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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos


Departamento de Cincia e Tecnologia

DIRETRIZES METODOLGICAS
Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Braslia DF
2014

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia

DIRETRIZES METODOLGICAS
Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Braslia DF
2014

2014 Ministrio da Sade.

Organizao Panamericana da Sade


Tiragem: 1 edio 2014 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento Cincia e Tecnologia
Coordenao-Geral de Gesto do Conhecimento
CEP: 70712-902 Braslia/DF
Tel: (61) 3410-4199
Site
E-mail
Superviso Geral:

Reviso de Especialista:
Evelina Chapman (OPAS)

Antnio Carlos Campos de Carvalho (Decit/SCTIE/MS)


Jorge Otvio Maia Barreto (Decit/SCTIE/MS)

Reviso da traduo:

Organizao:
Editorao:
Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)
Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)
Elaborao de texto:

Reviso Tcnica:
Aline Silveira Silva (DGITS/SCTIE/MS)

Normalizao:
Amanda Soares Moreira (CGDI/ Editora MS)

Marisa Santos (INC)

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia.
Diretrizes metodolgicas : ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
108 p. : il.
ISBN 978-85-334-2181-3
1. Avaliao de tecnologias em sade. 2. Diretrizes clnicas. 3. Tecnologias em sade. I. Ttulo.
CDU 614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0543
Ttulos para indexao

Direitos Autorais
ser feita da seguinte forma:

A Colaborao ADAPTE

sua disseminao.
website
Recursos e do Manual ADAPTE.
entrar em contato com o escritrio do G-I-N.

Termo de Iseno de Responsabilidade

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Resumo do ADAPTE
Quadro 2 Fases do processo de adaptao

Quadro 5 Determinar perguntas em sade

Quadro 9 Avaliao, contedo e consistncia da diretriz

Quadro 12 Reviso e avaliao de diretrizes


Quadro 13 Exemplos de mdulo de avaliao
Quadro 14 Processo de tomada de deciso seguido pelo painel de
Quadro 15 Checklist de contedo da diretriz adaptada

17
21
23
27
29
30
31
35
36
40
42
45
46
48
49
51

Quadro 17 Processo de reviso externa da diretriz de rastreamento de

Quadro 24 Ferramenta 1: Desenvolvimento de diretrizes e recursos de implementao

53
54
55
55
56
58
60
71

avaliaes de tecnologia da sade

72

Quadro 19 Desenvolvimento de um plano de atualizao

Quadro 22 ADAPTE

78
85
ovrio recorrente terapia sistmica
de atualizao

90
105

LISTA DE GRFICOS
39
88

SUMRIO
Metodologia ADAPTE Recomendaes de Uso

13
15

Resumo do processo ADAPTE

17

Introduo

19

Esboo do Processo de Adaptao

21

FASE UM CONFIGURAO

23

1.1 Mdulo de Preparao

23
23
24
24
24
26
27

Etapa 3. Selecionar um tpico para a diretriz


Etapa 6. Redigir o plano de adaptao
FASE DOIS ADAPTAO

29

2.1 Mdulo de Escopo e Propsito


Etapa 7. Determinar as perguntas em sade

29
29

2.2 Mdulo de Pesquisa e Filtro


Etapa 8. Buscar diretrizes e outros documentos relevantes
Etapa 9. Selecionar diretrizes recuperadas

31
31
33
33

Etapa 12. Avaliar a situao atual da diretriz


Etapa 13. Avaliar o contedo da diretriz
Etapa 14. Avaliar a consistncia da diretriz

36
37
39
40
43
44

2.4 Mdulo de Deciso e Seleo


Etapa 16. Revisar as avaliaes
Etapa 17. Selecionar diretrizes e recomendaes para criar uma diretriz
adaptada

45
46

2.5 Mdulo de Customizao

49
49

47

FASE TRS FINALIZAO

Etapa 20. Realizar consultorias com agncias de aprovao


Etapa 21. Realizar consultorias com desenvolvedores de
diretrizes-fonte
Etapa 22. Indicar as referncias dos documentos-fonte

51
51
51
52
52
53

3.2 Mdulo de Planejamento de Acompanhamento

54
54

3.3 Mdulo de Produo Final

55
55

Histrico Detalhado da Colaborao ADAPTE

57
61

Glossrio

63

Apndices

69
71

Apndice B Fase de adaptao

80
102

Apndice D Colaboradores do Manual ADAPTE e Ferramentas


para Adaptao de Diretrizes Clnicas

107

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Metodologia ADAPTE Recomendaes de Uso


13

duas fases: mediante pedido para usar o recurso ADAPTE, a verso resumida foi enviada

feedback
dos usurios referente complexidade do processo:

com muitas das etapas, existem novos processos a serem considerados e


provavelmente no resultar em nenhuma economia de tempo em relao ao seu
desenvolvimento como um todo.
Recursos Adicionais: apesar de o manual descrever o processo de adaptao com

aos recursos.
novo*

de

deve ser designado como responsvel pela organizao de reunies, gesto de


documentos, registro de decises e comunicao com o painel.
Contexto de Uso Desenvolvimento versus Implementao: a metodologia

organizao de desenvolvimento de diretrizes, ser necessrio fazer consideraes


como, por exemplo, recursos humanos e materiais disponveis, avaliaes de

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Sumrio Executivo
15
produzir mais diretrizes em tempo mais curto cada vez com menos recursos. Para
aproveitar diretrizes existentes e reduzir a duplicao de esforos, esse documento

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Resumo do Processo ADAPTE

Fase de configurao

Quadro 1 Resumo do ADAPTE

PREPARAR PARA O PROCESSO ADAPTE

DEFINIR QUESTES DE SADE

Fase de adaptao

BUSCAR E RASTREAR DIRETRIZES CLNICAS

Preparao

Escopo e
Propsito
Pesquisa e filtro

AVALIAR DIRETRIZES CLNICAS

Avaliao

DECIDIR E SELECIONAR

Deciso e
Seleo

ELABORAR RELATRIO SOBRE VERSO PRELIMINAR

Fase de finalizao

Mdulos
Associados

REVISO EXTERNA
PLANEJAMENTO DE ATUALIZAO E REVISO FUTURA
PRODUO DA DIRETRIZ FINAL

Customizao

Reviso Externa

Planejamento de
Acompanhamento
Produo Final

17

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Introduo
convergido ao longo dos anos, um grande nmero de organizaes em todo o mundo
duplicao de esforos e recursos1,2.
Entretanto, as diferenas organizacionais e culturais entre pases, e no mesmo pas,
necessariamente sero apropriadas para outro, sem cuidadosa considerao e/ou
fontes com esse propsito.

de diretrizes de novo

recomendaes resultantes.

19

Ministrio da Sade

20

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Esboo do Processo de Adaptao


21

Quadro 2 Fases do processo de adaptao


Fase de Adaptao

Fase de Configurao

Mdulo de Escopo e Propsito


Mdulo de Filtro e Pesquisa
Mdulo de Preparao

Mdulo de Avaliao
Mdulo de Deciso e Seleo
Mdulo de Customizao

Fase de Finalizao

Mdulo de Reviso Externa


e Reconhecimento
Mdulo de Planejamento de
Acompanhamento
Mdulo de Produo Final

experincia com essas tarefas.


assiste aos usurios na transio da seleo de um tpico para a

verso preliminar da diretriz adaptada.


feedback das partes chaves

diretrizes, tais como organizaes e autoridades locais de sade, organizaes de


desenvolvimento de diretrizes e organizaes internacionais de sade. Os mtodos

Ministrio da Sade

diretrizes e grupos com recursos de maior ou menor porte.

22
diretrizes de novo

Zealand Guideline Group (NZGG) (vide Ferramenta 1 Desenvolvimento de Diretrizes


e Recursos de Implementao).

s suas necessidades. Alm disso, este processo de adaptao pode ser aplicado

todos os mdulos podem ser relevantes s necessidades dos usurios. Por exemplo,

no desenvolvimento de diretrizes, algumas dessas informaes sero familiares e at

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

FASE DE CONFIGURAO
1.1. Mdulo de Preparao

23

e recursos necessrios). Os leitores familiarizados com o desenvolvimento de

Etapas

1. Verificar se a
adaptao factvel
2. Estabelecer um comit
de organizao
3. Selecionar um tpico
4. Identificar habilidades
e recursos necessrios
5. Concluir tarefas de
configurao
6. Redigir o protocolo

Produtos / Resultados

estabelecido

icado
Painel selecionado

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

Expertise clnica
Expertise metodolgica
Habilidades
administrativas e de
gesto

Ferramentas

Ferramenta 1
Desenvolvimento de
Diretrizes e Recursos de
Implementao
Ferramenta 2 Pesquisar
Fontes e Estratgias
Ferramenta 3 Exemplo
de Declarao de
Conflito de Interesses
Ferramenta 4 Processo
de Consenso de Recursos
Ferramenta 5 Exemplo
de Plano de Trabalho

outras diretrizes foram produzidas ou esto atualmente sendo desenvolvidas para


websites de repositrios de

recursos para desenvolv-la.

de novo para as organizaes com

Ministrio da Sade

Etapa 2. Estabelecer um comit de organizao


Um comit de organizao deve supervisionar o processo de adaptao. Na Fase

24
um plano de adaptao. Para o restante do documento, o termo painel vai se referir
podem simplesmente agir para colocar o processo em andamento.
Etapa 3. Selecionar um tpico de diretriz

podem incluir:

. Por exemplo, esses critrios

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

. Quem est envolvido

25

implementao da diretriz.

impactem diversos grupos de partes interessadas. O envolvimento de uma


1,3

Ministrio da Sade

26

desenvolvimento de alguma das diretrizes consideradas para o processo de

como o grupo vai gerenciar decises (por exemplo, atravs de processo


de consenso formal ou informal) e como esse processo ser relatado no

como parte do processo externo de reviso da primeira verso da diretriz.


ser o responsvel por redigir a primeira verso da diretriz adaptada e o

responsvel por redigir a diretriz, nome do coordenador e nome do grupo). Autoria

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

implementao e disseminao

website da

A eventual implementao da diretriz adaptada deve ser considerada no


processo de adaptao, por exemplo, o contexto de implementao deve ser
levado em considerao ao se revisar possveis recomendaes. A Ferramenta
para implementao.

Etapa 6. Redigir o plano de adaptao

seguido. O plano formalizado pode incluir os seguintes tpicos:

Ao longo do processo, cada deciso tomada pelo comit de organizao e pelo


transparente. Deve ser indicada uma pessoa para gerenciar e comunicar este plano

por um grupo nacional. A principal razo para a escolha desse tpico foi uma
falta de consistncia em todo o pas referente a como o rastreamento estava
sendo realizado, especialmente em relao ao intervalo de rastreamento (por
exemplo, os intervalos entre rastreamentos variavam de um a trs anos) e,
possivelmente, a um potencial uso excessivo de apoio. Foi formado um comit
coordenador para liderar as reunies. Foi escolhida a adaptao em vez de um
desenvolvimento de novo
por desenvolvedores reconhecidos de diretrizes e atualmente em uso por clnicos.

27

Ministrio da Sade

adaptar uma diretriz.

28
um representante dos consumidores, um epidemiologista, um ginecologistanacional de clnicos gerais e uma organizao nacional focada no desenvolvimento de
diretrizes para mdicos de ateno primria). O comit de organizao teve a sorte
as matrizes de recomendaes, enviava de volta todos os dados das avaliaes e o
rascunho da diretriz para a reviso externa e consulta.

a ser seguido pelo grupo, incluindo uma introduo e a linha de raciocnio para

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

FASE DE ADAPTAO
2.1. Mdulo de Escopo e Propsito

29

A Fase de Adaptao auxilia os usurios ao longo do processo de seleo de

primeira verso da diretriz adaptada.


Etapa 7. Determinar as perguntas em sade

I
P
Desfechos esperados, incluindo desfechos dos pacientes (por exemplo,

S
as perguntas em sade. Um rpido levantamento dos contedos da diretriz pode
revelar perguntas em sade adicionais.
Quadro 5 Determinar perguntas em sade
Etapas

7. Determinar as
perguntas em sade

Produtos / Resultados

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

Lista de perguntas em
Expertise clnica
sade a serem includas e
aquelas que devem ser
Expertise metodolgica
especificamente excludas
nas diretrizes projetadas

Ferramentas

Ferramenta 6 PIPDS*

Ministrio da Sade

PIPDS

30

ou mulheres com evidncia de displasia moderada no exame Papanicolaou nos


diretrizes para diferentes opes.

procedimentos de sade realizados primeiramente por mdicos de famlia, clnicos


levando-se em considerao esses grupos de foco.
de famlia e clnicos gerais a seguirem o intervalo de rastreamento e modalidade
e carncia em outras. O melhor intervalo de rastreamento deve resultar em

Qual o rastreamento de cncer cervical apropriado para mulheres de risco mdio


atendidas em ateno primria?

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

2.2. Mdulo de Pesquisa e Filtro

Etapas

8. Pesquisar por diretrizes


e outros documentos
relevantes
9. Filtrar diretrizes
recuperadas
10. Reduzir o nmero
total de diretrizes caso
haja mais do que possa
ser realizado pelo grupo

Produtos / Resultados

Conjunto de
diretrizes-fontes em
potencial
izes
excludas

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

Pesquisar Expertise
clnica, habilidades de
recuperao de
informaes.
Filtrar Expertise clnica
e metodolgica

Ferramentas

Ferramenta 2 Pesquisar
Fontes e Estratgias
Ferramenta 7 Tabela
de Exemplo para
Registrar as
Caractersticas da
Diretriz
Ferramenta 8 Tabela
de Exemplo para
Registrar o Contedo
Clnico das Diretrizes
Ferramenta 9
2
Instrumento AGREE*
Ferramenta 10 Planilha
de Concordncia
Interavaliador e Planilha
de Clculo de Escore
AGREE

Caso o grupo decida identificar todas as diretrizes relacionadas rea do

ser documentadas.

idioma e grupo de desenvolvimento da diretriz devem ser determinados a priori (4).

consideradas para a adaptao. Em algumas situaes, a deciso pode ser adaptar


fonte em potencial. Essa deciso, assim como as razes para tal, deve ser claramente
declarada no relatrio da diretriz.

31

Ministrio da Sade

deve comear em repositrios de diretrizes* tais como o US National Guideline

32
de organizaes de desenvolvimento de diretrizes e de sociedades especializadas
relevantes devem ser consultados.

caractersticas das diretrizes recuperadas:

para se desenvolver uma nova diretriz. A noo de atual pode variar conforme

para se desenvolver uma nova diretriz. A noo de atual pode variar conforme

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

identificar outros documentos relevantes, tais como revises sistemticas recentes


das diretrizes recuperadas. Essa documentao pode ser utilizada para confirmar
se uma atualizao das evidncias necessria e/ou para preencher as lacunas no
Etapa 9. Selecionar diretrizes recuperadas

selecionar as diretrizes.

necessrios do tpico, o painel precisar tomar decises em relao modificao


diretrizes-fonte, modificando a lista de perguntas em sade, ou procurando por
revises sistemticas, relatrios de avaliaes de tecnologia da sade ou artigos de
de novo
necessrio, os usurios podem achar til utilizar manuais tais como os produzidos

Para cada diretriz encontrada, a deciso de inclu-la ou exclu-la deve ser

processo de avaliao. Dependendo da diretriz, o processo de avaliao pode levar

33

Ministrio da Sade

de tempo caso um grande nmero de diretrizes deva ser revisado6. Se o painel


decidir reduzir o nmero de diretrizes a serem avaliadas, os critrios de excluso
neste momento devem estar explcitos.

34

Uma forma de reduzir o nmero de diretrizes para aprovao final a utilizao


da dimenso de rigor do instrumento AGREE (vide Mdulo de Avaliao 2.3
4
.

Apesar de o instrumento AGREE no fornecer limites para diretrizes aceitveis


das diretrizes pode fornecer ao grupo informaes para orientar o processo de

rigor ser mantida). Outra opo pode ser manter todas as diretrizes com escores
4

uma diretriz nessa etapa.


fazer uma avaliao mais detalhada da diretriz ou no. Por exemplo, se todos
razes para a sua deciso tenham sido discutidas.
mritos (por exemplo, formato excelente ou presena de perguntas em sade no
7

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

35
recursos concluram a dimenso de rigor do instrumento AGREE para todas as 18
diretrizes. Aps a reviso, o coordenador e o epidemiologista decidiram manter

Ministrio da Sade

Etapas

36

11. Avaliar a qualidade


da diretriz
12. Avaliar a situao
atual da diretriz
13. Avaliar o contedo
da diretriz
14. Avaliar a consistncia
da diretriz (pesquisa e
seleo de estudos, links
entre evidncias e
recomendaes)
15. Avaliar aceitabilidade/ aplicabilidade das
recomendaes

Produtos / Resultados

Escores AGREE
Resumo da avaliao da
situao atual
Matrizes de
recomendaes
Resumo da avaliao de
pesquisa e seleo
Resumo da consistncia
entre evidncias,
interpretaes e
recomendaes
resultantes
Avaliao da aplicabilidade/ aceitabilidade

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

Expertise clnica
Expertise metodolgica
Habilidades de
recuperao de
informaes

Ferramentas

Ferramenta 9
Instrumento AGREE
Ferramenta 10 Planilha
de Concordncia
Interavaliador e Planilha
de Clculo do Escore
AGREE
Ferramenta 11 Pesquisa
por Amostragem da
Situao Atual
Ferramenta 12 Amostra
de Matrizes de
Recomendaes
Ferramenta 13 Tabela
de Critrios para
Avaliao da Qualidade
da Pesquisa e Seleo de
Estudos
Ferramenta 14 Tabela
para Registrar Avaliaes
de Consistncia entre
Evidncias, suas
Interpretaes e
Recomendaes
Ferramenta 15 Planilha
Aceitabilidade/
Aplicabilidade

recomendaes podem ser adaptadas. No h evidncias relacionadas a nenhuma


das avaliaes para dar suporte ou refutar padres de limiares. O painel deve
perguntas em sade, evidncias disponveis e recursos do grupo. Os painis podem
sero implementadas, entretanto, a ordem decidida pelo painel deve constar no
documento final. Cada uma das avaliaes est descrita na pgina seguinte.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

O Instrumento AGREE

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prtica clnica. Os 23 itens no instrumento AGREE avaliam os mtodos utilizados
indicando se recomendariam fortemente, recomendariam com alteraes, no
instrumento no avalia o contedo clnico das recomendaes e as instrues na
introduo do instrumento devem ser lidas cuidadosamente antes de se comear a
no website do AGREE Institute (www.agreetrust.org).

AGREE, recomendamos utilizar uma das diretrizes como exerccio de treinamento.

distintas dos critrios de avaliao ou das diretrizes, valores diferentes, etc. Muitas

alguma indicao de como as diretrizes podem ser organizadas.

serem discutidas2

Ministrio da Sade

38

instrumentos AGREE concludos so calculados e podem ser colocados em uma


planilha. As frmulas para calcular os escores esto descritas nas instrues do
instrumento AGREE. Os escores podem ser transferidos para o formato de grfico,

exemplo, caso o grupo tenha decidido considerar apenas diretrizes desenvolvidas


mritos, tais como um formato ideal ou a incluso de recomendaes altamente

ou textura, e todos os escores 3 ou 4 (concordo ou concordo fortemente) podem ser

a diretriz avaliada para esse item. Deve ser feita uma discusso para esclarecer a
fonte das diferenas. Correlaes intraclasse (CCI)7

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

AGREE fornece uma medida simples e clara de comparao. Diferenas grandes nos
escores das mesmas dimenses em diferentes diretrizes podem ser pontos de discusso.

39

rapidamente podem estar desatualizadas em um espao de tempo de trs anos,


8,9
. Como resultado, importante
4

websites, como, por exemplo, o Cancer Care Ontario (www.cancercare.on.ca) e a

opes de atualizao:
situao atual. Um rpido levantamento entre os desenvolvedores da diretriz
pode assegurar se h uma verso mais recente, se pretendem atualiz-la no
recomendaes da diretriz9

websites

Ministrio da Sade

contatar peritos no campo em relao ao estado do conhecimento em uma

40

agncia de monitoramento, como a Federal Drug Agency dos Estados Unidos


(www.fda.gov/) ou o European Monitoring Center for Drugs and Drug
*
.

de documentar essas decises. Diversas recomendaes podem no ser afetadas pelas


evidncias, escrev-las de novo ou esperar pelo lanamento da diretriz atualizada.

1,2

serem clinicamente relevantes (em alguns casos, os nveis de evidncias para elas
longo demais, especialmente levando em conta a existncia de outras diretrizes
mais recentes), foi eliminada.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

41

cada recomendao.
As matrizes de recomendao podem ser apresentadas em dois formatos diferentes:
1) recomendaes agrupadas por diretriz, e 2) recomendaes agrupadas por

Criar matrizes de recomendaes


fonte ao longo da linha superior. As diretrizes podem ser ordenadas na linha superior
por data, por exemplo, a mais recente na primeira coluna, a segunda mais recente na

data) e assim por diante. Outra informao fornecida pode ser como cada diretriz
.

1,2

Os nveis de evidncias associados com as recomendaes podem ser colocados

alguns desenvolvedores no anexam nveis de evidncias s suas recomendaes.

controlados randomizados ou opinio de peritos). Outra opo seria colocar as


matriz eletrnica, um hiperlink pode levar o leitor a um resumo das evidncias.

Ministrio da Sade

42

Escore de Rigor AGREE

67.62

84.92

69.39

39.68

53.75

Incio do rastreamento
Comear
rastreamento com
incio da atividade
sexual
Comear rastreamento
trs anos aps incio de
sexo vaginal e com no

* Nvel II

Nvel II

Nvel II

Comear rastreamento
com 20 anos de idade

Nvel III

rastreamento
Rastrear anualmente
com exames
citopatolgicos
cervicais convencionais

Nvel II

Rastrear inicialmente
com dois exames com
um ano de intervalo, se

Rastrear a cada trs


anos para mulheres
com resultados
normais dos exames,

Nvel III

Nvel I

for o primeiro exame


ou se o exame prvio

serem comparados com a matriz.

Nvel II

Diretriz 6
1993

Diretriz 5
1995

Diretriz 4
1998

Diretriz 3
2002

Diretriz 2
2003

Recomendaes
agrupadas por
Recomendaes

Diretriz 1
2003

Rastreamento de

69.23

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

A avaliao da consistncia da diretriz inclui as trs avaliaes seguintes:

43

Ao realizar essas avaliaes, o painel precisar rever as diretrizes-fonte por completo.

e recomendaes na diretriz. Entretanto, elas fornecem aos avaliadores um senso


consistncia entre as evidncias, suas interpretaes e as recomendaes.

de critrios de incluso/excluso, tais como idioma, podem muitas vezes explicar

recomendaes resultantes
as

, as

Ministrio da Sade

e a experincia dos
, e as recomendaes
e a situao local10. Uma avaliao da consistncia entre esses trs componentes examina

44

contatados. Com relao s recomendaes, no caso de evidncias fracas ou inexistentes,

de adaptao ser necessrio para a diretriz depende das diferenas no contexto

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

sensveis ou inovaes tecnolgicas.

45

2.4 Mdulo de Deciso e Seleo

Etapas

Produtos / Resultados

16. Revisar as avaliaes Deciso tomada sobre o


para auxiliar na tomada contedo do documento
de deciso
final
17. Selecionar entre
diretrizes e
recomendaes para
criar uma diretriz
adaptada

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

Expertise clnica
Expertise metodolgica
Habilidade de facilitao
(Coordenador)

Ferramentas

Vide Tabela para lista de


todos os recursos
disponveis ao painel

Ministrio da Sade

46
Algumas das avaliaes esto relacionadas consistncia das evidncias-fonte com
as interpretaes e as recomendaes, algumas relacionadas com a diretriz como
um todo, e algumas relacionadas com as recomendaes.

Avaliao AGREE geral

reas de desacordo em percepes da diretriz.


AGREE

em cada um dos seis domnios AGREE ou como todas as diretrizes


comparam-se entre si em cada um dos vrios domnios AGREE.

Avaliao relacionada situao atual


Resultados da avaliao da situao
atual (Ferramenta 11)
atualizaes.
Avaliao relacionada s recomendaes
Matrizes
de
(Ferramenta 12)

Recomendaes
de todas as diretrizes potenciais em relao ao contedo, texto e
nvel de evidncias, se includo.

Material de apoio (por exemplo,

do suporte s recomendaes.
Avaliaes relacionadas s diretrizesfonte e evidncias
Resultados da avaliao da estratgia
(Ferramenta 13)

Fornecem uma indicao para cada diretriz da integralidade da

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Concluso
Resultados
da
avaliao
da Indicam se h inconsistncias entre a interpretao das evidncias
consistncia entre as evidncias por parte dos desenvolvedores da diretriz e sua traduo em
e suas interpretaes e entre as recomendaes na diretriz ou entre diretrizes.
interpretaes e recomendaes
(Ferramenta 14)
Resultados

da

avaliao

de
aplicveis, podem ser implementadas no contexto do usurio e se
sua implementao traz vantagens.

Etapa 17. Selecionar diretrizes e recomendaes para criar uma diretriz adaptada
acordado prossiga. As etapas seguidas para o grupo chegar a um consenso ou no,
devem ser registradas. O coordenador e o grupo precisam prestar muita ateno

A tomada de deciso e a seleo ocorrem em funo das cinco opes seguintes:


aps reviso de todas as avaliaes, o painel

aps reviso de
todas as avaliaes, o painel aceita a diretriz como est.
aps reviso de todas as
avaliaes, o painel decide aceitar a descrio das evidncias (ou parte delas),
aps revisar as recomendaes da

aps revisar as recomendaes

contexto do painel).

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Ministrio da Sade

48

Conforme as decises anteriores, o painel pode criar uma diretriz adaptada


Quadro 14 Processo de tomada de deciso seguido pelo painel de rastreamento de
Processo

Ao

1. O painel decide comear vendo se podem eliminar


Reviso dos escores de avaliao geral categoria

As diretrizes 5 e 7 so eliminadas no so diretrizes


de rastreamento

para analisar a prxima diretriz com escore mais


com alteraes, 3 no recomendaria, 4 no tenho

situao atual

A diretriz 4 eliminada desatualizada

desatualizada excluda de consideraes futuras

4. Comea a discusso das trs escolhas principais


5. Decidem analisar as recomendaes individuais das
trs diretrizes principais. Discutem a diretriz 1.
6. Discutem a diretriz 2.

Aceitam todas as cinco recomendaes da diretriz 1


aps discusso.
rastreamento anual, no encontra a lgica de por
interromper o rastreamento.
clnicos gerais ocupados e simplesmente repaginam
de sade dos Estados Unidos.

pode ser aceita por completo.


9. Decidem analisar a diretriz 2 e diretriz 6 para

lgica para isso.


como esto.
populao de risco-mdio. Decidem estacionar
populao de alto-risco precisa de mais informaes

11. Consenso alcanado.

Painel concorda em aceitar a Diretriz 1 em sua forma corrente.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Quadro 15 Checklist de contedo da diretriz adaptada


Etapas

Produtos / Resultados

18. Preparar um
Rascunho do documento
documento que respeite da diretriz
as necessidades do
usurio final e que
fornea uma explicao
detalhada e transparente
do processo

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

Ferramentas

Conhecimento da prtica Ferramenta 16 - Checklist


clnica e contexto local
de Contedo da Diretriz
Adaptada
Habilidades editoriais
Habilidades de design

2.5 Mdulo de Customizao

adaptada, ser produzida uma verso preliminar do documento, devendo incluir


apresentado na Ferramenta 16.

O modelo inclui as seguintes sesses:

7. Recomendaes:

classificao das recomendaes (se utilizado).


8. Evidncias de suporte e informaes para as recomendaes:

49

Ministrio da Sade

9. Reviso externa e processo de consulta (a ser discutido na prxima seo):

50

feedback

15. Reconhecimento dos desenvolvedores da diretriz-fonte e permisso concedida

18. Apndice descrevendo o processo de adaptao:

independentemente do modelo utilizado, devem ser a transparncia e explicitao


utilizado para adaptar a diretriz tenha sido rigoroso e completo) e a referncia e o
reconhecimento apropriados de crditos intelectuais para os documentos-fonte.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

FASE DE FINALIZAO
51
feedback

Etapas

19. Reviso externa pelos


usurios-alvo
20. Consultar agncias de
aprovao relevantes
21. Consultar desenvolvedores de diretrizes-fonte
22. Reconhecer
documentos-fonte

Produtos / Resultados

Feedback da reviso
externa incorporado na
diretriz

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

Habilidades
administrativas e de
gesto

Ferramentas

Ferramenta 17 Amostra
de Pesquisas de Reviso
Externa

Aprovao da(s)
agncias de aprovao
Feedback dos
desenvolvedores da
diretriz-fonte incorporada
diretriz

11

Ministrio da Sade

O propsito dessa reviso externa 1,2:

52

tenham a oportunidade de revisar a diretriz e fornecer feedback. Isso

feedbacks
independentemente do feedback
assim como, as razes para essa deciso.

ao tema da diretriz (por exemplo, um colegiado nacional de clnicos gerais pode


endossar diretrizes relacionadas ateno primria sade)2. Este aval tem
12
. O endosso pode ser um
da organizao. Por exemplo, um hospital endossando uma diretriz para ser
implementada em um de seus departamentos pode comprometer recursos para
nacionalmente pode, entre vrias opes de disseminao, fornecer a diretriz como
website.

feedback de
recomendaes originais.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

53
estar disponveis como parte do documento da diretriz em uma clusula de direitos

a mdicos para reviso externa. Na seleo da amostra para reviso, o comit de

feedback

feedback
dos clnicos foi resumido e apresentado em seo separada do documento da
feedback por parte do painel foi
includa. Os pontos onde o feedback
O comit de organizao decidiu enviar uma cpia da diretriz adaptada para o
feedback (aps concluso de suas avaliaes,
Endosso do colegiado nacional de mdicos de APS foi provisoriamente acordado

de famlia ento postou a diretriz em seu website e apresentou a diretriz em sua


conferncia anual.

Ministrio da Sade

3.2 Mdulo de Planejamento e Acompanhamento


Quadro 18 Relatrio sobre o processo de atualizao

54

Etapas

Produtos / Resultados

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

23. Planejar acompanhaviso e


mento da diretriz
atualizaes
adaptada

Expertise clnica

Realizar consultoria com


agncias de aval
relevantes

Habilidades de
recuperao de
informaes

Expertise metodolgica

Ferramentas

Ferramenta 18
Relatrio sobre o
processo de atualizao

Etapa 23. Planejar acompanhamento na diretriz adaptada


8,9

da literatura e/ou atravs de consulta com peritos. Evidncias atualizadas podem


determinar uma atualizao da diretriz dependendo da extenso de seu impacto
ou alteraes nos valores relacionados aos desfechos). A extenso da atualizao

anos aps seu lanamento8


atualizadas anteriormente via processo ADAPTE (por exemplo, por falta de condies

data de reviso agendada. Dependendo da extenso da atualizao necessria, o(s)

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Dependendo da extenso da mudana, a diretriz atualizada deve ser enviada a


para reviso externa. O feedback

55

uma nova reviso e atualizao da diretriz adaptada poderiam ser necessrias.

fonte e/ou a realizao de alteraes considerveis. O coordenador pediu


mudanas na tecnologia.

3.3 Mdulo de Produo Final

Etapas

Produtos / Resultados

24. Produzir diretriz final


de alta qualidade
diretriz

inal da

Requisitos Organizacionais
e Habilidades

Ferramentas

Habilidades editoriais
Habilidades de design

e ferramentas para
aplicao. Por exemplo,
material de informao
sobre o paciente

Planos de implementao e a customizao da diretriz adaptada so partes do


as implicaes clnicas e o contexto cultural e organizacional so totalmente
compreendidos e a diretriz adaptada pode ser customizada apropriadamente
levando em conta essas consideraes.

Ministrio da Sade

1,13

56

checklist e material de informaes dos pacientes. A forma como um documento

checklist

como um

preferncias dos mdicos de APS. Um resumo de uma pgina das recomendaes


de rastreamento, o grupo decidiu produzir um folheto direcionado aos pacientes
reproduzindo as recomendaes da diretriz adaptada. O folheto aos pacientes foi
de rastreamento, como, por exemplo, populaes de imigrantes.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Histrico Detalhado da Colaborao ADAPTE


Histrico Detalhado da Colaborao ADAPTE

57

existentes14,15

<
O grupo ADAPTE

www.fnclcc.fr/sor.htm
resposta ao crescente interesse pela adaptao de diretrizes, o grupo desenvolveu
de novo5 (vide pgina seguinte

e suas experincias em contextos diferentes com o desenvolvimento e adaptao


de diretrizes. Este grupo contava com desenvolvedores de diretrizes, clnicos e

Ministrio da Sade

58
desenvolvimento de diretrizes e leva em considerao o contexto cultural e

pode levar a um perodo de tempo reduzido para o desenvolvimento de diretrizes e


Quadro 22 ADAPTE

ADAPTE: uma abordagem gradual


para a adaptao transcontextual
Passo 1

Definir as questes clnicas

Passo 2

Pesquisar diretrizes-fonte

Passo 3

Filtrar diretrizes recuperadas

Passo 4

Avaliar diretrizes-fonte

Passo 5

Adaptar recomendaes para contexto de uso

Passo 6

Reviso externa

Passo 7

Adoo/endosso e implementao

(qualidade, consistncia, situao atual, aplicabilidade, aceitabilidadde)

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

um protocolo regional para o tratamento de lceras nas pernas na comunidade16,17.

59

18

processo de desenvolvimento de diretrizes adotado pela Associao das Enfermeiras


Diplomadas de Ontrio1,19
desenvolver recomendaes para extremidades superiores e inferiores e avaliao
20
.

de metstases sseas dolorosas21


13
2,4

, a PGEAC foi recentemente validada por um estudo


pr-ps-implementao de um protocolo comunitrio de tratamento de lceras nas
pernas23,24
22

perodo ps-implementao.

Ministrio da Sade

60

10. Agendar reviso e


revisar diretriz local

1. Identificar uma rea


clnica para promover a
melhor prtica

9. Obter aprovao oficial


e adotar diretriz local

2. Estabelecer um grupo
interdiciplinar de avaliao
de diretrizes

8. Finalizar a diretriz local

3. Estabelecer diretriz
processo de avaliao

7. Buscar reviso externa Feedback de mdicos e


responsveis pela deciso de
polticas; Reviso e pares peritos

4. Pesquisar e recuperar
diretrizes

6. Adotar ou adaptar
diretrizes para uso local

5. Avaliar diretrizes para


a) Qualidade
b) Situao atual
c) Contedo

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Referncias
Journal
, Malden, n. 31, p. 599-611, 2002.

(Ed.).
, Birmingham, n. 74, p. 979-983, 1984.

American

Health Care, Oxford, n. 18, p. 167-176, 2006.


instrument

The Journal
, Chicago, n. 286, p.1461-1467, 2001.
Journal

4, p. 22-25, 2005.
the CAPGO survey.

, Montreal, n.

61

Ministrio da Sade

of Gynecologic Oncologists of Canada.

, Toronto, n. 13, p. 1-5, 2006.

62
development.

, Philadelphia, n. 148, p. 563-564, 2008.


Canadian

guidelines for local use: the Ontario leg ulcer community care protocol.
, n. 18, p. 307-318, 2005.

ulcers.

, Chicago, n. 48, p. 30-38, 2002.

Acesso em: mar. 2014.

Nursing, Malden, v. 32, n. 1, p. 10, 2003.

Journal
care

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Glossrio
Aceitabilidade

63

Adaptao de diretriz

de novo ou para customizar (uma)


Adoo
Adoo a aceitao de uma diretriz como um todo aps a avaliao de sua

Aplicabilidade

Ministrio da Sade

64

Consistncia da diretriz

Contedo da diretriz
Neste documento, contedo da diretriz se refere s recomendaes nas diretrizes-fonte.
Correlaes intraclasse

variao de interesse dividido pela soma da variao de interesse, somando com o erro.

Cultura

Difuso um meio passivo de transferncia de conhecimento, no direcionado a um

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Disseminao

65

de sade apropriados.

Neste documento, diretrizes-fonte se referem s diretrizes selecionadas para

Implementao

.
Partes interessadas
Uma parte interessada um indivduo, grupo e/ou organizao com autonomia de
sero direta ou indiretamente afetados pela implementao de uma diretriz.

Ministrio da Sade

Pergunta em sade

66

Qualidade da diretriz

www.agreetrust.org
Recomendao

Situao atual da diretriz

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

67

exemplo, ensaio clnico randomizado ou coorte), o nmero de pacientes e suas


tamanho dos efeitos.

Tpico da diretriz
Neste documento, o tpico se refere ao tema da diretriz, conforme est descrito

pergunta em sade.

APNDICES

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Mdulo de preparao
71
Nome da Organizao

Recursos/Referncias

Medical Research
Council (Australia)
SIGN 50

Excellence (UK)

NICE clinical guidelines

Grading of

website

Assessment,
Development and

ferramentas
A seo Evidence Resources possui

New Zealand Guideline


Group

desenvolvimento, diretrizes para avaliao


e ferramentas.
de evidncia s concluses de revises

(JBI)
Registered Nurses

guidelines. Toronto, Canada: Registered

Sundhedsvaesen

Medicine (USA)

com/1472-6947/5/23

Ministrio da Sade

72

Fontes para diretrizes existentes


impressas e websites

Cada vez mais desenvolvedores de diretrizes esto postando seus documentos


em peridicos, permite a rpida atualizao de diretrizes e reduz os custos de

de tecnologia da sade
Sites de Diretrizes na Internet
(NGC)
I-N)
Ontario Guidelines Advisory

Improvement (ICSI)
(NICE)
New Zealand Guidelines Group

Canadian Agency for Drugs and

InfoBase

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

73

des Sites
Mdicaux Francophones (CISMef)

Ontario
Agency for Quality in Medicine
Finnish Medical Society Duodecim
American Society of Clinical Oncology

Agence Franaise de Securite Sanitaire


ds Produits de Sante (AFSSAPS)

As referncias recuperadas podem ser salvas diretamente no

de referncias.

fontes originais das diretrizes devem ser documentados.

O coordenador ou o grupo precisar decidir por alguns critrios iniciais de incluso/

links explcitos entre

Ministrio da Sade

74
atuais na preparao das recomendaes.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

DECLARAO DE DIVULGAO
DE CONFLITOS DE INTERESSE
NOME
_______________________________________________________________
NOME DO PAINEL
______________________________________________________________
DATA
______________________________________________________________
As seguintes perguntas foram desenvolvidas para permitir que os participantes do
grupo de avaliao de diretrizes revelem qualquer conflito de interesses real ou
aparente com relao s suas atividades no desenvolvimento de diretrizes. Conflitos
de interesse incluem a participao do avaliador no desenvolvimento ou endosso de
qualquer das diretrizes que est sendo revisada para o propsito deste projeto.
Tambm podem envolver relaes com empresas farmacuticas ou outras
corporaes cujos produtos ou servios estejam relacionados aos tpicos da diretriz.
Interesses ou relacionamentos financeiros que requeiram divulgao incluem, mas
no se limitam a, honorrios, consultorias, emprego ou propriedade de aes.
A inteno da declarao de divulgao fazer com que os participantes da
avaliao de diretrizes identifiquem qualquer conflito potencial em relao a
qualquer das diretrizes que estejam sendo consideradas, de modo que os membros do
grupo de avaliao possam formular os seus prprios julgamentos, enquanto levam
em considerao os conflitos de interesse de outros membros do grupo.
Responda cada uma das seguintes perguntas circulando NO ou SIM.
Caso o(a) senhor(a) responda "SIM" a qualquer pergunta, descreva a natureza
do interesse e/ou relao e identifique a entidade comercial relevante.
1. PARTICIPAO NO DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES
O senhor se envolveu no desenvolvimento de qualquer uma das diretrizes que esto
sendo revisadas (por exemplo, um membro do comit de desenvolvimento de
diretrizes)?
NO
SIM
Caso sua resposta seja SIM, identifique a diretriz e descreva o seu envolvimento:
Ttulo da
Diretriz:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________
2. ENDOSSO DE DIRETRIZES
O senhor participou diretamente em qualquer processo para endossar formalmente
quaisquer das diretrizes que esto sendo revisadas?
FASE DE CONFIGURAO
Mdulo de Preparao
NO
SIM

75

Ministrio da Sade

76

Caso sua resposta seja SIM, identifique a diretriz e descreva o seu envolvimento:
Ttulo da
Diretriz:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________
3. EMPREGO
O senhor ou j foi funcionrio de um desenvolvedor de diretrizes ou de uma
entidade que tenha interesse comercial em qualquer das diretrizes sendo
consideradas?
NO
SIM
Caso sua resposta seja SIM, descreva:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. CONSULTORIA
O senhor j prestou consultoria para qualquer desenvolvedor de diretrizes ou
entidade que tenha interesse comercial em qualquer das diretrizes sendo
consideradas?
NO
SIM
Caso sua resposta seja SIM, descreva:
5. INTERESSES DE PROPRIEDADE PARTE A
O senhor tem qualquer interesse de propriedade (incluindo opes de aes) em
qualquer entidade, aes essas que no so negociadas em bolsas de valores, que
tenha interesse comercial em qualquer das diretrizes sendo consideradas?
NO
SIM
Caso sua resposta seja SIM, descreva:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
FASE DE CONFIGURAO
Mdulo de Preparao

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

6. INTERESSES DE PROPRIEDADE PARTE B


O senhor tem qualquer interesse de propriedade (incluindo opes de aes, mas
excluindo investimentos indiretos atravs de fundos mtuos e similares) com valor de
$1.500 ou mais em qualquer entidade que tenha interesse comercial em qualquer das
diretrizes que esto sendo consideradas?
NO
SIM
Caso sua resposta seja SIM, descreva:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. FINANCIAMENTO DE PESQUISA
O senhor est atualmente recebendo ou j recebeu financiamento de pesquisa de
qualquer entidade que tenha interesse comercial em qualquer das diretrizes sendo
consideradas?
NO
SIM
Caso sua resposta seja SIM, descreva:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. HONORRIOS
O senhor recebeu honorrios ou presentes de valor igual ou maior que U$3.500 por
ano ou U$7.500 no perodo de trs anos de um desenvolvedor de diretrizes ou
entidade que tenha interesse comercial em qualquer das diretrizes sendo consideradas
ou dos desenvolvedores de qualquer das diretrizes que esto sendo consideradas?
NO
SIM
Caso sua resposta seja SIM, descreva:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. OUTROS CONFLITOS DE INTERESSE EM POTENCIAL
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ASSINATURA
_____________________________________________________________________
DATA (Em letra de forma)
_______________________________________________________________

77

Ministrio da Sade

78
, Malden, v. 8, n. 2, p. 145-153.
guideline development. Lancet

Fases das Diretrizes

Tarefas

Fase Preliminar

Designado ao

Mdulos
Correspondentes

Comit de
organizao

Mdulo de
Preparao

implementao.
Comit de
Comit de
Mdulo de
Preparao

Fase de
Adaptao

Reunio
inicial (ou

documentos-chave.

recursos.
Painel

Mdulo de Escopo
e Propsito

recursos

necessrio).

Comit de
organizao/
recursos

Mdulo de

Agenda

Ms 1

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Fases das Diretrizes

Tarefas

Designado ao

Mdulos
Correspondentes

Agenda

79
avaliaes para todas as
de literatura e evidncias,
consistncia das evidncias
e concluses, concluses e

Fase de
Adaptao

Segunda
reunio
(presencial)

recursos e mais
um clnico para

Mdulo de
Deciso e Seleo

para diretriz adaptada.

Mdulo de
Customizao

processo

Terceira
reunio (ou a

designado
do painel da
sociedade

Fase de
Finalizao

Quarta
reunio
(ou a

e consulta

Mdulo de
Acompanhamento
designado

Fase de
Implementao

Mdulo de
Reviso Externa

feedback da reviso

atualizao

Fases das Diretrizes

Mdulo de
Avaliao

Tarefas

Designado ao

implementao e desenvolver
plano de implementao

grupo de
implementao

Mdulo de
Produo Final

Mdulos
Correspondentes

Agenda

Ministrio da Sade

Apndice B Fase de adaptao


80

Mdulo de Pesquisa e Filtro

est sendo desenvolvido.


Os itens PIPDS so:

apoio na estruturao do tpico e perguntas em sade a serem includas ou

etc. devem ser includos ou excludos).

os impactos da diretriz possam ser avaliados. Finalmente, deve(m) ser descrito(s)


exercer seus efeitos.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Estruturar o escopo da diretriz o mais precisamente e o mais cedo possvel durante


o processo de desenvolvimento ou adaptao de diretrizes facilita o gerenciamento
da oncologia.

81

Incluir

Excluir

Detalhes

Local
A maioria das diretrizes no campo do cncer lida com pelo menos um stio (mama, colo, pulmo, etc.). Entretanto,
diretrizes podem ser produzidas para, por exemplo, tratamentos de apoio, nos quais nenhum stio especfico precisa ser
definido.
Estgio
Estgios do cncer podem ser descritos utilizando uma terminologia sistemtica como a do AJCC: Cancer Staging
Resource tool kit. Sixth edition. American Joint Committee on Cancer, Greene F.L. et al. Eds., Springer Verlag, NewYork, 2002
Histologia

Populao (caractersticas das doenas e dos pacientes)

Referncias: Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, editors. International
classification of diseases for oncology. 3rd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2000.
Gnero
Idade
Exemplos clinicamente relevantes para oncologia:

d 0 19

20 49

d 50 74

d 75+

pr-menopausa

d ps-menopausa

Circunstncias Clnicas

Exemplos relevantes para oncologia:


sem tratamento d refratrio d citorreduo tima ou no
status
fisiolgico especial como gravidez
terapias de modificao de risco (i.e. HRT)
grupo de alto risco de
cncer status de performance d comorbidade d neutropenia
hipercalcemia d base de diagnstico
(exames clnicos ou testes)
d cncer prvio d complicaes d protocolo de estudo d tumor cirurgicamente removvel
imunossupresso
Gentica
Gentipos especiais (BRCA1 & 2, HER-2/neu amplificado) ou fentipos
Psicossocial Cultural
Para recomendaes acerca de, por exemplo:
intervenes de apoio objetivadas;
rastreamento em grupos profissionais especficos;
populaes com maior risco de cncer (Kaposi) ou
recomendaes nas quais sintomas auto-relatados so necessrios (por exemplo, barreiras de idioma ou educao).

Ministrio da Sade

FASE DE ADAPTAO
Mdulo de Pesquisa e Filtro
A lista de verificao PIPRS para oncologia

Incluir

Excluir

Detalhes

Local
A maioria das diretrizes no campo do cncer lida com pelo menos um stio (mama, colo, pulmo, etc.). Entretanto,
diretrizes podem ser produzidas para, por exemplo, tratamentos de apoio, nos quais nenhum stio especfico precisa ser
definido.
Estgio
Estgios do cncer podem ser descritos utilizando uma terminologia sistemtica como a do AJCC : Cancer Staging
Resource tool kit. Sixth edition. American Joint Committee on Cancer, Greene F.L. et al. Eds., Springer Verlag, NewYork, 2002
Histologia
Populao (caractersticas das doenas e dos pacientes)

82

Cada item PIPRS, a no ser que seja auto-explicativo, seguido por um breve tutorial.

Referncias: Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, editors. International
classification of diseases for oncology. 3rd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2000.
Gnero
Idade
Exemplos clinicamente relevantes para oncologia:
0 19

20 49

50 74

75+

pr-menopausa

ps-menopausa

Circunstncias Clnicas

Exemplos relevantes para oncologia:


fisiolgico especial como gravidez
status de performance
ou testes)

cncer prvio

sem tratamento

refratrio

citorreduo tima ou no

terapias de modificao de risco (i.e. HRT)

comorbidade
complicaes

neutropenia

hipercalcemia

protocolo de estudo

status

grupo de alto risco de cncer


base de diagnstico (exames clnicos

tumor cirurgicamente removvel

imunossupresso
Gentica
Gentipos especiais (BRCA1 & 2, HER-2/neu amplificado) ou fentipos

Psicossocial Cultural
Para recomendaes acerca de, por exemplo:
intervenes de apoio objetivadas
rastreamento em grupos profissionais especficos
populaes com maior risco de cncer (Kaposi)
ou recomendaes nas quais sintomas auto-relatados so necessrios (por exemplo, barreiras de idioma ou educao)

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

FASE DE ADAPTAO
Mdulo de Pesquisa e Filtro
Incluir

Excluir

Detalhes

Promoo da Preveno
Intervenes que objetivam modificar fatores de risco, incluindo avaliao de risco. Exemplos de intervenes de preveno:
Medidas preventivas individuais
Intervenes ambientais

Intervenes de sade pblica (educao de sade ou servios preventivos de sade)

Intervenes no ambiente de trabalho

Intervenes visando organizao de servios de

sade
Rastreamento
Deteco do cncer na populao, rastreamento gentico, processos de rastreamento, rastreamento em massa, diagnstico
precoce, etc.
Diagnstico

Intervenes

Exemplos:

Primeira avaliao

Exame fsico

Testes

Cirurgia para diagnstico

Prognstico
Por exemplo, marcadores

Tratamento(s)

Exemplos de tpicos de tratamento em oncologia:


-Sequncia de tratamentos
-Radioterapia curativa/paliativa -Cirurgia curativa/paliativa -Tratamento hormonal
curativo/paliativo -Quimioterapia adjuvante/neo-adjuvante/paliativa -Monoquimioterapia/Poliquimioterapia Quimioterapia +
radioterapia -Radioterapia profiltica -Imunoterapia -Novos agentes -Escolha de tratamento (comparao) -Durao do
tratamento -Atraso do tratamento
Linha de tratamento

Adjuvante
Metasttica

Neo-adjuvante
aps

1 tratamento de recorrncia local


linha

Metasttica 1 linha

Induo

Acompanhamento

Exemplo de uma diretriz relacionada a uma linha de tratamento especfica: Quimioterapia de primeira linha para pacientes
ps-operatrios com cncer epitelial de ovrio estgio II, III ou IV, cncer do tubo de falpio, ou cncer peritoneal primrio,
Cancer Care Ontario

Avaliao de Resposta
Exemplos:

Exame fsico

Imagem

Testes

Patologia

Cirurgia

Suporte Clnico
Exemplos:

Manejo dos sintomas: nusea/vmito, febre e calafrios, depresso da medula ssea, problemas oculares, fadiga,

fogachos, problemas neurolgicos, estomatite, dor, aflio, etc.


Avaliao de enfermagem
Acompanhamento
Reabilitao
Cuidados no fim da vida
Aconselhamento gentico
Intervenes em organizaes

Intervenes de enfermagem

Suporte psicossocial

Cirurgia reconstrutiva

Medicina complementar e alternativa

83

Ministrio da Sade

FASE DE ADAPTAO
Mdulo de Pesquisa e Filtro
Exemplos:

84

Introduo de novos processos (por exemplo, apoio de deciso, padres)

Novas abordagens de gesto

Interdisciplinaridade

Tecnologia da informao

Incluir

Excluir

Detalhes

Profissionais

Profissionais/Pacientes: pblico-alvo

Hematologistas-oncologistas
Cirurgies

Cirurgies-oncologistas

Oncologistas de radiao

Enfermeiras

Assistentes sociais

Patologistas

Fisioterapeutas

Ginecologistas-oncologistas
Clnicos gerais
Dentistas

Farmacuticos

Nutricionistas

Psiclogos

Ortodontistas

Partes interessadas
Diretores de hospitais
Governo

Enfermeiras-chefe

Departamentos de sade pblica

Outras organizaes

Pacientes
As diretrizes devem explicitamente levar em considerao as preferncias, opinies, expectativas e necessidades dos pacientes
(refletidas na composio da equipe de desenvolvimento de diretrizes)?

Desfecho propsito da diretriz

Desfechos dos pacientes


Resposta do tumor

Sobrevivncia

Sobrevivncia livre da doena

(controle da dor, bem-estar psicolgico, status de desempenho)


de testes

Qualidade de vida

Inocuidade

Preciso e confiabilidade

Adeso ao tratamento

Desfechos do sistema
Custos

Diminuio na variao da prtica

Diminuio na utilizao do sistema de sade

Melhorias na qualidade dos indicadores de assistncia (por exemplo, adequao, uso otimizado, acesso, eficincia,
convenincia, segurana, continuidade, etc.)
Desfechos em
sade pblica

Morbidade

Mortalidade

Incidncia

Prevalncia

Organizao

Sistema de Sade - Ambiente

Hospital comunitrio
intensivo

Emergncia

assistncia da comunidade
Contexto loca l

Hospital universitrio
Centro de cncer
Tratamento paliativo

Contexto regional

Pacientes no leito
Tratamento primrio
Tratamento em casa

Contexto Nacional

Tratamento ambulatorial
Consultrio Mdico

Tratamento
Centro de

Tratamento hospitalar de longo prazo

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Ttulo

Editora

Pas, idioma

Data de

Comentrios

85

Contedo corrente das diretrizes (DC) (indicar


com X se incluso na diretriz)

Populao
Interveno(es)
Desfecho
Sistema de Sade

implementada.

Ministrio da Sade

86

download

est(o)

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

2. As questes clnicas cobertas pela diretriz esto


especificamente descritas.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

3. Os pacientes para os quais a diretriz foi desenvolvida


esto especificamente descritos.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

4. O grupo de desenvolvimento de diretrizes inclui


indivduos de todas as disciplinas relevantes ou partes
interessadas.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

5. As opinies e preferncias dos pacientes foram


buscadas.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

6. O pblico-alvo da diretriz est claramente definido.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

7. A diretriz foi testada entre o pblico-alvo.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

8. Foram utilizados mtodos sistemticos para pesquisar


evidncias.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

9. Os critrios para seleo de evidncias esto claramente


descritos.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

10. Os mtodos utilizados para formular recomendaes


esto claramente descritos.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

11. Os benefcios em sade, efeitos colaterais e riscos


foram considerados na formulao das recomendaes.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

1. O(s) objetivo(s) geral(is)


especificamente descrito(s).

da

diretriz

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

12. H uma conexo explcita entre as recomendaes e


as evidncias de suporte.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

13. A diretriz foi revisada externamente por peritos antes da


publicao.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

14. Foi fornecido um procedimento para atualizao da


diretriz.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

15. As recomendaes
ambiguidades.

sem

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

16. As diferentes opes para manejo da condio so


claramente apresentadas.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

17. As recomendaes-chave so de fcil identificao.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

18. A diretriz tem o suporte de ferramentas para aplicao.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

19. As barreiras organizacionais em


aplicao da diretriz foram discutidas.

para

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

20. As implicaes de custos potenciais para aplicao


das recomendaes foram consideradas.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

21. A diretriz apresenta critrios de reviso-chave para


monitoramento e/ou para fins de auditoria.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

22. A diretriz tem independncia editorial da agncia


financiadora.

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

so

especficas

potencial

87

Ministrio da Sade

23.
Os conflitos de interesse dos membros
desenvolvimento de diretrizes foram registrados.

de

Concordo
Fortemente

Discordo
Fortemente

88

O (a) Senhor (a) recomendaria esta diretriz para uso na prtica?

Recomendaria fortemente
Recomendaria
alteraes)

(com

condies

ou

No recomendaria
No tenho certeza

website da ADAPTE <www.adapte.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Sim

No

Sim

No

Sim

No

O material a seguir um exemplo de uma matriz de recomendaes gerada para

89

Ministrio da Sade

recorrente terapia sistmica

90

Ttulo

CCO Ovrio Recorrente*

SIGN Epitelial de Ovrio


(Diretriz)

Testes clnicos

assim, todas as pacientes com recorrncia so

pacientes devem ser colocadas em testes clnicos

Recomendao C)

Ttulo

Avaliao
individual

CCO Ovrio Recorrente*

SIGN Epitelial de Ovrio


(Diretriz)

Cada paciente precisa ser avaliada individualmente


para determinar a melhor terapia em termos de
(Nvel 3, Recomendao C)

da doena. (B)

Papel da
Recomendao B)

com o tratamento. (D)

Qualidade de
vida

comparado com a sua resposta antecipada ao


tratamento. (D)

paclitaxel. (B)
Terapia de
geral e taxa de resposta. (Nvel 1, Recomendao A)

Ttulo

CCO

intervalo de 6-12 meses livre de tratamento.

SIGN

Pacientes com
recorrncias sensveis

(B)
prefervel usar paclitaxel/
ao se considerar o uso de
pacientes com recorrncia de
e taxa de resposta. (Nvel 1,
Recomendao A)

intervalo de 6-12 meses livre


de tratamento.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

(Diretriz)

NICE
(Avaliao de tecnologia)

(Diretriz)

NICE
(Avaliao de tecnologia)
Dentro das recomendaes, a escolha do
discusso entre o clnico responsvel e a
opes disponveis

NICE

NCCN

NCI PDQ

Evidncias recentes sugerem

recomendado como opo


para tratamento de segunda

exceo de mulheres com alergia

nesta situao, apesar de

+ paclitaxel resultou

pode fornecer os mesmos

livre de progresso
(Nvel de evidncia
1iiA)

as pacientes podem ser


tratadas com agente nico
transpostas para outro agente,
conforme a resposta clnica.

91

Ministrio da Sade

Ttulo

CCO

SIGN

no for indicada, a opinio do


GynecologyCancer DSG a de

92

Se as pts
demonstrarem uma
resposta de alta

prefervel a um composto
Recomendaes
de agente nico

3, Recomendao B)

ao trt inicialmente

no for indicado, ento a


opinio do GynecologyCancer
de resposta secundria.
de administrao e toxicidade.
(Nvel 3, Recomendao C)
Apenas um teste randomizado
Recomendaes de
outros agentes

Nenhum composto foi


(Nvel 1, Recomendao B)

No h evidncias para
dar suporte ou refutar o
Paclitaxel

pacientes com recorrncias


Recomendao C)

Opes incluem drogas


Topotecano
(Nvel 3, Recomendao B)

Os melhores agentes em

ovrio refratrio
do taxol, caso este
agente no tenha sido
um componente do trt
primrio.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

NICE

NCCN

NCI PDQ

93

Tratar novamente com


opo para tratamento de
da terapia para doena
recidivante deve

Para pacientes em estgios III


regimes de recorrncia
incluem terapia com agente

potencial do agente

Novo tratamento
ser considerado.

ser esgotada antes de


se passar para outros
agentes.

terapia IP.

Paclitaxel agente nico


recomendado como opo ao trt

no se considere mais
tratamento.
Em pacientes com
de vida deve ser um dos
principais componentes
de avaliao.

Topotecano recomendado como


opo ao trt de segunda linha

agente nico so considerados


inapropriados.

Tratamento de apoio OU
regime recorrente (vide
prxima pgina)

Trt com paclitaxel


deve ser considerado

Ministrio da Sade

Ttulo

CCO

SIGN

BC Cancer

94
Taxol no indicado
para pacientes com

Quimioterapia de
salvamento
e outras opes

Tamoxifeno deve ser


considerado para pacientes
for apropriada. (C)

e/ou no-progressiva
seguido de terapia
convencional ou
para pacientes com
marcada de status de
desempenho. Outras
drogas potencialmente
so etoposide
topotecano e

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

NICE

NCCN
Modalidades de recorrncia
aceitveis:
Tamoxifeno
etoposide oral
paclitaxel
docetaxel
topotecano
altretamina

NCI PDQ
e topotecano,
leucovorina,
tamoxifeno,
etoposide,
demonstraram
de ovrio refratrio

de taxa de resposta e
Tamoxifeno pode ser
apropriada

ciclofosfamida
melfalano
terapia de radiao
regimes de agente nico

elas podem ser oferecidos os


melhores cuidados de apoio ou
testes clnicos.

Citorreduo
secundria no
mostrem vantagem
Interveno cirrgica
pode melhorar a
relacionados
doena podem ser
anulados.

95

Ministrio da Sade

96
CCO recidiva aps seis meses
SIGN recidiva aps seis meses
BC Cancer Agency recidiva aps 12 meses
NICE recidiva aps seis + meses
NCI recidiva aps 5-12 meses no mnimo

CCO
SIGN
BC Cancer
entre tratamento e recidiva
NHMRC
NICE
NCI
logo aps a concluso do regime
NCCN

FUNG, K. F. M. et al.

Cancer management guidelines: ovary

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Clinical

97

Acesso em: maio 2014.

. Review of technology appraisal guidance 28,

MD ANDERSON CANCER CENTER.

[monograph on the

Ministrio da Sade

Mdulo de Customizao
98
Sim

No tenho
certeza

No

Sim

No tenho
certeza

claramente (populao, interveno,


desfecho)
Bancos de dados apropriados foram
diretrizes-fontes

fornecidas com a diretriz

referncias foi concluda


sociedades recomendaes de diretrizes

Critrios de incluso e excluso relatados


analisou os dados est documentado
est descrito
O nmero de referncias analisadas est
documentado
O nmero de referncias excludas est
documentado
As razes para a excluso de referncias
foram mencionadas
Os critrios para incluso e excluso so
clnica e metodologicamente vlidos
As razes para excluso esto em
conformidade com os critrios de seleo e
excluso
O processo para seleo de evidncias est
Comentrios

Comentrios

No

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

interpretaes e recomendaes)

99

Pergunta em sade 1
Sim

No tenho
certeza

No

Sim

No tenho
certeza

Coerncia entre evidncias e


recomendaes
As evidncias foram diretas. Pacientes
e intervenes includas nos estudos
recomendaes
Concluses foram suportadas pelos
consistentes de estudo para estudo.
Quando houve inconsistncias nos dados,
relatado.
As concluses so clinicamente relevantes.
As concluses derivadas dos dados apontam
e a recomendao est redigida de acordo
recomendar a interveno, apesar de as
evidncias serem fracas

recomendao no apresenta riscos

Comentrios

Comentrios

No

Ministrio da Sade

Pergunta em sade 1

100

Sim

No tenho
certeza

No

Sim

No tenho
certeza

No

No geral, a recomendao aceitvel


A fora das evidncias e a magnitude dos
recomendao

Comentrios

Comentrios

Comentrios

Comentrios

No geral, a recomendao aplicvel


A interveno aplicvel aos pacientes no
contexto de uso
no contexto de uso
contexto de uso

recomendao

Checklist de Contedo da Diretriz Adaptada


Seo da diretriz

Quando ser/estar completa

1. Material de Reviso
o Status (original, adaptada, revisada, atualizada).
2. Introduo e histrico
3. Escopo e propsito
5. Perguntas em sade
7. Recomendaes

8. Evidncias de suporte e informaes para as recomendaes

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

9. Reviso externa e processo de consultoria


Feedback

feedback

11. Algoritmo ou documento de resumo


12. Consideraes de implementao
13. Glossrio (para termos no familiares)
15. Reconhecimento dos desenvolvedores da diretriz-fonte e permisso
de interesses
18. Apndice descrevendo o processo de adaptao, incluindo:

101

Ministrio da Sade

Apndice C
102

e:

No tenho certeza
Seo da diretriz

Concordo
1

Discordo
3

Processo do painel e declarao de consenso


A declarao de consenso feita pelo painel razovel
O processo usado pelo painel para chegar ao consenso verossmil
sido desenvolvida fora do Canad
A declarao de consenso aplicvel maioria das pacientes em minha
em
Esta declarao de consenso provavelmente ser usada pela maioria de meus colegas
Se o Canadian College of Family Physicians endossasse esta declarao de
Se a Canadian Strategy for Cancer Control endossasse esta declarao de

experts
experts
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
e o seu nome no aparecer em nenhum relatrio.

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Mdulo de Planejamento de Acompanhamento


Pesquisa de Feedback com Clnicos

103
RASCUNHO DO RELATRIO DA DIRETRIZ DA PRTICA

sim

No

no

No tenho
certeza

No tenho certeza
Concordo/ Nem
Concordo/ Discordo
Fortemente/ Nem
Discordo Fortemente

Seo da diretriz
2. A linha de raciocnio para o desenvolvimento da diretriz, como declarada
3. Existe necessidade de uma diretriz para esse tpico.
testes-chave foram includos e nenhum teste irrelevante foi includo) nesta
verso da diretriz.
includas nesta verso da diretriz.
6. Os resultados dos testes descritos nesta verso da diretriz foram
interpretados de acordo com o meu entendimento dos dados.
7. As recomendaes da verso neste relatrio esto claras.
8. Concordo com as recomendaes da verso como declaradas.
foram feitas.
10. As recomendaes da verso so muito rgidas para serem aplicadas a
pacientes individuais.
11. Quando aplicadas, as recomendaes da verso produziro mais

para os pacientes.

15. As recomendaes da verso so muito caras para serem aplicadas.


16. As recomendaes da verso provavelmente sero apoiadas pela maioria
dos meus colegas.

Concordo
1

Discordo
3

Ministrio da Sade

17. Se eu seguir as recomendaes da verso, o efeito esperado nos

104
19. Quando aplicadas, as recomendaes da verso resultaro em melhor
NA
recomendados na verso da diretriz.
Seo da diretriz

Nada, incerto, muito,


provvel

COMENTRIOS SOBRE O RELATRIO DA VERSO DA DIRETRIZ DE PRTICA

Por favor, visite o nosso website para ter acesso s verses mais atualizadas de todas as diretrizes da

Feedback

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

de atualizao
Pergunta
em sade
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Qn

Recomendao
na(s) diretriz(es)
original(is)

literatura

Novas evidncias
(referncias)

Recomendao

Comentrios

105

DIRETRIZES METODOLGICAS: Ferramentas para adaptao de diretrizes clnicas

Apndice D Colaboradores do Manual ADAPTE e Ferramentas


para Adaptao de Diretrizes Clnicas
Pergunta em sade
Melissa Brouwers, PhD

Recomendao na(s) diretriz(es) original(is)

Canadian Partnership against Cancer

George Browman, MD
Netherlands

Batrice Fervers, MD, MSc


Ian D. Graham, PhD

Canadian Partnership against Cancer

Partnership against Cancer


PhD

Professionnelles Paris, France

Mireille Poirier, BPharm, MSc

Dpartement de pharmacie, Centre hospitalier universitaire de

oncologie Montral, Canada

Sarah Rosen
Anita Simon, PhD

Canada

107

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Sade foi responsvel pela normalizao (OS 2014/0543).

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