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Anotada do 4 ano 2007/2008

Data: 20.12.2007

Cadeira: Cirurgia

Professor: Rui Alves

Tema da aula terica: Casos clnicos da mama


Autora: Marta Nascimento
Equipa revisora: Catarina Santos e Miguel Menezes

Sumrio:
Caso clnico 1: fibroadenoma
Caso clnico 2: carcinoma ductal e carcinoma lobular
Caso clnico 3: doena de paget
Caso clnico 4: LIC leso infra-clinica
Caso clnico 5: corrimento mamilar
Caso clnico 6: sarcoma da mama
Condio fibroqustica
Abordagem clnica do ndulo mamrio
Meios complementares de diagnstico na abordagem do cancro da mama
Abordagem cirrgica do cancro da mama
Abordagem no cirrgica do cancro da mama

Bibliografia:
Current Surgical Diagnosis & Treatment

Schwartzs principles of surgery, Brunicardi, Mcgraw-Hill


Diapositivos disponibilizados pelo professor

Caso clnico 1
Doente do sexo feminino, 18 anos, 45 kg, refere ndulo da mama direita, h 6
meses, com crescimento mantido e dor ciclica pr-menstrual.

1. Exame clinico: ndulo de 2,5 cm, localizado no quadrante superior


esquerdo, bem delimitado, firme, superfcie lisa, mvel, no fixado

2. Exames complementares a pedir:


. Ecografia (tratando-se de uma doente jovem, com
um tecido glandular desenvolvido, a mamografia dnos poucas informaes): leso arredondada bem
delimitada, de natureza slida (ecognica).
.

Biopsia

por

citologia

aspirativa:

ndulo

de

caractersticas benignas
Fig.1 Ecografia - fibroadenoma

3. Teraputica:
. Exciso do ndulo: superfcie lisa, mvel e bem delimitado

4. Exame histolgico do ndulo excisado: fibroadenoma hialinizado


totalmente excisado.
Uma vez que o fibroadenoma uma situao
auto-limitada, a sua remoo fica considerao
da doente (independentemente da idade da doente
ou outras consideraes). Contudo, a maioria das
mulheres,

particularmente

nos

casos

de

fibroadenoma solitrio optam por solicitar a sua


exciso unicamente por questes psicolgicas.

Fig.2 - Fibroadenoma

Caso a mulher decida no remover o


fibroadenoma recomendada vigilncia peridica.

5. Sobre o fibroadenoma:
Apresenta-se palpao um ndulo firme, arredondado, bem delimitado,
indolor e mvel. As dimenses variam, em geral de 1 a 3 cm, quando
ultrapassam os 5 cm designam-se por fibroadenomas gigantes, sendo estes
casos mais frequentes em mulheres grvidas ou em lactao. Apenas cerca de
17% so mltiplos, surgindo com maior frequncia nas idades entre os 15 e os
45 anos.
So tumores de estroma abundante, sem anomalias das unidades
epiteliais (ao contrrio dos adenomas simples que evidenciam estroma escasso
com aumento de clulas epiteliais benignas). Demonstram dependncia
hormonal, semelhante s unidades lobulares durante a gravidez e aps a
menopausa.
A mamografia, quando efectuada (mulheres mais velhas), evidencia um
ndulo

regular,

arredondado,

bem

delimitado

que

afasta

tecido

vizinho.Quando evolui sem interveno mdica por vezes calcifica, adquirindo


o tipico aspecto em popcorn. (ver fig.14 Pag.10 ).
O tratamento inclui: exciso-biopsia (com inciso directa sobre a massa
ou peri-areolar) ou vigilncia.

De seguida apresentam-se os restantes casos clnicos expondo


diferentes formas clssicas de apresentao do cancro da mama: ndulo
palpvel, doena de Paget, LIC (leso infra-clnica), corrimento mamilar

Caso clinico 2
Doente do sexo feminino, 75 anos, deteco de ndulo de 2,5 cm no quadrante
superior direito, no fixado, sem ndulos axilares palpveis.

1. Exames complementares de diagnstico a pedir:


Mamografia: ndulo suspeito na mama direita; ndulo suspeito, no
palpvel, na mama esquerda
Ecografia mamria: leses slidas suspeitas nas duas mamas
Ecografia axilar. Sem metastases visiveis

Biopsia com agulha das leses suspeitas : carcinoma ductal invasivo


nas duas mamas
Ressonancia magntica nuclear: confirmou dimenso e localizao dos
tumores e detectou focos extra em ambas as mamas.

Fig.4 Mamografia
referente ao caso

Fig 5. RMN referente ao caso

2. Teraputica: Mastectomia bilateral radical com biopsia do ganglio


sentinela numa nica interveno cirrgica.

3. Exame histolgico:
Mama direita: carcinoma lobular invasivo multifocal;
Mama esquerda:

carcinoma

ductal invasivo

juntamente

com

carcinoma ductal in situ;


Gnglio sentinela axilar, direita, com micrometstase de 0,2 mm.

Fig.6 Carcinoma ductal invasivo: imagem


em estrela

4. Pontos a reter:
O diagnstico do cancro da mama baseia-se em: exame clnico,
imagiologia e biopsia com agulha
A ressonncia pode auxiliar o estadiamento do cancro da mama local
mas o seu papel exacto est ainda por esclarecer.
O estadiamento axilar usando ecografia e biopsia agulha pode
reduzir as biopsias desnecessrias de gnglio sentinela. A biopsia do
gnglio sentinela adequada em situaes em que a ecografia e a

biopsia por agulha no tenham revelado alteraes dos gnglios


axilares. Sendo o gnglio sentilena o gnglio preferencial de
drenagem linftica axilar da mama a sua biopsia permite inferir se
existem metstases axilares ou deteco de micrometstases. Caso
a ecografia axilar ou a biopsia por agulha revelem directamente
gnglios afectados desnecessrio fazer estudo do gnglio
sentinela.

Caso clinico 3
Doente do sexo Feminino, 78 anos, 85 kg, HTA, insuficincia cardaca, refere
impingem da mama desde h dois anos, que tem aumentado e que agora
provoca ardor.

1. Exame fsico: leso descamativa eczematosa


da areola e do mamilo.

2. Hipteses diagnosticas:
Doena de Paget do mamilo

Fig.7 Leso eczematosa


referente ao caso

Dermatite eczematosa
Papiloma do mamilo (papiloma descrito mais frente na desgravada)

5. Exames complementares de diagnstico a pedir:


. Biopsia por citologia aspirativa da eroso e respectivo exame histolgico

4. Tratamento: No foi efectuada, neste caso


clinico particular, a abordagem teraputica da
doena.
Fig.8 Esquema de mamilo com leses
caractersticas da doena de Paget

5. Sobre a doena de paget:


Consiste na forma de apresentao de 0,5 4 % dos carcinomas ductais
invasivos. Verifica-se invaso dos ductos mamilares de pequeno calibre ao
nivel do mamilo, muitas vezes sem massa palpvel.
Os primeiros sintomas incluem prurido ou sensao de queimadura na
regio areolar e mamilar que tendem a evoluir para ulcerao e eroso.
Envolve o mamilo, depois a areola mas raramente a ultrapassa. Dado o
aspecto eczematoso e, por vezes vesiculado, so, por vezes, erradamente
diagnosticados e tratados como dermatites ou infeces bacterianas. Pode ser
a apresentao de uma recidiva aps cirurgia conservadora de um cancro da
mama. O diagnstico faz-se por biopsia da leso.
Quando no existe tumor palpvel, o diagnstico quase sempre
carcinoma ductal in situ.Quando existe tumor palpvel, trata-se de carcinoma
invasivo em 90% dos casos, dos quais cerca de 50% tem gnglios axilares
invadidos.
A abordagem cirurgica no unnime. H autores que defendem a
mastectomia radical com esvaziamento axilar como tratamento-padro para a
doena de Paget; outros aceitam abordagens mais conservadoras como a
exciso alargada do complexo areolo-mamilar, caso no exista massa
palpvel.

Caso clinico 4
Doente do sexo Feminino, 55 anos, 60kg, saudvel, mamografia de rastreio
evidencia microcalcificaes punctiformes, espiculadas e agrupadas, no fazia
mamografia de rastreio h 5 anos.

Fig.9 Mamografia:
microcalcificaes punctiformes,
espiculadas e agrupadas

Fig.10 Macroradiografia:
microcalcificaes punctiformes,
espiculadas e agrupadas

1. Exame fsico: sem alteraes


2. Exames complementares de diagnstico:

Biopsia guiada por mamografia para pesquisa de carcinoma:


- A leso assinalada na mamografia (estereotaxia) ou na ecografia com um
arpo especialmente concebido para o efeito;
- Sob anestesia local ou geral a rea referenciada com o arpo excisada com
uma margem de tecido saudvel no inferior a 1cm;
- Demarcao das faces da pea operatria de forma convencionada;
- A pea operatria enviada para o departamento de radiologia para nova
mamografia (da pea operatria);
- Ainda no decurso do encerramento da ferida operatria (sem drenagem) o
radiologista dever esclarecer sobre a total resseco da zona suspeita ou
aconselhar a exciso de mais tecido correspondente a determinada face
- A pea reencaminhada para o servio de anatomia patolgica que confere o
diagnstico histolgico final
Ecografia axilar para pesquisa de gnglios axilares, biopsia do ganglio
sentinela

3. Causas de microcalcificaes

Podemos ter calcificaes de origem ductal (3.1) ou de origem lobular


(3.2):
3.1 - Microcalcificaes de origem ductal: Ocorrem em casos de
carcinoma ductal (3.1.1) ou alteraes secretrias (3.1.2)
3.1.1 - Carcinoma ductal:
Microcalcificaes filiformes, com disposio linear ou ramificada;
coincidem com uma forma de DCIS (ductal carcinoma in situ) especfica
comedocarcinoma;
Microcalcificaes polimorficas, espiculadas e agrupadas (em ninhos);
por vezes seguem os trajectos dos ductos (mais comuns);
Microcalcificaes cribiformes (semelhante a p de talco) dispostas em
multiplos focos pela mama.

Fig.10 Microcalcificaes
lineares e ramificadas comedocarcinoma

Fig.12 Microcalcificaes
do tipo cribiforme
multifocais
Fig.11 Microcalcificaes
irregulares, polimrficas e
agrupadas (em ninho)

70 a 80% dos casos de DCIS so detectados pela presena de


microcalcificaes

na

mamografia.

Os

restantes

so

detectados

primariamente por alteraes como: ndulo circunscrito, assimetria de


densidades dos tecidos, leso estrelada com ou sem calcificaes, ou por
defeito de preenchimento na galactografia.
3.1.2 Calcificares associadas a alteraes secretrias (mastite,
ectasia ductal)
Esto

associadas

inflamao

periductal,

localizam-se no lmen do ducto ou na regio


circundante; so bilaterais e mais concentradas no 1/3
anterior da mama; com forma linear, densas e com
bordos bem definidos.

Fig.12 Calcificaes ductais por


alteraes secretrias

3.2 - Calcificaes de origem lobular (esto geralmente associadas a


processos benignos)
Alterao

microquistica

com

adenose:

calcificaes

multiplas

punctiformes, de densidade similar, agrupadas, em geral bilaterais;


Adenose esclerosante: calcificaes de considervel pleomorfismo,
irregulares (requer diagnstico diferencial com DCIS)
Alterao microquistica: Espaos lobulares alargados, formando
pequenos quistos que contm particulas calcificadas em forma de
taa (corpos psammoma).

Fig.13 Calcificaes lobulares: A-Adenose; B-Adenose esclerosante; C- Alteraes microquisticas

Notas: Esta classificao no foi abordada na aula mas contem a mesma


informao (acrescenta alguns aspectos particulares de determinadas
patologias), assemelha-se classificao adoptada pelo livro de cirurgia:
patologia e clnica.

De uma forma geral se houver microcalcificaes de tamanhos, densidades


e

contornos

diferentes

so,

em

geral

de

natureza

maligna;

microcalcificaes de tamanhos, contornos e densidades semelhantes so,


em geral, de natureza benigna.

Outras

patologias

onde

podem

aparecer

calcificaes:
- Calcificaes da pele e das paredes arteriais
-Fibroadenomas degenerescentes: calcificaes
em popcorn
- Quistos oleosos
Fig.14 Fibroadenoma:
calcificaes em popcorn

4 - Microcalcificaes e outras leses infra-clinicas:

importante ficar com a noo que podem haver leses mamrias que so
detectadas na mamografia sem que correspondam a nenhuma alterao no
exame objectivo leses infra-clnicas.

Tal como foi mencionado, as microcalcificaes podem aparecer na


mamografia mesmo antes de haver sintomas constituindo uma leso
infra-clinica comum em algumas patologias mamrias.

Outras leses sub-clcas so:

- Ndulo impalpvel: ndulo central


espiculado,

sem

halo

de

segurana

frequentemente associado a distoro


dos tecidos circundantes. Leses com
estas

caractersticas

podem

estar

associadas a : leses esclerosantes


(radial scar), hiperplasia epitelial atpica e
Fig.15 Ndulo impalpvel

leso traumtica.

- Distoro arquitectoral: linhas estreitas que


radiam em torno de uma rea central (especto
estrelado

com

manifestaes

de

retraco).

Podem

leses

traumticas

ser
e

esclerosantes
Fig.16 Radial scar leso
esclerosante
(distoro
arquitectoral)

10

Caso clinico 5
Doente do sexo feminino com corrimento mamilar

1. Aspectos a esclarecer na presena de


corrimento mamilar:
Natureza do corrimento: seroso, hemtico,
sero-hemtico...
Associao com ndulo mamrio
Unicanalicular/multicanalicular
Espontneo (persistente ou intermitente) ou
induzido (por presso local ou generalizada
da mama)

Fig. 17 Corrimento
mamilar

Relao com os ciclos menstruais


Pr-menopausa/pos-menopausa
Uso de contraceptivos orais ou terapia com estrognios
Outras drogas: anti-HTA, fenotiazinas, antidepressivos
Gravidez

2. Caractersticas do corrimento cirrgico (define-se como corrimento


mamrio devido a patologia que necessita que intreveno cirugica
mamria):
Seroso/serohemtico
Pode estar associado a ndulo mamrio
Unicanalicular
Espontneo ou induzido por presso nas regies em redor da areola e
do mamilo
Mulheres de idade avanada (pos-menopausa)
Sexo masculino

3. Principais causas de corrimento mamilar cirurgico:


Papiloma/papilomatose (35-45%)
Ectasia ductal (15-35%)
Carcinoma intraductal (5-20%).

11

4. Exames complementares de diagnstico a pedir, em caso de


corrimento cirurgico:
Mamografia
Ecografia mamria
Galactografia/ductografia
Citologia do corrimento mamilar
Fig.18 Galactografia: carcinoma intra-ductal

5. Corrimento no cirrgico:

Definio: Corrimento que pode estar associado a patologias, por exemplo


tumor secretor de prolactina, mas no necessita de cirurgia mamria para
correco.
. Em mulheres pr-menopausicas com corrimento mamilar espontneo,
unilateral ou bilateral, cor esverdeada ou esbranquiada, mais marcado antes
da menstruao muito sugestivo de displasia do tecido mamrio.
Corrimento leitoso, multicanalicular em mamas no lactentes ocorre em
alguns sindromes endocrinos que cursam com hiperprolactinmia. Outro
corrimento de caractersticas semelhantes o observado em mulheres que
fazem farmacos anti-psicticos, contraceptivos orais e terapia hormonal de
substituio.
Perante um corrimento mamilar no cirurgico, os exames complementares de
diagnstico a pedir so:
TC sela turca (despiste de tumor da hipfise)
Prolactinmia

12

6. Abordagem clinica do corrimento mamilar


Unilateral
Unicanalicular
Alts. mamogrficas

Descarga suspeita

GALACTOGRAFIA

Descarga no suspeita

Galactorreia
Avaliao endocrinolgica

Citologia
corrimento

Exciso dos
Canais
Outra
Sem mais tratamento
Explicar doente

7. Papilomas:
O papiloma intraductal nico a causa mais frequente de
de corrimento mamilar hemtico, localizam-se, com maior
frequncia na regio central peri-areolar. Surgem na prmenopausa e raramente evoluem para leso maligna.
Quando so mltiplos tendem a distribuir-se na periferia
da glndula mamria. Estes surgem em mulheres mais
jovens e esto associadaos a maior risco de cancro da

Fig 19-Papiloma

mama.
A papilomatose (diferente de papilomas mltiplos) corresponde a uma
hiperplasia epitelial associada doena fibroquistica. No so verdadeiros
papilomas pois no possuem pedculo vascular.

8. Ectasia ductal:
As paredes dos ductos mamrio tm tendncia, no processo involutivo, a
diminuir de espessura. Quando, por algum motivo, a presso dentro dos
ductos for superior do tecido mamrio circundante, estes ditatam. Todo o
ducto de dimetro superior a 1 mm considerado ectsico.
Na mamografia visvel a calcificao do contedo do ducto ectsico.
Quando este contedo escapa para os tecidos vizinhos (por estagnao de
secrees e ulcerao epitelial), pode desencadear uma reaco
13

inflamatria:

mastite

periductal

com

fibrose.

Por

conseguinte,

na

mamografia, so visualizadas pequenas calcificaes intra ductais e periductais.


O quadro clnico inclui: corrimento mamilar, retraco do mamilo,
massas inflamatrias e abcessos.

Caso clnico 6 (este caso clnico no foi abordado na aula; deixo-vos os slides da aula e
um pequeno resumo sobre sarcomas)

Doente do sexo feminino, 56 anos, 55kg, operada a carcinoma da mama


direita h 10 anos; fez tumorectomia alargada com esvaziamento axilar.
No exame histolgico foi detectado carcinoma lobular invasivo; tamanho
igual a 6mm; grau de diferenciao II, foram analisados 22 gnglios axilares
negativos para metstases tumorais, receptores de estrognio (RE) positivo
(50%), receptores de progesterona (RP) positivo (50%). Estadiamento: pT1 N0
Fez teraputica complementar com radioterapia externa: 50 Grays mama e
cadeias ganglionares, seguida de sobreimpersso no leito tumoral.
Manteve-se em seguimento regular na consulta externa de mama do IPO.
Em Novembro de 2007 fez mamografia e RMN que identificou: imagens
focais dispersas na mama direita concentradas numa rea de 6cm, com
envolvimento cutneo.

1. Exame objectivo:
Mama

direita:

alteraes

da

temperatura

cutnea, edema da pele e leses cutneas.


Palpa-se

volumoso

ndulo

no

quadrante

Fig. 20 Inspeco mamria

superior esquerdo, irregular, duro no fixado, com


cerca de 6cm. No se palpam ndulos axilares
Mama esquerda: sem alteraes.

3. Citologia guiada do ndulo da mama direita: carcinoma ductal invasivo


(diagnstico provisrio)

14

4. Exames complementares de estadiamento do tumor (T4d N0 Mx)


Tc torcico : pesquisa de metstases pulmonares
Cintigrafia ssa: pesquisa de metstases sseas
Ecografia abdominal: pesquisa de metstases abdominais
Estudo de marcadores tumorais: CA 15.3
Anlises de sangue e urina de rotina

A Microbiopsia guiada por ecografia revelou sarcoma da mama (induzido


por radioterapia)

3. Teraputica: mastectomia simples

4. Sobre sarcoma da mama:


Tratam-se de tumores no epiteliais da mama, de crescimento rpido. O
diagnstico pode iniciar-se com exame citolgico, mas este insuficiente para
determinar o grau histolgico, que requer biopsia excisional (dimetros
inferiores a 3cm) ou biopsia incisional (dimetros superiores a 3 cm).
Para sarcomas de tamanho inferior a 3 cm e de baixo grau histolgico, o
tratamento previsto consiste em exciso alargada com margens de 2cm; para
sarcomas de tamanhos superiores e grau histolgico elevado, recomenda-se
mastectomia total. Esta pode ser precedida ou seguida de radioterapia. Este
tipo de tumores podem tambm requerer quimioterapia adjuvante.
Os sarcomas da mama raramente tm indicao para disseco de
gnglios axilares (apenas em caso de lipossarcoma de alto grau histolgico ou
existncia de adenopatias palpveis), uma vez que a via de metastizao
preferencial dos sarcomas a via hematognica e no linftica.

Os seguintes temas foram abordados de forma dispersa ao longo da aula,


contudo achei mais adequado individualiz-los para facilitar o estudo.

15

Condio fibroqustica da mama


- a alterao mais frequente da mama, englobando um conjunto de
alteraes histolgicas benignas do epitlio mamrio, associadas a um
distrbio endcrino subjacente.
- muito comum entre mulheres com idades compreendidas entre os 30 40
anos e rara nas mulheres ps-menopausicas que no faam terapia hormonal
de substituio.
- Os achados microscpicos mais comuns associados condio fibroquistica
so:
Quistos: macro ou microscpicos, nicos ou
mltiplos, uni ou bilaterais, consistem em lobulos
atrficos e dilatados em geral envoltos por um
Fig.21 Quistos mltiplos

estroma fibroso.

Fibrose: resulta da reaco inflamatria em redor da unidade ducto-lobular.

Adenose: corresponde proliferao das clulas epiteliais dos


lbulos. As clulas do estroma podem igualmente proliferar, caso
predominem designa-se por adenose esclerosante. O aspecto
mamogrfico da leso radial scar corresponde contraco do
tecido

fibrtico

envolvente,

originando

uma

distoro

arquitectural radiada, por vezes associada a microcalcificaes,

Fig22_ Estroma fibrtico

que podem confundir-se com achados mamogrficos do


carcinoma.
Outras alteraes incluem papilomatose e hiperplasia epitelial ductal.

A condio fibroquistica pode apresentar-se como um ndulo


mamrio solitrio ou ndulos mltiplos.

A flutuao de tamanho e constante aparecimento e


desaparecimento frequente bem como uma percepo
Fig 23 - Palpao
mamria em caso de
leso qustica

dolorosa cclica (os achados acentuam-se na fase pr-

16

menstrual do ciclo). igualmente frequente a deteco de corrimento mamilar


e de consistncia granular/nodular palpao.

Tratando-se de alteraes mais incidentes em mulheres jovens, a mamografia


oferece algumas limitaes sendo frequentemente substituda pela ecografia
(avalia a natureza das leses: slida ou lquida). Recomenda-se a biopsia por
agulha de leses dominantes e a aspirao completa dos quistos simples para
aliviar a dor.

17

Abordagem clinica perante um ndulo palpvel


a forma de apresentao de 65% dos carcinomas
Deve considerar-se: idade, tempo de evoluo, aumento de dimenses
e variao com o perodo menstrua

Idade avanada
Limites irregulares
Retraco cutnea
GG. axilares

Determinar contedo
Slido vs lquido
(Ecografia)

Lquido

Obter diagnstico
Microbiopsia

Slido

Puno

Ndulo
qustico
duvidoso

Ndulo qustico
Hemtico
Massa residual

Fig. 24 Ecografia
papiloma intraquistico
Quistografia gasosa
(injectar ar na massa
palpvel ) e observar
a respectiva
mamografia

Fig. 25 Quistografia
gasosa

No:
quisto simples
aspirao completa
(aps este
procedimento o
ndulo no deve
persistir palpao)

Sim:
Obter diagnstico
Cito / histolgico da
massa/lquido hemtico

Despiste de carcinoma
papilar intraquistico ou
papiloma intraquistico

Fig. 26 Ecografia - quisto

18

Meios complementares de diagnstico na abordagem ao


cancro da mama
1.Mamografia

1.1

Mamografia

precocemente

de
cancro

rastreio:
da

permite

mama

em

detectar
mulheres

assintomticas. realizada segundo duas incidncias:


craniocaudal, possibilita uma melhor visualizao das
regies mais internas da mama, bem como uma maior
compresso da mama; mediolateral obliqua, possibilita a
visualizao de grande parte do volume mamrio em
particular dos quadrantes supero-externos e a cauda de

Fig 27-Obteno de
incidncia crnio-caudal

spence. Mulheres com idades compreendidas entre os 20 e


os 40 anos, de risco dito normal devem ser submeter-se a
mamografia de rotina por cada 2-3 anos. Mulheres com
idades superiores, sem evidncia de factores de risco
preponderantes, devem efectua-la a cada 1-2 anos. O
principal interesse da mamografia de rastreio consiste na
deteco do cancro da mama sem envolvimento dos
gnglios axilares, permitindo aumentar a sobrevida dos
doentes. Com efeito, alguns estudos confirmam uma
reduo em cerca de 40% dos estgios II, III e IV

Fig 28- Obteno de


incidncia lateral obliqua

rastreados, bem como um aumento da sobrevivncia total das mulheres em


cerca de 30%.
1.2 Mamografia de diagnstico: distores arquitectorais e microcalcificaes
As indicaes para mamografia e diagnstico incluem a
deteco de ndulo mamrio, pesquisa de ndulo mamrio
oculto na presena de metstases axilares ou perifricas e
corrimento mamilar. So utilizadas outras incidncias alm das
incidncias

clssicas,

compresso localizada.,

nomeadamente,

incidncia

com
Fig 29 - Obteno de incidncia
por compresso localizada

19

As caractersticas mamogrficas sugestivas de malignidade so:


presena de massa slida com ou sem contornos espiculados (em estrela),
densificao assimtrica dos tecidos, microcalcificaes agrupadas (em ninho).
Na deteco de uma massa suspeita/dominante, a mamografia deve ser
efectuada antes da biobsia pois o ndulo pode coexistir com leses
infraclinicas noutras regies e na mama contralateral. Alm disso, a
mamografia nunca substitui a biopsia, na medida em que pode no revelar
alteraes em presena de uma mama densificada (mulheres jovens) e pode
no revelar carcinomas medulares.
A mamografia pode tambm ser usada como guia em intervenes como
a biopsia de leses infraclinicas.

Fig.30 - Ndulo espiculado associado a


carcinoma invasivo

Fig.31 - Assimetria de densidades dos tecidos


associada a carcinoma

2. Galactografia (ductografia)

A sua indicao principal o corrimento mamilar, particularmente quando o


contedo hemtico ou sero-hemtico. Consiste na injeco de contraste
radiopaco em um ou mais ductos principais, seguida da realizao de
mamografia nas incidncias clssicas sem compresso. Os papilomas
intraductais apresentam-se como pequenos defeitos de preenchimento
rodeados pelo contraste. Tumores malignos podem surgir como massas
irregulares ou multiplos defeitos de preenchimento intraluminais.

3. Ecografia
Assume particular importncia no esclarecimento de: natureza das leses
(slida vs liquida), achados equivocos na mamografia, definio de ndulos
quisticos (contornos bem definidos com um centro anecognico).

20

Caractersticas
malignidade

ecogrficas
so:

espiculados,

sugestivas

contornos

hipoecogenecidade,

de

irregulares
efeito

ou

sombra

acustica (surge em cerca de 1/3 dos ndulos


malignos) ou aumento da transmisso ecognica
(surge em alguns carcinomas ductais invasivos bem
diferenciados),
carcinomas

extenso
ductais

ductal

invasivos,

(surge

em

consiste

no

crescimento do tumor, a partir do ndulo principal, ao


longo do ducto na direco do mamilo), padro
ramificado

(extenso

pequenos

ductos

calcificaes.

De

do

na
realar

carcinoma

ductal

periferia

do

que

nenhum

Fig.32 - Ndulo hipoecognico de


contornos irregulares e sombra
acstica posterior sugestivo de
carcinoma

ndulo),
destes

achados

detectados

individualmente aponta para uma leso maligna, dada a grande variabilidade


das caracteristicas histolgicas e comportamento dos tumores. Leses bem
delimitadas, formas elipticas (por vezes empacotadas numa fina capsula
ecognica), lobulao discreta so mais sugestivas de benignidade.
A ecografia igualmente usada como guia na identificao de leses no
palpveis (infra-clnicas) para citologia aspirativa (agulha fina), biopsias do
ncleo (agulha larga).

4. Ressonncia magntica
Permite uma melhor caracterizao dos achados da mamografia e
deteco de novas alteraes no identificveis na mamografia. Tem um
interesse particular no rastreio do cancro da mama familiar ou do cancro em
mulheres com alteraes genticas de risco, preveamente identificadas e ainda
na deteco de recorrncia em mamas preveamente irradiadas aps cirurgia
conservadora.
Finalmente, assume tambm importncia relevada na deteco de
tumores da mulher mais jovem. A mamografia, nestes casos, apresenta
algumas limitaes dada a maior densidade do estroma mamrio.

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Abordagem cirurgica no tratamento do cancro da mama


1.Biopsia excisional com localizao por agulha
Consiste na remoo da leso mamria com uma margem de tecido
normal aparentemente sem alteraes. A pea operatria posteriormente
orientada para o patologista para anlise histolgica, bem como as margens de
modo a confirmar a exciso completa da leso. A leso preveamente
localizada por mamografia; coloca-se uma haste metlica na proximidade da
leso que servir de guia para a sua exciso. Aps o procedimento,
efectuada nova mamografia para confirmar a exciso completa da leso
suspeita.

2. Biopsia do ganglio sentinela


A sua especificidade e, portanto, utilidade,
mxima em tumores pequenos sem adenopatias
axilares palpveis, e diminui em casos de tumores
com dimetro maior que 5cm ou multicntricos, ou
ainda quando houver adenopatias palpveis,
cirurgia mamria ou axilar prvia e quimioterapia
ou radioterapia neoadjuvantes, as quais podem
ter esterilizado os gnglios.

Fig.33-Biopsia do gnglio sentinela

Numa estao ganglionar que drena um rgo portador de um tumor, o


gnglio sentinela o primeiro gnglio encontrado pela corrente linftica e,
portanto, aquele que tem maior probabilidade em conter clulas malignas
metastizadas. O facto de ser o primeiro gnglio invadido no significa que seja
o que est mais prximo do tumor. Embora, no caso do carcinoma da mama,
este se encontre, habitualmente, no nvel I axilar, pode estar no nvel II ou,
muito raramente no nvel III ou ainda na cadeia mamria interna. Se o ganglio
sentinela for normal (sem metastases), a probabilidade de os restantes
gnglios da mesma estao ganglionar conterem metstases muito baixa
(ainda que possivel), no sendo, assim necessrio proceder linfadenectomia.
A remoo cirrgica dos gnglios axilares tem grande utilidade
prognstica no que diz respeito deteco de metstases, mas acarreta

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algumas complicaes: seroma, leses dos nervos do grande dentado e


grande dorsal (morbilidade imediata), linfedema do membro superior, limitao
dos movimentos do ombro (morbilidade tardia). Com o aumento da deteco
de casos precoces comeou a ser frequente a exciso de gnglios axilares
sem metastizao, o que no tem qualquer valor teraputico e comporta
alguma co-morbilidade. O princpio do gnglio sentinela permite evitar
linfadenectomias inteis, embora ainda no seja considerado um procedimento
de rotina no tratamento axilar em doentes com carcinoma invasivo precoce da
mama.
Para se determinar o gnglio sentinela procede-se injeco de um
corante vital (azul) ou um colide radioactivo (ou ambos) na periferia do tumor,
na derme suprajacente leso ou mesmo no parnquima retro-areolar. Faz-se
um compasso de espera de modo a que o corante atinja o primeiro ganglio - o
ganglio

sentinela.

sua

localizao

faz-se

por

contagem

da

sua

radioactividade (maior que a dos tecidos cirundantes) aps a aplicao de uma


sonda prpria ou por vizualizaco da sua colorao. O ganglio excisado e
requerida a pesquisa anatomo-patolgica de clulas malignas. Esta tcnica
est associada a uma percentagem valorizvel de falsos negativos que varia
de 0 a 29% consoante as instituies.
3. Cirurgia conservadora da mama vs mastectomia radical modificada
O objectivo da cirurgia no tratamento do cancro da mama prende-se com o
controlo local da doena e com a reduo do seu potencial metasttico. O
cirurgio tem sua disposio duas tcnicas:
Cirurgia conservadora: exciso completa do tumor, com uma margem de
tecido mamrio envolvente (tumurectomia alargada) seguida por
radioterapia adjuvante.
Mastectomia radical modificada: remoo de todo o tecido mamrio,
complexo mamilo-aureolar, pele e, eventualmente, gnglios axilares de
nvel I e II.

Fig.34 Mastectomia total

Fig.35 Tumorectomia alargada

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Vrios estudos comparativos parecem no apontar para diferenas


significativas, no que diz respeito recorrncia local e sobrevida dos doentes,
entre as duas tcnicas, em mulheres com carcinoma invasivo de estgio I ou II.
O sucesso da cirurgia conservadora e a probabilidade de recorrncia depende
principalmente da adequao das margens cirrgicas e no do tamanho do
tumor ou da extenso de pele excisada.
Contudo,

esto

previstas

algumas

contra-indicaes

cirurgia

conservadora, procedendo-se nestes casos mastectomia radical modificada:


Presena de tumores mltiplos
Relao tumor/massa que no permita uma tumorectomia alargada
cosmeticamente vantajosa
Microcalcificaes difusas suspeitas
Doentes portadores de doena do colagnio ( a radioterapia provoca,
nestas doentes uma fibrose mamria esteticamente inaceitvel)
Gravidez
Doentes que no possam, por qualquer razo, no possam ser
submetidas a radioterapia.

4. Disseco de gnglios axilares


O seu principal objectivo consiste em guiar o estadiamento e prognstico
da doena, bem como estabelecer a necessidade de terapia neoadjuvante.
Embora a opinio dos investigadores no seja unnime, a linfadenectomia no
parece melhorar sensivelmente a sobrevida dos doentes; tem maior valor na
avaliao do prognstico da doena. Uma vez que o esvaziamento axilar est
associado a alguma morbilidade e porque apenas 1-2% dos doentes tm
envolvimento dos gnglios axilares de nvel III, opta-se, na maioria dos casos
pela linfadenectomia dos nveis I e II

Abordagem no cirurgica no tratamento do cancro da mama


(este tema no foi abordado na aula)

1. Radioterapia : utilizada em todos os estgios do cancro da mama. Nos


estgios I, II ou III efectuada para diminuir a recurrncia da leso.

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obrigatria aps cirurgia conservadora; em casos de mastectomia


efectuada caso se observe recidiva nas margens cirurgicas. Nos estgios IV
de grande utilidade no tratamento de manifestaes do cancro da mama
generalizado, tais como: metstases sseas dolorosas (coluna cervical e colo
do fmur), metstases cerebrais e recidivas da parede torcica.

2. Quimioterapia

2.1 Quimioterapia adjuvante:


Permitiu uma diminuio da taxa de recurrncia das leses bem como
um aumento da sobrevida das doentes com cancros de estagio I, IIa e IIb. As
suas indicaes, bem como os esquemas teraputicos utilizados dependem de
vrios factores nomeadamente o tamanho do tumor, metastases axilares e
sistmicas e outros factores que indiciam risco aumentado de reincidncia
(invaso sangunea e linftica, sobreexpresso de HER2/neu, receptores
hormonais positivos (estrognio e progesterona), grau de diferenciao
elevado, etc.).De um modo geral, mulheres com tumores de tamanho inferior a
0,5 cm com gnglios axilares negativos no requerem quimioterapia.
Para tumores de estgio IV, a quimioterapia assume alguma importncia
no controle de metastases sistmicas, particularmente nas mulheres com
receptores hormonais negativos.

2.2 Quimioterapia neoadjuvante:


Consiste na primeira abordagem para cancros da mama considerados
demasiado grandes para cirurgia conservadora inicial. Por vezes tambm
requerida preveamente a uma mastectomia ou em tumores inoperveis (alguns
tumores de estgio III) no sentido de diminuir a carga locoregional.

3.Hormonoterapia
Consiste na administrao de bloqueadores dos receptores hormonais,
nomeadamente receptores de estrognio (tamoxifeno). As mulheres com
tumores com receptores hormonais positivos so as que mais beneficiam com
esta teraputica, verificando-se uma diminuio da recurrncia em mulheres
submetidas a cirurgia conservadora, diminuio da recurrncia do tumor na
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mama contralateral e uma diminuio da incidncia de cancro da mama


primrio em mulheres consideradas de alto risco. A administrao de
anti-estrognios constitui a primeira abordagem em caso de cancro de grau IV
com receptores hormonais positivos. Para mulheres de tumores com
receptores hormonais negativos (cerca de 10%) a quimioterapia permanece a
aboradagem principal (embora uma pequena percentagem dos mesmos seja
sensivel teraputica), com maiores nveis de toxicidade e menor tolerncia
teraputica. Alm do tamoxifeno, surgiram, recentemente novos farmacos de
propriedades antiestrognicas e com menos efeitos adversos: os taxanos
(paclixitel)

4.

Teraputica endcrina ablativa

Inclui ooforectomia, adrenelectomia e hipofisectomia; eram utilizadas no


passado para o tratamento do cancro da mama metasttico. Hoje em dia tm
poucas indicaes, com excepo da ooforectomia em mulheres premenopausicas com cancro da mama metasttico.

5.

Anticorpos monoclonais (trastuzumab)

Doentes com sobrexpresso do HER2/neu parecem beneficiar do


trastuzumab, bem como regimes de quimioterapia adjuvante com adriamicina.

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