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Cirugay cuello
Magdalena M. Damonte
GENERALIDADES
El cuello se encuentra situado entre la cabeza y el trax. El lmite superior es el borde inferior del maxilar inferior y se prolonga
hacia atrs hasta la protuberancia occipital
externa. El lmite inferior es una lnea que se
extiende desde la horquilla esternal hasta la
apfisis espinosa de la 7a vrtebra cervical.
La constitucin sea del cuello consiste en la
columna cervical por detrs y el hueso hioides por delante.
El contenido incluye los conductos faringoesofgico y laringotraqueal, las glndulas
tiroides, paratiroides, partidas, sublinguales
y submaxilares y el paquete vasculonervioso del cuello, formado por la arteria cartida, la vena yugular, el nervio neumogstrico
y el tejido linfoganglionar.
En la regin cervical se encuentran los
msculos superficiales, como el cutneo del
cuello o platisma y el esternocleidomastoideo. En la regin hioidea los msculos se
dividen en suprahioideos e infrahioideos.
Los suprahioideos son el digstrico, el estilohioideo, el milohioideo y el genihioideo.
Los infrahioideos son el esternocleidohioideo, el omohioideo, el esternotiroideo y el
tirohioideo.
Para la realizacin de las cirugas de esta
especialidad ser necesario preparar una mesa bsica de cuello con instrumental corto y
delicado, la cual estar compuesta por:
Instrumental
1 Pinza porta hisopo.
6-8 Pinzas Halsted delicadas curvas
o mosquito.
4 Pinzas Halsted comunes curvas.
2 Pinzas Kocher comunes rectas.
4 Pinzas Allis.
2 Pinzas Babcock.
6-8 Pinzas Backhaus o 1er campo.
2 Separadores Farabeuf angostos.
2 Separadores Farabeuf anchos.
2 Separadores de Senn.
1 Mango de bistur No 4.
2 Pinzas DeBakey cortas.
1 Pinza Adson con diente de ratn.
1 Pinza Adson sin dientes.
1 Tijera Metzenbaum delicada corta.
2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer.
1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo
Rummel o Harrington-Finochietto.
2 Portaagujas comunes cortos tipo Mayo
o Mayo-Hegar.
Suturas
Lino 40, 70 y 100.
Sutura sinttica absorbible multifilamento
3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25
mm o similar.
Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm.
Instrumentacin quirrgica
Materiales
Electrocauterio monopolar.
Aspiracin con cnula.
Jeringa de Bonneau (o de 20 mL).
Hisopos pequeos (garbanzos).
Clips metlicos No 100 o 200.
Cabe recordar que el instrumental, las suturas y los materiales enumerados solo constituyen la mesa bsica para toda ciruga de
cabeza y cuello. De acuerdo con la ciruga
especfica que se lleve a cabo debern agregarse otros elementos que se detallarn
oportunamente.
Patologa
La patologa ms frecuente de las glndulas salivales incluye los tumores y la litiasis.
Son benignos el 80% de los tumores de la
partida, el 50% de los tumores de la submaxilar y el 20% de los tumores originados
en las glndulas sublinguales y las glndulas
salivales menores. Los tumores benignos
ms frecuentes son el tumor mixto benigno
o adenoma pleomorfo y el cistoadenoma
papilar linfomatoso o tumor de Whartin. Los
tumores malignos ms comunes son el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma
adenoqustico o cilindroma, el tumor mixto
maligno y el carcinoma acinar. El tratamiento quirrgico implica la reseccin glandular
y su estudio histopatolgico intraoperatorio.
La litiasis se produce por un desequilibrio en la densidad de la saliva que promueve la formacin de clculos, la obstruccin
del conducto excretor y la consiguiente inflamacin glandular. La litiasis es ms habitual en la glndula submaxilar, aparentemente por la composicin de su secrecin y
por la disposicin y longitud de su conducto excretor. El tratamiento quirrgico de la
litiasis puede consistir en la extirpacin de
la glndula o en la plstica ductal con extraccin de la litiasis obstructiva a travs del
conducto excretor y preservacin glandular.
Mtodos diagnsticos
La sialografa es la exploracin radiogrfica de las glndulas salivales; permite observar la permeabilidad del conducto excretor. Para realizarla se canula el conducto
principal con una aguja de punta roma o un
catter fino, se inyectan en el sistema ductal
1 a 3 mL de sustancia de contraste, se apoya la mejilla sobre la placa radiogrfica y se
proyectan los rayos desde el lado opuesto.
Si la sialografa es bilateral debe realizarse
con un intervalo de 3 das para facilitar la
evacuacin de la sustancia de contraste inyectada anteriormente.
La ecografa permite conocer la caracterstica slida o qustica de los tumores, su
Tratamientos quirrgicos
Parotidectoma
Es la exresis de la glndula partida. La
parotidectoma superficial consiste en extirpar el lbulo superficial, respetando el nervio facial y todas sus ramas. Est indicada en
caso de tumores benignos del lbulo superficial (fig. 1-3).
La parotidectoma total consiste en la
ablacin completa de la partida, preservando el nervio facial y todas sus ramas. Se
realiza en caso de tumores benignos del lbulo profundo o tumores malignos. En este
ltimo caso se requiere la extirpacin de un
ganglio cervical homolateral y su anlisis
anatomopatolgico por congelacin, ya que
si se comprueba su compromiso tumoral se
deber efectuar, adems, el vaciamiento ganglionar homolateral.
Para esta ciruga se preparar una mesa
bsica de cuello, a la que se agregar:
Electrocauterio bipolar.
Clips de titanio chicos (opcional).
Drenaje de PVC fino tipo K-30 (opcional).
Neuroestimulador (opcional).
Instrumental microquirrgico (opcional).
Nailon monofilamento 9-0 al 11-0
(opcional).
Microscopio (opcional).
Tcnica quirrgica
Cuando el paciente ingresa al quirfano,
se le confecciona un turbante con una compresa de tela no estril y se deja al descu-
Instrumentacin quirrgica
Fig. 1-3. Resultado de una parotidectoma superficial. Se observa el nervio facial con sus ramas y por
debajo el lbulo profundo de la partida.
bierto la oreja correspondiente a la glndula a operar. Este turbante, que se ajusta con
tela adhesiva, se emplea para aislar del campo quirrgico el cabello del paciente y para
fijar firmemente a l el tubo endotraqueal
por medio de tela adhesiva.
1. Anestesia: general.
2. Posicin del paciente: decbito dorsal,
con la cabeza lateralizada hacia el lado
contrario a la glndula a operar. Antes
de proceder a la antisepsia se coloca un
garbanzo en el odo para protegerlo
de la sangre y del lquido antisptico
(fig. 1-4A).
3. Antisepsia y colocacin de campos: se
efecta de manera habitual, pero puede
incluir un campo de Gillies si existe la
posibilidad de vaciamiento cervical.
4. Abordaje: las incisiones ms usadas son
en Y o en S itlica (fig. 1-4B y C). Se
secciona la piel y el tejido celular subcutneo hasta llegar a la glndula, que se
expone en su totalidad por medio de separadores de Senn o puntos de nailon
monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm, que fijan
los colgajos al campo. Se controla la he-
5.
6.
7.
8.
Lbulo
superficial
Nervio facial
Fig. 1-5. Parotidectoma superficial. A. Extirpacin de la partida por encima del nervio facial.
B. Diseccin del nervio facial y sus ramas.
la hemostasia. Se puede colocar un drenaje de PVC (tipo K-30), que se exterioriza por contraabertura y se fija a la piel
con un punto de nailon monofilamento
Instrumentacin quirrgica
Tcnica quirrgica
Fig. 1-6. Parotidectoma total completada. Eventual anastomosis del nervio facial.
tumoral, se deber proceder a su reseccin con posterior neurorrafia microquirrgica (fig. 1-6).
Submaxilectoma
Consiste en la extirpacin completa de la
glndula submaxilar. Se efecta cuando la
glndula es asiento de tumores o afecciones
que trastornan su funcin. Para esta ciruga
se preparar una mesa bsica de cuello, a la
que se agregar:
Clips de titanio chicos.
1 Drenaje de PVC fino tipo K-30 (eventual).
1. Anestesia: general.
2. Posicin del paciente: decbito dorsal,
con la cabeza lateralizada hacia el lado
contrario a la glndula a operar.
3. Antisepsia y colocacin de campos: de
manera convencional, pero puede incluir
un campo de Gillies.
4. Abordaje: se traza una incisin de 3 a 4
cm, recta o ligeramente curva, a dos traveses de dedo por debajo del maxilar inferior y paralela a ste (fig. 1-7). Se secciona la piel, el tejido celular subcutneo
y las fibras del msculo cutneo del cuello. Se expone la zona con separadores
de Senn o Farabeuf delicados y se realiza hemostasia con electrocauterio monopolar.
5. Localizacin glandular: se liga la vena
yugular externa con lino 40 o 70 y se corta. Se incide la aponeurosis cervical superficial y se deja expuesta la glndula.
6. Divulsin glandular: se comienza la diseccin glandular ligando la vena y la arteria facial y el conducto de Wharton con
lino 40 o 70 y se los secciona. Se completa la liberacin de la glndula, respetando el nervio de Jaff (fig. 1-8).
7. Extirpacin: se reseca la glndula y se
enva a anatoma patolgica para el examen histopatolgico por congelacin. Si
se trata de un tumor maligno, se extirpa
un ganglio cervical que se remite para su
biopsia por congelacin. Si el ganglio se
encuentra invadido se deber practicar el
vaciamiento de cuello homolateral.
8. Cierre: se irriga el campo con solucin
fisiolgica (jeringa de 20 mL) y se controla la hemostasia. Se puede dejar colocado un drenaje de PVC (tipo K-30).
Se afronta el tejido celular subcutneo
con sutura sinttica absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm y la piel con puntos intradrmicos de nailon monofilamento o
sutura absorbible multifilamento 4-0
con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 19 mm.
Plsticas ductales
CIRUGA DE LA TRQUEA
Estos procedimientos quirrgicos se llevan a cabo en ciertos casos de litiasis obstructiva ductal. La tcnica quirrgica consiste en extraer la litiasis a travs del conducto
excretor de la glndula, mediante una va de
abordaje intraoral. Luego, se realiza la marsupializacin del orificio ductal con puntos
de sutura sinttica absorbible multifilamento 4-0 o 5-0 y aguja redonda 1/2 crculo de
15 mm, con el objetivo de aumentar su dimetro. La glndula se preserva en todos los
casos.
Para esta ciruga se preparar una mesa
bsica de cuello, a la que se agregar:
1 Estilete.
1 Sonda acanalada.
1 Cnula de aspiracin metlica fina.
2 Bajalenguas.
1 Mango de bistur No 3 con hoja No 11 o
15.
Sutura sinttica absorbible multifilamento
4-0 o 5-0.
Anatoma quirrgica
La trquea es la porcin del aparato respiratorio que contina a la laringe, por debajo del cartlago cricoides. Est constituida
por los anillos cartilaginosos. Tiene una porcin cervical y una torcica que se bifurca
en dos ramas: los bronquios.
La trquea se sita delante del esfago y
se extiende desde la 6a vrtebra cervical hasta la 4a o la 5a dorsal. En el cuello se ubica en
la mitad inferior y sobre la lnea media; en el
trax (mediastino medio o visceral) se lateraliza hacia la derecha por el cayado de la
aorta, que se apoya en su cara izquierda.
Tratamiento quirrgico
Traqueostoma
Es el abocamiento de la trquea al exterior, a travs de la piel y los planos subyacen-
Instrumentacin quirrgica
B
B
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Instrumentacin quirrgica
Pirmide
de Lalouette
Fig. 1-11. Anatoma quirrgica de la glndula tiroides. A. Vista frontal. B. Glndula tiroides. C. Vista
lateral.
son el superior y el inferior. El pedculo superior est compuesto por la arteria tiroidea superior, sus ramas y las ramas venosas satlites; llega a la glndula por sus polos superiores (fig. 1-12A). El pedculo inferior est constituido por la arteria tiroidea
inferior y las venas tiroideas inferiores; alcanza a la glndula por sus polos inferiores
(fig. 1-12B).
A nivel del tercio medio de la cara lateral
del lbulo tiroideo, la arteria tiroidea inferior
es cruzada por el nervio larngeo inferior o
recurrente. Este nervio nace del neumogstrico en el vrtice del trax; el izquierdo enlaza el cayado de la aorta y el derecho la
subclavia. Se dirige de afuera a adentro y de
abajo a arriba, a los lados de la trquea, hasta penetrar en la laringe por el borde inferior del msculo cricotiroideo. El 0,5% de
los pacientes presenta del lado derecho un
trayecto no recurrente que se dirige directamente desde el neumogstrico a la laringe.
El nervio larngeo superior, cuyo origen es
cervical, se divide en dos ramas: la superior
o interna, a nivel del hioides, y la inferior o
externa, en relacin con la arteria tiroidea
superior.
Los linfticos drenan lateralmente hacia
los ganglios yugulares y hacia abajo a los
ganglios recurrenciales, pretraqueales y mediastnicos superiores.
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Fig. 1-12. Tiroides. A. Pedculo superior. B. Relacin del pedculo inferior con el nervio recurrente.
y reproductiva. Entre las patologas que provocan hipersecrecin glandular se encuentran la enfermedad de Graves-Basedow, el
bocio difuso hipertiroideo, el bocio multinodular hipertiroideo o enfermedad de Plummer y el adenoma txico.
Entre las afecciones inflamatorias que
afectan la glndula se pueden nombrar la tiroiditis crnica de Hashimoto, la tiroiditis
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Instrumentacin quirrgica
Tratamiento
Bocio
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Tumor benigno
Tumor maligno
Mtodos diagnsticos
Para establecer el diagnstico de las patologas tiroideas se utilizan diversos mtodos, por lo general combinados. Entre los
ms habituales cabe citar:
Centellograma: consiste en la inyeccin
intravenosa de yodo 131 radioactivo que, al
ser captado por la glndula, pone de manifiesto la presencia de ndulos. Los ndulos
que captan ms yodo radioactivo se denominan calientes y son benignos en su mayora. Los que tienen menor capacidad para
concentrar yodo radioactivo se llaman ndulos fros y son mayormente malignos.
Dosaje de hormonas tiroideas en
sangre: deja establecido el trastorno funcional de la glndula al determinar el aumento
o la disminucin de la secrecin hormonal.
Puncin biopsia de la glndula
(PAAF): prctica que se realiza con una
aguja fina y permite, por medio del anlisis
citolgico de la muestra, efectuar un diagnstico prequirrgico.
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Tratamientos quirrgicos
La tiroidectoma es la extirpacin de la
glndula tiroides. Segn la porcin a resecar
se clasifica en:
a) Total: implica la ablacin completa de la
glndula. Es el tratamiento habitual para
el carcinoma de tiroides y las patologas
benignas que afectan la totalidad de la
glndula.
b) Parcial: es la exresis de una porcin.
Las siguientes denominaciones corresponden a las tiroidectomas parciales ms
frecuentes.
Lobectoma o hemitiroidectoma: es la
reseccin de un lbulo; habitualmente
se efecta cuando la patologa es benigna e involucra solo un lbulo.
Istmectoma: es la remocin del istmo.
Tiroidectoma subtotal bilateral: consiste en la exresis de la glndula, conservando dos pequeas porciones a cada
lado de la trquea que, por lo general,
corresponden a los polos inferiores.
Los procedimientos mencionados implican ciertas variantes tcnicas. A los fines
prcticos se describen a continuacin dos tipos de resecciones tiroideas: la lobectoma y
la istmectoma. Estas dos tcnicas permitirn
tener el conocimiento necesario para realizar cualquiera de las extirpaciones glandulares. En todos los casos el instrumentador circulante debe preparar:
Una compresa de tela no estril para confeccionar un ajustado turbante al paciente.
Un rollo de tela mediano y compacto.
Un lpiz dermogrfico para marcar la
incisin.
Instrumental y materiales
Para esta ciruga se preparar una mesa
bsica de cuello.
14
Instrumentacin quirrgica
3.
4.
5.
6.
Lobectoma
1. Anestesia: general.
2. Posicin del paciente: se ubica en decbito dorsal, en posicin de Fowler, con
ambos brazos a los lados del cuerpo. El
rollo de tela se coloca debajo de los
7.
15
Fig. 1-15. Tiroidectoma. A. Ligadura del pedculo superior. B. Ligadura de los vasos medios.
16
Instrumentacin quirrgica
Fig. 1-16. Tiroidectoma. A. Identificacin del nervio recurrente. B. Liberacin y pinzamiento del istmo.
Istmectoma
Esta ciruga est indicada en pacientes con
ndulo stmico, en los que el resto de la glndula se encuentra sana. Una vez concretado
el abordaje, se realiza el despegamiento stmico de la trquea divulsionando el tejido
con una pinza Halsted. Los vasos se ligan con
lino 70 y se seccionan. Con ulterioridad se
coloca una pinza Halsted en la unin de cada lbulo con el istmo y se incide el parnquima glandular con bistur. En cada borde
glandular remanente se efecta una sutura
continua hemosttica con material sinttico
absorbible multifilamento 3-0. La pieza quirrgica se enva a anatoma patolgica para el
Complicaciones postiroidectoma
Hematoma sofocante posoperatorio:
se observa en ocasiones en casos de hemostasia defectuosa. Provoca dificultad
respiratoria obstructiva alta, cuya gravedad
se relacionar con el volumen del sangrado. La acumulacin de sangre en la celda
tiroidea por detrs de los msculos infrahioideos ocasiona compresin venosa y
edema larngeo. La aparicin de esta complicacin obliga a la revisin quirrgica in-
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Patologa
La patologa que afecta estas glndulas es
el hiperparatiroidismo, que consiste en el
exceso de secrecin de hormona paratiroidea.
Esta hiperfuncin puede ser primaria, cuando se origina en la propia glndula, o secundaria, cuando se produce por una enfermedad que no asienta en estas glndulas pero
provoca el exceso de la secrecin hormonal.
El hiperparatiroidismo puede deberse a
un adenoma (85%), a una hiperplasia (14%)
o a un carcinoma (1%). El tratamiento es
quirrgico y consiste en una cervicotoma
exploradora y paratiroidectoma.
El adenoma es la causa ms frecuente
del hiperparatiroidismo primario y, en general, se presenta como el aumento de tamao
de una sola glndula debido a la presencia
tumoral; el tratamiento quirrgico consiste
en la extirpacin de la glndula adenomatosa, la confirmacin del tamao normal del
resto de las glndulas y la normalidad anatomopatolgica de una de ellas.
En la hiperplasia todas las glndulas se
encuentran aumentadas de tamao, por lo
que esta patologa es comn en los casos de
hiperparatiroidismo secundario. El tratamiento quirrgico consiste en la remocin
total de tres glndulas y la exresis parcial
de la restante.
El cuadro clnico depender de la gravedad de la patologa y puede resumirse en
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Instrumentacin quirrgica
fracturas patolgicas por disminucin de calcio en los huesos, pancreatitis por aumento
de calcio en sangre que estimula la secrecin
pancretica, litiasis renal recidivante por aumento de calcio en la orina, disminucin del
tono muscular y calcificacin de rganos.
El hipoparatiroidismo es la disminucin
de la secrecin de hormona paratiroidea y, en
general, se manifiesta como consecuencia de
una ciruga por hiperparatiroidismo o debido
a una tiroidectoma con extirpacin accidental de las paratiroides. Puede ser transitorio
hasta que el tejido glandular remanente forme
hiperplasia compensatoria o permanente. El
cuadro clnico depender del grado de hipoparatiroidismo, por lo que el paciente puede
presentar hiperexitabilidad muscular, tetania,
sensacin de hormigueo, hiperexitabilidad
del facial, etc. El tratamiento es mdico y consiste en la administracin de una dieta rica en
calcio y pobre en fsforo.
Tratamientos quirrgicos
cierre de los planos tegumentarios de la misma manera que en la ciruga de tiroides, pudindose dejar un drenaje de PVC (tipo K-30).
Para favorecer la localizacin de las glndulas se puede utilizar la tcnica de ciruga
radioguiada. sta consiste en inyectar al
paciente una sustancia radiactiva (sulfuro
coloidal de tecnecio) que ser captada por
las paratiroides y, luego, medir la radiactividad en los tejidos cervicales con una cmara gamma manual (Neoprobe). Este aparato permite detectar la sustancia radiactiva
acumulada en las paratiroides. La cmara
gamma manual consta de una consola y un
sensor. La consola evidencia el registro radiactivo a travs de una escala numrica
que expresa el nmero de cuentas radiactivas por segundo, una escala lumnica y una
escala sonora. El mayor registro determina
la mayor proximidad a la fuente radiactiva.
El lpiz sensor se conecta a la consola y se
coloca dentro de la funda de cmara estril,
ajustada con bandas elsticas, para permitir
su inclusin en el campo quirrgico.
Tcnica quirrgica
Teniendo en cuenta la ubicacin anatmica de las paratiroides cabe sealar que
la anestesia, la posicin del paciente, la
antisepsia, la colocacin de campos y el
abordaje son los mismos que para una tiroidectoma.
Para esta ciruga se preparar una mesa
bsica de cuello.
Se realiza la localizacin y el aislamiento
de las paratiroides; para ello se libera el lbulo tiroideo, se lo reclina con la ayuda de
una pinza Babcock y se individualiza la
glndula patolgica. En caso de adenoma
habitualmente se evidencia una glndula aumentada de tamao. Se diseca, se liga su pedculo con lino 70 o 100 o clips metlicos y,
una vez extirpada, se enva a biopsia por
congelacin a fin de confirmar su diagnstico. A continuacin se efecta una biopsia
incisional de otra paratiroides para excluir la
presencia de hiperplasia. Si la anatoma patolgica no la confirma, se procede a lavar
la herida, verificar la hemostasia e iniciar el
Patologa
El conducto tirogloso normalmente se debe
obliterar, pero cuando no lo hace origina una
formacin qustica, de contenido coloide gelatinoso, denominado quiste tirogloso. Esta afeccin congnita, dada por la persistencia del
conducto tirogloso luego de la migracin tiroidea, puede fistulizar a nivel del agujero ciego
en la V lingual y formar una fstula tiroglosa.
El quiste tirogloso se puede ubicar en cualquier sitio del conducto, que se extiende desde la base de la lengua hasta la regin pretraqueal. Habitualmente el quiste est en ntima
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relacin con el hueso hioides, pudindose localizar por delante, por detrs o en la masa
sea del hueso. El tratamiento es quirrgico.
Tratamiento quirrgico
Consiste en la extirpacin del quiste y la
eventual fstula, junto con la porcin central
del hueso hioides para evitar recidivas.
Instrumental y materiales
Para esta ciruga se preparar una mesa
bsica de cuello a la que se le agregar una
cizalla delicada.
Tcnica quirrgica
1. Anestesia: general.
2. Posicin del paciente: se ubica en decbito dorsal, en posicin de Fowler, con ambos brazos a los lados del cuerpo y el
cuello en hiperextensin.
3. Antisepsia y colocacin de campos: convencional.
4. Abordaje: se lleva a cabo una cervicotoma transversal a nivel del quiste. Una vez
hallado, se diseca con electrocauterio y tijera Metzenbaum.
5. Extirpacin: liberado el quiste, se reseca
la porcin del hueso hioides que est adherida a l con una cizalla delicada o una
tijera fuerte, de modo que se extirpan
ambas estructuras en bloque (fig. 1-17A).
Si hay presencia de una fstula, sta se diseca y reseca junto con el quiste, previa
colocacin proximal de una ligadura al
aire de lino 70 o un punto por transfixin
de material sinttico absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo
de 25 mm (fig. 1-17B). Si la fstula se extiende hasta el agujero ciego, puede ser
necesario descender la base de la lengua
ejerciendo presin con el dedo en la V
lingual a travs de la boca.
6. Cierre: luego de irrigar la herida y asegurar la hemostasia, se suturan los planos
en la forma habitual, pudindose colocar
un drenaje de PVC.
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Instrumentacin quirrgica
TUMORES MALIGNOS
Generalidades
Teniendo presente que un tumor maligno
es de crecimiento desordenado, anrquico,
infiltrativo y que puede dar metstasis a distancia la reseccin oncolgica consiste en la
extirpacin del tumor y los tejidos adyacentes con un margen de seguridad de tejido sano y eventual vaciamiento ganglionar en
bloque. Estadsticamente los tumores malignos son ms frecuentes en los hombres y,
en su mayora, se asocian con factores de
irritacin local. La frecuencia relativa de carcinoma del tracto aerodigestivo superior es:
cavidad oral 40%, laringe 25%, orofaringe e
hipofaringe 15%, glndulas salivales 7% y
dems sitios 13%.
Frente a una lesin sospechosa y antes
de proceder con cualquier teraputica se debe realizar una biopsia. Ella ser factible con
pinza sacabocados a travs de fibrolaringoscopia o por medio de una aguja fina de
puncin. Si la lesin fuera grande, fija o ulcerada se podr efectuar una biopsia incisional o por puncin con aguja gruesa tipo
Tru-Cut.
El tratamiento depender de la ubicacin
y estadio del tumor y del estado general del
paciente.
La frecuencia de la aparicin de metstasis tumorales (tumores secundarios) depende de la extensin del tumor primario, su
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Destornillador.
Tornillos.
Placas.
Alambre quirrgico.
Perforador.
Alicate.
Pinza de Davier (para la extirpacin
de piezas dentarias).
Escoplos laminares finos.
Martillo.
El abordaje puede ser cervical, endooral o
combinado; en los dos ltimos casos ser
necesario preparar:
1 Abreboca.
1 Bajalengua.
1 Pinza tiralengua.
Vaciamiento cervical
Los tumores malignos de cabeza y cuello
requieren con frecuencia la reseccin amplia de la lesin primaria y la extirpacin de
los ganglios linfticos cervicales. Este procedimiento brinda un adecuado control de la
enfermedad.
La ablacin de las estructuras linfoganglionares es factible en el mismo acto quirrgico en el que se efecta la reseccin de
la lesin primaria o en un acto quirrgico
posterior.
El vaciamiento cervical puede ser unilateral (en tumores de lateralidad franca) o bilateral (en tumores mediales o bilaterales); la
cadena ganglionar a remover se relacionar
con la ubicacin anatmica del tumor primario y su resultado histolgico. En un vaciamiento cervical convencional se deben
extraer todas las estructuras linfoganglionares desde el maxilar inferior por arriba hasta la clavcula por debajo y desde la lnea
media del cuello por delante hasta el borde
anterior del trapecio por detrs. A menudo
la pieza quirrgica est compuesta por los
ganglios linfticos cervicales, la glndula
submaxilar, el tercio inferior de la partida y
el msculo omohioideo. En otros casos incluye, adems, el msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna, el vientre posterior del digstrico y el estilohioideo.
Fig. 1-18. Ganglios cervicales. Grupos linfoganglionares. I. Submentoniano. II. Yugular superior.
III. Yugular medio. IV. Yugular inferior. V. Del
tringulo posterior.
Los grupos linfoganglionares que suelen considerarse en esta ciruga son (fig.
1-18):
a) Grupo I submentoniano.
b) Grupo II yugular superior.
c) Grupo III yugular medio.
d) Grupo IV yugular inferior.
e) Grupo V del tringulo posterior.
Segn la tcnica quirrgica aplicada el
vaciamiento de cuello puede ser:
Radical: se realiza en casos de tumores
ms agresivos; incluye la exresis del
msculo esternocleidomastoideo, la vena
yugular interna y el nervio espinal. Se extirpan los grupos I al V.
Radical modificado: se efecta en casos
de tumores menos agresivos; se respeta
el msculo esternocleidomastoideo, la
vena yugular interna y el nervio espinal.
Se resecan los grupos I al V.
Supraomohioideo: se remueven los grupos I al III.
Yugular lateral: se extirpan los grupos II
al IV.
Anterolateral: se resecan los grupos I
al IV.
Posterolateral: se remueven los grupos II
al V.
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Instrumentacin quirrgica
Instrumental y materiales
Para esta ciruga se preparar una mesa
bsica de cuello. Habitualmente se coloca
como drenaje un hemosuctor mediano.
Tcnica quirrgica
1. Anestesia: general.
2. Posicin del paciente: ste se ubica en
decbito dorsal y puede requerir, segn
el caso, posicin de Fowler e hiperextensin cervical, como se describi con
anterioridad.
3. Antisepsia y colocacin de campos: la antisepsia de la piel se debe extender ms
all de los lmites del vaciamiento. La colocacin de campos incluye el empleo de
un campo de Gillies confeccionado con
dos sbanas.
4. Abordaje: las vas de abordaje son variadas. Para los vaciamientos unilaterales se
utilizan las cervicotomas a travs de dos
incisiones transversales paralelas, una por
debajo del maxilar inferior y otra por encima de la clavcula. Para los vaciamientos
bilaterales, en general, se realiza una incisin curva, que se extiende desde una
apfisis mastoidea hasta la otra, pasando
por el hueco supraesternal (fig. 1-19).
5. Preparacin de los colgajos: una vez incidida la piel y el tejido celular subcutneo
se disecan ampliamente los colgajos cutneos y se traccionan con pinzas Backhaus.
6. Extirpacin ganglionar: se comienza a
resecar en bloque la cadena ganglionar
Tumores de labio
Por su ubicacin son ms frecuentes los
laterales y los del 1/3 medio del labio inferior. Ante la presencia de una lesin ulcerosa que no cicatriza entre los 15 y 20 das se
debe efectuar una biopsia y reseccin. El
tratamiento quirrgico depender de la extensin de la lesin.
Un tumor de hasta 1/3 de labio se puede
tratar mediante una reseccin en cua con
cierre simple (fig. 1-20). Bajo anestesia local infiltrativa con lidocana al 1% con epinefrina se extirpa el tumor con margen de
tejido sano con bistur, se controla la hemostasia con electrocauterio y se suturan
los bordes de la herida en uno o dos planos con material sinttico absorbible multifilamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/2
crculo de 25 mm.
Un tumor de 2/3 requiere una reseccin
en cua ms amplia y la reconstruccin del
labio con colgajos de la vecindad segn tcnica de Abbe-Estlander.
23
Para los tumores que comprometen la totalidad del labio se realizar la operacin de
Burow, reconstruyendo el labio con colgajos
deslizados de la vecindad. Si hay ganglios
cervicales invadidos se requerir el vaciamiento cervical.
Fig. 1-21. Glosectoma. Reseccin parcial. A. Exresis con tijera. B. Cierre con puntos separados.
24
Instrumentacin quirrgica
Fig. 1-23. Hemiglosectoma. A. Hemiglosectoma con reseccin marginal de mandbula. B. Hemiglosectoma con reseccin segmentaria de mandbula. C. Hemiglosectoma con mandibulotoma y osteosntesis con placa y tornillo.
dooral. Si no hay compromiso seo, se puede reducir la masa tumoral por medio de radioterapia. El vaciamiento cervical se podr
efectuar en cualquiera de los casos, segn el
compromiso ganglionar y la agresividad del
tumor.
Tumores de mejilla (mucosa yugal)
El tratamiento quirrgico de los tumores
de mejilla depende de la localizacin y la
extensin tumoral. Las lesiones mucosas pequeas y poco infiltrantes se pueden tratar
por medio de una reseccin endooral y un
cierre simple o eventual utilizacin de un injerto para favorecer el cierre del defecto. En
caso de lesiones mayores que involucren todo el espesor de la mejilla puede requerirse
25
Cizalla.
Sierra elctrica oscilante.
Perforador.
Material de osteosntesis.
Tumores de orofaringe
El tratamiento quirrgico consiste en una
reseccin amplia con extirpacin de la faringe y reconstruccin de la va digestiva con
un colgajo pediculado o libre de yeyuno. En
caso de laringectoma se realizar una traqueostoma terminal definitiva.
Operacin comando
Se denomina operacin comando a la
ablacin de los tumores malignos de cabeza y cuello, con extirpacin del maxilar
inferior o sin l y vaciamiento ganglionar
en bloque. En la mayora de los casos las
resecciones amplias requieren la reconstruccin de las estructuras luego de la extirpacin tumoral, por lo que intervienen
cirujanos plsticos.
26
Instrumentacin quirrgica
Consideraciones generales
Instrumental
Se preparar una mesa bsica de cuello,
a la que se agregar:
Abreboca, bajalengua y pinza tiralengua.
Instrumental seo delicado:
- Sierra de Gigli.
- Sierra elctrica oscilante.
- Perforador.
- Pinza Davier.
- Gubias.
- Legras.
- Curetas.
- Escoplos laminares finos.
- Martillo.
- Alicate.
Instrumental vascular:
- Clamps delicados.
- Tijera de Potts.
- Pinzas DeBakey.
Instrumental y materiales para microciruga (eventual):
- Tijeras.
- Pinzas de prensin elstica.
- Portaagujas.
- Clamps vasculares tipo Bulldog simples y dobles (plsticos).
- Funda estril para microscopio.
- Jeringa de vidrio con aguja para irrigacin.
- 1 mL de heparina diluida en 50 mL solucin fisiolgica y jeringa de 10 mL.
- Plancha de ltex de color de 3 3 cm.
- Nailon monofilamento 8-0 al 10-0.
Palangana estril.
Cera para hueso.
Drenaje hemosuctor.
Polister o polipropileno 3-0 o 4-0 con
aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm.
Anestesia
Se emplea anestesia general. Segn la
ubicacin tumoral la intubacin puede ser
orotraqueal, nasotraqueal o a travs de una
traqueostoma previa. En todos los casos es
aconsejable fijar el tubo endotraqueal a la
27
Fig. 1-25. Injerto de piel. A. Obtencin con navaja de Finochietto. B. Obtencin con dermtomo
elctrico.
Reconstrucciones
Una reconstruccin adecuada luego de
una gran reseccin oncolgica debe acelerar
la recuperacin posoperatoria, lograr una
funcionalidad razonable, tener un porcentaje aceptable de buenos resultados y ser lo
suficientemente esttica para permitir la
reinsercin social del paciente con la menor
alteracin posible del esquema corporal.
Dentro de los variados tipos de reconstrucciones se encuentran los injertos, los
colgajos pediculados y los colgajos libres.
Injerto
Se denomina injerto al implante de tejido
desprendido totalmente de su lugar de origen y que no posee pedculo nutricio. Los
injertos se pueden clasificar en homoinjertos
y heteroinjertos. Los homoinjertos son los
ms usados y se obtienen del mismo paciente, mientras que los heteroinjertos se logran
de otro paciente. Segn su composicin
pueden ser de piel o de hueso, aunque en
general se aplican injertos de piel.
El injerto de piel se obtiene por medio de
un dermtomo. Los ms utilizados son la navaja de Finochietto (manual) y el dermtomo de Padget (elctrico) (fig. 1-25). Una vez
conseguido de la zona dadora el injerto se
conserva en un pote con solucin fisiolgica hasta el momento de su implante. El implante se realiza suturando el injerto a la zo-
na receptora con puntos de nailon monofilamento 4-0 o 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 y 16 mm de dimetro,
respectivamente.
Colgajo pediculado
El colgajo pediculado es un implante de
tejido ligado al lugar de origen por medio de
su pedculo. Puede ser dermograso, miocutneo, con hueso o sin l. Dentro de estos colgajos se encuentran el de pectoral (figs. 1-26
y 1-27), de dorsal ancho y de trapecio.
La tcnica quirrgica consiste en tallar el
colgajo en la zona dadora y fijar el espesor
con puntos de material sinttico absorbible
multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm y luego tunelizarlo hasta la zona receptora donde se lo sutura al defecto.
28
Instrumentacin quirrgica
Colgajo libre
El colgajo libre es un implante de tejido
desprendido totalmente de su lugar de origen que conserva su pedculo, el cual debe
anastomosarse en la regin receptora a travs de microciruga. La amplia variedad de
estos colgajos proporciona distintas alterna-
29
Hueso
Pedculo
Colgajo
30
Instrumentacin quirrgica
nico
Germinado
Tndem
Fig. 1-29. Colgajo libre radial simple (sin hueso). A. Toma de injerto. B. Tipos de colgajos libres
radiales.
Colgajo
Hueso radial
Pedculo
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Defecto farngeo
Tubo endotraqueal
en laringe
Escpula
Marcacin
del colgajo
Hueso
escapular
32
Instrumentacin quirrgica
na receptora y, con ayuda del microscopio quirrgico, se efectan las anastomosis vasculares del pedculo yeyunal con
los vasos del cuello con polipropileno 80. Las anastomosis del yeyuno con la faringe o el esfago se confeccionan con material sinttico absorbible multifilamento 3-0
con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm
(fig. 1-32).
BIBLIOGRAFA
Atkinson L y Fortunato N. Tcnicas de Quirfano. 8a ed.
Espaa: Editorial Harcourt Brace; 1998.
Casiraghi JC y Col. Anatoma del Cuerpo Humano Funcional y Quirrgica, tomo 3. Buenos Aires: Editorial
Ursino; 1985.
Close L, Larson D y Shah J. Essentials of head and neck
oncology. USA: Thieme; 1998.
Ferraina P y Ora A. Ciruga de Michans. 5a ed. Buenos
Aires: Editorial El Ateneo; 1997.
AUTOEVALUACIN
1. Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. Coloque al
lado de cada letra el nmero correspondiente. Cada nmero puede ser utilizado una vez, varias o ninguna.
A. Partida. . . . . . . . . . . . . . . . 1.
2.
3.
4.
5.
6.
B. Submaxilar. . . . . . . . . . . . . 7.
8.
9.
10.
33
34
Instrumentacin quirrgica
A. Colgajo libre.
B. Colgajo pediculado.
C. Injerto.
D. Prtesis.