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Polidipsia y poliuria en la infancia

Vctor M. Garca Nieto, Margarita Monge Zamorano y Mara Isabel Luis Yanes

Introduccin

Valores normales de volumen

urinario

El ser humano slo excreta solutos junto con

agua, por lo que existe una prdida obligatoria de orina aproximadamente de 55 ml por
cada 100 caloras de consumo (1). Si una persona ingiere durante varios das una escasa
cantidad de agua, para mantener el equilibrio
corporal, necesita mitigar las prdidas, lo que
se obtiene reduciendo el volumen de orina y
elevando la osmolalidad urinaria. A la inversa, si el ingreso de lquidos es abundante, para
evitar la intoxicacin hdrica, los riones
diluyen la orina y, por ende, la osmolalidad.
Estas variaciones en el volumen urinario son
exponentes de los mecanismos de concentracin y dilucin urinarios. La existencia de un
defecto en la capacidad de concentracin se
acompaa de poliuria, aunque defectos leves
pueden pasar inadvertidos. La poliuria se
acompaa, necesariamente, de polidipsia.

El volumen urinario normal en la infancia se

sita entre 1 y 3 ml/kg/hora. En valores absolutos, la excrecin media diaria de orina
segn edades aparece en la tabla I (2).
Una forma sencilla de estimar el volumen urinario es calcular el que corresponde a 100 ml
de GFR (V/GFR). V/GFR representa el volumen de orina que se forma por cada 100 ml de
filtrado glomerular. Para su clculo, slo se
necesita conocer las concentraciones plasmticas (PCr) y urinarias (UCr) de creatinina.
La frmula es la siguiente: ([PCr]x
100)/[UCr].
El valor normal en adultos es de 0,730,26
ml/100 ml GFR y en nios mayores de un ao
de 0,590,22 ml/100 ml GFR (3).

TABLA I. Excrecin diaria media de orina (Ref. 2)

Edad

Mililitros

1 y 2 das

30-60

3 a 10 das

100-300

10 da a 2 meses

250-450

2 meses a 1 ao

400-500

1-3 aos

500-600

3-5 aos

600-700

5-8 aos

650-1.000

8-14 aos

800-1.400

201

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Las causas ms frecuentes de defecto de la

capacidad de concentracin renal en una
Unidad de Nefrologa Peditrica se citan en
la tabla II (4).

Sospecha y diagnstico de poliuria

Despus del primer ao de la vida, una densidad urinaria superior a 1.025 es indicativa de
una capacidad de concentracin renal adecuada; a la inversa, en la misma edad, una
densidad menor de 1.020 en la primera orina
del da sugiere un defecto en la capacidad de
concentracin renal. Se considera poliuria la
excrecin persistente de orina en una cantidad superior a 3 ml/kg/hora o 80 ml/m2/hora
(1), o bien un valor confirmado de V/GFR
superior a 1,25 ml/100 ml GFR por encima
del ao de edad.

Determinaciones simples
Inicialmente, debe descartarse la existencia
de glucosuria. Los niveles de renina, aldosterona, osmolalidad plasmtica y ADH determinados por la maana en ayunas y sin haber
ingerido lquidos durante la noche orientan
sobre el metabolismo del agua. En los casos de
expansin volumtrica (polidipsia primaria),
esos niveles estn reducidos (5). En los casos
de contraccin volumtrica (las otras causas
de poliuria), los tres primeros parmetros
estn ms o menos incrementados, si bien los
niveles de ADH estn reducidos en la diabetes inspida hipofisaria y muy incrementados
en la diabetes inspida nefrognica (6).

Etiologa de los casos de polidipsia

y poliuria
1. Con la capacidad de concentracin urinaria inicialmente intacta:

En ausencia de patologa primaria del metabolismo del cido rico, sus niveles plasmticos tambin son orientativos sobre la etiologa de la poliuria. Se hallan reducidos en los
casos de expansin de volumen y elevados
cuando existe contraccin. La relacin normal entre los niveles de ADH y de osmolalidad plasmtica aparecen en la figura 1 (7,8).

a) Niveles de ADH inhibidos y osmolalidad plasmtica disminuida: polidipsia

primaria:
b) Niveles de ADH reducidos y osmolalidad plasmtica elevada: dficit de
ADH (diabetes hipofisaria total).
2. Con la capacidad de concentracin urinaria alterada:

Estudio de la capacidad de
concentracin renal (control renal
del agua)

a) Niveles de ADH muy elevados y

osmolalidad plasmtica incrementada:
diabetes inspida nefrognica (resistencia tubular a la accin de la ADH).

No es necesario realizar esta prueba funcional

renal si, de forma espontnea, en la primera
orina del da, la osmolalidad urinaria es de, al
menos, 800 mOsm/kg, lo que indica una
capacidad de concentracin adecuada.

b) Niveles de ADH y osmolalidad plasmtica normales o moderadamente

elevados: otras causas renales (diversas
tubulopatas, nefropata de reflujo,
nefrocalcinosis, insuficiencia renal
crnica).

1. Dieta exenta de lquidos (dieta seca). Es la

prueba de estmulo ms clsica que, en

202

Nefrologa/Urologa

TABLA II. Etiologa del defecto de la capacidad de concentracin en una consulta

de Nefrologa Peditrica (Ref. 4)
Defectos permanentes (n=51)
Malformaciones renales y de vas urinarias. Nefropata de reflujo (41,2%)
Secuelas de pielonefritis o infeccin urinaria no asociadas a malformacin (19,6%)
Tubulopatas (13,7%)
Enfermedades hereditarias que conducen a insuficiencia renal crnica (11,8%)
Diabetes inspida hipofisaria (9,8%)
Varios (3,9%)
Defectos transitorios (n=53)
Pielonefritis agudas (35,8%)
Polidipsia primaria (17%)
Nefropata tubulointersticial por nefrotxicos (15,1%)
Malformaciones renales y de vas urinarias (15,1%)
Varios (17%)

20 g de desmopresina, previo vaciado de la

vejiga. Se recogen las tres orinas siguientes
separadas por intervalos de 90 minutos y se da
como resultado de la prueba el valor mayor de
osmolalidad de las tres muestras estudiadas.
Durante la misma, se pueden ingerir alimentos aunque no se deberan beber demasiados
lquidos (11,12). En lactantes por debajo de
un ao, la dosis de desmopresina es de 10 g y
se restringen las tomas a la mitad por existir
riesgo de intoxicacin hdrica. Con estas precauciones, se puede realizar esta prueba,
incluso, en recin nacidos prematuros. La
prueba est contraindicada en nios con cardiopatas congnitas o en aquellos que reciben lquidos mediante perfusin intravenosa.
Los valores de normalidad correspondientes a
neonatos, lactantes (13) y a nios mayores
(14) figuran en la tabla III.

muchos hospitales, ha sido sustituida por la

que se realiza con estmulo de desmopresina.
Se somete a los pacientes a una deprivacin
de lquidos durante 12-15 horas e ingestin de
una "cena seca", con el fin de estimular la
ADH endgena (9). En situacin de normalidad, el valor promedio de osmolalidad urinaria en la orina recogida en la ltima hora de la
prueba es de 1.089 mOsm/kg, con lmites
entre 869 y 1.309 mOsm/kg (10). Cualquier
valor por debajo del lmite inferior de la normalidad es sugestivo de defecto de concentracin. Esta prueba debera realizarse con control estricto del peso del paciente, interrumpindose en el caso de que la prdida de peso
fuera inferior al 3-5% del peso inicial.
2. Prueba con estmulo de desmopresina
(DDAVP). Se administran por va intranasal

203

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Vasopresina
en plasma
pg/ml.

Osmolalidad
mOsm/kg
Figura 1. Relacin entre los niveles plasmticos de vasopresina y de osmolalidad en pacientes con
poliuria de diversas causas. Las determinaciones se realizaron al final de un periodo de dieta seca. El rea
sombreada representa los valores de normalidad. En pacientes con diabetes inspida hipofisaria severa
(rombo) o parcial (tringulo), los niveles plasmticos de vasopresina estn reducidos en relacin con la
osmolalidad plasmtica. Los pacientes afectos de polidipsia primaria (crculo) tienen niveles plasmticos
de ADH y osmolalidad normales o reducidos. Los pacientes con diabetes inspida nefrognica
(cuadrado) tienen niveles de ADH y osmolalidad normales o elevados (Refs. 7 y 8).

emplear son diferentes en funcin del grado

de poliuria.

Pruebas funcionales renales

combinadas destinadas a conocer
la etiologa de la polidipsia-poliuria

1. Pacientes con poliuria severa. Prueba

combinada con restriccin de lquidos
durante 7 horas y administracin posterior
de desmopresina (17). Se define la poliuria
severa cuando el valor de osmolalidad urinaria (UOsm) basal es menor que el correspondiente a la osmolalidad plasmtica (POsm) o
cuando V/GFR es superior a 3 ml/100 ml

Estas pruebas estn dirigidas a estudiar la etiologa en pacientes con poliuria. Se basan en
las pruebas tradicionales de Winberg (15) y
de Miller y Moses (16), en las que se administraba tanato de pitresina a continuacin de
un periodo de dieta seca. Las pruebas a

204

Nefrologa/Urologa

TABLA III. Valores normales de osmolalidad urinaria mxima

(prueba de concentracin con desmopresina) (Refs. 13 y 14)
Recin nacidos normales
Lactantes

Nios*

1 semana de vida

543 50 mOsm/kg

2 y 3 semanas

619 81 mOsm/kg

1-4 meses

707 79 mOsm/kg

4-8 meses

781 132 mOsm/kg

8-12 meses

864 148 mOsm/kg

1 ao

525-1.170 mOsm/kg

3 aos

750-1.330 mOsm/kg

7 aos

825-1.285 mOsm/kg

* En nuestro Hospital, por encima del ao de edad, consideramos como normales valores superiores a 835 mOsm/kg.

ADH, la polidipsia primaria o diversas enfermedades renales (tabla II). A los pacientes se
les suprime la ingesta de lquidos desde las 18
horas de la tarde anterior aunque, en las horas
siguientes, se les permite tomar alimentos
slidos. A las 8 horas de la maana siguiente,
se vaca la vejiga y una hora despus se recoge una muestra de orina para medir la osmolalidad (U1Osm), se administran 20 g de desmopresina y se permite una ingesta de lquidos similar al volumen correspondiente a U1.
A las 10 horas, se recoge otra muestra de
orina (U 2) y se permite, de nuevo, beber una
cantidad de agua similar al volumen de U2. A
las 13 horas, se recoge otra muestra de orina
para medir la osmolalidad (U3Osm). En los
casos de enfermedad renal, el incremento de
U3Osm con respecto a U1Osm es mnimo
(12% de media). En el dficit parcial de ADH
y en la polidipsia primaria, el incremento
medio entre dichos valores de UOsm es de
40%, alcanzndose en la polidipsia primaria,
generalmente, valores de U3Osm iguales o
superiores a 800 mOsm/kg (18). No obstante,
algunos casos de polidipsia primaria pueden
ser confusos. En los casos ms severos, la respuesta a la prueba combinada puede ser similar a la correspondiente a los problemas estric-

GFR (fuera del periodo neonatal). En estas

circunstancias, los nios pueden estar afectos
por diabetes hipofisaria (dficit total de ADH)
o diabetes inspida nefrognica. A los pacientes se les suprime la ingesta de lquidos durante 7 horas. Al cabo de este tiempo se recoge
una muestra de orina (U1) y otra de sangre
(P1) para medir la osmolalidad, de tal modo
que el cociente entre U1Osm y P1Osm debe ser
inferior a 1,5 si existe el defecto grave de concentracin sospechado. A continuacin, se
administran 20 g de desmopresina por va
nasal. Se recogen nuevas muestras de orina
(U2) y de sangre (P2) 4 horas despus o antes
si en algn momento, en las recogidas horarias, se alcanza una densidad de 1.014 o mayor
(17). En los casos de diabetes hipofisaria, el
cociente entre U2Osm y P2Osm se eleva por
encima de 1,5, lo que no ocurre en los pacientes con diabetes inspida nefrognica.
2. Pacientes con poliuria moderada. Prueba
combinada con restriccin de lquidos
durante 12-15 horas y administracin posterior de desmopresina (18). Se realiza en los
casos no incluibles en el apartado anterior
(V/GFR por debajo de 3 ml/100ml GFR) y
que se corresponde con el dficit parcial de

205

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

inspida nefrognica diagnosticados

fuera del periodo de lactante pueden
tener niveles de osmolalidad plasmtica dentro de lo normal porque regulan
directamente su ingesta de agua.
Otras opciones, en este apartado, seran algunas tubulopatas severas, como
sndrome de Fanconi, acidosis tubular
renal distal o sndrome de Bartter.

tamente renales si existe una dilucin de la

mdula renal importante. En este caso, los
valores basales de osmolalidad plasmtica seran, no obstante, inferiores a lo normal, y los
niveles de ADH, indetectables.

Protocolo de estudio de un caso de

poliuria/polidipsia

La confirmacin de los diagnsticos

mencionados puede hacerse midiendo
los niveles de renina, aldosterona y
cido rico y realizando una prueba
combinada.

1. Confirmacin y despistaje de diabetes e

insuficiencia renal. Volumen urinario
superior a 3 ml/kg/hora o 80 ml/m2/hora o
V/GFR mayor de 1,25 ml/100 ml GFR
(determinacin de creatinina plasmtica y
urinaria en muestra aislada). Se debe descartar hiperglucemia y glucosuria, as
como insuficiencia renal crnica (niveles
de creatinina plasmtica elevados).

3. En los casos de osmolalidad plasmtica y

niveles de ADH normales, se realiza una
prueba de concentracin con desmopresina.
a) Si la osmolalidad urinaria mxima es
normal, se trata de una polidipsia primaria.

2. Determinacin simultnea de los niveles

de osmolalidad plasmtica y ADH, extrayendo la muestra por la maana en ayunas
y, al menos, sin haber ingerido lquidos
durante la noche (19).

b) Si la osmolalidad urinaria mxima

est reducida, debe realizarse una
prueba combinada y una valoracin
profunda morfolgica y funcional
renal (ecografa renal, equilibrio
cido-base, iones, calciuria). Se investigarn los antecedentes familiares de
litiasis o uropata y los personales de
pielonefritis o dilatacin de vas urinarias intratero (tabla II).

a) Si la osmolalidad plasmtica es inferior a 275 mOsm/kg y los niveles de

ADH son indetectables se trata de
una polidipsia primaria (figura 1).
b) Si la osmolalidad plasmtica es superior a 290 mOsm/kg y los niveles
de ADH son inadecuadamente bajos
(1 pg/ml o menos) (figura 1), se trata
de una diabetes hipofisaria completa.

Bibliografa

c) Si la osmolalidad plasmtica es superior a 290 mOsm/kg y los niveles de

ADH son elevados (figura 1), debe
tratarse, inicialmente, de una diabetes
inspida nefrognica, que suele aparecer en lactantes varones con tendencia a la deshidratacin hipertnica.
No obstante, pacientes con diabetes

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