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Aulas Digitadas

PEDIATRIA Distrbios
Alimentares na Adolescncia 0711-14 Professora Cla
PARTE 2: MARIANA ROLIM
Causas e fatores determinantes:
Fatores psicolgicos;
Fatores familiares;
Existem famlias que so muito
castradoras e que ao mesmo tempo so
pessoas, principalmente na figura de pai e
de me que tende a dar muito valor
aparncia. s vezes vemos pais, mes, que
fazem questo de terem um corpo
maravilhoso, vo para academia e exigem
que os filhos tambm tenham este corpo
perfeito, ou ento podem ser um tipo de
famlia permissiva, mes que permitem,
fala-se tambm daquelas mulheres que
enaltecem muito a figura masculina, as
mes que valorizam muito uma figura
masculina e as filhas evitam ter aquele
corpo ideal de mulher para no assumirem
uma posio de submissa ao homem, como
a me . Existem muitas questes
familiares, ou de famlias muito permissivas
ou muito castradoras o que enaltecem a
aparncia fsica.
Fatores sociais;
Nos fatores sociais podemos
destacar a mdia, mostrando esta situao
de que para ser feliz precisa ter um corpo
maravilhoso.
Fatores genticos.

Na
imagem
podemos
ver
duas
irms, modelos, em que
todas
as
duas
apresentaram anorexia
nervosa e todas as duas
acabaram
falecendo,
uma em 2006 e a outra
em 2007 e eram irms
gmeas homozigticas, ou seja, h estudos
que mostram esta relao gentica,
inclusive de irmos que foram adotados por
famlias diferentes e desenvolveram o
transtorno, por isso existem estudos
genticos que enquadram os casos de
gemelaridade aos fatores de risco para os
transtornos.
lgico que no s o fato de serem
gmeos, envolvem outros fatores, como o
social e o psicolgico, mas um fator
determinante.

Quando pensar?
Episdios de ingesto compulsiva
de uma quantidade de alimentos, de
forma acelerada e catica;
Sem qualquer seleo de alimentos;
Desaparecimento das sensaes
de prazer ou da absteno;
Comportamentos
compensatrios
para perder peso como: vmito
auto induzido, abuso de laxantes,
jejum
e
exerccios
fsicos
prolongados.

difcil a suspeita do diagnostico


desde o momento dos primeiros sintomas
at o mdico comear a suspeitar de um
transtorno alimentar. As vezes este
diagnostico tem muitos trabalhos na rea
da odontologia, principalmente no caso da
bulimia, em que o adolescente ou adulto
jovem vai ao dentista porque relata estar
apresentando crie dentria que na
verdade no carie um desgaste do
dente pelo excesso de vomito, e muitas
vezes o dentista quem levanta a hiptese
diagnostica e isso demora a acontecer, e
geralmente no o clinico ou o pediatria
quem faz a hiptese, o dentista.
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Preocupao excessiva com


peso e a forma corporal;

Elas
se
preocupam
muito com o peso e a
forma corporal, ento, se
olham no espelho, so
magras, mas se vem
sempre acima do peso,
fora do peso, aquela
projeo de um peso que no corresponde
realidade.
Dietas extremamente restritivas;
Podemos ver na imagem
uma fatia pequena de um
po integral e um copo
dgua ao lado.
Professora conta um
caso
de que o marido foi viajar
para
So Paulo e foi almoar
em
uma churrascaria onde
havia um grupo de adolescentes bonitas
mas muito magras, que ao arrumarem seus
pratos colocaram uma folha de alface e um
pedao pequeno de carne, o marido no se
conteve e foi falar com elas, descobriu que
eram modelos, e a incidncia entre
modelos realmente alta, assim como em
jqueis e bailarinas.
Recusa de manter um peso
adequado para a sua estatura
uma insatisfao total, no querem
e no aceitam engordar, principalmente na
anorexia.
Anormalidades fisiolgicas.
So estas anormalidades fisiolgicas
que comeam a nos fazer pensar no
diagnstico.
E quais seriam estas anormalidades
fisiolgicas: a prpria constipao, como
vimos no caso no inicio da aula em que a
menina evacuava uma vez por semana e
isso pode demorar at mais tempo.
A questo da amenorreia que
acontece tanto na anorexia quanto na
bulimia embora no faa parte hoje dos
critrios diagnsticos, vamos encontrar cm
frequncia amenorreia nestes distrbios
alimentares.

Vamos
analisar
os
sintomas,
comeando
pelos
aspectos
comportamentais, onde vamos observar:
Recusa em ingerir alimentos
ricos em HC e gorduras; HC
(nitrato de carbono).
So pacientes que dominam o
conhecimento
da
constituio
dos
alimentos, sabem o que tem e quanto tem
de protena, carboidrato, em cada alimento,
sabe de cor a constituio dos alimentos.
Medo intenso e inexplicvel de
ganhar peso;
Dificuldade
para
comer
em
lugares pblicos;
Porque elas vo chamar ateno das
pessoas que esto ao redor, como chamou
a ateno das pessoas na churrascaria e
So Paulo como foi relatado.
Interesse especial pelo valor
nutritivo de cada alimento;
Realmente
dominam
o
valor
nutritivo, comeam a se interessar muito
por revistas que falam sobre alimentao e
uma das caractersticas que as vezes elas
cozinham e preparam pratos maravilhosos,
mas no comem, apenas tem prazer em
preparar, mas em comer no.
No assumir a fome.
Se imaginem na situao daquelas
meninas dos blogs que falam para ficarem
48 horas sem comer, no possvel que
elas no sintam fome, mas no querem
assumir que tem fome.
Atitudes extremamente crticas
em relao imagem e forma
corporal.
Prtica de exerccios constantes
e exaustivos.
Passam a frequentar a academia
todos os dias e de uma forma muito
exaustiva.
Aumento da sensibilidade ao
frio.
Porque perde tecido cutneo e
adiposo, no tem mais esta camada
para dar a proteo.
Parada do crescimento e atraso
da maturao sexual.
s vezes elas no entram na
puberdade, como estes transtornos esto
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acontecendo cada vez mais cedo a


anorexia esta impedindo a deflagrao da
puberdade, ou se entram na puberdade no
h a evoluo natural da maturao sexual.
Amenorreia
Porque ocorre amenorreia? H um
comprometimento das gonadotrofinas, os
hormnios
l
do
hipotlamo,
consequentemente ter comprometimento
do LH e FSH e isso vai agir em nvel de
ovrio impedindo a ovulao, por isso elas
entram em um perodo de anovulao,
porque meche com os hormnios do
hipotlamo e ativa uma cadeia que vai
levar a amenorreia.
Os aspectos clnicos mais
frequentemente encontrados so:
- Estase intestinal: Elas no ingerem
fibra, e mesmo quando comem uma
quantidade mnima, no h produo de
bolos fecais o que acaba gerando a
constipao, passando 1 semana, 10 dias,
2 semanas sem eliminar fezes.
- Queda de cabelos
- Pele e cabelos secos
Comeam a ter muitos pelos, bem
finos, as vezes no rosto, nas costas, uma
lanugem, muito fino, de cor mais escura.
- Unhas quebradias
- Hipotenso Arterial
- Bradicardia s vezes a frequncia
cardaca fica menor que 60, 50 bpm.
- Cianose de leito inguinal porque vai
haver
um
comprometimento
do
metabolismo. Elas fazer uma anemia
profunda, severa e fazem a troca de
oxignio pobre gerando cianose.
Quanto aos achados laboratoriais,
vamos encontrar:
Anemia importante
Hipercolesteronemia (no chega a
ser importante)
Triglicerdeos
podem
estar
normais
Leucopenia

Passam
a
ser
imunodeprimidas mesmo, possuem
comprometimento
da
imunidade

humoral
e
principalmente
na
imunidade celular.
IgG e IgM diminudos
Trombocitopenia
VHS baixo
Aumento do beta caroteno
passam a ter uma cor mais
amarelada.
Hipocalcemia Sabemos que
durante a adolescncia que temos
um aporte maior de clcio, 85% do
aporte de clcio na vida do individuo
adquirido na adolescncia e este
estado de desnutrio e perda de
peso mais as atividades fsicas vo
determinar um dficit de clcio
podendo at iniciar um quadro de
osteoporose. A dosagem de clcio
vai ser baixa assim como a de
potssio e sdio.
Hipoalbuminemia
Complemento baixo Ou seja, a
parte
imunolgica
fica
muito
comprometida na anorxica.
Bulimia

Caracteriza-se
por
episdios
recorrentes de compulso alimentar
peridica,
seguidos
de
comportamentos
compensatrios
inadequados
para
prevenir
o
aumento de peso; auto avaliao
indevidamente
influenciada
pela
forma e peso do corpo; no ocorre
durante
episdios
de
anorexia
(DSM-IV).
A bulimia um quadro de compulso
de uma quantidade grande de alimento de
forma acelerada, podem chegar a comer
em um dia 6 mil calorias. No fazem
qualquer seleo de alimentos, enquanto a
anorxica se preocupa em no ingerir
gorduras e HC a bulmica come de tudo,
inclusive prato de macarro, comidas
gordurosas.
Surge
o
desaparecimento
das
sensaes de prazer na absteno, quanto
mais come mais vontade tem, ela no
sente o prazer na quantidade de comida
que ela comeu.
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Fazem
comportamentos
compensatrios em relao a grande
quantidade que ela ingeriu como o vomito
induzido, que com o tempo passa a ser um
vomito natural, mesmo se ela no induzir
acaba vomitando; outros comportamentos
so o uso de laxantes, jejuns e exerccios
prolongados.
Em relao aos aspectos sociais,
podemos ver o mesmo quadro visto na
anorexia, situao de desestabilidade
emocional, depresso, alterao de humor,
obsesso por dietas, auto critica severa,
baixa autoestima, medo de no parar de
comer
voluntariamente,
e
estima
influenciada pelo peso, se est com o peso
alto a autoestima esta baixa e se esta com
o peso baixo a auto estima esta alta.
Existe tambm a necessidade de
aprovao dos outros, esta paciente precisa
que falem se ela esta bem ou no
fisicamente.
Os aspectos alimentares:
Compulso por comida
Indisposio aps as refeies:
Imaginem a sensao de plenitude que
um indivduo deste sente depois de
comer tanto, quando comemos um
pouco mais j nos sentimentos mal,
imaginem a sensao que eles sentem.
Comer
as
escondidas:

uma
caracterstica
muito
grande
do
bulmico, mas do que no anorxico,
porque a quantidade to grande que
elas vo esconder, e existem rituais em
relao a isso, as vezes, principalmente
no anorxico, eles comem perto de uma
lata de lixo, porque desta forma podem
jogar a comida na lata de lixo, j o
bulmico tende a se esconder, come no
banheiro, dentro do quarto, ao abrirmos
o quarto da adolescente tem muito
biscoito nos armrios, em baixo da
cama, do colcho, existem rituais em
relao a isso.
Tendncia a provocao de vmitos
Jejuns prolongados e frequentes
A provocao dos vmitos gera um sinal
que vamos ver muito na prtica, que o
sinal de Russel, professora relata que j

viu alguns casos de anorexia e bulimia e


encontrava muitos casos destes sinais e
as pacientes tendem a esconder as mos
para o mdico no ver, este sinal
acontece de tanto provocar o vmito.

Aspectos fsicos frequentes

Aumento
das
glndulas
salivares:
ocorre
pelo
prprio
esforo do vmito.
Eroso do esmalte dentrio: na
oroscopia visualizamos uma perda do
esmalte dentrio, diferente de crie
que provocada por uma bactria,
uma doena. Na bulimia no tem
crie e sim uma destruio do
esmalte dentrio.
Ulceraes: ocorrem por causa do
vmito em excesso. So ulceraes
da mucosa oral, palato.
Queilite: irritao na comissura
labial
Gengivite
Leses
e
calosidades
nas
articulaes
interfalangeanas
proximais (Sinal de Russel):
formam calos em um ou dois dedos.
So determinadas pelo atrito entre a
mo e o dente durante a induo do
vmito.
Irritaes graves de esfago:
chamada sndrome de Mallory-Weiss,
onde ocorre ulceraes em todo o
tubo digestivo, principalmente na
insero do esfago no estmago.

Ento, existem vrias leses


podemos observar na oroscopia.

que

Anorexia e bulimia: complicaes


mdicas
Osteopenia
osteoporose

Alteraes
cardiovasculares

Alteraes
endcrinas

Alteraes
hidroeletrolticas
e cido-base

Alteraes renais

Alteraes
gastrointestinais

Dores sseas e
fraturas
patolgicas
ECG
com
aumento
do
intervalo
QT,
arritmais e morte
sbita; prolapso
da vlvula mitral
Amenorreia
Atraso
da
menarca
Diminuio
da
libido
Hipotireoidismo
Hipoporassemia,
hiponatremia,
hipocalemia (no
slide est hiper,
mas a prof diz
que o certo
hipo),
hipomagnesemia
Alcalose
metablica
(vmitos)
Acidose
metablica (uso
de laxantes)
Nefrolitiase,
nefrocalcinose,
nefrite
tubulointesticial
e
insuficincia
renal
Diminuio
da
motilidade
intestinal,
constipao,
nuseas
e
empachamento;
Esofagite,
doenas
disppticas
e
Sndrome
de
Mallory-Weiss.

Osteopenia
e
osteoporose:
a
atividade fsica em excesso, o baixo
peso e a desnutrio levam a uma
desmineralizao
ssea
e
osteoporose.
A baixa da lipitina est associada a
um quadro de amenorreia e, quando
essas
adolescentes
conseguem
recuperar o peso, elas s voltam a
menstruar quando o valor da lepitina
estiver normal
A prpria lipitina que um hormnio
dos adipcitos tambm interfere com
a
questo
da
amenorreia
principalmente e da osteoporose.
Alteraes
cardiovasculares
alteraes do ACTH, exerccios fsicos
e aumento do cortisol, levam ao
aumento do risco de doenas
cardiovasculares
o Aumento do intervalo QT no
eletro sinal de gravidade,
mau prognstico.
o Temos tambm arritmias e
morte sbita, prolapso de
vlvula mitral.
Nas alteraes endcrinas temos a
amenorreia, o atraso da menarca ou
mesmo a no deflagrao da
puberdade, diminuio da libido,
hipotireoidismo
As alteraes hidroeletrolticas e
cido-base normalmente so as
situaes que levam ao bito:
hipoporassemia,
hiponatremia,
hipocalemia,
hipomagnesemia,
alcalose
metablica
(vmitos),
acidose
metablica
(uso
de
laxantes). Esse distrbio cido-bsico
difcil de ser controlado no paciente
com anorexia ou bulimia.
Alteraes
renais:
nefrolitiase
(formao
de
clculos),
nefrocalcinose,
nefrite
tubulointesticial e insuficincia renal.
Alteraes
gastrointestinais:
diminuio da motilidade intestinal
levando a constipao, nuseas e
empachamento, principalmente na
bulimia;
esofagite,
doenas
disppticas e Sndrome de Mallory5

Weiss, que so as ulceraes


formadas
no
tubo
digestivo,
principalmente na juno esfagoestmago.

Anorexia e bulimia: tratamento


Tratamento
requer
equipe
multidisciplinar
constituda
por
psiquiatra, psiclogo, pediatra (ou
clinico
geral
ou
hebiatra)
e
nutricionista, servio social.

Psicoterapia individual
Terapia
cognitivocomportamental
Terapia familiar
No se trata o anortico ou o
bulmico sozinho, preciso uma equipe
multidisciplinar.
Sabe-se
que
tm
transtorno
psico-emocional,
transtorno
orgnico, tem a famlia que deve ser
envolvida. Devemos saber que apesar
dessas doenas serem mais frequentes em
pases industrializados com condies
socioeconmicas melhores, elas tambm
ocorrem em pessoas com condies
socioeconmicas mais baixas, ento entra
o servio social.
Pode ocorrer a psicoterapia individual
ou uma terapia cognitivo-comportamental
e a terapia familiar (no se trata apenas o
doente e sim toda a famlia, pois esta
adoece junto, assim como ocorrer no caso
dos dependentes qumicos)

O ganho ponderal recomendado


de 200g a 500g por semana e
no mximo de 1 kg por semana
para pacientes internados. Ento,
pacientes
ambulatoriais
podem
engordar de 200g a 500g por
semana e no mximo de 1 kg para
pacientes internados.
Na fase inicial do tratamento
diettico
em
pacientes
extremamente desnutridos pode
ocorrer
hipofosfatemia
e/ou
hipohipopotassemia
graves

Sndrome
de
realimentao.
Mexe
com
todo
o
equilbrio
hidroeletroltico, ento o tratamento
em relao ao aporte nutricional
gradativo.
Complicaes: arritmias e morte
Tratamento farmacolgico

Normalmente
esses
pacientes
apresentam outra comorbidade, eles no
apresentam apenas o transtorno alimentar.
Muitas
vezes
eles
so
bipolares,
depressivos,
ento
so
necessrias
medicaes para tratar tambm as
comorbidades.

Tratamento no farmacolgico

Antidepressivos
Antipsicticos
Reposio
hormonal
com
estrognio tem como objetivo
fazer com que a menstruao ocorra
novamente.
Administrao
de
clcio
e
vitamina D tudo isso est baixo.
Indicaes de internao

A terapia nutricional deve ser


iniciada com oferta de 1.000 a
1.600 cal/dia ou 30 kcal/kg/dia,
com aumento gradativo. No
pode repor tudo, o organismo desses
pacientes no est preparado para
receber uma alimentao plena, por
isso deve ser gradativo, para o corpo
ir se adaptando.

Formas graves da doena (peso


inferior a 75% do ideal)
Complicaes
da
desnutrio
(convulso, falncia, arritmias,
etc)
Vmitos incoercveis
Emergncia
psiquitrica
(ideaes suicidas)

Se
o
paciente
foi
tratado
ambulatorialmente e no respondeu ao
tratamento, indicado a internao. O
paciente com distrbios psicticos com
ideia de suicdio, perda de peso excessiva.
Professora termina a aula dizendo que
essas doenas so difceis de tratar, porm
possveis. preciso ter um olhar crtico

sobre os adolescentes que chegam no


ambulatrio se a adolescente se mostra
muito preocupada com o peso, entra j
com revistas sobre alimentao, ficar
atento. E sempre pensar tambm na famlia
pois, as vezes, a origem do problema no
est na adolescente e sim na me que
cobra desta um corpo perfeito.