FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

DESEMBER 2014

A. IDENTITAS
1.

Nama

: Ny. W

2.

Umur

: 25 tahun

3.

Jenis kelamin

: Perempuan

4.

Alamat

: Jl. Deresan 2/4 katekan Brati

5.

No CM

: 359490

6.

Agama

: Islam

7.

Pendidikan

: Tamat SD

8.

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

9.

Status

: menikah

10.

Nama Suami

: Tn. A

11.

Tanggal Masuk

: 13 Desember 2014

12.

Masuk Jam

: 13.00

13.

Ruang

: VK

B. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Desember 2014
pukul 13.00
a.

Keluhan Utama :
Pasien dalam keadaan hamil 10 minggu mengeluh keluar darah
dari jalan lahir .

b.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien GIP0A0 usia 25 tahun hamil 10 minggu datang dengan
keluhan keluar darah dari jalan lahir pada pukul 05.00 tanggal 13
Desember 2014, darah yang keluar banyak warna merah segar berupa

prongkolan seperti jaringan yang cukup banyak, pasien juga mengeluh

perut terasa mules saat keluar darah, pinggang terasa pegal.
2 minggu yang lalu pasien mengaku keluar flek-flek merah kecoklatan
tetapi hanya sedikit. Lalu pasien berobat ke dokter setelah itu sudah tidak
mengeluarkan darah lagi. riwayat jatuh (-), hubungan suami istri (-)
Riwayat Kehamilan
HPHT

: 11 Oktober 2014

Umur Kehamilan

: 10 minggu

Pasien tidak menstruasi sejak mens terakhir bulan oktober 2014, 2 minggu
setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack
kehamilan dan hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan
oleh bidan dinyatakan hamil.
Pada tanggal 13 Desember 2014 keluar flek-flek warna kecoklatan dan
darah yang keluar semakin banyak disertai prongkolan-prongkolan juga
perut terasa mules saat keluar darah
c.

d.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat ANC
ANC dilakukan di Bidan, dilakukan oleh pasien setiap bulan. Setiap kali

periksa ke bidan, pasien mendapat multivitamin dan penambah darah.

e.

f.

Riwayat Haid
-

Menarche : 14 tahun

Siklus haid: 28 hari

Lama haid : 7 hari

Dismenore : (+)

Riwayat Perkawinan

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia

pernikahan 2 tahun.
g.

Riwayat Obstetri
I: hamil ini

h.

Riwayat Sosial Ekonomi

Suami pasien bekerja sebagai karyawan pabrik, istri sebagai ibu rumah
tangga. Kesan ekonomi : kurang, biaya kesehatan ditanggung BPJS

i.

Riwayat KB
Belum pernah

j.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 6 Juni 2011 pukul 11.00)

a.

Status Present
Keadaan Umum

: lemah

Kesadaran

: compos mentis

Vital Sign

b.

Tensi

: 90/60 mmHg

Nadi

: 95 x/menit

RR

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

TB

: 161 cm

BB

: 50 kg

Status Internus

Kepala

: Mesocephale

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga

: Discharge (-), bentuk normal

Mulut

: Bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-)

Tenggorokan

: Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Kulit

: Turgor baik, petechiae (-)

Mamae

: simetris, benjolan abnormal (-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Redup

Batas atas jantung

: ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang jantung

: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan bawah jantung

: ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah jantung

:ICS

linea

midclavicularis

sinistra

Auskultasi

Paru

: BJ I dan BJ II murni, reguler,suara tambahan (-)

:

Inspeksi

: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Palpasi

: Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri

tekan (-)

Perkusi

Auskultasi : vesikuler

Abdomen

: sonor seluruh lapang paru

Inspeksi

: cembung, striae gravidarum (-)

Palpasi

: nyeri tekan(+), TFU : 2 Jari diatas simfisis

Perkusi

: Tympani (+)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Extremitas

:
Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek patologis

-/-

-/-

c . Status Obstetri

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

: Perut cembung, striae gravidarum (-)

: nyeri tekan (+) di perut bagian bawah,

fundus uteri teraba 2 jari diatas simpisis, uterus teraba keras

Perkusi

: Tympani (+)

Auskultasi

: tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

Genitalia

Externa

Mons veneris

: benjolan(-), eritem(-)

Vulva

: dalam batas normal

Labia mayor, labia minor, klitoris

: tidak ada kelainan.

Ostium uretra ext

:tidak ada kelainan

Discharge

:darah

segar

(+),

prongkolan(+)

jaringan, lendir (-)

Interna

: vagina licin(+), 2 jari longgar, eff 20%, teraba jaringan

melekat pada dinding uterus

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Pemeriksaan Laboratorium Darah : (tgl 5 Juni 2011)

Hb

: 12 g/dL

Lekosit

: 8.200 /uL

Trombosit

: 238.000 /uL

Waktu perdarahan: 2:11

Waktu pembekuan: 4: 56
GDS

: 96 mg/dl

Lain-lain : Golongan darah A, Rhesus (+)

E. RESUME
Pasien G1P0A0 usia 25 tahun, hamil 10 minggu, PPV (+), darah (+)
berwarna merah segar, disertai prongkolan(+) seperti jaringan. Selain itu
pasien mengeluh perut terasa mules saat keluar darah, pinggang sakit (+),
lemes (+), pusing (+). 2 minggu yang lalu pasien mengaku keluar flek-flek
merah kecoklatan tetapi hanya sedikit. riwayat jatuh (-), hubungan suami
istri (-)
Riwayat Kehamilan
HPHT

: 11 oktober 2014

Umur Kehamilan

: 10 minggu

Pasien tidak menstruasi sejak bulan oktober 2014, 2 minggu setelah terlambat haid
pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan hasilnya positif.
Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil.
Pada tanggal 1 desember 2014 keluar flek-flek warna kecoklatan dan tanggal 13
desember 2014 darah yang keluar semakin banyak disertai prongkolan-prongkolan
juga perut terasa mules saat keluar darah
Status Present : dbn
Status Obstetri :

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

: Perut cembung, striae gravidarum (-)

: nyeri tekan (+) di perut bagian bawah,

fundus uteri teraba 2 jari diatas simpisis

Perkusi

: Tympani (+)

Auskultasi

: tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

Genitalia

Externa

Mons veneris, vulva, labia mayor, labia minor, litoris, oue : tidak ada
kelainan

Discharge

Interna

:darah segar (+), prongkolan(+) jaringan, lendir (-)

: vagina licin(+), 2 jari longgar, eff 20%, teraba jaringan

melekat pada dinding uterus

F. DIAGNOSA
Pasien G1P0A0, 25 tahun, hamil 10 minggu dengan Abortus incomplete
G. SIKAP
a. Pasein rawat inap dan tirah baring
b. Pengawasan : KU, vital sign, Hb, PPV.
c. Keluarkan jaringan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretage.
d. Pemberian terapi.
H. TERAPI
a. Terapi medicamentosa
Infuse RL 20 tpm
Uterotonika Metergin 3x1
Antibiotic Amoxicilin 3x500mg
Analgetik mefenamic acid 3x1
Preparat Fe sulfas ferosus
b. Terapi operatif
Kuretage

I. PROGNOSA
Kehamilan

: ad malam

J. EDUKASI
a. Rawat inap dan tirah baring
b. Memberitahu kondisi ibu dan janin pada keluarga.
c. Memberitahu tujuan terapi dan tindakan (kuretage) yang akan dilakukan serta
kemungkinan terjadinya komplikasi setelah tindakan.
d. Memberitahu untuk kontrol satu minggu setelah keluar dari rumah sakit.
e. Diharapkan tidak hamil dalam waktu 3 bulan sehingga perlu memakai
kontrasepsi seperti kondom atau pil