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2009

[GUAS DIAGNSTICOTERAPUTICAS.]

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

ndice.

Meningitis bacteriana

Encefalitis viral

10

Ependimitis ventricular.

14

Diagnostico SIDA en Pediatra.

17

Tratamiento antirretroviral.

21

Exposicin perinatal a VIH

34

Infeccin perinatal por CMV...

42

Hepatitis por virus A.

46

Varicela.....

50

Tosferina y sndrome coqueluchoide

53

Infecciones relacionadas a lneas vasculares

57

Celulitis. 62
Endocarditis infecciosa....

65

Neutropenia y fiebre

69

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

UMAE Hospital de Infectologa


CMNR
Dr. Daniel Mndez Hernndez
Servicio de Pediatra
Mxico, D.F. a 1 de septiembre del 2005.
A todos los Mdicos del Servicio.
PRESENTE.
Adjunto a sta carta, entrego a ustedes un diskette, que contiene archivos con
la propuesta para las Guas diagnstico-teraputicas del servicio de los 12
padecimientos que con mayor frecuencia son atendidos en nuestra unidad. Lo
anterior con el objetivo de favorecer criterios homogneos de tratamiento.
Las observaciones estn sustentadas en la literatura mundial, capacidades
operativas del servicio y la experiencia de los mdicos que participaron en su
elaboracin y de ninguna manera pretenden ser monografas o revisiones
sistemticas.
Solicito sean revisadas en forma individual o grupal y se realicen los
comentarios pertinentes. El diskette deber devolverse a ms tardar el 30 de
septiembre del 2005.
Las correcciones se harn sobre el mismo formato y texto, en color ROJO y
con NEGRITAS para poder identificarlas con facilidad. En caso necesario
anotar las referencias bibliogrficas pertinentes, que lo sustenten.
En el supuesto que las correcciones no sean devueltas en la fecha sealada,
se asumir que las guas fueron ledas y aceptadas en su totalidad.
La versin final de estas guas, deber seguirse de forma ordenada para cada
nuevo paciente que sea ingresado al servicio.
El juicio clnico sustentado que difiriera de las propuestas que aqu se realizan,
es vlido siempre y cuando sea explcito y se anote en el expediente clnico.
Sin otro particular, agradezco la atencin prestada a la presente y espero su
valiosa contribucin.

ATENTAMENTE:
DR. Gustavo Snchez Huerta
Jefe de Servicio

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

MENINGOENCEFALITIS PURULENTA (BACTERIANA)


Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
Definicin: Proceso inflamatorio agudo de origen infeccioso que afecta leptomeninges y/o
encfalo y que se caracteriza por la presencia de pleocitsis en lquido cefalorraqudeo
(LCR) con evidencia o alta probabilidad de la presencia de un patgeno bacteriano.
Etiologa: De acuerdo al grupo de edad ( tabla 1).
Tabla 2. Etiologa de la meningoencefalitis purulenta por edad.
Recin nacido

Periodo gris
(1 a 3 meses)

> 3 meses

50 aos

2 - 50 aos

Bacilos gram negativos


(Enterobacterias, P
aeruginosa)

Bacilos gram negativos


(Enterobacterias)

S. pneumoniae

S. pneumoniae

S. pneumoniae

Streptococcus
agalactiae (SGB)

Streptococcus
agalactiae (SGB)

Hib

N. meningitidis

N. meningitidis

Listeria monocytogenes

Listeria monocytogenes

L. monocytogenes

N. meningitidis

Menores de 5
aos no
vacunados o con
factores de
riesgo
considerar Hib

S. aureus, SCN, otros


gram positivos

Haemophilus iinfluenzae
tipo b (Hib)
S. pneumoniae

SGB
Bacilos Gram
negativos

Caracteristicas clnicas a considerar para el diagnstico (tabla 2):


Considere la presencia de 4 sndromes clnicos:
a)
b)
c)
d)

Infeccioso
Meningeo
Dao neurolgico
Crneo hipertenso
Tabla. 2 Caractersticas clnicas de la meningoencefalitis purulenta por edad.

Recin Nacidos
Cuadro atpico
Se requiere elevado ndice de sospecha
Sepsis (25 a 30 %)
Presentacin insidiosa o fulminante
Fiebre, distermia, letargo, rechazo a la va oral
Irritabilidad, anoreaxia, vmito
Convulsiones (equivalentes)
Fontanela abombada
Ictericia

Nios, adolescentes y adultos


Cefalalgia, fiebre (90 %)
Rigidez de nuca (85 %)
Estado de conciencia alterado (80 %)
Signo de Kernig y Brudsinsky (50 %)
Nusea y/o vmito (35 %)
Convulsiones (30 %)
Dficit neurolgico focal (10 a 20 %)
Papiledema (1 %)
Involucro de pares craneales (III, IV, VI), lesiones en
piel

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Hosp. Infectologa CMNR

Estudios para establecer el diagnstico etiolgico:


a) Citoqumico de lquido cefalorraqudeo (LCR):
a.
b.
c.
d.

Aspecto turbio o purulento


3
Recuento celular 100 - 10,000 clulas/mm con predominio de PMN;
Protenas 100 500 mg/dL;
Glucosa menor de 40 mg/dL < 2/3 de glicemia central (relacin
glucosa/plasma menor 0.4)
e. Tincin de Gram positiva a bacterias (ver abajo)
b) Cultivo de LCR confirma diagnstico
c) Hemocultivo (2)
d) Tincin de Gram en LCR: En busca de formas bacterianas, a > unidades formadoras
de colonias (UFC) > posibilidades de un resultado positivo (tabla 3)
e) Coaglutinacin o aglutinacin en Ltex.
Tabla 3. Correlacin entre concentracin bacteriana y posibilidad de visualizacin de
bacterias en Gram en LCR.
Unidades Formadoras de Colonias
< 103
105
> 10

Porcentaje de Visualizacin
25 %
60 %
97 %

Estudios indicados cuando el paciente ya ha recibido tratamiento antimicrobiano:


a) Cultivo LCR
b) Coaglutinacin de LCR. La sensibilidad y especificidad depende del tipo de organismo
y cantidad de antgeno (Hib, S pneumoniae, N meningitidis, S aglactiae, E coli).
c) Aspirado o biopsia de piel
Puncin Lumbar:
1. Contraindicaciones relativas:
a. Coagulopata
b. Que la puncin implique un retraso en el inicio de antibiticos
c. Inestabilidad cardiopulmonar
d. Hipertensin intracraneal
e. Datos de focalizacin
2. Contraindicaciones absolutas:
a. Infeccin en el sitio de la puncin

Diagnstico diferencial:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Tumores de fosa posterior,


Absceso cerebral,
Hemorragia subaracnoidea,
Accidentes vasculares,
Meningismo, meningits virales y otras meningitis aspticas, meningitis tuberculosa,
Puncin lumbar traumtica,
5

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g) Estado epilptico,
h) Desequilibrio hidroelectroltico,
i) Enfermedad autoinmune del SNC
Indicaciones para TCC:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Deterioro neurolgico.
Hipertensin intracraneal.
Signos de focalizacin al ingreso.
Mala evolucin clnica.
Sospecha de complicacin.
Valore antes de puncin lumbar la TCC.

Tratamiento de soporte.
Transferir a una Unidad de Cuidados Intensivos: Todos los casos
a)
b)
c)
d)
e)
f)

ABC de la reanimacin
Cabeza central a 30
Manejo de lquidos: Dinmico a requerimientos normales
Prevencin y/o tratamiento de convulsiones
Manitol: Solo cuando existe crneo hipertensivo: 0.250 g/Kg/dosis IV c/6 h para pasar
en 20 30 minutos no mas de 24 h
Dexametasona:
a. Administracin de la primera dosis 30 minutos antes que los antibiticos solo
en meningitis por Hib y S pneumoniae (No usar en RN)
b. Dosis: 0.16 0.25 mg/kg./dosis cada 6 horas durante 2 - 4 das
c. Opcin: 2 das con dosis 0.4 mg / kg. IV cada 12 horas
d. En casos sin aislamiento microbiolgico 2 das (bajo estrecha vigilancia)
e. Deteccin y tratamiento de las complicaciones
f. Aporte Nutricional adecuado

Factores de mal pronstico:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Estado neurolgico alterado a su ingreso


Hipertensin intracraneal
Evolucin > 4 das
Parlisis motora o sensitiva
Edad < 6 meses
Glucorraquia:
< 20mg/dL
3
> 10,000 clulas/mm en LCR
> 1 g % protenas LCR
No negativiza el frotis: En 24 h para Neumococo o Hib y en 48 h Enterobacterias

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Tabla 4. Tratamiento emprico inicial


Agente
Recin nacido
Bacilos gram negativos
Listeria monocytogenes,
Streptococcus grupo B
Periodo gris
Bacilos gram negativos, Streptococcus
grupo B, Listeria monocytogenes, Hib,
S. pneumoniae

Tratamiento

Dosis

Duracin
/das

Ampicilina + Cefalosporina 3
(Cefotaxime)

Ampicilina: 400 mg/kg/dia c/6 h


Cefotaxime: 200 mg/kg/da IV
c/6 h

21 das

Ampicilina + Cefalosporina 3
(Cefotaxime + Ceftriaxona)

> 3 meses
N. meningitidis Hib, S. pneumoniae

Cefalosporina 3+ Vancomicina

2-50 aos
N. meningitidis, S. pneumoniae

Cefalosporina 3+ vancomicina

50 aos
N. meningitidis, S. pneumoniae Bacilos
gram negativos, Streptococcus grupo B,
Listeria monocytogenes

Ampicilina + Cefalosporina 3
Cefotaxime

Ampicilina: 400 mg/kg/dia IV


c/6 h
Cefotaxime: 200 300
mg/kg/da IV c/6 h
Ceftriaxona: 100 mg/Kg/da IV
c/12 h
Vancomicina: 60mg/kg/ da IV
c/6 h

Ampicilina 400 mg/kg/dia


Cefotaxime 200 mg/kg/da

10-21 das

10-14 das
10 das

10 das

Tabla 5. Tratamiento especfico de acuerdo al germen aislado

Agente
SGB y L. monocytogenes

Bacilos Gram negativos

Hib

N meningitidis

Tratamiento

Duracin /Das

Ampicilina + Aminoglucsido

21

Cefalosporina 3+ Aminoglucsido

21 das

Cefalosporina 3

7-10

Penicilina

S. pneumoniae: La resistencia es variable de acuerdo con la localizacin geogrfica del


aislamiento, en Estados Unidos de Amrica la resistencia de S pneumoniae frente a penicilina
es de 20%, pero en Mxico, Japn, Arabia Saudita, Israel, Espaa, Francia, Grecia, Hungra,
Checoslovaquia , Hong Kong, Sudfrica Taiwn y Corea la resistencia es del 40 - 50%
Las cefalosporinas de 3. Generacin fueron el tratamiento de eleccin, sin embrago la
emergencia de cepas resistentes ha dado pauta a otros tratamientos en caso de fallas; por lo
que es necesario el tratamiento antimicrobiano apropiado de acuerdo a las pruebas de
susceptibilidad en in vitro.

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Tabla 6. Tratamiento especfico de acuerdo a *CMI de S pneumoniae

Agente

Tratamiento

Duracin /Das

Unites States the Americam Academy of Pediatrics


recomienda:
Cefalosporina 3+ vancomicina
CMI < 0.06 g/mL
CMI < 0.1 - 1 g/mL

S pneumoniae

10-14

Penicilina cristalina

10-14

Cefalosporina 3

10-14

CMI > 1 g/mL

Cefalosporina 3+ vancomicina

CMI >2 g/mL

Cefalosporina 3+ vancomicina

10-14

10-14
Vancomicina resistencia a penicilina o en prevalencia de
resistencia a cefalosporina > 2 g/mL
RFM Efecto sinergsta con vancomicina
en modelos animales:
*Concentraciones mnimas inhibitorias

Tabla 7. Tratamiento para Nisseria meningitidis

Antibitico

Dosis en nios

Duracin

*Penicilina G

400 000U / Kg IV

4 das, 7 Das

Ampicilina

250mg / Kg IV

4 das

Cloranfenicol

100mg/ kg IV

4 das

Cefotaxime

250mg/ kg IV

4 das

Ceftriaxona

80 mg/ kg IV

4 das

* tratamiento de eleccin

Criterios de Ingreso:
Caso confirmado: Cuadro clnico sugestivo de meningitis, LCR compatible, cultivo positivo para
un germen. Otros criterios son tincin de Gram positivo y/o aglutinacin positiva.
Caso probable: Todo paciente con cuadro clnico sugestivo de meningitis, LCR compatible pero
sin evidencia microbiolgica.
Caso sospechoso: Paciente con presencia de sndrome infeccioso asociado con alguno de los
siguientes sndromes, enceflico, de hipertensin intracraneana y/o menngeo y no se le puede
efectuar los procedimientos diagnsticos.
Criterios de egreso:
a) Mejora clnica (disfuncin neurolgica manejable, ausencia de actividad convulsiva,
estabilidad clnica, que ingiera lquidos por la boca).
b) Esterilizacin del LCR
c) Ctoquimico de curacin
8

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d) Finalizacin completa del tratamiento


e) Ausencia de complicaciones o complicaciones controladas

Seguimiento:
Vigilancia y deteccin de alteraciones cognitivas, dficit visual, auditivo, motor y epilepsia.
-

Cita a 1 - 3 meses
Control semestral el primer ao
Cita anual hasta la edad escolar

La alteracin neurolgica que se presenta en los primeros 6 meses del evento agudo es
probable que no sea permanente
Complicaciones:
1. Inmediatas:
a. Choque sptico
b. CID
c. SIHAD (l5-50%)
d. Crisis convulsivas (20-30%)
e. Estatus epilptico
f. Edema cerebral
g. Hipertensin intracraneana
h. Desequilibrio cido-base y electrolitico
2. Mediatas:
a. Ventriculitis (50-75%)
b. Hidrocefalia
c. Arteritis necrosante
d. infarto cerebral
e. Hemorragia subaracnoidea
f. Oclusin del seno venoso
g. Diabetes inspida
3. Tardas:
a. Hidrocefalia
b. Empiema subdural (poco frecuente)
c. Arteritis
d. Neumona o derrame pleural
Secuelas:
a. Hipoacusia sensorial
b. Ceguera
c. Hemi/cuadriplejia
d. Hipertona muscular
e. Ataxia
f. Convulsiones
g. Mielitis transversa
h. Cataratas
Elaboracin: 14/07/05
Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Neumologa y Ciruga de Trax 2004; 63: 96 - 101


Pediatric Case Reviews 2002; 2: 195 - 208
CID 2004;1: 1267 - 1282
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa 2002;1: 2 - 13
Lancet Neurol 2004;3:54 - 62
J Clinical Neuroscience 12; 2005: 32 - 35
Salud Pblica de Mxico 2004; 46: 438 - 450
9

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

8. Arch Dis Chld 2003; 88: 615 - 620


9. Semin Neurol 2000; 20: 293 - 306
10. ClD 2004; 39: 1267 - 1282

ENCEFALITIS VIRAL
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR

Definicin: Proceso inflamatorio de etiologa viral que afecta al encfalo. Con frecuencia
este proceso involucra adems leptomeninges (meningo-encefalitis) y mdula espinal
(encfalo-mielitis).
Etiologa:
Causas frecuentes de Encefalitis Viral
Infeccin directa

Postinfecciosa

Virus Herpes simple (I y II)

Sarampin (Panencefalitis esclerosante)

Enterovirus

EpsteinBarr virus

Echovirus

Rubola

Coxsackievirus

Influenza

Sarampin

Varicela zoster (VVZ)

Parotiditis
EpsteinBarr virus
Rubola
Poliovirus
Varicellazoster virus
Adenovirus
Rabia
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Dengue
Herpes Virus Humano tipo 6
Coriomeningitis linfoctica
Citomegalovirus (CMV)

10

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Caractersticas clnicas a considerar para el diagnstico:


a)
b)
c)
d)

Sndrome enceflico o de dao neuronal (indispensable)


Sndrome infeccioso (puede estar ausente)
Son frecuentes la confusin, el estupor y el coma.
Son frecuentes los datos de focalizacin y las crisis convulsivas con patrones
complejos
e) Alteraciones psiquitricas
f) Las manifestaciones por disfuncin del lbulo temporal (frontales y talmicas) son
frecuentemente asociadas a infeccin por VHS
g) En casos de encefalitis por enterovirus o por otros herpesvirus puede haber
manifestaciones sistmicas (carditis, hepatitis, enteritis) y cutneas (exantema)
h) Ocasionalmente datos menngeos y manifestaciones de dao medular
i) Sndrome de crneo hipertenso

Estudios para establecer el diagnstico:


Probabilidad: Estudio citolgico y qumico de LCR (patrn asptico). Habitualmente solo se
requiere de una puncin; obtener muestra para citoqumico, cultivo y otra para estudio
inmunolgico.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Pleocitsis: > 10 clulas x mm ; usualmente menos de 1000


Predominio mononuclear, inicialmente puede haber PMN (12 h)
Aspecto: Agua de roca (transparente)
Glucosa: Normal o ligeramente baja
Protenas: Normales o ligeramente elevadas
En las encefalitis herpticas puede haber eritrocitos en LCR
Tincin de Gram: No se observan bacterias
El cultivo es negativo
Electroencefalograma (todos)
La Tomografa computada es un estudio complementario no necesario en todos los
pacientes (criterio mdico)
k) La puncin lumbar seriada no es un estudio rutinario
Certeza: Evidencia de la presencia de un virus como causa del cuadro clnico.
a) Deteccin de anticuerpos en suero y/o LCR:
a. Sarampin (IgG e IgM)
b. Rubola (IgG e IgM)
c. Herpes simple (IgG e IgM)
d. Varicela (IgG e IgM)
e. Parotiditis (IgG e IgM)
b) Deteccin del genoma viral en LCR (PCR cuantitativo)
a. Virus Epstein Barr
b. Citomegalovirus
c. Herpes simple
d. Varicela
e. VIH
c) Otras investigaciones se realizarn estableciendo los contactos pertinentes con otros
laboratorio (Parvovirus B-19, Enterovirus, Adenovirus, etc)

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Diagnstico diferencial: Solo se presentan algunos de los mas importantes


Causas No-virales de Encfalopata aguda
Infecciones por Chlamydia

Nocardia

Infecciones por Mycoplasma

Actinomycosis

Brucelosis

Plasmodium falciparum

Endocarditis bacteriana subaguda

Cryptococcus

M. tuberculosis

Histoplasma

Ureaplasma urealyticum

Naegleria

Enfermedad por Listeria monocytogenes

Acanthamoeba

Enfermedad por araazo de gato

Toxoplasma

Sfilis (del SNC)

Medicamentos y otras intoxicaciones (Plomo)

Enfermedad de Lyme

Carcinomas
Vasculitis

Leptospirosis
Sinusitis
Tratamiento:
Duracin: Depende del periodo de estado.
a)
b)
c)
d)
e)

La encefalitis por VHS requiere de 14 a 21 das de tratamiento


La encefalitis por VVZ requiere 14 das de tratamiento (no cerebelitis)
La encefalitis asociada a CMV requiere 21 das de tratamiento
No se dispone de tratamiento antiviral en otras formas de encefalitis
La encefalitis por VIH no requiere manejo adicional; sin embargo, es deseable que
todos los pacientes tengan en su esquema AZT.

Primera opcin: Opciones disponibles solamente.


2

a) Herpes simplex y Varicela zoster: Acyclovir 500 mg/m /dosis IV cada 8 horas
b) Citomegalovirus: Ganciclovir 6 mg/Kg/dosis IV c/12 h
c) Virus Epstein Barr: Considere acyclovir a altas dosis
Alternativas: Valganciclovir?
Criterios de Ingreso:
a) Todos los pacientes con diagnstico de probabilidad: Se sugiere estos pacientes sean
evaluados previamente por Neurologa para descartar los diagnsticos diferenciales
NO-infectolgicos. El ingreso de estos pacientes a nuestra unidad puede retardar su
diagnstico y tratamiento apropiado.
b) Pacientes con diagnstico confirmado o con alta probabilidad (Cuadro clnico, TCC
negativa a otras alteraciones y/o EEG sugestivo)
Criterios de egreso:

12

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

a) Curacin
b) Convalecencia en un paciente que puede ser alimentado y cuidado en casa
c) En todos los caso debe haberse establecido un plan de seguimiento y rehabilitacin
d) Control de crisis convulsivas
Comentarios: Otras maniobras de tratamiento.
a) Actitud de terapia intensiva (sala de graves): Control de lquidos, monitoreo de signos
vitales, etc
b) ABC de la reanimacin
c) Cabeza central y a 30 grados
d) Oxigenacin apropiada
e) Aporte normal de lquidos
f) Manejo anticonvulsivante (criterio mdico)
g) Manejo del crneo hipertensivo (criterio mdico)
h) No se recomienda como regla general el uso de esteroides (criterio mdico bajo
estrecha vigilancia)
i) No requiere antimicrobianos
j) Manejo antiviral cuando est indicado, la sospecha de infeccin por VHS justifica
tratamiento
k) Alimentacin temprana y suficiente privilegindose la va enteral
l) Rehabilitacin temprana
Complicaciones:
a) Crneo hipertensivo
b) Estado epilptico
c) Infecciones bacterianas agregadas: Neumona, infeccin de vas urinarias, infeccin de
lneas vasculares, etc
d) Hemorragia y/o infarto cerebral
e) Muerte

Apndice: No

Elaboracin: 22/07/05

Bibliografa:
1. Lancet 2002; 359: 307
2. CID 2002; 35: 254
3. Central Nervous System Infections. En: Mandell, Douglas & Bennetts. Principles
and practice of infectious diseases
4. CID 1998; 26: 541 555
5. Ann Neurol 1991;29:492497
6. CID 1998;26:398409
7. BMJ 2002; 78: 575 583
8. Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14: 72 82
9. Ped Rev 1999; 20: 192 - 198

13

Guas diagnostico- teraputica

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EPENDIMITIS VENTRICULAR
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR

Definicin: Proceso inflamatorio de origen infeccioso de la cavidad ventricular y plexos


coroides. Por lo general se presenta en pacientes con sistemas de derivacin del LCR
(SDVP) o posterior a un cuadro de meningitis.
Etiologa:
a)
b)
c)
d)

Staphylococcus epiermidis (60 a 75 %)


S. aureus (10 a 15 %)
Bacilos Gram negativos (6 a 20 %)
Pseudomonas aeruginosa y hongos (Candida albicans) pueden producir ependimitis.

Caracteristicas clnicas a considerar para el diagnstico:


a) La fiebre se presenta en mas del 85 % de los pacientes
b) Datos de disfuncin valvular: cefalalgia, aumento del PC en lactantes pequeos,
irritabilidad, vmito, hipertensin arterial, etc.
c) Puede haber dolor local, eritema, induracin y edema de la piel en el sitio de
insercin del dispositivo y a lo largo de todo su trayecto
d) Dolor abdominal y/o diarrea
e) Los datos de meningitis pueden estar presentes pero son raros
f) La infeccin se presenta en las primeras dos semanas de una ciruga de
colocacin de SDVP. El 70 % de las infecciones se presenta en los primeros dos
meses
g) La presencia de sepsis es rara
Estudios para establecer el diagnstico etiolgico:
a)
b)
c)
d)

Cultivo de LCR (todos los casos)


El citoqumico de LCR es de limitada utilidad
La clnica es necesaria pero no suficiente
La TCC est indicada en casos de disfuncin valvular

Diagnstico diferencial:
a) Otras infecciones del sistema nervioso central (meningitis, empiema, absceso cerebral
roto a ventriculos
b) Disfuncin valvular mecnica
Tratamiento:
a) Retiro obligatorio del sistema colonizado
b) Colocacin de Ventriculostoma
c) Tratamiento antimicrobiano (3 modalidades de acuerdo con aislamiento o emprico)
a. Intraventricular:
Amikacina: 0.3 a 0.1mg/Kg/dosis cada 12 a 24 horas (mximo 20 mg/da). En
hidrocefalia moderada 5 mg c/12 h. En hidrocefalia extrema: 10 mg c/12 h.
Vancomicina: 7.5 10 mg a 24 h en caso de Estafilococos meticilino-resistentes.

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Hosp. Infectologa CMNR

El sistema debe permanecer cerrado de 1 a 4 horas posterior a la aplicacin del


medicamento. En pacientes con ependimitos la amikacina siempre se indicar por
va intraventricular.

d)

e)

f)
g)
h)

b. Sistmico: Dependiendo de la sospecha o aislamiento con que se cuente


Cefotaxima: 200 a 300 mg/Kg/da IV cada 6 h.
Ceftazidima: 150 mg/Kg/da IV cada 8 h.
Vancomicina: 60 mg/Kg/da IV cada 6 h.
Ciprofloxacina: 20 a 40 mg/Kg/da cada 8 a 12 h por va IV o VO (criterio mdico)
Pacientes seleccionados con infecciones por Estafilococos solo por va oral:
Rifampicina: 30 - 40 mg/Kg/da cada 6 h por va oral.
MAS
Trimetoprim/Sulfametoxasol (TMP/SMZ): 10 mg/Kg/da en base a TMP cada 12
h por va oral.
c. Mixto.
Combinacin de los anteriores a criterio mdico.
d. Las infecciones fngicas se trataran bajo consenso y a criterio mdico.
Duracin: Catorce das (a partir del primer cultivo negativo) en infecciones por cocos
Gram positivos (excepto especies de Enterococos). Pacientes con infecciones por Gram
negativos u hongos el tratamiento debe mantenerse por un mnimo de tres semanas.
Seguimiento: Los cultivos de LCR (1 a 3 mL) se tomarn a travs de la ventriculostoma
diariamente las primeras 72 horas (0,1,2,3 das). Al obtenerse negativizacin en este
tiempo, los siguientes cultivos se tomarn los das: 5, 7, 10 y 14. Mientras se tengan
cultivos positivos se tomarn muestras para tal efecto todos los das.
Una vez terminado el tratamiento y al corroborarse cura microbiolgica, se informar al
servicio de Neurociruga para instalacin de un nuevo sistema de derivacin ventrcular.
Cualquier circunstancia no contemplada se manejar por consenso con el mdico tratante
y el servicio de Neurociruga.
Factores de mal pronstico:
a. Edad menor de un ao
b. Ependimitis previas (< 3 meses)
c. Ependimitis por Gram negativos
d. Presencia de tabicaciones

Criterios de Ingreso:
a) Todos los pacientes con sospecha o diagnstico confirmado.
b) Sin urgencia neuroquirrgica.
Criterios de egreso:
a) Curacin sin evidencia complicaciones locales.
b) Pacientes sin posibilidad de curacin (tabiques mltiples sin posibilidad de
fenestracin, microorganismos multirresistentes, etctera), para continuar tratamiento
paliativo por va oral en su domicilio (criterio mdico).
Comentarios:
RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
a. Curacin: Esterilizacin del lquido ventricular en las primeras 72 h de
tratamiento (cultivo del da 3 negativo) y persistentemente negativo a 14 das.
b. Fracaso teraputico: Persistencia del aislamiento inicial a 72 h de manejo
(cultivo del da 3 positivo).
PRESENCIA DE COMPLICACIONES:

15

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

1. Sobreinfeccin: Es el aislamiento en el cultivo de liquido ventricular de un microorganismo


distinto al aislado originalmente durante el perodo de seguimiento (14 das).
2. Salida y fractura del catter de ventriculostoma. La fractura del catter se refiere a la
presencia de una solucin de continuidad ya sea parcial o total en algn punto del catter, y la
salida es la extraccin accidental del extremo proximal del catter (localizada
intraventriculrmente) sin importar que este an dentro, o fuera del crneo.
3. Disfuncin del catter de ventriculostomia: Se considerar cuando exista dificultad o
imposibilidad para la circulacin del LCR a travs del sistema de drenaje.
4. Sobredrenaje: Drenaje excesivo en forma gradual o sbito de LCR que no se acompaa de
manifestaciones clnicas (evaluado por Neurociruga).
5. Fstula de liquido cefalorraqudeo: Salida de LCR a travs de la herida quirrgica u otra
va con o sin salida del catter de ventriculostoma.
6. Hematoma intracraneal: Coleccin hemtica intracraneal, evidenciada en estudio de
imagen (USTF y/o TCC) atribuible en forma directa a la colocacin o al mal manejo del sistema
de ventriculostoma.
7. Desequilibrio hidroelectroltico: Datos clnicos de deshidratacin con o sin alteracin en
los niveles sricos de electrlitos. Secundaria a drenaje excesivo de LCR a travs del sistema
de derivacin.
8. Hipotensin intracraneal: Cefalea e irritabilidad de origen neurolgico atribuibles a la
disminucin de la presin intracraneal secundaria al drenaje excesivo de LCR a travs de la
ventriculostoma.
9. Neumoventrculo o neumoencfalo: Presencia de aire en el interior de los ventrculos
cerebrales o compartimientos intracraneales atribuibles a la colocacin o presencia de la
ventriculostoma.
Elaboracin: 29/Agosto/05
Bibliografa:
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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

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26. Bol Med Hosp Infant Mex 1981, 117 (2): 62 - 68

Diagnostico y Clasificacin de la Infeccin


por VIH/SIDA en Nios
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
Diagnstico.
El diagnstico en edad peditrica de la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH), causante del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), tiene particularidades
que deben ser tomadas en cuenta. En primer lugar, cerca del 100% de los recin nacidos (RN)
hijos de madres seropositivas al VIH presentan anticuerpos (Ac) maternos contra este virus, los
cuales pueden detectarse hasta los 15 a 18 meses de edad y cuya presencia no define el
diagnstico de VIH/SIDA en este grupo de edad. Por otra parte, la infeccin por VIH/SIDA
puede ser diagnosticada en cerca del 50% de los RN expuestos al VIH en el primer mes de
edad y prcticamente todos los infectados deben ser detectados a los 6 meses cuando se
realizan las pruebas adecuadas (Cultivo y/o Reaccin de la polimerasa en cadena "PCR"). En
nios mayores de 18 meses, las pruebas serolgicas pueden ser suficientes para el
diagnstico de esta infeccin (ver adelante).
Las categoras diagnsticas de la infeccin por VIH/SIDA en nios son las siguientes:
1) Infectado por el VIH
a. Lactante menor de 18 meses de edad con Ac positivos para el VIH, o hijo de
una madre seropositiva y:
i. resultado positivo en dos determinaciones separadas de una o ms de
las siguientes pruebas: Cultivo para VIH, PCR y/o deteccin de
Antgeno (Ag) p24 disociado de complejos inmunes. O bien, que
cumple con criterios clnicos para el diagnstico de infeccin por VIH
(Ver clasificacin).
b. Lactante mayor de 18 meses, nacido de una madre seropositiva al VIH o
infectado mediante transfusin de productos sanguneos o contacto sexual, y
que tiene Ac positivos para el VIH determinados por el mtodo de ELISA y
Western blot, o con criterios clnicos para infeccin por VIH/SIDA.
2) Exposicin Perinatal al VIH (E): Un lactante que NO cubre los criterios arriba
sealados y que:
a. Es portador de Ac contra el VIH (ELISA o Western blot) y menor de 18 meses.
b. Se desconoce su estado serolgico pero es hijo de una madre seropositiva.
3)

Serorrevertor:
a. RN hijo de una madre seropositiva (VIH+) sin evidencia de Ac contra el VIH
(dos determinaciones de Ac contra el VIH negativas por el mtodo de ELISA
entre los 6 y 18 meses, o una determinacin negativa por ELISA en mayores
de 18 meses) y que no tiene otra evidencia por laboratorio o una condicin
clnica definitoria de infeccin por VIH.
Comentarios.
El antecedente de infeccin por VIH/SIDA en mujeres no siempre est plenamente
documentado, o no se sospecha antes del parto. Esto ocasiona que un alto porcentaje de los
RN no sean investigados oportunamente con relacin a esta infeccin. Adems, debido a que
la mayora de estos nios nacen a trmino (> 75%) y con peso adecuado para su edad
gestacional (> 85%), la sospecha de infeccin por VIH/SIDA habitualmente ocurre cuando el
paciente tiene ya manifestaciones clnicas de la enfermedad. Las ms frecuentes de estas
manifestaciones son: detencin pondoestatural, desnutricin progresiva, hepatoesplenomegalia, adenopata, infecciones respiratorias altas (otitis, sinusitis), neumopata,
gastroenteritis y candidosis oral.
17

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Clasificacin.
Una vez confirmado el diagnstico de Infeccin por VIH/SIDA, el estado clnico-inmunolgico
del paciente debe ser categorizado en base a la cuenta de linfocitos T CD4+ y los criterios
clnicos siguientes:

Clasificacin Peditrica de la Infeccin por VIH/SIDA.


(CDC 1994)

CATEGORIAS
INMINULOGICAS
1: Sin evidencia
de supresin
2: Supresin
moderada
3: Supresin
grave

N: Sin signos
ni sntomas

CATEGORIAS CLINICAS
B: Signos y
A: Signos y
sntomas
sntomas leves
moderados

C: Signos y
sntomas
graves

N1

A1

B1

C1

N2

A2

B2

C2

N3

A3

B3

C3

NOTA: Todos los nios con supresin Inmunolgica grave (categora inmunolgica 3) y/o con
signos y sntomas graves (categora clnica C) tienen SIDA.
Categoras Inmunolgicas
Edad del Nio
CD4 x L
Menores de 12
meses
Categora
Inmunolgica
1. Sin evidencia de
supresin
2. Supresin
moderada
3. Supresin grave

1 a 5 aos

6 a 12 aos

No.

No.

No.

> 1,500

> 25

> 1,000

> 25

> 500

> 25

750
1,499

15 - 24

500 - 999

15 - 24

< 750

< 15

< 500

< 15

200
499
< 200

15 - 24
< 15

18

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Categoras Clnicas para nios con Infeccin por VIH/SIDA.


Categora N: ASINTOMATICO.
Nios sin signos ni sntomas considerados como resultado de la infeccin por VIH o que solo tienen uno de los
considerados en "A".
Categora A: SINTOMATOLOGIA LEVE
Nios con 2 o ms de las siguientes condiciones y SIN ninguna de las consideradas en "B" y "C":

Linfadenopata (mayor o igual a 0.5 cm en mas de dos sitios; bilateral = un sitio).

Hepatomegalia.

Esplenomegalia.

Dermatitis.

Parotiditis.

Infeccin respiratoria alta recurrente o persistente (sinusitis u otitis media aguda).


Categora B: SINTOMATOLOGIA MODERADA
Nios con datos clnicos diferentes a los citados en "A" y "C" y que son atribuidos a la infeccin por VIH; algunos
ejemplos son:

Anemia (< 8g%), neutropenia (<1,000 x mm3) o trombocitopenia (<100,000 x mm3) que persiste por 30 o
ms das.

Un episodio de meningitis bacteriana, neumona o sepsis.

Candidosis orofaringea en nios mayores de 6 meses y que persiste por mas de 2 meses.

Cardiomiopata.

Infeccin por Citomegalovirus que inicia antes del primer mes de vida.

Diarrea crnica o recurrente.

Hepatitis.

Estomatitis recurrente por Virus Herpes simple (VHS: mas de 2 episodios en un ao).

Neumonitis, bronquitis o esofagitis por el Virus sincicial respiratorio (VSR) de inicio antes del primer mes de
vida.

Herpes zoster (VHZ) que involucra mas de un dermatoma o con dos o ms episodios.

Leiomiosarcoma asociado a infeccin por Virus de Epstein Barr (VEB).

Neumona linfoidea intersticial o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar.

Nefropata.

Nocardiosis.

Fiebre persistente (mas de un mes).

Toxoplasmosis que inicia antes de 1 mes de vida.

Varicela diseminada (o complicada).


Categora C: SINTOMATOLOGIA GRAVE.

Infecciones bacterianas graves mltiples o recurrentes (confirmadas bacteriolgicamente) en un perodo de 2


aos: sepsis, neumona, meningitis, osteomielitis y abscesos (excepto en piel, odos e infecciones
relacionadas con catteres).

Candidosis esofgica o pulmonar.

Coccidioidomicosis diseminada (en un sitio diferente o ms involucro pulmonar o cervical).

Criptococosis extrapulmonar.

Enfermedad por CMV que inicia despus del primer mes de vida (en un sitio diferente a bazo, hgado y
ganglios linfticos).

Encefalopata con concurrente: a) Prdida de la capacidad de atencin, intelectual o del desarrollo


neurolgico. b) Disminucin del crecimiento cerebral con microcefalia adquirida demostrada por
determinaciones del permetro ceflico o atrofia cerebral corroborada por Tomografa computada (TC) o
imagen por resonancia magntica nuclear (IRM). c) Dficit motor simtrico adquirido, manifestado por dos o
ms de los siguientes datos: Paresia, reflejos patolgicos, ataxia o alteraciones de la marcha.

Infeccin por VHS con lceras mucocutneas que persisten mas de 1 mes o con bronquitis, neumonitis o
esofagitis en nios mayores de un mes.

Histoplasmosis diseminada (en un sitio diferente o concomitante con afeccin pulmonar, cervical de ganglios
linfticos).

Sarcoma de Kaposi.

Linfoma primario del cerebro.

Linfoma de Burkitt, inmunoblstico, de clulas grandes, de clulas B o de fenotipo inmunolgico


desconocido.

Enfermedad diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium tuberculosis.

Otras micobacteriosis diseminadas (Concurrentes con afeccin pulmonar, cutnea, cervical o de ganglios
linfticos hiliares).

Neumona por Pneumocystis carinii.

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Leucoencefalopata multifocal progresiva.


Septicemia recurrente por Salmonella (no typhi).
Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de vida.
Sndrome de desgaste: a) Prdida de peso persistente mayor al 10% con respecto a la basal. b) Cada de
dos o ms carriles percentilares para los parmetros de peso para la edad en nios mayores de un ao de
edad. c) Peso para la talla por debajo del percentil 5 en dos determinaciones consecutivas con un periodo
mnimo de 30 das. MAS a) Diarrea crnica (dos evacuaciones lquidas diarias por 30 das) b) Fiebre
(Documentada por 30 o ms das ya sea intermitente o continua).

Bibliografia.
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children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43 (RR-12): 1 - 10.
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20

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Tratamiento Antirretroviral de la Infeccin por


VIH/SIDA en Pediatra.
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
El tratamiento de la infeccin por VIH/SIDA es multidisciplinario y su objetivo principal es
prolongar la sobrevida con mejora en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. La
terapia antirretroviral (AR) se fundamenta en la combinacin de frmacos (Terapia HAART por
"Highly Active Antiretroviral Therapy") para lograr el abatimiento de la Carga Viral (CV) y el
incremento en la cuenta de Linfocitos T CD4+. A continuacin, se describen los lineamientos
generales de tratamiento para el manejo de la infeccin por VIH/SIDA en nios menores de 13
aos de edad.
NOTA: Los adolescentes en pubertad tarda (Tanner V) pueden ser manejados con los
esquemas propios para adultos mientras que los adolescentes en pubertad temprana (Tanner I
y II) recibirn el tratamiento con las dosis para nios sealadas adelante. Adolescentes
mayores (Tanner III para mujeres y IV en ambos sexos) podrn recibir los esquemas
apropiados para su grupo de edad bajo estrecha vigilancia de toxicidad y eficacia.
Tratamiento Antirretroviral (AR).
Evaluacin de la Adherencia al Tratamiento.
La falta de adherencia al tratamiento AR favorece el desarrollo de resistencia a los frmacos
empleados. Por esto, un primer paso obligado es la cuidadosa evaluacin de los aspectos que
pueden interferir con el apego al tratamiento, los ms importantes son: Presentacin de los
medicamentos, posologa, sabor, efectos colaterales, ignorancia por parte del paciente y/o sus
padres tutores de su condicin y/o informacin distorsionada, difcil acceso a las instituciones y
personal de salud especializados, falta de confianza en el tratamiento, baja autoestima, estilos
de vida "caticos", farmacodependencia, ncleo familiar disfuncional, etctera.
Cundo se debe Iniciar Tratamiento?
Como recomendacin general, el tratamiento AR debe ser iniciado lo mas pronto posible en el
curso de la enfermedad. El control de la replicacin viral en nios con infeccin por VIH/SIDA
de adquisicin perinatal es difcil como consecuencia de la elevada carga viral (CV) que se
encuentra en los primeros dos aos de vida. El inicio de terapia AR "agresiva" durante este
perodo pretende disminuir la replicacin viral y preservar la funcin inmunolgica.
Indicaciones para el Inicio de Tratamiento en Nios con Infeccin por VIH/SIDA
a) Edad menor a 12 meses (independientemente de su estado clnico, inmunolgico y
virolgico). Esta es una recomendacin de los expertos en el tema a pesar de que no
hay estudios que documenten sin lugar a dudas esta propuesta y que la informacin
disponible respecto a la farmacocintica de los medicamentos empleados en nios
menores de 6 meses es limitada. En este caso, la adherencia al tratamiento debe ser
cuidadosamente evaluada.
b) Sntomas asociados a infeccin por VIH (Categoras A, B o C).
c) Depresin inmunolgica evaluada por conteo de Linfocitos T CD4+ (Nmero o
porcentaje, Categora inmunolgica 2 o 3).
d) Para nios asintomticos mayores de 1 ao hay dos opciones recomendadas por los
expertos:
a. De preferencia; se sugiere iniciar tratamiento, independientemente de la edad,
estado clnico e inmunolgico.
b. Diferir tratamiento en las situaciones en que el riesgo de progresin de la
enfermedad se considera bajo, o cuando otras circunstancias as lo sugieran
(Tabla 1).

21

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Factores a favor y en contra para decidir inicio de tratamiento AR en nios asintomticos


mayores de un ao de edad.
A favor de iniciar tratamiento.
1) Intervencin antes del deterioro inmunolgico
2) Carga viral comparativamente mas alta que en los adultos
3) Persistencia de la replicacin viral.
En contra:
4) Muy difcil adherencia al tratamiento
5) La funcin inmunolgica est preservada
6) Reacciones adversas de los frmacos.
Si se ha decidido diferir el tratamiento, se sugiere una estrecha vigilancia clnica, inmunolgica
y virolgica para iniciar tratamiento en caso de:
1) Carga viral elevada o incremento de la misma. En nios con infeccin por VIH
de adquisicin perinatal la CV disminuye lentamente en los primeros aos an
sin tratamiento AR. Sin embargo, los niveles son mas altos comparativamente
con los observados en adultos. El descenso es ms rpido en los primeros 12
a 24 meses de vida con un promedio de 0.6 Log10 por ao. Posteriormente, y
hasta los 4 a 5 aos, el promedio es de 0.3 Log10 por ao. As, se sugiere
considerar como significativas variaciones mayores de 0.7 Log10 en nios < 2
aos y ms de 0.5 Log10 en mayores.
2) Descenso rpido de los Linfocitos T CD4+ (cambio de categora inmunolgica).
3) Desarrollo de sintomatologa.

Esquemas para el tratamiento AR en Nios con infeccin por VIH/SIDA


Esquemas Altamente recomendados (Primarios).
Evidencia por ensayos clnicos del beneficio y/o supresin sostenida de la replicacin viral en
nios y adultos.
1. Un Inhibidor de Proteasas (IP) + Dos Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Anlogos
de Nuclesidos (ITRAN).
Combinaciones recomendadas de ITRAN (Tabla 2):
a) Zidovudina (ZDV) + Didanosina (ddI)
b) ZDV + Lamivudina (3TC)
c) Estavudina (d4T) + ddI
Para las siguientes combinaciones la informacin es ms limitada:
d) ZDV + Zalcitabina (ddC)
e) d4T + 3TC
2. IP (Tabla 3):
Se prefiere Ritonavir (RTV) y Nelfinavir (NFV).
Para nios que pueden tragar cpsulas.
a) Efavirenz (EFV, Tabla 2) + 2 ITRAN.
b) EFV + NFV + 1 ITRAN.

22

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Recomendaciones como alternativas.


Hay evidencia clnica de supresin de la replicacin viral pero: la duracin de esta respuesta es
menor o no est bien definida respecto a los regmenes primarios, la eficacia no supera la
toxicidad potencial y la experiencia en nios es limitada:
a)
b)
c)
d)

Nevirapina (NVP) (Tabla 3) + 2 ITRAN.


Abacavir (ABC) (Tabla 2) + ZDV + 3TC.
Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV) (Tabla 4).
Indinavir (IDV) o Saquinavir (SQV) en cpsulas de gelatina suave + 2 ITRAN en
nios que puedan tragar cpsulas.

Esquemas para circunstancias especiales.


La supresin de la replicacin viral es parcial y la eficacia no supera la observada en los
esquemas primarios. Considerar en caso de: a) medicamentos no disponibles, b) alergia o
toxicidad, c) prioridad a tratamiento antifmico, d) interacciones medicamentosas, e) altas
posibilidades de pobre adherencia, etc.
a) 2 ITRAN.
b) Amprenavir (APV, Tabla 3) + 2 ITRAN.
c) APV + ABC.
Combinaciones no recomendadas.
Riesgo de mayor toxicidad y/o de interacciones medicamentosas indeseables.
a)
b)
c)
d)
e)

Cualquier monoterapia
d4T + ZDV
ddC + ddI
ddC + d4T
ddC + 3TC.

Cundo se debe Cambiar Tratamiento?


El tratamiento AR puede ser cambiado a consecuencia de: a) toxicidad o intolerancia y b)
disposicin de medicamentos ms efectivos. En el caso de "falla al tratamiento", se toman en
cuenta tres aspectos: virolgicos, inmunolgicos y clnicos.
Criterios Virolgicos
La respuesta virolgica debe ser evaluada en 8 a 12 semanas de iniciado el tratamiento
cuando la Carga Viral (CV) basal sea igual o mayor a 1,000,000 copias/mL y a las 4 semanas
con una CV igual o menor a 100,000 copias/mL. Deben realizarse preferentemente dos
determinaciones con intervalo de 1 semana para considerar que un cambio en la CV es
significativo. A pesar de que la cuantificacin de la CV por el mtodo de NASBA requiere la
menor cantidad de sangre; actualmente se prefiere el empleo de mtodos ms sensibles como
Amplicor-Monitor, que tiene lmites de deteccin de 25 a 50 copias/mL.
Los criterios virolgicos para considerar cambio en el tratamiento AR son:
1. Reduccin en la CV menor a la aceptable, despus de 8 a 12 semanas de
Tratamiento AR.
Los nios que reciben tratamiento con un IP + 2 ITRAN deben mostrar descensos
mayores o iguales a 1 Log10 respecto a la determinacin basal, incluso cifras no
detectables en 4 a 6 meses de tratamiento. En nios que reciben esquemas sin IP,
una respuesta insuficiente es definida por descensos menores a 0.7 Log10.
2. Nios que lograron descensos sostenidos de la CV pero no a valores indetectables
y que presentan incrementos de > 0.5 Log10, en mayores de 2 aos y > 0.7 en
menores.

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

3. CV que no alcanza valores no detectables en 4 a 6 meses de tratamiento


adecuado.
4. Reaparicin del RNA del VIH en pacientes en quienes se haban obtenido valores
no detectables.

Criterios inmunolgicos.
Tanto el nmero absoluto como el porcentaje de linfocitos T CD4+ son predictores
independientes de progresin de la enfermedad. Por cada 5% de descenso en el porcentaje de
CD4+ el riesgo de mortalidad incrementa 1.3 (IC95%= 1.2-1.5), independientemente de la CV.
1. Cambios en la clasificacin inmunolgica
2. Nios con menos de 15% de Linfocitos CD4+ (categora 3), un descenso persistente de
5 o ms percentiles (por ejemplo: de 15 a 10% o de 10 a 5%)
3. Descenso rpido y sostenido de los linfocitos CD4+ (mayor al 30% respecto a una
determinacin basal)
Criterios Clnicos
1. Deterioro en el Neurodesarrollo
2. Falla para crecer a pesar de un aporte nutricio adecuado
3. Progresin de la enfermedad (cambio de categora clnica)
Eleccin de un Nuevo Esquema AR:
1. Cuando el cambio es por toxicidad, seleccione un esquema con diferentes efectos
secundarios ya que ningn medicamento carece de ellos. Haga una pertinente
evaluacin de la adherencia al tratamiento
2. En caso de resistencia o sospecha de la misma, el nuevo esquema debe incluir por lo
menos 2 nuevos agentes AR y dejar por lo menos 3. No dejar los medicamentos del
esquema que fracas
3. MUY IMPORTANTE: Revise cuidadosamente interacciones con otros medicamentos
4. En pacientes con enfermedad avanzada, considere su calidad de vida y la necesidad
real de continuar con el tratamiento AR.

24

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Tabla 2. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Anlogos


Nuclesidos (ITRAN).

Zidovudina (AZT, ZDV)


Retrovir
Jarabe: 10 mg/mL
Cpsulas: 100 mg
Tabletas: 300 mg
Combinado con 3TC: Conbivir 300 y 150 mg).Ver tambin ABC.
Prematuro: 1.5 mg/Kg/d c/12 h VO por 2 sem., despus 2 mg/Kg/d c/8 h VO por 2 semanas,
posteriormente.
RN a Trmino: 2 mg/Kg/d c/6 h VO. IV: 1.5 mg/Kg/d c/6 h.
2
Nios: 160 mg/m SC/d c/8 h VO (Rango: 90 a 180 mg/m2SC/d).
2
2
IV: 120 mg/m SC/d c/6 h. Para infusin continua: 20 mg/m SC/por hora *.
Adolescentes: 200 mg c/8 h 300 mg c/12 h.
Toxicidad: Anemia, granulocitopenia, miopata, miositis, hepatotoxicidad.
Interacciones**: Ganciclovir, TMP/SMZ , Interfern-, Acyclovir, Fluconazol, Ac. Valproico,
DFH, Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina.
Instrucciones: Con alimentos, debe ajustarse en pacientes con falla renal y heptica.
Didanosina (ddI)
Videx
Solucin: 10 mg/mL
Tabletas: 25, 50 y 100 mg. (Combinaciones: Ver ZDV y ABC)
2
RN (<90 das): 50 mg/m SC/d c/12 h VO.
2
Nios: 90 mg/m SC/d c/12 h VO (Rango: 90 a 150 mg).
Adolescentes: > 60 Kg: 200 mg c/12 h. < 60 Kg: 125 mg c/12 h VO.
Toxicidad: Vmito, diarrea, dolor abdominal, neuropata perifrica, hiperuricemia, pancreatitis,
hepatitis.
Interacciones: Azoles, Quinolonas, Delavirdine, IP.
Instrucciones: Estmago vaco***
Lamivudina (3TC)
Epivir
Solucin: 10 mg/mL
Tabletas: 150 mg
RN (<30 das): 2 mg/Kg/d c/12 h VO.
Nios: 4 mg/Kg/d c/12 h VO
Adolescentes: > 50 Kg: 150 mg c/12 h. < 50 Kg: 2 mg/Kg/d c/12 h VO.
Toxicidad: Diarrea, vmito, exantema, neuropata perifrica, pancreatitis, hepatitis,
neutropenia.
Interacciones: TMP/SMZ.
Instrucciones: Puede darse con alimentos, ajustar en pacientes con falla renal.

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Estavudina (d4T)
Zerit
Solucin: 1 mg/mL
Cpsulas: 15, 20, 30 y 40 mg
RN: En estudio ACTG 332.
Nios: 1 mg/Kg/d c/12 h VO.
Adolescentes: > 60 Kg: 40 mg c/12 h VO, < 60 Kg: 30 mg c/12 h VO.
Toxicidad: Exantema, gastrointestinal, neuropata, pancreatitis, hepatitis.
Interacciones: ZDV.
Instrucciones: Con alimentos, ajustar en pacientes con falla renal.
Zalcitabina (ddC)
Hivid
Jarabe: 0.1 mg/mL
Tabletas: 0.375 y 0.75 mg.
RN: se desconoce.
Nios: 0.01 mg/Kg/d c/8 h VO (Rango: 0.005 a 0.01 mg)
Adolescentes: 0.75 mg c/8 h VO
Toxicidad: Gastrointestinal, neuropata, pancreatitis, exantema, lceras en boca y esfago,
neutropenia.
Interacciones: Cimetidina, Anfotericina, Aminoglucsido, anticidos, Pentamidina, ddI.
Instrucciones: Estmago vaco, ajustarse en pacientes con falla renal.
Abacavir (ABC)
Ziagenavir
Tabletas: 300 mg
Solucin: 20 mg/mL
Combinado con ZDV y 3TC: (Trizivir: 300, 300 y 150 mg respectivamente)
RN: 1 a 3 meses: 4 mg/Kg/d c/12 h VO (En estudio).
Nios y adolescentes: 8 mg/Kg/d c/12 h VO (mximo 300 mg).
Toxicidad: Fatiga. Vmito, hipersensibilidad, fiebre.
Interacciones: No significativas.
Instrucciones: Con alimentos, vigilarse en pacientes con falla heptica.
Lista de abreviaturas:
* La dosis mxima (180 mg) puede usarse cada 12 h en la combinacin AZT + 3TC.
** Revisar cuidadosamente las interacciones al utilizar en conjunto con estos medicamentos.
*** Una hora antes o dos horas despus de los alimentos.
d = dosis;
VO = va oral;
IV = va intravenosa;
Sem= semanas;
RN= recin nacidos;
2
m SC= superficie corporal.

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Tabla 3: Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Anlogos Nuclesidos (ITRNN).


Nevirapine (NVP)
Viramune
Suspensin: 10 mg/mL
Tabletas: 200 mg
2
2
RN a < 2 meses: 5 mg/Kg/d o 120 mg/m SC/dc/24 h VO por 14 das, despus 120 mg/m SC/d
2
VO c/12 h x 14 das. Luego 200 mg/m SC/d c/12 h VO.
2
Nios: 120 a 200 mg/m SC/d c/12 h VO.
2
NOTA: Iniciar 120 mg/m c/24 h x 14 das y luego incrementar a dosis total c/12 h.
Adolescentes: 200 mg c/12 h (Iniciar con la mitad de la dosis por 14 das).
Toxicidad: Exantema, Stevens-Johnoson, sedacin, diarrea, hepatitis.
Interacciones: Induce citocromo P450, Rifabutina, Rifampicina, Triazolam, Midazolam, DFH,
Digoxina, Teofilina, Ritonavir.
Instrucciones: Puede administrase con alimentos y ddI.
Delavirdine (DLV)
Rescriptor
Tabletas: 100 mg
Se desconoce la dosis en RN y Nios.
Adolescentes: 400 mg VO c/8 h.
Toxicidad: Cefalalgia, fatiga, plenitud gstrica, exantema.
Interacciones: Astemizol, Midazolam, Triazolam, Nifedipina, Rifampicina, Rifabutina, DFH,
Carbamacepina, Fenobarbital, Ketoconazol, Claritromicina, Saquinavir, Indinavir.
Instrucciones: Con alimentos, 1 h antes o despus de ddI.
Efavirenz (EFV)
Sustiva
Cpsulas: 50, 100 y 200 mg
RN: Se desconoce.
Nios: Una vez al da VO
10 a <15 Kg: 200 mg
15 a <20 Kg: 250 mg
20 a <25 Kg: 300 mg
25 a <32.5 Kg:350 mg
32.5 a <40 Kg: 400 mg
40 o ms Kg: 600 mg
Adolescentes: 600 mg
Toxicidad: Exantema, confusin, alteraciones del sueo, hepatitis.
Interacciones: Astemizol, Midazolam, Triazolam, Estradiol, Warfarina, Rifampicina, Rifabutina,
DFH, Carbamacepina, Fenobarbital, Ketoconazol, Claritromicina, Saquinavir, Nelfinavir.
Instrucciones: Con alimentos. Las cpsulas pueden diluirse en lquidos, administrar por las
noches.
Lista de abreviaturas:

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Guas diagnostico- teraputica

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Tabla 4. Inhibidores de la Proteasa (IP).

Indinavir (IND)
Crixivan
Cpsulas: 200 y 400 Mg.
RN: No usar, riesgo de hiperbilirrubinemia.
2
Nios: En estudio 500 mg/m SC/d VO c/8 h.
Adolescentes: 800 mg VO c/8 h.
Toxicidad: Sabor metlico, nusea, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia, nefrolitiasis,
sangrados, hiperglicemia, anemia hemoltica.
Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,
Rifampicina, Rifabutina, Ketoconazol, Claritromicina, Nevirapina, Nelfinavir, Saquinavir.
Instrucciones: Estmago vaco, hidratar, separar 1 h de ddI.
Nelfinavir (NFV)
Viracept
Polvo para Suspensin: 50 a 200 mg/cucharada.
Tabletas: 250 mg
RN: En estudio ACTG 353, 40 mg/Kg/d c/12 h VO.
Nios: 20 a 30 mg/Kg/d VO c/8 h.
Adolescentes: 750 mg VO c/8h
Toxicidad: Diarrea, dolor abdominal, exantema, hepatitis, sangrados, hiperglicemia.
Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,
Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Ritonavir, Saquinavir.
Instrucciones: Con alimentos, puede mezclarse con agua, leche o helado, no alimentos
cidos.
Ritonavir (RIT)
Norvir
Solucin: 80 mg/mL
Cpsulas: 100 mg
RN: En estudio ACTG 354.
2
Nios: 350 a 400 mg/m SC/d c/8 h VO Iniciar con 250 mg e incrementar gradualmente.
Adolescentes: 600 mg VO c/12 h. Iniciar con 300 mg e incrementar gradualmente.
Toxicidad: Cefalalgia, vmito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, hepatitis, sangrados,
pancreatitis, hiperglicemia.
Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Meperidine, Diazepan, Aztemizol, Cisaprida,
Triazolam, Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital,
Dexametasona, DFH, Digoxina, Nelfinavir, Saquinavir.
Instrucciones: Con alimentos, separar 2 h de ddI.

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Amprenavir (AMP)
Agenerase
Solucin: 15 mg/mL
Cpsulas: 50 y 150 mg.
RN: Se desconoce.
Nios/Adolescentes: < 50 Kg
Solucin: 22.5 mg/Kg/d VO c/12 h o 22.5 mg/Kg/d VO c/8 h (Mximo 2.8 g al da).
Cpsulas: 20 mg/Kg/d VO c/12 h o 15 mg/Kg/d VO c/8 h (mximo 2.4 g al da)
Toxicidad: Vmito, diarrea, parestesias en boca, exantema, Stevens-Johnsosn, hiperglicemia,
anemia hemoltica, sangrados.
Interacciones: Efavirenz, Astemizol, Cisaprida, Midazolam, Rifampicina, Lidocana, Vitamina
E, Sulfonamidas, etc.
Instrucciones: No usar en < 3 aos, la dosis de la solucin NO es intercambiable con las
Cpsulas, no dar con grasas, separar de anticidos.
Saquinavir (SQV)
Fortovase

Cpsulas:

Gelatina blanda 200 mg


Gelatina dura 200 mg (en desuso)

RN: Se ignora.
Nios: En estudio (ACTG 397).
Adolescentes: Cpsulas de gelatina blanda 1,200 mg VO c/8 h.
Cpsulas de gelatina Dura 600 mg VO c/8 h.
Toxicidad: Cefalalgia, vmito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, exantema, hepatitis,
sangrados, hiperglicemia.
Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,
Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona, DFH,
Nevirapina, Ketoconazol, Clindamicina, Nelfinavir, Indinavir.
Instrucciones: Administrarse dentro de las dos primeras horas de una comida abundante.
Lopinavir/Ritonavir (lpv/rtv)
Kaletra
Solucin: 80 mg (LPV) + 20 mg RTV por mL.
Cpsulas: 133.3 mg LPV + 33.3 mg de RTV.
RN: Se desconoce.
6 meses a 12 aos:
(Sin NVP o EFV)
Basado en LPV.
7 a 15 Kg: 12 mg/Kg/d c/12 h VO.
15 a 40 Kg: 10 mg/Kg/d VO c/12 h.
Mas de 40 Kg: 400 mg VO c/12 h.
O bien...
2
230 mg/m SC/d de LPV VO c/12 h.
Pacientes que reciben tambin NVP o EFV.
6 meses a 12 aos:
Basado en LPV.
7 a 15 Kg: 13 mg/Kg/d c/12 h VO.
15 a 40 Kg: 11 mg/Kg/d VO c/12 h.
Mas de 40 Kg: 533 mg VO c/12 h.
O bien...
2
300 mg/m SC/d de LPV VO c/12 h. (Mximo 533 mg)

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Toxicidad: Diarrea, cefalalgia, astenia, nusea y vmito. Incremento de triglicridos y


colesterol sricos, exantema. Son raros: Sangrado en hemoflicos, pancreatitis, hiperglicemia,
cetoacidsis, diabetes y hepatitis.
Interacciones: No con antiarrtmicos, antihistamnicos, cisaprida, midazolam, rifampicina.
Otros: Anticonvulsivos, dexametasona, claritromicina, rifabutina, ketoconazol, etc.
Observaciones: Con alimentos, las grasas aumentan su absorcin. Dar 1 h antes o 2 h
despus de ddI. La solucin debe ser refrigerada.

Inmunizaciones en Nios con Infeccin por VIH/SIDA.


Todos los nios con infeccin por VIH/SIDA deben tener un esquema de inmunizaciones
completo, lo que reducir la morbilidad por enfermedades propias de esta etapa. El esquema
debe completarse durante la etapa asintomtica de la infeccin; ya que cuando la
inmunosupresin es grave, est contraindicada la aplicacin de vacunas como BCG y vacunas
para prevenir infecciones virales como Sarampin, Rubeola, Parotiditis, Poliomielitis y Varicela.
Los nios con infeccin por VIH/SIDA expuestos a pacientes con infecciones susceptibles de
prevencin, deben ser considerados para recibir la inmunizacin pasiva correspondiente;
independientemente del esquema de vacunacin que tenga. La tabla 4 muestra el esquema de
vacunacin ideal para nios con infeccin por VIH/SIDA.
Tabla 5. Esquema de Inmunizaciones en Nios con Infeccin por VIH/SIDA.
BCG
(Tuberculosis)
Al nacer
Contraindicada en pacientes con inmunosupresin grave.
Antipoliomieltica
1 Dosis: 2 meses.
2 Dosis: 4 meses.
3 Dosis: 12 a 18 meses.
4 Dosis: 4 A 6 Aos
Usar Salk.
En casos seleccionados podr considerarse el uso de Sabin.
Evitar contacto con nios vacunados con Sabin.
DPT + Hib + VHB
(Difteria, Tosferina, Ttanos, Enfermedad Invasiva por Haemophilus influenzae Tipo B,
Hepatitis B)
1 1 Dosis: 2 meses.
2 Dosis: 4 meses.
3 Dosis: 6 meses.
Refuerzos:
Primero: 2 aos (DPT)
Segundo: 4 aos (DPT) Vacunas no combinadas:
DPT (sola): 2, 4, 6, 15 a 18 meses y 4 a 6 Aos.
Hib: 2,4,6,12 a 15 meses.
En Nios > 1 ao no vacunados, una sola dosis.
Hepatitis B: Al nacimiento, 1 a 2 meses y 6 meses.
Nios y Adolescentes sin vacuna en el primer ao: 0, 1 y 4 meses.
MMR
(Sarampin, Rubola, Parotiditis)
1 Dosis: 1 ao.
2 Dosis: 6 aos.
No aplicar con inmunosupresin grave.
Sarampin (sola): 1 y 6 aos.
30

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Neumococo
(Enfermedad Grave por Streptococcus pneumoniae)
1 Dosis: 2 Aos.
Menores de 10 aos: Cada 3 a 5 aos.
Mayores de 10 aos: Cada 5 a 10 aos.
Ya se prueban vacunas conjugadas para aplicar a menores de 2 aos.
Td
(Ttanos, Difteria)
1 Dosis: 11 a 12 aos.
Influenza
1 Dosis: 6 meses.
Refuerzos: cada ao.
Verificar patrn epidemiolgico.
Varicela
1 Dosis: > de 1 ao.
2 Dosis: 3 meses despus.
No aplicar con inmunosupresin grave.
Profilaxis de Infecciones Oportunistas
Neumona por Pneumocystis jiroveci

Indicaciones: Menores de 1 ao con infeccin por VIH probada o probable, nios


infectados de 1 a 5 aos con < 500 CD4+ L (< 15%), nios infectados de 6 a 12 aos con
< 200 CD4+ L (< 15%).

Profilaxis primaria (Riesgo de la infeccin): Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX):


2

150 mg (TMP)/m SC/dosis en 1 a 2 dosis diarias tres das a la semana (consecutivos o


alternos). Alternativas: Pentamidina (inhalada) o Dapsona (2 mg/Kg/dosis VO).

Profilaxis secundaria (Infeccin Previa): Esquema previo o TMP/SMX 20 mg


(TMP)/Kg/da VO c/6 h o IV c/6 a 8 h. Alternativa: Pentamidina 4mg/Kg/da IV o IM por 12
a 14 das.

Comentarios: Dar TMP/SMZ a todos los nios con exposicin perinatal a partir de la 4 a
6 semanas de vida, suspender al descartar el diagnstico o si se confirma seguir hasta el
ao de edad y posteriormente de acuerdo al estado inmunolgico. La profilaxis secundaria
es de por vida.

Tuberculosis

Indicaciones: PPD > 5 mm o resultado previo > 5 mm sin antecedente de tratamiento o


contacto previo con un caso de Tuberculosis activa.

31

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Profilaxis: HAIN: 10 a 15 mg/Kg/da c/24 h VO por 12 meses 20 a 30 mg/Kg/dosis 2


veces por semana por 12 meses MAS Rifampicina: 10 a 20 mg/Kg/da VO c/24 h por 12
meses.

Comentarios: Todos los nios expuesto son candidatos a un estudio exhaustivo para
descartar enfermedad.

Micobacterias diferentes a Mycobacterium tuberculosis

Indicaciones: Nios de 6 aos: < 50 CD4+ L, de 2 a 6 aos: < 75 CD4+ L, 1 a 2 aos:


< 500 CD4+ L, menores de 1 ao: < 750 CD4+ L.

Profilaxis primaria (Riesgo de la infeccin): Claritromicina: 7.5 mg/Kg/da VO c/12 h. o


Azitromicina: 20 mg/Kg cada semana. Alternativas: Rifabutina: > 6 aos, 300 mg VO
c/24 h, < 6 aos, 5 mg/Kg/da VO c/24 h. Azitromicina: 5 mg/Kg/dosis VO cada semana.

Profilaxis secundaria (Infeccin previa): Claritromicina: 7.5 mg/Kg/da VO c/12 h MAS


Etambutol: 15 mg/Kg VO c/24 h Rifabutina: 5 mg/Kg VO c/24 h.

Virus Varicela-Zoster

Indicaciones: exposicin a varicela sin antecedente de la enfermedad.

Profilaxis: Antes de 96 h. post-exposicin Gamaglobulina hiperinmune (IGVZ) un vial por


cada 10 Kg, mximo 5 viales IM.

Toxoplasma gondii

Indicaciones: Antecedente de Toxoplasmosis previa.

Profilaxis secundaria: Sulfadiazina: 85 a 120 mg/Kg/da VO c/12 h MAS Pirimetamina:


2

1 mg/Kg 15 mg/m SC/da cada 24 h VO y Acido Flico: 5 mg VO c/3 das.

Cryptococcus neoformans

Indicaciones: Enfermedad previa.

Profilaxis secundaria: Fluconazol: 3 a 6 mg/Kg VO cada 24 h. Alternativas:


Itraconazol, 2 a 5 mg/Kg/da VO cada 12 a 24 h. Anfotericina B: 1 mg/Kg/dosis IV cada
semana.

Histoplasma capsulatum

Iidicaciones: Enfermedad documentada.

Profilaxis secundaria: Itraconazol 2 a 5 mg/Kg/da VO c/12 a 48 h

Coccidioides immitis

Indicaciones: Enfermedad documentada.

Profilaxis secundaria: Fluconazol: 6 mg/Kg/da VO c/24 h. Alternativas: Anfotericina B,


1 mg/Kg/dosis IV cada semana.

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Citomegalovirus (CMV).

Indicaciones: Enfermedad probada.

Profilaxis secundaria: Ganciclovir: 5 mg/Kg/da IV c/24 h, Foscarnet: 90 a 120


mg/Kg/dosis IV cada 24 h.

Especies de Salmonella (No typhi):

Indicaciones: Bacteremia previa.

Profilaxis secundaria: TMP/SMX 150 mg (TMP)/m SC/da en dos dosis indefinidamente.

Bibliografia.
1) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents
in Pediatric HIV Infection. December 2001: 1 - 68.
2) Supplement to the Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. 1999; Suppl. 5: 4 - 28.
3)
Working Group on Antiretroviral Therapy. National Pediatric HIV Resource Center.
Antiretroviral therapy and medical management of the human immunodeficiency virus-infected
child. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12: 513 - 522.
4) CDC. 1995 revised guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for
children infected with or perinatally exposed to human immunodeficiency virus. MMWR 1995;
44 (No. RR - 4).
5) Palacios SG, Palafox VL, Alvarez-Muoz M y Col. Response to Two Consecutive Portease
Inhibitor Combination Therapy Regimens in a Cohort of HIV-1-Infected Children. Scan J Infect
Dis 2002; 34: 41 - 44.
33

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON EXPOSICION


PERINATAL AL VIH.
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
La presente gua establece los lineamientos de atencin y profilaxis encaminados a evitar la
transmisin perinatal del VIH.
Procedimientos:
Obstetricia:
1) Notificar a Pediatra al momento del ingreso de la mujer embarazada para conocer
edad gestacional, va de nacimiento programada, riesgo obsttrico y neonatal, carga
viral materna y esquema antirretroviral que recibe.
2) Informar a Pediatra fecha y hora en que se programar la cesrea
Infectologa (Adultos):
1) Continuar o establecer el plan de manejo antirretroviral materno previo y durante el
trabajo de parto. La comunicacin con el servicio de Pediatra es recomendable
Pediatra:
1) ANTES DEL NACIMIENTO: Establecer el riesgo neonatal (historia clnica perinatal) y
de estimarse necesario, contactar a la UCIN pertinente para la atencin neonatal
(HGO UCIN HG) lo antes posible
2) En caso de no existir un riesgo mayor a las posibilidades de atencin de nuestra
unidad, programar el sitio donde ingresar el paciente
3) Establecer el plan de profilaxis antirretroviral postparto (ver profilaxis).

Atencin del Recin Nacido (RN) en quirfano.


El Pediatra deber usar bata, guantes dobles, lentes protectores, gorra y doble cubreboca.
Obstetra:
1) Realizar aspiracin cuidadosa de secreciones al beb antes del pinzamiento del
cordn y primera onfalotoma (evitando traumatismo).
2) Onfalotoma blanca
Pediatra:
1) Verificar equipo de atencin (ver adelante) y preparar zona en que recibir al RN
2) Aspira secreciones en narinas y cavidad oral (perilla o sonda segn considere
necesario evitando lesionar mucosas)
3) Limpieza exhaustiva de orificios naturales
4) Secado del beb
5) Valoracin Apgar del primer minuto
6) Segunda onfalotoma blanca con ligadura del cordn
7) Cualquier otra maniobra de reanimacin neonatal que est indicada deber realizarse a
juicio del Pediatra (aspiracin profunda, intubacin, onfaloclsis, etc)
8) No aplicar profilaxis oftlmica, vitamina K ni realizar destrostix (este ltimo a menos
que se tenga una indicacin precisa)
9) Valoracin de Apgar 5 minutos
10) Evitar traumatismo de piel y mucosas
34

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

11) Transporte inmediato a piso en cuna


Atencin del RN en Piso.
Enfermera:
1) Bao exhaustivo del RN con jabn quirrgico evitando hipotermia
2) Aplicacin de Vitamina K y profilaxis oftlmica (de acuerdo con orden mdica)
3) Rutina del RN
Pediatra:
4) En las primeras 12 h de vida iniciar el esquema profilctico antirretroviral apropiado
(ver adelante)

Profilaxis antirretroviral.
Escenario A.
Embarazo > 36 SDG en mujer seropositiva al VIH, sin antecedente de tratamiento
antirretroviral y de la cual se ignora carga viral y cuenta de CD4.
Madre: Como mnimo AZT pre y transparto de acuerdo con protocolo ACTG 076 (deciden
Infectologa adultos y obstetricia)
Va de nacimiento recomendada: Cesrea electiva a las 38 SDG
Esquema ACTG 076
RN: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis va oral cada 6 h (iniciar en las primeras 12 horas de vida)
durante 6 semanas (Dosis IV de 1.5 mg/Kg/dosis c/6 h)
RN Pretrmino: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis VO cada 12 h por dos semanas (1.5 mg/Kg/dosis
c/12 h cuando es por va intravenosa).
En neonatos > 30 SDG pasar dosis cada 8 h 2 semanas despus del nacimiento.
En neonatos < 30 SDG ajustar a cada 8 h 4 semanas despus del nacimiento.
Escenario B.
Mujer VIH positiva con cuidados prenatales al menos en el ltimo trimestre y que recibe
TARAA con una buena respuesta inicial pero que a > de 36 SDG sigue con CV > 1,000
Cop/mL.
Madre: Continua TARAA y recibe AZT 3 h antes de la cesrea de acuerdo a protocolo ACTG
076.
Va de nacimiento recomendada: Cesrea electiva a las 38 SDG.
RN: Esquema ACTG 076 ver antes.
Escenario C.
Mujer VIH positiva con cuidados prenatales al menos en el ltimo trimestre y que recibe
TARAA con CV indetectable a las 36 SDG.
Madre: Continua TARAA y recibe AZT 3 h antes de la cesrea de acuerdo con protocolo ACTG
076.
Va de nacimiento: Se discute con la madre; puede ser parto.

35

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

RN: Esquema ACTG 076, ver antes.


Escenario D.
Mujer VIH positiva en quien se ha optado por cesrea electiva pero que se presenta con
trabajo de parto o ruptura de membranas.
Madre: Inicia AZT de inmediato (ACTG 076), realizar cesrea o conducir trabajo de parto para
nacimiento lo antes posible.
RN: Esquema ACTG 076, ver antes.

Los siguientes factores; de forma individual o en conjunto, hacen necesario considerar


los esquemas alternativos de profilaxis para exposicin perinatal al VIH (ver anexos):
NOTA: La decisin ser tomada por consenso con voto de calidad por los integrantes de la
clnica de VIH/SIDA en Pediatra del nuestra unidad (Dr. Flix Torres G; Dra. MC Gorbea
Robles y Dr. G. Snchez Huerta)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Escenario A
Escenario B
Escenario D
3
CV materna mayor a 1,000 Cop/mL y CD4 < 200 x mm
Madre con ITS
Sospecha de resistencia a antirretrovirales en la madre
Mal apego al tratamiento
Madre con SIDA independientemente de CV y CD4.
Nacimiento por parto (excepto escenario C)

36

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Anexos.

Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) 076 Zidovudine (ZDV)


Regimen.
Antes del parto*: ZDV (o AZT) 100 mg 5 veces al da, iniciando a las 14 a 34 SDG.
Intra-parto:
Durante Labor: ZDV intravenosa con dosis de carga para una hora de 2 mg/kgseguida de
una infusin continua a 1 mg/kg hasta el nacimiento. La dosis de carga inicia tres horas
antes del nacimiento (parto cesrea)
Post-parto (RN):
RN: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis va oral cada 6 h (iniciar en las primeras 12 horas de vida)
durante 6 semanas. (Dosis IV de 1.5 mg/Kg/dosis c/6 h)
RN Pretrmino: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis VO cada 12 h por dos semanas (1.5 mg/Kg/dosis
c/12 h cuando es por va intravenosa).
En neonatos > 30 SDG pasar dosis cada 8 h 2 semanas despus del nacimiento.
En neonatos < 30 SDG ajustar a cada 8 h 4 semanas despus del nacimiento.
* ZDV via oral 200 mg c/8 h o 300 mg c/12 h (alternativa acceptable).

37

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

38

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

39

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Materiales y equipos complementarios que son requeridos para la atencin del recin
nacido expuesto al VIH
Sala de Labor:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)

Cuna canastilla con colchn y fuente de calor radiante o cuna trmica


Campos estriles
Tomas para oxgeno y aire
Mesa para atencin del neonato
Bscula para lactante
Bolsa de reanimacin con mascarilla y adaptador para cnula orotraqueal
Kit de medicamentos para reanimacin neonatal (ver adelante)
Mango de laringoscopio y hojas No
Cnulas orotraqueales No. 2, 2.5 y 3 mm (2 c/u)
Adaptadores para cnula (2)
Monitor porttil para frecuencia cardaca
Onfalotomo y ligaduras umbilicales
Sondas de aspiracin No
Sondas para alimentacin (onfaloclsis)
Catter endovenoso (punzocath) No
Perillas para aspiracin
Ventilador de presin positiva
Bata deshechable, gorro, cubreboca, guantes de ltex y lentes protectores

Personal:
1)
2)
3)
4)

Enfermera circulante
Mdico Pediatra
Mdico Residente de Pediatra Mdica
Camillero
Material para botiqun de Reanimacin Neonatal.

5 jeringas 3 mL
5 jeringas 5 mL
5 jeringas 10 mL
Punzocath No. XXX (3 c/u)
1 equipo Venoclsis
1 frasco dextrosa al 50 % (25 mL)
1 solucin glucosada 5 % (250 mL)
1 solucin glucosada 10% (250 mL)
1 solucin salina 0.9 % (250 mL)
3 ampolletas Bicarbonato de Sodio (7.5 %) de 10 mL
5 ampolletas agua inyectable (5 mL)
1 ampolleta adrenalina (1:10,000 de 1 mL)
1 ampolleta atropina de XX mL (1 mg x 1 mL)
1 frasco mpula Vitamina K 10 mg (1 mL = 1 mg)
1 frasco mpula Hidrocortisona de 2 mL (100 mg)
1 frasco albmina al 25% (5 mL)
1 frasco mpula de digoxina (2 mL con 0.5 mg)
1 frasco mpula diacepam 10 mg (2 mL)
1 frasco mpula 10 mL (1,000 UI)

Bibliografa:
Public Health Service Task Force
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States

41

Guas diagnostico- teraputica

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December 17, 2004.

ENFERMEDAD PERINATAL POR CMV


Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR

Definicin: Enfermedad ocasionada por Citomegalovirus (CMV) en lactantes menores de 6


meses (incluye recin nacidos). Puede ser congnita o de adquisicin perinatal (cuadro 1).
Etiologa: Citomegalovirus, virus DNA de la familia de los Herpesvirus.
Caracteristicas clnicas y de laboratorio a considerar para el diagnstico:
1) Es la infeccin congnita mas frecuente.
2) La enfermedad se presenta en menos del 10% de los infectados.
3) Datos clnicos encontrados con mayor frecuencia:
a. Fiebre
b. Microcefalia
c. Hepatomegalia
d. Esplenomegalia
e. Neumonitis
f. Ictericia
g. Petequias
h. Alteraciones neurolgicas (crisis convulsivas)
i. Retinitis
4) Puede haber:
a. Cardiopata (CIA, CIV)
b. Hernias (inguinal, umbilical)
c. Malformaciones oftalmolgicas
d. Sepsis
5) Por laboratorio:
a. Anemia
b. Trombocitopenia
c. Leucopenia y/o neutropenia
d. AST y ALT 3 o mas veces arriba de lo normal.
e. Incremento de Bilirrubinas (predominio de la directa)
Estudios para establecer el diagnstico etiolgico:
1) Serologa para CMV: IgG (incremento cuatro veces por arriba de la basal en
muestra pareadas con dos semanas de diferencia) IgM (Basta una prueba
positiva)
2) PCR (Carga viral): Cualquier resultado positivo.
3) Antgeno pp65: Cuentas mayores a 2 clulas por 200,000 leucocitos.
4) Otras pruebas no se encuentran disponibles o ya no son de utilidad.

42

Guas diagnostico- teraputica

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Cuadro 1. Caractersticas clnicas de pacientes con enfermedad perinatal por CMV de


adquisicin congnita y perinatal.
Caracterstica Clnica
Microcefalia
Calcificaciones
intracraneales
Disfuncin cerebral
Sordera
Atrofia ptica
Otras alteraciones
oculares
Coriorretinitis
Prematurez
Retardo en el
crecimiento intrauterino
Neumonitis
Alteraciones dentales
Hepatitis
Ictericia
Hepatomegalia
Hernia inguinal
Sepsis
Petequias
Linfocitos atpicos
Cardiopata

Enfermedad Congnita
+++

Enfermedad Perinatal
+

+++

--

++
+++
+

++
+
--

++

--

++ a +++
++

---

++

--

-+ a ++
+++
++++
+++ a ++++
+ a ++
+
+++ a ++++
+++
+++

+++
---+++
-+++
-+
--

Diagnstico diferencial:
1) Enfermedades del complejo TORCH:
a. Toxoplasmsis
b. Sfilis
c. Rubola
d. Infeccin perinatal por VIH/SIDA
2) Sepsis neonatal
3) Enfermedades metablicas y/o por atesoramiento
Tratamiento:
a) Se propone para lactantes y recin nacidos con enfermedad (ver antes); especialmente
si existe sepsis, colitis, neumonitis o coriorretinitis.
b) MAS: Carga viral positiva o Ag pp65 con mas de 2 clulas por 200,000 leucocitos
c) La serologa se utilizar como criterio en pacientes que tengan retinitis, colitis,
neumonitis y/o sepsis as como cualquier otra alteracin que ponga en peligro su vida
(anemia grave, plaquetopenia)
d) Cualquier paciente con criterios virolgicos independientemente de su estado clnico
1) Ganciclovir: 6 10 mg/Kg/dosis va IV por 3 semanas.
2) Tratamientos ms prolongados a criterio del mdico.
3) Valganciclovir: Para tratamiento ambulatorio en caso necesario solo por va oral 25 a
35 mg/Kg/dosis VO cada 8 h.
Criterios de Ingreso:
a) Sospecha del diagnstico en nios con datos clnicos sugestivos.
b) Nios con enfermedad probada para recibir tratamiento.

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Criterios de egreso:
a) Trmino del tratamiento.
b) No hay datos de sepsis, neumonitis, colitis, retinitis (otros estigmas de la enfermedad
NO necesariamente desaparecern con tratamiento como son: hepatomegalia,
esplenomegalia, hernias, cardiopata, alteraciones neurolgicas, etc.
c) El paciente puede continuar su tratamiento por va oral.
Comentarios:
La toxicidad por Ganciclovir se evala posterior a 7 das de tratamiento y semanalmente en
base a:
a) Incremento > 30 % respecto a la determinacin basal de:
a. Creatinina
b. AST y ALT
c. Bilirrubinas
b) Descenso < 30 % respecto a la determinacin basal de:
a. Leucocitos
b. Hemoglobina
c. Plaquetas
En caso de toxicidad, reducir la dosis al 50%.
Si posterior a una semana de este ajuste persisten o agravan las alteraciones sealadas, debe
SUSPENDERSE EL TRATAMIENTO.
Si se normaliza incrementar dosis.
Seguimiento:
1.
2.
3.
4.
5.

CV-CMV: Al diagnstico y al completar tres semanas de tratamiento.


BH Completa: Basal y semanal durante el tratamiento (3 semanas)
Funcin heptica: Basal y semanal durante el tratamiento.
Qumica sangunea: Basal y semanal durante el tratamiento.
Potenciales evocados auditivos y visuales: Basal, 2, 6 y 12 meses posterior al
tratamiento.
6. Otros estudios a criterio del mdico.
Elaboracin: 16/08/05
Bibliografa:
1) Prober CG, Enrigth AM. Congenital cytomegalovirus infections: Hats off
to Alabama. J Pediatr 2003; 143: 4-6.
2) Wreighitt TG, Teare EL, Devi R, Rice P. Cytomegalovirus infection in
inmmunocompetent patients. CID 2003; 37:1603-6.
3) Pass R. Cytomegalovirus Infection. Pediatr Rev 2002; 23:163-69.
4) Fowler SL, A light in the darkness: Predicting outcomes for congenital
cytomegalovirus infections. J Pediatr 2000; 137:4-5.
5) Yasuda A, Kimura H, Hayakam M and cols. Evaluation infants with a realtime polymerase chain reaction assay. Pediatrics 2003; 111:1333-4.
6) Rivera LB, Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF.
Predictors of hearing loss in children with symptomatic congenital
cytomegalovirus infection. Pediatrics 2003;110:762-67
7) Noyola DE, Demler GJ, Nelson CT and cols Early predictors of
neurodevelopmental
outcome
in
symptomatic
congenital
cytomegalovirus infection. J Pediatr 2001;138: 325-31.
8) Michaels MG, Greenberg DP, Sabo DL, Wald ER. Treatment of children
with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir. Pediatr Infect
Dis J 2003; 22:504-8.
44

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

9) Noyola DE, Mejia-Elizondo AR, Allende-C R, Hernndez Salinas AE,


Ramirez-Zacarias JL. Congenital Cytomegalovirus infection in San Luis
Potos, Mxico. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 89-90.
10) Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Newborn hearing screening:
Will children with hearing loss caused by congenital cytomegalovirus
infection be missed? J Pediatr 1999; 135:60-4.
11) Abdelk-Haq NM, Asmar BI. Antiherpes virus agents. Indian J Pediatr
2001;68:649-54.
12) Whitley RJ, Cloud G, Gruber W y cols. Ganciclovir treatment of
symptomatioc congenital infection: Results of a phase II study. J Infect
Dis 1997;175:1080-6.
13) Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ y cols. Effect of ganciclovir therapy on
hearing in simptomatioc congenital cytomegalovirus disease involving
tha central nervous system: A randomized controlled trail. J Pediatr
2003;143:17-260.
14) Faulds D, Heel RC, Ganciclovir: A review of its antiviral activity,
pharmacokinetiers qnd therapeutic efficacy in cytomegalovirus
intections. Drugs 1990;39: 597-638.
15) Nigro G, scholz H, Bartmann U. Ganciclovir therapy for symptomatic
congenital cytomegalovirus infection in infants: A two regimen
experience. J Pediatr 1994; 124:318-22.
16) Kimberlin D.W. Lin C-Y, Sanchez P.J., and cols and the NIAID
collaborative antiviral study group. Ganciclovir treatment of symptomatic
congenital cytomegalovirus (CMV), infections: results of a phase III
th
randomized trial. Program and Abstracts of 40 Interscience conference
on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto 2,000: Abstract
1942.p.274.

45

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

HEPATITIS POR VIRUS A


Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
Definicin: Inflamacin aguda del hgado causada por el virus de la hepatitis A (VHA),
transmitida por va oro-fecal y cuyas caractersticas principales son:
Causa enfermedad aguda o infeccin asintomtica
No existe infeccin crnica
Inmunidad de por vida
La infeccin en pases en desarrollo ocurre a edad temprana sin embargo, existe
una tendencia a presentarse a mayor edad (escolares y adolescentes: 5-14 aos)
5) En Mxico, 70% de nios de 6-10 aos tienen anticuerpos y 90% a los 11-15
aos son seropositivos
6) Baja morbi-letalidad
7) Las formas graves son raras (< 1 %)
1)
2)
3)
4)

Etiologa:
1) Virus RNA de la familia de los Enterovirus (Picornavirus)
2) Un serotipo
Evolucin atpica de VHA
Hepatitis colestsica: Se presenta en el 2% de los casos y el dato principal es la ictericia,
puede haber prurito intenso y las bilirrubinas permanecen elevadas por periodos de 2 a 8
semanas. El pronstico es bueno.
Recada: Se observan en el 3 a 20% de los casos y se caracteriza por la reaparicin de los
datos clnicos 2 a 3 meses despus del episodio inicial. Nuevamente hay replicacin viral y
la curacin es la regla.
El curso bifsico se caracteriza por reaparicin de la sintomatologa posterior a un periodo
de aparente mejora (5 a 10 das) y por lo general se asocia a tratamiento antiviral
(ribavirina).
Hepatitis fulminante: Se observa en menos del 1% de los nios con infeccin por VHA
pero es frecuente en mayores de 20 aos. Los datos de hepatitis se acompaan de
disfuncin heptica grave manifestada por sangrados, ascitis y/o edema y alteraciones
neurolgicas. Existe leucocitsis, hipoglucemia e incremento de la creatinina como datos
de laboratorio asociados. Puede haber cada sbita de AST y ALT. El pronstico es malo
(letalidad 80%). El trasplante heptico puede ser una alternativa de tratamiento.

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Caractersticas clnicas a considerar para el diagnstico:

Etapa
Periodo de
incubacin.

Fase pre-ictrica

Asintomtico

Sintomtico

Convalecencia

Manifestaciones
clnicas y de
laboratorio
Asintomtico
Fiebre, malestar
general, cefalalgia,
nusea, diarrea
Mas del 80% en nios
< de 3 aos de edad.
Pueden existir
marcadores
bioqumicos
Ictericia: En menores
de 6 aos (10%), de 6
a 14 aos (40 a 50%).
En los mayores es
superior al 70%. Las
manifestaciones mas
frecuentes son: Dolor
abdominal, fiebre (5
das), acolia, coluria,
nusea, vmito,
diarrea, constipacin,
etc. Por laboratorio:
Incremento AST y
ALT (mas de 10
veces lo normaL),
incremento de las
bilirrubinas (BI, BT),
TP prolongado,
leucopenia con
linfocitsis
No es contagiosa 7
das despus de la
aparicin de la
ictericia, en lactantes
la excresin del virus
por heces puede
prolongarse hasta 6
semanas

Respuesta
Inmune

IgM: Se eleva una


semana antes del
inicio de los sntomas

Duracin
15 a 45 das
(Mediana: 28 das).
La IgM persiste por 6
meses
2 a 8 semanas

Aparicin temprana
de IgG

El periodo sintomtico
dura de 2 a 4
semanas pero las
alteraciones
bioqumicas pueden
persistir hasta por 6 a
8 semanas. La IgG se
eleva de por vida y es
un marcador de
contacto (infeccin
previa).

La regla es la
curacin, no existen
portadores, no hay
formas crnicas y
excepcionalmente se
aprecian
complicaciones

Diagnstico:
1) Clnico: Puede ser clnico especialmente en pacientes con antecedente epidemiolgico
de contacto: Enfermedad aguda con ictericia, orina oscura, anorexia, malestar general,
fatiga extrema y sensibilidad del cuadrante superior derecho del abdomen. Caso
compatible con la descripcin clnica en una persona con antecedente epidemiolgico
con otra persona con hepatitis A confirmada por laboratorio durante los 15-50 das
precedentes a la aparicin de los sntomas.
2) Laboratorio: Pruebas de Funcin Heptica (PFH) con
elevacin
alaninaaminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) sricas ms de 2.5 veces
el nivel lmite superior (elevaciones mayores a 10 veces son altamente sugestivas) e
incremento de Bilirrubina con predominio de la Bilirrubina directa (ver cuadro clnico).
3) Serologia para virus de la Hepatitis A: Positivo para anti-VHA IgM
4) PCR en suero o en tejido heptico: RNA del VHA positiva (se reserva a centros de
investigacin o estudios epidemiolgicos)
Diagnstico diferencial:
1) Hepatitis reactivas a otros procesos infecciosos (sepsis, Leptospirosis, hepatitis por
Brucella, tifoidea, etc)
2) Hepatitis por virus no hepatotropos: varicela, sarampin, VEB, etc.
47

Guas diagnostico- teraputica

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3) Hepatitis anxica.
4) Hepatitis txica: Alcohol, medicamentos.
Tratamiento:
1)
2)
3)
4)

Reposo
No existe tratamiento antiviral (no prescribir)
Medidas de apoyo
Sin restricciones en la dieta

Criterios de Ingreso:
Hospitalizacin 11- 22% si la evaluacin clnica determina signos de:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Intolerancia absoluta a la va oral


Cualquier alteracin neurolgica
Cualquier sangrado
Fiebre por 5 o mas das consecutivos
Ascitis o edema
Evolucin atpica (ver antes) o factores de riesgo para infeccin por virus B C

Criterios de egreso:
1) Paciente asintomtico,
2) Siempre que el examen fsico sea normal y
3) Las pruebas de laboratorio no sugieran gravedad y evolucionen de acuerdo a lo
esperado (descenso gradual de AST, ALT y Bilirrubinas. El TP por lo general est
prolongado en todos los pacientes con hepatitis aguda
4) No hay ninguno de los criterios citados en el apartado previo

Medidas preventivas
Inmunoglobulina humana
1) Profilaxis en personas expuestas
2) Profilaxis en pre exposicin:
a. Cuando se viaja a regiones con grado elevado o intermedio de endemicidad,
aplicar 2 semanas antes
b. Menores de 2 aos que viajan a ciudades endmicas
c. Para proporcionar proteccin inmediata y en el embarazo

Dosis 0.2 mL x Kg por va IM para proteccin inmediata (2 3 meses)


Dosis 0.6 mL x Kg por va IM protege durante 5 meses
Previene la enfermedad 85% si se aplica en los siguientes 14 das previos a la
exposicin
No previene la hepatitis, pero la gravedad y duracin de los sntomas es menor
Interfiere en la respuesta de las vacunas virales atenuadas (revacunar)

Vacuna de hepatitis A se recomiendan para:


1) Homosexuales
2) Usuarios de drogas ilcitas (inyectadas y no inyectadas)
3) Personas que visitan o trabajan en pases con prevalencia elevada de la infeccin por
VHA
4) Nios de 2 o ms aos de edad y adultos con enfermedad heptica crnica
5) Personas con trastornos del factor de coagulacin como la hemofilia
6) Personas en espera de un transplante de hgado

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Vacuna de HVA :
1) Presentaciones comerciales: Havrix, Twinrix combinada, adultos
2) Administracin IM. En nios pequeos se aplica en la regin anterolateral del muslo y
en nios mayores y adultos en la regin deltoidea
3) Volumen:
0.5 mL 2 - 18 aos
mL > 18 aos
4) Dos dosis, intervalo de aplicacin 6 y 12 meses
5) Eficacia: 1 dosis = 97%, 2 dosis = 100%
6) Proteccin por 20 aos, rango 15-30 aos
Comentarios:
Apndice:
Elaboracin: 6/08/2005
Bibliografa:
1) Vaccine 2000;18: S57 - S60 CDC
2) N Engl J Med 2004; 350 (5): 476 - 481
3) Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 551 - 552
4) Hepatitis A incidence, United States, 1980 - 2002

49

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

VARICELA
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR

Definicin: Infeccin Sistmica con manifestaciones predominantemente cutneas


ocasionada por el virus Varicela zoster (VVZ).
Etiologa: El VVZ es un virus de DNA perteneciente a la familia de los herpesvirus.
Caracteristicas clnicas a considerar para el diagnstico:
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)

o)
p)
q)
r)
s)

Alta contagiosidad (tasa de ataque a susceptibles mayor al 80 %)


Periodo de incubacin 10 a 21 das (mediana 14)
Contagio por va area de persona a persona
Periodo de contagiosidad: 2 das antes de la aparicin del exantema y hasta que la
ltima vescula hace costra
La fiebre es habitual
Exantema ppulo-vesicular de inicio en tronco, cara y extremidades. Puede haber
involucro de mucosas
Las lesiones inicialmente maculares progresan rpidamente a vesculas con base
eritematosa que en 2 das se presentan umbilicadas y posteriormente se
convierten en pstulas y costras
El prurito es intenso
Las lesiones pueden verse en diferentes etapas
Aparecen 4 a 6 brotes (cosechas) en 2 a 5 das
Si las lesiones se infectan o se decapitan las costras prematuramente hay
cicatrices
En casos graves hay involucro visceral: Hepatitis, neumonitis, encefalitis
(cerebelitis)

Estudios para establecer el diagnstico etiolgico:


a) El diagnstico es clnico
b) La serologa es til en casos dudosos o atpicos (IgM o incrementos en muestras
pareadas de IgG)
c) La carga viral no tiene utilidad prctica
Diagnstico diferencial:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Imptigo
Escabisis
Prrigo por insectos
Herpes simple diseminado
Sndrome mano-pi-boca
Enfermedades por Rickettsias

Tratamiento:
i)
j)

Duracin: 10 a 14 das
Candidatos a tratamiento: Recin nacidos, formas graves y/o con involucro visceral,
inmunocomprometidos, encefalitis
2
k) Acyclovir: 10 15 mg/Kg/dosis o 500 a 1500 mg m SC IV c/8 h. Por va oral misma dosis
4 a 6 veces al da

50

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Criterios de Ingreso:
c)
d)
e)
f)

Celulitis en pacientes con Varicela


Varicela en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades de la piel
Sospecha de bacteriemia o sepsis asociadas
Sospecha de infeccin por debajo de la fascia (fascitis, miositis, osteomielitis) asociada
a la varicela
g) Involucro visceral (hepatitis, neumonitis)
h) Encefalitis (cerebelitis)
i) Varicela acompaada de sangrado
j) Varicela neonatal
k) Cualquier otra forma grave no contemplada
Criterios de egreso:
c) Mejora o curacin sin evidencia complicaciones
d) Posibilidad para continuar tratamiento por va oral en su domicilio
Comentarios:
La celulitis asociada a varicela es la complicacin infecciosa agregada mas frecuente. Los
microorganismos involucrados son S. pyogenes y S. aureus. Los Gram negativos y hongos se
asocian a esta complicacin en pacientes con enfermedad subyacente que altera la respuesta
inmune (leucemia, tumores slidos, pacientes con tratamiento inmunosupresor).
1. La posibilidad de desarrollar abscesos, miositis, fascitis y sepsis es mayor que
en pacientes sin varicela (ver guas celulitis)
Infeccin prenatal: El sndrome de varicela congnita ocurre en menos del 2% de los hijos de
madres que contraen varicela durante el primer trimestre de la gestacin. Los datos clnicios
mas frecuentes son peso bajo al nacer, cicatrices cutneas, hipoplasia de extremidades,
microcefalia, atrofia cortical, coriorretinitis o cataratas.
Infeccin perinatal: La infeccin materna que ocurre dentro de los 5 das previos al parto tiene
50% de riesgo para que el RN presente una enfermedad grave despus de los primeros 7 das
de vida. Cuando el cuadro aparece en los primeros 7 das del nacimiento (madre enferma de
15 a 5 das previos al parto) el riesgo de complicaciones es mas bajo.
Hospederos inmunocomprometidos: La fiebre es mas elevada y los sntomas mas graves.
Las lesiones pueden persistir por ms de 1 semana y con frecuencia tienen base hemorrgica.
Las lesiones pueden involucrar palmas, plantas y vsceras.
Ataxia cerebelosa: Es la forma de encefalopata que con ms frecuencia se asocia a varicela
aparece al final de la primera semana de evolucin y hasta tres semanas despus. Los datos
clnicos se autolimitan en 2 a 4 semanas y el pronstico es excelente.
Encefalitis: Inicia a los 7 a 10 das de la enfermedad. Su letalidad es elevada (5 a 20 %) y con
frecuencia deja secuelas (15 %). Con menor frecuencia se asocia a Sndrome de GuillainBarr, mielitis transversa y neuritis.
Neumonitis: Se ve con mayor frecuencia en adultos y pacientes inmunocomprometidos en los
primeros 3 a 5 das del inicio de la enfermedad. La forma de presentacin es como un a
neumonitis (patrn reticular en la Rx de trax). El curso es variable y con frecuencia se agrega
infeccin bacteriana.
Varicela hemorrgica: Cuando se asocia a prpura maligna la letalidad es elevada. Se
observa frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos.
Otras formas de presentacin son artritis, miocarditis, glomerulonefritis, Sndrome de
Reye, CID, parlisis de Bell, etc.
51

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

La recurrencia de un cuadro de varicela se manifiesta como Herpes zoster.


Prevencin:
a) La quimioprofilxis puede indicarse en los contactos susceptibles de pacientes con
varicela siempre y cuando pertenezcan a grupos de riesgo. Se sugiere sea iniciada a
los 7 a 8 das del contacto (viremia secundaria) lo cual tericamente permite el
desarrollo de respuesta inmune sin los riesgos de enfermedad. La dosis de acyclovir es
la que se seal previamente pero por 5 a 7 das de manejo.
b) El sistema de aislamiento indicado ser con Precauciones para va area.
c) No se dispone en nuestro medio de inmunoglobulina hiperinmune contra VVZ.
d) La vacuna con virus vivos atenuados confiere una proteccin del 70 al 90 % y contra
enfermedad grave es del 95 %. No debe administrarse en pacientes con
inmunodeficiencia o inmunosupresin activa. Sus indicaciones son:
a. RN hijo de madre que adquiri de varicela en los 5 das previos o los 2
posteriores al nacimiento.
b. Pacientes con Leucemia u otras enfermedades oncolgicas en remisin y que
no recibieron quimioterapia los tres meses previos.
c. Inmunocomprometidos expuestos (criterio mdico ya que la enfermedad
vacunal parece ser de curso mas benigno que la salvaje).
d. Adolescentes o adultos susceptibles.
e. Mujeres embarazadas susceptibles (criterio mdico).
f. Exposicin significativa:
i. Contacto intradomiciliario mayor de 1 h.
ii. En hospitales contacto en el permetro de 2 a 4 camas del mismo
cuarto o camas adyacentes en el mismo pasillo o sala.
iii. Contacto prolongado cara a cara con un enfermo.
e) Nios sanos de 12 a 18 meses de edad: 0.5 mL IM dosis nica.
f) Nios < 13 aos sin antecedente de varicela: Igual DU.
g) Nios < de 13 aos susceptibles: Misma dosis en dos ocasiones con diferencia de 4 a
8 semanas.
Elaboracin: 29/Agosto/05

Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

J Infect Dis 1995; 172: 706 12


Pediatr Rev 1998; 19: 62 7
Clin Infect Dis 2000; 30: 529 33
J Infect Dis 1999; 180: 834 7
N Engl J Med 1994; 330: 901 5
Infect Dis Clin North Am 1996; 10: 571 81
Clin Infect Dis 1997; 24: 753 63
J Pediatr 1997; 130: 759 - 60

52

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

TOSFERINA Y SINDROME COQUELUCHOIDE


Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
Definicin:
Enfermedad infecciosa de las vas respiratorias, altamente contagiosa y caracterizada por
paroxismos de tos de ms de 2 semanas de evolucin, con frecuencia acompaada de:
estridor inspiratorio (canto de gallo = coqueluche), manifestaciones de hipoxia (encefalopata,
convulsiones), vmito e hipoglucemia. La entidad causada por agentes diferentes a B.
pertussis recibe el nombre de Sndrome coqueluchoide.
Etiloga:
a) Tos ferina = Bordetella pertussis (90 %)
b) Sndrome coqueluchoide:
a. Bordetella parapertussis
b. Chlamydia trachomatis
c. Adenovirus, etc.
Caracteristicas clnicas y de laboratorio a considerar para el diagnstico:
a)
b)
c)
d)
e)

Los adolescentes y adultos son el reservorio de B. pertussis


Se transmite por microgotas > 5 m
Tasa de ataque 90 %
Es una enfermedad que se presenta en lactantes predominantemente
La etapa de contagiosidad es durante la fase catarral y primeras dos semanas de
la etapa paroxistica
f) Periodo de incubacin de 6 a 20 das
g) Etapa Catarral 1- 2 semanas: Cuadro similar a un resfriado
h) Etapa Paroxstica 4- 8 semanas: Paroxismos de tos con 5 a 10 golpes cada uno,
la tos es espasmdica, cianozante u acompaada de rubicundez, ocasionalmente
con vmito y al final con estridor inspiratorio
i) Convalecencia 6-12 semanas: Disminuyen los accesos de tos en intensidad y
frecuencia. Puede exacervar ante sobreinfecciones virales o bacterianas.
Tos ferina en Neonatos
Periodo de
Incubacin

2-3 semanas

Periodo catarral

Corto ( rinorrea, tos


no especfica, y
estornudos) o
ausente

Periodo paroxstico

Presentacin atpica:
episodios de apnea, cianosis, bradicardia,
dificultad en la alimentacin, polipnea,
tos mnima o ausente, no hay fiebre
Episodios paroxsticos de tos
Estridor inspiratorio
Hipotensin y paro cardaco
Muerte sbita
Tosferina grave con dificultad respiratoria
Rx. infiltrado parahiliar, atelectasia,
hiperinflacin pulmonar
linfocitosis

Periodo convalecencia

Evolucin complicada y
prolongada
Periodos prolongados de tos
por diversos meses

Evolucin prolongada y complicada

53

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Tos ferina en Lactantes y nios


Incubacin

6-20 das
Promedio 7-10 das

Paroxistico

Catarral

1-2 semanas
Coriza
Tos leve progresiva

4 6 semanas
Tos paroxstica
Estridor inspiratorio al final
de los accesos, cianozante,
emetizante,
Desvanecimiento
Bradicardia
Convulsiones
Hipoglucemia

Convalecencia

Semana a meses
Resolucin gradual de
sntomas

BH *hiper-leucocitosis
Predominio de linfocitos

Estudios para establecer el diagnstico etiolgico:


a) Clnico: Presencia de uno o ms de los siguientes sntomas: tos de ms de 14 das,
tos emetizante, esputo final, estridor inspiratorio o apnea
b) Leucocitsis con linfocitsis
c) Bacteriolgico: Aislamiento de Bordetella pertussis
a. Medio de cultivo selectivo con cefalexina o meticilina y agentes antifngicos
b. Medio de Reagen - Lowe
c. Medio de Bordet Gengou ( agar sangre- papa- glicerol)
d. Serologa pareada (sensibilidad del 87 %)

Duracin de la tos
14 das
> 14 das

Criterios de Laboratorio
Nios < 11 aos
Cultivo
Cultivo

> 11 aos y adultos


Cultivo
Serologa

Diagnstico diferencial:
a)
b)
c)
d)
e)

Todas las formas de sndrome coqueluchoide


Cuerpo extrao en la va area
Broncoespasmo y asma bronquial
Tuberculosis
Fibrosis qustica

Complicaciones:
a)
b)
c)
d)

Coinfecciones virales o bacterianas a nivel pulmonar


La presencia de fiebre se asocia a infeccin
Neumotrax, neumomediastino, bronquiectasias, hipertensin pulmonar grave
Complicaciones neurolgicas, convulsiones, hemorraga subaracnoidea, encefalopata
y atrofia cortical
e) Otras; hernias, hipoglucemia, desequilibrio hidroelectroltico, prolapso rectal,
hemorragia subconjuntival

54

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Tratamiento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

Unidad de cuidados intensivos


Ayuno
Aporte nutricional preferentemente por va enteral
Aspiracin gentil de secreciones
Atender accesos
Hoja de accesos de tos y caractersticas
Micronebulizaciones
Salbutamol 0.3 mg/Kg/da VO 3 veces al da
Esteroides en encefalopata
Benzonatato
Fenobarbital

Tratamiento con eritromicina


l)
m)
n)
o)
p)
q)

Reduce la contagiosidad
No disminuye la severidad de los sntomas excepto en el periodo catarral
Estolato de eritromicina
Etil succinato de eritromicina absorcin baja en RN
TMP/SMX evitarlo en las primeras semanas de vida
Otras alternativas: azitromicina, claritromicina
Medicamento

Eritromicina

De eleccin

Trimetoprim
sulfametoxazol

Alternativa

Claritromicina

Intolerancia
a eritromicina

Azitromicina

Intolerancia
a eritromicina

Nios
40 - 50mg/Kg/ da
dividida en 4 dosis
mximo 2g al da
8mg TMP/40mg SMZ
Kg/da
dividido en 2 dosis
mximo 320 mg TMP/
1600 mg
SMZ x da
15 20 mg/Kg/da en 2
dosis por 7 das
mximo 1g al da
10 12 mg/Kg/dia/ VO por
5 das
Mximo 600 mg/da

Adultos
250 500 mg
4 veces al da por 14 das

160 TMP/800 SMZ


VO 2 veces al da x 14
das

500mg x v.o /12 horas


Por 7 das
500 mg VO/24 horas
por 5 das

Criterios de Ingreso:
a) En menores de un ao de edad con enfermedad clnica y epidemiolgicamente
compatible relacionada con un caso confirmado
b) Presencia de bradicardia, convulsiones, hipoglucemia, bronconeumonia
Criterios de egreso:
a) Control o disminucin de intensidad de los accesos de tos,
b) Ausencia de sintomatologia
c) Ausencia y control de las complicaciones

55

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Inmunizacin:
a) Se cuenta con vacuna DPT y DPT acelular (DTaP)
b) No protegen contra los demas microorganismos involucrados en sndrome
coqueluchoide
c) Profilaxis con eritromicina por 14 das a RN si la madre o cualquier familiar tienen
Tosferina y tratamiento a casos sospechosos
Seguimiento: Consulta externa de segundo nivel
Aislamiento: Gotas
Elaboracin: 30/Agosto/05
Bibliografa:
1. WHO/OMS Vaccines and Biologicals Perussis
2. Ped Infect Dis 1997, 16: Sup 78 - 84
3. Massachusetts Departament of Public Healt Division of Epidemiology and
Immunization
4. Infect Dis Clin Pract 2002; 11: 294 - 301
5. Paedriatr Drugs 2002; 4: 299 - 313
6. Brain Dev 2004 Aug; 26 (5): 296 - 300
7. J Pediatr 143; 5: 552 - 53
8. Vaccine 22, 2004; 2953 - 64

56

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

MANEJO DE INFECCIONES RELACIONADAS


A LINEAS VASCULARES
Guas diagnstico-teraputicas
Servicio de Pediatra
HICMNR
DEFINICIONES.
Colonizacin de catter:
Crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de
la punta de un catter, de su trayecto subcutneo o del contenido de su luz. Este concepto se
aplica tambin al crecimiento de un microorganismo a partir de un hemocultivo tomado a travs
del catter en ausencia de crecimiento en hemocultivo tomado en una vena perifrica.
Recomendaciones:
1) TODOS los catteres transitorios colonizados deben ser removidos de inmediato.
2) Los motivos para mantener colocado un catter transitorio colonizado deben ser
comentados con el servicio tratante e Infectologa para establecer el riesgo-beneficio
para el paciente (sepsis grave, imposibilidad absoluta para recanalizar a un paciente
sin alternativas de tratamiento por otra va, etc).
3) Los catteres de tambor (totalmente implantados) colonizados, deben ser retirados ya
que en estos casos la terapia de rescate es imposible.
4) Un catter permanente colonizado (Broviac, Hickman, Mahurkar) puede tratarse de
rescatar tomando en cuenta los siguientes puntos:
a. Interconsulta al servicio de Infectologa.
b. Buenas probabilidades de rescate (> 30%): Staphylococcus aureus y
Estafilococos coagulasa negativa (SCN).
c. Pocas posibilidades de rescate (< 30%): Bacilos Gram negativos
(enterobacterias susceptibles).
d. Ninguna posibilidad de rescate: Candida spp., Bacilos Gram negativos no
fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia),
Bacillus spp, Mycobacterias.
e. La prescripcin de la terapia cerrada de rescate en todos los casos ser
indicada por el servicio de Infectologa.
Terapia cerrada:
a) Concentracin del antimicrobiano: 1 a 5 mg/mL
b) Volumen total dependiendo de la longitud del catter: 2 a 7 mL
c) Heparina: 50 a 100 U en total
Antibitico

Dosis mg/ mL
15
12
1-2

Vancomicina
Amikacina
Ciprofloxacina

d) Dejar impregnada y cerrada la va del catter por 12 horas como mnimo.


e) El tratamiento dura un mnimo de 2 semanas y puede ir acompaado de tratamiento
sistmico.
f) Se toman cultivos a las 72 h de tratamiento para evaluar respuesta; en caso de ser
positivos la posibilidad de rescate es cada vez menor aunque puede evaluarse un
cambio de antimicrobiano antes de considerar retiro del catter.
Bacteriemia asociada a catter:

57

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Se establece el diagnstico de bacteriemia o fungemia relacionada a catter en un paciente


con un dispositivo intravascular, con un cultivo positivo para el mismo microorganismo en
sangre obtenida a travs de la puncin de un vaso perifrico y otro del catter con o sin datos
de infeccin sistmica (fiebre, calosfros, hipotensin). No hay un foco de infeccin excepto el
catter. Habitualmente el cultivo del catter es positivo en forma ms temprana y con una
cuenta bacteriana mayor que el perifrico.
Recomendaciones:
Adems de las consideraciones realizadas respecto al retiro del catter, puede requerirse el
uso de tratamiento antimicrobiano sistmico especialmente en pacientes con compromiso
inmunolgico o con factores de riesgo para endocarditis o focalizacin a otro nivel. En todos los
casos la decisin ser tomada por el servicio tratante e Infectologa.
Staphylococcus aureus:
Primera Opcin:
Dicloxacilina + Amikacina
Alternativas:
Cefalotina + Amikacina, Cefuroxima o Clindamicina.
Estafilococos Coagulasa Negativa:
Primera opcin:
Dicloxacilina + Amikacina
Alternativas:
TMP/SMZ + Rifampicina
Clindamicina + Amikacina,
Vancomicina.
Enterococcus (faecium, faecalis):
Primera opcin:
Ampicilina + Amikacina
Penicilina + Amikacina
Alternativas: (Considerar sinergia con amikacina)
Vancomicina
Linezolid
E. coli, Klebsiella spp.
Primera opcin:
Cefotaxima
Cefotaxima + Amikacina
Ciprofloxacina
Alternativas:
Imipenem + Amikacina

Acinetobacter spp.
Primera opcin:
Ceftazidima + Amikacina,
Ampicilina/Sulbactam

58

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Alternativas:
Carbapenem (Imipenem, Meropenem) MAS Amikacina
Stenotrophomonas maltophilia:
Primera opcin: (No dar monoterapia, criterio mdico consensado)
TMP/SMZ
Ticarcilina/Clavulanato,
Carbapenemicos.
Pseudomonas aeruginosa:
Primera opcin:
Ceftazidima + Amikacina
Alternativas:
Carbapenem + Aminoglucsido
Fluoroquinolonas.
Burkholderia spp.
Primera opcin:
TMP/SMZ
Alternativas:
Carbapenem
Candida albicans.
Primera opcin:
Anfotericina, Fluconazol
Alternativas:
Anfotericina lipdica + Fluconazol

Flebitis:
Induracin, eritema, dolor o hipersensibilidad a lo largo de un trayecto vascular sometido a
cateterizacin.
Recomendaciones:
La primera posibilidad en presencia de flebitis es infeccin; sin embargo, el retiro del catter y
la posibilidad de tratamiento sistmico adjunto se indicarn hasta que se documente
colonizacin y/o existan datos de bacteriemia asociada ya que existe la posibilidad de otro
origen como flebitis qumica.

Infeccin (celulitis) del sitio de salida:


Microbiolgica: Crecimiento de un microorganismo en cultivo por puncin aspiracin del sitio
sospechoso (ver adelante), con o sin colonizacin o bacteriemia asociadas.
El cultivo por isopado no es de utilidad.
Clnica: Eritema y/o induracin con una extensin mnima de 2 cm a partir del sitio de entrada.
Puede asociarse a otros datos de infeccin como fiebre, secrecin purulenta del sitio de salida.
Puede o no haber bacteriemia concomitante.

59

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Puede requerir tratamiento antimicrobiano adjunto.


Infeccin (celulitis) del Tnel:
Eritema, tumefaccin y/o induracin con una extensin mayor de 2 cm a partir del sitio de
salida del catter y a lo largo del trayecto subcutneo de un catter tunelizado (Hickman o
Broviac) con o sin infeccin concomitante del torrente sanguneo.
Recomendaciones:
A pesar de que la presencia o el riesgo de colonizacin del catter son elevados, el manejo de
esta entidad con tratamiento antimicrobiano puede ser suficiente.

Celulitis en el sitio del puerto:


Presencia de lquido infectado en el reservorio subcutneo de un catter totalmente implantado
que puede asociarse a manifestaciones inflamatorias, ruptura espontnea, drenaje y necrosis
de la piel arriba del reservorio con o sin bacteriemia concomitante.
Recomendaciones:
La colonizacin del sistema es comn casi en la totalidad esta complicacin, por lo que deber
considerarse el retiro del mismo. El tratamiento con drenaje o antimicrobianos por lo general
dar una falsa expectativa de curacin y expondr al paciente a riesgos de infecciones
secundarias graves (p. ej. Endocarditis).
Bacteriemia relacionada a infusin:
Crecimiento del mismo microorganismo a partir de las bolsas de infusin y en sangre perifrica
del paciente, sin otra fuente identificable de infeccin.
Recomendaciones:
Si bien existe el riesgo de colonizacin del catter, esta no es una regla. Por lo que posterior al
retiro de la fuente de bacteriemia, deber vigilarse al paciente por la posibilidad de colonizacin
e inicio de tratamiento sistmico.

Apndice:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Amikacina: 14 a 21 mg/Kg/da IV o IM cada 24 h


Ampicilina: 100 a 200 mg/Kg/da IV o VO c/6 h
Penicilina: 100,000 UI IV c/4 a 6 h.
Cefalotina: 100 mg/Kg/da IV c/8 h.
Cefuroxima: 150 mg/Kg/da IV c/8 h.
Cefotaxima: 100 a 200 mg/Kg/da IV c/6 8 h.
Ceftazidima: 150 mg/Kg/da IV c76 h.
Vancomicina: 40 a 60 mg/Kg/da IV c/6 h.
Linezolid:
< 11 aos, 10 mg/Kg/dosis IV o VO c/8 a 12 h.
> 11 aos, 10 mg/Kg/dosis IV o VO c/12 h.
10. Imipenem: 60 80 mg/Kg/da IV o IM c/6 h 8 h.
11. Meropenem: 80 120 mg/Kg/da IV c/8 h.
60

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

12. Trimetoprim-Sulfametoxazol: 20 a 30 mg/Kg/da IV o VO c/6 h.


13. Rifampicina: 30 mg/Kg/da VO c/8 h.
14. Ticarcilina/Clavulanato: 300 mg/Kg/da IV c/6 h (con base en
ticarcilina).
15. Ciprofloxacina: 20 a 40 mg/Kg/da IV c/12 h o VO c/8 a 12 h.
16. Amfotericina B: 1 mg/Kg/dosis IV c/24 h
17. Fluconazol: 6-10 mg/Kg/da VO o IV c/12 a 24 h.
Bibliografa:
Guidelines for the management of intravascular catter-related infections. Clin Infect Dis 2001;
32: 1249 72

61

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

CELULITIS
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR

Definicin: Proceso inflamatorio de origen infeccioso que abarca piel (dermis) e


hipodermis (TCS).
Etiologa:
e) Streptococcus pyogenes (SGA) y S. aureus.
f) Las especies de Serratia, Proteus y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y
hongos (Cryptococcus neoformans) pueden producir celulitis en pacientes
inmunocomprometidos.
g) Escherichia coli puede ser causa de celulitis en nios con sndrome nefrtico.
Caracteristicas clnicas a considerar para el diagnstico:
t)
u)
v)
w)
x)
y)
z)
aa)
bb)

Antecedente de una lesin en piel (traumtica, lesiones en piel, punciones y/o


picadura de insectos).
Las lesiones pueden ser nicas o mltiples.
Dolor local, eritema, induracin, malestar general, fiebre y edema de piel e
hipodermis.
Los bordes de la zona afectada no estn elevados ni bien delimitados.
Adenopata local frecuente.
Ocasionalmente bacteriemia, sepsis y otros procesos infecciosos profundos.
Las lesiones pueden evolucionar a necrosis.
La progresin puede ser rpida en pacientes inmunocomprometidos.
Puede seguir un trayecto venoso y ser recurrente.

Estudios para establecer el diagnstico etiolgico:


e)
f)
g)
h)

Cultivo por puncin aspiracin (todos los casos).


Hemocultivo (2, cuando se sospecha bacteriemia).
Antiestreptolisinas.
Isopado (se evaluar correlacin)

Diagnstico diferencial:
c)
d)
e)
f)

Fascitis necrosante y piomiositis


Erisipela
Dermatosis por medicamentos (ertrodermia)
Eritema txico

Tratamiento:
l) Duracin: 7 a 14 das
m) Primera opcin:
a. Dicloxacilina + Amikacina
b. Penicilina (SGA confirmado)
n) Alternativas:
a. Clindamicina (Casos seleccionados o ausencia de otras opciones)
b. Vancomicina (infeccin probada por estafilococos meticilino-resistentes)

62

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Criterios de Ingreso:
l)
m)
n)
o)
p)
q)

Celulitis en pacientes con Varicela


Celulitis en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades de la piel
Sospecha de bacteriemia o sepsis asociadas
Sospecha de infeccin por debajo de la fascia (fascitis, miositis, osteomielitis)
Celulitis extensa
Celulitis en pacientes con enfermedades de la piel

Criterios de egreso:
e) Mejora o curacin sin evidencia complicaciones locales (abscesos), profundas (fascitis,
miositis, osteomielitis) o sistmicas (bacteriemia, sepsis).
f) Posibilidad para continuar tratamiento por va oral en su domicilio.
Comentarios:
La celulitis asociada a varicela es la complicacin infecciosa agregada mas frecuente. Los
microorganismos involucrados son S. pyogenes y S. aureus. Los Gram negativos y hongos se
asocian a esta complicacin en pacientes con enfermedad subyacente que altera la respuesta
inmune (leucemia, tumores slidos, pacientes con tratamiento inmunosupresor).
La posibilidad de desarrollar abscesos, miositis, fascitis y sepsis es mayor que en pacientes sin
varicela; por lo que se proponen los siguientes esquemas de tratamiento:
b)
c)
d)
e)

Penicilina + Clindamicina
Clindamicina
Dicloxacilina + amikacina (aislamiento S. aureus)
Cefotaxima + Clindamicina Cefotaxima + Dicloxacilina Cefotaxima + Vancomicina
(casos seleccionados)

La celulitis preseptal (periorbitaria) abarca prpados y piel de regin malar y frontal. Se


distingue del absceso retro-ocular y/ la celulitis orbitaria por la ausencia de proptsis,
alteraciones visuales y paresia de msculos oculares. Los agentes involucrados son S. aureus,
S. pyogenes, S. pneumoniae y Haemophilus influenzae.
a) Dicloxacilina + Cloramfenicol
b) Cefuroxima
c) Inciso d del anterior.
La celulitis perianal caracteriza por datos inflamatorios, prurito, secrecin purulenta, fisuras
anales, datos inflamatorios y ocasionalmente rectorragia. El agente causal mas frecuente es
SGA.
En inmunocomprometidos puede requerirse cobertura contra Gram negativos y anaerobios.
Apndice:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Penicilina: 100,000 a 400,000 UI Kg/da IV c/6 h


Clindamicina: 30 40 mg/Kg/da IV VO c/6 - 8 h
Dicloxacilina: 150 - 200 mg/Kg/da IV VO c/6 h
Cefuroxima: 150 mg/Kg/da IV c/8 h
Vancomicina: 40 mg/Kg/da IV c/6 h
Cloramfenicol: 75 a 100 mg/Kg/da IV o VO c/6 h
Amikacina: 14 21 mg/Kg/da IV o IM c/12 - 24 h
Eritromicina: 30 50 mg/Kg/da VO c/6 8 h
Ciprofloxacina: 20 30 mg/Kg/da IV o VO c/12 h

Elaboracin: 01/Julio/05
63

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Bibliografa:
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

N Eng J Med 2004; 350: 904 912


Pediatrics 2001; 108: E79
Pediatrics 1995; 96: 428 33
Am J Dis Chile 1998; 142: 831 3
Indian J Pediatr 2004; 71: 915 - 9
Indian J Pediatr; 2004; 40: 1002 - 04
Indian J Ophthalmol 1996; 44: 225 7
Ann Emerg Med 1994; 23: 818 22
Paediatr Drugs 2003; 5 Suppl 1: 35 46
Indian J Pediatr 2001 Suppl 3: S46 - S50
Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 146 50
Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 351 - 4

64

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Guas diagnstico-teraputicas
Servicio de Pediatra
HICMNR

Definicin: Es un proceso de dao ocasionado por los microorganismos a los tejidos


superficiales del endocardio que afecta a las vlvulas cardiacas, a la pared endocardica y a
los defectos del septum cardiaco.

Factores predisponentes.
a) Cardiopata congnita: defectos del tabique interventricular, persistencia del conducto
arterioso, anormalidades de la vlvula artica, tetraloga de Fallot.
b) Presencia CVC.
c) Otros dispositivos intracardiacos: grapas, parche o prtesis valvulares.
d) Uso de drogas intravenosas.

Etiologa

(1)

Series
Johnson et al
(n=149)

Martin et al
(n=76)

Stockhelm et al
(n=111)

43

38

32

33
2
3

32
4
4

27
12
7

SD
SD
6

5
7
7

4
4
5

Streptococcus
grupo
viridans
S. aureus
S. coagulasa negativa
Streptococcus
pneumoniae
HACEK*
Enterococcus spp
Cultivos negativos
Hongos

*HACEK : Haemophilus especies, Actinobacillus (Haemophilis) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,


Eikenella especies, Kingella kingae

65

Guas diagnostico- teraputica

Criterios diagnsticos (Duke).

Hosp. Infectologa CMNR

(1)

Criterios mayores
a) Hemocultivos positivos.
2
hemocultivos
positivos
para
microorganismos frecuentes en ausencia
de un foco primario.
- Hemocultivos persistentemente positivos
tomados 12 horas entre uno y otro, 3 de 4
tomado uno del otro en una hora.

Criterios menores
Factores predisponentes

b) Ecocardiograma positivo.
Fiebre

- Masa intracardiaca oscilante en vlvula,


pilares, reas de turbulencia o en material
implantado.

Fenmenos vasculares

Lesiones de depsito de
complejos autoinmunes

- Absceso.
Evidencia de laboratorio.

- Ruptura de suturas de vlvula artificial.

c) Nueva lesin
insuficiencia

valvular

de

Ecocardiograma positivo.

Lesion cardiaca, uso de


drogas, CVC
> / = 38C
Embolos, infartos,
aneurismas, hemorragias,
lesin en retina.
Glomerulonefritis, nodulos de
Osler, manchas de Roth,
factor reumatoide
Hemocultivos sin
caracteristica de criterio
mayor, evidencia sexolgica
Sin caracterstica de criterio
mayor

a) Diagnstico definitivo.
I. Criterios anatomopatolgicos.
Microorganismos en una vegetacin, embolo o absceso en cultivo o
biopsia.
Lesin patolgica como absceso o vegetacin.
II. Criterios clnicos.
2 criterios mayores
1 mayor y 3 menores
5 menores
b) Diagnostico probable.
Diagnstico no definitivo o no diagnstico rechazado.
c) Diagnostico rechazado.
Otros diagnsticos.
Rpida resolucin de los sntomas (4 das)
Sin evidencia de endocarditis en ciruga / autopsia

66

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Mtodos de diagnstico.
a)
b)
c)
d)
e)
f)

BHC
VSG, Protena C reactiva
EKG.
Rx torax.
Ecocardiograma
Hemocultivos.
Se deberan tomar antes del inicio de la terapia antibacteriana.
Al menos seran 4 muestras tomadas en lapso de 24 hrs.
Si el paciente tiene cateter venoso, siempre debe tomarse un hemocultivo de
cada una de las vas del mismo.

Tratamiento:
Mdico
I. Con microorganismo identificado: Dar cobertura especfica para el microorganismo durante
un lapso mnimo de 6 semanas.

II. Sin microorganismo identificado.


a) Sin cateter venoso central. Dicloxacilina y amikacina por lapso no menor a 6 semanas
b) Con cateter venoso central. Retiro inmediato del cateter venoso central.
Vancomicina, amikacina y rifampicina por 2 semanas. Posteriormente vancomicina y
rifampicina durante al menos 4 semanas ms.

Quirrgico

(condiciones que hacen necesaria valoracin por ciruga cardiovascular)

Insuficiencia cardiaca sin respuesta adecuada al tratamiento mdico


particularmente en presencia de insuficiencia artica o mitral de grado severo en
vlvula nativa o por disfuncin protsica.

Cuadro clnico persistente en ausencia de otro foco infeccioso extracardiaco


demostrable luego de 7 a 10 das de recibir terapia antibacteriana adecuada.

Absceso perivalvular, especialmente los provocados por Staphylococcus sp,


bacilos Gram negativos o en pacientes con prtesis valvular

Endocarditis fngica.

Endocarditis protsica o en marcapasos de aparicin precoz (dentro del primer


ao postquirrgico)

Embolia recurrente (> 2 episodios) luego de recibir terapia antibacteriana


adecuada y descartando otro origen

Vegetaciones >10 mm especialmente las originadas por Staphylococcus sp y


Gram negativos
67

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Complicaciones de la endocarditis.
a) Falla cardiaca
b) Abscesos intracardiacos o en las valvulas
c) Embolias sistmicas.
d) Aneurisma mictico.
e) Absceso esplnico.

Bibliografa:

17) Ferrieri, P. Gewitz, M.; Gerber, M.; Newburger, J.; Dajani, A. et al. Unique
Features of Infective Endocarditis in Childhood. Circulation 2002; 105:
2115-2127.
18) Ellis, ME.; Al-Abdhely, H.; Sandridge, A.; Greer, W.; Ventura, W. Fungal
Endocarditis: Evidence in the World Literature, 1965-1995. CID 2001;
32:50-62.
19) Vieira, MLC.; Grinberg, M.; Pomerantzefff, PMA.; Andrade, JL.; Mansur, AJ.
Repeated echocardiographic examinations of patients with suspected
infective endocarditis. Heart 2004; 90:1020-1024.
20) Stockheim, J.; Chadwick, E.; Kessler, S.; Amer, M.; Abdel-Haq, N. Are the
Duke Criteria Superior to the Beth Israel Criteria for de Diagnosis of
Infective Endocarditis in Children? CID 1998; 27:1451-1456.
21) Sociedad Argentina de Cardiologa. Consenso para el diagnostico de
endocarditis infecciosa. Revista Argentina de Cardiologa 2002;70- S5.
22) Bayer, A.; Bolger, A.; Taubert, K.; Wilson, W.; Steckelberg, J. et al. Diagnosis
and Management of Infective Endocarditis and Its Complications.
Circulation 1998; 98: 2936 2948.

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

NEUTROPENIA Y FIEBRE
Gua diagnstico - teraputica
Servicio de Hematologa e Infectologa Peditrica
H. Infectologa y H. General CMNR
Mayo 2006

Definicin:
Fiebre: (cualquiera)
1. Una elevacin > 38.3 C
2. Temperatura > 38 C por un mnimo de una hora (temperatura axilar).
3. Dos picos de 38 C en un lapso de 4 h.
3

Neutropenia: Cuenta de Neutrfilos Absolutos (NA) menor a 500 x mm o menor a


3
1000 si se preve un descenso menor de 500 NA x mm . Los NA se obtienen de la
suma absoluta de segmentados (PMN), metamielocitos y bandas.
Pacientes con NA entre 1000 y 1500 solo entran al protocolo si presentan datos de
respuesta inflamatoria sistmica.
Etiologa: Los microorganismos mas frecuentes de acuerdo con la literatura internacional, (no
reflejan necesariamente la epidemiologa local):
Bacilos Gram negativos:
a) Escherichia coli
b) Klebsiella pneumoniae
c) Otras enterobacterias
d) Pseudomonas aeruginosa
Cocos Gram positivos:
a) Staphylococcus aureus
b) Estafilococos coagulasa negativa (ECN)
c) Enterococcus faecalis y otras especies de Enterococos
d) Streptococcus pneumoniae
Anaerobios:
a) Especies de Bacteroides
b) Especies de Clostridium
c) Peptococcus y Peptostreptococcus spp.
d) Propionibacterium spp.
Hongos:
a) Candida albicans y especies de Candida No-albicans.
b) Aspergillus spp.
c) Zygomicetos
Virus:
a) Citomegalovirus (CMV)
b) Herpes simplex (VHS I y VHS II)
c) Virus Varicela zoster (VVZ)
d) Epstein Barr (VEB)
Parsitos:
a) Pneomocystis jiroveci
b) Strongiloydes stercolaris

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Caractersticas clnicas y de laboratorio a considerar para el diagnstico: Todos los


pacientes deben considerarse como infectados al ingreso, solo el especialista puede
establecer los diagnsticos diferenciales.
a) Causas de fiebre en pacientes con neutropenia: Infeccin (70 80 %).
b) La fuente de infeccin en orden de frecuencia: Flora endgena (Tracto digestivo,
respiratorio, urinario y piel), dispositivos colonizados, flora comunitaria, flora
hospitalaria.
c) La fiebre es el sntoma pivote
d) Los pacientes con entidades bien definidas como neumona, gastroenteritis,
meningoencefalitis, colitis, etc. Debern ser abordados de acuerdo con la
entidad que presentan considerando su estado de inmunocompromiso.
e) La exploracin fsica debe ser exhaustiva con especial cuidado en mucosas,
orificios naturales y dispositivos: as como antecedentes epidemiolgicos. No
realizar tacto rectal (solo Ciruga o Hematologa).
f) Den ser considerados todos los antecedentes epidemiolgicos.
Evaluacin del paciente
Interrogar acerca de:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Contacto epidemiolgico con enfermedades infecciosas, zoonsis, etc.


Tratamiento antibitico previo
Procedimientos invasivos recientes
Fecha de la ltima aplicacin de quimioterapia
Tipo de tratamiento de la enfermedad hemato-oncolgica (describir)
Fase de la enfermedad hemato-oncolgica
Molestias en el catter vascular permanente u otros dispositivos
Colonizacin del catter vascular permanente (actual o previa y microorganismo)
Egreso reciente del hospital e internamientos previos

Estudios para establecer el diagnstico etiolgico:


a) Hemocultivo: Mnimo 2 muestras obtenidas en forma simultnea con tcnica estril en
sitios anatmicos diferentes. Los pacientes con catteres debern contar con una
muestra de sangre perifrica y otra del catter; si es catter de 2 3 vas, cada una
debe ser cultivada y debidamente identificada. La manipulacin de catteres deber
ser realizada por personal capacitado (mdico o de enfermera).
El hemocultivo se toma en el momento que se sospecha el proceso infeccioso (no es
necesario que sea en pico febril y de preferencia, antes del inicio de antimicrobianos)
b) Rx. Trax: Es deseable que todos los pacientes con neutropenia y fiebre (NyF)
cuenten con un estudio radiolgico de trax basal; independientemente de la presencia
de sintomatologa a ese nivel.
c) Otros cultivos: Se indicarn los cultivos pertinentes en cada caso segn criterio
mdico (urocultivo, coprocultivo, expectoracin, etc).
d) Los estudios serolgicos son de utilidad en infecciones virales y parasitarias aunque
debe considerarse que muchos pacientes son incapaces de sintetizar anticuerpos por
lo que pueden existir falsas negativas. En los casos en que se considere pertinente se
preferir realizacin de carga viral (Servicio de Infectologa).
e) Protena C Reactiva (CRP): Se indicar en todos los pacientes al ingreso
(importante para el seguimiento y pronstico).
f) Otros estudios: Criterio mdico.
Diagnstico diferencial (Solo Hematologa e Infectologa):
a) Fiebre por actividad tumoral.
b) Fiebre por Quimioterapia o medicamentos.
c) Transfusiones.

70

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Tratamiento:
Emprico inicial sin catter:
NOTA: No sustituir Ceftazidima por Cefotaxima
a) Ceftazidima + Amikacina
b) Piperacilina/tazobactam + Amikacina
Emprico inicial con catter:
a) Ceftazidima + Amikacina + Dicloxacilina
Criterios de bajo riesgo para enfermedad bacteriana invasiva:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)

Ausencia de Infeccin localizada (neumona)


Ausencia de sangrado, CID,
No hay insuficiencia respiratoria, heptica, renal cardiaca
No hay arritmias, cambios ECG, choque
No hay co-morbilidad
No hay confusin, alteracin del estado mental
No dolor abdominal
Fiebre < 39 C
El paciente NO tiene mal estado
Neoplasia en remisin
3
Plaquetas > 100,000 x mm
3
Monocitos > 100 x mm
La neutropenia no durar mas de 10 das
CRP < 90 mg/L
Hemocultivo u otros cultivos negativos

Consideraciones a 72 h de tratamiento y/o con cada falla teraputica (todos estos


pacientes deben ser vistos por el servicio de Infectologa):
a) Paciente de bajo riesgo, afebril, cultivos negativos, CRP < 90 mg/L: Suspender
antimicrobianos posterior a 5 das afebril
b) Paciente afebril, cultivos positivos CRP > 100 mg/L: Completar 10 a 14 das de
tratamiento y retirar antibiticos no necesarios
c) La fiebre persiste: Tome hemocultivo u otros cultivos pertinentes y CRP (siempre).
Otros estudios de acuerdo a sospecha clnica
a. Con foco infeccioso identificado y/o aislamiento microbiolgico: Oriente
tratamiento a estos hallazgos.
b. Considere la presencia de un bacilo Gram negativo multirresistente:
i. Imipenem + Amikacina
ii. Imipenem + Ciprofloxacina
iii. Otras opciones a criterio mdico (Infectologa y Hematologa)
c. Si sospecha anaerobios:
i. Agregue Metronidazol (Ceftazidima + Amikacina + Metronidazol).
Tanto Piperacilina como Ticarcilina tienen una buena cobertura contra
anaerobios, en este caso pase a...
ii. Imipenem + Amikacina Ciprofloxacina
iii. Meropenem + Amikacina Ciprofloxacina
d. Considere agregar cobertura contra Gram positivos de acuerdo con cultivos,
cuadro clnico o sospecha de colonizacin de dispositivos intravasculares.
i. Considere Vancomicina
ii. Linezolid
e. Si considera necesaria cobertura antifngica:
i. Agregar Amfotericina B
ii. Agregar Fluconazol
f. Cuando considere infecciones virales y/o parasitarias realice los cambios de
acuerdo a sospecha clnica (criterio mdico).
71

Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Antibiticos que se usarn en casos seleccionados por consenso (2 o ms mdicos de


Infectologa o Hematologa) o bajo sustento microbiolgico:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Cefepime
Meropenem
Imipenem
Gatifloxacina
Vancomicina
Linezolid
Caspofungina
Voriconazol
Valganciclovir

Criterios de Ingreso: Todos los pacientes con N y F deben ser manejados en el hospital, por
lo pronto no hay protocolos internos de manejo ambulatorio o con monoterapia.
Criterios de egreso:
a) Curacin.
b) El criterio de egreso por mejora ser bajo consenso.
c) Solo podrn recibir manejo ambulatorio los pacientes con tratamiento paliativo y/o
compasivo (criterio mdico).
Comentarios:
Todos los pacientes con persistencia de fiebre posterior a 72 h de tratamiento emprico DEBEN
SER VISTOS POR EL SERVICIO DE INFECTOLOGIA independientemente del servicio en que
se encuentren hospitalizados.
Seguimiento:
a) Criterio mdico
b) Las situaciones no contempladas en esta gua se normarn por consenso y criterio
mdico.
Apndice:
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

Amikacina: 14 a 21 mg/Kg/da IV o IM cada 24 h


Ampicilina: 100 a 200 mg/Kg/da IV o VO c/6 h
Penicilina: 100,000 UI IV c/4 a 6 h.
Cefalotina: 100 mg/Kg/da IV c/8 h.
Cefuroxima: 150 mg/Kg/da IV c/8 h.
Cefotaxima: 100 a 200 mg/Kg/da IV c/6 8 h.
Ceftazidima: 150 mg/Kg/da IV c76 h.
Dicloxacilina 100 200 mg /Kg/da IV c/6 h
Metronidazol: 20 mg/Kg/da IV c/8 h.
Vancomicina: 40 a 60 mg/Kg/da IV c/6 h.
Linezolid:
< 11 aos, 10 mg/Kg/dosis IV o VO c/8 a 12 h.
> 11 aos, 10 mg/Kg/dosis IV o VO c/12 h.
Imipenem: 60 80 mg/Kg/da IV o IM c/6 h 8 h.
Meropenem: 80 120 mg/Kg/da IV c/8 h.
Trimetoprim-Sulfametoxazol: 20 a 30 mg/Kg/da IV o VO c/6 h.
Rifampicina: 30 mg/Kg/da VO c/8 h.
Ticarcilina/Clavulanato: 300 mg/Kg/da IV c/6 h (con base en
piperacilina).
Piperacilina/Tazobactam: 300 mg/Kg/da IV c/6 h (con base en
ticarcilina).
Ciprofloxacina: 20 a 40 mg/Kg/da IV c/12 h o VO c/8 a 12 h.
Gatifloxacina: 7.5 mg/Kg/dosis IV o VO c/12 h.
Amfotericina B: 1 mg/Kg/dosis IV c/24 h
Fluconazol: 6-10 mg/Kg/da VO o IV c/12 a 24 h.
Voriconazol: 3 6 mg/Kg/da VO c/12 h
Caspofungina: 1 a 2 mg/Kg/da IV c/24 h.

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Guas diagnostico- teraputica

Hosp. Infectologa CMNR

Elaboracin: 30/Agosto/2005

Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Clin Infect Dis 2002; 34: 730 51


Ann Intern Med 1993; 19: 584 93
Clin Infect Dis 1994; 18: 589 95
J Clin Epidemiol 1998; 51: S14
Arch Med Res 1998; 29: 331 35
Clin Infect Dis 1997: 24: S256 - 265

73