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TEMA 26.- FISIOPATOLOGA DEL NERVIO PERIFRICO.

Nervio perifrico
- Tejido conectivo: epineuro/perineuro/endoneuro.
Se distribuye de una forma muy concreta en todos los nervios perifricos, que se distinguen entre s en la proporcin de
fibras nerviosas y sensitivas que conducen.
Segn cmo est distribuido el perineuro (si est envolviendo un solo conjunto de fibras o si hay varios fascculos envueltos
por diferentes capas de perineuro) sern nervios monofasciculares, bifasciculares, trifasciculares (se ve en la imagen).

- Fibra nerviosa: es un conjunto de axn + clula de Schwann. Sern fibras amielnicas o mielnicas en funcin de si una clula
de Schwann envuelve varios axones o slo uno. Esto condiciona mucho la velocidad de conduccin de la fibra.

Lesin nerviosa aguda


En 1850 Waller empez a estudiar nervios de conejo. Los cortaba y los miraba al
microscopio, y as vea los somas en la zona proximal y los axones en la zona distal.
Observa que todo el nervio distal al corte se desestructuraba, se conoce como
degeneracin walleriana.
Ramn y Cajal en 1905 sigue estudiando esos cambios morfolgicos.
Degeneracin nerviosa
La lesin tiene efectos diferentes segn a qu nivel del axn se produzca. Cuanto ms
proximal al soma, menos aguantar la neurona. Si es muy proximal puede destruirla por completo.
Fisiopatologa:
-

Migracin del ncleo.

Cromatolisis (resultado del aumento de sntesis de ARN).

Aparece gran cantidad de tubulina y actina, protenas estructurales.

Disminuyen otras protenas como los neurotransmisores.

Degeneracin walleriana: degeneracin del axn.


Neurona: inicia fagocitosis de detritus
Clula de Schwann: proliferacin/migracin, fenotipo amielnico y bandas de Bunger.

Tambin hay lesin en los rganos diana que fueran inervados motora o sensitivamente por el nervio daado. Los receptores
sensitivos pueden estar daados durante mucho ms tiempo que las fibras motoras sin producir dao.
Regeneracin nerviosa
Fibra nerviosa:
-

Brote axonal a partir del cual empieza a crecer conducido por una serie de molculas (factores de crecimiento) pero lo
hace de forma ms bien errtica, a pesar del estmulo por dichas molculas. Por esa razn las secciones nerviosas a
menudo dejan secuelas permanentes. De hecho, las vainas de Brugner son un intento de las Clulas de Schwann para
crear un camino por el que pueda discurrir de nuevo el axn en crecimiento. La 2 motoneurona es capaz de regenerar
mientras que la 1 no, no se sabe porqu, y es la razn por la que las secciones medulares no se rehabilitan.

Fibras amielnicas

Cono de crecimiento

Condicionados por factores de crecimiento: neurotrficos, promotores axonales, sintetizadores de matriz, metablicos.

Grados de Lesin aguda


Cohen (1941): establece una clasificacin para los diferentes tipos de lesion aguda del nervio.
Seddon lo sigue estudiando y lo repopulariz.
Neuroapraxia / Axonotmesis / Neurotmesis.
Sunderland en 1951 lo complic un poco:
1 grado = Neuroapraxia; 2,3,4 grados = Axonotmesis y 5 grado = Neurotmesis.
La divisin de la axonotmesis en 3 grados es til por el diferente pronstico entre estos 3.
Mckinon aade un 6 grado cuando un nervio tiene varias lesiones a varios
niveles con diferentes grados.
Neuroapraxia o 1 grado: bloqueo de la conduccin sin alteraciones anatmicas en la
estructura del nervio. El enlentecimiento se debe a que s hay cierta desmielinizacin.
Axonotmesis de 2 grado: degeneracin walleriana del axin por seccin, desde la
seccin hasta el extremo distal la fibra nerviosa se degenera. Sin embargo no existe una
alteracin de endo y perineuro, es decir, que es una lesin de la fibra nerviosa pero no del
conjuntivo. La ventaja que tiene esta lesin es que los tubos por los que debe crecer el
axn estn ntegros, y la recuperacin puede ser completa.
Axonotmesis de 3 grado: degeneracin walleriana del axin y desestructuracin del
endoneuro aunque se conserva el perineuro. La recuperacin es parcial y avanza.

Axonotmesis de 4 grado: hay una continuidad anatmica del nervio pero desestructuracin mayor. El epineuro se conserva
pero el perineuro y epineuro no. No se suele producir recuperacin espontneamente as que se suele intentar ciruga para
facilitarla. La recuperacin no avanza. Ocurre por aplastamientos, tracciones, quemaduras, inyecciones intranerviosas
Neurotmesis o 5 grado: alteracin anatmica completa, solucin de continuidad macroscpica. No hay recuperacin y
tambin se intenta ciruga. No avanza.
6 grado: patrn mixto. Neuroma de continuidad cuando un nervio intenta crecer pero no logra dirigirse en la direccin
correcta y acaba formando un ovillo sobre s mismo con fibrosis o cicatriz, genera molestias importantes como dolor severo al
mnimo roce, parestesias

Lesin nerviosa crnica Neuropatas compresivas.


El estmulo nocivo es menor pero se prolonga en el tiempo hasta producir una lesin. El resultado final es ms o menos el
mismo que en la lesin aguda.
En una lesin nerviosa crnica la clnica es variable, no como en la aguda. Tiene un amplio espectro histopatolgico. Va a
depender de:
-

Intensidad y duracin de la compresin.

Cantidad de tejido conectivo y nmero de fascculos del nervio.

Topografa de la lesin. Hay nervios que estn en localizaciones ms expuestas y por tanto son casos clnicos ms tpicos,
y otros que estn ms protegidos por otras estructuras anatmicas.

Fisiopatologa:
Por orden cronolgico. La alteracin empieza por el conjuntivo y se extiende hasta el axn.
-

Fallo de barrera hematoneural.

Edema endoneural y subperineural. Por el intercambio metablico inadecuado debido a ese fallo de la barrera.

Fibrosis y engrosamiento perineural.

Desmielinizacin.

Degeneracin Walleriana.

Patognesis de la compresin nerviosa Rydevik (1981)


>20 mmHg: se altera el flujo de las vnulas.
>30 mmHg: se altera el transporte axona.
>50 mmHg: se altera la mielina.
Presiones medidas en ratas.
Upton y McComas (1973): Hiptesis de la doble lesin. Cuando un nervio est comprimido a cierto nivel proximal se
vuelve ms propenso a ser lesionado en el resto de niveles ms distales.
Lundborg (1988): Inverso de la doble lesin: lo mismo pero de distal a proximal.
Mltiples niveles de compresin.

Evaluacin:
-

Sntomas subjetivos: motores, sensitivos y mixtos.

Identificacin de zonas potenciales de compresin, teniendo en cuenta el mecanismo de doble lesin al que se referan
Upton y McComas.

Estudio bilateral y a todos los niveles.

Evaluacin motora:
Dolor leve debilidad muscular atrofia.
-

Compresiones moderadas o severas.

Compresiones prolongadas.

Cambios progresivos.

Escalas y manmetros hidrulicos.

Test de provocacin
-

Compresiones leves y de corta duracin, signo de Tinel.

Compresin y movimiento.

Test sensitivos:
-

No hay un gold standard

Respuesta de receptores sensitivos:


o

Adaptacin lenta (Merkel y Ruffini): tacto esttico.

Adaptacin rpida (Meissner y Pacini): movimiento.

Umbrales de vibracin:
-

Receptores de adaptacin lenta.

Diapasn.

Valoracin subjetiva.

Umbrales de presin cutnea


-

Receptores de adaptacin lenta.

Se mide con los monofilamentos de Semmes-Weinstein.

Discriminacin de dos puntos:


-

Nmero de receptores inervados.

Se pierde en casos severos.

Estudios electrodiagnsticos:
-

Electromiografa.

Estudios de conduccin nerviosa.

Tienen sus limitaciones: daremos preferencia a los resultados de pruebas ms funcionales aunque tambin sean ms
subjetivas.
-

Slo identifican grandes fibras nerviosas mielinizadas (motoras y sensitivas) y por tanto no se pueden estudiar las fibras
que conducen dolor y temperatura.

No miden los sntomas positivos (parestesias) ni sirven para todas localizaciones SNP

Decalataje temporal
o

Factores de confusin (Doble lesin, alteraciones SNP como polineuropatas)

Mala correlacin clnica.

Neuropatas compresivas
Miembros superiores
A) Nervio mediano: sndrome del tnel del carpo.
100/100000 al ao.
Cuando est avanzado se produce atrofia en la eminencia tenar.
Suelen aparecer antes los sx sensitivos que los motores, por eso la atrofia es muy tarda.
Se produce por una compresin del nervio mediano por el ligamento carpiano.
Se puede alterar a otros niveles:
-

Sndrome del pronador o del escritorio

Sndrome del nervio interseo anterior (signo de la pinza).

B) Nervio cubital: compresin en el canal de Guyon y sndrome del tnel cubital.


Frecuencia:
Sd. tnel del carpo > Sd del tnel cubital > Canal de Guyon.
C) Nervio radial: queiralgia parestsica de Wartenberg.
Es la compresin de la rama sensitiva del Nervio radial.
D) Sndrome del nervio interseo posterior
E)

Sndrome del tnel radial.

Miembros inferiores
-

Mucho menos frecuentes y es ms difcil de diagnosticar.

D/d: diabetes, alcoholismo, vasculitis, radiculopatas.

A) Meralgia parestsica: nervio cutneo femoral lateral.


B) Sndrome del canal de los aductores de Hunter: nervio safeno.

C) Neuroma interdigital de Morton: nervios comisurales/colaterales.


D) Compresin del nervio peroneo comn: nerivo peroneo o citico poplteo externo, es la neuropata compresiva ms
frecuente de mmii. Entre la escotadura citica y la cabeza del peron.
a.

Sndrome del tnel peroneal superficial

b. Sndrome del tnel tarsal posterior