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26-280-C-10
Rehabilitacin y readaptacin
del adulto quemado
J. M. Rochet
D. Wassermann
H. Carsin
A. Desmoulire
H. Aboiron
D. Birraux
C. Chiron
C. Delaroa
M. Legall
F. Legall
E. Scharinger
S. Schmutz
Introduccin
La quemadura grave se ha beneficiado, en los ltimos 20
aos, con los progresos determinantes en el mbito de la biologa, de la reanimacin y de la ciruga. Una nueva dimensin en la rehabilitacin-readaptacin ha sido creada a partir del compromiso de los rehabilitadores, como de todo el
equipo medicoquirrgico, de lograr la readaptacin de los
Elsevier, Pars
Generalidades
Jean-Michel ROCHET: Spcialiste de rducation et de radaptation fonctionnelle, responsable de service.
Henri ABOIRON: Chef du service kinsithrapie.
Claire CHIRON: Masseur-kinsithrapeute.
Christian DELAROA: Masseur-kinsithrapeute.
Michel LEGALL: Chef du service ergothrapie.
Florence LEGALL: Ergothrapeute.
ric SCHARINGER: Masseur-kinsithrapeute.
Sophie SCHMUTZ: Ergothrapeute.
Unit de traitement des brles et dorthopdie, centre de rducation et de
radaptation de Coubert, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.
Daniel WASSERMANN: Responsable de servicecentre de traitement des brls.
Dominique BIRRAUX: Masseur-kinsithrapeute, service de rducation
fonctionnelle (professeur Revel).
Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75015 Paris, France.
Herv CARSIN: Spcialiste de ranimation et anesthsiologie, ranimateur,
chef de service, centre de traitement des brls, hpital Inter-Armes de
Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France.
Alexis DESMOULIRE: Mdecin pharmacien, docteur en sciences, CNRSUPR, GREF, universit Victor Segalen Bordeaux II, 146, rue Lo-Saignat,
33076 Bordeaux cedex, France.
Por eso es importante instaurar un tratamiento mdico especializado ante la menor duda sobre la evolucin.
En algunos pases suele existir una cadena de cuidados
especializados con resultados muy ptimos en cuanto al tratamiento de los quemados. Los centros de quemados se
ocupan, en la hospitalizacin y en cuidados externos, de las
quemaduras en fase aguda. Cuando la quemadura cicatriza,
el tratamiento se prosigue en los centros de rehabilitacin
especializados en las cicatrices de quemaduras y en los centros especializados en curas termales. Los servicios de ciruga reparadora se hacen cargo de las secuelas de las quemaduras. Todo paciente con riesgo de presentar secuelas
secundarias a las quemaduras debe pasar por esta cadena
de cuidados. Los diferentes especialistas que intervienen en
el tratamiento deben trabajar en estrecha colaboracin, de
donde resultan la coherencia y la planificacin adecuada de
los cuidados. El conocimiento epidemiolgico de las quemaduras es esencial para emprender las acciones de prevencin. Los datos precisos que conciernen esta epidemiologa provienen de los resultados estadsticos de los centros
de quemados, como por ejemplo las estadsticas realizadas
por la Sociedad francesa de estudio y tratamiento de las
quemaduras (SFETB) en 1992, que tiene en cuenta las quemaduras graves. De este estudio se deduce que la mayora
de las quemaduras graves son la consecuencia de accidentes
domsticos (65 %). Los accidentes de trabajo representan
solamente el 18 % de las hospitalizaciones, luego vienen los
suicidios (5,6 %), los incendios (4,6 %), los accidentes de
trnsito (4,4 %) y las agresiones (2,2 %). En lo concerniente a los agentes causantes, las llamas son responsables
del 48 % de todas las quemaduras (explosiones: 15,3 %,
incendios: 14,6 %, ropa en llamas: 11,3 % y lquidos inflamables: 7 %), los lquidos calientes son responsables del
31,8 % de estas quemaduras, las otras causas (quemaduras
elctricas, qumicas, por contacto, etc.) son una minora.
En los nios, la mayora de las quemaduras (benignas o
graves) se deben a los lquidos calientes.
Kinesiterapia
I
grosor de los injertos
II
constituyentes de la piel
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III
profundidad de las quemaduras
1
1er grado
2 grado
superficial
a
Injerto dermoepidrmico delgado
2
2 grado
profundo
b
3er grado
Injerto dermoepidrmico grueso
c
Injerto de piel total
Carbonizacin
1 Representacin esquemtica de la piel, de la profundidad de las lesiones y del nivel de pasaje de la toma de los injertos.
Segn Peter D, Compendium medical, vol 1, Asmussen, Hambourg.
I. Grosor de los injertos (injerto dermoepidrmico). II. Piel.
a. Epidermis; b. dermis; c. hipodermis. 1. Capa crnea; 2. Membrana basal; 3. Dermis papilar; 4. Dermis reticular; 5. Vena o vnula; 6. Msculo;
7. Corpsculo de Pacini; 8. Glndula sudorpara; 9. Pelo; 10. Glndula sebcea; 11. Arteria o arteriola; 12. Vaso linftico; 13. Estroma con fibras
colgenas.
III. Profundidad de las quemaduras.
Cuadro I. Tabla de Berkow. Permite la evaluacin de las superficies corporales de acuerdo a la edad (cada cifra corresponde al
porcentaje representando un lado de cada segmento corporal).
Segmentos
corporales
Adulto
15 aos
10 aos
Cabeza
3,5
4,5
5,5
Cuello
Tronco
13
13
13
Brazo
Antebrazo
1,5
1,5
1,5
Mano
1,25
1,25
1,25
Glteos
2,5
2,5
2,5
Muslos
4,75
4,75
4,75
Pierna
3,5
3,5
3,5
Pie
1,75
1,75
1,75
Es inmediata y, en primer lugar, vasculoexudativa con interrupcin vascular, luego con extravasacin de los elementos
sanguneos, edema y adhesin plaquetaria conduciendo a
la formacin de una costra protectora provisoria. La activacin plaquetaria induce la inflamacin con incorporacin
de leucocitos polinucleares (que favorecen la detersin y la
prevencin de la infeccin), de macrfagos (ayudando a la
detersin y produciendo los mediadores que estimulan la
cicatrizacin) y de linfocitos T (verdaderos reguladores de
la cicatrizacin) que van a activar los fibroblastos, base de la
reparacin tisular.
rganos genitales
Fisiopatologa
Cicatrizacin dermoepidrmica normal
La cicatrizacin es un proceso de reparacin tisular complejo e imperfecto. La alteracin de la barrera cutnea
induce una reaccin inflamatoria en cadena cuyo objetivo
es conseguir la eliminacin del agente agresor, del tejido
pgina 3
Fase de maduracin
Corresponde a la remodelacin de la matriz y a la disminucin de la celularidad en la dermis luego del cierre de la herida: dura varios meses hasta obtener generalmente la formacin de una cicatriz fibrosa [16, 42, 87]. Progresivamente, se
observa una disminucin de las clulas inflamatorias en la
neodermis, la red vascular se normaliza, la importante produccin de colgeno se estabiliza y luego disminuye, el colgeno de tipo III deja lugar a una red de fibras de tipo I y de
elastina confiriendo solidez y elasticidad [22, 59]. Los miofibroblastos desaparecen [16, 31, 42, 87].
Las clulas del tejido de granulacin (esencialmente miofibroblastos) se eliminan mediante un proceso de apoptosis
que permite una muerte celular discreta con condensacin
de clulas y formacin de cuerpos apoptticos que sern
fagocitados [31]. La apoptosis se opone a la necrosis la que,
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Kinesiterapia
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por el contrario, ocasiona un estallido de las clulas que liberan su contenido en el medio extracelular provocando, de
este modo, una importante reaccin inflamatoria. La trama
de colgeno se reorganiza mediante la desaparicin de una
parte de las fibras y la reorientacin de los haces segn las
lneas de tensin [59, 87], de lo que resulta un lento aumento
de la tensin de la herida (recuperacin del 70-80 % a las 10
semanas [42, 87]). Los folculos pilosos, las glndulas sebceas,
sudorparas y la capa superficial reticular drmica no se
regeneran [87]. La madurez cicatricial se adquiere al sexto
mes [59, 69].
Cicatrizacin patolgica
Cicatrizacin hipertrfica
Mecanismos
La constitucin de una cicatriz hipertrfica es imprevisible e
inconstante, y es ms temible cuando el plazo de cicatrizacin ha sido prolongado (de 2 a 3 semanas) [34, 59]. La formacin de tejido de granulacin puede extenderse y conducir a
un tejido en exceso debido a la persistencia de la infeccin
local, de cuerpos extraos [70, 87] y/o de perturbaciones metablicas, incluso inmunolgicas. Se observa una proliferacin
anrquica y tumores en forma de ndulos de fibroblastos y
miofibroblastos (fig. 6) que conducen a la hiperproduccin
de tejido fibroso. Los brotes inestticos aparecen 1 a 2 meses
despus del cierre de la herida [34, 59, 70] y se desarrollan de
manera diferente con el tiempo (fig. 7) segn se trate de una
cicatriz hipertrfica o de un queloide [69] (figs. 8, 9, 10). Es
esencial diferenciar estas cicatrices puesto que no responden
al mismo tratamiento. Las caractersticas principales se describen en el cuadro III. La cicatriz queloide es poco frecuente en el quemado, se presenta sobre todo en las personas de
piel negra y en los nios [20, 57, 87].
Medios de tratamiento
Las virtudes de la compresin descubiertas en el siglo XVI
comenzarn a estudiarse y desarrollarse realmente a partir
de los trabajos del Shriners Burn Institute de Texas en los
aos 1970 [61], permitiendo el perfeccionamiento de las primeras indumentarias compresivas. La presin terica eficaz
est comprendida entre 20 y 25 mmHg [56] (presin de cierre capilar: 22 mmHg) pero sigue siendo eficaz entre 15 y
40 mmHg [38, 61, 77]. En realidad, la presin terica eficaz es
excepcionalmente verificada en la prctica corriente. La presoterapia, al comienzo, reduce la inflamacin y el edema,
mejora el retorno venoso y, sobre todo, provoca una anoxia
tisular que ocasiona la muerte progresiva de numerosos
fibroblastos por apoptosis [31], tambin reduce el exceso de
colgeno, la densidad vascular, la cantidad de ndulos y reorienta paralelamente las fibras de colgeno [34, 60, 77], conduciendo a la disminucin del relieve de la cicatriz a partir del
tercer mes de uso [54, 55]. La compresin acelera las condiciones de anoxia que aparecen en forma habitual y tarda
por degeneracin de la microvascularizacin [54], pero
debe ser usada continuamente durante ms de un ao para
que resulte eficaz [38, 59, 63].
La eficacia de la silicona (particularmente el gel en placa [73,
74
]) en el tratamiento de la hipertrofia, depende esencialmente del efecto oclusivo y de su hidratacin [77, 90] desempeando el papel de un estrato crneo normal y controlando de este modo la microcirculacin [26] y el depsito de
colgeno [26, 47], lo que confirma el poder de apsito oclusivo a base de crema de silicona [90]. La silicona no parece
esencial puesto que las placas de hidrogel puro [99] o las placas de polister semiporoso [26] tienen el mismo efecto.
Volumen
de la regeneracin
Tiempo
meses
Hipertrfica
Queloide
Sntomas
++
+++
Morfologa
Sin particularidad
En el interior
de la herida
Aspecto en
coliflor por afuera
de los bordes
de la herida
Incidencia
Sin particularidad
Localizacin
Sin particularidad
Toda herida
profunda
Zonas condenadas:
torso, hombros,
cara, orejas
9 Cicatriz hipertrfica de una quemadura de segundo grado tratada mediante cicatrizacin dirigida.
Evolucin
Sin particularidad
Atenuacin con
el tiempo (segn
las zonas)
Retraccin posible
Sin evolucin
favorable
Sin retraccin
Histologa
Organizacin
de las fibras
colgenas
Fibras finas
trenzadas
Disposicin
anrquica;
fibras finas
en ndulos
Fibras gruesas
irregulares
++ (desaparecen
luego de la
cicatrizacin)
+++
(en los ndulos)
Accin compresin
+++
Recurrencia luego
de la escisin
+++
Miofibroblastos
Tratamiento
10
8 Cicatriz hipertrfica de una quemadura de segundo grado tratada mediante cicatrizacin dirigida en una adolescente.
En la prctica, se distinguen zonas anatmicas con potencial retrctil equilibrado (como por el ejemplo la espalda y
la cara externa del muslo) en donde las cicatrices y los
injertos se retraen de manera homognea, y tambin se distinguen zonas de retraccin determinada segn una direccin dada, siempre la misma debido al desequilibrio de las
tensiones [69] (zona yuxtaorificial, presentando un borde
libre, zona mvil sobre un tejido celular muy laxo y sobre
todo zona de flexin/extensin de las articulaciones). Las
retracciones pueden tener entonces repercusiones funcionales [8, 59, 69].
In vitro, la realizacin de una traccin linear en los fibroblastos induce el aumento de la sntesis del colgeno lo que
provoca la retraccin [49]. En el quemado, se observa un verdadero engrosamiento segn la lnea de tensin con retraccin progresiva que limita el movimiento cutneo y articular
para conducir, en ausencia de tratamiento, a una verdadera
snfisis [19] (fig. 12). Estas lneas de fuerza determinan la
arquitectura y la orientacin de las fibras de colgeno en la
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Retraccin e hipertrofia al tercer mes (A) y resultado de la evolucin al octavo mes (B) de una compresin y de una inmovilizacin mal controladas.
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13
14
Cuerda axilar bilateral siguiendo los pilares anteriores y asocindose a una placa torcica mediana.
15
16
17
18
16
17
19A
20A
19B
20B
18
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Retraccin cutnea yugal moderada en reposo (A) que se acenta con la abertura bucal (B) (bridas dinmicas).
20
Bridas axilares dinmicas (A) visibles solamente durante la elevacin del hombro y, por consiguiente, aplastan la glndula mamaria (B).
de alrededor es adherente o poco extensible. Las retracciones aparecen preferentemente en las lesiones de segundo
grado profundo y tercer grado que se han tratado mediante
cicatrizacin dirigida [19, 34], y tambin durante la cobertura
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retracciones (fig. 22). El riesgo de deformacin es estereotipado [2, 5, 19, 69]. Puede prevenirse desde la fase aguda mediante
medidas de rehabilitacin apropiadas [2, 5, 55, 63] que dependen
del estadio evolutivo de la cicatriz (cuadro IV). Una retraccin
lineal constituida tambin puede reducirse secundariamente
mientras persistan los fenmenos inflamatorios [55].
Otros problemas cicatriciales y trficos
21
quirrgica. El riesgo retrctil concierne en orden decreciente: los cultivos celulares (fig. 21), los injertos dermoepidrmicos delgados, gruesos (tardos/precoces [37, 69, 88]), los injertos
de piel total y los colgajos [69]. Se ha demostrado que la instalacin de un colgajo cutneo sobre el tejido de granulacin
ocasiona rpidamente su remodelacin con desaparicin de
los miofibroblastos por apoptosis [41], disminuyendo de este
modo los riesgos de retraccin. Segn la situacin y segn la
profundidad de la quemadura inicial y de su tratamiento, se
puede determinar anticipadamente la situacin de las futuras
El edema persistente, los sangrados, la isquemia y las infecciones profundas constituyen el origen de fibrosis y de
adherencias. La inmovilizacin y la permanencia prolongada en la cama conducen en el adulto a: la amiotrofia de la
no utilizacin [101], la transformacin adiposa de las fibras
musculares; la aparicin de retracciones musculotendinosas
pero tambin capsuloligamentosas (temibles particularmente en el caso de un segmento de miembro en posicin
de acortamiento y en desequilibrio muscular importante);
la osteoporosis generalizada; las lesiones neurolgicas tronculares por compresin [66] (esencialmente citica popltea
externa, cubital) y las escaras en zona de apoyo [89].
Por el contrario, las movilizaciones intempestivas generan:
rupturas tendinosas de tendones fragilizados (interfalngico proximal, y sobre todo interfalngico distal) [63], osteomas [53], algodistrofias [97], incluso un estado de hipertona
por reflejo de defensa [6]. A estos problemas se agregan los
riesgos evolutivos de la cicatriz de la quemadura, las eventuales complicaciones locales (sobreinfecciones cutneas
con heridas ms profundas, lesiones tendinosas y musculares directas, artritis y ostetis, lesiones neurolgicas directas
22
Situacin esquemtica de las bridas retrctiles previsibles segn las zonas anatmicas afectadas (A, B).
a. Cara anterior; b. cara posterior.
B
a
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Cuadro IV. Cuadro recapitulativo de los medios de rehabilitacin utilizables segn los perodos y las fases del tratamiento y segn el estadio cicatricial.
Fase I
Tercer perodo
ambulatorio
(todo tipo de
quemaduras)
Fase II
Fase I
Fase II
Fase III
Sin injertos
Perodo de injertos
+++
+++
+++
++
+++
+++
+++
++
++
0 a ++
0 a ++
Posturas
Instalacin postural
en la cama
Ortesis
Estticas
Dinmicas
+ a ++
+ a +++
+ a +++
0 a +++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+ a ++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
Compresin suave
++
++
+++
+++
+++
Compresin rgida
++
+++
+++
Isomtrico
+++
+++
+++
++
Dinmico
++
+++
+++
a ++
a +++
Ducha filiforme
++
a +++
Vacuodepresin
++
a +++
Drenaje linftico
a ++
a ++
a +++
a +++
+++
++
++
Posturas manuales
Autoposturas
Movilizacin
pasiva
Activa con ayuda
y activa pura
Presoterapia
Trabajo muscular
Masoterapia
Masaje manual
Masaje mecnico
Otros
Kinesiterapia respiratoria
0 a +++
0 a +++
0 a +++
0 a +++
0 a ++
0a+
0a+
Rehabilitacin
maxilofacial
++
++
++
Fisioterapia
+++
+++
Al esfuerzo
+++
+++
+++
++
+ a ++
Al deporte
++
+ a +++
Profesional
+++
+ a +++
Al calor
+++
+++
A la apariencia
++
+++
Readaptacin
Control ambiental
+++
+++
++
++
Ayudas tcnicas
+++
+++
++
++
++
++
+++
+++
+++
Hidratacin
Kinesiterapia
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Principios de la rehabilitacin
Dependen de la gravedad de la quemadura, de las lesiones
asociadas, de las complicaciones, del estadio evolutivo y del
estado funcional del paciente.
Son inicialmente preventivos y se basan en:
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Aspecto de cultivo de epidermis a los 8 das, al take down (ablacin de los soportes sintticos).
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Perodos de rehabilitacin
Perodo I: rehabilitacin en reanimacin quirrgica
Comienza desde las primeras horas. Se distinguen dos fases
de tratamiento: la fase inicial de riesgo vital (caracterizada
por una cooperacin casi nula del paciente, durante la cual
la enfermera y el trabajo pasivo son esenciales); la segunda
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6
2
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3
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33
4
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10
34
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prolongada en la cama: varo equino y actitud semiflexionada en pronacin de los miembros superiores. La actitud
viciosa est favorecida por: la flotacin que hace perder sus
puntos de apoyo (ausencia de apoyo estable en la cama para
automovilizarse), la molestia ocasionada por los vendajes
que momifican y obstaculizan los movimientos, las drogas
de sedacin prescritas (para reducir los dolores y toda oposicin al tratamiento intensivo) y el estado de choque psicolgico.
La instalacin recomendada se conoce bien y est codificada; se trata de la actitud en cruz [28, 71], con extensin del cuello, pies en ngulo recto, extensin de las rodillas y las caderas en abduccin leve, manos y muecas quemadas en una
ortesis esttica, codos en extensin-supinacin y abduccin
de los hombros que ser menos marcada en el adulto (90 a
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Kinesiterapia
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Ortesis esttica de posicin de la mueca y de la mano: mueca en extensin neutra, dedos largos en posicin intrnseca + y
pulgar en anteposicin-oposicin.
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Conformador bucal.
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Ortesis de postura dinmica con flexin analtica de la articulacin metacarpofalngica del quinto dedo y enrollamiento global
del segundo, tercero, cuarto y quinto dedo (mano enguantada
normalmente).
cin ventilacin/perfusin y sobre todo mediante aspiraciones. Cuando la cooperacin del paciente es posible, se
busca el efecto de expulsin de las secreciones mediante la
accin combinada del aumento del flujo respiratorio y de la
broncoconstriccin espiratoria. Las vibraciones manuales
son tiles cuando el trax est indemne. Adems, se trabaja sistemticamente: la inspiracin diafragmtica y la espiracin abdominal profunda, el control del ritmo respiratorio y la relajacin general que completa las posturas manuales; luego se favorece la ampliacin torcica inspiratoria, el
aumento de volumen corriente, el autodrenaje, y se ensea
al paciente el ritmo y la sincronizacin de la respiracin.
Durante el perodo de cobertura quirrgica
Las intervenciones quirrgicas como los injertos de piel, la
colocacin de dermis artificial o de epidermis de cultivo y
la realizacin de colgajos de cobertura imponen la inmovilizacin para permitir la vascularizacin de los implantes. Los
plazos varan de 4 a 5 das y pueden extenderse a varias
semanas segn los casos. Durante este perodo, la rehabilitacin ser prudente para no crear zonas de separacin y
hematomas que comprometan el injerto. Por lo tanto, se
contraindican las movilizaciones y todo trabajo dinmico de
las zonas afectadas; en cambio, se puede continuar con la
instalacin postural mediante fijadores externos temporarios
[71] (fig. 42), el uso de las ortesis, algunas de las cuales son
especficamente realizadas en preoperatorio, [63, 78, 82] y el fortalecimiento muscular esttico.
Rehabilitacin en fase II
El estado general del paciente mejora y el pronstico vital
ya no est comprometido, sin embargo siguen siendo necesarios un control de reanimacin y los tratamientos quirrgicos. El quemado puede dejar la cama fluidificada o la
cama antiescaras por una cama normal.
A las medidas precedentes se agregan las autoposturas [6]
que se le ensean al paciente cuando se le sacan las ortesis
diurnas, para permitirle adquirir un mximo de independencia. Estas posturas que se efectan siempre en el sentido del estiramiento cutneo se mantienen por lo menos
durante 20 minutos.
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En la mano, los dispositivos ortopdicos pueden ser completados con sistemas dinmicos [6, 63] de postura (fig. 43) en caso
de deformaciones mal controladas y/o de aparicin de rigidez capsuloligamentosas [46, 94], particularmente en los
pacientes hospitalizados ms de 6 semanas.
La compresin puede introducirse antes del fin de la epidermizacin mediante un vendaje levemente ajustado, realizado con vendas elsticas aireadas de compresin (fig. 33)
que dejan pasar el exudado [6, 67]. Para algunos autores, la
compresin puede realizarse directamente sobre el injerto
todava fresco con el objeto de favorecer la prensin a condicin de ser moderadamente compresiva, y de evitar las
frotaciones. Para esto se utiliza ya sea un yeso de inmovilizacin [4], o bien una ortesis en termoplstico [63, 78, 79]. Al
final de la cicatrizacin, la compresin se asegura mediante
cazoletas en jersey de algodn con elsticos de ltex [38, 63, 67].
Estas cazoletas estn reforzadas a nivel de los miembros
inferiores mediante un vendaje. La compresin rgida, de
realizacin complicada, se propone raramente en la fase
aguda, sin embargo es muy til despus de un injerto, particularmente a nivel del cuello [21].
La reverticalizacin, preparada desde los primeros das
mediante ejercicios activos en la cama, solamente se realiza
cuando lo permiten el estado general y cicatricial. Es a
menudo tarda, incluso incompleta en el quemado grave.
Su progresin se realiza con las mismas recomendaciones
que se hacen a los pacientes que permanecen en la cama
durante mucho tiempo. Los dolores vasculares de estasis de
las cicatrices se suman a los problemas cardiovasculares y a
la astenia [84].
Las lesiones asociadas como las fracturas y los trastornos
neurolgicos, o las complicaciones como la algodistrofia
simptica refleja, los osteomas, las artritis (principalmente
durante las aberturas articulares y sobre todo a nivel de las
articulaciones interfalngicas de la mano), las amputaciones y las lesiones neurolgicas secundarias (troncular por
compresin o multineuritis despus de la reanimacin) no
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guir una mayor madurez cicatricial (fig. 49) [5, 45], considerando que los masajes agravan la inflamacin y por lo tanto
son ms nocivos que benficos. Para definir el nivel de inflamacin, se utilizan dos pruebas clnicas:
la prueba de blanqueo dinmico correspondiente a la
puesta en tensin de la piel cicatricial que blanquea ms
(en extensin e intensidad para una retraccin dbil) cuando es inflamatoria (fig. 50) y menos, inversamente, cuando
llega a la madurez. Esta prueba es til sobre todo para definir el riesgo evolutivo de la zona retrctil estudiada;
la prueba de la vitropresin [45] que ocasiona, mediante
simple presin pulparia de la cicatriz, su blanqueo cutneo.
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Conformador facial
(observar el moldeamiento cutneo hasta
el relieve seo).
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Eficacia
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Injerto dermoepidrmico
para tratar una retraccin de
la primera comisura interdigital y su ortesis esttica de
abertura.
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mtodos (fig. 60). Debido al riesgo sptico, no pueden realizarse las artroplastias, con mayor motivo en caso de artritis. Se realizan normalmente mediante avivamiento seo
con o sin injerto seo e inmovilizacin con ayuda de broches y de frulas conservadas por lo menos de 6 semanas a
2 meses. Ninguna movilizacin debe autorizarse en el segmento afectado ya que puede producirse una pseudoartrosis. La rehabilitacin se limita a una movilizacin suave y
prudente de las articulaciones supra y subyacentes (trabajo
activo con ayuda y posturas pasivas suaves para luchar conpgina 24
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Deformaciones digitales
secuelares en garra y ojal
por lesiones tendinosas
iniciales.
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fesional, los problemas financieros, la lentitud de la administracin que se detiene en minucias y las resoluciones
jurdicas agravan el malestar y el aislamiento. Los cuidados
especializados y el seguimiento multidisciplinario, incluyendo el psicolgico y la asistencia social, permiten controlar
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67
B
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Quemadura profunda de la hemicara a 10 meses de tratamiento mediante un injerto de piel total (A) y resultado a los 2 aos
despus de algunas intervenciones y ms de un ao de uso de
conformador facial (B).
mejor y atenuar estas dificultades. La reanudacin del trabajo plantea problemas slo para los quemados graves, con
lesiones muy profundas y amputaciones a nivel de las
manos y de la cara, sobre todo en ausencia de diplomas y
para los casos excepcionales que derivan en psiquiatra.
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Secuelas
No son sistemticas pero en algunos casos son frecuentes.
Algunas son generalmente pasajeras como las crisis de acn
o de foliculitis durante los primeros meses, pero tambin la
hiperqueratosis, la sensacin acartonada y de estrechez de la
piel cicatricial, existan o no impedimentos en los movimientos, la hipersudacin compensadora de las zonas sanas en el
quemado grave cuando realiza pequeos esfuerzos [34], la
extrema fragilidad de la piel ante las frotaciones, las uas
encarnadas y los panadizos agravados por el uso de medias
y guantes compresivos, los pequeos abscesos en broches
(para fijar los injertos) olvidados y, sobre todo, el prurito y
las disestesias que desaparecen la mayora de las veces despus de 1 a 2 aos de evolucin [18]. El prurito constituye sin
ninguna duda el principal sntoma de los primeros meses,
aunque sea inconstante. Su origen [62] se encuentra en la
inflamacin local, la sequedad cutnea, el crecimiento de las
terminaciones nerviosas [18] y el cido lctico del sudor [84].
El prurito debe controlarse para limitar las lesiones por rascado. Esto se logra generalmente asociando la hidroxicina
(100 a 150 mg/d con una dosis ms elevada durante la
noche ya que las molestias son mayores entre las 18 y las 23
horas), un antiepilptico con dosis variable (clonazepam o
carbamacepina) y, sobre todo, la hidratacin dos a tres
veces por da (para hidratar o poner en la superficie una
pelcula hidrolipdica de proteccin) [84].
Las retracciones cutneas son temporarias solamente cuando se
ha realizado un tratamiento medicoquirrgico precoz, regularmente adaptado a la evolucin y seguido por el paciente.
El abandono y el rechazo del tratamiento pueden conducir,
en caso de quemaduras profundas en zonas mviles como,
por ejemplo, las manos o la cara, a importantes deformaciones que no siempre pueden recuperarse luego mediante la
ciruga (figs. 64, 65 y 66). Slo en el caso de secuelas retrctiles menores, la ciruga lograr romper, sin secuelas ortopdicas, y mejor an si queda piel sana alrededor, las bridas y
reducir las placas. Por esta razn hay que tratar de convencer
al paciente de no abandonar nunca, sin consejo previo, su
tratamiento antes del final de la maduracin, hacerle comprender que la rehabilitacin siempre permite reducir la
importancia del tratamiento quirrgico y mejora el resultado
de la ciruga plstica cuando es inevitable.
Entre las secuelas definitivas [34] se distinguen las que
afectan:
la calidad de la piel: sequedad cutnea, sensibilidad a las
alergias como el eccema (fig. 67), hipersensibilidad al sol y
fragilidad con respecto a las agresiones mecnicas;
la esttica: amputaciones nasales, auriculares y alopecias;
alteracin del perfil por prdida del tejido adiposo; modificacin de la morfologa sobre todo la de la cara (fig. 68);
aspecto arrugado, de patchwork y de mosaico de los injertos
de piel espesa; persistencia de las mallas de la red de los
injertos extendidos (fig. 69); irregularidad del relieve al
tacto de las zonas hipertrficas difciles de acceso para la
compresin como la de las zonas planas; discromas como
la de los vitligos (fig. 70) o hipercromas de las zonas
expuestas al sol; distrofias ungulares y alopecias;
la modificacin de la sensibilidad con disminucin del
tacto epicrtico;
la alteracin de las propiedades de la piel (trastornos de
la termorregulacin del quemado grave, intolerancia a las
variaciones trmicas);
la anquilosis articular secundaria a las artritis;
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Perspectivas
Es sorprendente que muy cerca del siglo XXI el proceso ntimo de la cicatrizacin sea tan mal conocido al punto de no
poder explicar por qu una cicatriz se vuelve distrfica y
desagradable. Sin embargo, los recientes descubrimientos
en investigacin fundamental (citoquinas que mejoran la
calidad de la cicatrizacin, interfern que provoca una disminucin de la hipertrofia y una disminucin de la expresin de actinina muscular lisa, agentes que bloquean los
canales clcicos disminuyendo la sntesis de colgeno y
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Bibliografa
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