Ciruga de tercer molar y

terapia lser postquirrgica

Mtro. C.M.F. Vctor Hugo Castillejos Vizcano
Especialidad y maestra en Ciruga Bucal y Maxilofacial, Reconstructiva y
Plstica. Profesor asociado C definitivo de Ciruga Bucal y Maxilofacial
en la FES Iztacala UNAM.

Ivonne lvares Cruz

Diana Ins Flores Carrera
Yuselmy Cervantes Carranza
Cinthia Janis Olascoaga Diego
Alumnos de 8vo semestre de la carrera de Cirujano Dentista. FES Iztacala

C.D. C.M.F. Mabel Snchez Vzquez del Mercado

UNAM.

Cirujano Maxilofacial adscrito al Instituto Mexicano del Seguro Social.

Profesor de Neoplasias Orales y Teraputica Mdica. Profesor ayudante
en Ciruga Bucal y Maxilofacial en la FES Iztacala UNAM.

C.D. Alejandra Herrera Becerril

Profesor definitivo en Ciruga Bucal, Tcnicas Quirrgicas, Exodoncia,
Psicologa Mdica, Ciruga Maxilofacial y Clnica Integral en la FES
Iztacala UNAM.

Resumen

Abstract

Se describen los resultados de un estudio clnico

observacional sobre laserterapia en la fase postoperatoria de un paciente sometido a ciruga de
tercer molar inferior. Todo el procedimiento de
ciruga fue realizado el 24 de mayo del 2011 en
la Clnica Odontolgica Cuautepec de la Facultad
de Estudios Superiores Iztacala de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, aplicando
en el lado derecho de la regin laserterapia,
observando mejora en disminucin del dolor
y del cuadro inflamatorio agudo. Se evaluaron
los resultados con medicin clnica del edema
postoperatorio a las 24 horas, 72 horas y 5 das.

We describe the results of an observational

clinical study laser therapy in the postoperative phase of a patient undergoing third molar
surgery. The whole surgical procedure was
conducted on May 24, 2011 in Cuautepec Dental
Clinic of the Faculty of Higher Studies Iztacala of
the National Autonumous University of Mexico,
following on the right side of the region laser,
observing improvement in pain reduction and
the acute inflammatory condition. Results were
evaluated with clinical measurement of postoperative edema at 24 hours, 72 hours and 5 days.

Palabras clave: Retenciones dentarias, ciruga

terceros molares, lser teraputico, didico,
fisioterapia.

12 Odontologa

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Key words: Retention of teeth, third molars, laser

therapy, physiotherapy

Introduccin
e denominan dientes retenidos o impactados a aquellos que una vez llegada la
poca normal de su erupcin, quedan
encerrados dentro de los maxilares
manteniendo la integridad de su saco
pericoronario fisiolgico. Actualmente
se le denomina sndrome de retencin
dentaria por estar caracterizado por un conjunto
de alteraciones, adems de la ausencia del diente
en la cavidad bucal1 . La literatura seala que la
retencin dentaria es un fenmeno frecuente,
sin embargo existe considerable variacin en la
prevalencia y distribucin de los dientes retenidos en las diferentes regiones de los maxilares2,3,
constituyendo los terceros molares y los caninos
superiores, los dientes que con mayor frecuencia
quedan retenidos, en su mayora presentndose
en la poblacin adolescente y adultos jvenes, sin
tener preferencia por sexo ni tipo racial4,5,6,7,8 . La
retencin dentaria puede presentarse de dos formas: intrasea, cuando el diente est totalmente
rodeado por tejido seo; y subgingival, cuando est
cubierto por mucosa gingival.

Existen diversas clasificaciones de acuerdo al orden

de frecuencia con que se presentan, a la posicin
del eje longitudinal del diente, a la altura respecto
al plano de oclusin, a la profundidad, entre otras9.
Los dientes retenidos son una afeccin muy comn
en la generacin actual 10,11 , su diagnstico conlleva
un examen clnico y radiogrfico y su tratamiento por
lo general es quirrgico o quirrgico-ortodncico.1,12
En ciruga oral, la extraccin quirrgica de los terceros molares es el procedimiento que se realiza
ms comnmente en ciruga oral4,5. Toda operacin
puede estar seguida por diferentes complicaciones
postoperatorias, como son la hemorragia, la alveolitis, el dolor, el trismo mandibular, la parestesia,
entre otras, que exigen su diagnstico oportuno
y tratamiento. 6
Cabe mencionar que los avances tecnolgicos en
odontologa y medicina han influido en evitar o
disminuir la probabilidad de que el paciente curse
por algunas de estas complicaciones, como lo es
el uso del lser teraputico.
La palabra lser es un acrnimo en ingls que
significa Luz Amplificada por Emisin Estimulada
de Radiacin. Existen 2 principales tipos de lseres,
cuando son clasificados segn su potencia: lseres
de alta potencia (tambin denominados lseres
duros o quirrgicos) y lseres de baja potencia
(lseres blandos o teraputicos).

los lseres teraputicos son los que recientemente

ms se han utilizado en odontologa, este tipo de
tecnologa se viene usando desde principios de los
80; existen ms de 2,000 trabajos publicados en
otras especialidades y ms de 300 slo en odontologa. El 90% de la bibliografa mencionada refiere
la ventaja del uso de lseres teraputicos.
Existen, principalmente, dos tipos de lseres teraputicos con dos longitudes de onda diferentes:
de aplicacin sobre tejidos duros (infrarrojo) y de
aplicacin sobre tejidos blandos (visible). El desarrollo de esta industria ha permitido disminuir los
costos y ofrecer, actualmente, aparatologa lser
con ambas longitudes de onda en un mismo equipo.

Efectos del rayo lser en los tejidos

1. Fotoablacin: es el proceso por el cual removemos
tejido trmicamente cuando un rayo de longitud
de onda especfico se pone en contacto con los
tejidos, dando como resultado una apariencia de
la superficie rugosa y/o ulcerada de los tejidos que
generalmente presenta hemostasis.
2. Coagulacin: es el proceso de inducir una rpida
liberacin de agua y otros sustratos celulares del
tejido cuando un especfico rayo de longitud de
onda se pone en contacto, ejemplos tpicos de esto
incluyen hemostasis, soldar tejidos y unir-cerrar
los tejidos.
3. Excisin: es la penetracin fsica de los tejidos por
un haz o rayo de longitud de onda especfica y que
el tejido permanezca vivo al proceso de ablacin.
Definitivamente, en la mayora de los sistemas de
lser actuales este efecto es muy difcil de conseguir.

Proteccin y cuidados en la
utilizacin de rayo lser
1. Proteccin de ojos: con todos los sistemas de
lser se debe utilizar alguna forma de proteccin al
operador, ayudante, paciente y toda persona que se
encuentre en el cubculo donde se est utilizando
el rayo lser, por la vulnerabilidad de los tejidos
oculares al recibir algn rayo lser. Regularmente
son lentes con filtros especficos para el sistema
de lser que se est utilizando.
2. Prevencin de accidentes: se debe de llevar un
protocolo coherente para el personal auxiliar del
consultorio; acceso limitado al rea operatoria.
3. Documentacin adecuada de los watts y pulsaciones utilizadas, as como el tiempo de exposicin
del rayo lser, la zona y el resultado inmediato de
los tejidos.

Los lseres teraputicos, LLLT (Low Level Laser

Therapy) tienen funciones bioestimulantes, biomodulantes, analgsicas y antiinflamatorias. Si bien
Odontologa

Actual

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Procedimientos que se pueden

realizar con sistemas lser
1. Odontologa infantil: manejo de tejidos blandos,
insercin de zapatilla distal, operculectomas, hiperplasias, frenilectomas (labiales y linguales), incisin
y drenaje de abscesos, pulpotomas, mantenedores
de espacio y recontorno gingival.
2. Odontologa esttica: manejo de tejidos blandos,
recontorno gingival, alargamiento de corona clnica, desensibilizar dentina expuesta, cauterizacin,
blanqueamiento, hiperplasia gingival, herpes labial,
lceras aftosas, frenilectomas y gingivoplastias.
3. Operatoria dental: remocin de caries, perforacin de esmalte y dentina, recubrimientos pulpares,
preparacin de la dentina para evitar el uso de
bases, y gingivectoma/cauterizacin para facilitar
la obturacin.
4. Ciruga oral y maxilofacial: cauterizacin, soldado
de tejidos, segunda fase quirrgica de implantes,
uvulopalatoplastias, excisiones, biopsias, leucoplasias y liquen plano, herpes labiales, lceras aftosas.
Remover tumores benignos, fibromas y lesiones
blancas, reduccin de infeccin en pacientes con
cardiopatas, extracciones mltiples, apicectomas,
tratamiento de alveolitis, vestibuloplastias, frenilectomas, etc.
5. Prostodoncia: remover pulis, frenilectomas,
aumento de reborde, segunda fase quirrgica de
implantes, huellas de mordeduras, hiperplasia
papilar, etc.
6. Prtesis fija: desensibilizacin dentinaria, recontorno gingival, aumento de corona clnica, preparacin
para obey pontic, etc.
7. Periodoncia: curetajes subgingivales, gingivectomas, gingivoplastias, iniciar incisin de colgajo,
remover tejido de granulacin e hiperplsico,
reduccin de tuberosidad, proteccin de zona donadora de injerto y procedimientos en pacientes
comprometidos mdicamente.
8. Endodoncia: incisin y drenaje de abscesos, remocin de debri orgnico, pulpotomas, control de
hemorragia, recubrimientos pulpares.
La potencia, la duracin del pulso y el tiempo
de aplicacin reciben el nombre de dosimetra o
fluencia y son parmetros muy importantes, ya que
una dosis menor de la recomendada o una dosis
excesiva no generarn el efecto deseado. Por esta
razn, es muy til en los aparatos de uso odontolgico, los parmetros preajustados para odontologa
que simplifican la utilizacin de esta tecnologa.
El lser teraputico produce respuestas primarias
en el organismo, las molculas de oxgeno (radicales
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libres) se generan, afectando la sntesis del ATP,

aumentando as la energa disponible a las clulas;
se produce xido ntrico y aumenta la permeabilidad
de la membrana celular al calcio y a otros iones,
provocando liberacin de factores de crecimiento,
b endorfinas y citocinas, cambios en la conduccin
nerviosa (despolarizacin de las fibras aferentes C),
aumento de flujo de tejido linftico, reduccin de
histamina, bradiquininas, Sustancia P y acetilcolina.
Estos mecanismos producen sntesis de colgeno
por los fibroblastos, formacin de tubos capilares,
transformacin de fibroblastos a miofibroblastos,
estmulo de osteoclastos y odontoblastos, as como
regeneracin del tejido nervioso.
Para la reparacin de tejido blando dentro de la
cavidad bucal, se recomienda la utilizacin de
longitudes de onda emitidas en el espectro visible
pues el fibroblasto, principal clula envuelta en
este proceso, responde mejor a este tipo de lser.
La fluencia utilizada para la reparacin de tejido
blando es baja y vara entre 25 y 45 J/cm2 por
punto de aplicacin.
Para la activacin del proceso de formacin de
dentina de reparacin se recomienda una fluencia
mayor que para tejidos blandos. El primer efecto
observado es un efecto analgsico inmediato,
para luego comenzar la formacin de dentina de
reparacin.
En la reparacin de tejido seo se recomienda el
uso de longitudes de onda emitidos en el espectro
infrarrojo para estimular los mecanismos envueltos
en este tipo de reparacin. La fluencia utilizada
para la reparacin sea es mayor que para tejido
blando y se preconiza un mayor nmero de sesiones.
En la reparacin del tejido nervioso, la fluencia utilizada es muy alta y se recomienda mayor nmero
de sesiones, en ella se necesita aplicar el lser por
todo el trayecto de la rama nerviosa afectada.
La correcta aplicacin de esta tecnologa como una
herramienta que ayude al clnico en su prctica
diaria, sumado a su simplicidad de uso y menor
costo, transforman al lser teraputico en una
interesante alternativa para la odontologa actual.
En el presente caso clnico utilizamos el sistema
lser aplicndolo a un paciente sometido a ciruga
maxilofacial.
Los procedimientos de ciruga suelen provocar variadas complicaciones y periodos postoperatorios
trpidos, con cuadros inflamatorios y dolor agudo
consecuente a las maniobras quirrgicas practicadas y la extensin de las incisiones en la mucosa
bucal, que se caracteriza por la alta sensibilidad
al ser lesionadas mltiples ramas nerviosas que
inervan la cavidad bucal.

Es comn que en el traumatismo quirrgico de las

osteotomas maxilares, el manejo inadecuado de
los tejidos blandos y el tiempo quirrgico prolongado sean las causas de edemas faciales agudos,
hematomas y equimosis extensas de la regin
bucal y cervical en el postoperatorio que implican
trastornos funcionales de la deglucin e inclusive
respiratorios y en ocasiones pueden provocar serios
problemas que afectan la integridad del paciente.
En la literatura estn ampliamente informadas
estas complicaciones, principalmente en la dcada
del ochenta, debido a la falta de experiencia en las
tcnicas intraorales de osteotomas, y actualmente
stas an prevalecen en aquellos cirujanos que
carecen de experiencia en la correccin de las
deformidades dentofaciales.

como mejorar el proceso de la cicatrizacin sea

de los maxilares, lo que disminuye el periodo de
incapacidad fsica y la incorporacin del paciente
a su actividad laboral en menor tiempo posible. De
igual manera, la presente investigacin tiene como
finalidad conocer la eficacia del uso de un sistema
lser didico de mediana potencia para disminuir
el dolor e inflamacin y valorar la calidad de la
cicatrizacin sea en pacientes que son sometidos
a cirugas de terceros molares.

Objetivo
Conocer la aplicacin de lser terapia en extraccin
quirrgica del tercer molar inferior (48) retenido.
Posicin vertical clase II A.

Caso clnico
Se han realizado avances tecnolgicos con nuevos
materiales, investigaciones de campo y tcnicas
operatorias innovadoras, con el fin de dar un
excelente servicio, reduciendo el dolor y hacerlo
imperceptible para brindar as una mejor calidad
de la atencin mdica.
Por tal motivo, se han diseado mtodos alternos
para contrarrestar los cuadros de dolor e inflamacin implementando la terapia lser,para reducir
estos efectos perniciosos al aumentar la reaccin
leucocitaria con activacin de sistemas de inmunocompensacin de defensa o lograr efectos teraputicos en la regeneracin tisular y cicatrizacin
sea en ciruga, como se pretende en este estudio
de investigacin clnica.
El propsito de este trabajo es dar a conocer nuestra
experiencia de lser terapia en un paciente donde
se realizaron cuatro cirugas de terceros molares en
una sola sesin, comparando los efectos del uso de
este tratamiento y las posibilidades de otorgar una
mejor calidad de atencin postoperatoria, al reducir
el tiempo de la reaccin inflamatoria, el dolor, as

Figura 1. Tercer molar inferior (48) retenido. Posicin vertical

clase II.

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Paciente de sexo masculino con 23 aos de edad,

estudiante, estatura de 1.75 mts, con un peso de 65
kg, pulso de 72 pul/min, frecuencia respiratoria de
14 resp/min, con tensin arterial 100/70 mm/Hg
y temperatura de 36.5 C, se present a consulta
en la Clnica Odontolgica Cuautepec remitido a
Ciruga Bucal.
A la inspeccin se apreci tercer molar inferior
derecho semi erupcionado cubierto parcialmente
por enca.
Se realiz radiografa periapical de la zona de molares inferiores, donde se observaron estructuras
comunes, las cuales son: aparentemente el hueso
alveolar, que es una zona radiopaca donde se encuentran insertadas las piezas dentarias.
Se realizaron estudios de laboratorio de biometra
hemtica, qumica sangunea de seis elementos,
tiempos de protrombina y tiempo de tromboplastina, resultando todos los elementos de la frmula
blanca y roja dentro del rango normal.

Figura 2. Onda electromagntica.

Material y mtodos
Anestsico: Turbocaina
Nombre comercial del anestesico y genrico: turbocaina zeyco 1:100,000 (Articana Epinefrina).
Clorhidrato de Articana al 4% (72 mg = 1.8 ml)
Bitartrato de Epinefrina (0.01 mg)
Cantidad de anestsico a utilizar (x Kg/peso): 7 mg
X 65 kg de peso=72/= 7.2 cartuchos como mximo
en un paciente sano.

Figura 3. Se aplic una frecuencia de 7000.

Tcnica de anestesia a utilizar: bloqueo troncular

del nervio dentario inferior, el bloqueo del nervio
lingual y bloqueo del nervio bucal.

Tercer molar inferior

Incisin (Wassmund)
Se realiz por distal del segundo molar con el bistur
de hoja #15 sobre hueso, se realiz incisin oblicua
de vestibular a lingual se contorne el segundo
molar y se realiz liberatriz.
Desprendimiento de colgajo
El colgajo mucoperistico se elev cuidadosamente
con una esptula de Freer, Joseph o Williger comenzando por el corte liberatriz.
Hz por 4 minutos en la zona.

La extraccin se realiz con un elevador recto.

Limado, curetaje y lavado
Se eliminaron las espculas seas con una lima
para hueso, se curete la zona con la cureta de
Lucas y se lav con suero fisiolgico para dejar el
alveolo limpio.
Control de la formacin del cogulo y sutura

Figura 5. Incisin (Wassmund).

Se verific formacin de cogulo dentro del alveolo;

una vez formado, se sutur el colgajo colocndolo
en su sitio, primero se sutur en el ngulo que forma
el colgajo, despus en la parte distal del segundo
molar, el tercer punto 5mm por detrs de la cara
distal, el cuarto punto se hizo del lado ascendente
del colgajo llevndose a cabo de superior a inferior;
antes de colocar el ltimo punto de sutura, se debe
presionar ligeramente de atrs hacia adelante el
colgajo para sacar los excedentes de sangre para,
finalmente, poner el ltimo punto.
Se dan por escrito indicaciones mdicas preoperatorias y postoperatorias, las cuales son:
1. Se recomienda enjuagarse con enjuague bucal
de Perioxidin (Clorhexidina Digluconato 0.12%),
tres veces diarias por tres das, antes de la ciruga.
2. Antibitico

Figura 6. Desprendimiento del colgajo.

Odontologa

Actual

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Figura 7. Luxacin.

Nombre genrico y comercial: Clindamicina,

Dalacin C.

Dosis/kg de peso: 45-50mg / kg de peso.

Presentacin: caja con 12 cpsulas de 500mg.

Indicacin prequirrgica: tomar 3 tabletas una

hora antes del acto quirrgico

Indicacin postquirrgica: tomar una tableta

cada 8 hrs. a un da de la intervencin.

Asimismo, se dan por escrito indicaciones no

mdicas y cuidados postoperatorios.

Utilizacin de lser diller & diller

Caractersticas
Lser de tipo III B (teraputico). Lser didico, composicin: arseniuro de galio dopado con aluminio.
Longitud de onda: 980 nm: refiere la penetracin
de 5 a 7 cm. en tejido blando y duro.
Frecuencia programable: de 1,000 a 14,000 Hz.
Refiere la cantidad de pulsos del haz de luz.

Figura 8. Extraccin.

50mw de potencia: refiere la potencia requerida

para la frecuencia y esta es variable en cuestin
a los pulsos de 1 a 200 nanosegundos. Tecnologa
alemana.
Penetracin en tejido: en la longitud de onda de
980nm se llega a tener una penetracin de hasta
5 7 cm de la superficie.

Discusin

figura 9. Sutura.

Figura 10. Diente.

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Las opciones de tratamiento de los terceros molares retenidos incluyen: extraccin quirrgica,
osteotoma y odontoseccin. En este caso, se
decidi realizar la extraccin quirrgica del tercer
molar inferior derecho con osteotoma, porque
era la mejor opcin para rehabilitar al paciente.
Tambin se us la terapia lser para una mejor
hemostasia, una recuperacin menos dolorosa y
un menor trauma postoperatorio auxiliando el uso
de AINES y antibiticos.

Conclusiones
La extraccin quirrgica de los terceros molares es
el procedimiento que ms comnmente se realiza
en ciruga oral. Toda operacin puede estar seguida por diferentes complicaciones postoperatorias
que exigen su diagnstico oportuno y tratamiento.
El uso del lser teraputico, ha influido en evitar o
disminuir la probabilidad de que el paciente curse
por algunas de estas complicaciones.
La correcta aplicacin de esta tecnologa como una
herramienta que ayude al clnico en su prctica
diaria, sumado a su simplicidad de uso y menor
costo, transforman al lser teraputico en una
interesante alternativa para la odontologa actual.

Figura 11. Aplicacin de lser.

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