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Data: 20.12.2007
Cadeira: Cirurgia
Sumrio:
Caso clnico 1: fibroadenoma
Caso clnico 2: carcinoma ductal e carcinoma lobular
Caso clnico 3: doena de paget
Caso clnico 4: LIC leso infra-clinica
Caso clnico 5: corrimento mamilar
Caso clnico 6: sarcoma da mama
Condio fibroqustica
Abordagem clnica do ndulo mamrio
Meios complementares de diagnstico na abordagem do cancro da mama
Abordagem cirrgica do cancro da mama
Abordagem no cirrgica do cancro da mama
Bibliografia:
Current Surgical Diagnosis & Treatment
Caso clnico 1
Doente do sexo feminino, 18 anos, 45 kg, refere ndulo da mama direita, h 6
meses, com crescimento mantido e dor ciclica pr-menstrual.
Biopsia
por
citologia
aspirativa:
ndulo
de
caractersticas benignas
Fig.1 Ecografia - fibroadenoma
3. Teraputica:
. Exciso do ndulo: superfcie lisa, mvel e bem delimitado
particularmente
nos
casos
de
Fig.2 - Fibroadenoma
5. Sobre o fibroadenoma:
Apresenta-se palpao um ndulo firme, arredondado, bem delimitado,
indolor e mvel. As dimenses variam, em geral de 1 a 3 cm, quando
ultrapassam os 5 cm designam-se por fibroadenomas gigantes, sendo estes
casos mais frequentes em mulheres grvidas ou em lactao. Apenas cerca de
17% so mltiplos, surgindo com maior frequncia nas idades entre os 15 e os
45 anos.
So tumores de estroma abundante, sem anomalias das unidades
epiteliais (ao contrrio dos adenomas simples que evidenciam estroma escasso
com aumento de clulas epiteliais benignas). Demonstram dependncia
hormonal, semelhante s unidades lobulares durante a gravidez e aps a
menopausa.
A mamografia, quando efectuada (mulheres mais velhas), evidencia um
ndulo
regular,
arredondado,
bem
delimitado
que
afasta
tecido
Caso clinico 2
Doente do sexo feminino, 75 anos, deteco de ndulo de 2,5 cm no quadrante
superior direito, no fixado, sem ndulos axilares palpveis.
Fig.4 Mamografia
referente ao caso
3. Exame histolgico:
Mama direita: carcinoma lobular invasivo multifocal;
Mama esquerda:
carcinoma
ductal invasivo
juntamente
com
4. Pontos a reter:
O diagnstico do cancro da mama baseia-se em: exame clnico,
imagiologia e biopsia com agulha
A ressonncia pode auxiliar o estadiamento do cancro da mama local
mas o seu papel exacto est ainda por esclarecer.
O estadiamento axilar usando ecografia e biopsia agulha pode
reduzir as biopsias desnecessrias de gnglio sentinela. A biopsia do
gnglio sentinela adequada em situaes em que a ecografia e a
Caso clinico 3
Doente do sexo Feminino, 78 anos, 85 kg, HTA, insuficincia cardaca, refere
impingem da mama desde h dois anos, que tem aumentado e que agora
provoca ardor.
2. Hipteses diagnosticas:
Doena de Paget do mamilo
Dermatite eczematosa
Papiloma do mamilo (papiloma descrito mais frente na desgravada)
Caso clinico 4
Doente do sexo Feminino, 55 anos, 60kg, saudvel, mamografia de rastreio
evidencia microcalcificaes punctiformes, espiculadas e agrupadas, no fazia
mamografia de rastreio h 5 anos.
Fig.9 Mamografia:
microcalcificaes punctiformes,
espiculadas e agrupadas
Fig.10 Macroradiografia:
microcalcificaes punctiformes,
espiculadas e agrupadas
3. Causas de microcalcificaes
Fig.10 Microcalcificaes
lineares e ramificadas comedocarcinoma
Fig.12 Microcalcificaes
do tipo cribiforme
multifocais
Fig.11 Microcalcificaes
irregulares, polimrficas e
agrupadas (em ninho)
na
mamografia.
Os
restantes
so
detectados
associadas
inflamao
periductal,
microquistica
com
adenose:
calcificaes
multiplas
contornos
diferentes
so,
em
geral
de
natureza
maligna;
Outras
patologias
onde
podem
aparecer
calcificaes:
- Calcificaes da pele e das paredes arteriais
-Fibroadenomas degenerescentes: calcificaes
em popcorn
- Quistos oleosos
Fig.14 Fibroadenoma:
calcificaes em popcorn
importante ficar com a noo que podem haver leses mamrias que so
detectadas na mamografia sem que correspondam a nenhuma alterao no
exame objectivo leses infra-clnicas.
sem
halo
de
segurana
caractersticas
podem
estar
leso traumtica.
com
manifestaes
de
retraco).
Podem
leses
traumticas
ser
e
esclerosantes
Fig.16 Radial scar leso
esclerosante
(distoro
arquitectoral)
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Caso clinico 5
Doente do sexo feminino com corrimento mamilar
Fig. 17 Corrimento
mamilar
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5. Corrimento no cirrgico:
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Descarga suspeita
GALACTOGRAFIA
Descarga no suspeita
Galactorreia
Avaliao endocrinolgica
Citologia
corrimento
Exciso dos
Canais
Outra
Sem mais tratamento
Explicar doente
7. Papilomas:
O papiloma intraductal nico a causa mais frequente de
de corrimento mamilar hemtico, localizam-se, com maior
frequncia na regio central peri-areolar. Surgem na prmenopausa e raramente evoluem para leso maligna.
Quando so mltiplos tendem a distribuir-se na periferia
da glndula mamria. Estes surgem em mulheres mais
jovens e esto associadaos a maior risco de cancro da
Fig 19-Papiloma
mama.
A papilomatose (diferente de papilomas mltiplos) corresponde a uma
hiperplasia epitelial associada doena fibroquistica. No so verdadeiros
papilomas pois no possuem pedculo vascular.
8. Ectasia ductal:
As paredes dos ductos mamrio tm tendncia, no processo involutivo, a
diminuir de espessura. Quando, por algum motivo, a presso dentro dos
ductos for superior do tecido mamrio circundante, estes ditatam. Todo o
ducto de dimetro superior a 1 mm considerado ectsico.
Na mamografia visvel a calcificao do contedo do ducto ectsico.
Quando este contedo escapa para os tecidos vizinhos (por estagnao de
secrees e ulcerao epitelial), pode desencadear uma reaco
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inflamatria:
mastite
periductal
com
fibrose.
Por
conseguinte,
na
Caso clnico 6 (este caso clnico no foi abordado na aula; deixo-vos os slides da aula e
um pequeno resumo sobre sarcomas)
1. Exame objectivo:
Mama
direita:
alteraes
da
temperatura
volumoso
ndulo
no
quadrante
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estroma fibroso.
fibrtico
envolvente,
originando
uma
distoro
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Idade avanada
Limites irregulares
Retraco cutnea
GG. axilares
Determinar contedo
Slido vs lquido
(Ecografia)
Lquido
Obter diagnstico
Microbiopsia
Slido
Puno
Ndulo
qustico
duvidoso
Ndulo qustico
Hemtico
Massa residual
Fig. 24 Ecografia
papiloma intraquistico
Quistografia gasosa
(injectar ar na massa
palpvel ) e observar
a respectiva
mamografia
Fig. 25 Quistografia
gasosa
No:
quisto simples
aspirao completa
(aps este
procedimento o
ndulo no deve
persistir palpao)
Sim:
Obter diagnstico
Cito / histolgico da
massa/lquido hemtico
Despiste de carcinoma
papilar intraquistico ou
papiloma intraquistico
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1.1
Mamografia
precocemente
de
cancro
rastreio:
da
permite
mama
em
detectar
mulheres
Fig 27-Obteno de
incidncia crnio-caudal
clssicas,
compresso localizada.,
nomeadamente,
incidncia
com
Fig 29 - Obteno de incidncia
por compresso localizada
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2. Galactografia (ductografia)
3. Ecografia
Assume particular importncia no esclarecimento de: natureza das leses
(slida vs liquida), achados equivocos na mamografia, definio de ndulos
quisticos (contornos bem definidos com um centro anecognico).
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Caractersticas
malignidade
ecogrficas
so:
espiculados,
sugestivas
contornos
hipoecogenecidade,
de
irregulares
efeito
ou
sombra
extenso
ductais
ductal
invasivos,
(surge
em
consiste
no
(extenso
pequenos
ductos
calcificaes.
De
do
na
realar
carcinoma
ductal
periferia
do
que
nenhum
ndulo),
destes
achados
detectados
4. Ressonncia magntica
Permite uma melhor caracterizao dos achados da mamografia e
deteco de novas alteraes no identificveis na mamografia. Tem um
interesse particular no rastreio do cancro da mama familiar ou do cancro em
mulheres com alteraes genticas de risco, preveamente identificadas e ainda
na deteco de recorrncia em mamas preveamente irradiadas aps cirurgia
conservadora.
Finalmente, assume tambm importncia relevada na deteco de
tumores da mulher mais jovem. A mamografia, nestes casos, apresenta
algumas limitaes dada a maior densidade do estroma mamrio.
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22
sentinela.
sua
localizao
faz-se
por
contagem
da
sua
23
esto
previstas
algumas
contra-indicaes
cirurgia
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2. Quimioterapia
3.Hormonoterapia
Consiste na administrao de bloqueadores dos receptores hormonais,
nomeadamente receptores de estrognio (tamoxifeno). As mulheres com
tumores com receptores hormonais positivos so as que mais beneficiam com
esta teraputica, verificando-se uma diminuio da recurrncia em mulheres
submetidas a cirurgia conservadora, diminuio da recurrncia do tumor na
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4.
5.
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