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Volume

VALTER T. MOTTA
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Carboidratos
C ARBOIDRATOS

O s carboidratos são as fontes mais importantes


de energia do organismo. São poliidroxia l-
deídos ou poliidroxicetonas, ou ainda, substâncias
sentes em certos alimentos, constituem uma fração
menor dos carboidratos ingeridos.
Antes da absorção dos carboidratos pelas cé-
que por hidrólise formam aqueles compostos. São lulas do intestino delgado, é essencial que os po-
classificados como: monossacarí dios, oligossaca- lissacarídios e oligossacarídios sejam hidrolizados
rídios e polissacarídios. em seus componentes monossacarídicos. Este
Os monossacarídios são açúcares simples desdobramento ocorre seqüencialmente em dife-
constituídos por uma única unidade poliidroxia l- rentes locais do sistema digestório por uma série
deídica ou cetônica contendo 3 a 9 átomos de de enzimas.
carbono, sendo o principal combustível para a O amido e o glicogênio são degradados pela
maio ria dos seres vivos. Os mais fr e q ü e n t e s n o enzima α-amilase (salivar e pancreática) for-
homem são a glicose, frutose e g a l a c t o s e , t o d o s mando maltose e isomaltose. Estes dois produtos
com seis átomos de carbono. são hidrolizados em glicose por enzimas ligadas à
Os oligossacarídios são formados por ligações membrana da borda em escova intestinal: maltase
glicosídicas de dois ou mais (até dez) monossaca- e isomaltase. Portanto, esta hidrólise ocorre na
rídios. Apesar da grande variedade de combin a- superfície das células da mucosa intestinal. Outras
ç õ e s p o s s í v e i s , s ã o t r ê s os mais importantes neste enzimas, que atuam na interface da luz e da cé-
contexto: maltose, composta de duas moléculas de lula, são: sacarase, que hidrolisa a sacarose em
glicose; sacarose, formada por uma molécula de glicose e frutose; a l a c t a s e , que fornece glicose e
glicose e uma de frutose; e lactose, c o n s t i t u í d a galactose a partir da lactose.
por uma molécula de glicose e uma de galactose. Os principais monossacarídios obtidos por
Os polissacarídios são carboidratos de elevada hidrólise (glicose, frutose e galacto s e ) s ã o a b s o r-
massa molecular formados por mais de dez unid a- vidos do lúmem para as células e levados ao fí -
des monossacarídicas. O amido (forma de armaze- gado pelo sistema porta. A glicose no fígado é
namento para a glicose nos vegetais) é o principal metabolizada ou armazenada como glicogênio. O
polissacarídio da dieta. É constituído por uma fígado também libera glicose para a circulação
mistura de dois polissacarídios: amilose e amilo - sistêmica, tornando-a disponível a todas as células
p e c t ina. A amilose é composta por unidades repe- d o organismo. A frutose e galactose são transfor-
titivas de glicose, unidas por ligações α-1,4 (c a- madas em outros compostos de acordo com as
deias lineares). A amilopectina é uma estrutura necessidades homeostáticas ou convertidas em
ramificada que além dos laços α-1,4, possui liga- glicose, a forma usual de açúcar circulante.
ç õ e s α-1,6 nos pontos de ramificação. O g l i c o g ê - A concentração de glicose no sangue é regu-
n i o é a mais importante forma de polissacarídio de lada por uma complexa interrelação de muitas vias
armazenamento para a glicose nos animais. Sua e modulada por vários hormônios. A glicogênese é
estrutura é similar à amilopectina. a conversão de glicose a glicogênio, enquanto a
Os carboidratos da dieta fornecem a maior g l i c o g e n ó l i s e é o desdobramento do glicogênio em
parte das necessidades calóricas do organismo. A glicose. A formação de glicose a partir de outras
dieta média é composta de amido, sacarose e la c- f o n t e s n ã o -carboidratos, como aminoácidos, glice-
t ose. O glicogênio, maltose, glicose e frutose, pre - rol ou lactato, é chamada g l i c o n e o g ê n e s e . A c o n -
versão da glicose ou outras hexoses em lactato ou

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46 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

piruvato é denominada glicólise. A oxidação total Bibliografia consultada


da glicose em dióxido de carbono e água ocorre no
CAMPBELL, M. K. Biochemistry. 3 e d . P h i l a d e l p h i a :
ciclo de Krebs (ciclo do ácido cítrico) e a cadeia S a u n d e r s , 1 9 9 9 . p . 4 2 0 -5 7 1 .
mitocondrial de transporte de elétrons acoplada a
L E H N I N G E R , A . L . , N E L S O N , D . L . , C O X , M . M . Princípios
fosforilação oxidativa, geram energia para formar d e b i o q u í m i c a . 2 e d . São Paulo : Sarvier, 1995. p. 297-
ATP (adenosina trifosfato). A glicose também é 354.
oxidada em dióxido de carbono e água pela via STRYER, L. Bioquímica. 4 ed. Rio de Janeiro : Guana-
pentose fosfato, com a produção de NADPH ne- b a ra -K o o g a n , 1 9 9 5 . p . 4 3 7 -5 7 0 .

cessário para as reações anabólicas do organismo.


Carboidratos 47

G LICOSE , LACTATO E CETONAS

A glicose é a aldohexose mais importante para a


manutenção energética do organismo: § Outros hormônios (adrenalina, hormônio de
crescimento, glicocorticóides, hormônios da t i-
reóide) e enzimas, além de vários mecanismos
HO CH 2
de controle, também atuam na regulação da
O
H glicemia.
H
H
OH H Estas atividades metabólicas levam a redução
HO OH da glicemia em direção aos teores encontrados em
jejum. Quando os níveis de glicose no sangue em
H OH jejum estão acima dos valores de referência, d e-
nomina-s e hiperglicemia, quando abaixo destes
Glicose
valores, h i p o g l i c e m i a .
A glicose é normalmente filtrada pelos gromé-
Em condições normais, a glicose s a n g ü í n e a rulos e quase totalmente reabsorvida pelos túbulos
(glicemia) é mantida em teores apropriados por renais. Entretanto, quando os teores sangüíneos
meio de vários mecanismos regulatórios. Após atingem a faixa de 160 a 180 mg/dL, a glicose
uma refeição contendo carboidratos, a elevação da aparece na urina, o que é denominado g l i c o s ú r i a .
glicose circulante provoca: Em todas as células, a glicose é metabolizada
para produzir ATP e fornecer intermediários me-
§ Remoção pelo fígado de 70% da glicose trans - tabólicos necessários em vários processos bio s -
portada via circulação porta. P arte da glicose é sintéticos.
oxidada e parte é convertida em glicogênio
para ser utilizada como combustível no jejum.
O excesso de glicose é parcialmente convertida H IPERGLICEMIA
em ácidos graxos e triglicerídios incorporados
às VLDL (lipoproteínas de densidade muito A causa mais freqüente de hiperglicemia é o d i a -
baixa) e trans p o r t a d o s p a r a o s e s t o q u e s d o t e- betes mellitus, um estado de intolerância à glicose
cido adiposo. e hiperglicemia em jejum resultante da ação d efi-
ciente da insulina. Apresenta, também, anormali-
§ Liberação de insulina pelas células β d o p â n - dades no metabolismo dos carboidratos, proteínas
creas. Entre os tecidos insulino-d e p e n d e n t e s e lipídios.
estão o tecido muscular, adiposo, diafragma, Pacientes portadores de episódios hiperglic ê-
aorta, hipófise anterior, glândulas mamárias e micos, quando não tratados, desenvolvem cetoaci-
lente dos olhos. Outras células, como aquelas dose ou coma hiperosmolar. Com o progresso da
do fígado, cérebro, eritrócitos e nervos não ne- d o e n ça aumenta o risco de desenvolver complic a-
cessitam insulina para a captação de glicose ções crônicas características, tais como: retinopa-
(insulino independentes). t i a , a n g i o p a t i a , d o e n ç a r e n a l , n e u r o p a t i a (câim-
b r a s , p a r e s t e s e s d o s d e d o s d o s p é s , d o r n o s m e m-
§ Aumento da captação da glicose pelos tecidos b r o s inferiores, neuropatia do nervo craniano),
periféricos. proteinúria, infe cção, hiperlipemia e doença ate-
r o s c l e r ó t i c a . Esta última pode resultar em ataque
§ Inibição da liberação do glucagônio. c a r d í a c o , g a n g r e n a o u enfermidade coronariana.
Os estados hiperglicêmicos são classificados:

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48 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Diabetes mellitus tipo 1 (Imuno-mediado). § E n d o c r i n o p a t i a s : acromegalia, síndrome de


Este tipo compreende 5 -1 0 % d e t o d o s o s c a s o s d e Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, s o -
diabetes mellitus. Os sintomas são: poliúria, poli- matostinoma, hipertireoidismo e o u t r a s .
dipsia, polifagia, perda inexplicada de peso, irri-
tabilidade, infecção respiratória e desejo de bebi- § Induzido por drogas ou substâncias químicas:
das doces. O aparecimento, em geral, é de forma vacor – v e n e n o d e r a t o – pentamidine, ácido
subaguda ou aguda em indivíduos com menos de nicotínico, glicocorticóides, tiazídicos, hor-
20 anos. Estes pacientes tem deficiência de insu- mônios tireoideos, agonistas β-adrenérgicos e
lina e são d e p e n d e n t e s da mesma para manter a outras.
vida e prevenir cetoacidose. Quando não tratada,
surgem náuseas, vômitos, desidratação, estupor, § Infecções: rubéola congênita, citomegalovírus
coma e, finalmente, a morte. O diabetes do tipo 1 e outras.
é caracterizado pela destruição das células β d o
pâncreas, levando a uma deficiência total de insu- § Formas incomuns de diabetes imuno-mediado:
lina pancreática. Apresenta a presença de anticor- síndrome de “Stiff-man”, anticorpos antire-
p o s a n t i-insulina, anti-ilhotas e anti-GAD (descar- ceptores de insulina e outros.
boxilase do ácido glutâmico). Além do mecanismo
a u t o -imune este diabetes pode ser idiopático. § Outras síndromes genéticas associadas ao
diabetes: síndrome de Down, síndrome de
Diabetes mellitus tipo 2. Ao redor de 80-90% Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de
de todos os casos de diabetes correspondem a este Lawrence-M o o n -Beidel, coréia de Huntington,
tipo. Ocorre, em geral, em indivíduos obesos com síndrome de Prader-Willi e outras.
mais de 40 anos, de forma lenta e com história
familiar de diabetes. Estes pacientes apresentam Diabetes mellitus gestacional. É a intolerâ n -
sintomas moderados e n ã o s ã o d e p e n d e n t e s d e cia aos carboidratos de intensidade variada (dia-
insulina para prevenir cetonúria. Nestes casos os betes e intolerância diminuída à glicose), dia-
níveis de insulina podem ser: normais, diminuídos g n o s t i c a d a p ela primeira vez durante a gravidez
o u a u m e n t a d o s . É caracterizada pela relativa defi- podendo ou não persistir após o parto. Estima -s e
ciência pancreática, ou de predominante deficiê n- que esta anormalidade seja encontrada entre 1-
cia pancreática com relativa resistência à ação 20% das grávidas. No entanto, somente ao redor
insulínica. Raramente apresenta cetoacidose dia- de 3% é diabetes mellitus gestacional verdadeira.
bética Em pacientes diabéticas grávidas, o controle insa-
tisfatório da glicose está associado com alta inci-
Outros tipos específicos de diabetes. dência de morte intra -uterina e má formação fetal.
Tolerância à glicose alterada e hiperglicemia estão
§ Defeitos genéticos das células β: MODY 1, relacionadas com o aumento na incidência de ma-
MODY 2, MODY 3 e outros. São formas raras crossomia fetal e hipoglicemia neonatal. Na maio -
de diabetes tipo 2. (MODY = Maturity o n s e t ria destes casos, a resposta ao TOTG (teste oral de
type of d iabetes of youth). tolerância à glicose, v. adiante) volta ao normal
depois da gravidez, no entanto, ao redor de 50%
§ D e f e i t o s g e n é t i c o s d a a ç ã o d a i n s u l i n a : diabe- destas pacientes desenvolvem diabetes mellitus
tes lipo-atrófico, leprechauismo, síndrome de nos sete anos seguintes.
R a b s o n -Mendenhall, resistência à insulina A e
outros.
I NVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
§ D o e n ç a s d o p â n c r e a s e x ó c r i n o : pancreatites,
trauma/pancreatectomia, neoplasia, hemocro - O diagnóstico dos distúrbios no metabolismo da
matose, pancreatopatia, fibrocalculosa e outras. glicose depende da demonstração de alterações na
Carboidratos 49

concentração de glicose no sangue. As várias d e- dietas devem ser considerados ao examinar estes
sordens do metabolismo dos carboidratos podem resultados. Além disso, os valo res tendem a cre s -
e s t a r a s s o ciadas com (a) aumento da glicose plas- cer com a idade (10 mg/dL por década de vida,
mática (hiperglicemia); (b) redução da glicose após a idade de 40 anos). Deste modo, concentra-
plasmática (hipoglicemia) e (c) concentração nor- ções acima de 200 mg/dL podem ser encontradas
mal ou diminuída da glicose plasmática acom- em indivíduos idosos que não apresentam diabe-
panhada de excreção urinária de açúcares reduto - tes.
res diferentes da glicose (erros inatos do metabo -
lismo da glicose). Os seguintes testes laboratoriais
investigam alguns destes distúrbios. TESTE DE O´S ULLIVAN
O teste de O´Sullivan é empregado para detectar o
diabetes gestacional e deve ser realizado entre 24 ª
G LICOSE PLASMÁTICA EM JEJUM
e a 28 ª semana de gestação. À paciente em jejum é
A determinação da glicemia é realizada com o administrada 50 g de glicose em solução aquosa a
paciente em jejum de 12-14 h. Result ados normais 25% por via oral. O sangue é colhido após 1 hora.
não devem excluir o diagnóstico de distúrbios Resultados iguais ou superiores a 140 mg/dL indi-
metabólicos dos carboidratos. Os critérios para a cam a necessidade de um teste completo.
avaliação em homens e mulheres não-g e s t a n t e s
são:
T ESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
Normais: até 110 mg/dL
Glicemia de jejum inapropriada: de 110 a 126 (TOTG)
mg/dL
Medidas seriadas da glicose plasmática, nos tem-
Diabéticos: acima de 126 mg/dL pos 0, 30, 60, 90 e 120 minutos após administra-
O valor de 126 mg/dL foi estabelecido pois ção de 75 g de glicose anidra (em solução aquosa
níveis superiores provocam alterações microvas - a 25%) por via oral fornece um método apropriado
culares e elevado risco de doenças macrovascula- para o diagnóstico de diabetes. Apesar de mais
res. sensível que a determinação da glicose em jejum,
a TOTG é afetada por vários fatores que resulta
em pobre reproducibilidade do teste (Tabela 7.1).
G LICOSE PLASMÁTICA PÓS - PRANDIAL DE A menos que os resultados se apresentem nitid a-
DUAS HORAS mente anormais, a TOTG deve ser realizada em
d u a s ocasiões diferentes antes dos valores serem
A c o ncentração da glicemia duas horas após a considerados anormais.
ingestão de 75 g de glicose em solução aquosa a As crianças devem receber 1,75 g/kg de peso
25% (ou refeição contendo 75 g de carboidratos) é até a dose máxima de 75 g de glicose anidra.
de considerável utilidade na avaliação do diabetes. A TOTG é indicada nas seguintes situações:
Normalmente, após a ingestão de carboidratos, a
g l i c o s e s a n g ü í n e a tende a retornar ao normal den- § Diagnóstico do diabetes mellitus gestacional
tro de duas horas. (neste caso, é empregado o TOTG modificado,
Após duas horas da sobrecarga, os valores de v. adiante).
glicemia plasmática ≥200 mg/dL são considerados
diagnósticos de diabetes mellitus. Níveis entre § Diagnótico de “tolerância à glicose alterada”
140 e 200 mg/dL são encontrados na “tolerância à (ex.: em pacientes com t eores de glicemia
glicose alterada” (v. adiante). Os indivíduos nor- plasmática em jejum entre 110 e 126 mg/dL).
mais, que se submetem a esta prova, apresentam
teores glicêmicos ≤140 mg/dL. Entretanto, medi-
cações, agentes químicos, desordens hormonais e
50 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

§ Avaliação de pacientes com nefropatia, neuro- tipo 1, a hiperglicemia aparece adruptamente, é


patia ou retinopatia não explicada e com gli- severa e está acompanhada de distúrbios metabó-
cemia em jejum abaixo de 126 mg/dL. licos. No diabetes mellitus do tipo 2 o diagnóstico
deve ser cuidadoso pois as alterações da glicose
Tabela 7.1. Fatores que afetam a TOTG podem ser moderadas. A seguir, os critérios de
Antes do teste Durante o teste diagnóstico normalmente aceitos:
Ingestão de carboidratos Postura
Diabetes mellitus em homens e mulheres
Tempo de jejum Náusea
não-grávidas. Qualquer dos achados a seguir é
Cirurgia digestória Ansiedade
diagnóstico:
Tiazidas Cafeína
Estrogênios Tabagismo
§ Sintomas e sinais de diabetes (polidipsia, p o -
Fenitoína Horário do dia
liúria, emagrecimento, astenia, distúrbios vis u-
Propranolol Atividade
ais e outros) e e l e v a ç ã o c a s u a l (sem observar o
Corticoesteróides Quantidade de glicose
jejum) de glicose plasmática (≤200 mg/dL).
ingerida
Idade
Inatividade
§ Glicose plasmática em jejum de oito horas
≥126 mg/dL confirmado por um segundo teste.
Peso
Estresse (cirurgia, infecção)
§ Glicose plasmática ≥200 mg/dL durante a
TOTG aos 120 minutos após a sobrecarga.
Para garantir a fidelidade nos resultados dos
testes de tolerância à glicose, os seguintes cuid a-
Glicemia de jejum inapropriada (Impaired
dos devem ser tomados:
fasting glucose ou IFG). É definida pela gli-
cemia em jejum igual ou maior que 110 mg/dL,
§ Nos três dias que antecedem a prova, o paci- mas menor que 126 mg/dL.
ente deve ingerir, pelo menos, 150 g de carboi-
dratos.
Tolerância à glicose diminuída (I m p a i r e d
glucose tolerance ou IGT). É definida por
§ O paciente deve estar exercendo suas ativid a- glicose plasmática pós-prandial de duas horas
des físicas habituais, mantendo-se em regime
(ingestão de 75 g de glicose anidra) maior que 140
alimentar usual, exceto pela adição da quanti-
mg/dL, mas menor que 200 mg/dL.
dade de carboidratos indicada no item anterior.
Diagnóstico do diabetes gestacional. Os indí-
§ Durante o teste, o paciente deve se manter em cios de diabetes gestacional incluem uma forte histó-
repouso e sem fumar. ria familiar de diabetes, idade superior a 30 anos,
história de gravidez com recém-nascidos grandes para
§ O paciente não deve estar usando medicação a idade gestacional ou com mais de 4 kg, uma história
que interfira no metabolismo dos carboidratos. inexplicada de morte fetal ou morte neonatal, história
de diabetes gestacional, presença de hipertensão ou
§ A prova deve ser realizada pela manhã com o pré-eclâmpsia, história de reprodução dificultada,
paciente em jejum de 8-10 horas. macrossomia ou polidrâmnio na gravidez atual.
Achados clínicos suspeitos incluem obesidade ou
ganho de peso na gravidez atual, glicosúria, infecções
recorrentes por monília.
C RITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DOS
O teste tolerância à glicose e os critérios dia -
ESTADOS HIPERGLICÊMI COS gnósticos são ligeiramente diferentes em gestan-
tes. Nestes casos, administra -se 100 g de glicose e
O diagnóstico do diabetes mellitus depende da
as amostras de sangue são colhidas nos tempos 0,
demonstração de hiperglicemia. Para o diabetes do
Carboidratos 51

60, 120 e 180 minutos. Os valores em mulheres § Com teste prévio positivo de “glicemia de je -
não diabéticas são: jum inapropriada” ou “tolerância à glicose al-
t e rada”.
Jejum <105 mg/dL
Uma hora <190 mg/dL
Duas horas <165 mg/dL
Três horas <145 mg/dL C ONSEQÜÊNCIAS METABÓLICAS DO
DIEBETES MELLITUS
O diagnóstico de diabetes gestacional ocorre
quando dois desses limites forem atingidos ou O defeito básico no diabetes mellitus é a deficiência
ultrapassados. insulínica (absoluta ou relativa) que afeta o metabolismo
Em gestantes a partir da 20 a semana de gravi- da glicose, lipídios, proteínas, potássio e fosfato. Além
dez, indica-se glicemia em jejum como teste de disso, influencia indiretamente a homeostase do sódio e
rastreamento. Valores maiores que 85 mg/dL são água. Nos casos severos de diabetes (tipo 1) não-tratado
encontram-se ainda cetoacidose, distúrbios ácido-
considerados positivos sendo necessário proceder
básicos e hipertrigliceridemia.
ao TOTG. Considera -se, também, confirmatórios
de diabetes gestacional valores o b t i d o s d e d u a s
Hiperglicemia. Promovida pela elevação da produção
glicemias em jejum ≥ 105 mg/dL. hepática e diminuição da captação celular de glicose.

§ Aumento da produção hepática: a falta de insulina e


C RITÉRIOS PARA A TRIAGEM DO as ações opostas do glucagon e adre nalina causam
DIABETES EM ASSINTOMÁTICOS redução da glicogênese e o incremento da
glicogenólise. Além disso, a ação do cortisol
O teste diagnóstico deve ser considerado em todos
(insulina baixa) eleva a gliconeogênese.
os indivíduos de 45 anos ou mais e, se normal,
repetido a cada 3 anos. Também devem ser reali-
§ Redução da captação periférica: a deficiência
zados em adultos de qualquer idade ou mais fre -
insulínica inibe a captação celular de glicose e da
qüentemente nos de 45 anos para cima, nas se- glicólise. Outros substratos (ácidos graxos, cetonas)
guintes situações:
são utilizados para a produção de energia.

§ Com excesso de peso (≥120% do peso ideal). § Como conseqüência da hiperglicemia tem-se:

§ Com parentesco em primeiro grau com diabéti- § Elevação da glicose urinária com diurese osmótica e
cos. a conseqüente perda de água, sódio, potássio e
fosfato, produz a depleção destas substâncias.
§ Membros de grupos étnicos de alto risco (afro -
americanos, hispânicos, asiáticos, indígenas § Aumento da tonicidade do líquido extracelular que
americanos e outros).
extrai água das células produzindo desidratação
celular e, se houver ingestão de água, a diluição dos
§ Com história de macrossomia fetal (>4 kg) ou constituintes extracelulares levando à hiponatremia
diagnóstico anterior de diabetes gestacional.
(hipertônica).

§ Com hipertensão (≥140/90). Distúrbios do metabolismo protéico. O diabetes é


um estado catabólico associado com perda protéica,
§ Com colesterol-HDL ≤35 mg/dL e/ou triglice- principalmente pela elevação da gliconeogênese – para
rídios ≥250 mg/dL. cada 100 g de glicose formada, ao redor de 175 g de
proteínas são destruídas.

Distúrbios do metabolismo lipídico. A deficiência


insulínica e a ação oposta do glucagon e adrenalina
52 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

estimulam a lipólise e a liberação de ácidos graxos para C OMPLICAÇÕES DO DIABETES


a circulação. Estes são captados para serem convertidos
em energia (β-oxidação), cetonas e triglicerídios que são MELLITUS
liberados pelo fígado na forma de VLDL (lipoproteínas
de densidade muito baixa). Além do mais, a deficiência Do ponto de vis ta bioquímico as principais complica-
insulínica inibe a atividade da lipase lipoprotéica que ções são:
reduz o desdobramento tanto das VLDL como dos
quilomícrons, elevando os níveis de trigliceridemia. § Cetoacidose diabética.

Hiperpotassemia. Uma das ações da insulina é a § Coma hiperosmolar.


captação de íons potássio pelas células. Na redução da
insulina o potássio deixa as células, provocando § Acidose láctica.
hiperpotassemia. Parte deste potássio é perdido na urina
como conseqüência da diurese osmótica, causando
depleção de potássio na ordem de 200-400 mmol.
§ Doença renal.
Quando a insulina é adminis trada, o potássio
extracelular retorna às células o que pode resultar em § Hiperlipidemia.
hipopotassemia severa a menos que suplementos de
potássio sejam administrados.
C ETOACIDOSE DIABÉTICA
Hiperfosfatemia. A insulina ao estimular a glicólise
utiliza fosfato inorgânico (produção de ATP etc.), o que A cetoacidose diabética pode estar presente em
eleva a captação celular de fosfato. Na falta de insulina,
pacientes ainda não diagnosticados como diabéti-
este íon é liberado das células, promovendo
cos. Em pacientes diabéticos , a c e t o a c i d o s e p o d e
hiperfosfatemia. Parte do mesmo é perdido na urina
causando déficit no organismo. Quando a insulina é ser precipitada pela deficiência profunda de insu-
administrada ele volta para as células, produzindo lina (falta da aplicação ou por dose inadequada),
hipofosfatemia severa. níveis elevados de hormônios contra -reguladores
(glucagon, cortisol, hormônio de crescimento,
Distúrbios ácido-base. No diabetes tipo 1 é fre- adrenalina e noradrenalina), infecções in t e r c o r-
qüente a acidose metabólica devido a cetoacidose rentes, trauma, infarto do miocárdio, episódios
diabética. Os níveis de bicarbonato plasmático podem tromboembólicos, crises hipertensivas, vômitos,
atingir valores abaixo de 5 mmol/L com pH de 6,8. Pode exercícios físicos esporádicos ou estresse emocio -
existir também uma acidose láctica moderada associada. nal. As características clínicas são: desidratação,
cetoacidose, depleção eletrolítica e hiperventila -
Distúrbios do sódio e água. A hiponatremia pode ção.
ocorrer como conseqüência da hiperglicemia extra-
A cetoacidose pela deficiência de insulina
celular. Além disso, devido a hiperlipidemia pode existir
acompanhada por hormônios contra -reguladores
pseudohiponatremia. Também ocorre a depleção do
sódio total do corpo pela perda renal como conseqüência resultam em hiperglicemia (a degradação de pro -
da diurese osmótica. teínas fornece aminoácidos para a gliconeogênese)
Em pacientes conscientes, a perda de água é e na mobilização de ácidos graxos do tecido adi-
compensada pela ingestão oral. Pacientes graves podem poso (aumento da a ção da enzima lipase hormônio
desidratar-se e, dependendo do grau de desidratação, o sensível) com o subseqüente aumento da formação
sódio plasmático aumenta levando a uma hipernatremia. hepática de corpos cetônicos. Estes, por suas ca-
racterísticas de ácidos fracos, exaurem as reservas
disponíveis de tampão, provocando cetoacidose.
A hiperglicemia causa hiperosmolalidade ex-
tracelular que leva tanto à desidratação intracelu -
lar como também, à diurese osmótica. A diurese
osmótica provoca perda de água, Na + , K + , cálcio e
Carboidratos 53

outros constituintes inorgânicos e sobrevém redu- a um acúmulo dos mesmos no sangue que exce-
ção do volume de sangue circulante. O aumento na dem a capacidade dos tecidos periféricos em me -
produção de corpos cetônicos estabelece uma aci- tabolizá -los. Os corpos cetônicos estão presentes
dose metabólica com hipercalemia associada. Aci- no sangue na seguinte proporção:
dose láctica e uremia pré -renal podem também β-hidroxibutirato (78%), acetoacetato (20%) e
estar presentes. As principais características labo- acetona (2%). No diabetes severo, a relação
ratoriais da cetoacidose são: β-hidroxibutirato/acetato pode atingir, ao redor de
8:1 dependendo da presença de NADH suficiente
§ Hiperglicemia, geralmente >300 mg/dL. que favorece a produção de β-hidro xibutirato.
Teores anormalmente elevados de corpos ce-
§ Acidose metabólica com aníons t ô n i c o s n o s a n g u e ( cetonemia) ultrapassam o um-
indeterminados elevados, pH sangüíneo <7,30 bral renal provocando o aparecimento de c e t o n ú -
e bicarbonado <15 mmol/L. ria. O acúmulo destes compostos no sangue leva à
cetoacidose (acidose metabólica). O d i a b e t e s e o
§ Cetonemia e cetonúria (diluição >1:2) consumo de á l c o o l são as causas mais comuns de
cetoacidose.
§ Hiperpotassemia. Quando os tecidos não conseguem metabolizar
completamente os corpos cetônicos formados pelo
§ Hiperfosfatemia. excesso de produção, tem-se uma acidose metabó-
lica. A acidose é parcialmente compensada pela
Dois outros dados de interesse bioquímico di- hiperventilação, com redução da p CO 2 . Na aci-
zem respeito a amilase e a creatinina: dose, também, o H + desloca-se para o interior das
células enquanto o K + deixa o espaço intracelular.
§ Elevações da amilasemia são comuns durante Nenhum dos métodos laboratoriais detectam
a cetoacidose diabética e como estes pacientes simultaneamente os três corpos cetônicos no san-
muitas vezes apresentam dor abdominal, são gue ou urina. Os mais comuns detectam so mente o
realizados diagnósticos errôneos de acetoacetato não reagindo com o
pancreatite aguda. β-hidroxibutirato. Este fato pode produzir uma
situação paradoxal. Quando um paciente apresenta
§ Os níveis de creatinina estão elevados em vir- inicialmente cetoacidose, o teste para cetonas
t u d e d a d e s i d ratação, mas também porque o pode estar levemente positivo. Com a terapia, o
acetoacetato interfere positivamente na reação β-hidroxibutirato é convertido em acetoacetato
de Jaffé. p a r e c e n d o q u e a cetose está mais intensa .
O teste para detectação de cetonas na urina é
Pacientes com cetoacidose diabética apresen- recomendado no d i a b e t e s t i p o 1 : (a) durante crises
tam polidipsia, poliúria, cefaléia, náusea, vômitos agudas ou estresse; (b) quando os teores de gli-
e dor abdminal. cose ultrapassam 240 mg/dL; (c) durante a gravi-
dez; (d) ou quando os sintomas de cetoacidose
estão presentes. Estes testes na urina são descritos
C ORPOS CETÔNICOS no capítulo “Função renal”.
A quantificação da acetona, acetoacetato e β-
Os corpos cetônic os consistem de acetoacetato,
hidroxibutirato é realizada por colorimetria, enzi-
β-hidroxibutirato e acetona, sendo formados no
mologia, cromatografia gasosa ou eletroforese
fígado a partir do acetil CoA derivado da oxidação
capilar.
dos ácidos graxos livres provenientes do tecido
Os constituintes avaliados na cetoacidose dia -
adiposo. Quando ocorre redução na utilização de
bética além da glicose e corpos cetônicos, são: (a)
carboidratos (ex.: diabetes mellitus) ou falta de
o Na + que pode estar normal ou inicialmente
carboidratos na dieta (ex.: inanição) acontece um
b a ixo; (b) o K+ que pode estar normal mas, em
aumento na produção de corpos cetônicos, levando
54 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

geral, está elevado; (c) a uréia apresenta valores formação de lactato resultam no incremento da
au mentados devido a desidratação. A gasometria depuração do lactato hepático; no entanto, a cap-
arterial apresenta o CO 2 total reduzido, às vezes tação fica saturada quando as concentrações e xce-
abaixo de 5 mmol/L nos casos severos. Outros dem 2 mmol/L. Por exemplo, durante o exercício
resultados de gasometria indicam acidose metabó- intenso, as concentrações de lactato podem au-
lica com diminuição compensatória da p CO 2 . mentar significativamente - de uma média de 0,9
mmol/L para mais de 20 mmol/L em apenas 10
segundos. Não existe uniformidade quanto aos
S ÍNDROME HIPEROSMOLAR NÃO - teores de lactato que caracterizam a acidose lác-
tica. Níveis de lactato excedendo 5 mmol/L e pH
CETÔNICA
sangüíneo <7,25 indicam acidose láctica.
A acidose láctica se apresenta em duas condi-
Esta condição ocorre mais frequentemente em pacientes
ções clínicas diversas:
idosos com diabetes do tipo 2. A deficiência insulínica
promove efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos
como na cetoacidose diabética, mas na forma menos Tipo A (hipóxica). Este é o tipo mais comum.
severa, permitindo uma menor cetogênese. Além disso, A s s o c i a d a c o m a redução de oxigenação tecidual
pode existir comprometimento da função renal em ( h i p ó x i a ) encontrada em exercícios severos, con-
pacientes idosos, levando a grandes perdas de água e vulsões, pobre perfusão tecidual (hipotensão, in -
eletrólitos. A hiperglicemia severa desenvolve desidra- suficiência cardíaca, parada cardíaca), conteúdo
tação profunda e osmolalidade bastante alta, mas sem de oxigênio arterial reduzido (asfixia, hipoxemi a,
cetose ou acidose. Esta condição apresenta-se com as toxicidade pelo monóxido de carbono e anemia
seguintes características bioquímicas: severa).

§ Hiperglicemia (>500 mg/dL). Tipo B (metabólica). A s s o c i a d a c o m d o e n ç a


(diabetes mellitus, neoplasmas, hapatopatia, aci-
§ Osmolalidade sérica bastante elevada: >320 dose respiratória, insuficiência renal e sepse).
mosmol/kg. Drogas/toxinas/infusões (etanol, metanol, salici-
latos, nitroprussiato, fenformin, catecolaminas,
§ Acidemia mínima ou ausente: pH sangüíneo >7,30 e frutose e sorbitol). A c i d o s e l á c t i c a c o n g ê n i t a :
bicarbonato plasmático >15 mmol/L. defeitos na gliconeogênese (deficiência de glicose
6-fosfatase ou piruvato carboxilase), no metabo-
§ Cetonemia: negativa. lismo do piruvato (deficiê n c i a d a p i r u v a t o d e s i-
drogenase), fosforilação oxidativa mitocondrial.
Os fatores precipitantes da síndrome hiperos-
molar não-cetônica são os mesmos descritos para O mecanismo da acidose láctica tipo B não é
a cetoacidose diabética (v. acima).
conhecido, mas acredita-se que o defeito primário
seja o impedimento mitocondrial na utilização do
oxigênio. Isto reduz os estoques de ATP e NAD+ ,
L ACTATO SÉRICO E NO L IQUOR com acúmulo de NADH e H+ . Em presença de
perfusão hepática reduzida ou enfermidade hepá-
O ácido láctic o, um intermediário no metabolismo tica, a remoção do lactato é diminuída provocando
dos carboidratos, é proveniente do músculo es - o agravamento da acidose láctica.
quelético, cérebro e eritrócitos. A concentração de O teor de lactato no LCR normalmente varia de
lactato sangüíneo é dependente da sua produção e forma paralela aos encontrados no sangue. Em
degradação no fígado e rins. Ao redor de 30% do alterações bioquímicas no LCR, entretanto, o lac-
lactato formado é utilizado no fígado, predomi - tato altera de forma independente dos valores san-
nantemente na gliconeogênese (ciclo de Cori) para güíneos. Níveis aumentados no LCR são encon-
a produção de glicose. Aumentos moderados na trados em acidentes cerebrovascular, hemorragia
Carboidratos 55

intracraniana, meningite bacteriana, epilepsia e A presença de microalbuminúria em


o u t ras desordens do SNC. Na miningite asséptica diabéticos tipo 1 sugere maior risco de contrair
(viral), os níveis de lactato no LCR não elevam. nefropatia diabética. Nos diabéticos tipo 2, um
teor de albumina >0,02 g/d é um fator de risco
Valores de referência: no soro: 5,5 a 22,0 para acidentes cardiovasculares e infarto do
mg/dL. N o l i q u o r : 11 a 19 mg/dL. miocárdio. A determinação da microalbuminúria é
recomendada nos seguintes casos:
Na avaliação laboratorial da acidose láctica
t a m b é m s ã o e n c o n t r a d o s o s s e g u i n t e s r e s u ltados: § Detectação precoce de nefropatia diabética.

§ Acidose metabólica: bicarbonato plasmático § Monitoramento do diabetes gestacional.


<20 mmol/L (pode chegar a 5 mmol/L).
§ Monitoramento de gravidez de risco.
§ Lactato plasmático: bastante elevado.
A urina empregada neste teste deve ser colhida
§ Hiperosfatemia. por um período de 12 h ou 24 h com o paciente em
repouso, pois ocorre um aumento significativo na
TEA em diabéticos, após esforço ou exercícios
D OENÇA RENAL exaustivos. Em geral, a microalbuminúria é
determinada por métodos imunoturbidimétricos,
Ao redor de 10-25% dos pacientes tratados com doença nefelométricos ou de imunodifusão radial.
renal terminal apresentam nefropatia diabética. Isto é
provocado basicamente por doença dos pequenos vasos
sangüíneos associada ao dia betes que se manifesta H IPERLIPIDEMIAS NO DIABETES
inicialmente pela proteinúria e síndrome nefrótica.
Subsequentemente, a função renal declina com elevação MELLITUS
da uréia e creatinina plasmática, eventualmente levando
à insuficiência renal. A avaliação da concentração da As anormalidades lipídicas associadas com o diabetes
microalbuminúria é útil para detectar esta desordem mellitus incluem:
precocemente.
§ Hipertrigliceridemia. A deficiência insulínica inibe
a enzima lipase lipoprotéica reduzindo a
M ICROALBUMINÚRIA metabolização das VLDL. Além disso, ocorre
aumento na síntese hepática das VLDL estimulada
Microalbuminúria (pequenas qu a n t i d a d e s d e a l- pela liberação de ácidos graxos (lipólise do tecido
bumina e não pequenas moléculas) designa a ex- adiposo) parte dos quais, são convertidos em
creção aumentada de albumina urinária não de- triglicerídios e VLDL no fígado.
tectável pelas tiras reativas empregadas rotineira -
mente. É excretada em pequenas quantidades por § Hipercolesterolemia. O diabetes tipo 2 e a
diabéticos com nefropatia com redução da intolerância à glicose são comumente associados à
filtração glomerular. A determinação da microal- hipercolesterolemia.
buminúria permite a detecção de complicações
renais, permitindo o retardamento da evolução
pela estabilização dos níveis de glicemia. É con- H IPOGLICEMIA
siderada importante quando se observa uma taxa
de excreção de albumina (TEA) de 20 a 200 A hipoglicemia é uma condição médica aguda
µg/min ou de 30 a 300 mg/d em dois terços das caracterizada pela concentração da glicose san-
amostras durante seis meses. güínea abaixo dos limites encontrados no jejum
(<50 mg/dL em adultos e <40 mg/dL em recém-
56 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

nascidos); no entanto é difícil definir limites es - § Excesso de etanol: pelo aumento da concentra -
pecíficos. Pode ocorrer redução em uma hora e ção de NADH citosólico reduzindo a gliconeo-
meia a duas horas após uma r efeição, sendo relati- gênese.
vamente comum a obtenção de teores de glicose
plasmática ao redor de 50 mg/dL no teste pós- § Doenças hepáticas: cirrose portal severa, ne-
prandial de duas horas. Mesmo em jejum, valores crose hepática aguda e tumores hepáticos.
de glicose extremamente baixos, podem ocasio -
nalmente ser encontrados sem sintomas ou evi- § Doenças endócrinas: insuficiência adrenocorti-
d ê n c ias de alguma doença. As principais causas de cal (doença de Addison), hipotireoidismo, hi-
hipoglicemia são: popituitarismo (primário ou secundário), defi-
ciência do hormônio de crescimento.
Neonatais.
§ Tumores pancreáticos produtores de insulina:
§ Pequeno para a idade gestacional/prematuros. i n s u l i n o m a s – geralmente um pequeno e solitá-
rio adenoma benigno das ilhotas pancreáticas,
§ Síndrome do sofrimento respiratório. q u e s e c r e t am quantidades inapropriadas de in-
sulina.
§ Diabetes mellitus materna.
§ Tumores não-pancreáticos (fibromas, sarc o -
§ Toxemia da gravidez. mas, hepatomas, carcinomas adrenais neoplas-
mas gastrointestinais, tumores carcinóides e
§ Outras causas (ex.: estresse pelo frio, policite- mesoteliomas).
mia).
§ Septicemia. É descrita em choques sépticos
Crianças. devido a infecções por g ram-n e g a t i v o s .

§ Hipoglicemia cetônica. § Insuficiência renal crônica. Pacientes urêmicos


são propensos a desenvolver hipoglicemia por
§ Defeitos enzimáticos congênitos (doenças do vários fatores: redução da inativação renal da
armazenamento do glicogênio, deficiência de insulina, diminuição da gliconeogênese renal,
enzimas gliconeogênicas, galactosemia, intole - perda de proteínas resultando no baixo supri-
rância hereditária à frutose). mento de alanina (precursor da gliconeogê-
n ese) e defeito na reabsorção da glicose.
§ Hipersensitividade à leucina.
§ Hipoglicemia reativa – causada pela liberação
§ Hiperinsulinismo endógeno (nesidioblastose). exagerada de insulina após uma refeição; idio -
pática.
§ Síndrome de Reye.
§ Após refeições em pacientes submetidos à ci-
§ Idiopática. rurgias gástricas.

Adultos. A hipoglicemia em jejum é rara, mas § Desnutrição severa.


sinaliza uma séria patologia subjacente.
§ Erros inatos do metabolismo (ex.: glicogenose
§ Medicações/toxinas: doses excessivas de insu- do tipo I).
lina ou agentes hipoglicemiantes orais. Salici-
latos e bloqueadores β-adrenérgicos. Manifestações clínicas da hipoglicemia.
Não existem sintomas específicos para a hipogli-
Carboidratos 57

cemia. Uma redução rápida da glicose plasmática t a t o d e s ó d i o (2 mg por mL de sangue) – inib i-


a teores hipoglicêmicos geralmente desencadeia dor da gliceraldeído 3 -P d e s i d r o g e n a s e d a g li-
uma resposta s impática com liberação de adrena- cólise.
lina, que produz os sintomas clássicos da hipogli-
cemia: fraqueza, suor, calafrios, náusea, pulso § Por refrigeração da amostra. Em soro ou
rápido, fome, tonturas e desconforto epigástrico. pla s ma refrigerado a glicose permanece estável
Estes sinais não são específicos da hipoglicemia por três dias.
pois também são encontradas e m o u t r a s c o n d i-
ções, tais como: hipertireoidismo, feocromocitoma As amostras de LCR estão muit a s v e z e s c o n t a-
e ansiedade. minadas com bactériais ou outros constituintes
O cérebro é totalmente dependente da glicose celulares e devem ser analisadas imediatamente
s a n g ü í n e a e n í v e i s m u i t o b a i x o s da glicose pla s - após a coleta ou centrifugadas e refrigeradas.
mática (menos de 20 a 30 mg/dL) provocam dis - Em urinas de 24 h a glicose é preservada pela
f u n ç õ e s s e v e r a s d o s i s t e m a n e r v o s o c e ntral (SNC). adição de 5 mL de ácido acético glacial ao frasco
Durante jejum prolongado ou hipoglicemia, os cole tor antes do início da coleta. O pH final da
corpos cetônicos são utilizados como fonte de urina permanece entre 4 e 5, o que inibe a ativi-
energia. Nestes casos, vários sintomas e sinais são d ade bacteriana. Mesmo com o uso de conser-
encontrados, tais como: enxaqueca, confusão, vante, a urina também deve ser armazenada em
letargia e perda de consciência. Estes sinais e refrigerador durante o período de coleta. Amostras
s i n t o mas s ã o c o n h e c i d o s c o m o neuroglicopenia. A de urina mantidas em temperatura ambiente po-
restauração da concentração da glicose dem perder até 40% de seu conteúdo de glicose
plasmática, geralmente provoca uma pronta após 24 horas.
recuperação apesar de uma provável l e s ã o
irreversível. O teste oral de tolerância à glicose Interferências. Resultados falsamente elevados:
(TOTG) n ã o é um teste apropriado para avaliar paracetamol, ácido acetilsalicílico, ácido ascór-
pacientes suspeitos de hipoglicemia. b ico, ácido nalidíxico, ácido nicotínico, adrena-
lina, benzodiazepínicos, cafeína, carbonato de
lítio, cimetidina, clonidina, cortisona, dopamina,
D ETERMINAÇÃO DA GLICOS E e s teróides anabólicos, estrogênios, etanol, fenito-
ína, furosemida, levodopa, tiazidas. Resultados
P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 12-14 falsa mente reduzidos: alopurinol, anfetaminas,
horas. Caso seja diabético, não deve usar insulina bloquea d o r e s β-adrenérgicos, clofibrato, fenaci-
ou hipoglicemiantes orais antes da coleta. tina, f enazopiridina, fenformina, hipoglicemiantes
orais, insulina, isoniazida, maconha, nitrazepan e
Amostra. Soro, plasma, LCR e urina. Q u a n d o o p r o p ranolol (em diabéticos).
sangue for colhido sem conservantes e deixado a
temperatura ambiente, as enzimas glicolíticas dos Métodos. N o p a s s a d o , o s m é t o d o s e m p r e g a d o s
eritrócitos, leucócitos, plaquetas e de alguns con- para a determinação da glicose baseavam-s e n a
taminantes bacterianos reduzem os níveis de gli- capacidade redutora da mesma. Os oxidantes utili-
cose na amostra em aproximadamente 5 a 7% por zados eram o cobre ou o íon ferricianeto em meio
hora (5 a 10 mg/dL). Esta redução torna-s e n e g li- alcalino reduzidos pela glicose a íon cuproso e íon
genciável quando: ferrocianeto, respectivamente. Os métodos mais
populares, transformavam os íons cuprosos a
§ O plasma ou soro for separado em menos de 30 ó xido cuproso em presença de calor. O desen v o l-
minutos após a coleta. v imento de cor era conseguido pela redução do
fo s fomolibdato (Folin -Wu) ou arsenomolibdato
§ S a n g u e c o l e t a d o e m t u b o s c o n t e n d o fluoreto de (So mogyi-Nelson) para formar azul de molibdê-
s ó d i o (2 mg por mL de sangue) – inibidor da
enzima enolase da g licólise – o u d e i o d o a c e-
58 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

nio. Estes métodos foram abandonados por sua são eliminadas pelo uso de 4-aminofenazona
c o mplexidade e sofrerem ação de interferentes. (método de Trinder).
A concentração de glicose também é determi-
O-T o l u i d i n a . A determin ação da glicose pela
n a d a p o r p o l a r o g r a f i a . Este método emprega um
o -toluidina é a mais específica entre os métodos
eletrôdo de O 2 e glicose oxidase produzindo ácido
químicos; entretanto, o seu emprego tornou-s e
glicônico e peróxido de hidrogênio a partir da
muito restrito depois que esta substância foi cla s-
glicose. A catalase desdobra o peróxid o d e h i d ro -
sificada como carcinogênica. A o -toluidina é uma
gênio. A quantidade de O2 consumido é medida
amina aromática que condensa com o grupo aldeí-
pelo eletrôdo de O 2 e está diretamente relacionada
dico da glicose em solução de ácido acético a
aos teores de glicose nas amostras.
quente para formar uma mistura em equilíbrio de
O método de glicose oxidase foi adaptado para
uma glicosilamina e a correspondente base de
uma grande gama de instrumentos automatizados.
Schiff. Após rearranjos e reações, ocorre o desen-
No sistema de reativ o s e c o DT Vitros a glicose
volvimento de cor verde-azulada cuja absorvância
oxidase está presente em um filme de múltiplas
é medida em 630 nm. A o -toluidina reage com
camadas associado a um indicador similar ao e m-
outras hexoses, como a galactose e a manose. As
pregado pelo método de Trinder. A intensidade da
pentoses, como a xilose, reagem com a o -toluidina
cor final é medida através da redução da transpa-
para formar cor laranja, com absorvância máxima
rênica do filme por espectrofotometria de refle-
em 480 nm.
xão.
O método da o -toluidina sofre interfe -rências
da bilirrubina que, em teores elevados, apresenta Hexoquinase. O emprego da hexoquinase apre-
valores falsamente aumentados de glicose já que senta algumas vantagens sobre a glicose oxidase e
pode ser parcialmente convertida no pigmento é adotada em alguns países como o método de
biliverdina de cor verde. A turvação na solução referência para a determinação de glicose. Este
final como em presença de lipemia, causa result a- método consiste de duas reações acopladas: (a) a
dos falsamente elevados. glicose é fosforilada pelo ATP pela ação da hexo -
quinase; (b) a glicose 6-fosfato resultante é con -
Métodos enzimáticos. Empregam enzimas
vertida pela glicose 6-fosfato desidrogenase, na
como reativos e são os mais utilizados atualmente
presença de NADP + , em 6-fosfogliconolactona e
em razão da grande especificidade pela glicose.
NADPH. O NADPH formado é proporcional à
El e s medem a glicose verdadeira e não os com-
quantidade de glicose na amo stra e é medido em
p o s t o s redutores. São simples e rápidos de
340 nm. Apesar da hexoquinase também fosforilar
executar, além de necessitar pequenos volu mes de
o u t r a s h e x o s e s , e s s e s c a r b o i d r a t o s n ã o e s t ã o p re-
amostra. Os dois sistemas enzimáticos mais
sentes em concentrações suficientemente altas nas
empregados são: glicose oxidase, hexoquinase e
amostras para interferir. A hemólise interfere com
glicose des id r o g e n a s e .
o sistema hexoquinase pois os eritrócit os contém
Glicose oxidase. É altamente específica para a glicose 6 -P desidrogenase e 6 -fosfogliconato des i-
β-glicose. Em presença do oxigênio, a enzima drogenase que empregam NADP + como substrato.
converte a β-glicose a ácido glicônico e peróxido
Glicose desidrogenase. A glicose desidro -g e -
de oxigênio. Em uma segunda reação, a enzima
n ase catalisa a redução de NAD+ , produzindo gli-
peroxidase decompõe o peróxido de hidrogênio
co nolactona e NADH que pode ser monitorado em
em água e oxigênio. Este último oxida – em pre-
340 nm. Sofre i n t e r f e r ê n c i a s d a D-xilose e da
sença da peroxidase – um cromogênio aceptor de
manose, que raramente são encontradas em teores
oxigênio (como o o -dianosidina) para formar um
significativos.
produto colorido lido fotometric amente. Elevadas
concentrações de ácido úrico, bilirrubina ou ácido
ascórbico inibem a segunda reação por competição
do cromogênio pelo H2 O 2 produzindo falsos re -
sultados reduzidos. Muitas destas interferências
Carboidratos 59

H EMOGLOBINA GLICADA D ETERMINAÇÃO DA HEMOGLOBINA


GLICADA
Em adultos, os eritrócitos normais contém hemo -
globina A (97% do total), HbA 2 (2,5%) e HbF P a c i e n t e . Não necessita jejum para a coleta.
(0,5%). Por diferentes métodos eletroforéticos e
cromatográficos, foram detectadas sub-frações da Amostra. Sangue total colhido em tubo contendo
hemoglobina A, identificadas como HbA 1 a , HbA1b EDTA, oxalato de potássio -fluoreto de sódio. O
e HbA 1 c e, coletivamente, denominadas hemoglo - sangue pode ser armazenado em refrigerador por
b i n a s g l i c a d a s (h e m o g l o b i n a s g l i c o s i l a d a s o u uma semana. Amostras heparinizadas devem ser
g l i c o -h e m o g l o b i n a s). A fração HbA 1 c constitui, ensaiadas no máximo em dois dias.
aproximadamente 80% da HbA. As hemoglobinas
glicadas são obtidas pela adição espontânea de Métodos. A hemoglobina glicada é determinada
glicose ao grupo amino livre das proteínas hemo - por três categorias de métodos baseados no modo
globínicas por reações n ã o -e n z i m á t i c a s. Os conte- como os componentes glicados e não-glicados são
ú d o s d e s t a s s u b -frações aumentam com a idade s e p a r a d o s . S ã o s e p a r a d o s d e a c o r d o com: (a) dife-
dos eritrócit o s . renças de carga (cromatografia de troca iônica,
O estudo destas hemoglobinas é realizado, cromatografia líquida de alta execução, eletrofo -
principalmente, pela medida da sub-fração HbA l c rese, focalização isoelétrica), (b) reatividade quí -
em pacientes com diabetes mellitus. Esta avalia- mica (colorimetria e espectrofotometria) e (c)
ção indica o controle metabólico do paciente nas 8 diferenças estruturais (cromatografia por afin i-
a 10 semanas precedentes ao teste, enquanto a d ade e imunoensaio).
g l i c o s e s a n g ü í n ea reflete o controle somente das
Microcolunas. A H b A l c é determinada, funda-
24 horas anteriores. A HbA 1 c é monitorada a cada
mentalmente, por cromatografia por afinidade.
três ou quatro meses em diabéticos estáveis e, em
Neste método, a amostra é aplicada a uma coluna
cada um ou dois meses, em diabéticos com pobre
trocadora de íons e os subcomponentes glicados
controle glicêmico. Grávidas diabéticas (especi-
eluídos com um tampão de baixa força iônica. As
almente do tipo 1) são avaliadas uma a duas vezes
hemoglobinas restantes são, então, eluídas com
ao mês para um controle mais efetivo. A terapêu -
tampão de alta força iônica. As frações são quanti-
tica insulínica é ajustada nos pacientes diabéticos
ficadas em espectrofotometria (em 415 nm). Este
se a hemoglobina glicada ultrapassar 10%. Na
método é afetado por variações na temperatura,
monitoração de diabéticos, variações de 2% entre
mas apresenta boa precisão. As variantes da h e-
duas avaliações, é considerada clinicame nte signi-
moglobina como HbF, HbS ou HbC desenvolvem
ficante e indicativa de um melhor ou pior controle
interferência mínima.
glicêmico.
Este teste não é adequado para o acompanha- Eletroforese. A separação eletroforética da
mento de pacientes diabéticos portadores de h e- hemoglobina A 1 está baseada na capacidade do N -
moglobinopatias, pois a presença de variantes da terminal livre da hemoglobina não-glicada em
hemoglobina provocam redução da meia -vida das interagir com grupos carregados negativamente.
hemáciais e, portanto, do tempo de exposição da
hemoglobina às variações dos teores de glicose Valores de referência: estão entre 5 a 8% da
circulante, diminuindo o percentual de hemoglo - HbA total em indivíduos normais e variam entre 8
bina glicada. Nestes casos é recomendado o a 30% em pacientes com diabetes, dependendo do
acompanhamento destes pacientes pela dosagem grau de controle de glicemia.
da fructosamina.
60 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

F RUCTOSAMINA acumulado no fígado, rins e intestino também apresenta


estrutura normal. Pode também desenvolver
hipoglicemia profunda.
É o nome genérico de proteínas cetoaminas. É
análoga a hemoglobina glic ada e com meia -vida
ao redor de 2 a 3 semanas, o que a torna de grande
G ALACTOSEMIA
utilidade no monitoramento a curto prazo como
um índice de controle glicêmico do diabético, O fígado é o principal local de conversão da galactose
particularmente em pacientes portadores de hemo- em glicose. Três defeitos genéticos que alteram o
globinopatias, por não sofrer interferências d e metabolismo da galactose são descritos: (a) deficiência
variantes das hemoglobinas. O ácido ascórbico das enzimas UDP-glicose:galactose 1-fosfato
exerce interferência positiva sobre o teste. uridiltransferase, (b) galactoquinase ou (c) UDP-
O teste é sensível à variações nos teores das galactose 4-epimerase. Estes defeitos causam o aumento
da galactose sérica e urinária.
proteínas séricas, isto é, pacientes exclusivamente
A galactosemia é uma doença rara (2 para cada
nutridos por via parenteral apresentam nítidas
100.000 nascimentos). O defeito mais comum e mais
variações na concentração da fructosamina, apesar severo é motivado pela deficiência UDP-
de glicemia normal estável. Há um aumento de glicose:galactose 1-fosfato uridiltransferase, que se
1,3% da fructosamina plasmática para cada 0,3 manifesta no período neonatal ou primeira infância por
g/dL de aumento nos teores de proteinemia. Esta- vômitos acompanhados de hipoglicemia.
dos hipoproteinêmicos (albumina sérica <3,0 A deficiência de galactoquinase não se manifesta
g/dL) podem produzir resultados falsament e b a i- clinicamente no período neonatal e pode não ser
xos para os níveis de fructosamina sérica. diagnosticada até o desenvolvimento de catarata.
Crianças com testes positivos para substâncias
Valores de referência: 1,8 a 2,8 mmol/L. redutoras na urina devem ser submetidas à análise destes
compostos na urina por cromatografia. Caso forem
identificadas, a galactose e a galactose 1-fosfato devem
ser medidas no soro. A confirmação do diagnóstico é
E RROS INATOS DO METABOLISMO obtida pela medida das atividades de enzimas
eritrocitárias.

D OENÇAS DO ARMAZENAME NTO DO G LICOSÚRIA: CAUSAS VARIADAS


GLICOGÊNIO Várias condições promovem glicosúria pela presença de
O glicogênio é sintetizado e armazenado principalmente substâncias diferentes da glicose na urina.
no fígado e músculo. As doenças do armazenamento são
erros inatos raros do metabolismo dos carboidratos Intolerância hereditária à frutose. O fígado é o
provocados pela deficiência ou redução na atividade de principal sítio de conversão da frutose em glicose. A
uma ou mais das muitas enzimas envolvidas. deficiência da frutose 1-fosfato aldolase causa o
Uma das características deste grupo de doenças é a acúmulo intracelular da frutose 1-fosfato. Vômitos e
anormalidade no armazenamento do glicogênio, hipoglicemia ocorrem após a ingestão de alimentos
geralmente em quantidades aumentadas e, as vezes, com contendo frutose, geralmente a sacarose. A idade do
estrutura anormal. Pode ocorrer também hipoglicemia, aparecimento da anormalidade depende do tipo de
alterações dos lipídios sangüíneos, hiperuricemia e alimentação e da severidade do defeito. A maioria dos
acidose láctica. pacientes desenvolvem uma forte aversão à sacarose. O
A mais comum das doenças do armazenamento do teste de tolerância à frutose é empregado nesta
glicogênio é a Cori tipo IV, devido a deficiência da investigação. Pacientes com esta deficiência mostram
fosforilase quinase. Glicogênio com estrutura normal pronunciada e prolongada redução dos teores de glicose
acumula, fundamentalmente, no fígado e músculo. A e fosfato após a administração de frutose. Também apre-
doença de von Gierke (Cori tipo I) é provocada pela sentam frutosúria. A cromatografia urinária confirma a
deficiência de glicose 6-fosfatase; o glicogênio presença de frutose.
Carboidratos 61

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