Cardiologie lAHA

e clopidogrel*, comme son

prdcesseur la ticlopidine, est
une thinopyridine, cest-dire un anti-agrgant qui agit en inhibant le rcepteur PT2 de lADP sur
la membrane plaquettaire.
Des publications rcentes ont dmontr que le clopidogrel (+ aspirine)
pouvait efficacement remplacer la ticlopidine (+ aspirine) pour le traitement anti-agrgant systmatique
aprs la pose dun stent, avec plusieurs avantages : administration en
une seule prise par jour, effet antiplaquettaire plus rapide, et meilleure
tolrance. Jusqu une date rcente,
un tel traitement ntait recommand
que pour deux quatre semaines.
Mais les recommandations de prise
en charge des syndromes coronariens
aigus formules en octobre 2002 par
lACC/AHA et la Socit Europenne de Cardiologie (ESC) ont
considrablement volu la suite
des rsultats de ltude CURE (1).
Elles prcisent quun tel traitement
devait tre mis en uvre prcocement
et durer jusqu 9 mois (ACC/AHA),
voire au moins 9 mois (ESC).
Par ailleurs, des tudes dobservation non randomises ont suggr
quil pouvait tre utile de commencer le traitement avant langioSource :
Congrs 2002 de lAmerican Heart Association (AHA)
tenu Chicago du 16 au 20
novembre.
S. Steinhubl et al, JAMA
2002 ; 288 : 2411-20.

plastie. Et ltude PCI-CURE (2) a

montr quun prtraitement par clopidogrel (et aspirine) en cas dangioplastie pour angor instable rduit lincidence des dcs cardiovasculaires,
des infarctus et des interventions de
revascularisation en urgence de 30 %
par rapport au placebo. De fait, le clopidogrel a lAMM en France (3) dans
la prvention des complications des
syndromes coronariens aigus sans
sus-dcalage de ST, la dose de
charge de 300 mg, quel que soit le
traitement (mdical, instrumental ou
chirurgical).

Une comparaison
sur le prtraitement et
la dure du traitement
Ltude CREDO (Clopidogrel
for Reduction of Events During Observation), mene dans 99 centres aux
Etats-Unis et au Canada, avait pour
but de comparer, chez des patients
devant subir une coronaroplastie,
lefficacit de deux protocoles :
le premier protocole commenait par ladministration dune dose
de charge de clopidogrel (300 mg)
donne 3 24 heures avant lintervention (et associe 325 mg daspirine), puis lintervention tait suivie dun an de traitement par
75 mg/jour de clopidogrel et
325 mg/jour daspirine ;
dans le second protocole, le clopidogrel tait remplac par un placebo, sauf pendant les 28 jours suivant lintervention.
CREDO tait la premire tude
valuer un traitement antiplaquettaire
dans cette indication sur un an.

Placebo
Clopidogrel

Mois partir de la randomisation

Les courbes du groupe clopidogrel et du groupe placebo divergent, montrant lintrt de la prolongation du traitement associ aspirine + clopidogrel.

% de survenue du critre combin

Lassociation de clopidogrel et daspirine

est largement pratique durant un mois aprs
la pose dun stent coronaire. Depuis peu,
les recommandations de lACC/AHA et celles
de lESC sont en faveur dune prolongation
du traitement antiplaquettaire aprs un syndrome
coronarien aigu. Ltude CREDO, prsente lAHA
par Steven Steinhubl (Universit de Caroline
du Nord) a dmontr que la poursuite
du traitement clopidogrel + aspirine un an
aprs une coronaroplastie est prfrable larrt
du clopidogrel au bout dun mois, et a prcis
les modalits de ladministration du clopidogrel
avant langioplastie.

% de survenue du critre combin

(dcs, AVC, infarctus)

Coronaroplastie : la prolongation du traitement

par clopidogrel rduit la morbimortalit un an

26,9 %
p = 0,02

Placebo (n = 1 063)
Clopidogrel (n = 1 053)

11,5
19,7 %
p = NS
37,4 %
p = 0,04

6,9
5,5

8,5

4,6
2,9

Jusquau 28me jour

(dose de charge de
clopi. contre placebo,
puis 28 jours de clopi.)

Du 29me jour
un an

Sur lensemble
de ltude

Ltude du critre principal sur diffrentes priodes montre que la prolongation du

traitement post-procdure amliore lefficacit du traitement antiplaquettaire. Il en
est de mme pour lajout du clopidogrel en pr-procdure, mais ce nest significatif
que si le mdicament est administr au moins 6 heures avant lintervention.
En tout 2116 patients devant subir une coronaroplastie (62 ans dge
moyen, 28 % de femmes) ont t randomiss entre ces deux protocoles
(1 053 pour le premier, 1 063 pour le
second). 86 % dentre eux ont effectivement subi la coronaroplastie prvue.

risque relatif (8,5 % sous clopidogrel contre 11,5 % sous placebo, p =

0,02) pour le critre de jugement
principal. Cette rduction concerne
les trois lments du critre (dcs :
24,6 % ; infarctus : 20,8 % ; AVC :
24 %).

Le critre de jugement principal tait un composite : dcs, infarctus du myocarde et AVC un

an, en intention de traiter.

Pour la priode allant de la randomisation jusqu 28 jours aprs

lintervention, lajout dune dose de
charge de 300 mg de clopidogrel
laspirine en prtraitement a produit
une rduction du risque de 19,7 % par
rapport au placebo, mais cette rduction ntait pas statistiquement significative.
Lanalyse des rsultats en fonction de lhoraire de la dose de charge
(moins de 6 heures contre 6

Morbimortalit un an :
26,9 % sous clopidogrel
Le principal rsultat de CREDO
est une rduction de 26,9 % du

A.I.M. 84 - 2002

24 heures avant lintervention) a montr quil ny avait aucune diffrence

entre les deux groupes si la dose de
charge avait t donne moins de
6 heures avant lintervention. Cependant, ladministration de clopidogrel 6 24 heures avant lintervention entranait une diminution
de 38,6 % du critre principal
(5,8 % sous clopidogrel contre 9,4 %
sous placebo, p = 0,05).
Pour la priode allant du 29me
jour aprs lintervention jusqu la
fin du traitement, lassociation du
clopidogrel laspirine a entran une
rduction de 37,4 % du critre principal (p = 0,04). Ce bnfice a t retrouv dans tous les sous-groupes de
patients tudis.
Les taux de saignements mineurs taient trs proches sous aspirine et sous clopidogrel (5,6 % et
5,3 %). Le taux de saignements importants tendait tre plus lev
sous clopidogrel (8,8 % contre
6,7 %), mais de faon non significative (p = 0,07). La plupart de ces
saignements taient survenus durant
lintervention. Il ny a eu aucun saignement fatal ni hmorragie intracrnienne.

Du clopidogrel 6 heures
avant lintervention,
et pendant un an
Ltude CREDO a dmontr

qu la suite dune coronaroplastie,

le maintien dun traitement antiplaquettaire par laspirine et le clopidogrel pendant un an rduit le risque
daccidents thrombotique de 26,9 %
par rapport laspirine seule.
En pr-angioplastie, ladministration dune dose de charge de
300 mg de clopidogrel ne parat efficace que si elle est effectue au moins
six heures avant lintervention.
Selon les auteurs, lutilisation

de ce protocole dans toutes les coronaroplasties effectues en dehors de

lurgence pourrait pargner 50 000
dcs, infarctus et AVC par an aux
Etats-Unis. En outre, on peut envisager que la poursuite du traitement aspirine + clopidogrel ait un effet prventif encore suprieur.
Dr Frank Stora
* Plavix (Bristol-Myers Squibb et Sanofi-Synthelabo).
1) Yusuf S et al. N Engl J Med 2001 ;
345 : 494-502.
2) Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al.
Lancet 2001 ; 358 : 527-33.
3) En plus de sa premire indication :
prvention des accidents athrosclreux
chez les sujets ayant des antcdents dinfarctus du myocarde, dAVC ischmique
ou dartriopathie des membres infrieurs.

2002 - A.I.M. 84

La pravastatine rduit aussi

la morbimortalit cardiovasculaire
chez le sujet g
Lessai PROSPER, prsent lAHA par James Shepherd (Glasgow),
vient de combler un manque en dmontrant lefficacit de la pravastatine
sur la morbimortalit cardiovasculaire du sujet g haut risque.
En effet, les preuves de lefficacit des statines concernaient surtout
jusquici les sujets dge moyen.

es affections cardiovasculaires
sont la premire cause de morbimortalit chez les sujets de 70
ans et plus, mais la relation entre cette
pathologie et le taux de LDL-cholestrol diminue avec lge. En partie pour
cela, les essais contrls sur les statines
avaient surtout port sur des patients
dge moyen, la cholestrolmie leve (exemple : 4S, WOSCOPS) ou
normale mais avec des antcdents coronariens (exemple : CARE).

Ltude PROSPER (PROspective

Study of Pravastatin in the Elderly at
Risk), mene dans trois centres (Cork,
en Irlande, Glasgow, en Ecosse, et
Leyde, en Hollande) a port sur 5804
patients, randomiss en double insu
entre un groupe trait par 40 mg/jour
de pravastatine* (2 891) et un groupe
placebo (2 913).

Des patients gs
et haut risque, mais
sans hyperlipidmie
Ces patients, gs de 70 82
ans (ge moyen : 75 ans), taient des
deux sexes (52 % de femmes). La
moiti dentre eux environ avaient des
antcdents cardiovasculaires (coronaires, crbraux ou priphriques) ;
les autres taient haut risque dune
telle atteinte : fumeurs (27 %), diabtiques (11 %), hypertendus
Leur cholestrolmie totale,
comprise entre 1,55 et 3,50 g/l, tait
de 2,21 g/l en moyenne, dont 1,47 g/l
de LDL et 0,50 g/l de HDL. Leur triglycridmie, infrieure 2 g/l, tait
de 1,33 g/l en moyenne.
Lexistence dune altration
cognitive (objective par un test
MMS) tait un critre dexclusion.
Ces patients ont t suivis tous
les trois mois pendant 3,2 ans en
moyenne.

Source :
Congrs 2002 de lAmerican Heart Association (AHA)
tenu Chicago du 16 au 20
novembre.
J. Shepherd et al, Lancet
2002 ; 360 : 1623-30.

Le critre de jugement principal tait un composite : dcs de

cause coronarienne, infarctus du
myocarde non fatals et accidents
vasculaires crbraux (AVC) fatals
ou non. Les critres secondaires
taient les diffrents lments du critre principal, pris sparment.

Morbimortalit
cardiovasculaire :
15 % sous pravastatine
Aprs trois ans de suivi, le critre principal tait rduit de 15 % sous
pravastatine : 14,1 % de dcs coronariens/infarctus non fatal/AVC
sous pravastatine, contre 16,2 %
sous placebo (p = 0,014).
Sous pravastatine, les accidents
cardiaques seuls taient rduits
de 19 % (10,1 % contre 12,2 %,
p = 0,006) et les dcs coronariens
de 24 % (3,3 % contre 4,2 %,
p = 0,043).
En revanche, il ny avait pas de
diffrence dans lincidence des AVC
entre les deux groupes (4,5 % contre
4,7 %, p = 0,81). Cette constatation
est sans doute due la courte dure
de ltude, voulue par ses concepteurs
en raison de lge lev de la population tudie.
Le bilan lipidique tait modifi, ds le 3me mois de suivi, comme
on pouvait le prvoir, chez les sujets
sous pravastatine : le taux de LDL-C
tait diminu de 34 %, le cholestrol
total de 23 % et les triglycrides de
13 %, tandis que le HDL-C tait accru de 5 %.
Aucune diffrence na t observe dans lincidence des myalgies et des rhabdomyolyses entre les
deux groupes.
Il faut signaler que davantage de
nouveaux cancers ont t observs
sous pravastatine (8,5 % contre
6,8 %, p < 0,05). Selon les auteurs,
cette constatation (en contradiction
avec les donnes des autres tudes
sur la pravastatine) est sans doute
due des processus dj existants
avant le dbut de ltude. En effet,
il ny a pas datteinte particulire
dun tissu et globalement, ces taux
de cancers restent infrieurs ceux
attendus dans cette tranche dge.

Les plus de 70 ans ont

eux aussi droit aux
statines !
En conclusion, la pravastatine
(40 mg/jour) a t bien tolre et a rduit de 15 % la morbimortalit cardiovasculaire trois ans chez des sujets de 70 82 ans. Les rsultats de
PROSPER montrent donc bien que les
bnfices observs grce aux statines
chez les sujets dge moyen existent
aussi chez les plus de 70 ans. Il apparat justifi dtendre la prescription
de statines cette population, lorsquelle est risque vasculaire lev.
% de dcs coronariens
+ infarctus non fatals + AVC
p = 0,014

16,2 %

Placebo
n = 2 913

14,1 %

Pravastatine
n = 2 891

Leffet de la pravastatine sexerce aussi

bien chez les plus de 70 ans que chez
les sujets plus jeunes.

De plus, estime James Shepherd,

lutilisation des statines chez les sujets gs pourrait aider combattre
certaines affections plus ou moins lies
aux altrations crbrovasculaires,
telles que les dmences et le dclin cognitif en gnral. Mais une tude plus
prolonge que PROSPER sera ncessaire pour le dmontrer.

Dr Frank Stora
* En France, la pravastatine est commercialise sous les noms dElisor (Bristol-Myers Squibb) et Vasten (Aventis).

Les produits cits dans cet article peuvent

ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Cardiologie lAHA

ALLHAT : bientt lheure de vrit

Les rsultats de ltude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack
Trial), qui devraient tre connus dici peu, sont trs attendus. Ils doivent en effet permettre de savoir
si les effets en monothrapie dun inhibiteur calcique ou dun IEC sur la morbimortalit coronarienne
des hypertendus sont diffrents de ceux dun diurtique. Lhistoire de cette tude exceptionnelle
a t rappele lAHA par le Pr William Cushman (Memphis).

e traitement dune HTA se traduit par de substantiels bnfices sur la morbimortalit.

Mais tous les antihypertenseurs
sont-ils aussi efficaces sur ce point,
ds lors quils apportent une baisse
tensionnelle similaire ? La question
est dautant plus importante quaux
diurtiques et aux centraux se sont
progressivement ajouts les btabloquants, les alphabloquants puis les
inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et les inhibiteurs calciques
(ICa), avant larrive rcente des antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (sartans).

Des hypertensions
peu graves, mais risque
Cette inflation a conduit le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) amricain lancer ds
1994, avec le concours de la Veterans
Administration, le plus vaste essai de
morbimortalit jamais ralis dans
lHTA : ltude Antihypertensive and
Lipid Lowering treatment to prevent
Heart Attack Trial, ALLHAT.
ALLHAT, tude prospective et
randomise conduite en mdecine de
ville, comporte deux volets :
un volet Hypertension , rassemblant la totalit des patients inclus, devait comparer pour la premire fois, en double insu, quatre
antihypertenseurs de quatre classes
diffrentes, chez des patients prsentant une hypertension lgre
modre, associe un facteur de
risque au moins.
un volet Lipides , centr sur
les patients hypercholestrolmiques
figurant parmi ces hypertendus. Le
NHLBI souhaitait valuer lapport
dune statine : en 1994, les organisateurs ne disposaient pas des nombreux rsultats publis depuis. Ce volet a t organis en ouvert.

Source :
Communication du Pr
William Cushman (Memphis)
au congrs 2002 de lAHA
(Chicago, 16 au 20 novembre).

Tous les rsultats de cette tude

seront pris en compte lors de la rdaction en juin 2003 des nouvelles
recommandations amricaines sur la
prise en charge de lHTA (JNC VII).

Volet HTA : ils ne sont

plus que trois
ALLHAT compare donc, dans
une population dhypertendus haut
risque, les effets sur la morbimortalit
coronarienne dun diurtique thiazidique, la chlortalidone; un alphabloquant, la doxazosine ; un inhibiteur
calcique, lamlodipine; un IEC, le lisinopril. Deux points sont souligner :
ALLHAT value en priorit la
morbimortalit coronarienne : les
effets des antihypertenseurs ont plus
souvent et plus nettement t dmontrs sur les AVC ;
ALLHAT est une tude particulirement longue, puisque les patients
auront t suivis 4 8 ans.
La population comprend plus
de 40 000 patients hypertendus
risque (dont 47 % de femmes), ayant
67 ans dge moyen (35 % ont 70 ans
et plus) et dorigines ethniques diverses (36 % sont dorigine afro-amricaine). Une proportion importante
de ces patients prsentaient un diabte (36 %), un antcdent de trouble
cardiovasculaire (47 %) et/ou un tabagisme (22 %).
Grce la grande taille cette population, de multiples analyses par
sous-groupes pourront tre ralises, afin dvaluer le bnfice ventuel de certains traitements antihypertenseurs dans des populations
spcifiques dhypertendus.
Le critre primaire est une
combinaison : vnements coronaires fatals et infarctus du myocarde non fatals. Ltude ALLHAT
a une puissance de 80 % pour dtecter une diffrence de 16 % sur ce critre (p < 0,01).
De multiples critres secondaires considrent tous les vnements cardiovasculaires, associs ou
sparment : mortalit totale, AVC,
dcs coronarien, infarctus du myocarde non fatals, revascularisation
myocardique, angor ncessitant une
hospitalisation, vnements coronariens majeurs, vnements cardiaques
majeurs (dcs cardiaque, infarctus,
insuffisance cardiaque, pathologie ar-

trielle priphrique). La fonction rnale, la qualit de vie ainsi que le cot

de la prise en charge seront values.
Les patients ont t randomiss
en quatre groupes pour recevoir lun
des traitements suivants :
dune part, amlodipine 2,5
10 mg/jour, ou doxazosine 1
8 mg/jour, ou lisinopril 10
40 mg/jour ;
dautre part, chlortalidone 12,5
25 mg/jour.
En cas de rponse tensionnelle insuffisante (PAD > 90 mmHg ou PAS
> 140 mmHg), lassociation datnolol, de clonidine, de rserpine, voire
dhydralazine tait possible. Nous savons dj quune telle bithrapie
(voire une trithrapie) a t ncessaire dans 70 % des cas environ.
Un nombre plus important de
patients a t inclus dans le bras
chlortalidone afin de permettre des
comparaisons statistiques entre ce
diurtique et chacun des autres traitements. En revanche, il ny a pas de
comparaison directe entre les bras
amlodipine, doxazosine et lisinopril. Selon les auteurs, la puissance
statistique de ALLHAT est insuffisante pour affirmer la validit dun
cart relativement peu important entre
deux de ces bras.
Le bras doxazosine a t arrt prmaturment, en janvier 2000.
En effet, le ALLHAT Data and Safety
Monitoring Board (DSMB), comit
indpendant charg du recensement,
de lvaluation et du suivi des effets
indsirables survenus dans le cadre de

cet essai, avait recommand cet arrt

parce que le taux dinsuffisance cardiaque tait plus faible sous chlortalidone que sous doxazosine (4,45 %
contre 8,13 %, p < 0,001) et que la probabilit de dmontrer un bnfice sur
le critre primaire de morbimortalit
apparaissait minime.

Volet lipides :
quapporte une statine ?
Afin de dterminer le bnfice du
traitement dune hypercholestrolmie chez ces hypertendus, les patients
prsentant une hypercholestrolmie
modre ont t randomiss afin de
recevoir en ouvert soit 40 mg/jour
de pravastatine, soit un traitement
conventionnel . En fait, ce traitement tant laiss au choix de linvestigateur, il pouvait parfaitement
sagir dune statine : cest le cas
chez 30 % des sujets concerns.
En tout 10 377 patients prsentant
une hypercholestrolmie modre
(LDL = 1,20 1,89 g/l, ou 1 1,29 g/l
si une maladie coronaire tait associe), avec des triglycrides < 3,50 g/l,
ont t inclus dans cette tude.
Le critre primaire est la mortalit toutes causes. Les critres secondaires sont les AVC, les ICC, langor,
lartriopathie priphrique, lHVG.
On ne peut que regretter que ce
bras de ltude ne soit pas une comparaison en double insu statine contre
placebo

ALLHAT : le schma de ltude

Hypertendus haut risque
42 448

Amlodipine
9 053

Eligibles
10 377

Randomisation

Doxazosine
9 067

Lisinopril
9 060

Volet lipidique

Chlortalidone
15 268

Non ligibles
32 111

Randomisation

Pravastatine

Traitement conventionnel

A.I.M. 84 - 2002

A suivre lAHA
Restnose coronaire

Quelques questions cls

La morbimortalit coronaire.

Nous avons dj constat que la

doxazosine tait infrieure la
chlortalidone. En revanche, ltude
LIFE (voir AIM 79) a dmontr
quun AA II, le losartan, tait plus
efficace quun btabloquant en
terme de morbimortalit cardiovasculaire. Il se confirme donc qu
galit deffet sur la PA, tous les antihypertenseurs nont pas la mme
efficacit sur ce critre.
Mais les effets de linhibiteur du
calcium et ceux de lIEC seront-ils
moindres, similaires ou suprieurs
ceux du diurtique, dans ce domaine
spcifique du risque coronarien ?
Leffet en monothrapie.
La spcificit de ALLHAT est
dvaluer leffet de trois classes dantihypertenseurs de faon spare,
alors que ces mdicaments sont, en
pratique, trs souvent associs. Mais
quels seront les effets de lamlodipine si elle nest associe ni au diurtique ni lIEC ? Du diurtique sil
nest associ ni un ICa ni un IEC?
Et de lIEC sans association possible
au diurtique ou lICa ?
Les rponses nous permettront de
rectifier ou confirmer nos premiers
choix thrapeutiques, en particulier
dans des populations dhypertendus risque telles que les diabtiques, les tabagiques, les dyslipidmiques ou les sujets avec antcdents
cardiovasculaires.
Par ailleurs, le Pr Cushman, qui a
prsent lAHA ltat des connaissances la veille de la publication des
rsultats, a not que le contrle de la
PA pourrait certainement tre beaucoup amlior avec les associations
a priori interdites par le protocole.
Cependant, la plupart des patients
dont la PA ntait pas contrle ne recevaient pas la posologie maximale
de leur mdicament !
Les effets spcifiques selon les
sous-groupes.
Quels effets auront la chlortalidone, lamlodipine et le lisinopril
chez le diabtique ? Le tabagique? Le
dyslipidmique ? Le patient avec antcdents cardiovasculaires? Et quels
effets auront-ils en fonction de lorigine ethnique ? La grande taille de la
population recrute permettra denvisager les effets spcifiques de
chaque traitement en fonction de profils de patients trs prcis, et peut-tre
de raffiner les recommandations officielles.
Les premiers rsultats sont attendus lors dune confrence de presse
organise fin dcembre A suivre,
donc, dans notre prochain numro!
Dr Frank Stora
Les produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Les stents mdicamenteux

confirment leur efficacit

es rsultats du suivi long terme des stents librant du sirolimus (Cypher) confirment que
le taux de survie sans vnement dpasse 90 %.
Cest ce qui ressort du suivi de 45 patients pendant
trois ans, prsent par le Dr Alexandre Abizaid (Sa
Paulo, Brsil) lAHA.
On na relev quun cas de pontage et un dangioplastie, plus un infarctus sans onde Q en amont du stent
(donc sans relation). Que les stents utiliss aient t
libration rapide (en 14 jours) ou lente (en 30 jours),
aucun dcs nest survenu, il ny a pas eu dhyperplasie de lintima et un seul cas de restnose au bord du

stent, qui tait sans doute trop court. Les patients porteurs dun stent libration lente nont pas eu de dveloppement significatif de tissu cicatriciel.
Le mme auteur a livr les rsultats 6 mois dune
tude chez 30 patients ayant reu des stents au 17bta estradiol. Le rtrcissement de la lumire a t
de 0,5 mm, contre 0,1 0,2 avec des stents au sirolimus et 0,91 avec des stents simples . Il ny a eu ni dcs, ni infarctus et une seule revascularisation.
Le Dr Abizaid a aussi voqu le dbut de lexprimentation dun stent au mycophnolate (un immunodpresseur). Dautres mdicaments pourraient tre utiliss.Ainsi,un anti-inflammatoire pourrait tre le meilleur
choix en cas de plaques instables, et les patients gntiquement prdisposs lhyperplasie pourraient avoir
Dr F.T.
besoin dun traitement spcifique.

Protection myocardique

La voie de lanti-complment

e nombreux agents pharmacologiques ont t

essays pour limiter les dommages provoqus
sur les cellules myocardiques par lischmiereperfusion, mais sans grand succs.Un agent dun nouveau type pourrait tre plus efficace. Le pexelizumab
(Alexion Pharmaceuticals, Connecticut) est un anticorps monoclonal humanis dirig contre la fraction C5 du complment. Cet anticorps se lie C5,
prvient son clivage et inhibe la cascade dactivation
du complment.Aprs bolus et perfusion, cette inhibition dure 24 heures.
Lessai CARDINAL (Complement And ReDuction
of INfarct size after Angioplasty or Lytics) a valu
lefficacit du pexelizumab pour rduire la taille dun
infarctus, chez des patients traits par thrombolyse

(n = 943,sous-essai COMPLY) ou par angioplastie (n = 960,

sous-essai COMMA). Dans les deux cas, les patients ont
reu de faon randomise soit du pexelizumab en bolus
ou en bolus + perfusion,soit un placebo.Le critre de jugement principal tait la taille de linfarctus,value daprs
la libration de cratine kinase-MB sur 72 heures.
Selon Christopher Granger (Universit de Caroline du
Nord, Durham), cette double tude montre que le pexelizumab est sr et bien tolr.Il inhibe efficacement lactivit du complment.Cependant,son administration na
eu aucun effet sur la taille de linfarctus,ni sur un critre clinique composite (dcs, insuffisance cardiaque,
choc cardiognique,AVC).Cependant,dans COMMA, la
mortalit a t significativement rduite par bolus
+ perfusion de pexelizumab. Cette constatation encourageante conduit envisager un essai plus large ayant
la mortalit comme critre principal.
Dr F. T.

Thrapie gnique

Un essai probant de revascularisation

par le gne du VEGF

EVASC (prsent par le Pr Duncan Stewart,Toronto) est la premire tude majeure en pathologie coronarienne valuant leffet de ladministration intramyocardique du gne dun facteur de
croissance vasculaire pour induire la formation de vaisseaux collatraux.
Cet essai de phase 2 randomis tait destin apprcier lactivit et la scurit de lAdVEGF 121 (Biobypass,Lab.GenVec),un adnovirus incapable de rplication porteur de lisoforme 121 du VEGF

(Vascular Endothelial Growth Factor),chez des patients

souffrant dune maladie coronarienne svre, mais
non candidats une revascularisation conventionnelle.
Le virus tait administr par chirurgie mini-invasive .
Ltude a inclus 27 patients traits et 29 tmoins.
LAdVEGF 121 a amlior de faon significative la capacit dexercice et la symptomatologie
coronarienne. Cet effet sest montr durable, avec
une amlioration continue du 3me au 6me mois. Il
ny a pas eu de diffrence deffets adverses entre les
deux groupes.
Prochaine tape : lorganisation dun grand essai randomis, en double insu contre placebo, avec administration de lAdVEGF 121 par cathter.
Dr F. T.

Athrosclrose de la carotide

Le stent carotidien protg

suprieur lendartriectomie

a dsobstruction de la carotide par endartriectomie est aujourdhui recommande lorsque lobstruction de lartre dpasse 60 70 %.Lutilisation
dune endoprothse (stent) pour allger lintervention,
value par plusieurs quipes, a t accuse de provoquer des migrations demboles. Des dispositifs de protection distale ont t mis au point, mais leur apport
navait pas encore t rigoureusement valu.
Jay Yadav (Cleveland) a prsent les rsultats de
ltude SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with
Protection in Patients at HIgh Risk for Endarterectomy), qui a compar de faon randomise le stent ca-

rotidien avec protection distale et lendartriectomie

chez 307 patients haut risque carotidien. Notons
que tant les chirurgiens que les stenteurs (?) ont d
faire la preuve dune solide exprience pour participer
ltude.
La randomisation fut interrompue en juin, car patients et mdecins devenaient rticents lide de subir ou deffectuer une endartriectomie ! En dpit de
cette amputation de ltude, le critre principal (dcs, AVC et infarctus du myocarde 30 jours) tait
significativement plus bas chez les patients ayant
bnfici dun stent (5,8 % contre 12,6 %, p = 0,047).
Les autres comparaisons nont pas atteint la significativit du fait de la petite taille de la population, mais
toutes tendaient vers la supriorit du stent protg
sur la chirurgie.
Dr F. T.

Source : Congrs 2002 de lAmerican Heart Association (AHA) tenu Chicago du 16 au 20 novembre.
2002 - A.I.M. 84

Des comptes rendus dtaills du congrs de lAHA sont disponibles (en anglais) sur le site Medscape : <www.medscape.com>.