Universidad Tcnica de

Manab
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
Salud Sexual y Reproductiva Comunitaria
Amenorrea primaria y secundaria

Por:
Luque Loor Andy

Noveno Nivel D

Dra. Maricela Lorena Garca Perero

Portoviejo Manab Ecuador

Septiembre 2014 Febrero 2015

AMENORREA
La menstruacin ha sido un marcador importante del desarrollo de la
sexualidad femenina, as como el signo ms tangible de maduracin del
aparato reproductor y endocrinolgico en la mujer. La menstruacin regular y
espontnea requiere:
a) Un eje intacto a nivel del hipotlamo, hipfisis y ovario
b) Un endometrio competente que responda a la estimulacin de los
esteroides sexuales
c) Un tracto de salida intacto de los genitales internos a los genitales externos
El ciclo menstrual en las mujeres es susceptible a influencias del ambiente y a
factores de estrs. De esta forma, la prdida ocasional de un perodo menstrual
rara vez refleja una patologa significativa. Sin embargo, la ausencia
prolongada o persistente de menstruacin puede ser uno de los signos ms
tempranos de alteraciones neuroendocrinas y anatmicas.
DEFINICIN
La amenorrea se define como la ausencia de menstruacin. La amenorrea
primaria, que se observa en cerca de 2,5% de la poblacin, se define
clnicamente como falta de menstruacin a la edad de 13 aos en ausencia de
crecimiento normal o desarrollo sexual secundario; o la ausencia de
menstruacin a la edad de 15 aos en el contexto de crecimiento normal y
desarrollo sexual secundario. La amenorrea secundaria se define clnicamente
como la ausencia de menstruacin por ms de tres ciclos menstruales o
durante seis meses consecutivos en una mujer que ya haba menstruado.
AMENORREAS PRIMARIAS
Clasificacin etiolgica
Anomalas genitales

Disgenesia gonadal: consiste en la formacin defectuosa de los ovarios,

sustituidos por dos cintillas fibrosas con ausencia de folculos ovricos. Los
genitales externos son femeninos, pero infantiles. Muestra niveles elevados
de gonadotropinas, ya que no se producen las hormonas que llevan a cabo
el feedback negativo. Se presenta bajo estas formas:
Sndrome de Turner: los cariotipos son 45,X0, 46,XX y mosaicos que
incluyan ambas situaciones. Estos individuos presentan talla baja y
frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue cervical (pterigin
colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardacas (los cariotipos
45,X0, coartacin artica), etc. Son causa de abortos, y a veces se
detectan en vida embrionaria por presentar higromas qusticos, que son
tumoraciones linfticas visibles en la ecografa desde el primer trimestre.

Sndrome de Swyer: es una disgenesia gonadal pura, sin

malformaciones asociadas ni enanismo. El cariotipo es 46,XY pero el
cromosoma Y no se expresa correctamente, por lo que funciona como
un 45,X0. Son frecuentes los cnceres de ovario: el ms habitual es el
gonadoblastoma.
Disgenesia gonadal mixta: el mosaicismo que afecta al cromosoma Y
puede asociarse a anomalas de la diferenciacin sexual. Entre los
distintos cariotipos posibles, el cariotipo 45,XO/46,XY es el ms
frecuente. Estos individuos presentan muy diversos fenotipos, desde
recin nacidos con genitales ambiguos hasta varones frtiles normales o
fenotipos femeninos normales con gnadas acintadas bilaterales. La
mayora tiene talla baja, y la tercera parte presenta otros estigmas del
sndrome de Turner.
Sndrome de Rokitansky: en este sndrome, lo fundamental es una
alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es
femenino normal. La cromatina sexual es positiva. El cariotipo tambin es
femenino normal: 46,XX. Los ovarios son normales. El tero es rudimentario
y no est canalizado. Hay agenesia de los 2/3 superiores de la vagina, por
lo que, en la inspeccin, se aprecia una vagina corta que termina en fondo
de saco ciego. Presenta frecuentes malformaciones renales o urinarias
asociadas.
Himen imperforado: el diagnstico se basa en la exploracin genital que
debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita al pediatra. El
acumulo menstrual retenido puede producir dolor abdominal. Cura con la
incisin y la evacuacin del contenido vaginal (Figura 3).

Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfroditismo

masculino: el cariotipo es masculino: 46,XY. Los testculos estn bien
conformados, aunque suelen ser intraabdominales, con riesgo de
degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de testosterona son los
normales en el hombre, pero hay un dficit de los receptores intranucleares
andrognicos, lo que impide la actuacin de los andrgenos y provoca que
dichos individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con ausencia de
vello axilar y pubiano.
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o
pseudohermafroditismo femenino: se caracteriza por la presencia de
genitales externos masculinizados y se diagnostica mediante la
demostracin de una produccin de andrgenos excesiva por la corteza
suprarrenal. Puede aparecer durante la vida intrauterina o desarrollarse
postnatalmente, dando lugar a la virilizacin de los genitales externos (este
sndrome es, en cierto modo, lo contrario del sndrome de Morris). Este
trastorno es el resultado de la deficiencia de una de las mltiples enzimas
que son necesarias para la sntesis del cortisol suprarrenal. El cariotipo es
normal (46,XX). La clnica vara segn el dficit enzimtico (HTA e
hipocaliemia en el dficit de 1 7 a-hidroxilasa; virilizacin y sndrome pierde
sal en el dficit de 21-hidroxilasa). El dficit ms frecuente es el de 21hidroxilasa.
Agenesia de vagina: es poco frecuente. Se detecta en la exploracin.

Amenorrea por anorexia o deportiva

Anorexia nerviosa: el 25% de las mujeres anorxicas desarrollan

amenorrea antes de que haya ocurrido prdida importante de peso. Cursa
con gonadotropinas disminuidas. La amenorrea se corrige con la ganancia
de peso.
Amenorrea deportiva: hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio
intenso y competitivo (ballet, gimnasia,...) pueden presentar amenorrea.
Entre las causas que provocan esta amenorrea destacan las siguientes:

disminucin de peso y del porcentaje de grasa corporal, aumento de

esteroides sexuales, incremento de andrgenos y de prolactina. Tambin
aumenta la temperatura corporal y hay elevacin de hormona del
crecimiento, ACTH, B-endorfinas y p-lipotropina, de forma que alteraran el
patrn de descarga hipotalmica de GnRH.
Causas centrales

Amenorrea psquica: el estrs, el internamiento, el miedo al embarazo o a

la sexualidad pueden producir amenorreas tanto primarias como
secundarias, probablemente por la liberacin de CRH, que inhibe la
secrecin de gonadotropinas.
Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores, traumatismos, hematomas,
infartos, granulomas, etc., lesionan el eje hipotlamo-hipofisario e impiden el
normal funcionamiento del ciclo menstrual.
Pubertad retrasada.
Hipogonadismo hipogonadotrpico.
Sndromes neurogerminales:
Sndrome de Kallman: ocurre una detencin en el crecimiento del SNC
desde las primeras semanas de vida intrauterina, con defecto de la lnea
media. Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual. Se
produce amenorrea primaria acompaada de profundas alteraciones del
olfato. Las gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede ser
femenino o masculino.
Sndrome de Laurence-Moon-Bield: asocia diabetes, oligofrenia e
hipogonadismo.
Sndrome de Alstrom: cursa con retinitis pigmentaria, sordera,
nefropata e hipogonadismo.
Progeria: asocia calvicie prematura, cabello grisceo, cataratas, atrofia
muscular y del tejido cutneo. Lleva a la muerte en fases tempranas de
la vida.
Sndrome de Prader-Willi: cursa con Hipotona, Hipogonadismo,
Hipomentia y Obesidad (sndrome HHHO). Responden bien al
tratamiento con clomifeno.

AMENORREAS SECUNDARIAS
La amenorrea secundaria se define como la falta de menstruacin durante al
menos tres meses en una mujer que previamente ha tenido la regla. Entre las
causas que la producen, estn las siguientes:

Origen uterino: sndrome de Asherman (sinequias uterinas tras legrados).

Insuficiencia ovrica: tambin llamado Fallo Ovrico Prematuro (FOP) o
menopausia precoz. Consiste en un agotamiento folicular antes de los 40
aos de edad, lo que provoca un descenso de estrgenos y, por tanto, una
elevacin de gonadotropinas. Se incluyen en este grupo el sndrome del
ovario resistente (tras radiacin, ciruga), en el cual se produce una
elevacin de las gonadotropinas, ya que el ovario es resistente a ellas, a

pesar de existir folculos ovricos no estimulados. La etiologa del fallo

ovrico prematuro es desconocida en muchas ocasiones pero se han
descrito causas genticas, autoinmunes, etc.
Tumores ovricos: en tumores grandes se puede ocasionar una
destruccin total del tejido ovrico sano. Por tanto, no se produce ovulacin
y desaparecen las reglas.
Hipogonadismo hipogonadotropo: la ms frecuente es la amenorrea
hipotalmica funcional por ejercicio fsico, anorexia nerviosa u otros
trastornos psquicos.
Hiperprolactinemia: todas aquellas causas que la provocan, tanto
tumorales (prolactinomas) como no tumorales (traumatismos).
Sndrome de Sheehan: amenorrea postparto por infarto hipofisario.
Constituye el motivo ms frecuente de panhipopituitarismo en mujeres en
edad reproductiva. Se caracteriza por una incapacidad para la lactancia
materna con involucin de la glndula mamaria. Despus aparece
amenorrea (consecuencia de la anovulacin debido al cese de produccin
hipofisiaria de FSH y LH por necrosis isqumica de la glndula) y la p rdida
del vello pubiano y axilar. Otros sntomas son: astenia, inapetencia,
intolerancia al fro, mixedema, prdida de pigmentacin de las arolas
mamarias y de la regin genital y prdida de peso que puede llevar a la
caquexia.
Tumores hipofisarios secretores de hormonas proteicas: como CH
(acromegalia), TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas no secretores
que no se manifiestan clnicamente hasta que no alcanzan gran tamao
(macroadenomas).
Craneofaringioma: el 6 0 % de los casos presenta amenorrea por la
compresin hipofisaria directa de la propia glndula o del sistema vascular
que conecta el hipotlamo a la hipfisis.
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc.
Enfermedades intercurrentes: insuficiencia renal, diabetes.
Amenorreas psquicas: anorexia nerviosa, pseudociesis ("embarazo
psicolgico") o estrs.
De origen suprarrenal o tiroideo: tanto el exceso como el defecto de
esteroides o de hormonas tiroideas pueden provocar amenorrea.

DIAGNSTICO DE LA AMENORREA
Ante una amenorrea, lo primero que hay que descartar es una gestacin, y
para ello se realiza, en primer lugar, un test de embarazo. Si es positivo, se
pensar en gestacin (o, con menor frecuencia, en un coriocarcinoma de ovario
productor de HCG). Si es negativo, se continuar el estudio. Se har
determinacin de TSH y PRL: si estn alteradas, se llevar a cabo un
tratamiento etiolgico (la elevacin de la TSH en el hipotiroidismo y de la PRL
son las alteraciones frecuentemente implicadas). Si son normales, se
continuar el estudio. Se da una pequea cantidad de progesterona (5-10
mg/da de acetato de medroxiprogesterona durante cinco das): si la paciente
produce con normalidad la 1 a fase del ciclo, la proliferativa, pero no llega a

ovular y, por tanto, no llega a producir progesterona, al administrarle esta

progesterona que le faltaba, tendr la regla, y se concluye que la causa era la
anovulacin. Si, a pesar de la progesterona, no tiene la regla, se continuar el
estudio.
Se administra entonces una combinacin de estrgenos y progestgenos,
durante tres meses. Si no tiene la regla, a pesar de una adecuada secuencia
hormonal, algo falla desde el punto de vista anatmico en el tero (sndrome de
Asherman), en el crvix (estenosis) o en la vagina (estenosis). Si tiene la regla,
su endometrio funciona y la menstruacin tiene paso libre hacia el exterior.
Ahora se ha acotado el problema: si tero, crvix y vagina responden a la
secuencia hormonal, el problema est ms arriba: el ovario o el eje hipotlamohipfisis estn fallando. Para diferenciarlo, se determinan gonadotropinas
hipofisarias. Si estn elevadas (3-4 veces la cifra normal, que es 10), se
sospecha disfuncin ovrica, ya que el eje hipotlamo-hipfisis funciona. Si son
bajas, el problema no est en el ovario, sino en el eje. Para d i ferenciar si el
fallo est en el hipotlamo o en la hipfisis, se adminstra GnRH: si aumentan
las gonadotropinas, est sana la hipfisis y se sospecha alteracin
hipotalmica. Si la hipfisis no responde a la GnRH, la causa es hipofisaria
(Figura 5).

TRATAMIENTO
Manejo de pacientes que desean embarazo -induccin de ovulacin
Induccin de Ovulacin en pacientes con amenorrea y galactorrea con
macroadenoma hipofisario
Los agonistas de dopamina como cabergolina y bromocriptina, son la eleccin
para la hiperprolactinemia de cualquier causa incluso por macroadenoma.
Estos medicamentos disminuyen la secrecin de prolactina y el tamao de los
tumores, el tratamiento quirrgico transfenoidal o frontal de adenoma
hipofisario, se puede requerir cuando el tamao del tumor y la secrecin son
resistentes a los agonistas de dopamina; cuando la lesin crece rpido y causa
sntomas como cambios visuales o cefalea, o en mujeres con adenoma gigante
> a 3 cm, que desean suspender el tratamiento con agonistas para la
concepcin y duracin del embarazo.

Casi la mitad de los pacientes tratada quirrgicamente tendr menstruacin

normal despus del procedimiento.
Induccin de ovulacin en pacientes con amenorrea y galactorrea sin
macroadenoma (incluyendo pacientes con microadenoma)
Estas pacientes tienen ovulacin rpida en respuesta al tratamiento con
agonistas dopaminrgicos con ajuste de dosis para que las concentraciones de
prolactina srica se normalicen. Las pacientes se mantienen con la dosis ms
baja necesaria para mantener las concentraciones normales de prolactina. Una
vez que se ha logrado el embarazo, el medicamento se puede suspender, las
pacientes con macroadenomas pueden requerir continuar el tratamiento
despus del embarazo para evitar el crecimiento adicional de la lesin.
Los pacientes que toman medicamento e incrementan las concentraciones de
prolactina deben suspenderlo si es posible, pero continuar el uso de estos
medicamentos no es una contraindicacin.
Induccin de ovulacin en pacientes con hipotiroidismo
Los pacientes con amenorrea con hipotiroidismo con frecuencia responden al
tratamiento de reemplazo tiroideo
Induccin de ovulacin en pacientes con insuficiencia ovrica primaria
Los pacientes con insuficiencia ovrica primaria pueden ovular en
circunstancias muy raras , las pacientes con insuficiencia ovrica reversible
incluye las que tienen ooforitis autoinmune que puede ser tratada en forma
exitosa con corticosteroides, de otra forma casi todas las pacientes con
insuficiencia primaria caen en la categora de insuficiencia ovrica prematura o
idioptica , y no se puede estimular la ovulacin la FIV, con oocito donador es
la nica forma en la que pueden embarazarse, cualquier paciente con
cromosoma Y , debe realizarse ooforectoma para prevenir desarrollo tumoral.
Induccin de la ovulacin en pacientes con amenorrea hipotalmica
hipoestrognica. (reto de progestina negativo)
En estas pacientes con concentraciones bajas de estrgeno la hipfisis no
libera cantidad adecuada de LH y FSH, por tanto incluso el tratamiento con
citrato de clomifeno (antiestrgeno) tiene pocas posibilidades de estimular la
liberacin de gonadotropina, por lo que muchos endocrinlogos tratan a dichos
pacientes de forma exitosa con una dosis de citrato de clomifeno, 150 mg al da
por 5 das teniendo ms probabilidades de que ocurra ms ovulacin.
La inyeccin de gonadotropinas exgenas (hrFSH) o (Mmg) por lo general son
la primera lnea de tratamiento las pacientes que muestran algn grado de
estimulacin ovrica con el clomifeno, y pueden tratarse con una combinacin
de clomifeno y Hmg, la ventaja es la reduccin en la cantidad de hmg requerida
y por tanto, un ahorro de los costos.
La induccin de ovulacin con gonadotropina debe vigilarse con ultrasonido en
serie y determinacin de estradiol para evitar la hiperestimulacin ovrica. La

hiperestimulacin es la estimulacin de demasiados folculos, crecimiento

ovrico asociado y ascitis.
Induccin de la ovulacin en pacientes que tienen sangrado en respuesta
al reto con progestina
Comnmente estas pacientes responden al tratamiento de citrato de clomifeno,
la dosis inicial es 50 mg VO, durante 5 das, puede incrementarse mximo a
250 mg das, VO con incrementos de 50 mg hasta que se logre la ovulacin la
eficacia se alcanza con 100 mg al da.
Este esquema est aprobado por la FDA y puede utilizarse en dosis
establecidas de 150 mg al da. La evolucin ocurre 5 a 10 das despus de la
ltima dosis. En las pacientes con incremento de las concentraciones de
andrgenos que no responden al citrato de clomifeno, est indicado el
tratamiento combinado con un hipoglucemiante por va oral y clomifeno, si el
tratamiento con clomifeno con o sin hipoglicemiantes por va oral es ineficaz se
debe intentar el tratamiento con gonadotropinas, se debe tener cuidado el
utilizar FSH en estas pacientes porque pueden tener hiperestimulacin ovrica.
Laparoscopa ovrica es un mtodo quirrgico de induccin de ovulacin en
pacientes con SOP, la laparoscopa implica la electrocauterizacin o reseccin
lser de la corteza ovrica y en el estroma ovrico.
En general se hacen al menos 6 punciones de 2 a 4 mm de profundidad en el
ovario lejos del hilio, el mecanismo de accin no se conoce pero puede incluir
la extraccin de las clulas estromales productoras de andrgenos, y descenso
sbito de las concentraciones de andrgenos y mejorar el microambiente
folicular, o aumentar las concentraciones de gonadotropinas. Este
procedimiento puede causar adherencias plvicas postoperatorias que afectan
a los oviductos.

Manejo de pacientes que no desean embarazo

Las pacientes que tienen hipoestrogenismo deben ser tratadas con una
combinacin de estrgenos y progesterona para mantener la densidad sea y
prevenir la atrofia genital, la dosis de estrgeno varan con la edad de la
paciente, los anticonceptivos orales son una buena terapia de reemplazo
hormonal, para la mayora de las mujeres.
Se utilizan combinaciones de estrgenos conjugados en dosis de 0, 625 a 25
mg durante los das 1 a 25 del ciclo, con 5 a 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona del da 16 al 25.
La ingestin de calcio se debe ajustar entre 1 a 1,5 g de calcio elemental al da.
Las pacientes que responden al reto con progestina requieren la administracin
ocasional de progestina para prevenir el desarrollo de hiperplasia endometrial y
carcinoma, se pueden utilizar anticonceptivos orales para regular el ciclo
menstrual, los anticonceptivos orales son de utilidad son importantes en el

manejo del hirsutismo, de forma alternativa acetato de hidroxiprogesterona 10

mg al da VO de 10 a 13 das cada mes o cada tercer mes es suficiente para
inducir sangrado por supresin o prevenir el desarrollo de hiperplasia
endometrial , las pacientes con hiperprolactinoma necesitan dosis peridicas de
prolactina y revisiones de la silla turca para descartar el desarrollo de
macroadenomas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la amenorrea pueden ser numerosas, incluyendo
infertilidad, y retraso del desarrollo psicosocial con falta de desarrollo fsico
sexual normal. Las pacientes hipoestrognicas pueden desarrollar osteoporosis
y fracturas graves, la mayor parte a nivel del fmur. Las complicaciones
asociadas con amenorrea en las pacientes que respondan al tratamiento con
progestina son hiperplasia endometrial y carcinoma.
PRONSTICO
El pronstico de la amenorrea es bueno, por lo general no es un evento clnico
que amenace la vida, en tanto que se realice la evaluacin adecuada y se
pueda reconocer la presencia de tumores. En muchas pacientes con
amenorrea hipotalmica los ciclos menstruales se normalizan de forma
espontnea.
Practicamente a todas las mujeres con amenorrea que no han tenido falla
orgnica prematura se les puede hacer ovular con un agonista de dopamina,
citrato de clomifeno, medicamentos sensibilizantes a la insulina y
gonadotropina.

BIBLIOGRAFA

Alan H. Decherney. Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 9 a ed.

2007.
Manual CTO de Medicina y Ciruga. Ginecologa y Obstetricia. 8 a ed. 2013.