ANEMIA NEONATAL

1. INTRODUCCIN Eliana Huarca

La anemia en el neonato, se ha asociado a complicaciones inmediatas y
secuelas.

Es

por

tanto

interesante

conocer

con

que

frecuencia

la

diagnosticamos, y cuales son las causas ms frecuentes.

El nivel de hemoglobina fetal se va incrementando con la edad gestacional. En
la sangre del cordn umbilical de un recin nacido de trmino es de 16,8 g/dl
(14-20). Los neonatos de muy bajo peso al nacer tienen 1 a 2 g menos que los
nacidos a trmino. En los fetos de sexo masculino, la concentracin
considerada normal de Hb se alcanza hacia las 34 semanas de edad, mientras
que en los de sexo femenino los valores considerados normales se alcanzan
recin a las 39 semanas. Para calcular la Hb normal de un prematuro de sexo
femenino es til la siguiente frmula 7 (constante) + meses lunares = Hb. Ej.
Una prematura de 28 semanas tendr una Hb de 14 g/dl (7 + 7 =14). Para el
hematocrito se multiplica por 3.
En la primera semana de vida las causas de la anemia pueden ser por:
A) Prdida de sangre B) Aumento de la destruccin y C) Disminucin en la
produccin.
La anemia de los primeros das suele ser a menudo secundaria a un trastorno
hemoltico neonatal, pero existen otras causas perinatales de anemia en las
primeras 24 horas de vida, como la prdida de sangre del feto, hacia la
placenta, hacia otro gemelo, o hacia la madre (trasfusin feto-materna)
La anemia neonatal, puede ser asintomtica o presentarse en forma aguda con
mala perfusin sangunea, hipotensin, taquipnea, taquicardia etc. es decir con
las caractersticas de shock hipovolmico.
Al parecer el aporte disminuido de oxgeno a los tejidos as como la acidosis
lctica son responsables de la sintomatologa.

Otras veces las manifestaciones de la anemia pueden ser ms insidiosas con

disminucin de la actividad, letargia, succin dbil, bsqueda inadecuada del
pezn etc.
La anemia puede producir un aporte inadecuado de oxgeno a los tejidos
(hipoxia) que en los casos graves puede daar rganos vitales como miocardio
y cerebro.
En los neonatos de prematuros, despus de la prematurez extrema y la
hemorragia intracraneana, la anemia es el factor que ms incide en la
morbilidad neurolgica.
Esta observacin nos condujo a disear un protocolo para identificar a los
neonatos con anemia dentro de las 24 horas de vida y analizar los factores de
riesgo perinatales asociados.

DEFINICION
La anemia se define como la disminucin de la cantidad de hemoglobina
o del nmero de glbulos rojos (hemates). En ocasiones pueden
disminuir la hemoglobina y los hemates.
Se define como la reduccin de la masa de glbulos rojos, concentracin
de hemoglobina o disminucin del Hematocrito
En este estado, la cantidad de hemoglobina circulante no es suficiente
para los requerimientos del individuo.

Definimos anemia neonatal como un hematocrito central < 45% o

hemoglobina (Hb) < 15 g/dl durante la primera semana de vida. De
forma fisiolgica, la Hb desciende hasta alcanzar su nivel ms bajo a las
8-12 semanas (9 g/dl en el pretrmino y 11 g/dl en el nio a trmino). As
pues, la necesidad de tratamiento depender no slo del valor de
hematocrito o Hb sino tambin de la sintomatologa y la edad

gestacional. Las causas ms frecuentes de anemia son la fisiolgica del

recin nacido y la anemia de la prematuridad. La anemia neonatal est
muy relacionada con la cantidad de sangre extrada para los
procedimientos diagnsticos.

La volemia del recin nacido es de 80 ml/kg. Durante el perodo neonatal

y los meses siguientes se producen cambios significativos en la masa de
hemates. Durante las primeras semanas de vida va disminuyendo la
produccin de hemates a la vez que aumenta la proporcin de
hemoglobina (Hb) A (con lo que aumenta la liberacin de oxgeno a los
tejidos) y se almacena hierro para la posterior hematopoyesis. A las 8-12
semanas los valores de Hb alcanzan su punto ms bajo (unos 11 g/dl),
disminuye la oferta de oxgeno a los tejidos, se estimula la produccin de
eritropoyetina y, por ende, la de hemates. Estos cambios no comportan
necesariamente una anemia funcional en el recin nacido.

Tan importante es el tratamiento de la anemia como su prevencin. Una

medida preventiva consiste en el clampaje tardo del cordn umbilical en
los recin nacidos pretrmino y los recin nacidos a trmino. En los
nios prematuros entre 30 y 36 semanas que no precisen resucitacin
inmediata, nos podramos plantear clampar el cordn umbilical al minuto
de vida y no inmediatamente despus del parto ya que se asocia a un
aumento en la masa se eritrocitos y por tanto a una disminucin
significativa de los casos de anemia. A diferencia de los nios a trmino,
en los prematuros con clampaje de cordn tardo no se observan casos
de policitemia e hiperviscosidad o sobrecarga de lquidos.

Otra medida importante en la sala de partos consiste en la obtencin de

muestra sangunea para hemograma o hemocultivo a partir de sangre de
cordn.

El pinzamiento tardo de cordn reduce los casos de anemia en el

prematuro sin representar una sobrecarga hdrica ni un problema de
hiperviscosidad.

2. FISIOPATOLOGIA DE ANEMIA NEONATAL Eleana Nuez

Una adecuada anamnesis nos har sospechar la prdida de sangre durante el
parto o en los ltimos das del embarazo. La placenta previa y el
desprendimiento placentario pueden causar anemia neonatal. Los accidentes
del cordn son poco frecuentes. No es rara la presencia de circulares
irreductibles al cuello del neonato que pueden causar anemia por pinzamiento
precoz, especialmente cuando este pinzamiento se realiza antes de la
extraccin del cuerpo del feto y la vena umbilical est comprimida por efecto de
la tensin del cordn enrollado en el cuello fetal mientras las arterias siguen
con flujo.
Los traumatismos obsttricos, especialmente partos en nalgas sin ayuda
experta pueden causar hemorragias viscerales, as como el forceps mal
aplicado puede producir hemorragias intracraneanas.
En los muy pequeos las causas de anemia son variadas con especial
importancia de las hemorragias intracraneanas y la anemia por extraccin de
muestras.
En sntesis, las causas de anemia varan tanto por el factor tiempo de vida
como por el de la madurez del neonato.

FISIOPATOLOGIA DE LA ANEMIA NEONATAL Yobany Gomez

Tenemos que revisar tres circunstancias:
1. La prdida de sangre,
2. La destruccin de glbulos rojos y
3. La insuficiente produccin de glbulos rojos, la causa ms comn de
anemia en los recin nacidos es la prdida de sangre.
La prdida de sangre puede resultar de un traumatismo en la placenta o del
cordn umbilical antes o durante el parto o de una hemorragia interna. En los
recin nacidos prematuros, la prdida de sangre y la anemia son comunes
despus de las muestras de sangre que se toman para las pruebas de
laboratorio, esto se debe a que un beb prematuro tiene un pequeo volumen
de sangre que se reduce significativamente despus de un anlisis de sangre.
Otra causa prdida de sangre en recin nacidos se produce cuando una gran
cantidad de sangre se transfiere desde el feto a la placenta, esto ocurre si el
recin nacido se coloca por encima de la placenta durante o despus del

nacimiento, porque la gravedad hace que la sangre se desplace hacia la

placenta.
La destruccin de las clulas o la insuficiente produccin de glbulos rojos
pueden ocurrir como resultado de una enfermedad hereditaria; estos trastornos
incluyen la esferocitosis hereditaria, lo que aumenta la tasa de destruccin de
glbulos rojos, y las infecciones inducidas por la supresin de la mdula sea,
que reduce la velocidad de produccin de glbulos rojos.
La insuficiente produccin de glbulos rojos tambin pueden resultar de la
deficiencia de hierro, pero este tipo de anemia es relativamente rara en el
perodo neonatal. La anemia causada por la destruccin de glbulos rojos
surge adems por la incompatibilidad de grupo sanguneo entre la madre y el
nio.
Los sntomas de la anemia varan dependiendo de la causa y severidad de la
enfermedad.
3. CAUSAS DE ANEMIA EN EL NEONATO.: Jeanette Melo
La anemia fisiolgica del recin nacido y la anemia de la prematuridad son las
dos causas ms frecuentes de anemia en los neonatos. Es importante recalcar
que la anemia neonatal est fuertemente relacionada con la cantidad de sangre
extrada para procedimientos diagnsticos, especialmente en los nios de
extremado bajo peso al nacer3. Se clasifica:
Por prdida de sangre:
Antes y durante el parto

Hemorragia placentaria (placenta previa, desprendimiento de placenta).

Hemorragia

de

cordn

umbilical

(vasos

aberrantes,

insercin

velamentosa, hematoma de cordn).

Hemorragia fetal: transfusin fetomaterna (8% de los embarazos,

crnica o aguda), fetoplacentaria (cesrea con extraccin del feto por
encima del nivel de la placenta, tumoracin placentaria, hematoma,

nudos o prolapso oculto de cordn), fetofetal (placenta monocorial con

anastomosis arteriovenosas), iatrgena.
Perodo neonatal

Enfermedad hemorrgica del recin nacido.

Intracraneal: en relacin con prematuridad, segundo gemelo, parto de

nalgas o parto rpido, hipoxia.

Cefalohematoma masivo, hemorragia subgaleal o caput hemorrgico.

Retroperitoneal: renal o suprarrenal.

Rotura heptica o esplnica.

Gastrointestinal: ulcus, enterocolitis necrosante, sonda nasogstrica

(descartar deglucin de sangre materna).

Umbilical.

Anemia iatrgena (extracciones mltiples, sobre todo en el prematuro).

Por aumento de la destruccin de hemates:

Anemia

hemoltica

inmune

(incompatibilidad

grupo ABO

y Rh,

enfermedad autoinmune materna, lupus eritematoso sistmico, anemia

hemoltica autoinmune, inducida por frmacos como cido valproico,
penicilina).

Alteraciones enzimticas (dficit glucosa-6-fosfato DH, dficit de

piruvatocinasa).

Defectos en la membrana de los hemates (esferocitosis, eliptocitosis).

Hemoglobinopatas (sndromes talasmicos).

Infecciones (sepsis bacterianas o vricas, infecciones congnitas

[TORCH]).

Alteraciones mecnicas de hemates (CID, hemangiomas).

Carencia de vitamina E.

Metabolopatas (galactosemia, osteopetrosis).

.
Por anemia hipoplsica:

Anemia hipoplsica fisiolgica: en el RN a trmino (6.-12. semana de

vida), en el RN prematuro (4.-10. semana de vida).

Anemia aplsica congnita: anemia de Blackfand-Diamond, anemia de

Fanconi, diseritropoytica, Estren-Damesheck, aplasia idioptica.

Anemia aplsica secundaria: leucemia congnita, infecciones (rubola,

parvovirus B19), Albers-Schonberg, Benjamin, anemia postransfusin
(extrauterina o intrauterina por isoinmunizacin).

4. CUADRO CLINICO DE ANEMIA NEONATAL Juli Mayta

El signo ms frecuente es la palidez de piel y mucosas (adems de ictericia en

la anemia hemoltica). Segn la etiologa y la velocidad de instauracin se
acompaar de otras manifestaciones.
As pues, en la anemia aguda con gran prdida de volumen aparece clnica de
hipovolemia y shock, con

signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea,

distrs) y cardaca (taquicardia, hipotensin, disminucin de presin venosa

central), mala perfusin perifrica y acidosis metablica. En la anemia
hemorrgica

crnica

predomina

la

palidez,

con

escasa

ausente

sintomatologa respiratoria y hemodinmica. En la anemia hemoltica crnica

aparece ictericia adems de la palidez, as como hepatoesplenomegalia por
aumento de los focos eritropoyticos extramedulares. Por ltimo, en la anemia
del prematuro puede observarse fatiga en la alimentacin, estacionamiento
ponderal, taquipnea, taquicardia, apneas, aumento del requerimiento de
oxgeno (posprandial, por apneas) y acidosis metablica.

5. DIAGNOSTICO EXAMENES AUXILIARES Nadia Talavera

La anemia tiene su origen en prdidas sanguneas, procesos destructivos de
los G. Rojos o falta de produccin. Las anemias secundarias a perdidas

hemticas pueden originarse anteparto (hemorragias feto-maternas o feto-fetal,

intraparto (accidentes obsttricos o malformaciones de los vasos de cordn o
placenta) o post parto (hemorragias internas, exceso de extracciones
sanguneas). Despus del primer mes de vida, las causas ms frecuentes, son
la hipoplasia fisiolgica y las enfermedades congnitas.
En la evaluacin diagnostica es importante investigar los antecedentes
familiares (anemia, ictericia, clculos biliares, esplectoma, grupo sanguneo y
RH) y la historia obsttrica (alteraciones placentarias,, tiempo de ligadura del
cordn , hemorragia visible, frmacos, isoinmunizacion sangunea).
Tambin se debe tener en cuenta la exploracin fsica del RN: Mala perfusin
sangunea, shock, acidosis (prdida aguda de sangre), palidez, irritabilidad,
dificultad

respiratoria

(prdida

crnica

de

sangre),

ictericia,

palidez,

hepatoesplenomegalia en casos de hemolisis.

Los exmenes complementarios bsicos incluyen hemograma o hematocrito,
bilirrubina, recuento de reticulocitos y test de Coombs.
-Hemograma: la presencia de eritoblastos en el hemograma es normal hasta el
cuarto dia de vida. En la hemorragia aguda, el hematocrito puede mantenerse
normal por vasoconstriccin compensadora
-Recuento de reticulocitos: deben ser del 4-6% los primeros 3 das de vida.
Durante las 2 semanas de vida pueden bajar hasta alrededor del 1%.Estos son
el mejor indicador del tipo de anemia (aumento en la perdida crnica y la
hemolisis, descenso en la infeccin y en la defectos de produccin)
.
-Bilirrubina: es tan importante la cifra como su evolucin (velocidad de
ascenso) en la anemia hemoltica pues condiciona el tratamiento.
-Grupo ABO,Rh y test de Coombs (directo, indirecto): positivo en las
anemias hemolticas inmunes por incompatibilidad ABO o Rh. Puede ser
falsamente negativo si el titulo de anticuerpos es bajo.
Alteraciones analticas y diagnostico diferencial:

En la anemia hemorrgica aguda: existe descenso del hematocrito junto con

reticulocitos normales (posteriormente se produce un aumento de bilirrubina si
el sangrado es interno).
En la anemia hemorrgica interna: se produce un descenso del hematocrito
y aumento de los reticulocitos.
Si la anemia es hemoltica: se aprecia descenso del Hematocrito y aumento
de los reticulocitos.
Anemia es Hemoltica: se produce un descenso del Hematocrito, aumento de
reticulocitos y de bilirrubina (con Coombs positivo si es inmune). Finalmente, en
la anemia aplsica, se produce un descenso del hematocrito y de reticulocitos
(< 4%)..
Otras Exploraciones para el diagnostico etiolgico Son:
-

Extensin de sangre: para la morfologa eritrocitario (hay que orientar el

diagnostico de sospecha pues que con frecuencia

se ven hemates

dismrficos en el neonatal que no tienen traduccin patolgica).

-

Test de Kleiihaver : en la madre para descartar la transfusin, feto

materna, determinar cantidad de Hb. feto cantidad de hemoglobina en
sangre (1 hemates fetal por100, maternos indica transfusin importante
de unos 25 ml), es fiable si no hay otros trastornos que aumenten la
cantidad de Hb F, como en la isoinmunizacin ABO(en que aparecen
hemates lisados).

Test de Apt en hemorragia digestiva para descartar sangre deglutida

materna. En teora detecta la presencia de Hb A materna en heces o
aspirado gstrico. La tcnica habitual, es colorimtrica y el resultado es
dependiente del observador y poco fiable.

Ecografa cerebral y abdominal para descartar hemorragia interna.

Estudio de la coagulacin para orientar a una hemorragia.

Estudio de infecciones: TORCH, herpes, parvovirus, citomegalovirus,

lues.

Estudio de mdula sea: til en la anemia hemoltica sin reticulocitosis y

en la anemia hiporegenerativa. Pocas veces se investiga excepto en
casos de insuficiencia medular por hipoplasia o tumor.

Estudio a los padres: til para descartar causas hereditarias. Segn la

orientacin diagnstica se estudia hemograma, extensin de sangre,
ndices y enzimas eritrocitarias.

Electroforesis de las hemoglobinas y enzimas eritrocticas: no es

valorable en periodo neonatal dado que predomina la Hb F

6. TRATAMIENTO Milagros Nuez

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Contenido: 31 de enero de 2010
Versin del ingls revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Director Mdico, MEDEX
Northwest Division of Physician Assitant Studies, Universidad de Washington,
Facultad de Medicina; y Yi-Bin Chen, MD, Leucemia / Hueso Transplante de
Mdula, Massachusetts General Hospital. Tambin se examin por David
Zieve, MD, MHA, Director Mdico, ADAM, Inc.

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