El documento describe las indicaciones más comunes para la hospitalización de pacientes con ascitis, incluyendo la presencia de ascitis por primera vez, sospecha de peritonitis espontánea o falta de respuesta al tratamiento. Durante la hospitalización, se recomienda reposo en cama, restricción estricta de sodio a menos de 50 mEq/día y uso de diuréticos como la espironolactona y furosemida para tratar la ascitis. El tratamiento se controla diariamente mediante mediciones de diuresis, peso y signos de en
El documento describe las indicaciones más comunes para la hospitalización de pacientes con ascitis, incluyendo la presencia de ascitis por primera vez, sospecha de peritonitis espontánea o falta de respuesta al tratamiento. Durante la hospitalización, se recomienda reposo en cama, restricción estricta de sodio a menos de 50 mEq/día y uso de diuréticos como la espironolactona y furosemida para tratar la ascitis. El tratamiento se controla diariamente mediante mediciones de diuresis, peso y signos de en
El documento describe las indicaciones más comunes para la hospitalización de pacientes con ascitis, incluyendo la presencia de ascitis por primera vez, sospecha de peritonitis espontánea o falta de respuesta al tratamiento. Durante la hospitalización, se recomienda reposo en cama, restricción estricta de sodio a menos de 50 mEq/día y uso de diuréticos como la espironolactona y furosemida para tratar la ascitis. El tratamiento se controla diariamente mediante mediciones de diuresis, peso y signos de en
Las indicaciones ms frecuentes de hospitalizacin son:
a) Paciente que presente ascitis por primera vez. b) Sospecha de peritonitis espontnea. c) Falta de respuesta al tratamiento. d) Ascitis a tensin. Durante las primeras 48 hrs: paciente en reposo y rgimen sin sal. Se consigna la presin arterial, el peso, la diuresis basal y la eventual presencia de Encefalopata Portosistmica. Exmenes: -Protenas y albmina -BUN -Clearance de creatinina -Sedimento urinario -Sodio y potasio en sangre y orina de 24 hrs. -Puncin lquido asctico (ver Diagnstico Diferencial de Ascitis). -Cultivo ( dos muestras de 20 ml. en frascos para hemocultivo ) -Recuento celular y formula diferencial -Concentracin de protenas Las medidas teraputicas en ausencia de complicacin son: 1. Reposo en cama: la posicin de pie est asociada a activacin del sistema renina-angiotensina y sistema nervioso simptico por lo tanto a disminucin de la filtracin glomerular y aumento de la reabsorcin de sodio.
2. Restriccin de sodio: Rgimen sin sal, no hiposdico. Durante el perodo de
deplecin del ascitis, la restriccin de sodio debe ser estricta [50 mEq de Na/da]. Los mecanismos que determinan la retencin renal de sodio actan con mucho mayor intensidad que en otras enfermedades en las cuales la restriccin de sodio es til (Ej; insuficiencia cardaca). - En los pacientes cirrticos con ascitis, el aumento de la reabsorcin renal de sodio es multifactorial, por la activacin del sistema renina-angiotensina, del sistema nervioso simptico y disminucin de las hormonas natriurticas. - Una causa importante de resistencia a los diurticos es la restriccin insuficiente de sodio. Debe sospecharse en todo paciente cuya ascitis no cede a pesar de una buena respuesta natriurtica. - Otra causa frecuente de falta de respuesta a diurticos, es la presencia de una peritonitis espontanea del cirrtico que no ha dado otros sntomas. - En la cirrosis el sodio corporal total est siempre aumentado aun cuando en un tercio de ellos la concentracin plasmtica est disminuda. 3. Restriccin de lquidos slo a pacientes con hiponatremia bajo 130 mEq/l. La hiponatremia no significa falta de sodio, sino exceso de agua. Se trata de una hiponatremia de origen dilucional pues tienen daada su capacidad renal de excrecin de agua libre y est aumentada la secrecin de la hormona antidiurtica. La administracin de sodio para corregir la alteracin no se justifica sino muy excepcionalmente. - Si hay hiponatremia es conveniente restringir el aporte de lquidos, limitndolo a un volumen que reemplace las prdidas insensibles y el dbito urinario mnimo (800 a 1000 ml diarios). - En ocasiones, la hiponatremia es secundaria al uso de diurticos y mejora con su suspensin. - En un 20% de los pacientes la sola restriccin de sodio sera suficiente para eliminar la ascitis. Sin embargo, no se justifica el intento porque no se sabe a priori cules van a responder y porque la respuesta es muy lenta. 4. Diurticos: Se utilizan slo la Espironolactona y la Furosemida, de acuerdo al siguiente esquema, en el que influyen la presencia o ausencia de edema y el ndice Na/K en la orina. a] Sin edema: Se usa solamente la Espironolactona. La dosis inicial depende del ndice Na/K en la orina. -Indice Na/K > a 1: 100 mg/24 h
-Indice Na/K < a 1: 200 mg/24 h
b] Con edema: Se asocia Espironolactona [100 mg/24 h] con Furosemida [40 mg/24 h]. - En ambos casos, si no se obtiene el efecto diurtico deseado despus de 72 h se aumenta la dosis de Espironolactona en 100 mg/da cada 48 h hasta obtener el efecto o alcanzar la dosis mxima de 400 mg. - Para el tratamiento del ascitis, la Espironolactona es el diurtico ms eficaz y con menor riesgo de complicaciones. - La capacidad de desplazamiento del ascitis al compartimento vascular es limitada [100 a l400 ml al da]. Por eso, en ausencia de edema o cuando ste ha sido fundido, el tratamiento diurtico debe ser efectuado con cautela para evitar la hipovolemia. Un paciente con ascitis y sin edema no debe perder ms de 750 g de peso al da. Si existe edema, la diuresis puede ser superior a dos litros al da sin riesgo de deplecin del volumen plasmtico. - La Espironolactona acta a nivel de los tubulos distal y colector inhibiendo la accin de la aldosterona, y la Furosemida es un diurtico de asa que actua bloqueando el sistema de cotransporte especfico de sodio y estimulando la sntesis de prostaglandinas. - A pesar de que la Furosemida es capaz de excretar hasta el 30% del sodio filtrado mientras que la Espironolactona slo es capaz de eliminar el 2% del sodio filtrado, en el cirrtico la potencia natriurtica de la Espironolactona es mayor que la de la Furosemida. - La explicacin se encuentra en el marcado hiperaldosteronismo que tienen estos pacientes. As, el sodio cuya reabsorcin ha sido inhibida por la Furosemida, se ofrece a la accin de la aldosterona y es reabsorbido en el tbulo distal. La Espironolactona, al bloquear dicha hormona, promueve una mayor diuresis. - En los pacientes que presentan edema, la asociacin de Furosemida, permite un efecto diurtico ms rpido y enrgico, sin riesgo de hipovolemia. La Furosemida se suspende una vez fundido el edema, continuando la deplecin de la ascitis slo con Espironolactona. - Durante el tratamiento con Espironolactona no debe administrarse potasio [sustitutos de la sal] por la tendencia a la hiperkalemia. - La respuesta a los diurticos depende del estado de la funcin renal. Una excrecin de sodio urinario mayor de 10 mEq/l, as como valores normales de
creatininemia y BUN, son predictores de buena respuesta al tratamiento
diurtico. Controles: - diario: diuresis, peso y manifestaciones de encefalopata. - cada 5 da: Na y K sricos y creatininemia. Na urinario si no hay respuesta diurtica satisfactoria.