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RELIGIN
Protestante
Catlica
Evanglico ortodoxo
Juda
Islmica
Atea no creyente
Otra: _________________
Segn el entrevistador:
REA DE
PROBLEMA
COMENTARIOS.
Drogas
Estudios
Trabajo
Familiar
Social
Legal
Psiquitrico
Nada Un poco
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
Un
poco
Drogas
0
1
2
3
4
Estudios
0
1
2
3
4
Trabajo
0
1
2
3
4
Familiar
0
1
2
3
4
Social
0
1
2
3
4
Legal
0
1
2
3
4
Psiquitrico
0
1
2
3
4
0 = Ningn problema. El tratamiento no est indicado.
1 = Problema leve. El tratamiento probablemente no es
necesario.
2 = Problema moderado. Algn tratamiento es
necesario.
3 = Problema considerable. El tratamiento es necesario.
4 = Problema grave. El tratamiento es absolutamente
necesario.
REA DE
PROBLEMA
Nada
4
4
4
4
4
4
4
USO
_____________________________________________________________________
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Celulares: 316 401 68 88 - 314 892 80 52 318 3228551
E- Mail: gestarfuturoong@gmail.com / gestarfuturoong@yahoo.es
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2
USO DE DROGAS
1- Qu drogas has tomado/usado durante el ltimo mes?
Droga/s
N de das/veces
Frecuencia
89-
- El alcohol? _______________________________________
- Otras drogas? ____________________________________
19- Cunto te han preocupado durante el mes pasado
esos problemas con:
Nada Un poco Medio Mucho Extremo
El Alcohol0
1
2
3
4
Otras drogas
0
1
2
3
4
20- Cmo de importante es para ti ahora el
tratamiento para esos problemas con:
Nada Un poco Medio Mucho Extremo
El Alcohol0
1
2
3
4
Otras drogas
0
1
2
3
4
NIVEL DE GRAVEDAD SEGN EL ENTREVISTADOR
21- Valoracin de la necesidad de tratamiento del
paciente debido a abuso o dependencia de:
No
Leve ModeradoConsidera-ble
Grave
problema
El Alcohol
0
1
Otras 0drogas 1
2
2
3
3
4
4
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3
REA ESCOLAR
1- Vas a la escuela/ Colegio? SI NO
COMENTARIOS
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4
REA LABORAL
1- Nivel de educacin (ltimo curso acabado):________________
(aos/meses)
2- Si ya no estudia, Cundo dej los estudios?: ______________
(aos/meses)
3- Formacin profesional o tcnica acabada:_________________
(Aos/meses)
Tienes alguna profesin, oficio o negocio? SI NO
Cul? ________________________________________________
4- Tipo de empleo durante el ltimo mes:
- Trabajador o estudiante a tiempo completo (40 h/semanas.)
-
- Desempleado
5- Tipo de empleo durante los ltimos 3 meses:
- Trabajador o estudiante a tiempo completo (40 h/semanas)
-
- Desempleado
6- Cunto tiempo ha durado tu periodo mximo de
trabajo/estudio durante el ltimo ao? ____________________
7- Cuntos das te han pagado por tu trabajo durante el
ltimo mes?
8- Y durante los ltimos 3 meses?
9- Cuntos das has llegado tarde a tu trabajo durante el
ltimo mes?
0
1
2
3
4
VALORACIN DE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS
La informacin anterior puede estar distorsionada
significativamente por:
32- Falsas declaraciones del paciente? SI NO
33- Incapacidad por parte del paciente para
comprender?
SI NO
COMENTARIOS
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RELACIONES FAMILIARES
1- Con quin vive actualmente?...
- Con ambos padres (en la misma casa) ___________________
- Con el padre o con la madre (separados) ________________ 0
- Con otro/s miembro/s de la familia ______________________
(Especificar: _____________________________________________)
- Con amigos______________________________________________
- Con novio/a o esposo/a _________________________________
- Solo _____________________________________________________ 0
- En una institucin (internado o residencia) _______________
- Sin vivienda estable ______________________________________
2- Cunto tiempo hace que vives en esta situacin?
Aos Meses
3- Ests satisfecho viviendo de esa manera? SI NO
0
4- Ha tenido conflictos o problemas importantes con su(s):
NO SI ltimo mes ltimos 3 meses
56-
7-
8-
Madre?
Padre?
Hermanos/as?
Otro familiar?
Tutor o responsable?
Cuntas veces/das en el mes pasado? (anotar en la tabla)
Y 5 bis - Y en los ltimos 3 meses? (anotar en la tabla)
Cunto se ayudan/apoyan entre si los miembros de su
familia?
Nada Un poco
Medio
Mucho Extremo
0
0
1
2
3
4
Cunto discuten/pelean entre s los miembros de su
familia?
Nada
Un poco Medio
Mucho
Extremo
0
0
1
2
3
4
Los miembros de su familia participan juntos en
actividades (ldicas, de recreo, etc.)?
Nada
Un poco Medio
Mucho
Extremo
0
1
2
3
4
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del
paciente
para
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RELACIONES SOCIALES/GRUPO DE PARES
1- Cuntos amigos ntimos tienes?
2- Cuntos de estos amigos ntimos suelen usar o tomar
drogas como:
- Alcohol (habitualmente)?: S NO
- Marihuana (habitualmente)?: S NO
- Cocana (ocasionalmente)?: S NO
- Otras drogas ilegales (ocasionalmente)?: S NO
3- Cuntos conflictos/discusiones importantes ha tenido
con sus amigos (exceptuando novio/a) durante el ltimo
mes?
4- Y durante los ltimos 3 meses?
5- Cmo se siente de satisfecho con el tipo/la calidad de
relacin que tienes con sus amigos?
Nada
Un poco Medio
Mucho
Extremo
0
1
2
3
4
6- Tienes novio/a? SI NO
7- Cunto tiempo hace que Son novios?: (meses/aos)
________________________________________________________
8- Cuntos/as novios/as ha tenido durante el ltimo ao?
________________________________________________________
9- Su actual novio/a suele tomar o usar:
- Alcohol (habitualmente)?: S NO
-
Marihuana (habitualmente)?: S NO
Cocana (ocasionalmente)?: S NO
Un poco
1
Medio
2
Mucho
3
Extremo
4
Familia novio/a
Un poco
1
Medio
2
Mucho Extremo
3
4
Un poco
1
Medio
2
Mucho Extremo
3
4
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del
paciente
para
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REA LEGAL
1- Su visita a utilizar los servicios de la institucin ha sido
motivado o sugerido por el sistema de responsabilidad
penal o autoridad de proteccin para la restitucin de
derechos (juez de menores, defensor de familia,
comisarios de familia, personeros municipales del
estado)? SI NO
COMENTARIOS
del
paciente
para
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REA PSIQUITRICA / PSICOLGICA
1- Cuntas veces has estado en tratamiento por un
problema psicolgico o emocional?
-
Dificultades para
agresivo/violento?
controlar
su
comportamiento
Cual? ______________________________________________
5- Cmo valorara su grado de preocupacin /
malestar por los anteriores problemas psicolgicos
durante el mes pasado?
Nada
Un poco Medio Mucho
Extremo
0
1
2
3
4
6- Cmo de importante es ahora para usted recibir
tratamiento para esos problemas psicolgicos?
Nada
Un poco Medio Mucho
Extremo
0
1
2
3
4
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