Lineamiento Calidad Hospitalaria

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
LINEAMIENTOS TCNICOS DE MEJORA

CONTINUA DE LA CALIDAD EN HOSPITALES
DE LAS RIISS
San Salvador, febrero de 2012

1
Ministerio de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin Nacional de Hospitales
LINEAMIENTOS TCNICOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

EN HOSPITALES DE LAS RIISS
San Salvador, febrero 2012.

2
AUTORIDADES
MARA ISABEL RODRGUEZ

MINISTRA DE SALUD
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD
DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR

VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD
FICHA CATALOGRFICA
2012, Ministerio de Salud
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para fines de lucro.
Son responsabilidad de los autores tcnicos de este documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud puede ser consultada a travs de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Normas, Manuales y Lineamientos.
Tiraje: N
de ejemplares.
Edicin y Distribucin
Ministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202-7000.
Diseo de Proyecto Grfico:
Diagramacin: Imprenta
Impreso en El Salvador por Imprenta.
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de de Salud.

Viceministerio de Servicios de Salud.
Direccin Nacional de Hospitales.
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud.
LINEAMIENTOS TCNICOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN HOSPITALES DE LAS RIISS
1a. Edicin. San Salvador. El Salvador, C.A.
101, Normas, Manuales y Lineamientos
Direccin Nacional de Hospitales
Ministerio de Salud.
EQUIPO TCNICO
COMIT NACIONAL DE CALIDAD HOSPITALARIO
Dr. Julio Oscar Robles Ticas
Director Nacional de Hospitales
Cirujano Pediatra del Hospital Nacional de Nios
Benjamn Bloom y Coordinadora del Comit
Nacional de Calidad Hospitalario.
Pediatra / Neonatlogo del Hospital Nacional de
Maternidad Dr. Ral Argello Escoln.
Enfermera supervisora Nivel Superior.
Ginecloga y Monitora de los hospitales de tercer
nivel de atencin.
Pediatra / Infectloga del Hospital Nacional de
Nios Benjamn Bloom.
Ginecloga y Colaboradora tcnica de Unidad de
Atencin Integral e Integrada de Salud Sexual y
Reproductiva.
Pediatra/ Neonatloga y Colaboradora tcnica de
Unidad de Atencin Integral e Integrada de Salud
Sexual y Reproductiva.
Colaborador tcnico de la Unidad de Salud
Ambiental.
Dra. Margarita Aquino de Avendao.
Dr. Eduardo Manfredo Abrego.

Lic. Clara Luz Hernndez de Olmedo.
Dra. Andrea Chacn.
Dra. Lourdes Dueas.
Dra. Elisa Menjvar de Arstegui.
Dra. Yanira Burgos.
Ing. Efran Guzmn.
COMIT CONSULTIVO
1.
Dra. Jenny Brenda Hernndez de

Nolasco.
2.
Dra. Amanda Alonzo de Rodrguez.
3.
Lic. Luz Orbelina Aguilar de Portillo.
4.
Dr. Vctor Manuel Pineda Contreras.
5.
Ing. Alma de Arvalo.
6.
Dra. Esmeralda Georgina Martnez.
7.
Dr. Carlos Enrique Mena.
8.
Lic. Reina Elizabeth de Perla.
9.
Lic. Morena del Carmen Oliva.
10. Dr. Roberto Alfonso Garay.
11. Dr. Salvador Arturo Cuellar.
12. Lic. Haydee del Carmen Cabrera P.
13. Dra. Elizabeth Torres.
14. Lic. Ana Mirna Monroy de Velsquez.
15. Dr. Hans Edgardo Marroqun.
16. Lic. Dinora Elizabeth Blanco.
17. Lic. Lidia Landaverde Valencia.
18. Dr. Stanley Olivares Urquilla.
19. Dra. Mirna Elizabeth Roldn de Rivas.
20. Dr. Jos Adn Aguilar Umaa.
Asesora Tcnica URC/USAID
Dra. Patricia del Pilar Len Estrella

Asesora tcnica de salud sexual y reproductiva y calidad
Dra. Katiuska Alvayero
Asesora tcnico en calidad y categorizacin de hospitales
Dra. Patricia Figueroa de Quinteros
Asesora infantil en calidad
Lic. Felicia Rubidia Girn
Asesora en calidad y prevencin de enfermedades infecciosas
INDICE
INTRODUCCIN
I.
BASE LEGAL
II.
OBJETIVOS
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
CONTENIDO TCNICO
ESTRUCTURA FUNCIONAL PARA LA APLICACIN DEL MODELO DE LA MEJORA

CONTINUA DE LA CALIDAD.
V.
NIVEL SUPERIOR
Comit Nacional de Calidad Hospitalario
NIVEL REGIONAL DE CALIDAD
Unidad de monitoreo y evaluacin hospitalaria
NIVEL LOCAL: HOSPITALARIO
Unidad Organizativa de Calidad (UOC)
PRIMER NIVEL
VI.
ESTANDARES E INDICADORES PARA EL MONITOREO DE LA CALIDAD
10
VII.
DISPOSICIONES GENERALES
94
DEROGATORIAS
OBLIGATORIEDAD
DE LO NO PREVISTO
ANEXOS
IX.
SIGLAS
95
X.
TERMINOLOGIA
95
XI.
VIGENCIA
95
INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud, en adelante MINSAL a travs de la Direccin Nacional de Hospitales, en adelante
DNH y en coordinacin con la Direccin del Primer Nivel de Atencin ha definido el desarrollo del Modelo
de Mejora Continua de la Calidad, en adelante MCC para implementar el Sistema de Gestin de Calidad
en los procesos de atencin que se desarrollan en los establecimientos de las Redes Integrales e
Integradas de los Servicios de Salud, en adelante RIISS, basado en una de las principales apuestas
estratgicas descritas en el documento Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-2014, en cual se describe:
Constituir un sector pblico responsable, eficiente, eficaz, moderno, desconcentrado y descentralizado
que brinde a la poblacin servicios de Calidad; que disponga de los recursos suficientes para cumplir de
forma adecuada y que cuente con un sistema de rendicin de cuentas diligentes y transparente.
Es tambin de importancia mencionar el compromiso del gobierno con el cumplimiento de la Carta
Iberoamericana de Calidad en la Gestin Pblica, la cual promueve el establecimiento de un enfoque
comn acerca de las nociones de calidad en la gestin pblica, a partir del cual se adopte un conjunto de
principios y orientaciones que sirvan de referencia para la formulacin de polticas, planes, modelos y
mecanismos que permitan la mejora continua de la calidad de su gestin pblica.
Cabe tambin mencionar de igual importancia la Poltica Nacional de Salud 2009-2014, especficamente
en las siguientes estrategias: N 2 Rectora y formulacin de poltica y planes de salud, N 6: Sistema
de informacin estratgica y de calidad, como instrumento para tomar decisiones basadas en la
evidencia, N 8: Prestaciones de la red de servicios, N 9: Poltica Hospitalaria y N 18: Desarrollo de
recursos humanos.
En el marco del Plan de Gobierno, una de las acciones estratgicas, es la implementacin de programas
de MCC en todos los establecimientos de salud, lo que conllev a elaborar el Programa Nacional de
Garanta de la Calidad de los establecimientos de salud, en el cual se enfatiza la calidad en aspectos
relacionados al trato cordial, infraestructura, equipamiento, medicamentos e insumos, procesos de
atencin, competencia tcnica, entre otros. As mismo, el Sistema Nacional de Salud contiene entre los
objetivos estratgicos, mejorar la calidad de la atencin en los servicios de salud, considerando como eje
del modelo de atencin a la persona, familia y la comunidad, garantizando la calidad y la calidez de la
relacin con los usuarios de los servicios de salud.
El presente documento contiene los avances que a la fecha han sido desarrollados por el Comit de
Calidad con el propsito de satisfacer la necesidad identificada por el MINSAL, y particularmente por la
DNH para fortalecer la gestin y funcionamiento de los Hospitales elevando la calidad de la atencin
tcnica y la satisfaccin por el servicio recibido, prevenir los efectos adversos de la no calidad, propiciar
relaciones justas entre mdicos y pacientes y obtener la credibilidad ciudadana.
La DNH tiene particular dedicacin a mejorar los procesos asistenciales clave de la institucin sanitaria,
para lo cual ha identificado los siguientes:
a.
Atencin de Emergencias.
b. Atencin en consulta externa.

c. Atencin en las salas de hospitalizacin.
d. Atencin en salas quirrgicas.
De acuerdo al anlisis de problemas en la calidad y sus causas, en los establecimientos de salud,
enunciados en el Programa Nacional de Garanta de la Calidad, se reconocen como elementos crticos los
siguientes: deficiencia en la dotacin y competencia de los recursos humanos en salud, gestin de los
recursos asistenciales y control de la provisin de los servicios de salud; adems encontramos limitacin
en el mejoramiento sistemtico de los procesos de atencin y administrativos que limitan para disminuir
las brechas en salud.
El presente Lineamiento tcnico est dirigido al personal y funcionarios del MINSAL, para la aplicacin del
MCC, con el objetivo de mejorar los procesos de atencin y para ello se requiere establecer estndares de
calidad, que permitan brindan una mejor atencin al usuario en los hospitales de la red pblica.
I. BASE LEGAL
El presente Lineamiento tcnico tiene como base legal:
1.
El Cdigo de Salud:
El Artculo 40, prescribe que El Ministerio de Salud es el Organismo encargado de determinar,
planificar, ejecutar la poltica nacional en materia de Salud; dictar las normas pertinentes, organizar
coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la Salud.
El Artculo 41 numeral 4, establece que corresponde al Ministerio, Organizar, reglamentar y
coordinar el funcionamiento y las atribuciones de todos los servicios tcnicos y administrativos de
sus dependencias.
2.
Poltica Nacional de Salud:

N 2 Rectora y formulacin de poltica y planes de salud:
2.3. Mejorar y controlar la calidad en todos los niveles del sistema de salud estableciendo las normativas y
los instrumentos de monitoreo y evaluacin.
II. OBJETIVOS
A) General
Desarrollar en el MINSAL la estrategia de la mejora continua de la calidad enfocndola en el Sistema de
Gestin de Calidad. Adems proporcionar las herramientas metodolgicas, para la medicin en los
diferentes procesos de atencin.
B) Especficos
1. Proporcionar a los trabajadores de la salud, las herramientas y los instrumentos de MCC a travs
de estndares e indicadores que midan la calidad de los procesos asistenciales, buscando la
satisfaccin de los usuarios.
2. Proporcionar la metodologa para desarrollar intervenciones de mejora a corto plazo a travs de los
ciclos rpidos o PEVA.
III. MBITO DE APLICACIN
Estn sujetos a la aplicacin y al cumplimiento de estos Lineamientos tcnicos todos los funcionarios o
empleados de los establecimientos del MINSAL.
IV. CONTENIDO TCNICO
Para el desarrollo de la mejora continua de la calidad (MCC) en los servicios de salud el personal debe
aplicar el modelo de mejoramiento continuo de la calidad.
Realizndolo a travs de la medicin del cumplimiento de los estndares por medio de indicadores y
mediante el anlisis de los procesos evaluados y sus fallas utilizando los ciclos de planificacin, ejecucin,
verificacin y anlisis, en adelante PEVA.
En base al tipo de problema identificado el personal debe utilizar una de las siguientes metodologas:
1.
MCC a travs de resolucin de problemas. Se concentra en solucionar el problema que en

algunos casos, puede estar directa o indirectamente relacionado con los procesos de atencin y
pueden depender para su solucin, de una sola persona.
2.
MCC a partir de la definicin de problemas utilizando el diseo/ rediseo de procesos.

Permite analizar exhaustivamente los pasos de un proceso y redefinirlo, eliminando obstculos o
pasos en el proceso que dificulten su fluidez, si hay que agregar un nuevo paso en el proceso
3.
se reestructura. Este enfoque lleva mucho ms tiempo en realizarse. En l se aplica en forma

completa el ciclo PEVA.
4.
MCC a partir de la definicin, anlisis y aplicacin de ciclos rpidos PEVA. Operativamente

rpido, se escogen los procesos de atencin deficientes de acuerdo a los resultados de la medicin
de los estndares, se hace un anlisis breve dando respuesta a las tres preguntas fundamentales
(ver anexo 1). Luego se proponen los cambios a realizar para luego aplicar el resto del ciclo PEVA.
Se debe documentar por la Unidad Organizativa de Calidad, en adelante UOC, en el formulario
elaborado para tal fin todos los procesos de mejora a realizar por los equipos de mejora (ver anexo
1).
V. ESTRUCTURA FUNCIONAL PARA LA APLICACIN DEL MODELO DE LA MEJORA CONTINUA DE

LA CALIDAD.
Este proceso est conducido e implementado por equipos tcnicos de calidad de la Direccin del
Primer Nivel de Atencin y de la DNH, correspondientes al Vice-Ministerio de Servicios de Salud;
mediante estndares, indicadores e instrumentos definidos para medir y mejorar la calidad de la salud
fundamentalmente en las reas materno, neonatal, infantil, de prevencin de infecciones asociadas a
la atencin sanitaria (IAAS), manejo de desechos bioinfecciosos, calidad de agua y servicios hospitalarios
tales como: emergencia, consulta externa, salas de operaciones y hospitalizacin; es un proceso de automonitoreo/ evaluacin del personal tcnico administrativo del MINSAL.
NIVEL SUPERIOR:
Comit Nacional de Calidad Hospitalaria.
1. Miembros del Comit:
Los miembros del Comit Nacional de Calidad Hospitalaria, en adelante CNCH, son designados por la
DNH y est constituido por:
Dos delegados(as) de la DNH.

Un representante de la Unidad de monitoreo hospitalario.
Un representante de la Unidad de Atencin Integral e Integrada de Salud Sexual y

Reproductiva.
Representante de la Unidad de enfermera.

Representante del Comit de IAAS.
Representante de la Unidad de Salud Ambiental (USam).

Otros representantes que la autoridad considere pertinentes.
2. Actividades del Comit:

Cumplir el plan operativo anual elaborado en su seno.
Monitoreo y evaluacin del cumplimiento del programa de mejoramiento contino de la

calidad, en los servicios hospitalarios.
NIVEL REGIONAL:
Unidad de monitoreo y evaluacin hospitalaria.
Actividades coordinadas con el CNCH y hospitales: monitoreo, evaluacin, supervisin y apoyo
tcnico del cumplimiento y funcionamiento de la gestin de calidad.
NIVEL LOCAL: HOSPITALARIO

Unidad Organizativa de Calidad (UOC).
Cada establecimiento ajustndose a su perfil y complejidad debe organizar el equipo de MCC para cumplir
el presente Lineamiento tcnico.
1. Miembros:
Debe estar conformado de la siguiente manera:
Jefe de la Unidad Organizativa de Calidad.
Coordinadores de los Comits.
Y otros segn sean necesarios de acuerdo a la complejidad del hospital.
2. Actividades:
Elaborar el POA relacionado con la gestin de calidad, coordinado con la Unidad de
Planificacin.
Cumplir el POA e informar oportunamente al Director de la DNH.
PRIMER NIVEL:
Los equipos de MCC deben ser conformados segn el personal asignado.
Los que se deben organizar tanto en las Unidades Comunitarias de Salud Familiar, en adelante
UCSF, como en los Ecos Familiares y Ecos Especializados.
VI. ESTANDARES E INDICADORES PARA EL MONITOREO DE LA CALIDAD.
Los estndares se enlistan a continuacin, segn el proceso de atencin involucrado:

No.
Proceso de atencin
Frase Clave del Estndar
Planificacin Familiar
1.
Oferta bsica de PF.
2.
Inscripcin de planificacin familiar.
3.
Control Subsecuente de planificacin familiar.
4.
5.
Eleccin libre e informada para mtodos quirrgicos.

Consejera en post evento obsttrico.
Prenatal
6.
Llenado de Hoja Clnica Perinatal (HCP) y consejera prenatal.

Parto
7.
Uso e interpretacin del partograma.
8.
Oxitocina como manejo activo del 3er. Periodo.
No.
Proceso de atencin
Frase Clave del Estndar
Post parto
10
9.
10.
Control post parto inmediato.

Control al alta del puerperio.
Complicaciones
11.
Infeccin puerperal.
12.
Hemorragias obsttricas.
13.
Preeclampsia grave/eclampsia.
14.
Amenaza de parto prematuro y uso de corticosteroides.

Neonatos
15.
16.
17.
Atencin inmediata del recin nacido.

Evaluacin al alta del recin nacido.
Lactancia materna.
Complicaciones
18.
19.
20.
21.
Sepsis neonatal.
Depresin y asfixia neonatal.
Prematurez.
Transporte neonatal.
IAAS
22.
Prevencin y control de infecciones.

Salud ambiental
23.
Manejo de desechos bioinfecciosos.
24.
Consumo de agua potable.

Servicios hospitalarios
25.
Unidad de Emergencia.
26.
Servicios hospitalarios: UCI Neonatal y Pediatra, UCI Adulto,

Servicios de Obstetricia (post parto y post cesrea), Medicina Interna
y Ciruga General.
27.
28.
Consulta externa.
Sala de operaciones.
Indicacin general para el registro de todos los estndares.

La verificacin en el cumplimiento de la medicin del estndar se debe hacer en base a los
instrumentos tcnicos respectivos.
El llenado de los instrumentos de evaluacin de los estndares se debe realizar segn
corresponda, con los siguientes datos:
a)
Nombre de la Regin.
11
b)
Nombre del establecimiento de salud.
c)
Perodo evaluado.
d)
Fecha de evaluacin.
e)
Responsable de la evaluacin o medicin del estndar.
La UOC debe proporcionar el instrumento para las evaluaciones en formato digital o fsico.
El responsable de las evaluaciones debe entregar los resultados al coordinador de la UOC del
Nivel Local con el anlisis del proceso (ciclos de mejora) y las alternativas de solucin, en los
primeros ocho das hbiles del periodo evaluado.
Para el registro del cumplimiento o no
ponderacin:
de los criterios de cada estndar
debe utilizar la siguiente
Para el llenado del instrumento de evaluacin del estndar:

Colocar el nmero uno: si cumple en su totalidad el criterio, en la casilla correspondiente al cruce de la
columna del expediente y la fila del criterio.
Cero si no se cumple o no se registr la informacin.
Y no aplica (N/A) cuando el criterio no corresponde al caso.
2.
Para obtener el total cumplido (a), el sistema informtico realizar automticamente, la suma en
sentido horizontal los cumplimientos marcados con uno.
3. Para obtener el total aplicables (b), en la fila (sentido horizontal) correspondiente a los expedientes,
se restarn los no aplica (N/A) del total de expedientes revisados.
4. Automticamente el sistema informtico obtendr la suma de los criterios y el porcentaje de
cumplimiento.
5.
Muestra: solicitar al rea de estadstica y documentos mdicos los nmeros de registro de

expedientes clnicos que debe revisar. Para seleccionar aleatoria y sistemticamente la muestra de
diez expedientes, debe dividir el total de consultas en el mes a evaluar entre diez, para establecer el
intervalo de seleccin de cada uno de los diez expedientes de la muestra. Si la muestra es menor de
diez expedientes se debe utilizar el total.
A continuacin de describen los estndares:
12
A. Estndar bsico e indicador para la atencin en Planificacin Familiar ( PF):

Cuadro No. 1.
Porcentaje de la oferta bsica de PF con los que cuenta el almacn de cada hospital
para un mnimo de dos meses.
Estndar
No. 1.
El almacn
de cada
hospital
Contar con
oferta bsica
de PF
para un
mnimo de
dos meses :
orales
inyectables
DIU
condones
Indicador
Frmula
Porcentaje de
la oferta
bsica de PF
con los que
cuenta
el almacn de
cada hospital
para un
mnimo de dos
meses
Oferta bsica de PF
disponible para un
mnimo de dos
meses con los que
cuenta el almacn
de cada hospital
---------------------X 100
Total de la oferta
bsica de PF
evaluados.
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Formulario
N 5 del
sistema
logstico.
Formulario N
5 del sistema
logstico.
Observacin
indirecta.
Muestra
Periodo
100% de Semestral
la oferta
bsica.
Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
Aspectos especficos para el registro del estndar N 1:

1. Frecuencia de medicin: semestral.
2. La enfermera o mdico encargado del programa de PF debe solicitar a farmacia y al almacn el
informe de las existencias de la oferta bsica de P.F.
3. Fuente de verificacin: el formulario N 5.
4. Anotar en la casilla:
Cumpli (sentido vertical)
N1 si cumple el criterio del estndar.

N 0 si no cumple con el criterio.
Paraevaluar
evaluarelelcumplimiento
cumplimientodel
delestndar
estndarelelsistema
sistema informtico
informtico sumar
sumar yy mostrar
mostrar como numerador el
Para
totalcumplido
cumplidodede
criterios
marcados
en el denominador
el 4
nmero
total
total
loslos
criterios
marcados
con 1con
y en1elydenominador
el nmero
como 4
totalcomo
aplicable.
aplicable.
13
INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS

ESTNDAR N 1
Tabla No. 1.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 1: El almacn local del establecimiento de salud cuenta con abastecimiento de la oferta bsica de
P. F. (4) para un mnimo de 2 meses:
CRITERIOS
1.
Existencia de ORALES.
2.
Existencia de INYECTABLES.
3.
Existencia de T DE COBRE (TCu 380 A).
4.
Existencia de CONDONES.
Cumpli
N=Total cumplido
D= Total aplicable (4)
Porcentaje
0%
Indicador:
Porcentaje
de oferta
de P.F. para
un mnimo
de dos
meses.2011.
Fuente:
Base de
datos modificado
por elbsica
Comit Nacional
de Calidad
Hospitalario,
noviembre
Cuadro No. 2
Porcentaje usuarias de PF en inscripcin que fueron evaluadas con los parmetros esenciales.
Estndar
No. 2
Toda usuaria
de PF en
inscripcin es
evaluada con
los
parmetros
esenciales.
Indicador
Porcentaje
usuarias de
PF en
inscripcin
que fueron
evaluadas.
Frmula
Nmero de
usuarias de PF en
inscripcin que
fueron evaluadas.
---------------------X100
Total expedientes
revisados de
usuarias en
inscripcin de PF
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Expediente
clnico de
usuaria con
hoja de
inscripcin
en PF.
Tabulador
diario de
registro de
consulta.
Mtodo
Recoleccin
Indirecta
(revisin de
expediente).
Muestra
10expedientes.
Periodo
Trimestral
14
Cuadro No. 3
Porcentaje de usuarias de PF con controles subsecuentes que fueron evaluadas con los parmetros
esenciales.
Estndar
No. 3
Toda usuaria
de PF en su
control
subsecuente
es evaluada
con los
parmetros
esenciales.
Indicador
Frmula
Fuente
Numerador
Porcentaje
usuarias PF con
controles
subsecuentes
que fueron
evaluadas.
Nmero de usuarias
Expediente
de PF con controles
clnico de
subsecuentes que
usuaria con
fueron evaluadas
hoja de
------------------------ X controles
100
subsecuente
Total de expedientes
de PF.
revisados de usuarias
de PF con controles
Fuente: Modificado por el Comit Nacionalsubsecuentes
de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
Fuente
Denominador
Tabulador
diario de
registro de
consulta de PF.
Mtodo
Recolecci
n
Indirecta
(revisin de
expediente).
Muestra
Periodo
10
expedientes
.
Trimestral
Cuadro No. 4.
Porcentaje de usuarias de PF con consentimiento informado correctamente registrado.
Estndar
No. 4
Toda usuaria/o
de PF que
decide por una
esterilizacin
quirrgica o
vasectoma
deber tener el
consentimiento
informado
correctamente
registrado.
Indicador
Frmula
Porcentaje de
usuaria/o PF que
deciden por una
esterilizacin
quirrgica o
vasectoma y
que tengan
correctamente
registrado la hoja
de
consentimiento
informado.
Nmero de
usuaria/o de PF
con consentimiento
informado
correctamente
registrado
-------------------- X
100
Total de
expedientes
revisados de
usuarias de PF con
esterilizacin
quirrgica o
vasectoma
Fuente
Numerador
Expediente
clnico con
hoja de
consentimiento
informado.
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Muestra
Libro de sala
de
operaciones.
Indirecto
(revisin de
expediente).
10
expedien
tes.
Periodo
Trimestral.
Cuadro No. 5.
Porcentaje mujeres post evento obsttrico que recibieron consejera de PF y egresaron
con algn mtodo de PF.
Estndar
No. 5
Toda mujer post
evento
obsttrico (post
parto o post
aborto) que
reciben
consejera en
PF y egresaron
con algn
mtodo de PF.
Indicador
Porcentaje de
mujeres post
evento
obsttrico que
recibieron
consejera de
PF y egresaron
con algn
mtodo de PF.
Frmula
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Nmero mujeres
Expediente
SIP
con diagnstico de
clnico:
Libro de
post evento
HCP
registro de
obsttrico que
Plantilla postpartos o de
recibieron
aborto.
sala de
consejera de PF y
operaciones.
egresaron con algn
mtodo de PF
------------------ X 100
Total expedientes
revisados de mujeres
con diagnstico de
post evento
obsttrico
Fuente: Modificado por el Comit Nacional
de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
Mtodo
Recoleccin
Indirecta
(revisin de
expedientes)
Muestra
Periodo
10 expe- Trimestral.
dientes.
15
Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:
Frecuencia de evaluacin: trimestral.
La enfermera o mdico
encargado del programa de PF debe realizar la medicin de estos
estndares.
Para la muestra debe revisar en el tabulador diario de consultas (Inscripcin y control subsecuente
de PF), para el caso de las esterilizaciones quirrgicas / vasectomas y post-evento obsttrico se
debe usar los registros del libro de sala de operaciones o partos.
Fuente de verificacin:
Estndar N 2: la hoja de inscripcin de PF.

Estndar N 3: la hoja de control subsecuente de PF.
Estndar N 4: la hoja de consentimiento informado.
Estndar N 5: la hoja de historia clnica perinatal y solapa post-aborto.
16

ESTNDAR N 2
Tabla No. 2.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 2. Toda usuaria de PF en inscripcin es evaluada con los parmetros esenciales.
Criterios
Expedientes
(a)
Total
cumplido
(b)
Total
aplicables
10
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)
No. de Expediente clnico

1.
Datos generales y personales.
#DIV/0!
2.
Antecedentes obsttricos .
#DIV/0!
3.
Antecedentes ginecolgicos .
#DIV/0!
4.
Verificacin de PAP y/o resultado.
#DIV/0!
5.
Uso previo de mtodos de

planificacin familiar, incluyendo
lactancia materna (MELA).
Registro de signos vitales:
temperatura, pulso, TA y peso.
Examen fsico completo, que
incluya el ginecolgico y de
mamas.
Histerometra para el caso de
insercin de DIU.
Tamizaje segn criterios de
elegibilidad mdica de OMS, de
acuerdo al mtodo elegido.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
10. Consejera sobre mecanismo de

accin, uso correcto, tasa de efectividad,
efectos secundarios y signos de alarma
segn el mtodo elegido.
#DIV/0!
11. Registro del mtodo entregado.
#DIV/0!
12. Registro de prxima cita .
#DIV/0!
13. Consignacin del responsable de

inscripcin.
#DIV/0!
6.
7.
8.
9.
Total Estndar en el establecimiento

N=Total de criterios cumplidos
D= Total criterios aplicables
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
Porcentaje
N/A N/A
N/A
N/A N/A
N/A
N/A N/A
N/A N/A
Criterios cumplidos
Criterios aplicables
Porcentaje de
cumplimiento del estndar
en el establecimiento
#DIV/0!
Fuente:Indicador:
Base dePorcentaje
datos modificado
Nacional
de evaluadas
Calidad Hospitalario,
noviembre
2011.
usuarias depor
PF el
en Comit
inscripcin
que fueron
con los parmetros
esenciales.
17

ESTNDAR N 3
Tabla No. 3.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 3. Toda usuaria de PF en su control subsecuente es evaluada con los parmetros esenciales.
Criterios
Expedientes
(a)
Total
Cumplido
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
10
1. Datos generales.
#DIV/0!
2. Signos vitales: peso, TA.
#DIV/0!
3. Evaluacin de signos y
sntomas de alarma.
4. En presencia de signos
de alarma, se procede a
realizar examen fsico
completo.
5. En caso de cambio de
mtodo se registra el motivo.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
6. Se realiza toma de PAP

segn norma.
7. Tipo de consulta.
#DIV/0!
#DIV/0!
8. Registro de prxima
visita.
9. Consignacin del
responsable de la atencin.
#DIV/0!
#DIV/0!
Total estndar en el Establecimiento:
N=Total de criterios
cumplidos
D= Total criterios
aplicables
Porcentaje
Criterios Cumplidos
0
90
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A N/A
N/A
N/A N/A
Porcentaje de
#DIV/0!
Indicador: Porcentaje usuarias PF con controles subsecuentes que fueron evaluadas.
Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
18

ESTNDAR N 4
Tabla No. 4.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
N/A
Estndar 4. Toda usuaria/o de PF que decide por una esterilizacin quirrgica/vasectoma deber tener el consentimiento informado
correctamente registrado.
Criterios
Expedientes
1
(a)
Total
cumplido
10
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
1. Datos generales.
#DIV/0!
2. Antecedentes obsttricos
contributorios.
#DIV/0!
3. Indagar sobre uso previo de

mtodos de planificacin familiar.
#DIV/0!
4. Motivo de esterilizacin.
#DIV/0!
5. Consentimiento informado firmado

por usuaria/o y por proveedor que
brinda consejera.
6. Registro del tipo de esterilizacin
realizada o vasectoma.
7. Responsable de realizar la
esterilizacin o vasectoma.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Total estndar en el establecimiento

Porcentaje
0
7
N/A
0
7
N/A
0
7
N/A
0
7
N/A
0
7
N/A
0
7
N/A
0
7
0
7
N/A N/A
0
7
0
7
N/A N/A
Criterios cumplidos
0
70
Porcentaje de cumplimiento del

estndar en el establecimiento
#DIV/0!
Indicador: Porcentaje de usuaria/o PF que deciden por una esterilizacin quirrgica/ vasectoma y que
tengan correctamente registrado la hoja de consentimiento informado.
0%
19

ESTNDAR N 5
Tabla No. 5.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 5: Toda mujer post evento obsttrico (post parto o post aborto) que reciben consejera en PF y egresaron con algn mtodo de
PF:
Criterios
1
Expedientes
4
5
6
7
(a)
Total
cumplido
10
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
No. de Expediente
clnico.
1. Registro de
diagnstico de post
aborto o de postparto.
2. Registro de
consejera consignada en
el expediente clnico.
3. Entrega de mtodo
elegido o referencia
consignada en
expediente clnico.
4. El mtodo adoptado
por usuaria es con base
a su situacin clnica.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

N= Total de criterios
cumplidos
D= Total de criterios
aplicables
Porcentaje
N/A N/A
N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A
N/A N/A
Criterios cumplidos
Porcentaje de cumplimiento
del estndar en el
establecimiento
Indicador: Porcentaje de mujeres post evento obsttrico que recibieron consejera de PF y

egresaron por
con algn
mtodo
de PF
Fuente: Base de datos modificado
el Comit
Nacional
de Calidad Hospitalario,
#DIV/0!
0%
noviembre 2011.
20
B. Estndar e indicador de atencin prenatal.
Cuadro No. 6.
Porcentaje de mujeres embarazadas en cuyo control prenatal se les registr en la HCP las actividades
realizadas y brindo la consejera de acuerdo a su condicin.
Estndar
No. 6
Indicador
Formula
Toda
embarazada que
recibe
la
atencin prenatal
en
el
establecimiento
tendr
registro
correcto de su
HCP y se le
brinda consejera
prenatal segn
condicin clnica.
Porcentaje
de
mujeres
embarazadas en
cuyo
control
prenatal se les
registr en la
HCP
las
actividades
realizadas y se le
brindo consejera
de acuerdo a su
condicin.
N
de
embarazadas que
cumplen con los
parmetros
esenciales de la
HCP
y
consejera.
------------x 100
Total
de
expedientes
revisados.
Fuente
Numerador
Expedientes
clnicos
de
mujeres
que
tuvieron control
prenatal en el
establecimiento.
Fuente
Denominador
Tabulador
diario
registro
consultas
prenatales
SIP.
de
de
Mtodo
Recoleccin
Indirecto
(Revisin
de
expedientes de
embarazadas).
Muestra
10 expedientes.
Perodo
Mensual.

Frecuencia de medicin: mensual.
Debe ser realizado por el mdico jefe de
consulta externa del prenatal.
ginecologa, mdico asignado o encargado de la
Para la muestra debe utilizar el tabulador diario de registro de consultas mdicas y Sistema
informtico perinatal (SIP) que forma parte del Sistema nico de Informacin, en adelante SUIS.
Fuente de verificacin: revisar que en los expedientes clnicos seleccionados, se encuentre la hoja
de control prenatal (HCP) y el sello de consejera respectivo.
21

ESTNDAR N 6
Tabla No. 6.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 6.Toda embarazada que recibe la atencin prenatal en el establecimiento tendr registro correcto de la HCP y se le brinda consejera prenatal
segn condicin clnica.
Criterios
1
Expedientes
4
5
6
7
(a)
Total
cumplido
10
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)

1.Antecedentes personales y
obsttricos.
2.Medicin de la talla.
#DIV/0!
#DIV/0!
3.Medicin del peso.

4.Semanas de amenorrea.
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
5. Determinacin de la TA.
#DIV/0!
6. Medicin de la altura uterina.
#DIV/0!
7. Auscultacin de FCF a partir de

las 20 semanas.
#DIV/0!
8. Movimientos fetales despus

de 18 sem.
#DIV/0!
9. Aplicacin de la vacuna
antitetnica (Dt) y H1N1, segn
norma.
10. Registro de exmenes
prenatales realizados (Hb, Ht, Tipeo,
Rh, VDRL, PAP, glicemia general de
orina).
#DIV/0!
#DIV/0!
11. Consignacin de IMC.
#DIV/0!
12. Examen odontolgico.
#DIV/0!
13. Examen de mamas.
#DIV/0!
14. Prescripcin de Fe y Ac. Flico.
#DIV/0!
15. Registro, solicitud y toma de

VIH.
#DIV/0!
16. Lactancia materna.
#DIV/0!
17. Planificacin familiar.
#DIV/0!
18. Signos de complicaciones.
#DIV/0!
19. Violencia.
#DIV/0!
N= Total de criterios cumplidos
Total estndar en el establecimiento:

Criterios cumplidos
0
190
Consejera Prenatal:
D= Total de criterios aplicables
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
Porcentaje
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

0%
Indicador: Porcentaje de mujeres embarazadas en cuyo control prenatal se les registr en la HCP las actividades
realizadas y brindo la consejera de acuerdo a su condicin
22
C. Estndar e indicador de la vigilancia de trabajo del parto.
Cuadro No. 7.
Porcentaje de mujeres que verificaron partos que tienen el partograma llenado,
interpretado y aplicado segn lineamientos.
Estndar
No. 7
Indicador
Frmula
Toda mujer en
trabajo de parto
tendr
su
partograma
llenado,
interpretado
y
aplicado segn
condicin
obsttrica.
Porcentaje
de
mujeres
que
verificaron parto
institucional que
tienen
el
partograma
llenado,
interpretado
y
aplicado
correctamente.
No. de mujeres
que verificaron
parto
institucional que
tienen
el
partograma
llenado,
interpretado
y
aplicado
adecuadamente
---------------x
100
Total
de
expedientes
revisados en el
perodo
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Expedientes
clnicos que
verificaron
parto
con
Hoja
de
partograma.
Expediente
clnico
Libro
de
partos.
Indirecto
(revisin de
expedientes).
Muestra
Perodo
10
expedientes.
Mensual
Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad de Hospitales, noviembre 2011.
Cuadro No. 8.
Porcentaje de mujeres que verificaron parto institucional y se les administr 10 UI de
Oxitocina, como parte del manejo activo del tercer perodo del parto (MATEP)
Estndar
No. 8
Toda mujer con
parto institucional
recibir oxitocina
como parte del
MATEP a fin de
reducir
la
hemorragia postparto.
Indicador
Formula
Porcentaje
de
mujeres
que
verificaron parto
institucional que
recibieron
oxitocina como
parte del MATEP
segn
criterios
establecidos.
No. mujeres que

verificaron parto
institucionales
en los que se le
aplic el MATEP
---------------x 100
Total
expedientes
revisados en el
mes
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Expediente
clnico
de
mujeres con
parto
institucional
con hoja
HCP.
SIP
Libro de sala
de partos.
Indirecto
(revisin
de
expediente de
mujeres con
parto
institucional).
Muestra
Perodo
10 expedientes.
Mensual

1. Frecuencia de medicin: mensual.
2. El jefe de partos debe realizar la medicin.
3. Muestra: deben ser revisados del libro de sala de partos o SIP.
4. Fuente de verificacin:
Estndar N 7: se debe utilizar la hoja de partograma.
Estndar N 8: obtener el dato de la HCP.
23

ESTNDAR N 7
Tabla No. 7.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Estndar 7. Toda mujer en trabajo de parto tendr su partograma llenado e interpretado correctamente y aplicado segn condicin obsttrica.
Criterios
Expedientes
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
(a)
Total
Cumplido
(b)
Total
Aplicables
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
10
No. de Expediente Clnico
1. Existe partograma con registro completo de

los datos generales para identificacin de la
paciente.
CONTROL Y REGISTR
2. Llenado correcto de las casillas: tensin
arterial, pulso materno, posicin materna,
intensidad, frecuencia y duracin de
contracciones uterinas.
3. Registro del uso de medicamentos.
4. Determin el estado de las membranas.
5. Si hubo ruptura de membranas, describi las
caractersticas del lquido amnitico.
6. Seleccion adecuadamente el patrn de
construccin de la curva de alerta (columnas
con casillas que contienen los tiempos mximos
normales del progreso de la dilatacin que se
encuentran a lado izquierdo del partograma).
7. Grafic adecuadamente la curva real de la

embarazada desde su inicio de fase activa
hasta el parto.
8. Identific correctamente el punto de partida o
punto 0 de la lnea de alerta (4 cms o ms de
dilatacin al ingreso).
9. Grafic adecuadamente el descenso de la
presentacin.
10. Grafic adecuadamente la variedad de la
posicin de la presentacin.
11. Registra e interpreta adecuadamente la FCF
(debern de registrarse las variaciones de la
FCF entre contracciones uterinas).
DECISIN DE ACUERDO AL CASO
12. Caso valorado a los 60 minutos del cambio
en la curva a la derecha de la curva de alerta.
13. En caso de desviacin de la curva real a la
derecha de la curva de alerta se realizaron las
siguientes intervenciones (manejo activo del
trabajo de parto):
a) Posicin materna en decbito lateral.
b) Hidratacin.
c) Vaciamiento vesical (si fue necesario, si no lo
24
fue ser N/A).

d) Conduccin (si hay menos de 3 a 4
contracciones de 40 a 50 segundos de
duracin).
e) Anotoma (si fue necesario si no lo fue ser
N/A).
f) Si la paciente esta agitada: indic sedacin
y/o analgesia.
0
#DIV/0!
#DIV/0!
14. Revalor el caso 2 horas despus del

manejo teraputico e indic cesrea en caso
que no haya progreso del parto o signos clnicos
de DCP.
15. Evidenci desproporcin cefaloplvica
(edema de cuello cervical, moldeamiento de la
cabeza fetal, falta del descenso de la cabeza
fetal) e indic cesrea expedita.
Criterios cumplidos
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
Porcentaje
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
150
Porcentaje de
Indicador: Porcentaje de mujeres que verificaron parto institucional que tienen el partograma llenado, interpretado y aplicado
correctamente.
0%
25

ESTNDAR N 8
Tabla No. 8.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 8. Toda mujer con parto institucional debe recibir oxitocina como parte del manejo activo del tercer perodo (MATEP) a
fin de reducir la hemorragia post-parto
Criterios
Expedientes
4 5 6 7
1
0
(a) Total
cumplido
(b) Total
aplicables
PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
No. de Expediente Clnico.

1. Se aplic Oxitocina 10 UI IM entre 1 a 2
minutos despus del nacimiento del RN,
habiendo descartado la presencia de otro
beb y antes del nacimiento de la placenta.
#DIV/0!
3. Traccin controlada del cordn

umbilical (aprovechando la
contraccin uterina) con contratraccin(rechazando fondo uterino para
evitar la inversin uterina).
#DIV/0!
4. Realizacin de masaje uterino inmediato

al alumbramiento.
#DIV/0!
5. Registro correcto en HCP en la casilla

oxitcico prealumbramiento.
#DIV/0!

Criterios cumplidos
0
50
D=Total de criterios aplicables

Porcentaje
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento
0%
Indicador: Porcentaje de expedientes de mujeres que verificaron parto institucional que recibieron oxitocina
como parte del MATEP segn criterios establecidos.
26
D. Estndar e indicador del Post-parto.

Cuadro No. 9.
Porcentaje de mujeres en el postparto inmediato que fueron
controladas en sus primeras 2 horas.
Estndar
No. 9
Toda mujer en
post parto es
controlada en
las primeras 2
horas.
Indicador
Frmula
Porcentaje de
mujeres en el
postparto
inmediato que
fueron
controladas en
sus primeras 2
horas.
N
de
purperas
controladas en
las 2 primeras
horas
----------- x 100
Total
expedientes de
purperas
revisados en el
periodo
Fuente del
Numerador
Fuente del
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Expediente
clnico con
hoja de SV
post-parto
inmediato.
SIP
Libros de sala
de partos.
Indirecto
(Revisin de
expediente de
purperas).
Muestra
Perodo
10 expedientes.
Mensual
Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
Cuadro No. 10.

Porcentaje de purperas que reciben una evaluacin clnica previo al alta.
Estndar
No. 10
Toda mujer en su
postparto previo
al alta, recibe
una evaluacin
clnica.
Indicador
Frmula
Porcentaje
de
purperas
que
fueron evaluadas
previo al alta.
N
de
expedientes de
purperas
que
fueron
evaluadas previo
al alta
-------------- x 100
Total expediente
de
purperas
revisados en el
mes
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Expediente
clnico
de
purperas.
SIP
Libro
de
egreso
del
servicio
de
puerperio.
Indirecto
(revisin
de
expediente).
Muestra
Perodo
10 expedientes.
Mensual

El mdico gineclogo del servicio de puerperio debe realizar la medicin.
Muestra: del libro de sala de partos, de egreso hospitalario o SIP, que forma parte del SUIS.
Estndar N 9: se debe utilizar la hoja de signos vitales del puerperio inmediato.
Estndar N 10: se debe utilizar la hoja de nota de evolucin del expediente clnico o la hoja de
evaluacin al alta del puerperio.
27

ESTNDAR N 9
Tabla No. 9.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 9. Toda mujer en post parto es controlada en las primeras 2 horas.
Criterios
(a) Total
cumplido
Expedientes
1
(b) Total
aplicables
10
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)
No. de Expediente clnico.

1. Registro de la hora.
2. Tensin arterial, pulso
cada 15 minutos (N4) y
cada 30 minutos (N2).
3. Sangramiento cada 15
min.
4. Contractibilidad uterina
cada 15 min.
5. Estado de herida
operatoria/episiotoma
cada hora (N2).
6. Estado de mamas.
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

N = Total de criterios
cumplidos
aplicables por
expediente
Porcentaje
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Criterios cumplidos
60
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento
0%
Indicador: Porcentaje de mujeres en el postparto inmediato que fueron controladas en sus primeras
2 horas.
28

ESTNDAR N 10
Tabla No. 10.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 10. Toda mujer en post parto previo al alta recibe una evaluacin clnica.
(a)
Total
cumplido
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE
DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
7. Estado de mamas.
#DIV/0!
8. Estado de la herida
(cesrea o episiotoma).
9. Condicin fsica de la
paciente.
10. Referencia a control
postparto.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Expedientes
Criterios
1
10
No. de Expediente
clnico
1. Frecuencia cardaca.
2. Tensin arterial.
3. Temperatura.
4. Frecuencia
respiratoria.
5. Involucin uterina.
6. Sangrado/loquios.

cumplidos
medidos
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Porcentaje
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Criterios
cumplidos
Criterios
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento
del estndar en
el
establecimiento
0%
Indicador: Porcentaje purperas que fueron evaluadas previo al alta.
29
E. Estndar e indicador de complicacin obsttrica.

Cuadro No. 11.
Porcentaje de embarazadas entre 24 y 34 semanas de gestacin con amenaza de parto perinatal en
los que se administr a la madre corticosteroides y se registr en la historia clnica perinatal, para
la induccin de maduracin fetal pulmonar.
Estndar
No. 11
Toda mujer con
riesgo de parto
(vaginal o
cesrea) entre
las 24 y 34
semana de
gestacin recibe
Dexametasona 6
mg. IM cada 12
horas #4, o
Betametasona
12 mg IM cada
24 horas #2.
Indicador
Formula
Porcentaje
embarazadas entre 24
y 34 semanas de
gestacin(amenaza de
parto prematuro,
trabajo de parto
Pretrmino, ruptura
prematura de
membranas y
hemorragia anteparto
que justifiquen un
nacimiento
Pretrmino), a quienes
se les aplic
corticosteroides.
Nde embarazadas
entre las 24 y 34
semanas de gestacin
en las que se les realiz
y registro en la HCP la
administracin de
corticoides antenatales
-------------------- x 100
Total de embarazadas
con riesgo de parto
entre las 24 y 34
semanas de gestacin
revisadas en el periodo
a evaluar.
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Expedientes
clnicos de
embarazadas
con riesgo de
parto entre las
24 y 34
semanas de
gestacin con
hoja de historia
clnica
perinatal
(HCP).
Libro de
referencias
Libro de egreso
del servicio de
obstetricia
SIP.
Mtodo
Recoleccin
Indirecto
(revisin de
expediente).
Muestra
10
expedientes.
Perodo
Mensual
Fuente: Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
Cuadro. No. 12.

Porcentaje usuarias con infeccin/fiebre puerperal por causa obsttrica que fueron manejadas
segn guas clnicas.
Estndar
No. 12
Toda mujer con
diagnstico
de
infeccin/ Fiebre de
causa
obsttrica
(aborto
sptico,
absceso mamario,
endometritis,
infeccin de herida
operatoria
o
episiorrafia, absceso
plvico,
y shock
sptico entre otros)
son
manejadas
segn guas clnicas.
Indicador
Frmula
Porcentaje
de
mujeres
con
diagnstico de
infeccin/ fiebre
de
causa
obsttrica
que
fueron
manejadas
segn
guas
clnicas.
N mujeres con
diagnstico
de
Infeccin/ Fiebre
de
causa
obsttrica
-------------- x 100
Total
paciente
atendidas
por
Infecciones/Fiebre
de
causa
obsttrica
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Expedientes
clnicos de mujeres
con
diagnstico
de infeccin/Fiebre
de
causa
obsttrica.
SIP
Libro de egreso
de obstetricia.
Revisin
de
expedientes.
Muestra
Perodo
10
expedientes.
Mensual
Cuadro No. 13.

Porcentaje de usuarias con hemorragia obsttrica que fueron manejadas.
Estndar
No. 13
Toda usuaria con
hemorragia
obsttrica deber
ser
manejada
segn
guas
clnicas.
Indicador
Formula
Porcentaje
de
pacientes
con
diagnstico
de
hemorragia
obsttricas
que
fueron manejadas
segn
guas
clnicas.
N
expedientes
con diagnstico de
Hemorragia
obsttrica
que
fueron manejadas
segn
guas
clnicas.
----------- x 100
Total expediente
con diagnstico de
hemorragias
obsttricas que se
revisaron en el
mes a evaluar
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Expedientes
clnicos
de
usuarias
con
diagnstico de
hemorragia
obsttrica.
SIP
Libro de partos
de
sala
de
operaciones
Libro de egreso
del servicio de
obstetricia.
Indirecto
(revisin
de
expedientes).
Muestra
Perodo
10
expedientes.
Mensual
30
Cuadro. No. 14.

Porcentaje usuarias con Preeclampsia/ Eclampsia que fueron manejadas segn guas
clnicas.
Estndar No. 14
Indicador
Formula
Toda mujer con

trastorno
hipertensivo
del
embarazo
(preeclampsia
grave/eclampsia)
debe ser manejada
segn guas clnicas.
Porcentaje
de
embarazadas
con diagnstico
de preeclampsia
grave/eclampsia
que
fueron
manejadas
segn
guas
clnicas.
N pacientes con
diagnstico
de
Preclampsia grave/
Eclampsia
que
fueron manejadas
segn
guas
clnicas
-------------- x 100
Total expedientes
con diagnstico de
Preeclampsia
grave/Eclampsia
revisados en el
mes a evaluar.
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Expedientes
clnicos
de
mujeres
con
diagnstico
preeclampsia
grave/ eclampsia
SIP
Libro
de
referencia
Libro de partos
Libro de egreso
del servicio de
obstetricia.
Indirecto
(Revisin
de
expedientes).
Muestra
10 expedientes.
Perodo
Mensual

1.
2.
3.
4.
5.
6.

La medicin debe ser realizado por el mdico gineclogo de parto o mdico asignado al servicio de
alto riesgo o perinatologa.
Muestra: total de mujeres egresadas del servicio de alto riesgo o perinatologa o del SIP con
diagnstico de amenaza de parto prematuro o que hayan verificado parto prematuro y se les haya
administrado corticosteroides. Para los casos con diagnstico de infeccin o fiebre de causa
obsttrica, hemorragia obsttrica y trastorno hipertensivo (preeclapmsia grave o eclampsia) del
embarazo debe utilizar los casos registrados en el mes que se encuentran ya sea en: el libro de
egresos del servicio de obstetricia, libro de partos, de sala de operaciones o SIP.
Estndar N 11: debe utilizar la HCP en la casilla de corticosteroides antenatales) e indicaciones
mdicas.
Estndar N 12: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de evolucin del expediente y la hoja de
reporte de exmenes de laboratorio.
Estndar N 13: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de la atencin del parto o reporte de
procedimiento quirrgico (caso de cesreas), la hoja de indicaciones mdicas y de reporte de
exmenes de laboratorio.
Estndar N 14: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de evolucin del expediente y la hoja de
reporte de exmenes de laboratorio.
Para el criterio de la frecuencia cardiaca fetal: se debe registrar 1 si el producto est vivo, si es una
muerte fetal intrauterina se anotar N/A y 0 cuando no se cumpla con el criterio.
Para el caso de los criterios mejor o falleci se debe anotar 1 si la paciente fue dada de alta viva,
pero si fue referida, el hospital que la refiere debe dar seguimiento al caso y se debe anotar 1 si la
paciente fue egresada en buenas condiciones, o sea viva y cero si la paciente fallece.
31

ESTNDAR N 11
Tabla No. 11.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 11. Toda mujer con riesgo de parto (vaginal o cesrea) entre las 24 y 34 semanas de gestacin (amenaza de parto prematuro,
trabajo de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y hemorragia anteparto que justifiquen un nacimiento pretrmino) recibe
Dexametasona 6 mg. IM cada 12 horas #4, o Betametasona 12 mg IM cada 24 horas #2.
Criterios
1
Expedientes
5
6
(a) Total
cumplido
7
(b) Total
aplicables
10
PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

1. Cumplimiento de 1a dosis
de esteroides.
#DIV/0!
2. Cumplimiento de dosis
subsecuentes de esteroides.
#DIV/0!
3. Registr en HCP en
corticoides antenatales.
#DIV/0!
Criterios cumplidos
cumplidos
D= Total
de criterios aplicables
Porcentaje
0
30
Porcentaje de
0%
Indicador: Porcentaje de expedientes de embarazadas con riesgo de parto (vaginal o cesrea) entre las 24 y 34
semanas de gestacin, que recibieron corticoides.
32

ESTNDAR N 12
Tabla No. 12.

MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 12: Toda mujer con diagnstico de infeccin/ Fiebre de causa obsttrica (aborto sptico, absceso mamario, endometritis,
infeccin de herida operatoria o episiorrafia, absceso plvico, y shock sptico entre otros) son manejadas segn guas clnicas.
Expedientes
Criterios
1 2
3 4
5 6 7
(a) Total
cumplido
8 9
(b) Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)
10

1.
Determin y registr el diagnstico especfico

(origen de la Infeccin Puerperal).
AL INICIO DE DETECTADA LA MORBILIDAD;

EN TODA PATOLOGIA DEBERA DE EVALUAR
LOS SIGUIENTES CRITERIOS :
2.
Das post parto o post aborto en que presenta la

infeccin/fiebre.
3.
Tensin Arterial.
4.
Pulso.
5.
Estado de conciencia.
6.
7.
8.
Frecuencia respiratoria.
Temperatura.
Evaluacin por especialista o mdico de mayor
jerarqua al ingreso.
ABSCESO MAMARIO: Criterios

9.
Registr la presencia de fiebre.
10.
Registr al examen fsico: mama indurada,

ingurgitada, dolorosa a la palpacin y eritema.
Indic antibiticos.
Indic antipirticos segn lineamientos y utiliz
lienzos fros.
11.
12.
13.
Registr la indicacin de vaciamiento mamario.
14.
Realiz control clnico en 48-72 hrs; si no hay

mejoraclnica sospech absceso mamario y valor
el cambio de antibiticossegn lineamientos.
Realiz drenaje del absceso.
Indic y consign resultados de los siguientes
exmenes:
Leucograma.
Protena C reactiva.
Tom y consigno resultado de cultivo de secrecin
(si cuenta con bacteriologa).
15.
16.
17.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ENDOMETRITIS, PARAMETRITIS,
SALPINGITIS, OOFORITIS,
SALPINGOOFORITIS (ANEXITIS): Criterios
18.
Registr la presencia de fiebre y tom signos vitales

cada 8 hrs.
33
19.
20.
Al examen ginecolgico verific y registr:

a) Caractersticas de los loquios: ftidos o
purulentos.
b) Tamao del tero (SUB-INVOLUCIN),
sensibilidad dolorosa o no a la palpacin.
c) Descripcin de anexos: dolor o no a la
palpacin, presencia de una masa o normales.
Indic el mdico lquidos endovenosos, y se
canaliz vena con catter N 16 o 18 (si la
condicin clnica de la paciente lo amerita).
#DIV/0!
21.
Indic antibioticoterapia y lo mantuvo por va

parenteral hasta que la paciente estuvo afebril por
48 hrs.
#DIV/0!
22.
Indic antipirticos.
#DIV/0!
23.
Indic y consigno los resultados de los siguientes

exmenes:
Hemograma.
Protena C reactiva.
TP, TPT.
Tom cultivo de secreciones: (si cuenta con
bacteriologa).
a) secrecin endocervical
b) exudado del foco sptico.
Solicit ultrasonografa plvica: en busca de
hallazgos de colecciones plvicas, absceso tuboovricos o retencin de restos ovulares.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
26.
Si no existi mejora clnica o hay signos de

peritonitis, sospecha de un absceso plvico o
choque sptico, estabiliz a la paciente e indic una
laparotoma exploradora.
#DIV/0!
27.
Realizacin de algn procedimiento quirrgico

incluyendo histerectoma segn el caso: legrado
instrumental, desbridamiento de herida operatoria o
resutura de herida.
En caso de no tener capacidad resolutiva el
mdico tratante refiri oportunamente a la paciente
a un nivel de mayor resolucin.
#DIV/0!
24.
25.
28.
ABORTO SPTICO:
29. Registr la presencia de fiebre.
#DIV/0!
30.
El medico tratante clasific el aborto sptico segn

hallazgos clnicos.
#DIV/0!
31.
El medico indic y se registr monitoreo de signos

vitales cada hora.
#DIV/0!
32.
Se indic y realiz la canalizacin de 1 2 venas

con catter # 16 18 (segn condicin clnica de la
paciente) y uso lquidos cristaloides (Solucin
Salina Normal o Hartman).
Se indic y coloc cateterismo vesical y realiz
balance hdrico y diuresis cada hora.
#DIV/0!
#DIV/0!
33.
34
Indic y consign los resultados de los

siguientes exmenes:
Hemograma completo.
Tipeo Rh y Prueba cruzada.
Protena C reactiva.
Fibringeno.
TP, TPT.
Prueba del tubo.
Velocidad de eritrosedimentacin.
Examen general de orina.
Creatinina srica.
Indic antibitico terapia de acuerdo al
grado de severidad del aborto sptico.
#DIV/0!
#DIV/0!
Indic/ realiz AMEU (aspirado manual

endouterino) o LUI (legrado uterino
instrumental) despus 4 a 6 horas de
cumplir la antibitico terapia y con la
paciente estabilizada
hemodinmicamente.
Si se diagnostic aborto sptico grado
III o IV, fue referida a un nivel de mayor
complejidad (Hospital de III nivel) previa
estabilizacin del paciente.
Cumplimiento de 1a. dosis de
antibiticos previa referencia.
Coordinacin de referencia con
establecimiento de mayor complejidad.
Traslado acompaado por personal de
salud segn condicin.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Registr la presencia de fiebre y tom

signos vitales por turno (segn condicin
clnica de la paciente).
Registr los signos de infeccin de
herida operatoria (secrecin seropurulenta, hemtica, hemato-purulenta
y/o ftida) con signos de inflamacin.
Registr la presencia de dehiscencia
parcial o total de la herida operatoria.
Realiz evaluacin con espculo
vaginal describiendo:
a) caractersticas de los loquios:
normales, purulentos y/o ftidos.
Al examen bimanual se describe:
a) Tamao uterino, presencia o no de
sensibilidad dolorosa a la palpacin.
b) Anexos: normales o la presencia de
una masa, dolorosa o no a la palpacin.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
46.
Indic y consign el resultado del

hemograma.
#DIV/0!
47.
Indic y consign el resultado del cultivo

de secrecin de herida operatoria (es
aplicable si cuentan con bacteriologa).
Indic antibitico terapia y analgsicos.
#DIV/0!
#DIV/0!
Re-evalu a la paciente en 48 hrs: si

cuadro clnico no ha mejorado consider
el cambio de antibitico.
Solicit ultrasonografa plvica para
descartar coleccin a nivel de herida
operatoria o plvica, evaluar estado de
tero y anexos.
#DIV/0!
#DIV/0!
51. Registr la presencia de fiebre.

52. Tomo signos vitales cada 8 horas (segn
condicin clnica de la paciente).
53. Indic lquidos endovenosos y canalizo
vena con catter N 16 o 18.
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
54. Registr los signos de infeccin en herida

operatoria (sero-purulenta, hemtica,
hemato-purulenta , purulenta, ftida) con
signos de inflamacin.
#DIV/0!
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA: Criterios

LEVE:
41.
42.
43.
44.
45.
48.
49.
50.
Criterios SEVERA:
35
Indic y consign resultados de los

siguientes exmenes:
Hemograma.
Protena C reactiva.
TP, TPT, prueba del tubo.
Tipeo RH y prueba cruzada.
Indic y consigno el resultado del cultivo
de secrecin de herida operatoria (es
aplicable si cuentan con bacteriologa).
#DIV/0!
#DIV/0!
Indic antibioticoterapia y mantuvo la

antibioticoterapia por va parenteral
hasta que la pacientes estuvo afebril
por 48 hrs.
Indic antipirticos.
#DIV/0!
59.
Solicit ultrasonografa plvica: en busca

de colecciones plvicas.
#DIV/0!
60.
Si se sospecha de una infeccin

profunda se indic laparotoma
exploradora.
Realiz laparotoma exploradora con
previa estabilizacin del paciente y
cumplimiento de la primera dosis de
antibiticos.
#DIV/0!
#DIV/0!
Al Examen fsico:
Verific los siguientes signos:
TA media 90 mmhg.
Pulso dbil y rpido ( 100 lpm).
Fiebre o hipotermia.
Taquipnea.
Diuresis (30 cc/hr).
Alteracin del estado de conciencia.
63. Identific y trat el foco infeccioso.
#DIV/0!
#DIV/0!
64.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
55.
56.
57.
58.
61.
CHOQUE SEPTICO: Criterios

62.
65.
66.
Coloc sonda vesical.

e indic balance hdrico y cuantific la
diuresis horaria.
Indic y registr el monitoreo continuo
de los signos vitales.
Toma de 2 venas con catter N 18 con
Hartman o Solucin Salina Normal.
Indic y consign los resultados de

los siguientes exmenes:
0
#DIV/0!
68. Protena C reactiva.

69. TP, TPT, TT y prueba del tubo.
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
70. Pruebas de funcin renal (Nitrgeno

Ureico, cido rico y Creatinina).
#DIV/0!
71. Pruebas hepticas (bilirrubinas,

transaminasas).
#DIV/0!
72. Glicemia.
#DIV/0!
73. Electrlitos.
#DIV/0!
74. Gases arteriales.
#DIV/0!
75. Rayos X de trax.
#DIV/0!
76. Hemocultivo.
#DIV/0!
77. Urocultivo.
#DIV/0!
78. Cultivo de secrecin de endocervix o

secreciones de herida operatoria.
#DIV/0!
79. Solicit ultrasonografa plvica: en busca

de hallazgos sugestivos de colecciones
plvicas, absceso tubo-ovricos, tero
sub-involucionado o retencin de restos
ovulares.
#DIV/0!
67.
Hemograma.
Indic y se consign los resultados de:
36
#DIV/0!
81. Digitlicos: Digoxina 0.5 - 1 mg IV, luego 0.25

mg IV c/6hrs.
#DIV/0!
82. Dopamina: 1.3 ug/kg/min IV en BI continua (Si

TA es de 60 mmhg).
#DIV/0!
83. Indic y aplic esquema de antibioticoterapia y

mantuvo la antibioticoterapia por va parenteral
hasta que la paciente estuvo clnicamente
estable y afebril por 48 hrs.
#DIV/0!
84. Indic y consign el cumplimiento del uso de

antipirticos y medios fsicos.
#DIV/0!
85. Indic y aplic anticoagulacin profilctica:

HEPARINA SDICA Dosis: 5,000 U va SC
c/12hrs.
86. Indic transfusin de derivados hematnicos si
Hb es 7gr% o hay signos o sntomas de
inestabilidad hemodinmica (en caso que
paciente necesit procedimiento quirrgico se
transfundi si Hb es menor de 10gr%).
#DIV/0!
#DIV/0!
87. Indic / realiz laparotoma exploradora previa

estabilizacin del paciente.
#DIV/0!
88. Refiri oportunamente a un nivel de mayo

resolucin previa estabilizacin del paciente.
#DIV/0!
89. Cumplimiento de 1a. dosis de antibiticos previa

referencia.
#DIV/0!
90. Coordinacin de referencia con establecimiento

de mayor complejidad.
#DIV/0!
91. Traslado acompaado por personal de salud

segn condicin.
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
80. Trat la hipotensin con carga de 1000 cc de

lquidos IV (Hartman o Solucin Salina
Normal).
Si no mejor la TA con dosis de carga,

prescribi Inotrpicos:
RESULTADO DEL MANEJO:
92. Mejor (Aplica 1).

93. Falleci (Aplica 0) (agregar en el instructivo
como se aplicara este criterio para los
hospitales que refieran).

Criterios cumplidos
93
93
93
93
93
93
93
93
93
93
920
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
Porcentaje
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento
0%
Indicador: Porcentaje de purperas con Infeccin puerperal que recibieron tratamiento segn clnicas.
37

ESTNDAR N 13
Tabla No. 13.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 13. Toda usuaria con hemorragia obsttrica debe ser manejada segn guas clnicas
Criterios
1
1.
Expedientes
2 3 4 5 6 7 8
9 10
(a)
Total
cumplido
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
2.
Determin y registr el diagnstico especfico

(origen de la hemorragia obsttrica).
AL INICIO DE DETECTADA LA MORBILIDAD; EN
TODO PATOLOGIA DEBERA DE EVALUAR LOS
SIGUIENTES CRITERIOS :
3.
Edad gestacional/parto.
4.
Tensin arterial.
5.
6.
Pulso.
Estado de conciencia.
7.
Auscult la Frecuencia Cardiaca Fetal.
8.
9.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Frecuencia respiratoria.
Determin la existencia de shock hipovolmico y
lo trat.
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
10.
Evaluacin inmediata por mdico obstetra o

mdico de mayor jerarqua.
#DIV/0!
11.
Toma de 2 venas con catter N 16 o 18 con

Hartman o Solucin Salina Normal.
#DIV/0!
12.
Indic/coloc de sonda vesical y se consign

balance hdrico y diuresis horaria .
#DIV/0!
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA TODAS LAS

HEMORRAGIAS OBSTTRICAS:
13. Hemograma.
#DIV/0!
14.
Plaquetas.
#DIV/0!
15.
Tipeo y Rh.
#DIV/0!
16.
Prueba cruzada.
#DIV/0!
17.
Prueba del tubo.
#DIV/0!
18.
Fibringeno.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
19. TP, TPT.

PLACENTA PREVIA: Criterios
20.
Describi caractersticas del sangrado (rutilante,

indoloro y cantidad).
38
21. En la primera evaluacin de la paciente no

realiz tacto vaginal, ni examen con espculo
vaginal.
22. Indic la toma de dos venas y administr lquidos
con Solucin Salina Normal o Hartman con
catter N 16 o 18.
23.Si el embarazo era entre las 24 y 34 sem. de
gestacin, aplic dexametasona 6 mg IM c/12
hrs. # 4 dosis.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
28. Si la placenta era previa total indic/realiz o

refiri para cesrea.
#DIV/0!
29. Al dar el alta de paciente embarazada con

diagnstico de placenta previa , fue referida a
Perinatologa y notificacin del caso a 1 nivel
para seguimiento (verificar uso de la Hoja de
Referencia, retorno e interconsulta).
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
34. Si madre no estaba en peligro inmediato y FCF

normal o muerte fetal intrauterina, realiz:
evaluacin de las condiciones cervicales
favorables para parto vaginal y tiempo de parto
previsto no mayor de 6 Horas; si hubo ruptura
artificial de membranas (describi caractersticas
de lquido).
#DIV/0!
35. Si las contracciones uterinas eran deficientes,

con bienestar materno fetal normal o muerte
fetal intrauterina, condujo el trabajo de parto con
OXITOCINA.
#DIV/0!
36. Refiri oportunamente a un nivel de mayor

resolucin de ser necesario.
#DIV/0!
De acuerdo a la cantidad de sangrado:

24.Si era profuso y continuo, con o sin compromiso
materno fetal: indic, realiz o refiri para
cesrea.
25.Si era leve o se detuvo; sin compromiso maternofetal consider manejo expectante.
26. La mantuvo hospitalizada al menos por 48 hrs.
vigil el sangramiento y descart la presencia de
actividad uterina (paciente que pas a servicio
despus de tocolisis).
27. Si el sangrado se repiti despus de valorar
riesgo beneficio para la madre y el feto, decidi
manejo expectante vs. realizacin del
parto/cesrea.
Va de interrupcin del embarazo:
ABRUPCIO DE PLACENTA
Criterios:
30. Inici infusin IV y administr lquidos con
Solucin Salina Normal o Hartman con catter
N 16 o 18.
31. Si embarazo era entre las 24 y menos de 34
semanas de gestacin, aplic Dexametasona 6
mg IM c/12 hrs. # 4 dosis.
32. Indic transfusin sangunea, si era necesario

con: GR empacados, plaquetas, crio precipitados
o plasma fresco.
VIA DE EVACUACIN:
33. Si el parto no era inminente y hay compromiso
materno-fetal, indic / realiz o refiri para
cesrea.
39
37. Cumpli con el MATEP para prevenir

una hemorragia post-parto.
#DIV/0!
38. Us oxitocina durante las primeras 24

horas post-parto.
39. Indic en el post-parto: hemograma y
pruebas de coagulacin seriadas.
#DIV/0!
#DIV/0!
40. Indic transfusin de derivados

hematnicos si Hb es 7gr% o hay signos
o sntomas de inestabilidad
hemodinmica.
#DIV/0!
ATONIA UTERINA: Criterios

Acciones Inmediatas:
0
#DIV/0!
42. Verific si la placenta estaba completa.
41. Cumpli con el MATEP.
#DIV/0!
43. Si no estaba completa, extrajo tejido

placentario residual (extraccin manual o
curetaje con Wallish).
#DIV/0!
44. Cumpli con transfusin sangunea,

segn la condicin de la paciente.
#DIV/0!
45. Indic hemograma post-parto.
#DIV/0!
Uso de Oxitcicos :
46. Inici OXITOCINA 20-40 U en 1 litro de
lquidos (SNN o Hartman) IV a 60
gotas/min. #1, Luego 20U en 1 litro de
lquidos IV a 40 gotas/min # 3.
47. Si persiste atona uterina cumpli
PROSTAGLANDINAS:
Misoprostol 800gr (4 Tabletas) va
rectal.
#DIV/0!
#DIV/0!
Maniobras:
#DIV/0!
48. Si el sangrado fue continuo, realiz
COMPRESIN BIMANUAL DEL TERO.
49. En caso de ciruga , mantuvo la
compresin bimanual del tero hasta
llegar a la sala de operaciones y/o
entrega en Emergencia del Hospital.
#DIV/0!
50. Indic / cumpli antibiticos.
#DIV/0!
51. Refiri oportunamente a un nivel de

mayor de resolucin de ser necesario.
#DIV/0!
52. Realiz revisin del canal del parto:

examin vulva, perin, vagina y cuello
uterino en busca de hemorragias o
hematomas.
#DIV/0!
53. En pacientes con cesrea previa, revis

que histerorrafia est conservada.
#DIV/0!
54. Estabiliz hemodinmicamente con

lquidos IV (Solucin Salina Normal o
Hartman).
#DIV/0!
55. Pas a la paciente a sala de operaciones

en las mejores condiciones posibles
(manejo de choque, estabilizacin
hemodinmica, indicacin de
hemoderivados) para laparotoma.
#DIV/0!
56. Repuso sangre perdida en el momento

que identific la morbilidad y pas a sala
con transfusin.
#DIV/0!
57. Se describi en el reporte operatorio el

tipo de lesin y compromisos de rganos
adyacentes.
#DIV/0!
ROTURA UTERINA: Consign en el

expediente los siguientes criterios:
-
40

hematnicos si Hb es 7gr% o hay
signos o sntomas de inestabilidad
hemodinmica.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
79. Palp dentro del tero buscando restos

placentarios y membranosos.
#DIV/0!
80. Solicit anestesista o anestesilogo

para realizar revisin de cavidad uterina
+ legrado digital.
#DIV/0!
81. Indic antibiticos segn lineamientos
#DIV/0!
82. Extrajo fragmentos con pinza de anillos

digitalmente o legra Wallish.
#DIV/0!
#DIV/0!
84. Indico en el post parto: hemograma.
#DIV/0!

mayor resolucin de ser necesario.
#DIV/0!

mayor resolucin de ser necesario.
RETENCIN DE RESTOS
PLACENTARIOS: Criterios
El diagnstico de Retencin de Restos
placentaria se bas en:
78. Identific la falta de una porcin de la
superficie materna de la placenta o hay
desgarros de las membranas, hay
hemorragia y tero esta contrado.

hematnicos si Hb es 7gr% o hay
signos o sntomas de inestabilidad
hemodinmica.
INVERSIN UTERINA: Criterios

El diagnstico de Inversin Uterina se
bas en:
86.
Consign en el expediente, tero

protruyendo a travs de la vulva o
vagina con hemorragia profusa.
#DIV/0!
87.
Consign la ausencia del fondo uterino

por va abdominal.
#DIV/0!
88.
Solicit inmediatamente anestesista o

anestesilogo para realizar restitucin
del tero bajo anestesia.
#DIV/0!
89.
Indic antibiticos segn lineamientos.
#DIV/0!
90.
Inici OXITOCINA 20-40 U en 1 litro de

lquidos (SNN o Hartman) IV a 60
gotas/min. #1, Luego 20U en 1 litro de
lquidos IV a 40 gotas/min # 3.
#DIV/0!
91.
Si persiste atona uterina cumpli

PROTAGLANDINAS:
Misoprostol 800gr (4 Tabletas) va
rectal.
Refiri oportunamente a mayor nivel de
resolucin de ser necesario.
#DIV/0!
#DIV/0!
92.
42
Aborto
93.
Llenado completo y correcto del

formulario de atencin de
postaborto.
RESULTADO DEL MANEJO

94.
95.
Falleci (Anotar cero).
Porcentaje
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Mejor (Anotar 1).
N= Total de criterios cumplidos por

expediente
D= Total de criterios aplicables por
expediente
0%

Criterios
0
cumplidos
Criterios
960
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento
del estndar
en el
establecimient
o
0%
Indicador: Porcentaje de usuarias con diagnstico de hemorragia obsttrica que fueron manejadas segn guas
clnicas
43

ESTNDAR N 14
Tabla No. 14.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 14. Toda mujer con trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia grave/eclampsia) debe ser manejada segn guas clnicas
(a)
Total
cumplido
(b)
Total
aplicabl
es
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
#DIV/0!
2. Edad gestacional o das/hrs del parto.
#DIV/0!
3. Tensin arterial (Identificacin de TA

diastlica 110 mmHg y TA sistlica 160
mmHg despus de las 20 semanas
gestacin).
#DIV/0!
4. Frecuencia respiratoria.
#DIV/0!
5. Convulsiones.
#DIV/0!
6. Describi ROT.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
14. TPT y TP.
#DIV/0!
15. Plaquetas.
#DIV/0!
16. Fibringeno.
#DIV/0!
17. Prueba del tubo o Lee White.
#DIV/0!
18. Nitrgeno Ureico.
#DIV/0!
19. cido rico.
#DIV/0!
20. Creatinina.
#DIV/0!
21. Proteinuria 2-3 gr en orina de 24

horas 3 / 4 + ( 5 gr) en tira reactiva
con orina al azar.
#DIV/0!
Expedientes
Criterios
1
10

1. Diagnstico y clasificacin segn
lineamientos.
AL INICIO DE DETECTADA LA
MORBILIDAD, CONSIGNACIN DE :
7. Estado ce conciencia.
8. Trastornos visuales.
9. Auscult Frecuencia cardiaca fetal.
PRUEBAS DE LABORATORIO
10. Hemograma completo.
11. Frotis de sangre perifrica.

12. Tipeo Rh.
13. Prueba cruzada.
44
22. Electrlitos.
#DIV/0!
23. Transaminasas.
#DIV/0!
24. Bilirrubinas.
#DIV/0!
25. LDH.
#DIV/0!
26. Protenas sricas.
#DIV/0!
27. Glicemia.
#DIV/0!
28. Valoracin por mdico especialista o

de mayor experiencia mximo media hora
despus del ingreso.
#DIV/0!
29. Toma de 2 venas con catter No. 16 o

18, una con Lactato de Hartman
administrando de 300 a 500 cc a chorro y
luego infusin de mantenimiento. La otra,
es caso de requerirlo.
#DIV/0!
30. Colocacin de sonda vesical posterior

a impregnacin con SO4Mg.
#DIV/0!
31. Aplic Dosis de impregnacin

mtodo Pritchard: 4gr EV al 20 % a
pasar en 15 a 20 minutos EV lento ( 8 cc
SO4MG al 50% en 12 cc de agua
bidestilada, luego cumplir 5 gr. SO4Mg al
50 % "10 cc" IM en cada glteo).
#DIV/0!
32. Indic Dosis de mantenimiento:

control en 4 horas y cumplir nueva dosis IM
profundo glteos alternos a intervalos de 4
horas.
#DIV/0!
33. Aplic Dosis de impregnacin

mtodo Zuspan: diluir 4 ampollas de
SO4Mg al 50 % en 1 litro de dextrosa al 5
% a pasar 200 cc en 15-20 minutos.
#DIV/0!
34. Indic Dosis de mantenimiento

Zuspan: cumplir 1 a 2 gr EV por hora en
bomba de infusin.
#DIV/0!
35. Inici la administracin de sulfato de

magnesio a dosis de impregnacin , segn
esquema: Pritchard o Zuspan.
#DIV/0!
36. Si la paciente continu convulsionando

administr sulfato de magnesio al 20%
(2gr) por va endovenosa en 5-10 min.
Mximo 2 dosis e indic dosis de
mantenimiento de 2 -3 gr cada hora IV.
#DIV/0!
37. Indic dosis de impregnacin:

Difenilhidantoina 1gr IV # 1.
#DIV/0!
38. Indic dosis de mantenimiento:

Difenilhidantoina 250 mg IV c/8hr por 24
hrs. Luego 125 mg. IV c/8hr por 48 hrs.
#DIV/0!
39. Si a pesar de las medidas anteriores

persisti la convulsin, procedi a
administrar anestesia general e intubar.
#DIV/0!
40. ROT cada hora.
#DIV/0!
41. Diuresis mnimo 30 cc x hora.
#DIV/0!
MANEJO CLNICO, CONSIGNACIN EN

EL EXPEDIENTE DE:
LINEAMIENTOS PARA CUMPLIMIENTO

DE PROTOCOLO DE SO4Mg
ECLAMPSIA.
ESTATUS CONVULSIVO
CONTROL CLNICO MDICO PREVIO A

APLICACIN DE SO4Mg:
45
42. Estado de conciencia cada hora.
#DIV/0!
43. Frecuencia respiratoria: cada 30 min.

14 respiraciones x minuto.
#DIV/0!
#DIV/0!
45. Hidralazina 5 a 10 mg. EV en bolo,

repetir cada 10 a 20 minutos hasta un
mximo de 30-40 mg (DOSIS TOTAL).
#DIV/0!
46. Si despus de la tercera dosis de

Hidralazina en bolus, paciente persiste
con TAD 110mmHg, inici infusin
continua de Hidralazina o Nitroglicerina.
#DIV/0!
47. Parto vaginal o cesrea,

independientemente de la edad
gestacional, estabilizando a la madre en un
mximo de 8 hrs, segn evaluacin:
a) Tensin arterial inestable.
b) Deterioro materno fetal.
c) Presencia de convulsiones.
#DIV/0!
48. Cumpli con Maduracin pulmonar

fetal: Dexametasona 6mg IM cada 12hrs
en #4 (embarazos de 24 y menor de 34
semanas).
#DIV/0!
49. El parto fue atendido por mdico de

mayor experiencia y personal capacitado.
#DIV/0!
50. Continuar con esquema de sulfato de

magnesio 24 hrs. Post-parto (vaginal o
cesrea).
#DIV/0!
#DIV/0!
52. Traslado acompaado por personal

de salud.
#DIV/0!
53. Traslado en ambulancia.
#DIV/0!
54. Estabilizacin de SV (TA: 140/90 o

menos).
#DIV/0!
55. Normalizacin de la funcin

hematolgica, renal y heptica.
#DIV/0!
56. Control con gineclogo e internista en

2 semanas.
#DIV/0!
57. Mejor (Anotar 1).
#DIV/0!
58. Falleci (Anotar cero).
#DIV/0!
44. Frecuencia Cardiaca Fetal cada 15

minutos (si corresponde).
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS:
Manejo de hipertensin ( Si TAS > 200 y
TAD > o = 110 mmHg)
MANEJO CLNICO DE MADRE Y

PRODUCTO
REFERENCIA A NIVEL DE MAYOR

COMPLEJIDAD
51. Cumplimiento de esquema de
impregnacin de SO4Mg.
ALTA Y SEGUIMIENTO DE CASO
RESULTADO DEL MANEJO

expediente
expediente
Porcentaje
Criterios cumplidos
58
58
58
58
58
58
58
58
58
58
580
0
%
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Indicador: Porcentaje de expedientes de embarazadas preeclampsia grave/eclampsia que fueron manejadas segn clnicas.
46
F. Estndar e indicador del recin nacido.

Cuadro No. 15.
Porcentaje de recin nacidos a trmino que recibieron la atencin inmediata y mediata al nacer se
registr en la HCP.
Estndar
No 15
Indicador
Formula
Todo
neonato
recibe atencin
inmediata
y
mediata al nacer
y se
registra
completa
y
correctamente
los criterios de la
HCP.
Porcentaje
de
recin
nacidos
(as) de trmino
que recibieron la
atencin
inmediata
y
mediata al nacer,
y se registr en la
HCP.
N
de
recin
nacidos(as)
de
trmino recibieron la
atencin inmediata y
mediata al nacer y
se registr en la
HCP
-----------------x 100
Total
de
recin
nacidos
atendidos
en
el
periodo
evaluado
Fuente
Numerador
Expediente
clnico
de
madre
purpera con
HCP.
Fuente
Denominador
SIP
Libro de partos.
Mtodo de
Recoleccin
Indirecto
(Revisin
de
expedientes).
Muestra
10
expedientes
Perodo
Mensual
Cuadro No. 16.

Porcentaje de RN sanos que egresan con previa evaluacin al alta y de quienes se
registran en la hoja de evaluacin al alta, el cumplimiento de los criterios establecidos.
Estndar
No.16
Todo neonato que
egresa,
haya
nacido por parto
vaginal
o
abdominal,
es
evaluado con los
criterios previo al
alta y registrada la
informacin en la
hoja de evaluacin
al
alta
del
neonato.
Indicador
Formula
Porcentaje
de
neonatos
sanos
que egresan con
previa evaluacin
al alta y se registra
en la hoja de
evaluacin al alta
el cumpliendo de
los criterios.
Nmero
de
neonatos
egresados
sanos
y
evaluados previo
al
alta
que
cumplen
los
criterios
------------x 100
Total
de
expedientes de
purperas con
recin
nacidos(as)
sanos revisados
en el mes a
evaluar.
Fuente
Numerador
Expedientes
de purperas
con Hoja de
evaluacin del
alta del RN.
Fuente
Denominador
SIP
Mtodo de
Recoleccin
Revisin
de
expedientes con
hoja
de
evaluacin
precio al alta de
RN.
Muestra
10
Expedientes.
Perodo
Mensual

Debe realizar la medicin un mdico pediatra, neonatlogo o mdico asignado al servicio de
pediatra.
Muestra: libro de egresos de puerperio o SIP, que forma parte del SUIS.
Estndar N 15: debe utilizar la HCP y la hoja de historia clnica neonatal al momento de nacimiento.
Estndar N 16: debe utilizar la hoja de evaluacin al alta del recin nacido.
47

ESTNDAR N 15
Tabla No. 15.

MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 15. Todo neonato recibe atencin inmediata y mediata al nacer y se registra completa y correctamente los criterios de la hoja
de historia clnica perinatal (HCP).
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
11. Registra defectos congnitos

encontrados (mayores o
menores).
12.Registra enfermedades
encontradas en la evaluacin
clnica.
13. Profilaxis ocular con
Oxitetraciclina al 1% o Eritromicina
al 0.5%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
14. Vitamina K.
15. Se evalu la expulsin de
meconio en el primer da de
nacido.
16. Posicin boca arriba.
17. Aplicacin de BCG previo al
alta.
18. Se registra el tipo de
alimentacin al alta.
19. Condicin del recin nacido al
nacer: (marque 1 si nace muerte y
N/A si nace vivo).
20. Se registra el nombre, firma y
sello del responsable de la
atencin del RN.
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Criterios
(a)
Total
Expedientes
1
10

1. Fecha y hora de nacimiento.
2. Sexo.
3. Peso al nacer.
4. Permetro Ceflico.
5. Longitud.
6. Edad gestacional al nacer por
Ballard.
7. Peso para edad gestacional.
8. Registr el APGAR.
9. Registr si RN fue referido a
otro hospital.
10. Registr si el RN fue referido a
un servicio de hospitalizacin
(neonatos o pediatra).

expediente

expediente
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Porcentaje
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
cumplido

Criterios
0
cumplidos
Criterios
200
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento
0%
Indicador: Porcentaje de neonatos sanos que egresan con previa evaluacin al alta y se registra en la hoja
de evaluacin al alta el cumpliendo de los criterios
48

ESTNDAR N 16
Tabla No. 16.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 16. Todo neonato que egresa, haya nacido por parto vaginal o abdominal, es evaluado con los criterios previo al alta y registrada
la informacin en la hoja de evaluacin al alta del neonato.
Criterios
Expedientes
1
(a)
Total
cumplido
10
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)
No. de expediente clnico.

1. Nombre o identificacin del
recin nacido.
#DIV/0!
2. Fecha y hora de la evaluacin

al alta.
#DIV/0!
3. Edad del recin nacido al alta.
#DIV/0!
4. Sexo.
#DIV/0!
5. Peso.
6. Longitud.
7. Permetro ceflico.
8. Frecuencia cardaca.
10. Temperatura en el momento
del alta.
11. Registro de antecedentes
maternos de riesgo (si es el
caso).
12. Presencia de fiebre.
13.Presencia de ictericia.
14. Presencia de vmito.
15. Presencia de succin dbil.
16. Falta de miccin.
17. Presencia de ano
imperforado.
18. Presencia de fractura de
clavcula u otros miembros.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
19. Presencia de
cefalohematoma.
20. Presencia de soplo cardaco.
#DIV/0!
#DIV/0!
21. Registro de la maniobra de

Ortolani y Barlow.
22. Registro de malformaciones
congnitas mayores.
#DIV/0!
#DIV/0!
23. Registro de
recomendaciones al alta.
24. Firma y sello del
responsable del alta.
#DIV/0!
#DIV/0!

cumplidos por expediente
aplicables por expediente
Criterios cumplidos
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
240
Porcentaje
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Porcentaje de cumplimiento
del estndar en el
establecimiento
Indicador: Porcentaje de RN sanos que egresan con previa evaluacin al alta y de quienes se registran en la
hoja de evaluacin al alta el cumpliendo de los criterios establecidos.
0%
49
G. Estndar e indicador de lactancia materna exclusiva.

Cuadro No. 17.
Porcentaje de purperas que cumplen con los criterios de la lactancia materna exclusiva y
es registrado en el expediente clnico.
Estndar
No 17
Todo neonato de
parto hospitalario
sin
complicaciones
se le cumple y
fomenta la
lactancia
materna
exclusiva.
Indicador
Formula
Porcentaje de
de purperas
que cumplen
con
los
criterios de la
lactancia
materna
exclusiva y es
registrado en
el expediente
clnico.
Nmero
de
purperas que
cumplen con los
criterios de la
lactancia
materna
exclusiva
--------------x 100
Total
de
expediente
clnicos
de
mujeres
con
parto
institucional
revisados
en
mes a evaluar
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Expedientes
de purperas
con HCP y
hoja
historia
clnica
neonatal
al
momento del
nacimiento.
SIP
Libro
de
partos
o
egreso
del
servicio
de
puerperio.
Indirecto
(Revisin de
expediente).
Muestra
10 expedientes.
Perodo
Mensual

2. Debe realizar la medicin un mdico pediatra / neonatlogo o mdico asignado al
servicio de pediatra.
3. Muestra: libro de egreso de puerperio, partos o SIP, que forma parte del SUIS.
4. Fuente de verificacin: debe utilizar la HCP, historia clnica neonatal al momento
del nacimiento y la hoja de evaluacin al alta del recin nacido.
50

ESTNDAR N 17
Tabla No. 17.

MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
N/A
1
0
Estndar 17. Todo neonato de parto hospitalario sin complicaciones cumple los 4 criterios de la lactancia materna
exclusiva.
Criterios
(a)
(b)
PORCENTAJE DE
Expedientes
Total
Total
CUMPLIMIENTO DEL
cumplido
aplicables
CRITERIO (a/b*100)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. de
Expediente
clnico.
1. Apego precoz
(en la primera
media hora). No
aplica para
cesreas.
2. Alojamiento
conjunto.
3. Lactancia
materna
exclusiva al alta.
4. Consejera en
lactancia materna
(prenatal).
N= Total de
criterios
cumplidos por
expediente
D= Total de
criterios
aplicables por
expediente
Porcentaje
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Criterios cumplidos
0
0
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento
#DIV/0!
Indicador: Porcentaje de expedientes clnicos que cumplen con los criterios de lactancia materna
exclusiva.
51
H. Estndar e indicador de complicaciones neonatales.

Cuadro No. 18.
Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de sepsis que cumplieron con los
criterios esenciales de atencin.
Estndar
No. 18
Indicador
Formula
Todo recin
nacido con
sospecha o
diagnstico de
sepsis
neonatal
recibe
atencin
mdica segn
gua neonatal.
Porcentaje de
recin nacidos
con
diagnstico de
sepsis que
cumplieron con
los criterios
esenciales de
atencin.
Nmero de neonatos
con diagnstico de
sepsis que
cumplieron con los
criterios esenciales
de atencin/total de
expedientes
revisados x 100
Fuente
Fuente
Numerador
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
SIMMOW
Indirecto
(Revisin de
expedientes).
Expedientes
de neonatos
con
diagnstico
de sepsis.
Muestra
10
Expedientes
Perodo
Mensual.
Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.
Cuadro No. 19.

Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal que
cumplieron con los criterios de manejo del flujograma de reanimacin neonatal.
Estndar
No. 19
Indicador
Todo recin nacido

que egresa con
diagnstico de
depresin neonatal
o Asfixia Neonatal
en el momento del
nacimiento fue
atendido de
acuerdo al
flujograma de
reanimacin
neonatal y se deja
constancia en el
expediente.
Porcentaje de
recin nacidos
con
diagnstico de
depresin
neonatal o
asfixia
neonatal que
cumplieron
con los
criterios de
manejo del
flujograma de
reanimacin
neonatal.
Frmula
Nmero de neonatos
con diagnstico de
depresin neonatal o
asfixia neonatal que
fueron atendidos de
acuerdo al flujograma
de reanimacin.
_______ x 100
Total de expedientes
de neonatos con
diagnstico de
depresin neonatal o
asfixia neonatal,
revisados en el mes a
evaluar.
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Expedientes
de neonatos
con
diagnstico de
depresin
neonatal o
asfixia
neonatal.
SIP o
SIMMOW
Indirecto
(Revisin de
expedientes).
Muestra
Perodo
10
expedientes
Mensual.
52
Cuadro No. 20.
Porcentaje de prematuros que fueron atendidos con calidad tcnica.

Estndar
No. 20
Todo neonato
prematuro
recibe atencin
hospitalaria
con calidad
tcnica.
Indicador
Porcentaje
de
prematuros
que fueron
atendidos
con calidad
tcnica.
Formula
Nmero de
neonatos
prematuros que
recibieron
atencin con
calidad tcnica y
que ha sido
registrado en el
expediente clnico
------------x 100
Fuente
Fuente
Numerador
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Perodo
10
Expedientes.
Mensual.
Indirecto
Expedientes
de neonatos
prematuros.
SIP
(Revisin
de
expedientes).
Total
de
expedientes
de
neonatos
prematuros
revisados en el
mes a evaluar.
Cuadro No. 21.
Porcentaje de recin nacidos que nacieron en condiciones crticas y que cumplen

los criterios de estabilizacin y transporte.
Fuente
Fuente
Numerador
Denominador
Estndar
Indicador
Formula
No. 21
Nmero de recin
nacidos en
condiciones crticas
que cumplen los
criterios para la
estabilizacin y
Todo recin nacido
Porcentaje de
transporte neonatal
en condiciones
recin nacidos que
del estndar
Expedientes
crticas es
nacieron en
clnicos de
trasladado
condiciones
recin nacidos
cumpliendo con los
crticas y que
con hoja de
criterios de
cumplen los
transporte
estabilizacin y
criterios de
-----------------x 100
neonatal.
transporte del recin estabilizacin y
nacido crtico.
transporte.
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Perodo
Indirecto
Libro de
referencia.
10
(Revisin de Expedientes
expedientes
con hoja de
transporte
neonatal).
Mensual.
Total de neonatos
en
condiciones
crticas que fueron
transportados
53

6. Debe realizar la medicin el mdico pediatra / neonatlogo o mdico asignado al servicio
de neonatologa.
7. Muestra:
Para el estndar 18 : del Sistema de morbimortalidad ( SIMMOW), que forma parte del
SUIS.
Para el estndar No. 19: se debe tomar el total de neonatos egresados con diagnstico de
depresin neonatal o asfixia del SIP o SIMMOW, que forman parte del SUIS. Siempre se
debe revisar 10 expedientes, los primeros casos a revisar sern los de asfixia; si no
se completa con estos, debe completarse con los de depresin neonatal.
Para el estndar No. 20: se debe tomar el total de neonatos prematuros egresados en el
SIP, que forma parte del SUIS.
Para el estndar 21: se debe tomar el total de neonatos que nacieron en condiciones
crticas a quienes se les estabiliz y transport al nivel de atencin segn su complejidad,
registrados en el libro de referencia.
8. Fuente de verificacin: se debe tomar la hoja de transporte neonatal y los expedientes
clnicos revisados.
54

ESTNDAR N 18
Tabla No. 18.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:_________________________________________________________________
Perodo evaluado:
N/A
Estndar 18. Todo recin nacido con diagnstico de sepsis neonatal recibe atencin mdica segn gua neonatal vigente
Expedientes
(a)
(b)
Total
cumplido
Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
2. Se registro en la historia clnica

los antecedentes perinatales, as
como las condiciones en que fue
atendido el parto.
#DIV/0!
En el examen fsico del ingreso del

neonato se evidenci:
#DIV/0!
7. En el expediente existe al menos

una nota de evolucin al da, por
medico y enfermera.
#DIV/0!
8. En el expediente se evidencia que

las indicaciones mdicas, han sido
revisadas, firmadas y selladas por
medico de Staff o de mayor
jerarqua.
#DIV/0!
Se tomaron las siguientes Pruebas

de laboratorio
#DIV/0!
9. Hemograma Completo que

incluya neutrfilos en banda.
#DIV/0!
10. Protena C reactiva.
#DIV/0!
11. Recuento de plaquetas
#DIV/0!
#DIV/0!
Criterios
1
1.
10
No de expediente clnico.
3. Medidas antropomtricas.
4. Temperatura.
5. Frecuencia cardiaca.
12. Eritrosedimentacin.
13. Hemocultivo.
14. Puncin lumbar (segn estado
clnico y pruebas de laboratorio).
15. Urocultivo.
16. Cumpli el Manejo de soporte y
tratamiento con antibiticos segn
condicin clnica.
55
Si el hemocultivo es negativo a
las 72 horas, con:
17. Antecedente perinatales

infecciosos + pruebas de laboratorio
no concluyentes, paciente
asintomtico: tratamiento emprico
de antibitico por 3 das.
18. Antecedentes perinatales +

pruebas de laboratorio sugerentes +
paciente asintomtico: tratamiento
antibitico emprico por 5-7 das.
19. Con o sin antecedentes +
pruebas de laboratorio sugerente,
con clnica de sepsis: tratamiento
emprico de antibitico por 7-10
das.
Si el hemocultivo positivo a las 72
horas:
20. Sin sintomatologa clnica,
aplic tratamiento antibitico por 7 10 das
21. Con sintomatologa clnica,
aplic tratamiento con antibitico
por 10 -14 das
22. Paciente con compromiso
menngeo, trat con antibitico por
14-21 das.
23. Al ser dado de alta el neonato,

hay constancia en el expediente que
fue referido para su seguimiento en
consulta externa del Hospital o en la
Unidad Comunitaria de Salud
Familiar que le corresponde.
por expediente
Criterios cumplidos

por expediente
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
Porcentaje
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0
230
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar.
0%
Indicador: Todo recin nacido con diagnstico de sepsis neonatal recibe atencin mdica segn gua neonatal
vigente.
Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.
56

ESTNDAR N 19
Tabla No. 19.
MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para evaluar la calidad de atencin del todo recin nacido con diagnstico de depresin neonatal o de asfixia al
nacimiento.
Regin:______________________________
Establecimiento de salud:______________
Perodo evaluado:
Estndar 19.Todo recin nacido que egresa con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal en el momento del nacimiento fue
atendido de acuerdo a los lineamientos del programa (flujograma) de reanimacin neonatal y se deja constancia en el expediente.
(a)
Expedientes
Criterios
Total
7
10
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE
DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
Cumplido

1. En la historia clnica del nacimiento o
en el reporte del nacimiento en sala de
partos, se document factores de riesgo
materno anteparto e intraparto para
asfixia.
#DIV/0!
Se le brindaron y registraron los cuidados

de la atencin inmediata del recin nacido:
#DIV/0!
#DIV/0!
8. Se document la aplicacin de masaje

cardaco durante 45 a 60 segundos, si la
FC es menor de 60 latidos x minuto.
#DIV/0!
9. Se estableci y document el acceso

intravenoso umbilical durante la
reanimacin despus de 45 a 60 seg. de
masaje cardaco, asistido con ventilacin
a presin positiva.
#DIV/0!
2. Calor: atencin del RN bajo lmpara de

calor radiante.
3. Se sec y estimul.
4. Despej vas areas si fue necesario y
aspir la trquea si RN no era vigoroso y
evidenci restos de meconio.
5. Si es prematuro: coloc gorro y bolsa
de polietileno.
6. Aplic ventilacin a presin positiva si
recin nacido presentaba: una frecuencia
cardaca menor de 100 x minuto, bloqueo
o apnea.
7. Document la FiO2 y la saturacin de
O2, con la que se inici la ventilacin.
57
10. Se document la administracin de

adrenalina a dosis indicada cuando la FC
fue menor de 60 latidos por minuto, a
pesar del masaje cardiaco y de la
ventilacin a presin positiva.
#DIV/0!
11. Se cumplieron e indicaron expansores

de volumen a la dosis indicada ,
considerando la posibilidad de
hipovolemia.
#DIV/0!
12. Se ingres para cuidados postreanimacin.
#DIV/0!
13. Se indic ayuno segn condicin

clnica.
#DIV/0!
14. El mdico tratante explic a los padres

la condicin clnica del recin nacido y lo
document en el expediente.
#DIV/0!
15. Ingres estable a UCIN u otro servicio

del hospital, y/o refiri estable a otro
hospital de mayor complejidad para
cuidados post reanimacin.
#DIV/0!
Criterios
Cumplidos
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
0
%
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar.

Porcentaje
150
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Indicador: Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal que cumplieron con
los criterios de manejo de reanimacin neonatal.
58

ESTNDAR N 20
Tabla No. 20.
MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para medir la calidad de atencin del recin nacido prematuro
Regin:________________________________________________
Perodo evaluado:
N/A
ESTANDAR 20. Todo neonato prematuro en condiciones estables posteriores al nacimiento, recibe atencin de acuerdo a gua de
atencin hospitalaria con calidad tcnica.
(a)
(b)
Total
cumplido
Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
No de Expediente clnico.
#DIV/0!
1. En la atencin del
prematuro al nacimiento,
previno la hipotermia
colocndole gorro y sbana
plstica; tomando en cuenta
la gua de NRP para la
prevencin de la hipotermia
para el prematuro, segn su
condicin.
#DIV/0!
Al examen fsico se registr:
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Expedientes
Criterios
1
10
2. Medidas antropomtricas.
3. Patrn respiratorio de
acuerdo a la escala de
"Silverman Anderson".
4.Se evalu niveles de
glucosa.
5.Se consigna que se evalu
temperatura.
6. Se le realiz evaluacin de
la edad gestacional por el
mtodo de Ballard y se
clasific segn curvas.
7. Existe evidencia de la
lectura de rayos X si fue
indicada.
8. Existe evidencia de notas
de evolucin clnica diaria
por el mdico y nota
enfermera. Debidamente
firmada y sellada.
9. Existe evidencia de
revisin de indicaciones por
mdico de Staff durante los
das hbiles y los dems das
por mdico de mayor
jerarqua (firmadas y
selladas).
59
10. Durante su
hospitalizacin
documentaron el crecimiento
, tomndole peso por lo
menos cada 2 das, permetro
ceflico y longitud cada
semana.
11. El da del alta le
documentaron la
temperatura corporal en
lmites de normotermia.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
12.El da del alta le

documentaron el peso.
13. Hay evidencia de que al
darle el alta le entregaron
carnet de prematurez para su
control infantil (para el
menor de 2000 gr).
14. Si el prematuro naci con
peso menor de 2,000 gr. al
nacer, al alta le entregaron
referencia para seguimiento
en el hospital de 2do. nivel
de atencin, para UCSF,
CRINA/CRIO/CRIOR,
consulta de oftalmologa,
ultrasonografa
transfontanelar, Audicin y
Lenguaje para emisiones
otoacsticas.
15. Hay evidencia si el
prematuro naci con peso
menor de 1,500 gr. al nacer ,
al alta le completaron el
llenado de la Hoja Perinatal
para el menor de 1,500 gr.
16. Se inform a los padres
de la condicin clnica del
recin nacido prematuro al
alta. Se le instruy que al
momento de presentarse en
el lugar de seguimiento lleve
el resumen de alta, carnet de
prematuro, lo cual se
evidenci en el expediente
clnico (en observaciones de
la hoja del resumen del alta).

cumplidos por expediente
Criterios cumplidos
aplicables por expediente
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
Porcentaje
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0
160
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar.
0%
Indicador: Porcentaje de prematuros que fueron atendidos con calidad tcnica.
60

ESTNDAR N 21
Tabla No. 21.
MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para evaluar la calidad de cuidados brindados a un recin nacido crtico durante su traslado al nivel de atencin
segn su complejidad a nivel hospitalario.
Regin: _________________________________________________________________________
Establecimiento de salud:__________________________________________
Perodo evaluado:
Estndar 21. Todo recin nacido en condiciones crticas es trasladado cumpliendo con los criterios de estabilizacin y transporte del
recin nacido crtico.
Expedientes
Criterios
10
(a)
(b)
Total
Total
aplicables
Cumplido
PORCENTAJE
DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

1. Se realiz la coordinacin con
la unidad receptora del traslado
(evidencia en nota en el
expediente).
2. Tom prueba rpida de
glucosa, si tiene disponible,
antes del traslado.
3. Si la prueba de glucosa
presenta alguna alteracin se
procedi de acuerdo al manual
STABLE (evidenciado en el
expediente).
4. Indic los LIV de inicio, con
dextrosa al 10%, de acuerdo al
manual de STABLE (80
cc/kg/da).
5. Tom la temperatura central
(rectal) del nio (a) antes del
traslado (consta en la hoja de
traslado y expediente).
6. Se document en el
expediente y hoja de traslado
que la va area este permeable.
7. Si se tom muestra para

gases arteriales procede de
acuerdo a los resultados.
8. Se document el valor de
tensin arterial que tiene el nio
(a) antes del traslado.
61
9. Hay constancia de haber

monitoreado signos vitales
previo al traslado, signos de
choque como: frialdad distal,
piel marmrea, llenado capilar
prolongado y calidad de pulsos
perifricos.
10. Si el nio (a) tiene factores
de riesgo maternos, neonatales
o sospecha de sepsis, inici
primera dosis de antibiticos,
antes de trasladarlo.
11.Hay
constancia
que
informaron
a los padres el
motivo del traslado del nio (a).
Evidenciado en la hoja de
traslado.
12. Hay constancia de la hoja de
referencia.
13. Si el motivo del traslado es
por una enfermedad quirrgica
que amerita
procedimiento
quirrgico, se envi
el
consentimiento informado de
autorizacin
de
padres
o
cuidadores.
14. Se document llenado
completo de la hoja de control
de transporte neonatal.
15. Existe evidencia de firma de
recibido por parte del mdico
receptor,
en
la
hoja
de
condiciones de transporte.
Criterios Cumplidos
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
0%
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar.

Porcentaje
150
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Indicador: Porcentaje de recin nacidos que nacieron en condiciones crticas y que cumplen los criterios de
estabilizacin y transporte
62
H. Estndar e indicador de prevencin de infecciones asociadas a la

atencin sanitaria.
Cuadro No. 22.
Porcentaje de usuarios en riesgo de IAAS en que se cumplen
las medidas preventivas.
Estndar
No. 22
A todo paciente
hospitalizado en
riesgo prevenible
de desarrollar
IAAS, se le
cumplen las
medidas de
prevencin.
Indicador
Formula
Porcentaje de
usuarios/as
hospitalizado
en riesgo de
desarrollar
IAAS
en
los/as que se
cumplen las
medidas
preventivas.
No de usuarios
/as hospitalizado
en riesgo de
desarrollar
IAAS en los/as
que se cumplen
las
medidas
preventivas
----------- x 100
No
de
usuarios/as
hospitalizados
en riesgo de
desarrollar IAAS
en servicio y
perodo
evaluado
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Expediente
clnico y hoja
de notificacin
de caso IAAS.
Hoja de censo
del Sistema de
Vigilancia del
Comit de
prevencin y
control de
IAAS.
Indirecto
(Revisin de
expedientes).
Muestra
10 expedientes.
Perodo
Mensual
Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2012.

1. Los responsables son el mdico y la enfermera del Comit de prevencin y control de
infecciones en coordinacin con la UOC.
3. La seleccin de expedientes debe ser aleatoria para una muestra de 10 expedientes:
a) Para la prevencin de infeccin de sitio quirrgico: debe seleccionar nicamente
pacientes operados de manera electiva, incluidas en el listado de los Lineamientos de
IAAS, obtener en Estadstica o del libro de Sala de Operaciones el total de cirugas
realizadas y definir el intervalo de seleccin de expediente similar a los anteriores.
b) Para la prevencin de infeccin materna y onfalitis: incluir los partos por va vaginal
y abdominal.
4. Fuente de verificacin: el expediente clnico, para el criterio 27 incluir adems la hoja de
estudio de caso de infecciones del Comit de prevencin y control de IAAS.
5. Como antisptico apropiado se debe considerar el jabn yodado al 1% de yodo libre o
clorhexidina al 4%.
6. Verificar los criterios en el periodo comprendido desde la exposicin al riesgo hasta el
periodo establecido segn definicin de IAAS.
63
Para la calificacin de los criterios revisar:
7.
a. Si est documentado todo el enunciado del criterio: indicado, anotado de cumplido,

consignado en la parte correspondiente del expediente (nota de evolucin, de
enfermera, cuadrcula, reporte operatorio, entre otros), debe anotar uno.
b.
Si no est documentado o escrita la evidencia del enunciado completo del criterio o solo
se documenta parte de ste, o la informacin es contradictoria (Indicado y no cumplido o
no hay nota, no corresponde a la fecha y tiempo, es ms de lo requerido o menos, o se
contradice la informacin de las fuentes de verificacin, etc.), debe anotar cero.
c.
Si el criterio es condicin especfica y el paciente no la cumple o no se requera en l,

anotar NA no aplica.
8.
En un solo expediente pueden evaluarse varias infecciones si el paciente las ha

presentado.
9.
El listado de riesgos e infecciones a vigilar se basan en los Lineamientos de IAAS.
64

ESTNDAR N 22
Tabla No. 22.
MINISTERIO DE SALUD
Este Estndar sirve para evaluar el cumplimiento de medidas de prevencin de infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 22. A todo paciente hospitalizado en riesgo prevenible de desarrollar IAAS, se le cumplen las medidas de prevencin.
Criterios
Expedientes
1

DATOS GENERALES
10
(a)
Total
cumplido
(b)
Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
#DIV/0!
1.
Edad.
2.
Sexo.
#DIV/0!
3.
Registro de la temperatura.
#DIV/0!
4.
Signos vitales ( TA, pulso, frecuencia

cardaca y respiracin ).
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Prevencin de Infeccin de sitio

quirrgico
Identific y trat focos infecciosos
previos a la ciruga.
6.
No rasur, si fue necesario eliminar
vello, depil o recort; y solo en caso
absolutamente necesario rasur
inmediatamente antes de la ciruga a
ms tardar, una hora antes.
7.
Indic y administr profilaxis antibitica
segn el riesgo de infeccin, 30 - 60
minutos antes de la incisin; en caso
de cesrea inmediatamente despus
de pinzado el cordn umbilical.
8.
Utiliz el antisptico apropiado de
efecto residual, para la preparacin de
la piel del paciente.
9.
Si coloc drenaje lo hizo a travs de
otra incisin.
Prevencin de la infeccin del torrente
sanguneo asociada a catter central
5.
El mdico registr la colocacin del

CVC, cumpliendo una indicacin
precisa segn condicin clnica del
paciente.
11. Utiliz el antisptico apropiado con
efecto residual para preparacin de la
piel del paciente.
12. Seleccion y registr la regin
anatmica ideal para la insercin del
catter, segn condicin clnica del
paciente.
13. Remocin del catter dentro de las 24
posterior a la indicacin de retiro.
Prevencin de infeccin de vas urinarias
asociado a catter urinario permanente.
10.
65
14.
Coloc el catter vesical solo cuando

fue necesario y cumpliendo indicacin
mdica y necesidad clnica.
15. Utiliz el antisptico apropiado de
efecto residual para la preparacin de
la piel del paciente.
16. Retiro el catter vesical dentro de las
24 posterior a la indicacin .
Prevencin de neumona asociada a
ventilacin mecnica
17. Indic y mantuvo al paciente en
semicbito con respaldo a 30-45, si no
estaba contraindicado.
18. Revisin y registro diario de la
sedacin.
19. Destete del ventilador y extubacin en
forma oportuna de acuerdo a condicin
clnica del paciente.
20. Se registra en el expediente la
realizacin de higiene de cavidad oral.
21. Permanencia de la sonda orogstrica o
nasogstrica durante ventilacin
mecnica.
22. Se verifica la presin del manguito del
tubo traqueal, dos veces al da y que
los valores sean entre 20 y 25 cm de
agua.
Prevencin de infeccin maternaneonatal
23. Registr en el expediente el
procedimiento de aseo vulvar con
jabn antisptico y agua estril para la
atencin del parto vaginal.
24. Si hay diagnstico de ruptura
prolongada de membrana o de
corioamnionitis, el medic aisl la
cavidad abdominal con campos
estriles previo a histerotoma y lav la
cavidad abdominal con SSN si hay
corioamnionitis o si hay derrame de
meconio.
25. Constata en el expediente clnico que
se le ense a la purpera, como lavar
el rea vulvar posterior a la defecacin
para evitar infeccin de la episiotoma.
26. Se realiz curacin diaria de mun del
cordn umbilical con alcohol al 70% en
el servicio de puerperio y consta en el
expediente clnico.
27. Se registra en el expediente clnico la
restriccin de tactos vaginales en caso
de RPM o corioamnionitis.
Condicin del o la paciente despus de 72
horas del procedimiento.
28. El paciente no desarroll IAAS despus
de 72 hrs. del procedimiento .
29. El medic tratante diagnostica, registra
en el expediente clnico y notifica
pacientes con infeccin de manera
oportuna al Comit.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

expediente
expediente
Porcentaje
0
29
0
29
0
29
0
29
0
29
0
29
0
29
0
29
0
29
0
29
Criterios cumplidos
0
29
0%
Indicador: % de usuarios en riesgo de IAAS en que se cumplen las medidas preventivas
Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2012.
66
I. Estndar e indicador del manejo de desechos bioinfecciosos.

Cuadro No. 23.
Porcentaje de hospitales que cumplen con los criterios esenciales para el manejo de los
desechos peligrosos bioinfecciosos.
Estndar
No. 23
Todo hospital debe
manejar los
desechos
peligrosos
bioinfecciosos
intrahospitalarios
(infecciosos y
punzocortantes).
Indicador
Frmula
Porcentaje
de
hospitales
que
cumplen con los
criterios
esenciales para el
manejo de los
desechos
peligrosos
bioinfecciosos.
N criterios
cumplidos en el
manejo de
desechos
peligrosos
bioinfecciosos
------------x 100
Total de criterios
evaluados en el
manejo de
desechos
peligrosos
bioinfecciosos.
Fuente
Numerador
Informes
monitoreo.
de
Fuente
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Informes
monitoreo.
Observacin
directa.
de
Muestra
Uno
Perodo
Mensual

1. El responsable es el encargado de Saneamiento ambiental en coordinacin con la UOC.
3. Fuente de verificacin:
Observacin directa para los criterios N 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13 y 14.
Para el criterio N 8: la programacin de recoleccin.
Para el N 9: la ruta crtica sealizada en un plano o en las instalaciones fsicas hospitalarias
y en el N 12: tarjeta de vacunacin del personal de recoleccin y transporte.
4. Momentos para la verificacin de los criterios:
Segregacin y envasado: debe registrar el rea hospitalaria donde realizar la inspeccin
de la segregacin y envasado; mensualmente se irn rotando las diferentes reas
hospitalarias, priorizando las que generan mayor volumen de estos desechos, se debe
realizar antes del horario de recoleccin de los desechos del rea generadora.
Acumulacin en reas hospitalarias: la evaluacin de los criterios de este proceso se debe
realizar antes del horario de recoleccin de los desechos del rea generadora.
Recoleccin intrahospitalario: la evaluacin de los criterios por inspeccin se debe realizar
en el momento en que el personal encargado efecte sus funciones.
Transporte interno: por inspeccin, se debe realizar en el momento en que el personal
encargado efecte sus funciones.
Almacenamiento temporal (caseta de almacenamiento): se debe realizar antes de la
recoleccin de los desechos bioinfecciosos para el traslado a su disposicin final.
67

ESTNDAR N 23
Tabla No. 23.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Periodo evaluado:
Estndar 23. Todo hospital debe manejar los desechos peligrosos bioinfecciosos intrahospitalarios (infecciosos y punzocortantes) con base a la
Norma.
Chequeo Mensuales
(a)
Total
Cumplido
(b)
Total
Aplicables
12
0%
12
0%
12
0%
4. Las camisas y mbolos de las

jeringas:
a) Contaminadas con sangre o
vacunas de origen viral o bacteriana se
encuentran en bolsas rojas o envases
rgidos.
b) Las no contaminadas se encuentran
en depsitos para desechos slidos
comunes.
12
0%
5. Los punzocortantes que estn o no

contaminados se encuentran en
envase rgido, impermeable y
resistente.
12
0%
#DIV/0!
Criterios
1
10
11
PORCENT
AJE DE
CUMPLIMI
ENTO DEL
CRITERIO
(a/b*100)
1
2
Proceso de segregacin y envasado.

rea monitoreada:
1. Los desechos slidos comunes se
separan de los peligrosos
bioinfecciosos y stos se clasifican en
infecciosos y punzocortantes.
2. Los envases para los desechos
infecciosos cumplen con las siguientes
caractersticas:
a) Bolsas plsticas color rojo.
b) Depsitos de color rojo, material
rgido, impermeable, resistente y con
tapadera hermtica.
c) Las bolsas se llenan hasta 2/3 de
capacidad.
3. Los depsitos para los desechos
punzocortantes cumplen con las
siguientes caractersticas:
a) Depsito de material rgido,
impermeable, resistente, descartable,
con tapadera hermtica y con la
leyenda "Punzocortantes".
b) Los depsitos se llenan hasta 2/3
de capacidad.
Proceso de acumulacin en reas

hospitalarias
6. Las reas de generacin de desechos
bioinfecciosos cuentan con:
a) Envases y bolsas para desechos
bioinfecciosos y slidos comunes,
accesibles al personal.
b) Los envases y bolsas para desechos
bioinfecciosos se encuentran en cajas de
embalaje fuera de las reas generadoras
(consultorios, servicios, quirfanos, entre
otros).
68
7. Los desechos punzocortantes son

tratados con hipoclorito de sodio mayor
del 1% CUANDO NO EXISTA
TRATAMIENTO FINAL FUERA DEL
HOSPITAL.
#DIV/0!
8. Existe una programacin para la

recoleccin con base a volumen de
produccin de las reas generadoras
(mnimo 2 veces al da).
12
0%
9. Existe ruta crtica sealizada (de

reas generadoras al centro temporal
de almacenaje).
12
0%
12
0%
12
0%
12
0%
12
0%
12
0%
Proceso de recoleccin
intrahospitalario
Proceso de transporte interno

10. Cumplen las carretillas manuales
para el transporte de desechos
bioinfecciosos:
a) Uso exclusivo para cajas rojas de
embalaje.
b) Con sujetadores.
c) Ruedas de hule.
d) No excede la capacidad mxima.
11. El personal que transporta, utiliza el
equipo de proteccin:
a) Guantes anticorte.
b) Delantal impermeable.
c) Botas de hule.
d) Gorro.
e) Lentes.
f) Mascarilla.
12. El personal que transporta cuenta

con el esquema de vacunacin que
establece el MINSAL (Hepatitis B,
toxoide tetnico, Influenza estacional
entre otras).
Proceso de almacenamiento
temporal (caseta de
almacenamiento).
13. Las cajas de embalaje se
encuentran en el espacio especfico,
tapadas, estibadas, externamente
limpias e identificadas.
14. El sitio de almacenamiento
temporal cumple con:
a) Los desechos slidos comunes y
bioinfecciosos se encuentran en reas
separadas.
b) Identificacin con el smbolo
internacional de desechos
bioinfecciosos.
c) Acceso restringido con puerta
asegurada con candado.
d) Aseado y desinfectado.

Porcentaje
Total estndar en el
establecimiento:
Criterios
0
cumplidos
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
Criterios
aplicables
140
0
%
0
%
0%
0
%
0
%
0%
0
%
Porcentaje de
cumplimiento
del estndar en
el
establecimiento
por ao.
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Indicador: Porcentaje de hospitales que cumplen con los criterios esenciales para el manejo de los desechos peligrosos bioinfecciosos
Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2011.
69
J. Estndar e indicador de abastecimiento de agua de

intrahospitalario.
consumo
Cuadro No. 24.

Porcentaje de monitoreos realizados de la calidad de agua de consumo.
Estndar
No. 24
Todo hospital
cumple con los
criterios de
calidad del
agua potable
para el
consumo de los
usuarios.
Formula
indicador
Porcentaje
hospitales que
cumplen con los
criterios del agua
potable para el
consumo.
Fuente
Numerador
Informes de
N de criterios
monitoreo.
cumplidos del
agua potable para
el consumo
------------x 100
Total de criterios
evaluados del
estndar
Mtodo
recoleccin
Fuente
Denominador
Informes de
monitoreo.
Observacin
directa.
Muestra
Uno
Periodo
Mensual

1. Responsable: el encargado o coordinador del rea de saneamiento ambiental en
coordinacin con la UOC.
3. La fuente de verificacin:
Observacin directa los criterios N. 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12 y 13.
Documentacin:
4.
los criterios N. 1, 2, 7, 14, 15 y 16.
Momentos para la verificacin de los criterios:
Fuente de abastecimiento: todas las fuentes de abastecimiento.

Almacenamiento: todas las cisternas y tanques de almacenamiento.
Distribucin: en los puntos ms cercanos y lejanos de la red de distribucin.
70

EST NDAR N 24
Tabla No. 24.
MINISTERIO DE SALUD
Regin: occidental
Periodo evaluado:
Estndar 24. Todo hospital cumple con los criterios de calidad del agua potable para el consumo de los usuarios.
Chequeo Mensuales
Criterios
1
Registro de la fecha de la
hoja de lectura de cloro
residual. Para los criterios 6,
13 y 16.
Tiene el personal
constancia y conocimiento
del procedimiento de la
toma y lectura del Cloro.
Conoce el personal que
hace la lectura del cloro el
flujo de informacin e
identifica a quien reportar
en caso que las
concentraciones o
resultados del cloro no
cumplan la norma. Lo cual
est consignado en un libro
para ese fin.
10
11
(a)
Total
Cumplido
en el mes
(b)
Total
Aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
12
FUENTE DE ABASTECIMIENTO
(Pozo de hospital, si se utiliza
cotidianamente o en caso de
emergencia )
Tiene cercado el terreno.

Entrada restringida a
personal NO autorizado.
Hay personal responsable
del mantenimiento del
pozo.
Tiene
registros
de
mantenimiento
dado
al
pozo.
Tiene
un
canal
de
derivacin
de
aguas
superficiales.
No tiene fuga el sistema de
bombeo de agua en el
pozo.
Existe
equipo
para
desinfeccin del agua.
71
Funciona
el equipo de
desinfeccin.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ALMACENAMIENTO (Cisterna
y/o tanque)
Existe cercado del terreno
donde est ubicada la
cisterna o tanque. (No
aplicara para cisternas
subterrneas no visibles).
Entrada restringida a
personal no autorizado.
Existe un canal de
derivacin de aguas
superficiales.
Existe tapadera para
inspeccin con pasador y
candado.
Existe hermeticidad en las
paredes de cisternas y/o
tanques.
Existen respiradores con
malla o cedazo.
Las lecturas diarias de cloro
cumplen la norma de agua
potable (0.3mg/lt valor
mnimo, se tomara en el
inicio, en el punto medio y al
final de la red de
distribucin).
Existe registro de limpieza

de las cisternas y tanques
cada tres meses como
mnimo o seis meses como
mximo.
DISTRIBUCIN.
La presin del agua es la
necesaria para que llegue a
las partes ms altas del
hospital.
El sistema de distribucin
carece de rotura o
filtraciones a travs de las
tuberas y accesorios del
sistema; y no expone al
personal o usuarios a
riesgos.

N= N de criterios cumplidos
del agua potable para el
consumo
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
0%
0%
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
0
%
0%
0
%
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento en el
ao.
210
21
Porcentaje
Criterios cumplidos
0
%
0%
Indicador: Porcentaje hospitales que cumplen con los criterios del agua potable para el consumo.
72
K. Estndar e indicadores de Unidad de Emergencia.

Cuadro No. 25
Enunciado del Estndar No. 25: Proporcionar atencin mdica a todos los pacientes que presente una emergencia o
urgencia, con calidad tcnica y satisfaccin al usuario
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Total de tiempo de
espera
medido
en
minutos desde que el
paciente
solicita
la
consulta
de
emergencias
a
la
seleccin o triage
_________ x 100
Total de pacientes de
que consultaron y se
expresa en minutos por
paciente
Total de tiempo de
espera
medido
en
paciente es seleccin
por triage hasta la
atencin medica.
_________ x 100
que consultaron y se
paciente
Instrumento
de registro
de tiempo.
Tabulador de registro
diario de pacientes.
Revisin
del
instrumento de
registro
de
tiempos y de los
Tabuladores de
registro diario de
pacientes.
Segn
los
das
sealados
en
la
muestra.
Mensual
Instrumento
de registro
de tiempo.
Revisin
del
instrumento de
registro
de
tiempos y de los
Tabuladores de
registro diario de
pacientes.
Segn
los
das
sealados
en
la
muestra.
Mensual
Total de tiempo de
espera
medido
en
mdico
indica
el
ingreso en la consulta
de emergencias hasta
su llegada a la cama de
hospitalizacin
_________ x 100
que ingresaron y se
paciente
Nmero de camillas o
unidades de evaluacin
clnica ocupadas en
emergencia
_________ x 100
Instrumento
de registro
de tiempo.
Revisin
del
instrumento de
registro
de
tiempos y de los
Tabuladores de
registro diario de
pacientes.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
Mensual
Nmero
camillas o
unidades de
evaluacin
clnica
en
emergencia
ocupadas.
Dotacin de camillas
o
unidades
de
evaluacin clnica en
emergencia.
Observacin
directa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
Mensual
Censo de la
seleccin
de
pacientes
Libro
de
ingresos.
Indirecta
(revisin
censo de
seleccin
pacientes,
Libro
ingresos).
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
Mensual
Estndar No. 25
Indicadores
Frmula
Proporcionar
atencin mdica
con calidad a
todos los
pacientes que
presente una
emergencia o
urgencia
y satisfaccin al
usuario.
Razn del tiempo

de espera en la
atencin en la
consulta
de
emergencia.
Razn de tiempo
de espera en
atencin mdica
de emergencia:
Tiempo
de
espera medido en
minutos
desde
que el paciente
es atendido en la
seleccin
de
triage hasta la
consulta mdica.
Razn del tiempo
de
ingreso:
Tiempo
desde
que el mdico
indica el ingreso
hasta la llegada a
la
cama
hospitalizacin.
Porcentaje
de
ocupacin de la
emergencia:
evala el grado
de ocupacin de
las
camillas
ocupadas en las
unidades
de
evaluacin clnica
en emergencia.
Porcentaje
de
pacientes
que
consulta
nuevamente en
menos de 48
horas
por
el
mismo problema
clnico.
Total de la dotacin de
camillas o unidades de
evaluacin clnica en
emergencia
No. de pacientes que
consulta nuevamente
en la Unidad
de
Emergencias en menos
de 48 horas
_________ x 100
Total
de
pacientes
registrados
en
la
Unidad de emergencias
Muestra
de
la
de
Perodo
de
73
Cuadro No. 25.Enunciado del Estndar N 25: Proporcionar atencin mdica a todos los pacientes
que presente una emergencia o urgencia, con calidad tcnica y satisfaccin al usuario.
Estndar
Indicadores
Frmula
Fuente
Numerad
or
Fuente del
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Porcentaje de las cadas

en los pacientes.
El nmero de cadas
__________ x100
Libro
de
novedades.
Indirecta
(Revisin
del
Libro
de
novedades
Tabuladores de
registro diario de
pacientes).
Segn los das

sealados en la
muestra.
Mensual
Libro
de
actas
de
quejas
resueltas.
Libro de novedades.
Indirecta
(Revisin
del
Libro de quejas
resueltas).
Segn los das

sealados en la
muestra.
Mensual
Total
de
pacientes
atendidos
en
emergencia
en
el
periodo evaluado
Porcentaje
de
quejas
resultas antes de 15 das.
Nmero de quejas en
las cuales se adoptan
los
correctivos
requeridos antes de 15
das
_________ x 100
Total
de
recibidas
Muestra
Perodo
quejas
74

ESTNDAR N 25
Tabla No. 25.
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin en las Unidades de Emergencias en los Hospitales de II y III nivel
del MINSAL.
Regin:
Nombre del Hospital
Periodo evaluado:
Estndar 25. Proporcionar atencin mdica a todos los pacientes que presenten una emergencia o urgencia con
calidad tcnica y satisfaccin del usuario.
lmites de desempeo
CLASIFICACIN
ESTRUCTURA,
PROCESO,
RESULTADO
UNIDAD DE
MEDIDA
Tiempo de espera
Oportunidad
Minutos
30
31
60
61
180
Instrumento de registros
de tiempos
Tiempo ingreso
Oportunidad
minutos
120
121
180
181
360
Expediente clnico, libro

de ingresos
Tiempo de intermedio
de espera (Triageatencin mdica).
Oportunidad
minutos
120
121
180
181
360
Expediente clnico, libro

de ingresos
Porcentaje ocupacin
de la emergencia.
Eficiencia
70
75
76
89
90
100
Ronda diaria
Porcentaje de cadas
Gestin de riesgo
Libro de vigilancia de
cadas
10
Censo de seleccin y
libro de ingresos donde
se registra el retorno del
paciente
Instrumentos de
captacin de quejas del
usuario de emergencia y
entrevista con el jefe de
emergencia y
presentacin de
evidencia como actas
NOMBRE INDICADORES
Porcentaje de
consulta en menos de
48 horas por el mismo
problema clnico.
Porcentaje de quejas
resueltas antes de 15
das.
Efectividad
Satisfaccin
Unidad
FUENTE DE VERIFICACIN
SOBRESALIENTE
100
80
ACEPTABLE
79
60
CRTICO
59
75
L. Estndar e indicadores de Servicios de Hospitalizacin.

Cuadro No. 26.
Enunciado del estndar 26: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del
MINSAL recibirn atencin con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin.
Estndar
No. 26
Los
pacientes
hospitalizados en
los
establecimientos
de II y III nivel del
MINSAL recibirn
atencin
con
calidad
tcnica,
accesibilidad
y
satisfaccin..
Servicio 1: UCI
Neonatal y
Peditrica.
Indicadores
a) Porcentaje de
pacientes que
reingresan a UCI
en menos de 72
horas por el
mismo problema
clnico.
b) Porcentaje de
complicaciones
asociadas a
procedimientos.
c) Porcentaje de
expedientes
clnicos en el cual
se registra la firma
del especialista en
las indicaciones
mdicas.
d) Porcentaje de
expedientes
clnicos en el cual
se registra la firma
del especialista en
la nota de
evolucin y en la
indicacin del alta
segn condicin
del paciente.
Formula
No. de pacientes
que reingresan a
UCI en menos de
72 horas
____________ x
100
Fuente
Numerador
Libro de
ingresos y
egresos.
Fuente del
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Libro de
egresos.
Indirecta
(revisin de
libro de
ingresos y
egresos).
Total de los
egresos de UCI
Nmero de
complicaciones
asociadas a
procedimientos
____________ x
100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo
procedimientos en
el servicio en el
periodo evaluado
El nmero de
expedientes
clnicos en el cual
se registra la
firma del
especialista en las
indicaciones
mdicas
___________ x
100
Indirecto
(revisin del
Libro de
novedades y
reporte).
Muestra
Perodo
Segn los das

sealados en
la muestra.
Mensual
Segn los das

sealados en
la muestra.
Mensual
Libro de
novedades.
Libro reporte.
Expediente
clnico.
Libro de
egresos del
servicio.
Indirecto
(revisin de
los
expedientes
clnicos).
Segn los das

sealados en
la muestra.
Mensual
Expediente
clnico.
Libro de
egresos.
Indirecto
(Revisin de
los
expedientes
clnicos).
Segn los das

sealados en
la muestra.
Mensual
Total de egresos
en el servicio en
el periodo
evaluado
El nmero de
expedientes
clnicos en el cual
se registra la
firma del
especialista en la
nota de evolucin
e indicacin del
alta
___________ x
100
Total de egresos
en el servicio en
el periodo
evaluado
76
Estndar
No. 26
Indicadores
Formula
e) Porcentaje de
quejas resultas
antes de 15 das.
Nmero de quejas
en las cuales se
adoptan los
correctivos
requeridos antes
de 15 das
__________ x100
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Libro de actas
de quejas
resueltas.
Libro de
novedades.
Sistema de
vigilancia de
infecciones
nosocomiales.
Hoja de
reporte
mensual.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS
Casos de
infecciones
asociada catter
venoso central/
total das de
catter venoso
central X1000
Sistema de
vigilancia de
infeccione
nosocomiales.
Hoja de
reporte
mensual.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.
Casos de
infecciones
asociada catter
urinario/ total das
de catter urinario
X1000
Sistema de
vigilancia de
infeccione
nosocomiales.
Hoja de
reporte
mensual.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.
Mtodo de
Recoleccin
Indirecta
(Revisin del
Libro de
quejas
resueltas).
Muestra
Segn los das

sealados en
la muestra.
Perodo
Mensual
Total de quejas
recibidas
f) Tasa de
neumona
asociada al
ventilador.
Casos de
neumona
asociada a
ventilador
__________x 100
Total das
ventilador X1000
g) Tasa de
infecciones
asociada catter
venoso central.
Servicio 2. UCI
Adultos
Se deben medir
los
mismos
indicadores: a, b,
c, d, e y f de UCI
Neonatal
y
peditrica.
Servicio
3.
Ginecologa
y
obstetricia: post
parto vaginal.
Se deben medir
los indicadores: c,
d y e.
h) Tasa de IVU
asociado a catter
urinario
i) Porcentaje de
reingresos en
menos de 7 das
al servicio.
j) Porcentaje de
cadas.
No. de pacientes
que reingresan en
menos de 7 das
al servicio
_____________ x
100
Total de los
egresos del
servicio
N de pacientes
que presentaron
cadas de su
propia altura o de
la camilla/cama
____________x
100
Libro de
ingreso.
Libro de
novedades.
Indirecta
k) Porcentaje de
eventos adversos
relacionados a la
atencin de parto.
Total de partos
atendidos en el
periodo evaluado
Libro de
novedades de
los partos.
Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Libro de
egreso.
Indirecto
(revisin del
libro de
ingreso y
egreso del
servicio).
Libreo de
egreso.
Indirecto
(revisin del
libro egreso y
de
novedades
del servicio).
Libro de
partos.
Indirecto
(revisin del
Libro de
novedades
de los
partos).
Total de pacientes
egresados.
Nmero de
eventos adversos
relacionados a la
atencin de parto
_____________ x
100
(Revisin de
reporte de
notificacin
de caso)
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario
Segn los das

sealados en
la muestra.
Se debe
anotar el da
del evento
segn
calendario.
Segn los das

sealados en
la muestra.
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
77
Estndar
No. 26
Servicio
4:
Ginecologa
y
obstetricia: post
cesrea.
Se deben medir
los
mismos
indicadores: c, d, e
,h, i, j.
Servicio
5:
Medicina Interna
y pediatra
Se deben medir
los
mismos
indicadores: b, c,
d, e , g, h, j
Indicadores
l) Tasa de
infeccin de sitio
quirrgico post
cesrea
Porcentaje de
reingresos en
menos de 30 das
al servicio
Formula
Fuente
Numerador
Tasa de infeccin
de sitio quirrgico
____________ x
1000
Total das
ventilador
Sistema de
vigilancia de
infeccione
nosocomiales.
Hoja de
reporte
mensual.
No. de pacientes
que reingresan en
menos de 30 das
al servicio
____________
x100
Total
de
egresos
Servicio
6:
Ciruga General
Se deben medir
los
mismos
indicadores: b, c,
d, e , g y j.
Tasa de infeccin
de sitio quirrgico
en ciruga de
herniorrafia
Tasa de infeccin
de sitio quirrgico
en ciruga de
osteosntesis.
Tasa de infeccin
de sitio quirrgico
en ciruga de
colecistectoma.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.
Libro de
ingreso.
Libro de
egreso.
Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja de
reporte
mensual.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.
los
ISQ
post
herniorrafia
___________
x
1000
Total
de
herniorrafia
realizadas en el
periodo evaluado
ISQ
post
osteosntesis
____________ x
1000
Total
osteosntesis
Fuente del
Denominador
Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja de
reporte
mensual.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.
de
ISQ
post
colecistectomas
__________
x1000
Total
de
colecistectomas
X100
Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja de
reporte
mensual.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.
Mtodo de
Recoleccin
Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).
Indirecto
(revisin del
libro de
ingreso y
egreso del
servicio).
Muestra
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Segn los das

sealados en
la muestra.
Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Perodo
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
.
Fuente: Elaborado por Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.
78

ESTNDAR N 26
Tabla No. 26.
1. HOSPITALIZACIN UCI NEONATAL Y PEDIATRIA
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin en los servicios de Hospitalizacin de los Hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Regin:
Periodo de evaluado:
Estndar 26: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del MINSAL recibirn atencin con calidad
tcnica, accesibilidad y satisfaccin.
Clasificacin
(estructura,
proceso,
resultado)
Unidad
de
medida
Reingresos en menos de 72 horas.
Efectividad
% Complicaciones asociadas a
procedimientos.
Gestin del
riesgo
10
Libro de
reporte.
Se documenta en el expediente clnico la

evaluacin por parte del mdico
especialista a travs de nota evolucin, y
se verifica la presencia de la evaluacin al
alta del especialista, por medio de nota o
firma en la indicacin. Segn condicin
del paciente.
Gestin del
riesgo
100
95
94
90
89
85
Expediente
clnico.
En el expediente clnico se evidencia que

el mdico especialista, avala a travs de
su firma las indicaciones mdicas de los
pacientes ingresados.
Gestin del
riesgo
100
95
90
94
89
85
Expediente
clnico.
Tasa de neumona asociada al

ventilador.
Gestin del
riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Tasa de infecciones asociada catter

venoso central.
Gestin del
riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Proporcin de quejas resueltas antes de

15 das.
Satisfaccin
Nombre indicadores
U
C
I
N
E
O
N
A
T
A
L
Y
P
E
D
I
A
T
R
I
C
A
Estndar de respuesta
SOBRESALIENTE
ACEPTABLE
Fuente de
verificacin
CRTICO
Libro de
ingresos y
egresos.
100
95
90
94
89
85
Instrumento de
captacin de
quejas.
79
2. HOSPITALIZACIN UCI ADULTOS
Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado
Unidad
de
medida
Eficiencia
Se documenta en el expediente
clnico la evaluacin por parte del
mdico especialista a travs de nota
evolucin, y se verifica la presencia
de la evaluacin al alta del
especialista, por medio de nota o
firma en la indicacin. Segn
condicin del paciente.
Gestin del riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
En el expediente clnico se evidencia

que el mdico especialista, avala a
travs de su firma las indicaciones
mdicas de los pacientes
ingresados.
Gestin del riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
Porcentaje complicaciones
asociadas a procedimientos.
Gestin del riesgo
10
Libro de registro
de evento
adverso.
Satisfaccin
100
95
90
94
89 85
Instrumento de
captacin de
quejas.
Gestin del riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Nombre indicadores
Reingresos en menos de 72 horas.
U
C
I
A
D
U
L
T
O
S
Proporcin de quejas resueltas antes

de 15 das.
Tasa neumona asociada al

ventilador.

venoso.
Tasa de IVU asociado a catter

urinario.
Gestin del riesgo
Gestin del riesgo
Sobresaliente Aceptable Crtico
Fuente de
verificacin
Libro de
ingresos y
egresos.
80
3. HOSPITALIZACIN DE OBSTETRICIA (POST-PARTO VAGINAL)

H
o
Nombre indicadores
s
p
I
t
a
l Reingresos en menos de 7 das.
i
z
a
c Porcentaje de cadas.
i
n
Se documenta en el expediente clnico
o la evaluacin por parte del mdico
b especialista a travs de nota
s evolucin, y se verifica la presencia
t de la evaluacin al alta del
e especialista, por medio de nota o
t firma en la indicacin. Segn
r condicin del paciente.
i
c
i En el expediente clnico se evidencia
a que el mdico especialista, avala a
( mdicas.
p
o
s
t
p
a
r
t
o
v
a
g
i
n
a
l)
Porcentaje de complicaciones
asociadas a la atencin del parto.

de 15 das.
Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado
Unidad
de
medida
Efectividad
Razn
sobre
egreso
Libro de
ingresos y
egresos.
Gestin del riesgo
Libro de
registro de
cadas.
Gestin del riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
Gestin del riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
Gestin del riesgo
Libro de
registro de
evento
adverso.
Satisfaccin
100
95
90
94
89 85
Fuente de
verificacin
10
Instrumento de
captacin de
quejas.
81
4. HOSPITALIZACIN OBSTETRICIA (POST-CESREAS)
Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado
Unidad
de
medida
Efectividad
Razn
sobre
egreso
Libro de
ingresos y
egresos.
Porcentaje de cadas.
Gestin del riesgo
Libro de registro
de cadas.

que el mdico especialista avala a
mdicas.
Gestin del riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
Gestin del riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.

de 15 das.
Satisfaccin
100
95
90
94
89 85
Instrumento de
captacin de
quejas.
Tasa de infeccin de sitio quirrgico

post cesrea.
Gestin del riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Tasa de IVU asociado a catter

urinario permanente.
Gestin del riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Nombre indicadores
H
o
s
p
I
T
a
l
i
z
a
c
i
n
o
b
s
t
e
tr
i
c
i
a
(
p
o
s
t
c
e
s
r
e
a
)
Reingresos por complicaciones no

relacionadas a infeccin en menos
de 7 das.
Fuente de
verificacin
82
5. HOSPITALIZACIN DE MEDICINA INTERNA
Unidad
de
medida
Reingresos no programados en
menos de 30 das.
Efectividad
Razn
sobre
egreso
Gestin del
riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.

que el mdico especialista avala a
medicas.
Gestin del
riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
Porcentaje de cadas colocar.
Gestin del
riesgo
Porcentaje de complicaciones
asociadas a procedimientos.
Gestin del
riesgo
Tasa de infecciones
intrahospitalarios del tracto urinario
por sonda.
Gestin del
riesgo

venoso central.
Porcentaje de quejas resueltas antes

de 15 das.
Nombre indicadores
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
C
I
O
N
M
E
D
I
C
I
N
A
I
N
T
E
R
N
A
Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado
Fuente de
verificacin
Libro de
ingresos y
egresos.
Libro de reporte
de cadas y
eventos
adversos.
10
Libro de reporte
de eventos
adversos.
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Gestin del
riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Satisfaccin
100
95
90
94
89 85
Instrumento de
captacin de
quejas.
83
6. HOSPITALIZACIN DE CIRUGIA GENERAL (POST-QUIRRGICO)
Unidad
de
medida
Gestin del
riesgo
Razn
sobre
egreso
Gestin del
riesgo
Gestin del
riesgo
100
95
94
90
89 85
Expediente
clnico.
En el expediente clnico se
evidencia que el mdico
especialista avala a travs de su
firma las indicaciones medicas.
Gestin del
riesgo
Expediente
clnico.
Porcentaje complicaciones
asociadas al procedimiento
invasivo.
Gestin del
riesgo
Porcentaje de quejas resueltas

antes de 15 das.
Satisfaccin
Tasa de infeccin de sitio

quirrgico post herniorrafia.
Gestin del
riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

quirrgico en ciruga de
osteosntesis.
Gestin del
riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

quirrgico post colecistectoma
(diferencias por Video o
Laparotoma).
Gestin del
riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Nombre indicadores
H
o
s
p
i
t Reingresos en menos de 30 das.
a
l
i
z
a Porcentaje de cadas.
c
i
n Se documenta en el expediente
d
e
c
i
r
u
g
a
g
e
n
e
r
a
l
p
o
s
t
q
u
i
r
r
g
i
c
o
s
Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado

mdico especialista a travs de
nota evolucin, y se verifica la
presencia de la evaluacin al alta
del especialista, por medio de nota
o firma en la indicacin. Segn
Fuente de
verificacin
Libro de ingresos
y egresos.
Libro de cadas y
eventos adversos.
10
Libro de
procedimientos.
100
95
90
94
89 85
Instrumento de
captacin de
quejas.
84
M. Estndar e indicadores de Consulta Externa.

Cuadro No. 27
Enunciado del estndar 27: Proporcionar atencin mdica oportuna a todos los pacientes que
demanden consulta externa de especialidades por primera vez, con calidad tcnica y satisfaccin,
en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Estndar
No. 27
Proporcionar
atencin mdica
oportuna
a
todos
los
pacientes
que
demanden
consulta externa
de
especialidades
por primera vez,
con
calidad
tcnica
y
satisfaccin, en
los hospitales de
II y III nivel del
MINSAL.
Mtodo de
Recoleccin
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de medicina
interna.
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Tiempo de
espera de
obtener una
consulta externa
de ginecologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de ginecologa.
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Tiempo de
espera de
obtener una
consulta externa
de obstetricia.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de obstetricia.
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Indicadores
Tiempo de
espera para
obtener una
consulta
externa de
medicina
interna.
Tiempo de
espera para
obtener una
consulta externa
de pediatra.
Tiempo de
espera para
obtener una
consulta externa
de ciruga
general.
Formula
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de pediatra.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de ciruga general.
Muestra
Perodo
85
Estndar
Indicadores
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de
otorrinolaringologa
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de nefrologa.
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de cardiologa.
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de neurociruga.
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de ortopedia.
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de oftalmologa.
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Agenda de
la consulta
externa
Agenda de la
consulta
externa
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa
Segn los
das
sealados
en la
muestra
mensual
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de ortopedia.
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de oftalmologa.
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Formula
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de otorrinolaringologa
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de nefrologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de cardiologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de neurociruga.
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Perodo
86
Estndar
Indicadores
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de
gastroenterologa.
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de urologa.
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de neonatologa.
Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de neurologa.
Porcentaje
complicaciones
por
procedimientos
diagnsticos:
colposcopia.
Porcentaje de
complicaciones
por
procedimientos
diagnsticos
endoscpicos.
Formula
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de
gastroenterologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de urologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de neonatologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de neurologa.
Nmero de
complicaciones
asociadas a
procedimientos
__________ x 100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo
procedimientos en
el periodo
Evaluado
Nmero de
complicaciones
asociadas a
procedimientos
diagnsticos
endoscpicos
__________ x 100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo
procedimientos en
el periodo
evaluado
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
mensual
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
Mensual
Agenda de
la consulta
externa.
Agenda de la
consulta
externa.
Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.
Segn los
das
sealados
en la
muestra.
Mensual
Tabulador de
registro diario
de consulta.
Indirecto
(revisin del libro
egreso y de
novedades del
servicio).
Debe
anotar el
da del
evento
segn
calendario.
Libro de
novedades.
Indirecto
(revisin del libro
egreso y de
novedades del
servicio).
Libro de
novedades.
Libro de
novedades.
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Debe anotar
el da del
evento
segn
calendario.
Perodo
Mensual
Mensual
87
Estndar
Indicadores
Porcentaje de
quejas resueltas
antes de 15 das
Formula
Nmero de quejas
en las cuales se
adoptan los
correctivos
requeridos antes
de 15 das/nmero
total de quejas
recibidas X100
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Libro de actas
de quejas
resueltas
Libro de
novedades.
Mtodo de
Recoleccin
Indirecta
(Revisin del
Libro de quejas
resueltas)
Muestra
Segn los
das
sealados
en la
muestra
Perodo
Mensual
Fuente: Elaborado por Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.
88

ESTNDAR N 27
Tabla No. 27.
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin recibida en la consulta externa en los hospitales de II y III nivel del
MINSAL.
Regin:
Estndar 27: Proporcionar atencin mdica oportuna a todos los pacientes que demanden consulta externa de
especialidades por primera vez, con calidad tcnica y satisfaccin, en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Nombre de indicadores
Tiempo de espera para

obtener una consulta
externa de medicina
interna.
Clasificacin
(Estructura,
Proceso,
Resultado)
Oportunidad
Oportunidad

externa de pediatra.
Oportunidad

externa de ciruga general.
Oportunidad
Oportunidad de obtener
una consulta externa de
ginecologa.
Oportunidad
obstetricia.
Oportunidad

externa de nefrologa.
Fuente de
informacin
Sobresaliente
Aceptable
Crtico
Agenda de la
consulta.
ginecologa.
AREAS
ESPECIALIZADAS
externa de
otorrinolaringologa.
Unidad de
medida
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Das
10
11
30
Agenda de la
consulta.
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Das
30
31
60
61
90
Oportunidad
Agenda de la
consulta.
89

externa de cardiologa.
Oportunidad

externa de neurociruga.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Agenda de la
consulta.
Das
30
31
60
61
90
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
% de complicaciones por
colposcopia.
Gestin de riesgo
10
11
15
Libro reporte de
procedimientos.
% de complicaciones por
procedimientos
endoscpicos tubo
digestivo superior e
inferior.
Gestin de riesgo
10
11
15
Encuesta de
satisfaccin.
Satisfaccin
Unidad
100
95
90
94
89
85
Instrumento de
captacin de quejas

externa de ortopedia.
externa de oftalmologa.
externa de
gastroenterologa.
externa de urologa.
externa de neonatologa.
externa de neurologa.
Proporcin de quejas
resueltas antes de 15
das.
90
N. Estndar e indicadores de Servicio de Sala Quirrgica.

Cuadro No. 28.
Enunciado del estndar 28: Que todo paciente que requiera un proceso quirrgico mayor o
menor, se le efecte oportunamente, con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin en
los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Estndar
No. 28
Indicadores
Porcentaje de
Que todo paciente pacientes en los
que requiera un cuales se aplic la
proceso quirrgico lista completa de la
mayor o menor, se ciruga segura (ver
le
efecte
anexo
oportunamente,
No.2 ).
con
calidad
tcnica,
accesibilidad
y
satisfaccin en los
hospitales de II y III
nivel del MINSAL.
Porcentaje de
complicaciones
quirrgicas.
Porcentaje de
complicaciones
anestsicas.
Porcentaje de
quejas resueltas
antes de 15 das.
Formula
Nmero de
pacientes en los
cuales se aplic
________ x 100
total de pacientes
a los cuales se les
realizo
procedimientos
quirrgico en el en
el periodo
evaluado
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Lista de
chequeo.
Libro registro de
sala de
operaciones.
Libro de sala.
Libro de sala.
Nmero
pacientes que
presentaron
complicaciones
quirrgicas
_________ x 100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo ciruga en
el periodo
evaluado
Nmero de
pacientes con
complicaciones
anestsicas
________ x 100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo ciruga en
el periodo
evaluado
Libro de sala
Libro de sala.
Libro novedades.
Libro de actas de Libro de novedades.

quejas resueltas
Nmero de quejas (Director y UOC).
en las cuales se
adoptan los
correctivos
requeridos antes
de 15 das
________ x 100
Muestra
Perodo
Mtodo de
Recoleccin
Indirecto (revisin
de la lista de
chequeo).
Segn los
Mensual
das
sealados en
la muestra.
Indirecto
(revisin del libro
de sala).
Se debe
anotar el da
del evento
segn
calendario.
Mensual
Indirecto
(revisin del libro
de sala).
Se debe
Mensual
anotar el da
del evento
segn
calendario.
Indirecta
Segn los das Mensual
(revisin del Libro sealados en
de quejas
la muestra.
resueltas).
Total de quejas
recibidas
91
Estndar
No. 28
Indicadores
Porcentaje de
personal de sala
que cumple con el
uso racional y
adecuado de
vestimenta
protectora. (Anexo
11 pag. 144 de
lineamientos
IAAS).
Formula
Nmero del
personal de sala
que cumple con el
uso racional y
adecuado de
vestimenta
protectora
________ x 100
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Muestra
Perodo
Mtodo de
Recoleccin
Lista de chequeo. Plan de turno de

Directa
Segn los das Mensual
enfermera
(Lista de chequeo). sealados en
Programacin de
la muestra.
mdicos y
anestesistas
asignados a sala de
operaciones.
Total del personal

de sala que trabajo
en sala sobre el da
y hora sealado
por la muestra
92

ESTNDAR N 28
Tabla No. 28
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin recibida en la consulta externa en los hospitales de II y III nivel del
MINSAL.
Regin:
Estndar 28: Que todo paciente que requiera un proceso quirrgico menos y mayor en quirfano, se le efecte
oportunamente, con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Nombre de
indicadores
% De adherencia
(aplicacin
completa) de lista
de verificacin de la
ciruga segura.
% Complicaciones
quirrgicas en
quirfano.
Clasificacin
(Estructura,
Proceso,
Resultado)
Unidad de
medida
Gestin el riesgo
Gestin el riesgo
Fuente de
informacin
Sobresaliente
Aceptable
Crtico
100
85
85
80
79
75
10
10
100
95
90
94
89
85
Lista de
chequeo
Libro registro de
sala de
operaciones
Gestin el riesgo
% De
complicaciones
anestsicas en
quirfano.
Libro registro de
sala de
operaciones
Satisfaccin
% De quejas
resueltas antes de
15 das.
% De personal de
sala que cumple
con el uso racional
y adecuado de
vestimenta
protectora. (Anexo
11 pag 144 de
lineamientos IAAS).
Instrumento de
captacin de
quejas
Gestin el riesgo
100
90
Lista de
chequeo
93
Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro de los estndares
No. 25 al 28:
1. Frecuencia de medicin: segn se seala en los das del mes calendario en forma aleatoria.
2. La direccin del hospital debe asignar un recurso para la medicin de los indicadores segn
corresponda al estndar.
3. Fuentes de verificacin: el instrumento de registro de tiempos, libro de novedades, los libros
de ingresos, libro de actas, libros de sala de operaciones, agendas de consultas externa y
expedientes clnicos segn sea necesario.
4. Registrar en el formato correspondiente.
VII. Disposiciones generales
Obligatoriedad
Es responsabilidad del personal involucrado dar cumplimiento al presente Lineamiento tcnico,
caso contrario se aplicarn las sanciones establecidas en la legislacin administrativa respectiva.
Revisin y actualizacin
Los presentes Lineamientos tcnicos deben ser revisados y actualizados por el equipo tcnico
multidisciplinario, cuando se amerite, debido a cambios administrativos, producto de la
implementacin de la Reforma de la Salud en El Salvador.
Derogatoria
Djase sin efecto la Gua Tcnica de Mejora Continua de la Calidad aprobada en diciembre del
2008.
De lo no previsto
Lo que no est previsto en el presente Lineamiento tcnico, se debe resolver a peticin de parte,
por medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razn de lo
no previsto tcnica y jurdicamente.
VIII. Anexos
Forma parte de este documento los anexos siguientes:
Anexo 1: ciclos rpidos PEVA y su documentacin.
Anexo 2: lista de verificacin de la ciruga segura adaptada de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS).
94
IX. ABREVIATURAS Y SIGLAS

HCP: hoja de control perinatal.
MATEP: manejo activo del tercer perodo del parto.
SIP: sistema de informacin perinatal.
X.TERMINOLOGA Y SIGLAS
Aceptable: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador podra
llevarse a una medicin sobresaliente con intervenciones de mejora y los valores

registrados aparecen de color amarillo
Calidez: complementa a la calidad tcnica y es la relacin interpersonal de los

proveedores hacia los usuarios en el marco de derechos humanos, basados en el
respeto y la empata.
Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben la serie completa de servicios

que necesitan sin sufrir interrupciones, suspensiones ni repeticiones innecesarias
de evaluacin, diagnstico o tratamiento.
Crtico: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador en el ms

bajo esperado y requiere de pronta intervenciones de mejora para evitar riesgo en
el usuario y los valores registrados son de color rojo.
Gestin de Riesgo: evala la seguridad que el paciente est recibiendo en la

atencin.
Seguridad: grado de relacin entre el conjunto de beneficios a brindar y los

riesgos a que se somete el usuario. Estos beneficios y riesgos expresados en
trminos de normas de la provisin de los servicios.
Sobresaliente: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador es el

ptimo y los valores registrados aparecen de color verde.
XI. Vigencia
El presente Lineamiento entrar en vigencia a partir de la fecha de oficializacin por parte de la
Titular.
San Salvador a los 29 das del mes de febrero de 2012.
Mara Isabel Rodrguez

Ministra de Salud
95
ANEXOS
96
Anexo N 1
CICLOS RPIDOS PEVA Y SU DOCUMENTACIN.
Qu estamos tratando de lograr?

Cmo sabremos que un cambio
realizado produjo una mejora en el
proceso?
Qu cambios podemos hacer en el
proceso para alcanzar el objetivo que
queremos lograr?Qu estamos
tratando de lograr?
realizado produjo una mejora en
el proceso?
Actuar
Planear
Actu
Plane
Qu cambios podemos hacer
ar
ar
en el proceso para alcanzar el
objetivo que queremos lograr?
Verificar
Ejecutar
Verific
ar
Ejecut
ar
El mejoramiento de la calidad con ciclos rpidos tiene dos componentes:

3 PREGUNTAS FUNDAMENTALES:
Qu estamos tratando de lograr?
Debe utilizarse para identificar y documentar una meta de mejora de calidad en el
proceso de atencin escogido; a sta meta la llamaremos objetivo, que se refiere
al enunciado escrito de los logros esperados en forma numrica, susceptible de
medicin.
Objetivo de Mejoramiento:
realizado produjo una mejora en el
proceso?
97
Permite la bsqueda de medidas claves o indicadores que determinen el progreso del

cumplimiento del objetivo planteado.
Nombre de los
indicadores
Formula
Fuente
Fuente
Numerador Denominador
Mtodo de
recoleccin
Umbral
Muestra
Periodicidad
Qu cambios podemos hacer en el proceso para alcanzar el objetivo que

queremos lograr?
A travs de FLUJOGRAMAS se debe de graficar la SITUACIN ACTUAL Y REAL
del proceso de atencin seleccionado, para identificar donde se encuentran las
deficiencias, sobre las cuales se deben proponer cambios de mejora.
Debe utilizar un flujograma para hacer anlisis del proceso.
Detalles
Detalles
Detalles
Detalles
Las deficiencias en el proceso de atencin, es decir las acciones que no se realizan

adecuadamente, los elementos que son incensarios o redundantes, y elementos que
deberan estar incluidos en el proceso pero que no lo estn; deben ser identificados en
forma precisa y planteados de manera adecuada. Por lo tanto se debe elaborar
propuestas concretas de cambios en las organizaciones del proceso o en su contenido,
lo que llamaremos ideas de cambio.
Fallas del proceso (Descripcin del
Problema):
Qu diferencias hay entre el estndar de
atencin y en las practicas actuales?
Cambios propuestos (Ideas de

cambio)
98
B) CICLO DE MEJORAMIENTO. APLICACIN DE LOS CICLOS RPIDOS O

PEVA.
Planear o programar (matrz de apoyo).

CICLO RAPIDO DE MEJORA O (PEVA) Y SU DOCUMENTACIN
HOSPITAL: __________________________________
Nombre del Proceso de atencin a mejorar:
Objetivo de mejoramiento. Qu estamos tratando de lograr ?
Nombre del indicador que usar para determinar si hay una mejora?
CICLO DE MEJORA O PEVA (Planificar, Ejecutar, Verificar y Actuar)

ANALISIS DEL PROBLEMA
PLANIFICAR
Responsables
FALLOS en la calidad
identificados (BRECHAS)
Cules son las CAUSAS

probables de los fallos o
brechas identificados?
Defina las IDEAS DE CAMBIOS

Qu vamos hacer para disminuir
los fallos o brechas identificados?
ACTIVIDADES a realizar
para disminuir la brecha
Cmo vamos hacer
para que los CAMBIOS se
cumplan?
Fecha de
cumplimiento
Ejecutar.
Constituye la puesta en prctica de los cambios y actividades que han sido
programadas en el paso anterior. Se debe probar cada cambio de manera
separada, permite que se modifique cada intervencin antes de implementar los
cambios integrados.
En esta fase debe:

Capacitar al personal que debe desarrollar los cambios propuestos.
Verificar que el cambio se est probando conforme al plan.
Probar el cambio.
Recopilar los datos sobre el proceso que se est cambiando
Documentar los cambios que no se incluyeron en el plan original.
99
Verificar:
Resultados Obtenidos:
1ra. Medicin
2da. Medicin
3ra. Medicin
Resultados de la Medicin previo al inicio del ciclo de mejora:
Resultado de la Medicin al finalizar el ciclo:
Actuar:
Se debe hacer un resumen y comunicar lo que se aprendi de los pasos realizados
para decidir si se debe implementar, modificar o descartar la intervencin. Esta decisin
se basa en los datos que mide el efecto de la intervencin.
De acuerdo a los resultados obtenidos entre el inicio y finalizacin del ciclo de

mejora se debe analizar:
El resultado fue efectivo_______________________________________
Si la intervencin genera un mejoramiento y el mejoramiento es suficiente, se
debe de implementar la intervencin como parte permanente del sistema.
El resultado fue efectivo pero necesita mejora ___________________

Si la intervencin genera un mejoramiento, pero ese mejoramiento no es
suficiente, debe adaptar la intervencin y repetir el ciclo PEVA para probar la
intervencin revisada.
No fue efectivo, no hubo mejora _______________________________

Si la intervencin no genera el mejoramiento deseado se debe volver a crear un
nuevo ciclo PEVA con intervenciones diferentes que se puedan desarrollar e
implementar.
100
Anexo N 2
LISTA DE VERIFICACIN DE LA CIRUGA SEGURA ADAPTADA DE LA
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
LISTA DE VERIFICACIN DE LA CIRUGA SEGURA

Nombre Paciente:
Apellidos:
N de registro:
Diagnstico:
Procedimiento:
Fecha:
ANTES DE LA ADMINISTRACIN
DE LA ANESTESIA
ENTRADA
EN EL PACIENTE SE HA CONFIRMADO:
ANTES DE LA INCISIN DE LA PIEL
PAUSA
ANTES DE QUE EL PACIENTE

ABANDONE EL QUIRFANO
SALIDA
CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL
SU IDENTIDAD
QUIPO SE HAN INDENTIFICADO POR SU NOMBRE
LOCALIZACIN QUIRRGICA
Y FUNCIN.
LA OPERACIN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EL/LA ENFERMERA CONFIRMA

VERBALMENTE CON EL EQUIPO:
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO.
CIRUJANO/A , ANESTESISTA Y ENFERMERA

CONFIRMAN VERBALMENTE:
QUE LOS CONTEOS DE GASAS, AGUJAS E

INSTRUMENTAL SON CORRECTOS (O NO
LA IDENTIDAD DEL PACIENTE
PROCEDEN)
SE MARCA EL LUGAR DEL CUERPO A OPERAR
EL SITIO QUIRRGICO
IDENTIFICACIN DE LAS MUESTRAS BIOLGICAS
/ NO PROCEDE.
EL PROCEDIMIENTO
(INCLUYENDO NOMBRE DEL PACIENTE) Y

GESTIN DE LAS MISMAS.
SE HA COMPLETADO EL CONTROL DE
ANTICIPACIN DE EVENTOS CRTICOS
SEGURIDAD DE LA ANESTESIA.
SI EXISTE ALGN PROBLEMA QUE RESOLVER

EL CIRUJANO/A REVISA: CULES SON LOS
OXMETRO DE PULSO EN EL PACIENTEY EST

EN FUNCIONAMIENTO.
PASOS CRTICOS O INESPERADOS, LA DURACIN

DE LA INTERVENCIN, LA PRDIDA DE SANGRE
ESPERADA?
NO
SI
CIRUJANO, ANESTESISTA Y ENFERMERA

REVISAN Y REGISTRAN EN LA HISTORIA CLNICA
TIENE EL PACIENTE?
ALERGIAS CONOCIDAS?
RELACIONADO CON EL MATERIAL O LOS EQUIPOS.
LAS PREOCUPACIONES CLAVES EN LA

EL/LA ANESTESISTA REVISA: SI EL PACIENTE
RECUPERACIN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE.
PRESENTA ALGUN PROBLEMA ESPECFICO

SE HA INICIADO PROFILAXIS DE ENFERMEDAD
DIFICULTAD EN LA VA AREA / RIESGO DE

ASPIRACIN?
EL EQUIPO DE ENFERMERA REVISA: SI SE HA
NO
RESULTADOS DE LOS INDICADORES) Y SI
SI, Y EL EQUIPO Y LA ASISTENCIA ESTN
EXISTEN DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS
DISPONIBLES.
RIESGO DE PRDIDA DE SANGRE > 500 ML DE

SANGRE
(7 ML/KG EN NIOS)?
NO
TROMBOEMBLICA VENOSA? ( O NO APLICA)
CONFIRMADO LA ESTERILIDAD (CON
CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS
SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS
ANTIBITICA EN LOS
SI
LTIMOS 60 MINUTOS?
NO PROCEDE
SI, Y DISPONE DE UNA VA DE ACCESO IV

ADECUADA / FLUIDOS NECESARIOS.
SE MUESTRAN LAS IMGENES DIANSTICAS

ESENCIALES?
SI
NO PROCEDE
Observaciones:______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Basado en la lista de verificacin de la

ciruga segura de la Organizacin
Mundial de la Salud.
Modificado por el Comit Nacional de
Calidad Hospitalario. 2012.
Nombre del/la enfermera circular:

__________________________________________________________________
FIRMA :
101

Lineamiento Calidad Hospitalaria

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MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

LINEAMIENTOS TCNICOS DE MEJORA

San Salvador, febrero de 2012

LINEAMIENTOS TCNICOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

San Salvador, febrero 2012.

MARA ISABEL RODRGUEZ

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de de Salud.

Dra. Margarita Aquino de Avendao.

Dr. Eduardo Manfredo Abrego.

Dra. Yanira Burgos.

Ing. Efran Guzmn.

Dra. Jenny Brenda Hernndez de

Dra. Amanda Alonzo de Rodrguez.

Lic. Luz Orbelina Aguilar de Portillo.

Dr. Vctor Manuel Pineda Contreras.

Ing. Alma de Arvalo.

Dra. Esmeralda Georgina Martnez.

Dr. Carlos Enrique Mena.

Lic. Reina Elizabeth de Perla.

Lic. Morena del Carmen Oliva.

10. Dr. Roberto Alfonso Garay.

11. Dr. Salvador Arturo Cuellar.

12. Lic. Haydee del Carmen Cabrera P.

13. Dra. Elizabeth Torres.

14. Lic. Ana Mirna Monroy de Velsquez.

15. Dr. Hans Edgardo Marroqun.

16. Lic. Dinora Elizabeth Blanco.

17. Lic. Lidia Landaverde Valencia.

18. Dr. Stanley Olivares Urquilla.

19. Dra. Mirna Elizabeth Roldn de Rivas.

20. Dr. Jos Adn Aguilar Umaa.

Asesora Tcnica URC/USAID

Dra. Patricia del Pilar Len Estrella

ESTRUCTURA FUNCIONAL PARA LA APLICACIN DEL MODELO DE LA MEJORA

ESTANDARES E INDICADORES PARA EL MONITOREO DE LA CALIDAD

b. Atencin en consulta externa.

Poltica Nacional de Salud:

MCC a travs de resolucin de problemas. Se concentra en solucionar el problema que en

MCC a partir de la definicin de problemas utilizando el diseo/ rediseo de procesos.

se reestructura. Este enfoque lleva mucho ms tiempo en realizarse. En l se aplica en forma

MCC a partir de la definicin, anlisis y aplicacin de ciclos rpidos PEVA. Operativamente

V. ESTRUCTURA FUNCIONAL PARA LA APLICACIN DEL MODELO DE LA MEJORA CONTINUA DE

Dos delegados(as) de la DNH.

Un representante de la Unidad de Atencin Integral e Integrada de Salud Sexual y

Representante de la Unidad de enfermera.

Representante de la Unidad de Salud Ambiental (USam).

2. Actividades del Comit:

Monitoreo y evaluacin del cumplimiento del programa de mejoramiento contino de la

NIVEL LOCAL: HOSPITALARIO

Los estndares se enlistan a continuacin, segn el proceso de atencin involucrado:

Frase Clave del Estndar

Oferta bsica de PF.

Inscripcin de planificacin familiar.

Control Subsecuente de planificacin familiar.

Eleccin libre e informada para mtodos quirrgicos.

Llenado de Hoja Clnica Perinatal (HCP) y consejera prenatal.

Uso e interpretacin del partograma.

Oxitocina como manejo activo del 3er. Periodo.

Frase Clave del Estndar

Control post parto inmediato.

Amenaza de parto prematuro y uso de corticosteroides.

Atencin inmediata del recin nacido.