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Artigo

RELATO DE CASO
ESTRATGIAS DE REESTRUTURAO COGNITIVA NO TRATAMENTO DA
DEPRESSO
Francys De Thommazo
Psicloga graduada pela Universidade Braz Cubas- Mogi das Cruzes-2002, especialista em Terapia
Cognitiva Comportamental pelo Instituo de Terapia Cognitiva- So Paulo , 2009.

Resumo Estudos comprovam a eficcia da terapia cognitiva para o transtorno depressivo. O


objetivo deste relato de caso clnico contribuir com a rea da terapia cognitiva,
demonstrando a efetividade das estratgias e tcnicas cognitivas na reestruturao cognitiva
de uma paciente com este transtorno. A paciente do sexo feminino, 33 anos, aprendeu nas dez
primeiras sesses sobre o transtorno e tcnicas de terapia cognitiva, efetuando mudana nos
pensamentos automticos negativos que a levavam a humor deprimido, com conceitos
pessimistas sobre si, o mundo e o futuro. Nas dez sesses posteriores, aprendeu a reconhecer
e a identificar seus pensamentos automticos negativos que influenciavam, em no resolver os
problemas e tomada de deciso do dia a dia.
No incio do tratamento, foram abordadas as reas de maior prejuzo e ao longo do
processo teraputico obteve melhora da depresso, reestruturando seus esquemas e crenas.
As reas de problema inicialmente abordadas foram conflitos na rea familiar: sem ter
proximidade com os pais nem dilogo, evitava cham-los a sua casa. Na rea profissional, no
valorizava o que fazia - croch, tric, pintura em pano de prato e fraldas-, no conseguia
resolver problemas do dia a dia nem planejar o tempo.
Estes fatos atuais, situaes de vida crticas, passadas e presentes, contriburam para
que o problema fosse desenvolvido, instalado e mantido levando instalao de pensamentos
e crenas disfuncionais.
A paciente tinha experimentado uma reduo dos sintomas substituindo as
disfuncionais por funcionais. Trabalhamos todas as reas e metas estabelecidas diante da
queixa inicial e submetas realizadas e recordamos o uso das tcnicas aprendidas durante o
processo psicoterpico

Palavras chave: depresso, terapia cognitiva, reestruturao cognitiva

Introduo
A depresso clnica tem uma alta ocorrncia entre os transtornos psiquitricos, chegando a ser
identificada por resfriado da psiquiatria (Seligman, 1975; apud Fennel,1997).Estima-se
(Fennel, 1997) que 75% das internaes psiquitricas sejam por depresso.
Os transtornos de humor (afetivos) so caracterizados por manifestaes afetivas
consideradas inadequadas em termos de intensidade, freqncia e durao. Dessas
manifestaes, a mais comum chamada genericamente de depresso e envolve uma intensa
sintomatologia, que pode incluir
Sentimentos de tristeza, angstia e desesperana; baixa auto-estima; incapacidade de
sentir prazer; idias de culpa, runa e desvalia; vises pessimistas do futuro Sentimentos de
tristeza, angstia e desesperana; baixa auto-estima; incapacidade de sentir prazer; idias de
culpa, runa e desvalia; vises pessimistas do futuro e pensamentos recorrentes sobre morte,
acompanhados de alteraes somticas abrangendo sono, apetite, atividade psicomotora e
funo sexual. (CID 10, 1993)
Seus sintomas se dividem em:
Afetivos: desalento, baixa auto-estima, perda de gratificao, perda de vnculos, perodos de
choro e perda de reao de alegria;
Motivao: incluindo: perda de motivao para executar uma srie de atividades, baixo nvel
de atividades e desejo de suicdio;
Cognitivos: baixa auto-avaliao, expectativas negativas, culpar-se a si mesmo e criticar-se,
indeciso e auto-imagem distorcida;
Sintomas Fisiolgicos: perda de apetite e do interesse sexual, distrbios do sono e fadiga;
Sintomas Comportamentais: passividade, evitao e dficit social.

O MODELO COGNITIVO DE BECK PARA DEPRESSO


So os pensamentos, idias e imagens distorcidos a base dos sintomas da depresso.
O enfoque cognitivo enfatiza as mal-adaptaes da estrutura cognitiva do indivduo e os
mecanismos defeituosos de processamento de informao em uma determinada doena,
como por exemplo a depresso ( Beck e cols, 1982).
A terapia cognitiva busca tratar a depresso a partir do entendimento de que os
sintomas so o resultado de distores cognitivas isto de uma estrutura cognitiva
disfuncional.
FUNDAMENTOS:
-Trade cognitiva;
-Organizao estrutural do pensamento depressivo;
- Erros lgicos ou processamento falho de informaes.
-Trade cognitiva:

a forma como o indivduo v a si mesmo, o mundo e o seu futuro. Na depresso, pela viso
essencialmente negativa, geram-se os sentimentos de desvalia, auto acusao ou derrota. O
indivduo passa a se sentir e comportar conforme essas percepes distorcidas.
- Organizao estrutural do pensamento depressivo:
A trade cognitiva surge a partir de esquemas e crenas ou conceitos inflexveis (um
conjunto de elementos cognitivos disfuncionais), modelados em experincias anteriores na
vida. Estes geram pensamentos ,pressuposio e premissas desadaptativos. As premissas
referem-se a uma instncia precocemente formada no desenvolvimento da personalidade,
que pode ser acionada a partir de estmulos internos e externos, e dita a forma como o
indivduo pensa frente s diferentes situaes de sua vida.

- Erros lgicos ou processamento falho de informaes:


So o resultado de um esquema hiperativo e da interpretao errnea de eventos, que
reforam a trade cognitiva. Esses erros correspondem s concluses das premissas. Eles
preservam na pessoa deprimida a crena na validade de seus conceitos, a despeito de
evidncias contrrias. So descritos nas seguintes categorias:
Inferncia arbitrria: (conjunto de respostas) refere-se ao processo de se chegar a uma
concluso especfica na ausncia de provas para sustent-la,ou quando as provas so
contrrias concluso.
Maximizao ou minimizao: (conjunto de respostas) refletem-se em erros na avaliao do
significado ou magnitude de um acontecimento, grosseiros a ponto de se constiturem em
distores.
Pensamento dicotomizado ou absolutista: (conjunto de respostas) manifesta-se na
tendncia a colocar todas as experincias em uma de duas categorias opostas, por exemplo,
perfeito ou defeituoso, imaculado ou imundo, santo ou pecador. Na descrio de si mesmo o
paciente seleciona a categorizao negativa extrema.
Hipergeneralizao: (conjunto de respostas) refere-se ao padro segundo o qual se chega a
uma regra ou concluso geral na base de um ou mais incidentes isolados, e se aplica o
conceito, em espectro amplo, a situaes relacionadas e no relacionadas ao(s) incidente(s).
Personalizao: (conjunto de respostas) diz respeito propenso do paciente a relacionar
ocorrncias externas a si mesmo, quando no existe base para estabelecer essa relao.
Abstrao seletiva: (conjunto de estmulos) consiste em focalizar um detalhe retirado do
contexto, ignorando outros aspectos mais salientes da situao e conceituando a totalidade da
experincia com base nesse fragmento. Para o enfoque cognitivo, os estmulos
desencadeantes da doena podem ser variados e concomitantes, tanto internos como
externos. Eles acionam os esquemas e sobrevm, no caso, a depresso. Emergem na
conscincia os pensamentos automticos desadaptativos. Dependendo da gravidade da
depresso, tornam-se autnomos e extremamente ativos e prevalentes sobre as demais
cognies.

Apresentao do caso
A paciente F.B.R. S, 33 anos casada, nvel superior completo, apresentou se terapia
de forma espontana e colaborativa durante todo o processo psicoterpico. A mesma,
procurou a terapia para obter mudanas em sua vida , diminuir os sintomas (tristeza) e lidar
com problemas do dia a dia. Diante da avaliao psiquitrica, a paciente foi diagnosticada com
transtorno depressivo
Segundo o conceito da trade cognitiva de Beck, o paciente deprimido apresenta trs
aspectos cognitivos principais: conceitos negativistas sobre si mesmo, o mundo e o futuro.
Estes padres de pensamento induziam a paciente a se considerar feia, inadequada e incapaz,
vendo o mundo como ambiente hostil, sentindo-se sem recursos para enfrentar questes
corriqueiras, fazendo projees de um futuro em que tudo continuaria da mesma maneira e
antecipando que encontraria cada vez mais dificuldades.
As hipteses de conceituao cognitiva levantadas foram de um esquema primrio de
incapacidade, quando a paciente verbalizou, em uma das sesses, que no tinha valor em
nada que fazia; e, ainda, esquema primrio de inadequao, quando contou que no escrevia
na frente de ningum e nem convidava as pessoas para almoarem na sua casa.
Alm desses problemas, a paciente apresentava outros, como: insegurana, baixa
estima, sentimento de incapacidade, autodesvalorizao (fazia pintura em tecido e colchas em
patwork, mas deixava de aceitar encomendas) e dificuldade de relacionamento interpessoal
(incomodava-se com o que os outros diziam e pensavam; deixava de convidar amigas para
almoar em sua casa e no escrevia na frente de terceiros ). Tudo isso lhe ocasionou cada vez
mais depresso e desesperana.
O transtorno de depresso foi desencadeado devido aos pais serem muito rgidos e
crticos, com a me estabelecendo concorrncia entre as filhas, em detrimento da mais nova.
Tais comportamentos contriburam para que a paciente assumisse atribuies negativas desde
a infncia, que vieram a prejudicar algumas reas de sua vida adulta.
Foi aplicado com a paciente, o modelo cognitivo de depresso de acordo com BECK,(
1995), o modelo cognitivo que levanta a hiptese de que a emoo e o comportamento das
pessoas so influenciados por sua percepo e eventos. No uma situao por si s, que
determina o que as pessoas sentem, mais sim o modo que elas interpretam uma situao.
Portanto, diante de uma situao elas pensam, se emocionam e se comportam.
De acordo com BECK (1979) , a trade cognitiva, consiste em trs padres cognitivos
maiores que induzem a paciente com depresso ver negativamente a si mesmo, ao mundo e
ao futuro.O primeiro componente da trade cognitiva gira em torno de uma viso negativa que
a paciente tem de si mesmo. Neste estudo caso clnico na prtica demonstrado a viso
negativa de si mesmo, quando a paciente relatou que via a si prprio como inadequada,
incapaz e doente. A F.B.R.S atribuiu sua experincias desagradveis de infncia e tambm do
dia a dia como um defeito psicolgico,moral ou fsico a si mesmo. Em sua viso ela acreditou
que devido aos seus supostos defeitos no qual ela acreditou, ela era inadequada e sem valor,
se criticava e se subestimava por causa destes aspectos.
O segundo componente da trade cognitiva consiste na tendncia da pessoa
deprimida a interpretar sua experincias atuais de forma negativa. A paciente via o mundo
como hostil, fazendo exigncias de si mesmo, como cozinhar bem o tempo total,
perfeccionista (medo de errar), e apresentou obstculos para atingir suas metas de vida. Ela
interpretou erroneamente suas interaes com o ambiente, representando como derrota ou
esquiva de certas situaes.

Devido a estas situaes procuramos com a terapia cognitiva a mostrar a paciente que
as interpretaes negativas iniciais eram tendenciosas, e ela era a todo tempo estimulada a
refletir sobre explicaes alternativas menos negativas. Aos poucos, foi se chegando a
reestruturao cognitiva da paciente transformando os pensamentos disfuncionais em
funcionais para alivio do sintoma e sucesso no tratamento depresso.
O terceiro componente da trade cognitiva consiste em uma viso negativa do futuro.
A paciente fazia antes da reestruturao cognitiva uma viso negativa, antecipava o
sofrimento pensando que as pessoas pensariam mal dela, ou mesmo que as pessoas notassem
sua incapacidade e que as coisas no futuro iriam piorar.
Diante do modelo cognitivo, via outros sinais e sintomas da sndrome depressiva como
conseqncia ativao de padres cognitivos negativos. Um exemplo foi quando a paciente
pensou incorretamente que todos falariam mal dela ou mesmo pensava que era incapaz, ela
reagia com o mesmo afeto negativo (tristeza) que ocorria para a paciente como uma
inadequao e incapacidade para ela real. A paciente esperava um resultado negativo mais a
todo momento era estimulada com atividades prazerosas para mudar tal pensamento
disfuncional e ter alivio do sintoma.
Outro fato importante do modelo cognitivo de depresso o conceito de esquemas.
De acordo com BECK (1979), este conceito usado para explicar porque um paciente
deprimido mantm suas atitudes indutoras de sofrimento e auto-derrotistas, apesar das
evidncias objetivas de fatores positivos em sua vida. Padres cognitivos relativamente
estveis formam a base da regularidades e as interpretaes de um conjunto especfico de
situaes. O termo esquema designa estes padres cognitivos estveis.
Por exemplo quando a paciente se defrontou com uma circunstncia especfica este
esquema era ativado. Os esquemas especficos determinam diretamente o modo como pessoa
responde. Um exemplo foi quando a paciente diante da situao de sua amiga ir almoar na
sua casa , pensou que seria incapaz de fazer uma comida gostosa, e que a amiga tambm
pensaria da mesma forma,teve o comportamento de esquiva e deu uma desculpa para amiga,
com este pensamento negativo que ela teve neste momento foi ativado o esquema de
incapacidade.Um outro exemplo de ativao de esquema foi que diante uma situao que a
paciente foi na palestra do salo do reino no escreveu na frente de ningum, porque pensou
que todos iriam pensar mal dela, que no sabia escrever e teve o comportamento de no
escrever, este esquema que se ativou vou de inadequao.
A organizao cognitiva depressiva conforme Beck menciona, pode tornar-se to
independente de estimulao externa que o indivduo se mostra resistente a mudanas no seu
ambiente imediato, por isso se faz necessrio tcnicas cognitivas complementares para
reestruturao cognitiva.
Estes erros de pensamentos no qual descrevemos acima, manteve crena do paciente
de incapacidade e inadequao que foi sendo formulado uma conceituao cognitiva do
decorrer do processo psicoterpico . Mantinha alm da crena, a validade dos pensamentos
negativistas apesar de evidncias contraditrias.
A F.B.R.S apresentou erros cognitivos de pensamento como : Identificamos distores
cognitivas, como: a) desqualificao e desconsiderao de fatos positivos, por meio de
pensamentos negativos: Fiz bem aquele almoo, mas isso no significa que cozinho bem,
apenas tive a sorte de dar certo a comida; b) magnificao e minimizao, com pensamentos
como: As pessoas inteligente erram menos; c) leitura mental, com pensamentos como: Se

eu fizer um almoo e chamar minha amigas, as pessoas vo pensar que no sei cozinhar e
minha comida ruim.
Diante destes pensamentos disfuncionais descritos que a paciente apresentava, baseamos na
trade cognitiva para montarmos uma conceituao cognitiva. A terapia cognitiva aplicada
paciente, foi ativa, diretiva e estruturada se deu em 24 sesses, cujo objetivo foi ensinar a
paciente a pensar de forma mais funcional, chegando a uma reestruturao cognitiva e lidando
melhor com dificuldades que surgissem no dia a dia.
Aplicamos o princpio bsico como a relao teraputica como; empatia, cordialidade
e genuidade, na qual a paciente se mostrou colaborativa durante todo o processo teraputico.
Estabelecemos durante s sesses exerccios e tcnicas complementares com
necessidade especficas e individuais paciente totalmente planejadas.
A escolha das tcnicas foi feita de acordo com a conceituao geral, e suas metas em
sesso especfica que visou, influenciar no pensamento e o humor da paciente. A meta foi
produzir mudanas em atitudes negativistas, e desempenho da paciente e realizao de seus
objetivos nas reas familiar, sade, auto conceito e profissional.
Empregamos as seguintes tcnicas: Agendar atividades o uso desta tcnica foi para
neutralizar a perda de motivao, e verificar atividades obrigao e prazer e estimular a novas
atividades, focalizar tarefas especficas importantes a serem feitas de acordo com metas, pr
estabelecidas para o paciente perceber a sua capacidade de maneira funcional.
Realizamos uma prescrio de tarefa graduada ou seja exposio graduada, a longo
prazo como se fosse uma escada em degraus, no qual a paciente visualizou melhor as etapas
at o seu objetivo final. Realizamos est tcnica com a exposio em etapas da atividade
profissional de fazer panos de prato e croch ate a venda propriamente dita.
Utilizamos a tcnica de resoluo de problemas e tomada de deciso com vantagens e
desvantagens, fazendo com que a paciente resolve-se problemas do dia a dia e pudesse
visualizar melhor como tomar as decises.
Tambm utilizamos Dirio de PANS (dirio de pensamentos negativos) na qual
,aparecesse no decorrer da semana pensamentos negativos a paciente preencheria um dirio
para cada situao com pensamentos negativos, relacionado a emoo e o comportamento
que teve diante da situao.
Este dirio foi realizado para flexibilizar a paciente diante de seus pensamentos
distorcidos, e tambm reconhecer evidencias contra e a favor daquele pensamento negativo e
pensar de maneira mais funcional,e tambm saber reconhecer o modo como acontecia o
pensamento disfuncional.
Tambm utilizamos continum cognitivo para a mudana de crena, e pensamentos
automticos, est tcnica foi realizada em escala de 0 a 100% no qual a paciente acreditou
que no era incapaz e inadequada, o objetivo desta tcnica foi mostrar paciente que tinha
outras pessoas que eram mais incapazes que ela. Visualizando assim, e transformando
pensamento de disfuncional para funcional.
Usamos a minuta de crena central para que a paciente percebesse, qual foi o mximo
e o mnimo que acreditou na crena na semana e diante disso formulamos uma crena mais
funcional.

Ao final do processo psicoterpico, tambm trabalhamos preveno de recadas com a


paciente, o progresso atribudo terapia e o cumprimento das metas, os resultados foram
satisfatrios tendo uma reestruturao cognitiva aps a depresso e comprovando ainda mais
que a terapia cognitiva eficaz e satisfatria no somente a depresso como tambm a outros
transtornos.
Resultados
Na vigsima quarta sesso e ltima sesso, os escores de depresso (BDI) e
desesperana (BHS) zeraram, devido reestruturao cognitiva e substituio de crenas
disfuncionais por funcionais. F.B.R.S. realizou todas as metas da LPM inicialmente
estabelecidas de acordo com o planejamento de interveno.
Durante as sesses, as reas de vida constantes na Lista de Problemas e Metas foram
sendo resolvidas. Na rea familiar, a paciente teve mais proximidade com os pais, foi mais
casa deles para conversar e convidou a me vrias vezes para tomar lanche ou mesmo,
almoar em sua casa. Assim, livre da mgoa, passou a no se importar com o qu a me dizia.
Na rea da sade, foi ao dentista e nutricionista para reeducao alimentar, e, no
final do processo teraputico, matriculou-se em uma academia de ginstica. Na rea religiosa,
planejou o tempo e se organizou para no chegar tarde igreja, mas, em eventuais atrasos,
no se preocupou com o que os outros iriam pensar.
Na rea profissional, aprendeu a valorizar seu trabalho em croch e tric, pintura em
tecido, fraldas e panos de prato, aceitando encomendas e vendendo para as amigas. Na rea
do autoconceito, F.B.R.S. passou a se admirar mais, recuperando a autoestima; e deixou de se
importar com a opinio dos outros sobre sua comida.
Na ltima sesso, trabalhamos preveno de recada. Atribumos progresso paciente,
verificamos as tcnicas adotadas em terapia, a preparamos para eventuais retrocessos e
respondemos preocupao sobre diminuir gradativamente as sesses, resumindo o que foi
aprendido durante toda a terapia (follow up).
Vrios fatores facilitaram alguns dos progressos do paciente: aliana teraputica
estabelecida e colaborao durante as sesses. Mesmo ativando crenas de inadequao e
incapacidade, houve colaborao e entendimento mtuo, realizao das tarefas de casa,
cordialidade, presena e empatia, durante as sesses. Dificultaram o processo teraputico
algumas faltas que a paciente teve, no comeo do processo psicoterpico.
Concluso
A depresso,diagnstico da paciente objeto deste estudo de caso clnico, foi
caracterizada pelas manifestaes afetivas consideradas inadequadas, em termos de
intensidade, freqncia e durao dos sintomas depressivos e pensamentos negativos
apresentados.
De acordo com o CID 10 envolveu os seguintes sintomas: tristeza, angstia, baixa auto
estima e vises pessimistas de futuro que tem ligao com a terapia cognitiva comportamental
com o modelo de Beck de depresso, a trade cognitiva, vises pessimistas que a paciente via
de si , do mundo e do futuro. Estas incluram sintomas:afetivos, motivacionais, cognitivos,
fisiolgicos e comportamentais.
As mulheres conforme descrito na literatura, tem maior incidncia para a depresso,
sendo que o primeiro perodo poder aparecer aps o parto.

Muitas foram as contribuies da terapia cognitiva comportamental eficcia


comprovada , conforme o relato clnico de depresso, uma terapia ativa, diretiva, estruturada,
limitada de tempo, que os objetivos principais foram ensinar a paciente a reconhecer as
cognies negativas, e as conexes entre cognio e afeto examinando evidncias contra e a
favor do pensamentos distorcidos e substituindo por pensamentos funcionais.
Com isso Beck em seus estudos sobre depresso, nos conduziu a pensar e perceber para a
maneira disfuncional com que os paciente depressivos pensam, e tambm visualizar a forma
pessimista e sendimentada do qual demostravam distores cognitivas. Nosso trabalho
enquanto terapeutas cognitivos foi a grande descoberta, de poder ajud-los a perceber essa
maneira errada de encarar e interpretar as situaes do dia a dia, a detectar seus esquemas
sendo ele de inadequao ou mesmo incapacidade, e substitui-los por crenas funcionais.
Alem de tudo manter uma aliana teraputica com o paciente, de empatia e cordialidade .O
enfoque cognitivo foi de alivio dos sintomas, buscando resultados mais rpidos, e
estabelecendo metas e alcanando objetivos, tomada de deciso e resoluo dos problemas.
Atravs destes aspectos, obter uma reestruturao cognitiva, na vida dos pacientes,
acometidos pela depresso e outros transtornos, j que os estudos de tc frente a depresso,
descritos neste estudo de caso clnico tem um papel importante, para aquisio de novos
comportamentos funcionais, na compreenso da forma como o individuo pensa e interpreta as
situaes, percebendo o seu eu, o mundo e o futuro, de forma mais realista, promovendo um
auto controle; atingindo uma qualidade de vida satisfatria promovendo uma reestruturao
cognitiva eficaz aps a depresso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BECK, A.; YOUNG, J. E WEINBERGER, A. (1999) Depresso. Em D.H. Barlow, (org.)
Manual clnico dos transtornos psicolgicos, Porto Alegre (RS). Artes Mdicas.
BECK. S JUDITH. Terapia cognitiva teoria e prtica. Porto alegre. Artmed, 1997.
BECK, A.; RUSH, A.J.; Shaw, B.F. e Emery, G.(1979/1997) Terapia cognitiva da depresso.
Porto Alegre (RS). Artes Mdicas.
DORNELLES CLAUDIA(traduo). DSM-IV , MANUAL DIAGNSTICO
TRANTORNOS MENTAIS, 4 Ed. Art med, 2002.
Correspondncia
Francys De Thommazo
Tel : 11 7500-5698
Email: fthommazo@terra.com.br

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