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ESPECIALIZAO EM ADMINISTRAO HOSPITALAR

Este roteiro est padronizado em trs nveis, conforme critrios definidos a seguir:
Nvel 1 Exigncias mnimas As exigncias contidas nesse nvel contemplam
normas legais do exerccio profissional e outras caractersticas imprescindveis para
a prestao da assistncia mdico-hospitalar.
Nvel 2 Padres de qualidade no atendimento As exigncias contidas nesse nvel
buscam apontar instituies que, alm de cumprirem as obrigaes mnimas,
adotam boas prticas na organizao da assistncia mdico-hospitalar, bem como
tm no paciente o foco central de sua atuao.
Nvel 3 Padres de excelncia As exigncias contidas neste nvel buscam apontar
as instituies que procuram sistematicamente a melhoria contnua do seu
atendimento e atingem padres de excelncia na prestao da assistncia mdicohospitalar.

1) NVEL 01
Atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura, conforme o perfil da
organizao; assegura o planejamento alinhado ao perfil de risco dos pacientes. Para
tanto so requisitos padro:

Corpo tcnico habilitado e capacitado

Mdicos com formao acadmica em instituio reconhecida pelo Ministrio da
Educao e Cultura (MEC) e residncia mdica completa em cirurgia geral ou
anestesiologia, e complementaes pertinentes de acordo com a espeficidade de
cada procedimento cirrgico alm de, estar registrado no Conselho Regional de
Medicina (CRM);

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Enfermeiros com formao acadmica em instituio reconhecida pelo MEC,

especializao ou residncia em Enfermagem em Centro Cirrgico e registro no
Conselho Regional de Enfermagem (COREN). Tcnicos de enfermagem que
tenham concludo o curso de habilitao profissional de tcnico de enfermagem
instituio reconhecida pelo MEC especializado em instrumentao cirrgica e
registro no COREN.
Servio de hotelaria contendo colaboradores da rouparia e servio de higiene
solcitos e competentes na realizao de suas funes.
Secretria atenta que conhea o sistema de documentao e registro
correspondente aos procedimentos do centro cirrgico.
Engenheiro com formao acadmica em instituio reconhecida MEC,
especializao em Engenharia Hospitalar e registrado no Conselho Regional de
Engenharia e Arquitetura (CREA).
Nutricionista com formao acadmica em instituio reconhecida pelo MEC, e
registro no Conselho Regional de Nutricionista (CRN).
Copeira com ensino mdio completo e curso complementar de copeira
hospitalar.
Tcnicos em laboratrio capacitados a realizar coleta de exames laboratoriais,
encaminhar anatomo patolgico e analisar os dados das amostras.
Tcnico em Radiologia com formao escolar reconhecida pelo MEC, e registro
no Conselho Regional de Radiologia (CRTR).

Profissionais com capacitao compatvel, dimensionados s necessidades da

organizao
Cirurgies: 06 anos de medicina, 2 anos de cirurgia geral, e de 2 a 3 anos de
residncia na rea especfica em que pretende atuar com registro no CRM.
Enfermeiros: Especializao em centro cirrgico e registro no COREN.

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Tcnicos/auxiliares: treinados para atuar em centro cirrgico e registro no

COREN.

Condies Operacionais e de infra-estrutura que permitam a execuo das

atividades relacionadas ao atendimento cirrgico, considerando o perfil
epidemiolgico do paciente

rea adequada, com circulao restrita, destinada ao atendimento cirrgico

eletivo e de emergncia; dispe de equipamentos e instalaes adequados.
Salas de cirurgia: janelas com vidros que permaneam fechados, ar
condicionado com presso positiva dentro da sala cirrgica e negativa no
corredor, com mesa cirrgica, carro de anestesia, carro de emergncia,
desfibrilador, bisturi eltrico, aspirador montado e testado, foco, carrinho com
material para puno, soros, seringas, agulhas, material para anti-sepsia, sondas
de aspirao.
Caixa de material enviado pela Central de Material Esterilizao (CME) de
acordo com a especialidade cirrgica.
Mesas, cadeiras, bancos, escadas, mesa de mayo, suporte de soro, hamper e
lixeiras.
Corredores: O corredor de acesso para a Sala do Centro Cirrgico deve ser
considerado limpo, pois por ali somente passam profissionais que esto
corretamente paramentados e materiais estreis que sero utilizados no
procedimento cirrgico.
O corredor de sada da sala cirrgica considerado contaminado, pois por ele
saem os dejetos cirrgicos, lixo e materiais que foram contaminados ou utilizados
durante o procedimento. Ambos os corredores no devem ter acesso entre si,

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evitando assim risco de contaminao e diminuindo ndices de infeco

hospitalar.
Deve haver ainda, locais especficos para a guarda dos equipamentos,
destinao correta de resduos como hamper e expurgo.
Vestirios femininos e masculinos para a paramentao, roupas de tamanho,
pequeno, mdio, grande, e extragrande, touca, prop, mscara, culos de
proteo, aventais de chumbo, protetor de tireide os dois ltimos somente para
procedimentos em que haja exposio do profissional radiao.
Disponibilidade e uso de equipamentos de proteo individual (EPI) apropriados.
Programa dirio de cirurgias e definio dos critrios para atendimentos de
emergncias cirrgicos homologados pelo mdico responsvel.
Enfermeiro responsvel elabora o mapa cirrgico com horrio de cada cirurgia,
sala em que o procedimento dever ocorrer e, material que ser utilizado. Envia
cpia para as unidades de internao, banco de sangue, central de materiais e
esterilizao, programa de cirurgias, prev recursos, acompanha e registra os
procedimentos.
Escala diria de profissionais adequada programao cirrgica e recuperao
ps- anestsica e que contemple as emergncias.
Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalaes adequados aos
procedimentos cirrgicos.
Estoque de soro fisiolgico e ringer aquecido, geladeira com temperatura
adequada para manter a estabilidade de medicamentos e correlatos, inclusive
soro gelado.
Estrutura adequada para recuperao ps anestsica, contendo camas com
grade, aspirador montado e testado, rede de oxignio e ar comprimido, suporte
de soro, escada, monitor multiparmetros.
Carrinho de parada devidamente conferido e lacrado.

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Realizao de limpeza e desinfeco do centro cirrgico, aps o trmino de cada

procedimento.
Ao final do dia deve-se fazer limpeza terminal em todas as salas de cirurgia,
corredor; O paciente deve tomar banho de asperso ou de leito antes de ser
encaminhada para o centro cirrgico, a regio a ser operada deve ser escovada
antes de ser realizada a anti-sepsia.
Acionamento das torneiras sem o uso das mos, escovas com anti-sptico, e
compressa estril.
Sistema de documentao e registro correspondente aos procedimentos do
centro cirrgico.
Registro de todos os procedimentos, desde a entrada no paciente no centro
cirrgico at sua alta com assinatura e carimbo do profissional que lhe prestou
tratamento e cuidados.
Cumprimento das normas da comisso de Controle de Infeco Hospitalar.

Agendar cirurgias por grau de risco

Identificao dos fatores de risco do paciente, que interferem no risco cirrgico
obtido por meio de anamnese, exame fsico, exames laboratoriais e de imagem
alm da Classificao ASA (American Society of Anesthesiologist). Varia de I a
VI e classificam o estado fsico dos pacientes de acordo com as comorbidades e
situaes do mesmo, quanto mais alto o ASA maior o risco durante o
procedimento.
ASA
I:

sem alteraes fisiolgicas ou orgnicas, processo patolgico

responsvel
II:

pela

cirurgia

no

causa

problemas

sistmicos.

alterao sistmica leve ou moderada relacionada com patologia

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cirrgica
III:

ou

enfermidade

geral.

alterao sistmica intensa relacionada com patologia cirrgica ou

enfermidade

geral.

IV:

distrbio sistmico grave que coloca em risco a vida do paciente.

V:

paciente moribundo que no esperado que sobreviva sem a

operao.
VI:

paciente com morte cerebral declarada, cujos rgos esto sendo

removidos com propsitos de doao.

Procedimento para identificao do paciente

Identificar o paciente por meio de pulseiras localizados no membro superior
direito e membro inferior direito.
Sempre que possvel proporcionar a participao do paciente no processo de
identificao do local que ser realizado o procedimento. Solicitar que o mesmo
lhe diga qual seu nome completo e data de nascimento.
Participao do cirurgio na verificao pr-operatria da identificao do
paciente e do local a ser realizado o procedimento.
Confirmao da identificao do paciente, do local e do procedimento a ser
realizado, antes de iniciar a anestesia, antes de iniciar a cirurgia e aps o trmino
do procedimento, antes do paciente deixar a sala de operao.

Planejamento interdisciplinar da assistncia com base no grau de risco

Visita pr-operatria, os dados obtidos no exame fsico oferecem subsdios para
identificao de problemas ou alteraes relacionadas aos aspectos

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biopsicosocioculturais do paciente e podem influenciar de maneira significativa,

tanto no procedimento anestsico-cirrgico como na reabilitao do paciente.
Realizao do planejamento da assistncia contnua ao paciente especialmente
para enfermagem.

Define o tipo de anestesia e estabelece o grau de sedao

Mquinas anestsicas que reduzem a possibilidade de fornecer misturas
hipxicas de gases, vaporizadores que fornecem doses mais acuradas de
agentes inalatrios potentes e ventiladores intra operatrios de anestesia que
fornecem suporte fisiolgico mais preciso.
Dispositivos de monitorizao que incluem analisadores de FIO2 no circuito,
capngrafos, oxmetros de pulso e analisadores agente-especfico. Seleo
correta de tcnicas anestsicas e drogas, anestesia geral e regional, manuseio
da via area, de fluidos e sangue intra operatrio, cuidado ps anestsico,
tratamento da dor aguda ps operatria.

Comunicao efetiva com as demais reas de assistncia e servios de

diagnstico para assegurar a continuidade da assistncia
Processos intra-hospitalares que auxiliem as inter-faces a comunicarem se de
modo efetivo por meio de canais de comunicao de fcil compreenso.

Canais de comunicao efetiva com o paciente e seu responsvel assegurando o

sigilo da informao
Estabelecer uma relao de confiana entre o profissional e o paciente assim
como entre o paciente e a instituio. Para que esta situao se estabelea a

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Linguagem utilizada para conversar e informar o paciente sobre sua situao de

sade-doena deve ser calma, segura e simples, de modo que o mesmo possa
entender o que est ocorrendo, preciso levar em considerao escolaridade e
nvel scio econmico do paciente para que a maneira de se expressar seja
compreendida de modo, minimizar dvidas e diminuir a sensao de impotncia
do paciente e/ou familiar.
O sigilo profissional esta contemplada os preceitos ticos e legais, devendo ser
cumpridos independentes do seu sentimento diante do fato apresentado pelo
paciente e/ou familiar.

Outros
Critrios e utilizao de procedimentos de segurana para a utilizao de
materiais, medicamentos, equipamentos e sricos.
Sistema de informao com registros multidisciplinares atualizados sobre a
assistncia cirrgica e anestsica do paciente que assegure a continuidade de
cuidados.
Registros formais da alta cirrgica e anestsica do paciente.
Respeito s caractersticas individuais dos pacientes.
Monitora a manuteno preventiva e corretiva das instalaes e dos
equipamentos, incluindo calibrao.
Cumpre as diretrizes de preveno e controle de infeco.
Sistema de notificao e gerenciamento de eventos sentinela.
Sistema alternativo de gerao de energia e de iluminao para os locais de
circulao e reas crticas.
Verificar: teto (goteiras, umidade, rachaduras); paredes (pintura, mofo); piso
(limpo, liso, frestas); janelas (vidraas em bom estado).
Setor organizado que faz a manuteno dos equipamentos ou acompanha os
contratos de manuteno.

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Verificar contratos e escalas de funcionrios (este item no se aplica a hospitais

de baixa complexidade).
Plano diretor de aquisio, substituio e conserto de equipamentos. Verificar o
contedo do plano (este item no se aplica a hospitais de baixa complexidade);
Plano diretor de manuteno predial.
Controle de resduos e portabilidade da gua.
Sistema de coleta seletiva dos resduos slidos.
Manuteno preventiva de todas as instalaes sanitrias e hidrulicas.

2) NVEL 02
As expectativas que os auditores buscam em uma visita de acreditao plena
para o nvel 02 baseiam-se na adequao do gerenciamento dos processos e das
condies sistmicas que permitam promover a melhoria contnua da Gesto da
Organizao.
Indicadores de desempenhos e processos e educao continuada atravs do
gerenciamento de protocolos assistenciais visando melhoria da tcnica e o controle
de problemas.
Manuais de rotinas e procedimentos documentados, atualizados e disponveis,
conta com equipe multiprofissional capacitada para a assistncia cirrgica,
estando integrado.

Anestesiologia
Manuais, normas, procedimentos documentos, assim como, treinamentos e
educao continuada voltados para a melhoria de processos e a preveno
de seqelas e acidentes.

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Sistema de anlise crtica dos procedimentos anestsicos visando melhoria

da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de
riscos e efeitos colaterais.

Tratamento Intensivo
Processo de assistncia contempla medidas especficas de preveno de
infeces hospitalares, supervisionada pela Comisso de Controle de
Infeces.

Controle de Qualidade dos servios terceirizados que tambm possuem os

mesmos controles de qualidade
Manuais de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e
disponveis.
Programa de treinamento e educao continuada.
Controle interno de qualidade.
Controle estatstico de processos.

Protocolos de atendimento das patologias de maior prevalncia/ gravidade/ risco

Os protocolos institucionais devem visar segurana do paciente e da equipe
multiprofissional. A enfermeira encarregada do Centro Cirrgico deve realizar o
levantamento das principais cirurgias realizadas, observando a gravidade e o
risco para o paciente. A partir destes dados poder desenvolver um plano de
ao e gerar protocolos de realizao do ato cirrgico, alm de gerenciamento de
recursos humanos atravs do dimensionamento de pessoal. Com isso poder

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Aumentar a rotatividade das salas, pois saber o porte da cirurgia e o local

adequado de realizao da mesma, a fim de aperfeioar tempo e espao.
Deve haver tambm um protocolo para emergncia, com intuito de manter uma
sala cirrgica sempre disponvel caso haja necessidade de uso pelo Pronto
Socorro, Unidades de Terapia Intensiva ou Unidades de Internao.
Protocolo cirurgia segura;
Capacitao de colaboradores quanto ao treinamento de parada crdio
respiratria (ACLS e ABLS).

Aes de melhorias e a minimizao de riscos

Orientaes e treinamento sistemtico aos funcionrios quanto preveno de

acidentes do trabalho.
Assistncia mdica em caso de acidentes de trabalho.
Uso sistemtico de dispositivos individuais e coletivos para preveno de
acidentes.
Vestirios equipados com chuveiros para uso dos funcionrios.
Exames admissionais para todos os funcionrios.
Fornecimento de uniforme nos setores onde eles so obrigatrios.
Mdico do trabalho que realize: exames peridicos dos funcionrios, assim como
atividades de preveno de molstias profissionais.
Orientaes por escrito descrevendo os riscos de contato com as doenas,
procedimentos e equipamentos e as respectivas precaues, de acordo com as
particularidades do setor.
Monitoramento de acidentes de trabalho e doenas profissionais com vistas a
orientar atividades de preveno.

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Divulgao (quadro de avisos/cartazes/painis, etc.) com instrues para

preveno de acidentes de trabalho nos vrios setores do hospital.
Classificar o hospital por reas e/ou funes de risco.
Realizar programas preventivos implantados de acordo com a classificao de
riscos.

Sistema de emergncia

O hospital deve dispor de sadas de emergncia acessveis e claramente

sinalizadas.
Sistema de preveno e extino de incndios;
Extintores revisados periodicamente de acordo com as normas tcnicas (NBR
8674/84 7532/82).
Sistema para verificar o prazo de validade dos extintores.
Treinamento de pessoal sobre o modo de evacuar as instalaes em caso de
emergncia.
Plano de contingncia para falta de energia.

De acordo com os tipos de combustveis usados no hospital

Protocolo sobre as recomendaes tcnicas para o armazenamento (disposio
e identificao e especificaes para extino de situao de incndio.
Identificao devida dos circuitos de distribuio de gases e combustveis.
Programa para a manuteno do atendimento em casos de calamidade pblica;

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Registro das atividades dos demais profissionais de apoio (por exemplo,

fisioterapia, psiclogo, servio social, etc.).
Normas e padres definidos e divulgados aos profissionais mdicos referentes
elaborao de histrias clnicas, determinados pela comisso de reviso de
pronturios.
Sistema de condicionamento de ar nas reas crticas: centro cirrgico/
UTI/berrio/central de esterilizao.
Pessoal devidamente treinado para orientar e controlar o acesso instituio
durante 24 horas.
Sinalizao de fcil compreenso nos circuitos de circulao interna e reas de
acesso restrito.
Fluxo de pacientes, funcionrios, materiais e resduos evitam cruzamentos que
possam facilitar a contaminao.

3) NVEL 03

Condies importantes para construo de indicadores a obteno de dados e

informaes fidedigna, resultantes da anotao sistemtica das ocorrncias e dos
eventos relativos ao funcionamento do centro cirrgico.
To importante quanto preocupao com a construo e com amplitude dos
indicadores, a monitorao tambm o principal fator para o sucesso da avaliao da
qualidade e da produtividade.
Processos constituem todas as atividades voltadas aos objetivos da organizao,
no caso realizadas em prol do paciente. Processo-meio (esterilizao de material,
preparao da sala cirrgica) realizados, longe do paciente e processos finalsticos
(anestesia, cirurgia). Os produtos e servios decorrentes desses processos constituem
o modelo chamados resultados.

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Indicadores De Estrutura

A complexidade do trabalho mdico e do auxiliar no ambiente do centro cirrgico

exige um grau de conhecimento, treinamento e um conjunto de habilidades, onde toda a
instituio hospitalar sria deve exigir a avaliao pelo menos formal desses requisitos
dos seus colaboradores.
Assim que os primeiros indicadores de estrutura que se sugere sejam monitorados na
unidade de centro cirrgico referem-se aos seus recursos humanos, conforme se
segue:

Percentual de cirurgies com titulo de especialistas.

Percentual de anestesistas com titulo de especialistas.

Percentual de enfermeiros com titulo de especialistas.

Presena de enfermeiro durante todo o perodo de funcionamento.

Hora de treinamento funcionrio/Ano.

Indicadores de Processos

Cirurgias suspensas por fatores hospitalares.

Extrapaciente vem sendo utilizado por revelar o grau de organizao do centro
cirrgico, bem como do funcionamento de vrios setores do hospital, envolve o
monitoramento de vrios processos e subprocessos.

Percentual de preenchimento adequado dos impressos e formulrios.

Percentual de preenchimento adequado do relatrio cirrgico.

Percentual de preenchimento adequado da ficha anestsica.

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Percentual de preenchimento adequado da folha de debito.

Tempo mdio de preparo do paciente.

Tempo mdio de limpeza da sala no intervalo entre duas cirurgias.

Tempo mdio de execuo de exame Radiolgico intra operatrio.

Tempo mdio atraso no inicio das cirurgias.

Tempo mdio de permanncia na recuperao ps anestsica.

Produtividade do Centro Cirrgico ndices de Utilizao

Taxa de utilizao ou ocupao (tempo total de sala utilizado/tempo de sala

disponvel).
Numero de salas em utilizao/numero total de salas existentes.
Numero de cirurgias por sala cirrgica por dia.
Numero de horas utilizadas por horas disponveis por perodo.
Taxas de acidente do trabalho.
Taxas de absentesmo.
Taxas de rotatividade da fora de trabalho.
Nmero de intervenes cirrgicas no programadas, ocasionadas por falha tcnica.
Taxa de mortalidade operatria.
Receita bruta (valor faturado) referente apenas ao centro de custo do CC.
Glosas ou taxa de glosa.
Custo dos servios prestados.

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Retorno do investimento (lucro lquido/ ativo total).

Indicadores Alinhados e Correlacionados s Estratgias da Organizao

Indicadores relacionados a tempo.

Tempo de limpeza: tempo percorrido entre a sada do paciente da sala cirrgica e a
limpeza concorrente da mesma.
Atrasos para o incio da cirurgia.
Tempo mdio de permanncia na RPA.
Cuidados com a documentao.
Percentual de preenchimento adequado do relatrio cirrgico.
Percentual de preenchimento adequado da ficha anestsica.
Percentual de preenchimento adequado da folha de dbitos.
Avaliao da produtividade do Centro Cirrgico.
Taxa de utilizao ou ocupao.
Nmero de salas em utilizao/ nmero total de salas existentes.
Nmero de cirurgias por sala cirrgica por dia.
Nmero de cirurgias realizadas por horas disponveis por perodo.

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REFERENCIA BIBLIOGRFICA
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