Colestase:

Colestase a reteno sistmica dos constituintes da bile como

resultado da falha na produo e excreo biliar. A bile constituda por
gua, eletrlitos e solutos orgnicos, e constantemente modificada pelos
colangicitos que revestem os ductos biliares e pela mucosa da vescula
biliar; desta forma, a bile da vescula biliar marcadamente diferente da
bile heptica. A mucosa da vescula biliar absorve gua e concentra a bile,
portanto, a concentrao total de lipdeos na bile da vescula biliar muito
maior que na bile heptica (10 vs. 3g/ dL, respectivamente).
Os principais cidos biliares so o cido clico e o cido quenodesoxiclico.
Os cidos biliares secundrios, cido litoclico e desoxiclico, que so
derivados da quebra intestinal dos cidos primrios, so mais hidrofbicos,
aumentam na colestase e podem ser txicos para o hepatcito. A amidao
com glicina ou taurina resulta na formao de sais biliares que
preferencialmente so secretados na bile. Os sais biliares so molculas do
tipo detergente anfoflicas sintetizadas a partir do colesterol por uma via
metablica depende de 7-hidroxilase ou da esterol-27-hidroxilase. A
sntese de sais biliares corresponde por 50% da metabolizao heptica do
colesterol. Os sais biliares so secretados no espao canalicular por uma
bomba exportadora de sal biliar dependente de energia. Na membrana
canalicular, os sais biliares existem como micelas simples (apenas sais
biliares) ou mistas (com fosfatodilcolina e colesterol) e so transportados
para a vescula biliar. Uma refeio gordurosa resulta em contrao da
vescula biliar com expulso dos sais biliares no duodeno, onde formam
micelas com a gordura intraluminal. Cerca de 95% dos cidos biliares so
absorvidos por um transportador de cido biliar dependente de sdio no leo
terminal. O conjunto de cidos biliares totais circula de 4 a 6 vezes por dia,
e o volume da secreo biliar de aproximadamente 1 L / dia. O principal
fosfolipdio da bile a fosfatidilcolina, tambm chamada de lecitina. A
fosfatidilcolina na bile derivada de uma fosfatidilcolina heptica recmsintetizada, que , ento, transportada atravs do hepatcito por uma
protena transferidora de fosfatidilcolina e liberada do receptor MDR3
(multidrug resistance receptor 3), um transportador especfico de
fosfatidilcolina para a secreo final da bile. Todos os lipdios biliares,
incluindo o colesterol, so secretados de forma controlada por um conjunto
de transportadores que se ligam ATP.
Manifestaes Clnicas: As manifestaes clnicas dependem da
localizao e da causas do processo obstrutivo e do grau associado de
aumento das citocinas pr-inflamatrias e diminui a sntese e secreo de
sais biliares. A colestase intra-heptica geralmente resultado ou de
disfuno hepatocelular ou de leses nos ductos biliares intra-hepticos de
pequeno e mdio calibres por vrus, lcool ou drogas. A reteno de sais
biliares pode levar a um excesso de sais biliares hidrofbicos, como o
desoxiclico, que so hepatotxicos. Esses sais retidos podem extravasar
para fora do fgado e elevar os nveis de sais biliares na pele; a

manifestao clnica o prurido. O colesterol em excesso depositado em

todos os tecidos, particularmente como xantomas tendinosos e xantelasmas
periorbitais, mas aterosclerose clinicamente significativa incomum.
Na colestase, as concentraes de sais biliares so inadequadas p/
solubilizar os lipdeos da dieta, o resultado a excreo do excesso de
gordura no absorvida. Os cidos graxos de cadeia longa da dieta tambm
irritam a mucosa do clon. A esteatorreia sugerida pela presena de
gordura corvel nas fezes e confirmada pela anlise. Uma vez que a m
absoro de vitamina A, D, E e K pode resultar sndromes de deficincia ,
estas e os cidos graxos essenciais devem ser suplementados. Uma
combinao de osteomalacia e osteoporose representam uma grave
consequncia da colestase e da doena heptica crnica.
Diagnstico: Na colestase pura, os nveis de fosfatase alcalina e yglutamiltransferase so significativamente elevados, enquanto os nveis de
aminotransferase so normais ou levemente aumentados. A bilirrubina pode
estar elevada, mas pode estar normal mesmo nas colestases intra-hepticas
graves at os estdios mais tardios da doena. A dilatao dos ductos intrahepticos na US sugere colestase extra-heptica obstrutiva.
Tratamento: A terapia deve tentar remover a causa da colestase,
restabelecendo, por exemplo, o fluxo biliar obstrudo por um cncer
pancretico atravs da cirurgia ou colocao de stent. Na colestase
progressiva das doenas biliares intra-hepticas, o transplante de fgado
pode ser o nico recurso.
Os quelantes dos cidos biliares, como a colestiramina, podem reduzir a
concentrao dos sais biliares, mas esto associados distenso abdominal
e constipao intestinal. A substituio dos sais biliares hidrofbicos por sais
biliares hidroflicos (como o cido ursodesoxiclico) trata todas as formas de
colestase intra-heptica e o prurido associado. A via neurossensorial pode
ser bloqueada pela utilizao de antagonistas de opioides como naloxona e
naltrexona, mas devem ser tomados cuidados p/ evitar os riscos de uma
sndrome de abstinncia de opioides. Os indutores de enzimas hepticas,
como fenobarbital e rifampicina tambm tem sido utilizados com sucesso no
tratamento do prurido. Em alguns casos de prurido intratvel, a maconha,
ou sua forma sinttica dronabinol (Marinol) tem sido til em controlar os
sintomas. Por fim, para situaes como o prurido intratvel da cirrose biliar,
o transplante de fgado a nica opo. A suplementao com clcio, 1.500
mg diariamente, acrescida de vitamina D essencial. Se a densitometria
ssea demonstrar osteopenia, deve ser instituda terapia com bifosfonados.

Doenas do Trato Biliar:

Leses da rvore biliar intra-heptica e extra-heptica, incluindo a ampola
de Vater.
Atresia de Vias Biliares:
A atresia de vias biliares um processo fibro-obliterativo que afeta os
ductos biliares perinatais da bifurcao hilar at o duodeno em um a cada

13.000 neonatos nos EUA. As anormalidades genticas associadas incluem

poliesplenia em 25% dos casos,anormalidades da veia porta e da artria
heptica, situs inversus abdominal, m rotao intestinal e anormalidades
cardiovasculares e do trato urinrio. Os achados clnicos consistem em
ictercia com acolia fecal persistindo por duas semanas aps o nascimento.
O diagnstico feito por laparotomia. Pode ser suspeitado por endoscopia
ou RM. A correo cirrgica por portoenterostomia deve ser realizada nos
primeiros 60 dias de vida.Cerca de 80% das crianas crescem normalmente
nos primeiros anos de vida,mas comum estenose subsequente da
anastomose,com cirrose biliar progressiva e insuficincia heptica, bem
como a indicao de transplante heptico.

Cistos de coldoco:
So ectasias ductais congnitas que envolvem um segmento ou toda a
arvore biliar. A manifestao clnica habitual uma massa no quadrante
superior direito,ictercia e dor. Pancreatite aguda, colangite,hemorragia
varicosa e ruptura de cisto so complicaes possveis. Em geral , o
diagnstico feito por US, TC, CPRM (colangiopancreatografia por RM) e por
CPRE(colangiopancreatografia por endoscpica retrograda). O tratamento
consiste de exciso cirrgica do cisto com uma hepatojejunostomia em Y de
Roux em virtude da alta incidncia de transformao maligna dos cistos em
colangiocarcinoma.
Colangite Esclerosante Primria:
A colangite esclerosante primria uma condio colesttica crnica
caracterizada por inflamao recorrente e fibrose segmentar dos ductos
biliares intra-hepticos e extra-hepticos. A prevalncia de 1 a 6 casos
p/cada 100.000 habitantes nos EUA, com uma razo homem-mulher de 2,3 /
1. A idade mdia do diagnstico de 32 a 40 anos, mas crianas podem ser
afetadas.
Fisiopatologia: A causa permanece desconhecida, mas a colangite
esclerosante primaria parece ser uma doena autoimune primria. Estudos
genmicos de associao implicam loci prximos ao antgeno leucocitrio
humano (HLA)-B no cromossomo 6p21 e loci no ligados ao HLA nos
cromossomos 13q31,2q35 e 3p21. Tecnologias ainda mais sofisticadas
provavelmente identificaro os genes especficos e vias moleculares no
futuro. A doena progressiva, com obliterao dos ductos biliares de
pequeno, mdio e grande calibres, levando a 3 sndromes clinicas distintas:
(1) colestase com eventual cirrose biliar, (2) colangite recorrente e
estenoses dos ductos de maior calibre e (3) colangiocarcinoma. As vrias
causas de colangite esclerosante secundria podem provocar sinais e
sintomas indistinguveis da primria. Est associada tanto a colite ulcerativa
quanto a Doena de Crohn.
Manifestaes Clnicas: O achado laboratorial mais comum um nvel

elevado de fosfatase alcalina, que est presente em 90% dos pacientes, e

nveis mais elevados de aminotransferases. O nvel de bilirrubina aumenta
com o passar do tempo, representando importante fator diagnstico.
Autoanticorpos, incluindo anticorpos antinucleares e anticorpo antimsculo
liso, so encontrados em 22% dos pacientes. O anticorpo anticitoplasma de
neutrfilo de padro perinuclear (pANCA), positivo em 90% dos casos, mas
no especfico, podendo tambm ser encontrado na colite ulcerativa e na
hepatite autoimune sem colangite esclerosante primria.
Diagnstico : O diagnstico baseado nos achados patolgicos e
radiolgicos, e todos os pacientes devem ser submetidos a bipsia heptica
e colangiografia. Doenas dos ductos de grande calibre so diagnosticadas
por CPRE ou CPRM.
Tratamento : Nenhum tratamento retarda a progresso da doena. As
terapias mdicas incluem tratamento da colangite e terapia endoscpica
para as estenoses dominantes atravs de dilatao por balo e insero de
endoprteses.

Cirrose Biliar Primria: A definio de cirrose biliar primria (CBP) uma

colangiopatia autoimune obliterativa lentamente progressiva, que afeta os
ductos biliares de pequeno e mdio calibres.Leva a ductopenia,fibrose
progressiva, colestase e insuficincia heptica.
Fisiopatologia: A CBP parece ser uma doena autoimune, mas o
mecanismo de destruio progressiva dos pequenos ductos interlobares
desconhecido. Associao com o HLA,IL 12.
Manifestaes Clnicas: Quase 60% dos pacientes so assintomticos
at o momento do diagnstico. Os sintomas mais comuns so fadiga e
prurido. Alm das manifestaes de colestase, existem mltiplas sndromes
autoimunes associadas a doena, como disfuno tireoidiana
autoimune,sndrome sicca, fenmeno de Raynaud e doena celaca.
Diagnstico: Elevao da fosfatase alcalina srica, confirmada por yglutalmil transpeptidase. US e AMA com titulao maior que 1:40; bipsia de
fgado.
Prognstico : Sobrevida de 10 anos.

Colelitase:
Existem 3 tipos de clculos biliares : De colesterol, mistos e
pigmentados,que podem ser subdivididos em negros e marrons.
Os clculos de colesterol tem + de 70% de colesterol, os mistos tem
quantidades significantes de pigmentos, como bilirrubina. Os pigmentados
negros normalmente esto associados a doenas hemolticas,e os marrons
so mais associados a sia, associado a colangite intra-heptica.

Epidemiologia: Aproximadamente 30 milhes de pessoas nos EUA tem

clculos biliares, e um gasto estimado de 15 bilhes de U$. A idade um
fator de risco importante. A razo homem/mulher de 2,9:1 entre 30-40
anos mas diminui p/ 1,2:1 entre 50 e 60 anos. O uso de estrognio aumenta
o risco. A obesidade tambm contribui para um risco maior devido a um
aumento na absoro, sntese e secreo de colesterol. Dietas com alta
concentrao de gorduras mono e poli insaturadas podem diminuir o risco
de colelitase.
Fisiopatologia: A colelitase predominantemente uma inabilidade de
manter colesterol livre em soluo na bile. medida que a bile canalicular
desce atravs do sistema ductal biliar, os colangicitos mantm o fluxo e o
volume biliar secretando na bile cloreto,bicarbonato e gua. Na fibrose
cstica, os defeitos no regulador de condutncia transmembrana da fibrose
cstica, que no fgado encontrado apenas nos colangiocitos,reduzem a
colerese e resultam na formao de tampes mucos com subsequente
cirrose biliar focal e colelitiase.
A vescula biliar,que atua como reservatrio final para a bile, a concentra
pela remoo de gua,aumentando,assim, a concentrao de lipdios de 3g/
dL p/ 10g / dL na vescula. As concentraes de sais biliares so to altas
quanto 300mM e iriam digerir o epitlio da vescula biliar se a vescula no
secretasse mucina p/ proteo. A mucosa da vescula biliar tambm secreta
ons H+ P/ manter evitar a deposio de sal de clcio e manter o ph em
torno de 6,5. Uma vescula normal libera de 10 a 20% do seu contedo em
resposta a estimulao nervosa entrica duodenal-vesicular. Aps uma
refeio, os lipdios duodenais causam uma contrao de cerca de 70% da
vescula biliar, mediada tanto pelo sistema nervoso entrico quanto pela
colecistocinina. O prejuzo da contratilidade um dos passos crticos na
patognese dos clculos.
Fatores Genticos: Estudos de histrico familiar mostraram que os
clculos biliares so duas vezes mais comuns em parentes de 1 grau. Nos
EUA os amerndios tem maior prevalncia. Os sul americanos de origem
hispnica tem menor taxa. Nenhum gene especifico foi encontrado em
humanos.
Clculos biliares de colesterol: Os clculos de colesterol contem de 50 a
90% de colesterol e so a forma mais comum de clculos nos pases com
uma dieta ocidental rica em protenas e gorduras. O colesterol uma
molcula altamente hidrofbica que pode permanecer solvel em soluo
aquosa apenas como micelas e vesculas saturadas em conjunto com sais
biliares e lecitina. O colesterol na bile da vescula biliar est em mltiplas
fases, na presena de supersaturao de colesterol, as vesculas de
colesterol instveis sofrem nucleao p/ formar cristais de colesterol. A
nucleao promovida por vrios fatores, inclusive protenas e lipdios. A
secreo biliar aumentada de colesterol resulta em supersaturao de
colesterol na bile. O resultado o excesso de secreo de muco na vescula
biliar,a formao de uma camada de gel e estase,fazendo que o colesterol

se nucleie e sejam depositados cristais de colesterol.

Os cristais mono-hidratados de colesterol tem apenas algumas centenas de
micrmeros de tamanho e so facilmente expelidos atravs do ducto cstico.
Todavia, a lama de muco contendo sais de clcio, bilirrubina, mucina e
cristais no to facilmente expelida da vescula biliar. A lama biliar,
tambm conhecida como microlitiase, pode ser visualizada na US como um
contedo ecognico livre e mvel. A lama biliar pode causar sintomas de
colelitiase, incluindo colecistite, colangite e pancreatite.
Clculos Pigmentados: Os clculos com pigmento negro contem de 10 a
90% de bilirrubina de clcio em combinao com uma variedade de outros
sais de clcio, como a hidroxiapatita e o carbonato. Estes clculos so
comuns na ndia. A idade mais avanada est associada a maior incidncia
de clculos pigmentados, assim como a nutrio parenteral total e as
doenas hemolticas. Calculos de pigmento marrons esto relacionados a
dietas de baixa caloria,ricas em legumes e verduras,podendo se localizar
tanto na via biliar qnto no fgado. Tem uma forte associao com a colangite
piognica. Estes clculos,frequentemente macios e fceis de fragmentar por
via endoscpica, so comumente tratados via extrao endoscpica.
Manifestaes Clnicas: So inespecficos e incluem nuseas, distenso
abdominal,dor no quadrante superior direito. A clica biliar- descrita como
uma dor epigstrica ou no quadrante superior direito,que ocorre 15 a 30 min
aps a refeio, irradiando p/ dorsal- imprevisvel , intensa e geralmente
constante, no sendo uma verdadeira clica. A dor persiste de 3 a 4 horas e
pode estar associada a nuseas e vmitos. Na colecistite no complicada,
no h febre nem leucocitose.
Diagnstico: Os clculos assintomticos so frequentemente
diagnosticados por US realizada por outras indicaes. A CCA (Colesticite
Calculosa Aguda) a complicao mais grave da colelitiase, podendo levar
a perfurao da vescula biliar. diagnosticada por quadro clnico e achados
radiolgicos. O exame de sangue normalmente mostram leucocitose,que
no tem grande utilidade. Niveis elevados de enzimas hepticas,
hiperbilirrubinemia e nveis elevados de amilase e lpase no so comuns na
colecistite e sugerem outras complicaes de coliletiase,como a colangite
ou a pancreatite.
A ultrassonografia do quadrante superior direito diagnostica de forma no
invasiva 95% dos casos. O sinal de Murphy tambm til e pode ser
constatado durante a US ou no exame fsico. O Exame mais especifico
uma cintilografia hepatobiliar com acido iminidiacetico (HIDA) marcado com
tecncio. Administrado via intravenosa, o HIDA captado pelo
fgado,excretado nas vias biliares e concentrado na vescula. Quando h
obstruo de um ducto, o HIDA no chega a vescula. 95% de sensibilidade.
Tratamento :
Estabilizao clinica da colescicite aguda : O tratamento a hidratao
venosa,antibiticos por 7 a 10 dias e repouso alimentar. As opes de

antibiticos incluem ampicilina e um aminoglucosideio, mas as

cefalosporinas e ampicilina-sulbactam tambm podem ser empregadas.
Colecistectomia : As indicaes abrangem clica biliar,colecistite aguda e
crnica e colelitiase acalculosa.
Terapias de dissoluo dos clculos biliares : Em pacientes com
contraindicao a cisctectomia, uma combinao de cido
quenodesoxicolico com AUDC pode dissolver clculos pequenos em at 60%
dos pacientes. A litotripsia com ondas de choque extracorpreas que usa
um feixe de ultrassom concentrado pode fragmentar clculos maiores.
A terapia de dissoluo tpica envolve insero guiada por US de um
cateter na vescula biliar; os clculos so dissolvidos usando metil-terbutilter ou etil-proprionato. Tecnica relativamente nova.

Coledocolitase:
Os clculos do ducto biliar podem descer da vescula biliar ou se originar
primariamente em um ducto biliar comum dilatado,tortuoso,devido a
infeco ou estase biliar. A apresentao clinica colangite,pancreatite ou
obstruo biliar, clculos grandes ,obstrutivos, podem causar ictercia.
Diagnstico : Pacientes com colangite bacteriana apresentam a trade de
Charcot, composta por dor abdominal ,icteria e febre com calafrios. Os
nveis de aminotransferase,bilirrubina e fosfatase alcalina geralmente so
elevados. O diagnostico de clculos nos ductos biliares comuns podem ser
realizados com ultrassonografia. A CPRM pode identificar 95% dos clculos
com + de 1 CM. A CPRE o padro ouro p/ diagnostico e tratamento.
Tratamento : Em pacientes com clculos concomitantes, a colecistectomia
laparoscpica + explorao do ducto biliar so preferveis. Para clculos de
ducto isolados, o tratamento endoscpico inclue esfinterectomia e extrao
do calculo com balo ou cesta. Fluidos e antibiticos de amplo espectro p/
gram-negativos (Ceftriaxona, Ampilicina-Sulbactam) so recomendados p/
colangite bacteriana. Em pacientes crticos, a descompresso inicial do
ducto biliar comum prenchido por pus pode ser o padro ouro, seguido de
terapia endoscpica ou cirurgia.

Coleciscite Acalculosa Aguda

a inflamao da vescula biliar ou a presena de sintomas relacionados a
vescula biliar na ausncia de clculos. responsvel por 2 a 17% de todas
as colecistectomias. Isquemia, infeco,leso qumica por a gentes na
secreo biliar e obstruo do ducto cstico esto implicados como causa. As
infeces primarias podem apresentar-se como celecistite aguda, com febre
inesplicavel, dor no quadrante superior direito. Dor febre,leucocitose e
enzimas hepticas anormais so comuns. O diagnostico feito por US, que
mostra uma vescula distendida, frequentemente com a parede fina, liquido
pericolecistico ou sinal de Murphy positivo.

Coleciscite Acalculosa Crnica

uma sndrome clinica mal compreendida, na qual os pacientes apresentam
sintomas de clica biliar na ausncia de clculos biliares. A vescula pode
ser normal ou exibir alteraes de inflamao crnica. A colesterolose
tambm pode estar presente,com depsitos de colesterol na mucosa e nas
camadas musculares da vescula biliar. Os pacientes afetados,
frequentemente jovens e do sexo feminino,apresentam dor abdominal e
sintomas inespecficos como nuseas e intolerncia a alimentos gordurosos.
A discinesia biliar pode ser diagnosticada com US ou cintilografia com HIDA
estimuladas por alimento. Normalmente se faz colescistectomia.

Cncer de Vescula Biliar

Constitui 0,7 a 1,2% de todos os cnceres,cerca de 7.200 novos casos todo
ano nos EUA. Doena de idosos,mais frequente em mulheres do que
homens. Forte associao com colelitiase,colecistite crnica e
inflamao,90% dos casos apresentavam clculos concomitantes. 90% so
adenocarcinomas,o restante so carcinomas espinocelulares ou outras
neoplasias. O cncer se dissemina localmente , com invaso do fgado,
linfonodos locais e cavidade peritoneal. 90% dos casos apresentava sinais e
sintomas sugeridos de colecistite. A cirurgia o nico tratamento
disponvel, visto que radioterapia e quimioterapia so ineficazes.

Disturbios da Ampola de Vater

A ampola de vater representa o esfncter que controla a entrada da bile no
duodeno. O controle hormonal do esfncter medido pela colecistocinina,
que faz com que a vescula biliar se contraia e o esfncter relaxe. O
transtorno mais comum da ampola estenose ou disfuno aps
colecistectomia, a chamada disfuno do esfncter de Oddi.
-> Disfuno do esfncter de Oddi : Na estenose esfincteriana verdadeira, o
esnficter est estreitado por inflamao e fibrose como resultado de
pancreatite, passagem de um calculo biliar atravs da pupila,traumatismo
intraoperatorio infeco ou adenomas. Na disfuno do esfncter de Oddi,
um transtorno funcional leva a obstruo biliar intermitente. A maioria dos
pacientes se submeteu a Colecistectomia. O diagnostico firmado por
CPRE. Em pacientes com dor associada a nveis normais de
aminotransferases em duas ou mais ocasies,um ducto biliar comum
dilatado e a drenagem tardia do contraste, a esfincterotomia
recomendada. Pacientes sem estes 3 criterios recebem um teste teraputico
com relaxantes,como nitratos e bloqueadores de canais de clcio.
-> Tumores Ampulares : O adenocarcinoma da ampola tem uma incidncia
de 3 por milho. Os adenomas aparecem como leses ampulares protusas,
podem crescer p/dentro da ampola ou para dentro do duodeno e se
transformar em adenocarcinomas. O cncer tende a ser localmente

invasivo. Esto associados a polipose colonica familiar e ao gene FAP :

Quase 80% dos pacientes com o FAP tem adenomas de ampola e o risco de
cncer ampular de 100x o da populao normal.