CNCER DE ENDOMETRIO

El Endometrio se caracteriza, entre todos los dems tejidos de

organismo, por las continuas y rpidas transformaciones de su
estructura y funcin. Es por ello que hay que conocer todos estos
cambios para su evaluacin integral.
Las mayores dificultades a las que tambin se enfrenta el
anatomopatlogo, se basan principalmente en que l solo, con el
diagnstico estructural de endometrio, sin datos clnicos, no puede
llegar a su meta, o llega rara vez. Por otra parte el Gineclogo no puede
a menudo, utilizar solo el informe del anatomopatlogo para concluir con
su diagnstico, en ambos casos se requiere de la valiosa informacin
clnica, y esto vale para patologas benignas y malignas
DEFINICIN
El Cncer de Endometrio es un tumor maligno que se origina en el
epitelio de la mucosa que reviste la cavidad del cuerpo del tero por
encima del lmite superior del istmo uterino.
EPIDEMIOLOGA
El cncer de endometrio es la neoplasia ms frecuente del tracto genital
femenino en paises desarrollados 80%: 55 y 70 aos, El 20-25% se
presenta en premenopusicas, El 5% de los adenocarcinoma se presenta
antes de los 40 aos, y representa el 6% de todos los cnceres que se
presentan en la mujer. habiendo aumentado su incidencia en el ltimo
siglo a la vez que descenda la del cncer de crvix. Pero a diferencia de
ste cncer, que presenta una mortalidad del 50% de los casos, o del de
ovario, con una mortalidad del 85%, el cncer de endometrio slo
presenta una mortalidad del 30% de los casos diagnosticados. La edad
ms frecuente de presentacin es entre los 55 y 59 aos; slo un 20%
de los casos se diagnostican durante la premenopausia siendo
excepcional antes de los 40 aos. En Venezuela, la tasa de mortalidad
por cncer de endometrio es de 0,8 por 100 000 mujeres entre los aos
1980 y 1994, siendo en 1988 de 0,61 por 100 000 mujeres (2,3). Los
adenosarcomas uterinos representan menos del 1 % de las neoplasias
ginecolgicas y 2 % - 5 % de todas las neoplasias uterinas (4,5).
ETIOPATOGENIA
El factor etiopatognico ms importante es la estimulacin endometrial
por los estrgenos sin la oposicin de la progesterona, ya sea por
estrgenos exgenos o endgenos. As se ha asociado a tratamiento
hormonal sustitutivo (THS) sin gestgenos asociados, a tumores ovricos
productores de estrgenos como los tumores de la teca-granulosa (y
tambin a carcinomas ovricos endometrioides, aunque su patogenia no
est suficientemente aclarada), a situaciones de anovulacin como el

sndrome de ovarios poliqusticos (amenorrea, menstruaciones

irregulares y nuliparidad), sndrome de Turner y la hemorragia uterina
disfuncional de la perimenopausia y menopausia tarda.
Clsicamente se ha descrito en estas pacientes la triada de obesidad,
diabetes e hipertensin arterial. La asociacin con la obesidad es clara y
se explica porque con el sobrepeso se ve aumentada la conversin
perifrica a estrona. La diabetes, en ausencia de obesidad, tambin
aumenta ligeramente el riesgo relativo. En cambio, la hipertensin
arterial no es factor de riesgo independiente.
La mayor incidencia observada en pases desarrollados y en el Japn
parece ser consecuencia de factores ambientales como la dieta rica en
grasas.
Dentro de los factores hormonales cabe destacar el tamoxifeno:
parece asociar un aumento de los cnceres endometriales todava sin
demostrar ni saber el mecanismo etiopatognico exacto de este frmaco
sobre el endometrio. Por tanto, el tratamiento con tamoxifeno durante
ms de dos aos exige control ginecolgico de pesquisa de cncer de
endometrio.
Otros factores de riesgo menos importantes son la radioterapia
( castracin radioterpica) y el sustrato gentico pues en un 18-28% de
los casos existe historia familiar de primer grado y no es excepcional
que se asocie a cncer de mama personal.
Existen factores protectores del cncer endometrial como son la
menarquia tarda, los anticonceptivos orales, los gestgenos.
PRECURSORES Y FORMAS INICIALES DE CNCER DE ENDOMETRIO
En algunos casos, el carcinoma endometrial se desarrolla de una
hiperplasia atpica. La probabilidad de que esto ocurra se correlaciona
con el grado de hiperplasia.
De acuerdo con la clasificacin de la OMS, los carcinomas endometroides
se dividen en formas simples y complejas, cada uno con o sin atipa.
Tipo de hiperplasia
Sin atipa, simple
Sin atipa, compleja
Con atipa, simple
Con atipa, compleja

Progresin a carcinoma (%)

1
3
8
29

Tipo de hiperplasia endometrial y porcentaje de progresin a cncer.

La hiperplasia endometrial es considerada como un estado precursor
del carcinoma endometroide. En cambio, los carcinomas serosos y de
clulas claras, estn frecuentemente asociados a un endometrio
atrfico.

Hiperplasia simple: Las glndulas se alargan, se tornan ms flexuosas y

se ramifican. El epitelio glandular muestra signos de proliferacin, las
clulas aumentan en nmero y se disponen en forma seudoestratificada.
Las clulas aumentan de tamao, ms el citoplasma que el ncleo. Los
ncleos son redondos u ovales, con signos de actividad. Las glndulas
presentan tendencia a la quistificacin. Las mitosis son frecuentes, pero
no muestran caractersticas de atipa. Las estroma es densa, compacta
por proliferacin celular y prdida de lquidos.
Hiperplasia compleja o adenomatosa: Las glndulas muestran una
actividad proliferativa importante, con evaginaciones mltiples e
irregulares en el estroma, el cual es muy escaso por lo que las glndulas
estn muy prximas unas con otras.
Hiperplasia atpica: Es por lo general una lesin localizada afectando
fundamentalmente al epitelio glandular. Glndulas irregulares con
crecimiento papilar hacia la luz, mostrando importantes atipas
celulares. Las clulas son de forma y tamaos diferentes, citoplasma
escaso, ncleos aumentados de tamao, e hipercromticos. Adems
presentan ncleos mltiples, macronucleolos, y pueden observarse
mitosis atpicas y prdida de la polaridad. La estroma es escasa. No es
raro observar la hiperplasia atpica asociada a carcinoma de endometrio.
Formas de propagacin:
Por extensin tumoral
En superficie: invasin planimtrica.
En profundidad: penetracin en el miometrio.
Por va linftica
Pedculo linftico superior: drena la parte superior del cuerpo uterino en
los ganglios lumboarticos a travs del infundbulo plvico.
Pedculo linftico inferior: drena parte inferior del cuerpo, istmo y cervix,
hacia los ganglios plvicos (iliacos externos, fosa obturatriz, iliacos
internos, iliacos primitivos).
Pedculo del ligamento redondo: drena los cuernos y el fondo uterino en
los ganglios inguinales.
Por va hemtica: es poco frecuente, y ocurre por lo general en estados
avanzados, a travs de la vena cava hacia pulmn.
Por implantacin: desprendimiento de partculas tumorales y ulterior
desarrollo en otros sectores del aparato genital o fuera de l.
Los tumores bien diferenciados tienden a limitar su propagacin a la
superficie del endometrio; la diseminacin al miometrio es menos
comn. En la paciente con tumor poco diferenciado, la invasin del
miometrio ocurre con mayor frecuencia. A menudo, la invasin del
miometrio es una indicacin precursora de complicacin de los ganglios
linfticos y de metstasis distales y, por lo general, es independiente del
grado de diferenciacin. La propagacin metasttica se manifiesta con
caractersticas definidas. La propagacin a los ganglios plvicos y

paraarticos es comn. Puede metastatizar a puntos distales, afectando

ms comnmente los pulmones, los ganglios inguinales y
supraclaviculares, el hgado, los huesos, el cerebro y la vagina.
Otro factor que se correlaciona con la propagacin tumoral extrauterina
y ganglionar es la complicacin del espacio linfticocapilar descubierta
en el examen histopatolgico. Mediante la clasificacin quirrgica
concienzuda, es posible categorizar la enfermedad en etapa I en 3
grupos de pronstico. La paciente con tumor de grado 1, complicacin
slo del endometrio y sin evidencia de enfermedad intraperitoneal (es
decir, propagacin a los anexos o lavados positivos), corre poco riesgo
(< 5%) de presentar complicacin ganglionar. En la paciente con tumor
de grado 2 3, invasin de menos de la mitad del miometrio y sin
enfermedad intraperitoneal, la incidencia de complicacin de los
ganglios plvicos es de 5% a 9% y la de tener ganglios paraarticos
positivos es de 4%. Hay una gran probabilidad de que la paciente con
invasin muscular profunda, tumor de grado alto y enfermedad
intraperitoneal, o sin ella, padezca de propagacin ganglionar: a los
ganglios plvicos, de 20% a 60% y a los ganglios paraarticos, de 10% a
30%.

FACTORES PRONSTICOS
El carcinoma endometrial es una enfermedad heterognea, con
una sobrevida a 5 aos en rangos amplios para mujeres en estadios
como el I. El pronstico depende de los hallazgos quirrgicos,
patolgicos y moleculares. Si bien el estado es el ms significativo de
los factores pronsticos existen otros factores que pueden ser
identificados:
Estado: La sobrevida a 5 aos es del 88% para el estado I, 75% para el
II, 50% para el III, y 20% para el IV.
Edad: La edad avanzada es un factor de mal pronstico, debido a una
mayor asociacin con extensin extrauterina, invasin miometrial
profunda, tumores ms indiferenciados, y subtipos histolgicos
desfavorables
Tipo histolgico: El 10% de las pacientes presenta un tipo histolgico de
mal pronstico como tumores de clulas claras, papilferos serosos y
adenoacantocarcinoma.
Grado histolgico: Relacionado con las recurrencias en forma directa,
que son del 8% en G1, 12% en G2, y del 38% en el G3. El mayor grado
histolgico est relacionado con mayor invasin miometrial, metstasis
ganglionares, extensin extrauterina, y metstasis a distancia.
Invasin miometrial: Aumenta la posibilidad de metstasis ganglionares.
Citologa peritoneal: Se relaciona con aumento de la recurrencia y
disminucin de la sobrevida, y su presencia determina un estado III.

Metstasis linfticas: 40-60% de probabilidades de recurrencia.

Receptores hormonales: Los receptores de estrgenos y progesterona se
correlacionan con mayor diferenciacin tumoral, menor invasin
miometrial, y baja incidencia de metstasis ganglionares.
Marcadores biolgicos: El aneuploidismo y el aumento de la fase S se
asocia con mal pronstico. La sobreexpresin del Her2/neu, se encuentra
en el 27% de las pacientes con metstasis, y slo en el 4% de los
limitados al tero. La elevacin del CA 125 es predictor de mayor estado
que el determinado clnicamente.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOPATOGENIA
Incidencia: Segn un estudio publicado en el World Journal of Surgical
Oncology, en el ao 2004, la cantidad de pacientes con carcinoma de
endometrio es de 8 cada 100000 habitantes en Sudamrica, llegando
hasta cifras de 25/100000 habitantes en los Estados Unidos. La India
tiene la incidencia ms baja del mundo (2/100000 habitantes) por lo que
se piensa que es una patologa propia de los pases ricos.
Edad: La edad media de aparicin de esta patologa oscila entre los 62,2
y 67,7, y vara en funcin del estado y del grado de diferenciacin. Slo
un 5% son menores de 40 aos, y el 25% no han desarrollado an la
menopausia.
Factores familiares: Los antecedentes familiares de el carcinoma de
ovario y el de endometrio, son considerados factores de riesgo para el
carcinoma de endometrio. Adems el cncer colorectal no polipoide
(Sndrome de Lynch II), es tambin un patologa asociada al mismo. En
esta caso la edad de presentacin es de 15-20 aos menor que en la
poblacin general.

Incidencia del carcinoma de endometrio en diferentes regiones del

mundo. (Fuente: World Journal of Surgical Oncology)
Dieta y obesidad: El efecto de la obesidad en la patogenia del carcinoma
de endometrio estara dado por la conversin perifrica de
androntenediona a estrona (de poca actividad proliferativa endometrial)
por la aromatasa del tejido adiposo, y despus en estradiol (de mayor
efecto proliferante), sin el efecto regulador de la progesterona. El nivel
de riesgo est relacionado con el grado de obesidad y es 10 veces
mayor en mujeres con sobrepeso de 23 kg. o ms.
Las dietas ricas en grasas (propias de los pases desarrollados) pueden
influir mejorando la absorcin de los estrgenos en el circuito enteroheptico, manteniendo as concentraciones ms elevadas y
permanentes.

Riesgo
estimado
de carcinoma de endometrio, de acuerdo a factores de riesgo
seleccionados. (Fuente: The New England Journal of Medicine)
Diabetes: Existe un incremento del cncer de endometrio de 2.7 en
pacientes diabticas. Se piensa que est ms relacionado a la obesidad
que al cncer en s.
Hipertensin: Incremento del riesgo del 1.5.
Trastornos hormonales: La existencia de un estmulo estrognico
mantenido y no equilibrado con una secrecin de progesterona
adecuada, explica el 50 a 60% de los adenocarcinomas. En estos casos
suele encontrarse un hiperestrogenismo persistente generalmente en
mujeres ms jvenes, perimenopusicas, con antecedentes de ciclos
anovulatorios y episodios frecuentes de hemorragia uterina anormal,
vinculadas a hiperplasias endometriales, plipos, diabetes y obesidad, y
que histolgicamente corresponden a formas bien diferenciadas. Otras
caractersticas son su escasa infiltracin miometrial y excelente
pronstico con un ndice de curacin superior al 95%. Los datos antes
mencionados constituyen el carcinoma de endometrio Tipo I.
El resto se presenta en mujeres aosas, postmenopusicas, sin
connotacin etiolgica hormonal, que parecen ser autnomas, no
precedidas ni acompaadas de hiperplasias endometriales. Adems son
ms agresivas, y constituyen formas histolgicas indiferenciadas o
carcinomas papilares, conformando el carcinoma de endometrio Tipo II.
En mujeres estriles, el riesgo es dos veces superior que en las
multparas. Esto se relaciona con anovulacin crnica, sndrome de
ovario poliqustico, o tumores de ovario productores de estrgeno,
pudiendo llevar hasta un 30% de adenocarcinoma de endometrio y 45%
de hiperplasias endometriales. La menarca temprana, menopausia
tarda y la nuliparidad, son otros factores de riesgo, debido a la
exposicin prolongada a estrgenos endgenos. (ver Tabla 1)

Terapia de reemplazo hormonal: La administracin de monoterapia

estrognica (sin oposicin de progestgenos) para los sntomas
menopusicos, muestra un aumento del RR de padecer cncer de
endometrio que oscila entre 2-8. Esta variabilidad se debe al compuesto
estrognico utilizado, la duracin del tratamiento ( 6 meses carece de
efecto, 5 aos aumenta el riesgo), y la dosis utilizada. Su efecto sobre
el endometrio persiste luego de haber suspendido la medicacin. En la
terapia sustitutiva con estrgenos y gestgenos no existe un riesgo
aumentado de cncer de endometrio.
Tamoxifeno: Es un compuesto sinttico de accin antiestrognica
selectiva para la mama, usado para el tratamiento de cncer de la
misma, pero con accin de estrgeno dbil para endometrio. Un estudio
randomizado demostr la relacin entre la dosis de tamoxifeno
empleada y el RR de cncer de endometrio, siendo de 6.4 con 40 mg/d,
3.3 con 30 mg/d, y de 7.5 con 20 mg/d, con un seguimiento de 4 aos.[6]
Anticonceptivos orales: Al ser uno de sus componentes la progesterona,
los mismos proveen proteccin por un perodo de 10 aos contra el
cncer de endometrio, si son consumidos por lo menos durante 1 ao.
Para lograr este efecto (RR 0,5), los progestgenos deben ser
administrados por lo menos 10 diez das mensualmente.
Tabaco: Disminuye el riesgo de carcinoma de endometrio debido a un
metabolismo
ms
rpido
de
los
estrgenos
en
mujeres
posmenopusicas, aunque puede aumentar el riesgo en mujeres
premenopusicas.
Embarazo: Confiere proteccin para el carcinoma endometrio por la
interrupcin de la estimulacin estrognica contnua del endometrio.
Biologa molecular: La alteracin del K-ras se relaciona con las primeras
fases del desarrollo del carcinoma. La mutacin del p53 (gen supresor de
tumores) se encuentra en fases avanzadas y en tumoraciones con mala
diferenciacin celular, ausencia de receptores y mayor agresividad,
constituyendo uno de los factores predictivos ms fiables de mal
pronstico. La mutacin del HER-2/neu se encuentra en estados
avanzados, invasiones miometriales profundas y predice un mal
pronstico. Adems se considera afn a la ausencia de receptores
estrognicos. La sobreexpresin del gen c-erbB2 coincide con tumores
de peor pronstico, no guardando relacin con las hiperplasias y son
carentes de receptores estrognicos.
Seguimiento: Se aconseja el control anual en mujeres de edad igual o
superior a los 55 aos, y con factores de riesgo para carcinoma de
endometrio (obesidad, diabetes, infertilidad, etc..), o sometidas a
tratamiento hormonal sustitutivo o con tamoxifeno.

ANATOMA PATOLGICA

Macroscopa: Tejido de color blanco grisceo, blando, muy friable y

frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias. Puede ser
clasificado segn:
Extensin:
Circunscripto: slo ocupa una zona limitada de la mucosa.
Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.
Forma de crecimiento:
Exoftico: prolifera hacia la cavidad e invade tardamente el miometrio.
Es el ms frecuente.
Endoftico: tiende a crecer infiltrando miometrio.
Exoendoftico
Superficial: se extiende planimtricamente
Microscopa: La mayora son adenocarcinomas.
Adenocarcinoma endometroide (90%)
Adenocarcinoma seroso papilar
Adenocarcinoma de clulas claras
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma escamoso
Carcinoma mixto
Carcinoma indiferenciado
Adenocarcinoma endometroide con diferenciacin escamosa
CLASIFICACION CELULAR
El tipo de clula ms comn del cncer endometrial es el
adenocarcinoma endometrioide que est compuesto de elementos
epiteliales glandulares malignos; la mezcla de metaplasias escamosas es
comn. Los tumores adenoescamosos contienen elementos malignos de
epitelio glandular y escamoso; el carcinoma de clulas claras y el
carcinoma seroso papilar del endometrio son tumores de histologa
similar a los observados en el ovario y en la trompa de Falopio, y el
pronstico es peor para estos tumores. Raras veces se encuentran
tumores mucinosos, escamosos e indiferenciados. A continuacin se
ofrece una relacin de la frecuencia con que se manifiestan los tipos de
clulas de cncer endometrial:
I. Endometrioide (75%-80%)
A. Adenocarcinoma ciliado
B. Adenocarcinoma secretorio
C. Papilar o villoglandular
D. Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa 1. Adenoacantoma 2.
Adenoescamoso
II. Seroso papilar uterino (<10%)
III. Mucinoso (1%)

IV. Clulas claras (4%)

V. Clulas escamosas (< 1%)
VI. Mixtos (10%)
VII. Indiferenciado
CLNICA
Metrorragia: Es la manifestacin clnica ms importante y la que
habitualmente conduce al diagnstico ya que ocurre en le 95% de los
pacientes, siendo ms significativo cuando aparece en la
posmenopausia. Inicialmente se presenta como pequeas prdidas,
irregulares, discontinuas, y no es raro que sea muy diluda como agua de
lavado de carne. En la premenopausia suele ser intermenstrual, y
raramente se presenta como alteracin de la cantidad o duracin de la
menstruacin. Algunas caractersticas sospechosas de malignidad son:
su espontaneidad, la poca influencia del reposo corporal, y la escasa
respuesta a los hemostticos y ocitcicos de uso corriente. En toda
metrorragia de la posmenopausia se debe descartar carcinoma de
endometrio, ya que un tercio de stas son portadoras del mismo.
Tambin debe sospecharse en toda mujer premenopusica con
metrorragias intermenstruales. La probabilidad de que el cncer
endometrial sea la causa del sangrado de la posmenopausia depende de
la edad de la mujer, siendo del 9% a los 50 aos, 16% a los 60, 28% a
los 70, y 60% a los 80. [6]
Flujo: Es el segundo sntoma en frecuencia. Es una secrecin purulenta
por genitales externos, reflejo del drenaje de una pimetra, debido a que
a los fenmenos degenerativos del tumor se le agrega la infeccin. Esta
coleccin se produce por estenosis atrfica del conducto cervical en
ancianas, o por propagacin tumoral o miomas.
Dolor: Generalmente se produce en etapas avanzadas de la enfermedad,
por propagacin de la neoplasia a vsceras vecinas (dolores intensos
lancinantes), o por contracciones uterinas enrgicas al detectar al tumor
como un cuerpo extrao (dolor tipo clico, expulsivo).
Otros sntomas: Anemia, sndrome txico, edema vulvar y de miembros
inferiores, insomnio, caquexia.
PATOLOGA GINECOLGICA ASOCIADA
Hiperplasia del endometrio (8-50%)
Miomas (25-40%)
Plipos (10-15%)
Endometriosis (10%)

DIAGNSTICO
Es fundamentalmente histolgico a partir de material de una biopsia
endometrial.

El punto ms importante es mantener un bajo umbral de sospecha

ante hemorragias uterinas anormales en toda mujer mayor de 35 aos
porque es el sntoma prncipal del cncer de endometrio y de aparicin
habitualmente precoz y porque tambin se manifiesta de esta manera la
hiperplasia adenomatosa, lesin que dejada a su libre evolucin dar
lugar a un cncer y es reversible al tratamiento con gestgenos.
El primer mtodo para llegar al diagnstico es la ecografa vaginal,
mtodo incruento que permite descartar patologa endometrial pero no
llega al diagnstico de certeza ante un endometrio anormal.
El estudio histolgico puede ser realizado, de entrada,
ambulatoriamente mediante la cnula de Cornier o Novak, pero ante una
hemorragia anormal y biopsia endometrial negativa se debe proseguir el
estudio con legrado fraccionado o con histeroscopia y biopsia dirigida,
siendo esta ltima tcnica, el mtodo diagnstico de eleccin
actualmente.
Es indispensable la histerectoma para el estadiaje.
El Cncer de Endometrio es un tumor altamente curable. Para detectar
el cncer del endometrio, es necesario utilizar una tcnica que obtenga
una muestra de tejido directamente del endometrio. La prueba de
Papanicolaou no resulta confiable para la deteccin selectiva del cncer
del endometrio, aunque un estudio retrospectivo observ suficiente
correlacin entre la citologa cervical positiva y la enfermedad de alto
riesgo, (es decir, tumor de alto grado e invasin profunda del miometrio)
y el riesgo elevado de enfermedad ganglionar. El grado de diferenciacin
tumoral juega un papel vital en la historia natural de esta enfermedad y
en la seleccin de tratamientos.
El carcinoma de endometrio es un tumor que por desarrollarse en la
cavidad uterina se oculta al examen visual, y su sintomatologa no tiene
nada de caracterstico, puesto que es comn a la de otros procesos
inflamatorios, tumorales y disfuncionales del tero.
ESQUEMA DIGNOSTICO
Anamnesis: Se debe interrogar acerca de las caractersticas del trastorno
menstrual y los cambios respecto al hbito previo, su duracin y
cantidad percibida por la paciente. Deben recogerse los antecedentes
sistmicos que puedan ocasionar una hemorragia uterina anmala, as
como medicamentos que influyan en ellas (heparina, AINEs, frmacos
hepatotxicos).
Exploracin clnica: No deben excluirse la toma de presin arterial, la
valoracin de signos de anemia, ndice de masa corporal, y signos de
hiperandrogenismo.
Exploracin ginecolgica: La inspeccin con espculo y la colposcopa
son de gran utilidad para establecer el diagnstico diferencial con un
cncer cervical, un plipo intracervical, o un proceso vaginal
hemorrgico. La exploracin bimanual vaginoabdominal detecta

habitualmente un tero aumentado de tamao, pero un tero de

volumen normal, e incluso reducido, pueden encontrarse. El examen
rectal puede brindarnos informacin acerca de los parametrios.
Ecografa transvaginal (ETV): Es un mtodo de diagnstico no invasivo,
que puede realizarse en forma ambulatoria y rpida, poco molesto para
la mujer y carente de riesgo, y que permite el estudio del endometrio y
medir su grosor, inclusive en situaciones de sangrado. Los trasductores
transvaginales emiten sonido a alta frecuencia (7-9 Mhz), lo que otorga
mejor resolucin espacial que la proporcionada por trasductores de baja
frecuencia, con los que se realiza en la ecografa transbdominal. Adems
el estudio no se realiza con vejiga llena, como normalmente ocurre en el
examen transabdominal. Puede utilizarse como primer mtodo
exploratorio de estudio ante una mujer posmenopusica sintomtica, o
asintomtica, debido a que el aumento del grosor endometrial en
ausencia de estmulo hormonal, es uno de los parmetros ms fiables
para establecer un diagnstico de sospecha de lesin compatible con un
adenocarcinoma. Adems puede ser utilizada para el control en el
tratamiento hormonal sustitutivo. La cantidad de falsos negativos es
baja, y adems evita un nmero no despreciable de biopsias de
endometrio, entre un 31 y 52%. Sin embargo es un mtodo de sospecha
que deber ser confirmado con estudio histolgico. [4]
En la ecografa, la capa basal es ecognica, y la capa funcional es
relativamente hipoecoica. La delgada lnea media central es muy
reflectiva, resultado de la oposicin de las superficies del endometrio, y
se denomina lnea endometrial.
Normalmente el endometrio se visualiza como una lnea central,
simtrica, ms o menos gruesa, de estructura homognea e hiperecoica,
bien diferenciada del miometrio hipoecoico. El grosor endometrial
medido en mujeres premenopusicas, no excede los 4 mm en el da 4, ni
los 8 mm en el da 8 del ciclo menstrual. En la segunda mitad del ciclo,
el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm.
El endometrio hiperplsico se visualiza hiperecoico, aumentado de
grosor, ocupando toda la cavidad uterina, y bien delimitado del
miometrio. Es importante destacar que la mayora de los tumores
endometriales son ecognicos, siendo slo el 10% los hipoecoicos,
difciles de detectar. El grosor del endometrio alcanza 11,8 mm, con un
DS 4. Estableciendo un valor de 4 mm como lmite de grosor
endometrial en la posmenopausia, la ETV presenta una sensibilidad de
96,3 y una especificidad de 78,6 para detectar una lesin endometrial,
as como un pobre valor predictivo, pero un alto valor predictivo
negativo[. Segn algunos autores, en endometrios entre 4 y 10 mm de
espesor, puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. Cuando
el grosor esta entre 11 y 15 mm, la probabilidad asciende a un 31%;
entre 16 y 20 mm, 48%; y por encima de 20 mm, 70%.[1]
Por su parte, en un meta-anlisis realizado por Smith-Bindman y col. en
1998, el cual incluy un total de 5892 mujeres, se utiliz un lmite de

grosor endometrial de 5 mm. Para este valor de corte result que el 96%
de la mujeres que padecan cncer tena una ETV 5 mm, mientras que
un 92% de las mujeres con enfermedad endometrial (cncer, plipos e
hiperplasia atpica) tenan una ETV anormal. Otro dato de valor aportado
por este trabajo, fue que para una mujer posmenopusica con sangrado
vaginal, la probabilidad pretest de tener cncer de endometrio es del
10%, mientras que luego de una ETV normal ( 5 mm), es del 1%. Los
autores concluyeron en que la ETV tiene una alta sensibilidad para la
deteccin del carcinoma y para otras patologas endometriales,
pudiendo identificar mujeres con poca probabilidad de padecer
enfermedad endometrial, y as evitar la biopsia.[4]
Por su parte, Langer y col. no aconsejan la utilizacin de la ETV en el
screening de mujeres posmenopusicas asintomticas, ya que ms de la
mitad requeriran una posterior biopsia. Sin embargo, destacan su alto
valor predictivo negativo para la deteccin de enfermedad endometrial
seria en dichas pacientes. [8]
La presencia de cavidades qusticas en el espesor del endometrio as
como de lquido en la cavidad uterina, y la visualizacin de un halo
hipoecognico subendometrial, aumentan la especificidad de la
ecografa en dicho diagnstico.
En mujeres asintomticas, la medida del grosor endometrial que supera
ciertos lmites, la presencia de irregularidades, la asimetra, y la falta de
homogeneidad, constituyen signos indicativos de sospecha de
enfermedad endometrial.
En pacientes perimenopusicas asintomticas, la ecografa consigue
mayor rendimiento diagnstico, realizndose durante la primera fase del
ciclo, y siempre antes del da 14, cuando es posible apreciar un
endometrio hipoecognico, en triple capa, y con un grosor uniforme. [3]
En pacientes posmenopusicas asintomticas, un espesor de
endometrio inferior a 4 mm, se relaciona con ausencia de enfermedad
endometrial. Si este valor es superior, ya se detectan hiperplasias
endometriales, e incluso cnceres de endometrio. Para este valos de
corte, Gull y col. refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad
del 60%[. Teniendo en cuenta otros parmetros, todo neoformacin por
muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente
aumenta su grosor, modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad,
constituyendo una imagen de alarma o sospecha. Las pacientes en
tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del grosor del
endometrio, considerndose normales grosores de hasta 8 mm, siempre
en ausencia de hemorragia. Grosores superiores, imgenes atpicas, o
hemorragias anmalas, deben ser siempre indicacin de histeroscopa y
biopsia endometrial.
En pacientes tratadas con tamoxifeno, la ETV puede mostrar un
endometrio qustico, irregular y engrosado. En dichas mujeres es
aconsejable evaluar en endometrio y el miometrio cada 6 meses, con
biopsias en los casos sospechosos.

Histeroscopa: Su realizacin puede ser de forma ambulatoria, con

escasa o nula dilatacin cervical, y con o sin anestesia local. Para lograr
una visualizacin adecuada de la superficie endometrial, se utiliza CO 2
para la distensin de la cavidad uterina. Existe una correlacin entre las
imgenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histolgico
endometrial.
La sospecha de hiperplasia endometrial se basa en: a) un incremento
local o difuso del grosor endometrial, b) aspecto irregular de la superficie
endometrial, c) proliferacin en forma de baln o protrusin de grandes
quistes en la cavidad uterina, d) orificios glandulares dilatados de color
amarillento, e) grandes vasos superficiales en la visin panormica. Sin
embargo es necesario biopsiar todas la lesiones sospechosas. Esta
biopsia puede realizarse a ciegas por raspado o succin, despus de la
histeroscopa pero orientada por ella, o durante la histeroscopa sobre la
zona sospechosa.
Las imgenes ms frecuentes que se encuentran en la enfermedad
maligna endometrial son:
Aumento de grosor endometrial
Aumento de la vascularizacin
Formaciones polipoides de tamao variable
Zonas necrticas de tamao distinto y localizacin diferente
Presencia de orificios glandulares e imgenes de apariencia qustica
La presencia de uno solo de estos elementos debe indicar la realizacin
de una biopsia de la zona referida. Cuando adems de stas imgenes
se compruebe distorsin de la arquitectura endometrial, vascularizacin
anormal (arborescente, imgenes en stop, o en sacabocados), y amplias
zonas de necrosis ser cuando se sospeche con ms probabilidad que se
trata de una lesin muy indicativa. La imagen de un tejido de estructura
cerebroide y exoftica, es la ms evidente para un diagnstico visual de
malignidad.
Se ha demostrado la utilidad de la histeroscopa en la diferenciacin de
los estados I y II, y orientar sobre el volumen y extensin del tumor,
pero no sirve para medir la profundidad de la invasin.
Adems presenta utilidad en el seguimiento de las lesiones precursoras,
pacientes tratadas con hormonoterapia, y en el diagnstico y
seguimiento de la enfermedad endometrial en pacientes bajo
tratamiento con tamoxifeno.
La sensibilidad para lesiones endometriales oscila entre el 87-100% y la
especificidad entre el 88-96%. Para hiperplasia de endometrio en
mujeres premenopusicas, la sensibilidad que presenta este estudio es
de 71,8-100%, mientras que la especificidad es de 92,8-96,4%. Por su
parte, los valores para mujeres posmenopusicas son de 85,1-94% y de
97-100% respectivamente. Para diagnosticar carcinoma endometrial, las
sensibilidad del mtodo es de 91,1%, siendo la especificidad del 99,5%.
[1]

Para el diagnstico diferencial con plipos endometriales o miomas

submucosos, la histeroscopa supera por mucho al raspado.
Comparando la exactitud del diagnstico de las lesiones endometriales
realizados con histeroscopa y ecografa transvaginal, puede
interpretarse en que ambos mtodos son de gran utilidad diagnstica y
con frecuencia se complementan.
Debe realizarse en todas las pacientes con algn signo de posible
adenocarcinoma de endometrio, en especial metrorragia en la
posmenopausia, o prdidas intermenstruales en la perimenopausia,
endometrio engrosado de 5 mm o ms, o aspecto ecogrfico
heterogneo de este.
Una de las limitaciones que presenta la histeroscopa, es la posibilidad
de diseminacin peritoneal, cambiando as el estado clnico y el
pronstico de la enfermedad.
Citologa endometrial: Existen distintas tcnicas de recogidas de
material: a) tcnica de aspiracin, b) tcnica de lavado y aspirado, y c)
tcnica de cepillado, siendo esta ltima la ms utilizada. Una de las
desventajas es que la descamacin endometrial es escasa. Adems, es
muy dificultosa la distincin entre clulas cilndricas endometriales y
carcinomatosas. Otro inconveniente es que las clulas exfoliadas deben
llegar hasta la vagina, y en situaciones de estenosis cervicales, dichas
clulas llegan muy deterioradas.
Slo entre el 20-70% de las hiperplasias de endometrio se diagnostican
mediante citologa endometrial, y con frecuencia existen falsos positivos
de carcinoma de endometrio. La sensibilidad para el diagnstico de
adenocarcinoma de endometrio oscila entre el 89-100%, y la
especificidad entre 89,4-100%, constituyendo un buen mtodo para la
deteccin del adenocarcinoma asintomtico. [1]
En el caso de pacientes posmenopusicas con metrorragia, la citologa
exfoliativa no es til para el diagnstico de carcinoma de endometrio,
slo podr proporcionar unos parmetros de sospecha, como la
presencia de un extendido trfico o citoltico, en un paciente que por su
condicin de posmenopusica no debera tenerlo.
Estudio histolgico: ste mtodo es el nico que permite diferenciar con
seguridad la hiperplasia simple de la compleja con o sin atipas. Adems
su misin es establecer la probable invasin intracervical por el cncer
de endometrio. Una de las ventajas es que en ocasiones su realizacin
resulta teraputica, ya que se resuelve la causa de la hemorragia. Los
mtodos para obtencin de material son los siguientes:
A) Legrado uterino uterino: Se realiza a travs del raspado de la cavidad
uterina y canal cervical previa dilatacin, por lo que lleva el nombre de
fraccionado.
Desventajas:
Puede no obtenerse suficiente material til.
En los casos en que no se obtiene material luego del raspado, no
significa necesariamente que se trata de un endometrio atrfico.

Puede no recoger toda la superficie endometrial, dejando de

diagnosticar lesiones focales.
No se detectan plipos ni miomas submucosos.
Se requiere anestesia y hospitalizacin.
El efecto teraputico en la hiperplasia es discutible.
Los procesos inflamatorios que asientan en el aparato genital y el
peritoneo pelviano contraindican el raspado.
Complicaciones:
Perforacin uterina: por invasin tumoral en el miometrio, o por tcnica
defectuosa.
Infecciones spticas: ocurre en casos de neoplasias infectadas.
Diseminacin de las clulas cancerosas: por corriente sangunea.
B) Biopsia de endometrio: Se realizan varias tomas de distintos lugares,
en forma ambulatoria y sin anestesia. Las tomas pueden efectuarse
mediante raspado o por aspiracin, siendo esta ltima la ms utilizada.
En el 90% de los casos se obtiene material suficiente. El principal
inconveniente es que la toma se realiza a ciegas. El porcentaje de
sensibilidad para hiperplasia y carcinoma es superior al 85%, y la
especificidad es prxima al 100%.
Indicaciones:
Pacientes premenopusicas con hemorragias uterina anmalas,
principalmente si las metrorragias son intermenstruales.
Pacientes posmenopusicas con hemorragia genital, cualquiera sea su
cantidad o caracterstica.
Ante cualquier alteracin sospechosa de enfermedad endometrial,
detectadas por las otras pruebas utilizadas (ecografa, histeroscopa)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Causas de hemorragias uterina anormales: Orgnicas: Lesiones del
tracto genital. Complicaciones del embarazo; Aborto; Embarazo ectpico
; Enfermedad trofoblstica; Plipo placentario
Patologas Benignas
Mioma uterino, Plipo, Adenomiosis, Endometritis
Premalignas, Hiperplasias de endometrio
Malignas: Cncer de cerviz, Cncer de endometrio, Cncer de ovario,
trompa y vulva
Enfermedades sistmicas: Trastornos de la coagulacin, Hipotiroidismo,
Enfermedades hepticas
Iatrognicas: Esteroides, Anticoagulantes, Tranquilizantes
Otros: Psicotropos, Hemorragia uterina disfuncional, Anovulacin,
Disfuncin del cuerpo lteo (insuficiencia, persistencia), Endometrio
atrfico
ESTADIFICACIN

Extensin clnica de la enfermedad

Si bien no tiene la exactitud de la estadificacin quirrgica, sirve para el
planteo teraputico. Los mtodos complementarios empleados son:
Rx simple de trax: para descartar metstasis pulmonares.
Histeroscopa: para comprobar la existencia de extensin endocervical, y
efectuar tomas dirigidas para estudios bipsicos.
Colposcopa: Para determinar propagacin a exocrvix y/o vagina.
Cistoscopia y rectoscopa: para comprobar el compromiso por
contigidad.
TAC: utilidad selectiva.
Gammagrafa y ECO heptica: en estados avanzados.
Clasificacin clnica del cncer endometrial recomendada por la
Federacin Internacional de Ginecologa Obstetricia (FIGO)
Estadio 0
Hiperplasia atpica del Endometrio (carcinoma in situ)
Estadio I
Cncer esta confinado al cuerpo uterino
IA: la longitud de la cavidad uterina es inferior de 8cm
IB: la longitud de la cavidad uterina es superior a 8cm
Hacemos histerectoma total abdominal con salpingo-ooforectomia
bilateral y reseccion de los ganglios
Estadio II
Cncer afecta el cuerpo y el cuello uterinos
No se ha extendido fuera del tero
Manejo oncolgico
Estadio III
Cncer se extiende fuera del tero
Esta contenido en la pequea pelvis
Estadio IV
Cncer se extiende fuera de la pequea pelvis
IVA: extensin a rganos vecinos como vejiga, recto, sigmoide y
intestino delgado
IVB: extensin a rganos distantes como hgado, pulmn, cerebro y
hueso
Tratamiento
Como estadio I mas ciruga extensiva
ESTADIOS ( QUIRRGICOS)
Se requiere una histerectoma para determinar el grado de invasin del
miometrio. La siguiente clasificacin quirrgica ha sido adoptada por la
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y por el
American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Comit Estadounidense
Conjunto sobre el Cncer):

Estadio I El carcinoma limitado al cuerpo del tero.

Estadio IA: tumor limitado al endometrio
Estadio IB: invasin a menos de la mitad del miometrio
Estadio IC: invasin a ms de la mitad del miometrio
El cncer del endometrio puede agruparse con respecto al grado de
diferenciacin del adenocarcinoma, de la siguiente manera:
G1: 5% o menos tienen caractersticas de crecimiento slido no
escamoso o no modular (muy diferenciado)
G2: de 6% a 50% tienen caractersticas de crecimiento slido no
escamoso o no modular (diferenciado)
G3: ms del 50% tienen caractersticas de crecimiento slido no
escamoso o no modular (indideferenciado)
Estadio II El cncer afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha
extendido fuera del tero.
Estadio IIA: complicacin glandular endocervical solamente
Estadio IIB: invasin estromtica cervical
Estadio III El cncer del endometrio se extiende fuera del tero pero
est limitado a la pelvis verdadera.
Estadio IIIA: tumor invade la serosa y/o anexos y/o citologa peritoneal
positiva
Esradio IIIB: metstasis vaginales
Estadio IIIC: metstasis a los ganglios linfticos plvicos y/o paraarticos
Estadio IV El cncer del endometrio se extiende a la mucosa vesical o
intestinal o se ha
metastatizado a sitios distantes.
Estadio IVA: invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
Estadio IVB: metstasis distantes, incluso a ganglios linfticos
intraabdominales o inguinales.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Por lo general, la paciente con cncer del endometrio que tiene la
enfermedad localizada se puede curar mediante la histerectoma y la
salpingooforectoma bilateral. El mejor resultado se obtiene con
cualquiera de los dos tratamientos estndar: histerectoma o
histerectoma y radioterapia adyuvante (cuando hay invasin profunda
del msculo del miometrio [la mitad de su profundidad] o cuando hay un
tumor de grado 3 con invasin del miometrio). El resultado de un ensayo
aleatorio sobre el uso de radioterapia adyuvante en pacientes con
enfermedad en etapa I no mostr mejora alguna en cuanto a la
supervivencia pero s mostr aumento significativo de la morbilidad. La
braquiterapia al manguito vaginal, sin embargo, no aumenta la
morbilidad y reduce el riesgo de recurrencia en el manguito vaginal sin
afectar la supervivencia. Algunas pacientes tienen metstasis regional y

distante que, aunque ocasionalmente responden a la terapia hormonal

estndar, raras veces se curan. En el caso de estas pacientes, la terapia
estndar resulta inadecuada.
Se ha evaluado algunos agentes progestacionales como terapia
adyuvante en un ensayo clnico aleatorio de la enfermedad en etapa I y
se ha mostrado que no ofrecen ninguna ventaja al paciente. Pero estos
estudios no se clasificaron segn el nivel del receptor de progesterona
del tumor primario. No se ha rendido informe de ningn ensayo clnico
que haya utilizado progestinas adyuvantes en la enfermedad ms
avanzada. Se aconseja determinar el nivel de los receptores de
progesterona del tumor primario y, si estn elevados, pensar en la
posibilidad de que el paciente participe en un ensayo clnico adyuvante
apropiado. Si no hay ningn ensayo clnico disponible, la informacin
sobre los receptores del tumor primario puede ser til para guiar la
terapia en caso de que recurra la enfermedad.
Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estndar" o "en
evaluacin clnica", esto no debe tomarse como base para determinar si
se otorgan reembolsos.
TRATAMIENTO POR ESTADIO
En todos los estados, el tratamiento de eleccin es el quirrgico. Se
asocia al radiante segn los hallazgos operatorios, y la terapia radiante
es exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta operacin.
Estadio I :
Efectuada la laparotoma debe realizarse lavado peritoneal con solucin
fisiolgica para el estudio citolgico. Debe realizarse una cuidadosa
exploracin de toda la pelvis y el abdomen y las zonas ganglionares
pelvianas y lumboarticas. Si esto fuese negativo se realiza una
anexohisterectoma con mango vaginal de 2 cm. Luego se realiza el
estudio macroscpico del tero y ovarios. La linfadenectoma pelviana y
lumboartica est indicada, salvo en los estadios IA y IB ambos G1, ya
que la posibilidad de metstasis ganglionares es excepcional.
Si durante la exploracin palpatoria se comprueba una grosera
adenomegalia se efectuar su estudio histopatolgico por congelacin,
ya que su positividad invalida la linfadenectoma.
Se complementa con radioterapia externa en pelvis total con dosis de 50
Gy cuando los ganglios son positivos, la exeresis quirrgica fue
insuficiente, la citologa peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o
invasin mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectu la
linfadenectoma de estadificacin.
La braquiterapia est indicada cuando no se puede efectuar un correcto
mango vaginal.
Estadio II:

Los casos con compromiso exclusivo de las glndulas endocervicales se

tratan igual que el estadio I. Cuando existe invasin del estroma cervical
se
realiza
una
colpoanexohisterectoma
total
ampliada
con
linfadenectoma pelviana y lumboartica . Se realiza tratamiento
radiante complementario si existe compromiso de los ganglios linfticos
o en el caso de ciruga insuficiente
Estado III:
Cuando hay invasin de los anexos: Se realiza una anexohisterectoma
con manguito vaginal. Algunos autores no efectan la linfadenectoma y
s un tratamiento radiante sistemtico en pelvis total con 50 Gy.
Cuando hay invasin de vagina: Anexohisterectoma total con
colpectoma, completndola con tratamiento radiante externo en pelvis
total y braquiterapia en el remanente vaginal.
Cuando la ciruga no se puede efectuar: Tratamiento radiante con
teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe intentar
rescate quirrgico si las condiciones lo permiten.
Estado IV:
El tratamiento es generalmente paliativo. Se emplea terapia radiante
con frecuentes asociaciones de hormonoterapia y quimioterapia que
pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en
aumento de la sobrevida.
Tratamiento hormonal
La sobrevida es mejor en los casos con receptores hormonales positivos
que en los negativos, pero independientemente del tratamiento
hormonal. Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores
bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al 515% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son
negativos.
Las
hormonas
ms
empleadas
son acetato
de
medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d).
El tamoxifeno se lo puede utilizar en la enfermedad metastsica.
Quimioterapia
Utilizada en cncer metastsico de endometrio, produciendo
importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida.
Entre los ms utilizados se encuentran la doxorubicina, el cisplatino, y el
carboplatino. En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran
utilidad.
Recurrencia de la enfermedad
El 25% de las pacientes tratadas en estados tempranos de la
enfermedad desarrollan dentro de los 2 aos algn tipo de recurrencia,
ya sea vaginal, pelviana, o metstasis a distancia (pulmn, abdomen,
ganglios linfticos inguinales o supraclaviculares, hgado, cerebro o
hueso).
Cuando la recurrencia es slo vaginal, el pronstico es mejor, al igual
que cuando la recurrencia aparece luego de los 3 aos del tratamiento
primario.

Seguimiento
Toda paciente con cncer tiene que tener un seguimiento de por vida. En
general se realizan controles cada 4 meses los dos primeros aos,
despus cada 6 meses hasta los 5 aos y luego un control anual.
El control incluye:
Anamnesis y examen fsico general y
genitoabdominal , Palpacin de zonas iguinales y supraclaviculares,
Citologa y colposcopia de la cpula vaginal, Radiografa de trax,
mamografa, ecografa pelviabdominal una vez al ao

CONCLUSIN
En Venezuela los tumores ginecolgicos representaron el 1,81 % de
todas las causas de muerte para el ao 2004, con 116 muertes para los
tumores del cuerpo uterino. En nuestro pas el adenocarcinoma de
endometrio representa la 4 causa de muerte por cncer ginecolgico
precedido por el cncer de cuello uterino, de mama y el cncer de
ovario. Si embargo es el ms curable de los 10 cnceres ms frecuentes
en la mujer si es diagnosticado y tratado tempranamente.
El carcinoma de endometrio es un tumor que no debe ser olvidado, ya
que por desarrollarse en la cavidad uterina se oculta al examen visual, y
su sintomatologa no tiene nada de caracterstico, puesto que es comn
a la de otros procesos inflamatorios, tumorales y disfuncionales del
tero.
La Ecografa Transvaginal(ETV) es una tcnica sencilla, de fcil
aplicacin, inmediata, y no cruenta, es decir sin riesgo para la paciente.
Por ello consideramos que debe convertirse en un mtodo exploratorio
habitual en la prctica clnica diaria, en las pacientes en las que por
alguna razn, o slo por su edad, deba controlarse el endometrio. Su
alta sensibilidad la hace un buen mtodo para el diagnstico de
patologa endometrial, y debido a su alto valor predictivo negativo,
identifica mujeres con poca probabilidad de padecer carcinoma
endometrial, evitando as un gran nmero de raspados innecesarios.
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