A-1

Los pasos generales para el desarrollo y construccin de un rbol de causas raz son los
siguientes:
Paso 1 Describa de manera precisa y obje3va el evento a analizar.
Paso 2 Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.
Paso 3 Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa
inmediata del evento.
Paso 4 Desarrolle el rbol de causas raz siguiendo la ruta de los hechos ms probables.
Paso 5 Establezca las hiptesis ( causas ) que pueden explicar los hechos.
Paso 6 Verique las hiptesis como falsas o verdaderas, basndose en evidencias
obje3vas.
Paso 7 Desarrolle el rbol de causas raz estableciendo hechos e hiptesis subsecuentes
y vericando su estatus
de falso o verdadero.
Paso 8 El proceso termina cuando se han iden3cado las causas l3mas relacionadas
con algn elemento de los
sistemas de ges<n.

Un diagrama esquem<co general de un rbol de causas raz <ene la

estructura siguiente:

A-2

A-3

Paso 1 Describa de manera precisa y obje3va el evento a analizar.

La descripcin del evento puede ser un incidente tal como se describe en el reporte
preliminar del incidente o bien, una
no conformidad detectada en los informes de auditora o en los informes de
desempeo. Este ser el evento detonante a
analizar.

A-4
Paso 2 Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del
evento.
Son los hechos inmediatos que anteceden al evento principal y estn fuertemente
ligados con su ocurrencia.

Paso 3 Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa

inmediata del evento Gua Tcnica para ARP 800-16400-GT-75
freq
Hecho 1
4
Hecho 2
4
Hecho 3
1

c risk
2
8
4 16
3
3
27

A-5

%
29.630
59.259
11.111
100

4 Desarrolle el rbol de causas raz siguiendo la ruta de los hechos ms

probables.
Existen tres hechos con ponderaciones signica3vas de manera que no
podemos descartar ninguno. Lo deseable sera
inves3gar todos los hechos. Para este caso, elegimos como rutas de
inves3gacin los hechos 1, 2 y 4.

HECHO 1

HECHO 2

HECHO 3

A-6

HECHO 4

A-7
Paso 5 Establezca las hiptesis y condiciones relacionadas con los hechos.
Las hiptesis son conjeturas sobre cmo es que han ocurrido los hechos. Cuando
se generan las hiptesis se debe tener en cuenta todas las posibilidades sin
importar lo remoto que sea la posibilidad de que la misma ocurra

A-8
Paso 6 Verique las hiptesis como falsas o verdaderas, basndose en
evidencias obje3vas.
Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera
exhaus3va equipos, procedimientos, registros,
entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc. Este paso nos permite
con3nuar con el proceso a travs de las
hiptesis aceptadas como verdaderas y descartar las otras.

A-9
Paso 7 Desarrolle el rbol de causas raz estableciendo hechos e hiptesis
subsecuentes y vericando su estatus de falso o verdadero.
Se establecen nuevos hechos e hiptesis.

A-10
Se aceptan como verdaderas o falsas basados en evidencias
obje3vas.

10

Paso 8 El proceso termina cuando se han iden3cado las causas l3mas

relacionadas con algn elemento
de los sistemas de ges3n.

A-11

11