 6–8 horas) devem ser receitados para a febre e a dor
• Evite usar aspirina em crianças <12 anos
• Se uma criança tem pneumonia recorrente (mais de 3 vezes num ano),
deve continuar a ser observada para excluir TB, corpo estranho ou
doença pulmonar crónica.

Manejo da pneumonia severa
Respiração acelerada e retracção do peito indicam a presença de
pneumonia grave. As características da pneumonia muito severa são a
tosse ou dificuldade em respirar, acompanhadas de pelo menos um dos
seguintes sintomas:
• Cianose central
• Incapacidade de mamar ou beber, ou vomitar tudo

130 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Convulsões, letargia ou inconsciência
• Dispneia muito severa.
Pneumonia grave e muito grave deve ser tratada no hospital ou outra
unidade de internamento e deve incluir terapia específica e de apoio.

Cuidados de apoio
• Dê oxigénio suplementar quando a criança apresenta retracção do
peito, cianose e/ou hipóxia
• Corrija a anemia grave (Hb <5 g/dℓ) através de transfusão lenta de
glóbulos vermelhos
• Se há sibilância, dê um broncodilatador de acção rápida, por exemplo
salbutamol em aerosol
• Garanta uma boa hidratação oral e supervisione a entrada e saída de
fluidos (cartão I/O). Se a dificuldade respiratória for severa, introduza
um tubo nasogástrico (N/G) e dê pequenas quantidades de alimento
para evitar aspiração. Se a criança está a vomitar, devem usar-se
fluidos intravenosos com cuidado para evitar sobrecarga de líquidos
• Dê um analgésico para dor e febre (paracetamol)
• Dê suplemento de vitamina A se a criança não recebeu vitamina A nos
últimos 3 meses.
Terapia específica
A terapia específica com antibiótico depende do padrão de sensibilidade
aos organismos comuns na região. Mas, quando são desconhecidos, a
terapia recomendada é:
• Antibióticos de primeira linha incluem benzilpenicilina para a
pneumonia severa e gentamicina em presença de pneumonia muito
severa
• Agentes antimicrobiais alternativos podem ser a ampicilina ou, em
caso de suspeita de pneumonia por S. aureus, cloxacilina
• Agentes antimicrobiais de segunda linha incluem ceftriaxona/
cefotaxime.

Outras considerações
Outras considerações para tratar pneumonia em crianças incluem:

Capítulo 7 Doenças pulmonares |  131

• Em crianças de menos de 1 ano de idade, os médicos devem considerar
PPC como uma possível causa da pneumonia severa e tratar de acordo
com isso (ver abaixo)
• Se a pneumonia estiver associada com típicas lesões estafilocócicas
da pele (p.e. lesões vesico-bulhosas), RX do tórax apresentando
pneumatocelos, uma cultura positiva para estafilococos (não
contaminantes) depois de sarampo, ou com fraca resposta aos
antibióticos da primeira linha, então deve considerar pneumonia
estafilocócica e juntar cloxacilina ou vancomicina ao tratamento
• Recomenda-se dar às crianças infetadas por HIV ou malnutridas
cobertura antibiótica para organismos gram-positivos e gramnegativos, por suspeita de sepsis e pneumonia, independentemente da
gravidade clínica
• Quando há suspeita de um organismo entérico gram-negativo, juntar
gentamicina ou ceftazidima ao regime, se estiver disponível
• Deve suspeitar-se de infeção entérica gram-negativa se a criança tem
internamentos repetidos, pneumonia recorrente afectando o mesmo
lobo, fraca resposta aos antibióticos de primeira linha, expectoração
mucoide verde, bronquiectasia subjacente ou doença crónica dos
pulmões.

Pneumonia Pneumocystis (PPC)

A pneumonia Pneumocystis (PPC) é causada por um fungo chamado
Pneumocystis jirovecii (antigamente chamado Pneumocystis carinii).
PPC é uma causa importante de pneumonia severa (15 a 30%) e de morte
(30 a 50%) em lactentes infetados por HIV. Os lactentes habitualmente
estão em bom estado de nutrição e podem não ter outras características
clínicas que indiquem presença de HIV/SIDA.
A incidência de PPC é mais alta durante o primeiro ano de vida e
usualmente atinge o pico antes dos 6 meses de idade. Pode ocorrer após
1 ano de idade, mas com frequência decrescente. A Figura 7.1 abaixo,
embora seja dos Estados Unidos, reflecte provavelmente ocorrência
semelhante em Àfrica.
Um estudo efectuado em 121 crianças de idades entre os 2-11 meses com
pneumonia severa num hospital em Kampala, Uganda, mostrou que 12,
6% (20 em 121) tinha PPC. Destas, 60% (12 em 20) tinham <6 meses.
132 |  Manual de SIDA pediátrica em África

As caracteristicas associadas com PPC são: idade inferior a um ano,
auscultação limpa, níveis altos de LDH e presença de SIDA.

Nº de casos

Figura 7.1 Ocorrência de PPC; Doenças que definem SIDA em função da idade na
altura do diagnóstico (Casos de SIDA adquirida no perinatal) até 1992,
EUA
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0

1

3

5

7

9
11
13 15
Idade em meses

17

19

21

Pneumonia Pneumocystis
Outras condições que definem SIDA

Fonte: Simonds RJ, et al; Profilaxia da pneumonia Pneumocystis carinii em crianças infetadas com o vírus da
imunodeficiência adquirida no periodo perinatal nos Estados Unidos da América. Grupo de Trabalho da pneumonia
Pneumocystis carinii, N Engl J Med, 1995, 23: 332(12): 786-90.

Características clínicas da PPC
As características clínicas da PPC na crianças são:
• Criança com febre baixa ou apirética
• Marcada dificuldade respiratória (peito retraído, progressão rápida,
cianose, incapacidade de beber)
• Auscultação: auscultação limpa ou uma crepitação fina difusa
• Fraca resposta ao tratamento normal com antibióticos
• Oximetria de pulso: hipóxia severa persistente (paO2 <90%)
• Ocasionalmente, sintomas HIV associados incluem aftas na boca,
linfadenopatria e/ou perda de peso.

Capítulo 7 Doenças pulmonares |  133

Exames complementares
Indução de expectoração ou lavagem broncoalveolar, podem ajudar a
diagnosticar PPC. Um Raio-X do tórax pode ser útil embora nenhuma
alteração radiológica seja específica da PPC.
Em casos onde não é possível um diagnóstico definitivo de PPC mas
onde exista um alto grau de suspeita de PPC, a terapia deve começar
imediatamente com tratamento para pneumonia bacteriana.
Manejo da PPC
O manejo da PPC é tanto específico como de apoio. Em manejo de apoio
da PPC:



Dê oxigénio
Mantenha e supervisione a hidratação
Dê paracetamol para as dores
Continue o tratamento para a pneumonia bacteriana.

Para manejo específico da PPC:
• Dê uma dose alta de cotrimoxazol intravenosa de 20 mg/kg
da componente trimetropim por dia, ou 80 mg/kg/por dia de
sulfametoxazole dividido em 4 doses (de seis em seis horas) durante
21 dias. Dê a mesma dose oralmente se não houver preparações IV
• Junte prednisolona a 2 mg/kg/por dia durante 7–14 dias se a criança
estiver em dificuldade respiratória severa, depois vá diminuindo
durante 7–10 dias.
Se a criança é alérgica às sulfamidas ou não pode usar cotrimoxazol, as
alternativas são as seguintes:
• Pentamidina: 4 mg/kg/por dia, intravenoso, durante pelo menos
14 dias, ou 600 mg de pentamidina em aerosol diariamente durante
3 semanas, se é em aerossol é por inalação
• Clindamicina: 15–40 mg/kg/por dia dividida em 3–4 doses intravenosa,
mais primaquina oral, 0,3 mg/kg/por dia (o máximo 30 mg por dia)
durante 21 dias, pode ser considerado nos casos de doença ligeira a
moderada, embora a eficácia desta estratégia não tenha ainda sido
avaliada na prática pediátrica.

134 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Seguimento
Depois de um episódio agudo de PPC, dê cotrimoxazol diáriamente. Esta
profilaxia secundária é para toda a vida. Para detalhes da prevenção da
PPC, incluindo dosagem ver Capítulo 4.
A PPC pode ser a primeira doença indicadora de SIDA na criança e a
primeira indicação de infeção por HIV dentro da família. Devem pois ser
feitos esforços para providenciar aconselhamento e testagem para HIV
para a mãe e restante família. Quando a mãe ou outro membro da família
são identificados como infetados por HIV, a pessoa deve ser encaminhada
para os serviços apropriados para receber cuidados e apoio.

Doença pulmonar crónica

As causas primárias de doença crónica dos pulmões podem ser TB, PIL,
bronquiectasia e sarcoma pulmonar de Kaposi ou linfoma.

Tuberculose
TB e co-infeção HIV
A pandemia HIV provocou o ressurgimento da TB tanto em adultos como
em crianças e a prevalência da TB em crianças depende da prevalência da
doença na população adulta.
As crianças têm também um risco acrescentado de desenvolver TB
primária progressiva por causa da severa inunodepressão associada,
resultante da sua imaturidade e do HIV. A TB extra-pulmonar é vista com
mais frequência em crianças infetadas por HIV.
Há uma taxa mais alta de casos de morte para crianças co-infetadas com
TB e HIV. É importante procurar a TB em crianças com tosse crónica e
providenciar tratamento o mais cedo possível.
Os casos registados de seroprevalência HIV em crianças com TB varia de
10–60%. A prevalência mais alta de infeção por HIV em crianças com TB
regista-se na África Austral e a mais baixa na África Ocidental.
Observou-se que o risco de crianças infetadas por HIV desenvolverem TB
confirmada, num cenário de TB endémica é 20 vezes mais elevado do que
em crianças não-infetadas.
Capítulo 7 Doenças pulmonares |  135

Diagnosticar TB em crianças já era difícil mesmo antes da pandemia do
HIV/SIDA; agora é mais difícil ainda porque uma criança que vive com
HIV pode ter muitas outras doenças pulmonares e doenças crónicas dos
pulmões associadas ao HIV que “imitam” os sintomas da TB.
Os resultados do tratamento são piores em crianças infetadas por HIV e
simultaneamente com TB, do que naquelas que não são letra minúscula,
com taxas elevadas de casos de morte, especialmente nos primeiros dois
meses de tratamento.
Diagnóstico clínico
A Tabela 7.3 que se segue mostra como se faz a avaliação de uma criança
suspeita de ter TB.
Tabela 7.3  Avaliação do Lactente Exposto ao HIV para com suspeita de Tuberculose
História
(sintomas e
sinais de TB)

• Perda de peso não explicada ou ausência de crescimento normal
• Febre não explicada, especialmente se tem mais de
14 dias
• Tosse crónica (mais de 14 dias)
• Ausência de resposta ao tratamento com o antibiótico apropriado
para presumível pneumonia bacteriana ou meningite
• Exposição a um adulto com infeção pulmonar TB, suspeita ou definida

Exame
físico

• Fluido num lado do peito (percussão sem som, redução de entrada
do ar)
• Abcessos ou nódulos linfáticos hipertrofiados, não moles,
especialmente no pescoço
• Sinais de meningite, especialmente se forem subagudos, que
desenvolvem durante vários dias
• Fluido cerebro-espinal contendo sobretudo linfocitos e proteínas
elevadas
• Inchaço abdominal com ou sem nódulos palpáveis
• Inchaço progressivo ou deformidade de um osso ou articulação,
incluindo a coluna

Pesquisas
laboratoriais

• Exame microscópico para bacilos álcool-ácido resistentes (coloração
Ziehl-Nielsen) e cultura de amostras como do conteúdo gástrico
aspirado logo de manhã durante três dias consecutivos, e líquido
pleural, peritoneal (ascite) e cérebro-espinal, se for relevante.
• Radiografia do torax para opacidade lobar, derrame pleural, padrão
“miliar”.
• Teste de tuberculina na pele (>5mm é positivo).

Adaptado do Tratamento de TB da OMS; Normas de Procedimento para Programas Nacionais, Terceira Edição, 2002.

136 |  Manual de SIDA pediátrica em África

A maior parte dos criérios de diagnóstico TB (sintomas crónicos, contacto
positivo de esfregaço, Mantoux positivo, resposta ao tratamento) têm
especificidade e sensitividade mais baixa numa criança co-infetada do que
numa não infetada por HIV (Tabela 7.4).
Tabela 7.4 Impacto do HIV na abordagem recomendada para diagnóstico de TB em
crianças
Abordagem recomendada para
diagnóstico de TB em crianças

Impacto da infeção HIV

História cuidadosa incluindo contacto
de TB

Especialmente importante devido à fraca
sensibilidade do teste da tuberculina para
identificar infeção TB

História cuidadosa de sintomas
identificativos de TB

Baixa especificidade: sobreposição clínica de
sintomas de TB e HIV

Exame clínico incluindo avaliação do
crescimento

Baixa especificidade: a positividade do TST
diminui com o aumento da imunodepressão

Sempre que possivel confirmação
bacteriológica

Importante para a infeção HIV

Pesquisas relevantes para suspeita de
TB pulmonar e TB extrapulmonar

Possibilidades mais alargadas de diagnóstico
por causa de outra doença relacionada com
HIV

Conclusões do Rx-T

Especificidade mais baixa: sobreposição com
doença pulmonar relacionada com HIV

Source: WHO 2010 childhood TB/HIV guidelines

Diagnóstico de TB extrapulmonar
Para diagnosticar TB extrapulmonar, os médicos podem usar os seguintes
critérios:
• Quando há grandes nódulos linfáticos superficiais, uma biópsia ou
aspiração com agulha fina para microscopia ou cultura pode efectuar o
diagnóstico
• Fluidos corporais: peritoneal, pleural, ou cérebro-espinal podem ser
submetidos a microscopia, análise bioquímica, coloração Ziehl-Nielson
(ZN). Os resultados da coloração ZN são habitualmente pobres
• Aspiração e cultura de medula óssea pode servir para o diagnóstico em
TB disseminada, com febre persistente e perda de peso
Capítulo 7 Doenças pulmonares |  137

• Ultrasons podem ajudar a diferenciar líquidos loculados ou formações
quísticas, ascite e nódulos linfáticos intra-abdominais, e identificar
características de pericardite TB
• Tomografia computorizada (TAC), onde estiver disponível, pode ajudar
a diagnosticar a doença a nível abdominal, pulmonar e do sistema
nervoso central
• TAC de contraste ou ressonância magnética podem mostrar a diferença
entre nódulos linfáticos do mediastino, e as sombras do timo em
crianças mais jovens.
Testes de diagnóstico mais recentes
Nos últimos anos têm sido avaliados vários testes de diagnóstico
avalizados pela OMS, incluindo métodos de cultura de TB em meio
líquido como o BACTEC™ e o MGIT 960, ensaios de prova de linha
molecular, microscopia com díodo fluorescente emissor de luz, e testes de
amplificação automática de ácido nucleico (TAANs, assim) como o ensaio
Xpert® MTB/RIF.
O Xpert® MTB/RIF, um ensaio completamente automatizado, vai permitir
que um técnico ou trabalhador de saúde sem qualificação específica
possa diagnosticar tuberculose e detectar resistência 2 horas depois de
ter recebido uma amostra de expectoração. Um estudo de referência em
adultos concluiu que um teste Xpert® MTB/RIF detectou com precisão
o dobro de casos de tuberculose esfregaço-positivos e 72,5% de casos
de esfregaço-negativos TB. Além disto, a resistência à rifampicina (um
marcador de MDR- e XDR-TB) foi detectado com uma sensibilidade
de 97,6% e especificidade de 98,1%. O primeiro estudo pediátrico para
avaliar a testagem com Xpert® MTB/RIF de duas amostras induzidas de
expectoração pode substituir a microscopia do esfregaço como abordagem
ao diagnóstico de TB de primeira linha para crianças.
Tratamento de TB sensível a medicamentos em crianças
Em muitos casos o diagnóstico de TB é de presumir com base em
características clínicas e radiológicas. No início do tratamento a criança
deve ser encaminhada ao Programa Nacional de TB.
A terapia anti-tuberculose consiste em duas fases: uma fase intensiva de
dois meses em que são administradas três ou quatro drogas, e uma fase de
138 |  Manual de SIDA pediátrica em África

continuação de quatro meses durante a qual se administram duas drogas.
Na criança não-infetada por HIV, três drogas (isoniazida, rifampicina e
pirazinamida) são suficientes para tratar TB não-complicada durante a
fase intensiva. Nas crianças infetadas por HIV é comum a TB complicada
e devem ser receitadas quatro drogas durante a fase intensiva, isto é, H,
R, Z e E (ver tabela em baixo para explicação de abreviaturas). Durante
a fase de continuação do tratamento, os regimes diminuem para duas
drogas, INH ou H e RMP ou R.
Em todas as circunstâncias deve aderir-se às normas nacionais de
procedimento para TB.
Onde não houver normas nacionais disponíveis, pode ser usada a
Tabela 7.5:
Tabela 7.5  Regimes recomendados de tratamento TB para crianças (OMS 2010)
Casos de TB e categoria de diagnóstico

Regimes Anti TB

Regime para doentes novos; Novo esfregaço positivo
para TBP; Esfregaço TBP-negativo com envolvimento
parenquimatoso extenso; Formas severas de TB-EP sem ser
meningite TB
Regime para doentes novos; TBP esfregaço-negativa sem
envolvimento parênquima extenso; Formas menos severas
de TB-EP (por exemplo adenite cervical TB)
Regime de doentes novos; Meningite TB
Regime de retratamento; TBP esfregaço-positiva
anteriormente tratada (recaida, tratamento após
interrupção ou fracasso do tratamento); Se houver risco
baixo de MDR TB ou risco desconhecido: continue com
regime de retratamento; Se houver risco alto de MDR TB:
use o regime MDR TB abaixo
TB MDR

Fase
intensiva

Fase de
Continuação

2HRZE

4HR

2HRZ

4HR

2HRZS a
2HRZES/
1HRZE

4HR
5HRE

Regime
Regime
MDR
individualempírico
izado
H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina
a 
São recomendados outros regimes para MTB substituindo a estreptomicina com
etionamida tratando durante 9-12 meses
Fonte: Normas de procedimento OMS 2010 para TB/HIV da infância

Capítulo 7 Doenças pulmonares |  139

As dosagens das várias medicações de TB de primeira linha na tabela
acima, mostram-se na Tabela 7.6.
Tabela 7.6 Doses recomendadas de fármacos de primeira linha para tratamento
de TB (OMS 2010)
Droga

Dose diária em mg/kg
Variação (máxima)

Dosagem intermitente
(três vezes/semana)
Variação (máxima)

Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Estreptomicina (S)

10–15 (300 mg)
10–20 (600 mg)
30–40 (2 000 mg)
15–25 (1 200 mg)
12–18 (1 000 mg)

10-20 (900 mg)
10–20 (600 mg)
30–40 (4 000 mg)
25–35 (1 200 mg)
12–18 (1 500 mg)

Fonte: Normas de procedimento OMS 2010 para TB/HIV da infância

Tuberculose resistente aos fármacos
Este é, por toda a África, um problema crescente. Não existem diferenças
clínicas ou radiológicas entre TB sensivel e TB resistente. As crianças
com TB resistente, tem maior probabilidade de terem uma história de
contacto de TB resistente. O diagnóstico da TB resistente está baseado
no isolamento do bacilo da TB e determinar o seu perfil de sensibilidade
antimicrobiana. Para que isto seja possível, deve-se garantir a obtenção de
amostras para todos os pacientes para cultura.

Definições
TB multirresistente (MDR): resistência a pelo menos INH e RMP
TB extensamente resistente (XDR): Resistência a INH, RMP, qualquer
fluoroquinolona e pelo menos um agente injectável de segunda linha
(kanamicina, amicacina ou capreomicina)

Tratamento
Para TB mono-resistente à INH, é recomendado um tratamento que
contenha RMP; PZA e EMB durante 8–9 meses. A fluoroquinolona
(habitualmente ofloxacina) deve ser acrecentada em presença de uma
doença extensa.
No caso de pacientes com resistência a INH não responderem ao
tratamento, ou a identificação da resistência ocorra durante o curso do
140 |  Manual de SIDA pediátrica em África

tratamento, deve-se adicionar dois ou três fármacos eficazes e continuar o
tratamento por 8-9 meses após a primeira cultura negativa.
A TB mono-resistente RMP é pouco comum na prática pediátrica. Neste
caso têm sido recomendadas duas abordagens:
1 
INH, EMB e fluoroquinolona durante pelo menos 12–18 meses, mais
PZA para os primeiros 12 meses da terapia
2 O mesmo tratamento dos casos de TB MDR.
MDR-TB e XDR-TB devem, idealmente, ser tratadas sob a direção de um
especialista em TB. MDR-TB é curável quando tratada rapidamente com
fármacos para os quais o bacilo é suscetível. Existe uma experiência
limitada no tratamento de crianças com XDR-TB.
TB resistente a medicamentos deve ser considerada nas seguintes
situações:
• A criança em contato próximo (doméstico ou contato próximo)
com um caso (MDR-TB ou XDR-TB) resistente aos medicamentos
tuberculostáticos
• A criança com tuberculose resistente comprovada, ou que não
responde ao tratamento de primeira linha, onde a adesão está
assegurada.
O tratamento da MDR-TB segue os princípios para o tratamento de
adultos:
• Use quaisquer fármacos de primeira linha orais para os quais o bacilo é
suscetível
• Adicione um agente injetável (aminoglicosídeo ou capreomicina)
durante pelo menos seis meses e durante 4 meses após a conversão da
cultura
• Administre uma fluoroquinolona (geralmente a levofloxacina ou
moxifloxacina) em toda a duração do tratamento
• Adicione 2-3 fármacos de segunda linha (etionamida / protionamida,
ácido para-amino-salicílico ou cicloserina / terizidona) para toda a
duração do tratamento.
Não foi determinado o número ideal de medicamentos necessários
para o tratamento de MDR-TB em crianças. Para a doença paucibacilar
(linfadenopatia mediastinal/hilar com ou sem infiltrado pulmonar
mínimos) tratar com 3–5 drogas para os quais o bacilo é suscetível. Para
Capítulo 7 Doenças pulmonares |  141

doença pulmonar extensa, com ou sem cavitação, ou doença disseminada,
tratar com 5 ou mais medicamentos para os quais o bacilo é suscetível.
Nova resistência à INH, muitas vezes é de nível baixo e doses elevadas de
INH (15–20 mg/kg/dia) podem ser adicionadas ao regime medicamentoso.
A duração total do tratamento de MDR-TB deve ser de 18–24 meses ou,
pelo menos, 18 meses após a primeira cultura negativa. Terapia diária é
recomendada, sem interrupção nos fins de semana. Os medicamentos para
a tuberculose resistente a são apresentados na Tabela 7.7.
Tabela 7.7  Doses dos fármacos usados no tratamento da TB resistente
Fármacos anti-TB

Doses diárias
(mg/kg)

Doses
Eventos adversos
máximas (mg)

Fármacos de Primeira linha
15–20
Isoniazida

400

Rifampicina

600

10–20

25–35
Pirazinamida (muitas
vezes não testada e dada
como droga adicional)
25 (20–25)
Etambutol
Estreptomicina (alta taxa 15–30
de resistência em casos dre
TB MDR – use só se não
houver outro injectável
disponivel)
Fármacos de segunda linha
Fluoroquinolonas
15–20
 Ofloxacina
7,5–10
 Levofloxacina
7,5–10
 Moxifloxacina
Etionamida/Protionamida 15–20

Aminoglicosídeo
 Kanamicina
 Amicacina

15–30
15–22,5

142 |  Manual de SIDA pediátrica em África

2 000

1 200
1 000

Hepatotoxicidade,
erupções da pele,
neuropatia periférica
Hepatotocidade
Trombocitopenia
Hepatotoxicidade
Artralgia
Neurite óptica
Ototoxicidade,
Nefrotoxicidade

Artralgias, insónia
800
750
400
750

1 000
1 000

Distúrbios gastrointestinais, hipotiroidismo,
ginecomastia em rapazes
Ototoxicidade/
nefrotoxicidade

Fármacos anti-TB
Capreomicina

Doses diárias
(mg/kg)
15–30

Doses
Eventos adversos
máximas (mg)
1 000
Ototoxicidade/
nefrotoxicidade
12 000
Disturbios gastrointestinais, hipotiroidismo

150
Ácido para-aminosalicilico (PAS)
NB: Tiacetazona não deve ser usada em crianças infetadas por HIV por causa do risco de
reacção grave muco-cutânea (Sindroma Stevens-Johnson)
Fonte: Normas de procedimento OMS 2010 para TB/HIV da infância

Interacção de fármacos antirretrovirais e tratamento de TB
Em crianças co-infetadas com TB e HIV, o tratamento da TB deve
ser iniciado imediatamente após o diagnóstico. Os fármacos ARV
e antituberculostáticos têm perfis de toxicidade que se sobrepõem.
Recomenda-se que, se possível, se atrase a introdução do TARV, para dar
tempo a que se manifestem os efeitos adversos das drogas antituberculose.
Em crianças com TB pulmonar e uma contagem de CD4 acima do limiar
inicial, a introdução do TARV deve ser adiada até ao fim da terapia TB.
O TARV deve ser iniciado para todas as crianças coinfetadas com TB,
independente do seu estado imunológico e clínico. O TARV deve ser
iniciado nas primeiras 8 semanas do tratamento de TB.
As rifamicinas, particularmente a RMP, induzem o sistema citocromo
p450 do fígado causando uma diminuição importante das concentrações
séricas de inibidores de protease (PIs) e inibidores de transcriptase
reversa não nucleosidicos (NNRTIs). Portanto, os fármacos do TARV
devem ser ajustados para que possam ser oferecidos juntamente com os
tuberculostáticos (ver Capítulo 8 para detalhes).

Pneumonia intersticial linfóide (PIL)

A PIL é frequente em crianças infetadas por HIV, ocorrendo em pelo
menos 40% das infetadas perinatalmente. Manifesta-se a partir dos
dois anos de idade. É rara em adultos, atingindo cerca de 3%. Vários
estudos em África documentaram uma prevalêncvia de PIL de 30–40%
em crianças com infeção por HIV e uma prevalência superior a 60%
naquelas que apresentam doença pulmonar crónica. PIL é frequentemente
confundida com TB pulmonar (miliar) por causa da tosse crónica e do
padrão radiológico micronodular.

Capítulo 7 Doenças pulmonares |  143

Patogénese
Admite-se que a PIL possa ser causada pela coinfeção pulmonar pelos
vírus HIV e EBV que originam uma estimulação imunológica com
infiltração linfoide e inflamação crónica.
Sintomas clínicos
O diagnóstico de PIL é habitualmente efectuado por exclusão. Contribuem
para o diagnóstico:
• O doente apresenta bom estado geral apesar das queixas respiratórias
• Tosse recorrente e dispneia estão invariávelmente presentes
• O padrão radiológico típico está habitualmente com hipertrofia da
parótida, linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia
• Hipocratismo digital pode estar presente
• Doença crónica terminal com hipóxia
• A criança pode apresentar cor pulmonale e/ou insuficiência cardíaca
direita.
A doença avançada responde mal ao TARV.
Quadro radiológico
Os padrões radiológicos de PIL incluem:
• Infiltrados reticulonodulares difusos bilaterais, semelhantes à TB miliar
• Linfadenomegalia bilateral hilar ou paratraqueal.
A Tabela 7.8 a seguir salienta as semelhanças e diferenças entre PIL e TB.
Tabela 7.8  Comparação entre TB miliar e PIL
Características clínicas

TB miliar

PIL

Dificuldade respiratória

–/+

+++

Febre persistente

++

++

Manutrição aguda

+++

–/+

Linfadenopatia generalizada

–/+

+++

Hipertrofia da parótida

++

Hipocratismo digital

++

Hepatomegalia

++

++

144 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Características do RaiosX-T
•  Micronodular difuso

++

+

•  Reticulonodular difuso

++

Hipotransparência hilares e/ou paratraqueais

–/+

++

Manejo
Tratamento da PIL inclui:
• Corticóides, quando apresentam dificuldade respiratória significativa
(exclua primeiro a TB). Prednisolona 2mg/kg/dia inicialmente por
quatro semanas, a seguir em dias alternados por 2-3 meses e reavaliar
• Oxigénoterapia nos episódios de hipóxia
• Broncodilatadores (por exemplo salbutamol) na presença de sibilância
• Antibióticos no caso de pneumonia associada
• Fisioterapia respiratório e drenagem postural quando associada a
bronquiectasia
• Se não houver resposta ou houver resistência à terapia, encaminhar
para cuidados especializados.

Bronquiectasia

Bronquiectasia como complicação de pneumonia grave ou recorrente,
TB, PIL ou sarampo. Lesões brônquicas causada pela infeção recorrente,
motiva o formação de cistos que por sua vez facilitam infeções
secundárias.
Apresentação clínica
A apresentação clínica da bronquiectasia inclui:




Tosse crónica, sobretudo de manhã
Expectoração purulenta
Halitose
Hipocratismo digital
Pneumonia recorrente.

Manejo da bronquiectasia
Diagnóstico
• Apresentação clínica (sinais e sintomas mencionados acima) e
radiológica (infiltrados localizados, áreas císticas, dilatação brônquica
ou opacidade persistente em uma área)
Capítulo 7 Doenças pulmonares |  145

• Se possível colher expectoração e fazer cultura para bactérias e fungos.
Adequar o tratamento ao organismo isolado.

Tratamento
• Tratamento de suporte: fisioterapia repiratória e drenagem postural. Os
cuidadores devem ser treinados para poder prestar estes cuidados
• Antibióticos de largo-espectro: cloranfenicol, amoxicilina-ácido
clavulânico, cefuroxima, azitromicina, claritromicina ou cefalosporinas
de terceira geração (ceftriaxona, ceftazidima, cefodoxima), se
disponível. Ciprofloxacina pode ser usada como último recurso
(cuidado com o uso prolongado) para doentes internados com possível
gram-negativos entéricos
• Podem ser usados broncodilatadores como salbutamol/albuterol na
presença de broncoespasmo
• Podem ser necessários antibióticos profiláticos durante vários meses se
o doente tem pneumonia recorrente. Considere o encaminhamento para
centro especializado
• Pode ser necessária cirurgia em caso de patologia pulmonar segmentar.

Pneumonite viral

Crianças com HIV podem desenvolver pneumonite viral grave por vários:
vírus sincial respiratório (VSR), vírus parainfluenza, metapneumovírus,
vírus influenza, adenovírus, varicela, sarampo, e citamegalovírus (CMV).
Na maioria dos países africanos não é possível confirmar qual é o agente
etiológico. A apresentação clínica pode ser mais grave e a mortalidade
mais elevada que em crianças não infetadas por HIV. A pneumonite viral
em crianças com HIV apresenta-se mais frequentemente como pneumonia
do que bronquiolite.
Alguns estudos sugerem que CMV pode estar presente em lactentes com
PCP e que o uso de corticóides para tratar PCP pode agravar a pneumonia
por CMV. O tratamento específico é glanciclovir (ou valganciclovir),
mas este raramente está disponível e é muito dispendioso. O TARV pode
reduzir a gravidade.
A imunoglobina específica para varicela zoster se administrada nas
primeiras 72h após contacto ou exposição pode reduzir a gravidade da
pneumonite nas crianças que venham a desenvolver a doença. Idealmente
aciclovir oral deve ser administrado a todas as crianças infetadas por HIV
com varicela para prevenir a gravidade ou disseminação da doença.
146 |  Manual de SIDA pediátrica em África

A vacina do sarampo habitualmente previne a infeção. Após a exposição
ao sarampo, imunoglobulina (0,5 ml/kg, no máximo 15 ml) deve ser
dada dentro de 6 dias após a exposição, independentemente de prévia
imunização contra o sarampo.

Outras doenças pulmonares

Uma criança que se apresenta com dispnéia súbita e inexplicada ou
enfisema subcutâneo, sugere pneumotórax espontâneo possivelmente
associado a PCP, PIL ou outras causas de pneumonia.
Asma/hiperreactividade brônquica, pode ocorrer em crianças infetadas
por HIV e deve ser manejadas de acordo com as normas de procedimento
regulamentares.
Infeções pulmonares fúngicas (por exemplo aspergilose, nocardia,
criptococcos e candida) em Africa raramente são reportadas. Onde existem
laboratórios, a avaliação de doentes que respondem mal ao tratamento
deve incluir exame directo e culturas para fungos.
O sarcoma de Kaposi (SK) é a neoplasia mais frequentemente envolve o
pulmão. Juntamente com as lesões mucocutâneas e a linfadenopatia, os
doentes apresentam dispneia progressiva, tosse e raramente hemoptises.
Raios X do tórax podem mostrar linfadenopatia mediastínica, derrame
pleural ou infiltrado intersticial bilateral. O diagnóstico do SK pulmonar
pode ser feito por broncoscopia onde se podem visualizar múltiplas
lesões púrpura. Não se deve fazer biópsia intra-pulmonar porque pode
resultar numa hemorragia abundante. O tratamento inclui quimioterapia
(vincristina e bleomicina ou formulações lipossómicas de danorrubicina
e doxorrubicina). Estes casos precisam de ser encaminhados a centros
especializados de tratamento de cancro (ir ao Capítulo 6).
A sintomatologia dos linfomas (células T e B) é inespecífica, o Raios X do
tórax podem mostrar linfadenopatia mediastínica, opacidades focais ou
derrames pleurais.
Hipertensão pulmonar: com o aumento da sobrevivência das crianças
infetadas por HIV, as patologias não infecciosas relacionadas com HIV
estão a ser detectadas mais frequentemente. A hipertensão pulmonar
encontra-se neste grupo e tem um mau prognóstico. Pensa-se que uma
inflamação crónica induzida por HIV, condicionando a alteração da

Capítulo 7 Doenças pulmonares |  147

homeostase pulmonar, poda estar na base das alterações cardiovasculares.
O aparecimento de sintomas cardio-pulmonares em indivíduos infetados
por HIV devem sugerir hipertensão pulmonar. A terapêutica baseia-se no
TARV e vasodilatadores pulmonares, por exemplo sildenafil.
Lacunas no conhecimento
• Testes de diagnóstico mais fáceis e mais exactos para condições
pulmonares
• Aperfeiçoamento do diagnóstico e tratamento para TB em crianças,
incluindo resistência aos fármacos.
Leituras recomendadas
Bakeera-Kitaka S, Musoke P, Downing R, et al. Pneumocystis carinii in
children with severe pneumonia at Mulago Hospital, Uganda. Annals
of Tropical Paediatrics 2004, 24: 227–235.
Graham SM, Coulter JB, Gilks CF. Pulmonary disease in HIV-infected
African children. International Journal of Tuberculous Lung Disease
2001, 5: 12–23.
Katiya SK, Bihari S, Prakash S, et al. A randomized controlled trial
of high-dose isoniazid adjuvant therapy for multi-drug resistant
tuberculosis. International Journal of Tuberculous Lung Disease 2008,
12: 139–145.
Mehta NJ, Khan IA, Mehta RN, et al. HIV related pulmonary
hypertension: analytical review of 131 cases. Chest 2000, 118:
1133–1141.
Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires. Guidance for national TB and HIV programmes on the
management of TB in HIV-infected children: Recommendations for a
public health approach. Union Internationale contre la Tuberculose
et les Maladies Respiratoires 2010. Disponível no web site: http://
www.theunion.org/index.php/en/resources/scientific-publications/
item/759-guidance-for-national-tuberculosis-and-hiv-programmeson-the-management-of-tuberculosis-in-hiv-infected-childrenrecommendations-for-a-public-health-approach, consultado on-line a
10 Maio 2012.

148 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 8

Terapêutica antirretroviral
Sumário
• Todas as crianças infetadas por HIV devem ter acesso a cuidados
completos para o HIV incluindo terapêutica antirretroviral (TARV)
quando for indicado.
• Crianças menores de cinco anos com infeção suspeita ou confirmada
por HIV (ver Capítulo 5) devem iniciar o TARV o mais cedo possível.
• Para as crianças maiores de cinco anos de idade, deve-se iniciar o
TARV imediatamente após verificação dos critérios recomendados pela
OMS, e de acordo com as normas nacionais.
• Os episódios adversos são menos comuns nas crianças do que nos
adultos.
• É igualmente crucial o acesso ao tratamento dos pais e famílias das
crianças pois tem implicações directas nos resultados do tratamento da
criança.
• Os cuidadores devem ser aconselhados e alertados para as implicações
do TARV e a importância da adesão.

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  149

150 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

A terapêutica antirretroviral (TARV) para crianças infetadas por HIV foi
implementada tardiamente em relação aos adultos por várias razões:
ausência de identificação das crianças infetadas, os prestadores de
cuidados de saúde não estarem à vontade a cuidar de crianças, as crianças
dependem de um adulto que cuide delas, e atitude da comunidade e do
trabalhador de saúde. As novas orientações internacionais e nacionais
que recomendam o início do TARV mais precocemente, os progressos na
disponibilização dos testes de diagnóstico do HIV assim como melhores
formulações pediátricas, oferecem uma oportunidade para identificação
mais precoce das crianças infetadas por HIV e permitindo assim incluílas nos programas de TARV sempre que preencham os critérios de
eligibilidade.
O estudo CHER (Children with HIV Early Antiretroviral Therapy)
demonstrou que o tratamento de lactentes de 6–12 semanas infetados
por HIV, e com doença ligeira ou moderada e CD4 >25%, resultou
numa redução de risco de morte de 75%. Este e outros estudos que
mostraram alta taxa de mortalidade em crianças menores de dois anos
com infeção por HIV, levaram a OMS a recomendar nas suas normas de
tratamento-2010 que as crianças menores de dois anos iniciem o TARV
independentemente do seu estadio clínico ou imunológico. A OMS
elaborou novas Normas em 2013, que indicam o início do TARV a todas
as crianças menores de 5 anos.
Os objectivos do TARV são:
• Prolongar a sobrevivência das crianças infetadas por HIV
• Promover o seu crescimento e desenvolvimento óptimo e preservar o
potencial neuro-cognitivo
• Preservar, incrementar ou reconstituir o sistema imunitário e reduzir
assim as infeções oportunísticas
• Reduzir a morbilidade nas crianças e melhorar a sua qualidade de vida.
A terapêutica antirretroviral integra pelo menos três fármacos sendo
um regime suficientemente potente para suprimir a replicação viral
e prevenir o surgimento de resistência durante um período de tempo
significativo. Tais regimes têm sido associados á restauração imunológica,
a uma progressão mais lenta da doença por HIV, a respostas terapêuticas
Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  151

duradouras, a melhoria na qualidade de vida, e redução de aparecimento
de resistência aos fármacos. Com o TARV pode esperar-se a redução da
carga viral do HIV até níveis indetectáveis, em aproximadamente 70% das
crianças que tomam fármacos ARV pela primeira vez.
Para tal é necessário:
• Iniciar o TARV o mais cedo possível
• Adesão máxima à terapêutica
• Sequenciamento racional dos fármacos ARV para preservar futuras
opções de tratamento.
Os trabalhadores de saúde devem actualizar continuamente os seus
conhecimentos e competências pois este é um domínio que muda
rapidamente trazendo benefícios para a saúde da criança.
Este capítulo procura ajudar os profissionais de saúde a compreender os
fundamentos do TARV em crianças infetadas por HIV, e encorajá-los a
adoptar estas recomendações às circunstâncias locais.

Princípios do TARV

O TARV é uma componente dos cuidados para os pacientes infetados por
HIV. Os princípios orientadores para a administração de TARV em crianças
são os seguintes:
• Antes de considerar o TARV assegure-se que seguiu os critérios de
diagnóstico para a infeção por HIV. Em situações onde a testagem
serológica não está disponível, por exemplo para crianças menores de
18 meses, o diagnóstico presuntivo baseia-se no teste de anticorpos
HIV e nos critérios clínicos (ver Capítulo 5)
• Todas as crianças infetadas por HIV menores de cinco anos de idade,
devem iniciar o TARV independentemente da contagem/percentagem
de CD4 ou estadio clínico
• Em crianças maiores de 5 anos, o início do TARV deve ser orientado
pelas normas de procedimento OMS ou normas nacionais de início do
TARV (ver Tabelas 8.2 e 8.3)
• Escolha regimes de fármacos com eficácia comprovada, baixo risco de
efeitos adversos e relativamente fáceis de administrar em crianças

152 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Considere a disponibilidade e os custos dos fármacos e combinações
dos mesmos
• Providencie apoio contínuo para o doente e respectiva família para
uma boa adesão
• Interação e resistência aos fármacos podem diminuir a potência dos
ARV
• Podem ocorrer reacções adversas aos fármacos, embora menos
frequentes em crianças do que em adultos.
Os doentes devem tomar pelo menos 95% dos seus comprimidos para
minimizar o surgimento de resistência ao fármaco, a qual conduziria à
falência terapêutica. Uma adesão óptima é a chave para uma terapêutica
bem sucedida.
Existem considerações específicas quando se tratam crianças infetadas por
HIV através do TARV (Ver Tabela 8.1).
Tabela 8.1 Questões específicas a considerar quando se tratam crianças infetadas
por HIV, com TARV
Questão

Comentário

Supressão
virológica

Uma completa supressão virológica é mais difícil em crianças do
que em adultos, por isso é preciso cautela antes de fazer mudanças
com base em falência virológica

Fármacocinética

Dados farmacocinéticos são muitas vezes insuficientes para
optimizar a dosagem dos fármacos existentes como efavirenz
e fármacos mais recentes. Isto é particularmente problemático
em crianças muito jovens que metabolizam fármacos ARV
diferentemente de crianças mais velhas. Esta é uma das razões
porque se evita efavirenz em crianças menores de 3 anos

Efeitos adversos

Para a maior parte dos fármacos os episódios adversos são menos
frequentes do que em adultos

Preparações

Formulações adequadas às crianças como suspensões, preparações
de fármacos dispersíveis, comprimidos divisíveis, estão cada vez
mais disponíveis.
Além disso, existe uma combinação de fármacos em dose fixa para
uso pediátrico que facilita a adesão à medicação.

Custos

As suspensões são mais dispendiosas que as cápsulas ou
comprimidos

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  153

Questão

Comentário

Palatibilidade

As suspensões de lopinavir/ritonavir têm um gosto amargo que
dificulta a adesão. Devem tomar-se medidas para melhorar o
paladar, por exemplo misturar a suspensão com sumo de frutas ou
iogurte.

Administração dos
fármacos

Os cuidadores das crianças precisam de tornar mais fácil a
administração dos fármacos, por exemplo: usando códigos de cores
para as suspensões/xaropes, e outros auxiliares como seringas
marcadas,etc.

Armazenamento
dos fármacos

Os fármacos devem ser armazenados nas melhores condições.
Por exemplo, a suspensão de lopinavir/riponavir (Kaletra) e a
de estavudina, devem manter-se refrigeradas; há abordagens
inovadoras em situações onde não existem sistemas de frio, por
exemplo guardar fármacos em potes de barro com água.

Adesão

A adesão ao TARV em lactentes e crianças depende da competência
e empenho dos seus cuidadores.

Uso de medicação
tradicional
concomitante

Esta é uma área insuficientemente estudada. Até prova em
contrário, deve-se desencorajar o uso de medicação à base de ervas
tradicionais concomitantemente com o TARV.

Oportunidades e pontos de entrada para TARV em crianças
Há muitas oportunidades para identificar as crianças que precisam de
cuidados para a infeção por HIV e TARV e entre elas estão:

• Aconselhamento e testagem iniciados pelo provedor (ATIP): são
recomendados para crianças de estado serológico desconhecido, logo
no primeiro contacto com o sistema de saúde, assim como a testagem
universal a todas as crianças internadas no hospital
• Programas de prevenção da transmissão da mãe para o filho, ou
transmissão vertical: identificar crianças expostas / infetadas por HIV
• Unidades sanitárias que presta cuidados a adultos com infeção por
HIV: pedir aos adultos que encaminhem as suas crianças para testagem
• Serviços para crianças com tuberculose (TB): crianças infetadas por
HIV estão em alto risco de contrair TB; estudos concluiram que o risco
é superior em 24 vezes ao das crianças sem infeção por HIV e que mais
de 60% das crianças com tuberculose podem estar infetadas por HIV

154 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Enfermarias para manejo da malnutrição: aproximadamente 40% das
crianças com malnutrição severa estão infetadas por HIV
• Irmãos das crianças: os irmãos dos pacientes recebendo cuidados de
saúde também podem estar infetados por HIV
• Programas baseados na comunidade: testagem porta-a-porta,
programas dirigidos às crianças orfãs e vulneráveis (COV) e outros.

Quando iniciar o TARV em crianças?

Nas crianças, a evolução da infeção por HIV é imprevisível e pode
progredir rapidamente em crianças menores de 2 anos. Deve pois fazer-se
todo o esforço para assegurar que as crianças iniciem TARV o mais cedo
possível, antes dos 5 anos de idade, sendo o ideal iniciar dentro de duas
semanas após o diagnóstico.
A equipa local de profissionais de saúde e a família devem tomar a
decisão de tratar a criança com ARV depois de considerar todos os
factores médicos, familiares e sociais. Pais e profissionais de saúde devem
estar adequadamente preparados antes de começar o tratamento. Esta
preparação inclui fornecer conhecimentos e compreensão geral acerca
do vírus, evolução natural da infeção por HIV em crianças, sobre os
fármacos antirretrovirais incluindo o seu armazenamento e administração,
a necessidade de medicação para toda a vida e implicações da má adesão
e cuidados contínuos. Todavia, este processo não deve retardar o início do
TARV.
Avaliação clínica para crianças que iniciam TARV
O que deve ser avaliado antes do início do TARV:
• Uma avaliação pré-tratamento deve idealmente incluir: teste de
diagnóstico para HIV; avaliação clínica completa; avaliação do
desenvolvimento neurológico; rastreio de TB (ver Capítulo 7);
rastreio de malária quando apropriado; identificação de outras
situações médicas como hepatite e infeções oportunísticas; gravidez
em adolescentes; pesagem, altura/comprimento, perímetro cefálico;
estadiamento da infeção por HIV usando a classificação da OMS (ver
Tabela 5.3); hemograma completo, alanina aminotransferase (ALT),
contagem/percentagem de CD4 e carga viral (quando disponível). No

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  155



entanto, a falta destes dados laboratoriais não deve ser obstáculo para
o início do TARV.
Definir claramente quem presta cuidados à criança e garantir que
este/a compreende o prognóstico da infeção por HIV, os efeitos
secundários dos fármacos ARV, as condições de armazenamento e
administração, as implicações da má adesão e o facto da terapêutica
ser para toda a vida.
Acessibilidade dos procedimentos de apoio como aconselhamento e
grupos de apoio de pares.
Acesso ao aconselhamento nutricional e à profilaxia com cotrimoxazol.
Deve ser considerado o tratamento dos pais e irmãos infetados por
HIV como factor de preservação da união familiar. A saúde da mãe é
particularmente importante para a sobrevivência da criança.

Critérios para iniciar TARV em crianças
Os critérios clínicos e imunológicos para iniciar o TARV em crianças estão
descritos nas Tabelas 8.2 e 8.3. A contagem de linfócitos totais não é um
bom indicador de mortalidade associada á infeção por HIV a curto-prazo
e mesmo em países com escassez de recursos não deve ser usado para
iniciar o TARV.
Tabela 8.2 Recomendações globais para iniciar TARV em lactentes e crianças
(OMS 2013)
Idade

Estadio clínico

Estadio imunológico

<5 anos

Tratar todos

>5 anos

Estadio 4*

Tratar todos

Estadio 3*

Tratar todos

Estadio 2*

Tratar quando o CD4 <500 cels/mm3

Estadio 1*

Tratar quando o CD4 <500 cels/mm3

a

a
Priorizar crianças <24 meses
*Ver Tabela 5.3 para estadiamento clínico OMS

156 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Tabela 8.3 Limiares de CD4 ajustados á idade, para iniciar TARV em lactentes e
crianças (OMS 2013)
Idade

Crianças < 5 anos

Crianças ≥ 5 anos

CD4 %

TODOS

Não aplicável

CD4 absoluto

<500 cels/mm3

Terapia antirretroviral de primeira linha

O tratamento para crianças infetadas por HIV deve seguir as
recomendações e normas nacionais, que consideram os fatores locais.
O regime de primeira linha consiste em dois inibidores nucleosídeos
da transcriptase reversa (NRTIs), mais um inibidor não nucleosídeo da
transcriptase reversa (NNRTI) ou um inibidor de protease (PI) (ver
Tabela 8.4). Existem várias opções de NRTI (ver Tabela 8.5). Pode ser
difícil de calcular doses de acordo com a área de superfície corporal.
Por esta razão, a OMS desenvolveu diretrizes de dosagem por grupos de
peso simplificados (ver Tabela 8.6).
Tabela 8.4  TARV de 1ª linha para crianças e adolescentes (adpatado da OMS- 2013)
Grupo de pacientes

Terapêutica de primeira-linha

Crianças < 3 anos
com ou sem exposição
prévia a NVP

LPV/r associado a (por ordem preferencial):
• AZT ou ABC + 3 TC
• D4T + 3 TC

Criança dos 3-12 anos
(ou peso <35 kg)

EFV – preferível, NVP alternativo, associado a (por ordem
preferencial):
• ABC + 3 TC
• AZT ou TDF + 3TC ou FTC

Adolescentes >12 anos
(com peso >35 kg)

EFV – preferível, NVP alternativo, associado a (por ordem
preferencial):
• TDF + 3TC ou FTC
• AZT + 3TC
• ABC ou d4T + 3TC

Fórmula para o cálculo da superfície corporal (Tabela 8.5 e 8.6)

Superfície corporal =

peso (kg) × comprimento (cm)
3 600

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  157

158 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Suspensão 1 mg /ml
Cápsulas 15 mg,
20 mg, 30 mg

Estavudina
d4T
1 mg/kg 2×/d
Dose máxima: 30 mg 2×/d

4 mg/kg 2×/d
Dose neonatal: 2 mg/kg 2×/d
Dose máxima: 150 mg 2×/d

Pode ser dada com
alimentos. Conservar à
temperatura ambiente

Neutropénia, anemia, cefaleias;
Miopatia, miosite toxicidade
hepática, acidose láctica (rara)

Cefaleias, disturbios GI, prurido;
lipodistrofia. Neuropatia
periférica, pancreatite,
lipodistrofia, acidose láctica,
↑enzimas hepáticas (raro)
Diarreia, dor abdominal, náuseas;
vómitos. Neuropatia periférica,
pancreatite, acidose, láctica
↑enzimas hepáticas (raro)

Dar em jejum. Conservar
a suspensão refrigerada

Pode ser dada com
alimentos. Conservar a
suspensão refrigerada

Pode ser dada com
Cefaleias, fadiga, náuseas,
irritação da pele, dor abdominal
alimentos. Conservar à
Pancreatite, neuropatia
temperatura ambiente
periférica; neutropénia,
↑transaminases hepáticas, acidose
láctica (rara)

Comentários

PIsEfeitos Adversos

90–120 mg/m2 2×/d
Suspensão 10 mg/ml
Dose máxima: 125 mg 2×/d
Comprimidos
(dispersíveis) 25 mg,
50 mg, 100 mg,
Cápsulas (revestimento
entérico): 250 mg
2x/d bid; 3x/d tid e 4x/d qid, m2=superfície corporal (BSA) em metros quadrados

Didanosina
ddI

Suspensão 10 mg/ml
Comprimidos 150 mg

Lamivudina
3TC

Fármaco
Apresentação
Dosagem
Análogos Nucleosídicos Inibidores de Transcriptase Reversa (NRTI)
180-240 mg/m2 2×/d
Zidovudina Suspensão 10 mg/ml
Cápsulas 100 mg
Dose neonatal: 4 mg/kg 2×/d
AZT, ZDV
Comprimidos 300 mg
Dose máxima: 300 mg 2×/d

Tabela 8.5  Fármacos antirretrovirais na prática pediátrica

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  159

Apresentação
Suspensão 20 mg/ml
Comprimidos 300 mg

Dosagem
8 mg/kg 2×/d
Dose máxima: 300 mg 2×/d

Efeitos Adversos
Náusea, vómitos, febre, cefaleias,
diarreias, anorexia prurido
de hipersensibilidade (5%),
pancreatite, acidose láctica
(menos comum)

2x/d bid; 3x/d tid e 4x/d qid, m2=superfície corporal (BSA) em metros quadrados

Análogos não Nucleosídicos Inibidores de Transcriptase Reversa (NNRTI)
Suspensão 10 mg/ml
Comece com 150-200 mg/m2 Erupções da pele, Sindroma
Nevirapina
Comprimidos 200 mg
uma vez por dia durante 14
NVP
Stevens-Johnson, ↑enzimas
dias, depois 150–200 mg/m2 hepáticas; hipersensibilidade
2×/d (máximo 200 mg 2×/d) e hepatite fulminante (menos
não houver prurido ou
comum)
anomalias da função hepática
LFT
Cápsulas/comprimidos Dose diária única
Erupção da pele (ligeira),
Efavirenz
50 mg, 200 mg,
10–15 kg: 200 mg
↑enzimas hepáticas, sonolência,
EFV
600 mg
15–25 kg: 300 mg
pesadelos, insónia, confusão,
25–40 kg: 400 mg
diminuição da concentração,
>40 kg: 600 mg
alucinações, euforia, amnésia,
agitação, Malformações fetais
quando dada no 1º trimestre de
gravidez (raro)

Fármaco
Abacavir
ABC

Tabela 8.5  Fármacos antirretrovirais na prática pediátrica (continuação)

Pode ser dada com
alimentos
Administre à noite
conserve à temperatura
ambiente
Sem dados
farmacocinéticos <10 kg
e <3 anos

Pode ser dada com
alimentos conserve à
temperatura ambiente
Vigie sinais de toxicidade
hepática

Comentários
Pode ser dada com
alimetos. Conserve à
temperatura ambiente
Suepender se
desenvolver reação de
hipersensibilidade

160 |  Manual de SIDA pediátrica em África

PIsEfeitos Adversos
Náuseas, vómitos, diarreia, dor
abdominal, cefaleias, anorexia,
anomalias lipídicas
Redistribuição da gordura,
diabetes mellitus, pancreatite,
hepatite, reacções alérgicas
(menos comum)

Dosagem
Não recomendado como
único inibidor de protease.
Para potenciar outros PIsPIs
Para potenciar Kaletra
durante a terapêutica da TB
(ver abaixo)

Dê com alimentos
Sabor melhorado quando
misturado com leite,
mel, sorvete, iogurte, ou
batido de chocolate
Guarde a suspensão à
temperatura ambiente.
Recomenda-se
refrigeração das cápsulas,
embora as cápsulas se
mantenham estáveis por
30 dias se conservadas
abaixo de 25°C
Dê com alimentos. Uma
refeição rica em gordura
aumenta a absorção. A
suspensão oral deve ser
refrigerada mas mantémse estável por 2 meses à
temperatura ambiente

Comentários

Lopinavir/
ritonavir
LPV/RTV

Suspensão 80 mg LPV e Neonatal/lactente: 300 mg/m2 Náuseas, vómitos, diarreia, dor
LPV/75 mg/m2 2×/d
20 mg RTV per ml
abdominal, cefaleias, anorexia,
Comprimidos: 200 mg Crianças (≥2 years):
anomalias lipídicas
230 mg/m2 LPV/57,5 mg/m2
LPV/50 mg RTV
Redistribuição da gordura,
RTV 2×/d até dose máxima de diabetes mellitus, pancreatite,
Comprimidos
400 mg LPV/100 mg RTV 2×/d hepatite, reacções alérgicas
pediátricos: 100 mg
Aumentar a dose se coLPV/50 mg RTV
(menos comum)
Cápsulas 133,3 mg LPV administração de NVP ou EFV
(ver instruções do fabricante)
e 33,3 mg RTV
Combinações fixas de fármacos (Ver Tabela 8.6 para opções disponíveis com doses correspondentes às faixas de peso)
2x/d bid; 3x/d tid e 4x/d qid, m2=superfície corporal (BSA) em metros quadrados

Fármaco
Apresentação
Inibidores da protease (PIs)
Suspensão 80 mg/ml
Ritonavir
Cápsulas 100 mg
RTV

Tabela 8.5  Fármacos antirretrovirais na prática pediátrica (continuação)

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  161

Dose de
comprimidos
pediátricos
(mg)

manhã

noite

3–5,9 kg

1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1

1,5
1,5
1,5
2

noite

2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
3
1
1/3
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
3

noite

10–13,9 kg
manhã

2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2

2,5
2,5
2,5
4
1,5
0,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2

2,5
2,5
2,5
3

noite

14–19,9 kg
manhã

3
3
3
3
3
3
2

3
3
3
4
1,5
2/3
3
3
3
3
3
3
2

3
3
3
4

noite

20–24,9 kg
manhã

1
1
3

30/150
30/150/200
100/25

b

1
1
1

1
1
1
5


300/150
300/150/200
300/300/150

300
300
200
25

manhã

1
1
3

1
1
1

1
1
1
5

noite

Dose dos
Nº de
comprimidos comprimidos
para adultos por faixa de
(mg)
peso
25–34,9 kg

  Esta dose de ddI só é apropriada para crianças maiores de 3 meses e com peso entre 5 kg e 5,9 kg; b  Ver a tabela para dosagem ABC/3TC FDC
 Pode ser necessário dar doses mais elevadas de LPV/r quando este é administrado ao mesmo tempo que os fármacos indutores de enzimas como a NVP,
EFV, o fosamprenavir (FPV) e a rifampicina; NR: não recomendado

c

a

1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
2

1,5
1,5
1,5
3

manhã

6–9,9 kg

Crianças de 6 semanas ou mais
Número de comprimidos de manhã e à noite (por faixa de peso)

ANTIRRETROVIRAL
AZT
60
1
1
ABC
60
1
1
NVP
50
1
1
ddI
25
2a
2a
EFV
200 mg


EFV
600 mg


ASSOCIAÇÃO DE ANTIRRETROVIRAIS
AZT/3TC
60/30
1
1
AZT/3TC/NVP
60/30/50
1
1
ABC/AZT/3TC
60/60/30
1
1
ABC/3TC
60/30
1
1
d4T/3TC
6/30
1
1
d4T/3TC/NVP
6/30/50
1
1
LVP/r c
100/25
NR
NR

Antirretrovirais

Tabela 8.6  Horários harmonizados das doses (OMS 2010)
Tabela simplificada indicando o número e dose diária de comprimidos pediátricos

Terapêutica de primeira-linha para crianças com doenças concomitantes
Para crianças menores de três anos com TB concomitante, deve ser
considerado um regime triplo com NRTI por causa da potencial interacção
entre os fármacos nevirapina e LPV/r com a rifampicina. Há preocupação
acerca do regime triplo com NRTI ter uma eficácia serológica mais baixa
quando comparado com um regime triplo de fármacos de duas classes.
Assim, após a terapêutica da TB, pense em reverter para um regime
de duas classes (detalhes em baixo). Em adolescentes com hepatite B,
considere usar de preferência uma combinação de 3TC com TDF como
a espinha dorsal de análogos nucleosídicos inibidores da transcriptase.
A NVP é preferível ao EFV em raparigas adolescentes ou no primeiro
trimestre da gravidez. Resumem-se na Tabela 8.7 estas circunstâncias
especiais.
Tabela 8.7 Regimes de primeira-linha preferíveis para condições específicas
(OMS 2010)
Situação
Criança ou adolescente com anemia grave
Criança <3 anos em terapêutica para TB

Primeira-linha preferível
NVP + 2NRTIs (evitar AZT)
NVP* + 2NRTIs
ou
3NRTIs (AZT ou d4T + 3TC + ABC)
Criança >3 anos ou adolescente em terapêutica para TB EFV + 2NRTIs
Adolescentes com Hepatite B
TDF + FTC ou 3TC + NNRTI
*A dose de nevirapina deve ser alta, isto é, 200 mg/m2 duas vezes por dia

Terapia antirretroviral e tratamento da TB

A rifampicina afecta o metabolismo hepático dos NNTRIs e PIs e os perfis
de episódios adversos ao TARV e terapêutica para TB sobrepõem-se, por
isso deve ser considerada com cautela a combinação dos dois esquemas
farmacológicos em crianças co-infetadas por HIV e TB. Nas crianças
co-infetadas por HIV e TB que não estão em TARV, o tratamento TB deve
ser iniciado imediatamente (ver Capítulo 7). A introdução do TARV em
geral adia-se por 2–8 semanas (Tabela 8.8). Deve ter-se em atenção que
um diagnóstico de TB é uma indicação para iniciar o TARV. Por outro
lado, a TB pode ser diagnosticada depois de se iniciar o TARV. Nestas
circunstâncias, o tratamento da TB deve começar com o diagnóstico e o
regime TARV deve ser modificado apropriadamente, e não interrompido.

162 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Tabela 8.8 Calendário do TARV após início da medicação para TB com um regime
contendo rifampicina em crianças que nunca receberam antirretrovirais
Estadio clínico
de TB, indicando
necessidade de TARV

Tempo de início
TARV após o
tratamento de TB
num regime que
contém rifampicina

Qualquer contagem de Inicie o TARV entre 2 e
CD4 e estadio clínico
8 semanas após início
de terapêutica para TB
da OMS da infeção
por HIV em lactentes e
crianças

TARV recomendado

Em crianças <3 anos:
Regime de primeira-linha preferível:
Dois NRTI + NVP
(Excepto se <2 anos de idade e
anteriormente exposto à NVP)
ou
Regime triplo de primeira-linha NRTI:
(d4T ou AZT) + 3TC + ABC
Em crianças ≥ 3 anos:
Regime de primeira-linha preferível:
Dois NRTI + EFV
ou
Regime triplo de primeira-linha NRTI:
(d4T or AZT) + 3TC + ABC
Em crianças que começaram regime
triplo NRTI com o objectivo de tratar
a co-infeção TB e HIV, mudar para
o regime normal quando terminar o
tratamento para TB

Em todas as situações nas quais a terapêutica para TB contendo
rifampicina é combinada com o TARV, o regime TARV requer
modificações. Os regimes TARV preferidos pela OMS são os que estão na
lista da Tabela 8.8.
• Embora a rifampicina diminua a concentração serológica de nevirapina
em 20–55% em adultos, alguns estudos sugeriram que este efeito pode
ser menor em crianças. Porém, onde o abacavir não estiver disponível,
pode ser considerada a nevirapina em dose mais alta, isto é, NVP
200 mg/m2 duas vezes por dia
• Em crianças tratadas com a co-formulação de lopinavir/ritonavir
reforçada com ritonavir adicional, isto é, a administração de 0,75 ml
Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  163

de ritonavir por 1 ml de LVP/r no decurso da medicação para TB, o
efeito da rifampicina no metabolismo do liponavir é ultrapassado. Esta
estratégia alternativa usa-se em situações em que regimes de primeiralinha contendo LPV/r são usados em lactentes depois da exposição
perinatal à nevirapina
• Em última análise, as opções de TARV para ultrapassar os efeitos
metabólicos da rifampicina devem ser conduzidos por considerações a
nível local e pelas normas de procedimento nacionais.

Monitorização e seguimento
Monitorização clínica
A frequência das visitas para monitorização clínica é a seguinte:
• O ideal é que a primeira visita tenha lugar duas semanas após o início
da terapêutica. Esta consulta deve centrar-se na verificação de que
os fármacos estão a ser conservados e tomados correctamente, e no
reforço da adesão. Deve também investigar-se os efeitos secundários
aos fármacos ARV e dispor de tempo para responder às perguntas dos
pais/cuidadores
• Para lactentes: durante o primeiro ano de vida devem fazer-se
consultas mensais de seguimento focando os progressos clínicos da
criança
• Para crianças mais velhas: iniciar consultas mensais de seguimento
durante os primeiros três meses. Depois, verificada a adesão da criança
ao TARV e se ela está clinicamente estável, as consultas podem
espaçar-se com intervalos de 3–6 meses.
Em cada consulta:
• Anotar o crescimento físico (peso, comprimento/altura e perímetro
cefálico para crianças menores de dois anos)
• Efectuar um exame físico à criança
• Resolver problemas médicos que ocorrerem, incluindo problemas de
dentes e pele, e complicações de orgãos específicos da infeção por HIV
• Se estiverem presentes, tratar as infeções intercorrentes
• Verificar as doses dos fármacos. Ajustar as doses de acordo com o peso
da criança

164 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Monitorizar o progresso do desenvolvimento neurológico com
intervalos de 12 meses
• Fornecer as medicações com intervalos de um mês mesmo que as
visitas à unidade sanitária sejam mais espaçadas. Em doentes estáveis,
os fármacos podem ser fornecidos para períodos mais longos
• Providenciar aconselhamento e apoio nutricional
• Providenciar apoio psicológico.
Monitorização laboratorial
O calendário recomendado para monitorização laboratorial é o que se
segue:
• Repetir a contagem/ percentagem do CD4 e a carga viral com
intervalos de seis meses ou de acordo com as normas nacionais
• Repetir o hemograma completo e ALT após um mês de tratamento; se
estiverem normais, repetir estes testes com seis meses de intervalo. Se
forem usados inibidores da protease, testar os perfis lípidicos (colesterol
e triglicerídos) como linha de base e depois repetir anualmente. Repita
as pesquisas mais frequentemente se os resultados forem patológicos
• Quando não forem possíveis as avaliações de carga viral, considere
encaminhar amostras se houver suspeitas de falência terapêutica.
O calendário recomendado pela OMS para a monitorização laboratorial de
crianças em TARV mostra-se na Tabela 8.9 abaixo.
Monitorização da adesão
Uma adesão maior que 95% ao regime de fármacos vai garantir uma boa
resposta serológica e evitar a emergência de resistência viral. Para uma
criança que toma a medicação duas vezes por dia, não tomar uma dose
uma vez em 10 dias traduz-se numa adesão inferior a 95% ou seja, subóptima.
Uma boa parceria entre profissionais de saúde (conselheiros, enfermeiros e
médicos) e cuidadores, ajuda a optimizar a adesão. O ideal é que o mesmo
profissional de saúde continue a tratar o doente de modo a desenvolver
com a família uma relação de longo prazo.

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  165

Tabela 8.9 Calendário recomendado para monitorização laboratorial de crianças em
TARV (OMS 2010)
Exames biológicos para
diagnóstico e seguimento

No
início (à
entrada no
serviço de
cuidados)

Teste diagnóstico do HIV

Hemoglobinaa

No
início do
TARV de
primeira
ou
segunda
linha

Todos os
seis meses

Contagem de leucócitos e fórmula
leucocitária
% ou número absoluto de CD4b


Teste de gravidez em adolescentes


Exame bioquímico, incluindo:
enzimas hpáticas, função renal,
glucose, lipidos, amilase, lipase e
electrólitosd


✓c

Medição da carga viral HIV e,f
Rastreio das IO (sempre que
possível)

Segundo as
necessidades
ou em
função dos
sintomas


 Se o AZT estiver ser usado, recomenda-se monitorização da hemoglobina uma vez por mês, a partir do
primeiro mês do TARV.
b
 Na criança infetada por HIV que ainda não é elegível para o TARV, deve-se fazer contagem CD4 a cada seis
meses. Para lactentes e crianças que adquirem novas infeções, ou recorrentes, definidas pela OMS como
estadios 2 ou 3, ou onde a contagem do CD4 se aproxima dos valores limite, deve-se aumentar a frequência
da contagem do CD4. Nas crianças maiores de 5 anos, dar preferência à % CD4 em vez da contagem do CD4.
c
 Para as adolescentes grávidas, administrar profilaxia ou TARV para benefício da sua saúde e para prevenir a
transmissão vertical (ver normas de procedimento da OMS-2010 para a PTV).
d
 Todos os lactentes e crianças que estejam a receber regime de segunda linha do TARV, devem fazer um
seguimento de rotina (de 6 em 6 meses) com exame bioquímico completo, em particular nível de lípidos,
enzimas hepáticas e função renal.
e
 Em países com escassez de recursos a medição da carga viral actualmente não é um pré-requisito para
iniciar TARV, ou para a monitorização regular do TARV. A carga viral pode ser utilizada para diagnosticar
a infeção por HIV, ou confirmar falência terapêutica clínica ou imunológica antes de mudar o regime
terapêutico.
f
 A carga viral deve ser medida num lactente que está em TARV à base de NNRTI e que esteve exposto a NNRTI
durante o parto ou amamentação.
a

166 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Educação regular e apoio durante cada visita clínica reforça e mantém a
boa adesão. Pode monitorizar a adesão usando cartões diários, contagem
de comprimidos e outras medidas improvisadas.
O profissional de saúde deve vigiar as crianças em risco de fraca adesão,
por exemplo:
• Crianças com mais de um cuidador
• Adolescentes
• Crianças em internatos (órfãos).
Manejo a longo prazo
A sustentabilidade do TARV a longo prazo depende do apoio emocional,
educativo e social para a família, que pode incluir o envolvimento da
comunidade e a assistência social.
O sucesso do TARV a longo prazo para crianças só pode ser conseguido
se estiverem garantidos o bem-estar e a saúde de toda a família. Para tal,
deve-se considerar a TARV para os adultos infetados. O sucesso a longo
prazo depende também de profissionais de saúde bem treinados, que
prestam cuidados de qualidade.

Indicações para mudar a terapêutica

As indicações para mudar a terapêutica incluem:
• Efeitos adversos
• Falência terapêutica
• Interacções medicamentosas.
Há vários factores que podem levar á falência terapêutica: má adesão,
baixa concentração serológica dos fármacos, resistência prévia aos
ARV e potência sub-óptima do regime de TARV. A falência terapêutica
manifesta-se por critérios clínicos, imunológicos e virológicos que podem
indicar a necessidade de mudança para a segunda-linha de tratamento.
Embora os critérios virológicos sejam os indicadores mais sensíveis da
falência terapêutica, a monitorização da carga viral não é largamente
praticada em países com escassez de recursos.

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  167

Os ARVs tal como outros fármacos, têm efeitos adversos, alguns dos
quais põem em risco a vida do paciente; em caso de efeitos adversos é
necessário trocar o fármaco envolvido
Os ARVs podem ser dados com outros fármacos para doenças
concomitantes e em certos casos existe interacção entre estes e os ARVs.
Nesses casos é preciso fazer o ajuste apropriado.
As mudanças nos regimes do TARV para evitar os efeitos adversos e a
interacção entre os fármacos consistem normalmente na substituição de
um único fármaco.
Critérios clínicos de Falência terapêutica
• Quando se desenvolvem episódios clínicos novos ou recorrentes do
estadio 3 ou 4 numa criança que aderiu bem à terapêutica, deve
considerar-se a falência terapêutica (Tabela 8.10)
• Não é considerada falência clínica a ocorrência de curtos episódios
inter-recorrentes de pneumonia, infeções do trato respiratório inferior e
gastroenterite
• A progressão clínica da doença também deve ser diferenciada da
síndrome inflamatória de reconstituição imunitária (SRI) (ver abaixo)
• Se a criança não apresenta sinais de bom crescimento, tome medidas
para que haja uma nutrição adequada e para que as infeções
intercorrentes sejam completamente tratadas antes de avançar com um
diagnóstico de falência terapêutica.
Tabela 8.10  Abordagem de episódios clínicos novos ou recorrentes de estadio 3 ou 4
(OMS 2010)
Novos episódios clínicos
do estadio 3 ou 4

• Trate e maneje o episódio e monitorize a resposta a.
• Verifique se está em TARV há mais de 6 meses.
• Avalie a adesão e ofereça apoio.
• Avalie o estado nutricional e ofereça apoio.
• Onde disponível verifique o CD4 b.
• Meça a carga viral se disponível.
• Faça um seguimento mais frequente.
• Considere a mudança de regime terapêutico

 A presença de TB pulmonar ou linfadenite TB (doenças de estadio 3) pode não ser uma indicação de
falência terapêutica
  A contagem de CD4 deve ser levada a cabo logo que a fase aguda do estadio clinico recente se
tenha resolvido

a

b

168 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Critérios imunológicos de falência terapêutica (OMS 2013)
A falência terapêutica imunológica pode ser identificada avaliando a
resposta imunológica ao TARV em relação à linha de base dos CD4.
A falência terapêutica caracteriza-se por uma queda nos CD4 para
valores iguais ou abaixo dos valores relativos à idade (ver abaixo), ou
na impossibilidade da contagem de CD4 se elevar acima do limiar destes
valores. O reconhecimento da falência terapêutica na base de valores
imunológicos baseia-se na comparação com valores de CD4 anteriores
e sublinha a necessidade de medições de CD4 no início do TARV. Não é
aconselhável mudar o TARV com base num único valor de CD4.
A falência imunológica é reconhecida como o desenvolvimento ou
regressão aos seguintes limiares imunológicos relacionados com a idade,
após um mínimo de 6 meses de TARV, numa criança com boa adesão ao
TARV:
• Contagem de CD4 <200 células/mm3 ou CD4 <10% para uma criança
maior de dois anos e menor de cinco anos de idade
• Contagem de CD4 <100 células/mm3 para uma criança com cinco ou
mais anos.
Estes limites foram calculados para identificar crianças com mais
de 10% de risco de óbito nos 12 meses seguintes á identificação da
falência imunológica. Todavia foi demonstrado que estes limites não são
indicadores fortes para predizer falência virológica.
Durante uma infeção concomitante não se deve medir a contagem/
percentagem de CD4. Meça de preferência um mês ou mais após a
resolução da infeção. Se houver um pequeno declínio na %CD4 (<5%)
e o crescimento não tiver sido afectado, não mude a medicação mas
mantenha-se vigilante.
Condições virológicas
A monitorização da carga viral não é um exame de disponibilidade fácil
em países com escassez de recursos, embora vários países estejam a
instalar laboratórios de referência para estes e outros testes especializados.
Onde estiverem disponíveis, devem ser usados os critérios que se seguem
para definir a falência terapêutica virológica.

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  169

A falência virológica diagnostica-se numa criança com boa adesão,
6 meses de TARV, se a carga viral persistir acima das 1 000 cópias/ml
(Tabela 8.11). Em presença de falência virológica pode ser considerada a
mudança para a terapêutica de segunda linha. Todavia, uma fraca adesão
é uma causa importante da supressão virológica incompleta ou de uma
elevação da carga viral e deve ser excluida antes do doente mudar para a
terapêutica de segunda linha.
Tabela 8.11  Definições de falência virológica
Supressão virológica
incompleta

*Carga viral >1000 cópias/ml em duas ou mais ocasiões,
numa criança completamente aderente ao TARV durante pelo
menos 6 meses;

Ressalto virológico

Uma criança completamente aderente com uma carga viral
anteriormente indetectável que tem agora uma carga viral
documentada de >1000 cópias/ml em duas ou mais ocasiões

* OMS 2010

A carga viral não deve ser medida durante uma infeção concomitante; de
preferência, medir um mês, ou mais, após a resolução da infeção.
Em situações onde a medição da carga viral não é feita no local, devem
ser feitos esforços para encaminhar as amostras dada a utilidade da
monitorização da carga viral na determinação da falência do TARV.
Terapêutica de segunda-linha
As questões a considerar para a introdução da terapêutica de segundalinha são as seguintes:
• Não corra para a terapêutica de segunda linha
• Quando mudar a terapêutica, determine se a fraca adesão foi
responsável pelo insucesso; se não for possível melhorar a adesão,
tente fazer com que o tratamento seja observado directamente (TOD)
por um profissional de saúde, um membro da família ou amigo
• Se o doente adere, assuma que o insucesso do tratamento foi causado
por resistência viral e mude a terapêutica. O novo regime deve incluir
pelo menos três fármacos novos

170 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Quando mudar a terapêutica, reveja todas as outras medicações para
prevenir possível interacção entre os fármacos
• Quando mudar a terapêutica, considere a qualidade de vida do doente.
Fármacos para terapêutica de segunda linha
Siga as normas nacionais de procedimento. Onde não as houver, considere
as opções apresentadas na Tabela 8.12.
Tabela 8.12 Regime de fármacos para TARV de segunda-linha para lactentes
e crianças (OMS 2013)
Situação

Regime de primeiralinha preferido

Regime de segunda-linha
preferido

LACTENTES E CRIANÇAS <3 ANOS
NVP/EFV + 2 NRTI

LPV/r + 2 NRTI

LPV/r + 2 NRTI

Manter a mesma linha e
melhorar a adesão ao TARV

NNRTI + 2 NRTI

LPV/r + 2 NRTI

LPV/r + 2 NRTI

NNRTI (EFV preferivel) +
2 NRTI

Quando os 2 NRTI são:
ABC ou TDF + 3TC ou FTC

Substituir os 2 NRTI por:
AZT + 3TC

Quando os 2 NRTI são:
AZT ou d4T + 3TC

Substituir por os 2 NRTI
por: ABC ou TDF + 3TC
ou FTC

Crianças ou adolescentes com
anemia grave

NVP + 2 NRTI (sem AZT)

PI/r + 2 NRTI

Criança ou adolescente com TB

EFV + 2 NRTI ou 3 NRTI

PI/r + 2 NRTI

Adolescente com hepatite B

TDF + 3TC + NNRTI

PI/r + 2 NRTI

CRIANÇAS
Crianças de 3 anos ou mais

DOENÇAS CONCOMITANTES

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  171

Outras revisões terapêuticas
• As estratégias de tratamento para além da terapêutica de segundalinha, são dispendiosas. O ideal é que outras revisões de terapêutica
sejam orientadas pela testagem de resistência viral
• Na formulação de regimes de terceira linha ou de resgate, devem ser
considerados os NRTI mais recentes, isto é, etravirina e rilpivirina,
os PIs mais recentes, isto é, tripanavir e duronavir, e as classes mais
recentes de fármacos como o antagonista de CCR5 - maraviroc e os
inibidores de integrase ou raltegravir. O conhecimento sobre a dosagem
pediátrica para os fármacos mais recentes está a progredir rapidamente
• Os fármacos mais recentes devem ser usados em combinação com
pelo menos um, de preferência dois, fármacos activos. As estratégias
de dois, incluindo até três PIs e/ou dois NRTI (isto é saquinavir mais
lopinavir/ritonavir) têm mostrado ser eficazes em crianças com grande
resistência ao NNRTI associado a NRTI
• Pode ser possível reintroduzir fármacos anteriormente prescritos.
Para além disso, a continuação da lamivudina, apesar da presença de
resistência a lamiduvina causada por mutações, pode contribuir para a
supressão do vírus
• Regimes multi-fármacos empíricos (incluindo até três PI e/ou dois
NNRTI) têm sido promovidos por alguns especialistas. O uso desta
abordagem pode ser limitado por causa das potenciais interacções
entre fármacos, complexidade do regime e considerações de custo
• No futuro, pode ser possível desenhar regimes de primeira, segunda
e terceira-linha com pouca ou nenhuma sobreposição de resistência,
reduzindo a necessidade do teste de resistência viral. No presente,
muitas das novas opções de tratamento tiveram a sua aplicação
limitada em situações de poucos recursos por causa do custo proibitivo
• Provedores experientes nos centros de referência podem apoiar
na tomada de decisões sobre regimes de tratamento avançados de
segunda-linha.

172 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Interrupção da terapêutica
Em circunstâncias excepcionais pode ser necessário interromper o
TARV. Estas circunstâncias incluem uma adesão extremamente fraca e
onde a administração da medicação é repetidamente interrompida. Não
é útil prosseguir o TARV abaixo do óptimo porque o resultado será a
emergência de resistência viral. Considere a interrupção apenas depois
de explorar todas as medidas possíveis para corrigir a situação, incluindo
aconselhamento intensivo, mais educação ao prestador de cuidados e
apoio à família. A terapêutica antirretroviral pode começar de novo
quando melhorar a capacidade de apoiodo prestador de cuidados.

Os efeitos adversos dos PIs

Os efeitos adversos dos PIs são anomalias clínicas e/ou bioquímicas
que podem resultar de infeções, do TARV ou de outros fármacos e
tratamentos. São usados os princípios que se seguem para o manejo destes
efeitos adversos. (Ver Tabela 8.13 para o manejo e o Apêndice H para
classificação dos efeitos adversos):
• Esclareça se o efeito adverso se deve aos ARV ou a outro fármaco
• Uma vez que nem todos os problemas derivam dos fármacos ARV,
considere outras patologias (por exemplo pense em hepatite viral numa
criança que desenvolve icterícia por fármacos ARV)
• Continue o TARV se houver reacções (ligeiras) de Grau 1 ou Grau 2;
substituição de um único fármaco pode ocasionalmente ser necessário,
por exemplo numa criança com náuseas/vómitos devidos à coformulação de lopinavir/ritonavir
• Considere terminar o tratamento se houver reacções de Grau 3 e
suspender o tratamento se ocorrerem reacções de Grau 4. Quando
interromper a terapêutica antirretroviral, é firmemente recomendado
que se páre com todos os agentes antirretrovirais. Proceda ao manejo
do episódio clínico e reintroduza os fármacos ARV usando um regime
modificado.

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  173

174 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Sinais clínicos/sintomas

Icterícia, hepatomegália, sintomas gastrointestinais, fadiga, anorexia; NVP-hepatite
associada pode ter componente de
hipersensibilidade (urticária medicamentosa, febre,
sintomas sistémicos, eosinofilia); pode ter acidose
láctica associada causada por NRTI

Nauseas, vómitos e dor abdominal severa; pode ser
acompanhado por acidose láctica

Efeitos adversos/
possíveis droga(s)
responsável(is)

Hepatite aguda
Nevirapina(NVP); EFV
menos comum; mais raro
com zidovudina (AZT),ZDV,
didanosina(ddl), estavudina
(d4T) (<1%) e inibidores
de protease (PI); mais
frequentemente com
ritonavir (RTV)

Pancreatite aguda
ddl; d4T; menos
frequentemente 3TC

• Se possível monitorizar amilase pancreática,
lipase
• Parar todo o TARV até resolver os sintomas
• Recomeçar o TARV e substituir por um NRTI
diferente, de preferência um que não tenha
toxicidade pancreática p.ex. AZT, ABC

•  Se possível monitorizar bilirrubina
• Todo o TARV deve ser suspenso até a resolução
dos sintomas
•  A NVP deve ser suspensa permanentemente
• Resolvidos os sintomas, retomar o TARV com
regime alterado

Manejo

Tabela 8.13 Sinais clínicos, sintomas, monitorização e manejo de sintomas de efeitos adversos graves do TARV que exigem
suspensão de fármacos

Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  175

Sinais clínicos/sintomas

Sintomas iniciais são variáveis: um sindroma
clínico com fadiga, sintomas gastro-intestinais
(náuseas, vómitos, diarreia e dor abdominal),
podem apresentar-se hepatite e pancreatite;
sintomas respiratórios (taquipneia e dispneia)
ou sintomas neurológicos (incluindo fraqueza
motora).

ABC: constelação de sintomas agudos como febre,
fadiga, mialgia, náuseas, vómitos, diarreia, dor
abdominal, faringite, tosse, dispneia, erupção de
pele usualmente ligeira. Estes sintomas embora
se sobreponham aos das infeções comuns,
a combinação de aparecimento de sintomas
agudos respiratórios e gastro-intestinais após
início de ABC é mais típico de uma reacção
hipersensibilidade.
O aparecimento ocorre habitualmente dentro de
6–8 semanas após o início do ABC.
NVP: sintomas sistémicos de febre, mialgia,
artralgia, hepatite, eosinofilia com ou sem erupção
da pele

Efeitos adversos/
possíveis droga(s)
responsável(is)

Acidose láctica
Todos os análogos
nucleosídicos inibidores de
transcriptase reversa (NRTI)
especialmente d4T

Reacção de
hipersensibilidade
Abacavir (ABC)
Nevirapina (NVP)

• Interrompa todos os ARV até resolver os
sintomas
• A reacção piora progressivamente com a
administração do fármaco e pode ser fatal.
• Administrar terapêutica de apoio;
• Não insistir com ABC (ou NVP) porque estão
documentadas reacções anafiláticas e morte;
• Resolvidos os sintomas, recomeçar ARVs com
mudança para NRTI diferente se associado a
ABC ou PIs- ou regime baseado em NRTI se
associado a NVP

• Interrompa todo o TARV; sintomas podem
continuar ou piorar durante a suspensão do
TARV
• Terapêutica de apoio
• Resolvidos os sintomas, recomeçar o TARV
usando um NRTI alternativo com risco mais
baixo de toxicidade mitocondrial

Manejo

Tabela 8.13 Sinais clínicos, sintomas, monitorização e manejo de sintomas de efeitos adversos graves do TARV que exigem
suspensão de fármacos (continuação)

176 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Erupção ocorre geralmente durante as 6-8
primeiras semanas de tratamento
Erupção ligeira ou moderada usualmente
eritematosa, maculo-papular, confluente mais
proeminente no tronco e membros superiores,
pode ser pruriginosa, sem sintomas sistémicos
Erupção severa extensiva, com descamação humida,
angioedema, reacção de doença do soro ou erupção
com febre, lesões orais, bolhas, edema facial ou
conjuntivite
Sindrome Stevens-Jhonson de risco fatal ou
necrólise epidérmica tóxica
Palidez severa, taquicardia, fadiga significativa
insuficiência cardíaca congestiva.
Hemoglobina baixa
Manifesta-se por infeção ou sepsis

Erupção severa/ síndrome
Stevens-Jonhson
Análogos não-nucleosidicos
inibidores de transcriptase
reversa

Dor, parestesias nas mãos e pés; recusa em andar,
Neuropatia periférica
perda de sensibilidade distal, ligeira fraqueza
severa
ddI; d4T; 3TC menos comum muscular e diminuição/ausência de reflexos
ocasional.

Anemia severa de risco
fatal
AZT
Neutropénia severa
AZT

Sinais clínicos/sintomas

Efeitos adversos/
possíveis droga(s)
responsável(is)

• Tratamento sintomático, p.ex. transfusão
• Interromper apenas AZT e substituir por outro
NRTI, p.ex ABC
• Se for refractária ao tratamento sintomático
suspender AZT e substituir por NRTI alternativo
p.ex. ABC
• Parar o NRTI suspeito para um NRTI diferente
sem neurotoxicidade(p.ex. AZT, ABC)
• Os sintomas geralmente desaparecem

• Se a erupção é ligeira ou moderada, pode
continuar TARV sem interrupção até a erupção
se resolver. Precisa de observação cuidadosa.
Para erupção severa ou de risco de morte
interromper o TARV até os sintomas se
resolverem
• Não readministrar NVP em doente com
manifestações graves ou de risco de morte.
• Uma vez resolvido, mudar para regime TARV de
diferentes ARV (p ex. 3 NRTI ou 2 NRTI e um PI)

Manejo

Tabela 8.13 Sinais clínicos, sintomas, monitorização e manejo de sintomas de efeitos adversos graves do TARV que exigem
suspensão de fármacos (continuação)

Lipodistrofia
A lipodistrofia associada ao HIV inclui perda e/ou acumulação de gordura
em diferentes regiões do corpo. Ocorre numa extensão variável, um
aumento de gordura no abdómen, na nuca (bossa de búfalo), no peito
(hipertrofia da mama) e perda de gordura nos membros, nádegas e face.
Outras manifestações são: resistência à insulina, hiperglicémia,
hipertrigliceridémia, hipercolesterolemia e baixos niveis de HDL. Há um
risco acrescido de diabetes mellitus e doenças coronárias.
A lipodistrofia é mais comum em pessoas que estão a tomar NRTI ou
inibidores de protease; a lipoatrofia é normalmente associada com a
administração de estavudina.

Manejo da lipodistrofia
Não há métodos satisfatórios para tratar uma lipodistrofia instalada.
• O risco de lipodistrofia pode ser reduzido usando ABC em vez de d4T
ou AZT durante o TARV de primeira linha
• Encoraje o exercício para reduzir a acumulação de gordura
• Alguns doentes melhoram com a mudança de um inibidor de protease
para um NNRTI
• Manuseie as alterações do metabolismo da glicose e gorduras.
Anomalias lipídicas
• Podem desenvolver-se hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridémia
no decurso do TARV, quer em associação com a lipodistrofia ou como
manifestações independentes
• Têm sido associados os regimes contendo tanto o NNRTI como PI à
patogénese das doenças lipídicas
• As medidas preventivas gerais incluem controlo do consumo de
gorduras na dieta (gordura total <30% de calorias, gordura saturada
<10% de calorias, colesterol <300 mg/dia, gordura não saturada a
evitar) e promoção do exercício físico
• Mudança de estratégias pode melhorar o perfil lipídico de doentes com
colesterol persistentemente elevado e/ou triglicerídos, por exemplo
trocando um PI por: um NNRTI, ABC ou PI mais recente como o
atazanavir
Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  177

• Concentração persistente de colesterol alto pode precisar de um
tratamento com estatinas
• Na presença de concentração marcadamente elevada de triglicerídos
(>500 mg/dℓ) considere tratar com um fibrato ou niacina.
A classificação dos vários efeitos adversos e seu manejo está nas tabelas
no Apêndice H.
Síndrome inflamatória da reconstituição imunitária (SRI)
A Síndrome inflamatória da reconstituição imunitária (SRI) caracteriza-se
por uma deterioração clínica paradoxal depois do início do TARV. SRI é
causado pela rápida restauração da imunidade a um agente patogénico
específico para infeções oportunísticas, provocando assim o agravamento
de uma infeção existente (SRI paradoxal) ou novas manifestações clínicas
de uma infeção sub-clínica não reconhecida anteriormente (SRI) durante
os primeiros meses do TARV.
Embora haja uma vasta gama de patógenos associados com o SRI
como o Mycobacterium tuberculosis (BK), Mycobacterium avis (MAC),
Mycobacterium bovis (BCG), Cryptococus neoformans, Aspergillus spp.,
Candida albicans, Pneumocystis jirovecci, Citamegalovirus, Herpes simplex
virus tipos 1 e 2, e virus da Hepatite B, os patógenos micobacterianos são
ainda os que mais se associam ao SRI.
O tempo médio a partir do início do TARV até ao desenvolvimento do
SRI é de 4 semanas (variação: 2–31 semanas). A apresentação clínica
varia e depende do organismo causador e do sistema ou orgão afectado.
Por exemplo, o SRI causado pelo BK pode apresentar-se com febre alta,
linfadenopatia, agravamento da lesão TB original, e/ou deterioração das
manifestações do RX do tórax, incluindo desenvolvimento do padrão
miliar ou derrame pleural.
Um estudo recente na África subsaariana concluiu que a prevalência de
SRI em crianças que iniciaram TARV é de 38%. A maioria ocorreu no
primeiro mês do TARV e o SRI-TB foi a apresentação mais frequente. Uma
percentagem de CD4 <15% anterior ao TARV foi um factor de risco para o
desenvolvimento do SRI.

178 |  Manual de SIDA pediátrica em África

O manejo do SRI inclui terapêutica antimicrobiana específica (por
exemplo tratamento da TB para SRI causado por BK). Em reacções severas,
a prednisolona e/ou redução cirúrgica (adenopatias) e/ou suspensão
temporária do TARV, podem ser úteis.
Lacunas no conhecimento
• Melhoria de formulações de fármacos pediátricos
• Tecnologia simplificada e mais barata para monitorização da carga
viral
• Perfis de dosagem, farmacocinética e eficácia dos fármacos ARV mais
recentes
• O papel dos fármacos ARV mais recentes em regimes de primeiralinha, segunda-linha e de resgate, em crianças.
Leituras recomendadas
OMS. Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children:
towards universal access. Recommendations for a public health
approach. 2010. Available at http://www.who.int
Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antirretroviral therapy
and mortality among HIV-infected infants. New England Journal of
Medicine 2008, 359: 2233-2244.
Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al. Mortality of infected
and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: A
pooled analysis. Lancet 2004, 364: 1236-1243.
Palumbo P, Lindsey JC, Hughes MD, et al. Antiretroviral treatment for
children with peripartum nevirapine exposure. New England Journal of
Medicine 2010, 363: 1510-1520.
Orikiiriza J, Bakeera-Kitaka S, Musiime V, et al. The clinical pattern,
prevalence, and factors associated with immune reconstitution
inflammatory syndrome in Ugandan children. AIDS 2010, 24: 20092017.
Niemi M, Backman JT, Fromm MF, et al. Phramacokinetic interactions
with Rifampicin: clinical relevance. Clinical Pharmacokinetics 2003,
42: 819-850.
Capítulo 8 Terapêutica antirretroviral |  179

180 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 9

Adolescentes e infeção por HIV
Sumário
• Adolescência (idades entre 10 e os 19) é um período crítico na vida de
uma pessoa, em que têm lugar rápidas mudanças nas características
físicas, emocionais, cognitivas e sociais.
• Os adolescentes não são um grupo homogéneo. Alguns estão fora da
escola, alguns já são eles próprios pais e alguns são orfãos e chefes de
família. Alguns ainda não foram testados para HIV, enquanto outros
foram testados mas não foram informados de que estão infetados
por HIV. Os provedores de cuidados de saúde devem ter em conta
as circunstâncias especiais de cada indivíduo quando cuidam de
adolescentes que estão infetados ou afectados por HIV.
• Em 2007, calculava-se que 45% de todos os novos casos de HIV em
pessoas com idade igual ou superior a 15 anos, encontravam-se entre
jovens na faixa entre os 15 e os 24 anos. Em 2008, viviam com HIV
em países de baixa e média renda, um total de 4,9 milhões de jovens
entre os 15 e 24 anos; destes, 4 milhões encontravam-se na África
Subsaariana.
• Há dois grupos de adolescentes infetados por HIV: aqueles que
adquiriram HIV por transmissão vertical, e os que adquiriram HIV
por transmissão horizontal (em grande parte sexual). Sem TARV,
5% das crianças infetadas por transmissão vertical sobrevivem até à
adolescência; com TARV, esta sobrevivência tem vindo a aumentar. A
implementação compreensiva e efectiva dos programas integrados dos
cuidados, suporte, tratamento e prevenção é a chave para a mitigação
do impacto da pandemia nos países em desenvolvimento, em especial
na África Subsaariana.
• É necessário providenciar programas específicos para adolescentes
vivendo com HIV e ITS de acordo com as estatísticas deste grupo
etário..
• A transição dos cuidados da adolescência para a idade adulta precisa
ser planeada com equipas multidisciplinares.

Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  181

182 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

Em 2007, calculava-se que 45% de todos os novos casos de HIV em
pessoas com idade igual ou superior a 15 anos, encontravam-se entre
jovens na faixa entre os 15 e os 24 anos. Em 2008, viviam com HIV em
países de baixa e média renda, um total de 4,9 milhões de jovens entre os
15 e os 24 anos; destes, 4 milhões encontravam-se na África subsaariana.
Os países que tinham registado declínio na prevalência do HIV, registavam
igualmente as maiores mudanças no comportamento e na prevalência
entre os grupos etários mais jovens.
A comunidade internacional tinha-se comprometido na redução da
prevalência do HIV entre homens e mulheres jovens (15–24) para alcançar
as seguintes metas: redução da prevalência do HIV entre jovens até 5% na
maioria dos países afectados, e até 50% em outros lugares, até ao ano de
2015 (Grupo de Trabalho HIV/SIDA do Projecto do Milénio) e garantir que
até 2010, 95% dos jovens entre os 15 e os 24 anos tinham informação,
serviços de educação e competências para a vida que os capacite a reduzir
a sua vulnerabilidade à infeção por HIV (UNGASS).

Características e desenvolvimento dos adolescentes

A OMS define os adolescentes como indivíduos de idades compreendidas
entre os 10–19 anos e jovens entre os 15–24 anos. Tal como a passagem
da infância à idade adulta, a adolescência é reconhecida em muitas
comunidades e culturas e é muitas vezes marcada com ritos de passagem
tradicionais. Durante este processo, os adolescentes aprendem sobre as
expectativas das suas comunidades e, de certo modo, recebem o mandato
de se envolverem em papéis de adulto.
A adolescência é caracterizada por grandes mudanças físicas, emocionais
e cognitivas, e também mudanças significativas no relacionamento entre o
adolescente, a sua família e os seus pares. Ao mesmo tempo, o adolescente
passa por um processo de aquisição de conhecimentos e competências que
o capacitam para viver independente. A Tabela 9.1 resume as mudanças
por que passam os adolescentes durante os diferentes estadios de
desenvolvimento. É importante notar que nem sempre a maturidade física
e sexual significa que o adolescente tem a maturidade emocional e de
conhecimento para prever os efeitos indesejáveis da actividade sexual tais
como a gravidez e as infeções de transmissão sexual (ITS).
Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  183

184 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Precoce: 10–13

Mudanças da
puberdade

Mudanças de humor
Baixo controlo dos impulsos
Exploração do seu papel

Pensamento concreto
Pouca capacidade de prever
consequências das suas
acções a longo-prazo
Interpretação das ideias à letra

Afastamento
Necessidade de privacidade

Aumenta a importância e
intensidade do relacionamento com o mesmo sexo

Área de Desenvolvimento

Físicas

Emocionais

Cognitivas

Relações com a família

Pares

Pico da conformidade com os
pares
Aumento de relações com o sexo
oposto

Pico do conflito com os pais
Rejeição dos valores dos pais

Capaz de conceptualizar
ideias abstractas como amor,
justiça, verdade e espiritualidade

Sentido de invulnerabilidade
Picos de comportamento de
risco

Fim das mudanças da
Puberdade

Intermédio: 14–16

Tabela 9.1  Características gerais e desenvolvimento do adolescente

Os seus pares passam a ter
menos importância
Relacionamentos mais íntimos
mais maduros e de maior
suporte

Melhoria da comunicação
Aceitação dos valores dos pais

Pensamento racional
Capacidade de compreender e
estipular limites
Perceber os pensamentos e
sentimentos dos outros

Aumento do sentido de
vulnerabilidade
Capaz de ter os outros em conta
e suprimir as suas próprias
necessidades
Menos comportamentos
de risco

Desenvolvimento físico
maduro

Tardio: 17 anos e mais velhos

Factores de risco para infeções por HIV entre adolescentes

O que determina os comportamentos de risco nos adolescentes tem a ver
com o seu estadio de desenvolvimento, as características biológicas e
fisiológicas, os seus atributos individuais e o meio em que vive. Alguns
comportamentos de alto risco, como o uso do álcool e as drogas, conduzem
muitas vezes a correr riscos sexuais. Estudos feitos entre adolescentes
mostraram que os jovens com alto sentido de auto-estima e direcção, têm
menos probabilidades de se envolverem em comportamentos de risco como
seja a experimentação sexual e o abuso de drogas ou álcool.
Os adolescentes são uma força económica importante e por isso tornam-se
o alvo de publicidade agressiva pelos meios de comunicação social, que
muitas vezes retratam estilos de vida que divergem com as normas sociais
e de boa saúde. Um exemplo é a comercialização agressiva de sexo,
cigarros ou álcool para os jovens em África.
Há estudos que demonstram que muitos adolescentes e jovens não têm
um conhecimento profundo sobre HIV. Não interiorizam a explicação
biológica da causa da doença. Como resultado disso, muitos recorrem
para modelos tradicionais de explicação das doenças e para crenças
prevalecentes de que o “poder de Deus” e a medicina tradicional são curas
eficazes para HIV. A dicotomia dos sistemas de crenças apresenta desafios
no modo de trazer as mensagens de prevenção e de garantir que estas
resultam e se traduzem na redução de comportamentos de alto risco.
Os adolescentes tendem a perceber mal o seu próprio risco de contrair
HIV, porque a sua percepção de risco é diferente da dos adultos. Factores
de comportamento, particularmente a actividade sexual, aumentam o risco
de transmissão do HIV entre os adolescentes. Muitos jovens em África não
têm o conhecimento básico e competências para se prevenirem da infeção
por HIV. Os jovens continuam a ter acesso insuficiente à informação,
aconselhamento, testagem, preservativos, estratégias de redução de risco e
aos cuidados e tratamento das infeções de transmissão sexual.
Há ampla evidência de que os adolescentes estão envolvidos em
actividades sexuais de risco:
• Em média, um terço dos primeiros filhos nascidos na região de África
subsaariana nascem de mães adolescentes
Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  185

• Metade das mulheres que procuram os cuidados de interrupção
voluntária da gravidez em hospitais públicos são raparigas
adolescentes
• Muitas raparigas continuam a abandonar a escola por causa de
gravidezes não desejadas.
Enquanto os rapazes tendem a iniciar a actividade sexual mais cedo que
as raparigas, e os jovens no meio rural são provavelmente mais activos
sexualmente do que os jovens em meio urbano, as raparigas são mais
vulneráveis à transmissão heterosexual do HIV do que os rapazes. Os
factores biológicos que colocam a mulher jovem em risco incluem a
imaturidade do colo uterino na adolescência. Acredita-se que o epitélio
colunar simples do colo uterino é mais vulnerável à transmissão da ITS
incluindo HIV, do que as múltiplas camadas epiteliais escamosas no
colo uterino maduro. Isto, a juntar ao desiquilíbrio de género que não
permite à mulher discutir práticas de sexo mais seguras, torna as raparigas
adolescentes até seis vezes mais vulneráveis à infeção por HIV do que os
seus parceiros masculinos, em algumas comunidades.
A homosexualidade é altamente estigmatizada e largamente ignorada na
África subsaariana; portanto, em geral não sabemos em que medida ela
contribui para a infeção por HIV entre adolescentes.
Adolescentes envolvidos em trabalho de sexo, migrantes e refugiados,
adolescentes vivendo nas ruas das cidades ou em situações de guerra, ou
adolescentes marginalizados e discriminados, são grupos especialmente
vulneráveis à infeção por HIV. As crianças orfãs pelo SIDA (das quais
uma grande proporção são adolescentes) são também mais vulneráveis,
particularmente à exploração sexual, que é um importante factor de risco
para a transmissão do HIV.
As práticas culturais e as expectativas também colocam os jovens em risco
de contrair HIV. Por exemplo, em muitos lugares em África, o estatuto da
rapariga é reconhecido quando ela tem uma relação sexual e demonstra
capacidade para ter um filho, e ao mesmo tempo o sexo transgeracional é
muitas vezes uma prática aceitável.

186 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Sumário: Factores que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a comportamentos
de alto-risco
• Factores pessoais, como falta de conhecimento e competências que se exigem para
auto-protecção e protecção dos outros, actividade sexual precoce, gravidez na
adolescência
• Factores imputáveis à cobertura e qualidade dos serviços como falta de acesso devido
a distância, custos e outros factores
• Factores imputáveis à sociedade como normas sociais e culturais, práticas, crenças
e leis que estigmatizam e marginalizam determinadas populações e actuam
como barreiras para as mensagens essenciais de prevenção do HIV, por exemplo o
casamento prematuro.
Todos estes factores, isolados ou em combinados, podem criar ou exacerbar a
vulnerabilidade individual e, como resultado, a vulnerabilidade colectiva ao HIV.
Fonte: Grupo de Trabalho Inter-Agências (IATT) Sobre HIV e Jovens (2008) – Informação
Orientadora Global sobre intervenções em HIV para os Jovens Mais-em-risco.

Serviços de HIV/SIDA para jovens
Serviços de prevenção do HIV
Não há uma estratégia única que funcione melhor para prevenir a
transmissão por HIV entre jovens. Os melhores programas foram
baseados em múltiplas intervenções. As intervenções devem dirigir-se
a jovens onde quer que eles se encontrem, a diversos níveis: através
de políticas, da comunidade (escolas, serviços de saúde), e através de
meios de comunicação social. Devem ter como objectivo fornecer aos
jovens informação que eles apreendam facilmente, aconselhamento,
competências para a vida, bens e serviços para a prevenção de infeções de
transmissão sexual (ITS) e HIV. Os conteúdos, tanto da educação formal
como da não-formal, devem incluir informação não estigmatizante para
adolescentes, quer estejam ou não infetados por HIV.
Os esforços de prevenção de infeção por HIV entre jovens sexualmente
activos deve encorajar o limite do número de parceiros sexuais e
promover abstinência secundária. Aqueles que são activos sexualmente
precisam de serviços de saúde sexual e reprodutiva, que incluem rastreio,
tratamento e prevenção das ITS. Devem receber aconselhamento assim
como orientação, obtenção e acesso sobre o uso de anticonceptivos e
preservativos

Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  187

Intervenções baseadas na escola assentam muito sobre os professores –
os guardiões de confiança da informação. Espera-se muitas vezes dos
professores que ministrem educação sexual e saúde reprodutiva aos
seus estudantes, pelo que devem estar bem equipados para realizar esta
tarefa eficazmente, através de um programa bem delineado e integrado
para as escolas. A investigação recente sobre prevenção sugere que as
intervenções didácticas, baseadas na escola, são eficazes na divulgação da
informação mas não na mudança de comportamento. Estão a ser testadas
novas abordagens para programas baseados na escola, usando jovens
mais velhos como mentores em parceria com os professores.
A abstinência sexual completa é o meio mais eficaz de protecção
contra a gravidez e a infeção por HIV. As mensagens sobre abstinência
são sobretudo apropriadas para os mais jovens que ainda não sejam
sexualmente activos. Os jovens que queiram adiar a iniciação sexual
devem ser apoiados para o fazer e sentirem-se seguros de que a
abstinência é uma opção saudável de estilo de vida. Devem aprender a
ultrapassar a pressão, vinda muitas vezes dos pares e mentores, para se
tornarem activos sexualmente.
Um estudo no Uganda entre jovens que tinham sido infetados no período
perinatal por HIV, mostrou que muitos eram sexualmente activos ou
esperavam sê-lo num futuro próximo. É preciso que os programas
ofereçam aos jovens que vivem com HIV (tanto os que são sexualmente
activos como os que não o são), informação e serviços de prevenção da
gravidez não desejada e sobre os riscos da transmissão vertical, sobre
o uso de preservativos e como evitar infectar os parceiros sexuais, e
de se re-infectarem a si próprios, por HIV. Estes jovens precisam ser
aconselhados sobre quando e como revelar o seu estado HIV ao seu
parceiro ou parceira antes de se tornarem sexualmente activos.
Encorajando a confiança num adolescente
• Dê tempo suficiente para que o adolescente se sinta à vontade durante a visita para
fazer perguntas e exprimir preocupações
• Reforce a decisão de procurar aconselhamento
• Mostre compreensão e empatia com a situação e preocupações do adolescente
• Demonstre sinceridade e desejo de ajudar

188 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Exprima honestidade e franqueza, incluindo a capacidade de admitir que por vezes
desconhece a resposta
• Dê as suas opiniões sem fazer julgamentos sobre as necessidades e preocupações do
adolescente
• Demonstre sentido de responsabilidade em cumprir o seu papel profissional na
assistência ao adolescente.
Fonte: Adaptado de Pathfinder, 2004

Serviços de saúde sexual e reprodutiva
Um pacote abrangente e essencial de serviços de saúde sexual e
reprodutiva para adolescentes e jovens, em todos os centros de cuidados
de saúde primários e noutros pontos de cuidados para jovens, deve incluir:
• Informação, educação e aconselhamento sobre saúde sexual e
reprodutiva
• Informação sobre infeções transmitidas por via sexual (ITS) incluindo
informação sobre a prevenção eficaz das ITS, diagnóstico de HIV
e manejo sindrómico de ITS, assim como sobre a importância de
informar o parceiro
• Informação de HIV/SIDA, aconselhamento pré e pós teste, e o
encaminhamento para a testagem voluntária, se esta não estiver
disponível no local
• Informação e aconselhamento adequados sobre contracepção
e fornecimento de métodos incluindo preservativos, pílulas
contraceptivas, contracepção de emergência e injectáveis
• Informação, aconselhamento e o encaminhamento apropriado para
vítimas de violência/abuso e problemas de saúde mental
• Teste de gravidez e aconselhamento; cuidados pré e pós-natais.
• Encaminhamento para cuidados pós-aborto e aconselhamento
contraceptivo pós-aborto.

Aconselhamento e Testagem de HIV e para adolescentes
Os serviços de aconselhamento e testagem de HIV para adolescentes
devem ter em conta as suas necessidades especiais. Para além de conhecer
os requisitos legais na comunidade, os serviços devem compreender que
o adolescente pode sentir-se ansioso e estar constrangido por estar na
unidade sanitária, embaraçado por procurar os serviços e ter receio que
alguém que o conheça o possa ver.
Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  189

Características importantes dos serviços amigos dos adolescentes devem
incluir:
• Privacidade: um espaço onde o aconselhamento possa ter lugar sem ser
visto ou escutado e onde a interacção se faça sem interrupções
• Confidencialidade: o provedor de serviços precisa tranquilizar o
adolescente de que todos os assuntos relativos à consulta não serão
partilhados com ninguém
• Respeito: o conselheiro precisa reconhecer a dignidade do adolescente,
a sua necessidade de ser tratado como capaz de tomar decisões e o seu
direito a uma resposta profissional para qualquer pergunta que faça.
Apesar do desejo de muitos adolescentes de conhecerem o seu estado
HIV, alguns programas e normas de orientação publicadas desencorajam
o teste para este grupo. Por exemplo as normas de orientação para
aconselhamento e testagem voluntária (ATV) da Comunidade para o
Desenvolvimento da Àfrica Austral (SADC) recomenda: ‘Jovens entre os
15 e os 18 anos (só) podem receber serviços se são um “menor maduro”,
já envolvido em comportamentos associados a risco’ (Futures Group
International, 2002). Mas determinar quem é um “menor maduro” pode
introduzir o preconceito de género, e desencorajar adolescentes de
procurar o teste.
O actual modelo de unidades de ATV (isolados, integrados, móveis, de
comunidade, situados num centro juvenil) podem não ser apropriados
para adolescentes, especialmente os mais jovens, para quem o
desenvolvimento cognitivo ainda não chegou ao ponto de saber relacionar
as actividades presentes às futuras consequências. Os adolescentes mais
jovens podem não compreender a gravidade do HIV por não terem a
noção das suas implicações a longo-prazo.
Os serviços de aconselhamento e testagem oferecidos no contexto
dos cuidados na gravidez (como parte da PTV), deve estender-se aos
adolescentes e seus parceiros. Inclui rastreio de ITS e aconselhamento para
a prevenção do HIV/ITS. As mulheres jovens têm maior probabilidade
de se apresentarem para consultas pré-natais numa fase avançada da
gravidez e menor probabilidade de fazerem o parto num hospital ou terem
um parto assistido por uma parteira qualificada.

190 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Revelação do diagnóstico de infeção por HIV a um
adolescente

Revelar a um adolescente o seu estado HIV constitui um desafio. É
preferível que um jovem que atende um serviço de saúde sexual tenha
o apoio de um dos pais ou familiar que se responsabiliza por ele. Mas
muitas vezes são os jovens que não querem que os pais ou cuidadores
saibam da sua consulta médica ou do seu resultado.
Uma adolescente quando confrontada com um diagnóstico de HIV
durante a gravidez pode encontrar dificuldade em revelar o seu estado ao
parceiro (especialmente se ele for mais velho) ou aos seus próprios pais ou
responsáveis.
É importante que os profissionais de saúde discutam com o/a jovem o
valor do apoio dos pais ou de outra pessoa; ao mesmo tempo, devem
respeitar os desejos e as opiniões da pessoa jovem e a confidencialidade,
quando ele ou ela não queiram o envolvimento da família. Os
adolescentes que são eles próprios pais, devem ser tratados como adultos.
Quando é possível que tenha havido abuso de criança, a revelação
apresenta uma dificuldade maior. Se há suspeita ou confirmação de abuso
sexual, o clínico deve apoiar o/a jovem e respeitar a sua opinião sobre a
revelação.
Os pais das crianças infetadas por transmissão vertical podem já ter
conhecimento do estado HIV da criança. Frequentemente, cuidadores
destas crianças também podem ter demasiada relutância em revelar
este diagnóstico ao adolescente receando ser culpabilizados ou mesmo
rejeitados. Os profissionais de saúde devem realçar que a revelação é
vantajosa porque dá a possibilidade aos adolescentes de começarem
a encarar e a compreender tudo o que rodeia a sua doença e como
cuidar-se.
Ainda há uma controvérsia acerca da idade da revelação, com algumas
pessoas a defenderem que deve ser entre os 5-7 anos e outras pelo
contrário dizendo que mesmo adolescentes mais velhos podem não
conseguir lidar com isso. A revelação é um processo contínuo e não um
acontecimento isolado e é diferente para cada família. Um bom indício
para iniciar o processo são as perguntas do adolescente, embora não se
Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  191

deva necessariamente esperar por isso. Os provedores devem estar alerta
a reacções ou comentários que possam ser um sinal de que o jovem pode
não estar preparado para ouvir a informação. Normalmente, o papel do
profissional de saúde é apoiar, mas na ausência de um membro da família
adequado ou a pedido da família, o profissional de saúde pode ter de
assumir o papel principal.
Quando é pedido ao profissional de saúde que assuma o papel principal de
fazer a revelação, devem ser feitas as perguntas a seguir para dar início ao
processo:



Porque achas que vieste ao médico?
Para que serve o teste?
Porque achas que tomas medicamentos?
Tens perguntas que me queiras fazer?

É fundamental nunca assumir nada sobre o que é que a criança ou
adolescente sabe ou não sabe.
Serviços para adolescentes infetados por HIV
Os adolescentes infetados por HIV precisam de uma série de serviços de
natureza clínica, psicológica e social. A Tabela 9.2 mostra os serviços
mínimos recomendados pela OMS e que devem estar disponíveis para os
jovens.
O estabelecimento e organização de serviços para adolescentes infetados
por HIV precisa de ter em consideração o contexto social em que o jovem
está a viver e o seu estadio de desenvolvimento. Crianças crónicamente
doentes que têm atraso de crescimento e desenvolvimento na adolescência
podem estar à vontade em receber o seguimento num serviço de pediatria.
Por outro lado, os que estão a passar por mudanças da adolescência
podem sentir-se deslocados no serviço de pediatria mesmo quando não
são capazes de lidar com a natureza impessoal dos serviços de adultos.
Os jovens infetados por HIV são frequentemente marginalizados e as suas
necessidades de saúde aumentam progressivamente. A sua sobrevivência
depende em grande medida da sua capacidade de comunicar as suas
necessidades e de negociar serviços. Treino em comunicação e negociação
dar-lhes-à maior poder de acesso aos serviços.

192 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Em última análise, uma das competências mais críticas para a vida vai
ser a sua capacidade em assumir a responsabilidade da sua própria saúde
e tratamento HIV. O profissional de saúde pode ajudar os adolescentes
em alcançar este objectivo dando-lhe informação sobre o seu tratamento,
transmitindo com clareza em que conste o seguimento, oferecendo-lhe
a oportunidade de obter serviços nos intervalos entre visitas sempre
que precise ou queira e desenvolvendo uma relação calorosa com os
adolescentes, o que vai contribuir para a comunicação e para a revelação
de problemas sensíveis.
Promovendo boa comunicação com um adolescente
• Aceite a responsabilidade de conduzir a discussão e reflexão sobre qualquer assunto
• Evite dar conselhos ou fórmulas mágicas
• Respeite o adolescente e encorage-o/a na sua capacidade de assumir a
responsabilidade das suas decisões
• Considere cada adolescente como uma pessoa individual e disponha de tempo para
o/a compreender
• Ajude o adolescente a examinar o seu comportamento e a conseguir as mudanças que
ele ou ela pensam que são necessárias
• Aceite o/a adolescente tal como é e não faça juízos de valor.
Fonte: Adaptado de Pathfinder, 2004

Na maioria dos países mais duramente atingidos pela epidemia, os
adolescentes infetados por HIV têm agora possibilidade de acesso a TARV.
Deste modo muitos vivem mais tempo e sentem-se suficientemente bem
para se envolverem em relações íntimas de natureza sexual. Os serviços
de saúde sexual devem ser alargados para abranger este grupo de
adolescentes, incluindo a discussão de como a infeção por HIV modifica
as opções de vida tais como casar ou ter um filho.

Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  193

Tabela 9.2  Pacote mínimo de serviços para jovens recomendados pela OMS
Pacote mínimo dos serviços

Adicionado ao pacote mínimo

Aconselhamento e testagem HIV
Tratamento para
• Infeções oportunísticas, incluindo PCP,
TB e candidíase
• Diarreia
• Malária
• Desparasitação
Profilaxia (primária/secundária) para
• Infeções oportunísticas, incluindo PCP,
cryptococcus
• Malária (TIP, redes mosquiteiras)

Profilaxia (primária/secundária) para
• TB

TARV (primeira e segunda linha)

TARV (terceira linha/experimental)

PTV e cuidados pré-natais
História completa e exame físico
• Incluindo peso e estatura
• Foco nos sintomas e sinais de ITS
Saúde sexual e reprodutiva
• Preservativos/contraceptivos/
contraceptivos de emergência
• Planeamento familiar
• Opções de gravidez e apoio
• Educação sexual
Prevenção positiva
• Aconselhamento para prevenção
• Vida saudável (positiva)
• Testagem familiar
• Profilaxia pós-exposição
• Preservativos
• Aconselhamentos sobre o abuso de
substâncias
Aconselhamento psicossocial
• Rastreio de saúde mental e
encaminhamento
• Aconselhamento de adesão
• Aconselhamento de revelação
• Grupos de apoio de pares institucionais
194 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Prevenção positiva
• Visitas domiciliárias/aconselhamento e
testagem domiciliária
• Seringas e agulhas descartáveis para
usuários de drogas injectáveis (acesso
aos serviços de redução de danos)

Aconselhamento nutricional

Apoio nutricional

Laboratório
• Gravidez
• Hemoglobina
• Sífilis
• Espectoração
• Contagem de linfócitos CD4

Laboratório
• Teste de papanicolau
• Carga viral
• Testagem de resistência

Materias de IEC
• Prevenção
• Tratamento
• Doença
• Vida positiva
• Direitos humanos (como aplicáveis
localmente)
Referenciação efectiva/sistemas de
seguimento
• Ligação com a família, comunidade e
ONG
• Ligação com outros serviços de jovens
• Conexão com outras instituições legais
Imunizações
• Toxóide tetânico

Imunizações
• Hepatite B
• Pneumococos
• Vírus do papiloma humano

IO= infeção oportunística; PCP= Penumonia por Penumocistis jirovecii; TB= Tuberculose;
SRO= Sais de reidratação oral; ARV= antrirretroviral; TPI=Terapia intermitente preventiva;
PEP= Profilaxia pos-exposição; ONG= organização não governamental; VCT= aconselhamento e teste
voluntário; PTV= Prevenção da transmissão mãe-filho; IEC= informação, educação e comunicação.
Fonte: OMS e UNICEF

Prevenção e manejo de IOs e tratamento antirretroviral
Adolescentes diagnosticados com HIV/SIDA precisam receber os mesmos
cuidados que, cada vez mais, são disponibilizados aos adultos – incluindo
o tratamento antirretroviral. Os clínicos devem calcular as doses dos
fármacos para adolescentes que ainda não tenham alcançado o estadio 2
de Tanner (ver Apêndice G) de acordo com o calendário pediátrico; senão,
devem ser tratados como adultos.

Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  195

Doses de fármacos como cotrimoxazol e outros antibióticos para
tratamento de infeções oportunísticas (IOs) devem ser na base de per/
kg, até o adolescente ter mais de 60kgs, a partir dos quais devem
normalmente ser classificados de acordo com as normas de procedimento
das dosagens de adulto.
Os adolescentes que não são elegíveis para TARV devem ser regularmente
seguidos para monitorização da progressão da doença e garantir o início
atempado do tratamento (TARV).
Adesão à terapêutica
A adesão terapêutica de longo-prazo representa um desafio especial
em adolescentes. Este grupo etário tende a ter pensamentos que variam
entre a imortalidade à auto-destruição. Para enfrentar as necessidades
do adolescente, uma equipa multi-disciplinar deve incluir médicos,
conselheiros, enfermeiros, assentes sociais e psicólogos.
Entre os factores que afectam a adesão à terapêutica entre adolescentes e
que necessitam de atenção, estão os seguintes:
• Pressão dos pares. O desejo de ser aceite pelos pares que não estão
infetados por HIV, o medo de uma revelação acidental e ter de explicar
medicações e as idas à unidade sanitária, podem levar os adolescentes
a não tomar os medicamentos e a abandonarem as consultas
• Factores relacionados com família e comunidade. Se os adolescentes
não têm apoio adequado da família para a adesão, dificilmente vão
aderir bem à medicação. O estigma da comunidade, incluindo a escola,
também pode ter impacto negativo na adesão aos fármacos
• Tornar-se sexualmente maduro. Aprender a lidar com os sentimentos
sexuais, é ainda mais difícil para um adolescente infectado por HIV.
A tentação de interromper a medicação pode ser particularmente
forte quando começa a ser sexualmente activo. É imperioso que o
profissional de saúde discuta questões de revelação a um parceiro
potencial e sobre como ter uma actividade sexual segura
• Abuso activo de substâncias (álcool, cocaína, heroína, etc.), dificulta a
adesão à terapêutica. O uso do álcool também aumenta a probabilidade
de efeitos secundários graves de alguns dos antirretrovirais. O pessoal
da unidade sanitária deve aconselhar os jovens sobre os perigos do uso

196 |  Manual de SIDA pediátrica em África

de substâncias perigosas e criar o ambiente propício que encoraje a
revelação de uso de drogas
• Depressão. Indivíduos que estão deprimidos têm pouca motivação para
as actividades da vida, incluindo a toma dos medicamentos receitados.
Encoraje os adolescentes a discutir os seus sentimentos com os
médicos, enfermeiros ou conselheiros da unidade sanitária.
Algumas estratégias podem melhorar a adesão entre adolescentes:
• Ajudá-los a acreditar que podem tomar os medicamentos como
foi receitado. Este é o primeiro passo para o sucesso da adesão a
uma terapêutica antirretroviral. A adesão também melhora quando
acreditam que a medicação HIV se vai adaptar ao seu estilo de vida.
Ajude o adolescente a adoptar uma atitude positiva em relação à
medicação
• Antes de começar com os TARV ajude o adolescente a praticar a
adesão à medicação, começando por garantir que toma também a
medicação profilática como o cotrimoxazol e as vitaminas. Há uma
boa correlação entre a adesão à medicação previamente prescrita à
terapêutica actual. Encoraje o adolescente a manter um diário e a
anote as razões porque não tomou os medicamentos
• Faça com que os adolescentes saibam que devem continuar a tomar
os medicamentos mesmo quando se sentem bem. Recorde-os de que o
HIV é uma doença crónica, que as TARV não são uma cura e que para
continuar a sentir-se bem precisam de tomar os ARV todos os dias
conforme foi receitado
• Desenvolva uma boa relação com os adolescentes e faça com que eles
saibam que é o parceiro deles na luta pela sua saúde. Uma boa relação
aumenta a probabilidade de eles aderirem bem aos fármacos receitados
• Grupos de apoio de pares. Os adolescentes apoiam-se uns aos outros
quando se encontram regularmente e concluiu-se que isso melhora
a adesão ao TARV. Isto dá ao adolescente uma sensação de não estar
isolado ao mesmo tempo que é uma oportunidade de participar em
actividades interessantes sem medo de discriminação ou rejeição, como
música, dança e teatro, desporto, artes e artesanato
• Treino em competências para a vida. Elevada auto-estima (autoconfiança), comunicação, assertividade e negociação, usar a sua
própria cabeça antes de agir, lidar com as emoções e outras, são
Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  197

competências para a vida que ajudam os adolescentes a lidarem com
o tumultuoso período da adolescência, assim como a lidar com as
exigências de viver com HIV/SIDA, o que inclui a adesão ao seu TARV.
Nas secções que se seguem dão-se mais detalhes.
Aconselhamento contínuo e cuidados psicossociais
Quando chega a altura da adolescência muitas crianças infetadas no
período peri-natal já têm o estigma de doença crónica, incluindo o atraso
no crescimento e desenvolvimento, e o mau desempenho escolar, por
causa de ausências constantes. Podem ser orfãs ou viver num lar onde
os pais são, eles próprios, doentes crónicos. O atraso no desenvolvimento
da adolescente leva muitas vezes à falta de auto-estima e um forte
sentimento de inadequação
As comunidades podem ostracizar os adolescentes orfãos de SIDA. Alguns
destes doentes são chefes de família e têm de lutar pela sua sobrevivência
e a dos irmãos mais novos e ainda de lidar com questões que surgem do
facto de terem de amadurecer socialmente demasiado cedo. Enfrentam de
facto problemas muito complexos de natureza física e psicossocial.
O aconselhamento a adolescentes para ser eficaz deve ser culturalmente
sensível, adaptado às suas necessidades de desenvolvimento e estar de
acordo com leis e valores locais.
Os cuidados psicossociais devem andar à volta da revelação do estado
HIV, da notificação da família ou parceiro, e da compreensão da doença
e modalidades de tratamento. Os adolescentes devem ser ajudados a lidar
com a doença e a morte - a sua e a dos seus familiares mais próximos.
Treino em competências para a vida
Ter competências para a vida ajuda os adolescentes a serem confiantes,
conhecedores, e capazes de assumir a responsabilidade pelas suas vidas.
Como primeiro passo, os adolescentes infetados por HIV devem
receber informação sobre o seu próprio corpo e sobre os processos de
desenvolvimento, incluindo porque é que o seu crescimento pode ser lento
e o que se pode esperar com a TARV. O processo deve incluir também
discussões um a um ou em grupos de pares que os ajudem a desenvolver a
auto-consciência, a sua auto-estima e respeito próprio.
198 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Na medida em que morrem membros da família, a capacidade para fazer
amizades e construir redes de apoio são o sustentáculo dos adolescentes.
O desenvolvimento espiritual ajuda a construir resiliência para lidar com
os acontecimentos mais difíceis da vida como a perda de membros da
família.
Os adolescentes também precisam de competências para ganhar a vida. Os
serviços devem fazer todos os esforços por manter os jovens na escola e
por providenciar ensino vocacional.
Os profissionais de saúde não são necessariamente as melhores pessoas
para ministrar este treino a crianças infetadas por HIV. Providenciando um
espaço de reuniões dentro da unidade sanitária e convidando indivíduos
qualificados, os profissionais de saúde podem ajudar na facilitação do
processo e promover a formação de um fórum onde os adolescentes se
possam juntar e desenvolver algumas destas competências.

A transição dos adolescentes dos serviços de pediatria para
os serviços de adultos
Em muitas partes de África, os adolescentes são atendidos em serviços de
pediatria, ou onde os serviços pediátricos e de adultos estão integrados,
e tendem a ser tratados como são tratadas as crianças nestas unidades
sanitárias. No entanto, chega uma altura em que eles tornam-se adultos e
vão necessitar, portanto, de ser tratados por médicos de adultos ou serem
observados em serviços de adultos.

A transição de cuidados pediátricos para cuidados de adultos nem sempre
é linear e está mal definida. Recomenda-se o seguinte para fazer esta
transição menos problemática:
• O ideal é que os adolescentes sejam vistos numa clínica específica para
adolescentes com serviços adaptados às suas necessidades
• Onde não é possível ter serviços separados para adolescentes, devem
estabelecer-se dias para atender os adolescentes e nestes dias os
serviços são específicos para as suas necessidades
• Use gestão participativa, isto é, envolva os adolescentes na
planificação destes serviços
• Providencie e apoie, a participação de adolescentes em actividades de
grupos de apoio dos pares
Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  199

• Devem ser providenciados serviços de saúde sexual e reprodutiva
• Faz parte da informação para adolescentes o facto de em determinada
altura dos seus cuidados, eles deverem transitar para um serviço de
adultos
• Os adolescentes devem estar preparados para tomar conta deles
próprios e deixarem de estar dependentes de um cuidador
• À medida em que ocorre a transição, deve ser identificado pessoal
em serviços de adultos e afectados para lidar com os adolescentes em
transição
• Os adolescentes que transitaram com sucesso para o serviço de adultos
podem oferecer o seu apoio aos pares que estão no processo.
Leitura recomendada
ONUSIDA. Overview of HIV Interventions for Young People. Équipe
spéciale interinstitutions sur le VIH et les jeunes de l’ONUSIDA, note
d’orientation, 2008.
ONUSIDA. Preventing HIV/AIDS in Young People: A Systematic
Review of the Evidence from Developing Countries. Équipe spéciale
interinstitutions sur le VIH et les jeunes de l’ONUSIDA, 2006.
ONUSIDA. At the Crossroads: Accelerating Youth Access to HIV/AIDS
Interventions. Équipe spéciale interinstitutions sur le VIH et les jeunes
de l’ONUSIDA, 2004
FHI. VCT Toolkit.Voluntary Counselling and Testing and Young People: A
Summary Overview. Décembre 2002. Disponible sur le site: www.fhi.
org.
Amon JJ. Preventing HIV Infections in Children and Adolescents in
sub-Saharan Africa through Integrated Care and Support Activities:
A Review of Literature. African Journal of AIDS Research 2002, 1:
143–149.
Birungi H, Obare F, Mugisha JF, et al. Preventive service needs of young
people perinatally infected with HIV in Uganda. AIDS Care 2009, 21:
725–731.

200 |  Manual de SIDA pediátrica em África

OMS et ONUSIDA. Le point sur l’épidémie de sida 2009. Organisation
mondiale de la Santé et ONUSIDA 2009. Disponible sur le site:
http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/pub/
report/2009/jc1700_epi_update_2009_fr.pdf, consulté en ligne le 12
avril 2012.
UNICEF. Enfants et sida: quatrième bilan de situation, rapport 2009
Disponible sur le site: http://www.unicef.org/french/publications/files/
Children_and_AIDS_Fourth_Stocktaking_Report__FR_011810.pdf,
consulté en ligne le 12 avril 2012.
Resources on Youth Reproductive Health and HIV/AIDS Interagency Youth
Working Group. Disponibles sur le site: http://www.iywg.org/youth/
program-areas/friendly_services http://www.iywg.org/youth/home,
consulté en ligne le 12 avril 2012.
Kumar S, Mmari K and Barnes W. Programming Considerations for
Youth-Friendly HIV Care and Treatment Services. Marlink RG,
Teitelman SJ, eds. From the Ground Up: Building Comprehensive HIV/
AIDS Care Programs in Resource-Limited Settings. Washington, DC:
Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, 2009.
Comprehensive Reproductive Health and Family Planning Training
Curriculum Module 16. Reproductive Health Services for Adolescents.
Pathfinder, 2004.

Capítulo 9  Adolescentes e infeção por HIV  |  201

202 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 10

Comunicação, aconselhamento e
apoio psicossocial para crianças
infetadas por HIV e suas famílias
Sumário
• O aconselhamento tem como objectivo ajudar a criança e a família a
lidar com as muitas emoções provocadas pela presença do HIV/SIDA
na família.
• Podem ocorrer vários problemas de comportamento se as necessidades
psicossociais da criança não são devidamente, e adequadamente,
resolvidas.
• Comunicar com crianças implica compreender os seus pensamentos e
sentimentos e responder de modo a ajudá-la.
• As crianças lidam com a revelação do resultado dos testes HIV tão
bem, se não melhor, que os adultos.
• A revelação diagnóstica pode ser precoce, a partir dos 5-7 anos, mas
deve ser feita de forma gradual de modo culturalmente sensível e com
o consentimento e participação dos pais ou cuidadores.
• Fazer todos os esforços para ligar os cuidados de saúde baseados no
centro de apoio psicológico e as intervenções de aconselhamento, com
outros serviços de apoio social e espiritual fora do sistema de cuidados
de saúde.

Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  203

204 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

Um diagnóstico de infeção por HIV numa criança implica habitualmente
que outros membros da família possam também estar a viver com HIV
embora os membros da família possam não ter sido testados e não
conhecerem o seu estado. O diagnóstico de HIV pode interromper o
equilíbrio familiar, criando uma nuvem negra na futuro da família. Muitas
famílias afetadas por HIV, já estão sobrecarregados pela pobreza e outros
problemas sociais. HIV pode subjugar completamente uma família já com
pouca capacidade para aguentar e empurrá-la para uma crise e completa
desorganização. Mais do que um membro da família pode estar doente
com complicações relacionadas com HIV ao mesmo tempo. Isto coloca
ainda mais pressão sobre a família, esgotando reservas económicas e
acrescentando vulnerabilidade à tensão psicológica e à depressão.
Pelas razões acima sublinhadas, a criança infetada por HIV não pode ser
tratada isoladamente; os cuidados a uma criança infetada por HIV devem
ser centrados na família e focalizadas na criança. É fundamental uma
abordagem que reforce a capacidade da família em lidar com a doença da
criança e suas consequências, e isto necessita duma prestação de cuidados
abrangentes à família, a cargo de uma equipa multidisciplinar.
Aconselhamento, apoio psicológico e social, são componentes de uma
abordagem holística de cuidados a uma criança infetada por HIV. Isto é
um processo contínuo que começa habitualmente no primeiro contacto
com o sistema de saúde e prossegue através de sistemas de apoio nãomédicos. As questões psicossociais devem ser tratadas na perspectiva da
criança, do prestador de cuidados e da família, do provedor de cuidados
de saúde e de outros sistemas à volta da criança que incluem as escolas.
O apoio psicológico e social para uma criança e sua família permite-lhe
criar a sua própria força interior e capacidades para a adopção de uma
perspectiva positiva na presença da infeção por HIV e da doença.

Períodos de vulnerabilidade psicossocial

As tensões psicológicas elevam-se na altura do diagnóstico da infeção
HIV, durante os episódios de doença e durante a doença terminal.

Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  205

O momento do diagnóstico da infeção por HIV
A resposta da família ao diagnóstico por HIV numa criança, inclui choque,
medo, culpa, incredulidade, revolta e tristeza. Devido às implicações
do diagnóstico e ao desejo de reverter o resultado, muitas vezes os pais
pedem repetição dos testes ou vão pedir segundas opiniões em outros
centros de saúde na esperança de obter um diagnóstico diferente. Uma vez
aceite o estado HIV, as famílias vivem reacções de tristeza, lamentando
a perda dos seus sonhos e esperanças de futuro, e alguns membros da
família podem desenvolver depressões que exigem intervenção.
Durante os episódios de doença
Quando uma criança vivendo com HIV adoece episodicamente, os pais
lutam com sentimentos de impotência, tristeza e revolta. É durante estes
episódios que as implicações da doença se transformam numa realidade
emocional e a necessidade de apoio psicossocial tem maior importância
para lidar com a reacção de perda.
Durante a doença terminal
Lidar com a doença terminal é uma das tarefas mais exigentes nos
cuidados de uma criança infetada por HIV e coloca um alerta real
às famílias que têm de ver um ente querido a enfrentar a morte.
Durante este tempo os pais precisam de assistência para garantir que
o seu filho ou filha receba cuidados dignos de fim de vida, seja numa
instituição de saúde, seja em casa. Mesmo para os profissionais de
saúde, aceitar que uma vida jovem chegue a um final prematuro é uma
experiência desoladora. Enquanto o cuidado institucional é bastante bem
documentado e compreendido no que diz respeito a adultos, não se pode
dizer o mesmo em relação a crianças que só agora começa a revelar-se.
Para detalhes sobre cuidados a crianças em doença terminal incluindo o
apoio psicológico, ver Capítulo 12.

Avaliação psicossocial

A avaliação psicossocial que identifica as forças, capacidade de suportar e
vulnerabilidades de cada família, é uma componente essencial num pacote

206 |  Manual de SIDA pediátrica em África

abrangente de serviços de cuidados a uma criança infetada por HIV. Este
tipo de avaliações ajudam a equipa de provedores de cuidados de saúde a
planificar as intervenções psicológicas e sociais adequadas. A Tabela 10.1
dá um exemplo de ferramenta de avaliação.
Tabela 10.1  Avaliação psicossocial para adaptação familiar
•  O conhecimento e reacções da criança e da família à doença
• Crenças, atitudes e expectativas relativas ao tratamento e prognóstico
• Capacidade de enfrentar as crises anteriores
• História de depressão e/ou uso de fármacos não prescritos e álcool
• Natureza e estabilidade da organização laboral e de residência
• Qualidade das relações entre membros da família e membros da família alargada
• Quem está a par do diagnóstico e qual foi a sua reacção?
• Estatuto sócio-económico da família
• Factores sócio-culturais ou crenças religiosas que possam afectar decisões
terapêuticas e adaptação
• História de perdas anteriores
• Fontes de apoio emocional e financeiro; disponibilidade de seguro médico onde
aplicável
• Estado de saúde dos membros da família.
Fonte: Wiener L, Septimus A. Considerações psicológicas e apoio à criança e família. In: Pediatric AIDS: the challenges
of HIV infection in infants and children, and adolescents. Pizzo PA, and Wilfert CM, (eds.) Williams and Wilkins. 1991.

Apresentação clínica de uma criança com problemas psicossociais
Uma criança em risco de desenvolver problemas psicossociais apresenta:
• Perturbações emocionais como ansiedade, depressão, alterações de
personalidade que podem incluir variações de humor, más relações
interpessoais e mau controlo dos impulsos
• Perturbações de comportamento como delinquência e desobediência
• Perturbações psicológicas como depressão, esquizofrenia e outras
formas de doença mental.

Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  207

Questões a colocar na prestação do apoio psicológico e
social a crianças afetadas por HIV
Questões de uma perspectiva de crianças infetadas ou afetadas
Crianças infetadas por HIV e crianças não infetadas de famílias onde
um ou mais membros estão infetadas por HIV, têm de lidar com muitas
questões psicossociais como:
• Lidar com a própria doença crónica da criança, a dor e o desconforto
• Ser diferente das outras crianças
• Assistir à batalha de um familiar com a doença crónica e/ou terminal e
às vezes assumir o papel de cuidador para os pais doentes
• Perda por morte e suas consequências, como separação de membros
próximos da família ou alteração das circunstâncias socioeconómicas
(tendo de deixar a escola, ter de resolver necessidades básicas, arranjar
trabalho para sobreviver, cuidar dos irmãos mais novos ou ficar sem
abrigo)
• Fazer perguntas que não são adequadamente respondidas ou receber
respostas evasivas
• Ter de tomar medicamentos todos os dias.
Questões de uma perspectiva do cuidador
Independentemente do modo como a criança foi infetada, os pais sentem
um certo grau de culpa. Na África subsaariana onde a principal forma de
transmissão do HIV em crianças é a transmissão de mãe para filho, ela,
que é a principal prestadora de cuidados, também está infetada por HIV.
Todavia, o/a principal prestador de cuidados pode ser outro/a que não a
mãe da criança. As questões psicológicas com que o cuidador tem de lidar
são:
• Lidar com o seu próprio diagnóstico HIV (nos casos em que o prestador
de cuidados é um ou ambos os pais da criança)
• Lidar com a doença da criança e sentimentos de culpa, raiva e
desespero com ela relacionados
• Decidir se e/ou o que partilhar com o conjuge, criança, familiares,
vizinhos ou autoridades escolares
• Medo da revelação e a necessidade de mentir aos outros

208 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Desejos de conceber e decisões face à infeção por HIV
• Ausências ao trabalho (para visitas frequentes as unidades sanitárias) e
implicações na segurança do emprego e rendimento familiar
• Preocupação sobre quem tomará conta dos filhos em caso de morte do
cuidador. Medo da morte de qualquer um deles.
Questões na perspectiva do provedor de serviços de cuidados de saúde
Os provedores de serviços de cuidados de saúde para crianças infetadas
por HIV muitas vezes têm dificuldades em lidar com as necessidades
psicológicas das crianças, por exemplo:
• Conhecimentos e competências não adequados para comunicar
efectivamente e para dar o aconselhamento e apoio psicológico
apropriados às crianças e suas famílias
• Insuficiente conhecimento da informação apropriada para crianças em
diferentes fases de desenvolvimento
• Falta de tempo suficiente para desenvolver e cultivar um
relacionamento que pretende fazer com que a criança “se abra” e
partilhe os seus sentimentos
• Falta ou desconhecimento da existência de opções de encaminhamento
• Recursos de materiais limitados para guiar os provedores de serviços
de saúde, os pais e professores, de modo a proporcionarem apoio
psicosocial às crianças e adolescentes
• Factores culturais e tradições de “falar às crianças” mas não “com as
crianças”
• Conhecimentos limitados das necessidades das crianças.
Necessidades psicológicas das crianças
Todas as crianças precisam de cuidados, atenção, segurança, amor,
educação, brincadeira, aceitação, um ambiente familiar que lhes dê apoio,
e ajuda específica para superar os seus problemas individuais.
Quando a criança perde alguém que ama, precisa de informação simples
e apropriada para a sua idade sobre o que aconteceu. Precisam de ser
ouvidos por alguém preparado para responder às mesmas perguntas
várias vezes. O mais importante é que essas crianças precisam de ser
tranquilizadas sobre se vão ser cuidadas e amadas.

Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  209

Problemas que podem ocorrer em crianças infetadas e afetadas por HIV
As crianças afetadas podem tornar-se agressivas, destruidoras e
irrequietas. Outros problemas comuns são enurese (fazer xi-xi na
cama), perturbações do sono, ficarem mal comportadas, recusarem ir
para a escola e com queixas de causa difícil de descobrir (desordens
psicossomáticas). Depressão e apatia são comuns e podem muitas vezes
passar despercebidas e/ou não tratadas, e no entanto podem ter efeitos
psicológicos de longo prazo nas vidas das crianças.

Comunicação com crianças

Uma comunicação efectiva com as crianças envolve actividades criativas
para compreender os pensamentos, sentimentos e preocupações das
crianças e dar-lhes respostas que lhes sejam úteis. É preciso compreender
o ambiente cultural em que a criança vive porque cada cultura tem as
suas próprias vias de comunicação, de exprimir sentimentos e de lidar
com circunstâncias difíceis – parte do conhecimento social de uma
criança. Os estilos de comunicação variam também de acordo com a classe
social, o ambiente em que a criança foi criada (urbano versus rural), e a
idade cronológica e de desenvolvimento da criança.
Comunicar efectivamente com crianças exige competências em ouvir,
observar e compreender as suas mensagens e responder apropriadamente.
Deve estar presente pelo menos uma pessoa que está familiarizada com
a criança e normalmente cuida dela. Isto aplica-se a todas as crianças,
especialmente as mais pequenas que com frequência têm dificuldade em
confiar e comunicar com alguém que não conhecem bem ou a quem não
estão habituadas.
Os diferentes meios de comunicação com as crianças são:




Jogos de faz-de-conta
Usar histórias e pedir à criança que conte a sua história
Desenhar
Música, dança e teatro
Pedir à criança que escreve sobre as suas experiências.

As crianças têm muitas maneiras de comunicar. Elas exprimem-se através
do jogo, dos desenhos (muitas vezes mesmo no chão – terra/areia),

210 |  Manual de SIDA pediátrica em África

fazendo brinquedos, representando situações através da música, de cantar
e dançar e por vezes de escrever.
A terapia da representação é uma ferramenta poderosa para crianças
pequenas criarem uma estrutura dentro da qual se possam exprimir e
lidar com sentimentos de medo, isolamento, separação e abandono. Jogar,
enquanto se permite à criança falar livremente, pode ajudar a estabelecer
a sua confiança.
Temas comuns que geralmente emergem através da terapia:






Medo de que os outros descubram o seu estado HIV
Medo de ser rejeitada (pela família, amigos e pares)
Preocupação com a saúde dos pais
Dificuldade em falar abertamente com os pais sobre a morte
Medo de morrer depois do diagnóstico por HIV
Estigma e discriminação a nível da família e da escola
Sentimentos de falta de esperança para o futuro.

É importante deixar as crianças sentirem a liberdade para se exprimirem,
usando quaisquer métodos ou meios da sua preferência. Os provedores dos
serviços de cuidados de saúde e cuidador devem ser cuidadosos evitando
criticar as crianças pela forma como usam estes métodos, pois a crítica
pode inibir a livre expressão da criança. Enquanto se comunica e trabalha
com a criança é muito importante manter uma atitude de aceitação e
de tratar a criança como um indivíduo. Todas as crianças continuarão a
fazer perguntas sobre um determinado tópico mesmo depois de receber
explicações; isto inclui perguntas sobre a doença. Elas merecem que
lhes sejam dadas respostas correctas, apropriadas à sua capacidade de
compreender e apreender. A regra geral é nunca mentir à criança porque
isto leva-a a perder a confiança quanto eventualmente possa vir a saber a
verdade.
Desafios na comunicação com as crianças
Existem muitos motivos para que às vezes haja dificuldade para
comunicarmos de forma efectiva com as crianças. Uma das razões tem a
ver com o facto de não as encorajarmos a falarem sobre si mesmas. Por
exemplo, nas unidades sanitárias ou mesmo nas visitas domiciliários,
na maior parte das vezes, recebemos as informações sobre as crianças
Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  211

através de uma terceira pessoa, geralmente cuidadores, mesmo quando
as crianças estão presentes e são capazes de fornecer as mesmas
informações. Outra motivo tem a ver com o facto da criança não conhecer
bem o cuidador (o familiar), encontrando dificuldades em falar sobre os
próprios sentimentos. Factores culturais e tradicionais também podem
contribuir para a dificuldade na comunicação. Por exemplo, as meninas
que foram abusadas sexualmente, podem apenas sentir-se confortáveis em
falar com a avó ou, na sua ausência, com uma mulher mais velha e não
necessariamente com o profissional de saúde.
Outros factores que tendem a impedir a comunicação com crianças
inclui: falar de mais, ser crítico ou julgador, agressividade, assédio, o
riso e a humilhação à criança, zangar ou discutir, estar desconfortável
ou envergonhado quando a criança estiver zangada ou não respeitar
as crenças das crianças. O profissional de saúde que se comporta
desta forma, poderá criar dificuldades à criança. A criança poderá,
subsequentemente, ficar desconfiada, zangada e hostil e mais
frequentemente não se abrir.
Questões relacionadas com testagem para HIV em crianças
A testagem HIV para crianças deve seguir as normas de procedimento
nacionais para testagem e aconselhamento de HIV onde as haja
disponibilidade. Quando as normas nacionais não existem, podem ser
usadas as da OMS e habitualmente são suficientes. É importante garantir
que os direitos da criança são respeitados tanto quanto possível. Testar
crianças sintomáticas de modo a provê-las com os cuidados apropriados
deve ser feito em contacto e consulta com o cuidador. Os resultados do
teste não podem ser revelados à criança até à altura em que ela tenha a
idade suficiente e esteja preparada para compreender o seu significado.
Procure sempre o consentimento de um dos pais ou cuidador para
fazer o teste. Mas crianças maiores (>10 anos) devem dar também o seu
consentimento (tecnicamente “assentimento” abaixo dos 18 anos e sem
poder assinar o consentimento) e depois fazer o aconselhamento préteste. Devem saber quem vai estar envolvido no processo de testagem e
quem recebe os resultados. Crianças e adolescentes sexualmente activos
que requereram (ou solicitam) o teste, podem recusar consentimento
para a revelação do resultado aos pais ou cuidadores. Mas devem ser
212 |  Manual de SIDA pediátrica em África

aconselhados sobre a necessidade e importância de envolvimento de outra
pessoa para os apoiar.

Revelação do estado serológico por HIV

Estudos do Uganda indicam que crianças que estão informadas do seu
sero-estado HIV lidam com isso tão efectivamente, ou às vezes melhor,
do que os adultos. A experiência de aconselhamento a crianças sobre
doenças não relacionadas com HIV indica que a criança enfrenta melhor
quando sabe destas condições numa idade mais jovem do que mais tarde.
Demonstrou-se por exemplo (principalmente em países desenvolvidos) que
crianças que são informadas em idade mais jovem de que vivem com pais
adoptivos, desenvolvem menos problemas psicológicos do que aquelas
que são informadas mais tarde e crescem acreditando que vivem com os
pais biológicos. A idade da revelação à criança do diagnóstico da infeção
por HIV depende da idade e capacidade de compreensão da criança. As
mensagens sobre o diagnóstico devem ser adaptadas e fornecidas em
diferentes fases, garantindo que são apropriadas à idade (crucial para a
capacidade de compreensão da mensagem pela criança). A revelação do
sero-estado por HIV a uma criança pode começar tão cedo com o aos 5-7
anos e é mais um processo do que um exercício num só momento. Este
processo pode durar diferentes períodos de tempo dependendo de até que
ponto a criança e a família estão preparadas para a revelação completa.
Não é uma coisa que se faça apressadamente; de outro modo fará mais
mal do que bem.
Quem deve dizer à criança?
Há duas abordagens:
• Os pais / cuidadores
• Provedor de cuidados de saúde.
Idealmente, pais ou cuidadores devem ser quem revela os resultados
do teste HIV às suas crianças. Porém a maioria dos pais não sabe como
proceder e como lidar com as reacções emocionais associadas com a
revelação. Assim sendo, os profissionais de saúde precisam de apoiar e
emponderar os pais para revelarem os resultados do teste aos seus filhos.
Os pais precisam de ser ajudados para, em primeiro lugar, aceitarem eles

Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  213

próprios o sero-estado HIV da criança, antes de serem capazes de assumir
o processo de revelação eficaz e adequadamente.
Os provedores de cuidados de saúde podem também ser eles a fazer
a revelação às crianças mas o envolvimento dos pais cuidadores é
importante já que se espera deles a continuação do apoio. Isto pode ser
necessário porque algumas crianças podem sentir que pais/ cuidadores
revelam histórias em vez de lhes dizerem a verdade e tanto as crianças
como pais/cuidadores podem achar que a revelação do sero-estado HIV
é tarefa dos profissionais de saúde porque são eles, quem faz o teste.
Quando se opta por esta abordagem, continua a ser importante para o
profissional de saúde obter dos pais/ cuidadores uma posição de apoio.
Partilha dos resultados com outros
Muitos pais preocupam-se que outros membros da família ou a
comunidade conheçam o estado HIV do seu filho/a e precisam de apoio
para levá-los a compreender os benefícios de informar pessoas específicas
escolhidas (parentes próximos, professores), que podem estar em posição
de ajudar a criança ou a família em caso de ausência dos pais/ cuidadores
ou em situações de crise.

Aconselhamento das crianças

O aconselhamento tem a função de ajudar a criança e a família a
enfrentarem as emoções e os desafios que vivem relativamente à infeção
por HIV na família. Este aconselhamento ajuda os doentes infetados por
HIV, incluindo crianças, a adoptar uma atitude de viver positivamente.
Isto por sua vez pode ajudá-los a viver mais com melhor qualidade de
vida e a aderir melhor ao TARV e outras intervenções relacionadas.
Que criança requer aconselhamento?
Basicamente toda a criança infetada ou afetada por HIV necessita de
aconselhamento. Os métodos de comunicação com a criança variam
com a idade, a compreensão/desenvolvimento mental e as circunstâncias
sócio-económicas. Por exemplo, uma criança que nunca foi à escola pode
não ser capaz de fazer desenhos tão fácilmente como uma criança que
frequentou a escola. Também, quanto mais pequena for a criança, mais
provável será que requeira a presença da mãe ou cuidador durante a
sessão de aconselhamento.
214 |  Manual de SIDA pediátrica em África

O processo de aconselhamento
O conselheiro deve estar familiarizado com os princípios básicos do
aconselhamento que podem estar disponíveis na forma de normas de
procedimento nacionais. O processo de aconselhamento começa com o
primeiro contacto com a criança. Este pode acontecer no ambiente de uma
unidade sanitária quando a criança é trazida doente, em casa durante uma
visita domiciliária, ou na escola. É normal a criança estar acompanhada
por um dos pais ou outros membros da família. Em regra geral a
interacção com a criança deve acontecer na presença dos pais e, quando
apropriado, outros membros da família ou irmãos, até que o conselheiro
tenha ganho a confiança da criança e cuidadores.
Outra razão para ter mais do que um membro da família presente é que
permite ao conselheiro observar as reacções e interacções da criança e
membros da família. Crianças mais velhas podem receber aconselhamento
sozinhas ou na presença de um membro da família, ou como a criança
preferir.
Os pais/cuidadores devem ser continuamente informados e devem
participar na tomada de decisões e seu planeamento, relativamente aos
cuidados apropriados ao seu filho/filha, incluindo onde a criança deve ser
tratada.
O conselheiro deve ter a certeza que cuida das necessidades sociais da
criança, organizando e decidindo sobre o encaminhamento apropriado
para apoio socioeconómico e espiritual.
Com que idade deve começar o aconselhamento?
Há pouca evidência baseada em dados sobre a idade apropriada para o
início do aconselhamento à criança. Mas é claro que a informação e apoio
a cada criança devem ser adequados à idade.
É habitual começar o processo de informar as crianças sobre o HIV
quando têm entre 5–7 anos, dependendo da capacidade de compreensão
da criança e do consentimento dos pais. Isto devia ser feito gradualmente.
Muitos pais podem ter receio de revelar o diagnóstico HIV ao seu filho/
filha. Portanto, muitas vezes torna-se necessário aconselhar os pais
primeiro, para os ajudar a compreender a importância de a criança ter
conhecimento do seu estado. Ver acima a secção dedicada à revelação.
Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  215

Discutindo com a criança na presença dos pais ou cuidadores garante
que as mensagens que a criança recebe dos pais e dos conselheiros são
consistentes. Os provedores de serviços devem sempre esforçar-se por
ter em conta a opinião dos pais e cuidadores, mesmo quando estas não
condigam sempre com a dos provedores de serviços ou da criança.
Passos para o aconselhamento de crianças infetadas por HIV
Há certos passos que podem seguir-se como base para o aconselhamento
de crianças infetacdas por HIV. Estes passos variam com a situação.

Uma criança com estado HIV desconhecido apresentando-se com sinais
clínicos de infeção por HIV e/ou factores de risco por exemplo mãe ou
irmãos vivendo com HIV
• Avalie a compreensão da criança e/ou da mãe ou cuidadores sobre HIV
em geral e, mais especificamente, da transmissão de mãe para o filho
• Discuta o diagnóstico presuntivo de infeção por HIV na presença dos
sinais, sintomas existentes, e dos factores de risco
• Explique os benefícios de ter conhecimento precoce da infeção por
HIV, tanto para a criança como para a família
• Requeira permissão para fazer o teste de HIV à criança
• Se os pais não permitem que a criança se submeta ao teste ou
decidem adiar o teste de HIV, aceite a decisão deles e assegure-os
de que a sua recusa não afecta o manejo da presente doença da
criança. Todavia tente convencê-los de que isto aumenta os riscos
para a criança, porque não se pode começar o tratamento apropriado
sem fazer primeiro um diagnóstico correcto. Deve continuar-se com
o aconselhamento e apoio porque pode ser que mais tarde os pais
compreendam a necessidade de fazer o teste HIV à criança.
Uma criança conhecida como estando infetada por HIV, que já está sob
cuidados
• Informe e apoie a criança sobre como é viver com HIV
• Explique os benefícios de procurar cuidados, incluindo o tratamento
antirretroviral e o facto de que, com os devidos cuidados, a criança
pode viver e chegar a adulto
• Aconselhe a criança a seguir as instruções dadas pelo seu provedor de
serviços.
216 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Criança conhecida como infetada por HIV, que está em TARV e com
responde inadequada ao tratamento (ver Capítulos 8 e 9)
• Discuta o manejo dos problemas actuais e as possíveis razões de
resposta inadequada ao tratamento
• Discuta o perigo de fraca adesão
• Lide com as preocupações relativas à adesão
• Encaminhe a criança para investigações em/ou programas baseados na
comunidade ou em grupos de apoio de pares se necessário
• Providencie o apoio psicossocial contínuo e assista a família a liderar
com as doenças crónicas como o HIV.
Criança conhecida como infetada por HIV, com boa resposta ao
tratamento
• Discuta seguimento, cuidados e factores de risco para doenças futuras
• Discuta a confidencialidade partilhada e o bem-estar social da criança
e da família
• Encoraje a continuação da adesão ao tratamento e as medidas para
a manter, isto é, ”treatment buddies”(par que apoia o paciente em
tratamento), participar num grupo de pares e outras.

Apoio psicossocial contínuo para crianças infetadas por
HIV a receber cuidados na unidade sanitária

As crianças infetadas por HIV precisam de apoio para permanecerem sob
cuidados. O apoio pode assumir as seguintes formas:
• Frequentar actividades do grupo de apoio interpares, onde as crianças
partilham as suas experiências e se apoiam mutuamente para enfrentar
a vida com HIV. Fazem-no habitualmente através de música, dança e
teatro, desporto, testemunhos e outras actividades levadas a cabo nos
encontros do grupo de apoio. Pode ser providenciado nestes grupos
ensino vocacional ou criação de competências, especialmente para
adolescentes fora da escola
• Criação de competências para a vida: as crianças podem ser treinadas
em competências para a vida como seja desenvolverem a autoconsciência e a auto-estima, enfrentar as suas emoções, comunicarem,
assertividade e negociação e tomada de decisões apropriadas

Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  217

• Utilizando a tecnologia do telemóvel como ajuda na comunicação com
crianças: onde for possível, podem passar-se mensagens importantes
através de SMS, como lembretes para tomar a medicação, sobre a data
das consultas unidade sanitária e outros.
Apoio aos irmãos HIV-negativos
As crianças não-infetadas vão certamente ser afetadas pelo estado HIV
dos seus irmãos ou pais e sentir-se-ão ansiosas sobre a doença ou morte
destes. Os pais por seu lado, podem esquecer ou negligenciar os irmãos
não-infetados na medida em que se deixam absorver com os cuidados
a ter com a criança infetada. Os profissionais de saúde devem procurar
cuidadosamente sinais de ansiedade, depressão e/ou dificuldades escolares
de irmãos não infetados, e ajudar a aliviá-los. Estes também precisam de
ser apoiados de modo a desenvolverem competências para a vida, focando
as suas necessidades de saúde reprodutiva, incluindo a redução dos riscos
de infeção por HIV, à medida que se tornam adultos.
Aconselhamento no luto
Quando as crianças perdem um membro da família, deve ser dada atenção
e ajuda a elas e às suas famílias, para ultrapassarem estes momentos
difíceis com menor sofrimento e o máximo de apoio e dignidade possíveis.
Deve encorajar-se as crianças a falar do que aconteceu abertamente,
entre elas, com os pais e com os profissionais de saúde. Todas as crianças
na família precisam de aconselhamento e apoio psicológico continuado
depois da morte de um ente querido. Pais e cuidadores precisam também
de apoio para as suas reacções emocionais relativamente a uma criança
que está a morrer. Usar um meio específico como um “livro de Memória”
é muitas vezes útil para facilitar a discussão sobre a história da família
e preparar para o futuro na eventualidade da morte de um membro de
família próximo.
Crianças cujos pais estão em fase terminal da doença
As crianças cujos pais doentes estão em fase terminal são afectados de
muitas maneiras e vivem uma série de necessidades e problemas:
• Tensão psicológica
• Ansiedade sobre a sua protecção e segurança

218 |  Manual de SIDA pediátrica em África








Falta de carinho dos pais
Falta de necessidades sociais básicas
Perda de herança
Necessidade de trabalhar
Menos educação e competências
Necessidades relativas a saúde mental
Cuidados de emergência e de longo prazo
Aconselhamento de luto e perda.

Ao responder às necessidades de pais em fase terminal, também se
responde a muitas das preocupações imediatas da criança, incluindo
tranquilizá-la de que vai continuar a ser cuidada quando os pais já não
estiverem presentes. Para responder apropriadamente às necessidades de
uma criança cuja mãe ou pai está a morrer, é importante compreender
como as fases de desenvolvimento da infância afectam a percepção da
criança sobre a morte e a proximidade da morte (ver Tabela 10.2).
Tabela 10.2  Percepções das crianças a respeito de morte e as intervenções possíveis
Idade
1–3 anos

3–4 anos

5–8 anos

Percepção da morte
Morte igual a dormir. Espera que
pessoa que morreu eventualmente
volte a acordar. Medo de separação
dos pais ou cuidadores
Nesta idade não aceitam a morte
como final e pensam que é uma
separação temporária. Podem
pensar que são, de alguma forma,
responsáveis pela morte por causa
da imaginação (pensamento
mágico). Algumas podem acreditar
que talvez “se desejarem muito a
pessoa pode voltar”
Começam a aceitar a morte como
final e a vê-la como separação da
pessoa amada. Têm muito medo
de que os pais doentes morram, de
serem abandonadas. Preocupam-se
com a sua própria morte

Como ajudar a criança
Manter a rotina diária da criança
tanto quanto possível. Dispor de
tempo todos os dias para segurar na
criança, falar com ela e confortá-la
Explicar claramente porque é que
a pessoa morreu: “morreu porque
não estava bem. Não tem nada a
ver contigo, com alguma coisa que
fizeste ou não fizeste”

Tranquilize a criança de que
pequenas doenças ou ferimentos
podem ser tratados; reassegure que
chorar, sentir-se triste zangado, ou
com medo, é normal quando alguém
morre. Tranquilize-a de que a morte
não é culpa dela

Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  219

8–10 anos

9–11 anos

As crianças aprendem que tudo o
que vive, morre; começam a sentir
tristeza e sentido de perda. Cresce o
interesse pelo mistério da morte

Responda às perguntas o mais
completamente possível. Não
desencorage a curiosidade normal
sobre a morte. Reconheça os
sentimentos da criança. Deixe que a
criança chore e fale sobre a perda
Reage mal á morte. Interessado ao
Responder abertamente ás
que acontece após a morte. A morte questões, reconhecendo explorando
é depois aceite como fazendo parte os sentimentos da criança. As
da vida
intervenções podem incluir: falar
sobre memórias, escrever um diário,
desenhar sobre como se sente, orar,
fazer um album com fotografias da
pessoa amada.

Adaptado de: Manual. Maternal-Child HIV Training Course. AIDS Research and Family Care
Clinic. Coast Province General Hospital, Mombaça, Quénia, Agosto 2001.

Embora as observações acima sejam baseadas largamente naquilo que é
conhecido sobre o desenvolvimento da criança em paises industrializados,
há todas as razões para pensar que as crianças africanas têm as mesmas
percepções sobre a morte, nas mesmas idades.
O irmão ou irmã não infetados, de uma criança infetada por HIV e doente,
pode da mesma maneira ter problemas psicosociais não superados,
resultantes da contínua atenção que a criança doente exige. Secretismo e
falta de comunicação podem impedir que a criança faça perguntas. Pode
ocorrer ressentimento por causa de sentimentos de privação e exclusão.
É importante para a família disponibilizar tempo para estes irmãos
e comunicar o que está a acontecer, dentro dos limites da fase de
desenvolvimento e de compreensão em que a criança se encontra.
Lacunas no conhecimento
• Abordagens de aconselhamento apropriados à idade e ambiente
cultural
• Os efeitos de curto e longo prazo da revelação do estado de infeção
HIV sobre as crianças de diferentes idades.

220 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Leituras recomendadas
Consulte as suas normas de orientação nacionais sobre aconselhamento de
adultos infetados por HIV.
ANECCA. Psychosocial Care and Counselling for HIV-infected Children
and Adolescents – A Training Curriculum. 2008.
Disponivel em www.rcqhc.org and www.anecca.org

Capítulo 10  Comunicação, aconselhamento e apoio psicossocial para crianças infetadas por HIV  |  221

222 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 11
Nutrição e HIV
Sumário
• A Malnutrição é uma causa significativa de morbilidade em crianças
menores de cinco anos de idade em Àfrica, e está subjacente a 35% das
mortes na infância.
• O Aleitamento materno aumenta a sobrevivência das crianças infetadas
por HIV independentemente de estarem ou não em TARV.
• Em países com escassez de recursos, o desmame precoce para evitar
a transmissão do HIV pelo leite materno, revelou-se perigoso e está
associado a diarreias, assim como a maior morbilidade e mortalidade.
• As novas orientações para a alimentação de lactentes protegem a
amamentação para a criança exposta ao HIV e aumentam a sua
sobrevivência livre de HIV; estas incluem a administração de ARV em
esquema profiláctico para a mãe e o lactente, durante o aleitamento
materno.
• A malnutrição aumenta a vulnerabilidade das crianças expostas e
infetadas por HIV.
• O crescimento é um indicador sensível de doença e da progressão da
infeção por HIV, em crianças.
• As crianças infetadas por HIV têm exigências energéticas 10%
acima das diárias normais, de 30–40% acima se tiverem uma
infeção oportunística, e de 50–100% em períodos de recuperação do
crescimento associado a recuperação nutricional e ao início do TARV.
• Os cuidadores devem garantir uma ingestão adequada de nutrientes
baseada na disponibilidade local de alimentos; dar micronutrientes
(Vitamina A, ferro, ácido fólico, zinco) e suplementos, segundo as
necessidades diárias recomendadas.
• A malnutrição numa criança com HIV/SIDA é um problema
multifacetado, exigindo múltiplas intervenções.
Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  223

224 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

O atraso de crescimento é normalmente a primeira indicação de infeção
por HIV. Crianças com infeção por HIV nos países em desenvolvimento
mostram um declínio no peso e comprimento de acordo com z-score (desvio
padrão), durante os primeiros meses de vida, revelando ocasionalmente
malnutrição crónica. Uma elevada carga viral em crianças está associada
a um risco aumentado de atraso de crescimento, enquanto as infeções
como pneumonia, diarreia, e TB, exacerbam ainda mais esta falência de
crescimento. Mesmo em países desenvolvidos, onde a segurança alimentar
não é um problema, as crianças infetadas por HIV mostram uma perda
progressiva de massa muscular, com uma relativa preservação da camada
adiposa subcutânea.
Este capítulo revê os factores associados a uma vulnerabiliddae acrescida à
malnutrição em crianças expostas e infetadas por HIV e discute estratégias
para evitar a malnutrição, a redução da transmissão pós-natal do HIV
através do leite materno, e a promoção do crescimento, desenvolvimento e
sobrevivência da criança no contexto da infeção por HIV.

Factores de risco de malnutrição em crianças expostas e
infetadas por HIV

A malnutrição na infância ocorre no mundo inteiro. Na África subsaariana
aproximadamente uma em cada três crianças menores de cinco anos de
idade é subnutrida. A malnutrição aumenta a vulnerabilidade da criança à
infeção. Estima-se actualmente que a malnutrição está subjacente em 60%
de todos os casos de morbilidade por doença infecciosa. Casos fatais de
doenças comuns da infância como infeções respiratórias agudas do trato
respiratório inferior e diarreia, são significativamente mais frequentes em
crianças malnutridas. A coexistência de malnutrição e HIV aumenta ainda
mais o risco de morte por infeções comuns na infância.
Entre os factores que aumentam significativamente o risco de malnutrição
durante a infância inclui-se: baixo peso ao nascer, insegurança alimentar
doméstica, práticas alimentares incorrectas, infeções repetidas, e falta
de tempo suficiente para a alimentação e cuidados ao lactente. Crianças
expostas e infetadas por HIV enfrentam muitos riscos adicionais de
malnutrição:

Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  225

• Requisitos fundamentais acrescidos: as infeções e doenças crónicas
caracterizam-se por um aumento das necessidades metabólicas
básicas. Mediadores de inflamação como o factor de necrose tumoral
alfa, alteram o metabolismo e o apetite, conduzindo à perda de peso.
Em África, as crianças infetadas por HIV que não estão em TARV,
têm frequentes episódios febris e infeções recorrentes com elevadas
exigências energéticas
• A ingestão diminuida devido a doenças da boca ou falta de apetite, tais
como episódios repetidos de infeção, candidíase oral, problemas dentais,
e a medicação, contribuem para a perda de apetite e dificuldade na
alimentação
• Malnutrição materna: mulheres infetadas por HIV têm uma elevada
prevalência de malnutrição comparado com mulheres seronegativas e
portanto têm uma probabilidade aumentada de ter um recém-nascido
com baixo peso ao nascer
• Infeções de repetição: lactentes de mulheres com doença avançada por
HIV recebem quantidades reduzidas de anticorpos passivos das mães
durante a gravidez, resultando em episódios frequentes de infeções que
os tornam vulneráveis à malnutrição, mesmo se a criança não estiver
infetada por HIV
• Aumento de perda de nutrientes: crianças infetadas por HIV têm um
aumento de perda de nutrientes quando sofrem de episódios de vómitos,
diarreia, e hemorragias gastrointestinais secundárias à ulceração das
mucosas
• Malabsorção: mudanças da integridade da membrana mucosa intestinal
podem resultar em má absorção de micro e macronutrientes
• Práticas alimentares incorrectas ou sub-óptimas: desmame brusco e
suplementos ou substituição com alimentos inadequados ou de má
qualidade que fornecem menos calorias e nutrientes. Em famílias
pobres, a escassez de alimentos nutritivos também contribui para
malnutrição
• Factores psicossociais: quase sempre, a infeção pediátrica por HIV
numa família é um diagnóstico que provoca pressão psicológica, social
e económica. Os problemas psicossociais contribuem para a malnutrição
de doentes infetados por HIV. Uma situação familiar instável, com falta
de apoio emocional e social, está associada ao fraco crescimento das
crianças infetadas ou não por HIV, particularmente os orfãos.
226 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Práticas de alimentação de lactentes no contexto do HIV

O leite materno é o ideal para todos os lactentes desde que nascem até aos
seis meses de idade e mantém-se como uma importante fonte de energia
e nutrientes para além dos primeiros seis meses; contém o equilíbrio
correcto entre lípidos, proteínas, carbohidratos e água para a nutrição
óptima do lactente. O leite materno também contém anticorpos e outros
factores anti-infecciosos. A protecção contra infeções dada pelo leite
materno continua durante a amamentação. Crianças não amamentadas
registam um índice mais alto de diarreia e uma mortalidade mais elevada.
A amamentação aumenta o risco de incidência de infeção por HIV nas
crianças expostas. Há um risco mais alto de transmissão do HIV pela
amamentação quando as mães são infetadas durante a amamentação.
(voltar ao Capítulo 3)
Preparação higiénica dos alimentos
Seja qual for o método de alimentação escolhido, mães e famílias devem ser aconselhadas
sobre a higiene adequada dos alimentos, tais como:
• Lavar as mãos com água e sabão antes de preparar os alimentos
• Lavar cuidadosamente os utensílios ou fervê-los para os esterilizar antes de preparar a
comida e dá-la à criança
• Ferver a água para beber e preparar os alimentos
• Evitar guardar leite ou alimentos cozidos, ou, se não for possível, guardá-los numa
geleira ou sítio fresco e aquecê-los fervendo antes de a dar ao lactente, ou usando
leites fermentados, iogurte e papas fermentadas
• Guardar alimentos e água em recipientes limpos e cobertos protegendo-os de ratos,
insectos e outros animais
• Manter limpas as superfícies onde se prepara os alimentos
• Lavar os frutos e vegetais com água fervida, tirar-lhes a casca se possível e escaldá-los
em água quente (não ferver para preservar os nutrientes).

Estudos recentes mostraram que a transmissão do HIV pelo leite materno
pode práticamente ser eliminada pelo uso de ARV durante o período de
aleitamento. Anteriormente, a única maneira de eliminar completamente
a transmissão do HIV pelo leite materno era alimentar o lactente com
leite artificial. A evidência mais recente é que amamentação e tratamento
Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  227

ou profilaxia com ARV aumenta a sobrevivência do lactente livre de
HIV. Mais ainda, o desmame precoce para evitar posteriores infeções no
período pós-natal, não é seguro e está associado a um risco acrescido
de mortalidade por doenças diarreicas. Estas novas conclusões estão
reflectidas nas orientações da OMS-2010 sobre a infeção por HIV e
alimentação do lactente.
A alimentação do lactente deve ser discutida em cada consulta na clínica
e deve ser dado à mãe ou cuidadores o aconselhamento apropriado para
responder às suas preocupações e garantir que a criança tenha uma
nutrição adequada.
Amamentação segura
Pesquisas recentes descobriram várias maneiras de tornar a amamentação
mais segura para mulheres infetadas por HIV:
• TARV para as mulheres elegíveis: tratamento para mulheres com
CD4 <350/mm3 reduz a carga viral no leite materno e pode reduzir
o risco de transmissão para quase zero. Controle regularmente a
contagem de CD4 para mulheres que não estão em TARV e faça o
controlo de infeções oportunísticas ou estado avançado da doença
clínica que requeira inicio do TARV
• Amamentação exclusiva nos primeiros seis meses de vida: dar só o
leite materno e medicamentos receitados (incluindo CTX) mas não
água, outros líquidos ou alimentos para lactentes; profilaxia ARV tanto
para a mãe como para o lactente durante a amamentação. Actualmente
a OMS recomenda que uma criança amamentada receba a extensão da
profilaxia com NVP ou que a mãe receba o regime de três fármacos
ARV até uma semana depois de parar a amamentação (ver Capítulo 3)
(seguir as normas nacionais)
• Boas técnicas de amamentação, especialmente a necessária ligação
com o lactente, são importantes. Problemas da amamentação (mamilos
dolorosos e com fissuras, mastite e abcessos da mama) aumentam
significativamente o risco de transmissão do HIV através do leite
materno.

228 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Alimentação do lactente dos 0-6 meses

Amamentação exclusiva
Dado que é preciso minimizar o risco de transmissão do HIV para os
lactentes, evitando ao mesmo tempo aumentar o seu risco de morbilidade
e mortalidade por outras causas, a OMS recomenda a amamentação
exclusiva com profilaxia ARV para a mãe e para o bebé (quando a
mãe não está em TARV), ou evitar a amamentação (seguir as normas
nacionais).
A alimentação mista tem mostrado ser mais arriscada para a transmissão
do HIV do que a amamentação exclusiva, causando mastite subclínica,
uma situação que aumenta a carga viral no leite, entre outros factores.
A amamentação exclusiva é recomendada durante os primeiros seis meses
de vida e deve depois ser complementada com alimentos suplementares.
As recomendações da OMS-2010 estipulam que “a amamentação só deve
parar uma vez que seja possível fornecer uma dieta nutricionalmente
adequada e segura sem leite materno”.

Alimentação de substituição
No passado oferecia-se alimentação de substituição como uma opção para
a criança exposta ao HIV.
Estudos recentes mostraram que lactentes de mulheres com uma elevada
contagem de CD4 (CD4 >350/mm3) aumentam o risco de morte, infeções e
hospitalização se não forem amamentados e a sobrevivência livre de HIV
é muito melhorada quando a mãe ou o lactente estão em profilaxia ARV.
Lactentes de mulheres com doença por HIV avançada (CD4 <350/mm3)
estão em maior risco de infeção, sendo que >80% de toda a transmissão
do HIV da mãe para o filho ocorre neste grupo de lactentes. Mesmo
quando a mulher infetada por HIV com doença avançada inicia o TARV, a
alimentação de subtituição está associada a um aumento, de pelo menos
seis vezes, do risco de morte por diarreia e outras doenças infecciosas.
As condições identificadas como indispensáveis para a alimentação de
substituição, incluem:

Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  229

• Água e saneamento assegurados ao nível da habitação e da
comunidade
• Se a mãe ou outro cuidador pode, com segurança, dar leite artificial
suficiente para garantir o apoio ao crescimento e desenvolvimento
normal do lactente
• A mãe ou outro cuidador pode preparar para o lactente refeições com
leite artificial com a higiene e regularidade necessárias, de modo que
as refeições sejam seguras e sem risco de diarreia e malnutrição
• A mãe ou cuidador pode, nos primeiros seis meses, dar ao lactente
exclusivamente leite artificial
• A família apoia esta prática
• A mãe ou cuidador tem acesso a serviços de saúde abrangentes à
criança.
Dos 0–6 meses, o leite sob qualquer forma é essencial para um lactente.
Um lactente que não está a ser amamentado precisa de cerca de 150 ml de
leite por cada kilo de peso por dia. O leite artificial para lactentes é uma
opção para mulheres que vivem com HIV quando a família tem acesso
seguro ao leite artificial durante um período de pelo menos seis meses.
Alimentar uma criança durante seis meses requer uma média de 40 latas
de 500 gramas de leite artificial. A família precisa de ter também outros
recursos – água, combustível, utensílios, conhecimentos e tempo – para a
preparar correctamente e com higiene.
A melhor maneira de dar alimentação de substituição é ao copo.
Alimentação de substituição é muitas vezes uma maneira nova da
mãe alimentar o lactente e não se deve partir do princípio que as mães
conhecem a técnica. Deve ser dada particular atenção à higiene, à
mistura correcta e ao método de alimentação. Mesmo na melhor situação,
alimentar recém-nascidos e lactentes com qualquer alimento que não seja
o leite do peito aumenta a frequência de diarreias e a família deve fazer
um esforço para minimizar esse risco.

Leite materno espremido e depois aquecido
Esta técnica só é recomendada como uma estratégia provisória, a ser
usada apenas em condições especiais como doença da mãe ou do filho,
e interrupção temporária do TARV por retrocesso da virémia. Para isso
espreme-se o leite do peito, manualmente ou com uma bomba, depois
230 |  Manual de SIDA pediátrica em África

aquece-se para inactivar o HIV. Apesar da correcta execução desta
estratégia, inactivar o HIV, não é muitas vezes uma solução viável para as
mães. Dar o leite pelo copo também é recomendado quando se usa leite do
peito espremido e reaquecido.
Alimentação do lactente depois dos seis meses
Depois dos seis meses, leite materno e outros leites, não são suficientes
para suprir todas as necessidades nutricionais do lactente. Assim, tanto
para os lactentes amamentados como para aqueles com alimentação de
substituição, devem ser introduzidos alimentos complementares, além de
substitutos do leite materno.
O leite deve continuar a ser uma componente importante da dieta,
garantindo até metade das necessidades nutricionais, entre os seis e os 12
meses de idade, e até um terço das necessidades nutricionais entre os 12 e
os 24 meses.
Para além disto, alimentos complementares devidamente preparados e
enriquecidos com nutrientes, devem ser dados três vezes por dia até à
idade de nove meses; entre os nove e os 12 meses, quatro refeições por
dia; depois disso, cinco vezes por dia.
Se na dieta do lactente houver proteína animal, ele vai precisar de pelo
menos 250 ml de leite por dia; se não houver proteína animal, o lactente
precisa de 500 ml de leite por dia. Assim, a continuação da amamentação
é importante para a manutenção de um bom estado de saúde do lactente.
A criança exposta mas não infetada por HIV pode ser desmamada ao fim
de um ano, logo que tenha garantida alimentação familiar suplementar
com os nutrientes adequados. Se não se pode assegurar uma dieta
nutritiva, deve-se apoiar a mãe para que continue a amamentação
protegida pela profilaxia ARV. O desmame deve ser feito gradualmente ao
longo de um mês.

Monitorização do crescimento, avaliação da dieta e
suplementação de nutrientes

A monitorização e promoção do crescimento e desenvolvimento são
estratégias fundamentais da sobrevivência da criança em países com

Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  231

escassez de recursos. O crescimento é um indicador sensível da doença
por HIV e da progressão da mesma, nas crianças. Está demonstrado que
o atraso no crescimento precede o declínio de CD4 e o desenvolvimento
de IOs.
As crianças infetadas por HIV têm necessidades mais elevadas de
energia do que as crianças não infetadas: 10% adicionais para crianças
assintomáticas, 30–40% para crianças sintomáticas, e 50–100% para
crianças sintomáticas apresentando perda de peso ou malnutrição severa.
Monitorização do crescimento
Os profissionais de saúde podem providenciar apoio às famílias através
de uma monitorização cuidadosa e de avaliações nutricionais regulares.
Todas as instalações de saúde devem ter equipamento para monitorizar
o crescimento com precisão. São componentes fundamentais de cada
consulta a conversa com o cuidadores sobre o uso dos meios disponíveis,
e sobre as medições de peso e altura. Um excelente meio para cuidadores
é o cartão de saúde. Todos os profissionais de saúde devem ser
cuidadosamente treinados na importância de medidas exactas de altura/
comprimento, peso e perímetro cefálico. Todas as unidades sanitárias
devem ter pelo menos uma balança infantil e os profissionais devem
assinalar cuidadosamente as medições da monitorização do crescimento
no cartão de saúde da criança. Ver o Apêndice F para instruções sobre
pesagem bebês e crianças.
A monitorização do crescimento começa com a medição e marcação
cuidadosa do peso, comprimento e perímetro cefálico no cartão de saúde
da criança. A OMS introduziu normas de crescimento e instrumentos para
a monitorização do crescimento da criança (disponível em www.who.
int/childgrowth/training/en). A nível da comunidade, pode ser usada a
medição do perímetro braquial (PB).
As medições seguintes incluem peso, altura, perímetro cefálico, pregas
cutâneas do tríceps e perímetro braquial. No entanto, o peso é um óptimo
indicador nutricional porque é uma medida de diferentes mudanças
nutricionais.

232 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Os gráficos de crescimento em baixo (Figuras 11.1 e 11.2) mostram os
padrões normais de aumento de peso e variação do crescimento que se
pode avaliar usando o cartão de saúde da criança.
Figura 11.1  Um gráfico de crescimento do peso para a idade

Peso (kg)

Peso para a idade RAPAZES
2–5 anos (pontuação-z)
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
Meses
2
2 anos

3

2

1
0
–1
–2
–3

4

6

8 10
2
3 anos

4

6

8 10
2
4 anos

4

6

8 10
5 anos

29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8

Este gráfico
de peso para a
idade mostra o
peso do corpo
relativamente
à idade em
comparação
com o mediano
(linha 0)
• Uma criança
cujo peso
para a idade
está abaixo da
linha -2 tem
peso a menos
• Abaixo -3 está
gravemente
abaixo do
peso. Podem
observarse sinais
clínicos de
marasmo ou
kwashiorkor.

Idade (meses e anos completos)

Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  233

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

2009

Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec

Ao nascer –1 ano

2008

Peso para a Idade RAPAZES

1–2 anos

2–3 anos

Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec

234 |  Manual de SIDA pediátrica em África
2010

28

3–4 anos

4–5 anos

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

–3

–2

–1

1

2

3

Figura 11.2  Gráfico de crescimento mostrando variação do crescimento

Peso (kg)

Estratégias de apoio nutricional para promover a nutrição e evitar a malnutrição
• Oferecer informação exacta e apoio em competências para que as mães e os
cuidadores possam alimentar os lactentes e as crianças pequenas.
• Garantir um bom estado de saúde da mãe e de outros cuidadores.
• Garantir a ingestão de nutrientes adequados com base nos alimentos localmente
disponíveis.
• Oferecer suplementação com Vitamina A, de acordo com as normas nacionais.
• Reforçar as boas práticas de higiene.

Avaliação nutricional
Durante o primeiro ano de vida de um lactente, devem ser feitas
avaliações nutricionais, todos os meses, de acordo com as recomendações,
para todas as crianças. Depois disso, as avaliações nutricionais devem ser
efectuadas de três em três meses (ou mensalmente se houver alterações do
estado nutricional). A história nutricional e as práticas alimentares devem
ser avaliadas, incluindo outros problemas relativos à nutrição (falta de
apetite, problemas em mastigar e deglutir, intolerância ou aversão, tabús
alimentares e história de suplementação nutricional). As Figura 11.1 e 11.2
mostram variações antropométricas que reflectem bom estado nutricional
e diferentes níveis de malnutrição.
Suplementação nutricional
As crianças requerem energia para crescer, para a actividade física, para
o metabolismo basal, e para a produção de calor. As necessidades de
energia variam de acordo com a idade e actividade da criança (ver
Tabela 11.1). As necessidades médias para o primeiros anos são de cerca
de 335–500 kJ/kg (80–120 calorias/kg) e diminuiem nos anos seguintes
voltando a aumentar durante a adolescência.

Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  235

Tabela
11.1  Refeições recomendadas para adultos e crianças

Adultos e adolescentes
6-11 anos
Cereais

5–11 porções

6 porções

Vegetais

3–5 porções

3 porções

Frutos

2–4 porções

2 porções

Carne, feijões, peixe, ervilhas,
nozes e sementes

2–3 porções

2 porções

Leite, iogurte e queijo

3–5 porções

2 porções

Óleos e gorduras, açucar e doces

Com moderação

Usar para aumentar
conteúdo de energia
na dieta

1 porção = um fruto inteiro, 125 ml de sumo, 1 ovo, 30 g de carne, 150 g de peixe
1 chávena (200 ml) de arroz ou farinha de milho cozida, 1 apa, 1 fatia de pão, 1 batata
média, 1 copo médio de leite, 1 chávena de vegetais de folha verde, ½ chávena de vegetais
cozidos, ½ chávena de legumes cozidos (ervilhas, feijões), 2 colheres de nozes, etc.

Idealmente, estas refeições devem ser dadas em três refeições principais e
2 refeições ligeiras.
As crianças infetadas por HIV mostram muitas vezes deficiências em dois
micronutrientes essenciais: Vitamina A e zinco. Os cuidadores devem
garantir a ingestão adequada de nutrientes com base nos alimentos
localmente disponíveis e fornecer os que são universais (Vitamina A) ou
específicos (ferro, ácido fólico e zinco), e suplementos minerais.
A suplementação nutricional precoce em crianças e adultos infetados por
HIV ajuda a preservar a massa muscular e torna mais lenta a progressão
da doença. Os profissionais de saúde não devem esperar até que haja
sinais de malnutrição para apoiar a nutrição em crianças infetadas por
HIV. Recomendam-se suplementos diários multivitamínicos que incluem
zinco. Dar vitamina A, de acordo com as normas nacionais ou seguindo
as recomendações do Grupo Consultivo Internacional da Vitamina A de
3 doses de 50 000 IU de Vitamina A, dadas ao mesmo tempo que as
vacinas durante os primeiros seis meses de vida. A OMS recomenda
também suplementos de ferro para crianças infetadas por HIV.

236 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Outras intervenções de nutrição
• A desparasitação de presumível infestação da criança de seis em
seis meses, deve iniciar aos 6–9 meses de idade (seguir as normas
nacionais)
• Uma refeição extra diária depois de episódios de doença para permitir
a recuperação do peso (ver as orientações de Atenção Integrada ás
doenças da Infância da OMS (AIDI))
• Todas as famílias devem usar sal iodado.
Manejo e reabilitação nutricional
Quando as curvas de crescimento começam a declinar ou se reconhece
o potencial de malnutrição, os profissionais de saúde devem agir de
forma imediata, particularmente para crianças expostas ou infetadas
por HIV. A malnutrição numa criança infetada pode acelerar o declínio
do CD4. A pergunta “Alguém em sua casa saltou sem querer uma
refeição na semana passada?” é um bom indicador da segurança
alimentar na família.
As estratégias para prevenir a malnutrição em crianças expostas e
infetadas por HIV requerem uma abordagem integrada que responda
às necessidades de cuidados e prevenção da saúde da mãe e da criança
(ver Tabela 11.2).
Tabela 11.2  Estratégias para prevenir e tratar malnutrição em crianças expostas e
infetadas por HIV
Estratégia
Acção
Prevenir baixo peso •  Prevenir má saude e malnutrição na mãe.
ao nascer
•  Dar aconselhamento nutricional para melhorar a ingestão de
alimentos
•  Monitorizar o ganho de peso da mãe na gravidez
•  Examinar a mãe avaliar a presença de anemia e tratar com
anti-helmínticos
•  Dar micronutrientes (ferro e ácido fólico) e multivitaminas
•  Prevenir e tratar imediatamente infeções da mulher grávida
(malaria, infeção do trato urinario, ITSs, PPC, TB)
•  Fazer o manejo das complicações da gravidez(hipertensão e
diabetes, entre outros)

Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  237

Estratégia
Acção
Prevenir a
•  Adoptar uma abordagem abrangente para PTV, incluindo
transmissão vertical
integração de serviços de PTV nos serviços de saúde materno(PTV)
infantil para mulheres grávidas infetadas por HIV
(Ver Capítulo 3)
Instituir práticas
•  Aconselhar as mães sobre benefícios de amamentação exclusiva
apropriadas de
por seis meses e introdução de alimentação complementar
alimentação de
depois dos 6 meses
lactentes
•  Apoiar as mães na escolha da alimentação do lactente
•  Apoiar a introdução atempada de alimentação complementar
apropriada
Prevenir as infeções •  Vacinar contra infeções comuns da infância de acordo com as
comuns da infância
normas nacionais
•  Instituir a profilaxia com CTX para prevenir infeções bacterianas
invasivas
•  Dar educação sobre saúde e aconselhamento sobre práticas de
higiene em casa
•  Dar vitamina A de acordo com o calendário nacional
•  Garantir o abastecimento de água potável, higiene e saneamento
em casa
Tratamento
•  Capacitar as famílias treinando-as para reconhecer a doença na
adequado e rápido
criança e melhorar o seu comportamento em prol da saúde
•  Ensine as mães a amamentar mais frequentemente depois de um
episódio de doença para recuperar o crescimento
•  Treinar os profissionais de saúde do nível primário a lidar com as
infeções comuns da infância e a suspeitar e manejar situações
relacionadas com a infeção por HIV
Monitorização do
•  Pesar regularmente a criança e registar o peso no cartão
crescimento
•  Detectar e corrigir imediatamente variações no crescimento
Micronutrientes
•  Dar vitamina A de acordo com normas nacionais
e suplementos
•  Dar multivitaminas e suplemento de ferro se não houver contra
alimentares
indicações
Planeamento
•  Promover o planeamento familiar e o espaçamento dos filhos
familiar
para assegurar a recuperação nutricional da mãe entre partos e
práticas óptimas de cuidados às crianças
Providencie o TARV •  Advogar, promover e implementar o TARV para crianças.
•  Estratégias para facilitar o acesso equitativo ao TARV para
crianças, que incluem o diagnóstico precoce, modelos familiares
de cuidados, clínicas para crianças, (horas, espaço e /ou pessoal),
e treino de profissionais de saúde para desmistificar o TARV
pediátrico
238 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Se houver evidências de malnutrição, avalie o seguinte:
• Perdas de peso em curso
• Ingestão de nutrientes
• Exame físico para procurar evidência de aftas ou feridas na boca,
perda de sangue gastrointestinal, edema e sinais de infeções sistémicas
• Investigações laboratoriais que incluem hemograma completo, teste da
função hepática, microscopia de fezes e urina, assim como cultura e
teste de sensibilidade, raio-X do tórax. Em centros mais sofisticados, os
médicos podem solicitar os níveis de enzimas pancreáticas, exames do
tracto gastrointestinal superior e endoscopia.
Para crianças com formas moderadas ou severas de malnutrição, é
necessária a reabilitação nutricional (ver Tabelas 11.3 e 11.4, e ainda
Capítulo 6).
Tabela 11.3  Manejo nutricional para crianças com e sem evidência de malnutrição
Manejo nutricional de criança sem
evidência de malnutrição

Manejo nutricional de criança com
evidência de malnutrição

•  Dê aconselhamento e educação
nutricional salientando as crescentes
necessidades associadas ao
crescimento e ás doenças crónicas.
•  Profissionais de saúde devem dar
conselhos baseados em alimentos
disponíveis localmente e de preço
acessível.
•  Encorage famílias a manter hortas
para suplementar as necessidades
alimentares

•  Como regra geral, as intervenções
nutricionais precoces são mais eficazes
que intervenções tardias.
•  Inicialmente tente terapias de nutrição
oral
•  Aumente a densidade calórica dos
alimentos familiares da criança
juntando suplementos gordos: óleo,
manteiga ou margarina.
•  Trate infeções subjacentes.
•  Inicie aconselhamento nutricional,
providencie cuidados e um seguimento
mais intensivo (no princípio de 2 em 2
semanas, depois uma vez por mês).

Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  239

Tabela 11.4  Exemplos de porções de comida que podem ser usados para aumentar o
conteúdo energético da dieta para crianças de diferentes idades.
Crianças infetadas por HIV
a crescer bem

Crianças infetadas por
HIV a crescer mal ou em
situações que aumentam
as necessidades

Necessidades
nutricionais adicionais

Necessidade de aumento de
10% de energia

Necessidade de aumento de
30–40% de energia

6–11 meses

1–2 colheres cheias de
margarina ou 1–2 colheres
de açucar acrescentadas à
papa

2 colheres de margarina/
óleo e 1–2 colheres de açucar
na papa.
O objectivo é acrescentar três
vezes ao dia.

12–23 meses

1–2 colheres de margarina
ou 1–2 colheres de açucar
juntados à papa (uma vez
ao dia)

Um copo extra de leite
completo ou sandes
de queijo/manteiga de
amendoim (1 fatia)

2–5 anos

Copo extra de leite completo/
fermentado além da dieta
normal.

Um copo extra de leite
completo ou sandes
de queijo/manteiga de
amendoim (4 fatias)

6–11 anos

Copo extra de leite completo/
fermentado além da dieta
normal

Copo extra de leite
enriquecido ou sandes
de queijo/manteiga de
amendoim (6 fatias)

12–14 anos

Copo extra de iogurte de
fruta ou sandes de queijo/
manteiga de amendoim além
da dieta normal

3 sandes de queijo/manteiga
de amendoim/ovo (6 fatias)

Copo ou chávena de 200 ml

Tratamento antirretroviral e nutrição em crianças
O acesso ao tratamento antirretroviral (TARV) para crianças em África
tem aumentado rapidamente desde 2004. Deve ser feita uma avaliação
nutricional completa antes de iniciar o TARV (Ver Capítulo 8). Por
vezes o TARV causa náuseas e vómitos que podem persistir durante
algumas semanas. O TARV pode também aumentar o apetite, por isso
o aconselhamento ao cuidador deve incluir uma revisão completa à
240 |  Manual de SIDA pediátrica em África

disponibilidade de alimentos e à boa nutrição. O uso de alimentos
pré-preparados comercialmente, como PlumpyNut® ou outros, deve ser
considerado onde estiverem disponíveis, para aumentar a eficácia do
TARV e a adesão ao mesmo. Crianças mais velhas e adolescentes podem
não tolerar PlumpyNut® e nesse caso devem considerar-se outras formas
de alimentos altamente nutritivos.
Cuidados psicossociais e de saúde mental para problemas emocionais e
depressão
Embora todas as crianças infetadas por HIV sejam susceptíveis a
malnutrição severa, estudos revelaram um impacto maior em orfãos que
sofrem muitas vezes de pobreza, têm problemas psicológicos e emocionais
e ainda práticas pouco adequadas de cuidados, que contribuem para a
malnutrição. Deve-se fazer a ligação apropriada com os serviços sociais
e grupos baseados na comunidade para o apoio contínuo às COV (ver
Capítulo 12).
É importante identificar crianças que têm problemas de saúde mental,
como depressão, e que precisam de cuidados de saúde específicos. Em
caso de dúvidas sobre o bem-estar mental de uma criança, é preciso
encaminhá-la para alguém mais experiente na equipa ou para o serviço de
saude mental mais próximo, o que for mais fácil.
Soluções de longo-prazo necessárias para comunidades vulneráveis
A malnutrição numa pessoa infetada por HIV é um problema
multifacetado que requere múltiplas intervenções – tanto de longo como
de curto-prazo – aplicadas em simultâneo, para quebrar o ciclo vicioso de
malnutrição: imunidade deprimida, infeções e malnutrição. É necessário
em particular, a ligação à comunidade e aos serviços sociais, para
responder à insegurança alimentar no agregado familiar e outras questões
a ela relacionadas.
Lacunas no conhecimento
• Sabemos pouco sobre o impacto das deficiências em micronutrientes
na história natural da infeção por HIV em crianças
• Quais são as necessidades básicas em macro e micronutrientes das
crianças infetadas por HIV?

Capítulo 11  Nutrição e HIV  |  241

• Qual é o papel dos suplementos alimentares comerciais em países com
escassez de recursos (uma vez que agora estão a desviar os poucos
recursos de famílias desfavorecidas)?
• Qual é o impacto do TARV no crescimento das crianças infetadas por
HIV? Poderão recuperar o crescimento? O que precisam para garantir
um crescimento adequado?
Leituras recomendadas
Miller T. Nutritional aspects of pediatric HIV infection. In: Walker WA,
and JB Watkins. Nutrition in Pediatrics. London: BC Decker Inc. 2nd
edition, 1997.
OMS. Cours de formation sur l’évaluation de la croissance de l’enfant et
autres documents connexes. Genève, Organisation mondiale de la Santé
2008. Disponível no website: http://www.who.int/childgrowth/fr/index.
html, consultado on-line a 11 Maio 2012.
OMS. Guidelines on HIV and infant feeding, 2010: Principles and
recommendations for infant feeding in the context of HIV and a
summary of evidence. Genève, Organização Mundial da Saúde, 2010.
Disponível no website: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/
documents/9789241599535/en/index.html, consultado on-line a
11 Maio 2012.

242 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 12

Cuidados de longo-prazo para
crianças com HIV/SIDA e suas
famílias
Sumário
• Os avanços nos cuidados para a doença causada por HIV e a
disponibilidade da terapêutica antirretroviral melhoraram a
sobrevivência entre crianças infetadas por HIV.
• O HIV/SIDA é uma doença crónica e os profissionais de saúde devem
ter conhecimento dos princípios do manejo da doença a longo-prazo.
• Os cuidados holísticos essenciais para crianças infetadas por HIV
incluem cuidados paliativos abarcando controlo da dor e outros
sintomas, e cuidados à criança em fase terminal da doença.

Capítulo 12  Cuidados de longo-prazo para crianças com HIV/SIDA e suas famílias  |  243

244 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Introdução

A terapêutica antirretroviral revolucionou o cuidado pediátrico para a
doença causada por HIV que resultou na melhoria da sobrevivência de
crianças infetadas, mesmo em países com recursos muito limitados. O
manejo da doença crónica tornou-se portanto tão necessária para estas
crianças como é para os adultos. HIV/SIDA é agora uma doença crónica
cujo resultado depende dos cuidados a longo-prazo. O manejo da doença
crónica difere do manejo da doença aguda, de muitas formas. Não só
a doença crónica requer tratamento e apoio continuado, como requer
também mais envolvimento e participação dos utentes e da comunidade.
Neste capítulo introduzem-se elementos essenciais de boas práticas no
manejo da doença crónica.
As crianças infetadas por HIV, quando detectadas precocemente e
submetidas a TARV, podem viver uma vida normal sem sintomas
associados ao HIV. Todavia os profissionais de saúde ainda se deparam,
algumas vezes, com crianças sintomáticas infetadas por HIV. Isto acontece
provavelmente porque foram identificadas tardiamente ou têm falência do
tratamento ou têm efeitos secundários dos ARV. Estas crianças precisam
de alívio dos sintomas. A via mais eficaz para tratar os sintomas é tratar
as causas. No entanto, o manejo dos sintomas tem um papel fundamental
para assegurar qualidade de vida. Em qualquer caso, nem todos os
sintomas têm causas claras e tratáveis.
HIV ainda não tem cura e os profissionais de saúde precisam ser capazes
de providenciar às crianças em fase terminal os cuidados de fim-de-vida.
Neste capítulo discute-se os cuidados paliativos, incluindo tanto o manejo
de sintomas como os cuidados de fim-de-vida.

Cuidados de longo-prazo

Todas as doenças crónicas precisam de cuidados de longo-prazo. Entre os
factores críticos no manejo efectivo de longo-prazo de crianças infetadas
por HIV incluem pessoal bem preparado, uma infra-estrutura de saúde
funcional, acesso e abastecimento de fármacos essenciais, comunicação
precoce e activa e envolvimento com pais/cuidadores, estruturas de
apoio a nível da comunidade e esforços contínuos para dar apoio aos
cuidadores.

Capítulo 12  Cuidados de longo-prazo para crianças com HIV/SIDA e suas famílias  |  245

Pessoal
Os cuidadores com conhecimento e competências inerentes aos cuidados
de HIV, incluindo os cuidados terminais e alívio de sintomas, e que
compreendem os princípios básicos do manejo da doença crónica, são
críticos para um plano efectivo de apoio a longo-prazo.
Uma infra-estrutura de saúde funcional
Os meios de diagnóstico básicos para HIV e cuidados clínicos requerem
canais de comunicação funcionais e relações de encaminhamento entre
cuidadores, departamentos hospitalares e outras agências e comunidades.
Um sistema funcional de gestão de informação
A informação escrita é essencial para o seguimento do doente através
dos diferentes serviços, para a monitorização e para documentação da
progressão da doença tais como: registos, processos clínicos, notas de
tratamento, cartões de identificação do doente e plano de tratamento.
Acesso e abastecimento de fármacos essenciais
Isto é necessário para oferecer cuidados abrangentes às crianças e suas
famílias.
Comunicação activa e precoce e envolvimento com pais e cuidadores
A comunicação com a criança e os pais ou cuidadores é uma componente
fundamental dos cuidados. Deve incluir planificação de cuidados que
incluam o local da morte, quando for aplicável. Este é um processo de
longo-prazo e varia com a idade de desenvolvimento da criança.
Estruturas de apoio à comunidade
Estruturas como os grupos de apoio são importantes nos cuidados de
longo-prazo. Exemplos de criação de competências e serviços oferecidos
por estes grupos incluem:
• Criação de recordações através de actividades planificadas
deliberadamente com a criança e família; estas são importantes para
uma criança em fase terminal da doença e membros da família

246 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Outras opções são a documentação de experiências da família através
de diários, álbums, vídeos – dentro dos recursos da família (por
exemplo o livro/caixa de recordações)
• Centros de nutrição comunitários para crianças vulneráveis
• Fundos rotativos da comunidade para actividades de empoderamento
económico.
Apoio para cuidadores
Deve haver esforços contínuos para apoiar os cuidadores com informação,
educação, aconselhamento e capacitação, através de provedores de
cuidados baseados na comunidade/família, trabalhadores e conselheiros.
O papel do clínico no planeamento de cuidados a longo-prazo
O papel do clínico no planeamento de cuidados de longo-prazo inclui ser:
• Facilitador/catalizador do processo mobilizando uma equipa
de cuidadores (em muitas situações esta é limitada em número,
competências e conjuntos de competências)
• Chefe de equipa, um monitor de plano de cuidados
• Advogado dos direitos da criança
• Pessoa para mobilizar recursos comunitários e externos, para melhorar
os cuidados pediátricos HIV
• Pessoa de ligação entre a criança e os pais e entre os pais e o resto da
equipa, profissionais de saúde e de outras disciplinas.
A Figura 12.1 mostra um quadro de planeamento de longo-prazo para
crianças expostas e infetadas por HIV.

Capítulo 12  Cuidados de longo-prazo para crianças com HIV/SIDA e suas famílias  |  247

Figura 12.1  Planeamento de cuidados a longo-prazo para crianças com HIV

Prevenção
Cuidados à criança “saudável”
imunização,
monitorização de crescimento e
desenvolvimento, monitorização HIV;
profilaxia, tratamento de doenças
Criança com pais com doença
terminal ou não presentes
necessidades psicológicas,
necessidades de saúde mental,
cuidados à criança, aconselhamento
para o luto

D  i  r  e

Criança exposta e
infetada por HIV

Cuidados para
criança doente IOs, profilaxia,
apoio nutricional,
terapêutica antirretroviral

Criança em fase
terminal de doença
alívio de sintomas, comunicação/
aconselhamento, apoio nutricional,
cuidados básicos de enfermagem,
manejo de luto, preparação para
morte

  i  t  o  s d  a c  r  i  a  n  ç  a

Este manual cobre os assuntos mencionados no diagrama em diferentes
capítulos.

Cuidados paliativos

A antiga definição de cuidados paliativos reforçava a sua relevância para
doentes que não respondiam à terapêutica curativa. Com o tempo evoluiu
e os princípios dos cuidados paliativos devem hoje ser aplicados mais cedo
para qualquer doença crónica, uma vez que os problemas no final da vida
têm as suas origens no início da doença. Os cuidados paliativos também
ultrapassam o doente e incluem considerações respeitantes ao bem-estar
dos membros da família. O alívio dos sintomas na criança sem dúvida
aliviam muito a tensão na mãe e outros membros da família. A definição
da OMS de cuidados paliativos apropriados à criança e sua família são:
• Cuidados paliativos às crianças, significam cuidar do corpo, da mente e
do espírito e envolvem também dar apoio à família
• Começam quando a criança é diagnosticada e continuam
independentemente de a criança receber ou não tratamento dirigido
à doença
248 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Os profissionais de saúde devem avaliar e aliviar o sofrimento físico,
psicológico e social da criança
• Cuidados paliativos eficazes requerem uma ampla abordagem
multidisciplinar que inclui a família e usa recursos da comunidade;
podem ser implementados com sucesso mesmo quando os recursos
são limitados
• Podem ser implementados em unidades de cuidados terminais, nos
centros de saúde da comunidade ou mesmo na casa das próprias
crianças.
Alívio dos sintomas
Os sintomas são a principal causa do desconforto e limitada qualidade de
vida no decurso da infeção HIV/SIDA nas crianças. O manejo da dor é o
foco principal dos cuidados paliativos. Infelizmente, muitos profissionais
de saúde tratam as crianças (sobretudo as mais pequenas) como se elas
não sofressem com a dor. Tosse crónica, prurido severo e doenças da
pele desfigurantes, causam problemas sobretudo a crianças mais velhas
que vão à escola, porque são muito visíveis e tanto os professores como
os colegas ficam preocupados com o contágio. Muitos dos sintomas
relacionados com HIV podem ser evitados, tratados, ou controlados com
terapêutica e medicação básicas. É preciso fazer o manejo dos sintomas
durante doenças agudas e crónicas.
Os métodos não farmacológicos são um auxiliar importante para o
manejo dos sintomas, associados à medicação (ou podem ser usados
isoladamente). Incluem métodos de distracção, massagens, aromaterapia, e
terapêuticas mais tradicionais que variam de lugar para lugar.
É importante tentar identificar a causa dos sintomas, na medida do
possível, sem afectar negativamente a qualidade de vida da criança e
dentro dos limites dos recursos disponíveis, especialmente se as causas
podem alterar o manejo. Todavia, tratamento sintomático e empírico não
devem esperar enquanto se estuda o diagnóstico ou em situações onde
o diagnóstico subjacente não pode ser estabelecido. Os profissionais de
saúde devem também tentar antecipar e prevenir os sintomas quando
possível (por exemplo úlceras de pressão).

Capítulo 12  Cuidados de longo-prazo para crianças com HIV/SIDA e suas famílias  |  249

Manejo da dor

A dor como sintoma assume um significado especial em crianças porque
é muito comum e muitas vezes sub-diagnosticada e sub-tratada, mesmo
quando se dispõe de medicamentos eficazes e baratos. Uma abordagem
racional para o manejo da dor inclui o seguinte:
• Avaliação (história e exame físico para deduzir as causas potenciais e
tipo de dor)
• Classificação (a dor é ligeira, moderada ou grave?)
• Tratamento (dependendo da causa provável, tipo e gravidade da dor)
• Reavaliação para garantir que se conseguiu optimização do manejo
da dor.
Avaliação
A avaliação e classificação da dor em crianças é diferente da dos adultos
e depende da idade e estadio de desenvolvimento da criança. Há várias
maneiras de avaliar a dor em crianças:
• Entrevistando as crianças mais velhas
• Entrevistando o cuidador (as crianças mais jovens particularmente
precisam de adultos para reconhecer e responder à sua dor)
• Observação.
Usando uma combinação destes métodos, observe e documente o seguinte:







Falta de atenção/falta de interesse
Irritabilidade e choro
Não querer mover-se (pseudoparésia)
Mudanças de humor
Mudança do padrão de sono
Falta de apetite
Perda/falta de concentração
Perda/falta de interesse (por exemplo em brincar).

Causas frequentes de dor nas criança com doença HIV são: infeções
graves (virais, bacterianas, por fungos, parasitárias), dor abdominal
(frequentemente sem origem determinada), espasticidade secundária à
encefalopatia e dor ligada a procedimentos (punção lombar, colheita de
sangue, inserção intravenosa).
250 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Se identificar a causa, continue com o manejo da dor, em conjunto com o
tratamento específico da causa subjacente, especialmente se for reversível
e o tratamento não comprometa a qualidade de vida da criança. Por
exemplo não se aconselha quimioterapia agressiva para o sarcoma de
Kaposi numa criança em fase terminal da doença.
Classificação
Além disso, podem usar-se diferentes ferramentas para graduar a
intensidade da dor, dependendo da idade da criança.
Para crianças com idade igual ou superior a três anos, usa-se a escala
“Wong-Baker Faces Scale” (Figura 12.2).
Figura 12.2  Escala “Wong Baker Faces”

0
Não dói

2
Dói um
bocadinho

4
Dói um
pouco mais

6
Está a doer
ainda mais

8
Dói muito

10
Dói muito
mais

Para usar a escala de faces:
• Aponte para cada uma das faces e explique, na linguagem da criança, o que é
que ela traduz em termos de dor.
• A face 0 é feliz porque ele/ela não têm dor, até à face 10 que traduz que está a
doer tanto que nem podes imaginar (mesmo que estejas a sentir-te muito mal e
não chores).
• Por fim pergunte à criança qual é a face que descreve melhor o que ela sente.
Registe o número.

Tratamento
A Figura 12.3 abaixo, apresenta orientações para o tratamento de dores
em crianças. Baseiam-se na escada de analgésicos da OMS para o manejo
de dor ligeira, moderada e grave. Na medida do possível, os medicamentos
para a dor devem ser dados:

Capítulo 12  Cuidados de longo-prazo para crianças com HIV/SIDA e suas famílias  |  251

• Pela boca (oralmente). Podem também ser administradas preparações
especiais pelo recto, embora em algumas situações não esteja tão
disponível, seja menos familiar e menos aceitável
• De acordo com o horário da medicação
• Pela escada de analgésicos da OMS.
Figura 12.3  A escada de analgésicos da OMS

tar

men

au
or a

D

a
Dor

1
Não opíaceo aspirina*,
paracetamol ou
ibuprofeno)
Para dor ligeira

3

r
nui

i

dim

2

Opiáceo para dor
moderada a grave

Opiáceo para dor ligeira
ou moderada
Para dor moderada

Para dor grave

± Não opiáceo
(aspirina, paracetamol**
ibuprofeno)

± Não opiáceo

* Note que a aspirina deve em geral ser evitada em crianças (por causa do
sindroma de Reye), embora seja muitas vezes a única opção disponível.
Tratando-se de aliviar dor crónica em situação de cuidados paliativos, a
necessidade de aliviar a dor e o sofrimento sobrepõe-se à preocupação pelo
sindroma de Reye.
** Note que mais do que aumentar a dose de paracetamol, por exemplo, o passo
lógico para dor não controlada será passar ao passo 2.
Adaptado de: Cuidados paliativos: manejo de sintomas cuidados de final-de-vida. Manejo Integrado de
Doenças de Adultos. Orientações Provisórias para Profissionais de Saúde de Unidades de 1º Nivel, OMS 2004.

Decisões sobre medicação para a dor deve ser individualizada para cada
criança.

252 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Na ausência de codeína para lidar com dor moderada, aspirina de 4 em
4 horas pode ser intercalada com paracetamol de 4 em 4 horas de tal
maneira que um ou outro sejam administrados de 2 em 2 horas.
Crise de dor (que ocorre antes da próxima dose regular de analgésicos)
pode ser gerida da seguinte forma:
• Se a dor é grave, dê a dose completa de morfina oral programada para
as 4 horas, e adicionalmente dê a próxima dose programada para as
próximas 4 horas no tempo previsto. Nas próximas 24 horas, junte
todas as doses adicionais requeridas dadas nas 24 horas anteriores e
aumente a dose diária para esta quantidade e divida por igual de 6/6
ou de 4 em 4 horas
• A reavaliação para a optimização do controlo da dor inclui a
monitorização regular desta usando o mesmo método acima descrito e
registando as crises de dor
• Em geral, deve-se aguardar 24 horas antes de considerar um aumento
da dose dos fármacos ou a morfina oral
• É importante notar que não há uma dose máxima para a morfina oral,
se a dor não está devidamente controlada. A dose certa de morfina oral
é a dose que alcança a analgesia óptima e isto é determinado pela dose
titulada contra a resposta analgésica.

Cuidados de fim-de-vida

Cuidar de crianças doentes em fase terminal, incluindo o SIDA, é um
enorme desafio a nível global e é mais ainda em países com poucos
recursos. Nestas situações há muito poucas experiências e modelos
replicáveis que sejam culturalmente aceitáveis, planeados tanto a nível
institucional como comunitário, de cuidados paliativos.
Um diagnóstico de HIV/SIDA numa criança cria dificuldades que vão para
além da doença física, por causa da culpa que lhe está associada e da
possibilidade ou probabilidade de que mais membros da família estejam
infetados, doentes ou mesmo a morrer.

Capítulo 12  Cuidados de longo-prazo para crianças com HIV/SIDA e suas famílias  |  253

A criança e os pais estão muitas vezes mal preparados para a aproximação
da morte por causa de diagnósticos tardios, da relutância ou inabilidadade
dos profissionais de saúde em discutirem a morte com os doentes, a
impredictibilidade da progressão da doença e a negação.
Nos casos em que os pais e/ou cuidadores estão conscientes, ou suspeitam,
da morte iminente de uma criança, podem reagir deixando-se abater
emocionalmente. Mas isto é o contrário do que o doente precisa no finalde-vida e que é: conforto físico, carinho e proximidade emocional, saúde
espiritual e tudo o que possa ter um impacto positivo na qualidade da
vida que lhe resta.
No contexto africano, como na maioria das culturas, existe um sistema
complexo de crenças e rituais a rodear a morte, e estes sistemas podem ser
diferentes para uma criança e para um adulto.
A preparação dos cuidados terminais para crianças e suas famílias é um
processo de longo-prazo que exige continuidade tanto em provedores
de cuidados como de serviços. Muitas vezes, em situações de poucos
recursos isto não está garantido e precisa de ser planificado para que isso
aconteça. As crianças doentes terminais são frequentemente colocadas em
enfermarias, mas podem não receber os cuidados mais apropriados onde
competem com outros doentes.
O que pode ser feito para melhorar os cuidados terminais para
crianças?
Orientação e treino dos profissionais de saúde em cuidados terminais é
essencial para os habilitar a reconhecerem a doença terminal, preparar a
criança e a família, manejar os múltiplos sintomas da melhor maneira e
recrutar o apoio necessário dos membros da equipa.
Alternativas às unidades de cuidados intensivos, incluindo instituições do
tipo hospício (onde existem), e lares, devem ser considerados e discutidos
com a família.
Cuidados básicos de enfermagem e a ajuda com as actividade de vida
diária (AVD), são fundamentais para uma boa assistência terminal porque
a falência no manejo adequado dos sintomas (ver abaixo) pode afectar
directamente a qualidade do final-de-vida e mesmo apressar a morte.

254 |  Manual de SIDA pediátrica em África

O profissional de saúde de primeira linha nos cuidados terminais é
cuidador e, cada vez mais, as equipas de cuidados domiciliários estão a
investir na instrução e treino destes cuidadores para optimizar os cuidados
neste cenário.
Os cuidados devem focar as necessidades da criança e família. Como:
• Alivie o sofrimento e assegure a estabilidade, na medida do possível
(maneje sintomas, atente na posição e mobilidade, mantenha a
hidratação e, no mínimo, mantenha a boca húmida e a pele seca, etc.).
Evite a tentação de cuidar da criança num ambiente fechado e escuro
• Assista nas actividades da vida diária
• Limite as admissões hospitalares se a família tem possibilidades de
prestar cuidados em casa. Reveja as opções de admissão se a família
não se mostra à vontade para prestar cuidados em casa
• Dê apoio emocional à criança que está a morrer e à família que sofre
o desgosto
• Encoraje o recrutamento de mais membros da família para
participarem nos cuidados à criança
• Ajude a família a planear daí para a frente
• Comunique com a criança e família e outros cuidadores; isto é
fundamental para o sucesso dos cuidados terminais. Responda
às perguntas à medida que surgem; é aceitável não saber sempre
a resposta. Oiça cuidadosamente. Às crianças, dê a informação
apropriada à sua idade. Não páre uma conversa
• Apoio espiritual: é importante rezar a com criança e/ou cuidador. As
famílias podem precisam de estar em contacto com um conselheiro
espiritual
• Presença física: a família com uma criança em final-de-vida necessita
de compaixão de outros com significado para ela. Alguém para ouvir,
para falar e dar amparo, contactos físicos como tocar levemente,
segurar a mão, podem ter muita força
• Medidas de conforto são a coisa mais importante perto do momento
final de vida. Comer menos ou não comer, está certo; dar apenas a
medicação essencial para aliviar o sofrimento
• Evitar as escaras de decúbito; mantenha a criança limpa e seca.
Vire-a regularmente.

Capítulo 12  Cuidados de longo-prazo para crianças com HIV/SIDA e suas famílias  |  255

Conhecimento e lacunas operacionais
• Existe escassez de conhecimento sobre as necessidades dos cuidados
terminais e as práticas correntes na África subsaariana, particularmente
sobre os modelos de cuidado culturalmente aceitáveis. Por exemplo:
são aceitáveis os cuidados em hospícios como opção para crianças com
doenças terminais?
• Operacionalmente, como se pode ao mesmo tempo melhorar os
cuidados paliativos e a terapia antirretroviral para crianças infetadas
por HIV, dado o enorme desafio de integração dos cuidados primários
pediátricos HIV nos sistemas de saúde em África?
• Quais são as crenças e práticas em torno da morte de uma criança e em
que diferem das que rodeiam a morte de adultos?
• Como podemos maximizar o manejo de sintomas em unidades de
saúde e na comunidade quando é difícil garantir o abastecimento de
fármacos e consumíveis, mesmo em centros urbanos de saúde?
Leituras recomendadas
Palliative care: Symptom management and end of life care in Integrated
management of adolescent and adult illness. Interim guidelines for first
level health workers. WHO. 2003 Disponivel em: whqlibdoc.who.int/
hq/2004/WHO_CDS_IMAI_2004.4.pdf
Barigye H, Adams V, Roux P, et al. Management of clinical conditions in
children. In: Gwyther L, Merriman A, Mpanga-Sebuyira L, Schientinger
H (Editors). A clinical guide to supportive and palliative care for HIV/
AIDS in sub Saharan Africa. 2005. Available on www.fhssa.org/i4a/
pages/index.cfm?pageid=3490

256 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Capítulo 13

Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e
tratamento de qualidade
Sumário
• Os profissionais de saúde na linha da frente podem desempenhar
um papel activo no reforço da programação; aumento do acesso
aos serviços, melhoria da qualidade dos serviços, e melhoria da
monitorização e avaliação, incluindo avaliação do impacto.
• A programação é um conjunto cíclico de actividades de avaliação,
planeamento, implementação, monitorização e avaliação, que deve
envolver no processo todas as partes interessadas.
• As avaliações periódicas usam-se para aumentar a percepção das
lacunas que têm de ser preenchidas para atingir os objectivos
desejados.
• O ponto de partida para o planeamento é concordar sobre os
objectivos desejados ou resultados. Uma vez que se chega a um
acordo, é importante trabalhar através dos desafios identificados nas
avaliações para definir e concordar nas estratégias e ultrapassar esses
constrangimentos.
• As componentes dos serviços devem ser definidas com clareza, e
conhecidas pelos profissionais de saúde a todos os níveis; assim
como sua respectiva integração, reforçadas de maneira a atingir
eficientemente os resultados pretendidos.
• Serviços de saúde de elevada qualidade e sustentáveis, dependem
de sistemas de saúde fortes e funcionais, incluindo direcção e
administração, criação de capacidade técnica e o suporte de uma
direcção e supervisão, competências de gestão financeira, gestão da
cadeia de abastecimento, melhorias nas infraestruturas e sistemas de
gestão de informação sanitária.
Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  257

258 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Contexto
Existe agora um consenso global de que a infeção por HIV em crianças
pode virtualmente ser eliminada e tanto a comunidade internacional como
os governos estão a ajustar-se para ir ao encontro desse objectivo de
eliminação virtual. A eliminação da infeção por HIV em crianças implica
o acesso a serviços abrangentes de PTV de qualidade e por isso exigem
grandes esforços da parte dos profissionais de saúde, gestores de programa
e ministérios governamentais. Este capítulo passa em revista peças chave
do ciclo de gestão programática para dar assistência aos profissionais de
saúde, e gestores, de maneira a melhorarem os seus sistemas e processos
para alcançar o objectivo da eliminação da infeção por HIV em crianças e
redução da mortalidade materno-infantil relacionada com o HIV.
Com frequência o trabalho de programação tem sido deixado apenas para
os que orientam políticas, especialistas em saúde pública, planificadores
e administrativos com pouco ou nenhum envolvimento dos profissionais
de saúde, que são os que produzem a maioria dos resultados do programa.
De modo a conseguir a eliminação da infeção por HIV na população
pediátrica, os programas para PTV (incluindo cuidados e tratamento
para a mãe e a criança) devem ser reforçados e os conhecimentos e
competências dos profissionais de saúde na linha da frente constantemente actualizados, não apenas para a prestação de serviços mas também
para a gestão do programa.
Os profissionais de saúde na linha da frente podem desempenhar um papel
activo no reforço da programação para a infeção por HIV em crianças e
cujos objectivos são:
• Aumentar o acesso aos serviços destinados à prevenção da infeção
por HIV em crianças e aos cuidados e tratamento abrangentes para
as crianças já infetadas: acesso universal significa que TODAS as
mulheres e crianças que precisam de serviços têm a possibilidade de
os receber e que as barreiras que impedem o acesso sejam removidas.
Essas barreiras incluem a distância (unidades sanitárias longínquas), os
custos (p ex. as taxas de utilização dos serviços), a má qualidade (p ex.
falhas no abastecimento e atitudes negativas do pessoal de saúde), ou
baixa demanda e utilização (p ex. as comunidades que não conhecem,
ou não aceitam os serviços)
• Melhorar a qualidade dos serviços para as crianças e suas famílias:
serviços de elevada qualidade estão centrados no destinatário/utente,
Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  259

oferecendo todas as componentes de um pacote abrangente de serviços
de padrão nacional para satisfazer as necessidades do indivíduo e da
família, em cada ponto de contacto com o sistema de saúde
• Aperfeiçoar a monitorização e avaliação: é fundamental a
compreensão de como os programas estão a alcançar os seus objectivos
para conseguir o objectivo geral de eliminação da infeção por HIV
na população pediátrica. O processo de recolha de dados, análise e
utilização, melhoria do programa e avaliação, é um ciclo constante no
aperfeiçoamento do programa.

Programação para a qualidade abrangente dos serviços
de HIV

A programação para a qualidade dos serviços de HIV abrangentes para
mulheres, crianças e suas famílias que vamos discutir neste capítulo,
assume um quadro integrado de saúde para a mãe, o recém-nascido e
a criança (SMI) e saúde sexual e reprodutiva (SSR) como a plataforma
principal para estes serviços (ver Capítulo 3 e 4 para componentes de
serviços abrangentes).
Uma boa programação do serviço de HIV é orientada por um conjunto
amplo de princípios que inclui:
• A “abordagem de saúde pública” tal como é enunciada pela OMS
• A provisão de cuidados abrangentes contínuos, centrados no utente
• Envolvimento de membros da comunidade e pessoas vivendo com HIV
na elaboração e gestão de programas e prestação de serviços.
A abordagem de saúde pública
A abordagem de saúde pública (descrita pela OMS na Carta de Otawa para
a Promoção de Saúde em 1986) procura encontrar o máximo benefício
possível para o maior número de pessoas e implica:
• Seleccionar intervenções baseadas na melhor evidência disponível e no
peso da doença
• Optimizar o uso dos recursos humanos disponíveis e facilitar a
provisão de cuidados por mais profissionais de saúde
• Implementar os protocolos padronizados de tratamento, usando
monitorização clínica simplificada e simplificar a tomada de decisões
clínicas
260 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Usar estratégias que priorizem a eficácia enquanto se minimizam
custos, incluindo o uso de fármacos genéricos e tecnologias
alternativas de laboratório.
Cuidados contínuos
O conceito de cuidados contínuos, como usado tradicionalmente no
contexto de serviços SMI integrados, dá ênfase às conexões e ligações
de serviços para a mãe e a criança em termos de tempo e lugar, e a
interdependência da saúde da mãe e do lactente e criança. O objectivo
é optimizar os resultados centrados no utente (e família), reconhecendo
que nem todas as componentes de serviços abrangentes podem ser
implementadas ao mesmo tempo e no mesmo local. Contudo, uma boa
programação planifica claramente a prestação do serviço em termos de
quê (componente do pacote), onde (dentro ou fora da unidade sanitária),
e por quem (elemento do quadro de profissionais de saúde). Isto reforça
também um outro elemento da continuidade – o da prevenção de novas
infeções, do diagnóstico das novas infeções por HIV que ocorram, e da
provisão de cuidados e tratamento para mulheres e lactentes, durante a
gravidez, trabalho de parto, e o período de amamentação. A continuidade
dos cuidados melhora a retenção e seguimento para as doenças crónicas
como a infeção por HIV, o que é particularmente vital para o sucesso nos
resultados.
Envolver membros da comunidade e pessoas que vivem com HIV
Um processo importante e que não é muitas vezes tido em conta,
especialmente por profissionais de saúde na linha da frente a nível das
unidades sanitárias, é o envolvimento significativo das partes interessadas
(incluindo comunidade), através de todo o processo de programação.
Como em todas as doenças crónicas, o doente individual, a família e
a comunidade, têm um papel central no manejo da doença além de
serem eles, de modo geral, os donos e utentes dos serviços, ao nível da
população. As pessoas vivendo com HIV (PVHIV) têm um conhecimento
e perspectivas únicas com as quais podem contribuir para para a criação
de uma forma de abordagem da infeção por HIV e constituir uma ponte
crítica entre os profissionais de saúde e os utentes infetados por HIV,
e suas famílias.

Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  261

O ciclo de gestão do programa

Os passos da programação são os seguintes: avaliação, planificação,
implementação, monitorização e avaliação. Em cada passo deve ser
assegurado o envolvimento das partes interessadas, incluindo profissionais
de saúde e comunidade.
A gestão do programa envolve todos os componentes que permitem que o
sistema de saúde funcione:
• Prestação do serviço: o número e tipo de unidades que oferecem
serviços e o modo como os serviços estão ligados ou integrados para
assegurar uma continuidade dos cuidados
• Força de trabalho de saúde: os profissionais de saúde a todos os níveis
e o seu grau de formação, incluindo os não tradicionais como os
conselheiros leigos
• Sistemas de informação em saúde: instrumentos como registos e
relatórios
• Equipamentos de saúde: equipamento, medicamentos e consumíveis de
laboratório, sistemas de gestão logística
• Financiamento eficiente: taxas do utente, subsídios, serviços de custo
acessível ao destinatário
• Direcção e governação: políticas, sistema de supervisão de
funcionamento, regulamentos para garantia de qualidade para
produtos médicos e laboratoriais.
Figura 13.1  Ciclo de gestão da programação
Envolvimento contínuo
das partes interessadas

Ciclo de
Monitoria
e Avaliação

Programação:

• Avaliação
• Planificação
• Implementação
• Monitoria e
avaliação

262 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Engajamento
contínuo
dos decisores

Avaliação
As avaliações são usadas para aumentar a compreensão do contexto
em que são prestados os serviços. Uma boa avaliação pode permitir
documentar claramente o estado do sistema de saúde, identificar os
factores mais relevantes que impedem a prestação de serviços e sua
expansão; identificar as lacunas de qualidade que têm impacto sobre
o acesso e compreensão pela população necessitada; e determinar as
necessárias acções para ultrapassar as insuficiências à luz do objectivo do
acesso universal.
A avaliação pode ser feita no início (na avaliação de base), no meio (como
parte da melhoria de qualidade ou avaliação de meio-termo) ou no fim de
um programa ou ciclo de financiamento (como parte da avaliação final
do programa). O nível de detalhe da avaliação, assim como as ferramentas
usadas para a avaliação, dependerá das questões específicas que precisam
de ser respondidas e dos indicadores que serão monitorizados.

Identificação de lacunas e bloqueios
É importante identificar populações que não têm acesso ou não
vêm contactar o sistema de saúde e as razões da falta de acesso. É
igualmente importante identificar lacunas que afectam directamente os
resultados para as populações que vêm contactar e iniciam serviços, mas
interrompem os serviços ou não recebem o pacote completo de serviços.
Algumas das lacunas são:
• Falta de acesso às unidades que oferecem o serviço ou incapacidade de
lá chegar
• Oportunidades perdidas de obter serviços de HIV para mulheres e
crianças que já frequentam os serviços SMI (por exemplo elevado
acesso aos cuidados pré-natais mas não à testagem de HIV, ou elevado
acesso às vacinas, mas crianças expostas ao HIV que não têm colheita
de sangue para teste de PCR ADN)
• Testagem HIV elevada nos cuidados pré-natais, mas baixa
administração de ARV para mulheres seropositivas e seus lactentes
• A “perda de seguimento” é uma barreira cada vez mais significativa
nos programas HIV e outros programas de cuidados crónicos, que
descreve o fracasso em reter as mulheres e crianças nos cuidados

Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  263

depois de terem sido identificadas e inscritas nos serviços. As mulheres
e crianças estão muito presentes na comunidade mas estão “perdidas”
para o sistema estritamente focado e organizado de cuidados.
Figura 13.2 em baixo ilustra uma típica cascata de PTV.
Figura 13.2  Típica cascata de PTV com as oportunidades perdidas
Os números do eixo-Y representam uma população hipotética de 70 000 mulheres
grávidas infetadas por HIV cujo parto se espera todos os anos. O azul escuro representa
mulheres ou crianças que recebem o serviço indicado, o branco são as que frequentaram
a unidade sanitária mas nunca receberam o serviço para o HIV, e o azul claro são as que
nunca tiveram acesso a unidade sanitária.
70 000

Sem acesso

60 000
Sem serviço

50 000
Recebendo

40 000

serviços

30 000
20 000
10 000
0
HIV+

Mulher
Latente
Latente
recebendo recebendo recebendo
ARV
ARV
CTX

EID

No exemplo acima e usando o número hipotético de 70 000 mulheres infetadas por HIV
numa população cujos partos são esperados anualmente
• Aconselhamento e testagem para o HIV: 71% (ou 50 000 grávidas vivendo com HIV
são testadas nos locais de cuidados pré-natais e recebem serviços de PTV, deixando
20 000 sem acesso ao aconselhamento e testagem para o HIV.
• Em TARV: das mulheres identificadas como vivendo com HIV, 86% que recebem ARVs
ou TARV estão representadas em azul escuro. Em branco estão as que frequentam
uma unidade com PTV mas não recebem ARVs.

264 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Finalmente:
•  53% das mulheres grávidas vivendo com HIV nunca receberam ARVs.
• 37% dos lactentes nascidos de mulheres vivendo com HIV, recebem ARVs para PTV.
• 20% dos lactentes expostos ao HIV têm acesso ao diagnóstico precoce (para
identificar os que estão infetados).
• Apenas uma minúscula porção dos lactentes infetados por HIV são identificados
e recebem tratamento suficientemente cedo para evitar uma mortalidade muito
elevada nos primeiros dois anos de vida.
Uma boa avaliação vai dar respostas a estas questões – porquê este padrão, o que causa
estas lacunas, e mais importante ainda, quais são as soluções possíveis?

As conclusões habituais das avaliações em serviços para crianças
infetadas por HIV indicam os seguintes constrangimentos:
• Lactentes e crianças expostos ao HIV não estão a ser identificados
suficientemente cedo nem testados para o HIV
• Para os que são testados, os resultados não são entregues à mãe ou
prestador de cuidados ou são entregues com atrasos significativos
• As que recebem os resultados e são positivos, não começam TARV
precocemente resultando em:
• 
elevada deterioração do estado das crianças inscritas nos
programas de tratamento
• morte como resultado do início tardio do tratamento.
Estas insuficiências são as maiores razões pelas quais a mortalidade de
lactentes e crianças infetados por HIV continua inaceitavelmente alta
em África.
Planificação
Planificar envolve pôr no papel uma série de actividades a serem
levadas a cabo de modo a alcançar uma meta específica e/ou objectivos
específicos. É importante garantir que as actividades listadas conduzirão
directamente aos objectivos enunciados, que por sua vez resultarão em
resultados esperados.

Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  265

Estabelecer objectivos e alvos
O ponto de partida para o planeamento é concordar sobre os “resultados”
ou “objectivos” que se querem alcançar. Muitas vezes ajuda a formular os
objectivos num auxiliar de memória, EMARP.




Específico
Mensurável
Alcançável
Realista
Prazo.

Específico significa que o objectivo é concreto, focado e bem definido,
enfatizando acção e resultado pretendido. Mensurável é relativo a
números, quantidade e comparação; significa que a fonte de medida
está identificada e os resultados das actividades podem ser localizados.
Alcançável significa que foi concordado com as partes interessadas, depois
de compreendidas as limitações e constrangimentos, com os recursos
disponíveis e considerando o período de tempo proposto. Realista significa
que há recursos como humanos, financeiros, competências, equipamento
e conhecimento para realizar a tarefa. Muitos objectivos são alcançáveis
mas pode ser necessário ajustar as prioridades de acordo com a
disponibilidade de recursos. Prazo significa que há um período específico
dentro do qual se tem de alcançar o objectivo. Teoricamente todos os
objectivos são alcançáveis mas a reflexão crítica da data “quando” muda
esta perspectiva.
Exemplos de objectivos ou resultados do acesso universal EMARP são:
Objectivo 1. TODAS (ou 100%) das mulheres grávidas vivendo com HIV
recebem ARVs até 2015.
Objectivo 2. Todas (ou 100%) as crianças infetadas por HIV com <5 anos
recebem ARV até 2015.
Todavia, para planificar estes objectivos de modo a demonstrar se eles
foram, ou não, realizados, é preciso conhecer e especificar o seguinte:
• O tamanho da população necessitada
• O número (ou proporção) da população necessitada que já recebe
serviços
• O padrão que vai ser usado para determinar se os serviços prestados
têm a qualidade desejada.
266 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Formulação da estratégia
Uma vez acordados os objectivos ou resultados, é importante
trabalhar através dos constrangimentos e bloqueios identificados pela
avaliação e definir e concordar nas estratégias para ultrapassar estes
constrangimentos. Pode encontrar-se um conjunto de estratégias e
actividades para preencher as lacunas em cada área de intervenção nos
capítulos relevantes deste Manual (ver Capítulo 3 para PTV e Capítulo 4
para cuidados a lactentes expostos e infetadas por HIV).
Algumas das estratégias para aumentar o acesso à prevenção, serviços
de cuidados e tratamento da infeção por HIV, incluem descentralização,
integração, sensibilização e envolvimento da comunidade.
A descentralização destina-se a trazer os serviços mais próximo das
pessoas que deles precisam, sendo a maior parte do planeamento e
orçamento a executar a nível de distrito/província. É uma abordagem
adoptada na maioria dos países. Podem, porém, existir alguns bloqueios
estruturais ou de políticas, que não permitam levar os serviços de HIV até
às unidades de nível primário. Alguns destes bloqueios incluem ausência
de políticas, ou insuficiência crónica de pessoal ao nível da unidade
primária para providenciar uma ou mais componentes de um pacote
abrangente de serviços.
A realização de serviços descentralizados implica o reforço do sistema de
saúde a nível local, em áreas de:
• Direcção e gestão
• Criação de capacidade técnica através de treino, formação e supervisão
de apoio
• Financiamento e competências de gestão financeira
• Abastecimentos e gestão da cadeia de abastecimento
• Melhorias infra-estruturais (construções, reabilitações, abastecimento
de equipamento essencial)
• Gestão de sistemas de informação de saúde.
Embora as acções acima descritas (reforço dos sistemas distritais de
saúde) sejam normalmente da competência dos governos centrais,
os profissionais de saúde ao nível da unidade sanitária são partes
interessadas importantes e precisam de estar activamente envolvidos, em
especial para reforçar a sua liderança e competências de gestão.
Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  267

Como em tudo, programas bem sucedidos a qualquer nível precisam de
uma boa liderança a esse nível. Devem ser feitos todos os esforços para
identificar indivíduos com competências em liderança, ou treinar e ensinar
pessoas destacadas para dirigir os serviços. Por exemplo, a implementação
com sucesso de provisão de testes e aconselhamento na enfermaria de
pediatria, muitas vezes deve-se à liderança de um/a enfermeiro/a com
dinamismo e auto-motivação de um/a enfermeiro/a na enfermaria, que
é capaz de mobilizar e de dirigir uma equipa, independentemente de
quem esteja de serviço. Da mesma maneira, a organização com sucesso
da cobertura e das escalas nos serviços de PTV num distrito, resulta
habitualmente duma equipa distrital motivada. É raro que serviços
abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento para crianças sejam
providenciados apenas por uma única entidade ou organização; assim, a
planificação deve identificar e formar parcerias para serviços eficientes e
eficazes.
Integração
Integração, definida como a inclusão de elementos de um tipo de serviço
no funcionamento normal de outro serviço, é um meio de conseguir
maior acesso a serviços ao mesmo tempo que se mantém, ou se melhora, a
eficácia do programa.
Factores que facilitam a integração de serviços
• Políticas de apoio
• Treino de profissionais de saúde em PTV e em cuidados e tratamento da infeção
por HIV
• Proximidade das unidades sanitárias
• Partilha de recursos – pessoal, equipamentos, medicamentos e testes
• Supervisão integrada de apoio
• Planeamento, orçamentação, melhoria de qualidade e M&A.

Muitas componentes da provisão de serviços de PTV têm sido integrados
de forma eficaz nos serviços de saúde reprodutiva e da criança, mas o
desafio ainda persiste para cuidados e tratamento da infeção por HIV,
incluindo o TARV, para mulheres grávidas e no período pós-natal, e
os seus filhos. Os cuidados oferecidos a uma mulher grávida infetada
por HIV devem começar imediatamente após a confirmação do estado
268 |  Manual de SIDA pediátrica em África

serológico para HIV com aconselhamento e estadiamento, incluindo a
contagem de CD4. Em algumas unidades sanitárias a contagem de CD4
não está disponível para as mulheres. Com ou sem aparelho de medição
de CD4 na unidade sanitária, não é preciso que a mulher se desloque até
ao laboratório – em vez disso deve fazer-se uma colheita de sangue no
local da consulta e levá-la ao laboratório. Para as mulheres elegíveis,
o início do TARV deve ser feito na consulta pré-natal. Esta estratégia
depende no entanto das políticas nacionais, da disponibilidade de
pessoal treinado em TARV, disponibilidade de fármacos ARV, além de
instrumentos tais como registos. Os dados relativos a África estimam em
30-40% as mulheres vivendo com HIV que são elegíveis para TARV, e no
entanto na maioria dos programas as mães não estão a receber serviços
de tratamento iniciado na consulta pré-natal (a sobrevivência de uma
criança está directamente relacionada com a sobrevivência da mãe). Para
preencher esta lacuna, muitos estudos mostraram que disponibilizar o
TARV na consulta pré-natal aumenta dramaticamente o acesso ao TARV
às mulheres que dele precisam, e por isso o processo de planeamento deve
ter isso em consideração.
Quando estão a ser planeadas distintas actividades e intervenções,
uma consideração importante é como assegurar que as actividades
são logicamente sequenciadas e ligadas de modo que a integração, o
encaminhamento, o diálogo com a comunidade e as parcerias são tidas em
conta. Exemplos práticos de o fazer incluem:
• Reorganização de serviços, fluxo de utentes, registos e protocolos de
serviço para permitir provisões, documentação e disponibilidade de
testes, aconselhamento e disponibilidade de TARV, como parte dos
serviços de rotina pré-natais
• Treino e formação contínua para todo o pessoal da unidade sanitária
(em vez de dar competências apenas a alguns indivíduos em serviços
como PTV e aconselhamento e testagem ), de modo a tornar os
serviços mais acessíveis, abrangentes e disponíveis
• Introdução de mecanismos e instrumentos para o encaminhamento
eficaz – como acompanhantes levando os pacientes de um serviço
para o outro (habitualmente pessoas dos grupos de apoio), e notas de
transferência preenchidas em triplicado para permitir retroinformação
sobre a origem da referência

Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  269

• Reforço de ligações e referências focando tanto os serviços na mesma
unidade sanitária, como serviços exteriores à unidade sanitária, mas na
mesma área de saúde. Um sistema de referências funcional, assegura
que os utentes recebem todas as componentes de um pacote de serviços
abrangente e sabem onde ir para receber os cuidados necessários.
Sensibilização e envolvimento da comunidade
O objectivo da sensibilização da comunidade é aumentar os seus
conhecimentos através de informação, educação e comunicação de
questões relativas à saúde. Por outro lado, o envolvimento da comunidade
tem como objectivo trabalhar com as comunidades para identificar
soluções para as falhas na prestação dos serviços e em conjunto,
levarem a cabo algumas actividades quer na unidade sanitária, quer na
comunidade.
Alguns estudos mostraram que a sensibilização e envolvimento da
comunidade pode acrescentar:
• Demanda e utilização dos serviços para a prevenção, cuidados e
tratamento de crianças infetadas por HIV e suas famílias
• Retenção de mulheres, crianças e famílias nos programas de saúde
• Melhorar a adesão ao tratamento
• Bem estar psicossocial das mulheres grávidas e a amamentar, e dos
filhos, inscritos nos programas de cuidados e tratamento.
O processo de planeamento deve identificar organizações baseadas
na comunidade com as quais deve formar parcerias para executar as
actividades de sensibilização e envolvimento, mas os profissionais de
saúde têm um papel importante para fornecer informação baseada
em evidência e factualmente correcta ás comunidades. Algumas
das abordagens que já provaram ter sucesso em aumentar o acesso
aos serviços são os testes baseados na comunidade e ao domicílio,
especialmente testes para casais, uso dos trabalhadores de saúde da
comunidade, parteiras tradicionais e grupos de apoio.

270 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Formulação de actividades e planos operacionais
Para que os profissionais de saúde implementem melhor os planos, estes
planos devem ser de curto prazo e focados em actividades a nível da
unidade sanitária e da comunidade. Este tipo de plano é normalmente
conhecido por plano “operacional” ou de acção e normalmente estende-se
por um ano (ou no máximo dois).
O exemplo a seguir dá dois resultados, em períodos inferiores a um ano e
de um ano (p ex. de Janeiro a Dezembro):
• Cinquenta (50) unidades sanitárias adicionais de cuidados primários
de saúde oferecerão serviços de PTV (elevando o total de unidades
sanitárias que oferecem serviços de PTV para 200 no final de
Dezembro)
• Todas as 200 unidades sanitárias que actualmente oferecem serviços de
TARV para lactentes e crianças até ao fim de Dezembro (actualmente
só 50 das 200 oferecem serviços de TARV para adultos e crianças).
Estes objectivos são suficientemente específicos para que a pergunta
lógica seja: o que é preciso para que isto aconteça? As respostas podem
incluir o treino de profissionais de saúde em unidades sanitárias alvo,
abastecimento e equipamento destas unidades sanitárias (por exemplo
com testes, fármacos ARVs, instrumentos de registo e documentação,
pessoal, etc.).
O planeamento dever incluir um prazo para levar a cabo as actividades,
a pessoa ou gabinete responsável, e um meio de verificar que a
actividade foi executada. Deve incluir também um orçamento, e a fonte
de financiamento. Por exemplo, um distrito a implementar PTV pode
ter múltiplas fontes de financiamento para o programa – governo,
comunidade, agências internacionais – e o plano deve indicar qual das
fontes financia a respectiva actividade. Planeamento, especialmente a
nível de unidade sanitária, deve ser suficientemente detalhado para que
nessa unidade cada profissional compreenda facilmente o que é preciso
fazer para preencher as lacunas identificadas durante as avaliações e
monitorizações de rotina.

Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  271

Actividades fundamentais

A Tabela 13.1 abaixo descreve de forma detalhadas as actividades focadas
particularmente em cuidados e tratamento de lactentes e crianças.
Tabela 13.1 Actividades chave para prevenção, cuidados e tratamento para infeção
por HIV em lactentes e crianças
Área de
intervenção
Avaliação
médica
contínua e ARV
profiláticos ou
TARV para mães
(começando no
pré-natal)

Actividades chave

• 
Providencie contagem de CD4 (e se disponível, carga viral)
• 
Pacote de cuidados definido para mulheres vivendo com HIV
• 
Providencie melhoria de qualidade de aconselhamento contínuo
salientando a necessidade de seguimento do par mãe-criança
• 
Desenvolva formas inovativas de integrar a provisão de TARV na consulta
pré-natal (por exemplo coloque médico e farmacêutico com experiência
em TARV na CPN ou faça delegação de tarefas para permitir que os
enfermeiros prescrevam TARV)
• 
Assegure o seguimento materno pré e pós-natal para garantir uma
identificação contínua das mulheres infetadas por HIV
• 
Treine profissionais de saúde da consulta pré-natal em cuidados para a
infeção por HIV e TARV
• 
Mobilize as comunidades para elevar a consciência sobre a importância
do teste de HIV no período pré-natal, a necessidade de TARV se a
contagem de CD4 é baixa mesmo na ausência de sintomas, cuidados
contínuos para mulheres com HIV, encorajamento para o envolvimento
de parceiros masculinos (incluindo a revelação diagnóstica) e TARV
quando necessário
• 
Mobilize e treine mães infetadas por HIV para apoiarem mulheres que
acabam de ser identificadas como seropositivas
• 
Assegure o abastecimento adequado de fármacos e reagentes
Identificação
•  Por rotina pergunte às mães o seu estado serológicos para o HIV
precoce e
• 
Use cartões de saúde da mãe e criança para identificar lactentes expostos
cuidados aos
ao HIV e para providenciar cuidados básicos
lactentes
• 
Siga os lactentes (e suas mães) conhecidos por estarem expostos ao HIV
e crianças
• 
Estabeleça estratégias baseadas na comunidade para identificação e
expostas ao HIV
seguimento de lactentes expostos ao HIV prestados fora da unidade
sanitária
• 
Sensibilize/treine profissionais de saúde, grupos de apoio, sobre a
importância da identificação precoce e do seguimento de crianças
expostas ao HIV

272 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Área de
intervenção
Identificação
precoce e
cuidados aos
lactentes
e crianças
expostas ao HIV
(continuação)
Identificação
de lactentes
e crianças
infetadas por
HIV

Actividades chave
• 
Melhore o seguimento de crianças expostas ao HIV usando registos,
conselheiros treinados, grupos de apoio, ou através de agentes de saúde
comunitária
• 
Garanta o abastecimento adequado de cartões de saúde para as crianças
e materiais didácticos para os cuidadores.
• 
Faça testes de anticorpos para todos os lactentes com estado serológico
desconhecido em todos os pontos de contacto com a unidade sanitária
(garanta ou advogue adaptação de orientações de ATIP para crianças) –
primeiro a título experimental se ainda não estiverem adoptadas a nível
nacional.
• 
Para garantir ATIP diariamente em todos os pontos de contacto com
a unidade sanitária, treine todo o pessoal da unidade sanitária e
conselheiros leigos extra, em aconselhamento e testagem para o HIV em
crianças.
• 
Faça testagem adequada à idade ou re-testagem a todas as crianças
expostas ao HIV segundo as normas nacionais.
• 
Se disponível, implemente o uso de colheita de amostra para PCR ADN
em papel de filtro para facilitar o diagnóstico precoce infantil
• 
Se o teste PCR ADN não estiver disponível use o diagnóstico presuntivo
em lactentes e crianças sintomáticas positivas a anticorpos para iniciar
imediatamente o TARV segundo normas nacionais ou da OMS
• 
Seleccione categorias específicas de crianças de alto risco (como COV,
filhos de PVHIV, crianças com tuberculose) para ATIP
• 
Estabeleça ou reforce laços com grupos baseados na comunidade para
facilitar a identificação precoce e o encaminhamento para cuidados.
• 
Uma vez identificado um caso ofereça ATIP a todos os membros da
família (abordagem centrada na família)
• 
Sensibilize profissionais de saúde, autoridades de saúde locais e
comunidades, sobre os benefícios de identificação precoce de lactentes
infetados por HIV
• 
Treine leigos (como membros de grupo PVHIV) para darem
aconselhamento e apoio pós-teste e seguimento
• 
Garanta disponibilidade de testes, reagentes, e materiais médicos
apropriados
• 
Estabeleça/modifique o registo de dados sobre lactentes e crianças
infetados por HIV.

Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  273

Área de
intervenção
Inscrição e
provisão de
cuidados para
lactentes
e crianças
infetadas por
HIV

Actividades chave

•  Reforce laços entre PTV e cuidados e tratamento (ver Capítulo 3 e 4)
•  Estabeleça programas e mecanismos locais para garantir que todos os
lactentes e crianças infetadas estejam inscritos nos cuidados.
•  Inicie cuidados para a infeção por HIV no ponto de diagnóstico (isto
é, cuidadores, aconselhamento e apoio, profilaxia com cotrimoxazol,
tratamento de infeções oportunísticas)
•  Crie ou reforce sistemas para um encaminhamento eficiente aos
cuidados (p ex. Use um acompanhante para acompanhar a criança ao
serviço de TARV, use o grupo PVHIV para dar seguimento às crianças
infetadas na comunidade e facilite o seu atendimento na unidade
sanitária, trabalhe com programas de COV ou OCB para facilitar o
encaminhamento de crianças para a unidade sanitária)
•  Defina o pacote de cuidados médicos básicos para crianças expostas
e infetadas por HIV e assegure-se que todos os profissionais de saúde
estejam familiarizados com os seus componentes
•  Assegure o abastecimento adequado de fármacos gratuitos (p ex.
cotrimoxazol para crianças expostas e infetadas)
•  Providencie os cuidados básicos segundo as normas nacionais de
tratamento
•  Assegure a disponibilidade dos meios necessários para prestação de
cuidados de saúde
Oferta de Apoio •  Treine profissionais de saúde e cuidadores em aconselhamento a criança.
psicossocial
•  Providencie aconselhamento contínuo e instrumentos de apoio aos
cuidadores (por ex. preparação, e adesão para o TARV)
•  Encoraje os cuidadores a juntarem-se aos grupos de apoio existentes
•  Ofereça aconselhamento específico para a idade às crianças infetadas
por HIV
•  Facilite a revelação diagnóstica apropriada para a idade
•  Ofereça apoio social ou encaminhe para outros serviços de apoio se
necessário
•  Desenvolva ligações concretas com programas de COV
•  Reforce ligações a serviços baseados na comunidade incluindo cuidados
ao domicílio e grupos de apoio psicossocial
Início de TARV •  Faça advocacia para actualização de políticas nacionais e normas de
em lactentes
procedimento para início precoce do TARV
e crianças
•  Aumente a confiança do profissional de saúde no TARV pediátrico
infetadas por
através de formação, orientação e supervisão com apoio
HIV
•  Garanta a disponibilidade de fármacos e formulações apropriadas para
a idade
274 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Área de
intervenção
Início de TARV
em lactentes
e crianças
infetadas
por HIV
(continuação)
Manutenção
de lactentes
e crianças em
TARV

Actividades chave
•  Inicie o TARV o mais cedo possível de acordo com as normas de
procedimento da OMS (por ex. todos os lactentes e crianças menores de
5 anos que se confirme estarem infetadas por HIV devem iniciar TARV
independentemente do estado clínico ou imunológico)
•  Assegure o tratamento para os membros da família
•  Providencie orientação e supervisão com apoio para a provisão de TARV
•  Garanta a disponibilidade gratuita e consistente de fármacos e reagentes
•  Melhore o acolhimento amigável à criança nos serviços dentro da
unidade sanitária (por ex. dias específicos para criança/família, espaços
próprios para a criança, grupos de apoio à criança)
•  Providencie aconselhamento e apoio à adesão assim como meios para
os prestadores de cuidados
•  Providencie fármacos pediátricos apropriados à idade
•  Registe a ajuda de grupos de PVHIV, ou outros baseados na comunidade
para apoio contínuo às famílias e seguimento das crianças em TARV
•  Assegure que as necessidades nutricionais da criança sejam providas
(por ex. dê aconselhamento nutricional, e forneça suplementos aos
cuidadores)
•  Faça consultas mais frequentes aos lactentes e crianças especialmente
nas fases iniciais do TARV

Implementação
A implementação de serviços para prevenção, cuidados e tratamento
do HIV em crianças, tanto quanto possível, deve ser feita de maneira
integrada tal como vem enunciado nos Capítulo 3 e 4 e de acordo com as
normas nacionais de tratamento.
As normas nacionais e internacionais de tratamento por vezes não
são suficientemente detalhadas e assim pode existir a necessidade a
nível da unidade sanitária de desenvolver procedimentos operacionais
padronizados (POP) por área de serviço devendo garantir-se que todo
o pessoal conhece e usa os POP. Mapas mostrando o fluxo de utentes
precisam de estar bem visíveis para orientação permanente nos serviços
de atendimento da mulher da criança. A Tabela 4.1 (no Capítulo 4) mostra
o pacote de 10 pontos-chave do serviço abrangente da ANECCA para
crianças expostas e infetadas por HIV e a Tabela 13.2 na página seguinte
descreve as componentes dos serviços abrangentes para mulheres nos
cuidados do período pré e pós-natal (semelhantes aos dos adultos).
Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  275

Tabela
13.2  Pacote de serviços para mulheres no período pré e pós-natal

Serviços para grávidas
Serviços para adultos
•  Aconselhamento e testagem para
infeção por HIV
•  Estadiamento clínico e imunológico
•  Rastreio, diagnóstico e tratamento
de TB
•  Rastreio, diagnóstico e tratamento
de IOs
•  Avaliação nutricional e manejo de
malnutrição
•  Provisão de TARV se elegível
•  Provisão de ARVs para PTV
•  Provisão de profilaxia com CTX
•  Adesão e apoio psicológico
•  Seguimento regular e avaliação de
elegibilidade a TARV
•  Cuidados paliativos e cuidados de
•  Prevenção positiva

•  Aconselhamento e testagem para
infeção por HIV
•  Estadiamento clínico e imunológico
•  Rastreio, diagnóstico e tratamento
de TB
•  Rastreio, diagnóstico e tratamento
de IOs
•  Rastreio de cancro e tratamento
•  Saúde sexual e reprodutiva
•  Profilaxia com CTX
•  Adesão e apoio psicológico
•  Seguimento regular e avaliação para
elegibilidade a TARV
•  Cuidados paliativos, domiciliares e
•  Prevenção positiva

Fonte: Adaptado de EGPAF da Suazilândia

Além dos POP e mapas de fluxo de utentes descritos acima, a
implementação também requer instrumentos disponíveis nos gabinetes
de consulta, tais como material de escritório, registos, e assistentes para
diferentes grupos de profissionais de saúde.
Partilha ou delegação de tarefas
De modo a aumentar rapidamente o acesso a serviços para prevenção,
cuidados e tratamento da infeção por HIV em crianças e suas famílias,
é muitas vezes necessário adoptar ou expandir a abordagem de
delegação de tarefas como método de reforçar o trabalho efectuado pelos
profissionais de saúde. A delegação de tarefas é um processo pelo qual são
delegadas tarefas específicas onde for apropriado, para trabalhadores de
saúde com menos qualificações.
Dependendo do que for aceitável a nível nacional para delegação de
tarefas, as unidades sanitárias devem designar claramente quais as
tarefas que podem ser efectuadas e por que grupo de profissionais.

276 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Por exemplo, de modo a aumentar o acesso ao TARV para grávidas
infetadas por HIV, uma enfermeira bem treinada em TARV pode iniciar
o TARV no período pré natal. Conselheiros leigos e pessoas vivendo com
HIV podem desempenhar um papel importante na PTV e nos cuidados
e tratamento de crianças afectadas por HIV, e podem ser um recurso
que deve ser identificado e utilizado. As recomendações e normas de
procedimento de 2008, da OMS, UNAIDS, e PEFPAR, sobre delegação de
tarefas oferecem um excelente recurso para a sua implementação. Esta
abordagem requer um sistema de boa orientação e supervisão de apoio, de
forma a manter a qualidade dos serviços.

Orientação e supervisão de apoio

Providenciar serviços abrangentes de qualidade para crianças
e suas famílias em África, requer uma supervisão com apoio e
orientação constante e regular, especialmente quando os serviços são
descentralizados para as unidades sanitárias de nível primário e quando a
partilha de tarefas tem sido prática aceite.
A orientação é um processo de formação prática que promove o
desenvolvimento profissional contínuo para serviços de alta qualidade.
O orientador é habitualmente um trabalhador de saúde mais experiente e
confiável, com competências para orientar, que partilha o conhecimento,
as competências e perspectivas num processo interactivo, habitualmente
no local de trabalho dos profissionais que estão a ser orientados. A
orientação deve ser integrada no treino inicial e habitualmente segue-se a
este, devendo ser vista como parte da educação médica contínua.
Orientação versus supervisão de apoio
A supervisão de apoio tem como objectivo melhorar os serviços para
HIV/SIDA através de observação e discussão conjunta e resolução
directa de problemas. Está mais focada sobre as condições necessárias
para o funcionamento adequado da unidade e do pessoal da unidade
sanitária. Por exemplo, estão disponíveis os instrumentos essenciais
para a prevenção, cuidados e tratamento da infeção por HIV? A
supervisão de apoio é habitualmente conduzida por membros da equipa
de gestão da saúde no distrito, enquanto a orientação é conduzida
pelos médicos profissionais, parteiras, enfermeiras de saúde maternoCapítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  277

infantil, farmacêuticos ou técnicos de laboratório, para a transferência de
competências profissionais.
A orientação e supervisão de apoio são complementares e em grande
medida sobrepõem-se, mas de preferência devem ser executadas
separadamente por equipas diferentes.
Execução de um programa de melhoria de qualidade (MQ)
A experiência dos últimos dez anos de implementação de programas de
prevenção, cuidados e tratamento de HIV em crianças em África, dita que
deve haver esforços deliberados nestes programas de saúde para melhorar
a qualidade dos serviços prestados.
A qualidade da provisão de serviços é uma questão que precisa de
ser confrontada através do ciclo do programa – durante a avaliação,
planeamento, implementação e monitorização, já que é um elementochave determinante para os resultados do programa. A qualidade dos
serviços deve ser garantida para se conseguir a eliminação da infeção por
HIV na população pediátrica.
O dicionário da American Heritage descreve qualidade como o grau ou
padrão de excelência, embora autoridades em qualidade de cuidados de
saúde usem diferentes definições. Uma delas define qualidade como fazer
a coisa certa na altura certa e da maneira certa.
Todas estas definições implicam que deve haver uma norma com a qual a
qualidade seja comparada e em termos mais simples significa o seguinte:
Estão os serviços a ser prestados de acordo com os padrões e normas de
procedimento nacionais e internacionais? Mas o ponto fundamental é: os
nossos programas estão a produzir os resultados desejados – a prevenir
novas infeções por HIV em crianças ? a melhorar a sobrevivência das
crianças ? das suas mães e famílias, infetadas por HIV ?
O programa de melhoria de qualidade (MQ) visa institucionalizar uma
cultura de avaliação da qualidade e melhoria de qualidade em todos os
aspectos da prestação de serviços, sendo o grande objectivo a garantia de
atingir os resultados pretendidos.
A melhoria de qualidade pode ser implementada a todos os níveis:
nacional, provincial, distrital e local, por uma equipa especializada em
278 |  Manual de SIDA pediátrica em África

coordenar actividades de MQ. Deve no entanto ser salientado que a
qualidade é responsabilidade de cada profissional de saúde. A nível das
unidades sanitárias e dependendo do pessoal disponível, uma equipa de
MQ, com um líder, deve ser composta por um médico, uma enfermeira, um
técnico de laboratório e um farmacêutico, dependendo da disponibilidade
de pessoal e das suas capacidades de liderança.
A função das equipas de MQ é facilitar a implementação de um programa
de MQ que, no mínimo deve identificar questões específicas que são
consideradas importantes e podem ser melhoradas pelo pessoal da unidade
sanitária. O processo, isto é, um ciclo de MQ (com muitos nomes como
ciclo do Planear, Fazer, Estudar, Agir (PFEA), ou abordagem de melhoria
do desempenho) envolve discussões para identificar questões específicas
ou lacunas que precisam de aperfeiçoamento, acções determinadas para
colmatar as lacunas, implementação destas acções, uso de dados para
documentar e monitorizar melhorias, partilha das melhorias com os
colegas, e repetição do processo para melhorar ainda mais o programa.
Esta é a razão porque por vezes é chamado melhoria contínua de
qualidade (MCQ). A Figura 13.3 ilustra o ciclo PFEA.
Figura 13.3  Ciclo PDSA para melhoria de qualidade
Planear
Agir

Fazer
Estudar

Na Figura 13.3 pode ver-se que durante a planificação define-se o que é
preciso ser feito - objectivos, actividades, pessoas responsáveis, e recursos
necessários. Depois da planificação implementa-se a intervenção, depois
avalia-se o resultado da intervenção com base nos dados, e depois com
base nos resultados da avaliação age-se disseminando e reexaminando a
abordagem anterior e iniciando outro ciclo de melhoria de qualidade.
Em todos os estágios da melhoria de qualidade, as decisões devem ser
guiadas por dados, quer quantitativos ou qualitativos. Exemplos de dados

Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  279

qualitativos incluem opiniões de satisfação dos utentes, ou de obstáculos
identificados pelos profissionais de saúde; Os dados quantitativos incluem
números como estatísticas de rotina ou exercícios de revisão de dados.
Partilha de boas práticas
Os programas devem apoiar a partilha de práticas exemplares entre os
profissionais de saúde da unidade sanitária, entre unidades sanitárias
numa província ou região, a nível nacional ou internacional. Esta
abordagem deve incluir seminários a nível provincial ou regional
durante os quais as unidades sanitárias partilham as suas experiências
e abordagens inovadoras na implementação de PTV e de programas
de cuidados e tratamento para crianças e suas famílias. Durante estes
seminários os profissionais de saúde usam dados do programa para
ilustrar as melhores práticas e identificar lacunas e barreiras na prestação
de serviços. Os seminários oferecem então uma via para resolver
problemas e introduzir maneiras inovadoras de ultrapassar as barreiras na
implementação do programa.

Melhorias na Monitorização e Avaliação (M&A)
Os objectivos da M&A visam:

• Tomar decisões fundamentadas relativas à prestação de serviços e da
gestão do programa
• Garantir o uso mais eficiente dos recursos
• Determinar se um programa está a funcionar adequadamente de modo
a fazer os ajustes necessários
• Determinar se o programa está a ter o impacto desejado – por exemplo
a reduzir a transmissão vertical, e a reduzir a morbi-mortalidade
materna e infantil.
Qualidade e uso dos dados
Um bom sistema de M&A usa dados correctos e precisos e em tempo
oportuno. A ausência de dados de boa qualidade é um constrangimento
muito comum numa boa planificação e na avaliação do programa. Para
melhorar a qualidade dos dados os esforços devem começar com o registo
dos dados (correctos, claros e legíveis), nos processos dos doentes, nos
registos clínicos e outros livros de registo. Os profissionais de saúde,
280 |  Manual de SIDA pediátrica em África

particularmente médicos e enfermeiros, são porém os mais importantes
na determinação de dados de qualidade, e devem ser especificamente
treinados para melhorar a qualidade de dados. Muitas vezes, por causa
da insuficiência de pessoal, fraca formação e sobrecarga de trabalho, o
registo clínico é mal feito e alguns programas são obrigados a recrutar
escriturários ou a usar outros voluntários, como pessoas que vivem com
HIV.
Treinar profissionais de saúde no manejo de dados também ajuda a
melhorar a sua qualidade. Melhorias em matéria de dados devem focar em
primeiro lugar os profissionais de saúde ao nível de unidades sanitárias e
comunidades. O programa alargado de vacinas provavelmente atingiu o
nível mais alto desta capacidade – o pessoal do PAV ao nível das unidades
de cuidados primários de saúde sabe qual é o número total de crianças
que devem ser vacinadas na sua área de saúde. Eles detectam e mapeiam
o número exacto de crianças que devem receber vacinas, tanto de rotina
como durante as campanhas de vacinação. Porque conhecem a população
a atingir na sua área de saúde, podem detectar e localizar as crianças
não vacinadas. As actividades regulares de micro-planeamento tomam
em consideração os dados mensais e trimestrais, e planeiam de forma a
colmatar as falhas para as actividades de campanha do PAV.
Embora os serviços de HIV sejam obviamente mais complexos que as
actividades do PAV, os exercícios com o pessoal a nível local podem
indicar claramente o conceito de “acesso universal” para facilitar as
práticas. Todos os profissionais de saúde ao nível das unidades sanitárias
devem saber:
• Quais os serviços que são dispensados na sua unidades, e como é feito
o registo destes serviços (diariamente, mensalmente, etc.)
• Conhecer a população alvo de cada serviço específico
• Compreender que a testagem para o HIV é um ponto de entrada para
os serviços de cuidados e tratamento da infeção por HIV
• Conhecer a forma como os serviços de cuidados e tratamento da
infeção por HIV estão a ser providenciados actualmente pela unidade
sanitária; se são integrados com outros serviços na mesma unidade
sanitária.

Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  281

Demonstrações feitas com dados provenientes da unidade sanitária
(semelhantes ao gráfico que ilustra a secção de planificação mostrada
acima) podem relacionar de imediato as oportunidades perdidas com as
oportunidades actuais, para expandir a prestação dos serviços. Simples
gráficos feitos a partir dos dados recolhidos no local, são instrumentos
muito poderosos e motivadores para rever regularmente os dados da
unidade sanitária, e usá-los para fazer ajustes no fluxo dos doentes nas
consultas locais, podendo resultar num aumento de utilização dos serviços
(ver acima referência à melhoria da qualidade). Ao nível local, estas
simples melhorias numa unidade sanitária, são suficientes para melhorar
a prestação a nível nacional em termos de seguimento, planeamento,
orçamentação e replanificação.
Outra demonstração feita a partir de dados a nível local, são a previsão
e quantificação de testes e medicamentos necessários. Para testes de HIV,
as estatísticas do serviço são um bom ponto de partida. Se as políticas
recomendam o teste de HIV a todas as grávidas, a todos os doentes de TB,
a todos os doentes malnutridos, a todos os doentes internados, então o
número de testes a serem fornecidos deve cobrir este número em todas as
unidades sanitárias que oferecem estes serviços – com base nas estatísticas
do último mês, trimestre ou ano.
Estes pontos de partida devem ser complementados com medidas
alargadas de curto e médio prazo, para gerar melhores dados, e garantir
melhorias sistemáticas na gestão do sistema de informação de saúde
nacional, na capacitação humana e institucional, na introdução racional
de sistemas electrónicos de dados, no uso inovador dos telemóveis e SMS,
no financiamento adequado, etc.
As componentes de um bom sistema de M&A num programa abrangente
de prevenção, cuidados e tratamento, compreendem:



Clareza na definição de metas, objectivos e actividades
Indicadores claros, simples e facilmente utilizáveis
Plano de compilação, análise e utilização de dados
Plano de disseminação de dados.

A monitorização de dados de PTV mostra a cascata de serviços que
começa com mulheres e raparigas em idade fértil. A cada contacto
com uma unidade sanitária, são compilados dados sobre os serviços
282 |  Manual de SIDA pediátrica em África

dispensados, seguindo a mulher no decurso da gravidez, e depois a mulher
e a criança até aos dois anos de idade. Revendo os serviços prestados em
cada um dos passos na cascata, os gestores do programa e da unidade
sanitária podem avaliar a qualidade do desempenho.
No exemplo abaixo (Figura 13.4) dados de rotina do programa permitem
avaliar a utilização de serviços específicos de PTV num certo período de
tempo. Este diagrama foi elaborado a partir de dados recolhidos de rotina
nos registos e passado para os formulários de resumos mensais. Oferece
uma excelente visão geral da implementação de serviços. Em FY07, por
exemplo, a profilaxia para lactentes sofreu uma redução. Mas no FY08
observa-se uma melhoria porque a equipa reviu os dados de melhoria do
programa e fez mudanças ao modo como eram prestados os serviços para
melhorar o desempenho.
Figura 13.4 Exemplo de uso de dados de rotina
Nº de mulheres HIV+ e latentes
expostos recebendo profilaxia ARV
9 000
8 000

Total mulheres
HIV+

7 000
6 000

Total mulheres
recebendo ARV
(incluindo NRTI)

5 000
4 000
3 000

Latentes recebendo
ARVs na maternidade

2 000
1 000
0
FY 04

FY 05

FY 06

FY 07

FY 08

FY 09

Treino, orientação e visitas de supervisão de apoio regulares são formas
importantes de dar assistência aos trabalhadores de saúde para melhorar a
compilação, utilização e registo de dados.
Os profissionais de saúde a nível das unidades sanitárias devem usar
o conhecimento deste capítulo para melhorar a qualidade dos serviços
que prestam, de forma a aperfeiçoar continuamente os resultados do
programa.
Capítulo 13  Programação de serviços abrangentes de prevenção, cuidados e tratamento de qualidade  |  283

284 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Apêndices

Apêndices |  285

286 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Apêndice A: Ensaios clínicos de regimes antirretrovirais para a prevenção da
transmissão vertical do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Apêndice B: Avaliação do risco de exposição ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . 290
Apêndice C: Colheita, acondicionamento e expedição de gotas secas de
sangue (DBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Apêndice D: Determinar a presença de infeção HIV em lactentes expostos e
crianças com menos de 18 meses, em situações de recursos limitados
(OMS 2010) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Apêndice E: Manejo da malnutrição severa (os dez passos da OMS) . . . . . . . 294
Apêndice F: Pesagem de lactentes e crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Apêndice G: Estadiamento de Tanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Apêndice H: Avaliação e manejo da toxicidade . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Apêndices |  287

288 |  Manual de SIDA pediátrica em África

409

393

280/431

1 797 (conjunto
dos braços)

1 797 (conjunto
dos braços)
1 797 (conjunto
dos braços)
445

626

1 437 (conjunto
dos braços)
1 437 (conjunto
dos braços)
1 437 (conjunto
dos braços)
1 437 (conjunto
dos braços)

PACTG 076/ ANRS 024

Thai-CDC

Estudos IvC

PETRA-A

PETRA-B

ANRS 075

HIVNET 012

PHPT (Long-Long)

PHPT (Court-Court)

PHPT (Court-Long)

PHPT (Long-Court)

PETRA-C

Tamanho da
amostra (mães
incluidas)

Ensaio

Zidovudina

Zidovudina

Zidovudina

Zidovudina/
lamivudina
Zidovudina/
lamivudina
Zidovudina/
lamivudina vs
Zidovudina
Single-dose
nevirapina vs
Zidovudina
Zidovudina

Zidovudina/
lamivudina

Zidovudina

Zidovudina

Zidovudina

Molécula

1,6

14,2

8,9

A partir de 28 semanas durante a gravidez
(mãe); 6 semanas (lactente)
A partir de 28 semanas durante la gravidez e
durante o parto (mãe)
A partir de 36 semanas de gravidez (mãe); 6
semanas (lactente)
36 semanas de gravidez (mãe); durante os 3
primeiros dias de vida (lactente)

10,5

8,6

4,7

6,5

21,3c

6,8

b

15,3

15,3

15,3

21,7/25,1

12,2/16,8
5,7

50

18,9

9,4

a

0e

0d

Esquema de
referência
28d

44 (entre 6 e 8
semanas)c

38
(a 6 semanas)
5
(a 6 semanas)
78

52
(a 6 semanas)

44/37

67

Redução da
Transmissão
(%)

Taxa de transmission
Braço de
Braço de
intervenção
comparação
8,3
25,5

Durante o parto (mãe); nas primeiras 72 horas 11,9
de vida (lactente)

A partir de 32 semanas de gravidez(mãe); 6
semanas (lactente)

A partir de 14 semanas de gravidez (mãe); 6
semanas (lactente)
A partir de 36 semanas de gravidez e durante
o parto (mãe)
A partir de 36 semanas de gravidez e durante
o parto; e 1 semana pós parto (mãe)a
A partir de 36 semanas de gravidez (mãe);
1 semana (lactente); e 1 semana pós-parto
(mãe)
Durante o parto (mãe); 1 semana (lactente); e
1 semana pós-parto (mãe)
Durante o parto

Momento da intervenção

Apêndice A: Ensaios clínicos de regimes antirretrovirais para a prevenção da
transmissão vertical do HIV

_

NS

NS

0,003

<0,001

NS

0,016

0,001

0,05/0,04

0,008

0,001

Valor de P

Apêndices |  289

Tamanho da
amostra (mães
incluidas)

Molécula

Momento da intervenção

Taxa de transmission
Braço de
Braço de
intervenção
comparação
9,3
12,3f

Redução da
Transmissão
(%)

Valor de P

SAINT

1 317

23
NS
Zidovudina/
Durante o parto (mãe); nevirapina 2 doses
(a 8 semanas)
lamivudina vs
(lactente); e zidovudina 1 semana pós parto
nevirapina
(mãe)/(lactente)
12,5
NS
PACTG 316
1 270
Nevirapina dose
Durante o parto (mãe); durante 72 horas
1,4
1,6g
em única vs
(lactente)
standard ARV
6,5
12,5h
<0,002
72
DITRAME+ 1,0
771
Zidovudina
A partir de 36 semanas de gravidez(mãe);
1 semana (lactente)
(a 6 semanas)
mais nevirapina
em dose única
(lactente)
4,7
12,5h
76
<0,001
DITRAME+ 1,1
724
Zidovudina/
A partir de 32 semanas de gravidez(mãe);
1 semana (lactente)
(a 6 semanas)
lamivudina mais
nevirapina em
dose única
1,1
6,3
80
<0,001
PHPT-II
1 844
Zidovudina mais
A partir de 28 semanas de gravidez(mãe);
1 semana (lactente)
nevirapina em
dose única
5,3
6,2i
15
NS
Mashi
1 179
Zidovudina mais
A partir de 34 semanas de gravidez(mãe);
1 mês (lactente)
nevirapina em
dose única
PACTG: Pediatric AIDS Clinic Trials Group (Grupo sobre Ensaios Clínicos sobre SIDA pediátrico); ANRS: Agência Nacional de Investigação sobre SIDA e hepatites; CDC: U.S. Centers for
Disease Control (Centros de Luta contra a Doença)); IvC: Ivory Coast (Costa do Marfim); PETRA: Perinatal Transmission study (Estudo da transmissão perinatal); HIV NET: HIV Network
National Institutes of Health (Rede do HIV)); PHPT: Perinatal HIV Prevention Trial (Ensaio sobre prevenção da transmissão perinatal); SAINT: South African intrapartum Nevirapina Trial
(Ensaio sobre a nevirapina durante o parto na África do Sul) .
Os estudos PACTG 076/ANRS 024, Thai-CDC, PHPT, ANRS 075, e PACTG 316 foram realizados em populações em que as crianças não eram amamentadas; os estudos IvC, PETRA,
HIVNET 012, SAINT, DITRAME+ e Mashi foram realizados em populações em que as crianças eram maioritariamente amamentadas. PETRA A, B, e C fazem referencia aos diferentes
braços do estudo.  a Os resultados fazem referência a dois estudos diferentes: eficácia a um mês e eficácia a três meses.  b A taxa de comparação entre os grupos está calculada em
relação aao histórico de um grupo que recebeu um regime do tipo PACTG 076/ANRS 024.  c No grupo de comparação do ensaio HIVNET 012, as mães receberam zidovudina por via
oral durante o parto e os recem nascidos zidovudina durante uma semana.  d No ensaio PHPT, as comparações são feitas com o regime long-long (esquema de referência).  e No
ensaio PHPT, uma análise provisória encontrou taxas de transmissão mais elevadas no braço short-short em relação ao braço long-long; o braço short-short foi então abandonado.  f
No ensaio SAINT, as taxas de transmissão nos dois braços foram equivalentes.  g Não houve um braço placebo propriamente dito, foi acrescentada nevirapina aos «ARV habituais».
Os ARV habituais consistiram num regime de zidovudina segundo o ensaio PACTG 076/ANRS 024.  h O braço de comparação recebeu só o regime de zidovudina, sem nevirapina.  i
O braço de comparação recebeu um regime de zidovudina, sem nevirapina. Os estudos DITRAME+1,0 e 1,1 compreendiam grupos de controlo históricos não concorrentes com
diferentes taxas de amamentação.   – = resultado não fornecido; NS = não significativo (p > 0,05); ARV = antirretroviral.

Ensaio

Apêndice B: Avaliação do risco de exposição ao HIV
Risco fraco

Risco moderado

Risco elevado

Tipo de exposição

Pele intacta

Mucosas/pele
lesada

Lesão percutânea

Origem

Pessoa seronegativa
ao HIV

Pessoa de estatuto
desconhecido;
clinicamente em
boa saúde

Pessoa com
HIV numa fase
avançada da doença
/estágio agudo
da seroconversão
(ter em conta
o histórico de
tratamento)

Material

Saliva, lágrimas,
suor, fezes, urina,
expectoração,
vómitos

Esperma, secreções
vaginais, líquido
sinovial, pleural,
pericárdico,
peritoneal,
amniótico

Sangue e fluídos
corporais
sanguinolentos,
liquor
cefalorraquidiano,
culturas virais no
laboratório

290 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Apêndice C: Colheita, acondicionamento e expedição de
gotas secas de sangue (DBS)

Figura C1  Colheita de DBS

Figura C2  Amostras válidas

Figura C3  Garantir uma secagem adequada das amostras antes de as acondicionar

Figura C4  Acondicionamento em sacos
herméticos: o saco deve ser impermeável
ao gás; quaisquer outros sacos são
inadequados
Apêndices |  291

Figura C5  Juntar desumificador aos sacos; 1-2 desumificadores para sacos pequenos,
5-10 para sacos grandes

Figura C6  Empacotar: juntar cartões de
humidade e selar o saco

Figura C8  Embalar para expedição

292 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Figura C7  Armazenamento: manter
as DBS em sacos plásticos selados em
local fresco até ir para o laboratório.
Refrigerar se levar uma semana ou mais
em armazenamento. Evitar deixar na
viatura porque o sol e o calor deterioram
as amostras.

Apêndice D: Determinar a presença de infeção HIV em
lactentes expostos e crianças com menos de 18 meses, em
situações de recursos limitados (OMS 2010)
Lactente/criança <18 meses exposto ao IV
Fazer teste viral diagnósticoa
Teste viral disponivel
Positivo

Teste viral não disponivel
Negativo

Criança provavelmente infetada

Nunca teve
leite materno

Aleitamento materno
no passado ou em curso

<24 meses iniciar
imediatamente o TARVb
e repetir o teste viral para
confirmar infeção

Criança não
infectada

Criança ainda em risco de
ser infetada por HIV até
parar completamente a
amamentaçãoc

A criança desenvolve sinais ou sintomas
sugerindo infeção HIV

A criança continua saudável atinge a idade de
cerca de 9 meses
Fazer un teste de anticorpos HIV
a idade de cerca de 9 meses

Teste viral não disponivel

Teste viral disponível

Positivo

<24 meses começar
imediatamente o TARVb
Repetir o teste viral para
confirmar infeção

saudável

Criança infectada

a

b
c

Negativo

Teste viral não disponvel:
presumir infetada se doente;
presumir não infetada se saudável

Positivo

doente

Negativo

Acompanhamento
clinico regular e
periodico

Infeção por HIV pouco
provável salvo se ainda está
a ser amamentadac

Repetir teste sérologico 6 semanas após fim da
amamentação e/ou
Repetir teste serológico aos 18 meses para
confirmar o teste viral de diagnóstico

Para o recém-nasido, fazer um 1º teste ao nascer (ou próximo do parto) ou na 1ª consulta pós-natal
(habitualmente entre 4 e 6 semanas)
Se for indicado TARV, começar sem demora. Fazer ao mesmo tempo novo teste para confirmar a infeção
O risco de transmissão do HIV persiste enquanto durar a amamentação

Apêndices |  293

Apêndice E: Manejo da malnutrição severa (os dez passos
da OMS)
A: Tratamento inicial

Passo 1: Prevenir e tratar a hipoglicémia
Trate todas as crianças admitidas com malnutrição severa de presumível
hipoglicémia, administrando um bolus intravenoso de dextrose a 10%.
Há hipoglicémia quando o açucar no sangue é inferior a 3 mmol/ℓ.
Se não é possível medir a glucose no sangue, assuma que todas as
crianças severamente malnutridas estão hipoglicémicas.
Para prevenir a hipoglicémia, alimente a criança de 3 em 3 horas com
uma dieta líquida altamente calórica. Para tratar a hipoglicémia, havendo
a formula F-75 disponível, dar imediatamente a primeira dose e continuar
a dar de 3 em 3 horas. Se essa primeira refeição não estiver rapidamente
disponível, dê 50 ml de bolus de 10% de glucose ou solução de sucrose
(uma colher cheia de açucar em 3,5 colheres de água) oralmente ou por
tubo nasogástrico, seguido da primeira refeição o mais depressa possível.
A criança deve continuar com refeições de F-75 cada 2–3 horas, de dia e
de noite, pelo menos no primeiro dia. No estágio inicial de ressuscitação,
dê oralmente ou por tubo nasogástrico se a criança tiver dificuldades de
deglutir.
Se a criança está inconsciente, letárgica ou com convulsões, dê pela veia
glucose a 10% (5 ml/kg) seguida de 50 ml de glucose a 10% por tubo NG.
Comece então com o F-75 como descrito acima.
Durante a terapia, crianças severamente malnutridas devem continuar
a ser cuidadosamente monitoradas para a hipoglicémia. Se a glucose
inicial no sangue era baixa, repita a medição dextrostix colhendo sangue
do dedo ou calcanhar depois de 30 minutos. Se a glucose no sangue cai
para menos de <3 mmol/ℓ, repetir a glucose a 10% ou solução de açucar
e continue a alimentar cada 30 minutos até estabilizar. Se a temperatura
rectal cai para menos de <35,5 °C ou se o nível de consciência se
deteriora, repita a medição do nível de açucar no sangue usando o
dextrostix e trate adequadamente.

294 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Pode prevenir-se a hipoglicémia alimentando cada duas horas a começar
logo que a criança chega à unidade sanitaria. Continue sempre a dar
alimento durante a noite.

Passo 2: Prevenir a hipotermia
Define-se hipotermia quando a temperatura interna do corpo medida pela
temperatura axial ou rectal é inferior a 35 °C, ou a uma temperatura que
o termómetro normal não regista. Isto deve ser diferenciado do fenómeno
das extremidades frias, característico de choque. As duas entidades podem
coexistir se a criança está desidratada ou tem uma sepsis generalizada.
Para tratar a hipotermia deve alimentar-se imediatamente a criança.
Reaquecer a criança pode fazer-se quer vestindo-a incluindo a cabeça,
quer cobrindo-a com cobertor aquecido e colocando um aquecedor ou
lâmpada perto (não usar botijas de água quente) ou pôr a criança contra o
peito nu da mãe (pele contra pele), e cobrir ambos com roupas ou cobertor
aquecido. A criança deve também receber o tratamento adequado de
antibióticos.
A temperatura do corpo deve ser verificada durante o reaquecimento de
2 em 2 horas até atingir os 36,5 °C (se se usa um aquecedor, verificar
a temperatura de meia em meia hora. A criança deve ser mantida
constantemente coberta, incluindo durante a noite. Verificar se há
hipoglicémia sempre que se detecta hipotermia.
Evita-se a hipoglicémia começando imediatamente a alimentar a criança
de duas em duas horas. A alimentação deve continuar de dia e de noite.
A criança deve ser mantida coberta e longe das correntes de ar. Deve
manter-se seca, mudando as fraldas, o vestuário e os lençois quando
estiverem humidos. Não se deve expor as crianças ao frio (p. ex. dar-lhe
banho ou fazer exames médicos prolongadas). Deixe a criança dormir com
a mãe ou prestador de cuidados para manter o calor.

Passo 3: Tratar a desidratação
A desidratação é sobrediagnosticada e a sua severidade sobrestimada
nas crianças malnutridas, isto porque é difícil avaliar com exactidão o
estado da hidratação nestas crianças usando apenas os sinais clínicos.
O baixo volume de sangue pode coexistir com edema. Deve presumir-se

Apêndices |  295

haver alguma desidratação em todas as crianças malnutridas com diarreia
aquosa.
Não use a via intravenosa para a rehidratação excepto em casos de
choque. A solução padrão para rehidratação oral OMS-ORS contém
líquidos e electrólitos. Esteja alerta para evitar a hiperhidratação que é
muito perigosa e pode levar a colapso cardiaco. Se a respiração e o pulso
continuam acelerados, pode ser um sinal de que há uma infeção em
simultâneo ou então há hiperhidratação. Os sinais de excesso de fluidos
(hiperhidratação) são respiração acelerada para 5/min e pulsação a
15/min, edema crescente e pálpebras inchadas. Se ocorrem taquicardia e
taquipneia, pare o ReSoMal imediatamente e reavalie uma hora depois.
Deve fazer-se a prevenção da desidratação numa criança severamente
malnutrida com diarreia aquosa contínua procedendo da seguinte
maneira:
• Se a criança é amamentada, continue a amamentação
• Continue a administrar a formula F-75
• Dê Re-So-Mal entre refeições para substituir a perda de fezes. Como
norma dê 50–100 ml após cada descarga de fezes aquosas.
Receita para solução de rehidratação oral ReSoMal
Ingrediente

Quantidade

Água (fervida e arrefecida)

2 litros

Solução oral OMS

Pacote de 1 litro

Açucar

50 g

Eletrólitos/solução mineral*

40 ml

*  Se a solução electrólito/mineral não estiver disponível, use 45 ml de soluto KCI.
O ReSoMal contem aproximadamente 45 mmol Na, 40 mmol K e 3 mmol Mg por litro.

Passo 4: Corrigir desequilíbrio electrolítico
Todas as crianças malnutridas têm deficiências de potássio e magnésio
que podem levar pelo menos duas semanas a corrigir. O edema deve-se
particularmente a estas deficiências. Não trate o edema com diuréticos.
Pode existir excesso de sódio no corpo mesmo quando o sódio no plasma é
296 |  Manual de SIDA pediátrica em África

baixo. Dar elevadas cargas de sódio pode matar a criança. O desequilíbrio
electrolítico é tratado administrando potássio extra (3–4 mmol/kg/dia)
e magnésio (0,4-0,6 mmol/kg/dia). Prepare alimentos sem juntar sal.
O potássio e magnésio extra podem ser preparados em forma líquida
e adicionados directamente ao alimento durante a preparação, ou ao
ReSoMal.

Passo 5: Prevenir/tratar a infeção
Quando há malnutrição severa os sinais habituais de infeção, tais como
febre, muitas vezes estão ausentes e no entanto as múltiplas infeções
são habituais. Assuma portanto que toda a criança malnutrida tem
uma infeção quando chega ao hospital e comece imediatamente com
antibióticos. Hipoglicemia e hipotermia são sinais de infeção grave.
Dê a todas as crianças malnutridas antibióticos de largo espectro e vacina
do sarampo se a criança tem mais de seis meses e não foi vacinada (atrase
a vacina se a criança está em choque). Se o teste acusa malária deve ser
feito o tratamento antimalária. Se há infestação por parasitas deve ser
dado Mebendazol100 mg, oralmente duas vezes por dia durante três dias.
Em paises de grande prevalência de parasitas, dar mebendazole a todas as
crianças malnutridas depois do sétimo dia de internamento.
Se a criança parece não ter complicações dê 5 ml de supensão oral
pediátrica de cotrimoxazol duas vezes ao dia durante 5 dias (2,5 ml se o
peso é <6 kg) (5 ml é o equivalente a 40 mg TMP + 200 mg SMX). Se a
criança está gravemente doente (apática, letárgica) ou tem complicações
(hipoglicemia, hipotermia, lesões na pele, infeção do tracto respiratório ou
urinário) dê 50 mg/kg de ampicilina IM/IV de seis em seis horas durante
cinco dias, a seguir amoxiclina oral 15 mg/kg de oito em oito horas
durante cinco dias ou se não houver amoxiclina disponível, continue com
ampicilina mas dê oralmente 50 mg/kg de seis em seis horas durante sete
dias. Se dentro de 48 horas a criança não apresenta melhoras clínicas, dê
cloranfenicol junte 25 mg/kg IM/IV de oito em oito horas durante cinco
dias. Onde estão identificadas infeções específicas, junte os antibióticos
específicos como for adequado.
Se persiste a anorexia após cinco dias de tratamento com antibiótico, faça
um tratamento completo de 10 dias de antibióticos. Se mesmo assim a

Apêndices |  297

anorexia persiste, reexamine a criança procurando infeções localizadas e
organismos potencialmente resistentes, a assegure-se que os suplementos
de vitaminas e sais minerais têm sido dados correctamente.

Passo 6: Corrigir deficiências em micronutrientes
Todas as crianças malnutridas têm deficiências em vitaminas e sais
minerais. Embora a anemia seja comum, não dê inicialmente ferro,
mas espere até que a criança tenha bom apetite e comece a ganhar
peso normalmente por volta da segunda semana) já que dar ferro pode
piorar as infeções. Durante pelo menos duas semanas dê o seguinte: um
suplemento de vitaminas, ácido fólico (dê cinco miligramas no primeiro
dia e a partir daí 1 mg/dia), zinco (2 mg/kg/dia), cobre (0,3 mg/kg/dia)
e ferro (3 mg/kg/dia mas só quando ganhar peso); no primeiro dias
dar Vitamina A oralmente (para idade >12 anos, dar 200 000 IU; para
idade entre 6–12 meses, dar 100 000 IU; para 0–5 meses, dar 50 000 IU).
Está disponível comercialmente uma mistura de electrólitos/minerais
e vitaminas para a malnutrição severa. Isto pode substitituir a solução
electrólito/mineral mais suplementos de multivitaminas e ácido fólico
mencionados nos passos 4 e 6, mas dê de qualquer maneira a dose grande
de Vitamina A e ácido fólico no primeiro dia, e ferro diariamente depois
de começar a ganhar peso.
B: Fase de estabilização

Passo 7: Comece uma alimentação cautelosa
Na fase de estabilização é preciso uma abordagem cautelosa por causa
do estado fisiológico frágil da criança. A alimentação deve começar o
mais cedo possível após a admissão e deve ser formulada de modo a
providenciar precisamente a proteína e energia suficientes para mnanter
os processos fisiológicos básicos.
As características essenciais da alimentação na fase de estabilização são:
• Refeições pequenas, a curtos intervalos, de baixa osmolaridade e baixo
teor de lactose
• Alimentação oral ou nasogástrica (NG) mas nunca preparações
parenterais
• Energia: 420 kJ/kg/dia (100 kcal/kg/dia)

298 |  Manual de SIDA pediátrica em África

• Proteína: 1-1,5 g/kg/dia
• Fluidos: 130 ml/kg/dia (se a criança tem edema severo reduzir para
100 ml/kg/dia)
• Se a criança é amamentada, encorage a continuação do aleitamento
mas dê as quantidades prescritas da formula de arranque para garantir
que se preenchem as necessidades da criança.
As formulas com base em leite tal como a formula F-75 contendo
315 kJ/100 ml (75 kcal/100 ml) e 0,9 g de proteína/100 ml serão
satisfatórias para a maioria das crianças. Crianças muito enfraquecidas
podem ser alimentadas a colher, conta gotas ou seringa. Um horário
recomendado em que o volume é gradualmente aumentado e a frequência
das refeições gradualmente diminuida, é o seguinte:
Dias

Frequência

Vol/kg/refeição

Vol/kg/dia

1–2

2 em 2 horas

11 ml

130 ml

3–5

3 em 3 horas

16 ml

130 ml

6–7+

4 em 4 horas

22 ml

130 ml

Para crianças com bom apetite e sem edema, este horário pode ser
completado em 2-3 dias. Se, depois de permitir algum vómito, a
ingestão não chega aos 335 kJ/kg/dia (80 kcal/kg/dia=105 ml de
formula de arranque) apesar da alimentação frequente, da persuasão
e insistência, dê o restante por tubo nasogástrico. Não ultrapasse os
420 kJ/kg/dia (100 kcal/kg/dia) nesta fase. É importante uma monitoria
rigorosa das quantidades de alimento oferecidas e rejeitadas, dos
vómitos, da frequência e consistência das fezes e do peso diário.
Composição das preparações para início e recuperação
F-75 (início)
Leite desnatado em pó (g)*
25
Açucar (g)
100
Óleo vegetal (ml)
30 (ou 35 ml)
Solução de electrólitos/minerais (ml)
20
Água para preparar
1 000 ml

F-100 (recuperação)
80
50
60 (ou 70 ml)
20
1 000 ml
continuação...

Apêndices |  299

Conteúdo 100 ml:
Energia (kcal)
Proteínas (g)
Lactose (g)
Potássio (mmol)
Sódio (mmol)
Magnésio (mmol)
Zinco (mg)
Cobre (mg)
% de energia proteica
% de energia lipídica
Osmolaridade (mOsmol/ℓ)

F-75 (início)
75
0,9
1,3
4,0
0,6
0,43
2,0
0,25
5
36
413

F-100 (recuperação)
100
2,9
4,2
6,3
1,9
0,73
2,3
0,25
12
53
419

Preparação
Com a ajuda de uma misturadora eléctrica, colocar uma parte da água quente na
misturadora. Juntar o leite em pó, o açucar, o óleo e o soluto de electrólitos e minerais;
juntar água até perfazer 1 000 ml e misturar a alta velocidade. Se não se dispõe de
misturadora eléctrica, misturar o leite, o açucar, o óleo e o soluto de electrólitos e minerais
para fazer uma pasta e bater vigorosamente com batedeira manual. Conservar esta formula
na geleira.

Passo 8: Obter a recuperação do crescimento
Os sinais de que uma criança chegou a esta fase são o regresso do apetite
e o fim do edema.
Na fase de reabilitação é preciso um esforço para que haja grande
quantidade de alimento ingerido e rápidos ganhos de peso da ordem de
mais de 10 g/kg/dia. Podem ser usadas papas ou alimentação familiar
modificadas desde que tenham teor energético ou concentração de
proteínas comparáveis.
Substitua a fórmula F-75 pela mesma quantidade de fórmula F-100 de
recuperação durante 48 horas e a seguir aumente cada alimento sucessivo
em 10 ml até que sobre alguma quantidade. Chega-se ao ponto de restar
alimento, geralmente quando as quantidades ingeridas chegam aos cerca

300 |  Manual de SIDA pediátrica em África

de 30 ml/kg (200 ml/kg/dia). Depois da transição gradual dê refeições
frequentes (pelo menos de 4 em 4 horas) de quantidades não limitadas
com o objectivo de fornecer 630–920 kJ/kg/dia (150-220 kcal/kg/dia) de
energia, e 4–6g/kg/dia de proteína. Se a criança é amamentada, encorage
a continuação da amamentação. Mas se o leite materno não tem teor
energético e proteico suficientes para sustentar uma recuperação rápida do
crescimento, dê F-100 como indicado.
O progresso após a transição é monitorado avaliando a taxa do ganho
de peso. A criança tem de ser pesada todas as manhãs em jejum e o peso
registado. Calcula-se e regista-se o ganho de peso cada três dias em g/kg/
dia. O ganho esperado de peso é de 10–15 g/kg/dia usando o RTUF à base
de amendoim. As crianças que estão em manejo doméstico de malnutrição
severa ganham 5 g/kg/dia. Se o ganho de peso é fraco, (<5 g/kg/dia) a
criança precisa de ser totalmente reexaminada. Se o ganho de peso é
moderado (5–10 g/kg/dia) verifique se estão a ser atingidas as metas de
ingestão ou se há uma infeção que não foi detectada. Se o ganho de peso
é bom (>10 g/kg/dia), continue com o regime alimentar.
A criança deve ser examinada para sinais precoces de deficiência
cardíaca (pulso e respiração acelerada). Se houver aumento de frequência
de respiração (cinco ou mais respirações/min) e de pulso (25 ou mais
pulsações/min) por duas leituras sucessivas com intervalos de 4 horas,
reduza o volume de alimento para 100 ml/kg/dia durante 24 horas. As
refeições devem então ser aumentadas lentamente: 115 ml/kg/dia para
as 24 horas seguintes, 130 ml/kg/dia para as 48 horas seguintes e depois
acrescentar 10 ml em cada refeição como se disse anteteriormente.

Passo 9: Providenciar estimulação sensorial e apoio emocional
Na malnutrição severa ocorre atraso no desenvolvimento mental e do
comportamento. Assim que a criança esteja suficientemente bem de saúde,
ofereça-lhe amor e carinho, proporcione-lhe um um ambiente alegre e
estimulante, uma terapia estruturada de jogos de 15–30 minutos/dia e
actividade física. A mãe ou o principal prestador de cuidados devem ser
envolvidos neste processo (p. ex. dando conforto, dando a comida e o
banho, jogando, etc.).

Apêndices |  301

Passo 10: Prepare o seguimento após a recuperação
Uma criança que está a 90% do peso para a altura (equivalente a –1 SD)
pode considerar-se curada. A criança ainda terá provavelmente um
peso baixo para a idade devido ao atraso do crescimento. Boas práticas
alimentares e estimulação sensorial devem continuar em casa. Demonstre
à mãe ou prestador de cuidados como alimentar com frequência com
alimentos concentrados em teor energético – e nutrientes – e como fazer
a terapia estruturada de jogos. Os pais devem ser aconselhados a trazer a
criança para os exames regulares de seguimento, garantir que a criança
recebe os reforços de vacinação e as vitaminas de 6 em 6 meses.

302 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Apêndice F: Pesagem de lactentes e crianças

Adaptado do Guia de Medições Antropométricas do projecto Assistência
têcnica de Alimentação e Nutrição (FANTA)
(www.fantaproject.org)
1 Pesagem usando a balança suspensa Salter
(ilustração na página a seguir)
a 
Operador ou auxiliar: suspenda a balança de um sítio seguro
como a viga do teto. Pode precisar de uma extensão de corda
para colocar a balança ao nível dos olhos. Peça à mãe que retire à
criança a maior parte da roupa possível
b 
Operador: prenda as alças dos calções de pesagem ao gancho da
balança e ajuste-a a zero e tire-a da balança
c 
Operador: peça a mãe que segure a criança. Meta os braços pelas
buracos dos calções (Seta 1). Agarre os pés da criança e enfie as
pernas pelos buracos dos calções (Seta 2). Mantenha a alça dos
calções na frente da criança
d 
Operador: prenda a alça ao gancho da balança. NUNCA PEGUE NA
CRIANÇA APENAS PELA ALÇA. Baixe delicadamente a criança e
deixe-a suspensa livremente (Seta 3)
e 
Auxiliar: fique de pé atrás e ao lado do operador preparado para
registar o peso. Tenha o questionário preparado (Seta 4)
f 
Operador e auxiliar: verifique a posição da criança. Assegure-se
de que a criança está pendurada livremente e não toca em nada.
Repita os passos se for preciso
g 
Operador: segure a balança e leia o peso até as décimas (Seta 5).
Dê a pesagem por finda quando a criança está imóvel e a agulha
da balança parada. Mesmo crianças muito mexidas, que fazem
oscilar constantemente a agulha, acabam por ficar suficiente
imóveis para permitir a leitura. ESPERE QUE A AGULHA FIQUE
COMPLETAMENTE IMÓVEL
h Auxiliar: registe o peso imediatamente e moste ao operador
i 
Operador: enquanto o auxiliar regista o peso, levante
delicadamente a criança pelo corpo. NÃO LEVANTE A CRIANÇA
PELA ALÇA DOS CALÇÕES DE PESAGEM. Liberte a alça do
gancho da balança

Apêndices |  303

j 
Operador: verifique a pesagem registada no questionário para
ver a exactidão e legibilidade. Instrua o auxiliar para apagar e
emendar qualquer erro.
Figura F1  Pesagem da criança usando a balança suspensa do tipo Salter
Segurar os pés

2

1

Colocar as mãos
pelos buracos
das pernas
nos calções de
pesagem
Pessoal lê a balança, com esta ao nível dos olhos

5
Assistente com
questionario

4

3

304 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Criança pendurada com
as mãos livres

2  Pesagem da criança usando a balança UNISCALE UNICEF
A balança electrónica da UNICEF requer que mãe e criança se pesem
simultâneamente. Reduza a roupa da criança ao mínimo. Veja se a
balança não foi sobreaquecida pela exposição ao sol e está assente numa
superfície plana que permite uma leitura nítida. Peça à mãe que fique de
pé sobre a balança. Registe o peso até as décimas (p. ex. 65,5). Passe a
criança à pessoa mais próxima. Registe a segunda leitura só da mãe
(p. ex. 58,3 Kg). A diferença (neste caso 7,2 Kg) é o peso da criança.
Consulte o documento do UNICEF “Como usar a UNISCALE” (Junho de
2000) preparado pela Secção de Nutrição: Divisão de Programas/UNICEF
Nova York. Ver Figura F2.
Figura F2  Pesagem da criança usando UNISCALE UNICEF

Apêndices |  305

Apêndice G: Estadiamento de Tanner

Devido ao facto de o início e progressão da puberdade ser muito variavel,
Tanner propôs uma escala que hoje é universalemnte aceite, para
descrever o início e progressão das mudanças da puberdade. Rapazes e
raparigas são classificados numa escala de 5. Os rapazes são classificados
pelo desenvolvimento genital e crescimento dos pêlos púbicos e as
raparigas pelo desenvolvimento mamário e crescimento de pêlos púbicos.
Figura G1 O Estadiamento Tanner feminino é determinado pelo crescimento de
pêlos púbicos e desenvolvimento dos seios.

Pilosidade púbica
Estádio 1
Pré púbere. O velo
do púbis não está
mais desenvolvido do
que sobre a parede
abdominal, isto é, não
há pêlo púbico.

Pilosidade púbica
Estádio 2
Crescimento esparso
de pêlo ligeiramente
pigmentado mas
ainda curto, liso
ou ligeiramente
frisado, aparecendo
principalmente ao
longo dos grandes
lábios.

Pilosidade púbica
Estádio 3
O pêlo é mais escuro,
grosso e mais
frisado, e espalha-se
esparsamente sobre o
monte púbico.

Pilosidade púbica
Estádio 4
O pêlo agora é do tipo
adulto. A área coberta
ainda é mais pequena
que no adulto, está a
começar a espalhar-se
sobre o monte púbico,
mas não nas coxas.

Pilosidade púbica
Estádio 5
O pêlo é do tipo adulto
e em quantidade
semelhante, distribuido
na forma triangular
típica do sexo
feminino. Nalgumas
pessoas pode espalharse até as coxas.

Seios Estádio 1
Não há
desenvolvimento,
apenas o mamilo está
elevado.

Seios Estádio 2
Estádio do “botão
mamário”. A auréola
alarga e escurece
ligeiramente
elevando-se do resto
do peito. É palpável
um botão de tecido
mamário debaixo do
mamilo.

Seios Estádio 3
Seio e auréola
alargam mais
e apresentam
um contorno
arredondado. Não
há separação do
contorno entre o
mamilo e a auréola
e o resto do seio. O
tecido do seio forma
um pequeno cone.

Seios Estádio 4
O seio continua a
expandir. Mamilo e
auréola projectam-se
para formar um
monte secundário
acima do resto do
tecido do seio.

Seios Estádio 5
Estádio adulto
maduro. Desaparece
o monte secundário
formado pela auréola
e mamilo presentes
no estádio 4. Só se
projecta o mamilo. O
diâmetro do tecido
mamário (ao contrário
da altura) estendeuse já cobrindo a maior
parte da área entre
o esterno e a parede
lateral do tórax.

Fonte: Tool Kit for Teen Care, Segunda edição, American Academy of Obstetricians and Gynaecologists, 2009.

306 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Figura G2  Estádios de Tanner em função do desenvolvimento dos seios nas raparigas
e dos orgãos genitais nos rapazes.

1
Préadolescente

1
Préadolescente

auréola
mamilo
2
Crescimento do seio

2
Crescimento,
mudança em textura

3
Continuação do alargamento

3
Crescimento em largura e
circunferência

4
Auréola e mamilo formam
monte secundário

4
Desenvolvimento da glande
do pénis, escurecimento da
pele do escroto

5
Seio feminino maduro

5
Genitália adulta

Fonte: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Segunda edição, Philadelphia.
WB Saunders, 1992, 9: 16-19.

Apêndices |  307

Figura G3 Estádios de Tanner em função do desenvolvimento da pilosidade púbica
em rapazes e raparigas.

1
Préadolescente sem
pêlo púbico

2
Pêlo esparso,
pigmentado, longo,
liso, sobretudo ao
longo dos grandes
lábios e na base do
pénis

3
Pêlo mais escuro,
mais grosso, mais
frisado

4
Pêlo como no adulto
mas a pilosidade é
menos extensa

5
Pêlo do mesmo tipo
e quantidade do
adulto podendo
espalhar-se para
as coxas

Fonte: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Segunda edição, Philadelphia.
WB Saunders, 1992, 9: 16-19.

308 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Apêndice H: Avaliação e manejo da toxicidade

As tabelas das páginas que se seguem foram adaptadas das tabelas de
classificação dos efeitos adversos severos da Divisão de SIDA (publicados
em 2004 e revistos em 2009), assim como das tabelas das Normas da OMS
para o TARV (2007) e das tabelas de toxicidade do NIH (2007).
ULN=Limite superior do normal; LLN=Limite inferior do normal

Apêndices |  309

310 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

Urticária localizada
(papulas urticárias) sem
indicação de intervenção
médica

Sintomas não
interferindo ou com
interferência mínima
nas actividades sociais e
funcionais normais

Reacção alérgica aguda
sistémica

Tremores

SISTÉMICA

AVALIAÇÃO DO GRAU DE SEVERIDADE
Evento clínico adverso Sintomas não causando
NÃO identificado
ou com interferência
noutro local na tabela mínima nas actividades
de eventos adversos de funcionais ou na vida
divisão de SIDA
social normal

Parâmetro

Grau 3: severo

Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Urticária localizada com
indicação de intervenção
médica OU angioedema
ligeiro sem indicação de
intervenção médica

Urticária generalizada
OU angioedema ligeiro
sem indicação de
intervenção médica OU
broncoespasmo ligeiro
sintomático
Sintomas tornando
impossível executar as
actividades sociais e
funcionais normais

Sintomas causando
Sintomas incapacitando
interferência mais do que as actividades funcionais
mínima nas actividades
ou na vida social normal
funcionais ou na vida
social normal

CLÍNICA
Grau 2: moderado

NA

Anafilaxia aguda
OU broncoespasmo
comprometendo o
prognóstico de vida OU
edema laríngeo

Sintomas causando
incapacidade para
executar os cuidados
pessoais básicos
OU intervenção
operativa ou médica
indicada para prevenir
uma incapacitação
permanente ou
persistente ou a morte

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  311

38,7 a 39,3 °C

37,7 a 38,6 °C

Dor não interferindo
ou interferindo de
maneira mínima com
as actividades sociais e
funcionais normais

NA

Febre (não axilar)

Dor (indicar a
localização)
NÃO UTILIZAR
para dores devidas a
injecções (Ver Reacções
ao nível de local da
injecção: Dor no local de
injecção)

Perda involuntária de
peso
Perda de 5 a 9% do peso
corporal de base

Dor interferindo de
maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Sintomas interferindo
ou com interferência
mínima, com as
actividades sociais e
funcionais normais

Fadiga/mal estar

Perda de 10 % a 19 %
do peso corporal de base

Dor tornando impossível
a prática das actividades
sociais e funcionais
normais

39,4 a 40,5 °C

Sintomas tornando
impossível a prática das
actividades sociais e
funcionais normais

Perda ≥ 20 % do peso
corporal de base OU
indicação de intervenção
agressiva (p ex.
alimentação por tubo ou
alimentação totalmente
parentérica)

Dor incapacitante
tornando impossíveis
os cuidados pessoais
básicos OU indicação de
internamento hospitalar
(além de consulta no
serviço de urgência)

>40,5 °C

Fadiga e mal estar
incapacitantes, sintomas
tornando impossível a
prática das actividades
sociais e funcionais
normais

312 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Localizada, sem
indicação de tratamento
antimicrobiano
sistémique E sintomas
não interferindo
ou interferindo de
maneira mínima com
as actividades sociais e
funcionais normais

Grau 1: ligeiro

Dor (dor sem contacto)
OU sensibilidade (dor
em caso de contacto) no
ponto de injecção

Dor/sensibilidade não
limitando ou com
limitação mínima do uso
do membro afectado

REACÃO NO PONTO DE INJECÇÃO

Infeção (outra além
do HIV)

Infeção

Parâmetro

Dor/sensibilidade
limitando o uso do
membro afectado OU
dor/sensibilidade com
limitação mais do que
mínima interferindo
com com as actividades
sociais e funcionais
normais

Indicação de tratamento
antimicrobiano
sistémico e sintomas
interferindo de maneira
mais do que mínima
com as actividades
sociais e funcionais
normais

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Dor/sensibilidade
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais

Indicação de tratamento
antimicrobiano
sistémico OU sintomas
com as actividades
sociais e funcionais
normais E indicação de
intervenção cirúrgica
(para além de uma
incisão ou drenagem
simples)

Grau 3: severo

Dor/sensibilidade
incapacitante tornando
impossíveis os cuidados
pessoais básicos
OU indicação de
internamento hospitalar
(além de consulta no
serviço de urgência)
indicado para manejo
da dor

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida (p
ex. choque séptico)

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  313

Eritema OU enduração
de 5 x 5 cm a 9 x 9 cm
(ou de 25 cm2 a 81 cm2)

Eritema OU enduração
OU edema presente mas
de diâmetro ≤2,5 cm

Comichão localizada
no ponto de
injecção e aliviada
espontâneamente ou
com tratamento de
<48 horas

• Adulto >15 anos

• Criança ≤ 15 anos

Prurido associado a
uma injecção .
Ver também Pele:
Prurido (comichão – sem
lesão cutânea)

Reacção ao nivel do ponto de injecção (localizada)

Comichão para lá do
ponto de injecção mas
não generalizada OU
comichão localizada
no ponto de injecção
precisando de
tratamento de ≥48
horas

Eritema OU enduração
OU edema de diâmetro
>2,5 cm mas <50 % dla
superfície do segmento
do membro (p ex. parte
superior do braço ou
da coxa)

Eritema OU enduração
OU edema com diâmetro
mínimo >9 cm (ou >
81 cm2)

Comichão generalizada
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais

Eritema OU enduração
OU edema >2,5 cm
de diâmetro mas
<50% da superfície
da extremidade do
segmento (p ex. braço,
coxa)

Ulceração OU infeção
secundária OU flebite
OU abcesso estéril OU
denagem

NA

Eritema OU enduração
OU edema envolvendo
>50% da superfície
da extremidade do
segmento (p ex.
braço,coxa) OU infeção
secundária OU flebite
OU abcesso estéril ou
drenagem. Necrose (da
derme e tecidos mais
profundos

Necrose (da derme e
tecidos mais profundos)

314 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

Hiperpigmentação
Hipopigmentação
Prurido (comichão
– sem lesão cutânea)
(Ver também Reacção
no ponto de injecção:
Prurido associado a
injecção)

Ligeira ou localizada
Ligeira ou localizada
Comichão não
interferindo com as
actividades sociais e
funcionais normais

PELE- DERMATOLÒGICO
Afinamento e perda
Alopécia
perceptível de cabelo
detectável pelo
participante no estudo
(ou prestador de
cuidados no caso de
crianças ou adultos com
deficiência)
Erupção macular
Reacção cutânea –
localizada
erupção cutânea

Parâmetro

Marcada ou generalizada
Marcada ou generalizada
Comichão causando
interferência mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

NA
NA
Comichão
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais

Lesões bolhosas
extensivas ou
generalizadas OU
sindroma de StevensJohnson OU ulcerações
das mucosas envolvendo
dois ou mais locais
distintos das mucosas
OU necrólise tóxica
epidérmica (TEN)
NA
NA
NA

Erupção macular ou
maculo-papular ou
morbiliforme difusa com
vesículas ou um limitado
número de bolhas OU
ulcerações superficiais
das mucosas limitadas a
um só local

Erupção macular ou
maculo-papular ou
morbiliforme difusa OU
lesões alvo.

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Perda completa do cabelo NA

Grau 3: severo

Afinamento ou manchas
de perda de cabelo
detectável pelo provedor
de cuidados de saúde

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Apêndices |  315

Sistólica
>140 a 159 mm Hg OU
diastólica
>90 a 99 mm Hg

NA

Hemorragia (perda
aguda e importante de
sangue)

Hipertensão
• Adulto >17 anos
(com testes repetidos
na mesma consulta)

NA

Assintomático E sem
indicação de intervenção

Isquémia cardiaca ou
infarto do miocardio

CARDIO-VASCULAR
Arritmia cardiaca
(geral) (por ECG ou
exame clínico)

Sistólica
>160 a 179 mm Hg OU
diastólica
≥110 mm Hg

Sintomática E sem
indicação de transfusão

NA

Assintomático E com
indicação de intervenção
médica não urgente

Sistólica ≥180 mm Hg
OU diastólica ≥110 mm
Hg

Sintomático, sem
comprometer o
prognóstico de vida
E com indicação de
intervenção médica não
urgente
Isquémia cardíaca
sintomática (angina
estável) OU exame
paraclínico compatível
com uma isquémia
Sintomática E indicação
de transfusão ≤2
unidades de RBCs (na
criança, ≤10 cc/kg)

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida
(p ex. hipertensão
maligna) OU indicação
de hospitalização (outra
sem ser consulta de
emergência

Hipotensão
comprometendo o
prognóstico de vida OU
indicação de transfusão
>2 unidades de RBCs (na
criança, >10 cc/kg)

Angina instável OU
infarto agudo do
miocardio

Arritmia comprometendo
o prognóstico de vida OU
indicação de intervenção
urgente

316 |  Manual de SIDA pediátrica em África

NA

NA

Assintomático, pequeno
derrame não exigindo
nenhuma intervenção

Hipotensão

Derrame pericárdico

Grau 1: ligeiro

• Criança ≤17 anos

Hipertensão (continuação)

Parâmetro

Assintomático, derrame
moderado ou derrame
maior não exigindo
nenhuma intervenção

Sintomática, corrigida
com substituição oral de
fluidos

Percentil 91º até 94º
ajustado a idade, à
altura e género (sistólica
e/ou diastólica)

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Derrame com
consequências
fisiológicas não
comprometendo o
prognóstico vital OU
derrame com indicação
de intervenção médica
não urgente.

Sintomática, indicação
para fluidos IV

Percentil ≥ 95º ajustado
à idade, à altura e
género (sistólica e
diastólica)

Grau 3: severo

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida (p
ex. tamponamento) OU
indicação de intervenção
de urgência

Choque necessitando
o uso de vasopressores
ou assistência mecânica
para manter a tensão
arterial

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida
(p ex. hipertensão
maligna) OU indicação
de hospitalização (para
além da consulta no
serviço de urgência)

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  317

Intervalo PR de 0,21 a
0,25 segundos

Assintomático, intervalo
QTc de 0,45 a 0,465 seg

NA

• Criança ≤16 anos

Trombose/embolia

Bloqueio AV de 1º grau
(PR > normal para a
idade e frequência
cardíaca)
Prolongamento do intervalo QTc
Assintomático, intervalo
• Adulto >16 anos
QTc de 0,45 a 0,47 seg
OU aumento de intervalo
< 0,03 seg acima da
referência de base

• Criança ≤16 anos

• Adulto >16 anos

Extensão do intervalo PR

Assintomático, intervalo
QTc de 0,48 a 0,49 seg
OU aumento de intervalo
< 0,03- 0,05 seg acima
da referência de base

Trombose venosa
profunda E sem
indicação de intervenção
(p ex. anticoagulantes,
lise filtro, procedimento
invasivo)

Trombose venosa
profunda E sem
indicação de intervenção
(p ex. anticoagulantes,
lise filtro, procedimento
Invasivo)

Assintomático, intervalo
QTc ≥ 0,480 seg

Assintomático, intervalo
QTc ≥ 0,50 OU aumento
de intervalo < 0,06 seg
acima da referência de
base

Bloqueio AV de tipo I de
2º grau

Assintomático, intervalo
QTc de 0,465 a 0,479 sec

Bloqueio AV de tipo II
de 2º grau OU pausa
ventricular >3,0 sec
Bloqueio AV de tipo II de
2º grau

Intervalo PR >0,25
segundos

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida, por
ex. torsades de pointes
ou outra disritmia
ventricular grave
associada
Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida, por
ex. torsades de pointes
ou outra disritmia
ventricular grave
associada
Episódio embólico (p
ex. embolia pulmonar,
trombos comprometendo
o prognóstico de vida)

Bloqueio AV completo

Bloqueio AV completo

318 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

Perda de apetite sem
redução da alimentação
por vias oral

Perda de apetite
associada a significativa
perda de peso

Novo episódio
com sintomas OU
agravamento sintomático
da insuficiência cardíaca
congestiva

Diagnóstico estabelecido
na ausência de
sintomas E indicação de
intervenção

Perda de apetite ligada a
redução da alimentação
por via oral sem perda
significativa de peso

NA

Grau 3: severo

Presente com perda de
consciência transitória

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Insuficiência
cardiaca congestiva
comprometendo o
prognóstico de vida

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida
NA

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida
OU indicação de
intervenção agressiva
(p ex. alimentação por
sonda ou alimentação
parentérica total)
Comentário: Note-se que enquanto que a escala de graduação de perda involuntária de peso pode ser usada como guia para atribuir o
grau de anorexia, ela não é um requisito e não deve ser usada como substituto das avaliação clínica.
Assintomático
Sintomático E indicação Sintomático apesar da
Consequências
Ascite
para intervenção (p ex.
intervenção
comprometendo o
tratamento diurético ou
prognóstico de vida
por paracentese da ascite

GASTRO-INTESTINAL
Anorexia

Presente sem perda de
Episódio vasovagal
consciência
(associado a qualquer
procedimento)
NA
Anomalia do
funcionamento
ventricular (insuficiência
cardíaca congestiva)

Parâmetro

Apêndices |  319

Disfagia-odinofagia

• Criança <1 ano

Sintomático mas capaz
de deglutir a dieta
habitual

Episódios transitórios ou
intermitentes de fezes
moles OU aumento de
≤ 3 evacuações de fezes
por período de 24 horas
em relação a frequência
de base
Fezes líquidas (menos
moldadas mas na
quantidade habitual)

NA

Obstipação

Diarreia
• Adulto e criança
≥1 ano

NA

Colecistite

Sintomas causando
alteração da dieta
alimentar sem indicação
de intervenção médica

Episódios persistentes
de fezes moles a líquidas
OU aumento de 4 a 6
evacuações de fezes
por período de 24 horas
horas em relação a
frequência de base
Fezes líquidas e em
quantidade aumentada
OU ligeira desidratação

Obstipação persistente
exigindo modificações
dietéticas, laxantes e
enemas regulares

Sintomático E indicada
intervenção médica

Sintomas responsáveis
por importante
modificação da
alimentação com
indicação de intervenção
médica

Fezes líquidas com
desidratação moderada

Diarreia sanguinolenta
OU aumento ≥ 7
evacuações de fezes por
périodo de 24 horas OU
indicação de substituição
de fluidos IV

Obstipação com
indicação de evacuação
manual

Indicada intervenção
radiológica, endoscópica
ou cirúrgica

Fezes líquidas
responsáveis por severa
desidratação com
indicação de rehidratação
agressiva OU choque
hipotensivo
Redução da ingestão
de alimentos
comprometendo o
prognóstico de vida

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida (p ex.
choque hipotensivo)

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida (p ex.
sepsis ou perfuração)
Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida (p ex.
obstrução)

320 |  Manual de SIDA pediátrica em África

NA

Desconforto retal E sem
Proctite (funcional ou
sintomática) Ver também indicação de intervenção
médica
mucosite/ estomatite
para exame clinico

Pancreatite

Náusea persistente
responsável por
diminuição da ingestão
de alimentos durante
24-48 horas

Náusea transitória (< 24
horas) ou intermitente
sem consequências sobre
a alimentação oral

Pseudomembranas
confluentes com
ulcerações ou
sangramento das
mucosas com prqueno
trauma

Grau 3: severo

Náusea persistente
resultando em ingestão
de alimentos mínima por
>48 horas OU indicação
de rehidratação enérgica
(p ex. fluidos IV)
Sintomático E
Sintomático E
sem indicação de
com indicação de
hospitalização (para
hospitalização (para
além de consulta de
além de consulta de
emergência)
emergência)
Sintomas causando
Sintomas
interferência mais do que impossibilitando
mínima nas actividades
actividades sociais e
sociais e funcionais
funcionais normais OU
normais OU indicação de indicação de intervenção
intervenção médica
cirúrgica

Pseudo-membranas com
manchas ou úlceras

Eritema das mucosas

Inflamação das
mucosas, estomatite
(exame clínico) Precisar
o sítio (p ex. laringe,
cavidade bucal). Ver
também Génito-urinário
para Vulvo-vaginite.
Ver também Disfagiaodinofagia e Retinite
Náuseas

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Grau 1: ligeiro

Parâmetro

Consequências
comprometedor o
prognóstico de vida (p ex.
insuficiência circulatória,
hemorragia, sepsis)
Consequências
comprometedor o
prognóstico de vida (p ex.
perfuração)

Consequências
comprometedor o
prognóstico de vida (p ex.
choque hipotensivo)

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida
Necrose tecidual ou
sangramento difuso
da mucosa ou eventos
ameaçadores tais como
aspiração e choque.

Apêndices |  321

Anomalias do estado
mental Para casos
de demência ver
alterações cognitivas,
do comportamento/
da atenção (incluindo
demência e défice
patológico de atenção)

NEUROLÓGICO
Alterações da
personalidade/
comportamento ou do
humor (p ex. agitação,
ansiedade, mania,
depressão, psicose)

Vómitos

Alterações não causando
interferência ou
causando interferência
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Alterações não causando
interferência ou
causando interferência
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Vómitos transitórios sem
consequências sobre a
alimentação oral

Ligeira letargia ou
sonolência causando
interferência mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Alterações causando
interferência mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Episódios de vómitos
frequentes sem
deshidratação ou com
ligeira desidratação

Confusão, deterioração
da memória, letargia,
causando intabilidade
nas actividades sociais e
funcionais normais

Alterações tornando
impossíveis as
actividades sociais e
funcionais normais

Vómitos persistentes
responsáveis por uma
hipotensão ortostática
OU indicação de
rehidratação enérgica (p
ex. fluidos IV)
Comportamento
potencialmente perigoso
para si e para os outros
(p ex. ideias ou tentativas
homicidas e suicidas,
psicose aguda) OU
tornando impossiveis
os cuidados pessoais
básicos.
Delírio OU obnubilação
OU coma

Consequências
comprometedor o
prognóstico de vida (p ex.
choque hipotensivo)

322 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

Ataxia assintomática
detectável no exame OU
ataxia não causando
interferência ou
causando interferência
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Deficiência não
causando interferência
ou causando
interferência mínima
nas actividades sociais
e funcionais normais
OU sem indicação para
recursos especializados

NA

Parâmetro

Ataxia

Alterações cognitivas
e do comportamento/
atenção (incluindo
demência e defice
patológico de atenção)

Isquémia do SNC
(aguda)
NA

Deficiência causando
interferência mais
do que mínima nas
actividades sociais e
funcionais normais OU
indicação a recursos
especializados em tempo
parcial

Ataxia sintomática
causando interferência
mais do que mínima
nas actividades sociais e
funcionais normais

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Acidente isquémico
transitório

Deficiência
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais OU
indicação para recursos
especializados

Ataxia sintomática
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais

Grau 3: severo

Acidente vascular
cerebral (AVC) com
défice neurológico

Deficiência tornando
impossíveis os cuidados
pessoais básicos
OU indicação para
internamento em
instituição

Ataxia invalidante
tornando impossíveis
os cuidados pessoais
básicos

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  323

Ligeiro atraso de
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparação com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situação

Sintomas não causando
interferência ou
causando interferência
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

NA

Atraso no
desenvolvimento –
Criança de ≤16 anos

Dores de cabeça

Insónias

Dificuldades em dormir
causando interferência
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Sintomas causando
interferência mais
do que mínima nas
actividades sociais e
funcionais normais

Atraso moderado do
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparação com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situação

Dificuldades em dormir
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais

Sintomas
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais

Atraso severo do
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparação com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situação

Insónias incapacitantes
tornando impossíveis
os cuidados pessoais
básicos

Sintomas tornando
impossíveis os
cuidados pessoais
básicos OU indicação
para hospitalização
(além de consulta de
emergência) OU por
de cabeça responsável
deficiência do estado de
alerta ou outras funções
neurológicas

Regressão do
desenvolvimento
motor ou cognitivo,
determinado por
comparação com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situação

324 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

Assintomático com
diminuição de força
ao exame OU fraqueza
muscular mínima
que não interfere nas
actividades sociais e
funcionais normais

Assintomático com
modificação sensorial
no exame OU parestesia
mínima que não
interfere nas actividades
sociais e funcionais
normais

NA

Parâmetro

Fraqueza
neuromuscular
(incluindo miopatia e
neuropatia)

Alteração
neurosensorial
(incluindo parestesia e
neuropatia dolorosa)

Convulsões (nova
aparição) – Adulto
≥18 anos.
Ver também Convulsões
(epilepsia pré-existente
conhecida)
1 crise

Modificação sensorial ou
parestesia que interfere
de maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Fraqueza muscular que
interfere de maneira
mais do que mínima
nas actividades sociais e
funcionais normais

CLÍNICA
Grau 2: moderado

2 a 4 crises

Modificação sensorial ou
parestesia incapacitando
as actividades sociais e
funcionais normais

Fraqueza muscular
incapacitando as
actividades sociais e
funcionais normais

Grau 3: severo

Crises (de qualquer tipo)
prolongadas, repetitivas
(p ex. estado de mal
epiléptico) ou difíceis de
controlar (p ex. epilepsia
refractária)

Modificação sensorial ou
parestesia incapacitante
tornando impossíveis
os cuidados pessoais
básicos

Fraqueza muscular
incapacitante tornando
impossíveis os cuidados
pessoais básicos OU
fraqueza muscular
afectando a respiração

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  325

NA

Crise, aparição
generalizada com ou
sem generalização
secundária, durante<
5 minutes com estado
pós-ictus < 24 heures

NA

Vertigens mínimas que
não interferem nas
actividades sociais e
funcionais normais ou
interferindo de maneira
mínima

Convulsões (epilepsia
pré-existente
conhecida) Adulto
≥18 anos. Para um
agravamento de
epilepsia pré-existente,
a atribuição do grau
deve ser baseada num
aumento do nível do
anterior controlo para
qualquer destes níveis

Convulsões – Crianças
<18 anos

Síncope (não associada
a um procedimento)

Vertigens

Vertigens que interferem
de maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Presente

Crise, aparição
generalizada com ou
sem generalização
secundária, durante 5 a
20 minutos com estado
pós-ictus < 24 heures

Aumento de frequência
das crises pré-existentes
(não repetitivas)
sem mudança do
caracter das crises OU
crises agudas pouco
frequentes enquanto sob
medicação estável que
permitia anteriormente
controlar a doença
epiléptica.

Vertigens incapacitando
as actividades sociais e
funcionais normais

NA

Crise, aparição
generalizada com ou
sem generalização
secundária, durante >
20 minutos

Mudança do carácter
das crises relativamente
ao estado de base,
quer em duração quer
em qualidade (p ex.
severidade ou tipo de
focalidade)

Vertigens incapacitante
tornando impossíveis
os cuidados pessoais
básicos

NA

Crise, aparição
generalizada com ou
sem generalização
secundária, requerendo
intubação e sedação

Crises de qualquer tipo
que são prolongadas
e (p ex. estado de mal
epiléptico) ou difíceis de
controlar (p ex. epilepsia
refractária)

326 |  Manual de SIDA pediátrica em África

FEV 1 ou débito máximo
reduzido a 70–80%

Grau 1: ligeiro

Dispneia de esforço
não interferindo ou
interferindo de maneira
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Respiração ofegante
OU ligeiro aumento da
frequência respiratória
para a idade

Artrite Ver também
Artralgia

Dor articular não
interferindo ou
interferindo de maneira
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

MÚSCULOS E ESQUELETO

• Criança <14 anos

• Adulto ou criança
≥14 anos

Dispneia ou respiração aflitiva

RESPIRATÓRIO
Broncospasmo (agudo)

Parâmetro

Rigidez ou inchaço
articular interferindo de
maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Batidas das asas do nariz
OU retracção intercostal
OU oximetria do pulso de
90 % a 95 %

Dispneia de esforço
iinterferindo de maneira
mais do que mínima
nas actividades sociais e
funcionais normais

FEV 1 ou débito máximo
reduzido a 50–69%

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Rigidez ou inchaço
articular tornando
impossíveis as
actividades sociais e
funcionais normais

Dispneia de repouso
incapacitando as
actividades sociais e
funcionais normais OU
oximétria do pulso <
90 %

Dispneia de repouso
tornando impossíveis
as actividades sociais e
funcionais normais

FEV 1 ou débito máximo
reduzido a 25–49 %

Grau 3: severo

Rigidez ou inchaço
articular incapacitante
tornando impossíveis os
cuidados pessoais básicos

Insuficiência respiratória
com indicação de
assistência respiratória

Insuficiência respiratória
com indicação de
assistência respiratória

Cianose OU FEV 1 ou
débito máximo <25% ou
intubação

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  327

Densidade mineral
óssea: pontuação t-2,5
a -1,0

Densidade mineral
óssea: Z-score de -2,5
a -1,0

Dores musculares
mínimas não
interferindo ou
interferindo de maneira
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

• Crianças ≤21 anos

Mialgias (fora de sítio
de injecção)

Dor articular não
interferindo ou
interferindo de maneira
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

• Adulto ≥21 anos

Perda de densidade óssea

Artralgia Ver também
Artrite
Dor articular tornando
impossíveis as
actividades sociais e
funcionais normais

Dores musculares
interferindo de maneira
mais do que mínima
nas actividades sociais e
funcionais normais

Densidade mineral óssea
Z-score <–2,5

Dores musculares
tornando impossíveis
as actividades sociais e
funcionais normais

Fractura patológica
(incluindo perda da
altura vertebral)

Densidade mineral óssea: Fractura patológica
pontuação Z- < -2,5
(incluindo perda da
altura vertebral)

Dor articular
interferindo ou
interferindo de maneira
mais do que mínima
nas actividades sociais e
funcionais normais

Dores musculares
incapacitantes tornando
impossíveis os cuidados
pessoais básicos

Fractura patológica
com consequências
ameaçadoras para a vida

Fractura patologica
com consequências
comprometendo o
prognóstico de vida

Dor articular
incapacitante tornando
impossíveis os cuidados
pessoais básicos

328 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Anomalias cervicais
moderadas ao exame
(Eritema, corrimento
purulento ou friabilidade)
OU lesões epiteliais em
25% a 49% da superfície
total

Anomalias cervicais
mínimas ao
exame(eritema,
corrimento purulento ou
friabilidade) OU lesões
epiteliais <25% da
superfície total.

Assintomático com
sinais radiológicos E
não indicação para
intervenção cirúrgica

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Sintomas não
interferindo ou
interferindo de maneira
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

NA

Osteonecrose

GÉNITO-URINÁRIO
Cervicite (Sintomas)
(Para utilização em
estudos de avaliação de
agentes tópicos). Para
outras cervicites ver
infeção (que não seja
infeção por HIV)
Cervicite (exame
clinico) (Para uso em
estudos de avaliação de
agentes tópicos) Para
outras cervicites, ver
Infeção: infeção (que não
seja infeção pelo HIV)

Grau 1: ligeiro

Parâmetro

Sintomas tornando
impossíveis os cuidados
pessoais básicos

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida
Dores ósseas
incapacitantes com sinais
radiológicos tornando
impossíveis os cuidados
pessoais básicos

Anomalias cervicais
Lesões epiteliais em 75%
severas ao exame
da superfície total
(eritema, corrimento
purulento ou friabilidade)
OU lesões epiteliais em
50% a 75% da superfície
total

Sintomas tornando
impossíveis as
actividades sociais e
funcionais normais

Sintomático com sinais
radiológicos E indicação
de intervenção cirúrgica

Grau 3: severo

Apêndices |  329

Sintomas não
interferindo ou
interferindo de maneira
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

Vulvo-vaginite
(Sintomas) (Para
utilização em estudos
de avaliação de agentes
tópicos) Para as outras
vulvo-vaginites, ver
infeção: infeção (não a
infeção por HIV)
Vulvo-vaginite (exame
clínico) (Para utilização
em estudos de avaliação
de agentes tópicos) Para
as outras vulvo-vaginites,
ver Infeção: infeção (que
não seja infeção pelo
HIV)
Anomalias vaginais
mínimas ao exame OU
lesões epiteliais em < 2549 % da superfície total

Sinais ou sintomas
de obstrução das
vias urinárias sem
hidronefrose nem
anomalia da função renal
Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais

NA

Obstrucção das vias
urinárias (p ex. pedra)

Anomalias vaginais
mínimas ao exame OU
lesões epiteliais em < 25
% da superfície total

Metrorragia não maior
em duração e quantidade
que o ciclo menstrual
normal

Sangue inter-menstrual Mancha observada
metrorragia
pela participante OU
quantidade mínima de
sangue observada no
exame clínico ou ao
colposcópio

Anomalias vaginais
mínimas ao exame OU
lesões epiteliais em 5075% da superfície total

Sinais ou sintomas
de obstrução das
vias urinárias com
hidronefrose e disfunção
renal
Sintomas tornando
impossíveis as
actividades sociais e
funcionais normais

Metrorragia cuja duração
e quantiddae é superior
ao ciclo menstrual
normal

Perfuração vaginal OU
lesões epiteliais em
>75% da superfície total
surface totale

Sintomas tornando
impossíveis os cuidados
pessoais básicos

Hemorragia com
hipotensão com
consequências
comprometendo o
prognóstico de vida OU
indicação de intervenção
cirúrgica
Obstrução com
consequências
comprometendo o
prognóstico de vida

330 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Assintomático mas
detectável ao exame

Grau 1: ligeiro

Perceptivel pelo
participante no estudo
(ou pelo prestador de
cuidados as crianças ou
diminuido físico)

NA

Acumulação anormal
de gordura (p ex. parte
posterior do pescoço,
seios, abdómen)

Diabetes mellitus

Mudanças da visão (em Mudanças visuais
relação a referência de não interferindo ou
base)
interferindo de maneira
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais
ENDÓCRINO/METABÓLICO

Uveíte

OCULAR/VISUAL

Parâmetro

Mudanças visuais
tornando impossíveis
as actividades sociais e
funcionais normais

Uveíte posterior ou
panuveite OU indicação
de intervenção cirúrgica

Grau 3: severo

Modificações
morfológicas
desfigurantes OU
mudanças evidentes
numa simples inspecção
visual
Nova patologia com
Nova patologia
sem necessidade de
indicação para começar o
tratamento OU diabetes
iniciar tratamento
OU modificação do
não controlado apesar
da modificação do
tratamento em curso
para recuperar o controlo tratamento
da glicemia

Perceptivel ao exame
clínico pelo provedor de
cuidados de saude

Uveíte anterior
simptomática OU
indicação de intervenção
médica
Mudanças visuais
interferindo de maneira
mais do que mínima
nas actividades sociais e
funcionais normais

CLÍNICA
Grau 2: moderado

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida (por
ex. cetoacidose, coma
hiperosomolar nao não
cetótica)

NA

Perda visual
incapacitante ao nível do
olho ou olhos afectado(s)

Perda visual
incapacitante ao nível do
olho ou olhos afectado(s)

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  331

Perceptível pelo
participante no estudo
(ou pelo prestador de
cuidados as crianças ou
diminuido físico)

Assintomático

Assintomático

Perceptivel pelo
participante no estudo
(ou pelo prestador de
cuidados as crianças ou
diminuido físico)

Ginecomastia

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Lipoatrofia (p ex. perda
de gordura na face,
extremidads, nádegas)

Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mínima nas actividades
sociais e funcionais
normais OU indicação de
tratamento supressor da
tiróide
Sintomas interferindo
de maneira mais
do que mínima nas
actividades sociais e
funcionais normais OU
indicação de tratamento
de substituição por
hormona tiroideia
Perceptivel ao exame
clínico pelo provedor de
cuidados de saude

Perceptivel ao exame
clínico pelo provedor de
cuidados de saude

Modificações
morfológicas
desfigurantes OU
mudanças evidentes
numa simples inspecção
visual

Modificações
morfológicas
desfigurantes OU
mudanças evidentes
numa simples inspecção
visual
Sintomas tornando
impossíveis as
actividades sociais e
funcionais normais OU
não controlada apesar
da modificação no
tratamento
Sintomas tornando
impossíveis as
actividades sociais e
funcionais normais OU
não controlada apesar
da modificação no
tratamento
NA

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida (p ex.
mixedema e coma)

Consequências
comprometendo o
prognóstico de vida (p ex.
crise tireotóxica)

NA

332 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

BIOLÓGICO
Grau 2: moderado
Grau 3: severo

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

HEMATOLOGIA   as unidades padrão internacionais estão listadas em itálico
200 a 299/mm3
100 a 199/mm3
<100/mm3
Contagem absoluta de 300 a 400/mm3
300
a
400/µℓ
200
a
299/µℓ
100
a
199/µℓ
<100/µℓ
CD4 a Adulto e criança
>13 anos (SÓ OS NÃO
Infetados PELO HIV)
500 a 599/mm3
350 a 499/mm3
<350/mm3
Contagem absoluta de 600 a 650/mm3
0,600 × 109 a
0,500 × 109 a
0,350 × 109 a
<0,350 × 109/ℓ
linfócitos a Adulto e
0,650 × 109/ℓ
0,599 × 109/ℓ
0,499 × 109/ℓ
criança >13 anos (SÓ
OS NÃO Infetados PELO
HIV)
Commentário: Os valores em crianças de ≤13 anos não são dados para os dois parâmetros porque as contagens absolutas são variáveis
Contagem absoluta de neutrófilos
750 a <1 000/mm3
500 a 749/mm3
250 a 499/mm3
<250/mm3
• Adulto e criança,
0,75 × 109 a
0,25 × 109 a
0,25 × 109 a
<0,250 × 109/ℓ
>7 dias
<1,0 × 109/ ℓ
0,499 × 109/ℓ
0,499 × 109/ℓ
3
3
§
1 250 a 1 500/mm
1 000 a 1 249/mm
750 a 999/mm3
<750/mm33
• Lactente* , 2 a ≤7
<0,750 × 109/ℓ
1,250 × 109 a
1,000 × 109 a
0,750 × 109 a
dias
1,500 × 109/ℓ
1,249 × 109/ℓ
0,999 × 109/ℓ
4 000 a 5 000/mm3
3 000 a 3 999/mm3
1 500 a 2 999/mm3
<1 500/mm3
• Lactente*§, ≤1 dia
4,000 × 109 a
3,000 × 109 a
1,500 × 109 a
<1 500 × 109/ℓ
5,000 × 109/ℓ
3,999 × 109/ℓ
2,999 × 109/ℓ

Parâmetro

Apêndices |  333

100 a 200 mg/dℓ
1,0 a 2,00 g/ℓ
OU
0,75 a 0,99 × LLN

75 a 99 mg/dℓ
0,75 a 0,99 g/ℓ
OU
0,50 a 0,74 × LLN

50 a 74 mg/dℓ
0,50 a 0,74 g/ℓ
OU
0,25 a 0,49 × LLN

<50 mg/dℓ
<0,50 g/ℓ
OU
<0,25 × LLN
OU
Associado com
sangramento

10,0 a 10,9 g/dℓ
6,18 a 6,79 mmol/ℓ
OU
Qualquer diminuição de
2,5 a 3,4 g/dℓ
1,58 a 2,13 mmol/ℓ

• Adulto e criança
≥57 dias (SÓ OS NÃO
Infetados PELO HIV)
9,0 a 9,9 g/dℓ
5,55 a 6,17 mmol/ℓ
OU
Qualquer diminuição de
3,5 a 4,4 g/dℓ
2,14 a 2,78 mmol/ℓ

7,5 a 8,4 g/dℓ
4,62 a 5,23 mmol/ℓ

• Lactente*§, 22 a 35
dias (INFETADO OU
NÂO PELO HIV)

• Lactente*§, 36 a 56
dias (INFETADO OU
NÂO PELO HIV)

9,5 a 10,5 g/dℓ
5,86 a 6,54 mmol/ℓ

8,5 a 9,4 g/dℓ
5,24 a 5,86 mmol/ℓ

8,0 a 9,4 g/dℓ
4,93 a 5,86 mmol/ℓ

7,0 a 8,4 g/dℓ
4,31 a 5,86 mmol/ℓ

Comentário: a diminuição é calculada em relação ao valor de base.

8,5 a 10,0 g/dℓ
5,24 a 6,23 mmol/ℓ

•A 
dulto e criança
≥57 dias (SÓ OS NÃO
Infetados PELO HIV)

7,0 a 7,9 g/dℓ
4,34 a 4,92 mmol/ℓ

6,0 a 6,9 g/dℓ
3,72 a 4,30 mmol/ℓ

7,0 a 8,9 g/dℓ
4,34 a 5,54 mmol/ℓ
OU
Qualquer diminuição de
≥4,5 g/dℓ
≥2,79 mmol/ℓ

6,50 a 7,4 g/dℓ
4,03 a 4,64 mmol/ℓ

<7,00 g/dℓ
<4,34 mmol/ℓ

<6,00 g/dℓ
<3,72 mmol/ℓ

<7,0 g/dℓ
<4,34 mmol/ℓ

<6,5 g/dℓ
<4,03 mmol/ℓ

Comentário: os valores para hemoglobina em mmo/ℓ foram mudados porque o factor de conversão usado para converter g/dℓ em
mmo/ℓ foi modificado de 0,155 para 0,6206 (o factor de conversão normalmente usado). Para determinar o grau dos resultados da Hb
obtidos pelo método analítico com outro factor de conversão que não seja 0,6206, o resultado deve ser convertido para g/dℓ utilizando
o factor de conversão apropriado para esse laboratório.

Hemoglobina (Hb)

Fibrinogénio,
diminuido

334 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

12,0 a 13,0 g/dℓ
7,42 a 8,09 mmol/ℓ

10,0 a 11,9 g/dℓ
6,18 a 7,41 mmol/ℓ

BIOLÓGICO
Grau 2: moderado

1,1 a 1,5 × VSN

5,0 a 10,0%

1,1 a 1,25 × VSN

1,1 a 1,66 × VSN

100 000 a 124 999/mm3
100,000 × 109 a
124,000 × 109/ℓ

2 000 a 2 500/mm3
2,000 × 109 a
2,500 × 109/ℓ

Racio do tempo da
protrombina segundo
norma internacional

Metahemoglobina

Tempo da protrombina
(TP)

Tempos da
tromboplastina parcial

Plaquetas, diminuidas

Leucócitos, (WBC)
diminuidos

1 500 a 1 999/mm3
1,500 × 109 a
1,999 × 109/ℓ

50 000 a 99 999/mm3
50,000 × 109 a
99,999 × 109/ℓ

1,67 a 2,33 × VSN

1,26 a 1,50 × VSN

10,1 a 15,0%

1,6 a 2,0 × VSN

Comentário: parâmetro modificado de «lactente <21 dias» a «lactente ≤21 dias»

• Lactente*§ ≤21 dias
(INFECTADO OU NÃO
PELO HIV)

Hemoglobina (Hb) (continuação)

Parâmetro

1 000 a 1 499/mm3
1,000 × 109 a
1,499 × 109/ℓ

25 000 a 49 999/mm3
25,000 × 109 a
49,999 × 109/ℓ

2,34 a 3,00 × VSN

1,51 a 3,00 × VSN

15,1 a 20,0%

2,1 a 3,0 × VSN

9,0 a 9,9 g/dℓ
5,59 a 6,17 mmol/ℓ

Grau 3: severo

<1 000/mm3
<1,000 × 109/ℓ

<25 000/mm3
<25,000 × 109/ℓ

>3,00 × VSN

>3,00 × VSN

>20,0%

>3,0 × VSN

<9,0 g/dℓ
<5,59 mmol/ℓ

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  335

3,0 g/dℓ a <VIN
30 g/ℓ a <VIN

1,25 a 2,5 × VSN§

NA

1,25 a 2,5 × VSN

1,25 a 2,5 × VSN

16,0 mEq/ℓ a <VSN
16,0 mmol/ℓ a <VIN

Albumina, soro, baixo

Fosfatase alcalina

Alcalose

ALT (TGP)

AST (TGO)

Bicarbonato, soro,
baixo
11,0 a 15,9 mEq/ℓ
11,0 a 15,9 mmol/ℓ

2,6 a 5,0 × VSN

2,6 a 5,0 × VSN

pH > normal, but ≤7,5

2,6 a 5,0 × ULN§

<2,0 g/dℓ
<20 g/ℓ

pH < normal, mas ≥7,3

8,0 a 10,9 mEq/ℓ
8,0 a 10,9 mmol/ℓ

5,1 a 10,0 × VSN

5,1 a 10,0 × VSN

pH >7,5 SEM
consequências para
prognóstico de vida

5,1 a 10,0 × ULN§

<2,0 g/dℓ
<20 g/ℓ

pH <7,3 SEM
consequências para
prognóstico de vida

<8,0 mEq/ℓ
<8,0 mmol/ℓ

>10,0 × VSN

>10,0 × VSN

pH >7,5 COM
consequências para
prognóstico de vida

>10,0 × ULN§

NA

pH <7,3 COM
consequências para
prognóstico de vida

1,1 a 1,5 × ULN

NA

NA

•A 
dulto e criança
>14 dias

• Lactente*§, ≤14 dias
(não hemolítico)

• Lactente*§, ≤14 dias
(hemolítico)

Bilirubina (total)

NA

20,0 a 25,0 mg/dℓ
342 a 428 µmol/ℓ

1,6 a 2,5 × ULN

20,0 a 25,0 mg/dℓ
342 a 428 µmol/ℓ

25,1 a 30,0 mg/dℓ
429 a 513 µmol/ℓ

2,6 a 5,0 × ULN

>25,0 mg/dℓ
>428 µmol/ℓ

>30,0 mg/dℓ
>513 µmol/ℓ

>5,0 × ULN

Comentário: alguns laboratórios registram estes valores como bicarbonato (HCO3) e outros como dióxido de carbono (CO2) total.
Trata-se do mesmo teste e os valores devem ser graduados para limites para bicarbonato como enunciado acima.

NA

Acidose

BIOQUÍMICA    

336 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

BIOLÓGICO
Grau 2: moderado

11,5 a 12,4 mg/dℓ
2,88 a 3,10 mmol/ℓ

• Lactente*§, <7 dias
12,5 a 12,9 mg/dℓ
3,11 a 3,23 mmol/ℓ

11,6 a 12,5 mg/dℓ
2,89 a 3,13 mmol/ℓ

6,5 a 7,5 mg/dℓ
1,63 a 1,88 mmol/ℓ

• Lactente*§, <7 dias
6,0 a 6,4 mg/dℓ
1,50 a 1,62 mmol/ℓ

7,0 a 7,7 mg/dℓ
1,75 a 1,94 mmol/ℓ

5,50 a 5,90 mg/dℓ
1,38 a 1,51 mmol/ℓ

6,1 a 6,9 mg/dℓ
1,53 a 1,74 mmol/ℓ

13,0 a 13,5 mg/dℓ
3,245 a 3,38mmol/ℓ

12,6 a 13,5 mg/dℓ
3,14 a 3,38 mmol/ℓ

Grau 3: severo

NA

NA

Troponina cardíaca I
(cTnl)

Troponina cardiaca T
(cTnT)
NA

NA

NA

NA

Comentário: Não ajustar cálcio, soro, baixo, ou cálcio, soro, alto, em função da albumina

7,8 a 8,4 mg/dℓ
1,95 a 21,10 mmol/ℓ

•A 
dulto e criança
≥7 dias

Cálcio, soro, baixo (corrigido em função da albumina)

10,6 a 11,5 mg/dℓ
2,65 a 2,88 mmol/ℓ

•A 
dulto e criança
≥7 dias

Cálcio, soro, elevado (corrigido em função da albumina)

Parâmetro

≥0,20 ng/mℓ
OU
Niveis compativeis com
infarto do miocardio ou
uma angina instável,
tal como definido pelo
fabricante

Níveis compatíveis com
infarto do miocárdio ou
uma angina instável,
tal como definido pelo
fabricante

<5,50 mg/dℓ
<1,38 mmol/ℓ

<6,1mg/dℓ
<1,53 mmol/ℓ

>13,5 mg/dℓ
>3,38 mmol/ℓ

>13,5 mg/dℓ
>3,38 mmol/ℓ

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  337

170 a 199 mg/dℓ
4,40 a 5,15 mmol/ℓ

3,0 a 5,9 × VSN§

1,1 a 1,3 × VSN§

• Criança <18 anos

Creatina kinase

Creatinina

110 a 125 mg/dℓ
6,11 a 6,94 mmol/ℓ

• Em jejum

50 a 54 mg/dℓ
2,78 a 3,00 mmol/ℓ

VSN a <2,0 × VSN sem
acidose

• Lactente*§, <1 mês

Lactato

Comentário: Foi juntado ULN ao parâmetro de grau 1

55 a 64 mg/dℓ
2,78 a 3,55 mmol/ℓ

•A 
dulto e criança
≥1 mês

Glucose, soro, baixo

116 a 160 mg/dℓ
6,44 a 8,88 mmol/ℓ

• Não em jejum

Glucose, soro, alto

200 a 239 mg/dℓ
5,18 a 6,19 mmol/ℓ

•A 
dulto ≥18 anos

Colesterol (em jejum)

≥2,0 × VSN com acidose

40 a 49 mg/dℓ
2,22 a 2,77 mmol/ℓ

40 a 54 mg/dℓ
2,22 a 3,06 mmol/ℓ

126 a 250 mg/dℓ
6,95 a 13,88 mmol/ℓ

161 a 250 g/dℓ
8,89 a 13,88 mmol/ℓ

1,4 a 1,8 × VSN§

6,0 a 9,9 × VSN§

200 a 300 mg/dℓ
5,16 a 7,77 mmol/ℓ

240 a 300 mg/dℓ
6,20 a 7,77 mmol/ℓ

Lactato alto com pH
<7,3 SEM consequências
para prognóstico de vida

30 a 39 mg/dℓ
1,67 a 2,21 mmol/ℓ

30 a 39 mg/dℓ
1,67 a 2,23 mmol/ℓ

251 a 500 mg/dℓ
13,89 a 27,75 mmol/ℓ

251 a 500 mg/dℓ
13,89 a 27,75 mmol/ℓ

1,9 a 3,4 × VSN§

10,0 a 19,9 × VSN§

>300 mg/dℓ
>7,77 mmol/ℓ

>300 mg/dℓ
>7,77 mmol/ℓ

Lactato alto com
pH <7,3 COM
consequências para
prognóstico de vida

<30 mg/dℓ
<1,67 mmol/ℓ

<30 mg/dℓ
<1,67 mmol/ℓ

>500 mg/dℓ
>27,75 mmol/ℓ

>500 mg/dℓ
>27,75 mmol/ℓ

≥3,5 × VSN§

≥20,0 × VSN§

NA

NA

338 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Grau 1: ligeiro

Potássio, soro, baixo

Potássio, soro, alto

Fosfato, soro, baixo
• Adulto e criança
>14 anos
• Criança de 1 a 14
anos
• Criança < 1 ano
2,0 a 2,4 mg/dℓ
0,65 a 0,80 mmol/ℓ
2,5 a 2,9 mg/dℓ
0,81 a 0,96 mmol/ℓ
2,5 a 3,4 mg/dℓ
0,81 a 1,12 mmol/ℓ
6,1 a 6,5 mEq/ℓ
6,1 a 6,5 mmol/ℓ
2,5 a 2,9 mEq/ℓ
2,5 a 2,9 mmol/ℓ

3,0 a 3,5 mg/dℓ
0,97 a 1,13 mmol/ℓ

3,5 a 4,5 mg/dℓ
1,13 a 1,45 mmol/ℓ
5,6 a 6,0 mEq/ℓ
5,6 a 6,0 mmol/ℓ
3,0 a 3,4 mEq/ℓ
3,0 a 3,4 mmol/ℓ

160 a 190 mg/dℓ
4,13 a 4,90 mmol/ℓ
130 a 189 mg/dℓ
3,35 a 4,90 mmol/ℓ
1,6 a 3,0 × VSN
0,9 a 1,1 mEq/ℓ
0,45 a 0,59 mmol/ℓ
1,6 a 2,0 × VSN

BIOLÓGICO
Grau 2: moderado

2,5 mg/dℓ a < VIN
0,81 mmol/L a < VIN

Colesterol LDL (em jejum)
130 a 159 mg/dℓ
• Adulto ≥18 anos
3,37 a 4,12 mmol/ℓ
• Criança de 2 a <18 110 a 129 mg/dℓ
2,85 a 3,34 mmol/ℓ
anos
1,1 a 1,5 × VSN
Lipase
1,2 a 1,4 mEq/ℓ
Magnésio, soro, baixo
0,60 a 0,70 mmol/ℓ
1,1 a 1,5 × VSN
Amilase pancreática

Parâmetro

1,5 a 2,4 mg/dℓ
0,48 a 0,080 mmol/ℓ
6,6 a 7,0 mEq/ℓ
6,6 a 7,0 mmol/ℓ
2,0 a 2,4 mEq/ℓ
2,0 a 2,4 mmol/ℓ

1,5 a 2,4 mg/dℓ
0,48 a 0,80 mmol/ℓ

1,0 1,9 mg/dℓ
0,32 a 0,64 mmol/ℓ

≥190 mg/dℓ
≥4,91 mmol/ℓ
≥190 mg/dℓ
≥4,91 mmol/ℓ
3,1 a 5,0 × VSN
0,6 a 0,8 mEq/ℓ
0,30 a 0,41 mmol/ℓ
2,1 a 5,0 × VSN

Grau 3: severo

<1,50 mg/dℓ
<0,48 mmol/ℓ
>7,0 mEq/ℓ
>7,0 mmol/ℓ
<2,0 mEq/ℓ
<2,0 mmol/ℓ

<1,50 mg/dℓ
<0,48 mmol/ℓ

<1,00 mg/dℓ
<0,32 mmol/ℓ

>5,0 × VSN
<0,60 mEq/ℓ
<0,30 mmol/ℓ
>5,0 × VSN

NA

NA

Grau 4: comprometedor
do prognóstico de vida

Apêndices |  339

130 a 165 mEq/ℓ
130 a 135 mmol/ℓ

NA

7,5 a 10,0 mg/dℓ
0,45 a 0,59 mmol/ℓ

Sódio, soro, baixo

Triglicéridos
(em jejum)

Ácido úrico
10,1 a 12,0 mg/dℓ
0,60 a 0,71 mmol/ℓ

500 a 700 mg/dℓ
5,65 a 8,48 mmol/ℓ

125 a 129 mEq/ℓ
125 a 129 mmol/ℓ

151 a 154 mEq/ℓ
151 a 154 mmol/ℓ

12,1 a 15,0 mg/dℓ
0,72 a 0,89 mmol/ℓ

751 a 1,200 mg/dℓ
8,49 a 13,56 mmol/ℓ

121 a 124 mEq/ℓ
121 a 124 mmol/ℓ

155 a 159 mEq/ℓ
155 a 159 mmol/ℓ

1+

Proteinúria, colheita
ao acaso

200 a 999 mg/24 h
0,200 a 0,999 g/d

201 a 499 mg/m2/24 h
0,201 a 0,499 g/d

• Adulto e criança
≥10 anos

• Criança >3 meses a
<10 anos

Proteinúria, urinas das 24 horas

6 a 10 RBC/HPF

Hematúria
(microscópica)

500 a 799 mg/m2/24 h
0,500 -0,799 g/d

1 000 a 1 999 mg/24 h
1,000 a 1,999 g/d

2 a 3+

>10 RBC/HPF

800 a 1 000 mg/m2/24 h
0,80 a 1,00 g/d

2 000 a 3 500 mg/24 h
2,000 a 3,500 g/d

4+

Macroscópica, com ou
sem coágulos, OU com
restos de RBC

ANÁLISE DE URINA     As unidades internationais padrão são listadas em itálico

146 a 150 mEq/ℓ
146 a 150 mmol/ℓ

Sódio, soro alto

>1 000 mg/m2/24 h
>1 000 g/d

>3 500 mg/24 h
>3,500 g/d

NA

Indicação de trasnfusão

>15,0 mg/dℓ
>0,89 mmol/ℓ

>1 200 mg/dℓ
>13,56 mmol/ℓ

≤120 mEq/ℓ
≤120 mmol/ℓ

≥160 mEq/ℓ
≥160 mmol/ℓ

340 |  Manual de SIDA pediátrica em África

Independentemente da escassez de recursos,
pode sempre fazer-se algo pela criança.
Este manual está igualmente disponível em www.anecca.org
Se desejar exemplares impressos ou informação adicional acerca da ANECCA,
queira contactar:
Secretariado da ANECCA
P.O. Box 7484
Kampala
UGANDA
Telefone 256 31 2516 266
Email mail@anecca.org
Os pontos de vista expressos neste documento são os da ANECCA e não
reflectem necessáriamente os das Instituições aos quais os autores pertencem
ou a USAID.
Este manual foi financiado pelo escritório regional da USAID para a Africa do
Leste, por intermédio do Centro Regional para Cuidados de Saúde de Qualidade
(RCQHC) da Universidade de Makerere.
Nota da página de cobertura : o uso de imagem de uma pessoa não leva á
presunção do seu estado serologico.

FUNDAÇÃO ARIEL GLASER
CONTRA O SIDA PEDIÁTRICO
Filiada da Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation

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