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Manua

Manual

Sociedade Brasileira de Pediatria


2006

Manual Prtico de
Atendimento em Consultrio
e Ambulatrio de Pediatria
Coordenadores: Renato Minoru Yamamoto
Dioclcio Campos Jnior

Sociedade Brasileira de Pediatria


Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

COORDENADORES
Renato Minoru Yamamoto
Presidente do Departamento de Pediatria Ambulatorial da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro
do Grupo Tcnico Sade da Criana Indgena da Sociedade Brasileira de Pediatria. Mestre em
Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP. Membro da Diretoria de Relaes Comunitrias da
Sociedade de Pediatria de So Paulo. Mdico pediatra coordenador da Seo de Assistncia Comunitria do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Mdico
assistente do Centro de Sade Escola Prof. Samuel B. Pessoa da USP.
Dioclcio de Campos Jnior
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria. Professor Titular do Departamento de Pediatria
da Universidade de Braslia. Chefe do Centro de Clnicas Peditricas do Hospital Universitrio de
Braslia.

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

Sociedade Brasileira
de Pediatria
Presidente
Dioclcio Campos Jnior
1 Vice-Presidente
Nelson Augusto Rosrio F

Departamento de
Pediatria Ambulatorial
Presidente
Dr. Renato Minoru Yamamoto
1 Vice-Presidente
Rosa Resegue Ferreira da Silva - SP
Secretria: Lcia Margareth Perini Borjaille - ES

Membros
Antnio de Azevedo Barros Filho - SP
Isabel Rey Madeira - RJ
Jos Gonalves Sobrinho - AL
Jos Paulo Vasconcellos Ferreira - RS
Ney Marques Fonseca - RN
Peter Abram Liquornik - RJ
Rudolf Wechsler - SP
Vera Lcia Vilar de Arajo Bezerra - DF
Wagner Srgio Silvestrini - SP

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

ndice
PARTE 1: PROMOO DE SADE E PREVENO ............................................................ 11
Coordenadores

Antonio de Azevedo de Barros Filho


Vera Lcia Vilar de Arajo Bezerra
Orientaes sobre aleitamento materno ......................................................................... 11
Monitorao do crescimento ......................................................................................... 12
Avaliao do estado nutricional .................................................................................... 13
Promoo do desenvolvimento ...................................................................................... 13
Abordagem dos problemas mais comuns ao recm-nascido ................................................ 15
Atividade fsica na infncia e na adolescncia ................................................................ 17
PARTE 2: NUTRIO .................................................................................................. 21
Coordenadores

Antonio de Azevedo de Barros Filho


Renato Minoru Yamamoto
Vera Lcia Vilar de Arajo Bezerra
Alimentao da criana at os dois anos de idade ........................................................... 21
Alimentao na idade pr-escolar ................................................................................. 22
Orientao alimentar para a criana em idade escolar (7 a 9 anos) .................................... 23
Orientao alimentar dirigida aos adolescentes ............................................................... 24
Indicaes das frmulas infantis ................................................................................... 26
PARTE 3: DIAGNSTICO DIFERENCIAL E CONDUTA ....................................................... 27
Coordenadores

Jos Gonalves Sobrinho


Ney Marques Fonseca
Peter Abram Liquornik
Rosa Resegue Ferreira da Silva
Adenomegalias ........................................................................................................... 27
Artrites ..................................................................................................................... 29
Baixa estatura ............................................................................................................ 30
Dores recorrentes funcionais ........................................................................................ 31
Cefalia ........................................................................................................... 31
Dores abdominais recorrentes funcionais ............................................................. 34
Dores recorrentes funcionais em membros ........................................................... 35
Doenas exantemticas ..................................................................................... 38
Estridor ........................................................................................................... 41
Hepatoesplenomegalia ...................................................................................... 42
Lactente chiador .............................................................................................. 45
Prpuras ......................................................................................................... 46
Sndrome do respirador bucal ............................................................................. 48
Sopro cardaco ................................................................................................. 50

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

PARTE 4: PROBLEMAS COMUNS EM AMBULATRIO PEDITRICO .................................. 52


Coordenadores

Isabel Rey Madeira


Jos Paulo Vasconcellos Ferreira
Lcia Margareth Perini Borjaille
Peter Abram Liquornik
Renato Minoru Yamamoto
Rudolf Wechsler
Wagner Srgio Silvestrini

Doenas nutricionais e do crescimento .......................................................................... 52


Renato Minoru Yamamoto
Anemia ferropriva ............................................................................................ 52
Anemia por deficincia de cido flico ............................................................... 52
Desnutrio ..................................................................................................... 53
Hipovitaminose A ............................................................................................. 54
Raquitismo ...................................................................................................... 55
Obesidade ....................................................................................................... 55

Doenas do aparelho digestrio .................................................................................... 56


Lcia Margareth P Bornjaile
Alergia alimentar ............................................................................................. 56
Constipao intestinal ...................................................................................... 57
Diarria aguda ................................................................................................. 58
Diarria persistente .......................................................................................... 59
Dor abdominal aguda ........................................................................................ 60
Intolerncia lactose ....................................................................................... 61
Refluxo gastroesofgico .................................................................................... 61

Doenas do aparelho respiratrio .................................................................................. 62


Jos Paulo Vasconcellos Ferreira
Amidalite (Tonsilites) ....................................................................................... 62
Asma Brnquica ............................................................................................... 63
Bronquiolite .................................................................................................... 65
Gripe .............................................................................................................. 65
Pneumonias ..................................................................................................... 66
Rinites e Sinusites ............................................................................................ 67
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Doenas infecciosas e parasitrias ................................................................................. 68


Ney Marques Fonseca e
Peter Abram Liquornik
Erisipela .......................................................................................................... 68
Estomatites ..................................................................................................... 69
Impetigo ........................................................................................................ 70
Infeces congnitas ........................................................................................ 70
Parasitoses intestinais ....................................................................................... 72
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) .................................................. 74
Toxocariase ..................................................................................................... 74
Doenas endocrinolgicas e metablicas ........................................................................ 75
Isabel Rey Madeira
Diabetes melitus .............................................................................................. 75
Hipotireiodismo ............................................................................................... 76
Puberdade precoce ........................................................................................... 77
Doenas gnito-urinrias ............................................................................................. 79
Isabel Rey Madeira
Aderncia balanoprepucial, fimose e balanopostite .............................................. 79
Hematria ....................................................................................................... 80
Infeco urinria ............................................................................................. 81
Sinquia de pequenos lbios ............................................................................. 83
Vulvovaginites ................................................................................................ 83
Doenas do aparelho circulatrio .................................................................................. 84
Jos Paulo Vasconcellos Ferreira
Febre reumtica ............................................................................................... 84
Hipertenso arterial ......................................................................................... 86
Doenas reumatolgicas ............................................................................................... 88
Isabel Rey Madeira
Leso por esforos de repetio .......................................................................... 88
Dermatopatias mais comuns na infncia ........................................................................ 88
Peter Liquornik
Dermatite seborrica ......................................................................................... 88
Dermatite de contato ........................................................................................ 89

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Dermatite atpica ............................................................................................ 90


Disidrose ......................................................................................................... 90
Estrfulo ......................................................................................................... 90
Urticria ......................................................................................................... 91
Ptirase alba (dartro volante/eczemtide) ........................................................... 91
Celulite ........................................................................................................... 91
Erisipela .......................................................................................................... 92
Foliculite ......................................................................................................... 92
Furunculose ..................................................................................................... 92
Impetigo ......................................................................................................... 93
Escabiose ........................................................................................................ 93
Larva migrans cutnea ...................................................................................... 94
Pediculose ....................................................................................................... 94
Ptirase versicolor ............................................................................................. 95
Tinea capitis .................................................................................................... 95
Tinea corporis .................................................................................................. 95
Tinea pedis ...................................................................................................... 96
Tinea cruris ..................................................................................................... 96
Tinea unguium ................................................................................................. 96
Candidase cutneo-mucosa ............................................................................... 96
Miliria ........................................................................................................... 97
Hemangiomas .................................................................................................. 97
Molusco contagioso .......................................................................................... 97
Verrugas .......................................................................................................... 98
Varicela ........................................................................................................... 98
Doenas do ouvido ..................................................................................................... 99
Jos Paulo Vasconcellos Ferreira
Otite mdia aguda ............................................................................................ 99
Otite mdia aguda recorrente ........................................................................... 100
Otite mdia secretora ...................................................................................... 100
Doenas do olho e anexos .......................................................................................... 101
Rudolf Wechsler e
Wagner Silvestrini
Conjuntivites agudas ...................................................................................... 101
Dacriocistite .................................................................................................. 103
Estrabismo .................................................................................................... 103
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Doenas regionais ..................................................................................................... 104


Lcia Margareth P Bornjaile
Dengue ......................................................................................................... 104
Hansenase .................................................................................................... 105
Leishmaniose visceral ..................................................................................... 106
Malria ......................................................................................................... 107
Tungase ....................................................................................................... 108

Doenas no classificados em outra parte .................................................................... 109


Rudolf Wechsler e
Wagner Silvestrini
Choro ............................................................................................................ 110
Clicas do lactente ......................................................................................... 110
Distrbios do sono .......................................................................................... 110
Encoprese ...................................................................................................... 114
Enurese ......................................................................................................... 114
Retirada das fraldas ........................................................................................ 115
Meu filho no come ........................................................................................ 115

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

Apresentao
O Departamento de Pediatria Ambulatorial da Sociedade Brasileira de Pediatria alcana, nos
seus compromissos institucionais, abrangncia cientfica que cobre a maior parte do territrio de
atuao dos pediatras brasileiros. De fato, a maioria deles dedica, no consultrio e ou no ambulatrio de atendimento peditrico, o tempo predominante de seu fazer profissional. Ademais,
com a tendncia evolutiva da pediatria na direo da primazia das aes preventivas e educativas
sobre as curativas e do cuidado sobre a teraputica, as atividades ambulatoriais retomam relevo
e crescem em prioridade.
Nesse cenrio dos novos tempos, o lanamento do MANUAL PRTICO DE ATENDIMENTO EM
CONSULTRIO E AMBULATRIO DE PEDIATRIA representa contribuio oportuna do Departamento Cientfico de Pediatria Ambulatorial ao empenho da SBP na recuperao da doutrina peditrica,
particularmente no momento em que se afirma, com clareza crescente, o direito da criana e do
adolescente melhor assistncia mdica de seu tempo, vale dizer da pediatria.
O Manual foi concebido para dar suporte cientfico atualizado e prtico ao pediatra brasileiro
consideradas as distintas realidades do pas. Est escrito com a simplicidade e a conciso indispensveis finalidade a que se prope: um instrumento objetivo de consulta para orientao
segura do pediatra diante das situaes diagnsticas e teraputicas mais comuns, alm de referncia para o seu papel de educador em sade que cumpre exercer na instncia da assistncia a
que se destina. O temrio foi selecionado cuidadosamente para incluir a maioria dos assuntos de
maior representatividade no cotidiano do pediatra, sem a pretenso de ser completo.
Os autores se empenharam em produzir o melhor e tiveram pleno xito em sua determinao. A pediatria brasileira passa a contar com mais um recurso de qualidade para garantir a
excelncia dos servios que presta sade da infncia e da adolescncia do pas. um objetivo
da nossa entidade associativa. Um compromisso diferenciado dos membros do Departamento de
Pediatria Ambulatorial que se explicita no mrito do esforo de que resulta esta publicao.

Dioclcio Campos Jnior


Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

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Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

Promoo de
Sade e Preveno
ORIENTAES SOBRE ALEITAMENTO MATERNO
Algumas definies:
Aleitamento materno exclusivo: a criana recebe leite humano da me, de ama de leite, ou
leite humano ordenhado, sem outra complementao a no ser suplementos medicamentosos
ou medicamentos propriamente ditos:
Aleitamento materno predominante: alm do leite humano, a criana recebe suplementos a
base de gua (gua, chs, gua adocicada, infuses), sucos de frutas, soros de reidratao
oral, xaropes de vitaminas, minerais e medicamentos;
Aleitamento materno: a criana recebe aleitamento materno, complementado, predominante ou exclusivo;
Aleitamento materno complementado: a criana recebe leite materno e outros alimentos
slidos, semi-slidos (papas, comidinhas, frutas, mingaus), ou lquidos, incluindo aleitamento artificial;
Aleitamento materno pleno: a soma do aleitamento materno exclusivo com aleitamento
materno predominante (em ingls full breastfeeding).
A recomendao pela Sociedade Brasileira de Pediatria, rgos do governo e pela Organizao
Mundial da Sade que o aleitamento materno seja exclusivo at os seis meses e complementado
at pelo menos os dois anos de idade.
1 - O beb deve ser colocado para sugar logo aps o nascimento. Mesmo que no sugue,
deixar sobre o corpo da me.
2 - O leite humano muda de composio e de caractersticas nas primeiras duas semanas.
3 - O beb mama toda hora durante o primeiro ms, inclusive durante a noite. Isso no
significa que o leite fraco.
4 - Orientar a me para que fique em situao confortvel, que ela e o filho estejam vestidos
de forma a no restringir movimentos.
5 - O corpo do beb deve ficar em contato com o trax da me, seus braos no devem se
interpor entre seu corpo e o corpo da me, e que ele deve estar firmemente apoiado no
colo ou nos braos da me.
6 - A me segura o seio com a mo em C e aproxima o beb ao mamilo. A me estimula o
reflexo de suco com o mamilo nos lbios. Assim que o beb abre a boca, leva-o a abocanhar
o mamilo. ele que se aproxima da mama e no a mama que se aproxima do beb.
7 - O beb abocanha a arola, com o queixo tocando a mama e os lbios curvados para fora.
8 - O beb deve esvaziar a mama, a me, com o dedo mnimo provoca uma pequena abertura
no canto da boca do beb para modificar a presso interna e no lesar o mamilo, espera
o beb arrotar e o coloca na outra mama at ele se satisfazer, o que pode acontecer sem
esvaziar completamente a segunda mama.
9 - Na prxima mamada a me deve oferecer primeiro a segunda mama da mamada anterior.
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Promoo de Sade e Preveno

Para evitar leses nos mamilos, orientar:


1 - Tcnica correta da amamentao e a forma de cess-la, com o dedo no canto da boca do
beb.
2 - Expor as mamas ao ar livre e/ou luz solar.
3 - No usar lcool, sabes ou produtos secativos.
4 - Dar de mamar com bastante freqncia.
Mastite no contra-indica a amamentao. Trata-se com antibitico e analgsico e o esvaziamento da mama, o que no prejudica a sade do beb. A nica contra indicao (at o momento) ao aleitamento materno quando a me HIV+. Neste caso a legislao brasileira garante o
recebimento de leite adaptado.
O uso de qualquer droga pela me, durante o perodo de amamentao, deve ser avaliado com
cuidado. A Academia Americana de Pediatria classifica-as nas seguintes categorias:
Drogas contra-indicadas na lactao, drogas que devem ser prescritas com cautela, drogas
cujos efeitos adversos so desconhecidos em crianas amamentadas, e drogas compatveis com a
amamentao. Existem stios na Internet e em livros de pediatria que devem ser consultados
para o pediatra poder orientar a famlia.
Referncia:
01. Giugliani ERJ. O aleitamento materno na prtica clnica. J Ped (Rio J) 76 (supl 3): S238- 252, 2000.

MONITORAO DO CRESCIMENTO
Deve ser feita desde a vida intra-uterina at o trmino da adolescncia.
Durante os dois primeiros anos de vida so detectadas as alteraes relacionadas com vrias
patologias. importante a verificao do peso (P), da estatura(E) ou altura (A) e do permetro
ceflico(PC).
No 1 ano de vida as consultas devem ser feitas aos:
15 dias de vida
01 ms
02 meses
04 meses
06 meses
09 meses
12 meses
No 2 ano de vida aos:
15 meses
18 meses
21 meses
24 meses
A partir da importante que se verifique o peso e a estatura ou a altura semestralmente at os 5 anos e anualmente entre 6 e 18 anos para a deteco dos desvios mais
importantes relacionados ao crescimento como a desnutrio,a obesidade, a baixa estatura
e o gigantismo.

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Promoo de Sade e Preveno

imprescindvel que nos dois primeiros anos de vida as medidas do permetro


ceflico(PC) sejam colocadas em um grfico que deve ser comparado com o grfico de
peso por altura(P/A). Sempre que h um traado positivo (traado em ascenso) do PC,deve
haver tambm um traado em ascenso no grfico de P/A. Traado positivo do PC com traado
negativo do P/A em mais de 2 consultas, pode indicar uma macrocefalia. Traado negativo
(traado descendente) do PC com traado positivo de P/A pode indicar uma microcefalia.
Todos esses casos merecem rigorosa observao mensal por parte do pediatra, com um bom
exame clnico,solicitao de sorologias para deteco de infeces congnitas como a
rubola,toxoplasmose, lues e citomegalovirus dentre outras. Faz-se necessrio um estudo na
rea de imagens como ecografia transfontanelar, tomografia computadorizada e ou ressonncia magntica a depender da indicao.

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL


A avaliao do estado nutricional deve ser um procedimento feito de rotina pelo pediatra em
todas as idas da criana a uma unidade de atendimento no importando se de emergncia ou
uma consulta ambulatorial ou de consultrio.
A avaliao nutricional pode ser: clnica
antropomtrica e
laboratorial ou bioqimica.
Clnica observa-se freqentemente:
Estado geral - (irritabilidade, apatia, posio fetal, emagrecimento etc);
Cor da pele e mucosas;
Fcies - boca (queilite, queilose, perleche ou boqueira etc);
cabelos rarefeitos, quebradios;
clios longos e curvos;
Trax rosrio costal;
Abdome globoso, escavado, circulao colateral etc.
Antropomtrica usualmente se mede o peso, a estatura e o permetro ceflico.
Aps a verificao destas medidas coloc-las nos grficos existentes na Caderneta Brasileira
da Sade da Criana e do Adolescente da SBP ou na Caderneta da Criana do Ministrio da Sade.
Mostrar e explicar o grfico ao acompanhante da criana.
Laboratorial ou bioqumica Os exames mais solicitados so:
Hemoglobina;
Hematcrito;
sumrio de urina com sedimentoscopia;
uria;
creatinina;
glicemia e
perfil lipdico.
Algumas dosagens vitamnicas so importantes como a da Vit. A.

PROMOO DO DESENVOLVIMENTO
Desenvolvimento a capacidade do corpo de adquirir funes ou seja a capacidade que a
criana apresenta de realizar tarefas.
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Promoo de Sade e Preveno

Desenvolvimento e crescimento so processos integrados e devem ser avaliados em todas as


consultas.
O desenvolvimento se faz no sentido cfalo-caudal (da cabea para os membros inferiores,
isto , de cima para baixo) e prximo-distal (da parte central do corpo para as extremidades,
portanto, de dentro para fora).
Levando-se em considerao alguns marcos da maturidade neurolgica e marcos do desenvolvimento podemos ter no 1 ano de vida 4 perodos importantes:
a) Fase cervical- 0 a 3 meses- ao final desta fase a criana sustenta a cabea. Nesse perodo
a criana gosta de ver os rostos da me e do pai e gosta que conversem com ela. J
comea a levar as mos a boca e acompanha objetos com o olhar. Ela j se movimenta
bastante.
b) Fase troncular- 4 a 6 meses- ao final desta fase a criana j deve iniciar a tarefa de
sentar. Ela j rola na cama e quando colocada de bruos levanta e sustenta a cabea
apoiando-se nos antebraos. J brinca com os ps e os leva boca. Alcana e pega
objetos pequenos,emite sons,vira a cabea na direo de uma voz ou de um objeto
sonoro.
c) Fase de reptao- 7 a 9 meses- ao final dessa fase a criana deve sentar-se sem apoio e
j deve iniciar a tarefa de arrastar-se ou engatinhar. Nessa idade a criana estranha
as pessoas desconhecidas, j comea a ficar de p ou at mesmo a andar.
d) Fase de deambulao- 10 a 12 meses- normalmente ao final dessa fase a criana j
caminha com apoio ou sozinha. Ela gosta de imitar os pais, faz gestos com a cabea, d
adeus e bate palmas. J faz o movimento de pina com os dedos polegar e indicador e
j atende pelo seu nome.
No 2 ano de vida
Anda sozinha e raramente cai;
come sozinha;
identifica a sua imagem no espelho;
fala vrias palavras e consegue articular frases curtas e
pode ser iniciada a retirada das fraldas e o uso do penico e do vaso sanitrio.
Nos 3 e 4 anos de vidaPrefere brincar isolada mesmo na companhia de outras crianas;
sabe dizer seu prprio nome e at mesmo o seu endereo;
demonstra suas alegrias, tristezas e raivas;
gosta de ouvir histrias e tambm j as conta;
ajuda a vestir-se, a calar chinelos e sapatos e
imita os adultos.
A partir do 5 ano at o incio da adolescncia entre 11 e 12 anosA criana passa a gostar da companhia de outras crianas e comea a ficar muito independente;
tem interesse em aprender sobre tudo o que a cerca;
escolhe seus amigos;
aprende canes;
fala bem o que quer e o que sente;
forma seu grupo de estudos e gosta de mostrar o que aprendeu.
E o adolescente?
Se pudssemos defin-lo poderamos dizer que o portador de uma sndrome que se caracteriza por:

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Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

Promoo de Sade e Preveno

a) hiperfagia- comem em exagero (os pais que o digam);


b) hipoacusia- s escutam msicas usando todo o volume do aparelho de som (haja pacincia dos vizinhos);
c) mania de agrupamento- nunca esto sozinhos, sempre andam em grupos;
d) sensao de imortalidade- adoram esportes radicais e quase sempre utilizam os veculos
em alta velocidade;
e) boa sade fsica- quase nunca adoecem;
f) mania de perseguio- constantemente falam se referindo aos irmos e outros familiares:
me, voc viu que ele sempre t me olhando ou ento, bicho, pare de fazer o que eu
fao e de ir onde eu vou ou ainda, pai, voc s briga comigo e nunca briga com ele.
g) gostam de ser diferentes: so adolescentes !!!
5 - Consulta de puericultura.
A primeira ida da criana ao pediatra. Assuntos que devem ser tratados.
Inicie a consulta congratulando-se com a famlia pelo nascimento da criana e perguntando
sobre as dvidas que a me, o pai e os outros familiares possam ter. Escute todas as dvidas, se
necessrio anote-as e responda-as pacientemente.
aleitamento materno, (reforo, fissuras, ingurgitamento, etc.)
importncia das vacinas no primeiro ano de vida;
importncia do carto de crescimento e desenvolvimento;
troca de fraldas;
assaduras;
uso de sabo e amaciantes nas roupinhas;
problemas de pele;
obstruo nasal;
obstruo do conduto lacrimal;
clicas do rn;
queda do cto umbilical;
agasalhos do beb (quando usar e como)
uso de cobertores de l;
sono do beb (troca do dia pela noite)
outros.......
pergunte se ainda resta alguma dvida e encerre a discusso convidando as mes a aguardarem para serem chamadas aos consultrios.

ABORDAGEM DOS PROBLEMAS MAIS COMUNS


AO RECM-NASCIDO
Aleitamento materno; reforar o aleitamento materno, falando da importncia do mesmo
para a sade do beb, para a relao me e filho e para o desenvolvimento da criana.
Abordar as principais dificuldades encontradas: pouco leite - no existe pouco leite a no
ser que a me tenha algum problema mecnico, como cirurgia plstica anterior. orientar sobre o
uso de lquidos como gua e suco. (mais ou menos dois litros durante o dia)
Leite fraco - tambm um mito, cada me tem o leite para seu beb. orientar sobre o tempo
das mamadas, lembrar que nos primeiros 5 minutos das mamadas o leite composto de gua e
acares.
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Promoo de Sade e Preveno

Fissuras - orientar para o banho de sol ou de luz nas mamas durante 15 minutos pelo
menos duas vezes ao dia. Em casos de muita dor, pode ser usado o protetor de borracha para
reduzir a dor, orientar as mes que tenham este problema a procurarem o banco de leite.
(sero dadas orientaes mais especficas e inclusive o protetor de borracha para a me)
lembrar que importante respeitar e apoiar a me no lhe impondo culpa mais sim favorecendo uma amamentao saudvel.
Ingurgitamento - orientar para o esvaziamento das mamas, para as tcnicas de amamentao,
iniciar sempre as mamadas pelo seio que foi dados por ltimo pois deve estar mais cheio. Observar que deve sempre ser esvaziado um seio para oferecer o outro. Este procedimento evita que a
criana mame somente gua e acar que o leite anterior enquanto o leite posterior mais rico
em gordura!!!
Importncia das vacinas: falar sobre as principais vacinas do primeiro ano de vida. Abordar brevemente as vacinas, bcg, anti-hepatite b, dpt, sabin, anti-haemophilus, mmr, e
anti-amarlica.
Importncia do carto de crescimento: explicar um pouco sobre a curva de crescimento,
mostrar como a criana cresce naquela curva em sentido ascendente, apontar novamente a
importncia do leite materno. Falar sobre o desenvolvimento, lembrar dos cuidados, do afeto,
da msica para melhorar a relao do beb com o mundo. Incentivar o aleitamento materno,
como forma de vnculo afetivo e a conversa com o beb. Falar dos riscos de acidentes nesta fase
da vida. Solicitar a observao da audio e a ateno da criana com o mundo. A me o
primeiro agente de sade da famlia.
Troca de fraldas: mostrar a necessidade de limpar a criana em cada troca de fraldas para
evitar assaduras, (dermatites da fralda). Ensinar como lavar com gua limpa e algodo pois
o uso de lenos umedecidos pode favorecer o aparecimento de alergias. Estes podem ser
usados em situaes de emergncia mas a me deve sempre lavar a regio quando chegar em
casa. Nas meninas, a limpeza deve ser da frente para trs, pois evita o contato das fezes com
os condutos uretral ( mais curto nas meninas) e vaginal. Pode levar a itu (infeco do trato
urinrio).
Mostrar a importncia de lavar as mos com gua e sabo sempre que trocar a criana. Esta
medida simples evita muitas doenas.
Uso de sabo e amaciante: explicar que estes produtos contm substncias qumicas que
ficam retidas nos tecidos e podem provocar alergias na pele do rn.
Problemas de pele; falar sobre a irritao da pele do rn, eritema do neonato, e as irritaes
produzidas pela obstruo dos ductos sudorparos, como a miliria. Falar tambm do impetigo,
leso adquirida nos berrios. Orientar sobre a higiene do beb e das mes em relao lavagem
das mos.
Uso de agasalhos: esclarecer que, quando o tempo est quente e faz calor, as crianas devem
usar roupas leves. O beb deve ficar protegido mas no super agasalhado pois favorece a miliria,
os carocinhos que tanto preocupam as mes. Os cobertores de l tambm favorecem o entupimento do nariz (obstruo nasal). Nos cobertores de l deve ser colocada uma capa de tecido de
algodo para evitar que soltem pelos.
Obstruo nasal: lembrar que os bebs podem apresentar obstruo nasal transitria.
Perguntar sobre regurgitao e vmitos (rge), sobre uso de cobertores de l, bichos de pelcia e poeira domiciliar que podem levar a obstruo nasal. Orientar sobre o saneamento
ambiental e usar soro fisiolgico nasal (sorine infantil, ou rinosoro gts, etc...) lembrar que
no poder usar outras substncias pelo risco de depresso do snc.
Clicas do recm-nascido: ressaltar que as clicas representam uma grande inquietao
para os pais e explicar que elas esta relacionadas com a imaturidade do sistema digestrio
do beb. Aliadas a esta questo encontram-se mes muito ansiosas que muitas vezes passam
esta ansiedade aos seus bebs. Alguns pediatras relacionam as clicas, com a dieta materna:

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uso de refrigerantes, carne vermelha, condimentos, chocolates, caf, leite de vaca e derivados. entretanto, no h referncia cientfica para confirmar. No esquecer que a ansiedade
familiar um fator contribuinte para o aparecimento do choro no rn que se compara com as
clicas. No deve ser indicada medicao, s compressas mornas, massagens no abdome,
muito carinho e tranqilidade por parte da famlia. Lembrar ainda que as clicas vo at o
terceiro ms de vida.

ATIVIDADE FSICA NA INFNCIA E NA ADOLESCNCIA


A preocupao com o estmulo da atividade fsica para a criana e para o adolescente se
deve, em princpio, a dois aspectos: o primeiro com a sade e o bem estar da prpria
criana e do adolescente (alm disso, crianas e adolescentes que tm sobrepeso so mais
susceptveis a serem sobrepesados e obesos quando adultos); a segunda que, criando hbitos nessa idade, bem maior a possibilidade deles se tornarem adultos com hbitos saudveis. Como as condies de vida atualmente predispem a uma vida sedentria, preciso
que as pessoas tenham uma atitude consciente da importncia da atividade fsica para ter
uma melhor qualidade de vida.
Quadro I: Benefcios da atividade fsica
1. Faz a pessoa sentir-se bem.
2. Ajuda a desenvolver e a manter a massa ssea, muscular e as articulaes.
3. Aumenta a fora e a resistncia muscular.
4. Melhora a flexibilidade e a postura.
5. Ajuda a manter o peso.
6. Diminui o risco para doenas cardacas, cancer de colom e diabete tipo 2
7. Ajuda a controlar a presso sangunea.
8. Melhora a auto-estima e a sensao de bem estar.
9. Reduz a depresso e a ansiedade.
RECOMENDAES
Os tipos e contextos de atividades so variveis e mudam com a idade durante a infncia
e a adolescncia. As atividades de crianas de 6 a 9 anos so grandemente anaerbicas
(atividades como pega-pega ou queimada, jogo da amarelinha), e ajudam as crianas a aprenderem os movimentos bsicos e mais complexos. Assim que as pessoas entram na puberdade,
essas habilidades so incorporadas em uma variedade de atividades individuais e coletivas
assim como nas atividades esportivas. As estruturas corporais e funes completam seu
amadurecimento no fim da puberdade ou logo aps, de modo que as atividades podem ser
mais estruturadas. A recomendao de 60 minutos ou mais de atividade fsica pode ser
atingida de maneira cumulativa nas escolas durante as aulas de educao fsica, nos recreios, nos esportes intramuros e nos perodos antes e aps as aulas. preciso que os
profissionais da sade reconheam a importncia da atividade fsica: um aconselhamento
efetivo depender da habilidade do pediatra para ajudar os pacientes e seus familiares
conseguirem contornar os problemas que limitam as oportunidades da criana ser ativo
fisicamente (Quadros II e III).
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Quadro II: O que fazer para incentivar atividades fsicas


entre crianas e adolescentes
1 - No consultrio: avaliando o tempo e a qualidade da atividade fsica do paciente. Discutindo sua importncia para a manuteno da sade da criana e do adolescente e sua repercusso na adultcia. Discutindo com os pais sobre a disponibilidade do tempo e do espao
disponvel no entorno, e sugerir formas alternativas para se criar o hbito da atividade
fsica.
2 - Nos servios de sade: Discutindo com a equipe do servio a importncia da atividade
fsica para a manuteno da sade deles e dos pacientes e propondo e estimulando a
criao de programas de atividade fsica para os pacientes, que apresentam obesidade,
sobrepeso e pouca atividade fsica.
3 - Nas escolas: Discutindo com professores, orientadores e pais sobre a importncia e propondo, junto com educadores fsicos, atividades nos horrios de educao fsica e em
horrios livres.
4 - Em outras atividades comunitrias em que participa: de natureza profissional, religiosa e
outras.

Quadro: III Orientao aos pais


Crianas e adolescentes devem ter pelo menos 60 minutos de atividade moderada a vigorosa
todos os dias.
Sirva de exemplo: organize eventos familiares em que todos participam, caminhem juntos.
Encoraje os filhos a serem ativos, chutando e correndo atrs da bola, pulando corda, andando de bicicleta, passeqando em praas e parques, brincando de pega-pega, jogando bolinha
de gude, jogando queimada.
Apie a participao dos filhos em atividades esportivas, quer sejam coletivas ou individuais.
Estabelea limites de tempo para ver televiso, jogos eletrnicos, e outras formas de jogos
inativos, alternando-os com perodo de atividade.

AVALIAO FSICA E ANAMNESE


A avaliao fsica da criana ou do adolescente que ir praticar esportes dever ser feita pelo
pediatra ou pelo mdico do esporte, que tem como objetivo identificar possveis condies clnicas e ortopdicas que impliquem em risco na participao de esportes, tais como:
Pesquisar doenas ainda no detectveis.
Prevenir leses.
Identificar a existncia de doenas que contra indiquem a prtica de exerccios.
HISTRIA FAMILIAR E CLNICA
Pesquisar sobre
familiares que apresentem problemas cardacos com idade inferior a 50 anos.
doenas crnicas como: asma, diabetes, epilepsia e distrbio da coagulao sangunea.

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sensao de cansao, fraqueza, arritmias cardacas ou desmaios durante qualquer tipo de


exerccio e asma desencadeada pelo esforo fsico.
o uso de medicamentos regulares.
se a criana j participou de atividades esportivas, que tipo e por quanto tempo.
se j apresentou algum tipo de problema decorrente da atividade fsica.
histria recente de mononucleose que leva a uma esplenomegalia, o que seria muito perigoso em um traumatismo abdominal.
EXAME FSICO
Deve incluir ausculta cardiopulmonar bsica, aferio da presso arterial, avaliao das
acuidades visual e auditiva, palpao abdominal. Inspeo da cavidade oral com ateno
para leses dentrias ou infeces. A genitlia examinada para identificar hrnias, se os
testculos so tpicos, e avaliar os estgios puberais de Tanner. O exame ortopdico vai
identificar qualquer alterao do sistema msculo-esqueltico, como deformidades sseas
ou articulares.
importante que durante a anamnese e o exame fsico, o paciente seja visto de forma
global, observando o estado nutricional, grau de obesidade, leses dermatolgicas. Tambm
deve estar includa a avaliao de habilidade motora, capacidade de aprendizado individual,
para que a recomendao do esporte seja definida de acordo com cada aptido.
Verificar se no h anemia. Dependendo das circunstncias, avaliar a idade ssea, para
determinar se no h discrepncia entre a atividade pretendida, a maturidade esqueltica e a
compleio fsica.
PREVENINDO LESES
Proporcionar estmulos adequados s atividades fsicas resulta em adaptaes gradativas
com melhora do desempenho. Os estmulos excessivos e/ou inadequados podem provocar
leses ps-sobrecarga.
A criana est mais exposta do que o adulto aos danos provocados por uma carga inadequada de trabalho fsico. O maior risco ocorre com a sobrecarga ortopdica, pois a capacidade de ossos, tendes e ligamentos dos adolescentes suportarem um trabalho bem menor, o
que se constitui em um fator limitante aos treinamentos fsicos.
Os exerccios de aquecimento devem ser realizados antes do incio da atividade esportiva, diminuindo assim as chances de leses musculares. Estes exerccios aumentam o fluxo
sanguneo, oxigenando mais a musculatura e dando maior elasticidade. Devem durar de 5 a
15 minutos e serem gradativos.
Em seqncia ao aquecimento, devem-se realizar os exerccios de alongamento, forando-se as grandes articulaes at a manifestao de um certo desconforto. Estes exerccios devem ser repetidos ao final da atividade fsica. Cada alongamento pode durar de 15
a 20 segundos. Os msculos alongados ficam mais elsticos, o que ocasiona menor risco de
leso.
Para prevenir leses, fundamental utilizar o equipamento adequado e apropriado que
cada esporte exige. Respeitar e seguir as regras do esporte beneficia o atleta e o educa.
Estima-se que metade das leses ocorridas durante atividades esportivas com crianas e
adolescentes pode ser evitada com os cuidados citados acima. Deve-se ressaltar, no entanto, que os maiores riscos de contuso ocorrem nas atividades de contato: futebol, basquetebol, lutas.
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ATIVIDADE FSICA DE ACORDO COM A FAIXA ETRIA


Quadro IV: Recomendaes de acordo com a faixa etria.6,13
IDADE

ATIVIDADE DIRIA MNIMA

COMENTRIOS

Lactentes

No h recomendao especfica,
mas preciso evitar o andador.

A atividade fsica deve permitir


o desenvolvimento motor.

1 a 3 anos

Uma hora e meia de atividade


fsica por dia.

30 minutos de atividade fsica


planejada, e 60 minutos
brincando ao ar livre.

4 a 5 anos

Duas horas de atividade


fsica diria.

60 minutos de atividade
planejada e 60 minutos
brincando ao ar livre.

6 a 12 anos

Pelo menos uma hora diria.


Evite perodos de inatividade
por mais de 2 horas.

Pode ser dividida em tempos


mais curtos, como 3x20min.
Jogos, ciclismo, pular corda,
natao.

10 a 15 anos

Atividade fsica por


60 min. ou mais.

Avaliar o estgio do
desenvolvimento puberal
para prescrever a atividade.

13 a 18 anos

Pelo menos 60 min de atividade


moderada a vigorosa.

Perodo em que a inatividade


mais se intensifica.
Diviso entre atletas (minoria)
e sedentrios.

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Nutrio
DEZ PASSOS PARA ALIMENTAO SAUDVEL
O Ministrio da Sade/OPAS e a Sociedade Brasileira de Pediatria propem dez passos para a
alimentao saudvel para crianas brasileiras menores de dois anos:
Passo 1.

Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou quaisquer outros alimentos.

Passo 2.

A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o aleitamento materno at os dois anos.

Passo 3.

A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana receber leite
materno e cinco vezes ao dia, se no estiver em aleitamento materno.

Passo 4.

A alimentao complementar dever ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana.

Passo 5.

A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de


colher; comear com consistncia pastosa (papas e purs) e, gradativamente,
aumentar a consistncia at chegar na alimentao da famlia.

Passo 6.

Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma


alimentao colorida.

Passo 7.

Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies.

Passo 8.

Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras


guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao.

Passo 9.

Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir seu


armazenamento e conservao adequados.

Passo 10. Estimular a criana doente convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando sua aceitao.

ALIMENTAO DA CRIANA AT OS DOIS ANOS DE IDADE


A criana deve ser alimentada exclusivamente com leite materno at os seis meses de
idade. No h necessidade de fornecer nenhum outro alimento ou lquido.
A partir de seis meses continuar com o aleitamento materno e introduzir comida slida ou
semi-slida. No oferecer sopa, pois diminui a densidade energtica. Esclarecer a me que o
lactente pode recusar a comida no incio, pois apresenta tendncia a recusar sabores estranhos, chamada de neofobia. Insistir com a mesma comida durante alguns dias, at que ela
passe a aceit-la. Pode-se iniciar com alimentos mais adocicados (batata, cenoura, mandioquinha,
beterraba). medida que a criana for se habituando, substituir um dos alimentos, mantendo
os outros. A introduo desses alimentos pode variar de regio para regio e de acordo com a
temporada. A partir da aceitao a refeio deve ser constituda de legumes, cereais (arroz,
milho, aveia), leguminosas (feijo, ervilha, gro de bico), carne sem gordura, carne de frango,
gema de ovo cozida. Peixe a partir dos onze meses. Usar leo vegetal e pouco sal.
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Nutrio

Introduzir frutas, de preferncia, no em forma de sucos. Por ex. banana amassada com
aveia, mamo, ma raspada. Nenhuma fruta contraindicada. Assim que a criana esboar
alguma autonomia estimul-la a se alimentar por conta prpria, sendo complementada pelo
adulto que a alimenta. A criana come o que aprende a comer, dessa forma, esses primeiros
meses de introduo de comida so fundamentais para o estabelecimento de padres alimentares
posteriores.
Oferecer gua nos intervalos das refeies. No dar refrigerantes. Quando oferecer sucos,
evitar adoar.
O departamento de nutrio da SBP recomenda a suplementao de 400UI de vitamina D e
1500 UI de vitamina A por dia, a partir da 3 semana de vida. Banho de sol pela manh, at as
10,00hs, de 10 a 15 minutos pode substituir a suplementao com vitamina D.
Com relao suplementao de Fe:
recm nascido de termo, de peso adequado para a idade gestacional em aleitamento
materno: do 6 ao 24 ms de vida 1mg de ferro elementar/kg peso/dia.
em caso de leite de vaca: partir da interrupo do aleitamento materno exclusivo at o
24 ms de vida 1mg de ferro elementar/kg peso/dia.
Crianas recebendo leites modificados enriquecidos com ferro no precisam complementao
de Fe.
O pediatra deve orientar a famlia para estimular a independncia da criana, deixando-a
comer por conta prpria quando comear a manifestar essa vontade, mesmo que se suje, suje em
volta e demore mais para comer. Tambm aconselhvel que a criana sente-se mesa, quando
a famlia vai comer, mesmo que j tenha sido alimentada antes.
Em torno de um ano de idade a criana j pode comer a comida da famlia desde que no
condimentada em excesso e bem cozida.
Entre 1 e 2 anos de idade a criana j aprende a beber com o copo. Esse aprendizado deve ser
aproveitado logo que possvel para fornecer qualquer lquido por esse meio, dispensando a mamadeira e a chuquinha. Nunca fornecer leite pela mamadeira com a criana dormindo.

ALIMENTAO NA IDADE PR-ESCOLAR


Na idade pr-escolar, a queixa dos pais de que a criana no come surge principalmente pelos
seguintes motivos: a desacelerao do crescimento ponderal e estatural diminui naturalmente as
necessidades de ingesto de alimentos pela criana; nesta idade, os pais diminuem o valor conferido s refeies lcteas e aumentam o valor atribudo s refeies de sal; erros alimentares
introduzidos nos primeiros dois anos de vida acarretam, na faixa etria pr-escolar, diminuio
do apetite particularmente para os alimentos oferecidos no almoo e no jantar. Alm disto,
embora o brincar e as atividades fsicas ocupem espao fundamental na vida da criana, no
devem invadir o espao destinado alimentao. O organismo possui mecanismos de saciedade,
que determinam a quantidade de alimentos que necessita, por isso, deve ser permitido o seu
controle de ingesto. Quando a criana j estiver apta a se servir e comer sem auxlio, isto dever
ser permitido e at mesmo estimulado. Devem ser respeitadas as preferncias alimentares individuais. Se a criana repetidamente recusar um alimento, deve-se substitu-lo por outro que possua os mesmos nutrientes, ou variar o seu preparo.
A aceitao dos alimentos se d principalmente pelo condicionamento social e a sua famlia o modelo para o desenvolvimento de preferncias e hbitos relacionados alimentao.
Portanto, importante que, desde o incio da vida, na introduo dos alimentos complementares, a criana observe outras pessoas se alimentando. O ambiente na hora da refeio deve
ser calmo e tranqilo, pois criana deve ser permitido vivenciar as refeies como momentos

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Nutrio

de convivncia familiar, prazerosos, em que os alimentos sejam associados a aspectos positivos


de sua vida. No deve haver televiso ligada ou quaisquer outras distraes, como brincadeiras
e jogos. importante que a ateno esteja voltada ao ato de se alimentar para que o organismo desencadeie os mecanismos de saciedade.
Recomenda-se, na alimentao do pr-escolar:
A criana deve sentar-se mesa de refeies, com a sua famlia.
As refeies e lanches devem ser servidos em horrios fixos. As refeies devem ter intervalos de 2 a 3 horas.
Como parte do processo de educao alimentar, deve-se mostrar criana a necessidade de
respeitar horrios de refeies.
Negociar a aceitao do alimento pela criana com recompensas, chantagens ou castigos
para forar a criana a comer, devem ser evitados, pois podem reforar a recusa alimentar
da criana.
Doces, bolachas, bolos e balas devem ser oferecidos como sobremesa ou nos horrios estabelecidos para os lanches.
necessrio que se estabelea um tempo de durao para cada refeio. Se nesse perodo
a criana no aceitar os alimentos, a refeio dever ser finalizada e oferecido algum
alimento apenas na prxima.
Controlar a oferta de lquidos nos horrios das refeies porque pela distenso do estmago levam sensao de saciedade mais precocemente. O ideal oferec-los aps a
refeio. Recomendar a ingesto de refrigerantes em ocasies especiais ou nos finais de
semana.
Envolver a criana nas tarefas de realizao da alimentao como participar da escolha do
alimento, da sua compra no mercado ou feira e da preparao dos alimentos.
A monotonia alimentar, sem variaes do tipo de alimento e de preparaes um fator
que pode diminuir o apetite da criana. Assim, a alimentao deve ser representada
por uma grande variedade de cores, texturas, formas e disposio no prato de forma
atrativa.
Estar atento para a ingesto de alimentos com teor elevado de gordura, sal e acar, pois
esto associados ao desenvolvimento de doenas crnicas na adultcia.
Preocupar-se com o tipo de gordura consumida, limitando o uso de gorduras tipo trans
e saturadas, incentivando o consumo de gorduras monosaturadas e poliinsaturadas, principalmente na forma de mega 3.
Oferecer alimentos ricos em ferro, clcio, vitamina A e D e zinco, pois so essenciais nesta
faixa etria.

ORIENTAO ALIMENTAR PARA A CRIANA EM IDADE ESCOLAR


(7 a 9 anos)
Na idade escolar, a criana que ainda no iniciou o estiro puberal apresenta um ganho
mdio de peso mensal igual a 200 gramas e o incremento estatural mdio de 0,5 centmetro ao ms. Desta forma, nesta faixa etria, a necessidade de ingesto calrica e de nutrientes corresponde s necessidades metablicas basais acrescidas da necessidade gerada pelo
crescimento lento caraterstico do escolar. Entretanto, como esta idade precede ou, em alguManual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

23

Nutrio

mas crianas, j acompanhada pelo estiro puberal, fundamental o pediatra estar atento
para adequar a alimentao ao rpido crescimento que caracteriza o indivduo a partir do
incio da puberdade at o final da adolescncia.
O dia alimentar da criana em idade escolar deve acompanhar a rotina da famlia, conforme
a disponibilidade de alimentos e preferncias advindas dos hbitos e costumes da famlia. A
criana deve ter como refeies dirias, pelo menos, o caf da manh ou desjejum, o almoo e o
jantar. A merenda escolar dever adequar-se aos hbitos regionais, devendo ser evitado o uso de
alimentos isentos de valor nutricional.
A seguir, so apresentadas as diretrizes gerais para a alimentao do escolar, conforme definidas pelo Departamento Cientfico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria:
1. A ingesto de nutrientes deve ser em quantidade e qualidade adequadas ao crescimento e
desenvolvimento desta faixa etria.
2. A alimentao deve ser variada, que inclua todos os grupos alimentares, evitando-se o
consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas.
3. Orientar o consumo dirio e variado de frutas, verduras e legumes, timas fontes de calorias, minerais, vitaminas hidrossolveis e fibras.
4. Consumo restrito de gorduras saturadas e trans para profilaxia de aterosclerose e doena
coronariana na vida adulta.
5. Controle da ingesto de sal para preveno de hipertenso arterial.
6. Consumo adequado de clcio para formao adequada da massa ssea e profilaxia da
osteoporose na vida adulta.
7. Controle do ganho excessivo de peso atravs da adequao da ingesto de alimentos ao
gasto energtico e desenvolvimento de atividade fsica regular.

ORIENTAO ALIMENTAR DIRIGIDA AOS ADOLESCENTES


A condio nutricional na adolescncia influenciada pelas transformaes fsicas do estiro
puberal, maturao puberal, aumento da massa corprea, modificao da composio corprea,
bem como pelas diferentes atividades fsicas. A diferenciao sexual estabelece diferenas na
massa magra, no ndice de massa corprea e na poca e velocidade de ganho de peso e de
estatura. Os meninos tendem a ganhar mais peso e seu crescimento estatural continua por um
perodo maior que o das meninas. As meninas aumentam proporcionalmente mais a gordura
corporal e, os meninos, a sua massa muscular. Entre os 10 e os 20 anos de idade, o adolescente
aumenta sua massa magra em mdia 35kg, enquanto nas adolescentes o aumento de aproximadamente 18kg. Nesse perodo, ocorre tambm aumento da densidade mineral ssea, alcanando
pico no final da adolescncia, correspondendo ao estgio 4 de Tanner, e evoluindo gradativamente
at a idade de adulto jovem. A nutrio tem papel fundamental no desenvolvimento fsico do
adolescente e o consumo de dieta inadequada pode influir desfavoravelmente sobre o crescimento somtico e maturao.
Outro fator que influi sobre as necessidades nutricionais durante a adolescncia a realizao de exerccio fsico, que varia em funo do gnero (masculino ou feminino) e do momento em que ocorre o estiro puberal. As necessidades energticas esto aumentadas. As
diferenas entre o sexo masculino e o feminino, evidentes no incio da puberdade, acentuamse ao longo da adolescncia e esto de acordo com a atividade fsica. O rpido crescimento da
massa muscular durante o estiro pubertrio exige elevada oferta protica. Devido ao rpido
crescimento, necessrio que cerca de 10-14% da ingesto total de energia corresponda a
protenas de alto valor biolgico.

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Nutrio

A alimentao inadequada na adolescncia pode levar ao risco imediato ou na idade


adulta de desenvolvimento das doenas crnicas como a hipertenso, a doena arterial
coronariana, as dislipidemias, a obesidade, diabetes e a osteoporose. Sabe-se que constituise hbito comum, entre os adolescentes, no realizar refeies, especialmente o caf da
manh e que o almoo e o jantar so substitudos por lanches ou refeies rpidas, compostos principalmente por embutidos, doces e refrigerantes na maioria das famlias. Alguns
estudos demonstraram este padro alimentar na adolescncia, caracterizado pela ingesto
excessiva de acares, sdio e gorduras saturadas, muitas vezes podendo representar de 35%
at 55% da sua oferta energtica diria. Observa-se a carncia do consumo de frutas, gros,
fibras e produtos lcteos.
A adoo de hbitos alimentares adequados, com o aumento da ingesto de produtos de
origem vegetal, como o caso das leguminosas, cereais integrais, legumes, verduras e frutas,
inclusive por seu teor de fibras, associada reduo do consumo de gorduras, colesterol e acares, primordial para diminuir o risco de doenas crnicas na idade adulta. Entretanto, h de ser
adotada atitude flexvel, uma vez que os hbitos alimentares, que incluem os sanduches com
alta concentrao de gordura e outras refeies rpidas, fazem parte da sociedade ocidental
globalizada. Porm, deve-se estabelecer um limite para o seu consumo e promover o consumo de
uma dieta variada, buscando o equilbrio em pores adequadas de cada um dos grupos principais de alimentos.

Cuidados especiais com o aporte de minerais


Clcio
A maioria dos adolescentes ingere menos clcio do que o recomendado. A quantidade de
clcio absorvida de diferentes tipos de dieta muito variada devido a fatores inibidores de sua
absoro. Quase 50% do tecido sseo adquirido nessa fase e o acmulo de clcio triplica.
Cerca de 60% das necessidades de clcio devem ser fornecidas sob a forma de leite ou derivados, devido sua maior absoro. A necessidade diria estimada de clcio para o adolescente
de 1300 mg. (3 a 5 pores de derivados lcteos, 1 poro = 250ml de leite ou iogurte ou 2
fatias de queijo - 40g).

Ferro
A deficincia de ferro na adolescncia muito freqente. Neste perodo de vida, h alta
prevalncia de anemia por aporte insuficiente de ferro da dieta e pelo aumento das necessidades
desse mineral nesse perodo. Aps a menarca, a necessidade de ferro trs vezes maior para o
sexo feminino, devido s perdas menstruais que podem chegar a 1,4 mg/dia. As necessidade
dirias de ferro so de 8mg/dia para ambos os sexos nas idades entre 9 e 13 anos e 11mg/dia e
15 mg/dia, para os meninos e meninas entre 14-18 anos. O ferro tipo heme, que se encontra nos
alimentos de origem animal, possui maior absoro, que no sofre a influncia de fatores inibidores
presentes nos outros alimentos, devendo-se estar atento para a deficincia de ferro no adolescente que ingere pouca carne (bovina, suna, de pescados e de aves) ou nenhuma carna, adepto
de dietas vegetarianas.

Zinco
Este micronutriente tem importncia clnica por estar relacionado regenerao ssea e
muscular, desenvolvimento ponderal e maturao sexual. Atraso de crescimento e hipogonadismo
tm sido observados em adolescentes do sexo masculino, deficientes em zinco. As recomendaes dirias so 8-11 mg/dia.
Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

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Nutrio

Quadro 1: Sugestes de pores para compor a alimentao


de adolescentes durante um dia, baseadas na Pirmide Alimentar
Adolescentes do sexo
feminino (11 a 14 anos
ou 15 a 18 anos)
VET 2200 Kcal

Adolescentes do
sexo masculino
11 a 14 anos (VET 2500 Kcal)/
15 a 18 anos (VET 3000 Kcal)

7 pores

8 pores / 9 pores

4 1/2 pores

4 1/2 pores / 5 pores

Frutas

4 pores

4 pores / 5 pores

Leguminosas

2 pores

1 poro / 1 poro

Carnes e ovos

2 pores

2 pores / 2 pores

Leite e produtos

3 pores

3 pores / 3 pores

Lcteos

1 1/2 poro

2 pores / 2 pores

Acar e doces

1 1/2 poro

2 pores / 2 pores

leo e gorduras

1 1/2 pores

2 pores / 2 pores

Pes e cereais
Verduras e legumes

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Alimentao do lactente, pr-escolar, escolar e adolescente.
Departamento Cientfico de Nutrologia, 2006.

INDICAES DAS FRMULAS INFANTIS


Quando a me refere que precisa desmamar por alguma razo, deve-se discutir a possibilidade da me continuar amamentando nos horrios possveis e usar substitutos do leite nos horrios em que ela no pode amamentar. Mesmo em situaes em que no pode, avaliar antes com ela
a possibilidade de ordenhar o leite quando distante do filho e assim, quem estiver cuidando da
criana oferec-lo nesses horrios.
Quando essas alternativas no so possveis, por qualquer razo, inclusive por opo da me,
utiliza-se o aleitamento artificial. Com o conhecimento sobre a composio do leite materno, da
composio do leite de vaca, das peculiaridades digestivas do lactente e de suas necessidades
metablicas, tornou-se possvel durante o sculo vinte, elaborar frmulas lcteas que protegessem
o crescimento do ser humano nesta faixa etria.
Encontram-se atualmente no mercado uma variedade de leites em p adaptados para a alimentao do lactente, inclusive respeitando a sua idade. Esses leites seguem as recomendaes
do Codex Alimentarius e modificam a proporo de protenas, alteram por adio e subtrao
dos componentes a composio das gorduras e dos carboidratos, alm de serem enriquecidos com
vitaminas e micronutrientes, em especial o ferro. Dessa forma, nos casos em que no haja
possibilidade da manuteno do aleitamento materno, esses leites se tornam a melhor opo
para o substiturem, conforme publicado no Manual de Orientao Alimentar do Departamento
Cientfico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Antes do sexto ms dever ser
oferecida ao lactente, que est impossibilitado de receber o leite materno, uma frmula de
partida e, a partir do sexto ms, recomenda-se a oferta de uma frmula infantil de seguimento.

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Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

Diagnstico Diferencial e Conduta


ADENOMEGALIAS
Condio clnica mais comum: A maioria dos casos associa-se ao crescimento normal
do tecido linfide ou a processo reativo de doenas benignas e autolimitadas.
Dados importantes da anamnese e exame fsico: Idade da criana (no costumam ser palpados
em recm-nascidos), tipo de incio, tamanho dos linfonodos (linfonodos de at 1,5cm de dimetro
podem ser atribudos evoluo do tecido linfide, que se desenvolve progressivamente atingindo
o pico entre 4 e 8 anos com involuo at a puberdade), velocidade de crescimento, localizao
(a palpao de gnglios em algumas cadeias como as pr ou ps-auriculares, supraclaviculares,
epitrocleares e poplteas deve suscitar o aprofundamento da investigao diagnstica) e caractersticas do gnglio como dor palpao, aumento de temperatura, aderncia a planos profundos e
consistncia. Uso de drogas como difenil-hidantona, pirimetamina, fenilbutazona, alopurinol,
isoniazida e hidralazina. Situao vacinal. Sintomas e sinais associados: Febre, exantemas, infeces
de pele ou outras infeces, perda de peso, anemia, sintomas gastrintestinais, respiratrios, do aparelho osteoarticular e hematolgicos (petquias, prpuras ou sangramentos), hepato e/ou
esplenomegalia. Antecedentes epidemiolgicos: procedncia, viagens recentes, contato com animais.

Classificao:
Evoluo aguda (at 3 semanas) ou crnica.
Distribuio localizada (regional) ou generalizada (acomete mais de duas cadeias
ganglionares no contguas).
Localizao - Superficial reas que permitem visualizao e/ou palpao. Profunda
Sintomas de compresso ou inespecficos, como tosse e dispnia na adenopatia hilar por
tuberculose ou dor abdominal na adenite mesentrica.
Quadro 1: rea de drenagem e principais causas de adenomegalia localizada
Cadeia ganglionar

rea de drenagem

Principais causas

Occipital

Pores posteriores do
couro cabeludo e pescoo

Lees de couro cabeludo,


rubola, outras infeces virais

Pr-auricular e
infra-orbitria

Plpebras, saco conjuntival,


pele da regio temporal

Sndrome oculoglandular
(tracoma, clamdia, adenovrus)
Doena da arranhadura do gato
Linfoma de Hodgkin
Tuberculose, LUES, Chagas

Submandibular
e
submentoniano

Mucosa da boca, dentes, pele


Amidalites, leses de boca,
da face (regio geniana), parte LUES, caxumba, rinofaringites
da drenagem das amgdalas

Cervicais

Superiores: parte da lngua,


ouvido externo, partida.
Inferiores: cabea, pescoo,
laringe, traquia, tireide,
braos, pulmes,
mediastino, abdome

IVAS, mononucleose infecciosa,


adenite piognica, tuberculose,
histoplasmose, toxoplasmose,
leptospirose, doena da arranhadura
do gato, neoplasias (linfomas,
leucemia), histiocitose, ps-vacinal
(continua...)

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

27

Diagnstico Diferencial e Conduta

(...continuao)

Cadeia ganglionar

rea de drenagem

Principais causas

Supraclavicular

Membros superiores, poro


superior do trax, abdome

esquerda: leses intra-abdominais


(infeces, neoplasias)
direita: leses torcicas

Axilares

Membros superiores, parede


torcica, mamas, parede
abdominal superior

Adenite piognica, inflamao


de pele, ps-BCG, neoplasias,
Doena da Arranhadura do Gato

Epitrocleares

Mo e antebrao

Infeces de pele, LUES secundria,


doena reumatolgica com
acometimento de mos/punhos,
Doena da Arranhadura do Gato

Inguinais

Membros inferiores, genitais,


pele do abdome inferior,
regio gltea, canal anal

Infeces de membros inferiores,


linfogranuloma venreo, LUES
primria, herpes genital, filariose

Poplteos

Joelho, pele da perna


e do p

Infeco local importante

Quadro 2: Principais causas de adenomegalia generalizada:


Infecciosas
Hiperplasia reativa benigna inespecfica
Virais
Rubola, mononucleose infecciosa*, citomegalovirose, sarampo, rubola, infeco
pelo HIV, varicela
Bacterianas
Tuberculose, lues, escarlatina, endocardite subaguda, bacteremia, brucelose
Fngicas
Histoplasmose, coccidiodomicose, paracoccidiodomicose
Parasitrias
Toxoplasmose*, toxocarase, Chagas, leishmaniose visceral
Reao s drogas
Fenil-hidantona, isoniazida
Doenas auto-imunes
Artrite Reumatide Juvenil, lupus eritematoso sistmico, doena do soro, anemia
hemoltica auto-imune
Anemias hemolticas
Doenas de depsito
Niemann-Pick e Gaucher
Imunodeficincias
Doena Granulomatosa Crnica
Neoplsicas*
Primrias do tecido linfide
Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin
Outras neoplasias
Leucemias, neuroblastomas
Outras causas
Kawasaki, hipertireoidismo, sarcoidose, histiocitose, retculo-endoteliose
* Podem ser inicialmente localizadas

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Diagnstico Diferencial e Conduta

ARTRITES
SINAIS E SINTOMAS
As artrites so classificadas em agudas (< 6 semanas) e crnicas (> 6 semanas). Embora o
diagnstico diferencial seja amplo, mas de 90% das formas agudas so enquadrados em 6 grupos:
Sptica

Traumtica

Vasculite

Reativa

Onco-hematolgica

Colagenose

Artrite Sptica: Responsvel no mximo por 6% dos casos, deve ser a primeira a ser afastada, em virtude do fato do retardo diagnstico e do tratamento, terem implicaes prognsticas.
Artrite Reativa: aquela relacionada a uma infeco onde no se encontram microorganismos
viveis dentro da articulao, podendo ser trans ou ps-infecciosa. Em nosso meio, pela alta
prevalncia de complicaes cardacas, tem maior importncia a artrite da Febre Reumtica,
relacionada a uma infeco da orofaringe pelo estreptococo - hemoltico do grupo A.
Artrite Traumtica: Relacionada a traumatismos, mais freqente aps a idade escolar
quando se iniciam as atividades esportivas.
Artrite relacionada c/ doena Onco-hematolgica: As crises de dor acompanhadas de
edema das mos e ps podem ser as primeiras manifestaes de uma anemia falciforme. A artrite
ou dor osteo-articular, pode ser tambm uma manifestao inicial de uma neoplasia, principalmente das leucoses, como a Leucemia Linfide Aguda, a mais prevalente nesta faixa etria.
Artrite relacionada c/ Vasculites e Colagenoses: A artrite faz parte do quadro clnico de
praticamente todas as sndromes vasculticas sistmicas e colagenoses.

DIAGNSTICO
Artrite Sptica: Quadro sistmico de infeco invasiva (febre alta e queda do estado geral);
geralmente monoartrite com sinais locais inflamatrios intensos; hemograma infeccioso; lquido
sinovial com leucometria superior a 50.000/mm3, (polimorfonucleares).
Artrite Reativa: Na Febre Reumtica rara antes dos 5 anos. uma poliartrite migratria
acometendo preferencialmente grandes articulaes, com dor intensa desproporcional aos outros sinais inflamatrios, com rpida resposta a introduo de antiinflamatrios no hormonais,
como o AAS. Provas de atividade inflamatria (VHS, mucoproteinas, PCR) e principalmente a
antiestreptolisina O (ASLO).
Artrite Traumtica: importante a histria traumtica (esportes) e a estreita relao temporal entre o traumatismo e o incio dos sintomas. Raio X, ultrasonografia e as vezes ressonncia
magntica, para detectar leses de partes moles.
Artrite das doenas onco-hematolgicas: Quadro atpico de artrite, com m-resposta aos
antiinflamatrios, associada a sinais sistmicos como, palidez progressiva, perda ponderal,
hepatoesplenomegalia e dores sseas em outros locais. Hemogramas seriados e marcadores de
destruio celular (LDH, cido rico), mielograma.
Artrite das sndromes Vasculticas/Colagenoses: Predominam as manisfestaes
extraarticulares, como o rash na sndrome de Henoch-Schonlein; a febre, rash, adenomegalia
cervical unilateral, leses mucusas e de extremidades na doena de Kawasaki; o rash e a fraqueza
muscular na Dermatomiosite, etc.
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29

Diagnstico Diferencial e Conduta

TRATAMENTO
Antibiticoterapia e drenagem ou punes repetidas de alvio, na artrite sptica.
Antiinflamatrios no hormonais nas artrites reativas (AAS na febre Reumtica). Tratamento da
doena de base, nas artrites das doenas onco-hematologicas. Nas artrites das sndromes
vasculticas/colagenoses, antiinflamatrios no hormonais e corticosteroides em algums casos.

COMO PREVENIR
Preveno das doenas ou causas relacionadas com as respectivas artrites, com nfase especial a preveno da infeco pelo estreptococo b hemoltico, no casa da Febre Reumtica.

BAIXA ESTATURA
ANAMNESE

EXAME FSICO

Peso e comprimento ao nascer


Estatura dos pais
poca de maturao sexual
de pais e irmos

Peso, estatura, permetro ceflico.


Alterao da relao segmento superior/segmento
inferior: em doenas sseas, raquitismo, sndromes
genticas e dismrficas, hipotireoidismo.
Fcies: alterado em doenas genticas.
Clinodactilia do quinto dedo: observada
em nanismos dismrficos.
Genitlia: alterada em doenas genticas ou hormonais.

DIAGNSTICO
Determinar as idades: idade-peso(IP), idade altura (IA), idade mental(IM) e idade ssea(IO).
Para determinar IP, deve-se verificar em que idade o peso atual da criana correponderia ao
percentil 50. Fazer o mesmo para determinar IA.
IP e IA igualmente comprometidas: familiar, pituitria, desnutrio crnica.
IA mais comprometida que IP: hipotireoidismo; durante a recuperao do desnutrido.
IP mais comprometida que IA: desnutrio aguda.
IM alterada: doenas genticas, hipotireioidismo, doenas neurolgicas, desnutrido grave.
IO normal: baixa estatura familiar.
IO atrasada: possui melhor prognstico quanto estatura final. encontrada nos indivduos
com atraso constitucional de crescimento, onde h histria familiar de puberdade tardia. Tambm observada na desnutrio.
A investigao varivel de acordo com a etiologia. Investigar e, se necessrio, descartar
inadequao nutricional e patologias sistmicas diversas (digestrias, imuno-alrgicas, pulmonares, renais, hematolgicas, oncolgicas, entre outras)
Exame clnico atento, observando presena de estigmas para sndromes genticas (Turner,
Noonan, Seckel, Silver-Russel, entre outras), com especial ateno face e extremidades,
alm da simetria corprea (relao entre estatura/envergadura, e segmento superior/inferior) que podem sugerir displasias sseas. Avaliar o estgio de maturao puberal. Proceder e
registrar cuidadosamente a antropometria em curva de crescimento adequada (NCHS):
Abaixo do percentil 3: Baixa estatura (com ou sem doena associada)
Entre percentil 3 e 10: Zona de vigilncia para baixa estatura.
Desacelerao do ritmo ou mudana do canal de crescimento estatural: independentemente do percentil de estatura, deve ser investigada.

30

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

Diagnstico Diferencial e Conduta

EXAMES COMPLEMENTARES
Para todas as crianas com baixa estatura realizar:
Hemograma, sedimento urinrio, parasitolgico de fezes, protenas totais e fraes
Idade ssea
Para as crianas com estatura muito abaixo do percentil 3, realizar:
Uria e creatinina, sdio e potssio, gasometria: para afastar doenas renais tubulares ou
intersticiais, que cursem com insuficincia renal crnica.
Glicemia de jejum: crianas com hipopituitarismo podem apresentar hipoglicemia.
Raio X de crnio: para avaliar o tamanho da sela trcica.
Caritipo: para afastar sndrome de Turner, em meninas.
Dosagem de T3, T4 e TSH.

TRATAMENTO
Se os exames no indicarem doenas sistmicas que justifiquem o dficit estatural, e que
determinam o tratamento da causa bsica, devemos considerar duas alternativas:
O dficit limtrofe, sem atraso significante de idade ssea (<2DP): Corrigir eventuais erros
alimentares e comportamentais e seguir o ritmo de crescimento do paciente. Se ritmo
insatisfatrio e com evidncia de perda de potencial de crescimento avaliado por sucessivas previses de estatura final indicando piora do prognstico, considerar dficit parcial
de GH e indicar tratamento de prova por 6 a 12 meses.
O dficit importante e/ou apresenta atraso de maturao ssea significante (>2DP):
Afastar doenas de fundo hormonal, principalmente a deficincia isolada ou combinada
(pan-hipopituitarismo) de GH, e o hipotireoidismo. Se confirmados, tratar atravs de reposio hormonal adequada.
Nos casos de baixa estatura associada atraso puberal (RCCP: retardo constitucional do
crescimento e puberdade), se no houver desenvolvimento da puberdade at os 13 anos na
menina e 14 anos no menino, afastar causas centrais (hipogonadismo hipogonadotrfico) ou
perifricas (hipogonadismo hipergonadotrfico) e indicar estmulo com esterides no sentido de
acelerar a maturao do eixo hipotlamo-hipfise-gnada e assim desencadear a cascata de
eventos levando ao estiro puberal.

COMO PREVENIR
A melhor preveno para um dficit de crescimento a monitorizao adequada do crescimento, fruto de uma puericultura bem estruturada, capaz de impedir os erros alimentares e
maus hbitos de vida, ao mesmo tempo detectando precocemente uma eventual desacelerao
do ritmo, propiciando um diagnstico precoce, com tratamento certamente mais efetivo.
Associado s melhoras no ambiente, incluindo-se condies sanitrias adequadas e acesso a
programas de imunizao, entre outras medidas de promoo de sade, certamente o resultado
final ser a expresso mxima do potencial gentico de crescimento de cada paciente, respeitando-se tambm sua individualidade, entendendo e transmitindo o importante conceito da variabilidade do crescimento normal.

DORES RECORRENTES FUNCIONAIS


CEFALIA
Enxaqueca (Migrnea)
A histria familiar de migrnea em parentes prximos freqentemente positiva, fato que,
alm de auxiliar no diagnstico, tranqiliza o paciente e seus familiares. No tratamento e profilaxia
Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

31

Diagnstico Diferencial e Conduta

da migrnea, a eliminao de fatores precipitantes da dor, como jejum prolongado, privao de


sono, ansiedade, exerccios fsicos, certos alimentos (queijos amarelos, chocolate, amendoim,
bebidas alcolicas, glutamato monossdico, aspartame, dentre outros), deve ser o ponto de
partida. Desta forma, devemos orientar o paciente e seus familiares quanto ao controle destes
fatores, bem como tranqiliz-los de que a dor pode ser prevenida apenas com esta simples
medida. de grande valia solicitar aos familiares um recordatrio dos episdios lgicos, atravs
do qual, juntamente com o mdico assistente, podemos analisar freqncia e durao da dor e os
possveis fatores desencadeantes.
Tabela I Critrios Diagnsticos de Migrnea
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE MIGRNEA SEM AURA
A Presena de, no mnimo cinco crises, preenchendo os critrios B-D
B Crises com durao de 1-48 horas
C Presena de, no mnimo dois dos seguintes critrios:
Localizao unilateral
Dor de carter pulstil
Intensidade moderada ou severa
Agravada por atividades fsicas rotineiras (ex: andar ou subir escadas)
D Presena de, pelo menos um dos sintomas, durante a crise dolorosa:
Nusea e/ou vmitos
Fotofobia e fonofobia
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE MIGRNEA COM AURA7
A Presena de, no mnimo duas crises preenchendo B
B Presena de no mnimo trs dos seguintes critrios:
Um ou mais sintomas de aura completamente reversveis
Pelo menos 1 aura desenvolvendo gradualmente por mais de 4 minutos, ou 2 ou mais
sintomas ocorrendo em sucesso
Auras com durao mxima de 60 minutos
Cefalia se segue menos de 60 minutos aps a aura
Ainda dentre o tratamento no farmacolgico so de grande relevncia o repouso, a reduo
da intensidade luminosa e sonora, o sono adequado e as tcnicas de relaxamento. Caso no haja
melhora com as medidas anteriormente citadas, indica-se o tratamento farmacolgico, que se
divide em abortivo e profiltico9. Para abortar uma crise de migrnea em crianas, geralmente
suficiente o uso de analgsicos comuns como a Aspirina, o Paracetamol, a Dipirona ou antiinflamatrios no hormonais como o Ibuprofeno. As doses indicadas encontram-se na tabela II.
Tabela II Tratamento abortivo da migrnea
DROGAS

32

DOSES

INTERVALOS

cido acetil saliclico

7-10mg/Kg/dose

6/6 horas

Paracetamol

10-15mg/Kg/dose

6/6 horas

Dipirona

6-10mg/Kg/dose

6/6 horas

Ibuprofeno

10mg/Kg/dose

6/6 horas

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Diagnstico Diferencial e Conduta

A profilaxia medicamentosa raramente indicada na infncia, o sendo apenas se houver


mais de dois episdios de migrnea por ms ou se as crises forem incapacitantes. As medicaes
mais prescritas so o Propranolol, a Flunarizina e a Ciproheptadina. A durao do uso de 4 a 12
meses, com reduo lenta e progressiva. As doses preconizadas, de acordo com o Consenso da
Sociedade Brasileira de Cefalias, encontra-se na tabela III:
Tabela III Tratamento profiltico da migrnea
DROGA

DOSE DIRIA
(mg)

DOSES/
DIA

OPES
PREFERENCIAIS

CONTRAINDICAES

FLUNARIZINA

2,5 10 mg

Todas

Depresso

PROPRANOLOL

1-2 mg/Kg

2-3

Obesos

Asma
Bradiarritmia
Diabetes

CIPROHEPTADINA

4-8 mg

1-2

Baixa idade
Inapetncia
Hipersensibilidade
alrgica

Gestao
Hepatopatia
Glaucoma
Obesidade

Cefalia tensional
A cefalia tensional a mais comum das cefalias. A dor ocorre com maior freqncia que
na migrnea, cerca de cinco a 30 vezes por ms, ocasionada pela contrao muscular decorrente de stress, piora no fim do dia, de leve a moderada intensidade e no costuma interromper
as atividades habituais da criana. A dor pode estar na regio frontal ou occipital, em
presso e no latejante como na migrnea e no se acompanha de nuseas, vmitos, fotofobia
ou fonofobia.
Fatores emocionais esto envolvidos na gnese da cefalia tensional. A presena de
dificuldades no relacionamento familiar, escolar ou social ou de adaptao a fatos novos
pode gerar este tipo de dor recorrente funcional. A dor agrava-se nos perodos de grande
tenso emocional e, de modo diferente da migrnea, no costuma ser aliviada pelo sono,
alm de no haver antecedentes de vmitos cclicos, enxaqueca abdominal ou de vertigem
paroxstica benigna.
O tratamento e a profilaxia consistem na identificao e eliminao dos fatores desencadeantes,
aconselhamento sobre como lidar com a dor atravs de tcnicas de relaxamento e, quando necessrio indicar psicoterapia de apoio ou uso de antidepressivos tricclicos como a amitriptilina em
dose nica noturna de 10-50mg.

Cefalia recorrente mista


Na prtica peditrica, freqentemente observa-se a ocorrncia da cefalia mista, a qual
consiste na superposio de cefalia tensional com episdios de migrnea, com predomnio
caracterstico do componente tensional em virtude de sua maior freqncia, dificultando por
vezes o diagnstico do tipo de cefalia.
Apesar de todo progresso no conhecimento sobre as cefalias, so necessrios estudos de
acompanhamento a longo prazo de pacientes peditricos com cefalias recorrentes funcionais,
bem como ensaios clnicos e consensos, j existentes para os pacientes adultos, para que possamos melhor definir as cefalias recorrentes funcionais, entend-las, trat-las e principalmente
preveni-las.
Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

33

Diagnstico Diferencial e Conduta

DORES ABDOMINAIS RECORRENTES FUNCIONAIS


DEFINIO
Trs episdios dolorosos com intervalos assintomticos num perodo superior a um ms, j
definem a dor abodminal recorrente. As DARFs, apesar da sua benignidade, preocupam o paciente e seus familiares, podendo, como ocorre nas outras dores recorrentes funcionais, levar o
mdico a solicitar excesso de exames complementares e encaminhar a muitos especialistas,
desnecessariamente.

CARACTERSTICAS
As DARFs ocorrem entre 4-18 anos de idade, com predomnio em escolares. So mais freqentes no sexo feminino, sobretudo em adolescentes. A sensao lgica referida na linha mdia,
peri ou supraumbilical, de localizao imprecisa e pode durar de minutos a horas. Raramente
ocorre durante o sono, ou relaciona-se com alimentao, atividade fsica ou posio adotada
pelo paciente, ou necessita de analgesia. Freqentemente se acompanha de alteraes do ritmo
intestinal (constipao ou diarria) ou distrbios de controle esfincteriano (enurese ou encoprese).
Estes pacientes podem apresentar caractersticas em comum como introspeco, ansiedade,
hipersensibilidade emocional, superproteo materna, ausncia da figura paterna, rigidez excessiva na educao, onicofagia, histria prvia ou concomitante de outra dor recorrente funcional
e histria familiar materna de migrnea positiva. No entanto, alguns autores questionam a
participao dos problemas de relacionamento intrafamiliar, escolar e social no desencadeamento
das DARFs. As promessas de ganhos secundrios pelos pais, como permisso de no ir escola
ou ganhar um brinquedo para melhorar as dores, tambm so considerados como fatores
desencadeantes das DARFs.

DIAGNSTICO
Os exames laboratoriais a serem solicitados, quando h dvida diagnstica sobre a DARF,
esto citados na tabela IV a seguir:
Tabela IV Exames laboratoriais nas DARFs
FEZES
Parasitolgico
Pesquisa de sangue oculto

SANGUE
Hemograma
Velocidade de hemossedimentao

URINA
Elementos anormais e sedimento
Urinocultura

IMAGEM
Radiografia de abdome
Ultrassonografia abdominal

extremamente importante afastar sinais e sintomas de alarme que podem sugerir a presena de doena orgnica como: despertar noturno devido dor, desacelerao do crescimento
pondero-estatural, vmitos freqentes, diarria crnica severa, sangramento digestivo, dor persistente no hemiabdome direito, histria familiar positiva de doena inflamatria intestinal,
febre de origem obscura, presena de massa palpvel ou hepatoesplenomegalia.

TRATAMENTO
O primeiro ponto esclarecer aos familiares de que a dor real e no deve ser ignorada ou
questionada. Assim a criana acolhida, ouvida, avaliada e orientada, explicando-se que no h
uma doena grave subjacente, assim aliviando o drama do paciente e da famlia.

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Diagnstico Diferencial e Conduta

Outro ponto fundamental desta abordagem teraputica objetivar o retorno vida habitual,
mesmo antes da resoluo definitiva das dores. Devemos detectar junto aos pacientes os fatores
desencadeantes ou agravantes das dores para restringi-los. Tambm pode-se redirecionar a criana para outra atividade que lhe seja prazerosa (pular, correr, cantar, andar de bicicleta, assistir
televiso...), quando ela comunicar a dor, fazendo com que o paciente no mais valorize a dor
naquele momento.
No tratamento medicamentoso, devemos ser parcimoniosos, explicando que a abordagem
biopsicossocial a mais importante. Entretanto, podemos acrescentar, quando houver associao com dispepsia, um bloqueador H2 como a ranitidina. Se houver constipao intestinal, pode
ser instituda a reeducao alimentar, aumento da ingesta de fibras, alm de um antifistico
como a Dimeticona, se houver distenso abdominal gasosa. O uso de compressas mornas e massagens no abdome por vezes mais eficaz que o uso de antiespasmdicos.
A psicoterapia de apoio est indicada na presena de depresso associada s DARFs, com
diminuio da auto-estima, dificultando a vida normal do paciente, podendo ser recomendado
tambm o uso, em pequenas doses, de um agente anti-depressivo1.
Finalmente, devemos evitar o excesso de exames complementares que pode levar a longas
jornadas de investigao exaurindo a criana, seus familiares e os prprios mdicos, com um
grande custo tanto financeiro quanto emocional, para chegar ao ponto de partida. Por outro
lado, tambm devemos evitar a conduta simplista, de medicar os pacientes repetidamente
com anti-helmnticos e sim, voltar a ateno para a criana como um todo, acolhendo-a sem
dramatizar.
importante no atendimento de crianas e adolescentes com dores abdominais funcionais a
ateno sua personalidade e sua capacidade de estabelecer contatos emocionais saudveis em
casa e fora dela.

DORES RECORRENTES FUNCIONAIS EM MEMBROS


A queixa de dor recorrente em membros mais freqente na faixa etria de 4 a 10 anos de
idade, tem discreto predomnio no sexo feminino e de origem no orgnica em mais de 90% dos
casos, assim como observado nas cefalias e dores abdominais recorrentes.
Na abordagem diagnstica da dor em membros, para auxiliar no diagnstico diferencial,
deve-se lembrar que h existem cinco grupos de causas orgnicas (mecnicas, inflamatrias,
hematolgicas, neoplsicas e metablicas) e um grupo de causas funcionais.
Na anamnese especfica, obter: caracterizao da dor quanto localizao, intensidade, modo
de incio, freqncia, durao de cada episdio, variao de intensidade ao longo do dia, influncia do repouso e da movimentao no desencadeamento, atenuao e piora da dor, uso de
drogas e resposta teraputica, alm de repercusso sobre atividades dirias da criana. Perguntar
sobre manifestaes sistmicas (queda do estado geral, palidez, febre, emagrecimento, erupes
cutneas, fraqueza muscular, artrite, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, dificuldade de
deambulao), envolvimento de outros rgos e sistemas, histria patolgica pregressa (ocorrncia prvia de sintomas similares, referncia a doena associada ou stress psicolgico) e histria familiar.
O exame fsico deve ser detalhado, sendo essencial o do aparelho locomotor, com avaliao
da postura, marcha, semiologia articular (verificar se h artralgia, edema, rubor ou calor articulares, limitao funcional, dor palpao de massas musculares e nteses, alodinia). Tambm
so de grande relevncia, a avaliao de manifestaes cutneas, dos pulsos perifricos, e a
anlise da fora muscular e dos reflexos tendinosos.
Afastados os cinco grupos de condies associados dor orgnica, permanece como hiptese
diagnstica um grupo bastante freqente, que representa 4-15% das consultas peditricas e 25%
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35

Diagnstico Diferencial e Conduta

das reumatolgicas, constitudo pelas dores funcionais. Nestes pacientes so freqentemente


observados, isolados ou em combinao: fortes indcios de distrbios emocionais (assim como na
famlia), problemas de adaptao ou relacionamento na esfera familiar e/ou escolar, perfil psicolgico perfeccionista, alto grau de exigncia pessoal e/ou familiar, queixas prvias ou
concomitantes de cefalia e/ou dor abdominal recorrentes sem soluo e sem diagnstico etiolgico
mesmo aps exaustiva investigao, fadiga, depresso, alteraes de sono, distrbios do apetite,
sintomas de converso (paralisia, dormncia, cegueira) e presena de um ou mais familiares com
doena grave ou com o mesmo tipo de dor.
Geralmente, aps a obteno de anamnese e exame fsico detalhados, no so necessrias
investigaes adicionais. Qualquer exame laboratorial deve ser solicitado e interpretado com
cautela, j que, quanto mais testes so realizados, maior a probabilidade de resultados falsopositivos, gerando dvidas sobre o diagnstico, preocupao de tratar-se de uma doena orgnica e retardo no incio do tratamento apropriado. Um protocolo simples de exames complementares, quando houver dvida diagnstica, deve constar de hemograma completo, provas de atividade inflamatria (velocidade de hemossedimentao e protena C reativa) e radiografias da regio
referida como dolorosa.
No existe um tratamento universalmente padronizado para as dores funcionais em membros. A terapia deve visar dois objetivos primordiais: a restaurao funcional e o alvio da dor.
As dores de crescimento, a fibromialgia, a distrofia simptico-reflexa e o reumatismo
psicognico representam as principais causas funcionais de dores nos membros.

Dores de crescimento
Apesar de acreditar-se que o crescimento fsico seja indolor, este termo j foi consagrado
pelo uso mdico e popular. As dores de crescimento (DC) so a causa mais comum de dores nos
membros, ocorrendo em pr-escolares e escolares, com prevalncia de 35% a 40%. Existem trs
teorias que podem explicar o seu aparecimento: fadiga (em resposta ao superuso), fatores
anatmicos (ps planos, genu recurvatum) ou fatores psicolgicos (dores funcionais).
As DC so intensas, recidivantes, difusas, localizadas em membros inferiores (face anterior
das coxas e tbias, prximo aos joelhos, panturrilhas ou ocos poplteos), de durao breve e
resoluo espontnea ou com massagens, vespertinas ou noturnas, de evoluo benigna e
autolimitada. Cursam com exames fsico, complementares e de imagem absolutamente normais.

Tabela 1 Critrios diagnsticos das DCs


Critrios de incluso

Critrios de excluso

Dor intermitente

Dor contnua

Dor no articular

Dor articular

Dor em ambos os membros inferiores

Dor localizada em um membro

Ocorrncia geralmente no fim do


dia ou noite

Edema, calor, rubor, limitao de


movimentos, claudicao
Alteraes em exames laboratoriais
ou de imagem

Peterson HA. Growing pains. Pediatr Clin North Am 1986; 33: 1365-72.

O tratamento desta condio consiste na prtica de exerccios fsicos, calor local, massagens
e, sobretudo, identificao e eliminao dos possveis conflitos emocionais subjacentes, alm de
tranqilizao da famlia quanto benignidade do quadro.

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Diagnstico Diferencial e Conduta

Fibromialgia
Foi recentemente descrita na infncia. Predomina no sexo feminino (3:1) e adolescncia e
associa-se a episdio prvio de outra dor recorrente funcional. Tambm relatada alta prevalncia
em familiares de pacientes com fibromialgia, sugerindo etiologia gentica e ambiental.
Lembrar que 20-25% dos casos podem ser secundrios a: trauma fsico, doenas reumatolgicas,
hipotireoidismo, doenas sistmicas, neoplasias e infeces virais crnicas. Sinais e sintomas
associados so: fadiga, insnia ou sono no restaurador, ansiedade, depresso, irritabilidade,
cefalia, sensao subjetiva de dormncia e edema e sndrome do clon irritvel.
O diagnstico baseia-se nos critrios do American College of Rheumatology (1991) e requer:
1) Presena de dor difusa por mais de trs meses, 2) Dor em 11 ou mais dos 18 pontos-gatilho
padronizados (Figura 1), 3) Dor acima e abaixo da cintura, 4) Dor nos dimdios direito e esquerdo, 5) Dor axial (coluna vertebral e arcos costais). A presena de dor nos pontos-gatilho deve ser
pesquisada digitopresso ou com o uso do dolormetro e ser comparada com limiar de dor em
trs a quatro pontos-controle que so pontos menos dolorosos ou indolores, localizados no tero
mdio do antebrao, falanges e fronte.
Figura 1 Pontos de Fibromialgia
Pontos-gatilho
Suboccipital
Espao intertransverso de C5-C7
Borda mdia superior do trapzio
Borda mdia da crista escapular
Segunda articulao condrocostal
Epicndilo lateral
Quadrante spero-externo do glteo
Grande trocanter
Medial proximal do joelho
Pontos-controle
Regio frontal
Dorso do antebrao
Unha do polegar

Os exames laboratoriais e de imagem no exibem alteraes. Diante da suspeita clnica de


fibromialgia secundria, o Pediatra geral deve recomendar a avaliao de um Reumatologista
Peditrico.H poucos relatos sobre a teraputica da fibromialgia na infncia. O tratamento desta
condio consiste em exerccios aerbicos de baixo impacto, psicoterapia de apoio e uso de
medicamentos, como antidepressivos tricclicos.

Reumatismo psicognico
As dores musculoesquelticas de origem psicognica so mais freqentes em pr-adolescentes e adolescentes, surgindo em decorrncia de conflitos psquicos (mau desempenho
Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

37

Diagnstico Diferencial e Conduta

escolar, baixa auto-estima, alto nvel de exigncia pessoal e familiar, dificuldades no relacionamento com familiares, amigos ou professores ou de adaptao mudanas) como uma
espcie de tentativa, de amenizar ou desviar a ateno destes conflitos. Suspeita-se que a
dor direcione a ateno da famlia para a criana e seu problema, aliviando anseios e angstias, reduzindo o alto nvel de auto-cobrana e de expectativa imposto pela famlia ou pela
escola.
No existe um padro definido, como nas dores de crescimento, distrofia simptico-reflexa e
na fibromialgia. So comuns as descries exageradas, de dor mal definida, constante ou intermitente, de localizao e qualidade imprecisas ou que se modificam durante o relato ou exame
fsico, alm de sensaes de anestesia, hiperestesia e parestesias. Tambm podem ser detectados
sintomas depressivos, distrbios alimentares e labilidade emocional.
Ao exame fsico, podem ser observadas trs diferentes situaes: manipulao indolor de
regies relatadas como extremamente dolorosas; mobilizao inicial intensamente dolorosa e at
mesmo presena de alodinia, mas que, aps distrao da criana, no mais evidenciada; por
ltimo, ausncia de expresso facial de sofrimento, apesar da queixa lgica intensa, no havendo outras anormalidades exceto por imobilidade prolongada, que podem ocasionar edema e
reduo de temperatura local.
Os exames complementares a ser realizados so basicamente: hemograma, velocidade de
hemossedimentao/ protena C reativa e os de imagem, os quais no evidenciam alteraes.
O diagnstico desta condio muito difcil, pois necessrio descartar causas orgnicas,
alm de identificar a alterao psquica desencadeante do processo, e s ento esclarecer e
transmitir segurana famlia de que no existe uma doena orgnica subjacente, que a dor
pode ser resolvida e que a criana poder ter uma vida normal atravs do estmulo atividade
fsica e do apoio psicolgico.

DOENAS EXANTEMTICAS
Alteraes dermatolgicas elementares
Exantema: Qualquer alterao de cor e/ou relevo da pele.
Enantema: Alterao da mucosa oral.
Mcula: Alterao circunscrita da cor da pele;
Ppula: leso elevada, slida, menor que 1cm de dimetro.
Placa: leso elevada, slida, maior que 1cm de dimetro
Vescula: leso elevada, contedo lquido, seroso, menor que 1cm de dimetro,
Bolha: Leso elevada, contedo lquido, maior que 1cm de dimetro
Prpura: leso arroxeada, secundria hemorragia cutnea, quando puntiforme, denominase petquia.

Classificao:
I. Exantema maculo-papular Manifestao cutnea mais comum nas doenas infecciosas sistmicas
a. Morbiliforme: mculas e ppulas avermelhadas confluentes ou no com reas de
pele s de permeio. Exantema tpico do sarampo.
b. Escalatiniforme: eritema difuso, puntiforme, spero ao toque. Tpico da escarlatina.

38

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Diagnstico Diferencial e Conduta

c. Rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, mas de colorao rsea e com ppulas


menores. Ex: rubola, enteroviroses.
d. Urticariforme: erupo ppuloeritematosa com contornos irregulares. Ex: reao
medicamentosa, algumas coxsackioses.
II. Papulovesicular comum a sucesso de maculo-papulas em vesculas, vesicopstulas
e crostas. Ex: varicela, herpes simples.
III. Petequial ou purprico Alteraes vasculares (extravasamento de hemcias) com ou
sem alteraes das plaquetas ou da coagulao. Ex: meningococcemia.
Algumas doenas podem manifestar-se com vrios tipos de exantemas. Alguns vrus e bactrias comuns podem causar exantemas no caractersticos em crianas. Em algumas situaes, o
exantema no caracterstico, o que impede sua classificao.
Dados importantes da anamnese e exame fsico:
Idade, procedncia, histria de febre (incio, durao, intensidade), outras caractersticas do
perodo prodrmico (coriza, tosse, conjuntivite, sintomas gastrintestinais), tipo de exantema
(forma e local de incio, evoluo, distribuio), sinais e sintomas associados (sinais tpicos ou
patognomnicos de determinadas molstias, como as manchas de Koplik no sarampo,
linfadenomegalia, artralgia, hepatoesplenomegalia, repercusso no estado geral), uso de medicamentos, situao vacinal, viagens recentes e contato com caso-ndice.
Quadro I: Principais caractersticas dos exantemas mculo-papulares
Doena

PI*

Prdromos

Exantema

Sintomas/sinais caractersticos

Sarampo

7-12 dias

3-5 dias: febre,


coriza, tosse e
conjuntivite

Morbiliforme, distribuio
cfalo-caudal, generaliza-se
at o 3 dia

Manchas de Koplik.
Nos casos no complicados
a febre cai entre o 2 e
o 3 dia do exantema

Rubola
(escolares e
adolescentes)

14-21 dias

Em crianas no Colorao rsea, comea


costuma ocorrer. na face.
Progride mais rapidamente
que o sarampo.

Exantema
sbito
(crianas
6m-2anos)

7-10 dias

3-4 dias de
febre alta e
irritabilidade

Coincide com o fim da febre,


mais intenso do centro para
periferia. Fugaz, durao
mxima 72 horas.

Eritema
infecciosso
(escolares e
adolescentes)

7-14 dias

No h

Padro rendilhado, durao


7-10dias, exacerba-se com
o frio, calor ou estresse.

Cara de palhao ou
face esbofeteada

Incio nas superfcies flexoras,


esmaece presso, pele
em lixa.
Descamao lamelar que
acomete mos e ps.

Amigdalite purulenta, mais


intenso nas dobras (sinal de
Pastia), poupa regio perioral
(Filatov), lngua saburrosa no
incio e em framboesa em
alguns dias

Escarlatina

12-48 horas Geralmente


12 horas: febre,
dor de garganta.

Linfadenopatia suboccipital,
cervical posterior e
retroauricular. Petquias em
palato. Artralgia e/ou artrite.

(continua...)

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39

Diagnstico Diferencial e Conduta

(...continuao)

Doena
Viroses
respiratrias
(Parainfluenza,
rinovrus,
adenovrus,
influenzae,
VSR**)

PI*

Prdromos

Exantema

Varivel

Sintomas
respiratrios

Sem caractersticas definidas

febre alta por


mais de 5 dias,
adenopatia
cervical,
conjuntivite

Escalatiniforme, incio em tronco. Alteraes das extremidades


Descamao lamelar.
(edema na fase aguda,
descamao periungueal
na fase subaguda),
linfadenopatia cervical,
alteraes da mucosa oral,
alteraes cardiovasculares

Kawasaki
(<s de 5 anos)

Dengue

1-5 dias

Outras
enteroviroses
(no plio)
Mononucleose

Sintomas/sinais caractersticos

Semelhante ao
Ocorre em 30% dos casos.
resfriado comum Recrudescente, descamao fina.
Na reinfeco, pode ser petequial
ou purprico.
5 50% dos casos.
Pode manifestar-se de
outras formas.

4-14 dias

10% a 20% dos casos.


Semelhante rubola.
50% aps uso de ampicilina.

Amigdalite membranosa, febre,


linfadenomegalia, esplenomegalia
em 50% dos casos

Toxoplasmose

90% so assintomticos,
quando sintomtico,
assemelha-se
mononucleose.

Coriorretinite

Infeco pelo
Citomegalovrus

Maioria assintomtica.
Casos sintomticos,
assemelham-se
mononucleose.

Sndrome da
pele escaldada
estafiloccica

Incio abrupto.
Eritema perioral.
Inicialmente semelhante
queimadura solar.
Aps, evolui com grande bolhas.

Miscelnea:
reao
medicamentosa,
queimadura
solar, miliria

Sinal de Nikolsky: descolamento


da pele aps leve frico.

Antecedentes de exposio solar,


uso de drogas, sudorese
excessiva.
As reaes medicamentosas
podem manifestar-se com
qualquer tipo de exantema.

* PI: Perodo de ncubao


**VSR: Vrus Sincicial Respiratrio

40

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Diagnstico Diferencial e Conduta

Quadro II: Principais caractersticas dos exantemas papulovesiculares


Doena

Perodo de
Incubao

Prdromos

Exantema

Sintomas/sinais e
outras caractersticas

Varicela

14-21 dias

No comum.
Pode haver nos
adolescentes.

Rpida evoluo:
mcula-ppula-vescula-crosta
de rpida e

Exantema centrpeto,
(leses em vrios estgios
numa mesma regio)

Herpes
Zoster

Herpes
Simples
Coxsackioses

Febre, nuseas,
Leses aglomeradas,
hiperestesia no
distribudas ao longo das
dermtomo acometido. linhas dos nervos afetados.
Pode no haver.

2-12 dias, na No h
primoinfeco
4-6 dias

Leves: febre, anorexia,


dor de garganta

A manifestao labial a mais


comum nos quadros
recidivantes.
Inicialmente maculopapular.
Leses intra-orais
Leses vesiculares, mais comuns ulcerativas.
nas mos do que nos ps.
Maior acometimento nas
regies dorsais de ps e mos.

Molusco
contagioso

Pequenas elevaes nodulares,


consistncia firme, sem reas
eritematosas.

Impetigo

No atinge mucosas.
Rapidamente progride para
pstulas e crostas. Distribui-se
em locais fceis de coar.

Estrfulo

No acomete couro cabeludo


ou mucosas.

ESTRIDOR
Os quadros de obstruo das vias areas, geralmente associados a infeces, h algum tempo
eram designados sndrome do crupe. Posteriormente, com a identificao etiolgica dessas
patologias, preferiu-se desmembrar esta sndrome em diferentes entidades clnicas, de acordo
com sua localizao anatmica laringite, laringotraqueobronquite (LTB), epiglotite, traquete.
Na criana, a anatomia da laringe, de arcabouo musculocartilaginoso, diferente quando
comparada com adolescentes e adultos, predispondo ao desenvolvimento de sintomas obstrutivos,
s vezes freqentes e graves.
Esses quadros obstrutivos das vias areas superiores comprometem laringe, traquia, brnquios
e bronquolos e se caracterizam clinicamente por estridor, que corresponde rouquido ou tosse
rouca, designada popularmente tosse de cachorro. O fluxo de ar, na passagem pelas vias areas
superiores, estreitadas pelo processo inflamatrio, torna-se rpido e turbulento, fazendo vibrar
as cordas vocais. Costumam se acentuar durante a noite.
Predomina em crianas de seis meses a trs anos de idade.
Pode ocorrer no perodo neonatal estridor larngeo congnito, associado a
laringotraqueomalcia inspiratrio e piora com o decbito dorsal; desaparece em torno de um
ano de idade. Diagnstico diferencial com hemangioma subgltico (dispnia persistente),
linfangioma epigltico, abscesso ou celulite retrofarngea e edema angioneurtico.
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41

Diagnstico Diferencial e Conduta

A intensidade da crise obstrutiva e do estridor e a progresso do quadro clnico so variveis


e tm durao de trs dias a uma semana.
Nas crises de obstruo podem ocorrer tiragem, taquicardia, torpor, fadiga respiratria, hipxia
e cianose.

DIAGNSTICO
Clnico baseado na anamnese e no exame fsico.
Nos casos de obstruo respiratria estridor moderada a grave - deve ser solicitado RX da
regio cervical para afastar a hiptese de aspirao de corpo estranho.
A laringoscopia pode confirmar o diagnstico.

CONDUTA
Deve-se promover:
HIDRATAO de preferncia V.O. aumentar oferta de lquidos
Hidratao parenteral, nos casos mais graves, com dispnia intensa
NEBULIZAO corticosteride inalatrio (budesonida) + O2 (6 a 8 litros/minuto)
CORTICOSTERIDE SISTMICO dexametasona: 0,6 mg/Kg, IM ou IV dose nica, ou
hidrocortisona EV; ataque: 10 mg/Kg/dose.
ANTIBIOTICOTERAPIA em caso de infeco bacteriana evidente, visando especialmente
o Hib.
Transferir os casos mais graves ou complicados para hospital que disponha de UTI, em
ambulncia equipada, com acompanhamento mdico.

HEPATOESPLENOMEGALIA
DIAGNSTICO
Percusso e palpao abdominal. A borda superior do fgado percutvel entre o 4 e 6
espaos intercostais direitos. At o 6 ms, palpvel na linha hemiclavicular, at 3,5cm. Entre
6 meses e 2 anos, at 2 3cm. Entre 2 e 10 anos, at 2cm. O bao pode ser palpado em 14% das
crianas saudveis no 1 ms de vida e em 7%, at os 10 anos de idade.

CONDIO CLNICA MAIS COMUM


Hepatoesplenomegalia discreta, de curta durao, sem repercusso no estado geral, com
remisso espontnea, geralmente reacional a processos infecciosos.

DADOS DA ANAMNESE E EXAME FSICO


Idade, forma de apresentao (sbita ou insidiosa), uso de medicamentos ou outros agentes
hepatotxicos, antecedentes epidemiolgicos (procedncia, viagens recentes, contato com indivduos doentes, contato com animais), manifestaes concomitantes (febre, alterao do estado
geral, perda de peso, baixa estatura, fcies peculiar, anemia, ictercia, prurido, adenomegalia,
manifestaes hemorrgicas, alteraes articulares, alteraes cardorrespiratrias, ascite, retardo do desenvolvimento, convulses, alteraes oculares e deformidades sseas) e antecedentes
familiares (anemia, sndromes colestticas, erros inatos do metabolismo, doenas de depsito).
Para o diagnstico diferencial das hepatoesplenomegalias no perodo neonatal, ler o captulo
de infeces congnitas.

42

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

Diagnstico Diferencial e Conduta

Quadro 1: Causas infecciosas de hepatoesplenomegalia


Condio clinica

Quando pensar

ITU

Importante em menores de 2 anos. HE discreta (fgado a menos de 4,0cm,


ponta de bao palpvel). Pode haver ictercia (hiperbilirrubinemia direta), por hepatite transinfecciosa.

Leishmaniose
visceral

Maioria dos casos: infeco assintomtica ou com sintomas moderados e


transitrios (discreta HE), que evolui ou no para a forma clssica.
Forma clssica: febre, HE (esplenomegalia volumosa), peso , tosse,
diarria, dor e distenso abdominais. Na fase tardia, pode haver edema
e ascite.

Endocardite
infecciosa

Quadro varivel. Sintomas comuns: febre, sudorese e calafrios. Outras


alteraes: anemia, toxemia, fraqueza, adinamia, mialgias, cefalia, perda
de peso, dor abdominal, artralgia, diarria. Ausculta cardaca com
mudana do padro de sopro anterior ou aparecimento de novos sopros.
Esplenomegalia em 75% dos casos.

Febre tifide

Mais freqente em adolescentes e adultos jovens. Febre de incio insidioso. HE no final da 1 semana de doena. Na 2 e 3 semanas, h
aumento da febre, prostrao, adenomegalia e da HE. Mais da metade
dos casos brasileiros ocorrem na Amaznia

Salmonelose
septicmica
prolongada

reas endmicas de salmonelas e esquistossomas. Principalmente


crianas de 5 anos. Incio insidioso de febre, cefalia, calafrios e
queda do estado geral. HE acentuada.

Brucelose

Baixa freqncia em crianas. Fonte de contgio: leite in natura. Febre


prolongada (+ de 5 semanas), artralgia, perda de peso e HE.

Doena
de Chagas

Fase aguda: HE leve ou moderada associada a edema, linfadenomegalia,


comprometimento cardaco (miocardite) e meningoenceflico.

Malria

Suspeio obrigatria em doente febril procedente da regio Amaznica, onde endmica. Nos adolescentes e escolares a sintomatologia assemelha-se do adulto. Nas crianas menores, a doena pode manifestar-se sem a trade clssica (febre, cefalia e calafrio).

Hepatites virais

Perodo pr-ictrico (curto em crianas): inapetncia, febre, sintomas


gastrintestinais. Perodo ictrico (durao 10-15 dias): colria, hipocolia
fecal transitria, hepatomegalia em 80% dos casos. Esplenomegalia,
menos freqente. As formas anictricas (com hepatomegalia e distrbios gastrintestinais) so mais comuns nos lactentes.

Mononucleose
infecciosa

Prdromos inespecficos, febre (presente na maioria dos casos), faringite


e linfadenomegalia. Esplenomegalia presente em 50% a 75% dos casos.
Hepatomegalia em 15% a 25%.

Infeco
adquirida pelo
citomegalovrus

Maioria assintomtica. Pode haver quadro mononucleose smile com


HE na maioria dos casos.

Tuberculose

HE na forma miliar. Incio insidioso com perda de peso, anorexia, febre


persistente, linfadenopatia generalizada. Acometimento do Sistema Nervoso em 20% a 30% dos pacientes.
(continua...)

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43

Diagnstico Diferencial e Conduta

(...continuao)

Condio clinica

Quando pensar

Esquistossomose

Fase aguda (freqente em crianas): febre, anorexia, diarria sanguinolenta, clica, hepatomegalia dolorosa e discreta esplenomegalia. Fase
crnica: ausncia de febre. Hepato e/ou esplenomegalia presentes nas
formas hepatointestinal e hepatoesplnica com ou sem hipertenso
portal.

Toxocarase

Quadro clnico varivel. Achados mais freqentes: febre, palidez, quadro pulmonar e hepatomegalia.

Abscesso
Heptico

Acomete mais crianas desnutridas e imunodeprimidas. Febre prolongada, astenia e hepatomegalia dolorosa

Quadro 2: Outras causas de HE


Quando pensar
Anemias
hemolticas

Trade clssica: anemia, ictercia e esplenomegalia. A esplenomegalia


mais acentuada na esferocitose. Na anemia falciforme, a espelenomegalia
ocorre no quadro inicial. Posteriormente, o bao atrofia-se devido a
infartos sucessivos. Na talassemia major o bao aumenta progressivamente, podendo atingir grandes dimenses.

Anemia
ferropriva

HE discreta pode estar associada anemia ferropriva, nos primeiros


anos de vida.

Sndrome
colesttica do
recm-nascido
e lactente

Trade clssica: ictercia, colria e hipocolia ou acolia fecal. Basicamente,


3 condies: doena hepatocelular (hepatite neonatal), distrbios dos
ductos biliares extra-hepticos (obstruo de ductos e atresia de vias
biliares), distrbios dos ductos biliares intra-hepticos. Em toda criana
com colestase, fundamental a realizao de toque retal para avaliar a
cor das fezes. A atresia de vias biliares diagnstico de urgncia que
deve ser feito at a 6-8 semana de vida.

Doenas do
HE est presente na Artrite Reumatide Juvenill de incio sistmico e
Sistema Conectivo na maioria dos casos de Lpus Eritematoso Sistmico.
Distrbios
metablicos

A presena de HE deve suscitar suspeita de alteraes metablicas,


particularmente os casos de Gaucher (geralmente em associao com
anemia, e leses sseas) Doena de Niemann-Pick, Galactosemia e
mucopolissacaridoses. A deficincia de alfa-1 antitripsina a principal
doena gentica que da heptica crnica em crianas, sendo responsvel por 5% - 10% dos casos de hepatite neonatal idioptica.

Doenas
neoplsicas

Partlarmente nos casos de Leucemias e Linfomas.

Hipertenso
portal

Esplenomegalia o sinal mais freqente da Hipertenso Portal.


Na forma pr-sinusoidal, a causa mais importante a trombose de veia
porta secundria onfalite ou cateterismo umbilical no perodo
neonatal.

44

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Diagnstico Diferencial e Conduta

LACTENTE CHIADOR
A sndrome do beb chiador, lactente chiador ou simplesmente beb chiador, representa
um desafio para o pediatra, em funo dos episdios recorrentes de sibilncia, sem etiologia bem
definida, na faixa etria de zero a vinte e quatro meses.
Considera-se beb chiador o lactente que apresenta trs episdios recorrentes de chiado ou
sibilncia de curta durao, no perodo de dois meses, ou que tem chiado contnuo de, no
mnimo, um ms de durao.
So considerados fatores de risco, alm da idade, baixo peso ao nascer, desnutrio,
imunodeficincia, desmame precoce e poluio ambiental (fumo).
A associao com bronquiolite viral aguda bastante freqente, com predominncia etiolgica
para o vrus sincicial respiratrio (VSR), como tambm adenovrus, influenza e parainfluenza
quadro clnico de inflamao bronquiolar difusa, obstruo de vias areas inferiores e aumento
do esforo respiratrio, podendo ocorrer hipoxemia e acidose respiratria.
Estudos recentes sobre a fisiopatologia do beb chiador sugerem que a criana que sibila nos
primeiros meses de vida, de princpio no deve ser rotulada como asmtica, pois em torno de
70% delas perdem esta caracterstica at os trs a quatro anos de vida; lembram que a crise de
sibilncia pode estar associada ao calibre e extenso dos brnquios, em algumas crianas, menores do que o esperado. medida que o pulmo se desenvolve e aumenta de volume estas crianas
param de sibilar.
Cabe ao pediatra estabelecer o diagnstico diferencial com outros quadros de alergia respiratria com sibilncia, estridor, dispnia e cianose, especialmente considerando as seguintes
condies clnicas:
Rinofaringites virais de repetio, em lactentes que freqentam creches
Asma
Rinosinusite
Fibrose cstica
Bronquiolite
Displasia broncopulmonar
Aspirao de corpo estranho
Coqueluche e outros.
O quadro clnico caracterizado por sinais e sintomas de obstruo respiratria, com sibilncia,
taquipnia e s vezes, coriza e febre. Agitao, irritabilidade, cianose e crises de apnia podem
ocorrer nos casos mais graves.
A avaliao da gravidade pode ser feita pela oximetria, durante as crises moderadas ou
graves.
Do ponto de vista prtico, os primeiros episdios de sibilncia no lactente devem ser
caracterizados como bronquiolite viral aguda, com as seguintes caractersticas clnicas:
Trs episdios recorrentes de chiado ou sibilncia de curta durao, em perodo de 2 meses
Presena de chiado contnuo com um ms de durao

CONDUTA
O tratamento semelhante ao da crise de asma:
Beta-2 agonista inalatrio
Corticosteride inalatrio Budesonida (0,25mg, 2 vezes ao dia)
Pode ser associado ao Beta-2 inalatrio
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Diagnstico Diferencial e Conduta

Corticosteride sistmico Prednisolona VO, 1mg/Kg/dia, 2 doses


Se no houver melhora significativa:
Ribavirina direcionada ao tratamento do VRS, por via inalatria, nos casos de evoluo
desfavorvel diluir o frasco de 100 ml (6g de ribavirina liofilizada) em 300 ml de gua
distilada (20 mg/ml) nebulizao contnua por 12 a 18 horas, 3 a 7 dias de tratamento.
Encaminhar ao pediatra assistente

PRPURAS
Definio
Doenas caracterizadas por alteraes da hemostasia primria (interao vaso-plaqueta).
Decorrem de alteraes quantitativas ou qualitativas das plaquetas ou de alteraes vasculares.

Manifestaes tpicas
Petquias, equimoses, sangramentos de mucosas como epistaxe, gengivorragia, menorragia e
sangramento digestivo.

Prpuras plaquetrias trombocitopnicas

46

Por produo insuficiente:


Congnitas:
Anemia de Fanconi
Doena autossmica recessiva. H hiperpigmentao cutnea e malformaes congnitas: estrabismo, microftalmia, baixa estatura, malformaes renais, hipoplasia
ou agenesia dos polegares.
Sndrome TAR (Trombocitopenia e ausncia do rdio)
Sndrome de Alport
Autossmica dominante. Apresenta-se com nefrite progressiva, diminuio da
acuidade auditiva e alteraes oculares.
Sndrome de Wiskott-Aldrish
Desordem hereditria ligada ao cromossomo X. Associa-se imunodeficincia e
histria de eczema.
Adquiridas:
Infeces virais
Agentes como o citomegalovrus, vrus Epstein-Barr, Parvovrus e os causadores da
caxumba, rubola, varicela e dengue podem reduzir a produo de plaquetas, uma
vez que os megacaricitos so stios de replicao viral.
Anemia megaloblstica
Drogas imunossupressoras
Anemia aplstica
Infiltrao medular

Por destruio excessiva relacionada a:


Mecanismo imune
Prpura trombocitopnica imunolgica ou auto-imune (PTI)
Causa mais comum de trombocitopenia na infncia. Quadro de incio abrupto,
s vezes precedido de infeces virais ou vacinao, caracterizado por petquias,
equimoses, epistaxe, hematria e sangramento pelo trato gastrointestinal. Apresenta alto ndice de remisso espontnea.
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Diagnstico Diferencial e Conduta

A PTI pode tambm associar-se a outras doenas, geralmente auto-imunes, como o


Lpus Eritematoso Sistmico, e a Doena de Graves, doenas linfoproliferativas
como as leucemias e linfomas, infeces virais (HIV) e aps a realizao de transplante de medula
Drogas
Quinina, sulfonamidas, rifampicina, aspirina, furosemida e outras.
Mecanismo no-imune
Infeces agudas/sepse
A presena de petquias em crianas com febre sempre deve suscitar a possibilidade de sepse.
Sndrome de Kasabach-Merritt
Hemangioma cavernoso, cutneo ou visceral, mltiplo ou nico e gigante associado sndrome hemorrgica.
Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD)
Anormalidades na coagulao e fibrinlise causadas por agentes virais, bacterianos,
infeces por protozorios, vasculites, leucemia, grandes traumas ou queimaduras.
Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)
Primria ou secundria a colagenoses, infeces intestinais, infeces virais, sepse,
uso de antibiticos. A Sndrome Hemoltico-Urmica (SHU) considerada como
uma expresso do mesmo processo e caracteriza-se pela presena de anemia
hemoltica e insuficincia renal aguda. Associa-se infeco por Escherichia coli
0157:H7. Acomete principalmente lactentes.
Hiperesplenismo

Prpuras Plaquetrias Trombopticas

Congnitas
Prpura de Glanzmann
Doena de transmisso autossmica recessiva caracterizada por alterao na membrana plaquetria. Quadro clnico varivel de acordo com o tipo da doena. No tipo I
a doena mais grave. Apresenta-se com epistaxes de repetio, hemangiomas
cutneos e de mucosas.
Prpura de Bernard-Soulier
Doena rara, de transmisso autossmica recessiva, em que ocorre alterao da
adesividade plaquetria.
Adquiridas
Uremia
Drogas, particularmente o cido acetilssaliclico, teofilina, propranolol e outros.
Hepatopatias

Prpuras Vasculares

Hereditrias
Malformaes congnitas
Sndrome de Louis-Bar (ataxia-telangectasia)
Incio precoce com marcha atxica. Caracteriza-se por telangectasias conjuntivais,
em ombros, cotovelos e no pavilho auricular associadas a infeces de repetio,
apraxia oculomotora e tendncia neoplasia, particularmente linfomas e carcinoma gstrico.
Sndrome de Fabry
Doena ligada ao X. H deposio de lipdeos na parede dos vasos, renal, no corao, ocular e no sistema nervoso autnomo.

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Diagnstico Diferencial e Conduta

Sndrome de Osler-Weber_Rendu
Transmisso autossmica dominante. H dilataes de pequenos vasos da pele e
mucosas que sangram com pequenos traumas.
Alteraes do colgeno
Osteognese imperfeita
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome de Marfan
Autossmica dominante. H alta estatura, aracnodactilia, alteraes oculares
(luxao do cristalino), aneurisma de aorta, hipermobilidade articular.
Adquiridas:
Escorbuto
Drogas
Penicilinas, iodetos, sulfonamidas, corticosterides.
Agentes infecciosos
Dengue, malria, sepse, meningococcemia, ricketsioses.
Vasculites
Prpura de Henoch-Schnlein (prpura anafilactide, alrgica, notrombocitopnica)
Vasculite mais comum da criana. Prpura palpvel predominantemente de membros inferiores e glteos, associada artrite ou artralgia, edema de mos e ps, dor
abdominal, hemorragia digestiva e glomerulonefrite.
Doena de Kawasaki
Vasculite de etiologia desconhecida, cujo diagnstico dado pela presena de
cinco dos seguintes critrios: febre com durao superior a cinco dias; hiperemia
conjuntival bilateral; exantema polimorfo; adenomegalia cervical superior a 1,5cm;
alteraes de extremidades (edema de mos e ps, eritema palmoplantar,
descamao, geralmente periungueal); alteraes de mucosas (eritema ou fissura
labial, eritema difuso de orofaringe, lngua em framboesa). Quando h aneurisma
coronariano a presena de 4 critrios sela o diagnstico.
Poliarterite nodosa

SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL


O ar que passa pelo nariz, a caminho do pulmo, aquecido, umidificado e filtrado e contribui para o aperfeioamento do sentido do olfato. A respirao nasal essencial para o funcionamento das estruturas anatmicas da face.
A Sndrome do respirador bucal (SRB) consiste na alterao da fisiologia da respirao nasal
que substituda por um padro anmalo de respirao bucal persistente. Pode ser funcional
obstruo mecnica que produz disfuno muscular e resulta de postura viciosa de abrir a boca,
sem qualquer obstculo mecnico ou disfuno neuromuscular. Como conseqncia, podem ocorrer
vrios prejuzos:
Alteraes craniofaciais hipodesenvolvimento maxilar e desvio do septo
Seqelas odontolgicas mordida cruzada, protuso dental, palato ogival
Distrbios obstrutivos do sono, inclusive apnia do sono, que pode ter conseqncias
graves
Distrbio funcional de mastigao e deglutio
Ressecamento labial e rachaduras boca seca
Aumento da incidncia de gengivite
Reduo de olfato, paladar e apetite.

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Diagnstico Diferencial e Conduta

ETIOLOGIA
As principais causas da SRB esto associadas s seguintes situaes clnicas:
Obstruo nasal hiperplasia de adenides, rinite alrgica ou medicamentosa, desvio de
septo, plipos, tumores
Abuso de mamadeiras e bicos (chupetas) produzem elevao do palato, com alterao
dos maxilares e da posio da lngua
Obstruo farngea amigdalite crnica hipertrfica, macroglossia
Hipotonia muscular Sndrome de Pierre Robin, Sndrome de Down e outras.

DIAGNSTICO
O diagnstico deve ser feito o mais precocemente possvel, no sentido de evitar as danosas
conseqncias anatmicas e funcionais que podero ocorrer no futuro prximo. Portanto,
muito importante que inicialmente pediatra e odontopediatra, atuem em sintonia para evitar
possveis anormalidades.
Devem ser levantadas suspeitas nas seguintes situaes:
Respirar pela boca ao se alimentar
Manifestar roncos, especialmente ao dormir
Expor a gengiva ao sorrir
Ajudar a deglutio com lquidos preferncia por alimentos pastosos
Acumular saliva - cospe ao falar e baba ao dormir.
A anatomia da face mais estreita e alongada e o palato ogival m ocluso dentria.
Anamnese
Investigar associao com rinite alrgica coriza, espirros, obstruo nasal
Perguntar se a criana tem roncos ou pausas respiratrias durante o sono
Pesquisar tosse crnica noturna
Avaliar dimetro da nasofaringe em lactentes e pr-escolares.
Exame fsico
Facies adenoidiano boca entreaberta
Estreitamento dos maxilares com protuso dos dentes superiores
Salivao noturna, roncos, bruxismo
Hiperplasia de cornetos e palato ogival.

CONDUTA
A correo precoce da respirao bucal pode evitar danos irreparveis, tanto mecnicos como
funcionais, da estrutura facial e capaz de promover a regresso espontnea das deformidades
dentofaciais.
Se a causa for devida arcada, gerando problemas oclusais, o tratamento deve ser iniciado no
perodo da dentio mista.
A interveno, seja clnica ou cirrgica, deve ser realizada por equipe, da qual participam
pediatra, odontologista, otorrinolaringologista e fonoaudilogo.
So recomendadas as seguintes medidas:
Controle do ambiente evitar contato com aeroalrgenos
Higiene nasal
Prtica de atividades fsicas e esportivas
Anti-histamnicos orais, corticosterides tpicos nasais ou sistmicos, nos casos de rinite
alrgica persistente
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Diagnstico Diferencial e Conduta

Evitar maus hbitos suco digital, uso prolongado de chupetas e mamadeiras.


Indicaes cirrgicas:
Apnia obstrutiva do sono
Cor pulmonale secundrio
Amigdalites e otites de repetio.
Assuntos a discutir pela equipe multidisciplinar
Dificuldades de aprendizagem claramente associada ao problema
Casos de dficit de crescimento e desenvolvimento que comprometem a qualidade de vida
Apoio scio-familiar e educativo para famlias de baixo nvel socioeconmico e cultural.

SOPRO CARDACO
So rudos encontrados na ausculta cardaca produzidos pelo fluxo turbulento que causa uma
atividade vibratria nas estruturas cardacas e/ou vasculares, de intensidade suficiente para ser
transmitido parede torcica.
No constituem por si s nenhuma patologia, mas apenas um sinal de exame fsico, que pode
ou no, traduzir a presena de alguma doena. Quando existe o sopro sem a presena de doena,
chamamos de sopro inocente ou fisiolgico.

SINAIS E SINTOMAS
Cianose
Mamadas intercortadas
Infeces respiratrias de repetio

Taquidispnia

Sudorese

Baixo ganho de peso

Sopro cardaco

Crises de hipxia

Alterao nos pulsos

Hipoperfuso tissular
Sopros Inocentes de Ejeo: so os mais comuns na infncia, tambm chamados de benignos, fisiolgicos, funcionais, no patolgicos. O mais comum deste grupo o denominado sopro
de Still que tem como caractersticas um tom vibratrio, semelhante com aquele criado quando
se vibra um pedao de fio tenso, melhor audvel na posio supina. O segundo mais comum um
sopro causado pela velocidade de fluxo aumentada em rea pulmonar, menos freqente em rea
artica, principalmente em crianas magras, em situaes de alto dbito cardaco como febre,
anemia, medo, tireotoxicose. Os sopros inocentes nunca se acompanham com frmito.
Sopros de Ejeo Patolgicos: situao onde h algum obstculo passagem de sangue dos
ventrculos para as grandes artrias, estenoses articas ou pulmonar, valvar, subvalvar ou
supravalvar. Tem a caracterstica crescendo-decrescendo ou em forma de diamante. A intensidade do sopro ser maior quanto for o grau da estenose, podendo estar presente o frmito nos
casos mais acentuados; sua localizao acompanhar o foco da vlvula acometida; nos casos da
v. artica poder se irradiar para o pescoo e da v. pulmonar para o dorso.
Sopros Sistlicos de Regurgitao: nunca so benignos, so causadas por defeitos do septo
interventricular (CIV) ou incompetncia da vlvula mitral ou tricspide. Ocupam toda a sstole
com uma mesma intensidade e freqncia por isso so chamadas de holossistlicos. Nos casos da
CIV sua localizao mais encontrada no bordo esternal esquerdo baixo se irradiando para o
bordo esternal direito. Quanto maior a intensidade do sopro significar maior diferena de presso entre os dois ventrculos e menor o orifcio e a repercusso da comunicao; na insuficincia
mitral o sopro ser melhor audvel no foco mitral se irradiando para axila.

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Diagnstico Diferencial e Conduta

Sopros Diastlicos de Regurgitao: so devidos a algum grau de insuficincia das vlvulas


artica ou pulmonar. Chamados de sopro em decrescendo, pois se iniciam com uma intensidade
de freqncia alta que vai diminuindo medida que o gradiente de presso entre a cavidade
ventricular e o grande vaso diminui. A localizao acompanha o foco da vlvula acometida.
Sopros de Fluxo Diastlicos: so devidos a um fluxo aumentado de sangue passando pelas
vlvulas mitral ou tricspide, ou alguma deformidade destas. So exemplos dos primeiros casos
os sopros benignos, e o sopro diastlico em foco tricspide presente em alguns casos de comunicao inter atrial. Caso tpico de leso mitral com algum grau de obstruo entrada de sangue
no ventrculo esquerdo so as estenoses mitrais reumticas, apresentando um sopro diastlico
de baixa freqncia e intensidade, denominado de ruflar diastlico pela sua semelhana com o
som produzido pelo ruflar do tambor.
Sopros Contnuos: geralmente no so gerados por estruturas intracardacas, e sim vasculares.
O sopro contnuo arterial mais encontrado na infncia est relacionado a patncia do canal
arterial, melhor audvel no foco pulmonar e possui uma intensidade sistlica maior que diastlica;
raramente se acompanham de frmito. Outras situaes como fstulas arteriovenosas pulmonares, fstulas coronrias tambm podem provocar sopros contnuos de origem arterial. Em crianas de 2 8 anos se encontra com relativa freqncia, audvel com o paciente na posio vertical, que desaparece quando gira a cabea e se deve ao fluxo turbulento na confluncia das veias
inonimadas direita e esquerda que desembocam na veia cava superior.

DIAGNSTICO
RaioX Trax: grande valia, poder mostrar aumento de rea cardaca, situao da trama
pulmonar (normal ou diminuda), ajudar no diagnstico diferencial de alguma patologia pulmonar.
Eletrocardiograma: poder mostrar sinais de aumento de alguma cavidade secundria a
patologia originria do sopro cardaco.
Ecocardiograma: far o diagnstico na maioria das vezes.

TRATAMENTO
Nos casos sem repercusso hemodinmica, acompanhamento e avaliao pelo cardiologista
peditrico.
Nos casos com repercusso hemodinmica (insuficincia cardaca descompensada e/ou
hipoxemia severa), avaliao imediata pelo especialista para investigao diagnstica e tratamento especfico.

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Problemas Comuns em
Ambulatrio Peditrico
DOENAS NUTRICIONAIS E DO CRESCIMENTO
ANEMIA FERROPRIVA
SINAIS

SINTOMAS

Palidez (palmas das mos,


conjuntiva ocular e oral)

Neurolgicos: irritabilidade, dificuldade na concentrao


e na memorizao.
Gastro-intestinal: perverso do apetite

COMO DIAGNOSTICAR
Hemograma: hemoglobina abaixo de 11, associada a hipocromia e microcitose.
COMO TRATAR
Orientaes alimentares
Aumentar o consumo de carnes (boi, porco, aves, peixes).
Aumentar a oferta de frutas ctricas (laranja, limo, acerola, maracuj).
Evitar alimentos com ferro pouco absorvido pelo organismo: ovo, feijo, espinafre, lentilha, milho, aveia.
No oferecer ch preto ou mate, caf ou refrigerante prximo s refeies (diminuem a
absoro de ferro).
Dar ferro medicamentoso por via oral: 4 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar.
COMO EVITAR
Orientar:
Consumo de alimentos ricos em ferro heme (carnes) uma vez por dia.
Consumo de duas pores de frutas ou suco de frutas ctricas por dia.
Consumo de alimentos enriquecidos com ferro (leite, cereais)
Prescrever, at os dois anos de idade:
Ferro medicamentoso: 1mg/kg/dia.
Incio da suplementao:
Nascidos de termo, sem baixo peso ao nascer:
aos 6 meses, se em aleitamento materno exclusivo
aos 4 meses, se precocemente desmamado.
Nascidos prematuros:
a partir de 6 semanas de vida.
Ferro medicamentoso: 2 mg/kg/dia.
Nascidos de termo, com baixo peso ao nascer:
a partir de 1 ms de idade.
ANEMIA POR DEFICINCIA DE CIDO FLICO
SINAIS E SINTOMAS
Pele: palidez
Gastro-intestinal: glossite, diarria, obstipao intestinal, nusea, vmito.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

COMO DIAGNOSTICAR
Hemograma: hemoglobina abaixo de 11, associada a macrocitose, leucopenia, plaquetopenia.
Prova teraputica: dar 100 a 200 mcg/dia de cido flico, observando-se aps 48 a 72 horas,
a melhora do apetite e da atividade fsica, desaparecimento da megaloblastose, da leucopenia e
da plaquetopenia e reticulocitose.
COMO TRATAR
Dar 1 a 5 mg/dia de cido flico por via oral, por trs semanas.
COMO EVITAR
Orientar o consumo de fontes alimentares de cido flico:
Verduras de folha escura (brcolis, espinafre, couve), gema de ovo, fgado, leguminosas (feijo,
feijo branco, ervilha, lentilha, gro de bico), peixes, soja e derivados, laranja, melo, ma.
OBS: pela resoluo RDC n 344, de 13 de dezembro de 2002, da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, toda farinha de trigo ou de milho produzida no Brasil passou a ser fortificada
com ferro e acido flico. As empresas tiveram no mximo at o ms de junho de 2004, para
regularizar esta suplementao (para 100 g de farinha, a quantidade mnima estabelecida
foi de 4,2 mg de ferro e 150 mcg de cido flico).

DESNUTRIO
CLASSIFICAO NUTRICIONAL
Desnutrio: peso abaixo do percentil 3 ou desacelerao em trs consultas sucessivas.
Desnutrio grave: desnutrio associada a edema ou sinais de emagrecimento.
Risco para desnutrio: peso para a idade entre os percentis 3 e 10.
SINAIS E SINTOMAS
Desnutrio: dificuldade para ganho de peso
Desnutrio grave:
Marasmo:
Perda de peso, pele frouxa e enrugada. Os coxins adiposos das bochechas preservados. Abdome distendido ou plano, desenho das alas intestinais pode ser visvel. Atrofia e hipotonia
muscular. Temperatura menor do que a normal, a freqncia cardaca pode estar diminuda.
Apatia e diminuio do apetite.
Kwashiorkor
Apatia ou irritabilidade. Retardo de crescimento, perda de tecido muscular, susceptibilidade
a infeces e edema que pode mascarar o ganho ponderal. Mculas hipercrmicas nas reas
expostas luz solar e hipocrmicas nas no expostas. Cabelos finos e quebradios. Cabelos de
tonalidade avermelhada (espiga de milho).
EXAMES COMPLEMENTARES
Sangue: hemoglobina, hematcrito, volume corpuscular mdio, hemoglobina corpuscular
mdia, clcio, fsforo, fosfatase alcalina.
Urina: sedimento urinrio quantitativo, urocultura. Fezes: protoparasitolgico
COMO TRATAR
Esclarecer a famlia sobre as causas e conseqncias da desnutrio.
Avaliar o relacionamento da famlia com a criana, para conhecer seus laos afetivos, pois
a atuao da famlia como elemento protetor da sade e da vida da criana, habitualmente
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

fraca nestes casos, precisa ser fortalecida e uma das bases para o tratamento da desnutrio primria.
Aumentar a participao do responsvel em: cuidados de higiene corporal, oferta de alimentao para a criana, estmulo ao desenvolvimento.
Acompanhar mensalmente at que ocorra a recuperao nutricional.
Aumentar o aporte calrico, acrescentar farinhas ou leo vegetal s refeies de sal.
Tratar as doenas coexistentes.

HIPOVITAMINOSE A
SINAIS

SINTOMAS

As leses oculares so as mais tpicas


desta doena e tm desenvolvimento lento.
Conjuntivas ressecadas e enrugadas
(xerose conjuntival).
Manchas acinzentadas na conjuntiva
bulbar (manchas de Bitot), com
localizao temporal ou nasal.
Em casos avanados, h xerose corneana,
opaca e granular.
A pele seca e hiperqueratose folicular
pode ser encontrada nos ombros e
superfcies extensoras das extremidades.

O sinal mais precoce a falta de


adaptao da viso a ambientes escuros,
conhecida como cegueira noturna.
Fotofobia
diminuio da atividade fsica, retardo
do crescimento e do desenvolvimento
neurolgico.
Anemia pode estar presente.
esta doena leva a deficincia da
imunidade, estando associada a aumento
da taxa de mortalidade infantil e da
prevalncia de diarria aguda infecciosa
e infeces respiratrias agudas.

COMO DIAGNOSTICAR
Lembrar que esta doena incide particularmente entre os 2 e os 6 anos, em crianas precocemente desmamadas, com dietas deficientes em carotenos e vivendo em localidades com saneamento bsico precrio. Estar atento para a maior possibilidade desta doena em crianas com
desnutrio moderada ou grave, em funo da deficincia global de nutrientes.
COMO TRATAR
Em casos de deficincia sub-clnica, 5000 unidades so suficientes. Quando h xeroftalmia,
devem ser administradas 5000 UI/kg/dia durante cinco dias e, a partir da, dar doses de manuteno de 25000 UI em solues oleosas diariamente at que a criana tenha se recuperado.
COMO EVITAR
Em pases em desenvolvimento, cerca de 85% da vitamina A ingerida a partir de fontes
vegetais, como pr-vitamina (beta caroteno e outras pr-vitaminas), que apresenta menor atividade do que a vitamina j formada (retinol), presente nos alimentos de origem animal.
importante considerar que o beta-caroteno apresenta 16% da atividade vitamnica do
retinol e que as demais pr-vitaminas apresentam no mximo 8%.
So fontes animais:
Carne bovina; Fgado de boi; Aves; Pescados; Ovos; Leite e derivados; Gordura animal
So fontes vegetais:
Milho; Abbora; Batata doce; Cenoura; Manga; Mamo; Melo; Caj (pele); Pitanga; Alface;
Agrio; Couve manteiga; Chicria; Espinafre; Salsa; Buriti; Bocaiva; Tucum; Pupunha;
Beldroega; Caruru; Mentruz; Serralha; Taiob; Endvia

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Os seguintes passos foram definidos pela OMS e pela UNICEF:


a) a longo prazo: incentivar a introduo de alimentos ricos em vitamina A na alimentao
das famlias, atravs da educao nutricional, hortas caseiras e estmulo ao aleitamento
materno.
b) a mdio prazo: enriquecer alimentos com vitamina A (de baixo custo, boa aceitao
cultural, sabor adequado aps o enriquecimento e consumidos em pequenas quantidades
para evitar o risco de toxicidade.
c) a curto prazo: distribuir, a cada seis meses, suplementos de vitamina A na forma de
cpsulas gelatinosas de 200 000 UI de vitamina A.

RAQUITISMO
SINAIS

SINTOMAS

Cabea: Caput quadratum, craniotabes, fonte olmpica,


bregma amplo, sudorese, atraso na erupo dentria
Trax: rosrio raqutico, sulco de Harrison
Coluna vertebral: escoliose, cifose
Membros: geno varo ou valgo, alargamento epifisrio.

Neurolgicos: irritabilidade,
diminuio da atividade fsica
steo-muscular: frouxido
de msculos e ligamentos

COMO DIAGNOSTICAR
Laboratrio: Fosfatase alcalina alta, fsforo dimnudo e clcio normal ou diminudo.
Radiologia: Aumento do espao interarticular, alargamento epifisrio, borramento ou perda
dos limites sseos em relao metfise (imagem em pente), rarefao ssea, imagem em duplo
contorno (dupla imagem periostal), encurvamento da difise ssea, fratura em galho verde.
COMPLICAES
Bronquite, atelectasia pulmonar.
COMO TRATAR
Administrar 600.000 unidades, a partir de um dos esquemas teraputicos abaixo:
Doses semanais de 66.000 unidades (por nove semanas)
Dose nica de 600.000 unidades.
Doses dirias de 5.000 (4 meses) a 10.000 unidades (2 meses).
COMO EVITAR
Exposio solar
Uso profiltico de vitamina D - 400 UI por dia.
OBESIDADE
FATORES DE RISCO

SINAIS E SINTOMAS

Histria familiar de obesidade.


Alto consumo de alimentos energticos/
baixo consumo de alimentos ricos em fibras.
Baixa atividade fsica.

Ganho de peso acima do esperado para a idade e sexo.


Aumento de tecido celular subcutneo evidente
na regio mamria e abdmen.
Estatura habitualmente acima do esperado para
a idade e sexo.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

COMO DIAGNOSTICAR
Calcular o ndice de massa corprea (IMC) a partir da equao: Peso (Kg)/Estatura (m2).
O indivduo ser portador de sobrepeso (ainda eutrfico, mas em situao de risco para
obesidade) se o valor estiver entre os percentis 85 e 95 do referencial de IMC para a sua idade e
sexo. Ser obeso se estiver acima do percentil 95 do referencial.
QUANDO PENSAR EM OBESIDADE ENDGENA?
A obesidade endgena corresponde a apenas 2 a 5% dos indivduos obesos. Pensar em obesidade endgena se houver:
Baixa estatura
Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor
COMPLICAES ASSOCIADAS OBESIDADE
Constipao intestinal, geno valgo, hipertenso arterial.
Distrbios do metabolismo: diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia.
EXAMES COMPLEMENTARES
Glicemia de jejum, triglicrides, colesterol total e fraes.
COMO TRATAR
Definir horrios para o caf da manh, almoo, lanche da tarde e jantar e procurar
respeit-los.
Evitar a ingesto de alimentos nos intervalos das refeies.
Aumentar o consumo de gros, verduras e frutas.
Diminuir o consumo de alimentos ricos em carboidratos e gorduras.
Diminuir o tempo destinado a assistir televiso.
Praticar atividades fsicas regulares.

DOENAS DO APARELHO DIGESTRIO


ALERGIA ALIMENTAR
A Alergia Alimentar ou Alergia protena heterloga pode ser desenvolvida a qualquer
protena introduzida na dieta habitual da criana, sendo uma das mais freqentes a protena do
leite de vaca pelo seu alto poder alergnico e pela precocidade de uso por crianas no amamentadas ou em aleitamento misto. O desenvolvimento da alergia alimentar depende de diversos
fatores incluindo o gentico, a exposio s protenas alergnicas da dieta, a quantidade ingerida,
a freqncia, a idade da exposio e, ainda, o desenvolvimento da tolerncia. A amamentao
um dos modos eficientes e simples de preveno da alergia ao leite de vaca e para o desenvolvimento da tolerncia oral aos alimentos.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

SINAIS E SINTOMAS
Freqentes em lactentes:
Manifestaes clnicas gastrointestinais: a Diarria crnica uma das mais freqentes
com repercusses nutricionais negativas, nuseas, vmitos e dor abdominal, sangramento
nas fezes e falhas de crescimento.
Menos freqentes em lactentes:
Reaes alrgicas agudas: rush, prurido, urticria e/ou angioedema sem sinais ou sintomas sistmicos;
Manifestaes respiratrias: dispnia sibilncia, rouquido; e
Em, alguns casos, manifestaes neurolgicas.
DIAGNSTICO
A anamnese uma importante ferramenta diagnstica. A anafilaxia comea entre 30 minutos a 1 hora aps a ingesto. A exposio oral deve ser feita em ambiente hospitalar com medicao de urgncia disponvel com acesso venoso prvio.
O diagnstico diferencial deve ser feito com outras causas de anafilaxia: venenos, drogas,
picaduras de insetos, contrastes radiolgicos, medicamentos e causas idiopticas;
Exames laboratoriais: prick test, dosagem srica de IgE especfica, rast para determinado
alimento suspeito. No caso das manifestaes gastrointestinais, a reao imunolgica predominante do tipo celular e esses exames so negativos, portanto no so indicados.
TRATAMENTO
Retirada do alimento suspeito.
Sintomas leves a moderados: anamnese para determinar fatores causais, histria de episdios
anteriores, doenas preexistentes e medicamentos em uso. Exame fsico para avaliao de vias
areas, sistema cardiovascular, sistema gastrointestinal e estado de conscincia.
Sintomas muito intensos: administrao de adrenalina IM, administrao de O2 por via
inalatria se houver comprometimento respiratrio, ficar atento possibilidade do paciente
precisar de entubao, cricotireodectomia e ainda a necessidade de ventilao mecnica.
Caso haja necessidade: administrar anti-histamnico, tratar hipotenso, broncoespasmo,
administrar corticides.
PROFILAXIA
Identificar histrias pregressas de reaes, presena de atopia, alergia a algum tipo de
alimento;
Isolar o paciente do alrgeno;
Orientar quanto a necessidade de portar uma identificao que contenha histrico de sua
doena e o telefone de seu mdico. Oferecer kits de auto injeo de adrenalina, imunoterapia
Dieta hipoalergnica, com estmulo ao aleitamento materno.
CONSTIPAO INTESTINAL
a eliminao de fezes endurecidas, com esforo, dor ou dificuldade associada ou no a
aumento do intervalo de evacuaes,escape fecal e sangramento em torno das fezes. Grande
parte das crianas apresenta obstipao idioptica funcional que pode estar relacionada com
alteraes da motilidade em algumas circunstncias. Apenas 5% da obstipao causada por
doena orgnica (doenas neuromusculares, anomalias anatmicas, tumores, doenas metablicas e sistmicas e aquelas causadas por drogas).
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

HISTRIA CLNICA
muito importante uma histria bem feita na anamnese com relato detalhado da defecao
desde o nascimento, com sua durao e caractersticas, deve-se verificar mudana de hbitos
alimentares e de defecao, alm de detalhar a durao do aleitamento materno e a introduo
de outros alimentos no desmame, poca de treinamento evacuatrio, alm da relao entre os
alimentos e as dejees. Outra referncia se relaciona com a dor abdominal e o excesso de gases,
empachamento ps prandial, disfagia ou ardor retroesternal, inquirir hbitos de defecao da
famlia e o uso de laxativos.Investigar o comportamento da criana e de seus familiares, distrbios afetivos, situaes de estresse e problemas psiquitricos.
SINAIS E SINTOMAS
Encoprese, escape fecal, inapetncia, distenso abdominal, dor abdominal, sangue nas fezes,
flatulncia, sintomas urinrios, nuseas e vmitos, empachamento ps prandial.
CLASSIFICAO
Constipao aguda: situaes nas quais a mudana de ambiente pode inibir a defecao, na
vigncia de episdios de infeco agudas que ocasionem anorexia e diminuio da freqncia
evacuatria ou ainda no ps operatrio. Constipao crnica: envolve fatores hereditrios e
constitucionais, fatores alimentares (desmame precoce, consumo insuficiente de fibras alimentares) episdios de evacuao dolorosa que determinam o comportamento de reteno, fatores
emocionais e alteraes na motilidade colnica.
DIAGNSTICO
Exame fsico: distenso abdominal, massa fecal palpvel no abdome, fissura anal e presena
de fezes impactadas no reto. Exame anoretal e perianal. Toque retal.
Exames complementares: so solicitados de acordo com as suspeitas levantadas para cada
paciente
Retosigmoidoscopia, colonoscopia, enema baritado, bipsia retais, estudo de trnsito colnico
com ingesto de material radiopaco associado a fibras;
Cintilografia, manometria anoretal, defecograma e ressonncia magntica sacra.
ABORDAGEM TERAPEUTICA
Orientao diettica com adoo de esquema alimentar rico em fibras, maior consumo de
lquidos.
Educao e recondicionamento do hbito intestinal normal. Orientao comportamental.
Desimpactao quando necessria. Preveno da reimpactao.
Abaixo de 2 anos: Leite de Magnsia ou Lactulona.
Acima de 2 anos: leo mineral, Lactulona
DIARRIA AGUDA
ETIOLOGIA
Infeces virais, bacterianas, parasitrias, intolerncias alimentares aps quadros de
antibioticoterapia, distrbios motores e psicognicos.
QUADRO CLNICO
Pode ser leve, com discretas repercusses sistmicas, at formas graves acompanhadas de
febre, vmitos, desidratao significativa podendo levar ao bito.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

CLASSIFICAO
Inflamatrias: Em geral so mais graves que as no inflamatrias e tem com causa mais
freqente a Shigella, Samonella, Amebase, Campylobacter, etc., essas formas cursam com leuccitos,
sangue oculto ou vivo presentes nas fezes;
No inflamatrias: A diarria tem como causa: Vrus, Vibrio cholerae, Girdia lamblia, E. colli
enteropatognica. As fezes no apresentam leuccitos e sangue. O Rotavirus muito freqente
aps o desmame, nos primeiros trs anos de vida;
Alta: Acometimento do intestino delgado, caracterizando-se por poucas dejees, de grande
volume, podendo haver restos alimentares;
Baixa: Traduz o envolvimento do intestino grosso, com grande nmero de dejees, pouco
volumosas, com tenesmo, podendo haver presena de sangue e pus (denominada Disenteria).
SINAIS E SINTOMAS
Febre, vmitos, tenesmo, flatulncia, dor abdominal, distenso abdominal, tosse, coriza,
anorexia, assaduras, ocorrncias de eliminaes durante o sono, dejees ps alimentares,
fezes explosivas, disria.
COMPLICAES
A desidratao a complicao mais freqente e mais temida da diarria aguda, ocorrendo
mais nas crianas menores de 1 ano pelas caractersticas da composio corprea das crianas
nesse grupo etrio. As perdas por diarria so proporcionalmente maiores quanto menor o peso
da criana. Pode levar, como conseqncia a desnutrio, distrbio hidroeletroltico, acidose
metablica, choque e insuficincia renal aguda.
DIAGNSTICO
Anamnese: Incio, idade, histrico alimentar, durao do aleitamento, desmame, peso ao
nascer, mamadeira, chupeta, tempo de durao da diarria, concomitncia de vmitos, nmero
de dejees por dia, caractersticas das fezes (aquosas, disentricas, restos alimentares, presena
de sangue, parasitos).
Exame fsico: avaliao nutricional, estado de hidratao, prega cutnea, enchimento capilar, tenso arterial, secura da boca e mucosas, distenso abdominal, peritonismo, presena de
massa abdominal, aumento ou ausncia de rudos hidroareos, acometimento heptico, neurolgico e outros sistemas.
A maioria das crianas com diarria aguda no necessita da realizao de exames, mas em
casas individualizados podem ser feitos: exame macroscpicos das fezes, parasitolgicos, elementos anormais, pesquisa de vrus, pH fecal, substncias redutoras (para verificao de intolerncia secundria lactose), hemograma e coprocultura.
TRATAMENTO
A maioria das crianas ser tratada em nvel ambulatorial, algumas delas podem ficar
sob observao por um perodo para reidratar. A recuperao das crianas ocorre em torno
de 14 dias.

DIARRIA PERSISTENTE
Caracteriza-se por apresentar durao superior a 14 dias, ocorre aps uma diarria infecciosa
em crianas pequenas. Nos lactentes h maior prevalncia antes dos 6 meses de idade, quando as
defesas so insipientes, dando maior chance instalao e perpetuao dos enteropatgenos e
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

das leses decorrentes de sua presena, alem dos distrbios hidroeletrolticos e comprometimento nutricional mais significativos e freqentes, o que determina conseqncias graves, sobretudo as relacionadas com desnutrio e mortalidade dos pequenos pacientes.
SINAIS E SINTOMAS
Quadro clnico leve: No comprometimento significativo do estado geral, so crianas tratadas ambulatorialmente apenas com orientao diettica adequada.
Quadro clnico grave: Desidratao, evidncias de infeces extra intestinais, distrbios
metablicos, desnutrio importante, sangramento digestivo e at sepse.
DIAGNSTICO
Clnico: A anamnese a parte mais importante na formulao diagnstica. preciso ouvir e
interpretar corretamente as informaes. O diagnstico clnico baseia-se na caracterizao da
durao da diarria a partir de um episdio agudo infeccioso com mais de 14 dias. Deve-se
questionar sobre a evoluo da doena, avaliao do estado geral, nutricional, apetite, histrico
alimentar detalhado e o tratamento anteriormente empregado.
Laboratorial: Hemograma, eletrlitos, parasitolgico de fezes, pesquisa de leuccitos e sangue oculto nas fezes, coprocultura, pesquisa de Cryptosporidium, Rotavirus, Girdia e Ameba,
pesquisa de gorduras e substncias redutoras e pH fecal. Dependendo da anlise de cada caso
pode-se solicitar testes de tolerncia, hemocultura e bipsia de intestino delgado e grosso.
Exame fsico: Dever ser completo e organizado para contribuir junto com histria para a
hiptese diagnstica adequada.
TRATAMENTO
Preveno da desidratao aumentando a oferta hdrica e utilizando a soluo de reidratao.
Estimulo a retomada ou a manuteno do aleitamento natural.
Fundamentalmente a base do tratamento a orientao adequada da dieta.
Deteco dos pacientes considerados do grupo de risco para morbimortalidade e que requerem vigilncia e teraputica diferenciada.
DOR ABDOMINAL AGUDA
uma entidade que torna necessria a urgncia no atendimento, a elaborao de diagnstico
especfico e instituio de tratamento precoce pois a dor pode ser o prenncio de grave emergncia clnica ou cirrgica.
SINAIS E SINTOMAS
Febre, vmito, diarria, dor abdominal intensa, obstipao intestinal, dificuldade de deambulao.
DIAGNSTICO
Valorizar a histria de trauma recente, passado cirrgico, histria clinica detalhada, incluindo a relao da dor com sintoma, tais como: febre, vmitos, diarria, disria e se j presente, a
menstruao.
Exame Fsico completo e cuidadoso do paciente essencial, incluindo o toque retal, a observao da expresso facial da criana durante o exame auxilia a avaliao da gravidade do caso,
assim como sua atividade, de deambulao e presena de sintomas associados (febre, vmito,
diarria e obstipao).

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR ABDOMINAL AGUDA DE ACORDO COM A IDADE


Perodo neonatal: enterite necrosante, perfurao gstrica espontnea, megaclon
aganglionico, leo meconial, estenose ou atresia intestinal, peritonite ps gastrosquise ou ruptura de onfalocele, perfurao traumtica de vsceras.
Crianas at 2 anos: clicas (menor de trs meses), gastroenterite aguda, perfurao traumtica de vsceras, intussuscepo intestinal, hrnia encarcerada, volvo (m rotao).
Escolares: gastroenterite aguda, infeco urinria, apendicite, trauma, constipao, pneumonia.
Adolescentes: gastroenterite aguda, infeco urinria, apendicite, trauma, constipao, pneumonia, doena inflamatria plvica.
TRATAMENTO
Paciente em observao em ambiente hospitalar de acordo com o quadro apresentado
Solicitar exames laboratoriais: leucograma, urinlise, RX de abdmen. Em meninas adolescentes solicitar o teste de gravidez.
Se necessrio fazer US de abdmen para descartar processos inflamatrios (adenite mesentrica,
apendicite).
INTOLERNCIA LACTOSE
Lactose um dissacardeo presente no leite com concentrao de 5% no leite de vaca entre
7% e 9% no leite materno. O termo deficincia de lactose refere-se a qualquer diminuio na
concentrao intestinal dessa enzima, responsvel pela digesto desse dissacardeo. A presena
de lactose no digerida na luz intestinal, gera uma alta osmoralidade intra-luminal com trnsito
intestinal aumentado e favorecimento da fermentao por bactrias, traduzido pelos sintomas
de diarria, flatulncia e dor abdominal.
CLASSIFICAO
Deficincia primria: instala-se aps o desmame e se manifesta na primeira dcada de vida.
Deficincia secundria: ocorre em alguns quadros de diarria aguda, diarria persistente e
com diarria crnica de vrias etiologias necessita de orientao diettica adequada.
SINAIS E SINTOMAS
Diarria significativa acompanhada de desidratao principalmente nas crianas de baixa
idade, evacuao explosiva logo aps a ingesto do alimento, assadura perianal, distenso
abdominal, presena de substancias redutoras nas fezes, pH fecal menor ou igual a 5,5.
TRATAMENTO
Retirada da lactose da dieta ou na moderao em seu consumo
Complementao da dieta com clcio naqueles casos em que o leite deve ser abolido
Excepcionalmente crianas muito novas e com imensa atrofia da mucosa devero receber
hidrolisados proticos na sua dieta.

REFLUXO GASTROESOFGICO
A doena do refluxo gastroesofgico (RGE) um problema peditrico comum e muitas vezes
segue um curso inofensivo e autolimitado. O refluxo fisiolgico ocorre numa alta proporo nos
primeiros dois anos de vida e se traduz por uma criana com vmitos e regurgitaes, com bom
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

ganho de peso, sono tranqilo e bom humor, entretanto, pode causar grande ansiedade nos pais,
muitas investigaes desnecessrias com intervenes teraputicas danosas e indicadas desnecessariamente. Por outro lado a Doena do RGE quando no tratada ou tratada tardiamente pode
associar-se a graves complicaes afetando o desenvolvimento da criana.
SINAIS E SINTOMAS
Regurgitao, pirose, disfagia ou odinofagia, nuseas e vmitos, tosse noturna, broncoespasmo,
atraso no crescimento, quadros respiratrios de repetio.
COMPLICAES
Esofagite, esfago da Barret, estenose esofgica, asma brnquica.
DIAGNSTICO
Cintilografia com pesquisa de esvaziamento gstrico;
Estudo radiolgico do esfago, estmago e duodeno;
Endoscopia;
Phmetria esofgica.
TRATAMENTO
Depende do quadro clnico e das complicaes apresentadas pelo paciente, necessitando
sempre ser individualizado de modo crtico. O paciente deve ser revisto periodicamente para que
se avalie a necessidade de acrescentar outras medidas teraputicas e medicamentosas e at que
ponto ser necessria interveno cirrgica.
Os agentes procinticos representados pela Metoclopramida, Domperidona e Cisaprida (no
disponvel mais no mercado brasileiro) agem sobre as regurgitaes atravs de seus efeitos sobre
a presso do esfncter esofgico inferior, sobre a periestalse esofgica e o clearence ou esvaziamento gstrico.
A experincia com anticidos em crianas limitada, mas antagonistas do receptor H2
(Ranitidina e Cimetidina) podem ser usados.
Os inibidores da bomba de prtons, j apresentam bons resultados e o Omeprazol o indicado
para a faixa etria peditrica.
Cirurgia quando necessria.

DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO


AMIGDALITES (TONSILITES)
ETIOLOGIA
90 % viral (Adenovrus, Influenza, Parainfluenza, ...)
10% bacteriano (Estreptococo b-hemolitico grupo A, Hemfilos,Moraxela, Pneumococo...)
SINAIS E SINTOMAS
Virais:
Febre, dor de garganta, com ou sem exsudato, aumento tonsilar, coriza, obstruo nasal,
espirros, rouquido, aftas e sintomas gastrointestinais.
Bacterianas:
Febre, dor de garganta, com ou sem exsudato, aumento tonsilar, petquias no palato,
adenopatia cervical, sem sintomas associados com IVAS.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

DIAGNOSTICO
Clnico, Teste rpido (imunoenzimtico), Cultura de orofaringe, ASLO
TRATAMENTO
1 escolha:
fenoximetilpenicilina
penicilina G benzatina
amoxicilina

2 escolha:
amoxicilina + clavulanato
cefalosporinas de 2 gerao
clindamicina
eritromicina e novos macroldeos

A razo do tratamento erradicar o EBHGA para prevenir a febre reumtica.


Prevenir seqelas supurativas. Diminuir a transmisso da bactria para outras pessoas.
Encurtar o curso clnico da doena.
COMPLICAES
Abscesso peritonsilar, Bacteremia, doena invasiva, Febre reumtica, Glomerulonefrite
Escarlatina
TONSILECTOMIA
Ndicaes absolutas:
obstruo respiratria e / ou digestiva
Indicaes relativas:
tonsilites recorrentes, abscesso peritonsilar, halitose, tonsilites como foco de infeco
Definio de tonsilites recorrentes:
N de episdios:
3 episdios/ano por 3 anos
4 episdios/ano por 2 anos
5 - 7 episdios/ano em 1 ano
ASMA BRNQUICA
DEFINIO
Doena inflamatria crnica das vias areas que se caracteriza por:
obstruo reversvel espontaneamente ou com tratamento (broncoespasmo);
aumento da reatividade das vias areas a uma variedade de estmulos.
aumento da secreo nos bronquolos.A prevalncia em adultos varia de 5 a 12%. Taxas
similares so encontradas em crianas.
SINAIS E SINTOMAS
Episdios de sibilncia, dispnia e tosse particularmente noite ou pela manh.
DIAGNSTICO
Baseado nos achados clnicos. Histria clnica detalhada, exame fsico centrado no trato
respiratrio superior e trax. importante determinar os fatores desencadeantes (irritantes,
alergenos, fumo, poluio; exerccio, estresse, DRGE). Testes funcionais, como espirometria para
demonstrar reversibilidade.
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Principalmente em lactentes, bronquiolite viral aguda, obstruo por corpo estranho,
laringotraqueomalcea, alteraes alrgicas ou inflamatrias da regio larngea, compresso
extrnseca da via area, Sndrome de Loeffer.
TRATAMENTO
Os objetivos so prevenir o aparecimento de sintomatologia crnica; prevenir exacerbaes
recorrentes e minimizar a necessidade de visitas a hospitais ou salas de emergncia; fornecer
uma farmacoterapia adequada. O tratamento de manuteno feito de acordo com os critrios de
severidade. Sempre tentar usar 2 inalvel.
ASMA LEVE INTERMITENTE: 2 de curta durao se necessrio
ASMA LEVE PERSISTENTE: 2 de curta durao + corticide em baixas doses.
ASMA PRESISTENTE MODERADA: 2 de curta ou longa durao + corticide doses moderadas.
ASMA PERSISTENTE GRAVE: internao+ 2 de longa durao + corticide altas doses e/ou
moduladores de leucotrieno.
CRISE: 2 inalatrio + corticide (via oral ou endovenosa) + Oxigenioterapia.
PREVENO
Controle ambiental - evitar contato com alrgenos. A educao do paciente fundamental
para o sucesso teraputico, deve ter conhecimento da natureza da doena, identificao dos
fatores desencadeantes (cigarro, exerccios fsicos, pelo de animais, poeira, mofo, plen, umidade elevada, entre outros).
COMPLICAES
Esto mais relacionadas s intercorrncias das exacerbaes agudas que podem levar ao no
comparecimento s aulas, qualidade de vida diminuda, pratica de exerccios fsicos prejudicada,
entre outras.
Anotaes complementares: Classificao da Severidade da asma
Classificao

Sintomatologia

Intermitente
leve

<2 semanas; PEF normal entre


exacerbaes. Breves exacerbaes
(horas a poucos dias).
Intensidade varivel

Noturna
<2/ms

Teste funcional
VEF1/PEF<80% previsto.
PEF < 20% (variabilidade)

Persistente
leve

>2/semanas e <1/dia
Exacerbaes podem afetar atividade.

>2/ms

VEF1/PEF<80% previsto.
PEF-20%-30% (variabilidade)

Persistente
moderada

Sintomatologia diria.
Uso dirio de b2 agonista
inalatrio de curta durao.
Exacerbaes afetam atividade.
Exacerbaes >2/semanas

> 1/semana VEF1/PEF>60%-<80% previsto.


PEF > 30% (variabilidade)

Persistente
grave

Sintomatologia contnua
Atividade fsica limitada
Exacerbaes freqentes

Freqentes VEF1/PEF<60% previsto.


PEF > 30% (variabilidade)

Obs: A presena de um dos achados de gravidade suficiente para colocar o paciente em determinada categoria.
PEF = pico fluxo-expiratrio; FEV = volume expiratrio forado em 1 minuto.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

BRONQUIOLITE
DEFINIO
Infeco respiratria aguda que se caracteriza por obstruo das vias areas inferiores,
provocando um processo inflamatrio com acmulo de secrees nas vias areas. Em 75% dos
casos, o vrus sincicial respiratrio o responsvel pela doena. Adenovrus, Mycoplasma
pneumoniae e Parainfluenza tipo-3, so outros patgenos que podem ser relacionados com os
casos de bronquiolite.
SINAIS E SINTOMAS
A bronquiolite caracteriza-se por febre, taquipnia, retraes e sibilos. Coriza e tosse muitas
vezes precedem o quadro. O paciente apresenta irritao, recusa alimentar devido dificuldade
respiratria.
A ausculta pulmonar caracteriza-se por expirao prolongada, sibilos inspiratrios e
expiratrios. Roncos e estertores podem estar presentes.
uma doena de durao variada, de uma a trs semanas.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito atravs das manifestaes clnicas, dos dados epidemiolgicos e da
identificao do vrus nas secrees nasofarngeas.
A radiografia de trax mostra hiperinsuflao dos pulmes com achatamento do diafragma e
aumento da trama brnquica hilar.
Pode-se identificar o vrus sincicial respiratrio atravs de um teste de imunofluorescncia
nas secrees nasofaringeas.
TRATAMENTO
Nos casos leves e moderados, o tratamento pode ser domiciliar e baseado em medidas de
suporte como hidratao e controle da febre.
Nos casos graves (cianose, dificuldade respiratria importante, sinais de descompensao
cardaca ou de colapso circulatrio) o tratamento deve ser realizado em ambiente hospitalar
e deve envolver: monitorizao, aspirao de secreo, hidratao, oxigenioterapia. O uso
de bronco dilatador mostra algum resultado mas no consenso assim como o uso de
corticosteride.
Ribavirina usada somente para lactentes imunodeprimidos ou com doenas cardiopulmonares
subjacentes.
COMPLICAES
As complicaes que a bronquiolite pode ocasionar so:
Infeco Respiratria Aguda
Infeco Bacteriana Secundria
Bronquiolite Obliterante
Sibilncia Recorrente

GRIPE
DEFINIO
Infeco respiratria causada pelo vrus influenza. Altamente contagioso ocorre mais no
final do outono, inverno e incio da primavera
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

SINAIS E SINTOMAS
A disseminao do Influenza se d principalmente pelo ar. O perodo de incubao de 2 a 7
dias. Gripes em crianas mais velhas se caracterizam por incio sbito de febre alta, coriza,
cefalia, dores musculares, calafrios, dor de garganta e tosse.
DIAGNOSTICO
As vezes, difcil de diferenci-la das outras infeces respiratrias inespecficas. O diagnstico se d atravs dos sinais e sintomas e com o auxlio do exame fsico. Exames laboratoriais nos
mostram contagem de leuccitos normal ou baixa. O vrus influenza pode ser detectado por
imunofluorecncia direta, ELISA, cultura ou PCR mas, na prtica, muito pouco usado. O RX de
trax nos mostra um infiltrado intersticial peribronquivascular.
TRATAMENTO
Tratamento sintomtico e de suporte como repouso, ingesto de lquidos e antitrmicos.
importante o manejo de complicaes pulmonares e infeces bacterianas secundrias. Em
pacientes imunocomprometidos podemos usar tratamento antiviral at 48 horas do incio dos
sintomas. O tratamento adequado da gripe reduz o nmero de otites e pneumonias associadas.
PREVENO
Vacinao anual contra o Influenza preferencialmente nos meses de maro e abril em crianas acima de 6 meses com maior risco para infeces ou crianas imunodeprimidas.
PNEUMONIAS
DEFINIO
Inflamao do parnquima pulmonar causada por agente microbiolgico como vrus, bactrias, parasitas ou fungos. Aqui abordaremos as pneumonias bacterianas
SINAIS E SINTOMAS
Podendo variar enormemente pode apresentar-se por sintomas inespecficos como febre e
fadiga. Sintomas respiratrios como disfuno respiratria, tosse produtiva, secreo so mais
especficos.
Fatores de risco:baixo peso ao nascer, desnutrio, desmame precoce, imunizaes insuficientes, instruo materna insuficiente, poluio ambiental.
DIAGNOSTICO
A propedutica pulmonar (pode mostrar diminuio da expansibilidade torcica, diminuio de murmrio vesicular, estertores crepitantes) e a anamnese so importantes. Podemos
encontrar leucocitose (>15.000 leuccitos) e o RX de trax mostra focos de consolidao ou
atelectasia. Devemos estar atentos tambm a derrame pleural e adenopatia hilar. A elevao da
freqncia respiratria ou dos movimentos respiratrios por minuto (taquipnia) pode ser
sugestiva de pneumonia.

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IDADE

F. RESPIRATRIA

< 2 meses

> 60 MRPM

2 meses a 1 ano

> 50 MRPM

1 ano a 5 anos

> 40 MRPM
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

TRATAMENTO
Devemos dirigir ao germe mais prevalente, dependendo da idade do paciente. Acima de 2
meses at 5 anos, onde os patgenos mais freqentes so S. pneumoniae e H. influenza, devemos
usar penicilina procana, por via intramuscular, ou amoxicilina, por via oral, por um perodo de
7 a 10 dias. Para pacientes acima de 5 anos, particularmente nos quadros acompanhados por
tosse intensa, o Mycoplasma pneumoniae agente etiolgico freqentemente observado. Nesta
caso, o uso de eritromicina por 7 a 10 dias indicado.
PREVENO
Contamos com imunizao contra o pneumococo. A vacina conjugada com sete sorotipos
eficiente em 97% das doenas pneumoccicas invasivas. Recomendada entre 2 meses e 5 anos.
No consta do programa de vacinao oficial. A vacina anti haemophilus influenza do tipo B j
consta do programa de vacinao oficial e deve ser utilizada a partir de 2 meses.

RINITES E SINUSITES
DEFINIO
O termo RINOSSINUSITE consensual j que rinite e sinusite so, freqentemente uma doena em continuidade. Dividem-se em:
Aguda (sintomas at 4 semanas)
Subaguda (sintomas de 4 a 12 semanas)
Crnica (sintomas mais 12 semanas)
Recorrente (+ de 4 episdios agudos/ano)
Podendo ser alrgica, viral ou bacteriana.
SINAIS E SINTOMAS
Geralmente precedida por IVAS, obstruo nasal, rinorreia purulenta, tosse, hipertermia,
gota ps-nasal, disfagia e cefalia
DIAGNSTICO
A diferenciao entre um quadro gripal e uma infeco bacteriana nem sempre fcil. O
diagnstico fundamentalmente clnico (sinais, sintomas e o tempo de evoluo) e podendo
auxiliar-se de exames de imagem RX de seios da face, cuidando sempre para valorizar os sintomas e no somente o resultado do RX
TRATAMENTO
Lavagem nasal e controle ambiental
Analgsicos e antitrmicos
Vasoconstritores tpicos e sistmicos
Antiinflamatrios
Antibioticoterapia
ANTIBITICOTERAPIA
Amoxicilina (45-50 mg/kg/dia, 12/12h)
Amoxicilina-clavulanato (45-50 mg/kg/dia, 12/12h)
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Axetil-cefuroxime (30 mg/kg/dia, 12/12h)


Se houver hipersensibilidade do tipo I
Macroldeos
Sulfametoxazol-trimetoprima
TEMPO DE UTILIZAO
Aguda: 7 a 14 dias ou at 5 a 7 dias aps a remisso dos sintomas
Crnica:14 a 21 dias
RINOSSINOSITE ALERGICA
Mais conhecida como rinite alrgica. Devemos controlar o ambiente (agentes irritantes como
mofo, p, fumaa de cigarro, ...), podemos associar antialrgicos sistmicos e corticides de uso
nasal.. O uso de soro fisiolgico nasal deve ser estimulado em abundncia principalmente quando no possurem conservantes

DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS


ERISIPELA
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

Hiperemia e calor local

Febre e calafrios

Edema de subcutneo

Dor local

Linfangite

Limitao funcional

Adenopatia satlite

Astenia, mal-estar

Vesculas ou bolhas podem estar presentes

Queda do estado geral

DIAGNSTICO
Eminentemente clnico;
Na presena de soluo de continuidade ou sinais de porta de entrada com supurao, colher
cultura com antibiograma;
Hemograma com plaquetas, PCR, VSH e hemocultura com antibiograma quando houver febre
alta e persistente com queda do estado geral e outras manifestaes sistmicas.
TRATAMENTO
Repouso
Elevar o membro acometido, se for o caso
Tratamento das leses de pele associadas (impetigo, intertrigo e outras)
Antibioticoterapia oral: 10 dias
Cefalexina 50 mg/kg/dia, 6/6 horas
Cefadroxil 30 mg/kg/dia, 12/12 horas
Macroldeos Eritromicina 50mg/kg/dia, 6/6horas ou Claritromicina 15 mg/kg/dia,
12/12 horas

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Antibioticoterapia EV:
Cefalotina ou Cefazolina 100 mg/kg/dia, 6/6 horas
Penicilina Cristalina 100.000 a 400.000 U/kg/dia, 4/4 horas ou 6/6 horas
Oxacilina 100 a 200 mg/kg/dia, 6/6 horas; at 6 g/dia
COMO PREVENIR
Evitar picadas de insetos
Tratamento das piodermites e outras portas de entrada da pele
Controle adequado do diabetes
Manter a regio interdigital limpa e seca as infeces fngicas so porta de entrada
comuns
ESTOMATITES
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

Ulceraes brancas de base hiperemiada em mucosa oral


Adenopatia cervical e/ou retroauricular
Vesculas em mos e ps Sndrome mo-p-boca
Vesculas que ulceram primoinfeco pelo Herpes Simplex
Exantema morbiliforme pode estar presente
Desidratao

Febre
Odinofagia e disfagia
Sialorria
Halitose

DIAGNSTICO
Histria clnica e epidemiologia Creche, contactantes familiares portadores de herpes
simples.
TRATAMENTO
Aumentar oferta de lquidos
Paracetamol ou dipirona para alvio sintomtico da dor e/ou febre
Higiene da cavidade oral com gua filtrada e aplicao tpica de antissptico bucal (Violeta
Genciana 1%, spray de prpolis ou pomada de extrato fluido de camomila)
Herpes Simplex
No h indicao de antiviral de rotina para a primoinfeco
Estomatite recorrente
De origem multifatorial, provavelmente imuno-alrgica. Orientar dieta hipoalergnica, creme dental sem corantes e uso de medicao tpica com corticoesteride
Observaes.: O uso de spray ou gel contendo anestsico tpico desaconselhado, sobretudo
em menores de 03 anos de idade. No se justifica o uso de Nistatina em suspenso rotineiramente, pois a infecco secundria por fungos no freqente. O uso de antibiticos deve ser
reservado para os casos de complicao bacteriana.
COMO PREVENIR
Identificar os casos de estomatite nas creches e escolas, orientando permanncia domiciliar
durante a fase de contgio (leses ativas);
Limitar contato fsico com crianas durante a herpes simplex ativa
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

IMPETIGO
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

Vesculas com contedo seroso, que rompem rapidamente produzindo ulcerao


rasa, arredondada, com bordos pouco elevados (queimadura de cigarro)
Formao de crostas
Adenopatia satlite
Localizao mais comum: regio peribucal e perinasal, MMII e couro cabeludo.
Obs: Nos recm-nascidos h geralmente formao de pstulas menores e menos
friveis, em hipogstrio e rea de fraldas

Oligossintomtico

DIAGNSTICO
Clnico
No requer coleta de exames subsidirios
TRATAMENTO
Tpico:
cido fusdico em creme a 2% - Uso local, 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias
Mupirocina creme a 2% - Uso local, 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias
Antibioticoterapia oral:
Leses perioculares e/ou em grande nmero
Cefalexina 50 mg/kd/dia, 6/6 horas por 7 dias
Eritromicina 50 mg/kg/dia, 6/6 horas por 7 dias
Antibioticoterapia parenteral:
Penicilina benzatina IM dose nica
At 10 kg 300.000 U
10 a 20 kg 600.000 U
20 a 30 kg 900.000 U
Acima de 30 kg 1.200.000 U
Cefalotina EV 100mg/kg/dia, 6/6 horas
Orientaes Gerais:
Reforar medidas de higiene corporal
Observar edema e hematria
COMO PREVENIR
Tratamento adequado das condies de risco: escabiose, pediculose, estrfulo
Tratamento concomitante dos contactantes domiciliares
Higiene corporal manter unhas curtas e limpas
Identificao e tratamento das crianas institucionalizadas

INFECES CONGNITAS
So infeces adquiridas pelo feto, por via transplacentria, durante todo o perodo gestacional.
Quando adquiridas prximo ao parto so denominadas de infeces perinatais. So provocadas
por uma variedade de agentes: vrus (citomegalovrus, rubola, herpes simples, hepatite B, HIV,

70

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

varicela-zoster, coxsakievrus, echovrus, parvovrus B19 e Epstein-Barr); bactrias (Mycobacterium


tuberculosis, Listeria monocytogenes e Neisseria gonorrhoeae); protozorios (Toxoplasma gondii,
Plasmodium sp e Trypanosoma cruzi) e espiroquetas (Treponema pallidum). A incidncia varia
de 0,5 a 2,5% dos nascimentos.
SINAIS E SINTOMAS
A maioria dos neonatos acometidos congenitamente assintomtica (90% da infeco pelo
citomegalovirus, 75% da toxoplasmose, 65% da rubola e 50% da sfilis). Nos pacientes sintomticos, a despeito da grande variedade de agentes infecciosos, os sinais e sintomas so idnticos
e podero apresentar retardo de crescimento intra-uterino; anormalidades do crescimento da
cabea (microcefalia ou macrocefalia); organomegalia (hepatomegalia e esplenomegalia) ou
manifestaes cutneas (petquias e ictercia). No entanto algumas combinaes clnicas esto
mais associadas a determinados patgenos especficos, conforme quadro abaixo.

Quadro 1: Manifestaes clnicas associadas s infeces congnitas


Condio Clnica

Quando pensar

Infeces congnitas
e perinatais

Prematuridade e restrio do crescimento intra-uterino esto presentes na


maioriadessas infeces.

Sfilis

Me com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada na gestao. Coriza


sifiltica, alteraes sseas (osteocondrite, periostite, ostete), choro ao manuseio, pneumonia, ictercia, anemia, leses cutneo-mucosas (pnfigo palmo
plantar, siflides maculosas e papulosas, fissuras peribucais).

Toxoplasmose

Formas neurolgica e oftalmolgica: hidrocefalia, microcefalia, microftalmia,


retinocoroidite, alteraes da motricidade, convulses, retardo do desenvolvimento. Forma visceral: HE, anemia e ictercia. Calcificaes intracranianas
generalizadas presentes em mais de 60% dos casos.

Rubola

Alteraes oculares (catarata, retinopatia pigmentar), malformaes cardacas, surdez e alteraes do SNC. Manifestaes transitrias (RN com infestao
gestacional macia): HE, prpura trombocitopnica, ictercia, pneumonite
intersticial e leses sseas.

Citomegalovrus

90% assintomticos ao nascimento. Evoluo posterior com alteraes de desenvolvimento e surdez neurosensorial. HE e petquia/prpura presentes em
75% dos pacientes sintomticos. Outras manifestaes: ictercia, anemia,
petquias, microcefalia, calcificaes periventriculares, retinocoroidite.

Herpes simples

Histria materna sugestiva. HE no acentuada. Leses cutneas tpicas na 2


semana de vida (ausentes em at 70% dos casos). Infeco sistmica grave:
sintomas na 1 semana de vida. Encefalite grave com elevada morbi-mortalidade. Acometimento ocular: catarata, coriorretinite, retinopatia.

HIV

95% por transmisso vertical. Nos 1os anos, h infeces de repetio com a
mesma etiologia das infeces comuns para a faixa etria. comum o comprometimento pndero-estatural e do desenvolvimento da criana.
(continua...)

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

71

Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

(...continuao)

Condio Clnica

Quando pensar

Varicela Zoster

Infeco materna < 20 sem de gestao: leses cicatriciais de pele, membros


hipoplsicos, coriorretinite e alteraes do SNC. Infeco materna entre 4 dias
antes e at dois dias ps-parto: varicela perinatal (at 10 dias de vida). Pneumonia, hepatite, encefalite, ditese hemorrgica. Mortalidade: 30%.
HE e ictercia so os principais sintomas. Alteraes neurolgicas
(meningoencefalite, convulses e hidrocefalia) em 50% dos casos. Leses
necrticas em pele e mucosa, anemia, petquias, prpura. Disfagia, distrbios
do peristaltismo e megaesfago. Manifestaes cardcas no so comuns.

Doena de Chagas

Infeces adquiridas
Sepse

No perodo neonatal: instabilidade de temperatura, alteraes respiratrias,


vmitos, diarria, prpura, petquias, alteraes neurolgicas. Importante:
avaliao da histria perinatal (infeces maternas, manipulao excessiva do
recm-nascido).

DIAGNSTICO
Frente suspeita de uma infeco congnita, orientado pela histria materna, ou uma combinao de sinais e sintomas ou mesmo um sinal isolado, so necessrios estudos clnicos e
laboratoriais como: testes inespecficos (hemograma com plaquetas, puno lombar, radiografias
dos ossos longos, ultrassonografia ou tomografia de crnio, avaliao oftalmolgica, avaliao
audiolgica) e testes especficos (culturas virais, esfregaos de leses cutneas e sorologias
especficas).
TRATAMENTO
Depende do agente etiolgico envolvido, na sfilis utiliza-se penicilina cristalina, na
toxoplasmose sulfadiazina e pirimetamina, no herpes aciclovir, no citomegalovrus ganciclovir,
dentre outros, alm de imunoglubulina em algumas viroses e medidas de suporte.
PREVENO
Realizao de pr-natal adequado com tratamento das gestantes doentes, vacinao das
mulheres para as doenas prevenveis por esta medida, imunoprofilaxia passiva e vacinao dos
recm nascidos quando indicado (hepatite e varicela-zoster).
PARASITOSES INTESTINAIS
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

Palidez, distenso abdominal


Meteorismo e hipertimpanismo abdominal
Fezes diarricas, com muco e/ou sangue
Diarria alternada com constipao
Tosse seca e irritativa, broncoespasmo

Dor abdominal, nuseas matutinas, hiporexia


Irritabilidade
Distrbios de sono
Astenia
Dispnia leve
Prurido cutneo

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

DIAGNSTICO
Exame parasitolgico de fezes em amostra mltipla (MIF): Identificao de cistos de
protozorios e ovos de helmintos
Pesquisa de trofozotos nas fezes: exame a fresco de fezes diarricas
Exame parasitolgico de fezes pelo mtodo de Baermann-Morais: Identificao de larvas de
Strongyloides stercoralis.
TRATAMENTO
Mebendazol: a partir de 01 ano de idade 100 mg, VO, duas vezes ao dia por 03 dias; repetir
aps 3 semanas
Apresentao: Frasco de 30 ml - 100 mg/5ml
Albendazol: a partir de 02 anos de idade 400 mg, VO, dose nica; repetir aps 3 semanas
Apresentao: Frasco de 400 mg/ 10 ml
Metronidazol: a partir de 01 ano de idade 20 a 40 mg/kg/dia, fracionado em 2 ou 3 vezes,
10 dias
Secnidazol: 30 mg/kg em dose nica
Apresentaes: Frascos de 450 mg/15ml ou 900 mg/30 ml (30 mg/ml)
Tiabendazol: 50 mg/kg/dia, duas vezes ao dia por 2 dias; repetir aps 15 dias
Apresentao: Suspenso 250 mg/5ml, frasco com 40 ml.
Pamoato de Pirvnio: 10 mg/kg em dose nica, pela manh em jejum; repetir aps 15 dias
(dose mxima: 800mg)
Apresentao: Frasco com 400 mg/40 ml (10 mg/ml)
Praziquantel: 25 mg/kg/dia, repetir aps 10 dias
Apresentao: Comprimidos de 150 mg ou 500 mg
COMO PREVENIR
Consumo de gua potvel
Higiene dos alimentos: lavagem em gua corrente de frutas e verduras antes de seu
armazenamento e consumo
Combate s moscas e baratas;
No comer carne crua ou mal cozida;
Higiene das mos antes das refeies e aps evacuaes;
Evitar andar descalo;
Tratamento preventivo de todos os susceptveis em rea endmica a partir de 01 ano de
idade: a cada 6 meses at 5 anos de idade e uma vez por ano at 12 anos de idade em cidades
sem saneamento bsico a gua deglutida durante o banho ou escovao dentria fonte de
contaminao.
A OPAS indica quimioterapia regular a 75-100% das crianas em idade escolar, devido ao
risco de morbidade associada contaminao com os helmintos intestinais (Resoluo 54.19 de
maio de 2001 da Assemblia Mundial da Sade).
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA (AIDS)


SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

Febre prolongada
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Adenomegalia generalizada

Infeces de repetio
Infeces bacterianas graves
Parotidite de repetio
Herpes zoster
Tuberculose
Mau desenvolvimento pondero-estatu8ral e neuropsicomotor

DIAGNSTICO
Criana com idade 18 meses: 02 amostras de Reao de Cadeia de Polimerase (PCR) positivas,
Sendo a primeira aps o primeiro ms de vida e a segunda aps o quarto ms de vida.
Criana com idade > 18 anos: 02 amostras de sorologia (ELISA) reagentes, com confirmao
por Imunofluorescncia Indireta ou Western Blot.
TRATAMENTO
Para os casos sintomticos graves e/ou com reduo de contagem de linfcitos CD4.
Terapia inicial: AZT (90 a 180 mg/m2 /dia 8/8 horas) e DDI (100 a 120 mg/m2/dia 12/12 horas)
Em casos graves iniciar terapia trplice.
COMO PREVENIR
Prevenir a transmisso vertical do HIV;
Diagnstico da Infeco Materna sorologia para HIV no 1 e 3 trimestre de gestao;
Gestantes soropositivas: AZT durante a gestao (300 mg via oral 12/12 horas), AZT intraparto
endovenoso;
Recm-nascido filho de me soropositiva: AZT via oral durante as primeiras seis semanas de
vida (2 mg/Kg/dose 6/6 horas);
Cesrea eletiva;
Suspenso do aleitamento materno.
TOXOCARIASE
Patologia causada pela migrao e persistncia de larvas, principalmente do Toxocara canis,
em rgos de hospedeiros intermedirios, como o homem. A severidade dos sintomas est relacionada com o nmero de larvas ingeridas e a intensidade da resposta alrgica. Atinge principalmente crianas de 1 5 anos de idade e existem trs formas clnicas descritas: a larva migrans
visceral, a larva migrans ocular e a forma oculta ou subclnica.
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS
Febre
Asma
Rinite
Hepatomegalia
Anemia
Comprometimento ocular: Endoftalmite
Granuloma retinal

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SINTOMAS
Pica
Mal-estar
Febre
Tosse
Dor abdominal
Prurido

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

DIAGNSTICO
Histria positiva de contato com filhotes de co e contato com terra. Hemograma com
hipereosinofilia e anemia. IgE srica muito elevada, hipergamaglobulinemia, sorologia positiva
para anticorpos anti Toxocara canis (ELISA). Exame oftalmolgico.
TRATAMENTO
Mebendazol e albendazol so as drogas recomendadas. Nas formas oculares o tratamento
pode no ser eficaz. A inflamao ocular pode ser tratada com injees de corticosterides e a
leso cicatricial por procedimentos cirrgicos.
COMO PREVENIR
Tratamento dos filhotes de co. Cobrir as caixas de areia quando no esto sendo utilizadas.
No se recomenda tratamento especfico de pessoas expostas.

DOENAS ENDCRINAS E METABLICAS


DIABETES MELITUS
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

perda de peso
BMI alto no DM2
Acantose no DM2
hiperglicemia
cetose
acidose no DM1

poliria, polidipsia e polifagia


(podem estar ausentes no DM2)
durao dos sintomas de dias a semanas
no DM1 e de semanas a meses no DM2

DIAGNSTICO
Sintomas e glicemia casual >= 200mg/dl ou
Glicemia em jejum >= 126mg/dl ou
Glicemia de 2h > = 200mg/dl durante o TTGO (75g de glicose)
Obs: na ausncia de inequvoca hiperglicemia com descompensao metablica aguda, esses
critrios devem ser confirmados por repetio do teste em outro dia
Tolerncia glicose perturbada: glicemia de 2h 140-200mg/dl
Glicose de jejum perturbada: 110-125mg/dl
Exames laboratoriais: G; em suspeita de cetoacidose: hemograma, gasometria, Na, K, Cl,
U, Cr, EAS
TRATAMENTO
DM1
Objetivos do tratamento: qualidade de vida, evitar complicaes agudas, reduzir o risco de
complicaes a longo prazo (doena micro e macrovascular) e antever associaes (tireoidite de
Hashimoto, doena celaca).
Terapia diabtica intensiva: monitorizao, insulina, regime alimentar, atividade fsica, suporte educacional e suporte emocional.
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

DM2
Objetivos do tratamento: promover diminuio do peso, normalizar a glicemia e a Hb1c,
controlar e prevenir hipertenso arterial e dislipidemia, diminuir acantose e aumentar a capacidade de exerccio.
Diminuir o consumo de refrigerantes, acar e sucos; exerccio dirio; diminuir horas de TV;
agentes hipoglicemiantes (metformina e sulfoniluria) e dieta fase I da AHA.
Cetoacidose diabtica
HV, eletrlitos, glicose, insulina e tratamento do fator desencadeante.
COMO PREVENIR
No caso do DM2, prevenir a obesidade; testar a partir dos 10 anos ou do incio da puberdade,
de 2 em 2 anos, aqueles com risco para obesidade ou peso acima de 120% do ideal, mais 2 outros
fatores de risco (HF de DM2 em 1 ou 2 grau; sinais de resistncia insulina ou condies
associadas*).
PCO, hiperuricemia, acantose, dislipidemia, aterosclerose, hipertenso arterial.
HIPOTIREOIDISMO
Hipotireoidismo Congnito
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

Letargia, ictercia prolongada, tendncia


ps-maturidade, hipotermia, hipotonia, hrnia umbilical,
pele moteada, fontanela anterior ampla, macroglossia,
choro rouco, abdome distendido, pele seca

Constipao, dificuldade
na alimentao

DIAGNSTICO
Deteco precoce atravs do rastreamento pelo teste do pezinho, com coleta em papel de
filtro de sangue do calcanhar do neonato para dosagem de TSH ou T4. Confirmao dos casos
rastreados com dosagem de TSH e T4 livre no soro.
TRATAMENTO
Objetivos do tratamento: levar o T4 livre a valores normais o mais rapidamente possvel,
ajustar a dose de T4 para valores normais de T4 livre e TSH sricos (manter T4 livre na metade
superior e TSH menor que 10mU/l); manter o crescimento e o desenvolvimento normais e evitar
tratamento excessivo.
Dose inicial: 10g/Kg/dia.
Monitorizao laboratorial: dosar TSH e T4 livre com 2 e 4 semanas do incio do tratamento;
depois disto, a intervalos de 1 a 2 meses no 1 ano de vida, e a intervalos de 2 a 3 meses nos 2
e 3 anos de vida. A partir da, a cada 3 a 6 meses, at que o crescimento se complete. Intervalos
mais freqentes se a adeso questionada. Repetir a medio aps cada alterao de dosagem.
COMO PREVENIR
O teste do pezinho realizado no neonato possibilita o diagnstico e o tratamento precoces,
prevenindo retardo do crescimento, retardo mental e seqelas neurolgicas decorrentes do tratamento tardio, como incoordenao, ataxia, diplegia espstica, hipotonia muscular, estrabismo e surdez.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Hipotireoidismo Adquirido na Infncia


SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

baixa estatura, desenvolvimento puberal atrasado,


propores corpreas imaturas, mixedema,
bcio, pele seca,cabelos e unhas fracas

queda no desempenho escolar,


sonolncia, labilidade emocional,
constipao

DIAGNSTICO
Aumento do TSH e diminuio do T4 livre
Anticorpos anti-tireoperoxidase e anti-tireoglobulina (a tireoidite crnica auto-imune a
causa mais comum) aumentados
Idade ssea atrasada
TRATAMENTO
Objetivo do tratamento: Restaurar o crescimento e o desenvolvimento normais; evitar o excesso de tratamento (alteraes comportamentais, hiperatividade, baixo desempenho escolar).
Dose inicial: 2-3g/kg/dia.
COMO PREVENIR
A tireoidite crnica auto-imune mais comum em sndrome de Down, sndrome de Turner,
sndrome de Klinefelter e DM1. Estes indivduos devem realizar periodicamente dosagens de TSH,
T4 livre e anticorpos.

PUBERDADE PRECOCE
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

desenvolvimento sexual antes de 8 anos na menina e de


9 anos no menino
meninas: telarca, pubarca, aumento da oleosidade do
cabelo e da pele,acne, aumento da perspirao e do odor
corpreo, acelerao da velocidade de crescimento, menarca
meninos: aumento dos testculos, pubarca, aumento da
oleosidade do cabelo e da pele, acne, aumento da perspirao
e do odor corpreo, pelo corpreo generalizado,
engrossamento da voz, erees e ejaculaes, ginecomastia,
acelerao da velocidade de crescimento

meninas: aumento do
interesse em maquiagem
e em roupas, mais atraente
aos meninos, labilidade
emocional
meninos: aumento do
interesse em meninas

DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial
Puberdade precoce central:

Idioptica
Hamartomas e tumores do SNC
Outras leses do SNC (TCE, MF, hidrocefalia).

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77

Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Puberdade precoce perifrica: Adrenarca prematura


Esterides exgenos
Glndula adrenal: Defeitos enzimticos
Tumores
Ovrios: Cistos
Tumores
Sndrome de Mc Cune Albright
Testculos: Tumores
Testitoxicose
Tumores secretores de HCG (hepatoblastomas, disgerminomas,
pinealomas).
Telarca prematura
Avaliao clnica
Histria de menstruao, acne, erees, comportamento. Velocidade de crescimento, percents
de altura e de peso. Estadiamento de Tanner para mamas, pelos pubianos e volume testicular.
Exame fsico completo.
Avaliao radiolgica
Idade ssea, US de pelve, US de suprarrenal, TC ou MRI cerebral (em caso de puberdade
precoce central) e inventrio sseo ou cintigrafia ssea (em caso de suspeita de sndrome de
Mc Cune Albright).
Avaliao laboratorial
LH, FSH, LH e FSH ps-GnRH, estradiol (meninas) e testosterona (meninos) em caso de
suspeita de puberdade precoce central
17 hidroxiprogesterona, testosterona, androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona
em caso de pubarca precoce
Citologia do esfregao vaginal
A Puberdade precoce central dependente de gonadotrofinas; cursa com acelerao da velocidade de crescimento e da maturao esqueltica; idioptica na maioria dos casos, principalmente em meninas. O hamartoma hipotalmico a leso mais comumente detectada.
A Puberdade precoce perifrica gonadotrofina independente.
A Adrenarca prematura a causa mais comum de pubarca precoce isolada, sendo uma condio benigna, mas que pode ser a manifestao inicial da sndrome plurimetablica em meninas.
No ocorre acelerao da velocidade de crescimento e da idade ssea significantes. A conduta
expectante.
Na telarca prematura ocorre desenvolvimento mamrio isolado, sem desenvolvimento de
outros caracteres sexuais e sem acelerao da velocidade de crescimento e da idade ssea. uma
condio benigna, sendo a conduta expectante.
TRATAMENTO
Est indicado nos casos de Puberdade precoce central com previso para baixa estatura na
idade adulta, e tambm por causa do trauma psicossocial. feito por endocrinologiasta pediatra,
com anlogos do GnRH de longa ao. O tratamento dos tumores, defeitos enzimticos, da sndrome
de Mc Cune Albright e da Testitoxicose particularizado e foge ao escopo deste resumo.
COMO PREVENIR
O diagnstico precoce da puberdade precoce ser feito quando uma criana faz acompanhamento
peditrico regular, prevenindo complicaes como baixa estatura na idade adulta e trauma psicossocial.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

A puberdade precoce tambm pode ser a primeira manifestao de um tumor de SNC, de


suprarrenal ou de gnadas. O diagnstico rpido destes tumores pode implicar em melhor prognstico para o tratamento.
O uso dos esterides exgenos deve ser evitado, como no caso de contraceptivos orais com
estrognio em nutrizes. Quando necessrio, deve ser feito de forma criteriosa e sob superviso
peditrica estrita, como por exemplo, no emprego de cremes de estrognio para sinquias de
pequenos lbios em meninas.

DOENAS GNITO-URINRIAS
ADERNCIA BALANOPREPUCIAL, FIMOSE E BALANOPOSTITE
DIAGNSTICO
A fimose diagnosticada quando um orifcio prepucial estreito impede a exposio da
glande. Quase todos os neonatos apresentam esta caracterstica, que assim considerada fisiolgica. Ao longo dos primeiros 3 anos de vida as adeses entre o prepcio e a glande vo
sendo lisadas e o anel fimtico distal vai desaparecendo, de modo que em 70 a 90% dos
meninos no circuncidados o prpcio se torna retrtil aps 3 anos. Este percentual vai aumentando at a puberdade.
Nos meninos mais velhos a fimose pode ser fisiolgica, pode ser patolgica (decorrente
de inflamao e cicatrizao) ou pode ocorrer aps circunciso. O prepcio retrado
fora no passado tambm pode resultar em fissuras e formao de cicatriz, com fimose
patolgica.
Pequenas colees de smegma entre o prepcio no descolado e a glande, visveis atravs da
pele, so normais.
Complicaes da fimose: balanopostite
parafimose
TRATAMENTO
Fimose
A dilatao manual do prepcio estreitado por descolamento abrupto sem anestesia
desaconselhada, por ser extremamente dolorosa e causar traumatismo local, produzindo trauma
emocional criana.
O anel prepucial deve ser avaliado. Se for de calibre adequado, tentativas de descolamento
suaves durante o banho devem ser realizadas. Pode-se tambm aplicar no prepcio creme de
corticide de baixa potncia 3 vezes ao dia por 1 ms, o que promove a reduo do anel fimtico
em 2/3 dos casos. Quando o descolamento no obtido na infncia, deve-se aguardar at a
puberdade, quando as erees promovero o descolamento gradual.
Indicaes da postectomia: prepcio de calibre estreito, que impede a exposio da glande,
balanopostite recorrente, abaulamento do prepcio mico, e parafimose.
Balanopostite
No caso de sinais e sintomas leves, pode ser utilizado pomada ou creme base de corticide
de baixa potncia e antibitico. No caso de infeco secundria, utiliza-se antibioticoterapia
sistmica.
Parafimose
Lubrificao do prepcio e da glande; comprime-se a glande e ao mesmo tempo se exerce
trao distal do prepcio a fim de se puxar o anel fimtico para adiante do sulco coronal.
Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

O tratamento tambm pode ser com injeo de hialuronidase na mucosa prepucial edemaciada,
seguido da reduo imediata depois de aliviado o edema.
Em raros casos, a circunciso de urgncia sob anestesia geral necessria.
HEMATRIA
DEFINIO
Presena de 5 ou mais hemcias por campo microscpico em aumento de 400 vezes, aps
centrifugao da amostra urinria, em pelo menos 2 exames de urina, em ocasies diferentes.
Ocorre de forma assintomtica em 0,5- 2% das crianas em idade escolar. Testes com fitas reagentes
podem levar a falso-positivos, na presena de mioglobina, hemoglobina ou drogas oxidantes.
macroscpica quando a colorao da urina sugere a presena de sangue, e microscpica
quando as hemcias so detectadas somente pela sedimentoscopia urinria.
CAUSAS
Hematria glomerular
Doena renal isolada: nefropatia por IgA, sndrome de Alport,doena da membrana basal
fina, glomerulonefrite ps-infecciosa, nefropatia membranosa, glomerulonefrite
membranoproliferativa, glomerulosclerose segmentar e focal, doena anti-membrana basal
glomerular
Doena sistmica: nefrite do LES, nefrite da prpura de Henoch-Schnlein, granulomatose
de Wegener, poliarterite nodosa, sndrome de Godpasture, sndrome hemoltico-urmica,
glomerulopatia da anemia falciforme, nefopatia da SIDA
Hematria extraglomerular
Trato urinrio alto
Tubulointersticial: pielonefrite, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, necrose papilar,
nefrocalcinose
Vascular: trombose, malformaes, sndrome do quebra-nozes
Cristalria: Ca, oxalato, cido rico
Hemoglobinopatia
Anatmica: hidronefrose, doena cstica renal (rins policsticos, displasia multicstica)
Tumor: Wilms, rabdomiossarcoma, angiomiolipoma
Trauma
Trato urinrio baixo
Inflamao: cistite, uretrite
Urolitase, trauma, coagulopatia, exerccio pesado, sndrome de Munchausen, sndrome
de Munchausen por procurao
DIAGNSTICO
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

Cor da urina, edema, hipertenso arterial,


infeco respiratria ou gastrointestinal,
artrite, massa em flanco, epistaxe,
ICC, trauma, malformaes congnitas,
leses de pele

Oligria, disria, polaciria, clicas


renais, artralgia, cefalia, alteraes visuias.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

EXAMES COMPLEMENTARES
Iniciais
EAS e estudo morfolgico das hemcias sob microscopia de fase
Outros
Hematria com > 80% das hemcias dismrficas e/ou cilindros hemticos e/ou proteinria
e/ou sndrome nefrtica aguda = hematria glomerular: solicitar hemograma, Na, K, Ca, U, Cr,
albumina, colesterol, C3, C4, ASO, ANA, cultura de swab de orofaringe e de pele, proteinria de
24h e clearance de creatinina
Hematria com < 20% das hemcias dismrficas e/ou os outros achados = hematria
extraglomerular: solicitar:
etapa 1: urocultura
etapa 2: Ca e Cr urinrios, teste de afoiamento, US de rim e vias urinrias
etapa 3: EAS de irmos e pais; Na, K, Ca, U, Cr; em caso de cristalria, urolitase ou
nefrocalcinose: urina de 24h para Ca, Cr, cido rico e oxalato; em caso de hidronefrose ou
pielocaliectase: urografia excretora, cintigrafia renal
TRATAMENTO
De acordo com a etiologia.
As crianas com hematria assintomtica persistente isolada devem ser avaliadas trimestralmente com medida de presso arterial e anualmente com dosagem de Cr srica.
Os pacientes com nefrite, hipertenso arterial, insuficincia renal, urolitase,
nefrocalcinose, hematria assintomtica persistente por mais de 1 ano, ou histria familiar
de doena policstica renal ou nefrite hereditria devem ser encaminhados ao nefrologista
infantil.
INFECO URINRIA
SINAIS E SINTOMAS
PIELONEFRITE
SINAIS

SINTOMAS

febre
vmitos
diarria
ictercia em neonatos e lactentes
irritabilidade em neonatos e lactentes
perda de peso em neonatos e lactentes

dor abdominal ou em flancos


mal estar
nusea
anorexia

CISTITE
SINAIS

SINTOMAS

urina malcheirosa
ausncia de febre

disria
urgncia
polaciria
dor suprapbica, desconforto perineal
incontinncia

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

BACTERIRIA ASSINTOMTICA
Cultura de urina positiva sem manifestaes de infeco urinria (ITU). Condio benigna
que ocorre quase que exclusivamente em meninas.
DIAGNSTICO
Cultura de urina colhida apropriadamente:
Por jato mdio: em crianas que j controlam a mico. > 100.000 colnias de um nico
patgeno, ou mais de 10.000 colnias e a criana sintomtica.
Por saco coletor estril: em lactentes. De maior valor quando negativa, para descartar ITU.
Se a cultura positiva, o paciente sintomtico, > 100.000 colnias de um nico patgeno,
presume-se a presena de ITU. Se qualquer destes critrios no preenchido, recomendada a colheita de uma amostra por cateterismo.
Por puno suprapbica (em neonatos e lactentes jovens) e por cateterismo vesical:
quando necessrio maior certeza da possibilidade de infeco, como na possibilidade
previamente mencionada, ou no caso de pesquisa de febre sem foco em lactente.
Urinlise: piria, nitrito, estearase leucocitria, hematria, cilindros leucocitrios. Pode ser
normal na presena de ITU.
Hemograma: leucocitose com neutrofilia no caso de infeco renal aguda.
Marcadores inespecficos de infeco bacteriana: elevao de VHS e protena C reativa.
Hemocultura: em lactentes e em crianas com uropatia obstrutiva, para avaliar a possibilidade de sepsis.
Estudos de imagem:
Ultra-sonografia renal; em todas as crianas.
Uretrocistografia miccional: nas crianas < 5 anos com ITU, em todas as crianas com ITU e
febre, em meninas em idade escolar com mais de 2 ITU e em todos os meninos com ITU
Cintigrafia renal com DMSA: Durante a ITU: para confirmar o diagnstico de pielonefrite, se
este incerto. Aps 5 meses da ITU: para avaliar a possibilidade de cicatriz renal no caso de
pielonefrite ou de refluxo vesico-ureteral (RVU).
TRATAMENTO
Cistite aguda
Sintomas severos: depois de colhida a urina, iniciar imediatamente antibitico.
Sintomas leves, diagnstico duvidoso: aguardar urinocultura. Repetir o exame se os resultados so incertos.
Antibiticos: sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMT); nitrofurantona; amoxicilina. Uso por
10 dias.
Pielonefrite
Antibitico de amplo espectro por 14 dias.
Crianas desidratadas ou que no conseguem ingerir lquidos ou com possvel sepsis: internar para terapia IV.
Antibiticos: ceftriaxone; ampicilina e aminoglicosdeo; cefalosporina de 3 gerao VO
(cefixime).
COMO PREVENIR
Combater disfuno miccional e constipao em todas as crianas. Profilaxia antibitica com
SMX-TMT ou nitrofurantona (1/3 da dose teraputica diria, dose nica, noite) em crianas
com infeco urinria prvia que sejam portadoras de disfuno miccional, constipao ou RVU.
As ITU devem ser prontamente investigadas e tratadas, pois o dano renal crnico causado por
pielonefrite pode trazer como conseqncia hipertenso arterial e insuficincia renal.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

SINQUIA DE PEQUENOS LBIOS


DIAGNSTICO
Trata-se da aglutinao dos pequenos lbios resultante da inflamao do epitlio vulvar, que
ocorre nas meninas com idade entre 3 meses e 6 anos. Pode ser total ou parcial. Predispe a
vulvovaginite e infeco urinria, embora isto no seja freqente.
TRATAMENTO
Nas pequenas e assintomticas a conduta expectante, pois a sinquia pode se desfazer
apenas com a melhoria da higiene e o trmino do perodo de fraldas. Se persiste at o incio da
puberdade, com a estrogenizao da mucosa vulvar cessa espontaneamente.
Nos casos extensos ou sintomticos, pode ser utilizado creme base de estrognio de baixa
absoro (promestriene) sobre a linha de fuso, uma vez ao dia, aps o banho, exercendo-se
aps a aplicao uma leve presso com um cotonete. O tratamento utilizado por 10 dias,
podendo ser estendido no mximo a 30 dias. No deve ser empregado por mais tempo, sob o
risco de desencadear puberdade perifrica. A separao manual, aps o uso do creme de
estrognio, pode tambm ser realizada em ambulatrio, anestesiando-se o local com creme de
xilocana a 5%.
Aps a separao da sinquia deve-se manter higiene apurada, pois a recorrncia no
rara.
VULVOVAGINITES
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

corrimento, sangramento, edema, laceraes,


eritema vulvar e anal, sinais de infeco
secundria, odor desagradvel, m higiene,
presena de corpo estranho, sinais de puberdade,
massas abdominais, sinais de abuso sexual

Prurido vulvar e anal,


ardor que piora
mico, polaciria,
dor defecao

DIAGNSTICO
Exudato vaginal fisiolgico
Com o incio da puberdade, a menina pode referir uma massinha na calcinha, ou uma
secreo tipo clara de ovo, que no deve ser atribuda a vulvovaginite, pois conseqente da
ao do estrognio.
Etiologia inespecfica
As infeces bacterianas inespecficas so responsveis por 70% dos casos de vulvovaginites
peditricas, diferentemente da faixa etria adolescente, onde a maioria das vulvovaginites por
agentes especficos. considerada secundria a m higiene perineal, infeco respiratria, infeco da pele, alergia a sabonetes ou roupas, obesidade, corpo estranho ou a invaso da vagina
por parasita intestinal (oxirus). Na grande maioria dos casos h apenas vulvite, com secreo
escassa ou abundante, que pode ter colorao amarelo-esbranquiada, esverdeada ou castanha.
No necessrio cultura de secreo nem vaginoscopia, apenas nos casos em que no haja
melhora aps 2 semanas de cuidados de higiene.
Infeco mictica
o microorganismo encontrado com maior freqncia na infncia. O agente produtor geralmente a Candida albicans. So considerados fatores predisponentes obesidade, diabetes,
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

imunossupressores, corticides, esterides, antibiticos, roupa justa e de material sinttico e


biqunis molhados por longo tempo. O corrimento branco e em grumos. Identificao do fungo
por exame direto a fresco do resduo vulvar, ou cultura.
Infeces especficas
Sugerem a ocorrncia de abuso sexual. Avaliar mudana geral no comportamento da
criana.
Tricomonas: pouco comum em crianas, pois o protozorio prefere ambiente estrogenizado.
Averiguar ocorrncia de abuso sexual, embora o contgio indireto atravs de vasos sanitrios,
piscinas, saunas, toalhas e roupas ntimas tambm seja possvel. A leucorria espumosa e com
pequenas bolhas de ar. Identificao do parasita por exame direto a fresco, ou cultura.
Gardnerella vaginalis: tambm pouco comum em crianas, pelo mesmo motivo do Tricomonas.
Tambm deve ser investigado abuso sexual, embora toalhas midas possam ser o veculo. Leucorria
branco-acinzentada com odor de peixe est presente. O exame a fresco demonstra a presena das
clulas indicadoras.
TRATAMENTO
Higiene adequada e afastamento dos agentes irritantes (sabonetes, calcinhas de nylon e
roupas justas). Urinar com os joelhos afastados e realizar a limpeza da regio genital em direo
ao nus. Tratamento especfico na presena de oxiurase. Quando existe corrimento com odor
ftido, indicando a presena de vaginose bacteriana, tratar com creme de metronidazol ou creme
de clindamicina na vulva, por uma semana. Se no houver melhora em duas semanas, colher
material para cultura e usar ampicilina ou amoxacilina por 10 dias.
Para a candidase, utiliza-se a nistatina local durante 10 dias, ou creme base de imidazlicos
por 3 dias. Em raros casos, pode ser necessria a aplicao endovaginal destes cremes, com
sonda-seringa. Antifngicos orais podem ser empregados em casos resistentes.
Nos casos de tricomonase, tratar com metronidazol, tinidazol ou secnidazol oral dose nica.
Pode-se associar cremes tpicos base destas substncias.
Para infeco por gardnerella podem ser empregadas as mesmas medicaes orais que na
tricomonase. Cremes base destas substncias ou de clindamicina tambm podem ser alternativamente empregados.
COMO PREVENIR
A preveno se faz com cuidados de higiene. Deve-se evitar o uso de calcinhas de nylon,
roupas apertadas e longa permanncia com roupas de banho molhadas. A criana deve utilizar toalha prpria para se secar. No caso da suspeita de abuso sexual, averiguar outros
indicativos.

DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO


FEBRE REUMTICA
DEFINIO
A Febre Reumtica (FR) uma complicao inflamatria no supurativa da infeco de
orofaringe provocada pelo estreptococo -hemoltico do grupo A (EBHGA)
EPIDEMIOLOGIA
A FR ocorre igualmente em jovens de ambos os sexos, entre 5 a 15 anos, improvvel antes dos
4 anos e na idade adulta. A incidncia de 0,2-0,5/100.000 habitantes/ano nos pases desenvol-

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

vidos e de 1a 22/1000 habitantes nos pases em desenvolvimento. A prevalncia estimada de


cardiopatia reumtica nos pases em desenvolvimento de 2/1000.
SINAIS E SINTOMAS
Artrite, cardite, coria de Sydenhan, eritema marginado, ndulos subcutneos.
Ocorre entre o 10 e 21 dia aps infeco de orofaringe pelo EBHGA no tratada, podendo
em alguns casos surgir at a 5 semana. A cardite nossa principal preocupao.
Quadro 1: Critrios de cardite:
1) Aparecimento de sopro orgnico ou sopro diferente do que existia previamente.
Insuficincia Mitral: holossistlico, ponta, no altera com posio ou respirao;
(Diferenciao com sopro inocente: sopro suave, sistlico, mais audvel na borda esternal
2 4 0 EIC (espao intercostal))
Carey Coombs: caracterstico na fase aguda, mesodiastlico mitral;
Insuficincia Artica: protodiastlico, melhor ouvido em posio sentada e antero-flexo,
altera com respirao;
Estenose Mitral: sopro (rolar) diastlico longo.
2) Aumento de rea cardaca;
3) ICC;
4) Atrito/ derrame pericrdico;
5) Taquicardia;
6) Alterao no ecocardiograma
DIAGNSTICO
Critrios de Jones modificados em 1992 (quadro 2) No h necessidade de completar os
critrios nas recorrncias, presena de coria como manifestao isolada e da cardite indolente
(cardite insidiosa de progresso lenta).
Quadro 2: critrios de Jones, modificados em 1992
Manifestaes maiores

Manifestaes menores

Cardite
Poliartrite
Coria
Eritema marginado
Ndulos subcutneos

Achados clnicos: artralgia, febre


Achados laboratoriais: reagentes de fase aguda elevados
(PCR, VSG), PR prolongado

Evidncia de infeco estreptoccica


Cultura de orofaringe positiva ou deteco de antgenos ou elevados ttulos de anticorpos
antiestreptoccicos.
H alta probabilidade do diagnstico de FR quando o paciente apresentar 2 manifestaes
maiores ou 1 maior e 2 menores

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

EXAMES LABORATORIAIS
Para identificao de infeco estreptoccica recente dosam-se os ttulos de antiestreptolisina
O (ASLO) que esto elevados em 80% destes pacientes.
ASLO elevado no diagnstico de FR, somente indicando infeco estreptoccica. Impe-se
reavaliao do diagnstico de FR nas crianas com dor nas pernas e ASLO elevado, por maior
que seja o ttulo.
PROFILAXIA PRIMRIA
A amigdalite deve ser tratada com penicilina
TRATAMENTO
Para a artrite, usa-se o AAS. No Brasil consenso a utilizao de corticoide em qualquer grau
de cardite. A prednisona indicada na dose de 2mg/kg/d em 3 doses divididas nos primeiros 15
dias. O manejo da Coria inclui repouso em lugar silencioso, haloperidol (0,1 mg/kg/d at 46mg/dia), fenobarbital (5 mg/kg/d) ou cido valprico (20-40mg/kg/d).
PROFILAXIA SECUNDRIA
Penicilina benzatina a cada 3 semanas em pacientes localizados em reas endmicas, Como
alternativas, Penicilina V (125 ou 250mg 2x/d); sulfadiazina (500mg ou 1gr/dia), eritromicina
(20mg/kg 2x dia). Estende-se a profilaxia at os 18 anos ou 5 anos aps o ltima surto, se no
houver comprometimento cardaco; at 25 anos ou 10 anos aps o surto se existir cardite leve
com resoluo e por toda a vida se houver cardite grave.
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE
Pacientes com doena cardaca reumtica que vo cirurgia ou que vo fazer procedimento
dentrio, devem receber antibiticos.
Um esquema preconizado amoxicilina 50mg/kg, no mximo 2g, 1 hora antes do procedimento. No necessrio segunda dose. Nos alrgicos a penicilina recomenda-se cefalexina,
cefadroxil, clindamicina ou azatioprina, na dose diria usual, mas oferecida em dose nica,
como a amoxicilina

HIPERTENSO ARTERIAL
DEFINIO
Percentil abaixo de 90 - Normotenso
Percentil 90 a 95 Pr-hipertenso
Percentil acima de 95 - Hipertenso
EPIDEMIOLOGIA
Influenciada pela idade, sexo, fatores genticos, raa e massa corporal. O controle da hipertenso previne aterosclerose e doena coronariana na fase adulta

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

SINAIS E SINTOMAS
Muitas vezes silenciosa. Devemos nos preocupar no s no tratamento de pacientes hipertensos,
mas tambm na identificao de indivduos com risco de desenvolver hipertenso, bem como no
estabelecimento de medidas preventivas, quando indicado.
DIAGNSTICO
Atravs da verificao seriada de tenso arterial em todas as consultas peditricas a partir de
3 anos de idade com manguito adequado.
Manguito adequado: A parte inflvel (borracha) deve cobrir 2/3 do comprimento do brao e
80 a 100% da circunferncia do mesmo
TRATAMENTO
No farmacolgico
Restrio de sal na dieta, tcnicas de relaxamento evitar drogas que aumentam a presso
arterial (nicotina, anfetaminas, cocana, cafena), reduo de peso, exerccio aerbico (pelo
menos 30 minutos 3 a 4 vezes por semana).
Farmacolgico
Crianas e adolescentes com hipertenso essencial geralmente respondem terapia nofarmacolgica para reduo da PA. Entretanto, quando no conseguimos sucesso
sugerimos:Inibidores da enzima de converso da angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril,
fosinopril) beta bloqueadores (propranolol, atenolol) bloqueadores do canal de clcio (felodipina
e amlodipina), diurticos (tiazdicos, furosemide e espironolactona)
Deve-se iniciar sempre com uma droga e acrescentar novas drogas caso o controle de TA no
seja alcanado aps um perodo de observao de alguns dias. A escolha de medicao para
tratamento de hipertenso secundria deve ser baseada na causa desencadeante. Em qualquer
situao, o objetivo do tratamento manter o paciente com os nveis de presso em nveis iguais
ou menores que o percentil 90 para idade e estatura, principalmente se houver repercusso em
rgos-alvo
Para o estabelecimento de percentis deve ser consultada a tabela de nveis de tenso arterial
remodelada em 2004 que leva em considerao a altura do paciente.
Quadro 1: Classificao da presso arterial
segundo as recomendaes da Task Force 4
Normal

mdia dos nveis sistlicos e diastlicos abaixo do percentil 90


para idade, sexo e altura

Pr-hipertenso

mdia dos nveis sistlicos ou diastlicos entre o percentil 90


e 95 para idade, sexo e altura

Hipertenso Estgio 1

mdia dos nveis sistlicos ou diastlicos entre o percentil 95


e o percentil 99+5mmHg para idade, sexo e altura

Hipertenso Estgio 2

Mdia dos nveis sistlicos ou diastlicos acima do percentil


99+5mmHg

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

DOENAS REUMATOLGICAS
LESO POR ESFOROS DE REPETIO
SINAIS E SINTOMAS
SINAIS

SINTOMAS

Ausentes ao exame fsico

dores musculoesquelticas localizadas


ou difusas em vrios pontos

DIAGNSTICO
A tenossinovite dos digitadores, ou leses por esforos de repetio (LER) esto sob o ttulo
das Sndromes Dolorosas de Superuso. O diagnstico feito pela histria de utilizao excessiva
de computadores por crianas e adolescentes, em situao de lazer (jogos eletrnicos) ou de
trabalho, por vrias horas durante o dia.
TRATAMENTO
O uso do computador deve ser temporariamente suspenso at que as dores melhorem.
Podem ser necessrios o uso de analgsicos ou de anti-inflamatrios no hormonais e fisioterapia.
COMO PREVENIR
A postura correta em frente ao computador, a utilizao de ergonomia adequada e a realizao de exerccios de alongamento e relaxamento dos membros superiores e coluna, em mdia 10
minutos por hora, previnem as LER. O tempo de uso do computador ou do videogame deve se
restringir a no mximo 2 horas por dia.
A situao afasta a criana de atividades fsicas e facilita a instalao de obesidade, fadiga e
outras modalidades de sndromes lgicas.

DERMATOPATIAS MAIS COMUNS NA INFNCIA


DERMATITE SEBORREICA
DIAGNSTICO
leses eritemato-descamativas, papulosas, no-pruriginosas, em couro cabeludo, face, pescoo, axilas e reas de fralda, podendo ocorrer desde o primeiro ms de vida.
Focal ou generalizada.
Pode cursar com leses ps-inflamatrias pigmentadas.
TRATAMENTO
fase aguda (eritemato-exsudativa) usar o veculo creme.
fase crnica (escamas e/ou crostas, sem eritema e/ou exsudao)- usar o veculo pomada
ou leo.
No couro cabeludo com descamao:
Leve leo mineral ou vegetal por 1 hora antes do banho + shampoo de sulfeto de selnio
2,5%.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Moderada cido saliclico 5% em pomada ou em vaselina por 2 horas antes do banho +


shampoo de sulfeto de selnio a 2,5% ou piritionato de zinco 2%.
Grave cido saliclico 10% em vaselina por 2 horas antes do banho com ou sem uria 10%
+ shampoo de coaltar.
Leses cutneas localizadas: corticide de baixa potncia em creme 2-3x/dia (fase aguda)
+ enxofre 2% e/ou cido saliclico 5% loo ou pomada 2x/dia.
Leses cutneas generalizadas: corticide de mdia potncia em creme 2x/dia por 2 semanas, exceto na face.
No adolescente:
Shampoo de Cetoconazol 2% durante o banho.
Corticide capilar de 2/2dias por 1 semana seguidos 3/3dias por mais 2 semanas, aps os
banhos.

DERMATITE DE CONTATO
Irritativa - injria cutnea inespecfica resultante do contato prolongado ou repetitivo com
vrios agentes: saliva, sucos ctricos, espuma de banho, detergentes, materiais abrasivos, sabonetes, medicamentos, fraldas molhadas.
Alrgica - reao de hipersensibilidade tardia, por agentes tpicos (Neomicina, Timerosal,
anti-histamnicos tpicos), roupas, sapatos, jias, plantas...
DIAGNSTICO
Prurido intenso, eritema, microvesculas, e nos casos crnicos, liquenificao e alteraes de
pigmentao.
Obs: Dermatite das Fraldas:
Leses eritematosas ppulo-vesiculares ou bolhosas, fissuras e eroses, reacionais
hiperhidratao cutnea, frico, macerao, contato prolongado com urina e fezes, isoladas ou
confluentes, poupando regio inguino-crural.
Infeco secundria bacteriana e/ou fngica so comuns.
Geralmente responde a medidas simples:
Manter a rea das fraldas limpa e seca, atravs de troca de fraldas, sempre que midas.
A higiene deve ser realizada com gua morna nas trocas e enxge abundante na presena
de fezes.
Evitar frico e uso de lenos umedecidos.
Evitar uso de sabo em p e amaciantes na lavagem das fraldas.
Uso de xido de zinco na troca de fraldas, evitando sua retirada excessiva, pois a frico pode
levar a uma maior leso cutnea, pela retirada da camada de reepitelizao em formao.
Exposio ao sol da rea acometida.
TRATAMENTO
Identificao e eliminao do agente causal.
Corticide tpico
Anti-histamnico oral
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

DERMATITE ATPICA
DIAGNSTICO
Achados maiores prurido, envolvimento facial e de superfcies extensoras em crianas
pequenas, liquenificao flexural nos adultos, histria pessoal ou familiar de atopia.
Achados menores intolerncia alimentar, ceratose pilar, prega infra-orbitria de DennieMorgan, eczema do mamilo, palidez facial, ptirase alba.
TRATAMENTO
Profilaxia ambiental FUNDAMENTAL!
Evitar irritantes saponceos, abrasivos, cloro, alrgenos alimentares e inalatrios (caros,
fungos, polens, epitlios de animais)
Usar roupas leves (algodo), isentas de alvejantes e amaciantes.
Banhos 2x/dia, 15-20min com gua fria ou morna, secando a pele logo aps sem frico.
Banhos de imerso com sal.
Manter a pele sempre lubrificada e hidratada, mesmo nas fases consideradas assintomticas,
com preferncia pelo uso de leo ou creme de uria 5-10%
Anti-histamnicos (Hidroxizina, Cetirizina, Difenidramina) por 3 a 6 meses. Cetotifeno,
aps o perodo de crise por 3 semanas.
Corticides de mdia potncia, 1-2x/dia, por no mximo 3 semanas, para leses mais
espessas.
Tratar infeces associadas.
Antimicticos preferencialmente tpicos nas leses de difcil controle.
DISIDROSE
DIAGNSTICO
Leses vesiculosas, de contedo claro tornando-se mais turvo com a evoluo das leses,
muito pruriginosas, isoladas ou confluentes, limitadas aos ps e mos.
Pode complicar com eczematizao e infeco secundria.
TRATAMENTO
Banhos de imerso: hiperosmolar, antissptico e anti-pruriginoso 2-3x/dia por 15-30min:
Permanganato de K + 1 colher de sobremesa de sal e amido/1litro de gua.
Medicao secativa tpica pasta dgua (xido de zinco) + lcool 1:1 no local aps os
banhos.
Hidroxizine
Hidrocortisona 1% creme evitar ao mximo, pois apesar da melhora imediata, causa dependncia. Reservar para casos de eritema e prurido intensos.
Psicoterapia de apoio.
ESTRFULO
DIAGNSTICO
Erupo ppulo-eritematosa pruriginosa.
TRATAMENTO
Banhos de imerso em permanganato de potssio bem diludo e amido.
Anti-histamnicos Dextroclorfeniramina 0,15mg/Kg/dia VO 6/6h OU Hidroxizine
1-2mg/Kg/dia VO 8/8h.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Corticide tpico de baixa potncia, dependendo da fase Hidrocortisona creme 1%.


Antibitico em caso de infeco bacteriana secundria.
Medidas preventivas vitaminas do complexo B via oral, aplicao de repelentes no mosquiteiro.

URTICRIA
DIAGNSTICO
Placas e ppulas eritematosas de tamanho e forma variveis, geralmente pruriginosas,
desaparecem digitopresso fugaz e podem vir acompanhadas de angioedema. Em alguns
casos, pode persistir por dias ou semanas apesar do tratamento adequado.
TRATAMENTO
Identificao e eliminao do agente causal.
Anti-histamnicos VO geralmente sedantes para alvio das leses e do prurido.
Adrenalina SC 0,3mL-0,5mL para casos de urticria severa e angioedema.
Corticosterides VO (Prednisona, Prednisolona, Dexametasona, Hidrocortisona) para casos
refratrios aos anti-histamnicos ou em casos severos para prevenir a fase tardia do processo
alrgico.
COMO EVITAR
Cuidado com o uso de anti-inflamatrios no hormonaisAINES, antibiticos, leite de vaca,
clara de ovo, chocolate, infeces virais, estreptococcias.

PTIRASE ALBA (DARTRO VOLANTE/ECZEMTIDE)


DIAGNSTICO
Leses arredondadas, bordos imprecisos, descamativas, em face, regio cervical, trax superior e membros, geralmente em crianas com xerodermia e sinais de atopia. Evoluo lenta,
freqentemente com recidivas. O retorno pigmentao pode levar de semanas a meses.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Leses iniciais de hansenase.
Ptirase versicolor.
Tinea corporis.
TRATAMENTO
Controle ambiental dos possveis fatores alergnicos.
Hidratao da pele com creme de uria.

CELULITE
DIAGNSTICO
Leso eritematosa, elevada, dolorosa, bordos mal delimitados, porta de entrada (intertrigo,
traumatismo, picada de inseto).
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

TRATAMENTO
Repouso no leito com elevao do membro acometido.
Limpeza e debridamento da porta de entrada.
Casos leves: Cefalexina 50mg/Kg/dia VO 6/6h 14 dias.
Casos graves: Oxacilina 100mg/Kg/dia IV 6/6h 14 dias.
Associar Cefuroxime (75-100mg/Kg/dia VO ou IV 8/8h) OU Ceftriaxone (50-75mg/Kg/dia IV
12/12h) OU Clavulin (50mg/Kg/dia VO ou IV 8/8h) em casos de celulite de face ou periorbitria
em <es de 5 anos.
ERISIPELA
DIAGNSTICO
Leso endurada, eritematosa, muito dolorosa, bordos ntidos, febre alta, cefalia, adenopatia
satlite, preferencialmente MMII e face.
TRATAMENTO
Medicamentoso
1) Penicilina G procana 50.000 UI/Kg/dia IM 12/12h 10-14 dias.
2) Penicilina G cristalina 100.000-150.000 UI/Kg/dia IV 6/6h10-14 dias.
3) Eritromicina 40mg/Kg/dia VO 6/6h 10-14 dias, para casos de hipersensibilidade
Penicilinas.
Orientaes
Repouso no leito com elevao do membro acometido.
Limpeza e debridamento da porta de entrada.
COMO EVITAR
O risco maior em pacientes com diabetes mellitus, estase venosa, lceras cutneas, sndrome
nefrtica.
FOLICULITE
DIAGNSTICO
Leses ppulo-pustulosas, centralizadas por plo de crescimento comprometido, sobre base
eritematosa, resoluo sem deixar cicatrizes. Acometimento preferencial de face, couro cabeludo, e extremidades. Tendncia cronicidade e recorrncia.
TRATAMENTO
Limpeza com gua +sabo.
Cefalexina.
Considerar descolonizao estafiloccica com Mupirocina no vestbulo nasal 2x/dia e dobras
cutneas por 3-5 dias.
FURUNCULOSE
DIAGNSTICO
Ndulo duro, eritematoso, doloroso, perifolicular aumento progressivo flutuao
drenagem de secreo purulenta alvio imediato da dor. Resoluo deixa cicatriz.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

TRATAMENTO
Compressas mornas para facilita a drenagem espontnea.
Usar antibiticos em: antraz, sintomas sistmicos, celulite, reas de atrito, leso > ou = 3cm.
Drenagem precedida por Cefalexina VO 1h antes ou Cefazolina/Cefalotina IV 30min antes.
Considerar descolonizao estafiloccica nos casos recorrentes.
COMO EVITAR
O risco maior em pacientes com obesidade, hiperhidrose, macerao, diabetes mellitus,
imunodeficincias, desnutrio.
IMPETIGO
DIAGNSTICO
Mculas eritematosas vesculas finas ou bolhas circundadas por eritema pstulas friveis
crostas espessas facilmente removveis. Leses pouco dolorosas, ocasionalmente pruriginosas,
linfonodomegalia regional (90%), ausncia de sintomas gerais, leucocitose neutroflica (50%).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Varicela, herpes simples, prurigo estrfulo.
TRATAMENTO
Higiene das leses com gua e sabo.
Manter as unhas curtas.
Banhos ou compressas com permanganato de potssio ou gua de alibour.
Antibioticoterapia utilizar um dos esquemas teraputicos a seguir
1) Penicilina G benzatina 30.000UI/Kg/dia IM dose nica OU 300.000UI (at 10Kg),
600.000UI (<es 27Kg), 1.200.000UI (>es 27Kg).
2) Penicilina V 50.000UI/Kg/dia VO 6/6h 10 dias.
3) Penicilina G procana 50.000UI/Kg/dia IM 10 dias.
4) Eritromicina 40mg/Kg/dia VO 6/6h 7 dias para alrgicos penicilina.
5) Cefalexina 50-100mg/Kg/dia VO 6/6h 7 dias diante da suspeita ou isolamento de S. aureus.
Considerar descolonizao estafiloccica.
COMPLICAES
GNDA, celulite, artrite sptica, osteomielite.
COMO EVITAR
A transmisso se d por contato direto interpessoal, fmites, auto-inoculao.
ESCABIOSE
DIAGNSTICO
Leses vsico-papulosas, prurido intenso paroxstico predominantemente noturno. Localizao: interdigitais, punhos, cotovelos, axilas, periumbilical, ndegas, palmo-plantar.
Outras formas clnicas
Sarna norueguesa escamas, crostas, hiperceratose, fissuras palmo-plantares, disseminadas,
envolvimento de face e couro cabeludo, prurido discreto ou ausente, geralmente em
imunodeprimidos. Usar escabicidas bastante diludos e por tempo prolongado.
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Ndulos escabiticos usar medicao tpica at a involuo das leses. Avaliar a necessidade de creme de Hidrocortisona 1-2x/dia durante 1-2 semanas, exceto em reas cobertas pelas
fraldas.
TRATAMENTO
Orientaes
Identificao e tratamento dos contactantes, mesmo sem prurido.
Lavar e expor diariamente roupas pessoais, de cama e banho. No necessrio ferv-las!
Se houver infeco secundria, tratar antes de aplicar escabicidas.
A maioria dos escabicidas causa dermatite por irritante primrio, por isso, devem ser aplicados por 3 dias consecutivos, repetidos aps 7 dias, noite aps o banho, retirando o produto
pela manh.
Medicamentoso: utilizar um dos medicamentos abaixo
Benzoato de benzila 25% - aplicar no corpo ainda mido. Diluir 1:3 ou 1:4
Monossulfiram soluo 25% - diluir 1 parte:3 partes de gua, preparando no momento de
uso. Evitar bebidas alcolicas por at 10 dias aps a aplicao.
Permetrina soluo 25% - ideal para eczematizao, peles sensveis e lactentes.
Ivermectina somente para >es de 15Kg = 0,2mg/Kg em dose nica. Contraindicao: <es
15Kg, patologias do SNC, gestantes, lactantes.
Pasta dgua com enxofre 10% - por 10-20 dias consecutivos. Indicada principalmente para
menores de 2 anos e gestantes.
LARVA MIGRANS CUTNEA
DIAGNSTICO
Leso eritemato-papulosa encimada por vescula, pruriginosa, localizada em reas expostas,
tnel sinuoso levemente saliente com contedo seroso, podendo haver vesculas, bolhas, infeco secundria e eczematizao, extremidade papulosa onde se localiza a larva.
TRATAMENTO
Tende a desaparecer espontaneamente em 4-6 sem.
Casos leves Tiabendazol pomada 2x/dia 5d, com aplicao prvia de gelo.
Casos de infestao macia com leses numerosas Tiabendazol 25-50mg/Kg/dia VO 2x/d
3d em jejum OU Albendazol 400mg/dia 1x/d VO 3d OU Ivermectina 0,2mg/Kg VO dose nica
(crianas maiores de 5 anos ou acima de 15Kg).
PEDICULOSE
DIAGNSTICO
piolhos fixados com seus ovos na base dos cabelos, prurido intenso, cabelos sem brilho e
ressecados, infeco secundria e adenopatia satlite.
TRATAMENTO
Orientaes
Tratar os contactantes.
Colocar os travesseiros e almofadas ao sol ou usar ferro quente.
No prender os cabelos midos, seca-los ao sol ou com secador.
Retirar as lndeas mtodo mecnico: pente fino.
Mtodo qumico: vinagre morno ou gua com sal, na proporo de 2 colheres de sopa: 1xcara.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Medicamentoso
Eliminar as formas adultas - Loes (benzoato de benzila 25% diludo em 2 partes de gua
ou Permetrina 25% ou Monossulfiram 25% diludo em 2 partes de gua) por 10-15 min, durante 3 dias seguidos, repetidos aps 7 dias.
PTIRASE VERSICOLOR
DIAGNSTICO
Mculas hipocrmicas, superfcie descamativa furfurcea, incio perifolicular, tendncia
coalescncia, preferencialmente reas seborreicas, bordos precisos, freqentemente localizada em reas de implantao dos cabelos, Sinal de Zileri e Sinal da Unha.
TRATAMENTO
Higiene adequada.
Evitar sudorese excessiva.
Shampoo de sulfeto de selnio 2,5% OU piritionato de Zn 2% OU soluo de hipossulfito de
sdio 20-40% na pele e couro cabeludo 2x/dia 20 min antes do banho por at 2 meses aps a
cura clnica.
TINEA CAPITIS
DIAGNSTICO
Forma clssica reas de alopcia arredondadas, com descamao central e cabelos tonsurados.
Diagnstico diferencial com alopcia areata (couro cabeludo liso e brilhante sem alterao de
cabelos) e tricotilomania (formas variveis com cabelos de tamanhos diferentes)
Forma inflamatria (kerion celsi) eritema, pstulas e at abscessos na rea de tonsura.
Diagnstico diferencial com foliculite ou abscesso de couro cabeludo.
Forma descamativa descamao generalizada sem tonsura.
TRATAMENTO
1) Griseofulvina 15-20mg/Kg/dia VO dose nica diria aps alimentao gordurosa por
6-8sem.
2) Cetoconazol (5-10mg/Kg/dia VO 6 sem) OU Fluconazol (6mg/Kg/diaVO at 1 sem aps
o desaparecimento dos sintomas, acompanhar funo heptica e renal) OU Itraconazol
(3-5mg/Kg/dia VO por 6 sem).
3) Terbinafina - <10Kg=62,5mg/dia; 10-20Kg=125mg/dia; >20Kg = 250mg/dia.
4) Shampoo de sulfeto de selnio 2,5% - para o Kerion celsi.
TINEA CORPORIS
DIAGNSTICO
Leses arredondadas nicas ou mltiplas, de limites ntidos e circinados, sinais inflamatrios,
descamao central e crescimento centrfugo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pitirase alba, granuloma anular, hansenase, psorase.
TRATAMENTO
Imidazlicos tpicos 2x/dia por 4 semanas ou por mais 2 semanas aps a cura clnica.
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Terbinafina 1x/dia 15 dias.


Griseofulvina VO para imunodeprimidos e formas extensas.
TINEA PEDIS
DIAGNSTICO
Macerao e prurido interdigital; descamao nas faces laterais dos ps; vesculas, bolhas e
prurido na face plantar.
TRATAMENTO
Ventilao dos ps.
Troca diria de meias, preferencialmente de algodo.
Desinfeco dos calados com imidazlicos em p.
Fluconazol VO por 4 sem Ou Itraconazol VO por 15-30 dias.
TINEA CRURIS
DIAGNSTICO
Leso eritematosa, descamativa, de limites circinados, que se estende alm das pregas
inguinais, geralmente bilateral.
TRATAMENTO
Imidazlicos tpicos.
Roupas folgadas.
TINEA UNGUIUM
DIAGNSTICO
Perda de brilho, espessamento da unha, hiperceratose sob a lmina ungueal.
TRATAMENTO
Imidazlicos tpicos em soluo ou esmalte para casos iniciais.
Itraconazol 3 meses OU Fluconazol 150mg/sem por 6 meses.
CANDIDASE CUTNEO-MUCOSA
DIAGNSTICO
Leso mida, de limites circinados, eritema intenso, leses satlites prximas ao limite.
FATORES DE RISCO
Ocluso na rea das fraldas, sndrome de Down, DM, ATB de amplo espectro prolongado,
diarria.
TRATAMENTO
1) Nistatina creme 7 dias.
2) Clotrimazol creme 7 dias.
3) Imidazlicos soluo.
4) Antifngicos sistmicos no absorvveis, nos casos mais graves: Cetoconazol por 15 dias.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

MILIRIA
a) Cristalina (Sudamina): pequenas leses vesiculares, de contedo claro, superficiais, sem
reao inflamatria, em grande extenso corporal, autolimitadas. Geralmente ocorre em neonatos
e lactentes, em condies de calor excessivo, umidade e febre.
b) Rubra (brotoeja): pequenas leses papulo-eritematosas, pruriginosas, geralmente em
reas de ocluso ou flexurais.
TRATAMENTO
Resfriamento da pele.
Manter a pele seca.
Banhos de amido de milho (Maisena) com moderao.
Evitar ingesta hdrica excessiva.
Evitar exposio solar demasiada, uso excessivo de roupas e sabonetes.
Pasta dgua vrias vezes ao dia ou Calamina loo cremosa 1-2%.
Loo de Mentol 1% OU Glicerina 4% OU cido saliclico 5% para casos graves.
Avaliar presena de monilase concomitante e infeco secundria.
HEMANGIOMAS
DIAGNSTICO
Leses elevadas, isoladas ou mltiplas, compressveis, eritematosas, azuladas ou plidas, de
limites bem demarcados, em qualquer rea corporal (principalmente face, couro cabeludo, dorso,
trax anterior), geralmente surgindo nos primeiros anos de vida e ocasionalmente ao nascimento. Podem interferir com alguma funo vital na dependncia de sua localizao, por exemplo,
plpebra, uretra, rvore traqueobrnquica.
A involuo espontnea no se correlaciona com o tamanho da leso ou local de acometimento e ocorre em 60% das leses por volta dos 5 anos e 90-95% por volta dos 9 anos.
TRATAMENTO
Orientar sobre a provvel evoluo: expanso rpida perodo estacionrio involuo
espontnea.
Conduta expectante na ausncia de: complicaes, crescimento excessivo, desfigurao
severa, alterao funcional orgnica.
Acompanhar o desenvolvimento neurolgico, cardaco e renal.
US trans-fontanela no caso de grande extenso e localizao em plo ceflico.
Encaminhar ao especialista em caso de alterao funcional orgnica.
MOLUSCO CONTAGIOSO
Mais freqente em escolares saudveis e imunodeprimidos.
DIAGNSTICO
Ppulas arredondadas, peroladas, firmes, com umbilicao central, sem sinais inflamatrios
ao redor, distribudas por toda a pele, exceto couro cabeludo e regies palmo-plantares. Maior
extenso e severidade em imunodeprimidos.
Fenmeno de Koebner disposio linear por auto-inoculao ps-trauma.
TRATAMENTO
Expresso manual, seguida da aplicao de tintura de iodo.
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Exrese das leses por meio qumico (cidos em coldio, pasta ou adesivo)
Laserterapia.
Crioterapia.
Cimetidina 40mg/Kg/dia por 60 dias, nos casos disseminados.
COMO EVITAR
O contgio se d por contato direto, fmites, auto-inoculao. A contagiosidade baixa.
VERRUGAS
DIAGNSTICO
A intensidade depende do tipo de vrus, tamanho do inculo, estado imune do hospedeiro,
stio de infeco.
COMO EVITAR
Para evitar o contgio, cuidado com o contato direto, auto-inoculao e fmites.
Verruga vulgar ppulas da cor da pele ou rseas, de consistncia firme, nicas ou mltiplas, limites precisos, superfcie espessa, cerattica e irregular, que podem coalescer, com localizao preferencial em rea extensora dos membros, dorso de mos e ps e periungueais.
Verruga plana ppulas de colorao variada (rsea a marrom), discretamente elevadas e
ceratticas, com distribuio em confete, de localizao preferencial em face, dorso de mos e
ps e joelhos, freqentemente distribudas ao longo de uma linha de trauma cutneo.
Verruga plantar placa cerattica umbilicada, com halo hipercerattico e pontos escurecidos no centro, muito dolorosa deambulao sobretudo pela manh.
TRATAMENTO
cido saliclico ou ltico em coldio, pasta ou adesivo, apenas sobre a verruga, cobrindo com
esparadrapo, em dias alternados.
cido ntrico saturado, em aplicaes semanais pelo mdico.
Eletrocoagulao avaliar em casos severos.
Eventualmente pode ocorrer cura espontnea, cerca de 2 anos aps.
VARICELA
DIAGNSTICO
Prdromos mais comuns em escolares e adolescentes febre geralmente baixa (guarda
estreita relao com o exantema), anorexia, cefalia, dor abdominal.
Exantema acentuadamente pruriginoso, com pleomorfismo regional (mculas, ppulas,
vesculas, pstulas, crostas) poupando regies palmo-plantares, mais intenso nos casos secundrios.
Pode haver enantema e vesculas nas mucosas oral e genital.
COMPLICAES
Infeco bacteriana secundria persistncia da febre sem o surgimento de novas leses ou
retomada do quadro febril.
Pneumonia intersticial mais comum em neonatos e imunodeprimidos. Dor torcica, dispnia,
infiltrado intersticial, ndulos bilaterais.
Encefalite.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

TRATAMENTO
antitrmicos, preferencialmente Paracetamol. Exceto AAS, pelo risco de Sndrome de Reye.
Anti-histamnicos.
Solues antisspticas.
Antibiticos nos casos de infeco bacteriana secundria com cobertura para Streptococcus
pyogenes e Staphylococcus aureus.
Terapia antiviral especfica (Aciclovir 800mg/dia 5x/dia VO ou 500mg/m2 IV 8/8h por 7 dias,
Fanciclovir, Valaciclovir) reduz a durao e a gravidade se iniciado nas primeiras 24 -48 horas
do incio do exantema, alto ndice teraputico, baixa toxicidade. Indicada para imunodeprimidos,
devendo ser avaliada para casos secundrios.
COMO EVITAR
O contgio ocorre por gotculas respiratrias, contato com leses. O vrus eliminado de 2
dias antes do exantema at a evoluo de todas as leses cutneas para a fase de crostas.
Vacina antivaricela vrus vivo atenuado.
Vacinao de bloqueio at 72-96horas do contato para contactantes intra-domiciliares e em
comunidades fechadas.
Imunoglobulina hiperimune antivaricela-zoster (VZIG) gestantes e imunodeprimidos
susceptveis, RNs cujas mes contraram varicela 5 dias antes at 2 dias aps o parto, RNs > ou =
28 semanas cujas mes no tenham histria de varicela, RNs < 28 semanas.
Nos casos leves (ambulatoriais), restringir o contato extradomiciliar, evitando contatos prolongados e estreitos entre doentes e susceptveis no perodo de transmissibilidade.
Em caso de internao hospitalar isolamento de contato e respiratrio, at que todas as
leses estejam em fase de crosta.
Surgimento de caso em enfermaria interditar para novas internaes at que todas as
crianas que tiveram contato com o caso-ndice tenham tido alta ou aps 21 dias + vacinao de
bloqueio/VZIG.
BIBLIOGRAFIA:
1) Schechter, M, Marangoni, DV.Doenas Infecciosas- Conduta diagnstica e teraputica. 2.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
2) Azulay, RD, Azulay, DR. Dermatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
3) Schettino, CE, Fvero, WM. Teraputica em Pediatria. 1.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
4) Behrman, RE, Kliegman, RM, Jenson,HB. Nelson Textbook of Pediatrics: WB Saunders,

DOENAS DO OUVIDO
OTITES
Otite mdia aguda,Otite mdia aguda recorrente,Otite mdia secretora
A otite mdia aguda uma das infeces bacteriana mais freqentes na criana. O diagnstico pouco criterioso de otite mdia com conseqente prescrio desnecessria de antimicrobianos
resultou num crescente surgimento de bactrias resistentes.
DEFINIO
Otite Mdia Aguda (OMA): a presena de secreo na orelha mdia associada ao incio
rpido de um ou mais sinais ou sintomas de inflamao da orelha mdia.
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Otite Mdia Aguda Recorrente (OMR): a ocorrncia de trs episdios de otite mdia
aguda em seis meses ou quatro episdios em doze meses.
Otite Mdia Secretora (OMS): a inflamao da orelha mdia em que h uma coleo
lquida no seu espao e a membrana timpnica est intacta. No h sinais ou sintomas de
infeco aguda.
Secreo ou Efuso da Orelha Mdia: o lquido resultante da otite mdia. Essa secreo
pode ser serosa (fina e lquida), mucide (espessa e viscosa) ou purulenta. A efuso pode resultar de uma otite mdia aguda ou de uma otite mdia secretora.
SINAIS E SINTOMAS
Podem apresentar sinais e sintomas no especficos, tais como febre, irritabilidade, cefalia,
anorexia, vmitos e diarria. Febre ocorre em 1/3 das vezes, mas febre alta (>39,5C) incomum
a no ser quando acompanhada de bacteremia. Otalgia o sintoma mais comum. Em crianas
menores, a irritabilidade ou o puxar a orelha, especialmente quando associados febre e IVAS,
podem ser os nicos indicativos de dor. A otorria pode ocorrer na OMA supurada, na criana
com perfurao crnica da membrana timpnica ou com tubo de ventilao. A OMS aparentemente assintomtica, silenciosa e freqentemente, no reconhecida pelos pais. A queixa principal da criana maior a diminuio da audio ou uma sensao de orelha entupida. Dependendo da idade em que ocorre, pode provocar alteraes no desenvolvimento cognitivo e da
linguagem.
DIAGNSTICO
O diagnstico da otite mdia na criana determinado pela histria e exame fsico, no
entanto, somente a otoscopia estabelece o diagnstico definitivo. Na otoscopia, a membrana timpnica normal est em posio neutra, transparente, de cor prola-acinzentada,
podendo ficar hiperemiada com o choro da criana. Na OMA, a membrana timpnica est
abaulada, hiperemiada, opaca, com aumento da vascularizao e, na pneumotoscopia, com
diminuio da mobilidade. De todos estes sinais, o abaulamento o mais importante. A
perfurao da membrana timpnica, quando presente, pequena e de difcil visualizao
devido ao edema e presena de secreo que ocorre na OMA supurada. O reflexo luminoso
no importante para o diagnstico de otite mdia. Na OMS, a membrana timpnica est
retrada, com protruso do cabo do martelo, de colorao amarelada ou azulada e com a
mobilidade diminuda. Quando h OMS persistente, podemos encontrar retrao da membrana timpnica.
TRATAMENTO USO DO ANTIIBITICO
Idade

Diagnstico OMA correto

Diagnstico OMA duvidoso

< 6 meses

Antibiticos

Antibiticos

6 m a 2 anos

Antibiticos

Antibiticos se doena severa


Observar, se no severa

2 anos ou +

Antibiticos se doena severa


Observar se doena no severa

Observar

A observao s est indicada se h acompanhamento do paciente.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

ATB NO MS
ANTERIOR

DIA
ZERO

FALHA TERAPUTICA
NO DIA 3

FALHA TERAPUTICA
DIAS 10 A 28

NO

Dose usual
ou alta de
amoxicilina

amoxicilina-clavulanato
(doses altas);
acetil-cefuroxima;
ceftriaxone intra-muscular

Mesmo esquema que


para falha no dia 3

SIM

Dose alta de
amoxicilna ou
amoxicilinaclavulanato;
acetil-cefuroxima

Ceftriaxone IM,
clindamicina ou
timpanocentese

Dose alta de
amoxicilina-clavulanato,
acetil-cefuroxima
Ceftriaxone IM,
ou timpanocentese

PREVENO DAS OTITES MDIAS


Evitar tabagismo passivo
Estimular o aleitamento materno (4 meses ou mais);
Suspender a mamadeira deitada
Retardar o ingresso na creche ou berrio
Evitar uso de chupeta na creche
Tratar condies de co-morbidade (rinossinusite)
Controlar alergia respiratria ou digestiva
Imunoprofilaxia - Vacina

DOENAS DO OLHO E ANEXOS


CONJUNTIVITES AGUDAS
1. Oftalmia Neonatal
Primeiros 28 dias de vida
CAUSAS
Irritativa (colrio de nitrato de prata incio nos primeiros dias de vida)
Infecciosa (contaminao pela passagem do canal vaginal)
contaminao externa
Gonocccica at 3 dia de vida
Estafiloccica Herpes do 3 ao 5 dia de vida
Clamdia aps a primeira semana de vida
DIAGNSTICO
Clnico com confirmao etiolgica por exame laboratorial (material secreo lmina e cultura).
2. Bacteriana
Etiologias mais freqentes na infncia:
Haemophilus influenzae (60%)
Streptococcus pneumoniae (20%)
Corinebacterium sp
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101

Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

M. catarralhis
S. epidermitis
CLNICA
Unilateral (mais freqente) / bilateral
Edema palpebral
Secreo muco-purulenta
Hiperemia conjuntival
Quemose
Ausncia de adenomegalia pr-auricular
Associao com OMA (especialmente por Haemophilus influenzae)
TRATAMENTO
Higiene local com soro fisiolgico; compressas frias e colrio antibitico largo espectro
3. Viral
CLINICA
Semelhante conjuntivite bacteriana no incio
Unilateral no incio sendo, geralmente, bilateral em 1 semana
Conjuntivite folicular com linfadenopatia pr-auricular
Perodo de incubao de 5 a 10 dias
Secreo muco-aguosa
Hiperemia
Quemose
Hemorragia sub-conjuntival e folculos na conjuntiva tarsal, posteriormente pode surgir ceratite
subepitelial
3 (TRS) APRESENTAES CLNICAS
Conjuntivite Folicular Aguda (restringe-se ao olho) tem discreto envolvimento do epitlio
corneano, apresentando resoluo rpida
Febre Faringo-Conjuntival apresenta concomitantemente faringite, febre, cefalia, mialgias,
nuseas e tosse
Cerato Conjuntivite Epidmica (forma mais grave) apresenta conjuntivite membranosa,
faringite, otite, vmitos e diarria.
TRATAMENTO
Principalmente alvio dos sintomas (dor e sensao da presena de corpo estranho) com uso
de colrios adstringentes ou lgrimas artificiais; limpeza local com soro fisiolgico; compressas
frias. Uso de colrio de corticide somente quando houver infiltrao corneana subepitelial ou
formao de membranas
4. Conjuntivite Atpica
So processos alrgicos geralmente mais comuns em crianas menores de 10 anos. Apresentam-se com quadros de remisses e de exacerbaes
CLNICA
Inicialmente surge desconforto ocular, ardor e fotofobia em seguida, hiperemia difusa, secreo conjuntival rica em eosinfilos.; aparecimento de papilas gigantes na conjuntiva tarsal su-

102

Manual Prtico de Atendimento em Consultrio e Ambulatrio de Pediatria

Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

perior que podem levar a traumas na crnea e lceras no infecciosas; presena de infiltrados
lmbicos e ceratite epitelial punctata.
TRATAMENTO
Compressas frias, colrio vasoconstritor e anti-histamnicos. O uso de corticides tpicos
somente se necessrio e por curto perodo.
DACRIOCISTITE
DEFINIO
Obstruo congnita do ducto lacrimonasal. Cerca de 50% das crianas apresentam a obstruo no primeiro ms de vida, (uni/bilateral)
Formas de manifestao:
Obstruo simples
Dacriocistite crnica
Dacriocistite aguda saco lacrimal doloroso, hiperemiado e endurecido, podendo evoluir
para celulite
Fstula congnita do saco lacrimal
Congnita (mucocele) massa azulada na regio do saco lacrimal presente ao nascimento
ou nos primeiros dias de vida, causa uma obstruo secundria, com conteno de material mucide
Outras: Imperfurao do ponto lacrimal e fstula do saco lacrimal
TRATAMENTO:
Clnico: Apresenta resoluo espontnea no primeiro ano de vida na maioria das vezes (90%).
Aconselha-se massagem do saco lacrimal (compreenso com o dedo indicador na regio dos
canalculos em direo inferior, trs vezes ao dia, com o intuito de favorecer hidraulicamente a
perfurao da membrana de Hasner.) O uso de colrios restringe-se aos casos com infeco conjuntivites ou dacriocistites
ESTRABISMO
o alinhamento ocular anormal, podendo ser convergente (ESOTROPIAS) ou divergente
(EXOTROPIAS). Pode tambm ser classificado quanto a sua permanncia: quando se manifesta
constantemente, de forma manifesta denomina-se TROPIA, quando no constante, ou seja,
quando o desvio latente, denomina-se FORIA.
1) Estrabismos Convergentes (Esotropias): (forma + freqente - >50%)
Causas: Anatmicas, refracionais, mecnicas, nervosas, genticas e acomodativas.
Data de aparecimento: Geralmente surge entre dois a trs anos, podendo surgir nos primeiros
quatro meses de idade.
Evoluo: Geralmente, no incio intermitente e com o passar do tempo pode ficar constante.
Pode estar associado histria familiar e/ou ser precipitado por trauma, ocluso ou doena.
Conduta: O tratamento consiste na correo do erro de refrao (geralmente hipermetropia >
3 graus). Se o desvio desaparecer com esta correo, a cirurgia est contra-indicada.
Esotropia congnita ou infantil Costuma surgir nos seis primeiros meses de vida.
Embora este estrabismo possa aparecer em at 30% de pacientes com paralisia cerebral ou
hidrocefalia, geralmente as crianas que apresentam a esotropia congnita so normais do ponto
de vista neurolgico.
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103

Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

Quando tem um desvio preponderante em um olho pode ocorrer Ambliopia. Diagnstico


diferencial com paralisia IV par (nervo abducente) e sndrome de Duane (inervao aberrante dos
msculos extra-oculares), pois neste tipo de esotropia o desvio geralmente maior que 30
dioptrias.
Conduta: Iniciar com correo do erro de refrao, especialmente se houver hipermetropia.
Pesquisar ambliopia e se presente trat-la por meio da ocluso do olho dominante. Geralmente
h necessidade de tratamento cirrgico destes pacientes, realizvel somente quando o desvio
se tornar estvel e permitir uma propedutica oftalmolgica completa (cerca de um ano de
idade).
Outras formas de estrabismo - associados baixa acuidade visual:
Catarata
Atrofia ptica
Cicatrizes de corioretinite
Retinoblastoma
2) Estrabismos Divergentes (Exotropias): Geralmente no tem uma causa definida. controversa a influncia por fatores anatmicos, mecnicos e/ou nervosos. O fator gentico pode
estar presente e pode surgir partir de uma perda visual monocular (exotropia sensorial).
3) Exoforias: o desvio latente, geralmente assintomtico.
Clnico: Apresenta desconforto e alteraes visuais aps esforo visual prolongado, por leitura ou trabalho. Geralmente surge associado cansao, no conseguindo manter o paralelismo
ocular.
Conduta:
Exerccios ortpticos.
culos com prismas.
Raramente cirurgia (quando o tratamento clnico no resolver ou em grandes desvios).
4) Desvios verticais: So raros e podem ou no estar associados a desvios horizontais
associados problemas disfuncionais dos msculos cicloverticais (msculos oblquos superior
e inferior e dos msculos retos superior e inferior).
Fatores associados:
Assimetria de rbita (craniossinostoses Cruzon, Apert e Pfeiffer)
Traumas (fratura de rbita)
Inflamao (miosite, celulite, doena de Graves)
Tumores (intracranianos e orbitrios).
Tratamento:
Pequenos desvios uso de prismas
Grandes desvios cirurgia
5) Falso (pseudo) estrabismo: Devido a caractersticas fenotipicas. freqente em orientais,
pela presena de prega em epicanto ou com crianas com uma distncia interpupilar pequena.
No requer tratamento.

DOENAS REGIONAIS
DENGUE
Agente etiolgico: um vrus RNA.Arbovrus do gnero Flavrus, pertencente famlia
Flaviviridae com 4 sorotipos diferentes: 1,2,3,4.
Vetores hospedeiros: So mosquitos do gnero Aedes. Nas Amricas, o vrus da Dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmisso homem-Aedes-homem.

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ASPECTOS CLNICOS
Doena infecciosa febril aguda que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da
forma como se apresenta:infeco inaparente, Dengue clssico (DC), febre hemorrgica do Dengue (DH), ou sndrome de choque do Dengue (SCD).
SINAIS E SINTOMAS
DC: de incio abrupto, com febre alta (39 a 40 graus) seguida de cefalia, mialgia, prostrao, artralgia, anorexia, astenia, dor retoorbitria, nuseas, vmitos, exantema, prurido
cutneo, hepatomegalia (ocasional), dor abdominal generalizada (principalmente em crianas). Pequenas manifestaes hemorrgicas (petquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento
gastrointestinal, hematrias e metrorragia) podem ocorrer. Dura cerca de 5 a 7 dias, quando
h regresso dos sinais e sintomas, podendo persistir a fadiga.
DH e SCD: os sintomas so semelhantes ao DC, mas no terceiro ou quarto dia o quadro se
agrava com sinais de debilidade profunda, agitao ou letargia, palidez de face, pulso rpido
e dbil, hipotenso com diminuio da presso diferencial, manifestaes hemorrgicas espontneas com a prova do Lao positiva.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Isolamento do vrus atravs de sorologia;
Leucopenia e, s vezes, trombocitopenia;
Na DH deve-se dar especial ateno dosagem do hematcrito e hemoglobina para verificar
hemoconcentrao;
Coagulograma com aumento do tempo de protrombina, tromboplastina parcial e trombina;
Diminuio do fator de fibrinognio;
Albuminas baixas e alterao das enzimas hepticas.
TRATAMENTO
DC: Sintomticos
Aos primeiros sinais de choque o paciente deve ser internado imediatamente para correo
rpida de volumes de lquidos perdidos e da acidose.
MEDIDAS DE CONTROLE
uma doena de notificao compulsria e de investigao obrigatria;
A nica medida de controle a eliminao do mosquito transmissor, com aes de saneamento ambiental, educao em sade para diminuir os criadouros das larvas do Aedes Aegypti.

HANSENASE
AGENTE ETIOLGICO
Bacilo lcool-cido resistente, intracelular obrigatrio, denominado bacilo de Hansen ou
Mycobacterium leprae.
MODO DE TRANSMISSO
Contato ntimo e prolongado com pacientes baciliferos no tratados.
Perodo de incubao: em mdia 5 anos, podendo ir de meses a mais de 10 anos.
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

ASPECTOS CLNICOS
Doena infecto-contagiosa, crnica, curvel, causada pelo bacilo de Hansen que tem alta
infectividade (infecta grande nmero de pessoas) e baixa patogenicidade (poucos adoecem).
Segundo a Organizao Mundial de Sade OMS um caso de hansenase pode ser definido
com um ou mais dos critrios a seguir:
1. Leso de pele com alterao de sensibilidade;
2. Espessamento de nervo perifrico acompanhado de alterao de sensibilidade;
3. Baciloscopia positiva para bacilo de Hansen.
CLASSIFICAO DAS FORMAS CLNICAS DA HANSENASE
Indeterminada (HI): reas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrmicas e/ou
eritemato-hipocromicas com ou sem diminuio da sudorese e rarefao de pelos. A biciloscopia
negativa;
Tuberculide (HT): Placas eritematosas, eritemato hipocrmicas bem definidas, hipo ou anestsicos, comprometimento e nervos. A baciloscopia negativa;
Dimorfa (HD): Leses pr-foveolares (eritematosas, planos com centros claros). Leses foveolares
(eritematopigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alteraes de
sensibilidade. A baciloscopia positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa;
Virchoviana (HV): Eritema e infiltrao difusa, placas eritematosas infiltrados e de bordos mal
definidos, tubrculos e mdulos, madarose, leses das mucosas com alterao de sensibilidade. A baciloscopia positiva (bacilos abundantes e globias).
DIAGNSTICO
Clnico: Baseado na definio de caso. A baciloscopia e a histopatologia podem ser teis
como apoio diagnstico.
TRATAMENTO
No eticamente aceitvel o uso de qualquer tratamento monoterpico, sendo recomendvel, portanto, a associao de drogas. Os pacientes devem ser tratados em nvel ambulatorial.
MEDIDAS DE CONTROLE
Doena de notificao compulsria no Brasil.
O diagnstico precoce dos casos atravs do atendimento de demanda espontnea de busca
ativa e exames dos contatos para tratamento especfico;
Examinar todos os contatos de casos novos.
LEISHMANIOSE VISCERAL
AGENTE ETIOLGICO
Protozorio da famlia tripanosomatidae, gnero Leishmania, espcie Leishmania chagasi.
MODO DE TRANSMISSO
Transmitida pela fmea do inseto hematfago flebtomo Lutzomia longipalpis. No h transmisso pessoa a pessoa, nem animal a animal.
Perodo de incubao: varia de 10 dias a 24 meses, sendo, em mdia, de 2 a 4 meses.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

CLASSIFICAO
A Leishmaniose visceral tambm chamada de Calazar pode se classificar da seguinte forma:
Inaparente: Paciente com sorologia positiva ou teste de leishmanina (DRM) positivo ou encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia clnica manifesta.
Clssica: Quadro de evoluo mais prolongada que determina o comprometimento do quadro
nutricional com queda dos cabelos, crescimento e brilho dos clios e edema de membros
inferiores, cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A
hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopadia generalizada, intensa palidez de
pele e mucosas, conseqncia da anemia grave. Os fenmenos hemorrgicos so de grande
monta: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petquias. As mulheres freqentemente apresentam amenorria. A puberdade fica retardada nos adolescentes e crescimento sofre grande
atraso nas crianas e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentuada, leucopenia,
plaquetopenia e hiperglobulinemia e hipoalbuminemia.
Oligosintomtica: Quadro intermitente, a febre baixa ou ausente, a hepatomegalia est
presente, esplenomegalia quando detectada discreta. Observa-se adinamia.
Aguda: O incio pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre o primeiro
sintoma, podendo ser alta e contnua ou intermitente, com remisses de uma a duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia.
Refratria: uma forma evolutiva do Calazar clssico que no respondeu ao tratamento, ou
respondeu parcialmente ao tratamento com antimoniais. clinicamente mais grave, devido
ao prolongamento da doena sem resposta teraputica. Os pacientes com Calazar, em geral,
tm como causa de bito as hemorragias e as infeces associadas em virtude de debilidade
fsica e imunolgica.
DIAGNSTICO
Clnico-epidemiolgico e laboratorial: Exame sorolgico, parasitolgico (material retirado
preferencialmente do bao e da medula ssea), exames inespecficos, hemograma, dosagem de
protenas, reao de formol-gel.
TRATAMENTO
Antimoniais pentavalentes. Fazer acompanhamento clnico com exames complementares.
MEDIDAS DE CONTROLE
Doena de notificao compulsria no Brasil.
Eliminao dos reservatrios, ces contaminados, luta antivetorial (borrifao com inseticidas qumicos), educao em sade, busca ativa e tratamento de casos.
MALRIA
AGENTE ETIOLGICO
Trs espcies de Plasmodium causam malria no Brasil: P. malariae, P. vivax e P. falciparum.
MODO DE TRANSMISSO
Os esporozotas, forma infectante do parasito, so inoculadas no homem sadio atravs da
saliva da fmea anofelina infectante. A transmisso tambm ocorrem atravs de transfuso
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sanginea, compartilhamento de seringas, contaminao de solues de continuidade da pele e,


mais raramente, por via congnita.
Perodo de incubao: P. falciparum: 7 a 14 dias; P. vivax: 8 a 14 dias; P. malariae: 7 a 30 dias.
QUADRO CLNICO
Doena infecciosa febril aguda, causada por parasito unicelular, caracterizada por febre alta,
acompanhada de calafrios, suores e cefalia, que ocorrem em padres cclicos a depender da
espcie do parasito infectante. Os ataques paroxsticos caractersticos da doena ocorrem em
estgios sucessivos: o primeiro estgio caracterizado por frio intenso, acompanhado de
calafrios e tremores; o segundo por calor, febre alta, face hipermica, taquipnia, seguida de
suores e apirexia, durao total de 6 a 12 horas. Outras manifestaes so nuseas, vmitos,
astenia, fadiga, diarria, tosse, artralgia e dor abdominal, que podem ser acompanhadas de
palidez, ictercia, hepatoesplenomegalia.
O P. malariae e o P. vivax causam as formas brandas que cursam com febre, calafrios e suores
em dias alternados ou a cada trs dias.
O P. falciparum causa a forma clnica mais grave, o quadro clnico pode evoluir para distrbio
da coagulao sanginea, choque, insuficincia renal ou heptica, encefalopatia aguda, edema
pulmonar.
DIAGNSTICO
O diagnostico clnico realizado na presena de sinais e sintomas sugestivos da malria:
febre intermitente acompanhada dos demais sintomas caractersticos.
O diagnstico laboratorial especfico realizado mediante demonstrao de parasitos, atravs do mtodo da gota espessa em sangue perifrico.
TRATAMENTO
P. vivax: cloroquina e primaquina;
P. malariae: cloroquina;
P. falciparum: sulfato de quinina, primaquina, doxicilina, mefloquina.
MEDIDAS DE CONTROLE
Doena de notificao compulsria no Brasil, exceto na Amaznia devido ao nmero elevado
de casos.
Diagnstico imediato e tratamento oportuno dos casos, medidas antivetoriais seletivas.
TUNGASE
AGENTE ETIOLGICO
Tunga penetrans, tambm chamado bicho-de-p, onde apenas a fmea penetra nos tecidos,
alimentando de lquido tissular e sangue e se enchendo de ovos, tomando uma forma hipertrofiada
chamada neusomas.
MODO DE TRANSMISSO
Ocorre atravs de dois mecanismos principais:
1: ovos, larvas, pulpas ou adultos so disseminados junto com esterco oriundo de stios e
fazendas que so usados para adubos. O esterco ao chegar ao domiclio e contendo as diversas
formas da pulga passa a ser um novo foco da mesma.

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

2: ces vadios ou gatos parasitados por fmeas grvidas de T. penetrans durantes suas
andanas podem disseminar ovos da pulga que se cair.
COMPLICAES
Veiculao mecnica do ttano (Clostridium tetani), micoses (Paracoccidioides brasiliensis),
gangrena gasosa (Clostridium perfringens). As leses iniciais podem servir como porta de entrada para outros agentes bacterianos. As fmeas ao penetrarem na pele provocam um prurido
intenso.
TRATAMENTO
Desinfeco local com lcool iodado, uma agulha previamente esterilizada, fazer pequenas
dilaceraes na pele, circundando a tumorao. Depois de retirado o mesmo colocado no fogo
para destruir os ovos.
MEDIDAS DE CONTROLE
Andar calado e ao trabalhar com esterco usar luvas, pulverizar inseticidas sobre o esterco.
Vacinao antitetnica em pessoas que lidam em reas infectadas.

DOENAS NO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE


CHORO
O choro uma das formas de comunicao da criana no verbal, que se manifesta principalmente nos primeiros meses de vida e que, geralmente, traduz uma necessidade no atendida.
A sua interpretao nem sempre muito fcil, pois dependendo da idade da criana, a verbalizao
inexistente ou de difcil expresso, gerando uma ansiedade nos pais e se as atitudes decorrentes no satisfazerem s demandas da criana ocorre tambm um aumento de sua ansiedade e a
persistncia do choro. Muitas podem ser as razes desencadeantes do choro, tais como: sede,
fome, frio, calor, necessidade de ateno, carinho, raiva, dor e diversos incmodos.
Desde o nascimento, o recm-nascido e os lactentes pequenos choram devido a estmulos
fisiolgicos ou ambientais, diferentemente das crianas maiores e adultos nos quais predominam
os fatores emocionais. At os trs meses de idade, o choro uma reao primitiva situaes de
desconforto, entretanto aps esta idade, comea a perceber que atravs dele consegue chamar a
ateno, sendo ento condicionada quando no consegue ser entendido em suas necessidades.
No lactente o choro acompanhado por um aumento da atividade motora, de todo o corpo,
especialmente, dos membros, com tendncia flexo.
No entanto, o choro pode traduzir-se como uma manifestao clnica, por vezes, at mesmo nica. As causas mais freqentes so as infeces, os traumas e a clica. Pode, tambm ser
devido reaes de vacinas (DPT), de medicamentos, problemas oculares (corpo estranho,
lcera de crnea, glaucoma), doenas neurolgicas, problemas cardacos (arritmias), metablicos, leucemia, constipao intestinal, ingesto de corpos estranhos, abuso fsico, sexual e
negligncia, fraturas e refluxo gastroesofgico. Nem sempre sua causa facilmente identificvel,
mesmo aps investigao de exames subsidirios, denominando-a, neste caso, de choro
idioptico.
Geralmente uma boa anamnese e um exame fsico completo permitem estabelecer um
diagnstico etiolgico. Quando no encontra uma causa e o choro persistente aconselha-se
uma investigao laboratorial, acrescentando-se um exame oftalmolgico completo e radiografias de crnio e ossos longos em suspeitas de maus tratos e, se necessrio, uma observao
hospitalar.
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CLICAS DO LACTENTE
O choro excessivo, sem causa aparente, uma queixas muito freqente nos consultrios
peditricos, denominando-as de clicas do lactente, com uma ocorrncia de cerca de 20%
entre as crianas de at trs meses de idade.
um assunto extremamente controverso, apesar de freqente, pois sua etiologia no clara,
com inmeras teorias explicativas, entre as mais comuns: doena orgnica, comportamental,
emocional, ambiental, fisiolgico, alimentar, dor visceral, familiar.
Definio: uma sndrome clnica que, tipicamente, se manifesta aps a segunda semana de
vida, desaparecendo espontaneamente at o quarto ms de vida. O choro tem incio sbito, a
criana parece sentir dor, fica inconsolvel e, aps os episdios, elimina gases. A irritabilidade e
o choro ocorrem preferencialmente ao anoitecer. No h diferenas na prevalncia da clica
entre sexos ou ordem de nascimento da prole.
Wessel et al. desenvolveram, em 1954, critrios que so utilizados at hoje, embora sua
validade seja discutida, pois baseada nos relatos familiares, nem sempre comprovados, que so
os seguintes: paroxismos de irritabilidade, agitao ou choro que duram mais de trs horas por
dia, ocorrendo em mais de trs dias da semana, por pelo menos trs semanas.
Prevalncia: os estudos descritos variam de 3% a 60%.
Etiologia: a causa permanece desconhecida, as principais hipteses so: variante do normal;
dificuldade em estabelecer o ritmo circadiano do sono; resposta alterada dor; problemas na
relao famlia (me)/beb (relacionados a me e familiares ansiedade, depresso, inexperincia
e os relacionados personalidade do beb); distrbios gastrointestinais (gases, distenso abdominal, alteraes no tnus, m absoro, motilidade intestinal, problemas intestinais e da vescula
biliar e refluxo gastroesofgico); reao alimentos (frmulas lcteas, proteina LV) e outros
fatores.
Conduta: possivelmente a causa das clicas multifatorial, raramente encontra-se uma origem
orgnica, e na maioria dos casos resolve-se at o quarto ms de vida, porisso, aconselha-se aprofundar
o vnculo com a famlia, realizar uma boa anamnese e um exame fsico completo, destacando-se
conhecer a rotina diria do lactente e de sua famlia e a partir da, orientar os pais sobre os padres
normais de choro do beb e tranqiliz-los sobre a evoluo benigna dos sintomas.
Vrias medidas no medicamentosas so sugeridas na literatura, a maioria, no entanto,
no so comprovadas cientificamente, entre as principais:
aumento do contato fsico com a me;
uso de chs;
modificaes na dieta;
massagens;
msica;
uso de chupeta;
Medidas medicamentosas: anticolinrgicos reduzem os sintomas de clicas, mas no devem ser prescritos por apresentarem graves efeitos txicos, com risco de vida. O uso de
antiflatulentos, no tem ao comprovada, embora sejam bem tolerados e talvez possam contribuir para que os familiares evitem utilizar medicamentos com maior risco para o beb.
Se o choro for acompanhado de diarria, vmitos, pouco ganho de peso, recusa alimentar ou
outro sinal ou sintoma associado e/ou persistir depois do quarto ms de vida aconselha-se a
investigar outras causas como infeco urinria, refluxo gastroesofgico e alergia alimentar,
entre as principais.
DISTRBIOS DO SONO
So queixas freqentes nos consultrios peditricos, embora muitas vezes os pais no tragam estas queixas para o pediatra, por considerarem que so relacionadas com outros profissio-

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

nais/especialidades. Por outro lado, percebe-se tambm pouco treinamento, deste tema, nas
escolas mdicas, trazendo uma dificuldade de manejo e conseqentemente uma pouca valorizao ou at mesmo uma evitao da abordagem dos distrbios do sono.
Evoluo do sono na criana (do RN adolescente)
Desde o nascimento os ritmos circadianos j esto presentes, mas os perodos de sono/viglia
distribuem-se diferentemente nas diversas idades.
O RN dorme em perodos de 3-4 hs de sono contnuo, intercalados por cerca de uma hora
despertos, uniformemente distribudos entre o dia e a noite (ritmo ultradiano <24 hs).
O RN de termo totaliza em mdia 16 a 17 hs de sono/24 hs, enquanto no RN pr-termo
apresenta cerca de 20 a 22 hs de sono/24 hs.
Em relao aos estgios do sono (REM/NREM), no perodo neonatal, inicia-se em sono REM
com durao de 50-60 minutos, representando cerca de 60% em comparao ao sono NREM
(40%). Nos pr-termos o sono REM ainda maior (80% REM/20% NREM).
No final do primeiro ms, os perodos de sono noturnos passam a ser mais longos.
Do terceiro ao sexto ms de vida, o sono passa a iniciar na fase NREM dividindo-se igualmente com o sono REM (50% - 50%), aproximando-se ao estadiamento do adulto, isto , em sono
NREM com quatro estgios, seguidos do sono REM sendo os estdios 1 e 2 do NREM superficiais
e o 3 e 4 profundos.
At os trs meses (15 hs sono/24 hs), o maior perodo de sono ininterrupto geralmente no
ultrapassa 3 1/2 - 4 hs, enquanto que aos seis meses (14 hs sono/24 hs) dorme at 6 hs seguidas,
noite, em dois perodos, intercalados por um breve de despertar. Durante o dia embora iniciese a consolidao da viglia, esta interrompida por alguns perodos de sono diurno.
Entre nove e dez meses, dorme em mdia 9-10 hs/noite, e cerca de 2-3 hs/dia, em 1-2 sestas
diurnas.
Ao final do primeiro ano, o lactente apresenta um sono noturno de cerca de 12 hs permanecendo 1-2 sestas diurnas o perodo de consolidao do sono noturno.
Em relao ao ciclo de sono, nesta idade, distribu-se com 30% sono REM e 70% NREM,
semelhante adolescncia (25/75).
No pr-escolar ocorre uma diminuio das horas de sono dirias de 15 para 12 hs, sendo que
as crianas entre dois a trs anos apresentam cerca de 10 hs de sono noturno e 2 hs de sono
diurnos divididas em 2 sestas (uma de manh e de tarde). A partir dos trs no mais necessria
a sesta da manh e a da tarde abolida por volta dos cinco anos.
No escolar, ocorre gradualmente a diminuio do tempo total de sono durando cerca de 9-10
hs, aproximando-se do padro de sono do adulto (8 hs).
Os adolescentes tendem a dormir menos de noite (+/- 7 hs), variando nos dias letivos com o
final de semana onde dormem mais, possivelmente para recuperarem-se da privao de sono de
durante a semana.
O desenvolvimento do sono das crianas do nascimento at a idade adulta vai se estruturando
e amadurecendo, embasado na integridade estrutural e funcional do seu organismo, nos padres
evolutivos neuro-psicolgicos da criana e sofrendo influncias das prticas interpessoais, sociais e culturais da famlia, agregadas ao conhecimento desta evoluo na utilizao destas informaes para uma adequada educao do processo do adormecer.
Uma boa anamnese e uma abordagem que avalie o processo evolutivo do adormecer, conhecendo suas especificidades, possibilita ao pediatra um melhor diagnstico e com isto orientar os
pais e as crianas sobre os principais distrbios do sono e, assegurar sobre a benignidade da
maioria destes problemas e os devidos tratamentos quando necessrios.
1. Apnias do lactente: caracteriza-se por uma pausa respiratria inexplicada, cuja durao
de cerca de 20 segundos, acompanhada de cianose, palidez, bradicardia e hipotonia, em
crianas nascidas com mais de 37 semanas.
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a. Causas: refluxo gastroesofgico; arritmias cardacas; convulses. Em cerca de 50% dos


casos consegue-se determinar a etiologia.
b. Manejo: internao com monitorizao cardiorespiratria com o objetivo de observar
recorrncias, avaliar hipoxemia, hipoventilao, distrbio metablico (acidose), anemia, infeco e evidncias de causas etiolgicas. Iniciar avaliao laboratorial com
hemograma e outros exames, quando necessrios, baseados em dados de anamnese e
exame fsico.
c. Teraputica: Especfico: Tratamento da causa especfica quando diagnosticada. Inespecfico:
Quando quadro for severo (necessitou de intensa estimulao e manobras de ressuscitao)
e/ou quando existir histria familiar, sndrome da morte sbita do lactente ou quadros de
recorrncia sugere-se monitorizao cardiorespiratria domiciliar. Nos casos menos graves a monitorizao controversa. Teraputica medicamentosa com metiloxantinas, tambm, controversa.
2. Sndrome da morte sbita do lactente: a morte sbita e no esperada, no encontrandose causa aps investigao exaustiva (histria clnica minuciosa, observao do local do bito
e necropsia.)
a. Etiologia: Supem-se que est relacionado imaturidade do mecanismo de despertar
associado a alguns fatores de risco como: idade entre dois e trs meses; posio prona ao
dormir; tabagismo durante gestao e no ambiente do lactente e excesso de aquecimento
durante o sono e presena de muitos cobertores ou roupas que dificultam movimentao
ou cubram a cabea.
b. Tratamento: Evitar fatores de risco.
3. Dificuldades em adormecer e despertares noturnos:
a. Critrios: difcil caracterizar objetivamente os limites entre distrbios do sono e o seu
desenvolvimento normal. Geralmente, pode-se definir como dificuldade em adormecer
quando uma criana maior de 12 meses demora mais de 30 minutos para dormir, ou
quando a presena dos pais necessria para que ela adormea, com uma freqncia de
uma ou mais vezes por semana por um perodo de 1 ms. O distrbio do despertar noturno
pode ser caracterizado quando uma criana maior de 12 meses acorda pelo menos duas
vezes por noite e necessita sempre da presena dos pais ou que a levem para a cama deles,
pelo menos uma vez por semana, durante trs meses. Em crianas maiores de dois anos,
apenas um episdio por noite j caracteriza a perturbao.
b. Etiologia: As mais comuns so:
i. Nos lactentes: problemas nas rotinas do sono (horrio ou atividades inadequadas
antes do horrio de dormir horrios fora do ritmo sono/viglia correspondente
idade; hiper-estimulao antes de dormir; estmulos para dormir como: ser embalado, ficar no colo ou na cama dos pais antes de dormir, ou uso de chupetas ou
mamadeiras.
ii. 2-3 anos: hbito de alimentao noturno ou ingesta noturna excessiva de lquidos
(aps os seis meses o lactente no necessita mais ser alimentado durante a noite);
alergia ao leite de vaca; doenas crnicas ou agudas (doenas respiratrias, febre,
otite, refluxo gastroesofgico, clicas do lactente, traumatismos, incio da dentio,
entre os principais.
iii. Pr-escolar e escolar: falta do estabelecimento de limites (geralmente associado a
falta de habilidade dos pais em estabelecer e impor os limites por culpa; problemas
psicolgicos; depresso materna; estresse familiar; alcoolismo ou ganhos secundrios); medos e ansiedades a partir dos 10 meses pode surgir a ansiedade da sepa-

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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

rao, ou em crianas maiores (2-3 anos) o medo de ficar sozinho, geralmente associado ao vivido durante o dia filmes, histrias, brigas parentais, nascimento de
irmos, presso em relao ao controle esfincteriano, abusos fsicos ou sexuais e
eventos amedrontadores; doenas agudas ou crnicas.
iv. Adolescentes: Ansiedade; depresso; presso familiar ou escolar; distrbios emocionais (anorexia, esquizofrenia, mania); doenas crnicas ou agudas; uso de drogas
(cafena, tabaco, lcool, broncodilatadores, antidepressivos e estimulantes.
c. Manejo:
i. Diagnosticar a causa atravs de histria ampla (que contemple a evoluo do adormecer desde o nascimento e a forma do preparo do adormecer, levantando-se tambm,
a rotina da criana nas 24 horas do dia) e exame fsico completo e, se necessrio,
exames complementares.
ii. Tratamento direto ou remoo da causa
iii. Higiene do sono
iv. Abordagem emocional (comportamental e outras)
v. Teraputica medicamentosa: muito restrita e controversa (anti-histamnicos; hidrato
de cloral; melatonina
vi. Todas as abordagens citadas so sempre complementares.
4. Parassonias: so fenmenos motores, autonmicos ou experincias indesejveis, que ocorrem durante o sono, associadas ou no ao despertar parcial (estas ocorrem no primeiro tero
da noite, em sono NREM).
a. Sonambulismo: um comportamento esteriotipado e caminhar noturno, podendo ser
calmo (mais freqente) ou agitado (fala inteligvel; caminhar agitado; reao agressiva
quando contido). Particularmente, no traz conseqncias maiores, a no ser por poder se
envolver em situaes de risco janelas, escadas e sair de casa)
b. Despertar confusional: episdios de cerca de 5-15 minutos, associados a choro, agitao
motora, confuso e gritos, que pioram gradualmente, mas cessam espontaneamente, ocorrendo, mais freqentemente, em lactentes, pr-escolares e escolares. Geralmente, a criana no acordada, piorando quando se tenta consol-la.
c. Terror noturno: Ocorrem em episdios de curta durao (um minuto), de incio sbito,
com gritos, choro, sudorese, taquicardia, olhos abertos, midrase e expresso de medo.
Tem riscos de se acidentar ao se levantar e bater em objetos. Ocorre geralmente em crianas maiores e em adolescentes.
d. No associadas ao despertar: Sonolquio (falar noturno), alucinaes hipnaggicas,
paralisia do sono (sono REM) e bruxismo (ranger dentes) (sono REM ou NREM). So
condies benignas, no requerendo tratamento especfico, a no ser no caso do bruxismo
quando muito intenso, quando podem acarretar danos aos dentes e articulao temporomandibular, podem necessitar de placas intra-orais ou aparelhos ortodnticos ou uso de
toxina botulnica).
e. Tratamento: Pela sua benignidade e por serem autolimitados o principal informar aos
pais os mecanismos bsicos e as questes relativas segurana. Orientar sobre a no
restrio a atividade motora. Evitar privaes de sono e estimular a regularidade e os
horrios de dormir e acordar. Tratamento medicamentoso restringe-se quando ocorre despertares muitos violentos podendo-se utilizar benzodiazepnicos. A realizao de
polissonografia e do EEG em sono indicada na suspeita de associao com fatores
desencadeantes como refluxo gastroesofgico, movimento peridicos dos membros, apnia,
crises parciais complexas.
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Problemas Comuns em Ambulatrio Peditrico

ENCOPRESE
SINAIS

SINTOMAS

Presena de fezes formadas ou no


nas roupas intimas;
Eventualmente acompanhada de
odor ftido

Primria: no houve controle esfincteriano prvio


que normalmente ocorre at os dois anos de idade
Secundria: perda de fezes involuntrias ou
no aps controle esfincteriano prvio

COMO DIAGNOSTICAR
Historia clinica detalhada, toque retal, exame neurolgico cuidadoso para afastar causas
neurogenicas.
Radiologia da regio lombo sacra na procura de alteraes anatmicas (raras); manometria
ano-retal na suspeita de aganglionose colnica.
COMO TRATAR
Orientaes gerais
Afastada causa orgnica discutir com os pais a possibilidade de causas emocionais associadas
Crianas com temperamento dispersivo podem tentar controlar o reflexo da evacuao
quando entretidas em atividades de seu maior interesse, ocorrendo ento o escape fecal.
Dor evacuao pode ser causa de reteno voluntria de fezes por medo, criando um
circulo vicioso.
Forar o treinamento esfincteriano pode levar a reteno fecal.
A ansiedade provocada por alteraes ambientais como inicio da escolarizao, nascimento de irmos ou me que retorna ao trabalho. Abuso sexual pode, ocasionar encoprese.
Evitar uso de supositrios ou enemas, exceto nas situaes de grandes fecalomas.
Acompanhamento psicolgico da criana e da famlia.
COMO EVITAR
Treinamento esfincteriano adequado, observando-se a idade de seu inicio obedecendo
maturidade do sistema nervoso, ou seja, ao redor dos 18 meses de idade.
Dieta rica em fibras e de lquidos (gua de preferncia)
ENURESE
SINAIS

SINTOMAS

Ausncia do controle esfincteriano


vesical geralmente noturno aps os
5 anos de idade

Enurese Primaria: nunca teve controle


esfincteriano vesical
Enurese Secundaria: aps ter controle
esfincteriano, apresenta episdios de perda
de controle do esfncter vesical

COMO DIAGNOSTICAR
Exclusivamente pela histria clnica. Enurese primria tem forte componente familiar. Na
secundria, na maioria das vezes, h forte componente psicosocial (separao dos pais, nascimento de um irmo, inicio da escolarizao,etc)
Diferenciar da incontinncia urinria perda de urina sem nenhum controle, sempre de
causa orgnica.

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COMO TRATAR
Orientaes Familiares
Nunca reprimir ou ridicularizar a criana enuretica (reforo negativo)
Reforo positivo valorizar e incentivar quando a criana no apresentar enurese, porm, sem premi-la com brinquedos ou outro tipo de atitude no habitual.
Lembrar sempre que a enurese primria tem caracterstica gentica.
Na enurese secundria, quando o fator psicolgico for superado, h o desaparecimento
do quadro.
No h, na quase totalidade dos casos, necessidade de uso de medicao para melhora do
sintoma.
COMO EVITAR
Recomendaes discutidas sempre em conjunto com a criana enurtica:
Evitar a ingesto de lquidos durante e aps o jantar
Urinar antes de dormir
No humilhar, estigmatizar com apelidos, puni-la, nem superproteger, como, por exemplo, proibi-la de dormir em outro ambiente que no seja seu lar, nem mim-la
Ter atitude natural e realista, no a culpando por um ato involuntrio.
RETIRADA DAS FRALDAS
COMO PROCEDER
O treinamento para a retirada das fraldas deve obedecer maturidade do sistema nervoso,
que no perodo de 18 a 24 meses, est adequada para sua iniciao.
O momento adequado para incio do treinamento depende da relao entre quem vai treinar (criana) e o treinador (me ou sua substituta).
O controle esfincteriano inicia-se com o anal noturno, anal diurno, vesical diurno e por
fim o vesical noturno.
O uso de penico, troninho ou o redutor de assento quando do uso do vaso sanitrio de
muita importncia, para o conforto a sensao de segurana da criana (cair no vaso),
alem de, fisiologicamente, conferir apoio aos ps para facilitar a evacuao.
A aquisio do controle esfincteriano d a criana um sentimento de segurana e independncia, favorecendo seu desenvolvimento.
EVITAR
No h nenhuma vantagem educativa a no se economia de trabalho para o adulto e
vaidade pessimamente colocada - em disciplinar a criana a controlar seus esfncteres
antes da idade apropriada, que mais tarde pode vir a se manifestar como obstipao intestinal ou encoprese.
MEU FILHO NO COME
SINAIS

SINTOMAS

Queixa que costuma aparecer em


pr-escolares e incio da idade escolar.
Criana com estado nutricional
adequado para idade

Criana com resistncia a ingerir determinados


alimentos.
Angstia materna externada por forar a alimentao
da criana e/ou substituir os alimentos por guloseimas.

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COMO DIAGNOSTICAR
Histria clnica e exame fsico geral que, na quase totalidade das crianas, normal, tanto
no aspecto fsico, como nas condies nutricionais para a idade.
COMO TRATAR
Orientaes gerais
Fisiologicamente as necessidades nutricionais quantitativas dos pr-escolares e do escolar
so menores quando comparadas s dos lactentes.
Os hbitos alimentares da famlia e as condies socioeconmicas devem ser respeitados e
avaliados.
A apresentao e introduo de novos alimentos devem ser adequadas para os pr-escolares, em nenhuma hiptese deve-se forar a aceitao do alimento.
Oferecer quantidades adequadas de alimento, frisando-se que a capacidade do volume
gstrico menor do que o dos adolescentes e adultos.
Respeitar as variaes dirias do apetite.
Estabelecer horrios fixos para a alimentao
Limitar e selecionar as quantidades de lquido ofertadas durante as refeies, sucos naturais no devem ser substitudos por refrigerantes ou sucos artificiais.
No ameaar ou castigar quando no aceitarem determinados alimentos ( de hbito
familiar utiliza-los?).
Doces e guloseimas devem ser utilizados como sobremesa, no como substitutos alimentares (sobre a mesa)
COMO EVITAR
Respeitar o apetite e as preferncias da criana, no transformando um processo que deve
ser prazeroso e nutricionalmente importante em uma guerra com baixas em ambos os
lados (materno e infantil).
BIBLIOGRAFIA
1. Behrman, RE. Nelson textbook of Pediatrics, Saunders, 17 ed, Filadlfia, 2004.
2. Leo E, Correa EJ, Viana MRA. Pediatria ambulatorial. 4. ed., Belo Horizonte: Coopmed, 2005.
3. Marcondes E. Pediatria Bsica, Ed Sarvier, 9 ed, So Paulo, 2002, TomoI e II.
4. Pernetta CB. Semiologia Peditrica, 5a. Ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1990.
5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientao para alimentao do lactente, pr-escolar, escolar e adolescente e na escola. Departamento Cientfico de Nutrologia. 2006.
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4 ed, So Paulo, 2000.

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