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Hipnoterapia cognitiva comportamental

Sumrio
Contra-capa ..................................................................................... i
Ficha catalogrfica .......................................................................... ii
Agradecimentos .............................................................................. iii
Resumo ........................................................................................... iv
1- Introduo ........................................................................................... 2
a. Violncia Sexual ....................................................................... 2
b. Transtorno de Estresse ps-traumtico ................................... 7
c. Hipnoterapia Cognitiva Comportamental ............................... 9
2- Objetivos ............................................................................................ 14
3- Metodologia ....................................................................................... 15
a. Identificao e histria da violncia. Sexual ........................... 15
b. Critrios diagnsticos para TEPT .......................................... 17
c. Abordagem Hipnoteraputica ................................................. 18
4- Resultados ........................................................................................ 24
5- Discusso do resultados.................................................................... 25
6- Concluses ........................................................................................ 27
7- Referncias ....................................................................................... 28
8- Anexo I ............................................................................................... 31
9- Anexo II .............................................................................................. 32

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Hipnoterapia cognitiva comportamental

I Introduo
A violncia sexual uma tragdia, com repercusses profundas
para a vtima, para a famlia e para a sociedade (Cols, 1996)

1) Aspectos gerais da violncia sexual


A sinonmia deste tema variada, e muitas correntes vm tentando adaptar o termo,
evitando o uso da palavra vtima que estaria diminuindo mais ainda a auto-estima desta
mulher agredida (TEIXEIRA, 1988). Alguns servios fora do Brasil apresentam as
denominaes de Assalto sexual ( LEDRAY, FAAN, ARDNT, 1994; Mc GREGOR,
1985) e Sobrevivente de estupro ( GOSTIN & COLS,1994; TEIXEIRA, 1988). Para ns,
estes termos no so adequados nem utilizados. As entidades feministas atuais

tm

utilizado o termo genrico de mulheres em situao de violncia, o que engloba no s


as vitimadas sexualmente, como tambm as outras formas de agresso como a domstica, a
profissional, a familiar etc. No entanto, especificamente para a violncia sexual, ainda
preferimos os termos: agredida, submetida ou vitimada sexualmente.
Vrios so os conceitos de violncia sexual. Para GROTH & BURGERS (1977),
seria uma relao sexual no consentida com outra pessoa, obtida atravs de fora fsica
ameaa ou intimidao. HAMPTON em 1995 definia como qualquer ato sexual
realizado por uma pessoa em outra, com 2 componentes bsicos que o uso da fora ou
ameaa e a incapacidade da outra de reagir. DUPREE & COLS ,(1993), j chamavam
ateno para os aspectos: sem consentimento e contra sua vontade, alertando que sob

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chantagem pode haver consentimento embora sem vontade. Ns chamamos ateno para o
fato de que pode haver consentimento e vontade e mesmo assim ser caracterizado como
violncia, nos casos de ausncia permanente ou temporria de uma vontade responsvel e
capaz, como em menores de 14 anos de idade, deficientes mentais, ou pacientes sob efeito
de qualquer tipo de droga que altere sua conscincia. Aps anos atendendo vrias situaes
diferentes, podemos agrupar todas estas situaes e definir, em sentido amplo, a violncia
sexual como: qualquer ato sexual ou contra os princpios de pudor de uma pessoa,
imposto, sem seu consentimento inteligente e/ou responsvel, com inteno de obter
satisfao sexual para o agressor e/ou humilhao da vitima.
Em sentido estrito, temos algumas figuras jurdicas para caracterizar situaes
diversas, de gravidades variveis, previstas em nosso Cdigo Penal Brasileiro (Delmanto,
1981). O incesto a relao entre parentes consangneos de primeiro grau (pais e filhos,
irmos), sendo considerado crime quando preenche a definio acima descrita. A
molestao se caracteriza por atos libidinosos sem o contato do rgo sexual do agressor
(bolinao, manipulao), geralmente praticada em crianas e deficientes mentais. O
atentado violento ao pudor seria outra forma de relao sexual no vaginal (coito anal e
oral), imposta a vitima, independente de gnero, incluindo aqui as situaes homossexuais.
Por fim, o estupro, considerado a forma mais grave de violncia sexual, que se caracteriza
por 3 componentes que so: o coito vaginal (cpula) do agressor na vtima (s mulher pode
ser estuprada); o ato deve ser consumado sem o desejo racional da vtima capaz e
responsvel; deve haver compulso ou intimidao por parte do agressor ( DELMANTO,
1988). Lembrando que para o nosso CPB, menores de 14 anos so consideradas
irresponsveis e, portanto, mesmo que permissiva, a relao sexual proibida.

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A incidncia das agresses sexuais um dado difcil de se precisar, j que em todos
os pases apenas uma pequena porcentagem de denncias registrada. Breen e Greenwald
em 1978 referia que na Frana, Holanda e Blgica a incidncia de estupros girava em torno
de 2 a 3/ 100.000 mulheres. Aiken e cols (1993), referiam nos Estados Unidos da Amrica
(EUA) uma incidncia de 71/100.000 mulheres em 1980, estimando que apenas 10% das
agresses eram registradas, tambm mencionado por Breen, Greenwald e Gregori (1972),
enquanto Gostin et al (1994) referia um ndice de denncias de apenas 16%. Woodling,
Evans e Morena (1976), diziam que 30% das vtimas tinham uma situao de vida que
lhes impunham uma propenso violao. Hampton em 1995 menciona que em 1990
nos EUA a incidncia de agresses sexuais era de 80/100.000 mulheres, sendo que a maior
incidncia era entre adolescentes com idades variando entre 16 e 19 anos. Diz ainda que
nesta poca eram registrados acima de 60.000 agresses contra mulheres acima de 50 anos
por ano e que 7% dos crimes violentos eram acompanhados de estupro. Feldhaus et al
(1997) constatou que 8 a 12% das violncias fsicas e sexuais contra mulheres eram
impetradas por seus parceiros, Rossi, Mota e Silva (1994), constataram que em uma
universidade de Boston, 20% das alunas e 9% dos alunos foram abusados sexualmente.
Irwin et al (1995), refere que entre 9 a 24% das americanas sero violentadas sexualmente
pelo menos uma vez na vida. Herbst et al (1999), constatou que 68,5% das violncias
sexuais contra crianas e adolescentes eram intrafamiliares, sendo 43,7% pelo pai
biolgico. Um dado interessante apresentado por Negrusz et al (1999) o Date Rape que
seria um jogo sexual onde grupos de adolescentes se renem e atravs de uso de lcool,
drogas ou sedativos, violentam os novos integrantes como forma de iniciao, atravs de
atos sexuais com vrios parceiros ao mesmo tempo.

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
No Brasil, as estatsticas sobre violncia sexual so obviamente muito mais
subestimadas. Costa e Moura (1999), em levantamento junto s delegacias de defesa da
mulher no Distrito Federal, entre 1996 e 1997, obtiveram uma mdia de 60 casos
denunciados por ms. Barsted (1998) levantou junto Secretaria de Segurana Pblica do
Rio de Janeiro, um registro de 1,5 casos de violncia sexual por dia contra meninas. Cols
(1996), estima que no municpio de So Paulo aconteceriam entre 10 a 12 mil casos de
agresses sexuais por ano, se levarmos em conta que apenas 10% dos casos so
denunciados.

A importncia desta agresso esta ligada diretamente s conseqncias fsicas,


psicolgicas e sociais impostas mulher (Neto, Mattar e Cols, 1999), destacando-se
entre outros os traumas, o risco de gestao indesejada, riscos de doenas sexualmente
transmissveis (DST) e sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), alteraes
psicolgicas como fobias, pnico, transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT) e suas
repercusses como depresso, problemas familiares e sociais, abandono dos estudos, perda
de empregos, separaes conjugais, abandono de casa, etc. Herbst et al (1999) constatou
que 46,1% destas vtimas apresentavam transtornos escolares e que 45,7% das violncias
familiares estavam ligadas uso de lcool, drogas e prostituio. HAMPTON (1995),
constatou que 5% das vtimas apresentaram traumas fsicos maiores, necessitando
internaes, 1% de traumas genitais graves necessitando intervenes cirrgicas e que, em
7% das mortes violentas de mulheres haviam sianis de violncia sexual. LEDRAY e
ARNOLD (1994) obtiveram 27% pequenos traumas, 3% de traumas maiores necessitando
atendimento hospitalar e 1% traumas graves necessitando internaes em hospital. AIKEN
(1993), tambm constatou que 1% das vtimas de violncia sexual so assassinadas.

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Em relao ao risco de gravidez aps violncia sexual, estima-se em torno de 0,5%
(BREEN & GREENWALD, 1978). Outros estimam que tal incidncia esteja entre 1 e 3%
( DREZETT, PINOTI, 2000). Embora pequeno tal risco se reveste de uma gama enorme
de implicaes, como conseqncias indiretas, quais sejam os abortamentos de risco
(clandestinos), com conseqncias fsicas variveis desde os processos anmicos e
infecciosos at perdas de rgos ou bito materno; pr-natais inconseqentes com
complicaes na gravidez, prematuridade, bitos fetais, anoxia perinatais, abandonos de
recm natos, infeces puerperais, etc.
Em relao aos riscos de DST, JENNY (1990) constatou vaginoses em 19,5%;
gonorria em 4,2%; clamdia em 1,5% e Tricomonas em 12,3%. Hampton (1995)
constatou que 43% j apresentava alguma forma de DST prvia e sugere que o risco de
infeco pelo HIV menor de 1%. Gostin et al (1994), relata risco de infeco pelo HIV
em torno de 2/1000 quando o contato s pnis-vagina. Foster e Greta (1992) relatam
incidncia de DST entre 3,9 e 5,6% na Inglaterra e Murphy et cols (1989) relata um caso
comprovado de paciente mulher que adquiriu infeco pelo HIV ps estupro. Todos os
autores propem profilaxia para as DST em geral, mas no h unanimidade em relao
quimioprofilaxia para o HIV (Lawrie,1996; Gostin,1994; Forster e Greta,1992;
Rachel,1997).

Os aspectos emocionais so os mais trabalhosos quando se lida com violncia


sexual. O medo da morte a emoo mais forte, seguidas de sensao de solido,
vergonha e culpa (ALLEN et COLS, 1993); resultando numa gama enorme de seqelas
psicolgicas que vo cursar com aspectos variveis do Transtorno do Estresse PsTraumtica (TEPT), levando a conseqncias imediatas e tardias, caracterizadas por:

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fobias, pnico, depresses , alm de repercusses psico-sociais como abandono de escola,
emprego, separaes, abandono de lar, prostituio etc.(ALLEN,1993; GOSTIN,1994).

2) Transtorno do Estresse Ps-traumtico


O Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) uma psicopatologia que pode se
desenvolver em resposta a eventos de intenso medo e pnico aos qual uma pessoa submetida.
Esses eventos, denominados conceitualmente de traumas, se caracterizam por sua vez, como tudo
aquilo que foge da esfera comum (da rotina) dos acontecimentos, reais ou presumidas, que seriam
psicologicamente traumticas a qualquer pessoa.
O TEPT possui caracterstica diversa dos demais transtornos psicolgicos por apresentar
uma causa externa e identificvel (na maioria das vezes) que o evento traumtico. Num
Transtorno de Humor, por exemplo, podemos ter o Transtorno de Depresso Maior, cujas causas
podem ser inferidas a uma srie de variveis (comportamentais, gentica, ambientais,etc.), que
compe a constelao causal da psicopatologia, sem que possamos afirmar qual delas pode ser
generalizada como a causadora de Depresso Maior .
Historicamente, o conceito de trauma psquico foi introduzido pelo medico alemo
Eulenberg, em 1878, como uma "reao a gritos e medo que ocorre apos um grande trauma". Os
efeitos adversos decorrentes de experincias traumticas foram descritos inicialmente em
indivduos que haviam participado de guerras. Sobreviventes da Guerra Civil Americana relatavam
sensao de fraqueza, palpitaes e dor no peito, uma condio supostamente biolgica, que ficou
conhecida como corao irritvel, sndrome do esforo ou sndrome de Da Costa (Ito e Roso,
1998).

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
Rico nas manifestaes fisiolgicas da ansiedade, a TEPT classificada no DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2002) como um dos tipos de transtornos de ansiedade.
Segundo Van der Kolk, Charcot teria sido o primeiro a descrever os problemas de
sugestionabilidade em pacientes e a concluir que os ataques histricos so dissociativos por
representarem experincias insuportveis.
Embora as conseqncias emocionais da exposio a traumas sejam descritas ha muitos anos,
foi somente em 1980, na terceira edio do Manual Diagnostico e Estatstico de Transtornos
Mentais (DSM-III), da Associao Psiquitrica Americana (APA, 1980), que o conceito de
transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) foi introduzido, sistematizando uma variedade de
conceitos como a "fadiga de batalha", o trauma emocional", a "neurose traumtica" ou, ainda, o
"choque nervoso" (Range e Masci, 2001). A quarta edio do DSM (DSM-IV - APA, 1994)
acrescentou um novo diagnostico relacionado com experincias traumticas , o Transtorno de
Estresse Agudo (TEA), que aplicvel de modo precoce (at um ms) ao evento traumtico. Ao
mesmo tempo, o DSM-IV retirou a exigncia de que o estressor estivesse fora do espectro usual
.da experincia humana, reconhecendo que as experincias traumticas so bastante usuais no
transcorrer da vida de qualquer pessoa, enquanto passou a exigir que a resposta individual envolva
medo intenso, impotncia ou horror (Range e Masci, 2001).
O transtorno de estresse agudo, definido como uma reao aguda de ansiedade de curta
durao, e diferente do estresse ps-traumatico apenas quanto a freqncia dos sintomas
dissociativos e ao tempo de durao, que no deve exceder quatro semanas. O transtorno de
estresse agudo considerado um fator de risco e o primeiro passo para o desenvolvimento de
TEPT. Geralmente ele um diagnostico primrio, e o reconhecimento de tal diagnstico facilita a
interveno precoce e a recuperao dos indivduos acometidos (Ito e Roso, 1998).

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Hipnoterapia cognitiva comportamental

3) Hipnoterapia Cognitivo Comportamental (HTCC)


notrio o crescimento da utilizao das tcnicas sugestolgicas como instrumento
psicoteraputico. A hipnose moderna ou contempornea, com o avano da neurocincia tem
sido motivo de inmeros trabalhos e pesquisas, tendo assim a possibilidade de se firmar
como um instrumento reconhecido e de imenso valor no s nas prticas mdicoodontolgicas mas, tambm atualmente, em psicoterapias.
No Brasil, a utilizao da hipnose foi autorizada pela Sociedade Brasileira de
Psicologia (Decreto no 53.461 de 21/01/64), embora este instrumento seja reconhecido pela
medicina a muitos anos e pela odontologia desde a dcada de 60. (Lei no 5.081 de
24/08/66 ). interessante ressaltar que as escolas de psicologia do pas ainda so muito
direcionadas para as teorias psicanalticas, embora at o presente estas continuem sem
respaldo significativo luz da neuro-psico-biologia. Por outro lado, estas escolas resistem
em aceitar a hipnologia como disciplina formal, embora esta ltima tenha hoje ampla
validao atravs de estudos de ressonncia funcional, biofeedback e outras tcnicas em
neurocincia.,
A mesma discriminao e dificuldades de aceitao ainda acontecem em muitas
faculdades de psicologia, com relao Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (PTCC).
Incrivelmente, tambm aqui, estas formas de terapias so mais bem absorvidas pela
medicina, dentro das cadeiras de psicobiologia sob as denominaes de Medicina
Comportamental, Tcnicas Complementares, Terapia Cognitivo-Comportamental, etc. Ou
seja, tanto a hipnose como a terapia cognitivo-comportamental, em nosso pas, parecem

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
merecer mais ateno pelas escolas mdicas do que pelas escolas de psicologia. Isso em
virtude das bases cientficas reprodutveis que estas apresentam, em confronto com as
teorias psicanalticas que no permitem estas pesquisas dentro de um contexto cientficolaboratorial e imagenolgico da neurocincia. Instrumentos e laboratrios de pesquisa,
muito caros, ainda no fazem parte das escolas de psicologia, o que perfeitamente
compreensvel.
Desta maneira, podemos entender o porqu das pessoas interessadas em conhecer e
integrar na sua prtica clnica, tcnicas psicoteraputicas, como hipnose, terapia cognitivocomportamental, biofeedback e outras; so obrigadas a procurar aprendizados atravs de
cursos de ps-graduao (senso lato ou estrito). Felizmente este perfil comea a se
modificar em nosso meio e esperamos que este trabalho venha colaborar com esta
alavancagem em relao a incluso destes instrumentos nos currculos escolares das
faculdades de medicina, psicologia e outras reas das cincias da sade como enfermagem,
fisioterapia e fonoaudiologia.

A Hipnoterapia Cognitivo-comportamental, obviamente a integrao entre estas


trs disciplinas das psicoterapias breves (hipnose, terapia comportamental e a terapia
cognitiva). Embora aqui tambm encontremos vrias escolas puristas, insistindo em no
aceitar a integrao destas modalidades teraputicas, acreditamos que todas se constituem
numa somao de possibilidades, uma complementando a outra, culminando com um
arsenal muito mais aberto e rico para as diversas necessidades de atuao.

bvio que para a utilizao da HTCC o terapeuta dever ter na sua formao todos
os conceitos da terapia comportamental que compreendem os estmulos incondicionais,

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
estmulos neutros, estmulos condicionantes, respostas incondicionadas, condicionamento
respondente e operante, contra-condicionamentos, reforadores positivos e negativos,
extino respondente, etc.; bem como das tcnicas teraputicas utilizadas como
relaxamento, biofeedback e as vrias formas de dessensibilizao. Da mesma forma, os
princpios bsicos da Terapia Cognitiva(TC), baseada nos Esquemas Cognitivos que so:
a) Estruturas Cognitivas (sistema crenas centrais, valores, princpios e meta programas);
b) Processamento Cognitivo (processos cognitivos e experincias imaginrias); c)
Eventos Cognitivos (pensamento automtico e crenas disfuncionais). Aqui tambm temos
as estratgias psicoteraputicas utilizadas pela TC como: questionamento socrtico,
sistema das setas descendentes, parada de pensamentos, treino assertivo, rolle playing,
imaginao ativa e muitas outras.
Por fim, deve tambm este terapeuta que pretende utilizar a Hipnoterapia CognitivoComportamental (HTCC), estar afeito s tcnicas da hipnose e estados modificados de
conscincia, cujo aprendizado semelhante s disciplinas acima., Devemos pontuar, que a
hipnose se caracteriza por um estado de ateno particular onde existe uma diminuio do
processo crtico, permitindo que as sugestes sejam aceitas mais facilmente. Esta
fenomenologia hipntica se caracteriza, alm da diminuio da crtica, por fenmenos
ideomotores (movimentos automticos, relaxamento, catalepsia, etc.), ideosensoriais
(alteraes das percepes dos rgos dos sentidos olfato, gosto, viso, audio, tato e
percepo proprioceptiva ) e fenmenos psico-imaginrios ( hipermnsia, amnsia,
anestesia, alucinao, distoro de tempo, regresso, revivificao, etc.) . , portanto, na
manipulao de toda esta fenomenologia que o hipnlogo atua.
Observamos que a palavra hipnoterapia refere-se utilizao da hipnose para
psicoterapia pelo psiclogo ou mdico psicoterapeuta. Hipniatria, que a utilizao da

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
hipnose por mdicos (principalmente em procedimentos cirrgicos, controle da dor e
medicina psicossomtica); e hipnodontia a hipnose utilizada pelo odontlogo,
geralmente com as mesmas finalidades da utilizadas pelos mdicos. Hipnlogo a pessoa
que estuda e aplica a hipnose, e hipnotista aquele prtico que faz hipnose.
A metodologia hipntica passa por processos bem definidos que so:
1) Induo - onde existe um aprofundamento do rapport, e podemos utilizar uma
distoro neurosensorial para distrao da crtica com mudana de foco de ateno e uma
sugesto inicial, geralmente de relaxamento;
2) Aprofundamento (processos de ampliao do relaxamento, do rapport e maior
flexibilizao da crtica);
3) Verificao do estado hipntico procedimentos onde fazemos a constatao
do estado modificado de conscincia (relaxamento brao, deglutio sonora, assimetria
facial, respirao abdominal, etc.). Nesta situao, podemos oferecer ao paciente a
percepo das mudanas ocorridas para que o mesmo tambm se d conta destas
modificaes;
4) Manuteno do estado de transe mantemos sugestes e reforos de
relaxamento e bem estar, motivando mais o paciente a desfrutar deste estado e continuar
nele durante todo o procedimento;
5) Utilizao do estado de transe

utilizamos

aqui as estratgias

psicoteraputicas, baseadas nas vrias possibilidades da fenomenologia desenvolvida pelo


paciente (modificaes de percepo de sintomas, dessensibilizao cnica, autoscopia,
ponte afetiva, modulao da dor, ressignificao de vivncias simblicas, etc.) Existem na
realidade um grande nmero de estratgias, que podem ser utilizadas nestas situaes de
estado particular ou modificado de conscincia. Apenas para nos situarmos, o termo

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
transe para alguns tem um significado religioso (transe medinico), o que no nosso
entendimento e, portanto, utilizaremos muitas vezes este termo como sinnimo de estado
modificado, diferenciado, particular ou transicional de conscincia;
6) De-hipnotizao ou retirada do estado de transe Procedimentos que visam
retirar a paciente do estado hipntico. Deve ser realizado sempre progressivamente, pois a
sada abrupta do estado de transe pode desencadear mal-estar, nuseas, cefalias, tonturas e
outros sintomas. Costumamos fazer aqui a analogia com a subida dos mergulhadores que
deve ser lenta at a volta superfcie, dando tempo para a fisiologia se readequar presso
da superfcie. A forma mais clssica e tradicional fazer a paciente imaginar-se subindo
uma escada de dez degraus e ir voltando lentamente medida que sobe a escada com a
contagem do hipnlogo, recebendo durante este trajeto sugestes de que: ao chegar no
dcimo degrau voc vai voltar para o aqui e agora sentindo-se muito bem, calma ,
tranqila e revigorada.

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Hipnoterapia cognitiva comportamental

II - Objetivos

Temos como objetivo principal deste trabalho, apresentar aspectos clnicos e


psicoteraputicos oferecidos a uma paciente atendida no Setor de Atendimento s Mulheres
Vitimas de Violncia Sexual da UNIFESP, complicada com Transtorno de Estresse PsTraumtico, detalhando os passos e as tcnicas da abordagem com Hipnoterapia Cognitivo
Comportamental, bem como o resultado obtido com esta forma de terapia para esta
paciente.

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Hipnoterapia cognitiva comportamental

III - Metodologia:
A metodologia do trabalho ser dividida em:
1. Identificao e histria clnica da paciente;
2. Elementos da histria que configuram o diagnstico de TEPT;
3. Passos realizados na abordagem psicoteraputica;

1. Identificao da paciente e histria clnica da violncia:


a. Identificao da Paciente:
DMS, 34anos, solteira, natural de Alagoas, auxiliar de enfermagem, catlica,
filha gmea e caula.
b. Motivo da procura do servio:
Paciente procurou o servio em virtude de apresentar complicaes sexuais
devido violncia sexual acontecida na sua infncia e adolescncia,
perpetrada por um irmo mais velho. Tinha dificuldades em manter
relacionamentos afetivos, alm de s conseguir manter relaes sexuais
custa de muita dor e sofrimento. Tambm apresentava pensamentos

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
intrusivos e pesadelos constantes, muito medo de andar em determinados
locais e comportamento hipervigilante;
c. Histria do problema:
Relata que por volta dos 4 ou 5 anos de idade, seu irmo mais velho (na
poca com 19 anos), abusava sexualmente, manipulando seus genitais,
obrigando-a a manipul-lo, esfregando seu penis contra seu corpo,
obrigando-a a fazer sexo oral e intimidando-a dizendo que iria contar
coisas para a famlia. Por outro lado, ela achava que tudo aquilo era
normal e que tinha obrigao de fazer aquilo. Sentia dor no corpo e ficava
com os olhos fechados ... era como ele mandava ficar.... Isto aconteceu at
que o irmo saiu de casa e veio morar em So Paulo.
Ao completar 19 anos, DMS veio morar em So Paulo com a irm gmea e
um dia, o irmo agressor que j morava na cidade h muito tempo a
encontrou na rua e, com pretexto de conversar e lev-la em casa, ofereceu
carona. Neste dia, ameaando-a com um revolver voltou a violent-la
dentro do carro. Ela revoltada procurou uma delegacia e denunciou o irmo
por estupro. Durante o inqurito, sua me a procura trs vezes e pede para
que ela retire a queixa contra o irmo. Ela nega, mas no comparece mais
delegacia mesmo quando convocada e a investigao cancelada. Fica
muito decepcionada com os pais e outros irmos, que chegam a coloc-la
como culpada por tudo o que aconteceu. Ainda tem muito medo do irmo
que a ameaou vrias vezes depois da denncia.
Depois de tudo isso, teve um relacionamento que resultou numa gestao
onde mantm sozinha sua filha hoje com 10 anos de idade, mas no

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
conseguiu dar prosseguimento numa relao estvel. Hoje mora s com sua
filha.
d. Sintomas que a incomodam:
Aps toda a histria apresentada, DMS que j apresentava pensamentos
intrusivos com o irmo desde a poca de criana, com sentimentos de culpa
por nunca ter contado para os pais na poca, passou aps o acontecimento da
adolescncia a apresentar sintomas de medo, insegurana, revolta,
dificuldades em se relacionar com os namorados, pesadelos, sensao de
estar sendo perseguida, esta sempre hipervigilante, com dificuldades para
sair principalmente noite e sintomas clssicos de ansiedade aguda com
taquicardia, sudorese, enjo, respirao ofegante, caracterizando o que ela
define com sintomas de perda de controle sobre seu corpo. Os pesadelos e
pensamentos intrusivos sempre se apresentam com a imagem do
acontecido na infncia e com a agresso sexual aos 19 anos. Ambas pelo
irmo que a ameaou e por isso o medo constante de que ele aparea. Por
tudo isso, tem tido dificuldades de sair de casa, inclusive prejudicando sua
filha que gosta de passear, mas a me no se sente segura em sair.
Com esta histria, pudemos realizar os diagnsticos iniciais e dar incio
nossa abordagem com Hipnoterapia Cognitivo-comportamental.

2. Elementos que configuram o diagnstico de TEPT;


Aps a anamnese efetuamos o exame fsico da paciente que no apresentou nenhuma
anormalidade orgnica digna de nota neste momento.

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
Na avaliao psicolgica constatamos, atravs da histria acima, que a mesma durante e
aps o relato dos momentos traumticos, apresentou intensa reao emocional com
modificaes do padro respiratrio (taquipnia), palpitaes (taquicardia), sudorese, choro
e tremores, evidenciando assim sinais de ansiedade aguda intensa e incontrolvel. Este
quadro, associado aos eventos descritos na histria de medo constante com sensao de
perseguio e hipervigilncia, sonhos freqentes e pensamentos intrusivos mesmo aps
muito tempo do trauma, com as sensaes de ansiedade aguda que estes acontecimentos
desenvolvem, nos permitem realizar o diagnostico de TEPT conforme os critrios da DSMIV (anexo I) , apresentados na introduo deste trabalho.

3. Abordagem psicoteraputica.
O prximo passo foi a apresentao da proposta psicoteraputica, onde o esquema
cognitivo-comportamental que utilizamos (figura1) foi apresentado e discutido com a
paciente, com a inteno de oferecer uma proposta lgica do esquema de comportamento
geral das pessoas e quais os setores do seu esquema cognitivo-comportamental estariam
envolvidos no processo. Desta maneira, discutiu-se o processo comportamental onde os
sintomas fsicos e fisiolgicos so disparados, acompanhados das suas atitudes evitativas,
suas emoes e sentimentos de medo, insegurana e at de frustrao por exibir este tipo de
comportamento.
O esquema cognitivo foi abordado, buscando-se seus pensamentos automticos (PA),
que foram: eu sou uma fraca; e a sua crena disfuncional (CD) , que foi: eu nunca
vou conseguir perder este medo... . Apresentamos a idia do pensamento distorcido e da
generalizao, bem como discutimos suas crenas centrais e principalmente sua histria de
vida, memrias e aprendizados, como fatores preponderantes na estruturao do seu

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
esquema cognitivo. Pontuamos que os acontecimentos iniciados numa idade muito precoce
(4 anos), onde no havia um esquema de defesas e nem de crtica suficiente para interpretar
adequadamente tudo o que aconteceu, fizeram parte de todo este desenvolvimento de
crenas e valores, que culminaram com o comportamento atual, inclusive com sentimentos
de culpa por no ter contado aos seus pais na poca.
Um passo tambm importante foi ensinar uma tcnica de respirao abdominal, com
tempo de expirao maior do que a inspirao, intercalada com tempo de pausa entre a
inspirao e expirao (ver anexo I). Uma tcnica de relaxamento progressivo, foi ensinada
(anexo II), juntamente com a respirao abdominal, ancorando este estado relaxado como
conseqncia das respiraes abdominais. Paralelamente, propusemos a utilizao da
hipnose como estratgia de acesso protegido s experincias traumticas e a possibilidade
da mudana de significados (ressignificao) de alguns aspectos dos acontecimentos. Desta
maneira, com a permisso da paciente, induzimos um transe hipntico pela tcnica
Ericksoniana, no modelo Virginia Satir (anexo III) e, aps alcanado o estado de transe,
instalamos um sinal hipngeno para as futuras sesses (...todas as vezes que ouvir minha
voz dizer:... feche os olhos relaxe e durma..., voc voltar a este estado de transe cada vez
mais profundo...). Aps este procedimento, continuamos o trabalho induzindo a paciente a
buscar uma lembrana agradvel acontecida recentemente em sua vida. Pedimos a ela
para entrar na lembrana e reviver emocionalmente todas as sensaes passando pelos
vrios canais de comunicao (ver, ouvir, sentir contatos fsicos, gosto, odores, etc.). Aps
isso, retiramos a paciente do transe e, aps retornar ao estado de viglia, discutimos tudo o
que foi feito nesta sesso.
Na prxima sesso, aps reinstalar o estado de transe hipntico (com o sinal
hipngeno), optamos por utilizar tcnicas de imagtica (imaginao dirigida pelo

20
Hipnoterapia cognitiva comportamental
hipnlogo) para levar esta paciente a um cinema, onde, estando ela sozinha de frente para
a tela, pudesse assistir ao filme dos momentos onde os traumas aconteceram, de uma
maneira dissociada, protegida pela minha voz junto dela (Erickson*) e com a possibilidade
de desligar a tela quando quisesse. Combinamos tambm que, em determinados
momentos, perguntas simples do tipo sim ou no podero ser feitas e ela poder deixar
sua mente sbia responder atravs de movimentos bem discretos com a cabea, como
quem responde sim ou no. Desta maneira e, utilizando-se do treinamento de controle da
respirao e relaxamento j ancorados pelo treinamento em casa, as sesses puderam
progredir.
Foi resgatada, entre as vrias situaes de abuso sexual a que fora submetida, a mais
traumtica de todas, em sua avaliao, descrita na histria da violncia aos 4 anos de idade ,
que foi tratada por duas tcnicas distintas, descritas a seguir:
a. A primeira, foi de acessar o filme do acontecimento mais traumtico e fixar
uma imagem esttica (como uma foto) do momento mais estressante deste
filme. Neste momento, pedimos-se para sentir o que aquela menina de 4
anos (foi nesta idade), estaria pensando, seus medos, suas dvidas, a confuso
de pensamentos e avaliaes que passavam pela sua cabea. Na seqncia,
pedimos para que a paciente saia da platia do cinema, entre na cena e que
esta mulher adulta e madura de 36 anos, passe a conversar com aquela
menina (processo dissociativo), oferecendo-lhe suporte de acolhimento e
palavras de apoio e explicaes sobre as coisas que aconteceram como o fato de
que as pessoas adultas s vezes fazem coisas estranhas e ruins mesmo... e as
crianas muitas vezes no entendem e no sabem o que fazer naquele momento,
porque ficam amedrontadas e por isso no contam para os pais ou outras

21
Hipnoterapia cognitiva comportamental
pessoas..., mas que ela no precisa levar para o futuro este sentimento de culpa
j que todo este acontecimento, embora muito triste, no futuro poder ser
entendido de maneira diferente, sendo que ela poder ainda, no futuro, sentir-se
forte em saber que conseguiu superar todos estes acontecimentos... Neste
ponto, ofereci-lhe algum tempo (2 ou 3 minutos) para dialogar com aquela
criana, e aps perguntei: ser que esta menina assustada sente-se agora mais
segura e amparada por esta mulher madura de 34 anos? Ser que ela sabe
agora que no precisa mais levar este sentimento e estas sensaes para o
futuro...? Ser que ela sente-se menos acuada e amedrontada com tudo o que
aconteceu...?. Ser que esta mulher de 34 anos sente que agora aquela menina
foi amparada e amada como devia e que pode deixar no passado todos aqueles
sentimentos incontrolveis e trazer para o futuro apenas as lembranas
importantes para o seu crescimento pessoal...? Ser que esta mulher sente-se
bem por ter oferecido este acolhimento e amenizado o sofrimento daquela
menininha insegura e desamparada...? Aps a confirmao destas perguntas
com uma comunicao discreta pelo balanar da cabea afirmativamente
(reflexo ideomotor), eu solicito: pegue agora esta menina agradecida e mais
segura no seu colo.... abrace-a e aperte-a contra seu peito...., ...sinta seus
bracinhos enlaados em seu pescoo, apertados, agradecida e confiante em
saber que....agora, ela tem algum importante em quem confiar.... , sinta seu
corao batendo forte em seu peito cheio de felicidade e amor..., sinta seu
corpinho quente e vibrante contra o seu peito bem apertado, e......como se
sasse de um sonho, voc volta para a sua cadeira na sala do cinema....

22
Hipnoterapia cognitiva comportamental
sozinha....., olhando aquela imagem esttica na tela do cinema... que, neste
momento, parece ter um significado muito diferente do inicial....
b. A segunda forma de abordagem, em continuidade com a situao anterior foi:
....Imagine agora, que esta imagem comea a se mover de traz para frente....,
como se estivesse rebobinando a fita deste filme. Passe novamente este filme
como se estivesse bem acelerado e em branco e preto..., rebobine novamente, e
repasse novamente como se estivesse acelerado, em branco e preto e fosse
perdendo a cor..., ficando cada vez mais escuro..... e de repente fica com a tela
toda preta.... Neste momento, rebobine a fita, e ao tentar passar novamente ,
voc percebe que o filme aparece em um local diferente no canto da tela.... vai
crescendo de tamanho e voc percebe agora que o filme foi trocado por aquela
lembrana agradvel que foi acessada na primeira vez que aprendeu a entrar
em transe.... expanda-o at tomar toda a tela do cinema, com cores bem vivas e
bem ntidas....., entre novamente agora nesta lembrana agradvel

e....,

enquanto uma parte da sua mente desfruta destas sensaes e experincias


agradveis....,

uma

outra

parte

sbia

da

sua

mente

reorganiza-se

internamente..., fixando tudo o que foi aprendido neste estado diferenciado e


particular de conscincia.... ,permitindo que nos prximos 2 ou 3 minutos....,
voc pode retornar para o aqui e agora...., acordando totalmente..., sabendo
que daqui pra frente...., a cada dia que passa......, voc ir......
c.
interessante ressaltar, que a imagem da violncia sexual acontecida aos 19 anos,
embora tenha sido acompanhada de risco de vida pela ameaa mo armada, no
era to presente nos sonhos e nos pensamentos intrusivos como a viso do irmo na

23
Hipnoterapia cognitiva comportamental
sua cama aos 4 anos de idade. Interessante, porm, que a imagem do irmo
correspondia nos sonhos imagem da poca da sua adolescncia (19 anos). Isso
porque provavelmente havia uma ligao entre a agresso com risco de vida que se
misturava agresso mais ressentida pela paciente que foi aos 4 anos de idade.
Em sesses subseqentes, as imagens foram resgatadas e reavaliadas a cada sesso,
com perda da fora na escala SUDS (Escala de Unidade Subjetiva de Estresse),
pelas tcnicas de modulao de submodalidades atravs das telas mentais da
Programao Neuro-linguistica(PNL).
Nos retornos subseqentes, continuvamos discutindo seus novos comportamentos
que a cada dia ia se modificando, tornando-a mais confiante e segura, at que um
dia viu o irmo numa padaria. Ao contrrio do que sempre fazia, ela foi em direo
ao mesmo e disse-lhe coisas que gostaria de ter dito desde pequena, mas nunca
havia conseguido. Pode dizer o quanto o desprezava e tinha pena dele por ser to
mal carter e desprezvel, que ela havia sofrido muito por tudo o que aconteceu e
que no queria nunca mais que ele se aproximasse dela. Enfim, teve um momento
de autoconfiana intenso que reforou todo o processo de empoderamento
realizado atravz das sugestes oferecidas durante as sesses teraputicas, sejam em
estado de transe ou durante as tcnicas de enfrentamento das situaes de ansiedade
em viglia.

IV Resultado

24
Hipnoterapia cognitiva comportamental
Nas consultas subseqentes, a paciente relatava que estva se sentindo muito mais
segura e confortvel, que seus sonhos praticamente sumiram, mas mesmo quando aparecem
eventualmente, no apresentam mais o mesmo grau de incmodo que tinham antes. O
retorno imagem mais intensa no inicio do tratamento no oferece mais o desconforto
acompanhado das sensaes fsicas de ansiedade que costumavam acontecer. O processo de
dessensibilizao e ressignificao a que foi submetida, foi reforado apenas com a
modificao da imagem principal referente ao trauma violento, com tcnicas de
modificao de sub-modalidades, derivadas da Programao Neuro-linguistica que um
instrumento potente de comunicao, principalmente nos estados de transe.
O ponto forte do resultado da terapia foi quando um dia, estando a mesma em uma
padaria prximo sua residncia, encontrou o irmo causador de todo este processo de
violncia e TEPT. A mesma referiu que conseguiu olhar nos olhos do irmo agressor e aps
dizer-lhe algumas palavras de desprezo solicitou-lhe que no aparecesse mais na sua frente.
Note-se que este fato relevante, uma vez que a mesma nunca conseguiu encarar este
irmo agressor e sentia muito medo de encontr-lo, chegando muitas vezes a esconder-se
ou sair do local onde o mesmo se encontrava. A sensao de estar sendo perseguida por ele
tambm diminuiu, embora ainda exista de uma maneira leve, mas que a mesma sente-se
segura de saber que pode enfrent-lo caso isso venha a acontecer.
Seus relacionamentos amorosos voltaram a acontecer de uma maneira mais saudvel
e segura, e a mesma esta inclusive se dispondo a novas propostas de vida como estudar e
tentar fazer a faculdade.

V - Discusso do Resultado

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Hipnoterapia cognitiva comportamental

Os resultados alcanados demonstram que a hipnoterapia cognitiva comportamental


um instrumento muito til para lidar com as vrias formas de transtornos de ansiedade,
principalmente nos casos onde o momento traumtico lembrado pela paciente, como
costuma ser no TEPT. A estratgia simples, pois ensinamos algumas tcnicas
comportamentais iniciais de controle de ansiedade aguda como o relaxamento e respirao
controlada, para que a paciente possa sentir-se mais segura ao acessar as lembranas
traumticas. Aps este primeiro passo, quando a paciente j incorporou estas tcnicas de
maneira automtica, propomos que a mesma seja colocada em transe, e neste estado busque
o filme do seu trauma, sempre amparada pela voz do hipnlogo e com a possibilidade de
se afastar da imagem se achar necessrio (tcnica do cinema onde a mesma assiste ao
filme de sua vida, mas pode apagar a tela se achar necessrio). Aps este trabalho,
pedimos que fixe o momento mais ansioso para ela, como uma fotografia. Neste ponto,
pedimos que a mesma se dissocie e entre na tela num estado de ego adulto, para
conversar com aquela criana, oferecendo-lhe acolhimento e o holding que faltou
poca dos acontecimentos. Note-se que este trabalho faz com que a paciente v e volte
cena vrias vezes, criando assim, indiretamente, uma dessensibilizao cnica sistemtica,
que por si s j poderia ser benfica. O trabalho dissociado de conversa entre a paciente
adulta e regredida (menina), so tcnicas derivadas de estratgias transpessoais como a
Gestalt Terapia. Alguns chamam de terapia dos estados de EGO. A idia bsica levar a
paciente a verbalizar internamente e modificar o significado daquela experincia regredida
e cristalizada, dentro de uma dinmica onde os estados emocionais, ligados vivncias e
crenas da poca do trauma podem ser reorganizadas de uma maneira mais madura e
adequada para a paciente na poca atual.

26
Hipnoterapia cognitiva comportamental
Desta maneira, estamos utilizando alm de estratgias de dessensibilizao cnica,
estratgias de ressignificao da experincia vivida e reorientao para novas possibilidades
de comportamento futuro.

VI Concluses
A paciente em questo apresentou uma melhora muito rpida em relao sua
queixa inicial, e modificou totalmente sua interpretao a respeito de seu comportamento
diante da situao estressante.
Podemos concluir com este trabalho, que a Hipnoterapia Cognitivo Comportamental
uma forma efetiva e segura de abordagem psicoteraputica, baseada em protocolos bem
estabelecidos, o que favorece a sua reprodutividade e divulgao, tanto para ensino como
de esclarecimento dos passos teraputicos juntos aos pacientes.

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Hipnoterapia cognitiva comportamental

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Anexo I
Programa de atendimento pacientes vtimas de violncia sexual
Critrios Diagnsticos do Transtorno de Stress Ps-traumtico
Nome da paciente: D.M.S_
1) Evento Traumtico com risco de morte prpria ou de outros, associadas a situao
de intenso medo ou terror: Sim ( X ) ; No ( );
2) Lembranas recorrentes e intrusas, incluindo pensamentos, imagens e sensaes:
Sim ( X ) , No ( );
3) Sonhos recorrentes sobre o evento traumtico: Sim (X ) , No ( );
4) Agir ou sentir como se o evento traumtico estivesse recorrendo ( flashbacks,
alucinaes, episdios dissociativos, etc.): Sim ( X ) , No ( );
5) Sofrimento psicolgico intenso a exposies e situaes que lembrem um aspecto
do evento traumtico : Sim ( X ) , No ( );
6) Reativao dos sintomas fisiolgicos diante de fatos que relembrem ou simbolizem
o trauma: Sim ( X ) , No ( );
7) Evitao de situaes, locais, conversas, pessoas, etc. que possam lembrar do
trauma: Sim ( X ) , No ( );
8) Incapacidade de lembrar alguns aspectos do evento traumtico, diminuio de
interesse em atividades sociais, lazer,etc.: Sim ( X ) , No ( );

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Hipnoterapia cognitiva comportamental
9) Alteraes de afeto: Sim ( X ) , No ( );
10) Sensao de falta de perspectiva e esperanas na vida: Sim ( X ) , No ( );
11) Distrbios do sono, dificuldade de concentrao, hipervigilncia, Reaes de
sobressaltos: Sim ( X ) , No ( );

Esquema Cognitivo Comportamental


Modelo Psicoeducativo

Evento ativador
o
rgos dos sentidos
(VATGO)

Software = Leis internas


Crenas centrais, Valores,
Princpios,
Metaprogramas

HARDWARE
(Fsico = orgnico)
DNA
SNC
SNA
Neurohormnios
Neurotransmissores
Medicamentos

Data = Banco de dados


Experincias, vivncias,
traumas, aprendizados e
memrias.

Processador = Pensamento = Modelagem


Processamento cognitivo
(associa, compara, divide, descarta, incorpora, modifica, etc. )
(Generaliza, Omite, Distorce)

Experincias Imaginrias (TOTS)

Cognio
Crenas disfuncionais ou limitantes - Musts

Pensamentos automticos: Autodeclaraes

Comportamento
Fisiologia
Apresentado em reunio do Grupo de Estudos de Hipnose UNIFESP em maro 2007 (Cols)

Atitudes

Sentimentos