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Anotada do 4º ano 2007/2008 Cadeira: Cirurgia Tema da aula teórica: Casos clínicos da mama

Anotada do 4º ano 2007/2008 Cadeira: Cirurgia

Tema da aula teórica: Casos clínicos da mama Autora: Marta Nascimento Equipa revisora: Catarina Santos e Miguel Menezes

Data: 20.12.2007 Professor: Rui Alves

Sumário:

Caso clínico 1: fibroadenoma fibroadenoma

Caso clínico 2: carcinoma ductal e carcinoma lobular carcinoma ductal e carcinoma lobular

Caso clínico 3: doença de paget doença de paget

Caso clínico 4: LIC – lesão infra-clinica LIC lesão infra-clinica

Caso clínico 5: corrimento mamilar corrimento mamilar

Caso clínico 6: sarcoma da mama sarcoma da mama

Condição fibroquística5: corrimento mamilar Caso clínico 6: sarcoma da mama Abordagem clínica do nódulo mamário Meios complementares

Abordagem clínica do nódulo mamárioCaso clínico 6: sarcoma da mama Condição fibroquística Meios complementares de diagnóstico na abordagem do cancro

Meios complementares de diagnóstico na abordagem do cancro da mamafibroquística Abordagem clínica do nódulo mamário Abordagem cirúrgica do cancro da mama Abordagem não

Abordagem cirúrgica do cancro da mamade diagnóstico na abordagem do cancro da mama Abordagem não cirúrgica do cancro da mama Bibliografia:

Abordagem não cirúrgica do cancro da mamado cancro da mama Abordagem cirúrgica do cancro da mama Bibliografia: Current Surgical Diagnosis & Treatment

Bibliografia:

Current Surgical Diagnosis & Treatment
Current Surgical Diagnosis & Treatment

Schwartz’s principles of surgery, Brunicardi, Mcgraw-Hill -Hill

Diapositivos disponibilizados pelo professorBibliografia: Current Surgical Diagnosis & Treatment Schwartz’s principles of surgery, Brunicardi, Mcgraw -Hill 1

Caso clínico 1

Doente do sexo feminino, 18 anos, 45 kg, refere nódulo da mama direita, há 6 meses, com crescimento mantido e dor ciclica pré-menstrual.

1. Exame clinico: nódulo de 2,5 cm, localizado no quadrante superior esquerdo, bem delimitado, firme, superfície lisa, móvel, não fixado

2. Exames complementares a pedir:

. Ecografia (tratando-se de uma doente jovem, com um tecido glandular desenvolvido, a mamografia dá- nos poucas informações): lesão arredondada bem delimitada, de natureza sólida (ecogénica). . Biopsia por citologia aspirativa: nódulo de características benignas

3. Terapêutica:

: nódulo de características benignas 3. Terapêutica: Fig.1 Ecografia - fibroadenoma . Excisão do nódulo:

Fig.1 Ecografia - fibroadenoma

. Excisão do nódulo: superfície lisa, móvel e bem delimitado

4. Exame histológico do nódulo excisado: fibroadenoma hialinizado

totalmente excisado.

Uma vez que o fibroadenoma é uma situação auto-limitada, a sua remoção fica à consideração da doente (independentemente da idade da doente ou outras considerações). Contudo, a maioria das mulheres, particularmente nos casos de fibroadenoma solitário optam por solicitar a sua excisão unicamente por questões psicológicas. Caso a mulher decida não remover o fibroadenoma é recomendada vigilância periódica.

Caso a mulher decida não remover o fibroadenoma é recomendada vigilância periódica. Fig.2 - Fibroadenoma 2

Fig.2 - Fibroadenoma

5.

Sobre o fibroadenoma:

Apresenta-se à palpação um nódulo firme, arredondado, bem delimitado, indolor e móvel. As dimensões variam, em geral de 1 a 3 cm, quando ultrapassam os 5 cm designam-se por fibroadenomas gigantes, sendo estes casos mais frequentes em mulheres grávidas ou em lactação. Apenas cerca de 17% são múltiplos, surgindo com maior frequência nas idades entre os 15 e os 45 anos. São tumores de estroma abundante, sem anomalias das unidades epiteliais (ao contrário dos adenomas simples que evidenciam estroma escasso

com aumento de células epiteliais benignas). Demonstram dependência hormonal, semelhante às unidades lobulares durante a gravidez e após a menopausa.

A mamografia, quando efectuada (mulheres mais velhas), evidencia um

nódulo regular, arredondado, bem delimitado que afasta o tecido vizinho.Quando evolui sem intervenção médica por vezes calcifica, adquirindo o tipico aspecto em popcorn. (ver fig.14 Pag.10 ).

O tratamento inclui: excisão-biopsia (com incisão directa sobre a massa

ou peri-areolar) ou vigilância.

De seguida apresentam-se os restantes casos clínicos expondo diferentes formas clássicas de apresentação do cancro da mama: nódulo palpável, doença de Paget, LIC (lesão infra-clínica), corrimento mamilar

Caso clinico 2

Doente do sexo feminino, 75 anos, detecção de nódulo de 2,5 cm no quadrante superior direito, não fixado, sem nódulos axilares palpáveis.

1. Exames complementares de diagnóstico a pedir:

Mamografia: nódulo suspeito na mama direita; nódulo suspeito, não palpável, na mama esquerda : nódulo suspeito na mama direita; nódulo suspeito, não palpável, na mama esquerda

Ecografia mamária: lesões sólidas suspeitas nas duas mamas : lesões sólidas suspeitas nas duas mamas

Ecografia axilar. Sem metastases visiveis . Sem metastases visiveis

Biopsia com agulha das lesões suspeitas : carcinoma ductal invasivo nas duas mamas : carcinoma ductal invasivo nas duas mamas

Ressonancia magnética nuclear: confirmou dimensão e localização dos tumores e detectou focos extra em ambas as mamas. : confirmou dimensão e localização dos tumores e detectou focos extra em ambas as mamas.

dos tumores e detectou focos extra em ambas as mamas. Fig.4 Mamografia referente ao caso Fig

Fig.4 Mamografia referente ao caso

extra em ambas as mamas. Fig.4 Mamografia referente ao caso Fig 5. RMN referente ao caso

Fig 5. RMN referente ao caso

2. Terapêutica: Mastectomia bilateral radical com biopsia do ganglio sentinela numa única intervenção cirúrgica.

3. Exame histológico:

Mama direita: carcinoma lobular invasivo multifocal;numa única intervenção cirúrgica. 3. Exame histológico: Mama esquerda: carcinoma ductal invasivo juntamente com

Mama esquerda: carcinoma ductal invasivo juntamente com carcinoma ductal in situ;Mama direita: carcinoma lobular invasivo multifocal; Gânglio sentinela axilar, à direita, com micrometástase

Gânglio sentinela axilar, à direita, com micrometástase de 0,2 mm.ductal invasivo juntamente com carcinoma ductal in situ; 4. Pontos a reter: Fig.6 Carcinoma ductal invasivo:

4. Pontos a reter:

direita, com micrometástase de 0,2 mm. 4. Pontos a reter: Fig.6 Carcinoma ductal invasivo: imagem em

Fig.6 Carcinoma ductal invasivo: imagem em estrela

O diagnóstico do cancro da mama baseia-se em: exame clínico,

O

diagnóstico do cancro da mama baseia-se em: exame clínico,

imagiologia e biopsia com agulha

A ressonância pode auxiliar o estadiamento do cancro da mama local mas o seu papel

A ressonância pode auxiliar o estadiamento do cancro da mama local mas o seu papel exacto está ainda por esclarecer.

O estadiamento axilar usando ecografia e biopsia agulha pode

O

estadiamento axilar usando ecografia e biopsia agulha pode

reduzir as biopsias desnecessárias de gânglio sentinela. A biopsia do

gânglio sentinela é adequada em situações em que a ecografia e a

biopsia por agulha não tenham revelado alterações dos gânglios axilares. Sendo o gânglio sentilena o gânglio preferencial de drenagem linfática axilar da mama a sua biopsia permite inferir se existem metástases axilares ou detecção de micrometástases. Caso a ecografia axilar ou a biopsia por agulha revelem directamente gânglios afectados é desnecessário fazer estudo do gânglio sentinela.

Caso clinico 3

Doente do sexo Feminino, 78 anos, 85 kg, HTA, insuficiência cardíaca, refere “impingem” da mama desde há dois anos, que tem aumentado e que agora

provoca ardor.

há dois anos, que tem aumentado e que agora provoca ardor. 1. Exame físico: lesão descamativa

1. Exame físico: lesão descamativa eczematosa

da areola e do mamilo.

2. Hipóteses diagnosticas:

Doença de Paget do mamiloda areola e do mamilo. 2. Hipóteses diagnosticas: Dermatite eczematosa Fig.7 Lesão eczematosa referente ao

Dermatite eczematosa2. Hipóteses diagnosticas: Doença de Paget do mamilo Fig.7 Lesão eczematosa referente ao caso Papiloma do

Fig.7 Lesão eczematosa referente ao caso

Papiloma do mamilo (papiloma descrito mais à frente na desgravada) (papiloma descrito mais à frente na desgravada)

5. Exames complementares de diagnóstico a pedir:

. Biopsia por citologia aspirativa da erosão e respectivo exame histológico

4. Tratamento: Não foi efectuada, neste caso

clinico

particular,

a

abordagem

terapêutica

da

doença.

Fig.8 Esquema de mamilo com lesões características da doença de Paget

terapêutica da doença. Fig.8 – Esquema de mamilo com lesões características da doença de Paget 5

5.

Sobre a doença de paget:

Consiste na forma de apresentação de 0,5 4 % dos carcinomas ductais invasivos. Verifica-se invasão dos ductos mamilares de pequeno calibre ao nivel do mamilo, muitas vezes sem massa palpável. Os primeiros sintomas incluem prurido ou sensação de queimadura na região areolar e mamilar que tendem a evoluir para ulceração e erosão. Envolve o mamilo, depois a areola mas raramente a ultrapassa. Dado o aspecto eczematoso e, por vezes vesiculado, são, por vezes, erradamente diagnosticados e tratados como dermatites ou infecções bacterianas. Pode ser a apresentação de uma recidiva após cirurgia conservadora de um cancro da mama. O diagnóstico faz-se por biopsia da lesão. Quando não existe tumor palpável, o diagnóstico é quase sempre carcinoma ductal in situ.Quando existe tumor palpável, trata-se de carcinoma

invasivo em 90% dos casos, dos quais cerca de 50% tem gânglios axilares invadidos. A abordagem cirurgica não é unânime. Há autores que defendem a mastectomia radical com esvaziamento axilar como tratamento-padrão para a doença de Paget; outros aceitam abordagens mais conservadoras como a excisão alargada do complexo areolo-mamilar, caso não exista massa palpável.

Caso clinico 4

Doente do sexo Feminino, 55 anos, 60kg, saudável, mamografia de rastreio evidencia microcalcificações punctiformes, espiculadas e agrupadas, não fazia mamografia de rastreio há 5 anos.

e agrupadas, não fazia mamografia de rastreio há 5 anos . Fig.9 Mamografia: microcalcificações punctiformes,

Fig.9 Mamografia:

microcalcificações punctiformes, espiculadas e agrupadas

microcalcificações punctiformes, espiculadas e agrupadas Fig.10 Macroradiografia: microcalcificações punctiformes,

Fig.10 Macroradiografia:

microcalcificações punctiformes, espiculadas e agrupadas

1.

Exame físico: sem alterações

2. Exames complementares de diagnóstico:

Biopsia guiada por mamografia para pesquisa de carcinoma: :

- A lesão é assinalada na mamografia (estereotaxia) ou na ecografia com um

arpão especialmente concebido para o efeito;

- Sob anestesia local ou geral a área referenciada com o arpão é excisada com

uma margem de tecido saudável não inferior a 1cm;

- Demarcação das faces da peça operatória de forma convencionada;

- A peça operatória é enviada para o departamento de radiologia para nova mamografia (da peça operatória);

- Ainda no decurso do encerramento da ferida operatória (sem drenagem) o

radiologista deverá esclarecer sobre a total ressecção da zona suspeita ou aconselhar a excisão de mais tecido correspondente a determinada face

- A peça é reencaminhada para o serviço de anatomia patológica que confere o diagnóstico histológico final

Ecografia axilar para pesquisa de gânglios axilares, biopsia do ganglio sentinelapatológica que confere o diagnóstico histológico final 3. Causas de microcalcificações Podemos ter

3. Causas de microcalcificações

Podemos ter calcificações de origem ductal (3.1) ou de origem lobular

(3.2):

3.1

-

Microcalcificações

de

origem

ductal:

Ocorrem

em

casos

de

carcinoma ductal (3.1.1) ou alterações secretórias (3.1.2) 3.1.1 - Carcinoma ductal:

 

Microcalcificaçõesfiliformes,

filiformes,

com

disposição

linear

ou

ramificada;

coincidem com uma forma de DCIS (ductal carcinoma in situ) específica comedocarcinoma;

Microcalcificações polimorficas, espiculadas e agrupadas (em ninhos); por vezes seguem os trajectos dos ductos ( mais comuns ); por vezes seguem os trajectos dos ductos (mais comuns);

Microcalcificações cribiformes (semelhante a pó de talco) dispostas em multiplos focos pela mama. (semelhante a pó de talco) dispostas em multiplos focos pela mama.

Fig.10 Microcalcificações lineares e ramificadas - comedocarcinoma Fig.11 Microcalcificações irregulares,

Fig.10 Microcalcificações lineares e ramificadas - comedocarcinoma

lineares e ramificadas - comedocarcinoma Fig.11 Microcalcificações irregulares, polimórficas e

Fig.11 Microcalcificações irregulares, polimórficas e agrupadas (em ninho)

Fig.12 Microcalcificações do tipo cribiforme multifocais

70 a 80% dos casos de DCIS são detectados pela presença de microcalcificações na mamografia. Os restantes são detectados primariamente por alterações como: nódulo circunscrito, assimetria de densidades dos tecidos, lesão estrelada com ou sem calcificações, ou por defeito de preenchimento na galactografia.

3.1.2 Calcificaçõres associadas a alterações secretórias (mastite, ectasia ductal)

Estão associadas a inflamação periductal, localizam-se no lúmen do ducto ou na região circundante; são bilaterais e mais concentradas no 1/3 anterior da mama; com forma linear, densas e com bordos bem definidos.

mama; com forma linear, densas e com bordos bem definidos. Fig.12 Calcificações ductais por alterações secretórias

Fig.12 Calcificações ductais por

alterações secretórias

3.2 - Calcificações de origem lobular (estão geralmente associadas a processos benignos) Alteração microquistica com adenose: calcificações multiplas punctiformes, de densidade similar, agrupadas, em geral bilaterais; Adenose esclerosante: calcificações de considerável pleomorfismo, irregulares (requer diagnóstico diferencial com DCIS) Alteração microquistica: Espaços lobulares alargados, formando pequenos quistos que contém particulas calcificadas em forma de taça (corpos psammoma).

particulas calcificadas em forma de taça (corpos psammoma). Fig.13 Calcificações lobulares: A-Adenose; B-Adenose
particulas calcificadas em forma de taça (corpos psammoma). Fig.13 Calcificações lobulares: A-Adenose; B-Adenose
particulas calcificadas em forma de taça (corpos psammoma). Fig.13 Calcificações lobulares: A-Adenose; B-Adenose
particulas calcificadas em forma de taça (corpos psammoma). Fig.13 Calcificações lobulares: A-Adenose; B-Adenose

Fig.13 Calcificações lobulares: A-Adenose; B-Adenose esclerosante; C- Alterações microquisticas

Notas: Esta classificação não foi abordada na aula mas contem a mesma informação (acrescenta alguns aspectos particulares de determinadas patologias), assemelha-se à classificação adoptada pelo livro de cirurgia:

patologia e clínica.

De uma forma geral se houver microcalcificações de tamanhos, densidades e contornos diferentes são, em geral de natureza maligna; microcalcificações de tamanhos, contornos e densidades semelhantes são, em geral, de natureza benigna.

Outras

calcificações:

- Calcificações da pele e das paredes arteriais

-Fibroadenomas em “popcorn”

- Quistos oleosos

patologias

onde

podem

aparecer

degenerescentes:

calcificações

oleosos patologias onde podem aparecer degenerescentes: calcificações Fig.14 Fibroadenoma: calcificações em popcorn 9

Fig.14 Fibroadenoma:

calcificações em popcorn

4 - Microcalcificações e outras lesões infra-clinicas:

É importante ficar com a noção que podem haver lesões mamárias que são detectadas na mamografia sem que correspondam a nenhuma alteração no exame objectivo lesões infra-clínicas.

Tal como foi mencionado, as microcalcificações podem aparecer na mamografia mesmo antes de haver sintomas constituindo uma lesão infra-clinica comum em algumas patologias mamárias.

Outras lesões sub-clícas são:

- Nódulo impalpável: nódulo central espiculado, sem halo de segurança frequentemente associado a distorção dos tecidos circundantes. Lesões com estas características podem estar associadas a : lesões esclerosantes (radial scar), hiperplasia epitelial atípica e lesão traumática.

scar) , hiperplasia epitelial atípica e lesão traumática. Fig.15 Nódulo impalpável - Distorção arquitectoral:

Fig.15 Nódulo impalpável

- Distorção arquitectoral: linhas estreitas que radiam em torno de uma área central (especto estrelado com retracção). Podem ser manifestações de lesões traumáticas e esclerosantes

ser manifestações de lesões traumáticas e esclerosantes Fig.16 Radial scar – lesão esclerosante (distorção

Fig.16 Radial scar lesão esclerosante (distorção arquitectoral)

Caso clinico 5

Doente do sexo feminino com corrimento mamilar

1. Aspectos a esclarecer na presença de corrimento mamilar:

Natureza do corrimento: seroso, hemático, sero-hemático1. Aspectos a esclarecer na presença de corrimento mamilar: Associação com nódulo mamário

Associação com nódulo mamárioNatureza do corrimento: seroso, hemático, sero-hemático Unicanalicular/multicanalicular Espontâneo (persistente ou

Unicanalicular/multicanalicularhemático, sero-hemático Associação com nódulo mamário Espontâneo (persistente ou intermitente) ou induzido (por

Espontâneo (persistente ou intermitente) ou induzido (por pressão local ou generalizadacom nódulo mamário Unicanalicular/multicanalicular da mama) Fig. 17 Corrimento mamilar Relação com os ciclos

da mama)

ou induzido (por pressão local ou generalizada da mama) Fig. 17 Corrimento mamilar Relação com os

Fig. 17 Corrimento mamilar

Relação com os ciclos menstruaislocal ou generalizada da mama) Fig. 17 Corrimento mamilar Pré-menopausa/pos-menopausa Uso de contraceptivos orais ou

Pré-menopausa/pos-menopausa17 Corrimento mamilar Relação com os ciclos menstruais Uso de contraceptivos orais ou terapia com estrogénios

Uso de contraceptivos orais ou terapia com estrogénioscom os ciclos menstruais Pré-menopausa/pos-menopausa Outras drogas: anti-HTA, fenotiazinas, antidepressivos

Outras drogas: anti-HTA, fenotiazinas, antidepressivosUso de contraceptivos orais ou terapia com estrogénios Gravidez 2. Características do corrimento cirúrgico

GravidezOutras drogas: anti-HTA, fenotiazinas, antidepressivos 2. Características do corrimento cirúrgico (define-se

2. Características do corrimento cirúrgico (define-se como corrimento mamário devido a patologia que necessita que intrevenção cirugica mamária):

Seroso/serohemáticoque necessita que intrevenção cirugica mamária) : Pode estar associado a nódulo mamário Unicanalicular

Pode estar associado a nódulo mamárioque intrevenção cirugica mamária) : Seroso/serohemático Unicanalicular Espontâneo ou induzido por pressão nas

UnicanalicularSeroso/serohemático Pode estar associado a nódulo mamário Espontâneo ou induzido por pressão nas regiões em redor

Espontâneo ou induzido por pressão nas regiões em redor da areola e do mamiloPode estar associado a nódulo mamário Unicanalicular Mulheres de idade avançada (pos-menopausa) Sexo masculino

Mulheres de idade avançada (pos-menopausa)por pressão nas regiões em redor da areola e do mamilo Sexo masculino 3. Principais causas

Sexo masculinoe do mamilo Mulheres de idade avançada (pos-menopausa) 3. Principais causas de corrimento mamilar cirurgico:

3. Principais causas de corrimento mamilar cirurgico:

Papiloma/papilomatose (35-45%)masculino 3. Principais causas de corrimento mamilar cirurgico: Ectasia ductal (15-35%) Carcinoma intraductal (5-20%). 11

Ectasia ductal (15-35%)3. Principais causas de corrimento mamilar cirurgico: Papiloma/papilomatose (35-45%) Carcinoma intraductal (5-20%). 11

Carcinoma intraductal (5-20%).masculino 3. Principais causas de corrimento mamilar cirurgico: Papiloma/papilomatose (35-45%) Ectasia ductal (15-35%) 11

4.

corrimento cirurgico:

Mamografia4. corrimento cirurgico: Ecografia mamária Galactografia/ductografia Citologia do corrimento mamilar Exames

Ecografia mamária4. corrimento cirurgico: Mamografia Galactografia/ductografia Citologia do corrimento mamilar Exames complementares de 5.

Galactografia/ductografia4. corrimento cirurgico: Mamografia Ecografia mamária Citologia do corrimento mamilar Exames complementares de 5.

Citologia do corrimento mamilarMamografia Ecografia mamária Galactografia/ductografia Exames complementares de 5. Corrimento não cirúrgico:

Exames

complementares

de

5. Corrimento não cirúrgico:

diagnóstico a

pedir,

em caso

5. Corrimento não cirúrgico: diagnóstico a pedir, em caso de Fig.18 Galactografia: carcinoma intra-ductal Definição:

de

Fig.18 Galactografia: carcinoma intra-ductal

Definição: Corrimento que pode estar associado a patologias, por exemplo tumor secretor de prolactina, mas não necessita de cirurgia mamária para correcção. . Em mulheres pré-menopausicas com corrimento mamilar espontâneo, unilateral ou bilateral, cor esverdeada ou esbranquiçada, mais marcado antes da menstruação é muito sugestivo de displasia do tecido mamário. Corrimento leitoso, multicanalicular em mamas não lactentes ocorre em alguns sindromes endocrinos que cursam com hiperprolactinémia. Outro corrimento de características semelhantes é o observado em mulheres que fazem farmacos anti-psicóticos, contraceptivos orais e terapia hormonal de substituição. Perante um corrimento mamilar não cirurgico, os exames complementares de diagnóstico a pedir são:

TC sela turca (despiste de tumor da hipófise) (despiste de tumor da hipófise)

Prolactinémianão cirurgico, os exames complementares de diagnóstico a pedir são: TC sela turca (despiste de tumor

6. Abordagem clinica do corrimento mamilar

Descarga suspeita

Descarga suspeita Descarga não suspeita
Descarga suspeita Descarga não suspeita
Descarga suspeita Descarga não suspeita
Descarga não suspeita

Descarga não suspeita

mamilar Descarga suspeita Descarga não suspeita Galactorreia Avaliação endocrinológica Outra Sem mais

Galactorreia Avaliação endocrinológica

não suspeita Galactorreia Avaliação endocrinológica Outra Sem mais tratamento Explicar à doente GALACTOGRAFIA

Outra Sem mais tratamento Explicar à doente

GALACTOGRAFIA

Outra Sem mais tratamento Explicar à doente GALACTOGRAFIA Citologia corrimento Excisão dos Canais • Unilateral
Citologia corrimento
Citologia
corrimento

Excisão dos

Canais

Unilateral

Unicanalicular

Excisão dos Canais • Unilateral • Unicanalicular 7. Papilomas: O papiloma intraductal único é a causa

7. Papilomas:

O papiloma intraductal único é a causa mais frequente de

de corrimento mamilar hemático, localizam-se, com maior

frequência na região central peri-areolar. Surgem na pré-

menopausa e raramente evoluem para lesão maligna.

Quando são múltiplos tendem a distribuir-se na periferia

Quando são múltiplos tendem a distribuir-se na periferia Fig 19-Papiloma da glândula mamária. Estes surgem em

Fig 19-Papiloma

da glândula mamária. Estes surgem em mulheres mais

jovens e estão associadaos a maior risco de cancro da

mama.

A papilomatose (diferente de papilomas múltiplos) corresponde a uma

hiperplasia epitelial associada à doença fibroquistica. Não são verdadeiros

papilomas pois não possuem pedículo vascular.

8. Ectasia ductal:

As paredes dos ductos mamário têm tendência, no processo involutivo, a

diminuir de espessura. Quando, por algum motivo, a pressão dentro dos

ductos for superior à do tecido mamário circundante, estes ditatam. Todo o

ducto de diâmetro superior a 1 mm é considerado ectásico.

Na mamografia é visível a calcificação do conteúdo do ducto ectásico.

Quando este conteúdo escapa para os tecidos vizinhos (por estagnação de

secreções e ulceração epitelial), pode desencadear uma reacção

inflamatória: mastite periductal com fibrose. Por conseguinte, na mamografia, são visualizadas pequenas calcificações intra ductais e peri- ductais. O quadro clínico inclui: corrimento mamilar, retracção do mamilo, massas inflamatórias e abcessos.

Caso clínico 6 (este caso clínico não foi abordado na aula; deixo-vos os slides da aula e

um pequeno resumo sobre sarcomas)

Doente do sexo feminino, 56 anos, 55kg, operada a carcinoma da mama direita há 10 anos; fez tumorectomia alargada com esvaziamento axilar. No exame histológico foi detectado carcinoma lobular invasivo; tamanho igual a 6mm; grau de diferenciação II, foram analisados 22 gânglios axilares negativos para metástases tumorais, receptores de estrogénio (RE) positivo (50%), receptores de progesterona (RP) positivo (50%). Estadiamento: pT1 N0 Fez terapêutica complementar com radioterapia externa: 50 Grays mama e cadeias ganglionares, seguida de sobreimperssão no leito tumoral. Manteve-se em seguimento regular na consulta externa de mama do IPO. Em Novembro de 2007 fez mamografia e RMN que identificou: imagens focais dispersas na mama direita concentradas numa área de 6cm, com envolvimento cutâneo.

1. Exame objectivo:

Mama direita: alterações da temperatura cutânea, edema da pele e lesões cutâneas. Palpa-se volumoso nódulo no quadrante superior esquerdo, irregular, duro não fixado, com

cerca de 6cm. Não se palpam nódulos axilares Mama esquerda: sem alterações.

se palpam nódulos axilares Mama esquerda: sem alterações. Fig. 20 Inspecção mamária 3. Citologia guiada do

Fig. 20 Inspecção mamária

3. Citologia guiada do nódulo da mama direita: carcinoma ductal invasivo

(diagnóstico provisório)

4.

Exames complementares de estadiamento do tumor (T4d N0 Mx) Tc torácico : pesquisa de metástases pulmonares Cintigrafia óssa: pesquisa de metástases ósseas Ecografia abdominal: pesquisa de metástases abdominais Estudo de marcadores tumorais: CA 15.3 Análises de sangue e urina de rotina

tumorais: CA 15.3 Análises de sangue e urina de rotina A Microbiopsia guiada por ecografia revelou
tumorais: CA 15.3 Análises de sangue e urina de rotina A Microbiopsia guiada por ecografia revelou
tumorais: CA 15.3 Análises de sangue e urina de rotina A Microbiopsia guiada por ecografia revelou
tumorais: CA 15.3 Análises de sangue e urina de rotina A Microbiopsia guiada por ecografia revelou
tumorais: CA 15.3 Análises de sangue e urina de rotina A Microbiopsia guiada por ecografia revelou

A Microbiopsia guiada por ecografia revelou sarcoma da mama (induzido por radioterapia)

3. Terapêutica: mastectomia simples

4. Sobre sarcoma da mama:

Tratam-se de tumores não epiteliais da mama, de crescimento rápido. O diagnóstico pode iniciar-se com exame citológico, mas este é insuficiente para determinar o grau histológico, que requer biopsia excisional (diâmetros inferiores a 3cm) ou biopsia incisional (diâmetros superiores a 3 cm). Para sarcomas de tamanho inferior a 3 cm e de baixo grau histológico, o

tratamento previsto consiste em excisão alargada com margens de 2cm; para sarcomas de tamanhos superiores e grau histológico elevado, recomenda-se mastectomia total. Esta pode ser precedida ou seguida de radioterapia. Este tipo de tumores podem também requerer quimioterapia adjuvante. Os sarcomas da mama raramente têm indicação para dissecção de gânglios axilares (apenas em caso de lipossarcoma de alto grau histológico ou existência de adenopatias palpáveis), uma vez que a via de metastização preferencial dos sarcomas é a via hematogénica e não linfática.

Os seguintes temas foram abordados de forma dispersa ao longo da aula, contudo achei mais adequado individualizá-los para facilitar o estudo.

Condição fibroquística da mama

- É a alteração mais frequente da mama, englobando um conjunto de alterações histológicas benignas do epitélio mamário, associadas a um distúrbio endócrino subjacente.

- É muito comum entre mulheres com idades compreendidas entre os 30 40

anos e rara nas mulheres pós-menopausicas que não façam terapia hormonal de substituição.

Os achados microscópicos mais comuns associados à condição fibroquistica são:

Quistos: macro ou microscópicos, únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais, consistem em lobulos atróficos e : macro ou microscópicos, únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais, consistem em lobulos atróficos e dilatados em geral envoltos por um estroma fibroso.

-

e dilatados em geral envoltos por um estroma fibroso. - Fig.21 Quistos múltiplos Fibrose : resulta

Fig.21 Quistos múltiplos

Fibrose: resulta da reacção inflamatória em redor da unidade ducto-lobular. : resulta da reacção inflamatória em redor da unidade ducto-lobular.

Adenose: corresponde à proliferação das células epiteliais dos lóbulos. As células do estroma podem igualmente : corresponde à proliferação das células epiteliais dos lóbulos. As células do estroma podem igualmente proliferar, caso predominem designa-se por adenose esclerosante. O aspecto mamográfico da lesão radial scar corresponde à contracção do tecido fibrótico envolvente, originando uma distorção arquitectural radiada, por vezes associada a microcalcificações, que podem confundir-se com achados mamográficos do carcinoma. Outras alterações incluem papilomatose e hiperplasia epitelial ductal.

incluem papilomatose e hiperplasia epitelial ductal. Fig22_ Estroma fibrótico Fig 23 - Palpação mamária em

Fig22_ Estroma fibrótico

e hiperplasia epitelial ductal. Fig22_ Estroma fibrótico Fig 23 - Palpação mamária em caso de lesão

Fig 23 - Palpação mamária em caso de lesão quística

A condição fibroquistica pode apresentar-se como um nódulo mamário solitário ou nódulos múltiplos.

A flutuação de tamanho e constante aparecimento e desaparecimento é frequente bem como uma percepção dolorosa cíclica (os achados acentuam-se na fase pré-

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menstrual do ciclo). É igualmente frequente a detecção de corrimento mamilar e de consistência granular/nodular à palpação.

Tratando-se de alterações mais incidentes em mulheres jovens, a mamografia oferece algumas limitações sendo frequentemente substituída pela ecografia (avalia a natureza das lesões: sólida ou líquida). Recomenda-se a biopsia por agulha de lesões dominantes e a aspiração completa dos quistos simples para aliviar a dor.

Abordagem clinica perante um nódulo palpável

É a forma de apresentação de 65% dos carcinomas Deve considerar-se: idade, tempo de evolução, aumento de dimensões e variação com o período menstrua

aumento de dimensões e variação com o período menstrua • Idade avançada • Limites irregulares •

Idade avançada Limites irregulares Retracção cutânea GG. axilares

Determinar conteúdo Sólido vs líquido (Ecografia)

Líquido Nódulo quístico duvidoso
Líquido
Nódulo
quístico
duvidoso
líquido (Ecografia) Líquido Nódulo quístico duvidoso Sólido Obter diagnóstico Microbiopsia Punção Fig. 24
Sólido
Sólido

Obter diagnóstico

Microbiopsia

duvidoso Sólido Obter diagnóstico Microbiopsia Punção Fig. 24 Ecografia – papiloma intraquistico Fig.
Punção
Punção
duvidoso Sólido Obter diagnóstico Microbiopsia Punção Fig. 24 Ecografia – papiloma intraquistico Fig. 25

Fig. 24 Ecografia papiloma intraquistico

Punção Fig. 24 Ecografia – papiloma intraquistico Fig. 25 Quistografia gasosa Nódulo quístico •

Fig. 25 Quistografia gasosa

Nódulo quístico

Hemático

Massa residual

Nódulo quístico • Hemático • Massa residual Quistografia gasosa (injectar ar na massa palpável ) e

Quistografia gasosa (injectar ar na massa palpável ) e observar a respectiva mamografia

ar na massa palpável ) e observar a respectiva mamografia Despiste de carcinoma papilar intraquistico ou

Despiste de carcinoma papilar intraquistico ou papiloma intraquistico

Não:

quisto simples aspiração completa (após este procedimento o nódulo não deve persistir à palpação)

procedimento o nódulo não deve persistir à palpação) Sim: Obter diagnóstico Cito / histológico da

Sim:

Obter diagnóstico Cito / histológico da massa/líquido hemático

Fig. 26 Ecografia - quisto

18

Meios complementares de diagnóstico na abordagem ao cancro da mama

1.Mamografia

1.1

mulheres

assintomáticas. É realizada segundo duas incidências:

craniocaudal, possibilita uma melhor visualização das regiões mais internas da mama, bem como uma maior compressão da mama; mediolateral obliqua, possibilita a visualização de grande parte do volume mamário em particular dos quadrantes supero-externos e a cauda de spence. Mulheres com idades compreendidas entre os 20 e os 40 anos, de risco dito “normal” devem ser submeter-se a mamografia de rotina por cada 2-3 anos. Mulheres com idades superiores, sem evidência de factores de risco preponderantes, devem efectua-la a cada 1-2 anos. O principal interesse da mamografia de rastreio consiste na detecção do cancro da mama sem envolvimento dos gânglios axilares, permitindo aumentar a sobrevida dos doentes. Com efeito, alguns estudos confirmam uma

precocemente

permite detectar

Mamografia

o

de

cancro

rastreio:

da

permite detectar Mamografia o de cancro rastreio: da Fig 27-Obtenção de incidência crânio-caudal Fig 28-

Fig 27-Obtenção de incidência crânio-caudal

rastreio: da Fig 27-Obtenção de incidência crânio-caudal Fig 28- Obtenção de incidência lateral obliqua mama em

Fig 28- Obtenção de incidência lateral obliqua

mama

em

redução em cerca de 40% dos estágios II, III e IV rastreados, bem como um aumento da sobrevivência total das mulheres em cerca de 30%.

1.2 Mamografia de diagnóstico: distorções arquitectorais e microcalcificações

As indicações para mamografia e diagnóstico incluem a detecção de nódulo mamário, pesquisa de nódulo mamário oculto na presença de metástases axilares ou periféricas e corrimento mamilar. São utilizadas outras incidências além das incidências clássicas, nomeadamente, incidência com compressão localizada.,

nomeadamente, incidência com compressão localizada. , Fig 29 - Obtenção de incidência por compressão

Fig 29 - Obtenção de incidência por compressão localizada

19

são:

presença de massa sólida com ou sem contornos espiculados (em estrela), densificação assimétrica dos tecidos, microcalcificações agrupadas (em ninho). Na detecção de uma massa suspeita/dominante, a mamografia deve ser efectuada antes da biobsia pois o nódulo pode coexistir com lesões infraclinicas noutras regiões e na mama contralateral. Além disso, a mamografia nunca substitui a biopsia, na medida em que pode não revelar alterações em presença de uma mama densificada (mulheres jovens) e pode não revelar carcinomas medulares. A mamografia pode também ser usada como guia em intervenções como a biopsia de lesões infraclinicas.

As

características

mamográficas

sugestivas

de

malignidade

As características mamográficas sugestivas de malignidade Fig.30 - Nódulo espiculado associado a carcinoma invasivo

Fig.30 - Nódulo espiculado associado a carcinoma invasivo

Fig.30 - Nódulo espiculado associado a carcinoma invasivo Fig.31 - Assimetria de densidades dos tecidos associada

Fig.31 - Assimetria de densidades dos tecidos associada a carcinoma

2. Galactografia (ductografia)

A sua indicação principal é o corrimento mamilar, particularmente quando o conteúdo é hemático ou sero-hemático. Consiste na injecção de contraste radiopaco em um ou mais ductos principais, seguida da realização de mamografia nas incidências clássicas sem compressão. Os papilomas intraductais apresentam-se como pequenos defeitos de preenchimento

massas

rodeados pelo contraste. Tumores malignos podem surgir como irregulares ou multiplos defeitos de preenchimento intraluminais.

3. Ecografia

Assume particular importância no esclarecimento de: natureza das lesões (sólida vs liquida), achados equivocos na mamografia, definição de nódulos quisticos (contornos bem definidos com um centro anecogénico).

Características ecográficas

 

sugestivas

de

malignidade

são:

contornos

irregulares

ou

espiculados,

hipoecogenecidade,

 

efeito

sombra

acustica

(surge

em

cerca

de

1/3

dos

nódulos

(surge em cerca de 1/3 dos nódulos Fig.32 - Nódulo hipoecogénico de contornos irregulares e

Fig.32 - Nódulo hipoecogénico de contornos irregulares e sombra acústica posterior sugestivo de carcinoma

malignos) ou aumento da transmissão ecogénica (surge em alguns carcinomas ductais invasivos bem diferenciados), extensão ductal (surge em carcinomas ductais invasivos, consiste no crescimento do tumor, a partir do nódulo principal, ao

longo do ducto na direcção do mamilo), padrão ramificado (extensão do carcinoma ductal a

pequenos ductos na periferia do nódulo), calcificações. De realçar que nenhum destes achados detectados individualmente aponta para uma lesão maligna, dada a grande variabilidade das caracteristicas histológicas e comportamento dos tumores. Lesões bem delimitadas, formas elipticas (por vezes empacotadas numa fina capsula ecogénica), lobulação discreta são mais sugestivas de benignidade. A ecografia é igualmente usada como guia na identificação de lesões não palpáveis (infra-clínicas) para citologia aspirativa (agulha fina), biopsias do núcleo (agulha larga).

4. Ressonância magnética Permite uma melhor caracterização dos achados da mamografia e detecção de novas alterações não identificáveis na mamografia. Tem um interesse particular no rastreio do cancro da mama familiar ou do cancro em mulheres com alterações genéticas de risco, preveamente identificadas e ainda na detecção de recorrência em mamas preveamente irradiadas após cirurgia conservadora. Finalmente, assume também importância relevada na detecção de tumores da mulher mais jovem. A mamografia, nestes casos, apresenta algumas limitações dada a maior densidade do estroma mamário.

Abordagem cirurgica no tratamento do cancro da mama

1.Biopsia excisional com localização por agulha Consiste na remoção da lesão mamária com uma margem de tecido normal aparentemente sem alterações. A peça operatória é posteriormente orientada para o patologista para análise histológica, bem como as margens de modo a confirmar a excisão completa da lesão. A lesão é preveamente localizada por mamografia; coloca-se uma haste metálica na proximidade da lesão que servirá de guia para a sua excisão. Após o procedimento, é efectuada nova mamografia para confirmar a excisão completa da lesão suspeita.

2. Biopsia do ganglio sentinela A sua especificidade e, portanto, utilidade,

é máxima em tumores pequenos sem adenopatias

axilares palpáveis, e diminui em casos de tumores com diâmetro maior que 5cm ou multicêntricos, ou ainda quando houver adenopatias palpáveis, cirurgia mamária ou axilar prévia e quimioterapia ou radioterapia neoadjuvantes, as quais podem

ter “esterilizado” os gânglios. Numa estação ganglionar que drena um órgão portador de um tumor, o gânglio sentinela é o primeiro gânglio encontrado pela corrente linfática e, portanto, aquele que tem maior probabilidade em conter células malignas

metastizadas. O facto de ser o primeiro gânglio invadido não significa que seja

o que está mais próximo do tumor. Embora, no caso do carcinoma da mama,

este se encontre, habitualmente, no nível I axilar, pode estar no nível II ou, muito raramente no nível III ou ainda na cadeia mamária interna. Se o ganglio sentinela for normal (sem metastases), a probabilidade de os restantes gânglios da mesma estação ganglionar conterem metástases é muito baixa (ainda que possivel), não sendo, assim necessário proceder à linfadenectomia. A remoção cirúrgica dos gânglios axilares tem grande utilidade prognóstica no que diz respeito à detecção de metástases, mas acarreta

prognóstica no que diz respeito à detecção de metástases, mas acarreta Fig.33-Biopsia do gânglio sentinela 22

Fig.33-Biopsia do gânglio sentinela

algumas complicações: seroma, lesões dos nervos do grande dentado e grande dorsal (morbilidade imediata), linfedema do membro superior, limitação dos movimentos do ombro (morbilidade tardia). Com o aumento da detecção de casos precoces começou a ser frequente a excisão de gânglios axilares sem metastização, o que não tem qualquer valor terapêutico e comporta alguma co-morbilidade. O princípio do gânglio sentinela permite evitar linfadenectomias inúteis, embora ainda não seja considerado um procedimento de rotina no tratamento axilar em doentes com carcinoma invasivo precoce da mama.

Para se determinar o gânglio sentinela procede-se à injecção de um corante vital (azul) ou um colóide radioactivo (ou ambos) na periferia do tumor, na derme suprajacente à lesão ou mesmo no parênquima retro-areolar. Faz-se um compasso de espera de modo a que o corante atinja o primeiro ganglio - o ganglio sentinela. A sua localização faz-se por contagem da sua radioactividade (maior que a dos tecidos cirundantes) após a aplicação de uma sonda própria ou por vizualizacão da sua coloração. O ganglio é excisado e é requerida a pesquisa anatomo-patológica de células malignas. Esta técnica está associada a uma percentagem valorizável de falsos negativos que varia de 0 a 29% consoante as instituições. 3. Cirurgia conservadora da mama vs mastectomia radical modificada O objectivo da cirurgia no tratamento do cancro da mama prende-se com o controlo local da doença e com a redução do seu potencial metastático. O cirurgião tem à sua disposição duas técnicas:

Cirurgia conservadora: excisão completa do tumor, com uma margem de : excisão completa do tumor, com uma margem de

por

tecido

mamário

envolvente

(tumurectomia

alargada)

seguida

radioterapia adjuvante.

Mastectomia radical modificada: remoção de todo o tecido mamário, complexo mamilo-aureolar, pele e, eventualmente, gânglios axilares de : remoção de todo o tecido mamário, complexo mamilo-aureolar, pele e, eventualmente, gânglios axilares de nível I e II.

pele e, eventualmente, gânglios axilares de nível I e II. Fig.34 Mastectomia total Fig.35 Tumorectomia alargada

Fig.34 Mastectomia total

Fig.35 Tumorectomia alargada

Vários estudos comparativos parecem não apontar para diferenças significativas, no que diz respeito à recorrência local e sobrevida dos doentes, entre as duas técnicas, em mulheres com carcinoma invasivo de estágio I ou II. O sucesso da cirurgia conservadora e a probabilidade de recorrência depende principalmente da adequação das margens cirúrgicas e não do tamanho do tumor ou da extensão de pele excisada. Contudo, estão previstas algumas contra-indicações à cirurgia conservadora, procedendo-se nestes casos à mastectomia radical modificada:

Presença de tumores múltiplosnestes casos à mastectomia radical modificada: Relação tumor/massa que não permita uma tumorectomia

Relação tumor/massa que não permita uma tumorectomia alargada cosmeticamente vantajosaradical modificada: Presença de tumores múltiplos Microcalcificações difusas suspeitas Doentes portadores de

Microcalcificações difusas suspeitaspermita uma tumorectomia alargada cosmeticamente vantajosa Doentes portadores de doença do colagénio ( a radioterapia

Doentes portadores de doença do colagénio ( a radioterapia provoca, nestas doentes uma fibrose mamária esteticamente inaceitável)vantajosa Microcalcificações difusas suspeitas Gravidez Doentes que não possam, por qualquer razão, não

Gravidezdoentes uma fibrose mamária esteticamente inaceitável) Doentes que não possam, por qualquer razão, não possam

Doentes que não possam, por qualquer razão, não possam ser submetidas a radioterapia.uma fibrose mamária esteticamente inaceitável) Gravidez 4. Dissecção de gânglios axilares O seu principal

4. Dissecção de gânglios axilares

O seu principal objectivo consiste em guiar o estadiamento e prognóstico da doença, bem como estabelecer a necessidade de terapia neoadjuvante. Embora a opinião dos investigadores não seja unânime, a linfadenectomia não parece melhorar sensivelmente a sobrevida dos doentes; tem maior valor na avaliação do prognóstico da doença. Uma vez que o esvaziamento axilar está associado a alguma morbilidade e porque apenas 1-2% dos doentes têm envolvimento dos gânglios axilares de nível III, opta-se, na maioria dos casos pela linfadenectomia dos níveis I e II

Abordagem não cirurgica no tratamento do cancro da mama

(este tema não foi abordado na aula)

1. Radioterapia : É utilizada em todos os estágios do cancro da mama. Nos

estágios I, II ou III é efectuada para diminuir a recurrência da lesão.

É obrigatória após cirurgia conservadora; em casos de mastectomia é efectuada caso se observe recidiva nas margens cirurgicas. Nos estágios IV é de grande utilidade no tratamento de manifestações do cancro da mama generalizado, tais como: metástases ósseas dolorosas (coluna cervical e colo do fémur), metástases cerebrais e recidivas da parede torácica.

2. Quimioterapia

2.1 Quimioterapia adjuvante:

Permitiu uma diminuição da taxa de recurrência das lesões bem como um aumento da sobrevida das doentes com cancros de estagio I, IIa e IIb. As suas indicações, bem como os esquemas terapêuticos utilizados dependem de vários factores nomeadamente o tamanho do tumor, metastases axilares e sistémicas e outros factores que indiciam risco aumentado de reincidência (invasão sanguínea e linfática, sobreexpressão de HER2/neu, receptores hormonais positivos (estrogénio e progesterona), grau de diferenciação elevado, etc.).De um modo geral, mulheres com tumores de tamanho inferior a 0,5 cm com gânglios axilares negativos não requerem quimioterapia. Para tumores de estágio IV, a quimioterapia assume alguma importância no controle de metastases sistémicas, particularmente nas mulheres com receptores hormonais negativos.

2.2 Quimioterapia neoadjuvante:

Consiste na primeira abordagem para cancros da mama considerados demasiado grandes para cirurgia conservadora inicial. Por vezes é também requerida preveamente a uma mastectomia ou em tumores inoperáveis (alguns tumores de estágio III) no sentido de diminuir a carga locoregional.

3.Hormonoterapia

Consiste na administração de bloqueadores dos receptores hormonais, nomeadamente receptores de estrogénio (tamoxifeno). As mulheres com tumores com receptores hormonais positivos são as que mais beneficiam com esta terapêutica, verificando-se uma diminuição da recurrência em mulheres submetidas a cirurgia conservadora, diminuição da recurrência do tumor na

mama contralateral e uma diminuição da incidência de cancro da mama primário em mulheres consideradas de alto risco. A administração de anti-estrogénios constitui a primeira abordagem em caso de cancro de grau IV com receptores hormonais positivos. Para mulheres de tumores com receptores hormonais negativos (cerca de 10%) a quimioterapia permanece a aboradagem principal (embora uma pequena percentagem dos mesmos seja sensivel à terapêutica), com maiores níveis de toxicidade e menor tolerância à terapêutica. Além do tamoxifeno, surgiram, recentemente novos farmacos de propriedades antiestrogénicas e com menos efeitos adversos: os taxanos (paclixitel)

4. Terapêutica endócrina ablativa

Inclui ooforectomia, adrenelectomia e hipofisectomia; eram utilizadas no passado para o tratamento do cancro da mama metastático. Hoje em dia têm poucas indicações, com excepção da ooforectomia em mulheres pre-

menopausicas com cancro da mama metastático.

5.

Anticorpos monoclonais (trastuzumab)

 

Doentes

com

sobrexpressão

do

HER2/neu

parecem

beneficiar

do

trastuzumab, bem como regimes de quimioterapia adjuvante com adriamicina.