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Rev Port Med Int 2010; 17(1)

O QUE H NOVO NA MEDICINA INTENSIVA EM PORTUGAL? WHATS NEW IN INTENSIVE MEDICINE?

ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) como Opo Teraputica no ARDS


Grave
ECMO Therapeutic Choice for ARDS
Roncon-Albuquerque Jr, R *
*Servio de Medicina Intensiva, Hospital de So Joo

RESUMO

ABSTRACT

Apesar dos avanos verificados no tratamento do


ARDS, a mortalidade permanece muito elevada. A
abordagem teraputica convencional no ARDS
consiste na utilizao da ventilao por presso
positiva intermitente, que frequentemente agrava a
leso pulmonar causada pela doena de base. O
ECMO constitui uma opo teraputica no ARDS
grave. Nos doentes em ECMO a hematose
extracorporal permite reduzir significativamente os
parmetros ventilatrios, estabelecendo uma ponte
para o tratamento e a recuperao da leso
pulmonar. Estudos recentes demonstraram a
segurana e a eficcia da utilizao do ECMO
como teraputica de resgate no ARDS grave. Mais
recentemente o ensaio clnico CESAR veio sugerir
que a referenciao precoce de doentes com
falncia respiratria aguda grave potencialmente
reversvel para um Centro especializado em ECMO
reduz a morbi-mortalidade.
A experincia inicial com a utilizao do ECMO
moderno no ARDS grave criou novas fronteiras
teraputicas e grandes desafios organizao dos
cuidados de sade do doente critico. Os prximos
anos sero, portanto, marcados por uma
redefinio do ECMO no algoritmo teraputico do
ARDS do adulto.

Mortality in ARDS stays high, in spite of the


advances in the treatment. The standard treatment
for ARDS is mechanical ventilation. Positive lung
pressure often increases primary acute lung injury.
ECMO is a therapeutic option in ARDS.
Extracorporeal oxygenation and elimination of CO2
allows lung to recover with protective ventilation.
ECMO safety and efficacy is showed in recent
studies, like CESAR.
Modern ECMO is now a challenge in ARDS
treatment and ICU organization.

Correspondncia:

Roberto Roncon-Albuquerque Jr
Hospital So Joo
Portugal
Email: rra_jr@yahoo.com

INTRODUO
Apesar dos avanos verificados no tratamento
do sndrome de dificuldade respiratria aguda
(ARDS), a mortalidade permanece muito
elevada. Num estudo recente de base
populacional levado a cabo nos EUA, 74.500
mortes/ano foram atribudas leso pulmonar
1
aguda (ALI) . A mortalidade do ARDS grave
com um ndice de leso pulmonar superior a
3.5, por sua vez, caracteriza-se por uma
2, 3
mortalidade superior a 80% .
A abordagem teraputica convencional no
ARDS consiste na utilizao da ventilao por
presso positiva intermitente, que se
caracteriza frequentemente por presses de
via area e fraces inspiradas de oxignio
muito elevadas. A combinao de barotrauma,
volutrauma e toxicidade pulmonar do oxignio,
por sua vez, agravam a leso pulmonar
causada pela doena de base4. As tcnicas
de suporte vital extracorporal, de que a
extracorporeal
membrane
oxygenation
(ECMO)
constitui
o
exemplo
mais
representativo, so uma alternativa teraputica
no ARDS grave. Nos doentes em ECMO a
hematose extracorporal permite reduzir
significativamente os parmetros ventilatrios,
estabelecendo uma ponte para o tratamento e
a recuperao da leso pulmonar. Na presente
reviso, apresenta-se a informao disponvel
relativa utilizao do ECMO no ARDS grave
do adulto, discutindo as suas indicaes,
contra-indicaes, assim como as novas
fronteiras teraputicas e os novos dilemas
bioticas por ele criados.

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EXPERINCIA INICIAL DO ECMO DO ADULTO
Desde a dcada de setenta do sculo passado
que a evoluo dos biomateriais e das
tcnicas de circulao extracorporal estimulou
o desenvolvimento do ECMO. Em 1971, a
equipa mdica dirigida pelo Dr. Donald Hill
tratou com sucesso o primeiro doente
utilizando o ECMO. Tratava-se de um jovem
vtima de acidente de viao de que resultou
ruptura da aorta5.
Estes resultados iniciais estimularam a
realizao dos primeiros ensaios clnicos
6,7
randomizados . Nestes estudos no foi
possvel demonstrar benefcio clnico com a
utilizao do ECMO no adulto. No entanto,
estes ensaios no podem constituir informao
particularmente relevante na discusso do
papel do ECMO moderno para o tratamento
do ARDS grave do adulto, dado que a
metodologia utilizada na seleco dos casos
(mortalidade superior a 90% em ambos os
grupos), a estratgia ventilatria utilizada
(prvia ao conceito de ventilao com volumes
correntes
reduzidos),
assim
como
a
teraputica adjuvante dos doentes no
corresponde s recomendaes actuais.
Nomeadamente, nos doentes randomizados
para o ECMO, no foi utilizada uma estratgia
ventilatria com reduo da presso das vias
areas, assim como se utilizou sempre o
ECMO veno-arterial (VA), mesmo na presena
de falncia respiratria aguda, o que se
acompanha de maior taxa de complicaes
(e.g. hemorragia).
Nos ltimos anos, importantes avanos foram
observados nos biomateriais e na metodologia
utilizada no ECMO do adulto. Por um lado, foi
possvel desenvolver bombas centrfugas cujo
funcionamento obriga a uma vigilncia e
manuteno menos intensivas. Por outro lado,
a comercializao de oxigenadores com baixa
trombogenecidade e elevada durabilidade
(>15 dias) tornou a tcnica menos laboriosa.
Finalmente,
o
desenvolvimento
de
revestimento biocompatvel com heparina no
circuito do ECMO (incluindo as cnulas)
representou
igualmente
um
importante
avano, permitindo nveis de anticoagulao
sistmica relativamente baixos e consequente
reduo do risco hemorrgico. Finalmente, o
ECMO
veno-venoso
(VV)
passou
a
representar a modalidade teraputica mais
utilizada na falncia respiratria aguda, o que
permitiu reduzir ainda mais os riscos
associados canulao e manuteno dos
acessos vasculares durante o tratamento com
ECMO.
O ECMO COMO OPO TERAPEUTICA DE
RESGATE NO ARDS
A criao do registo internacional dos doentes
tratados com ECMO pela Extracorporeal Life
Support Organization (ELSO) em 1986,
representou uma importante contribuio para
44

monitorizao da utilizao do ECMO na


falncia respiratria aguda grave do adulto. De
facto, a anlise sistemtica e estruturada do
conjunto de casos de ECMO pulmonar no
adulto permitiu documentar a sua segurana
assim como a evoluo dos resultados clnicos
com a introduo dos novos biomateriais e
inovaes tecnolgicas.
A anlise retrospectiva da base de dados foi
publicada em Novembro de 20098. Desde
1986, foram registados pela ELSO 1.473
adultos com falncia respiratria aguda
potencialmente reversvel tratados com
ECMO. Em 30% dos casos o ARDS grave
constituiu a causa da falncia respiratria. A
sobrevida hospitalar global foi de 50%, sendo
que em 78% dos casos foi utilizado ECMO-VV.
Utilizando um modelo de regresso logstica
multi-variada foi possvel identificar a idade
avanada, o baixo peso, o nmero de dias de
ventilao mecnica prvios instituio do
ECMO e o pH 7.18 como factores
associados a pior prognstico. Os doentes
tratados
com
ECMO-VA
apresentaram
mortalidade mais elevada que os doentes
tratados com ECMO-VV.
Mais recentemente, foi publicada a experincia
da Austrlia e da Nova Zelndia na utilizao
do ECMO com opo teraputica de resgate
no ARDS grave (mediana do ratio PaO2 / FiO2
de 56) causado pelo vrus H1N1, durante a
9
fase pandmica . Neste estudo observacional
61 doentes foram tratados com ECMO, tendose verificado uma mortalidade de 21% durante
o perodo do estudo. Tratou-se de um grupo
de doentes jovem (mdia de 36 anos de
idade), sendo que as co-morbilidades mais
frequentes foram a obesidade, a asma e a
diabetes mellitus. As complicaes mais
frequentes associadas utilizao do ECMO
foram as hemorragias (54%), nos locais de
insero das cnulas, (22%), no tubo digestivo
(10%), rvore respiratria (10%), vaginal (9%)
e intracraniana (9%). As complicaes
infecciosas foram tambm frequentes (62%),
sendo que em apenas 10% dos casos a
infeco se associou s cnulas de ECMO.

O ECMO COMOOPO TERAPEUTICA INICIAL NO


ARDS GRAVE
A publicao do estudo Conventional
ventilatory support versus Extracorporeal
membrane oxygenation for Severe Adult
Respiratory failure (CESAR) representou um
importante contributo para a redefinio do
papel do ECMO na falncia respiratria aguda
10
grave do adulto . Neste ensaio clnico
multicntrico levado a cabo no Reino Unido,
adultos com menos de 65 anos de idade com
falncia respiratria grave potencialmente
reversvel, definida por um ndice de leso
pulmonar 3.0 e/ou hipercapnia no
compensada
com
pH<7.20
foram

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aleatorizados para teraputica convencional
ou para referenciao para o Centro de ECMO
do
Hospital
de
Glenfield
(Leicester).
Constituram contra-indicaes para a incluso
no estudo a presena de ventilao mecnica
agressiva (presso inspiratria mxima
superior a 30 cmH2O ou fraco inspirada de
oxignio superior a 0.8) durante mais de 7
dias, hemorragia cerebral ou outra contraindicao para a utilizao de heparina. Dos
180 doentes includos no estudo, 90 foram
randomizados para transferncia para o centro
de ECMO, enquanto que os restantes 90
prosseguiram tratamento no centro de
referenciao. As principais etiologias da
falncia respiratria aguda foram a pneumonia
(~60%), o ARDS (~30%) e o trauma (~7%).
Dos
90
doentes
randomizados
para
transferncia para o centro de ECMO, apenas
68 (76%) foram de facto tratados com ECMO.
Dos restantes 22, 16 apresentaram melhoria
clnica com tratamento convencional, trs
faleceram nas 48 horas que antecederam o
transporte, dois faleceram durante o transporte
e um apresentou posteriormente contraindicao para heparinizao. O principal
resultado do estudo CESAR consistiu na
reduo significativa do endpoint combinado
mortalidade/dependncia grave aos 6 meses
nos doentes randomizados para transferncia
para o Centro de ECMO (risco relativo 0.69;
p=0.03). A anlise custo / efectividade da
referenciao para o Centro de ECMO
efectuada em paralelo no estudo CESAR foi
igualmente favorvel, pelo menos para pases
com o padro de servios de sade
comparveis com os do Reino Unido.
Apesar do mrito indiscutvel do ensaio
CESAR na redefinio da abordagem
teraputica da falncia respiratria aguda do
adulto, vrias so os aspectos que merecem
especial
reflexo
para
uma
correcta
interpretao dos resultados. Em primeiro
lugar, deve-se sublinhar que o estudo no
testou o efeito da utilizao do ECMO na
falncia respiratria aguda grave, antes
avaliou o efeito da referenciao para um
Centro especializado em ECMO. De facto,
cerca de 25% dos doentes transferidos para o
Centro especializado em ECMO no
chegaram a iniciar esta opo teraputica. Em
segundo lugar, deve-se ter em conta que
determinadas opes teraputicas no foram
uniformes nos dois grupos. Nomeadamente, a
utilizao de corticoesterides e de suporte
heptico artificial com MARS (Molecular
Albumin Recirculating System) foi mais
frequente no grupo referenciado para o Centro
especializado em ECMO. Acresce que os
doentes randomizados para o tratamento
convencional no foram tratados segundo um
protocolo uniforme, antes foram tratados de
acordo com a prtica corrente de cada
unidade
de
cuidados
intensivos
de
referenciao. Por outro lado, o transporte dos

doentes para o Centro de ECMO no foi


efectuado em ECMO, isto , a canulao no
foi efectuada no hospital de origem. Este
aspecto assume particular relevncia se
tivermos em conta que 2 doentes faleceram
antes de serem transportados e 2 faleceram
durante o transporte, por um lado, e que
recentemente foi possvel demonstrar a
segurana do transporte de doentes em
11
ECMO
com
sistema
miniaturizado .
Finalmente deve-se referir que a ausncia de
crossover no estudo questionvel, em
particular nos doentes aleatorizados para o
tratamento convencional com evoluo
desfavorvel, em que o ECMO poderia
representar uma opo teraputica de resgate.

ECMO E TERAPEUTICAS ADJUVANTES


A abordagem teraputica de resgate do ARDS
grave obriga frequentemente utilizao
combinada de modalidades teraputicas.
Neste contexto, o suporte vital extracorporal
pode ser associado a teraputicas adjuvantes
como sejam a ventilao de alta frequncia.
De facto, Lubnow e col. utilizaram em 21
doentes com ARDS grave ventilao de alta
frequncia
em
combinao
com
o
interventional lung assist (iLA), um dispositivo
que permite a remoo extracorporal de CO2
12
. A mortalidade hospitalar neste grupo de
doentes foi de 57%.
Analogamente, nos doentes referenciados
para o centro especializado em ECMO no
ensaio CESAR foi utilizada ventilao de alta
frequncia (7%), NO inalado (10%), decbito
ventral (4%) e corticoesterides (84%). Desta
forma, a utilizao do ECMO no ARDS grave
deve ser considerada uma das opes
teraputicas disponveis, sempre enquadrvel
na estratgia teraputica global do doente.

FRONTEIRAS DA INTERVENO E DILEMAS


BIOTICOS
As novas fronteiras de interveno e suporte
orgnico criadas pelo ECMO obrigam, em
paralelo, reflexo sobre as contra-indicaes
para a utilizao desta tcnica. Actualmente,
na era do ECMO moderno, no existem
contra-indicaes absolutas sua utilizao
clnica. No entanto, existem 3 grupos de
doentes em que a utilizao do ECMO se
associou a mortalidade muito elevada, e que
portanto devem ser alvo de especial
ponderao quanto instituio do ECMO: i)
doentes com imunossupresso farmacolgica
major (contagem de neutrfilos <400
neutrfilos/l); ii) doentes com hemorragia
cerebral recente e/ou em expanso; iii)
ventilao mecnica com FiO2 > 0.9 e/ou
presso de plateau > 30cmH2O durante mais
13
de 7 dias .
O suporte orgnico fornecido pelo ECMO
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permite manter as funes vitais na ausncia
de funo pulmonar nativa. Este facto constitui
um enorme desafio clnico, na medida em que
permite prolongar muito significativamente a
vida mesmo quando a interveno teraputica
dirigida doena de base no est a ser
eficaz. O desafio clnico e biotico ainda ser
maior se tivermos em conta que existem
patologias potencialmente reversveis que
podem evoluir com falncia respiratria grave
e para as quais no existe experincia
publicada de suporte orgnico com ECMO
(e.g. tuberculose pulmonar). Nestes casos, a
futilidade teraputica difcil de enquadrar,
obrigando a uma constante actualizao
clnica e partilha de experincia entre centros
especializados em ECMO. Este facto torna-se
particularmente relevante se tivermos em
conta que o limite temporal para o suporte de
ECMO no est definido, tendo sido j
publicados casos de doentes com falncia
respiratria aguda grave que sobreviveram
14
aps 2 meses de suporte com ECMO .

CONCLUSO
As evolues tecnolgicas observadas nos
ltimos anos tornaram a utilizao do ECMO
menos complexa e mais segura. Estes
avanos contriburam decisivamente para a
utilizao crescente do ECMO como
teraputica de resgate no ARDS grave do
adulto. Adicionalmente, estudos recentes
sugerem que a referenciao precoce dos
doentes com ARDS grave para centros que
disponham de ECMO como opo teraputica
se acompanha de uma reduo da morbimortalidade. A experincia inicial com a
utilizao do ECMO moderno no ARDS grave
criou, assim, novas fronteiras teraputicas e
grandes desafios organizao dos cuidados
de sade do doente critico. Os prximos anos
sero, portanto, marcados por uma redefinio
do ECMO no algoritmo teraputico do ARDS
do adulto.

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