Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
EXAMEN FSICO:
Funciones vitales
FUNCIONES VITALES
Frecuencia de pulso
Tomados el da de la HC
90 latidos/min
Frecuencia cardiaca
90 pulsaciones/min
Frecuencia respiratoria
30 respiraciones/min
Presin arterial
132/80mmHg
Temperatura
37.2C (axilar)
Somatometra:
1
Talla: 1.61m
Peso: 80 kg
IMC: 30.86
Peso ideal: 65 kg
Examen General
a
Aspecto general
Paciente en aparente regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado
de nutricin.
Se encuentra en estado de sopor. Tipo constitucional normosmico.
.
Piel y faneras
i Piel: color triguea, lisa, hmeda, elstica, tibia y suave. Adelgazada, se Atrofia
tenar e hipotenar en ambas manos. Hipotrofia en regin intersea de ambas manos.
Presenta palidez. Presencia de lcera en regin sacra.
ii TCSC: edema en MMSS y MMII, fvea +++/++++
iii Uas: de color rosa plido, llenado capilar menos de 2 segundos, presencia de
onicolisis.
iv Sistema piloso:
Cabello: lisotrico, de color blanco grisceo, buena cantidad, distribucin ginecoide,
regular estado de higiene.
Cejas: disminuidos en cuerpo y cola
Vello axilar: disminuido
v Sistema linftico:
Occipital
Pre y retro auricular
Submentonianos
Submaxilares
Supraclaviculares
Infraclavivulares
Poplteos
Axilares
Epitrocleares
Inguinales
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
vi Sistema osteomioarticular:
a. Examen seo:
No se observan deformaciones, no se palpan deformaciones ni dolor en las
articulaciones del hombro, codo, mueca, falanges de las manos, cadera, rodilla,
tobillo, falanges de los pies.
b. Examen articular:
En general no se observan deformaciones en las articulaciones de hombro, codos,
muecas, caderas, rodillas, tobillos.
c. Examen de manos:
Musculatura tenar e hipotenar conservada. Presencia de dedo en martillo de en la dedo
anular de la mano izquierda.
d. Examen de pies:
Conservados, en regular estado de higiene, presencia onicolisis en ambos pies.
Examen Regional
a
CABEZA
Crneo: normocfalo, sin tumoraciones, ni deformidades. Frente de aspecto
normal.
Cara: abertura palpebral normal, no edema, ptosis palpebral, conjuntiva palpebral
hmeda, glndula y conductos lagrimales normales.
Regin orbitaria: visin normal, escleras blancas, desviacin ocular de la regin
orbitaria derecha convergente, reflejo de luz y acomodacin presente. Y reflejo
consensual presente.
Nariz: mucosas permeables
CUELLO
Inspeccin: de forma cilndrica con movimiento conservado
Palpacin: no se palpa tiroides, se palpa masa de consistencia nodular de
aproximadamente 3cm de dimetro.
Inspeccin esttica
Dimetro: anteroposterior
Angulo subcostal: agudo
Simetra: s
Retracciones: no
Deformidades: No
Tiraje: No
Inspeccin dinmica
Frecuencia respiratoria: dificultoso, arrtmica
Amplitud: transversa
Ritmos respiratorios: ins/esp es 1/2
Palpacin
Amplexacin: disminuida
Vibraciones vocales: presentes en ambos hemitrax en los tres tercios.
Percusin:
Sonoridad normal en ambos hemitorax desde el 1 hasta el 4 espacio intercostal. Matidez
heptica y submatidez mediastinica.
Auscultacin
i Ruidos respiratorios: murmullo vesicular presente en ambos hemitorax en los tres
tercios, rudo, de intensidad 2/5.
ii Ruidos agregados: Crepitantes en los dos tercios inferiores
iii Soplos: no
Examen Cardiovascular
Examen de precordio
Inspeccin y palpacin:
Choque de punta: ausente a la inspeccin y palpacin
Vibracin de 1 y 2 ruido cardiaco, no se palpan
Percusin:
Matidez cardiaca.
Auscultacin:
Ruidos cardiacos:
Primer ruido: rtmico, intensidad conservada.
Segundo ruido: rtmico, intensidad conservada.
Ruidos agregados: no se auscultan
Soplos: no se aulcultan
Examen Perifrico
Pulsos arteriales(Amplitud)
PULSO
Braquial
Humeral
Femoral
Popliteo
Pedio
DERECHO
+++/++++
+++/++++
+++/++++
+++/++++
+++/++++
IZQUIERDO
+++/++++
+++/++++
+++/++++
+++/++++
+++/++++
Pulso Radial
Ritmo: rtmico
Amplitud: normal
Depresibilidad: conservado
Estado de la pared: elasticidad conservada
Simetra: s
Examen de abdomen:
Inspeccin:
Simetra: si
Cicatrices: no
Abovedamientos: no
Mvil con la respiracin: no
Auscultacin:
Ruidos hidroareos conservados
Palpacin:
Distendido
Puntos dolorosos no evaluables
Percusin:
Espacio de traube: presente. Timpanismo conservado
Examen Neurolgico
2
-
- Porcin sensitiva:
Ausencia de nistagmo
Prueba de Romberg: no se realiz debido a la condicin
del paciente
- Componente coclear:
CUELLO
Flexin
Extensin
Lateralizacin izq.
Lateralizacin der.
Rotacin izq.
Rotacin der.
HOMBROS
Flexin
Extensin
Aduccin
Abduccin
Rotacin
interna
Rotacin
externa
Pasivo
++
No se realiz
++
++
++
++
Izquierdo
Activo
0
Pasivo
++
Activo
++++
No se realiz
+++
+++
No se realiz
++++
Resistencia
++++
No se realiz
+++
+++
No se realiz
No se realiz
Resistencia
0
Pasivo
+++
Derecho
Activo
+++
Resistencia
No se realiz
No se
realiz
++
++
++
No se realiz
No se realiz
++
No se realiz
0
0
0
No se realiz
No se realiz
No se realiz
++
+++
++
++
++
++
No se realiz
No se realiz
No se realiz
No se
realiz
No se realiz
No se realiz
++
No se realiz
CODOS
Pasivo
Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
Pasivo
+++
Derecho
Activ
Resistencia
o
++
No se realiz.
Flexin
++
Extensin
++
No se realiz.
+++
++
No se realiz.
Pronacin
Supinacin
++
++
0
0
No se realiz.
No se realiz.
+++
+++
++
++
No se realiz.
No se realiz.
MUECA
Pasivo
Flexin
Extensin
++
++
Lateralizacin
++
MANOS
Pasivo
Flexin
Extensin
++
++
Aduccin
Abduccin
Inversin
++
++
++
Pasivo
Flexin
Extensin
++
++
Aduccin
Abduccin
Rotacin Izq.
Rotacin der.
++
++
++
++
RODILLA
Pasivo
++
++
TOBILLO
Pasivo
No se realiz.
Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.
0
0
0
CADERA
Flexin
Extensin
Izquierdo
Activ
Resistencia
o
.0
No se realiz.
0
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.
0
0
0
0
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.
Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.
Pasivo
+++
+++
+++
Pasivo
+++
+++
+++
+++
+++
Pasivo
+++
+++
Derecho
Activ
Resistencia
o
++
No se realiz.
++
No se realiz.
++
Derecho
Activ
Resistencia
o
++
No se realiz.
++
No se realiz.
++
++
++
+++
+++
Pasivo
+++
+++
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
Derecho
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.
+++
+++
+++
+++
Pasivo
No se realiz.
0
0
0
0
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
Derecho
Activ
Resistencia
o
+++
No se realiz.
+++
No se realiz.
Derecho
Activ
Resistencia
o
+
No se realiz.
+
No se realiz.
Flexin
Extensin
++
++
Inversin
++
No se realiz.
+++
No se realiz.
Eversin
++
No se realiz.
+++
No se realiz.
++:
+:
0:
Maseterino
Tricipital
Cubitopronador
Patelar
Aquiliano
Lado Derecho
+
+
+
+
Lado Izquierdo
+
+
+
+
+
0: ausencia
+ : disminuido
++ : normal
+++ : aumentados
++++ : hiperactivos, plicinticos
Reflejos cutneo-mucosos
-
Reflejos patolgicos
Evaluacin de la coordinacin:
No se realiz debido al estado de la paciente.
1
-
Exploracin de la sensibilidad
Sensibilidad superficial: No se realiz
Sensibilidad profunda: Conservada
Sensibilidad estereognsica: No se realiz
2
-
Signos menngeos
Rigidez de nuca (negativo)
Kerning (negativo)
Brudzinski (negativo)