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Illuminati Doctors

I
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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010

ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA


Gastritis

Tipos
a. H. Pylori
b. Anemia perniciosa
c. Gastritis linfocitica

a. Gastritis Erosiva y hemorrgica (>frec)


b. Gastritis No erosiva
c. Tipos Especficos (anemia perniciosa)

La gastritis es ms comun por AINES, dieta y hbitos


inadecuados
Gastritis Erosiva y Hemorrgica
Alcohlicos, AINES, Hipertensin portal, px crticos
Cuadro Clnico
Asintomtico\ o Anorexia, epigastralgia 20-30min postpandrial,
nauseas, vmitos
Poca correlacin entre sntomas/endoscopia.
Hemorragia, hematemesis (manifestacin clnica > comun)
Duodenitis: 1-2hrs (o despierta 2-3am)
Hipersecrecin gstrica duodenitis
Diagnostico
Hb y Hto.
Endoscopia (Dx eleccin)
Hemorragia subepitelial, petequias, erosiones superficiales, Aspecto histolgico,
de ordinario inflamacin significativa

Su Dx es histopatolgico aunque endoscopia ayuda.


Dx Diferencial

Laboratorio
Ureasa aliento: prueba indirecta, enf activa (50-200N)
Endoscopia/Biopsia: pba directa/ Cultivos (poco uso)
Anticuerpos IgG (>90% S/E): ELISA 2 generacin

gastritis atrfica

no hay produccin
factor intrnseco

Resultado: Aclorhidria/mala abs B12 abs: ileon terminal


Histologa: Atrofia glandular
Complicaciones: Adenocarcinoma riesgo >3x
Difilobotrtium Latum: puede producir B12
Otras
Infecciosas: flegmonosa, CMV, Cndida, Anisakis marina.
Granulomatosa: TB, Sfilis, Hongos, Sarcoidosis, Crohn.

Gastritis x AINES
50% pacientes que toman AINES tienen gastritis (x endoscopia)
Los sx son muy poco frecuentes/ Endoscopia comnmente normal
Tratamiento: Sucralfato 1gr c/6hrs, H2 c/12hrs
Gastritis Alcohlica
20% de hemorragia gastrointestinal
Leves 80% (En varices, el 80% son graves)
Tratamiento: Rx a supresin de alcohol, H2 o Sucralfato c/8hrs

Eosinofilica
El antro infiltrado x eosinofilos, afecta mucosa, submucosa,
serosa
Eosinofilia sistmica
Anemia por prdidas, dolor abdominal, vmitos
Tratamiento: corticoides
Linfocitica
Idiopatico
Biopsia: Gastritis linfocitica difusa , Endoscopia: parece varicela
Tratamiento: no especifico

Gastropata Hipertensiva Portal


25% de los casos sangran
Presentacin: Hematemesis (sbita)
Anemia Ferropenica: sangrado crnico
Tratamiento: propanolol o nadolol para p. portal.

Mayora Asxn, ulcera peptica 15%


Rel c/Ca gstrico: Adenocarcinoma (4-6x), linfoma gstrico de cels B

Ac vs. Cels parietales


mucosa gstrica

Gastritis x Estrs
Px crticamente enfermo:
Tx, TCE, Quemaduras, sepsis, CID, respirador, IRC o hepatica.
Dentro 1eras 18hrs- es cuando mayormente se afectan
Hemorragia Franca (6%)
Profilaxis H2 o Sucralfato ( 50% hemorragia)
Tratamiento: H2 + Sucralfato

congestin
mucosa y submucosa




H. Pylori
Hbitat: mucosa gstrica adyacente a cels epiteliales
Patogenia: inflamacin de mucosa gstrica (> edad, > incidencia)
Transmisin: persona-persona (Adquirida en infancia?)
Tipos: Aguda: Nauseas, dolor abdominal.
Crnica: infl y cicatrizacin e infiltrado (PMN, linfos)

Anemia Perniciosa
Patogenia: Autoinmunitaria

Ulcera pptica (Gstrica: no dolor al comer, Peptica: dolor)


Reflujo Gastroesofagico (pirosis)
Ca gstrico (Perdida de peso, Grupo A)
Colecistitis (4 Fs)
Pancreatitis (alcohol)

Hipertensin portal

Diagnostico
Histopatolgico, endoscopia normal.

Hemorragia

G. Hipertrofica Menetrier
Idiopatica
Engrosamiento gigantesco, pliegues gigantes mucosa gstrica
Desnutrido, anasarca, nausea, epigastralgia, diarrea, Rel c/ H.
Pylori
Tratamiento: Reseccion gstrica

Gastritis Inespecfica No Erosiva

Mdulo 4 Gastroenterologa

no abs
B12

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ULCERA PEPTICA
AINES 30-50%
Patogenia
Factores defensivos Ac y pepsina
Tamao > 5mm dimetro
Extensin: A travs mucosa
Localizacin:
1. Duodeno
2. Curvatura >
3. Curvatura < (95% Bulbo)

Inactiva bomba protones permanententemente, inhibe secrecin


cida hasta 90% 24hrs. Tomar 30min antes de comidas.

Estomago:
Benignas en curv <
y antro

Sexo: Masculino
Edad: Duodenales 30-55 Gstricas 55-70
Factores de Riesgo
Tabaquismo, AINES, Alcohol y dieta, Estrs
Causas mas frecuentes: AINES, H. Pylori (40) (inf crnica),
Estados hipersecretores (Zollinger-Ellison)
Ulcera Vinculada a H. Pylori
La gastritis x H. Pylori potencia las ulceras duodenas
90-95% ulcera duodenal tienen gastritis x H. Pylori
Si se descarta AINES, la sospecha por H. Pylori es alta.
Recurrencia post-tx es 70-85% comun en plazo 1 ao
Patogenia: No clara, pero su implicacin en la ulcera es
innegable

Antagonista de los receptores H2


Inhiben por competicin de fijacin de histamina a los receptores
H2
Cimetidina 800mg 1 x antes de acostarse
Ranitidina 300mgr x la noche, Famotidina 40mgr, Nizatidina 300mgr

Combinacin c/IBP hay mejor respuesta

H1: Pulmn
H2: Estomago
H3: SNC

Aumentan Defensas Mucosas

-Sucralfato (aluminio-sulfato), estimula secrecin moco y HCO3.


Complicacin: estreimiento, Dosis 1g c/6hrs
-Bismuto estimula PgE2 y HCO3. antibacteriano vs. H. Pylori
-Prostaglandinas (misoprostol) defensas mucosa gstrica, estimula secrecin
moco y HCO3, profilaxis ulcera por AINES, inhiben poco secrecin cida.
Efectos Adversos: aborto, diarrea (> frecuente)

Tratamiento erradicacin H. Pylori


1. Inhibidor bomba protones (omeprazol)
2. Antimicrobiano: claritrtomicina; es de eleccin, piedra angular
3. Otros: sales bismuto, amoxicilina, tetraciclina, IBP, Metrto
Duracin: 15 das, Recadas: altas posibilidades
2 antibiticos + bismuto o 2 antibiticos + IBP

Ulcera por AINES


a. Gstrica 10-20%
b. Duodenales 2-5%

AINES 3x probable hemorragia y perforacin que el no usuario


AINES > ulcerogeno: ASA (dosis)
Factores de riesgo: Edad, Dosis, Historia previa, concomitantes
(corticoides), 1eros 3 meses (luego mejoran sx)
Factores no relacionados: H. Pylori
Cuadro Clnico: Dolor epigstrico 80-90%, Dolor similar al
hambre
Aines 50%, suelen estar asintomtico
Rel vara c/comidas (Dolor con comida: gstrica si es
duodenal)
Ritmicidad y periodicidad: (gstrica) flucta intensidad
da/noche (> dolor en la madrugada
Recurrencia: 24hrs despus
Periodicidad: periodos asx semanas/meses
Laboratorio: Anemia n/n (agudo) micro-hipo (crnico)
Leucocitosis: penetracin, perforacin, Amilasa : penetracin
Gastrina: Zollinger-Ellison
Endoscopia de eleccin es mejor estudio
Biopsia antral, rel c/H. Pylori, nica forma excluir Ca es biopsia
Pruebas p H. Pylori: Ureasa +, serologicos ELISA(IgG vs. H.
Pylori)
Tratamiento
1. Antisecretores Ac gstrico
2. Citoprotectores
3. Erradicacin H. Pylori

Inhibidores de bomba de protones


Omeprazol, lansoprazol

HEPATITIS VIRAL
HEPATITIS B
ETS
Bacterias

Virus

Otros

N. gonorreae

HBV

Tricomonas

Chancroide

HCV

Phtiris pubis

Treponema palidum

VIH

Micoplasma

Clamidia

HTLV 1, 2

Mobilincus

H. Pylori

VPH

H. ducrei

Herpes 8 (Kaposi)

Alimatobacterium granulomatis

Molusco

Ureaplasma

Herpes Virus 2

Epidemiologa
Rutas de transmisin: Percutnea, Membranas mucosas,
Contacto Hetero / Homosexual (sangre, semen, saliva)
1. Sexual
HBV
2. Drogas IV
HCV
3. Ocupacional (aguja) 30% HBV, 3% HCV .3% VIH
Transplacentaria: 3er trimestres y primeros 2m postparto > prob
Posttransfusion: AgBs se requiere 1.5 mes para ser detectado, <5% riesgo de
contraer HBV con sangre segura

Caractersticas

DNA envuelto/Hepadnavirus/ /2 partculas: Dane (Infx 42nm y esferica y tubular)

Hepatotropismo
Genoma
-Gen S

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-Gen C: nucleocpside q contiene DNA viral,


-Gen P: Sintetiza la polimerasa del DNA
DNA polimerasa: tambin funciona como transcriptasa de reversa (debido a que
la replicacin requiere de RNA intermediario)
-Gen X: Sintetiza 2 protenas que fxnan como transactivadores transcripcionales
(ayudan a la reproduccin viral). Estas protenas jugar papel importante en Ca
hepatocelular
Ag E: Pptido derivado del gen Core, marcador de replicacin viral. Presencia en
la sangre se asocia a rx inmune , en sangre al mismo tiempo HVB DNA
Ac vs AgE: no hay replicacin viral y HBsAg. ha sido aclarado
AgCore: Crucial en dao hepatocelular (rx inmune)
Ac vs AgCore: todos expuestos al HBV (solo en biopsia)
IgG: despus de 6m, persisite por toda la vida Infeccin crnica
IgM: 1-2m, Infeccin aguda
AgBs: la superficie del HBV
Ac vs AgBs: deja de existir si se elimina virion

Inmunopatogenia
HBV, AgCore en
superficie de hepatocito

Sistema
inmune

Apoptosis

Rx celular

Replicacin
viral inhibida
Estimula cels T,
citocinas, ayuda
a cels B

Lesin heaptocelular

Factores que Aceleran Enfermedad


Ingesta etanol
VIH o HBV
Sexo

Dosis infectante
Edad: > joven, mejor pronostico
Inmunocompetencia
Coinfeccin virus delta

Sx Clnicos Asociados
VIH: no afecta curso de enfermedad
Postransplante: hepatitis colestasica fulminante: titulos virus
por terapia supresora. Tx: profilaxis Ig HB + rivavarina
Quimioterapia: hepatitis fulminante CID, encefalopatia y edema
HC: curso muy activo en usadores de drogas IV
HD: se requiere HB para su replicacin
Manifestaciones Extrahepaticas
Artritis: de las virales es > comun,
Otros: GMN, Panarteritis nodosa, vasculitis leucocitoclastica
Ca: 15-20 hacen hepatoCa, Cirrosis: En 10-15 a hacen cirrosis

Alteracin crnica e irreversible del parnquima heptico q consiste en fibrosis


extensa asos a formacin de ndulos de regeneracin debido a necrosis
hepatocitos, colapso de red de soporte (reticulina)

Antiviral

PI 2-4 s, replicacin viral, PFH N o poco


3-4s, se libera DNA polimerasa
Proceso inflamatorio, citocinas, lisis celular

III. Fin de replicacin viral


Aparece Ac vs Age marcando fin replicacin y PFH
regresan a lo N, HBsAg +

IV. Huespded inmune


HBsAg -, Ac vs HBsAg +

V. DNA indetectable
Tratamiento

Cuadro Clnico
7-8 semanas post-exposicin: ictericia, malestar, nausea, fatiga,
Hepatitis crnica en gran mayora (viremia persistente en 74-86%)
Enfermedades a las que se Asocia
Coinfeccin con VIH complicaciones
Monoterapia no es suficiente (triple terapia)
Diagnostico
Laboratorio: ELISA detecta Ac 4-6s (Falsos+ c/VIH, crioglob,
IRC)
ALT: Mejor prueba para monitorizar Rx teraputica c/INF
Tratamiento
Inf aguda y crnica siempre dar tx (INF p riesgo Ca, cirrosis)
INF + rivavirina: es la mejor combinacin (INF 3millones 3
veces/semana, rivavirina 1200mg VO/da)
HEPATOPATIA RELACIONADA A INGESTA ALCOHOL

Ciclo de Vida en el Husped Humano

II. Desarrollo de la rx inmune

Transfusin: 1-130,000 U transfundidas (VIH 1/493,000) (C, B, VIH, B, C, VIH)


Sexual: menos q HBV o VIH (B, VIH, C)
Materno-fetal: raro

RNA/ Flavivirus/Core/2 protenas y core

Ligandinas,
citocinas,
perforinas

Factores de Patogenia

I. Tolerancia inmune

HEPATITIS C
Epidemiologa
Rutas de transmisin: drogas IV

Impacto: progresin a enfermedad crnica (> posibilidades q HB)


Caractersticas

CD8, CD4

Reconocimiento fragmento de virus


presentado a macrofagos

INF: inmunomodulador y efecto antiviral/5 millonesSC/da,


expresin HLA clase1 en hepatocitos, inhibe sntesis proteica d
virus
En hepatitis crnica activa
Efectos secundarios: fiebre, leucopenia, trombocitopenia
Criterios para buena rx: ALT >100IU/ml, DNA HVB, Biopsia
actividad inflamatoria severa o moderada, Hasta que aparezca Ac
vs AgHbs, DNA polimerasa
Nucleosidos: Estadio 1, rivavarina, lamivudina, famciclovir

INF, vacuna
Se dar antiviral
NO INF
NO INF

Consecuencias
Acumulo de tejido conectivo
Distorsin del lecho vascular
Regeneracin nodular

Clasificacin

Alcohlica
Criptogenica: no se encuentra causa
Biliar: Primaria: > frecuente sexo , joven, 2-3era dcada, colesterol (nica de
las cirrosis con colesterol ) xantomas y xantelasmas, Ac mitocondriales (95%)
Secundaria: Por enfermedad biliar
Cardiaca (IC crnica)
Metablica:
DM2
Def de alfa1 antitripsina: cirrosis y enfisema
Hemocromatosis: desferroxamina
Wilson: AR, deficiencia ceruloplasmina, Tx d penicilamina, anillo Kaiser Fletcher

Mdulo 4 Gastroenterologa

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Diversas: HBV, HCV, Obesidad, medicamentos

Diagnostico
Hgado Graso: Hepatomegalia, PFH normales o poco alteradas.
Hepatitis alcohlica: Alcohlico q ha estado bebiendo
intensamente + ictericia, fiebre, hepatalgia, megalia, ascitis,
PFH
Cirrosis: complicacin si siguen bebiendo, supervivencia 5 aos <
50%
Evolucin
Cantidad/duracin
Velocidad del metabolismo (genticamente)
Malnutricin
Ingesta para producir cirrosis
Sexo Femenino
Hombre 30-40mgr Da/ 10 aos
Hepatitis previa
Mujer 30-40mgr / 5 aos
Sx Banti: esplenomegalia, trombocitopenia
Higado Graso
Hgado aumentado de tamao
Consistencia firme
grasiento
Trastorno en
oxidacin ac.
grasos

Color amarillo
Aspecto

captacin y
esterificacion

Formacin
TGC

biosntesis
lipoproteinas

Hepatitis Alcohlica
Degeneracin
Necrosis hepatocitos
Infiltrados de PMNS y linfocitos
Cels hinchadas
Cuerpos de Mallory ( nclusiones citoplasmticas)

Cirrosis Alcohlica
Fibroblastos en el sitio de la lesin
Formacin de colgena
Tabique de tejido conectivo periportal
MicroNodular
Destruccin de hepatocitos
Aumento de tamao
Acumulo de hepatocitos envueltos por tejido conectivo

Manifestaciones Clnicas
Ictericia progresiva, (conjugada directa por canaliculos alterados)
Hematemesis/melenas
Ascitis/encefalopata
Anorexia, astenia, adinamia, peso, debilidad, hipertrofia
partida, eritema palmar, esplenomegalia/ascitis, del vello
corporal, ginecomastia, atrofia testicular, contracturas de
Dupuytren

Edo Mental

Varices esofgicas
Epidemiologa
10-30% HTDA (todos los casos)
25-35% cirroticos las presentan, 80-90% varices sangran
morbi-mortalidad en el sangrado, costo/hospitalizacin
>30% episodio inicial puede ser fatal
Aproximadamente 70% HTDA recurren
CHILD-PUGH
1 Punto

2 Puntos

3 Puntos

Ausente

Moderada

Severa o Coma

Ascitis

Ausente

Moderada

Importante

Bilis

<2

2-3

>3

EEG

Albmina

>3.5

2.8-3.5

<2.8

+/-

Normal

TP

1-4

4-6

>6

Asterixis
confusin,

Complicaciones
Hemorragia por varices esofgicas
Gastropata de la hipertensin portal
Esplenomegalia
Ascitis
Peritonitis bacteriana espontnea
Sx Hepatorrenal
Encefalopata hepatica
Tratamiento
Prohibir alcohol
Vigilancia Mdica prolongada
Hepatitis grave (prednisona-prednisolona, PTU)
Colchicina: inhibe fibrosis
Dieta: 1gr/kg/AA (ramificados) caloras 2000kcal)
Tiamina: Holiday FARVR, IC dilatada, Wernicke Korsakoff
(Oftalmoplejia, ataxia, nistagmus, psicosis)
Espironolactona
Neomicina
B12, Ac flico, hierro
Naltrexona: tx dependencia de alcohol, Antagonista de rec
opioides

encefalopata

Grados de Encefalopata Hepatica


Estadio

Hemorragia: varices esofagicas, Fco octreotide SC,


Somatostatina en varices, vasopresina SC
Infx
Sx Hepatorrenal: Hiperaldosteronismo 2ario, Pgs vasodilatadoras

Euforia,
depresin,
trastornos del sueo

II

Letargo, confusin moderada

Anormal

III

confusin intensa, incoherencias,


dormido pero se puede despertar

Anormal

IV

COMA

Anormal

Causas ms comunes de muerte


Encefalopata: Sangrado, infx, DHE, Tx neomicina 1g VE c/8hrs

Clase A: 5-6puntos

Clase B: 7-9

Child A/B
Profilaxis: Propanolol o Nadolol
Con o sin nitratos

Clase C: >10
Child C

Evaluar para
transplante Hepatico

Intolerancia medica
Considerar ligar varices o tx
medico o ambos

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Ligadura

Telipresin: Anlogo sinttico d vasopresina, ef indeseables y


v
Octreotide: Anlogo sinttico de Somatostatina. til en 80% en
detener varices esofgicas ( la presin portal)
Nuevo Enfoque: ocreotide + Terapia endoscopica ( ligadura)

Ascitis a tensin

Paracentesis
teraputica
ambulatoria

Extracorporeo

Pobre Rx

Varices Esofagicas Sangrantes


Octreotido IV o terilpresin
O somtostatina

Primera maniobra o
procedimiento

Urgente terapia endoscopica


Recurrencia
No sangrado

Continuar octreotido IV 1-2dias

Instruir programa
preventivo

Repetir Tx
endoscopica
Recurrencia

ENF INFLAMATORIA INTESTINAL


Enfs inflamatorias crnicas, etiologa desconocida q afectan al TD

Etiologa
Desconocida

Propanolol,
espirinolactona,
tiamina

Tx c/ balon

Considerar shunt

Paracentesis
1. Diagnostica
2. Ascitis refractaria a tx
3. Ascitis a tensin (dificultad respiratoria)
Maximo 4-6 L, es exudado de protenas y pierde protenas, afecta
presion coloidosmotica, ocasiona azoados, derrames pleurales

1era lnea
Ascitis a tensin

2 lnea

Buena Rx

Paracentesis 4-6L
Dieta restringida en
Na y diuretico

3era lnea

Buena Rx
Transplante
Shunt

Pobre Rx
Tips

Genticos: Presentacin familiar (20%) CUCI (40%)


Crohn
Infeccioso: mycobacterias (?) CROHN
Inmunolgico: Ac y cels T frente a cels epiteliales del
colon
Psicolgico: en duda pero se exacerbar

Enfermedad de Crohn
Epidemiologa
> frecuente en raza blanca y judos
:igual
Incidencia: Crohn 2x 100,000 hab
CUCI 6-8 x 100,00 0hab
Prevalencia:
Crohn 20-40 x 100,000 hab
CUCI 17050 x 100,000 hab
Edad: cualquiera pero > 15-35 aos

Cuadro Clnico
Diarrea crnica, >de 2 s
Boca ano, Trastorno transmural, Fstulas
Sitio de predileccin ileon terminal
Sg: fstulas, fisuras, abscesos, Masa en FID, obstruccin 20-30%
Sx: Fatiga, peso dolor abdominal, fiebre, Ectima gangrenoso:
ulcera necrotica, Anemia B12
Manifestaciones extraintestinales
Articulares 25%
Cutneas 15% (ectima gangrenoso, eritema multiforme, acantosis
nigricans)
Oculares 5% (uvetis)
Hepticas (colangitis),

Anatoma patolgica

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Afecta todas capas int, Discontinua, Cualquier sitio TD afectarse, Mucosa


empedrado, Infiltrado de neutrofilos, linfocitos, macrfagos

Valores Normales

Diagnostico
Trastornos He-, Anemia vit B12, calcemia, albuminemia,
Sigmoidoscopia: Dx, Colon por enema, SEGD
Dx Diferencial

2.0-2.5mg/dl ictericia clnica


Valor normal 0.3-1mg/dl 90% en plasma no conjugada, 10% conjugada

Fisiopatologa de Hiperbilirrubinemia
Bilis no conjugada (liposolube) BHE G Basales
Kernicterus
(18-20mg/dl= hemosanguineotransfusion)
Causas: Ictericia neonatal (Rh)

Ca colon, Mycobacteriosis intestinal, Enteropatia HIV/SIDA, Amebiasis, Disentera


basilar (.campylobacter),Colitis pseudomembranas.

Complicaciones
Perf, Nutricionales, Musc-esq, Enf hepatobil, Piel, mucosas,
Ocular
Tratamiento
Sulfazalacina, 6 mercapto purina, Metronidazol,Glucocorticoides

CUCI
Cuadro Clnico:
Diarrea crnica asociada a sangre
Sx: Diarrea sang, Dolor abdominal, Fiebre, Clicos intensos
Sg: Anemia, Deshidratacin, Distensin abd, Leucocitosis
(graves)
Manifestaciones extraintestinales
Artritis, artralgias, sacroileitis, espondilitis, colangitis
Anatoma patolgica

Crigler Najar tipo 1 y 2


Hemlisis
Captacin
Bilis no conjugada + albumina

Conjugacion
Bilis no conjugada liposoluble

Hepatocito
Disociacin

Conjugacion
hidrosoluble

Hepatocito

Gilbert

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia conjugada (directa), hidrosoluble
Hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta), liposoluble
Mecanismos
Sobreproduccin:
Hemlisis: DHL, BI, Haptoglobinas

Antecedentes de viajes

Sepsis
Indirecta
S. Gilbert ligandina y y z. Estrs ictericia.
Sepsis
Conjugacin . S. Crigler Najjar no glucuronil transferasa
Excrecin :
S. Dubin Johnson (hgado pardo) prueba bromosulfaleina.
Directa
S. Rotor, hepatitis (membrana no esta permeable)

Captacin :

HEM
oxigenasa

Hemoglobina

Biliverdina
Biliverdin
reductasa

HEM

Eritropoyesis
ineficaz
Glucoronil transf
Heces
Rin
Circ portal

Urobilinogeno
Bilis

Glucoronido
bilirubina

Retculo
endoplasmico

(Bil directa)

Ligandinas

Hgado
bilis

Circ portal
Rinexcrecion

Conjugada
Excrecin hepatica alterada (Dubin, Rotor, Cirrosis, Hepatitis)
Obstruccin biliar extrahepatica (coldocolitiasis, pancreatitis,
tumor)
No conjugada
Captacin
Hemlisis
Diagnostico
Antecedentes familiares
Enfermedad de Wilson

Medicamentos actuales

Globina

Conductos biliares
flora
urobilinogeno
Reabsorcin

Rotor

Tratamiento
Anti-infl, Sulfazalacina, Corticoides, Mesalazina (enema),
Azatioprina
Mejoran con parches de nicotina (Fumadores no padecen de
CUCI)

Destruccion
eritrocitos

Heces

Crigler
Najar

Captacin bilirubina

inflamacin difusa sin areas salteadas, afecta submucosa uniforme, Superficial


(mucosa-submucosa), Sitio afectacin recto-sigmoides, Microabscesos,
Megacolon toxico

Excrecion

Ac glucoronico

Bilis no polar

Ligandina

Excrecion

Bilirrubina
libre
(Bil indirecta)

Contactos sexuales

Deficiencia de a1-antitripsina
Hemacromatosis
Colestasis familiar
Colestasis frmaco inducida
(Clorpromazina)
Hepatitis (isoniacida)
Sndrome
de
Budd-Chiari
(estrgenos)
Colelitiasis (estrgenos)
Hepatitis viral
Absceso heptico amibiano
Equinococosis
Hepatitis viral
Hepatitis sifiltica
Micobacteriosis atpica

Abuso de etanol

Hepatopata alcohlica

Uso de drogas inyectables

Hepatitis viral
Absceso pigeno (S. aureus)
Hepatitis viral
Beriliosis
Cloruro de vinilo o thorotrrast,

Antecedentes laborales
Dolor

Hepatocito
por difusin
se disocia

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Clico (colelitiasis)
Dolor sordo (hepatitis viral)
Dolor epigstrico o dorsalgias
constantes (Ca pancretico)

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Prurito

Obstruccin

crnica

de

conductos

Fiebre
Heces aclicas

Biliares (carcinoma pancretico)


Cirrosis biliar primaria

Colangitis
Hepatitis alcohlica
Obstruccin

de

conductos

biliares
(Estrecheces por Ca pancretico)
Colestasis frmaco inducida

SX MALABSORCION INTESTINAL
Esprue celiaco
Whipple
Sobrecrecimiento bacteriano
Sx intestino corto
Def lactasa

Esprue Celiaco
Epidemiologa
2-4 dcada vida, lactancia
Raza blanca
Alimentos: trigo, avena, cebada, centeno
Cuadro Clnico
de peso, Distensin, flatulencia, evacuaciones grasosas
Diarrea (10-12/da), hiperfagia, hiperqueratosis
Anemia/sangrados, dolor seo.
Vegetariano q consume integrales + flatulencia, diarrea, distensin
Mejora clnica c/dieta gluten
Laboratorio
BH: anemia, Fe serico, Folatos, B12
Ca/FA baja o normal, FA
Albmina, TP- K dependientes
Tincin Sudan: (esteatorrea) especifica p/ detectar grasa en heces
Aumento grasa fecal (>7gr/24hrs)
D-Xilosa: N 95% en orina y 5% heces (mal absorcin 95% heces)
Anticuerpos: Ac IgG antigliandina (S), Ac IgA (E), Ac IgA
endomisial, 99% valor predictivo
Biopsia: Perdida de vellosidades intestinales, Hipertrofia criptas
intestinales, Infiltracin por linfocitos y clulas plasmticas
Tratamiento
Eliminacin Gluten
Enfermedades a las que se Asocia
Addison, Graves, DM1, Miastenia, Esclerodermia, Sjogren, LES,
Insuficiencia Pancretica, linfoma intestinal.
Whipple
Lipodistrofia intestinal de origen infeccioso
Tropherina whippeli (BG+ que prolifera en ID)

4-5 dcada, blanca


Cuadro Clnico
Diarrea, esteatorrea, de peso
Dolor abdominal, desnutricin, edema, fiebre (intermitente, leve)
Artralgias (80%), artritis migratoria, linfadenopatia (gralizada),
ICC/afeccin valvular (miocarditis), uvetis, uretritis, queratitis,
retinitis.

Diagnostico
Biopsia o lavado de duodeno, BG+ fagocitados x macrfagos PAS
+
Dilatacin vasos quilferos
RCP/DNA del bacilo (s97 y E 100%)
Trastornos que bilis

Observaciones

Datos de hemolisis?
Sobreproduccion

Retis, COOMS +, haptoglobinas,


hemosiderinuria

Extravasacin de sangre?
Sobreproduccion

Traumatismo, capuz, postqx

eritropoyesis anormal?
Sobreproduccion

Prueba Schilling

Sx Gilber?
captacion

bilis con ayuno o estrs

Sx Crigler Najar tipo I


ausencia glucoronil transferasa

Kernicterus y muerte temprana

Sx Crigler Najar tipo II


glucoronil transferasa

bilis c/ fenobarbital

Tratamiento
TMP/SMX F x 1 ao
Otros: ceftriaxona, cloranfenicol
Pronostico
S/Tratamiento suele ser mortal.
Sndrome Sobrecrecimiento Bacteriano (SCB)
Bilroth II
Mecanismos
Descoagulacion de sales biliares (x accin bactriana)
Formacin inadecuada micelas absorcion grasas
esteatorrea

SCB

Lesin cels
epiteliales

Proteinas

(albuminemia)

Captacin microbiana de
nutrientes
B12

(Anemia)

CHOS

(glucemia)

Causas
Aclorhidria gstrica (causa + frecuente: Anemia perniciosa)
Bilroth II (ASA ciega)
Trastornos de motilidad (esclerodermia, enteropatia diabtica,
pseudoanastomosis intestinal crnica)
Crohn (fstula gastrocolica)
Clnica
peso, esteatorrea, diarrea acuosa, anemia megaloblastica y
neurolgicos (B12)
Tratamiento
1. Corregir causa
2. Antibiticos aerbicos, anaerbicos x 2 sem
Ciprofloxacino, doxiciclina, metronidazol, amoxi-clavulanato, TMP/SMX.

Sx Intestino Corto

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VIII
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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010

Extirpacin qx segmentos del Intestino Delgado.


Causas
Crohn, Infarto mesenterico, Enteritis post-radiacin, Tx abdomen
Deficiencia Lactasa (El > frecuente)
Funcin: hidroliza lactosa Glucosa y Galactosa
Epidemiologa
Frecuencia: muy comun en lactantes, prematuros, 50%
mexicanos
RN prematuro, olor agrios, heces explosivas, eritema perianal, AR
nfermedades a las que se Asocia
Crohn, Esprue, Whipple, Giardiasis, Enteritis, post-rx, intestino
corto.
Cuadro Clnico
Timpanismo, flatulencia, clico abdominal, diarrea osmtica, pH
<6.0, eritema perianal.
Laboratorio
Prueba de hidrogeno en la respiracin
50g lactosa oral: de hidrogeno respiracin > 20ppm
Emprica: quitar 2s Leche de dieta.
Dx Diferencial
EIIC, colon irritable, insuficiencia Pancretica.
Tratamiento
Restringir o eliminar lcteos, yogurt no pasteurizado, suplementos
Ca (osteoporosis), leche sin lactosa, lactaid (enzima lactosa).
CA COLORRECTAL
Epidemiologa
Segunda causa de muerte por Ca
Edad:>45 a
Historia: Neoplasia familiar, plipos adenomatosos (mltiples,
>1cm, velloso), adenoma velloso, familiar (25%), Sx Poliposis
Patologa
Estirpe
Adenocarcinoma
98%

Localizacin

Origen

Carcinoide: Apndice , METS a hgado, tx: Qx


Linfoma no Hodgkin, MALTomas
Recta epidermiode
Rectosigmoides 50%
Colon ascendente 25%
Colon transverso 25%
Transformacin maligna de plipo adenomatoso
Tx: vigilancia medica, AINES, dieta

Secuencia adenoma/Ca colon

Plipos tienen prevalencia de Ca colon


Plipos adenomatosos se distribuyen en colon y recto
Adenoma precede edad aparicin de Ca
Riesgo de Ca es proporcional al # adenomas
Ca infiltrante tienen alrededor adenoma
Extirpar adenomas incidencia de Ca

Sx Peutz-Jeggers: PAF, posib Ca asos a manchas caf c/leche


Sx Turcot: Plipo adenomatoso + tumor
Poliposis adenomatosa fam (PAF): PAF + 100% posibilidad Ca
Sx Gardner: PAF + osteoma mandibular + quistes Epidermoide +
fibromatosis + dientes supra# + Ca duodenal Ca tiroideo

Sx Cronkhite-Canad: Poliposis difusa + hiperplasia cutnea +


alopecia + distrofia ungueal
Sx Cowden: (AD) Poliposis + queratosis en manos y pies
+papilomas bucales
Evaluacin:
3-6meses por 3-5 a
EF: SOH, PFH, AgCE
Colonoscopia: 6-12m despus c/3-5 a
TAC abdominal y PA trax
METS
1. Ganglios regionales (#1 sitio)
2. Hgado (#1 rgano)
3. Pulmn
4. Hueso
5. Peritoneo
6. SNC
Factores de riesgo
Gentica: -5q21 (gen supresor Ca relacionado a PAC)
Dieta: rica en grasa, carnes rojas
Constipacin
CUCI/Crohn: >10 a= 10% posibilidad
Factores protectores
Frutas y vegetales
Carbonato de Ca (3g/da), Ac flico ( plipos), Estrgenos
ASA (325mgc/12hrs/1s): plipos x apoptosis x ceramidas
Cuadro Clnico
Viejito o >45 c/ obstruccin o cambios en hbitos defecacin
Colon derecho: sangre fresca, diarrea
Colon izquierdo: Heces delgadas, tenesmo
Ca rectal: tenesmo, urgencia, hematoquezia
Diagnostico
Clnica: Colon proximal: anemia NN, sangre oculta en heces
Colon distal: Cambios en habito intestinal,
hematoquezia
Laboratorio: SOH, BH (anemia), PFH (METS), AgCE (valor pxn)
Inspeccin colon: tacto rectal, Colonoscopia c/biopsia
Imagen: enema bario, RxTx, TAC abdomen
Diagnostico Diferencial
Colon irritable
Enfermedad diverticular
Colitis isquemica
Tratamiento
Colon
1. Qx: Reseccion (eleccin) si no hay ndulos
Si hay ndulos: Reseccion y biopsia terapia adyuvante
2. Terapia adyuvante: 5 fluoracilo
Obstruccin intestinal y sangrado (complicaciones): reseccion Qx
Recto
<3cm, no rebasa > 7cm del ano: Reseccion adominoperineal +
colostomia
I.
II.

Reseccion
Reseccion (no ndulos)

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IX
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III.
IV.

Ndulos (+) Qx y QxTx: 5 fluoracilo + leucovorin


Reseccion hepatica o pulmonar, QxTx combinada

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