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GUIA MANEJO CLNICO

LINFOMA NO HODGKIN DE
CLULA DEL MANTO

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1. OBJETIVO
Definir los criterios diagnsticos, pronsticos y el tratamiento para pacientes con sospecha
y confirmacin de Linfoma No Hodgkin de clula del Manto.
2. ALCANCE:
Esta gua clnica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo del paciente con
Linfoma No Hodgkin de clula del Manto, de aplicacin en la Sala de Hospitalizacin,
consulta externa. Urgencias y Unidades de Cuidado Especial del Hospital Universitario del
Valle "Evaristo Garca" E.S.E.
1. RESPONSABILIDAD
La revisin de este documento es responsabilidad de los mdicos especialistas del rea de
Hematologa y de la gerencia de U.E.S. de medicina interna del Hospital Universitario del
Valle Evaristo Garca E.S.E.
2. GUA DE MANEJO CLNICO
1. Enfoque General.
Linfoma No Hodgkin de clula del Manto: El linfoma de clulas del manto (LCM) es un
proceso linfoproliferativo derivado de un subgrupo de clulas B, en un estadio previo al paso
por el centro germinal. Se caracteriza por una proliferacin monomorfa de linfocitos de tamao
entre pequeo e intermedio, con ncleos irregulares que coexpresan CD5. Genticamente
muestra reordenamiento de bcl-1, con una sobreexpresin constante de ciclina D1.
2. Epidemiologa.
Los Linfoma No Hodgkin en el adulto tienen incidencia entre 3 6 casos por 100 000
habitantes por ao, y son la causa del 3% de la mortalidad por cncer; ms frecuente en la
edad adulta con una media entre 55- 66 aos. Los fenotipos B son de 8-9 veces ms
frecuentes que los de fenotipo T. Los Linfomas del manto constituyen entre el 7 y el 10% de
todos los linfomas no Hodgkin. El 75% son varones, la mayora se diagnostican en estadios
avanzados y en edades comprendidas entre los 55 y 60 aos y el 70% de los indolentes.
Diagnstico.
Diagnstico Clnico
Sintomatologa derivada de la localizacin del tumor y su efecto compresivo e infiltrativo del
rgano de origen y los aledaos (regiones linfticas y rganos extralinfticos). Sntomas B:
fiebre inexplicada con una temperatura superior a 38 grados, prdida de peso mayor del 10%
del peso corporal en los ltimos 6 meses y sudoracin nocturna. Los signos clsicos de:
linfadenopatas, esplenomegalia, hepatomegalia, masas mediastnica e intra-abdominales.
Tiene gran tendencia a la afectacin de sitios extranodales (bazo, anillos de Waldeyer).
Esfrecuente la afectacin de la mdula sea y en el 50% de los casos muestra expresin en
sangre perifrica con anemia, neutropenia, trombocitopenia y linfocitosis.
Diagnstico de Certeza:
La biopsia de la adenomegalia o la masa tumoral y su estudio:
Histopatolgico
Inmunohistoqumico
Citogentico
Biologa molecular
Histopatolgico: Patrn de crecimiento caracterizado por la sustitucin de los mantos foliculares
normales por las clulas tumorales, las cuales se sitan rodeando los centros germinales; las
clulas tumorales tienden a colapsar los centros germinales hasta que desaparecen tomando u
patrn nodular y finalmente un crecimiento difuso, que es el patrn que ms frecuente se
aprecia. Las clulas tumorales tienen un tamao intermedio, escaso citoplasma y ncleo de
contorno irregular, con cromatina finamente granular y en raras ocasiones nuclolo central.

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Diagnstico Inmunohistoqumico
Diag
Ig+
CD20 CD5

CD43

CD79a

CD23

CD10

LCM

M/D/

++

Bcl6
-

CiclinaD1

MUN1

bcl-2

Diagnstico Citogentico y Biologa molecular

t (11-14)(q13-q32): Comprende el locus BCL-1 y el gen de cadena pesada de Ig.
Esta translocacin determina la sobrexpresin del gen PRAD que codifica la Ciclina D1,
protena reguladora del ciclo celular , que en condiciones normales no se expresa en linfocitos.
La deteccin de la expresin de la protena nuclear ciclina D1 es el rasgo inmunofenotpico
ms caracterstico de esta entidad
Estadificacin
1. Hemograma, eritrosedimentacin
2. LDH, 2 microglobulina
3. Test de funcin heptica y renal
4. Calcio, cido rico.
5. Electroforesis de protenas en suero.
6. TAC contrastado de torax, abdomen y pelvis
7. Estudios virolgicos: VIH, AgHB, VHC
8. Aspirado y biopsia de mdula sea.
9. Incorporar el PET-TC si fuera posible
10. Mapeamiento con Galio si el PET-CT no es posible.
Estudios que permiten evaluar la condicin clnica del paciente
1. Estudio de funcin heptica y renal.
2. Estudios de coagulacin:
a. PT
b. PTT
c.

Fibringeno

d. Dmero D
3. Electrolitos, glicemia, gases arteriales.

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4. Ecocardiograma trans-toraxico, electrocardiograma.

5. Estudio citoqumico, microbiolgico y citolgico del Lquido cefalorraqudeo.
6. Otros, segn necesidad.

3. Complicaciones ms frecuentes.
Infecciones.
Hemorragias
Efectos secundarios de la quimioterapia.
Desequilibrios hidroelectrolticos y cido-bsico.
Sndrome de lisis tumoral
Fatiga por anemia.
Dao orgnico por infiltracin o quimioterapia

4. Factores pronsticos
El curso clnico de esta entidad es muy agresivo. Se pueden conseguir remisiones parciales
pero hoy en da se considera una entidad incurable. La media de supervivencia es de tres
aos, el 27% de supervivencia a los 5 aos, pero con frecuentes recidivas. Solo el 8 % de los
enfermos sobreviven 10 aos.
Alta tasa de proliferacin pronstico desfavorable
o Ki-67 mayor del 60%
o 2 microglobulina aumentada
o ndice mittico aumentado
5.
6.

Profilaxis.
No existen medidas profilcticas conocidas que eviten la aparicin de la enfermedad.
Tratamiento
Tratamiento
Caractersticas a tener en cuenta
o Diagnstico en estado avanzado.
o Responden poco a la terapia.
o Recaen frecuentemente.
Estado I/II: Son infrecuentes y el tratamiento ptimo es desconocido.
1. Radioterapia de campo afecto.
2. Quimioterapia abreviada seguida de radioterapia de campo afecto: CHOP-R 3-4 ciclos
seguidos de radioterapia de externa de campo afecto.
Estado III/IV: La mayora de los pacientes
1. No candidatos al trasplante de mdula sea autlogo: edad mayor de 65 aos,
comorbilidad severa que contraindique el trasplante.
o Hyper CVAD, suele asociarse con Rituximab el da 1 de cada ciclo, actualmente es
considerado el tratamiento de primera lnea, por 8 ciclos.
o CVP-R
o CHOP-R quincenal o trimestral
o FC-R
2. Candidatos a Trasplante: Pacientes menores de 65 aos, con buen estado general y
ausencia de comorbilidad importante.

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o
o
3.
o
o
o
o
o

Poliquimioterapia con Hyper CVAD- R por 4 ciclos seguido de trasplante autlogo o

alognico.
Quimioterapia de induccin con CHOP-R, ciclos quincenal o trisemanal, en caso de
remisin total o parcial, se seguir de quimioterapia BEAM y la infusin de Stem Cell.
Tratamiento de las recidivas
Otro esquema de quimioterapia diferente a los previos
Bortesomib
Talidomida + Rituximab
Temsirolimus
Trasplante sino fue la opcin previa o en casos seleccionados trasplante alognico

Hyper CVAD
Curso 1,3, ciclos impares
Ciclofosfamida 300 mg/m2 en infusin de 3 horas, c/12 horas IV das 1-3 (total 6 dosis)
MESNA en infusin continua en la misma dosis de la ciclofosfamida y terminando 6
horas despus de la ltima dosis
Doxorrubicina 25mg/m2 IV en infusin continua das 4 y 5 o 50mg/m 2 IV en el da 4
Vincristina 2mg IV da 4 (12 horas despus de la ciclosfofamida) y en da 11
Dexametasona 40mg IV u Oral das 1-4, 11-14
Con soporte de factor de crecimiento
Curso 2,4, ciclos pares
Metotrexate 200mg/m2 IV durante 2 horas seguido por 800mg/m 2 IV en infusin
continua da 1
Leucovorin 15mg IV c/6 horas por 8 dosis, iniciando 24 horas despus de la infusin
del metotrexate. Incrementar dosis a 50mgc/6horas si el nivel srico de metotrexate es
>2 micromol al trmino de la infusin, o >1 micromol 24 horas despus, o >0,1
micromol/L 48 horas despus; continuar en estas dosis hasta que el nivel srico sea
menor de 0,1micromol/L
Cytarabina 3000mg/ m2 IV durante 2 horas cada 12 horas en los das 2 y 3 (total 4
dosis). En pacientes ancianos mayores de 60 aos y en pacientes con creatinina mayor
de 1,3mg/dl, disminuir la citarabina a 1000mg/m 2 por dosis.
Metilprednisolona 50mg IV c/12 horas das 1-3
Con soporte de factor de crecimiento granuloctico, comenzando el da siguiente al termino de
la quimioterapia hasta obtener neutrofilos mayor de 5000
Los cursos se realizan cada 21 das, con evaluacin despus del 2 y 4 curso. Pacientes
apropiados con al menos RP deben recibir trasplante alognico(edad de 55 aos, HLA
idntico o cruzado con un antgeno no compatible) o autlogo(edad de 65 aos sin donante,
en MO debe tener menos de 10% de clulas malignas en biopsia y menos de un 30% de
clulas clonales por inmunofenotipo.
Otros protocolos
R-CVP
Ciclofosfamida 750mg/m2/da, IV, da 1
Vincristina 1,4mg/m2 el da 1 IV
PRED 100mg/m2/da, oral, das 1 al 5
Rituximab 375 mg/m2/da, IV da 1

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Cada 21 das por seis ciclos

CHOP
Ciclofosfamida 750mg/m2, IV, da 1
Doxorrubicina 50mg/m2 IV, da 1
Vincristina 1,4mg/m2 el da 1 IV
PRED 100mg/m2/da, oral, das 1 al 5
Cada 21 das por seis ciclos
R- CHOP
Ciclofosfamida 750mg/m2, IV, da 1
Doxorrubicina 50mg/m2 IV, da 1
Vincristina 1,4mg/m2 (mximo 2 mg)el da 1 IV
PRED 100mg/m2/da, oral, das 1 al 5
Rituximab 375 mg/m2/da, IV da 1
Cada 21 das por seis ciclos
Combinaciones con base en anlogos de las purinas
FC
Fludarabina 20mg/m2/ da, IV en infusin de 30 minutos, das 1=5
Ciclosfofamida 1000mg/m2/, IV en infusin de 30 minutos, da 1
o
Fludarabina 30mg/m2/ da, IV en infusin de 30 minutos, das 1 a 3
Ciclosfofamida 250mg/m2/, IV, das 1 a 3
FMD
Fludarabina 25mg/m2/ da, IV en infusin de 30 minutos, das 2 a 4
Mitoxantrone 10mg/m2/ da 1, IV.
Dexametasona 20mg/m2/da, oral o IV, das 1 a 5
R-FCM

Fludarabina 25mg/m2/ da, IV en infusin de 30 minutos, das 1 a 3

Mitoxantrone 8mg/m2/ da 2, IV.
Ciclosfofamida 250mg/m2/, IV, das 2 a 4
Rituximab 375 mg/m2/da, IV da 1

Linfoma del manto en recidiva

Bortesomib: 1,3mg/ m2 en los das 1, 4, 8, 11, cada 21 das

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Tratamiento de soporte
NUTRICIN
Todos los pacientes requieren de interconsulta por NUTRICIN en cada una de las
etapas de tratamiento.
Es preferible mantener una buena nutricin que corregir una desnutricin.
La prdida de un 10% del peso corporal previo a la enfermedad la cada de la albmina
srica por debajo de 3 grs%, demanda medidas correctivas.
Es preferible la va enteral. Una alimentacin nasogstrica por goteo es preferible a una
alimentacin en bolo.
Los pacientes con mucositis severa, vmitos repetidos, leo u obstruccin mecnica
requerirn alimentacin parenteral.
Alimentacin parenteral intermitente o cclica en uso prolongado puede prevenir la toxicidad
heptica y permitir al paciente una mejor calidad de vida
Profilaxis y tratamiento del sndrome de lisis tumoral.
Deben realizarse durante los primeros 10 das del protocolo o hasta que no haya evidencias de
sndrome de lisis tumoral.
Todos los pacientes deben recibir Alopurinol 300 mg cada 12 horas, oralmente.
Deben tener seguimiento estricto de los electrolitos, hemograma, funcin heptica y renal.
Hidratacin amplia, asociado a diurticos si fuera necesario
Anormalidades de la funcin metablica o renal deben ser tratados agresivamente y corregidos
antes de instituir la quimioterapia, como as tambin el tratamiento de procesos infecciosos.
Hidratacin parenteral: 3000 cc x m2 cada 24 horas
Alcalinizacin de la orina: 1 ampolla de Bicarbonato de sodio al 10 % por cada 500 cc de SSN
que se administre.
Medir LA/LE.
Pacientes con recuento de blastos >100.000/mm 3 deben ser tratados con prefase de esteroides
la dosis inicial debe ser de 0.2-0.5 mg/kg/da para evitar el sndrome de lisis tumoral, pero esta
dosis debe aumentar rpidamente para alcanzar una dosis acumulativa de 210 mg/m 2 el
sptimo da.
Antiemesis:
Ondasetrn: 32 mg IV 30 minutos antes de la quimioterapia IV de los das, 1, 8, 15 y
22. Mantener una dosis de mantenimiento de 8 mg IV cada 6 horas por 4 dosis los das 1,
8, 15 y 22

Dexametasona: 8 mg IV 30 minutos antes de la quimioterapia IV de los das, 1, 8, 15 y

22. Mantener una dosis de mantenimiento de 4 mg IV cada 6 horas por 4 dosis los das 1,
8, 15 y 22.

En caso de que no haya control de las nuseas y vmitos con los antiemticos
habituales debe aadirse en lo adelante: Granisetron 3 mg IV en 20 cc de SSN en
infusin de 5 minutos, cada 8 horas. La metoclopramida puede ser til en estos casos

Otra Opcin es Aprepitant 125mg da 1 y 80mgs das 2 y 3

Proteccin gstrica:
Ranitidina: 150 mg via oral con Desayuno, Almuerzo y Comida durante los 36 das de
Prednisolona
Omeprazol 20mg cada 12 horas.

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Medidas anti mucositis: Administracin intravenosa de morfina para controlar dolor y

buches con solucin anti mucositis (xilocana, amitriptilina, difenhidramina, nistatina) cada
4 a 6 horas y deglutir.
Si es muy severa debe usarse tambin amifostine
Medidas para pacientes con neutropenia severa:
Aislamiento de contacto y areo estrictos
Restriccin absoluta de las visitas: El paciente solo puede quedarse con acompaante
que se mantendr todo el tiempo en el cuarto con el paciente mientras persista
neutropenia severa
Suspender siguiente da de quimioterapia IV mientras persista neutropenia severa. No
suspender prednisolona oral diaria
Inteconsulta a nutricin para valoracin nutricional y dieta de neutropnico.
Medidas para pacientes con neutropenia severa y fiebre (NEUTROPENIA FEBRIL):
Aislamiento de contacto y areo estrictos
Restriccin absoluta de las visitas: El paciente solo puede quedarse con acompaante
que se mantendr todo el tiempo en el cuarto con el paciente mientras persista
neutropenia severa o fiebre.
Suspender quimioterapia mientras persista neutropenia severa y fiebre.
Neupogen: 300 ug. Una ampolla subcutnea diaria hasta que el conteo de neutrfilos
sea superior a 1500 x mm3
Inteconsulta a nutricin para valoracin nutricional y dieta de neutropnico.
Hemocultivos para bacterias y hongos desde el primer pico febril.
Iniciar desde el primer pico febril: Cefepime 2g IV cada 8 horas y amikacina 1 g IV
diario x 10 das. Se realizarn cambios antibioticos en dependencia de estado clnico del
paciente, persistencia o no de la fiebre, y resultados de hemocultivos.
Se administrar Anfotericin B 0.5 mg a 1 mg X Kg de peso dosis diaria IV por al menos
15 das en los pacientes en los que los hemocultivos muestren candidas u otro tipo de
hongos, o en aquellos en los que la fiebre persista luego de 72 horas de cefepime y
amikacina y los cultivos sean negativos o en los que recurra la fiebre 48 a 72 horas luego
de haber desaparecido.
En los pacientes en los que existan sntomas respiratorios o fiebre persistente, se
realizar escanografa de alta resolucin del trax y se har deteccin sexolgica por
ELISA de antgeno circulante de galactomanano, componente de la pared celular de
Aspergillus que se libera durante la invasin tisular: en caso de documentarse, o de
tenerse alta sospecha de infeccin sistmica o pulmonar por Aspergillus y que no ha
mostrado mejora a Anfotericn B a 1mg x Kg, entonces debe valorarse la posibilidad de
voriconazol, itraconazol o caspofungina IV x 14 das
Si se activa clnicamente una enfermedad por herpes virus tipo I o aparecen lesiones
cutneas de varicela zoster, deben tratarse con Aciclovir IV a dosis plenas.
En caso que se sospeche infecciones sistmicas por citomegalovirus debe tratarse
vigorosamente dicha infeccin con ganciclovir o foscarnet
Si se sospecha pneumocystis carini se debe iniciar tratamiento con trimetoprim +
sulfametoxazol, pentamidina o dapsone
En general cualquier infeccin que se sospeche clnicamente o que se documente,
debe ser tratada vigorosamente en estos pacientes.
Caractersticas de los hemoderivados para estos pacientes: Desde que inicie la
quimioterapia hasta que termine el protocolo, el paciente solo recibir GRE y plaquetas
irradiados con 2000 Gy para prevenir la enfermedad injerto contra husped inducido por

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transfusiones. Solo se administrarn GRE y plaquetas no irradiadas en situaciones de urgencia

(sobre todo sangrado) en las que no haya disponibilidad inmediata de hemoderivados
irradiados. La ausencia de hemoderivados irradiados no ser justificacin nunca para dejar de
transfundir a un paciente que lo requiera, particularmente en las urgencia vitales.
En los pacientes que se presente reaccin febril transfusional, seguirn transfundindoseles en
lo adelante GRE y las plaquetas con filtros desleucocitadores pre transfusionales.
7. Pronstico y Seguimiento.
El pronstico depende del subtipo de Leucemia Aguda. e forma global, para
pacientes adultos menores de 60 aos, existe una probabilidad actuarial de
sobrevida global del 30 al 40 por ciento.
5. PERIODICIDAD DE LA REVISIN. Anual o segn lo amerite el estado del arte de la
teraputica

Grado
0

ESCALA DE PERFORMANCE STATUS (ECOG)

Escala
Totalmente activo, sin restricciones para realizar cualquier actividad.
(Karnofsky 90 a 100).

Ambulatorio, en condiciones de efectuar trabajos sedentarios. No puede realizar

actividad fsica intensa.
(Karnofsky 70 a 80)

Ambulatorio, no se encuentra en condiciones de realizar ningn trabajo.

(Karnofsky 60 a 50)

Puede cuidarse a s mismo; permanece sentado o en cama ms del 50% del da.
(Karnofsky 30 a 40)

Paciente incapacitado de cuidarse a s mismo; permanece en cama o sentado el

100% del da.
(Karnofsky 10 a 20)

7. REFERENCIAS.
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27. Witzig TE. Current treatment approaches for mantle-cell lymphoma. Journal of Clinical
Oncology. 2005;23 (26):6409-6414.

Elabor:

Revis:

Aprob:

Firma:
Nombre: Lzaro Cortina
Rosales
Md. Especialista Hematologa

Firma:
Nombre: Dra.
Subdirectora UES Medicina
Interna

Firma:
Nombre: Dr. Laureano
Quintero
Director Operativo Servicios
de Salud