FARMACOLOGIA

TEMA 1: INTRODUCCION A LA FARMACOLOGIA

La Farmacologa se impartir durante el tercer ao de la carrera y consta
de dos asignaturas , que son:
Farmacologa general comprende los contenidos y habilidades que son
esenciales para abordar la Farmacologa Clnica y favorece que el
estudiante desarrolle la competencia de analizar de manera crtica la
informacin sobre medicamentos.
Farmacologa clnica que estudia los medicamentos en relacin con el
proceso salud enfermedad y favorece que el estudiante realice con
bases cientficas un uso racional de los medicamentos, constituye el
sustento cientfico de la teraputica que se imparte en la Clnica.
La Farmacologa como ciencia biomdica se encarga del estudio de los
frmacos o medicamentos y sus acciones sobre el organismo. La
asignatura Farmacologa General comprende los contenidos y
habilidades que son esenciales para abordar la Farmacologa Clnica y
favorece el desarrollo de la competencia de analizar de manera crtica
la informacin sobre medicamentos; emplea
precedentes como:
Morfofisiologa y Morfofisiopatologa humana, pues stas aportan
elementos necesarios para poder comprender el mecanismo y las
acciones de los medicamentos en el organismo, se relaciona
estrechamente con la Clnica y constituye el sustento cientfico de la
teraputica que se imparte en todas las asignaturas clnicas.
La farmacologa es una ciencia joven y sus races estn en la llamada
materia mdica, el papiro de Ebers (1500 a.n.e.) contiene referencias de
unas 7000 sustancias, muchas de las cuales muestran con claridad su
origen mgico. Se considera que Hipcrates y la medicina griega
elevaron a la farmacologa del rango emprico y mgico en el que se
hallaba a otro que cabe denominar cientfico y tcnico. A pesar de esto
el hallazgo de frmacos sigui siendo azaroso y emprico y no fue hasta
bien entrado el siglo XVIII que se realizaron los primeros ensayos de
validacin experimental de frmacos. Claude Bernard y Francois
Magendie influyeron notablemente en el desarrollo de esta ciencia y
proporcionaron los medios para descubrir lo que exactamente hacen los
frmacos en el organismo. El desarrollo en el campo de la qumica
permiti un rpido ascenso en la farmacologa. El pasado siglo XX ha

sido considerado, por muchos, el siglo de la farmacologa, donde

pudiramos mencionar la introduccin de la morfina como analgsico, la
aspirina como antipirtico y los antimicrobianos. Para profundizar en la
historia de esta especialidad a lo largo de los siglos
La farmacologa es la ciencia biolgica que estudia las propiedades de
los frmacos y sus acciones sobre el organismo.
Es importante
conocerla ya que en su relacin profesional con el paciente el mdico
debe resolver dos problemas fundamentales: hacer el diagnstico y
establecer la mejor teraputica, es la Farmacologa la ciencia que otorga
al mdico las bases necesarias efectuar una teraputica racional.
Aunque el campo teraputico es amplio, la teraputica farmacolgica es
la de mayor importancia y extensin en medicina humana. Por esto el
mdico debe ineludiblemente conocer la Farmacologa. En los ltimos
aos ha ocurrido una verdadera explosin de frmacos,
paradjicamente dicha profusin de drogas ha ocasionado grandes
problemas de salud, llamados por algunos autores, patologa
farmacolgica. Esta
patologa se origina principalmente en el
desconocimiento de los aspectos fundamentales de la farmacologa de
las drogas utilizadas y su consecuencia, la aplicacin de una teraputica
irracional. La severidad de la enfermedad por medicamentos adquiere
cada
da
mayor
trascendencia
requirindose
acciones
de
farmacovigilancia, investigacin epidemiolgica y difusin sanitaria para
disminuir sus efectos.
Frmaco: Sustancia utilizada para el tratamiento, prevencin, curacin o
diagnstico de una enfermedad, tambin se le llama frmaco al principio
activo del medicamento.
Medicamento: Sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones
destinadas al uso humano o animal.
Especialidad farmacutica: El medicamento de composicin e
informacin definidas, de forma farmacutica y dosificacin
determinadas, preparado para su uso medicinal inmediato, dispuesto y
acondicionado para su dispensacin al pblico, con denominacin,
embalaje, envase y etiquetado uniformes al que la Administracin del
Estado otorgue autorizacin sanitaria e inscriba en el Registro de
Especialidades Farmacuticas.
Por ltimo se ha definido a los medicamentos genricos como la
especialidad con la misma forma farmacutica e igual composicin

cualitativa y cuantitativa en sustancias

especialidad de referencia (patentado).

medicinales

que

otra

La Farmacologa abarca diversos campos entres las que se encuentran:

Farmacognosia que estudia el origen y caractersticas de las drogas o
frmacos en su estado natural.
Farmacocintica: Comprende el estudio del paso de las drogas a travs
del organismo, es decir los procesos de absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin.
Farmacodinamia: Esta rama se ocupa principalmente del mecanismo de
accin de las drogas y los efectos bioqumicos, fisiolgicos o
directamente farmacolgicos que desarrollan los medicamentos.
Farmacogentica: Es la rama que se ocupa del estudio de factores
genticos relacionados con la respuesta individual a las drogas o
frmacos.
Farmacovigilancia: tiene como objetivo la identificacin y valoracin
cuantitativa del riesgo que representa el uso agudo y crnico de los
medicamentos en la poblacin o en subgrupos especficos de ella.
Toxicologa: Es una disciplina muy amplia que estudia el origen,
investigacin, diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones.
Farmacoepidemiologa: Ciencia que estudia
medicamentos
en
poblaciones
humanas,
epidemiolgicos.

el impacto de los
utilizando
mtodos

El conocimiento de los lugares de unin de los frmacos y los

mecanismos por los que la asociacin entre una molcula de
medicamento y su punto de unin producen una respuesta fisiolgica
constituye el principal impulso para la investigacin en farmacologa. La
mayora de los frmacos ejercen sus efectos unindose primero a
protenas
aunque existen
excepciones
como antimicrobianos,
antitutumorales que interactan directamente con el ADN; los
bifosfonatos usados en el tratamiento de la osteoporosis; los agentes
quelantes o los anticidos acta por antagonismo qumico. Las protenas
que sirven de diana para la accin farmacolgica son:

1. receptores como los beta adrenrgicos 2 (beta 2) del msculo

bronquial sobre los que acta el salbutamol o los receptores
opiodes a los que se une la morfina para conseguir la analgesia;
2. canales inicos como los de calcio que pueden ser bloqueados por
la nifedipina;
3. enzimas como la ciclooxigenasa que es inhibida por el cido acetil
saliclico y se produce el efecto analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio de este medicamento y
4. molculas transportadoras como la bomba de Na+ K+ (clula
cardaca) a la que se unen los digitlicos como la digoxina.
Para demostrar el efecto farmacolgico, la eficacia y seguridad de un
nuevo medicamento, requiere de varios aos y tiene un costo elevado,
ya que para su introduccin en la prctica clnica habitual debe cubrir
una serie de requisitos establecidos internacionalmente.
Tras la caracterizacin fsico-qumica de un nuevo compuesto de origen
natural, sinttica o semisinttico, debe cumplirse una ruta crtica para su
evaluacin que incluye estudios preclnicos (farmacolgicos y
toxicolgicos) que transcurren en el laboratorio y se realizan en animales
de experimentacin o sistemas biolgicos disponibles. Los estudios de
farmacologa clnica, ensayos clnicos, se realizan en condiciones
controladas para evaluar la eficacia y seguridad del nuevo compuesto en
el hombre. Luego de la aprobacin, por las agencias regulatorias para la
comercializacin
del
medicamento
continan
los
estudios
postcomercializacin o de farmacovigilancia.
El tamizaje farmacolgico y el bioensayo son los diseos fundamentales
de la farmacologa preclnica. El tamizaje es la bsqueda de una o varias
acciones presentes en un compuesto determinado, puede ser dirigido si
se trata de una accin farmacolgica determinada en uno o varios
compuestos y
a ciegas cuando se buscan mltiples actividades
biolgicas que pudieran estar presentes en uno o varios compuestos. El
bioensayo es un mtodo cualitativo que permite valorar el efecto y la
potencia de una sustancia. Los estudios toxicolgicos preclnicos se
disean para determinar los efectos txicos del compuesto en animales
y pueden ser agudos que se realizan con el objetivo de determinar
mortalidad a corto plazo, subagudos y crnicos para la bsqueda de
efectos txicos acumulativos. Actualmente se ha establecido como

requisito evaluar la reproduccin, el

mutagnico. Estas evaluaciones son
especiales.

potencial carcinognico y
conocidas como estudios

Un ensayo clnico es cualquier investigacin en sujetos humanos dirigida

a verificar los efectos farmacolgicos, farmacocinticas e identificar las
reacciones adversas del producto de investigacin con el objetivo de
determinar su eficacia y seguridad. Los pilares bsicos sobre los cuales
se debe desarrollar un ensayo clnico controlado y que permiten
garantizar la validez de los resultados, son cuatro: Comparacin
concurrente que se logra al evaluar la eficacia de un producto en dos
grupos de pacientes lo ms parecido posible, excepto en la intervencin
que estn recibiendo, es decir un grupo de estudio y un grupo control.
Asignacin aleatoria que se cumple cuando el paciente a incluir en el
estudio tiene la misma posibilidad de estar en cualquiera de los grupos,
el Enmascaramiento que permite disminuir la influencia de la
subjetividad de investigadores y pacientes, el ms utilizado es a doble
ciegas donde ni el paciente ni el investigador conocen el tratamiento
que recibe y la objetividad de la observacin que se cumple a travs de
la utilizacin de variables de medicin lo ms objetiva posibles como
sera emplear escalas validadas de medicin del dolor para evaluar la
eficacia de un analgsico en lugar de la percepcin del paciente sobre el
alivio del dolor.
El desarrollo clnico de un producto consta de 4 fases. La fase I es la
primera administracin del producto en el hombre y generalmente se
realiza en voluntarios sanos aunque en ocasiones se utilizan enfermos,
como en el cncer o el SIDA, su objetivo es verificar si el medicamento
es tolerado satisfactoriamente. La fase II se realiza de manera general
en pacientes y tiene como objetivo principal comenzar a evaluar la
eficacia. La fase III incluye un mayor nmero de pacientes, es la ltima
fase de evaluacin de un medicamento (confirmacin) antes de su
comercializacin y su objetivo es determinar la relacin beneficio/riesgo
en comparacin con medicamentos de eficacia conocida. Al finalizar esta
etapa se presentan los resultados en la autoridad sanitaria y si el
producto es aceptado y registrado, se inicia su comercializacin. La fase
IV comienza despus del registro y en la misma se desarrollan estudios
de farmacovigilancia dirigidos a conocer mejor el perfil de seguridad del
frmaco en las condiciones de la prctica clnica habitual.

TEMA 2: FARMACOCINETICA
El mdico debe conocer los procesos a los que estn sometidos los
frmacos en el organismo que determinan la velocidad de inicio de
accin de un frmaco, la intensidad de esta accin y la duracin de su
efecto. Estos procesos son: la absorcin que es el paso del medicamento
desde su sitio de administracin hacia el plasma, la distribucin como
proceso mediante el cual el frmaco puede dejar de forma reversible el
torrente sanguneo para distribuirse en los lquidos intersticiales e
intracelulares. En tercer lugar en rganos como el hgado, rin u otros
el agente puede transformarse en una sustancia ms polar, ms
hidrosoluble, es el metabolismo, por ltimo ocurre la excrecin cuando el
frmaco y sus metabolitos se eliminan del organismo a travs de
diferentes vas como la orina, heces o la bilis. En todos estos procesos el
frmaco est atravesando membranas, movimiento conocido como
biotransporte y que se realiza por diferentes mecanismos.
La absorcin de los medicamentos, independientemente de la va de
administracin, se ve afectada por diferentes factores como la velocidad
de disolucin que determina que una forma lquida se absorba ms
rpido que una forma slida. A mayor concentracin del frmaco la
absorcin ser mayor. El pH del medio influye en la absorcin de
medicamentos como las sales de hierro que lo hacen mejor cuando este
es cido. La mayor vascularizacin del sitio de absorcin determina una
rpida absorcin del medicamento, como sucede con la va sublingual. A
mayor superficie mayor absorcin, como sucede en los alvolos y en la
mucosa del intestino delgado. Por ltimo la asociacin con frmacos que
modifiquen el pH, la circulacin en el sitio de absorcin o la motilidad del
tracto gastrointestinal puede tambin afectar la absorcin.
La va oral de administracin de los medicamentos es la que con mayor
frecuencia utilizamos, por lo que consideramos importante exponer los
factores que condicionan la absorcin por esta va, por ejemplo: algunos
medicamentos como la metoclopramida pueden acelerar el vaciamiento
gstrico e influir en la absorcin, enfermedades como el hipotiroidismo o
frmacos pueden endentecer el trnsito intestinal y afectarla tambin.
En la insuficiencia cardaca se reduce el flujo sanguneo esplcnico y se
afecta la absorcin.

La velocidad de disolucin depende del tamao de la partcula y de la

forma farmacutica y como sealamos previamente este factor
condiciona la absorcin.
Caractersticas fisicoqumicas como la polaridad, la naturaleza proteica o
el pH tambin influyen en la absorcin oral como sucede con los
aminoglucsidos o las tetraciclinas.
Se conoce como biodisponibilidad a la fraccin del frmaco administrado
que logra acceder a la circulacin sistmica, la misma puede ser menor
si se afecta la absorcin o si ocurre el efecto del primer paso que se
produce cuando los medicamentos sufren reacciones de inactivacin
inicial a su paso por la mucosa intestinal y el hgado, de esta forma se
reduce la cantidad de medicamento que llega activo a la circulacin
general.
Las vas de administracin son las diferentes formas de aplicacin de un
medicamento en el organismo. Para la seleccin de las mismas es
necesario tener en cuenta el estado del paciente, el efecto teraputico
deseado y las caractersticas fsico-qumicas del medicamento. La va
entrica incluye a: la va oral que es la ms comn, consiste en la
administracin a travs de la boca, la absorcin ocurre en el estmago y
en el duodeno que es con frecuencia el sitio de mayor capacidad de
absorcin, el efecto no aparece rpidamente y algunos medicamentos
pueden causar irritacin gstrica; la va sublingual consiste en la
administracin del medicamento debajo de la lengua, se trata de una
zona muy vascularizada que permite la rpida absorcin de
medicamentos liposolubles, adems se evita el efecto del primer paso,
sin embargo solo un reducido nmero de medicamentos puede
administrarse por esta va; por ltimo la va rectal que se puede utilizar
para ejercer una accin local, sistmica o para provocar la evacuacin
del coln. Es una zona de rica vascularizacin, se evita parcialmente el
efecto del primer paso pero puede resultar molesta para algunos
pacientes y la absorcin es irregular e incompleta
La va parenteral consiste en la inyeccin de medicamentos en los
tejidos o lquidos corporales, incluye a la va endovenosa en la que el
medicamento se introduce directamente en la circulacin y su efecto
aparece de forma inmediata, lo que la convierte en la eleccin en las
urgencias. Cuando la inyeccin se realiza en el tejido muscular se ha
utilizado la va intramuscular que permite la administracin de
sustancias oleosas y volmenes de 1 a 10 ml, aunque los volmenes

superiores a 5 ml pueden provocar dolor por distensin. Es muy utilizada

tambin la va subcutnea que consiste en la administracin del
medicamento en el tejido celular subcutneo que como es una zona
poco vascularizada la velocidad de absorcin es menor que para la
intramuscular, permite la administracin de suspensiones y
micorscristales que forman pequeos depsitos a partir de los cuales el
medicamento se libera gradualmente. Clasificadas dentro de la va
parenteral tambin se utilizan la intradrmica, intraarterial, intratecal,
epidural, intraarticular e intraperitoneal,
La va inhalatoria es la administracin de un frmaco en forma de gas,
polvo o lquido vehiculizado por el aire inspirado con el fin de obtener un
efecto local en el rbol bronquial como el de los broncodilatadores o
sistmico despus de su absorcin como sucede con las gases
anestsicos. Los efectos aparecen rpidamente y permite la
autoadministracin pero el alivio rpido de los sntomas puede inducir al
abuso.
La administracin de principios activos por la piel para ejercer una
accin sistmica es la va percutnea, para la cual se han diseado
sistemas transdrmicos que garantizan el aporte percutneo del
principio activo a una velocidad programada o durante un perodo de
tiempo determinado. Evita el efecto del primer paso y permite obtener
un mejor cumplimiento teraputico, pero solo es til en pacientes
crnicos y para medicamentos liposolubles y de pequea masa
molecular.
La va tpica consiste en la administracin directa de los medicamentos
a travs de la piel y mucosas de orificios naturales, excepto los del tubo
digestivo. A diferencia de la percutnea el objetivo es obtener un efecto
local despus de la administracin. Pueden aplicarse altas
concentraciones del frmaco en la lesin y es una tcnica sencilla pero
no siempre se alcanzan las concentraciones requeridas en las capas ms
profundas de la piel siendo necesaria la utilizacin simultnea de otra
va para lograr el efecto sistmico.
Las formas farmacuticas son las formas en las que se puede
administrar un medicamento en el organismo, pueden ser slidas,
lquidas y gaseosas y guardan correspondencia con la va de
administracin. Para la administracin oral los medicamentos pueden
presentarse en forma de jarabe, elixir, suspensiones o gotas, en el caso
de la fitoterapia se pueden utilizar, para esta va, formas especficas

como la infusin, decoccin y las tinturas, en cuanto a las formas slidas

se destacan los comprimidos (liberacin retardada, grageas, cubierta
entrica o efervescentes), las cpsulas (duras, blandas, cubierta entrica
o liberacin modificada), los granulados y los polvos. Para la
administracin de medicamentos liposolubles por va sublingual se
pueden emplear gotas, comprimidos y aerosoles. Los supositorios
constituyen la forma farmacutica ms conocida para la va rectal, en la
que tambin se utilizan las pomadas, soluciones y dispersiones rectales.
En la administracin parenteral se utilizan formulaciones estriles para
inyectarse o implantarse en el organismo y pueden ser: preparaciones
inyectables en las cuales el principio activo ya se encuentra disuelto,
emulsionado o suspendido (Vitaminas, Dipirona); preparaciones para
diluir antes de inyectarse o administrase en infusin (Aminofilina); las
preparaciones inyectables para infusin como la Dextrosa 5 % o la
Solucin salina al 0.9 %; polvo para preparaciones extemporneas a las
que se les debe aadir un volumen de lquido determinado
(Hidrocortisona, Penicilina G) y los implantes o pellets que se colocan por
va subcutnea para garantizar la liberacin gradual del principio activo
(Depsito de contraceptivos hormonales).
En la va inhalatoria se emplean aerosoles y nebulizaciones pero el
acceso al lugar de accin depende del tamao de la partcula (por
encima de 20 se deposita en la orofaringe y las vas respiratorias altas
y por debajo de 1 no se deposita) y de la tcnica empleada
(inhaladores o nebulizadores).
Los sistemas transdrmicos utilizados en la va percutnea son los
parches y la iotoforesis, ambos permiten la liberacin contina del
frmaco desde el sitio de administracin. Diversas son las formas
farmacuticas que se emplean para administrar los medicamentos por la
va tpica, entre las que se encuentran los colirios que son soluciones
isotnicas para ser instiladas en los ojos, las gotas ticas y nasales,
lociones para aplicar sobre la piel sin friccionar, linimentos y tinturas,
tambin se emplean formas slidas como las cremas, pomadas y pastas
que debes distinguir pues tienen indicaciones diferentes segn las
caractersticas de la lesin, por ltimo para la administracin de
medicamentos a travs de la vagina se emplean los vulos y tabletas
vaginales
La distribucin es el proceso mediante el cual el frmaco puede dejar de
forma reversible el torrente sanguneo para distribuirse en los lquidos

intersticiales e intracelulares. Los frmacos pueden hallarse en la

circulacin en forma libre, que es la farmacolgicamente activa y unidos
a protenas plasmticas, ambas se encuentran en equilibrio.
Los medicamentos tienen diferente afinidad por las protenas
plasmticas, as tenemos agentes como el nitroprusiato de sodio
(utilizado en la emergencia hipertensiva) que no se une a stas, en
cambio la digitoxina (til en la Insuficiencia cardiaca) se une
extensamente y la penicilina G lo hace ms dbilmente. Un frmaco
puede ser desplazado de su sitio de unin a las protenas plasmticas
por otro que posea mayor afinidad, aumenta, entonces la forma libre del
desplazado y secundariamente sus efectos en el organismo.
El volumen de distribucin se concibe como el volumen de fluido al cual
accede un frmaco teniendo en cuenta la dosis y la concentracin
plasmtica en un momento determinado. El valor ptimo depende de los
objetivos que se pretendan alcanzar. El valor del agua intercambiable en
el organismo es de 0.6 L/kg y se toma como referencia. Un Vd como el
de la Claritromicina
(antimicrobiano) de 2.6 L/kg significa que la
concentracin del mismo en los tejidos ser alta y baja en el plasma lo
que se corresponde con los frmacos liposolubles. La cetirizina es un
antihistamnico que posee un Vd de 0.4 L/kg que significa que su
concentracin en los tejidos es baja y alta en el plasma, caracterstico de
los frmacos hidrosolubles. Cuando el Vd se superpone al valor del
volumen plasmtico 0.1 L/Kg como sucede con el piroxicam lo podemos
interpretar como un frmaco que se une de manera considerable a las
protenas plasmticas y su transferencia a los tejidos est restringida.
Mediante el metabolismo los frmacos se transforman en sustancias
ms polares y ms hidrosolubles para poder ser eliminadas del
organismo, este ocurre fundamentalmente en el hgado a travs de
reacciones de Fase I como la oxidacin, reduccin e hidrlisis que
pueden aumentar, disminuir o dejar sin cambios la actividad
farmacolgica de una sustancia y reacciones de Fase II como la
conjugacin. Durante las reacciones de fase I el medicamento se hace
ms hidrosoluble pero no siempre excretable o inactivo, debido a esto
muchos frmacos pasan despus a la fase II como el ejemplo de el cido
acetil saliclico que se conjuga con el cido glucurnido para poder ser
eliminado.
La biotransformacin o metabolismo de los medicamentos vara con la
edad, en los recin nacidos la capacidad metabolizadota est disminuida

por inmadurez enzimtica, mientras que en el anciano la

biotransformacin es ms lenta por disminucin del flujo sanguneo
heptico. Las velocidades con las cuales las personas metabolizan son
variables y esta variabilidad tiene una fuerte base gentica, de esta
manera existen acetiladores rpidos y lentos para frmacos como la
isoniacida (antituberculoso), estos ltimos son ms propensos a padecer
reacciones adversas por incremento de las concentraciones plasmticas
del frmaco. El incremento de la actividad enzimtica se conoce como
induccin, un frmaco puede inducir su propio metabolismo como lo
hace el fenobarbital (anticonvulsivante) o influenciar el metabolismo de
otros. La inhibicin enzimtica se traduce en una disminucin del
metabolismo, por ejemplo la eritomicina (antimicrobiano) inhibe el
metabolismo de la carbamacepina (anticonvulsivante) con el
consiguiente aumento de su concentracin plasmtica y la aparicin de
reacciones adversas.
La excrecin es el proceso mediante el cual un frmaco o un metabolito
se elimina del organismo sin que se modifique ms su estructura
qumica. Los medicamentos son eliminados del organismo a travs de la
eliminacin heptica y de la excrecin renal, esta ltima es considerada
la principal va, pero existen otras vas como la bilis, la saliva, el sudor,
las lgrimas, la leche materna, etc. Los mecanismos de la excrecin
renal son 3: filtracin glomerular, secrecin activa y reabsorcin tubular
pasiva. El conocimiento de las vas de excrecin puede ser importante
para tratar enfermedades como la sepsis biliar con medicamentos que
se eliminen preferentemente por la bilis, la sepsis urinaria con
medicamentos que se eliminen de forma activa por va renal o realizar
ajustes de dosis en caso de insuficiencia heptica o renal.
El tiempo de vida media es el tiempo que tarda la concentracin del
frmaco en caer a la mitad de su valor inicial, es directamente
proporcional al volumen de distribucin e inversamente proporcional al
aclaramiento del frmaco; la vida media es til para calcular el tiempo
que permanece el frmaco en el organismo y de esta forma establecer la
frecuencia de su administracin.
Los frmacos eliminados a la luz intestinal en forma activa a travs de la
bilis pueden reabsorberse pasivamente en el intestino a favor de un
gradiente de concentracin. Estos procesos dan origen a una circulacin
enteroheptica ,
lo que retrasa la cada de las concentraciones
plasmticas y prolonga la duracin del efecto.

TEMA
3:
FARMACOLOGIA
DE
LOS
NEUROTRANSMISION AUTONOMICA

RECEPTORES

LA

Desde el punto de vista anatmico el sistema nervioso se divide en

sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico, constituido por
neuronas que entran o salen del sistema nervioso central. La porcin
eferente del SNP se divide en dos porciones funcionales, el sistema
nervioso somtico y el sistema nervioso autnomo (SNA). Este ltimo
consta de 2 grandes divisiones morfolgicas, simptica y parasimptica.
La mayora de los rganos reciben inervacin simptica y parasimptica,
cuya activacin suele ocasionar efectos contrarios. Desde el punto de
vista farmacolgico presenta gran inters la porcin eferente del SNA,
porque los frmacos que modifican sus funciones, actan sobre este.
El sistema nervioso simptico tiene los cuerpos celulares en las astas
laterales de los segmentos torcicos y lumbares desde D1 hasta L3, las
fibras preganglionares se dirigen en busca de la neurona posganglionar
ubicada en el ganglio correspondiente, que se encuentra alejado del
rgano efector y de donde se origina la fibra posganglionar que se
encaminan hacia los diferentes sitios donde acta el sistema simptico.
La noradrenalina es el neurotransmisor de la mayora de las fibras
simpticas posganglionares que interactan con receptores alfa y beta
localizados en los rganos efectores.
En el sistema nervioso parasimptico las neuronas provienen de los
pares craneales III, VII, IX y X y los segmentos S2, S3, S4 de la mdula
sacra. A diferencia del sistema simptico, posee generalmente largas
neuronas preganglionares, los ganglios estn prximos o dentro del
mismo rgano efector y las fibras posganglionares son cortas. La
acetilcolina es el neurotransmisor de las fibras pre y posganlionares que
interactan con los receptores muscarnicos y nicotnicos en los rganos
efectores.
Varias investigaciones han permitido alcanzar a comprender todos los
pasos involucrados en la neurotransmisin autonmica, en general estos
pasos son similares para el simptico y el parasimptico y lo que vara
son los neurotransmisores. As tenemos: Biosntesis del neurotransmisor,
almacenamiento, liberacin, accin en receptores especficos e
inactivacin. Su conocimiento nos permitir comprender la utilidad
teraputica de varios medicamentos que modifican las funciones del
SNA.

La sntesis del neurotransmisor en el sistema simptico comienza con la

hidroxilacin del aminocido tirosina catalizada por la tirosina
hidroxilasa, se considera el paso limitante de la sntesis, esta enzima es
bastante selectiva a diferencia de las otras que intervienen en este
proceso. L-dopa obtenida es transformada en dopamina por accin de la
enzima dopa descarboxilasa, reaccin que tambin ocurre en el
citoplasma de la neurona adrenrgica, en el prximo paso la enzima
dopamina beta hidroxilasa convierte a la dopamina en noradrenalina en
el interior de las vesculas sinpticas y finalmente esta ltima puede
metilarse para formar adrenalina por accin de la feniletanoamino-Nmetiltransferasa.
Las catecolaminas sintetizadas se almacenan en vesculas formando
complejo con el ATP y con protenas denominadas cromograninas. La
liberacin al espacio sinptico se lleva a cabo a travs de un proceso
de exocitosis dependiente de calcio. La despolarizacin ocasiona
apertura de los canales de Ca voltaje sensibles y la entrada de Ca por
estos da lugar a la fusin de la membrana de la vescula con la
membrana celular, se forma un poro de fusin y se libera todo el
contenido vesicular. Pueden liberarse tambin por un proceso que es
independiente de Ca, que consiste en el desplazamiento de sus lugares
de depsito por las aminas simpaticomimticas de accin indirecta y que
se conoce como liberacin inducida por drogas. Una vez liberados, la
accin en sus receptores debe ser breve, precisa y localizada, lo que se
garantiza por los mecanismos de inactivacin: recaptacin e inactivacin
enzimtica, que son complementarios y nunca excluyentes. La
recaptacin I o intraneuronal es un transporte activo dependiente de
sodio, la recaptacin II o extraneuronal tiene menor afinidad por la
noradrenalina, pero tiene ms capacidad, ambos pueden ser bloqueados
por frmacos. La inactivacin enzimtica se debe a la accin de las
enzimas MAO y COMT, la primera est presente sobre todo en neuronas
noradrenrgicas, mientras que la COMT se encuentra en tejido neuronal
y no neuronal
Como sealamos al inicio el SNA es de gran inters desde el punto de
vista farmacolgico, muchas sustancias modifican sus funciones y son
de utilidad teraputica como la L-dopa, medicamento empleado en el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la que se manifiesta por
movimientos involuntarios y trastornos del tono muscular motivados por
un dficit de dopamina en las vas nigroestriatales, sin embargo no es
posible administrar dopamina porque no atraviesa la barrera

hematoenceflica, este medicamento es capaz de atravesar esta

barrera,
transformarse en dopamina por accin de la dopa
descarboxilasa, de esta forma eleva sus niveles y permite controlar los
sntomas descritos.
La alfametildopa, considerada el antihipertensivo de eleccin para la
tratar la HTA gestacional, puede ser captada por la neurona adrenrgica
donde constituir un sustrato de la enzima dopa descarboxilasa (poco
especfica) que la transforma en alfametildopamina, ms tarde por
accin de la dopamina beta hidroxilasa es convertida en
alfametilnoradrenalina y acta como un falso neurotransmisor a nivel de
receptores alfa 2 possinpticos inhibitorios de la liberacin de
noradrenalina en el SNC, como consecuencia disminuye la frecuencia
cardiaca y la tensin arterial.
Otros medicamentos pueden tener acciones en otros pasos de la
neurotransmisin autonmica, es el caso de: Reserpina que bloquea el
transporte de noradrenalina a la vescula de almacenamiento, hace que
las terminaciones nerviosas agoten sus depsitos de noradrenanalina,
disminuye la actividad del sistema nervioso simptico y se reduce la
tensin arterial, por lo que durante muchos aos se ha utilizado como
antihipertensivo sin embargo su uso ha disminuido considerablemente
motivado por los efectos adversos que posee relacionados con la
deplecin que provoca de otros neurotransmisores como dopamina y
serotonina. La anfetamina es una amina simpaticomimtica usada por
su accin estimulante del SNC consecuencia del efecto estimulante de la
liberacin de noradrenalina de la terminacin nerviosa en ausencia de
despolarizacin. Las acciones sobre el rendimiento fsico y el estado de
animo han provocado su
abuso en numerosas circunstancias. La
teofilina es capaz de bloquear la recaptacin II extraneuronal de
catecolaminas, lo que puede provocar un incremento de noradrenalina
en los receptores beta 2 del msculo liso bronquial lo que puede
contribuir al efecto antiasmtico de este frmaco.
La selegilina o deprenil es un inhibidor selectivo de la isoenzima MAO-B,
disminuye la degradacin enzimtica de dopamina en SNC y es de gran
utilidad junto a la L-Dopa en el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson.
La acetilcolina es sintetizada en la terminacin nerviosa colinrgica a
partir de la colina, requiere de acetilacin para la que se utiliza acetil
CoA y la presencia de la enzima colinoacetilasa. Se almacena en

vesculas sinpticas a concentraciones elevadas, se libera por exocitosis

mediada por Ca al igual que el neurotransmisor en el sistema simptico,
acta sobre receptores muscarnicos y nicotnicos y es inactivada por
accin de las enzimas acetilcolinesterasa y pseudocolinesterasa, la
primera es relativamente especfica para la acetilcolina y responsable de
la hidrlisis rpida en las sinapsis colinrgicas, por su parte la
pseudocolinesterasa es relativamente poco selectiva y se encuentra en
el plasma y muchos tejidos.
Los anticolinestersicos son aquellos frmacos capaces de inhibir a la
colinesterasa y favorecer la transmisin colinrgica, han demostrado ser
eficaces en enfermedades como el glaucoma donde logra reducir la
tensin intraocular, mejorando los sntomas y signos de la misma. El leo
paraltico, al aumentar las concentraciones de acetil colina en receptores
muscarnicos del msculo liso intestinal, provoca un incremento de la
actividad peristltica y alivio de la distensin abdominal. En la miastenia
grave, trastorno autoinmune caracterizado por un defecto en la
transmisin neuromuscular y que se manifiesta por debilidad muscular y
fatiga, producen un aumento significativo de acetil colina, se estimula la
transmisin sinptica y mejoran los sntomas de la enfermedad.
Recordemos que uno de los mecanismos fundamentales por los que
pueden actuar los frmacos en el organismo es a travs de la
interaccin con un receptor. Se han propuesto varios conceptos para
definir un receptor, pero se acepta que son molculas con las que un
frmaco debe interactuar selectivamente, para generar una
modificacin constante y especfica de la funcin celular. Los receptores
son generalmente de naturaleza proteica aunque otras macromolculas
como los cidos nucleicos pueden comportarse como receptores de
frmacos, sucede con los receptores para medicamentos antitumorales
y antimicrobianos
Los receptores desencadenan muchos tipos de efectos celulares y
existen tambin tipos muy diferentes de conexin entre la ocupacin del
receptor y la aparicin de la respuesta. Basados en la naturaleza de esta
conexin y en la estructura molecular, podemos distinguir cuatro tipos
de receptores o familias. Los canales inicos controlados por ligandos
que se conocen tambin como receptores ionotrpicos, en los que el
acoplamiento es directo, los efectos aparecen en milisegundos y el
receptor nicotnico es un ejemplo. Los receptores acoplados a protenas
G o metabotrpicos, son la familia ms numerosa y comprenden

receptores de muchas hormonas y transmisores lentos como el receptor

de acetil colina. Los receptores ligados a quinasas constituyen un grupo
extenso y heterogneo que responden a mediadores proteicos,
contienen un dominio intracelular de tipo enzimtico con actividad de
protena quinasa o guanilato ciclasa e incluyen receptores de insulina,
citoquinas y factores de crecimiento, sus efectos aparecen en horas. Los
receptores nucleares regulan la transcripcin gnica, el acoplamiento es
a travs del ADN, engloba los receptores de hormonas esteroideas,
tiroidea, Vitamina D y sus efectos pueden tardar horas.
Para que un frmaco produzca un efecto biolgico necesita reunir dos
propiedades fundamentales: La capacidad que posee el frmaco de
unirse al receptor y formar el complejo frmaco-receptor se conoce
como afinidad y la capacidad que tienen los frmacos, de una vez unidos
al receptor, generar un estmulo y desencadenar la respuesta o efecto
farmacolgico es la actividad intrnseca. Los frmacos que poseen
afinidad y actividad intrnseca son los agonistas, mientras que aquellos
que tiene afinidad pero carecen de actividad intrnseca son los
antagonistas, debido a que bloquean los efectos normalmente inducidos
por el agonista. Los agonistas dan lugar al inicio de una respuesta,
mientras que los antagonistas simplemente ocupan el receptor.

El antagonismo es la interferencia de la accin de una sustancia qumica

mediante la accin de otra y tiene una importancia extraordinaria en el
campo de la farmacologa.
El antagonismo qumico se produce como resultado de una reaccin
qumica entre dos sustancias, lo que origina la prdida el efecto
farmacolgico o txico de la sustancia qumica, se conoce tambin como
antagonismo por neutralizacin y es el que se produce cuando
utilizamos sulfato de protamina (con carga electropositiva) en el
tratamiento de las hemorragias graves causadas por el anticoagulante
heparina (con carga electronegativa). El antagonismo fisiolgico se
produce cuando dos agonistas actuando sobre poblaciones de
receptores diferentes ocasionan efectos opuestos, sucede cuando
sustancias como la noradrenalina (agonista 1) provoca relajacin del
msculo liso bronquial al actuar en receptores beta 2 mientras que la
acetil colina (agonista 2) causa broncoconstriccin al actuar en
receptores muscarnicos M3. El antagonismo farmacolgico es el ms
importante desde el punto de vista clnico y puede ser competitivo

cuando dos agentes compiten por el mismo sitio receptor y no

competitivo cuando el antagonista no acta en el receptor, sino en otro
sitio diferente que forma parte del mecanismo de transduccin de
seales, no puede ser contrarrestado con el aumento de la
concentracin del agonista y es el tipo de antagonismo que se produce
cuando frmacos como la nifedipina bloquean la entrada de calcio a
travs de los canales responsables de la entrada lenta de esta ion e
impiden su participacin en la contraccin del msculo liso.
El
antagonismo farmacolgico competitivo puede ser reversible cuando se
puede lograr desplazar el antagonista con el aumento de la
concentracin del agonista e irreversible debido a la formacin de
enlaces covalentes que hacen estable el complejo frmacoreceptor y no
puede lograrse el desplazamiento del antagonista aumentando las
concentraciones del agonista. Las aplicaciones teraputicas de agonistas
y antagonistas adrenrgicos y colinrgicos son el mejor ejemplo del
antagonismo farmacolgico competitivo reversible, el bloqueo
irreversible de receptores alfa 1 y 2 por la fenoxibenzamina de utilidad
en el tratamiento del feocromocitoma es un ejemplo del farmacolgico
competitivo irreversible.
Los receptores farmacolgicos pueden ser:
Adrenrgicos, colinrgicos, purinergivos, de hormonas, de autacoides, de
opoides y de neurotransmisores centrales.
Por su importancia estudiaremos los receptores
colinrgicos. Los receptores adrenrgicos pueden ser:

adrenrgicos

Mltiples ejemplos ponen de manifiesto la importancia clnica de la

teora de receptores, as tenemos: el salbutamol es un agonista selectivo
de receptores beta 2 del msculo liso bronquial que causa
broncodilatacin y mejora la disnea en pacientes asmticos. La
pilocarpina es un agonista de receptores muscarnicos M3 que produce
contraccin del esfnter de la pupila y de los msculos ciliares, de esta
forma reduce la resistencia al drenaje del humor acuoso y la tensin
intraocular que se encuentra elevada en los pacientes con glaucoma. El
atenolol es un antagonista de receptores beta 1 del msculo cardaco, el
bloqueo de este receptor se traduce en una disminucin de la fuerza de
contraccin y la frecuencia cardiaca de gran utilidad en la hipertensin
arterial. El bromuro de ipratropio es un antagonista de receptores
muscarnicos M3 en msculo liso bronquial que provoca broncodilatacin
y mejora los sntomas secundarios a la obstruccin bronquial en
pacientes con bronquitis crnica.

TEMA 4: MEDIADORES QUIMICOS Y SU

DIFERENTES SUSTANCIAS MEDICAMENTOSAS

RELACION

CON

Los principales mediadores qumicos son: histamina, eicosanoides como

protaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, serotonina, angiotensina,
quininas, pptido natriurtico auricular, citoquinas, interleuquinas,
interferones y xido ntrico.
La histamina se sintetiza a partir del aminocido histidina, se encuentra
en casi todos los tejidos, se almacena asociada a la heparina en el
interior de los mastocitos y bsofilos, especialmente en los pulmones, en
el estmago y en neuronas histaminrgicas del cerebro. Dentro de las
acciones ms importantes se encuentran: contraccin del msculo liso
bronquial e intestinal, relajacin en vasos sanguneos, estimulacin
cardiaca, mediador importante de reacciones alrgicas e inflamatoria
inmediatas y estimulo de la secrecin gstrica, adems de ser un
neurotransmisor en algunas reas del cerebro.
El uso clnico de la histamina es discutido en la actualidad y solo se usa
ocasionalmente como medio diagnstico, en cambio sus antagonistas
son de gran utilidad. Los antagonistas de los receptores H1 pueden ser
de
primera
generacin
como
la
difenhidramina,
meclicina,
dimenhidrinato (gravinol) y de segunda generacin como la terfenadina,
loratadina, cetiricina, estos ltimos no atraviesan la barrera
hematoenceflica, no provocan sedacin y la duracin del efecto
farmacolgico es ms prolongada lo que permite su administracin una
vez al da. Los antagonistas de receptores H2 ms utilizados son la
cimetidina, ranitidina y famotidina.
Los frmacos antagonistas de la histamina son de gran utilidad en
mltiples afecciones como, las reacciones alrgicas en la que se
emplean los antihistamnicos H1 como la difenhidramina, en la lcera
pptica donde estn indicados los antagonistas H2 (cimetidina). El uso
de los antihistamnicos H1 de primera generacin se acompaa con
frecuencia de sedacin y somnolencia relacionada con su accin a nivel
de receptores H1 en el SNC.
Los eicosanoides son derivados importantes de los fosfolpidos de la
membrana, se detectan en fluidos biolgicos y actan como
moduladores y mediadores de procesos fisiolgicos y patolgicos del
organismo. Por accin de la fosfolipasa A2 se obtiene el cido
araquidnico y a partir de este por accin de la lipoxigenasa se forman
leucotrienos, lipoxinas y hepoxilinas. Por otra va en la que participa la
enzima ciclooxigenasa se forman prostaciclina, prostaglandinas y
tromboxano

El trmino prostanoide abarca a prostaglandinas y tromboxanos. La

prostaciclina o prostaglandina I2 procede fundamentalmente del
endotelio vascular y tiene como efectos principales la vasodilatacin e
inhibicin de la agregacin plaquetaria. El tromboxano procede
fundamentalmente de las plaquetas y sus principales efectos consisten
en agregacin plaquetaria y vasoconstriccin.
Las prostaglandinas
tienen acciones diversas, as tenemos que las PGE2 es la que predomina
en las respuestas inflamatorias y es un mediador de la fiebre, tambin
produce contraccin del msculo liso bronquial y del aparato digestivo,
inhibe la secrecin cida gstrica, aumenta la secrecin mucosa gstrica
y libera neurotransmisores autnomos, al igual que la F2 alfa provoca
contraccin uterina y de forma similar a la D2 que se deriva de los
mastocitos
causa vasodilatacin e inhibicin de la agregacin
plaquetaria.
El leucotrieno LTB4 es un importante mediador de todos los tipos de
inflamacin que al actuar sobre receptores especficos provoca
adherencia, quimiotaxis y activacin de los polimorfos y monocitos,
estimula la proliferacin y la sntesis de citoquinas en macrfagos y
linfocitos. Los cistenil leucotrienos (C4, D4 E4), especialmente
importantes en el asma, provocan contraccin del msculo liso
bronquial, vasodilatacin y constriccin coronaria.
Varios son los frmacos relacionados con los eicosanoides, incluye
inhibidores de la sntesis, anlogos y antagonistas a nivel de sus
receptores. A continuacin te presentamos un grupo de frmacos que
pueden afectar la biosntesis de estos mediadores qumicos como: los
glucocorticoides (Prednisona, hidrocortisona) que inducen la sntesis de
una protena llamada lipocortina que inhibe a la fosfolipasa A2, los AINEs
(ASA, Ibuprofeno, Piroxicam) que inhiben a la ciclooxigenasa responsable
de la formacin de las PGs y el zileutn que inhibe a la 5-lipoxigenasa
encargada de la formacin de los leucotrienos.
A partir del conocimiento de las acciones de las PGs se han desarrollado
varios anlogos: Dinoprostona, misoprostol y gemeprost de la PGE2,
carboprost y latanoprost de la PGF2 alfa, alprostadil de la PGE1 y
epoprostenol de la PGI2.
El zafirlukast y el montelukast se comportan como antagonistas de los
receptores CIST-LT1 para leucotrienos cistenicos (LTC4, D4, E4).

Mltiples ejemplos ponen de manifiesto la importancia clnica de los

eicosanoides y los frmacos relacionados, por ejemplo: La dinoprostona
es un anlogo de la PGE2 que acta a nivel de sus receptores facilitando
la contraccin uterina y dilatacin del cuello uterino por lo que se
pueden utilizar para iniciar y estimular el trabajo de parto a trmino y
postrmino. El ibuprofeno es un AINE que inhibe a la COX y por tanto la
sntesis de PGs mediadores importantes de la inflamcin, fiebre y dolor
lo que explica la utilidad de este frmaco como analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio. El misoprostol es un anlogo de la PGE2 relacionada
con la disminucin de la secrecin cido pptica y aumento de la
secrecin mucosa gstrica indicado en la profilaxis de la lceras por
AINEs. El montelukast es un antagonista del receptor Cist-LT1 de los
leucotrienos C4, D4, E4, el bloqueo de este receptor se traduce en la
relajacin del msculo liso bronquial, lo que los hace especialmente
tiles en el asma bronquial.
La serotonina o 5 hidroxitriptamina (5-HT) se sintetiza a partir del
aminocido triptfano y ms del 90 % de esta se encuentra en las
clulas enterocromafines, existe cierta cantidad en las clulas nerviosas
del plexo mientrico, plaquetas y sistema nervioso central. En la
periferia la serotonina participa en la peristalsis, el vmito, la agregacin
plaquetaria. Es un neurotransmisor del SNC y a este nivel interviene en
el control del sueo, el estado nimo y apetito, entre oras como la
temperatura corporal, las alucinaciones, la percepcin del dolor y el
vmito.
Estas acciones se producen al interactuar la serotonina con receptores
especficos (5-HT). Se utilizan en teraputica agonistas de estos
receptores como: sumatriptn y naratriptn que actan en los
receptores 5-HT1B, 1D, de ellos el naratriptn ofrece las mayores
ventajas desde el punto de vista farmacocintico. Se comportan como
agonistas del 5-HT4 en tubo digestivo la cisaprida y la metoclopramida,
ellos aumentan motilidad y secreciones intestinales.
Son de importancia antagonistas de los receptores de la serotonina
como: la ciproheptadina y el Ketotifeno que son antagonistas no
selectivos de los receptores 5-HT2, estos tambin muestran afinidad por
receptores alfa adrenrgicos e histaminrgicos. A nivel del receptor 5-HT
3 se comporta como un antagonista el ondansetron y otros del mismo
grupo como granisetrn y tropisetrn. La clozapina debe parte de su
perfil teraputico al antagonismo de receptores 5-HT 2A, 2C y 7. De gran

utilidad son tambin los inhibidores de la recaptacin de Serotonina

como la fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, etc.
Despus de conocer las acciones de la Serotonina y los frmacos
relacionados podemos comprender la importancia clnica de este
mediador qumico, por ejemplo: El sumatriptn es un agonista de
receptores 5-HT 1B, 1D localizados en el cerebro, y ganglios basales que
median analgesia y vasoconstriccin, lo que permite utilizarlo en el
ataque agudo de la migraa, condicin comn que afecta hasta un 15 %
de las personas y en cuya gnesis esta involucrada la serotonina. El
ondansetrn es un antagonista selectivo de receptores 5-HT3 en
neuronas entricas donde bloquea la emsis y su uso est aprobado en
la prevencin de nuseas y vmitos inducidos por la radioterapia y
quimioterapia antineoplsica. Los bloqueadores de la recaptacin de
serotonina como la fluoxetina han demostrado ser tiles en el
tratamiento de la depresin ya que la inhibicin de la recaptacin de 5HT en la terminal nerviosa determina niveles ms altos de serotonina en
el espacio sinptico y en consecuencia la modificacin del estado de
nimo.
La ruta del sistema renina-angiotensina se inicia con la renina, enzima
proteoltica que acta sobre el angiotensingeno, generando un
metabolito inactivo que es la angiotensina 1, esta constituye el sustrato
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) que da lugar a la
angiotensina II, principal efector del sistema. La ECA no es una enzima
especfica y tambin se comporta como una quinasa que degrada e
inactiva a la bradiquinina.
Dentro de las principales acciones de la angiotensina II, mediadas por
los receptores AT1, tenemos: estimulacin generalizada del sistema
nervioso simptico, contraccin de clulas musculares lisas, el
crecimiento de clulas musculares lisas y fibroblastos. A nivel renal,
reduce flujo sanguneo y aumenta la reabsorcin tubular de sodio y en
las suprarrenales aumenta la sntesis y liberacin de aldosterona y la
liberacin de catecolaminas.
Los frmacos relacionados con la angiotensina pertenecen a dos grandes
grupos, el primero los Inhibidores de la ECA, conocidos como IECA, al
que pertenecen frmacos como el captopril, enalapril y fosinopril. El
segundo grupo es el de los antagonistas de los receptores AT1 de la
angiotensina II conocidos como ARAII al que pertenece el losartn. Tanto
los IECA como los ARAII son frmacos muy tiles en el tratamiento de

enfermedades cardiovasculares, debido al bloqueo farmacolgico del

sistema renina-angiotensina.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han sido los
que han demostrado mayor utilidad clnica, dentro de todos los frmacos
que actan bloqueando el sistema renina-angiotensina, por ejemplo se
ha probado la eficacia del captopril en el tratamiento de la hipertensin
arterial y la insuficiencia cardaca, al reducir la resistencia vascular
perifrica, la tensin arterial, facilitar la excrecin renal de sodio,
retrasan el inicio o reaparicin de insuficiencia cardiaca y aumentan la
supervivencia de estos pacientes. Los ARAII como el losartn inhiben la
actividad biolgica de la angiotensina II, independientemente de su ruta
metablica de formacin, tiene indicaciones teraputicas similares a los
IECA y la ventaja que representa su uso consiste en la menor frecuencia
de efectos adversos, por lo que resultan una alternativa de tratamiento
para los pacientes en los que el uso de los IECA est contraindicado.
TEMA 5: FARMACOVIGILANCIA, PRESCRIPCION Y USO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS
El concepto de reaccin adversa podemos definirlo como cualquier
respuesta nociva, indeseable que se presenta cuando se administran
dosis normales de un medicamento en el hombre para la profilaxis,
tratamiento o diagnostico de una enfermedad o con el objetivo de
modificar una funcin fisiolgica como en la planificacin familiar.
La clasificacin de las reacciones indeseables teniendo en cuenta el
mecanismo de produccin es la siguiente: las de tipo A son reacciones
relacionadas con la dosis, predecibles, esperadas, debidas a la forma
farmacutica, alteraciones farmacocinticas o causas farmacodinmicas,
por ejemplo la somnolencia por antihistamnicos H1; las de tipo B no
tienen relacin con la dosis, no se pueden predecir, son ms graves,
raras y el ejemplo ms significativo son las reacciones de
hipersensibilidad o idiosincrticas, las tipo C se relacionan con la
administracin de tratamientos prolongados en enfermedades crnicas,
como la hipertrofia gingival de la difenilhidantona en el tratamiento de
la epilepsia y las D aparecen varios meses o aos despus de haber
retirado el medicamento como el cncer de vagina de clulas claras que
apareci en muchachas de 16 aos cuyas madres haban consumido
durante el periodo de gestacin dietilestilbestrol.

Si tenemos en cuenta la intensidad se clasifican en: las letales son

reacciones que como su nombre indica provocan la muerte del paciente
y generalmente no son frecuentes, las graves pueden dejar secuelas,
provocar ingresos hospitalarios o prolongarlo en el caso de pacientes
hospitalizados, las moderadas son reacciones que no ponen en peligro
la vida del paciente pero requieren tratamiento mdico mientras que las
leves no requieren tratamiento y desaparecen segn el frmaco se vaya
eliminando de nuestro organismo como la cefalea por nifedipina.
Se muestran los diferentes tipos de reacciones adversas segn sus
caractersticas y se clasifican en reacciones de hipersensibilidad,
idiosincrasia, efecto colateral, txico, efecto paradjico, de rebote,
taquifilaxia, tolerancia, resistencia, intolerancia, efecto teratgeno,
farmacodependencia, reaccin de Herxheimer y la reaccin por la
interaccin frmaco - infeccin viral como el sndrome de Reye en nios
con infecciones virales que se le administra acido acetilsaliclico para la
bajar la fiebre.
Se muestra la diferencia entre la hipersensibilidad y la idiosincrasia, en
la primera existen contactos
previos con el medicamento que
desencadena la reaccin o con similares del mismo grupo y tiene una
base inmunolgica, es decir se produce en virtud de una reaccin
antgeno-anticuerpo, el edema angionurotico o la urticaria por
frmacos como los AINEs, son ejemplos de esta reaccin adversa.
Mientras que la idiosincrasia aparece cuando el paciente se pone en
contacto por primera vez con el frmaco y es una reaccin
genticamente determinada, generalmente relacionada con deficiencias
enzimticas como sucede en la metahemoglobinemia por sulfas y
nitritos o la neuropata perifrica por isoniacida en acetiladores lentos.
El efecto colateral depende del mecanismo de accin del medicamento
por lo que aparece casi siempre que se administra el frmaco y no pone
en peligro la vida del paciente, la somnolencia por antihistamnicos H1,
la bradicardia por atenolol o la tos por captopril son ejemplos de efecto
colateral. El efecto txico depende de la dosis, el tiempo de exposicin,
ciertos estados patolgicos y la susceptibilidad del enfermo, se produce
por el medicamento o sus metabolitos y puede poner en peligro la vida
del paciente o dejar secuelas, nefrotoxicidad por aminoglucsidos o
gingivitis hipertrfica por difenilhidantona, son ejemplos de esta
reaccin.

El efecto teratgeno aparece por la administracin de medicamentos a

la mujer embarazada siendo el periodo ms crtico las primeras 8
semanas de la gestacin aunque el peligro persiste a todo lo largo del
embarazo, el fenmeno de rebote es una reaccin comn en la que se
produce una reactivacin del cuadro clnico inicial cuando algunos
frmacos se suspenden bruscamente como las convulsiones por la
suspensin brusca de antiepilpticos, la farmacodependencia es un
trastorno conductual, en el cual como resultado de los efectos biolgicos
de una determinada sustancia, una persona tiene disminuido el control
sobre su consumo, es uno de los inconvenientes en el uso de las drogas
que alteran el estado de animo y la afectividad, por su accin sobre el
SNC, el paciente se habita y no puede dejar de usarla, como ocurre
con el alcohol, la cocana, el LSD, el tabaco etc.
Cuando dos o ms medicamentos se administran simultneamente a un
paciente pueden aparecer fenmenos de sinergismo o antagonismo, o
puede provocar alteraciones en la farmacocintica con el consiguiente
aumento o disminucin del efecto son las interacciones medicamentosa.
Estas pueden ser de carcter fsico qumico cuando se mezclan los
frmacos para ser administrados y estos precipitan, cambian de
coloracin o se inactivan como la infusin de Fenitona en Dextrosa al
5%, las interacciones farmacocinticas provoca cambios en la absorcin,
distribucin, metabolismo o excrecin del frmaco y en la
farmacodinamia la interaccin ocurre entre agonista y antagonistas en
los receptores especficos o sistemas fisiolgicos como el simptico y
parasimptico que tienen muchos efectos opuestos en nuestro
organismo.
Podemos definir a la Farmacovigilancia como el conjunto de actividades
destinadas a identificar y valorar los efectos del uso agudo y crnico de
los tratamientos farmacolgicos en poblaciones o subgrupos de estas y
cuyo objetivo fundamental es identificar, definir, cuantificar y prevenir
las reacciones por medicamentos, para poder generar alertas e informar
a la comunidad cientfica y a la poblacin cualquier aspecto relacionado
con la seguridad de un frmaco y poder tomar medidas relacionadas
con cambios de dosis o retiro del mercado de un medicamento que
provoca reacciones adversas por encima de lo aceptado para poder ser
comercializado.
Los mtodos ms utilizados por la farmacovigilancia para detectar
reacciones adversas son el reporte de casos, el reporte espontneo de

sospecha de reaccin adversa que es el ms importante en la deteccin

precoz de reacciones y para lo cual debe salir preparado el mdico
integral comunitario, los estudios de caso-control, los de cohorte, los
ensayos clnicos, los reportes de morbi-mortalidad y la supervisin
intensiva de pacientes hospitalizados.
Para seleccionar un frmaco el mdico debe basarse en los criterios de
eficacia, seguridad, conveniencia y costo, en ese orden. La eficacia y
seguridad de un medicamento deben ser demostradas durante las
diferentes fases del ensayo clnico hasta su registro en la fase III,
poniendo de manifiesto la relacin beneficio/riesgo que el mdico debe
tener siempre en cuenta al prescribir un medicamento, la conveniencia
esta dada por lo que sea mas cmodo para el paciente, la frecuencia de
administracin, la va de administracin, etc; por ltimo el costo es algo
que debe tenerse en cuenta para afectar lo menos posible la economa
del paciente y del sistema de salud.
El uso irracional de medicamentos implica no utilizar el frmaco de
eleccin a la dosis correcta y por el tiempo establecido, en esto pueden
contribuir varios factores como:
la formacin inadecuada en
farmacologa clnica, la falta de educacin continuada, la presin
ejercida por el paciente, dudas en el diagnstico, las consultas
numerosas o la interpretacin personal de la literatura cientfica, es
importante destacar que la experiencia personal de un mdico no debe
prevalecer por encima de las evidencias cientficas pues en ocasiones la
experiencia personal puede ser la repeticin de los errores que se
pueden cometer a diario.
La prescripcin irracional puede ser: incorrecta cuando se prescribe el
medicamento inadecuado como los antimicrobianos en infecciones
virales, excesiva cuando se utilizan altas dosis o se prescriben frmacos
por largos periodos de tiempo como los ansiolticos o los antidepresivos,
la submedicacin , cuando se utilizan bajas dosis o no se prescriben los
frmacos necesarios, como la tardanza en prescribir analgsicos en el
dolor crnico, o mltiple cuando se prescriben innecesariamente dosis
fijas de un medicamento, por ejemplo muchas veces se comercializan
varios antiparasitarios en un solo producto y la mayora de las veces el
paciente no tiene un poli parasitismo intestinal.
La prescripcin de frmacos en el embarazo puede traer como
consecuencia efectos teratognicos a los que se expone el feto cuando
se administran medicamentos a la madre fundamentalmente durante el

primer trimestre, efectos sobre el desarrollo fetal que pueden producirse

durante todo el embarazo y efectos secundarios que se producen sobre
todo en el ltimo trimestre. Durante el embarazo se producen cambios
fisiolgicos en la madre que alteran la farmacocintica y farmacodinamia
de los medicamentos, estos cambios se producen de manera gradual se
acentan en el tercer trimestre y vuelven a la normalidad pocas
semanas despus del parto, produciendo cambios en la absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin de algunos medicamentos como
las beta lactmicos, aminoglucsidos, propranolol, diazepan, salbutamol,
teofilina, las alteraciones en la unin al receptor son menos conocidas y
se ha descrito una disminucin del efecto de la heparina. Tambin se
pueden ver alteraciones en la dinmica del parto con el uso de algunos
medicamentos como los AINEs que si se utilizan durante las ltimas
semanas de la gestacin disminuyen las contracciones uterinas, estos
frmacos han sido clasificados por la FDA como categora D en el
embarazo por lo que su uso siempre debe ser valorado.
La Farmacoepidemiologa es considerada una de las ramas ms jvenes
de la Farmacologa y se ocupa de estudiar el impacto del uso de los
medicamentos en la poblacin con el objetivo de alcanzar el uso racional
de los medicamentos, es decir el frmaco de eleccin, a dosis
teraputica y por el menor tiempo posible. Surge aparejado al desarrollo
creciente de la industria farmacutica durante el siglo XX y las tragedias
que produjeron el consumo de frmacos sin los estudios necesarios
como las muertes por un jarabe de sulfas en los EE. UU o las
malformaciones de la talidomida que marcaron pautas en la
farmacovigilancia, adems
por la diferencia entre la eficacia y
efectividad de un medicamento, debemos sealar que la eficacia es la
capacidad que tiene el frmaco de producir un resultado beneficioso en
las condiciones controladas del ensayo clnico, mientras que la
efectividad se ve en la prctica mdica habitual sin restricciones de uso,
por lo general la efectividad de un medicamento siempre ser menor
que la eficacia.
Por ltimo veremos los estudios que utiliza la farmacoepidemiologa para
demostrar la causalidad entre la aparicin de un efecto y la causa que lo
provoca y que se han expuesto en forma ascendente de menor a mayor
especificidad. As tenemos el reporte del caso clnico, la serie de casos,
los estudios transversales, el caso-control, el estudio de cohorte, el
ensayo clnico como patrn de oro de la causalidad y los metanlisis que

se hacen a partir de ensayos clnicos con metodologa similar para aunar

criterios con relacin a un frmaco o a una estrategia teraputica.