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Accidente Cerebro Vascular

ACV: Se caracteriza por una perdida sbita de la circulacin en un rea del cerebro,
resultando en una perdida correspondiente de la funcin neurolgicas.
EVC: Es un dao propio de la vasculatura cerebral.
Una persona puede tener EVC sin tener ACV, pero muy difcil tenga ACV sin tener
EVC porque el EVC es un dao crnico de la circulacin cerebral, pero generalmente
debido a enfermedades crnicas o factores que alteran propiamente la circulacin.
Ejemplo: un EVC se puede producir por la:
diabetes por los problemas de la microcirculacin,
HTA porque la tensin arterial es igual a gasto cardiaco ms resistencia vascular
perifrica, por lo tanto cuando hay HTA hay aumento sostenido del gasto
cardiaco y la resistencia vascular perifrica y se daa el endotelio y si daa el
endotelio y aumenta la presin ya el paciente tiene un ACV.
cigarrillo, la nicotina se deposita en la ntima media de las arterias y produce
un aumento del tono vascular por aumento del SNS.
La dislipidemia por la misma causa.
Un EVC se considera uno de los principales factores de riesgo para ACV.
El trmino de ACV o sndrome stroke es un trmino inespecfico que acompaa
a un grupo heterogneo de causas fisiopatolgicas como las antes mencionadas y
estas causas incluyen:
1- Trombosis
2- Embolismo
3- Tromboembolismo
Los ACV se dividen en:
isqumico
hemorrgico.
El isqumico corresponde al 80% de los casos y las hemorragias un 20%.
Los isqumicos pueden ser:
1. Tromboticos: la causa nmero uno de estos son la HTA y la arterosclerosis.
La ATC porque hay una obstruccin in situ de una arteria cerebral.
Ejemplo: paciente con HTA, ateroesclerosis y un da aumento mucho el gasto
cardiaco y la resistencia vascular perifrica disminuye el calibre arterial y se tapa,
por lo tanto se produce un infarto y el dficit va a ser dependiendo del rea del
cerebro afectada.
2.

Embolicos: la causa ms frecuente son los problemas del ritmo cardiaco,


diseritmia (fibrilacin auricular que puede ser con respuesta ventricular rpida,
lenta o controlada). La fibrilacin auricular como hay un problema del ritmo
no se sigue la dinmica entre sstole y distole sino que el corazn late de forma
desorganizada y eso predispone a la formacin de cogulos sanguneos en el

interior del ventrculo izquierdo, Porque la fraccin de eyeccin es la cantidad de


sangre expulsada en cada latido cardiaco y realmente lo mnimo de fraccin es
70% en sstole y en la distole recibe ese otro de la aurcula para compensar y
as seguir el ciclo.
Como hay un problema en sstole distole, el remanso de sangre que se forma
predispone cogulos y esos cogulos en algn momento pueden salir, por eso se le
llaman tromboembolicos que viaja y puede llegar hasta el cerebro o cualquiera de
las arterias cerebrales, dando los sntomas.
3.

tromboembolismo: se deben a una ateroesclerosis o ateromatosis carotidea,


es decir que la arteria cartida en el cuello tenga un ateroma o una placa
inestable o estable, inestable es cuando son irregulares y estables lisas.

Cuando son estables el riesgo para ACV no es tanto, pero cuando son inestable es
mayor. Esto se produce primero por el dao endotelial en la diabetes, luego el
acumulo de monocitos, se acumulan las clulas espumosas, luego las plaquetas,
luego el colesterol y todo esto hace un cmulo que son las placas.
Cuando hay HTA como aumenta tanto el gasto cardiaco como la resistencia
vascular perifrica, si esto aumenta el flujo y como hay estenosis la sangre sube
con dificultad. Como el gasto cardiaco y la resistencia estn muy altos se rompen
fragmentos de la placa, viajan, llegan hasta el cerebro y taln una arteria y
producen un infarto.
Infartos lagunares: Son micro infartos generalmente por debajo de 1.5 cms o -3
cms y puede tener la misma fisiopatologa.
Ataque isqumico transitorio:
-Hemorrgicos: pueden ser:
Hemorragias intraparenquimatosa
Subaracnoidea
hemorragia intraventricular primaria
Los hematomas subdurales (puede ser espontneo en viejitos) y epidurales
(siempre despus de trauma) (muchas veces corresponden a traumas).
Epidemiologia
750,000 nuevos casos cada ao, Tercera causa de muerte en el mundo. Primera
causa de discapacidad en adultos. Es capaz de producir 160,000 nuevas muertes
cada ao, De los que sobreviven el 30% requieren asistencia para la vida diaria.
Factores de riesgo
No modificables:
Edad
Sexo (masculino, porque los hombres aumentan el riesgo despus de los 55 y
las mujeres 65)
Raza negra
Nivel socioeconmico bajo
Historia familiar
Alteraciones de la microcirculacin

Medio ambiente.
Modificables:

HTA
Diabetes
Dislipidemia
Enfermedad cardiaca
Tabaco
IMC obesidad
Estilo de vida (sedentarismo)
el alcohol (aunque no es tan importante para el cerebro como para el corazn),
haber tenido enfermedad previa (stroke previo)
las drogas.

Se hace mucho nfasis en el control de la obesidad y disminucin de triglicridos.


Causas menos comunes:
Policitemia
Falcemia
dficit de protena C y S en sangre
displasia fibromuscular
vaso constriccin prolongada por migraa, alteraciones cardacas (IAM,
cardiomiopata dilatada, endocarditis infecciosa, alteraciones valvulares)
hipotensin prolongada (ACV hemodinmico).

El ACV debe ser valorado en todo paciente que se presenta con un dficit
neurolgico agudo, que esa deficiencia sea focal o global, o que tenga alteracin a
nivel de conciencia.
No hay ninguna manifestacin clnica distinguible entre ACV isqumico y
hemorrgico, para distinguir 100% es la TAC.
Aunque los ACV hemorrgicos sus sntomas son ms graves y abruptos y estn
asociados con crisis hipertensivas, marcada alteracin del estado de alerta, vmitos
y convulsiones, generalmente esto es lo mismo.
Los sntomas de ACV: datos de focalizacin

Hemiparesis o hemiplejia o cuadriplejia. Generalmente agudo


Alteracin del campo visual como hemianopsia homnima
Defecto del campo visual
Diplopa
Disartria (incoordinacin para articular palabras)
Ataxia
Vrtigo
Afasia en sus dos variedades o perdida sbita del nivel de conciencia, todos
estos son datos de focalidad neurolgica.
Cuando hay amaurosis fugaz se habla de AIT.

Esos sndromes lo vamos a clasificar por arterias.


Sndrome de arteria cerebral media
Esta arteria irriga la base de los hemisferios cerebrales y la convexidad
superoexterna.

La arteria cerebral anterior irriga la parte anterior hasta el lobulillo para central. La
arteria cerebral media ocupa casi todo el territorio cerebral.
Los sntomas de este sndrome generalmente se presentan con hemiparesis o
hemiplejia (depende de la fuerza) es contralateral, hay hemihipoestesia
contralateral o hiperestesia, hemianopsia homnima contralateral y desviacin
conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin (esto es porque a nivel frontal est
el rea de los movimientos conjugados adversos).
Si es una lesin de lado dominante (izquierdo) el paciente va a tener afasia que
puede ser global o una afasia de brocka que tambin se le llama motora o de
conduccin, o una afasia de Wernicke que tambin se le llama afasia sensitiva
o de recepcin. La afasia global es la mixta que tiene ambas.
Tambin puede haber agnosia (incapacidad para reconocer, puede ser visual o
tctil).
Si es del hemisferio no dominante (derecho) es importante porque el paciente no
va a tener afasia y aqu va a tener inatencin, hemineglect (heminegacion) que
consiste en que el paciente no va a reconocer el lado izquierdo como propio (se
peina solo un lado, si se cepilla solo lo hace del lado derecho, si se le pide que
ensee las manos solo ensea la derecha) es importante que el paciente puede
tener un predominio braquial. El pie es por la arteria cerebral anterior que es donde
est el lobulillo paracentral.
Sndrome de arteria cerebral anterior
Como la arteria cerebral anterior irriga la parte inferior y medial del frontal, por lo
tanto a sus alteraciones se le puede llamar sndrome frontal y que
generalmente se caracteriza por inhibicin o deshinbicion, receleracion, persevera
una sola cosa (como se llama? Juan de la cruz, donde vive? Juan de la cruz, etc),
reflejos primitivos como el grasping, succin o chupeteo, reflejo de bsqueda,
tienen alteraciones del estado mental (porque la memoria, juicio, calculo e
inteligencia estn en el sistema lmbico y la arteria cerebral anterior irriga este
sistema).
Tambin pueden tener debilidad de miembro inferior o monoparesis inferior,
alteracin para la marcha (apraxia de la marcha), incontinencia urinaria,
alteracin de la personalidad.
Esta arteria no es tan fcil que se afect por un ACV, cuando ella se afecta es
generalmente por un aneurisma de la cerebral anterior o de la comunicante
anterior.
Sndrome de arteria cerebral posterior
La arteria cerebral posterior irriga el occipital en su parte medial, anterior y todo. El
occipital prcticamente lo que tiene que ver es con la visin.
Cuando tenemos oclusin de la arteria cerebral posterior tenemos alteracin de la
visin, hemianopsia homnima o cuadrantagnosia, ceguera cortical que es el
sndrome de Antn (el Px no ve pero no percibe que est ciego, cree que ve pero
anda estrellando se con las cosas), agnosia visual, dao de memoria, estado mental
alterado porque las reas asociacin no permiten que salga de ah.

Nota: tiene alteracin del occipital que es donde convergen todas las fibras de la
visin en el rea 17, pero las reas de asociacin como tambin estn daadas no
permiten que se haga la asociacin temporal con el frontal y las dems entonces el
no integra en su mente que est ciego.
Sndrome vertebro-basilar
En el cerebro tambin hay otro sistema que es el sistema vertebrobasilar y este
es el que da irrigacin a mdula oblongada, puente, cerebelo, mesencfalo, toda la
parte de la fosa posterior est dada por este sistema.
Las arterias vertebrales salen de la subclavia y de ah se forma a nivel de la mdula
oblongada se forma la basilar.
Las alteraciones que vamos a tener aqu son todas del tallo cerebral, como
vrtigos, dificultad para la marcha (ataxia), diplopa (porque los nervios
craneales tienen su origen en el tronco enceflico), nistagmo, vmitos, sndrome
Cerebeloso, disartria, hiperestesia facial (V), sincope y ataxia.
Tambin tenemos los sndromes alternos que se caracterizan por lesin de
nervios craneales con lesin de la va piramidal.
Ataque isqumico transitorio
Puede ser por cualquiera de las arterias, el AIT es un dficit neurolgico que se
resuelve en las primeras 24 horas, generalmente 80% se recupera en los primeros
60 minutos.
El AIT obedece a la misma causa, factores de riesgo y mecanismo de produccin de
un ACV, la diferencia es el tiempo, menos de un da.
El AIT es un factor pronstico de ACV ya que aproximadamente ms de un 10% de
los pacientes con AIT tendr un ACV en los prximos 90 das, de esto la mitad lo
hacen en los prximos dos das.
El AIT ocurre aproximadamente un 80% en la circulacin cartida que tiene que ver
con la cerebral anterior, media, comunicante anterior y comunicante posterior. Un
20% se produce en el sistema vertebrobasilar.
Generalmente puede presentarse un AIT despus de un IAM.
AIT es un dficit neurolgico focal, temporal y de inicio sbito, relacionado a
obstruccin o isquemia de arterias del cerebro, retina y cclea con una duracin
menor de 24 horas.
La cefalea es un sntoma frecuente, es un paciente HTA, medio obeso, que tenga
dislipidemia hace fcilmente un AIT.
Sintomas tpicos son amaurosis fugaz ipsilateral (porque no se toma como
referencia el campo visual sino la arteria oftlmica), dficit motor o sensitivo
contralateral, afasia y hemianopsia homnima contralateral.
Diplopa de forma aislada, vrtigo de forma aislada, disfagia de forma aislada y
disartria de forma aislada no se consideran AIT, tiene que haber una combinacin
de estos sntomas.

Porque si tiene una diplopa de forma aislada puede ser por una mononeuritis de
uno de los tres nervios craneales. Si es vrtigo de forma aislada puede ser
vestibular por un hisopo y se estimul.
Diagnstico diferencial del AIT

Migraas
Sincopes
Convulsiones, principalmente las somatosensoriales o focales
Hipoglicemia
Desrdenes labernticos
Lesiones ocupantes de espacio
Sndrome Lacunar

Es una isquemia debida a enfermedad arterial penetrante o de pequeos vasos.


Generalmente se trata de lesiones pequeas del cerebro en regiones profundas del
cerebro y del tallo cerebral, que van desde 0.5-1.5cm.
Representa 30-20% de todos los infartos.
Se debe a oclusin de arterias muy penetrante como la coroidea anterior, la
cerebral media por la ventriculoestriada, tambin de la cerebral posterior
principalmente del mesencfalo y a nivel basilar que estn las diagonales a nivel
del puente.
Tambin puede producirse por arterioesclerosis o microembolismo. Esos infartos
pueden ser nicos o mltiples, pueden ser sintomticos o asintomticos.
Hay cinco sndromes lacunares:
1. Hemiparesis motora pura por un microinfarto
2. Hemisensitivo puro, el paciente camina pero solo tiene lesiones sensitivas como
hipostesia, hiperestesia o disestesia
3. Sensitivomotor una combinacin de ambos
4. Ataxia y Paresis crural
5. Disartria mano torpe
Hay un sexto sndrome lacunar del cual se est hablando reciente que es el que
est asociado con un dficit cognitivo adquirido. El paciente no quedo con
ningn dficit motor ni sensitivo pero con problemas cognitivos. La cefalea aqu
es infrecuente.

Sintomas cuando son de motor puro generalmente es por una alteracin de la


cpsula interna que es donde convergen todas las fibras motoras o a nivel del
puente. Aqu solo hay hemiplejia y no tiene ninguno de los dems
sntomas

El sensitivo es a nivel del tlamo que es donde convergen todas las


sensibilidades. Va a haber alteraciones de la sensibilidad. Como hipostesia o
hiperestesia, disestesia.
Cuando es mixto, generalmente es por una lesin en cpsula interna en el
brazo posterior donde hay unin de fibras ascendente y fibras descendentes,
eferente motor y aferente sensitivas.

Ataxia y la Paresis generalmente es cuando est asociado a lesiones de la


arteria cerebral anterior por las arterias penetrantes cuando es anterior.
Disartria mano torpe generalmente por lesiones profundas del puente donde
se coordina la voz por el IX y X. Pero tambin hay fibras motoras.
Sndrome del sistema carotideo

La arteria cartida da las siguientes ramas la oftlmica, cerebral media que se dice
que es su rama terminal, comunicante anterior y comunicante posterior.
Generalmente se caracteriza por la amaurosis fugaz que es la perdida de la visin
monocular, de inicio sbito, de duracin de unos 20-30 minutos, no puede tener
ms de 30 minutos y debida a disminucin del flujo sanguneo de la retina. No tiene
que ver con el nervio.
Tiene una frecuencia de un 15 -20% la amaurosis fugaz, tambin puede verse en
infartos de arteria cerebral media.
Caso: paciente masculino de 71 aos, no tena grandes antecedentes ms que la
HTA y el cardilogo lo envan porque tuvo amaurosis fugaz sin ningn otro sntoma
ni alteracin, a nivel carotideo dificultad en el foco carotideo. Cuando se le hace tac
estaba normal, se le hace la rutina y el doppler carotideo revela 95% de obstruccin
de la arteria cartida interna.
El prximo paso es la angiotomografia para ver los vasos tanto del cuello como del
cerebro, se le hizo una endarterectomia carotidea y el paciente quedo con buen
pronstico. El paciente tena un riesgo de un ACV de sistema carotideo de ms de
90%.
Adems de la amaurosis fugaz tambin tenemos la hemiplejia contralateral
generalmente completa con predominio braquial, desviacin conjugada de la
mirada hacia el infarto, hemianestesia o hiperestesia, hemianopsia homnima,
afasia global o hemineglec dependiendo de si es hemisferio dominante o no
dominante, alexia, agrafia por lesin del gyrus angular izquierdo.
Tambin puede tener el sndrome de gerstmann que se caracteriza por agnosia,
acalculia, agrafia y desorientacin derecha izquierda, a este sndrome se le suma un
quinto elemento que algunos autores le ponen que es incapacidad para contar los
dedos.
Tratamiento
Generalmente la cuadrantagnosia, la afasia sensitiva, el gerstmann, agrafia,
alexia, se produce por sndrome parietal, cuando afecta el lbulo parietal.
Cuando afecta la parte frontal hay ms sntomas de deshinbicion y motores.
El tratamiento se hace en una sala de emergencia y aqu se debe mantener el
ABC (circulacin, ventilacin, consciencia).
En el pas no se da el tratamiento adecuado para ACV isqumico porque las guas
internacionales recomiendan la trombolisis, y para la trombolisis se necesita un
tiempo menor de tres horas que el paciente a las tres horas deba de tener la
tomografa hecha, estar en UCI, que se le hayan buscado los 18 factores de riesgo
que contraindican la trombolisis, no haya tenido ACV hemorrgico en los ltimos

tres meses, no haya tenido ACV isqumico, que la que la presin de tener un lmite,
se le debe hacer resonancia, debe tener una puntuacin en el NIH.
Que a las tres horas tenga todo esto listo, con el vascular listo y se usa la
uroquinasa y estreptoquinasa y el RTTA (activador tisular recombinante de
plasminogeno).
Aqu se trabaj mucho con las factores de riesgo, mantener la presin por debajo de
160/90, mantener la glicemia por debajo de 140, canalizar al paciente
inmediatamente con un salino, hacer la tomografa, esto es lo nico que da el
diagnostico 100% de si es isquemia o hemorragia.
En Estados Unidos se hace primero la tomografa y luego la resonancia, porque
la tomografa tiene buena especificidad por la sangre, 100% la primeras 24 y de ah
va disminuyendo.
Luego de la tomografa si esta normal se hace la resonancia para ver el rea.
La TAC en ACV isqumico puede ser normal en las primeras 24-48 aunque tenga
un infarto, porque la seal no capta el movimiento rpido de los electrolitos.
Si se tienen los sntomas y una TAC normal se debe manejar como un ACV
isqumico. Aqu se usan los antiagregante plaquetario como la aspirina, el
clopidogrel. Nos damos cuenta si es embolico por los sntomas, se le ausculta ritmo
irregular y cuando se le hace un EKG tiene una arritmia.
A los embolicos se le trabaja con anticoagulante como heparina no fraccionada o
heparina de bajo peso molecular. Tambin se utilizan los neuroprotectores, pero
la FDA no ha aprobado el uso de neuroprotectores en el manejo agudo del ACV, se
utilizan la en el ltimo pas del mundo. Piracetam y citicolina, el piracetam no se usa
en hemorragia. En la fase aguda se trabaja con proteccin secundaria. Si es
embolicos se trabaja de por vida con los anticoagulante y los tromboticos los
antiagregantes.