KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala limpahan
rahmat serta karuniaNya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus
dengan judul Anestesi Spinal pada Pasien Mola Hidatidosa dengan Hipertiroid.
Dalam menyelesaikan laporan kasus ini, kami mendapat bantuan dan bimbingan,
untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Guntur, Sp.An dan sebagai pembimbing yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soeselo, Slawi.
2. Staf dan paramedis yang bertugas di Kamar Operasi Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Soeselo Slawi, khususnya kepada seluruh penata anestesi yang
telah membantu selama kami menjalankan kepaniteraan.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki banyak
kekurangan, oleh karena kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan. Penulis
berharap laporan khusus ini dapat memberikan manfaat yaitu menambah ilmu
pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya untuk mahasiswa kedokteran dan
masyarakat pada umumnya.
Slawi, Desember 2014

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENATALAKSANAAN

BAB II ANALISA KASUS

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

14

DAFTAR PUSTAKA

39

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM DR. SOESELO SLAWI
--------------------------------------------------------------------------------------IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal masuk

I.

: Ny Fatonah
: 42 tahun
: Perempuan
: Cerih 3/2 Jatinegara, Tegal
: Ibu rumah tangga
: Islam
: Menikah
: 12 Desember 2014

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16

Desember 2014, pukul 07.00 WIB di bangsal Nusa Indah kelas III RSUD dr
Soeselo, Slawi.
1.
2.

Keluhan Utama
Perdarahan pada kemaluan sejak 8 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada hari Jumat tanggal 12 Desember 2014 ke Ponek
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo Slawi dengan G4P3A0 mengeluh
adanya perdarahan pada kemaluan sejak 8 jam SMRS. Pasien juga mengeluh
perut terasa melilit dibagian perut bawah, mual dan sering berkeringat.
Riwayat HPHT 15 Oktober 2014. Sebelumnya 2 jam SMRS pasien telah
melakukan USG dan dinyatakan adanya Mola Hidatidosa. Pasien menyangkal
adanya keluhan demam, muntah, batuk, jantung berdebar-debar. Buang air
kecil dan buang air besar lancar.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat

Hipertensi, Diabetes Mellitus, Asma, Sakit Jantung disangkal. Pasien menyangkal

pernah operasi sebelumnya. Riwayat persalinan pasien normal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. Riwayat Diabetes
Melitus, Asma, Hipertensi dan Keganasan dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat Kebiasaan
Pasien jarang berolahraga, riwayat merokok dan minum-minuman beralkohol
disangkal.
II. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 130/80mmHg
Nadi
: 90x/menit, reguler
Suhu
: 36,7C
Pernapasan
: 20x/menit
Kepala

: bentuk normochepali, rambut hitam, distribusi merata dan

tidak mudah dicabut

Wajah
: Simetris, Pucat (-), Sianosis (-) dan Ikterik (-)
Mata
: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Hidung
: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/-, hiperemis
Telinga
Mulut
Leher

mukosa -/: tidak ada kelainan

: sianosis (-), lidah tidak kotor
: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid sedikit teraba

membesar.
Thoraks
Ekstremitas

: Paru
: suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Jantung
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Simetris, tidak sianosis, pitting oedem -/-, akral hangat.

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Simetris, perut buncit, efloresensi (-), spider nevi (-).

: Bising usus normal.
: supel, nyeri perut bagian bawah (+), defans muscular (-),

smiling umbilicus (-), dilatasi pembuluh darah(-)

Perkusi
: Timpani.
Status Obstetri :
Tinggi Fundus Uteri

: 2cm diatas simfisis pubis

DJJ

: Tidak ditemukan

Introitus vagina

: perdarahan pervaginam, warna cokelat tua

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Trombosit
APTT
PT
Golongan darah
Rhesus factor
Gula darah sewaktu
Ureum
Kreatinin
Albumin
SGOT
SGPT
TSH
T3
T4

5.7 103/uL
3.8 106/uL
10.5 %
150 103/uL
25.7 detik
11.1 detik
AB
Positif
81
19.5
0.60
3.05
30
26
0,01
10,00
320,0

IV. ASSESSMENT
Ny Fatonah, 42 tahun dengan G4P3A0 mengeluh adanya perdarahan
pervaginam sejak 8 jam SMRS, keluhan perut terasa melilit dibagian bawah,
mual, dan sering berkeringat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign
tekanan darah 130/80 mmHg dan pemeriksaan leher didapatkan teraba sedikit
pembesaran pada tiroid. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 10.5 %,
APTT 25,7, PT 11,1, Gula darah 81, Kreatinin 0,60, Albumin 3,05, SGOT 30,
SGPT 26, TSH 0,01, T3 10,00, T4 320,0. Pada pemeriksaan USG didapatkan
adanya Mola Hidatidosa, Foto Thorax dalam batas normal.
Status ASA II dengan riwayat hipertiroid dan akan dilakukan spinal anestesi.
V PENATALAKSANAAN
1. Persiapan operasi
a. Persetujuan operasi tertulis (informed consent) ( + )
b. Puasa 6-8 jam (+)
c. Oksigenasi 3 L/ menit

d. Pemasangan IV line memakai abocath nomor 20 dan tranfusi set

dengan Ringer laktat 500-1000 cc
e. Pemasangan kateter urin dan disambungkan dengan urine bag
2. Premedikasi

: Ondancentron 4mg/2ml, Midazolam 40mg

3. Jenis anestesi

: Anestesi regional

4. Induksi

: Bupivacaine HCl 5mg/ml; 3ml

5. Teknik anestesi

: Spinal anestesi, L3-L4, LCS (+)

Pasien dalam posisi duduk, kepala menunduk, kemudian menentukan

lokasi penyuntikkan di L3-L4, yaitu di atas titik hasil perpotongan antara
garis yang menghubungkan crista iliaca dekstra dan sinistra dengan garis
vertical tulang vertebra yang berpotongan di vertebral lumbal IV.
Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan kassa steril
dan povidon iodine. Lalu dilakukan penyuntikkan di titik L3-L4
paramediana yang sudah ditandai sebelumnya dengan menggunakan jarum
spinal no. 25 G, kemudian jarum spinal dilepaskan hingga tersisa
kanulnya, lalu dipastikan bahwa LCS yang berwarna jernih mengalir
melalui kanul (ruang subarachnoid), kemudian obat anestesi, yaitu Recain
(Bupivakain 20 mg) disuntikkan dengan terlebih dahulu melakukan
aspirasi untuk memastikan kanul spinal masih tetap di ruang subarachnoid.
Setelah Bupivakain disuntikkan setengah volumenya kembali dilakukan
tindakan aspirasi LCS untuk memastikan kanul tidak bergeser, lalu
Bupivakain disuntikkan semua. Setelah itu luka bekas suntian ditutup
dengan kassa steril dan micropore. Kemudian pasien dibaringkan di meja
operasi.
6. Maintenance

: Oksigen 3L/menit

7. Monitoring

: Tanda vital selama operasi berlangsung setiap 5 menit,

cairan, dan perdarahan.

8. Pengawasan pasca anestesi di ruang pulih sadar

MONITORING

JAM
11.15

TD
140/90 mmHg

HR
90 x/menit

SpO2
100 %

Keterangan

Pasien masuk kamar operasi,

dibaringkan di meja operasi
kemudian dilakukan
pemasangan manset di lengan
kiri atas dan pulse oxymetri di
ibu jari tangan kanan. Setelah
itu dilakukan spinal anestesi
menggunakan spinocan no 25,

11.20

138/89 mmHg

90x/menit

100%

11.25

135/85 mmHg

86 x/menit

99%

11.30

135/80 mmHg

96 x/menit

99 %

11.35

130/80 mmHg

90 x/menit

100 %

11.40

130/80 mmHg

94 x/menit

99 %

11.45

128/77 mmHg

90 x/menit

99 %

11.50

125/76 mmHg

94 x/menit

99%

11.55

125/75 mmHg

80 x/menit

99%

12.00

123/68 mmHg

90 x/menit

100%

12.05
12.10
12.15
12.20
12.25
12.30
12.35
12.40

130/72 mmHg
136/80 mmHg
138/80 mmHg
140/80 mmHg
135/90 mmHg
135/92mmHg
138/80 mmHg
140/80 mmHg

100 x/menit
104x/menit
90x/menit
80x/menit
85x/menit
80x/menit
90x/menit
80x/menit

100%
99%
100%
100%
99%

12.45
12.50

140/80 mmHg
140/88 mmHg

80x/menit
80x/menit

100%
100%
100%
100%

Recain 2,5cc..
Mulai operasi

Wida Hes 500 cc

Ondancentron 4mg iv

RL 500 cc

Ketorolac 30mg
Operasi Selesai
RR

Nilai Bromage score

Pasien dipindahkan ke bangsal

BU (+)

POST OPERASI:
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
TD

: 140/80 mmHg

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

Bromage score: 10
Variabel

Skor

Skor
pasien

Aktivitas motorik

Gerakan penuh dari tungkai

Tak mampu ekstensi tungkai
Tak mampu fleksi lutut
Tak mampu fleksi pergelangan kaki

0
1
2
3

Skor total

Instruksi post operasi :

Posisi supine dan head up 30 derajat selama 24 jam

Jika sistol <90 mmHg inj Efedrin 10mg iv

Fentanyl 0,1 mg+ Ketese 100mg dalam RL 500cc (20tpm micro drip)

Bolus ketese 2x50mg (iv)

Ondancentron 4mg k/p

Bila sadar penuh, mual muntah (-), pusing (-), BU (+) diet biasa bertahap

BAB II
ANALISIS KASUS
Berdasarkan

anamnesis

dan

riwayat

pasien,

maka

pasien

dapat

diklasifikasikan dengan ASA II, yaitu pasien dengan penyakit sistemik ringan dan
tidak ada keterbatasan fungsi.2 Persiapan yang dilakukan sebelum operasi yaitu
memastikan pasien dalam keadaan sehat, memasang infus, dan dalam keadaan puasa
selama 6-8 jam sebelum operasi. Menjelang operasi pasien dalam keadaan tampak
sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Jenis anestesi yang akan dilakukan adalah
regional anestesi dengan teknik spinal anestesi subarachnoid block sit position. Blok
subarachnoid adalah blok regional yang dilakukan dengan jalan menyuntikkan obat
anestetik local ke dalam ruang sub arachnoid pada celah interspinosum L3-L4 atau
melalui tindakan pungsi lumbal.1
Indikasi dilakukannya anestesi spinal sub arachnoid adalah untuk pembedahan
daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah yaitu daerah abdominal dan
inguinal, daerah anorektal dan genitalia eksterna serta daerah ekstremitas inferior.
Adapun beberapa kontra indikasi pada penggunaan teknik anestesi spinal sub
arachnoid yng terbagi menjadi kontra indikasi absolut dan relative. Kontra indikasi
absolut meliputi pasien yang menolak, infeksi di daerah lumbal, syok hipovolemia,
koagulopati atau mendapat terapi koagulan, tekanan intracranial tinggi, fasilitas
resusitasi minim, kurang pengalaman atau tanpa pendampingan dari konsultan
anesthesia. Sedangkan untuk kontra indikasi relative yaitu infeksi sistemik (sepsis,
bakteriemi), kelainan neurologis, kelainan psikis, bedah lama, penyakit jantung dan
nyeri punggung kronis.2

Dari anamnesis didapatkan pasien wanita usia 42 tahun dengan keluhan

perdarahan pada vagina sejak 8 jam SMRS, nyeri di perut bagian bawah, mual dan
sering bekeringat, diagnosis preoperative pasien adalah Mola Hidatidosa. Pasien
direncanakan untuk operasi Histerectomy.
Sebelum operasi dimulai, pasien dipersiapkan terlebih dahulu dengan
memastikan infus berjalan lancar agar obat-obatan yang diberikan melalui jalur
intravena dapat bekerja secara efektif, lalu memasang alat-alat yang berhubungan
dengan tanda vital yaitu tensimeter dan saturasi O2 agar dapat dimonitor selama
operasi berlangsung, karena obat anestesi dapat memengaruhi tekanan darah dan
suplai oksigen pasien. Setelah itu dipastikan bahwa pasien dalam keadaan tenang dan
kooperatif.
Kemudian dilakukan anestesi terhadap pasien menggunakan obat Bupivacaine
5mg/ml, yaitu anestesi local yang bekerja memblok konduksi impuls saraf dengan
meningkatkan ambang eksitasi listrik pada saraf, dengan memperlambat penyebaran
impuls, juga mengurangi laju kenaikan potensial aksi. Bupivacaine mengikat bagian
saluran intraseluler natrium dan memblok masuknya natrium ke dalam sel saraf
sehingga mencegah depolarisasi, dengan sifat reversible. Bupivacaine memiliki onset
cepat dan masa kerja panjang.5
Pasien diberikan obat premedikasi yaitu Ondansetron 4 mg secara bolus IV,
agar dapat mengurangi rangsang muntah pada pasien akibat obat-obat anestesi lainnya
yang akan diberikan. Ondansetron adalah suatu antagonis reseptor serotonin 5-HT3
selektif. Serotonin 5-hydroxytriptamine merupakan zat yang akan dilepaskan jika
terdapat toksin dalam saluran cerna, berikatan dengan reseptornya dan akan
merangsang saraf vagus menyampaikan rangsangan ke CTZ (chemoreceptor trigger
zone) dan pusat muntah, sehingga terjadi mual & muntah.4
Setelah operasi selesai, pasien diberikan Ketorolac 30 mg secara bolus IV
untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi. Pasien dipindahkan ke recovery room
untuk dilakukan pemantauan sebelum dibawa kembali ke ruangan.
Terapi Cairan Intra operatif

Kebutuhan cairan basal (BB=65kg)

4 x 10kg = 40
2 x 10kg = 20
1 x 45kg = 45
----------+
105ml/jam
Kebutuhan cairan intraoperasi (operasi besar)
8 x 65kg = 520ml/jam
10

Kebutuhan cairan saat puasa dari pukul (8jam)

8 x 105ml/jam = 840ml
Di ruangan sudah diberi cairan 500ml
Jadi kebutuhan cairan puasa sekarang = 840 500 = 340ml

Pemberian cairan pada jam pertama operasi

: Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x kebutuhan cairan puasa
: 105 + 520 + 170 = 795 ml
Pemberian cairan pada jam kedua operasi
: Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% x kebutuhan cairan puasa
: 105 + 520 + 85 = 710 ml

Kebutuhan cairan selama operasi : ( 2 Jam )

= 1505 ml
Cairan yang masuk selama operasi (1 jam)
500cc RL + 500cc (1500cc kristaloid) wida Hes = 2000cc
Allowed Blood Loss
20 % x EBV = 20 % x (65 x 65) = 845 ml
Jumlah cairan keluar = 500 ml
Tidak perlu dilakukan transfusi darah karena jumlah cairan keluar tidak

melebihi nilai allowed blood loss pasien.

Kebutuhan cairan selama operasi + cairan yang harus diberikan sebagai pengganti
perdarahan = 1505 ml + 500 ml = 2005 ml.

Selama puasa dan operasi pasien telah diberikan cairan RL 500cc sebanyak 2 kali dan
wida Hes 500cc 1 kali, maka total terapi cairan yang pasien dapat adalah 2500 cc, maka
terapi cairan pasien terpenuhi.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

11

Hipertiroidisme adalah suatu keadaan dimana terjadi kelebihan produksi dan

sekresi hormon tiroid pada tubuh seseorang. Bentuk yang paling sering timbul pada
kondisi ini adalah diffuse toxic goiter (penyakit grave), toxic multinodular goiter,
toxic adenoma.

Hipertiroidisme dapat timbul dari berbagai etiologi, yaitu

autoimmune (penyakit Grave, penyakit Hashimoto, dan lain-lain), drug-induced

(pemberian iodine, amiodarone, antineoplastic agent), infeksi, idiopatik, iatrogenic,
maupun keganasan (seperti pada toxic adenoma). Penyebab tersering hipertiroidisme
adalah penyakit Grave, suatu penyakit autoimun dimana pada penyakit ini tubuh
dengan sendirinya membentuk Thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI). TSI
adalah suatu antibodi yang sasarannya ada;ah reseptor TSH di sel tiroid. TSI
merangsang sekresi dan pertumbuhan tiroid dengan cara serupa yang dilakukan oleh
TSH. Namun, tidak seperti TSH, TSI tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan balik
negatif oleh hormon tiroid, sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid terus
berlangsung. Selain itu TSI juga menyebabkan peningkatan uptake iodium, sintesis
protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid.
Pasien dengan hipertiroidisme akan mengalami peningkatan laju metabolik
basal, terjadi peningkatan pembentukan panas tubuh sehingga menyebabkan
pengeluaran keringat berlebihan dan penurunan toleransi terhadap panas. Walaupun
nafsu makan dan asupan makanan meningkat yang terjadi sebagai akibat peningkatan
kebutuhan metabolik, berat badan biasanya berkurang karena tubuh membakar bahan
bakar dengan kecepatan abnormal. Terjadi degradasi simpanan karbohidrat, lemak,
dan protein. Penurunan massa protein otot rangka menyebabkan kelemahan.
Selain itu hipertiroidisme juga menyebabkan berbagai kelainan kardiovaskuler
yang disebabkan baik oleh efek langsung hormon tiroid, maupun oleh interaksinya
dengan katekolamin. Kecepatan dan kekuatan denyut jantung akan sangat meningkat,
sehingga pasien akan merasakan palpitasi atau berdebar. Pada kasus yang parah,
jantung mungkin tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh yang sangat meningkat
walaupun curah jantung meningkat. Keterlibatan susunan saraf ditandai oleh
kewaspadaan

mental yang berlebihan sampai pada keadaan pasien yang mudah

tersinggung, tegang, cemas, dan sangat emosional.

Gambaran penyakit grave yang jelas mencolok dan tidak ditemukan pada jenis
hipertiroidisme lain adalah eksoftalmus dan kelainan kulit yang biasanya terdapat di

12

ekstremitas bawah. Terjadi reaksi antibodi yang menyebabkan aktivasi sel T terhadap
jaringan pada celah retro orbita dimana jaringan ini memiliki epitope antigen yang
sama dengan sel folikel pada kelenjar tiroid. Proses imun ini menyebabkan reaksi
peradangan dan infiltrasi limfosit di jaringan orbita serta pelepasan sitokin yang
menstimulasi

fibroblas

orbita

untuk

bermultiplikasi

dan

memproduksi

mucopolysaccharida (glycosaminoglycans) yang akan menyerap air. Sebagai

konsekuensinya, otot ekstraokular akan menebal dan terjadi peningkatan volume
jaringan ikat dan adiposa pada retro orbita. Retensi cairan di belakang mata
mendorong bola mata ke depan, sehingga mata menonjol keluar dari tulang orbita.
Kelopak mata juga tidak dapat menutup sempurna sehingga mata menjadi kering,
teriritasi, dan rentan mengalami ulkus kornea.
Gejala yang timbul ringan karena hanya terjadi sedikit peningkatan pada kadar
hormon tiroid bahkan sering kali gejala tidak tampak karena biasanya pasien sudah
lanjut usia.
Diagnosis
Pada hipertiroid diagnosis dapat ditegakkan dengan manifestasi klinis yang
ada dan beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan T3, T4, dan TSH.
Manifestasi klinis dari hipertiroid dapat dilihat berdasarkan indeks Wayne dan New
Castle.
Gejala dan tanda hipertiroid tampak pada tabel dalam penilaian dengan indeks
Wayne. Hasil dari penilaian dengan indeks Wayne adalah jika kurang dari 11 maka
eutiroid, 11 sampai 18 adalah normal, dan jika lebih dari 19 adalah hipertiroid.
Gejala
Subyektif
Dispnoe

Angka

Gejala
Obyektif

Ada

Tidak

+1

Tiroid Teraba

+3

-3

Palpitasi

+2

Bising tiroid

+2

-2

Lelah

+2

Eksoftalmus

+2

-5

Lid Retraction

+2

deffort

Tahan terhadap
suhu panas

13

Tahan dingin

+5

Lid Lag

+1

+3

Hiperkinesis

+4

-2

Nervous

+2

Tangan panas

+2

-2

Tangan basah

+1

Nadi
-

-3

+3

Keringat
banyak

Nafsu

makan

bertambah
Nafsu

makan

berkurang
Berat

badan

naik
Berat
turun
Fibrilasi
atrium

badan

+3
<80x/menit
-3
80-90 x/menit
-3

+3

+3

>90 xmenit

20 : hipertiroid

Sementara itu menurut index New Castle dapat dilihat dari tabel berikut :

14

Untuk fase awal penentuan diagnosis perlu T4 (T3) dan TSH, namun pada pemantauan
cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap tersupresi padahal keadaan membaik.
Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid, sehingga
lamban pulih (lazy pituitary). Untuk memeriksa mata disamping klinis digunakan alat
eksofalmometer Herthl. Karena hormon tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ
maka tanda kliniknya ditemukan pada organ kita.
10

Untuk diagnosis dari pemeriksaan penunjang dapat ditemukan keadaan berikut :

Peningkatan FT4 dan TSH rendah atau tidak terdeteksi merupakan diagnosis
pasti keadaan tirotoksikosis

Peningkatan FT4 disertai TSH yang berlebih menunjukan keadaan

hipertiroidisme yang kelainannya berasal dari hipofisis.

Total T4 dan Thyroid-binding protein serum kadang diperlukan untuk

memastikan diagnosis hipertiroidisme..

Hyperglycemia

Hypercalcemia

Hepatic function abnormalities

Low serum cortisol

15

Leukocytosis

Hypokalemia

Pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan:

Sinus takikardi
Atrial Fibrilation, sering ditemukan pada pasien usia tua
Complete heart block, kondisi ini jarang ditemukan.

Pada pemeriksaan radiologi nuklir dapat ditemukan:

Uptake yang difus pada penyakit Grave

Focal uptake pada toxic nodular tiroiditis

Pengobatan hipertiroidisme
Pengobatan

hipertiroidisme

secara

umum

dapat

dilakukan

melalui

farmakoterapi antitiroid, iodine radioaktif, maupun pembedahan. Terapi farmakoterapi

yang digunakan adalah propylthiouracil (PTU) dan methimazole. PTU biasanya
diberikan 3 x 100 mg sehari. Obat-obatan ini cara kerjanya yaitu menghambat formasi
dan pengabungan iodotirosin pada tiroglobulin karena itu, efek yang ditimbulkan
biasanya perlahan, sekitar 2 8 minggu. Selain itu, PTU juga dapat menghambat
konversi T4 ke T3. Methimazole lebih poten daripada PTU, dan efek yang
ditimbulkan lebih panjang. Biasanya methimazole dikonsumsi sekali sehari. Obatobatan ini memiliki efek samping reaksi alergi dan dapat menyebabkan gangguan atau
kerusakan hepar. Karena itu, pemberian obat-obatan ini harus selalu dikontrol. Selain
itu dapat juga diberikan larutan potasium iodida ataupun iopanoic acid 1gr/hari.
Selain itu pengobatan lain adalah pemberian iodine radioaktif yang lebih
populer digunakan di Amerika Serikat. Efek yang ditimbulkan lebih cepat dari
farmakoterapi dengan PTU dan Methimazole. Pengobatan ini tidak boleh dilakukan
pada wanita hamil, karena iodine radioaktif dapat menembus sawar plasenta dan
merusak kelenjar tiroid fetus sehingga akan mengakibatkan keadaan hipotiroid pada
fetus.
Karena pemberian obat antitiroid memberikan keberhasilan terapi yang
memuaskan, tiroidektomi hanya dilakukan berdasarkan indikasi tertentu. Indikasi
dilakukan tiroidektomi yaitu:

Anak-anak dengan hipertiroid yang berat

16

Ibu hamil yang tidak berhasil atau tidak dapat mentoleransi pengobatan
antitiroid farmakoterapi

Pasien

dengan goiter

yang

sangat

besar atau

memiliki

gangguan

ophtalmopathy yang berat

Pasien yang menolak terapi iodine radioaktif

Pasien dengan hipertiroidisme yang diinduksi amiodarone yang refrakter

Pasien yang membutuhkan normalisasi fungsi hormon tiroid secara cepat,

seperti pada ibu hamil, wanita yang mengharapkan kehamilan dalam 6 bulan
kedepan, ataupun pasien dengan kondisi jantung yang tidak stabil

Persiapan tiroidektomi termasuk pemberian obat antitiroid, iodine treatment, dan

pemberian beta-blocker. Secara umum pemberian obat antitiroid diberikan hingga
fungsi tiroid normal 4-8 minggu. Propanolol di titrasi hingga nadi dibawah 80x/menit,
pemberian iodida dalam bentuk larutan potasium iodide 1-2 tetes 2x/hari selama 1014 hari sebelum tiroidektomi. Iodide terapi berguna untuk mengurangi ekskresi
hormon tiroid dan mengurangi aliran darah pada kelenjar tiroid sehingga membantu
mengurangi perdarahan intraopereative. Dexamethasone 8mg dapat diberikan
sebelom operasi untuk mengurangi nasuea, nyeri, muntah, dan memperbaiki fungsi
suara.10
Manajemen operatif hipertiroidisme
Manifestasi utama pada hipertiroid adalah kehilangan berat badan, diare, kulit
yang lembab-hangat, kelemahan otot-otot besar, abnormalitas menstruasi pada wanita,
osteopenia, kondisi gugup, tidak tahan terhadap suhu panas, takikardia, tremor,
aritmia jantung, prolaps mitral valvula, dan hingga gagal jantung. Ketika fungsi tiroid
dalam kondisi yang tidak normal, hal yang paling mengacam jiwa adalah gangguan
pada sistem kardiovaskuler.
Apabila terdapat diare yang berat, keadaan dehidrasi harus segera dikoreksi
saat preoperatif. Anemia ringan, trombositopenia, peningkatan enzim alkaline
fosfatase, hiperkalsemia, kelemahan otot dan tulang keropos seringkali muncul pada
keadaan hipertiroid. Kelainan pada otot yang ditimbulkan kondisi hipertiroid biasanya
melibatkan otot-otot bagian proksimal dan belum pernah ada laporan kejadian
paralisis otot pada otot pernapasan.6

17

Pada pasien yang berumur lebih dari 60 tahun dengan kondisi hipertrioid,
gejala yang muncul seringkali terkait dengan efek gangguan dari jantungnya dan hal
ini mendominasi gejala klinik pasien-pasien ini. Beberapa tanda yang muncul akibat
gangguan fungsi jantung ini adalah takikardi, irama jantung yang ireguler, fibrilasi
atrium (10 %) sampai kepada gagal jantung.
Secara umum, penanganan pasien dengan hipertiroid adalah untuk
menurunkan level hormon tiroid dan memberikan counter (perlawanan balik)
terhadap tanda dan gejala yang muncul, terutama yang dapat mengancam jiwa.
Penanganan medis hipertiroid menggunakan obat-obatan yang menghambat sintesis
hormon (misalnya : obat propylthioruacil, methimazole) atau obat-obatan yang
menghambat pelepasan hormon (misalnya potasium, sodium iodida), atau obat yang
melawan overaktivitas dari adrenergik seperti propanolol. Meskipun -adrenergik
antagonis tidak mempengaruhi fungsi dari kelenjar tiroid, obat-obatan ini
menghambat konversi perifer T4 menjadi T3. Iodium radioaktif merusak fungsi selsel kelenjar tiroid tetapi obat ini tidak direkomendasikan untuk pasien hamil dan
dapat menghasilkan suatu kondisi hipotiroid. Tiroidektomi sub total sekarang mulai
berkurang penerapannya tetapi tetap dibutuhkan pada pasien dengan goiter multinodul
yang toksik ataupun adenoma toksik soliter.7
Preoperatif
Pasien yang menjalani tindakan pembedahan tetap diperlakukan seperti
pasien-pasien lain yang akan menjalani prosedur pembedahan dengan penekanan pada
anamnesis serta pemeriksaan fisik maupun penunjang untuk mengidentifikasi
kelainan fungsi tiroidnya. Gejala dan tanda yang harus menjadi perhatian utama
pasien hipertiroid adalah terkait dengan fungsi jantung dan respirasi. Pasien dengan
goiter yang besar memiliki problem potensial terkait dengan jalan napasnya.
Sehingga, pada pasien ini, penilaian jalan napas menjadi hal utama yang harus dinilai
dengan cermat. Pasien dapat memberikan gejala kesulitan napas misalnya positional
dyspnoe dan hal ini dapat dihubungkan dengan beberapa derajat dari disfagia. Pasien
juga dapat menunjukkan gejala sumbatan pada vena cava terutama pada kasus goiter
retrosternal. Beberapa penilaian lain terhadap jalan napas dapat beruba penilaian jarak
tiromental, derajat protrusi gigi bawah, keterbatasan gerak dari leher dan observasi
struktur faring.8

18

Pasien dinilai tekanan darah, temperatur, denyut dan ritme jantungnya. Selain
itu juga dinilai gejala-gejala yang berhubungan dengan miopati, manifestasi sistem
saraf pusat ( misal : kondisi gugup), tanda-tanda di mata, tanda dehidrasi, maupun
adanya kehamilan maupun kehamilan mola. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan di antaranya pemeriksaan EKG, profil darah tes fungsi pembekuan darah,
CT scan leher, foto rontgen dada (terutama pada pasien goiter). Pasien juga harus
dinilai apakah akan menjalani pembedahan elektif atau pembedahan emergency.
Pasien yang akan menjalani tindakan pembedahan elektif, termasuk tindakan
tiroidektomi subtotal, harus ditunda hingga pasien mengalami keadaan klinis dan
kimiawi yang eutiroid. Penilaian preoperatif harus termasuk penilaian terhadap
fungsi tiroid. Nadi isitirahat yang direkomendasikan adalah 85 kali/menit.
Benzodizepin adalah pilihan yang baik untuk sedasi preoperatif. 8 Meski demikian,
beberapa berpendapat bahwa pemberian sedasi yang berlebihan tidak dianjurkan
terutama pada pasien yang memiliki goiter yang besar yang mengganggu airway.
Meskipun hal ini sebenaranya tidak berhubungan langsung dengan kondisi
hipertiroidnya,lebih pada gangguan jalan napas. Preparasi cepat dibutuhkan untuk
pasien yang akan menjalani pembedahan darurat. Preparasi cepat ini dilakukan
dengan memberikan kombinasi beta-bloker, kortikosteroid, thionamid, iodium dan
asam iopanoic (mengandung iodium dan penghambat pelepasan hormon tiroid).
Wanita yang akan menjalani evakuasi darurat dari mola hidatidosa dapat dalam
keadaan hipertiroid dan memiliki resiko terjadi badai tiroid.
Obat antitiroid dan antagonis -adrenergik dilanjutkan sampai pagi hari
operasi. Pemberian Prophylthiouracil dan methimazole adalah penting karena kedua
obat ini memiliki waktu paruh yang pendek. Apabila akan dilakukan pembedahan
darurat

(emergency),

sirkulasi

yang

hiperdinamik

dapat

dikontrol

dengan

menggunakan titrasi esmolol.7

Obat antagonis -adrenergik seringkali digunakan untuk mengontrol denyut
jantung. Akan tetapi, obat-obatan jenis ini harus dipertimbangkan ulang pemberiannya
untuk pasien-pasien dengan kondisi gagal jantung kongestif (CHF). Meski demikian,
menurunkan denyut jantung dapat meningkatkan fungsi pompa jantung itu sendiri.
Kemudian, pasen hipertiroid yang memiliki laju ventrikel yang cepat dan dalam
kondisi CHF serta membutuhkan pembedahan segera, dapat diberikan esmolol yang

19

dipandu dengan perubahan pulmonary artery wedge pressure. Jika dosis kecil esmolol
(50 g/kg) yang diberikan tidak memperparah kondisi gagal jantung yang telah ada,
dapat diberikan esmolol tambahan.9
Intraoperatif
Fungsi kardiovaskuler dan temperatur tubuh harus dimonitor secara ketat pada
pasien yang memiliki riwayat hipertiroid. Mata pasien harus dilindungi secara baik,
karena keadaan eksoftalmus pada penyakit Graves

meningkatkan resiko abrasi

kornea sampai dengan ulserasi. Ketamin, pancuronium, agonis adrenergik indirek dan
obat-obat lain yang menstimulasi sistem saraf simpatis dihindari karena adanya
kemungkinan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung. Thiopental dapat
menjadi obat induksi pilihan di mana obat ini memiliki efek antitiroid pada dosis
tinggi. Pasien hipertiroid dapat menjadi hipovolemi dan vasodilatasi dan menjadi
rentan untuk mengalami respon hipotensi selama induksi anestesi. Kedalaman
anestesi yang adekuat harus dicapai sebelum dilakukan laringoskopi atau stimulasi
pembedahan untuk menghindari takikardi, hipertensi atau aritmia ventrikel.
Pemberian agen blok neuromuskuler (NMBAs) harus diberikan secara hati-hati,
karena keadaan tirotoksikosis seringkali berhubungan dengan peningkatan insiden
miopati dan miastenia gravis. Hipertiroid tidak meningkatkan kebutuhan anestesia
seperti tidak berubahnya minimum alveolar concetration.7 Meski demikian, terkadang
kebutuhan dosis anestesi intravena diperlukan. Untuk menumpulkan respon
hemodinamik saat melakukan intubasi dapat diberikan lidokain, fentanyl atau
kombinasi keduanya yang diberikan sebelum intubasi. Pasien dengan goiter yang
besar dan mengalami obstruksi jalan napas dikelola seperti pasien-pasien lain yang
mengalami gangguan jalan napas.10 Kesulitan intubasi meningkat kejadiannya pada
pasien dengan goiter. Induksi inhalasi atau intubasi sadar dengan fiberoptik dapat
dipertimbangkan apabila ada bukti obstruksi jalan napas ataupun deviasi maupun
penyempitan.
Tujuan utama dari manajemen intraoperatif pasien hipertiroid adalah untuk
mencapai kedalaman anestesia (sering dengan isofluran atau desfluran) yang
mencegah peningkatan respon sistem saraf pusat terhadap stimulasi pembedahan.
Apabila menggunakan anestesi regional, epinefrin tidak boleh ditambahkan pada
larutan anestesi lokal.

20

Postoperatif
Ancaman serius pada pasien hipertiroid pada periode postoperatif adalah badai
tiroid (thyroid storm)9,11 yang memiliki ciri hiperpireksia, takikardi, penurunan
kesadaran (agitasi, delirium, koma) dan hipotensi. Onset badai tiroid biasanya 6-24
jam setelah pembedahan tetapi dapat muncul intraoperatif, menyerupai hipertermi
maligna. Tidak seperti hipertermi maligna, badai tiroid tidak berhubungan dengan
rigiditas otot, peningkatan kreatinin kinase, atau keadaan asidosis metabolik maupun
respiratorik.
Penanganan badai tiroid termasuk hidrasi dan pendinginan, infus esmolol atau
propanolol intravena (0,5 mg dan ditingkatkan sampai denyut jantung < 100/menit),
propylthioruacil (250-500 mg tiap 6 jam secara oral maupun dengan nasograstric
tube) diikuti sodium iodida (1g intravena dalam 12 jam) dan koreksi faktor yang
mempresipitasi (misal: infeksi). Kortisol (100-200 mg tiap 8 jam) direkomendasikan
untuk mencegah komplikasi supresi kelenjar adrenal yang muncul.9

ANASTESI REGIONAL
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh untuk
sementara pada impuls saraf, dengan menyuntikan obat anestesi disekitar syaraf

21

sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Fungsi
motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, tetapi pasien tetap dalam
keadaan sadar. Anestesi Regional terbagi menjadi Epidural, Spinal dan Kaudal.
Spindal anestesi dengan menuntikan obat anestesi ke dalam ruang Subarachnoid dan
epidural Anestesi dalam Ekstradural. Spinal anestesi atau yang biasa disebut
Subarachnoid Block (SAB). Untuk mendapatkan analgesi pada daerah dermatom
tertentu maka perlu diketahui neurologi saraf serta derajat anestesi yang ingin dicapai
tergantung dari tinggi rendah lokasi penyuntikan, untuk mendapatkan blockade
sensoris yang luas, obat harus berdifusi ke atas, dan hal ini tergantung banyak faktor
yang mempengaruhi difusi obat ke atas antara lain posisi pasien selama dan setelah
penyuntikan, barisitas atau berat jenis obat serta gaya grafitasi obat. Berat jenis obat
lokal anesthesia dapat diubahubah dengan mengganti komposisinya.12
B. PEMBAGIAN ANESTESI/ANALGESIA REGIONAL
1. Blok sentral atau blok neuroaksial, yang meliputi blok spinal, epidural, dan
kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.
2. Blok perifer atau blok saraf, yang meliputi anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok
lapangan, dan analgesia regional intravena.
C. KEUNTUNGAN ANESTESIA REGIONAL DIBANDINGKAN ANESTESI
UMUM
1. Alat tidak banyak dan teknik sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.
2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi darurat, keadaan lambung
penuh) karena penderita sadar.
3. komplikasi jalan nafas dan respirasi jarang.
4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.
5. Perawatan post operasi lebih ringan.

D. KERUGIAN ANESTESIA REGIONAL DIBANDING ANESTESI UMUM

1.

Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional

2.

Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3.

Sulit pada anak-anak karena kurang kooperatif

4.

Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

22

5.

Tedapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.13

I. Anestesi Spinal
Anestesi spinal adalah pemberian obat ke dalam ruang subarachnoid.
Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam
ruang subarachnoid. Anestesi spinal (anestesi subaraknoid) disebut juga sebagai
analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.
Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan
menembus kutis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum
Lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Lokasi Penusukan Jarum pada Anestesi Spinal

Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan

serebrospinal, dibungkus oleh meningens yang terdiri dari duramater, lemak dan
pleksus venosus. Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3.
Oleh karena itu, anestesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara
vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. Lebih sering pada L4-L5 garis yang
menghubungkan kedua Krista Illiaca.15
Indikasi Anestesi Spinal :
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
4. Bedah obstetrik-ginekologi
5. Bedah urologi

23

6. Bedah abdomen bawah

7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan
dengan anestesi umum ringan
Kontra Indikasi Absolut Anestesi Spinal :
1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Hipovolemia berat atau syok
4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
5. Tekanan intrakranial meningkat
6. Fasilitas resusitasi minimal
7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi
8. Terdapat perdarahan intra atau ekstra kranial
Kontra Indikasi Relatif Anestesi Spinal :
1. Infeksi sistemik
2. Infeksi disekitar tempat suntikan
3. Kelainan neurologis
4. Kelainan psikis
5. Prediksi bedah yang berjalan lama
6. Penyakit jantung
7. Hipovolemia ringan
8. Nyeri punggung kronik16
Persiapan Anestesi Spinal
Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan
pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan
menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung
atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus.
Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:
1. Informed consent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal
2. Pemeriksaan fisik

24

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan

kelainan dari pemeriksaan fisik yang merupakan kontraindikasi absolut
dilakukannya anestesi regional
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial
Thromboplastine Time), BT (Bleeding Time), dan CT (Clotting Time)
4. Peralatan Anestesi Spinal
Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi
Jenis Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock)

jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)17

Gambar 2. Jenis Jarum Spinal

Teknik pelaksanaan Anestesi Spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis
tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Dengan persiapan tempat lengkap
dengan alat manajement jalan napas dan resusitasi tersedia. Biasanya dikerjakan di
atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi
pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan
menyebarnya obat.
1.

Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika
visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda
kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu

25

dipersiapkan untuk spinal anestesi. Setelah dimonitor, tidurkan pasien

misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak
untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien
membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain
adalah duduk.
2.

Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka,

misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya berisiko
trauma terhadap medula spinalis.

3.

Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

Gambar 3. Posisi Duduk dan Lateral Decubitus

4.

Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,
23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik
biasa semprit 5 cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak
sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut
mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam
(Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat
duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke
bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat
timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang,
mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi
obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi
aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau
yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar,
putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal secara
kontinyu dapat dimasukan kateter.

26

5.

Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah

hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit ligamentum
flavum dewasa 6cm.19

Gambar 4. Tusukan Jarum pada Anestesi Spinal

Respon Fisiologis Pada Anestesia Spinal
Penyuntikkan obat anestesia lokal ke dalam ruangan subarakhnoid menghasilkan
respon fisiologis yang penting dan luas.7 Respon fisiologis yang terjadi kadang
dibingungkan dengan komplikasi dari teknik anestesia spinal. Pemahaman terhadap
etiologi dari efek fisiologis yang terjadi menjadi kunci dalam manajemen pasien
selama anestesia spinal dan mengerti indikasi dan kontraindikasi dari anestesia spinal.
Efek Pada Kardiovaskular. Salah satu respon fisiologis yang penting terjadi pada
anestesia spinal adalah pada sistem kardiovaskular.7 Efek yang terjadi sama dengan
pada penggunaan kombinasi obat -1 dan -adrenergic blockers, dimana nadi dan
tekanan darah menjadi turun sehingga terjadilah hipotensi dan bradikardi. Hal ini
karena blok simpatis yang terjadi pada anestesia spinal. 6,7 Level blok simpatis
mempengaruhi respon kardiovaskular pada anestesia spinal, dimana semakin tinggi
blok

saraf

yang

terjadi

semakin

besar

pengaruhnya

terhadap

parameter

kardiovaskular.7
Hipotensi yang terjadi berhubungan dengan penurunan cardiac output (CO)
dan systemic vascular resistance (SVR). Blok simpatis menyebabkan vasodilatasi
baik pada arteri maupun vena, namun karena jumlah darah pada vena lebih besar

27

(kurang lebih 75% dari total volume darah) dan otot dinding pembuluh darahnya lebih
tipis dibandingkan dengan arteri, efek venodilatasi yang terjadi lebih dominan. 7
Akibat dari venodilatasi terjadi redistribusi darah ke splanknik dan ekstremitas
inferior yang menyebabkan venous return atau aliran darah balik vena menuju jantung
berkurang sehingga CO menurun.7,8 Pada pasien muda yang sehat, SVR hanya
menurun 15-18%, walaupun terjadi blok simpatis yang signifikan.8
Bradikardi yang terjadi selama anestesia spinal terutama pada blok tinggi
disebabkan oleh blokade pada cardioaccelerator fibers yang terdapat dari T1 sampai
T4.7,8 Bradikardi juga terjadi sebagai respon terhadap penurunan tekanan pada atrium
kanan akibat pengisian atrium yang berkurang menyebabkan penurunan peregangan
pada reseptor kronotropik yang terdapat pada atrium kanan dan vena-vena besar.
Efek Pada Respirasi. Perubahan variabel pulmonal pada pasien sehat selama
anestesia spinal mempunyai konsekuensi klinis yang kecil. Volume tidal tidak berubah
selama anestesia spinal tinggi, dan kapasitas vital hanya berkurang sedikit dari 4,05
menjadi 3,73 liter.8 Penurunan kapasitas vital lebih disebabkan oleh penurunan
expiratory reserve volume (ERV) akibat dari paralisis otot-otot abdomen yang penting
pada ekspirasi paksa diabandingkan dengan penurunan fungsi saraf frenikus atau
diafragma. Henti nafas yang terjadi pada anestesia spinal tidak berhubungan dengan
disfungsi saraf frenikus atau diafragma, namun disebabkan oleh hipoperfusi pada
pusat pernafasan di medula oblongata. Hal yang mendukung pernyataan tersebut
adalah kembalinya pernafasan pasien apneu setelah mendapatkan resusitasi yang
cukup baik secara farmakologi ataupun dengan pemberian cairan untuk meningkatkan
cardiac output dan tekanan darah.
Hal yang penting diperhatikan dalam hubungannya dengan terjadinya paralisis
otot pernafasan pada anestesia spinal adalah otot-otot ekspiratori, karena jika terjadi
paralisis pada otot-otot tersebut, kemampuan batuk dan pembersihan sekresi bronkus
menjadi terganggu.
Efek Pada Gastrointestinal. Organ lain yang dipengaruhi selama anestesia spinal
adalah traktus gastrointestinal. Mual dan muntah terjadi pada 20% pasien yang
mendapatkan anestesia spinal dan hal ini berhubungan dengan terjadinya
hiperperistaltik gastrointestinal akibat dari aktivitas parasimpatis (vagus) dan relaksasi
dari spinkter yang terdapat pada traktus gastrointestinal.7 Atropin efektif mengurangi
28

mual dan muntah pada anestesia subarakhnoid yang tinggi (sampai T5). Dilain pihak,
kombinasi dari usus yang berkontraksi dan relaksasi dari otot-otot abdominal
memberi keuntungan karena hal ini menyebabkan terciptanya kondisi yang bagus
untuk operasi.
Efek Pada Fungsi Ginjal. Aliran darah ginjal seperti halnya aliran darah serebral
dipelihara oleh mekanisme autoregulasi dalam hubungannya dengan tekanan perfusi
arteri.7 Jika tidak terjadi hipotensi yang parah, aliran darah ginjal dan produksi urin
tidak berpengaruh selama anestesia spinal. Jika anestesia spinal menyebabkan
terjadinya penurunan tekanan perfusi arteri samapi dibawah 50 mmHg, akan terjadi
penurunan aliran darah ginjal dan produksi urin secara bertahap. 7 Walaupun begitu,
jika tekanan darah sudah kembali normal, maka fungsi ginjal juga akan kembali
normal.
Efek pada Termoregulator. Hipotermia perioperatif yang terjadi pada anestesia
spinal memiliki pendekatan yang sama dengan yang terjadi pada anestesia umum. 8
Tiga mekanisme dasar yang menyebabkan terjadinya hipotermia selama anestesia
spinal antara lain redistribusi dari pusat panas ke perifer akibat dari vasodilatasi oleh
blok simpatis, hilangnya termoregulasi yang berhubungan dengan penurunan ambang
vasokontriksi dan menggigil dibawah level yang terblok, dan peningkatan hilangnya
panas dari vasodilatasi yang terjadi dibawah level yang terblok.
Strategi untuk meminimalkan hilangnya panas adalah dengan memonitor suhu
tubuh pasien, memberikan cairan intravena yang hangat, menutupi kulit yang terpapar
udara dingin, dan membatasi ketinggian blok dari anestesia spinal.13,14

Komplikasi tindakan anestesi spinal :

1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan
memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum
tindakan.
2. Bradikardia
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok
sampai T-2
3. Hipoventilasi
29

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma saraf
5. Mual-muntah
6. Menggigil
7. Kejang
Komplikasi pasca tindakan
1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urine
5. Meningitis.20

Farmakologi
Obat anestesia lokal yang disuntikkan ke dalam ruangan subarakhnoid akan
mengalami pengenceran oleh cairan serebrospinal, menyebar baik ke kranial maupun
ke kaudal dan kontak dengan radiks medula spinalis yang belum mempunyai
selubung myelin. Obat anestesia lokal tidak boleh mengandung bahan (material) yang
mempunyai efek iritasi pada radiks dan medula spinalis. Obat yang dipakai untuk
anestesia spinal adalah obat yang khusus.
Penggunaan obat-obatan anestesia lokal yang umum dipakai dalam anestesia
spinal harus diikuti dengan pertimbangan-pertimbangan seperti distribusi dari obat
dalam cairan serebrospinalis (level dari anestesia), ambilan obat oleh elemen-elemen
saraf pada ruang subarakhnoid (tipe dari saraf yang terblok), dan eliminasi obat dari
ruangan subarakhnoid (duration of action).6 Terdapat beberapa macam obat anestesia
lokal yang sering dipakai pada anestesia spinal seperti prokain, lidokain (Xylocaine),
tetrakain (Pantocaine), bupivakain (Marcaine atau Sensorcaine), dan dibukain

30

(Cinchorcaine).6 Prokain dan lidokain bersifat short-intermediate acting, sedangkan

tetrakain, bupivakain dan dibukain mempunyai sifat intermediate-long duration.13
Prokain. Menghasilkan anestesia spinal dengan onset efek sekitar 3 sampai 5 menit
dengan durasi antara 50-60 menit. 7 Di Amerika Serikat, prokain untuk anestesia spinal
terdapat dalam sediaan ampul sebanyak 2 ml larutan 10%. Jika dilarutkan dengan
cairan serebrospinal dalam jumlah yang sama menghasilkan larutan prokain 5% yang
mempunyai berat hampir sama dengan cairan serebrospinal dan jika dicampur dengan
glukosa 10% dalam jumlah yang sama akan menghasilkan larutan yang lebih berat
dari cairan serebrospinal. Larutan prokain 2,5% dalam air lebih banyak digunakan
sebagai diagnostik dibandingkan dengan anestesia spinal untuk operasi. Dosis yang
disarankan berkisar antara 50-100 mg untuk operasi daerah perineum dan ekstremitas
inferior dan 150-200 mg untuk operasi abdomen bagian atas.
Lidokain. Juga mempunyai onset anestesia spinal dalam 3 sampai 5 menit dengan
durasi yang lebih lama dari prokain yaitu 60-90 menit. 7 Lidokain yang dipakai untuk
anestesia spinal adalah larutan 5% dalam glukosa 7,5%. Dosis yang biasa digunakan
adalah 25-50 mg untuk operasi perineum dan saddle block anesthesia dan 75-100 mg
untuk operasi abdomen bagian atas.
Tetrakain. Obat ini mempunyai onset anestesia dalam 3 sampai 6 menit dengan
durasi yang lebih lama dibandingkan dengan prokain dan lidokain (210-240 menit). 7
Tetrakain tersedia dalam bentuk ampul berisi kristal 20 mg dan dalam ampul sebesar
2 ml larutan 1% dalam air. Larutan 1%, jika dicampur dengan glukosa 10% dalam
jumlah yang sama (tetrakain 0,5% dalam 5% glukosa) digunakan secara luas untuk
anestesia spinal dimana mempunyai berat yang lebih besar daripada cairan
serebrospinal. Dosis yang digunakan berkisar antara 5 mg untuk operasi daerah
perineum dan ekstremitas inferior dan 15 mg untuk operasi abdomen bagian atas.
Bupivakain. Obat ini menghasilkan onset anestesia spinal dalam waktu 5 sampai 8
menit. Durasi anestesia yang dihasilkan sama dengan tetrakain. Di Australia dan
kebanyakan negara eropa, larutan 0,5% hipobarik atau hiperbarik telah digunakan
sebagai anestesia spinal. Dosis yang direkomendasikan berkisar antara 8-10 mg untuk
operasi perineum dan ekstremitas inferior dan 15-20 mg untuk operasi abdomen
bagian atas.

31

Untuk lebih jelasnya dapat dilihat tabel 2.2 di bawah tentang dosis obat
anestesia lokal yang digunakan untuk mencapai ketinggian blok yang diinginkan.
Tabel 2.2 Obat-obatan Untuk Anestesia Spinal
Obat dan
Konsentrasinya

Dosis (mg)
L4

T10

Durasi (menit)
T4

Plain

Dengan 0,2 mg
Epinefrin

Prokain (5%)

50-75

100-150

150-200

40-55

60-75

Lidokain (5%)

25-50

50-75

75-100

60-70

60-70

Tetrakain (0,5%)

4-6

6-10

12-16

60-90

120-180

Bupivakain (0,75%)

4-8

8-12

14-20

90-110

90-110

Dibukain (0,5%)

4-6

6-8

10-15

150-180

180-240

Salah satu faktor yang mempengaruhi spinal anestesi blok adalah barisitas (Barik
Grafity) yaitu rasio densitas obat spinal anestesi yang dibandingkan dengan densitas
cairan spinal pada suhu 370C. Barisitas penting diketahui karena menentukan
penyebaran obat anestesi lokal dan ketinggian blok karena grafitasi bumi akan
menyebabkan cairan hiperbarik akan cendrung ke bawah. Densitas dapat diartikan
sebagai berat dalam gram dari 1ml cairan (gr/ml) pada suhu tertentu. Densitas
berbanding terbalik dengan suhu.

Obat-obat lokal anestesi berdasarkan barisitas dan densitas dapat di golongkan

menjadi tiga golongan yaitu:

1) Hiperbarik
Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih besar dari pada
berat jenis cairan serebrospinal, sehingga dapat terjadi perpindahan obat ke dasar
akibat gaya gravitasi. Agar obat anestesi lokal benarbenar hiperbarik pada semua
32

pasien

maka

baritas

paling

rendah

contoh: Bupivakain 0,5%. Contoh:

harus

1,0015gr/ml

pada

suhu

37C.

Lidokaine (xylocain,lignokaine) 5% dalam

dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat hiperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml),
Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik,
dosis 5-15mg (1-3ml)

2)

Hipobarik

Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih rendah dari berat
jenis cairan serebrospinal. Densitas cairan serebrospinal pada suhu 370C adalah
1,003gr/ml. Perlu diketahui variasi normal cairan serebrospinal sehingga obat yang
sedikit hipobarik belum tentu menjadi hipobarik bagi pasien yang lainnya. contoh:
tetrakain,dibukain.

3)

Isobarik

Secara definisi obat anestesi lokal dikatakan isobarik bila densitasnya sama dengan
densitas cairan serebrospinalis pada suhu 370C. Tetapi karena terdapat variasi densitas
cairan serebrospinal, maka obat akan menjadi isobarik untuk semua pasien jika
densitasnya

berada

pada

rentang

standar

deviasi

0,999-

1,001gr/ml. contoh: levobupikain 0,5% Spinal anestesi blok mempunyai beberapa

keuntungan antara lain:perubahan metabolik dan respon endokrin akibat stres dapat
dihambat, komplikasi terhadap jantung, paru, otak dapat di minimal, tromboemboli
berkurang, relaksasi otot dapat maksimal pada daerah yang terblok sedang pasien
masih dalam keadaan sadar. Contoh: Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis
1.006, sifat isobarik, dosis 20-100 mg (2-5 ml), Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air:
berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-20mg (1-4ml).18
Penyebaran Anastetik Lokal, tergantung :
1. Faktor utama:
a. Berat jenis obat anestetik lokal (barisitas)
b. Posisi pasien (gaya gravitasi obat)
c. Dosis dan volume obat anestetik lokal

33

2. Faktor tambahan
a. Ketinggian lokasi penyuntikan
b. Kecepatan suntikan/barbotase
c. Ukuran jarum
d. Keadaan fisik pasien
e. Tekanan intra abdominal
Lama kerja anestetik lokal tergantung:
1. Jenis obat anestesi lokal
2. Besarnya dosis anestesi
3. Ada tidaknya tambahan obat vasokonstriktor
4. Besarnya penyebaran anestetik lokal

Penyerapan Obat Anestesia Lokal

Penyerapan atau uptake obat anestesia lokal ke dalam jaringan saraf dalam ruangan
subarakhnoid selama anestesia spinal bergantung pada 4 faktor yaitu konsentrasi
anestesia lokal dalam cairan serebrospinal, area permukaan saraf yang terpapar cairan
serebrospinal, kandungan lemak jaringan saraf, dan aliran darah yang menuju jaringan
saraf.7
Penyerapan obat anestesia lokal akan lebih besar apabila konsentrasi obat
anestesia lokal pada cairan serebrospinalis juga lebih besar.7 Proses penyerapan
anestesia lokal di cairan serebrospinalis terjadi seiring dengan jalannya akar saraf
berawal dari medula spinalis yang kemudian melewati ruang subarakhnoid menuju
tempat keluarnya melewati duramater. Medula spinalis juga menyerap obat anestesia
lokal melalui 2 proses salah satunya adalah proses difusi dari anestesia lokal melewati
gradien konsentrasi dari cairan serebrospinalis melalui piamater menuju ke tabung
saraf. Hal ini merupakan proses yang berjalan lambat melibatkan hanya bagian
superfisial dari tabung saraf, dan proses yang lainnya melibatkan perpanjangan dari
ruang subarakhnoid yang dikenal dengan nama ruangan Virchow-Robin, yang
kemudian diikuti oleh penetrasi ke dalam pembuluh darah di piamater menuju medula
spinalis. Melalui ruangan Virchow-Robin anestesia lokal pada cairan serebrospinalis
dapat mencapai struktur yang lebih dalam dari tabung saraf. Jika jalan ini hanya

34

merupakan satu-satunya faktor yang menentukan konsentrasi obat anestesia lokal

pada jaringan maka konsentrasinya pada medula spinalis mungkin akan lebih rendah
daripada yang ditemukan pada akar saraf. Tetapi kenyataannya, konsentrasi obat
anestesia lokal ditemukan lebih besar pada medula spinalis. Hal ini karena peranan
dari kandungan lemak yang menentukan penyerapan dari obat anestesia lokal.
Sejak diketahui bahwa obat anestesia lokal lebih larut dalam lemak daripada
dalam air, maka jaringan yang memiliki selubung myelin yang sangat tebal dalam
ruangan subarakhnoid yang mengandung lemak yang sangat besar diharapkan
memiliki konsentrasi obat anestesia lokal yang lebih besar.
Penyerapan obat anestesia lokal oleh jaringan saraf dan pembuluh darah dalam
ruang subarakhnoid menyebabkan berkurangnya konsentrasi obat anestesia lokal
dalam cairan serebrospinalis. Distribusi, penyerapan dan eliminasi obat anestesia
lokal menyebabkan penurunan konsentrasi obat anestesia lokal sampai pada titik
tertentu dalam cairan serebrospinalis dimana larutan yang tersisa sebelumnya
hiperbarik mendekati isobarik. Jika titik tersebut tercapai (sekitar 30-35 menit dengan
lidokain), perubahan dari posisi pasien yang diberikan larutan hiperbarik tidak lagi
mempengaruhi konsentrasinya dalam cairan serebrospinalis. Level dari anestesia
menjadi terfiksasi dan perubahan dari posisi pasien tidak akan merubah level
anestesia.
Eliminasi Obat Anestesia Lokal
Laju eliminasi obat anestesia lokal menentukan durasi anestesia spinal.
Eliminasi tidak termasuk proses metabolisme obat anestesia lokal dalam ruang
subarakhnoid. Eliminasi dimulai oleh absorbsi pembuluh darah dan dicerminkan oleh
level sistemik dalam darah dari obat anestesia lokal yang disuntikkan secara
intratekal.
Eliminasi melalui absorbsi oleh pembuluh darah terjadi dalam 2 area yaitu
ruang epidural dan ruang subarakhnoid. Karena perfusi vaskular dari tabung saraf
bervariasi di masing-masing area, maka laju eliminasi dan konsentrasinya juga
bervariasi. Laju eliminasinya dalam ruang subarakhnoid tergantung dari permukaan
absorbsi vaskular pada area yang terpapar.

35

Larutan yang mengandung lemak juga mempengaruhi eliminasi obat anestesia

lokal. Kandungan lemak dari obat anestesia lokal berhubungan secara langsung
dengan durasi kerjanya. Makin ketat ikatannya dengan lemak, makin susah untuk
diabsorbsi oleh vaskular sehingga makin lama dipindahkan dari tempat kerjanya.
Penurunan aliran darah dalam medula spinalis juga mengurangi laju eliminasi obat
anestesia lokal sehingga memperpanjang durasi kerjanya. Penggunaan vasokontriksi
seperi epinefrin dan fenilefrin juga menyebabkan penurunan laju eliminasi obat
anestesia lokal sebagai akibat dari vasokontriksi pembuluh darah intratekal. 17

DAFTAR PUSTAKA
1. Soenarto RF, Chandra S. Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta 2014: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2014
2. Soenarjo, Jatmiko HD. Anestesiologi. Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Dan
Reanimasi. Semarang 2002.
3. Said A. Latief, Kartini A Suryadi, M. Ruswan Dachlan. Petunjuk
PraktisAnestesiologi. Edisi ke-2. Bagian Anstesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2001.
4. Ondansetron: Medscape reference. Ondansetron. [Online]. Updated January
2014.

Available

at

http://reference.medscape.com/drug/zofran-zuplenz-

ondansetron-342052. Accessed 19 June, 2014.

5. Bupivacaine: Medscape Reference. Bupivacaine. [Online]. Updated January
2014. Available at http://reference.medscape.com/drug/marcaine-sensorcainebupivacaine-343360. Accessed 19 June, 2014.
6. http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview.

Hyperthyroid.

Stephanie L Lee, MD, PhD; Chief Editor: George T Griffing, MD

36

7. Morgan GE, 2006, Anesthesia for Patient With Endocrine Disease, Clinical
Anesthesiology, 4th edition, McGraw-Hill, p 807-808
8. Farling, PA,2000, Thyroid Disease, British Journal of Anesthesia 85 (I) : 15-28
9. Crisaldo S et Mercado A.,2005, Clinical Outcome During The Peri-operative
(Thyroidectomy) Period of Severely Hyperthyroid Patients with Normalized
Pre-operative Free-T4 Levels: Importance of I-131 Therapy as a part of Preoperative Preparation, World Journal of Nuclear Medicine, p 235-238
10. Bolaji et al., 2011, Anesthesia Management for Thyroidectomy in a NonEuthyroid Patient Following Cardiac Failure, Nigeria Journal of Clinical
Practice, Vol 14, p 482-485)
11. Braunwald, et all. Harrisons Principles of Interal Medicine. Ed 15th.
McGraw-Hill. New York, USA. 2001.
12. Boulton TB, Blogg CE. 1994. Anestesiologi. Edisi 10. Jakarta: EGC
13. Dobson, MB. 1994. Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta: EGC
14. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. 2009. Petunjuk Anestesiologi: Edisi
Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI
15. Miller RD. 2000. Anesthesia. Edisi Kelima. Chruchill Livingstone.
Philadelphia
16. Morgan, E. 2006. Clinical Anesthesiology. Edisi Keempat. McGraw-Hill
Company
17. Muhiman M, Thaib R, Sunatrio S, Dahlan R. Anestesiologi. Jakarta: Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI
18. Mulroy MF. 1996. Regional Anesthesia, An Illistrated Procedural Guide. Edisi
Kedua. Boston: Little Brown Company
19. Robyn Gymrek, MD. 2010. Regional Anesthesia at www.emedicine.com
20. Werth, M. Pokok-pkok Anestesi. Jakarta: EGC

37