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Revista
Anestesiologa
Mexicana de
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MEXI
CANA DE A
INVESTIGACIN ORIGINAL
Vol. 32. No. 4 Octubre-Diciembre 2009
pp 239-246
RESUMEN
Objetivo: Se realiz circuncisin en nios con anestesia general (AG) contra
sedacin y bloqueo del nervio dorsal del pene (DPNB) para valorar la eficacia
y seguridad de esta tcnica anestsica. El propsito de este estudio es determinar las ventajas de la sedacin y el DPNB como nica anestesia contra la
AG para la realizacin de circuncisin en nios en ciruga ambulatoria. Mtodos: En un estudio comparativo, longitudinal y prospectivo, realizado en el
perodo de junio de 2006 a junio de 2008, se estudiaron 164 nios en edades de
1 a 14 aos. Se incluyeron en 2 grupos. Grupo 1 (n = 82) recibi sedacin y
DPNB para circuncisin y Grupo 2 (n = 82) recibi AG. En ambos grupos se
compararon la edad, peso, analgesia, dolor, tiempo quirrgico, tiempo en la
sala de quirfano, tiempo en la sala de recuperacin y complicaciones por el
procedimiento anestsico. Resultados: El promedio de edad en ambos grupos fue de 4.6 3.1 aos y de peso 19.9 10.7 kilos. No hubo complicaciones
quirrgicas mayores en los 2 grupos. Las complicaciones menores incluyeron
hematoma que ocurri en un nio del grupo 1 (1.2%) y ningn nio en el grupo
2. En el grupo 1 se presentaron 2 complicaciones de laringoespasmo comparadas con 4 del grupo 2. El tiempo promedio de ciruga fue de 25.34 10.53
minutos en el grupo 1 y de 24.02 10.87 minutos en el grupo 2 (p > 0.05). El
tiempo promedio de uso de quirfano fue de 58.11 15.68 minutos comparado
con 63.95 19.32 minutos en el grupo 2 (p < 0.05). El tiempo en la Unidad de
Cuidados Postanestsicos (PACU) fue de 82.86 21.05 minutos en el grupo 1
y de 124.26 23.21 en el grupo 2 (p < 0.05). No se present dolor en ningn
paciente del grupo 1 y en 15 pacientes del grupo 2 s hubo dolor (18.29%).
Conclusiones: Estos datos apoyan que el DPNB tuvo ventajas sobre la AG
para circuncisin en ciruga peditrica ambulatoria.
Palabras clave: Anestesia general, sedacin, bloqueo del nervio dorsal del
pene, circuncisin.
SUMMARY
Objective: We performed circumcision in boys under general anesthesia (GA)
versus sedation and penile dorsal nerve block (PDNB) to assess the efficacy and
safety of this anesthetic technique. The purpose of this study was to determine the
benefits of sedation and PDNB as the single PDNB against the GA to perform
circumcision in boys in outpatient surgery. Methods: In a comparative, longitudinal, and prospective study conducted in the period June 2006 to June 2008, 164
children aged 1 to 14 years were studied. In total, 2 groups were included. Group
1 (n = 82) received sedation and PDNB for circumcision, and Group 2 (n = 82)
received GA. The age, weight, analgesia, pain, surgical time, time in the operating
theater, time in the recovery room, and complications from anesthetic procedure
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INTRODUCCIN
Los procedimientos quirrgicos en nios son realizados
generalmente bajo anestesia general, como es el caso de la
circuncisin. Por otro lado, el bloqueo del nervio dorsal del
pene se utiliza como tcnica analgsica postoperatoria, y en
muy pocas ocasiones como tcnica anestsica nica, principalmente por la ansiedad del paciente, el miedo y el dolor a
la ciruga(1).
La anestesia general proporciona condiciones quirrgicas apropiadas, y aunque su seguridad se ha incrementado
en la ltima dcada, todava representa un riesgo de morbimortalidad(2).
Entre las diferentes tcnicas asociadas con la anestesia
general para analgesia en circuncisin, el bloqueo del nervio dorsal del pene ha probado ser seguro y eficaz para prevenir el dolor en el postoperatorio.
La posibilidad de realizar la circuncisin en nios sin
anestesia general ha sido estudiada en los neonatos, utilizando la tcnica del bloqueo del nervio dorsal del pene(3-7).
En los ltimos 10 aos, la mayor parte de las intervenciones quirrgicas menores en nios (orquidopexias, plastas,
circuncisin, etc.) se manejan de forma ambulatoria. Es as
como la anestesia regional y prevencin del dolor juegan
un papel importante para mejorar la calidad de la atencin
en los pacientes peditricos a quienes se practica la ciruga
extrahospitalaria.
El uso creciente de la anestesia regional se debe en gran
parte a la capacitacin clnica de los anestesilogos, adems de la identificacin de los beneficios obtenidos con la
anestesia regional.
Toda la gama de bloqueos regionales o tronculares puede ser aplicada en el nio desde el nacimiento para manejo
anestsico quirrgico de diversas patologas, as como para
el tratamiento del dolor agudo o crnico(8,9).
El bloqueo de nervios perifricos proporciona un rea
ms localizada de anestesia. La ventaja es que tiene pocos o
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Fascia
Ligamento
suspensorio
Espacio
potencial
Nervios dorsales
y vasos
Cuerpos cavernosos
Se han descrito varias tcnicas para la prctica del bloqueo del pene:
Bacon y Dalens describen la tcnica a travs de la lnea
media, en el tallo del pene y snfisis del pubis. Con una
aguja calibre 22, y traccin suave del pene hacia abajo, la
aguja se introduce en la lnea media, perpendicular a la piel,
para picar el borde caudal de la snfisis, luego la aguja se
retira, se confirma la aspiracin negativa de sangre y sin
mover la aguja, se inyecta la dosis de bupivacana al 0.5%.
Dalens recomienda 2 inyecciones, una a cada lado de la
lnea media, para bloquear el nervio dorsal en este sitio
mediante bupivacana al 0.25 a 0.5% en una dosis de 0.1
mL/kg para cada lado, hasta 5 mL totales por lado.
Yaster y Maxwell lo realizan por debajo de la aponeurosis de Buck en las posiciones de las manecillas del reloj ya
descritas, aproximadamente 3 a 5 mm debajo de la superficie cutnea inyectando 0.8 mL de lidocana al 1% en recin
nacidos, y de 1 a 3 mL de bupivacana al 0.25% en nios de
mayor edad mediante una aguja de calibre 25.
Otra alternativa es la descrita por Broadman y colaboradores
a travs del bloqueo anular del pene, que requiere la inyeccin
de un anillo subcutneo alrededor del tallo del pene cerca de la
base con bupivacana al 0.25% de 1.5 a 5 mL segn el tamao
del nio y la dosis mxima calculada(16-19) (Figuras 4 y 5).
RIESGOS Y COMPLICACIONES
Figura 1. Vista anterior que muestra el ligamento suspensorio del pene, el nervio se extiende por debajo entre la
divisin de la fascia y el espacio potencial, donde el anestsico local debe ser depositado.
El bloqueo de los nervios dorsales del pene en su emergencia en el espacio subpbico en la base del pene disminuye
23
B
23
Fascia
Inyeccin
Nervio dorsal
Rama anterior
del nervio dorsal
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Figura 2. Vista lateral que muestra el espacio triangular
donde se inyecta el anestsico local para bloquear el nervio dorsal del pene.
241
a
Figura 4. Procedimiento para el bloqueo, a referencias y
sitios de puncin.
b
Figura 5. Tcnica, b el dedo tira suavemente de la base del
pene.
JUSTIFICACIN
En el caso de la circuncisin, un estmulo significativo sin
analgesia apropiada puede resultar en un dolor severo sobre
todo durante las 2 primeras horas postoperatorias y puede
ocasionar una Memoria dolorosa hasta por 6 meses despus de la circuncisin(20,21).
Por ello es necesario conocer, desarrollar y adquirir destrezas que inhiban el dolor en los nios sometidos a circuncisin para proporcionar as una analgesia perioperatoria adecuada, y secundariamente reducir las complicaciones y costos
inherentes a la ciruga y tiempo de estancia intrahospitalaria.
De tal manera que consideramos importante manejar como
una opcin el bloqueo del nervio dorsal del pene como tcnica anestsica asociada con sedacin(11).
Por otro lado, esta tcnica no se maneja en forma habitual
en nuestro medio hospitalario, en donde la mayora de los
procedimientos quirrgicos ambulatorios en nios son realizados bajo anestesia general, con los ya conocidos riesgos
de la misma. De tal forma surge la inquietud de realizar este
trabajo que nos permita tener una alternativa, como es el
bloqueo del nervio dorsal del pene en el paciente peditrico, y motivar su aplicacin en dicha poblacin, teniendo en
cuenta sus ventajas as como la reduccin en tiempo del uso
de quirfano y estancia intrahospitalaria y por ende menor
repercusin econmica tanto institucional como familiar.
MATERIAL Y MTODOS
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Se condujo un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo y clnico, entre los nios de la poblacin infantil adscrita al Hospital General de Zona No. 76 del IMSS en Xalostoc estado de Mxico, sometidos a circuncisin durante el
En caso de complicaciones inherentes al manejo anestsico, se registraron sin considerarlas criterios de exclusin
porque fueron controladas bajo tratamiento.
En todos los pacientes se llevaron a cabo los siguientes
registros:
A. Tiempo utilizado en sala de quirfano, el cual se especific como el tiempo desde el ingreso del paciente a quirfano hasta su traslado a la Unidad de Cuidados Postanstesicos (UCPA).
B. Tiempo quirrgico (duracin de la ciruga, desde la isquemia local con pinzamiento del prepucio hasta el ltimo punto).
C. Tiempo de estancia en la UCPA (desde su ingreso hasta
el alta a su domicilio).
En el perodo postoperatorio, los pacientes se observaron en la sala de recuperacin, en donde se llevaron a cabo
los siguientes registros:
1. Paciente alerta, tranquilo, cooperador o sedado (de acuerdo a escala de Ramsay).
2. Descripcin subjetiva de posible manifestacin de dolor
a travs de la escala Childrens Hospital of Eastern Notario Pain Scale(22).
Tipo de llanto
Sin llanto
Quejido
Con llanto
Expresin facial
Alegre
Preocupado
Puchero
Comportamiento
Tranquilo, inmvil
Agitado, rgido
Herida
No se toca
S se toca
Piernas
Relajado
Movimientos o golpes
Lenguaje
No se queja
Se queja pero no de dolor
Se queja de dolor
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Escala
1
2
3
0
1
2
1
2
1
2
1
2
0
1
2
Cuando se obtuvo con esta escala un valor mayor de 6 puntos se consider que haba dolor y se llev a cabo el registro.
3. Uso de analgsicos (paracetamol o metamizol) en sala de
quirfano o recuperacin.
243
Cuadro I. Datos demogrficos (edad y peso) de los pacientes en ambos grupos de estudio.
Grupo 1 sedacin ms bloqueo del nervio dorsal del pene (BNDP)
Edad (aos)
Peso (kg)
4.8 2.9
20.6 10.2
4.5 3.3
19.3 11.2
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 1
0%
Grupo 2
0%
23%
27%
18%
UCPA
QX
S
NO
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73%
77%
100%
82%
Figura 6. Uso de analgsicos en quirfano (QX) y Unidad de Cuidados Postanestsicos (UCPA). Dolor en Unidad de
Cuidados Postanestsicos. Grupo 1. Sedacin ms bloqueo del nervio dorsal del pene. Grupo 2. Anestesia general.
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Tiempo quirfano
Tiempo recuperacin
82
82
25.24 10.53
24.02 10.87
p > 0.05
58.11 15.68
63.95 19.33
p < 0.05
82.86 21.05
124.26 23.21
p < 0.05
Grupo 1 BNDP
Grupo 2 AG
p
140
124
120
Minutos
100
83
80
58
Grupo 1
64
Grupo 2
60
40
20
0
Tiempo en sala Tiempo en sala
de quirfano
de recuperacin
6%
5%
4%
Grupo 1
3%
CONCLUSIONES
Grupo 2
2%
1%
0%
Hematoma
Laringoespasmo
El DPNB ms sedacin como tcnica anestsica para manejo de circuncisin es un buen mtodo para nios. Es efectivo, seguro y sencillo de realizar, siempre y cuando se tengan los conocimientos anatmicos bsicos, como se seal
en la tcnica anestsica.
Su uso permite un control adecuado del dolor y de analgesia postoperatoria, disminuyendo incluso el uso de dosis
mayores de opioides.
Podemos considerar que es una tcnica anestsica con
mnimas complicaciones, las cuales de presentarse se resuelven satisfactoriamente.
Favorece la recuperacin anestsica en corto plazo, lo
que se refleja en el alta domiciliaria temprana sin efectos
secundarios, disminuyendo la estancia hospitalaria, por lo
tanto reduce los costos familiares e institucionales.
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DISCUSIN
Existen pocos trabajos donde se refiera el BNDP como tcnica anestsica nica. Se ha demostrado que el BNDP es
efectivo por un mayor tiempo de alivio del dolor debido al
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REFERENCIAS
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