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Trabajo de revisin
RESUMEN
ABSTRACT
Key words: Congenital cardiopathy, cardiac surgery, infirmary cares, postoperative cares.
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INTRODUCCIN
Recibido para publicacin: 4 de abril 2007
Aceptado para publicacin: 30 de abril 2007
Direccin para correspondencia:
Lic. Enf. No Snchez Cisneros.
Juan Badiano Nm. 1, Col. Seccin XVI,
Delegacin Tlalpan, 14080, Ciudad de Mxico
Tel 55732911 ext. 1392,1350, 1389
Correo electrnico. taorho@yahoo.com.mx, lla_vero_2005@yahoo.com.mx
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tantes, desarrollo de tcnicas no invasivas para el diagnstico anatmico y funcional de las anomalas, avances y mayor seguridad en los procedimientos angiogrficos y mejoras en el equipo de circulacin extracorprea y monitoreo hemodinmico.1 Para conseguir un
cuidado ptimo se necesita un equipo de mdicos y enfermeras ampliamente especializado, as como una unidad de cuidados intensivos especialmente diseada y
completamente equipada; el personal de enfermera
debe tener el conocimiento suficiente, comprender la
anatoma y fisiologa de los defectos congnitos, as
como de su tcnica quirrgica y de los avances en relacin a los procesos en torno a la ciruga como son la
hipotermia, circulacin extracorprea, manejo del paciente crtico, ya que son imprescindibles para otorgar
cuidados con calidad. La finalidad de realizar esta revisin est encaminada a proporcionar una visin global
del cuidado enfermero en una Unidad de Terapia Intensiva Postquirrgica Peditrica (UTIP).
CONSIDERACIONES
El cuidado postoperatorio comienza durante la fase
preoperatoria, cuando el equipo multidisciplinario
contacta al paciente y familiares, explicndoles las
caractersticas de la ciruga y las condiciones fsicas
que se tendrn una vez terminada la ciruga.
Se contina en la sala de operaciones vigilando la
evolucin y determinando las caractersticas con las
que ser equipada la Unidad de Cuidados Intensivos
y finaliza en el postoperatorio inmediato y tardo, en
donde se mantiene en condiciones ptimas para una
convalecencia ideal hasta el egreso a su domicilio.
En esta primera consideracin se basan los cuidados
de enfermera.
El estado preoperatorio, la complejidad de la anomala anatmica y la ciruga por s mismas, son los
factores ms importantes que determinan el pronstico del paciente, de ah la importancia de contar con
personal de enfermera con suficientes elementos tericos y con habilidad clnica suficiente para satisfacer las necesidades del individuo.
Es ideal que exista una relacin estrecha entre los
equipos mdico y quirrgico, adems se debe organizar un programa educacional activo para la plantilla
de enfermera que se asigne a los servicios cardiolgicos y de ciruga cardaca peditrica.
do de enfermera altamente especializado, monitorizar continuamente las variables fisiolgicas y corregir las alteraciones tan rpidamente como sea posible, cuando se presenten. Para ello es indispensable
disponer de personal especializado las 24 horas del
da, con la relacin de una enfermera por cada paciente.1 Las relaciones entre el equipo mdico y de
enfermera deben ser cordiales, de ayuda mutua, de
respeto, con un sustento cientfico que garantice la
seguridad, la calidad, la eficiencia y la individualizacin de la atencin de los pacientes.
El estrs psicolgico a que est sometido el personal que trabaja en la unidad de cuidados intensivos
es muy intenso, y es bien conocida la tensin emocional que se genera, especialmente entre las enfermeras; por ello, son de gran valor las sesiones peridicas en las que se estudian las dificultades surgidas
y se buscan las mejores soluciones posibles.
CUIDADOS DE ENFERMERA
Para ejecutar los cuidados de enfermera deben tomarse en cuenta cinco aspectos que incluyen: los
efectos fisiolgicos derivados de la circulacin extracorprea, monitoreo hemodinmico en pediatra, la
preparacin de Unidad de Cuidados Intensivos, el
proceso de admisin a la UTIP y la priorizacin de
los cuidados de enfermera.
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA
CIRCULACIN EXTRACORPREA
La circulacin extracorprea o derivacin cardiopulmonar es un mtodo mecnico para oxigenar y hacer
circular la sangre mientras se desva la mayor parte
de la circulacin y de los pulmones durante la ciruga cardaca. El circuito extracorpreo consiste en
cnulas que drenan la sangre venosa y un oxigenador, que oxigena la sangre por diferentes mtodos, y
una terminal de bombeo que se encarga de regresar
de nuevo la sangre oxigenada hacia la aorta por medio de una cnula simple.
Durante la circulacin extracorprea el paciente
recibe heparinizacin sistmica antes de iniciar la
derivacin para prevenir la formacin de trombos en
el interior del circuito de derivacin.
La circulacin extracorprea puede provocar numerosas secuelas clnicas. El conocimiento de estos
efectos fisiolgicos permite al personal de enfermera
anticiparse a los problemas y actuar con eficacia.
Entre los efectos se encuentran dficit de lquido intravascular, que puede producir hipotensin; lquido
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a tercer espacio, con la subsecuente aparicin de edema; depresin miocrdica, con probable reduccin del
gasto cardaco; coagulopatas, las cuales pueden producir hemorragia; disfuncin pulmonar con riesgo
de deterioro de la mecnica pulmonar y del intercambio gaseoso; hemlisis, hiperglucemia, hipopotasemia, disfuncin neurolgica e hipertensin sistmica, esta ltima ocasionada por la liberacin de catecolaminas.2
MONITOREO HEMODINMICO EN PEDIATRA
Tradicionalmente el monitoreo hemodinmico despus de ciruga cardiovascular, incluye el monitoreo
electrocardiogrfico, de presin arterial sistmica, de
presin arterial pulmonar y de gasto cardaco.3 Estos parmetros y la aplicacin de frmulas matemticas colaboran en la diagnosis de la situacin del
rendimiento cardaco y su efecto en el organismo. En
el adulto suele obtenerse a partir de electrocardiograma de superficie, lnea arterial y catter de flotacin, en el nio no existe diferencia en la obtencin
del ritmo cardaco y la presin arterial sistmica, la
diferencia radica en la obtencin de las presiones arteriales pulmonares y del gasto cardaco, pues existen grupos de edad, generalmente neonatos y lactantes, a los que los catteres de flotacin suelen ser
muy largos, siendo imposible su utilizacin.
Para esos grupos de edades en quienes los catteres de flotacin no son funcionales, la alternativa es el uso de catteres transtorcicos alojados
en el atrio izquierdo, que provee de informacin de
las presiones de llenado ventricular izquierdo y en
la arteria pulmonar, utilizado en casos de presencia de hipertensin arterial pulmonar y la obtencin de muestras de sangre venosa mixta. Generalmente las lneas de monitoreo intracardacos son
retiradas algunos das despus de la ciruga, dado
el mecanismo de instalacin se hace indispensable
contar con drenajes torcicos de tipo retroesternal
que permitan el drenaje de lquido que se produce
al retirar las lneas, ya que una complicacin potencial de este tipo de monitoreo es el sangrado
mediastinal.4
El personal de enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos, deber entonces maximizar los cuidados del paciente con monitoreo hemodinmico y
deber incluir en el plan de cuidados la vigilancia
vascular de las extremidades con lneas arteriales, el
manejo adecuado de sistemas de transduccin, evitar
desconexiones accidentales y prevenir las posibles
complicaciones derivadas del monitoreo.2,5
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PREPARACIN DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS
La preparacin de la Unidad de Cuidados Postquirrgicos juega un papel importante en el proceso de admisin del paciente postoperado, pues de su organizacin
depende la pronta estabilizacin del paciente. La enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirrgicos deber realizar una o ms visitas transoperatorias al paciente sometido a ciruga cardaca, con el fin
de preparar la Unidad con los requerimientos necesarios a la evolucin del paciente y con ello garantizar
una atencin de enfermera con seguridad y calidad.
Los elementos mnimos que deber contener una
Unidad de Cuidados Postoperatorios son: (a) monitor
de cabecera para monitorizar la frecuencia y ritmo
cardaco, presiones arteriales, frecuencia respiratoria
y oximetra de pulso con la finalidad de obtener continuamente constantes vitales para prevenir y tratar
complicaciones que se vayan presentando, (b) el sistema de ventilacin mecnica que ser utilizado para
mantener la funcin respiratoria del paciente, debe
incluirse siempre una bolsa de resucitacin en dado
caso de que se presente disfuncin del equipo de ventilacin, (c) equipo de succin para garantizar la aspiracin de secreciones traqueobronquiales y mantener
la va area permeable, (d) bombas de infusin para
la administracin de medicamentos antiarrtmicos,
vasodilatadores, vasopresores o inotrpicos, (e) equipo para la obtencin de muestras sanguneas, (f) marcapaso externo y (g) sistemas de succin para sellos
de agua2,6 (Figura 1).
Algunos otros elementos son sistemas de calentamiento corporal, electrocardigrafo de superficie e
instrumentos de medicin de excretas. Debe contemplarse la ubicacin del equipo de urgencias para una
respuesta rpida ante una complicacin extrema.
PROCESO DE ADMISIN A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
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lidad se determinar mediante la realizacin de gastos cardacos por mtodos de Fick o termodilucin e
implica el manejo dinmico de frmacos inotrpicos6,7
(Figura 2).
CORRECCIN DE LA HIPOTERMIA
Aquellos pacientes que son sometidos a circulacin
extracorprea, generalmente a su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos lo hacen con temperaturas inferiores a 36 C, lo que contribuye a deprimir
la contractilidad miocrdica, a aumentar la vasoconstriccin perifrica y con ello al aumento de la
resistencia vascular perifrica. Los cuidados estn
dirigidos a aumentar gradualmente la temperatura
corporal mediante el uso de sabanas trmicas, compresoras de aire caliente, calor radiante o con los recursos con los que se cuente institucionalmente,
siempre asegurando la integridad del paciente.6
MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD DE
LOS TUBOS TORCICOS
El asegurar la permeabilidad de estos dispositivos
evita la acumulacin de lquido en la cavidad mediastinal y el taponamiento cardaco, las tcnicas de
permeabilizacin siempre son un tema controversial,
sin embargo entre las ms utilizadas se encuentran
la tcnica de ordeado y la de desplazamiento del
cogulo mediante dos pinzas Rochester. En este rubro cobran importancia los resultados de laboratorio
que se obtuvieron al ingreso, pues al valorar las ca-
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PROPORCIONAR COMODIDAD
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los cuidados de enfermera a proporcionar, una alternativa para lograrlo ser entonces la implementacin del mtodo enfermero para la atencin a
este grupo de pacientes. Algunas etiquetas diagnsticas que podrn aplicarse directamente con las
consideraciones propuestas son: dolor, disminucin del gasto cardaco, dficit de volumen de lquidos, exceso de volumen de lquidos, prdida de
la integridad tisular, hipotermia, infeccin, alteracin de la integridad cutnea, alteracin del intercambio gaseoso, perfusin tisular alterada, respiracin ineficaz, entre otros, por supuesto se aplicarn siempre evaluando la condicin clnica y
particular de cada individuo.
La aplicacin del cuidado enfermero al paciente
peditrico despus de la ciruga cardaca, es la piedra angular del restablecimiento del paciente, ya
que la capacidad multifactica de la enfermera en
la UTIP incluye la utilizacin del monitoreo hemodinmico agregado a la capacidad de la valoracin
clnica de la enfermera para detectar las necesidades, los problemas y las probables complicaciones,
no slo desde el punto de vista cardiolgico, sino
neurolgico, gstrico, metablico, renal, pulmonar
e inclusive psicolgico, social y espiritual, conjuntando una serie de datos objetivos y subjetivos
para la planeacin del cuidado enfermero. Vincula
los conocimientos tericos a la respuesta fisiolgiESTE
DOCUMENTO
ES ELABORADO
POR MEDIca
y particular
de cada
uno de los pacientes,
conGRAPHIC el cuidado cientfico con el cuidado hutextualiza
mano al hacer partcipe a la familia en el tratamiento y cuidado. Se involucra con el resto del
personal de salud para formar un equipo slido
que contribuya al cuidado del paciente, pues despus de todo, la evaluacin de su trabajo es continua, llena de retroalimentaciones y autocrtica con
el fin de volver a ver a los nios sonrer.
CONCLUSIN
La atencin del paciente peditrico recin operado
de corazn implica conocimientos y habilidades del
personal de enfermera, que garanticen cuidados de
alta calidad, ya que adems determinan la evolucin
clnica del paciente. Por lo tanto la atencin del paciente peditrico postoperado de corazn conlleva a
la intervencin de la enfermera durante todo el perodo perioperatorio, para que, de esta forma se
pueda contextualizar el cuidado de la misma con la
evolucin clnica previa, las condiciones quirrgicas y la respuesta clnica a la ciruga una vez que el
paciente se encuentre en la UTIP.
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DISCUSIN
Es evidente que la participacin de la enfermera
debe ser escrupulosa y contundente en cuanto a
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