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Psicologia USP
ISSN (Verso impressa): 0103-6564
revpsico@usp.br
Instituto de Psicologia
Brasil
Nmero completo
Site da revista
www.redalyc.org
Projeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto
Resumo: O objetivo desse artigo efetuar um estudo terico sobre alguns dos
recursos mais utilizados em termos de avaliao e diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno
e Hiperatividade (TDAH). O TDAH uma patologia de alta prevalncia na infncia e adolescncia. A
prtica clnica aponta uma alta incidncia de crianas que procuram atendimento com diagnstico
prvio de TDAH, que muitas vezes no correto. Os prprios estudos de prevalncia mostram
achados que se diferem bastante, alertando para a necessidade de se refletir sobre o processo
de avaliao e diagnstico. Este artigo visa a apontar algumas das tcnicas mais utilizadas para a
avaliao da criana e do adolescente, abordando o processo como um todo, tendo em vista maior
confiabilidade no diagnstico e no tratamento.
Palavras-chave: Psicopatologia. TDAH. Diagnstico. Avaliao psicolgica.
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de Dficit de Ateno e Hiperatividade responsvel por uma boa parcela dos problemas escolares, tendo em vista que ele, independentemente da associao com a hiperatividade, compromete significativamente o
desempenho escolar, pois prejudica uma condio indispensvel para a
aprendizagem como um todo (Moojem, Dorneles, & Costa, 2003).
A avaliao cuidadosa de uma criana com suspeita de TDAH necessria frente popularizao das informaes, nem sempre claras para a
populao em geral, e, principalmente, no meio pedaggico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a patologia gera dificuldades, uma
vez que crianas, adolescentes e pessoas adultas podem receber, equivocadamente, o rtulo de TDAH, assim como muitos indivduos com essa patologia podem passar despercebidos e ficar sem tratamento.
Ainda que o profissional tenha competncia (experincia clnica, conhecimento terico), o processo diagnstico da patologia cheio de armadilhas, pois se diferencia de diagnsticos mais precisos, como aqueles
que envolvem problemas fsicos ou at mesmo outros quadros psicolgicos. A primeira dificuldade a inexistncia de testes fsicos, neurolgicos
ou psicolgicos que possam realmente provar a presena do TDAH numa
criana ou num adolescente. Uma segunda dificuldade que ocorre na avaliao clnica que 80% das crianas ficam quietas durante a consulta, no
possibilitando ao profissional condies para identificao dos sintomas
do transtorno (Phelan, 2005).
O TDAH , juntamente com o Transtorno Desafiador Opositivo e o
Transtorno de Conduta, um dos trs transtornos mais comuns no dia-a-dia
profissional de pediatras, psiclogos e psiquiatras (Althoff, Rettew, & Hudziak, 2003). Sua prevalncia estimada em 3 a 6% da populao infantil
geral (APA, 2002; Rohde & Ketzer, 1997), mas outros estudos (Barbaresi et
al. 2002; Guardiola, Fuchs, & Rotta, 2000; Vasconcellos, Werner Jr., Malheiros,
Lima, Santos, & Barbosa, 2003) encontraram ndices de prevalncia com
ampla varincia (de 3 a 26%) no mesmo tipo de populao. A oscilao nos
achados quanto prevalncia indica que os resultados variam de acordo
com os critrios utilizados para se avaliar o transtorno e de acordo com
a populao que avaliada (Aggarawal & Lillystone, 2000). As pesquisas
seguem os mais diversos mtodos e utilizam inmeros instrumentos, logo,
a confirmao do diagnstico est muito relacionada com a metodologia
utilizada e com a rigorosidade do pesquisador, fato que se repete na prtica diria de profissionais da sade (Salmon & Kemp, 2002). Essa perspectiva
aponta para a necessidade de uma avaliao criteriosa que utilize diversos
instrumentos e se beneficie de uma troca interdisciplinar entre os profissionais da sade (psiclogos, psiquiatras, psicopedagogos, neurologistas).
indispensvel que o profissional tenha conhecimento clnico de
psicopatologia e que possa se valer de outros recursos (como escalas, testes psicolgicos e neuropsicolgicos) e de outros profissionais para auxililo nessa tarefa.
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TDAH
Caractersticas gerais
O TDAH um transtorno no desenvolvimento do autocontrole, marcado por dficits referentes aos perodos de ateno, ao manejo dos impulsos e ao nvel de atividade (Barkley, 2002). A patologia essencialmente
caracterizada pela dificuldade de manter ateno, pela agitao e inquietude, o que muitas vezes pode configurar em hiperatividade e impulsividade. Esses sintomas seguem um padro persistente e so mais freqentes e
severos do que manifestaes similares presentes em crianas da mesma
idade e nvel desenvolvimental (Benczik, 2000), tendo em vista ser bastante
comum as crianas apresentarem um comportamento mais ativo, desatento e impulsivo que os adultos (Barkley, 2002).
As crianas com TDAH so comumente descritas como desligadas,
aborrecidas e desmotivadas frente s tarefas, sem fora de vontade, bagunceiras e desorganizadas. So crianas agitadas, como se estivessem a
mil por hora ou com bicho carpinteiro, so barulhentas e tendem a fazer
coisas fora de hora (Barbosa, 2001). Alm dessas caractersticas, comum
que crianas com TDAH apresentem outros sintomas, como baixa tolerncia frustrao, troca contnua de atividades, dificuldade de organizao e
presena de sonhos diurnos. A essa patologia podem estar relacionados os
fracassos escolares, as dificuldades emocionais e dificuldades de relacionamento em crianas e adolescentes (Wilens, Biedermann, & Spencer, 2002).
Nos dias de hoje, uma grande parte dos profissionais clnicos acredita
que o TDAH est calcado sobre 3 problemas primrios: a dificuldade em
manter a ateno, o controle ou inibio de impulsos e a atividade excessiva. possvel identificar sintomas adicionais, como dificuldade para seguir
regras e instrues e variabilidade em suas reaes frente s mais variadas
situaes (Barkley, 2002). A patologia foi caracterizada no DSM-IV TR (2002)
por sintomas agrupados em 3 clusters: Desateno, Hiperatividade e Impulsividade.
Desateno
A histria do Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade remete a um perodo que ultrapassa 1 sculo. O primeiro trabalho sobre o tema,
escrito pelo mdico escocs Alexander Crichton, descreveu, em 1798, aspectos de desateno encontrados em jovens que so muito semelhantes
aos critrios propostos pelo DSM-IV para o tipo desatento do TDAH (Palmer & Finger, 2001). Sua incluso na Segunda edio do Manual de Diagnstico e Estatstica dos Distrbios Mentais DSM-II (American Psychiatric
Associacion, 1968), como Distrbio de Reao Hipercintica da Criana,
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Hiperatividade
Hiperatividade pode ser entendida como inquietao motora e
agressiva, no apenas leves espasmos, passando a sensao de que as
crianas esto ligadas na tomada,por estarem quase que constantemente
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em atividade (Phelan, 2005). Ela caracterizada por inquietao ou dificuldade de manter-se quieto na carteira escolar, por no permanecer sentado
quando era esperada tal conduta, por correr, escalar ou mostrar conduta
motora inadequada em situaes inapropriadas, por apresentar dificuldade em brincar ou realizar atividades de lazer em silncio ou por falar excessivamente (APA, 2002).
A hiperatividade no constante nas crianas portadoras do TDAH,
pois, algumas vezes, elas podem ficar quietas em situaes novas, fascinantes, um pouco assustadoras ou quando esto a ss com algum (Phelan,
2005). Essa quietude pode dificultar a identificao dos sintomas numa
avaliao clnica, pois existe uma tendncia de a criana no manifestar a
hiperatividade no consultrio clnico. Sendo assim, a avaliao desses sintomas deve abarcar situaes em que as manifestaes dos sintomas so
mais provveis: a escola, o trabalho e em situaes sociais de grupo (Calegaro, 2002). Alm disso, deve ser levado em conta o aspecto desenvolvimental da hiperatividade, o qual prev uma diminuio natural da mesma
na mediada em que a idade avana.
Impulsividade
A impulsividade um fator importante no panorama do TDAH, pois
pode causar desde um prejuzo significativo na interao social da criana
a aes que promovam um risco fsico real. Phelan (2005) postula que a impulsividade na criana com TDAH caracterizada pela ao sem o controle
racional, ou seja, a criana faz o que quer, o que lhe vem cabea, sem medir ou se preocupar com as conseqncias. Dessa forma, elas podem se envolver em brincadeiras perigosas, se ferirem, ou agredirem outras crianas
quando frustradas, para atingirem aquele desejo que lhes veio mente.
Os portadores do TDAH apresentam dificuldades considerveis em
conter suas respostas frente a uma situao e pensarem antes de agir, pois
realizam atos que dificilmente fariam se refletissem antes. Acabam, dessa
forma, verbalizando coisas de forma impulsiva, muitas vezes carregadas
de uma carga emocional muito forte, apresentando um comportamento
rude e insensvel. Tendem a agir com rapidez quando uma idia lhes vem
mente, sem levar em conta se esto no meio de uma outra tarefa ou em
um ambiente inadequado (Barkley, 2002).
Essas caractersticas repercutem negativamente tanto no meio social
como no da aprendizagem. Na sala de aula, as crianas com TDAH costumam interromper a aula, fazer comentrios sem pensar e sem autorizao,
responder a perguntas antes que sejam terminadas, iniciar tarefas ou testes
sem ler as instrues por completo ou com cuidado e mostrar dificuldade
em aguardar a sua vez (Barkley, 2002). Essas crianas podem se envolver
em alguma espcie de roubo, mobilizadas apenas pelo impulso, sem crtica
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quanto ao que pode acontecer, por exemplo, algum dar falta do objeto
que ela roubou, a quem est causando um dano (Phelan, 2005). Dificuldade
em administrar o dinheiro outra caracterstica dessas crianas; elas compram o que vem e desejam, sendo levadas pelo impulso, sem avaliar se
realmente possuem condio de adquirir.
Frente importncia da impulsividade no TDAH, abordagens cientficas atuais sugerem que as dificuldades referentes a parar, pensar, planejar
e depois agir, estratgias que so usadas para autocontrole, esto ligadas
a um dficit importante no mecanismo de inibio do comportamento.
Essa dificuldade pode prejudicar significativamente o gerenciamento de
aes, ou seja, a criana com TDAH possui uma falha no autocontrole, a
qual impossibilita que ela gerencie seus comportamentos de forma to
eficaz como outras pessoas.
O processo diagnstico
O diagnstico do TDAH realizado predominantemente atravs de
uma minuciosa investigao clnica da histria do paciente (Barkley, 1999),
porm possvel e indicada a realizao de um processo amplo, em que
possam ser utilizados vrios recursos instrumentais (entrevistas, escalas,
testes psicolgicos). O objetivo primordial de uma avaliao ampla envolve, alm do objetivo central de determinar a presena ou ausncia do
TDAH, outros pontos importantes, como investigar as condies acadmicas, psicolgicas, familiares e sociais para se delinear um plano de interveno adequado para tratamento do quadro (Calegaro, 2002). Nesse sentido,
importante que o clnico tenha uma viso mais ampla do paciente, no
restringindo a avaliao a um modelo sintomtico, mas sem perder de vista os aspectos psicodinmico, multinvel e multimodal do processo.
importante que o profissional leve em conta que as caractersticas
primrias da patologia podem ser observadas em muitas crianas, em vrias circunstncias, sem que se trate necessariamente do TDAH (Benczik,
2000). A diferenciao entre o TDAH e a normalidade configura um dilema
clnico importante, responsvel por muitos diagnsticos equivocadamente firmados, que chegam a ambulatrios especializados dos servios de
sade. A dificuldade em definir um ponto de corte entre esses dois parmetros parece configurar uma dificuldade central para o clnico (Rohde et
al., 2004).
A primeira questo importante a ser analisada faz referncia freqncia dos sintomas. Apesar de no haver consenso entre os profissionais nem pesquisa emprica sobre a questo, uma definio possvel que
os sintomas devem ocorrer em um nmero maior de vezes do que no
ocorrer na situao investigada. A durao dos sintomas tambm est permeada por dificuldades, de onde se torna importante que a persistncia
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O uso de escalas
Alm das entrevistas, o uso de escalas e questionrios para pais e
professores procedimento consagrado na literatura internacional, principalmente por terem mostrado sensibilidade e confiabilidade para uso
profissional (Benczik, 2000). Esses instrumentos podem fornecer dados
sistematizados, que permitem uma viso mais objetiva, com dados quantitativos dos sintomas. Ainda que possam ser muito teis, existem algumas
limitaes e cuidados que devem ser levados em conta ao se utilizar esses
instrumentos, como, por exemplo, a possibilidade da escala apontar como
significativos comportamentos que no ocorrem com muita freqncia, ou
no abarcar de forma completa a real condio do quadro (Barkley, 1999).
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Testagem psicolgica
Ao mesmo tempo em que no so decisivos para o diagnstico, os
testes psicolgicos acabam sendo de grande ajuda para o profissional. Sua
dificuldade em serem instrumentos confiveis para diagnstico reside no
fato de que muitas crianas obtm resultados que no revelam suas dificuldades, pelo fato de o teste ser vivenciado como novidade ou por se beneficiarem da relao um a um com o aplicador (Hallowell & Ratey, 1999).
Um outro aspecto que dificulta atualmente o uso de testes psicolgicos no
processo diagnstico que muitos deles ainda no esto aprovados pelo
Conselho Federal de Psicologia (CFP), o que restringe seu uso quase que
exclusivamente para a pesquisa.
Os testes utilizados na avaliao neuropsicolgica, embora demonstrem em alguns estudos resultados significativos na discriminao do
TDAH, devem ser ponderados ante a entrevista clnica detalhada e outros
procedimentos j mencionados, tendo em vista a discrepncia entre os
resultados encontrados nas diversas pesquisas (Mattos et al., 2003). Esses
resultados variveis tendem a estarem ligados com o processo de seleo da amostra e o mtodo utilizado nas mais diversas pesquisas, o que
sem dvida interfere nos achados desses estudos. Ainda assim, a avaliao neuropsicolgica pode trazer benefcios significativos para o processo
diagnstico, pois permite auxiliar o clnico em trs questes principais: se o
diagnstico de TDAH indicado para o caso; se o diagnstico no procede,
que explicaes alternativas podem existir para os sintomas; se o diagnstico se justifica e existem co-morbidades associadas que devem ser diagnosticadas e tratadas.
comum que profissionais solicitem um exame neuropsicolgico
para consolidar ou excluir a hiptese de TDAH, assim como para obter
novos dados que ampliem a avaliao. Alm disso, uma avaliao ampla e
bem conduzida pode esclarecer sintomas, eliminar falsos positivos e significar sintomas que podem ser considerados variantes da normalidade ou
oriundos de outros quadros que no o TDAH. Mesmo que o diagnstico
j esteja confirmado, uma avaliao neuropsicolgica pode prover dados
que auxiliaro no estabelecimento de uma estratgia teraputica adequada, mais abrangente e eficaz (Mattos et al., 2003).
Alguns estudos tm apontado a importncia da avaliao neuropsicolgica no processo diagnstico do TDAH (Amaral & Guerreiro, 2001;
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Guardiola, Fuchs, & Rotta, 2000). Amaral e Guerreiro (2001), ainda que no
tenham encontrado diferenas entre o grupo com TDAH e o grupo-controle na bateria neuropsicolgica que inclua instrumentos como o Winscousin, o WISC-III e CPTs, chegaram concluso de que a avaliao neuropsicolgica contribuiu de forma objetiva para o processo diagnstico.
Dentre os testes utilizados em avaliao neuropsicolgica que esto
disponveis no Brasil, O WISC-III (Escala Weschler de Inteligncia para crianas) tem se mostrado o instrumento capaz de fornecer um maior nmero
de informaes que podem auxiliar no diagnstico de TDAH (Rohde et al.,
1998). O WISC-III capaz de sugerir a existncia do TDAH, pois pesquisas
indicam que essas crianas tendem a ter dificuldades nos subtestes de nmeros, aritmtica e cdigos (Hallowell & Ratey, 1999), porm necessria
cautela, pois os prprios resultados da escala so insuficientes para diagnosticar a patologia. A escala um dos instrumentos aprovados pelo CFP.
O fator de distratibilidade, composto pelos subtestes nmeros e aritmtica, capaz de avaliar a concentrao e ateno, podendo reforar a
hiptese diagnstica de TDAH. O WISC-III se presta tambm ao diagnstico diferencial da sndrome, pois permite verificar a presena de retardo
mental, quadro que pode gerar problemas de ateno, hiperatividade e
impulsividade (Martins, Tramontina, & Rohde, 2002). No Brasil, a escala foi
validada por Figueiredo (2001).
Testes de Desempenho Contnuo (CPT Continuous Performance
Test) vm sendo utilizados h algum tempo em distrbios de ateno.
Existem diversas verses de CPT, mas a tarefa consiste basicamente em
riscar um determinado estmulo ou apertar determinada tecla (na verso
computadorizada) cada vez que o estmulo aparecer (Benczik, 2000). Ainda
que no tenha poder diagnstico por si s, o CPT permite uma avaliao
mais precisa da capacidade atencional, sendo capaz de diferenciar as dificuldades de ateno entre patologias como o TDAH e o Hipotireoidismo
Congnito (Rovet & Hepworth, 2001).
Outros testes neuropsicolgicos que permitem um complemento
avaliao neurpospicolgica, atualmente utilizados em ambiente de pesquisa, so o Teste de distribuio de cartas Wiscounsin, no qual as crianas
mostraram prejuzo em ndices validados como referentes funo prfrontal, e o Stroop Test, que possibilita avaliar a ateno, que pode ser entendida como funo executiva. Ainda que crianas com TDAH mostrem
resultados inferiores no Wiscounsin quando comparados com crianas
sem diagnostico clnico, os achados no so suficientes para discriminar
a patologia, que tambm apresenta performance prejudicada em nvel de
funes pr-frontais (Romine et al., 2004).
Ainda que os achados referentes aos testes neuropsicolgicos no
tenham demonstrado resultados estatisticamente significativos quanto
capacidade de diagnosticar o TDAH (Barkley, 1999), sua utilizao pode
contribuir para uma viso mais ampla do processo. A compreenso do
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TDAH como uma sndrome que envolve muitos aspectos do funcionamento do sujeito permite a integrao dos achados neuropsicolgicos, neurofisiolgicos e clnicos, fornecendo um panorama mais profcuo para um
plano de tratamento.
No que diz respeito s tcnicas projetivas, em especfico ao Rorschach e ao TAT, Calegaro (2002) menciona que Gordon e Barkley referem existir fracas evidncias de diferena encontrada entre a populao normal e
crianas com TDAH. Entretanto, em algumas pesquisas envolvendo crianas com TDAH (Cotugno,1995; Graeff & Vaz, 2004; Osrio, Bianchi, & Loureiro, 2000), em que foi utilizado o Rorschach como instrumento, os resultados
divergem das concluses de Gordon e Barkley. Cotugno (1995), utilizando
a Tcnica Projetiva de Rorschach de acordo com o Sistema Compreensivo
de Exner, encontrou diferenas significativas entre crianas norte-americanas com TDAH e crianas sem esse transtorno. O grupo clnico apresentou
diferenas interpretadas como baixa auto-estima, dificuldade e receio nos
relacionamentos interpessoais, tendncia a viver uma maior quantidade
de experincias introspectivas/depressivas, tendncia a simplificar os estmulos (dificuldade de percepo concreta da realidade), maior dificuldade
quanto ao controle do estresse (tendendo desorganizao) e tendncia
desorganizao do pensamento.
O estudo realizado por Osrio, Bianchi e Loureiro (2000) enfocou os
aspectos qualitativos das manchas, baseados nos fenmenos especiais e
no significado simblico. Os aspectos quantitativos, que foram comparados com os dados normativos de Jacquemin (1977), indicaram que crianas
com TDAH apresentam maior impulsividade, alterao na capacidade de
estabelecer um pensamento coerente e ansiedade interferindo na capacidade de percepo e concentrao, o que indica dificuldade na percepo
objetiva da realidade. Ainda que os dados levantados pelas pesquisadoras
sejam interessantes, at por serem uns dos poucos registros em populao
brasileira, seus resultados no podem ser considerados significativos em
virtude do tamanho reduzido da amostra (5 sujeitos) e da amostra normativa que parte de uma pesquisa realizada h mais de 20 anos.
No Rio Grande do Sul foi realizado um estudo semelhante (Graeff
& Vaz, 2004) utilizando os mesmos dados que Osrio, Bianchi e Loureiro
(2000) como padro para comparao. As crianas (n=8) com TDAH apresentaram menor capacidade de produo, dificuldades em lidar com a realidade, dificuldades de percepo objetiva da realidade, de sistematizao
e de focar a tarefa, tendncia a realizar as tarefas de forma rpida e superficial e um ndice de ansiedade situacional um tanto elevado. Os indicadores
de impulsividade atingiram superioridade de quase 4 vezes em comparao com os dados normativos da pesquisa de Jacquemin (1977).
Dentre todos os instrumentos aqui descritos, apenas o WISC-III e o
Rorschach esto aprovados pelo Conselho Federal de Psicologia. Isso no
significa, porm, que outros instrumentos no possam ser utilizados com
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carter de pesquisa; pelo contrrio: devem. Na medida em que mais estudos possam ser realizados com essas tcnicas, mais prximo estar o reconhecimento oficial de sua eficcia e sua aprovao pelo CFP.
Consideraes finais
Ainda que existam diversos procedimentos para a tomada de deciso diagnstico de TDAH, a avaliao da patologia essencialmente clnica, baseada em critrios claros e bem definidos, como os que constam no
DSM-IV e no CID-10 (Rohde et al., 1998). Ainda que os critrios da DSM-IV
TR (2003) sejam mais precisos e bem definidos que os da CID-10, a simples
avaliao do indivduo por esses critrios no suficiente para que se confirme o diagnstico. Muitas vezes, os indivduos que buscam tratamento
apresentam quadros complexos que confrontam o profissional com diversos dilemas clnicos e teraputicos que dificultam o processo de avaliao.
necessrio que se realize um diagnstico diferencial criterioso, buscando entender a dinmica dos sintomas e o funcionamento do paciente,
assim como contextualizar sua conduta numa perspectiva do desenvolvimento. O uso de uma testagem psicolgica pode ser de muita importncia,
tanto para clareamento do diagnstico como para o planejamento de uma
interveno. O uso de escalas, de testes psicolgicos e neuropsicolgicos
opo vivel, capaz de fornecer um nmero significativo de informaes.
Ainda assim, a avaliao clnica se mantm sendo o recurso diagnstico
mais importante: alm de critrios objetivos, supe experincia profissional, pois o diagnstico perpassa a subjetividade de quem avalia.
Os testes psicolgicos, ainda que forneam resultados que enriquecem o processo de avaliao, apresentam evidncias muito pouco significativas, necessitando de maiores estudos, tanto para validao de um
ndice discriminatrio do TDAH como para padronizao na populao
brasileira.
As diferenas encontradas nos estudos de prevalncia mostram que,
de acordo com as tcnicas definidas para avaliao, os resultados diagnsticos tendem a apresentar uma considervel diferena. Assim sendo, quanto mais completa e criteriosa for avaliao em termos instrumentais e
multidisciplinares, menor a possibilidade de equvoco diagnstico e maiores so os recursos que o profissional dispe para traar uma interveno
adequada. Uma avaliao que seja capaz de fornecer, alm de um diagnstico preciso, que inclui co-morbidades e aspectos associados ao TDAH,
uma perspectiva do funcionamento geral do sujeito, tende a favorecer em
muito a tomada de deciso quanto ao tratamento a ser indicado, fato que
favorece o prognstico do indivduo.
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alta incidencia de nios que buscan la atencin con un diagnstico previo de TDAH,
que a menudo no es correcta. Incluso la prevalencia de los estudios muestran que si los
resultados son muy diferentes, llamando la atencin sobre la necesidad de reflexionar
sobre el proceso de evaluacin y diagnstico. Este artculo tiene por objeto sealar
algunos de las tcnicas ms ampliamente utilizadas para la evaluacin de los nios,
nias y adolescentes, abordando el proceso en su conjunto, con miras a una mayor
fiabilidad en el diagnstico y tratamiento.
Palabras clave: Psicopatologa. ADHD. Diagnstico. Evaluacin psicolgica.
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