Capitulo 25

263
Reform of the State and reform of health systems:

international experiences and trends for changes
Clia Maria de Almeida 1
* Uma verso preliminar

deste texto foi apresentada
pela autora na Oficina
de Trabalho Reforma
do Estado e Reforma
Setorial: Novos Modelos
de Gesto promovido
pela Rede de Investigao
em Sistemas e Servios de
Sade no Cone Sul, realizada durante as atividades do
V Congresso Nacional da
Abrasco e Congresso
Paulista de Sade Pblica,
Lindia/So Paulo, 25 a 28
de agosto/1997. Esta oficina contou com o apoio
financeiro do International
Development Research
Centre-IDR/Escitrio
Regional Montevidu
1 Departamento
de Administrao
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz, Rua
Leopoldo Bulhes, 1480,
7 andar, Manguinhos,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
almeida@ensp.fiocruz.br
Abstract This text discusses the agenda for reform of the State, assessing the central themes
and the difficulties facing implementation; it
identifies the forms it takes in models being implemented in the area of health care and analyzes some countries reforms (USA, United
Kingdom and Colombia). It also points to approaches emerging as trends in proposals for
sector reform in Brazil, vis a vis the international experience, where the idea of split between financing and provision functions has
been flourished, and that introducing competition mechanisms into resource allocation has
been hardly criticized. Although beginning
from far more precarious conditions, Latin
American reforms have been more radical and
accompanied by extreme financial constraints,
with substantial under-funding of the sector.
One trend in the region is towards the increasing likelihood of previous systems being dismantled with no guarantee of substantive improvements in coverage or equity, either because
of the radicalism of the processes, or because of
the high degree of experimentation with which
reforms are being implemented.
Key words State Reform; Health Sector Reform; Models of Health Sector Reform
Resumo Este texto discute a agenda de reforma do Estado, avaliando seus eixos centrais e
dificuldades de implementao; identifica as
tradues que adquire nos modelos que vm
sendo implementados na rea de sade e analisa as reformas de alguns pases (EUA, Reino
Unido e Colmbia). Aponta ainda as perspectivas que se desenham como tendncias nas propostas de reforma setorial no Brasil, vis a vis a
experincia internacional, onde a idia de separao de funes de financiamento e execuo tem prosperado, enquanto a de introduo
de mecanismos competitivos na alocao de recursos financeiros tem sido objeto de vrias crticas. Alm disso, discute esses mecanismos em
termos de eficincia e eficcia e da capacidade
regulatria do Estado. Reflete sobre o quanto os
pases latino-americanos tm sido mais radicais
nos seus processos de reforma, mesmo partindo
de condies muito precrias e estando submetidos a constrangimentos financeiros e importante subfinanciamento setorial. Aponta como
tendncia, na Amrica Latina, possibilidades de
desmonte dos sistemas anteriores, sem garantia
de melhoras substantivas na cobertura e na
eqidade, seja pelo radicalismo do processo, seja pelo alto grau de experimentalismo com que
as reformas esto sendo implementadas.
Palavras-chave Reforma do Estado; Reformas
Sanitrias; Modelos de Reforma em Sade
ARTIGO ARTICLE
Reforma do Estado e reforma de sistemas de sade:

experincias internacionais e tendncias de mudana*
Neto, O. C. & Moreira, M. R.
264
Introduo
Este texto pretende discutir a agenda de reforma do Estado na perspectiva de avaliar seus
eixos centrais e dificuldades de implementao; identificar as tradues que adquire nos
modelos que vm sendo implementados na
rea de sade e analisar alguns resultados que
despontam em alguns pases; alm de assinalar as perspectivas que se desenham como tendncias nas propostas de reforma no Brasil vis
a vis as experincias internacionais.
Assume a premissa central que a partir da
dcada de 80, em todo o mundo, os diversos
pases envolveram-se em profundo processo
de reformas que foram pautadas por forte apelo tecnologia institucional preconizada pela
perspectiva neoliberal, hegemnica naquele
perodo. Assim, a necessidade de reduzir o desequilbrio fiscal e criar condies macroeconmicas mais sustentveis tm se centrado nos
esforos para diminuir o tamanho do setor pblico; insular o Estado das presses dos interesses particulares; pautar-se por regras e no
por decises discricionrias; e delegar decises
a agncias independentes que no tenham incentivos para renderem-se a presses polticas.
Isto tem significado diminuir as atividades convencionalmente assignadas ao setor pblico,
restringindo a atuao do Estado quelas aes
que lhe so prprias, alegando-se que, por esta via, tornar-se-ia mais eficiente.
A elaborao dessas propostas de reforma
tende a centrar sua crtica no lado da oferta
(supply side) de servios e benefcios, com especial nfase naqueles vinculados proteo
social, isto , no questionamento do Estado
provedor ou do Estado de bem-estar keynesiano. As premissas centrais que fundamentam essa perspectiva referem-se, por um lado,
sobrecarga estatal frente s demandas exacerbadas pela crise econmica e pela fora dos
grupos de interesse, derivando da as avaliaes dos efeitos danosos sobre as economias
nacionais da excessiva interveno do Estado
nos negcios privados e dos altos impostos necessrios para sustentar a poltica social. Por
outro lado, ressaltam que, em termos gerais,
as decises do Estado refletem as preferncias
dos polticos e burocratas, que so movidos
fundamentalmente por objetivos particulares,
voltados para a obteno ou manuteno do
poder.
Muitos dos enfoques que tm sido privilegiados nessas avaliaes derivam da perspec-
tiva institucionalista da escolha racional e alguns dos conceitos-chave esto centrados na

relao principal-agente e nos problemas advindos dos custos de transao (transaction
costs) das negociaes econmicas e polticas
(Kaufman,1995; Przeworski,1995).
Ainda que o empenho para fazer com que
o Estado funcione melhor no seja novo na
histria moderna, nunca antes um movimento de reforma teve uma agenda to homognea, foi to amplo e difundido to rapidamente. Numa viso otimista, esse processo busca
novas formas de assegurar a res pblica, isto ,
o uso do Estado para promover o interesse pblico.
Nessa perspectiva, essa onda generalizada
de reformas contemporneas toma caractersticas de uma revoluo global (de idias e de
polticas), segundo Kettl (1996), cuja novidade est no apenas na generalizao mundial
de uma mesma agenda de reforma, mas tambm no foco central no gerencialismo, advogando que as estruturas burocrticas hierrquicas tradicionais, com seus procedimentos
normativos e rigidez inerentes, so danosas
aos interesses pblicos, ineficientes e inefetivas.
Os reformistas constrem sua revoluo principalmente sobre a afirmao da eroso das
teorias da autoridade hierrquica burocrtica,
que foram a base de sustentao do gerenciamento do Estado moderno por mais de um sculo. Partem do pressuposto que, como qualquer monoplio, as agncias estatais so inerentemente ineficientes, tendem a crescer indefinidamente e o resultado um mal desempenho. A mudana central do foco de ateno
das atividades ou produtos das agncias governamentais (output) para os resultados dessas atividades (outcomes) (Kettl, 1996:38-41).
A despeito desse apelo e dinmica universais, dois dilemas permanecem no centro do
debate: o primeiro se refere construo de
administraes governamentais que funcionem melhor e com menos recursos (isto ,
mais eficientes); o segundo diz respeito a quais
seriam as funes precpuas do Estado, ou seja, refere-se a uma necessria refundao das
responsabilidades estatais com a respectiva
reestruturao organizacional.
preciso separar, entretanto, dois momentos distintos desse processo reformador: o primeiro a poca da hegemonia neoliberal dos
anos 80, onde o discurso ideolgico pregava a
falncia do welfare state e onde predominaram
as polticas centradas sobretudo na conteno
265
ticipam nesse processo (Kaufman,1995:2):

1) a centralizao e insulamento poltico do
controle da poltica macroeconmica, particularmente no que concerne s decises referentes aos gastos pblicos e poltica monetria, com subordinao das polticas sociais
a esses ditames;
2) a descentralizao e privatizao das burocracias encarregadas da proviso de servios sociais;
3) a introduo da competio entre provedores de bens e servios (pblicos e privados)
como forma de aumentar a eficincia e, supostamente, a qualidade;
4) a delegao de funes regulatrias a agncias independentes encarregadas de monitorar os prestadores de servios e de lidar com
as externalidades associadas privatizao,
flexibilizao, desregulao e outras reformas
orientadas ao mercado;
5) a criao de um quadro restrito de funcionrios pblicos essenciais, mais capazes, com
considervel poder operacional, que seriam
recrutados atravs de critrios meritocrticos
e avaliados segundo especficos padres de desempenho.
Assumo neste ponto a pergunta formulada por Kaufman (1995): sob quais condies
tais reformas institucionais podem ser implementadas e qual a possibilidade de se alcanar os resultados esperados?
Na primeira parte deste artigo analisa-se a
agenda hegemnica de reforma administrativa
do Estado, com especial nfase na denominada
linha de reforma orientada para o mercado. Na
segunda, faz-se um balano da agenda reformadora do setor sade e as tradues que adquire nos modelos paradigmticos implementados em alguns pases. Na terceira, discute-se
criticamente a incorporao dessas tendncias
ao processo de reforma setorial no Brasil.
Conclui-se que a idia de separao de funes de financiamento e execuo tem prosperado nas reformas setoriais dos pases europeus, enquanto a introduo de mecanismos competitivos na alocao de recursos financeiros tem sido objeto de vrias crticas,
uma vez que pode no ser levar obteno de
maior eficincia, efetividade ou melhora da
qualidade, como se apregoa, alm de que pressupe uma grande capacidade regulatria por
parte do Estado e pode exacerbar as desigualdades setoriais. Embora partindo de condies
muito mais precrias, as reformas latino-americanas tm sido mais radicais e concomitan-
Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999
de custos e controle de gastos, que tentaram

desconsiderar a questo social atravs do stress
fiscal (France,1993), do subfinanciamento e
da exaltao do indivduo como oposio
sua diluio no coletivo; e o segundo perodo, mais recente, em que se formulam propostas de reforma, analtica e tecnicamente fundamentadas, com o intuito de retirar da responsabilidade nica do Estado algumas das
atividades que at ento compuseram a rede
de segurana social construda sob a perspectiva keynesiana.
Os modelos reformadores que emergem
nos anos 90 suavizam o discurso ideolgico,
exacerbado nos 80, partindo mesmo da crtica das propostas neoliberais, sem entretanto
significar um retorno s premissas do Estado providncia anterior. Na realidade, as reformas em curso tentam lidar com os novos
problemas que as polticas restritivas da dcada anterior maximizaram, jogando-os no centro das diferentes arenas setoriais, recuperando, sob novas bases, a perspectiva do Estado
minimalista. As principais caractersticas dessa agenda atual so a centralidade da perspectiva econmica, a difuso das mesmas premissas para todos os setores e o deslocamento do
foco para a operacionalizao das polticas,
retirando-o dos princpios que embasam a sua
formulao.
Na Amrica Latina e Caribe os ajustes macroeconmicos dos anos 80 induziram efeitos
srios e perturbadores, de longo prazo, na estrutura e financiamento do setor pblico, alm
de que os reformadores dedicaram pouca ateno restruturao administrativa e nada fizeram contra a deteriorao dos recursos do
setor pblico (Fanelli et al., 1992:48).
Sendo assim, a questo central na agenda
pblica nos anos 90 para a regio como reconstruir a capacidade do Estado, ao mesmo
tempo que restruturando-o (Fiori,1993), para
implementar as polticas de reforma necessrias para enfrentar os problemas exacerbados
desde a ltima dcada. Sobrepem-se, assim,
nesse processo, as duas problemticas construo e restruturao que, para alm das
dificuldades inerentes, requer tambm aumento de investimentos.
A agenda de reformas institucionais para
a Amrica Latina tem sido fortemente influenciada por pelo menos cinco amplos temas, que
correm o mundo h mais de uma dcada e
vm sendo desenvolvidos pelo Banco Mundial
e outras organizaes internacionais que par-
266
tes a extremos constrangimentos financeiros,

com importante subfinanciamento setorial.
Aponta-se como tendncia na regio maiores
possibilidades de desmonte dos sistemas anteriores, sem garantia de melhoras substantivas na cobertura e na eqidade, pelo alto grau
de experimentalismo com que esto sendo implementadas essas reformas.
A agenda de reforma do Estado

Apesar da revoluo gerencial que percorre
o mundo difcil avaliar seus resultados e mais
problemtico ainda prescrever o que funciona melhor, em parte pelo pouco tempo de implementao das reformas, mas principalmente porque o mesmo entusiasmo com que a
agenda tem sido assumida politicamente e implementada no tem sido acompanhado de
equivalente esforo para desenhar sua operacionalizao ou seu monitoramento e avaliao. Por outro lado, embora muitas das idias
que a tm fundamentado sejam bastante
atraentes no papel, freqentemente a implementao dos novos modelos tem levantado
grandes problemas, muitas vezes inesperados
pelos formuladores, tanto pelo aodamento e
pragmatismo das reformas quanto pela coliso que provocam com as prticas em ato. Vejamos quais so as principais mudanas no
atual enfoque reformador e algumas das questes cruciais a serem enfrentadas.
Alguns consensos so evidentes, constituindo a chamada linha de reforma orientada para o mercado:
1) flexibilidade gerencial, promovida atravs
de diferentes formas, mas centrada fundamentalmente na quebra dos monoplios estatais,
na diminuio do quadro de funcionrios pblicos e na dispensa da fora de trabalho suprflua;
2) remoo das barreiras burocrticas
(normas, procedimentos e estruturas do aparelho de Estado), numa perspectiva pragmtica, privilegiando a idia de gerenciamento
da qualidade total em oposio de controle burocrtico hierarquizado;
3) atendimento das demandas do consumidor (cidado/cliente), em oposio s convenincias dos burocratas e polticos;
4) introduo de mecanismos de competio
de mercado como verdadeiros incentivos para atingir maior eficincia e construir uma gerncia mais competente;
5) terceirizao e investimentos em novas tecnologias de informao, tornando as organizaes mais leves;

6) foco na mudana de procedimentos e nos
processos e no da estrutura organizacional.
Esses elementos tm integrado os novos
modelos de reforma em diferentes pases, concebidos de maneira profundamente pragmtica e constituindo o chamado novo gerenciamento pblico (new public management).
A importao de idias de diferentes pases
tem sido estimulada, mas, como alerta Kettl
(1996), um equvoco pensar que as diferentes perspectivas constituem um menu de opes equivalentes, pois, na essncia, so diferentes estratgias de mudana que esto voltadas para as especificidades de cada realidade
nacional. De qualquer forma, o foco no gerencialismo confirmado e, embora exista consenso sobre a necessidade de maior flexibilidade gerencial e diferentes enfoques tenham
sido promovidos para introduzi-la, reiteramse as premissas listadas acima e dedica-se substantiva energia definio dos instrumentos
adequados para implement-lo.
A questo central reside na avaliao de
resultados como guia para as decises polticas. Uma vez que os servios devem estar voltados para o consumidor (que por sua vez deve ter suficiente informao para fazer escolhas inteligentes, leia-se, conscientes em relao aos custos), a avaliao de desempenho
passa a ser o fundamento sobre o qual as reformas so construdas, constituindo seu ncleo central.
Exemplos desse movimento so encontrados por toda parte e vrios pases tm investido pesadamente, desde os meados dos 80, no
desenvolvimento de mtodos e medidas de resultados e de desempenho dos gerentes e servios, na perspectiva de avaliar o atendimento da demanda do consumidor.
No que concerne primeira parte dessa
equao, a avaliao do desempenho, de uma
maneira geral trabalha sobre uma srie de etapas (Kettl, 1996:43): a) a misso institucional
(ou da agncia), que em parte uma elaborao legal, transformada em lei, e em parte cultural, histrica e poltica, pautada pelas normas que definem a instituio e que estruturam comportamentos; b) as metas, que derivam da forma como as leis que estabelecem a
misso so interpretadas e como as normas se
traduzem em aes concretas; c) os objetivos,
isto , como passar do geral da legislao para
267
forma, bem sintetizados por Kettl (1996:51-2),

que, por sua vez, pressupem diferentes perspectivas de formulao de polticas e de gerenciamento, e encobrem diferentes conflitos, presentes em cada estratgia.
1) Consumidor visto como quem recebe os
servios aponta para a questo da responsabilizao (accountability), isto , no nvel macro,
para o dever do Estado, a prestao de contas ao cidado.
2) Consumidor visto como o administrador
dos partners na proviso de servios, tal como
na proposta de separao entre financiamento e proviso de servios, onde o consumidor o gerente, a autoridade ou agncia que
compra o servio em nome do paciente, superando as assimetrias de informao, etc. Esta
estratgia busca maior eficincia e efetividade nas aes, articulando os parceiros pblicos e privados na distribuio de servios
populao.
3) Consumidor visto como o contribuinte,
que racionalmente deseja pagar menos e receber mais, cobrando do Estado eliminar o desperdcio e operar com maior eficincia. O paradoxo que emerge que como usurio de servios o consumidor sempre acha que recebe
pouco e como pagador de impostos que paga
muito. Paralelamente, a presso para a eficincia, centrada no stress fiscal e na conteno,
incita cortes oramentrios, que cria situaes
de difcil administrao.
4) Consumidor como lideranas eleitas, que
atuam como supervisores do desempenho governamental e dos policy makers, respaldados
pelos votos do eleitorado. Obviamente aponta
para a questo da democracia e das relaes entre representantes eleitos, burocratas e cidados. A contradio est posta na definio das
formas de incorporar a participao social.
Em sntese, a despeito do grande entusiasmo pela avaliao de desempenho e pela satisfao do consumidor essa perspectiva cria tenses, pois ao mesmo tempo que estreita as relaes entres burocratas, polticos, policy makers
e cidados pode subordinar as relaes legais,
polticas e normativas s exigncias do consumidor que, independente da concepo em
que se baseie, nem sempre significa melhores
resultados. De qualquer forma, os autores alertam para a complexidade das relaes inerentes a essas mudanas e, principalmente, para
as dificuldades operacionais que suscitam.
as pautas que modelam a ao institucional;

d) os indicadores de medida de cumprimento dos objetivos (outputs), isto as atividades
e o volume de servios produzidos vis a vis os
recursos investidos; e) os indicadores de resultados (outcomes), isto , a avaliao da efetividade dos programas.
O desafio permanente o decidir o que significa ser mais efetivo, que pressupe avaliaes que no se realizam com base em parmetros meramente tecnolgicos, mas incluem
critrios polticos. Em outras palavras, a avaliao de desempenho busca julgar quo eficientemente uma agncia traduz seus inputs
(neste caso, particularmente o emprego no servio pblico) em outputs e qual a efetividade
desses produtos para atingir as metas dos
programas governamentais (outcomes).
E aqui o primeiro falso dilema, como lembra Kettl (1996): medir produtos (outputs)
ou resultados (outcomes)? A avaliao do desempenho caminha inexoravelmente para o segundo, que porm, um tema extremamente
crtico, pois inclui muitos fatores que no esto sob o controle dessas agncias, o que aponta para a avaliao do que as agncias podem
controlar, isto , seus produtos. Sendo assim,
a avaliao de desempenho deve se processar
nos dois nveis (produtos e resultados), que embora interconectados, proporcionam diferentes respostas a diferentes questes, envolvem os
gerentes de diferentes maneiras e criam diferentes incentivos para o comportamento. Em
suma, a complexidade que envolve a criao de
um sistema de avaliao de desempenho substancial e devido s dificuldades inerentes s sofisticadas avaliaes de resultados, a avaliao
da satisfao do consumidor tem funcionado
como proxy de avaliao de desempenho.
Chegamos assim, segunda parte da questo focalizar os servios no consumidor
que o elemento crucial na transformao gerencial orientada para o mercado. A lgica subjacente a de quebrar o monoplio estatal,
que coibe a livre-escolha do cidado. De maneira geral, defende-se que no a privatizao
per se que introduz a eficincia, mas sim a
competio pelos consumidores, que fornece
os incentivos adequados aos prestadores para
funcionarem melhor, sejam eles pblicos ou
privados (Kettl,1996:50).
Obviamente, presume-se que o consumidor seja claramente identificado. Na realidade
constata-se pelo menos quatro diferentes enfoques para o consumidor nas propostas de re-
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A agenda reformadora na sade:

um balano
Na rea da sade esse processo tem-se traduzido na formulao de uma agenda ps-welfare tambm para o setor sade, bastante sintonizada com o amplo movimento mundial
de reforma do Estado, provocando uma mudana significativa na arena poltica setorial e
questionando fortemente a forma como at
ento os sistemas de servios de sade vinham
sendo organizados e desempenhavam suas
funes (Almeida,1995). Nesse processo, a permanncia da assistncia mdica entre os benefcios que compem a rede de segurana da
poltica social vem sendo questionada (Almeida, 1996a, b; 1997).
Em termos bastante sintticos, pode-se dizer que dois eixos centrais tm orientado as
perspectivas reformistas setoriais: a conteno
dos custos da assistncia mdica, traduzida na
busca de maior eficincia; e a reestruturao
do mix pblico/privado, a partir da descentralizao de atividades e responsabilidades (operacionais e de financiamento), tanto para os
nveis subnacionais de governo quanto para o
setor privado, e do aumento da participao
financeira do usurio no custeio dos servios
que utiliza (sejam pblicos ou privados).
A face conservadora dessa agenda de reforma restringe-se questo da assistncia mdica individual, ncleo central de estruturao
dos sistemas de sade neste sculo, em todo
mundo, centrado no desenvolvimento tecnolgico e no hospital como locus privilegiado de
distribuio dessa tecnologia. O objetivo primordial restringir o gasto neste sub-setor,
que consome grande parte dos recursos em todos os sistemas, reforar o poder monopsnico (de nico ou maior comprador) dos compradores de servios pela via gerencial e enfraquecer o poder monoplico dos prestadores
(sobretudo mdicos), minando a autonomia
tcnica profissional. No plano ideolgico, o impulso principal despolitizar a arena setorial,
privilegiar a atuao dos gerentes, deslocando
o mdico como principal agenciador do gasto
(indutor de demanda) e resgatar uma montagem empresarial nos arranjos institucionais
que, acredita-se, seja mais eficiente.
O movimento de reformas sanitrias, que
a partir dos anos 80 se generalizou pelo mundo, produziu alguns modelos, difundidos como novos paradigmas para a restruturao dos
sistemas de servios de sade1. Alguns consen-
sos foram construdos nesse percurso e so

evidentes tambm determinadas prticas que
vm sendo preconizadas como estratgias de
mudana, entre as quais destacamos:
1) introduo de vrias medidas racionalizadoras da assistncia mdica, na tentativa de diminuir a nfase no gasto hospitalar e redirecionar para as prticas extra-hospitalares (ateno ambulatorial, atendimento domiciliar, privilegiamento da ateno primria ou da ateno bsica) e de sade pblica (preveno);
2) separao entre proviso e financiamento
de servios (ou entre compradores e prestadores), com fortalecimento da capacidade regulatria do Estado;
3) construo de mercados regulados ou gerenciados, com a introduo de mecanismos
competitivos (assistncia gerenciada managed
care , competio administrada managed
competition , mercado interno, competio
pblica);
4) utilizao de subsdios e incentivos os mais
diversos (tanto pelo lado da oferta quanto da
demanda) visando a reestruturao do mix
pblico e privado, com a quebra do monoplio estatal.
Essas idias tm sido reinterpretadas nas
propostas reformadoras nos diversos pases2.
Na Europa, onde os sistemas de sade so majoritariamente pblicos, de uma maneira geral os diversos pases tm implementado mudanas na forma de alocao de recursos na
rea dos servios de assistncia mdica e flexibilizado a gesto, com a separao das funes de financiamento e proviso de servios.
O ncleo da mudana a perda do repasse automtico do recurso oramentrio pblico e
a sua vinculao definio do pacote de servios necessrios a ser comprado e ao cumprimento de indicadores de desempenho definidos em contratos. Como conseqncia, a
sobrevivncia da organizao estaria subordinada sua capacidade de atender demanda
do consumidor (nos casos ingls e sueco a
autoridade estatal; no caso das Health Maintenance Organizations-HMOs norte-americanas os empregadores que compram planos de
sade para seus funcionrios). Esses processos tm resultado em profundas revises dos
fundamentos bsicos que estruturam os sistemas de servios de sade; no aumento ou fortalecimento da interveno reguladora do Estado; e em pesados controles para a conteno de custos, em geral com estabilizao ou
diminuio do gasto sanitrio total.
269
Stewart, 1993:13). Por outro lado, so concomitantes consolidao de regimes democrticos, restaurados atravs de complicadas transies polticas.
Sendo assim, a incluso do tema da reforma
setorial na agenda poltica em nossa regio se
d de forma bastante complexa: pela exacerbao dos alarmantes ndices de pobreza e
agravamento da situao de sade das populaes; pela diminuio dos investimentos pblicos na rea; pela emergncia e/ou visualizao de novos atores que vocalizam demandas
sociais; pelas condicionalidades da restruturao econmica e dos credores internacionais;
e pela necessidade de reforma do Estado, onde a mudana setorial figura como prioritria.
Os mesmos modelos de reforma tm sido difundidos e preconizados para a Amrica Latina pelos organismos internacionais, sobretudo o Banco Mundial, e esto atrelados aos planos macroeconmicos de estabilizao e ajuste, principalmente no que diz respeito retirada do compromisso do Estado com a prestao da assistncia mdica populao, com
a reestruturao do mix pblico e privado e a
focalizao da ao pblica nos pobres e mais
necessitados (pacotes bsicos, subsdios, etc.)
(Melo & Costa, 1994; Almeida, 1995, 1997a).
O diagnstico da crise setorial, formulado
nos pases centrais, vai servir para questionar
se os modelos de sistemas de sade por eles
desenvolvidos (considerados caros, inflacionrios, ineficientes e viabilizados atravs de
forte investimento pblico, sobretudo na Europa) seriam pertinentes ou adequados para
enfrentar o quadro de carncias e iniqidades
existentes na regio.
Pode-se dizer que, paulatinamente, essa
agenda tem sido relaborada em nvel regional,
tanto pelos policy makers dos distintos pases
quanto pelas agncias internacionais, pela intelectualidade e os formadores de opinio, o
que pode ser constatado nas prprias reformas que vm sendo implementadas ou propostas nos pases da regio (Banco Mundial,
1989, 1993; Frenk et al., 1994; Opas/Cepal,
1994; Frenk & Londoo, 1995; Opas, 1995;
Musgrove, 1995, 1996).
Nesse processo a idia do seguro nacional
de sade tem ganhado fora, articulada com
uma proposta de competio administrada, retraduzida para a regio sob o nome de pluralismo estruturado (Londoo & Frenk, 1995),
ou a verso tropical da competio administrada norte-americana (Londoo, 1996), que
E nos EUA, onde o sistema majoritariamente privado, tem significado tambm aumento da regulao pblica e privada (atravs dos DRGs-Diagnostic Related Groups, para o pagamento da assistncia hospitalar; assistncia administrada ou managed care, nos
seguros privados; competio administrada
ou managed competition nos sistemas da Califrnia e do Oregon entre outros), com importante interferncia na autonomia tcnica
profissional. Entretanto, o gasto sanitrio continua a subir continuamente, ainda que a velocidade desse crescimento tenha diminudo nos
ltimos anos, permanecendo o pas que ostenta o sistema mais caro do mundo e com menor cobertura em relao aos seus pares com
igual nvel de desenvolvimento.
Em sntese, apesar da subjacente falsa polarizao entre regulao e competio, o resultado mais evidente dessas reformas, at o
momento, um Estado mais intervencionista
e regulador. Por outro lado, nos pases europeus, at o momento, preservaram-se os princpios de universalizao e os mecanismos originais de financiamento dos sistemas de servios de sade, no como revalorizao da solidariedade, mas como uma dimenso crucial
da regulao estatal, asseguradora tanto da
conteno de custos quanto de padres mnimos redistributivos. Os modelos que incorporam a separao de funes de financiamento e proviso tm prosperado nas diferentes
reformas e a introduo de mecanismos competitivos tem sido muito criticada.
Para a Amrica Latina (inclusive o Brasil),
e a periferia em geral, esse referencial internacional tem sido bastante importante, embora
os processos de reforma setorial, na maioria
dos casos, no tenham sido desencadeados por
excesso de gasto, mas pela exacerbao das desigualdades, que se refere tanto distribuio
de renda quanto de servios e benefcios, com
marcada piora das condies de vida das grandes maiorias nacionais e da pauperizao de
extensas franjas da populao (Cepal, 1990,
1993; Hoeven & Stewart, 1993; Bustello, 1994;
Opas/Cepal, 1994; Born, 1995). Esse aprofundamento de problemas foi induzido, isto
, se deu em funo das polticas macroeconmicas implementadas que excluram as polticas sociais, exceto como parte da alocao
dos gastos das polticas fiscais, diminuindo de
forma importante o investimento pblico com
conseqente deterioro da infra-estrutura, dos
servios e da capacidade gerencial (Hoeven &
270
alis j vem sendo implementada na Colmbia, desde 19933. Na realidade essa a primeira proposta de reforma setorial para a regio
que tenta articular, num modelo especfico, as
principais idias que tm sido difundidas internacionalmente e que vm integrando as
agendas reformadoras em diversos pases. Vale a pena fazermos uma rpida reviso de alguns modelos e processos de reforma em curso em alguns pases selecionados, atualizando
alguns resultados disponveis na literatura, na
perspectiva de identificar as inspiraes contidas na proposta do pluralismo estruturado
para a Amrica Latina, assim como de detectar
alguns problemas implcitos que podem barrar o alcance dos objetivos e metas a que se
prope. Repassaremos, assim, os trs principais modelos aqui mencionados a Competio Administrada norte-americana, o Mercado Interno da reforma inglesa e o Pluralismo
Estruturado, da reforma colombiana.
Ateno gerenciada (managed care)

e competio administrada
(managed competition)
Existe uma certa controvrsia sobre a autoria
do termo competio administrada (managed competition) que, segundo alguns, teria sido forjado por McNamara, quando presidente da Ford Motor Company, e utilizado para
descrever a estratgia armamentista do governo norte-americano 4. De uma maneira geral
a literatura refere, e Enthoven confirma, ter sido o criador da expresso em 1986, para designar o modelo de sistema de sade por ele
proposto. Os antecedentes dessa formulao
remontariam ao final dos anos 70, quando o
autor preparou um documento para uma reunio promovida pela Federal Trade Commission, em 1977, em Washington, cuja temtica
foi discutir a introduo de mecanismos competitivos nos sistemas de sade (Enthoven,
1978a, b).
Nos meados dos anos 80, o modelo foi relaborado numa proposta de reforma do sistema de sade norte-americano. Na realidade,
no campo sanitrio, a managed competition
nutre-se da experincia acumulada com as
mudanas gerenciais conhecidas pelo nome
de ateno gerenciada (managed care), que
tm alterado a dinmica e o comportamento
do mercado de seguros privados nos EUA, e
ganha impulso com as propostas de reforma
do sistema de sade norte-americano. Prope-se a utilizar o instrumental disponvel,

nos prprios esquemas de pr-pagamento, para promover competio entre compradores
e vendedores de servios, gerenciar preos e
administrar custos, ao mesmo tempo que ampliar cobertura para diferentes clientelas, alcanando-se maior eficincia e eqidade (Enthoven, 1978a, b, 1985; Enthoven & Kronick,
1989).
A proposta da competio administrada
na rea da sade recebeu grande apoio do setor empresarial e das grandes seguradoras nos
EUA, como um mtodo potencialmente capaz
de reduzir os altos custos da cobertura de seguros privados, majoritariamente pagos pelos
empregadores, ao mesmo tempo que preservasse o livre-mercado no setor (Imershein,
Rond & Mathis, 1992; Almeida, 1995; Waitzkin, 1997). Formou-se uma grande coalizo
de apoio proposta, com participao de grandes empresrios (empregadores e seguradoras), tendo sido incorporada na primeira campanha eleitoral de Bill Clinton como o modelo a ser utilizado na criao de um programa
nacional de sade5.
A ateno gerenciada (managed care), precursora da competio administrada (managed competition), tem longo percurso histrico nos EUA. Originada no perodo entre guerras, atravs de iniciativas empresariais, das
quais a experincia da Kaiser a mais expressiva, foi reatualizada nos anos 70, quando o
governo Nixon institucionalizou o managed
care como poltica governamental, atravs do
Health Maintenance Organizations Act (1973).
Essa lei foi aprovada como uma alternativa poltica que a um s tempo preservaria a assistncia mdica empresarial e possibilitaria a diminuio da taxa de crescimento do gasto sanitrio. Enthoven e sua equipe colaboram com
a elaborao da proposta das HMOs, trabalhando conjuntamente com executivos de
grandes empresas empregadoras e de seguradoras.
Entretanto, o managed care desenvolveuse de forma espetacular apenas nos anos 80,
quando o seguro-sade de pr-pagamento e o
prprio governo, pressionado pelos altos custos da assistncia mdica e pela persistncia
da inflao setorial, sempre acima da inflao
geral, institucionalizaram os planos de managed care como a alternativa que produziria
maior possibilidade de controle e conteno
de custos (Almeida, 1996a:80-1).
271
para superar os problemas causados pelas estratgias de lucro dos seguros privados. A crena que um sistema privado pode ser modelado e organizado de forma a motivar prestadores a perseguir eficincia alocativa e consumidores a fazer escolhas conscientes quanto
ao custo, e ao mesmo tempo serem atendidos
plenamente em suas necessidades (Almeida,
1996a, b; 1997).
Em termos operacionais, a competio administrada uma funo de organizao do
mercado (market making function) que deve
ser desempenhada por grandes grupos de compradores de seguros privados (Enthoven,
1997:205)6. As organizaes de ateno gerenciada (managed care) seriam os atores desse
novo mercado e a competio administrada
(managed competition) se refere s regras do
jogo que organizam e determinam o seu funcionamento (Enthoven, 1997:65198). Na realidade, a concepo do modelo de competio
administrada tem como premissa contrapor
o poder monoplico dos prestadores de assistncia mdica (vendedores) com a organizao de poderosos compradores monopsnicos, que representam grandes grupos de pacientes (Hsiao, 1995:135).
Em sntese, quatro aspectos so essenciais
na competio administrada que vem sendo
parcialmente implementada nos EUA:
1) integrao de seguradoras e prestadores de
servios em grandes organizaes para venda
de planos de sade, com reduo do pagamento por unidade de servios e gerenciamento
estrito da prtica mdica, com a finalidade de
controlar custos e enfrentar os interesses organizados de mdicos e hospitais;
2) emergncia de grandes organizaes compradoras de seguros, como responsveis organizacionais que funcionariam como compradores inteligentes, tomando decises sobre preo e qualidade dos servios;
3) uniformizao dos benefcios, isto , proviso de um pacote de cobertura bsica, definidos pelos decisores, em parte com base em
resultados e efetividade dos servios;
4) reduo das dedues no imposto de renda (seja das empresas seja dos indivduos) para os gastos com assistncia mdica que ultrapasse aqueles previstos no pacote negociado, de forma a induzir a diminuio do consumo.
O modelo da competio administrada
tem sido objeto de muita polmica nos EUA e
de fato at o momento no encontrou campo
A ateno gerenciada (managed care) consiste numa reatualizao dos planos de sade
de pr-pagamento que se propem a fornecer
assistncia mdica a grupos especficos atravs da negociao prvia de pagamentos e de
pacotes assistenciais. uma forma de administrao da ateno mdica voltada fundamentalmente para o controle da utilizao de servios, que abrange tanto o lado da oferta quanto o da demanda, e pretende articular prestao e financiamento ao mesmo tempo que conter custos atravs de medidas reguladoras da
relao mdico-paciente. Privilegia o atendimento bsico, a porta de entrada atravs da
obrigatoriedade de passagem pelo mdico generalista, diminui o acesso ateno especializada e hospitalar e controla rigidamente a atuao profissional segundo parmetros de prtica mdica definidos pela empresa, basicamente centrados nos custos dos procedimentos.
Sendo assim, a agenda reformadora proposta
pelo managed care vincula-se bastante bem,
pelo menos em tese, a uma srie de outras
agendas, tais como a nfase na medicina preventiva, na ateno primria, no atendimento
extra-hospitalar, alm de ser efetiva no controle de custos, exatamente por conter a demanda
por procedimentos mais caros. Da o enorme
apelo que tem exercido mundialmente.
A inovao proposta pelo modelo da competio administrada (managed competition)
introduzir a idia do mercado trilateral, composto por consumidores (no necessariamente os usurios dos servios), planos de sade
e sponsors (responsveis) em contraposio ao
mercado bilateral (oferta e demanda). Os sponsors so os terceiro pagadores, definidos como ativos agentes coletivos do lado da demanda, que contratam planos competitivos e continuamente estruturam e ajustam o mercado
privado para superar suas tendncias naturais
para a iniqidade e a ineficincia. Poderiam
ser (nos EUA) os empregadores, as organizaes administrativas dos servios de sade (por
exemplo HMOs), as agncias governamentais
ou os governos estaduais. Argumenta-se que
esse arranjo organizacional possibilitaria agregar a demanda; superar os problemas de assimetria de informao; organizar a oferta (concentrando o mercado em situaes monopsnicas); desenvolver a conscincia de custos nos
usurios e nos prestadores (Almeida, 1996b:
82-3).
O modelo pressupe a habilitao desses
responsveis na utilizao da competio
272
frtil para seu pleno desenvolvimento, embora tenha sido a base de formulao da fracassada reforma setorial do governo Clinton
em1992 e venha sendo implementado em alguns estados, como a Califrnia e o Oregon
(Wiener, 1995)7.
Entretanto, as idias que preconiza tiveram grande aceitao nas reformas europias
(Almeida, 1995), da ser verdadeira a afirmao de Enthoven (1997:201) de que, em princpio, a assistncia administrada e, por extenso, a competio administrada, podem ser
aplicadas em sistemas de sade que no contem com expressivo setor de seguros privados.
Isto evidente nas tradues europias do modelo, por exemplo, o Mercado Interno (que
analisado a seguir), cuja vanguarda inglesa e tem seus princpios amplamente difundidos e utilizados em inmeras inovaes gerenciais nas reformas de diversos sistemas de sade majoritariamente pblicos8.
A razo desta difuso tem pelo menos duas
explicaes inter-relacionadas: a primeira
que a proposta da competio administrada
alm de ser amplamente compatvel com fortes polticas regulatrias, requer, para seu funcionamento, grande capacidade pblica de regulao, o que a tnica nos sistemas de sade europeus (Almeida, 1995:169); e a segunda que o mercado deve operar numa conjuntura de conteno de custos, isto , a alocao
de recursos nesse mercado tem um limite
bem estabelecido, no sendo permitido que a
dinmica do mercado leve a um fluxo maior
de recursos no seu interior (como normalmente se observaria num mercado tradicional)
(White, 1995:137). A diferena nas formas de
implementao do modelo est na especificidade dos problemas a serem enfrentados em
cada sistema.
De qualquer forma, a nfase restritiva calcada na conteno de custos, na diminuio
da livre-escolha e na abolio dos pagamentos por unidade de servios e reembolsos pode trazer muita insatisfao da clientela, alm
de ser politicamente invivel de ser implementada em muitos pases, que, por outro lado,
tm outros mecanismos mais efetivos de controle e conteno de custos e gastos.
Na realidade o termo competio administrada tem diferentes significados em distintos
pases e para diversos atores, mas na essncia
o modelo busca mudar as bases da competio entre compradores e prestadores de servios de sade. As experincias em curso tm
demonstrado o aumento dos custos administrativos e de transao (Hsiao, 1995) e a necessidade de desenvolvimentos tecnolgicos
que requerem investimentos considerveis
(contratos, indicadores de performance) (Ham,
1996), alm de que muitas das vantagens que
so preconizadas no modelo terico no se
confirmam empiricamente (White, 1995; Wiener, 1995).
Os autores so cautelosos quanto viabilidade de implementao plena da competio
administrada, admitindo as dificuldades inerentes ao modelo e o investimento requerido
para obteno de resultados satisfatrios, alm
do alto potencial de conflitos que acarreta, pelos poderosos interesses envolvidos no processo (Hsiao, 1995; Enthoven, 1997).
Mesmo assim, a proposta de um modelo de
reforma para a Amrica Latina, centrado na
managed competition (o pluralismo estruturado, que discutiremos mais adiante) justificada tanto pela necessidade de conter custos
quanto de garantir um pacote bsico universal de servios que, supostamente, permitiria
maior eqidade na distribuio de servios9.
O mercado interno ingls

A implementao da reforma inglesa permite
discutir alguns resultados que j so mencionados na literatura. Como j analisamos com
maiores detalhes em outros trabalhos (Almeida, 1995, 1996a, 1997), a reforma proposta pelo Working for Patients (1989) foi gestada na
dcada de 80 e implementada a partir do incio dos 90, sob o signo do thatcherismo, isto
, num ambiente poltico e ideolgico que exacerbava a premissa da generalizada ineficincia organizacional do setor pblico, devida
fundamentalmente dominncia dos grupos
corporativos na arena setorial; priorizava o setor privado como locus mais adequado para a
execuo de polticas; defendia a predominncia dos princpios econmicos, em detrimento da proteo social, e do mercado versus a
hierarquia burocrtica (Butler, 1994; Ham,
1996).
Inicialmente a reforma foi pensada para
alterar os mecanismos de financiamento do
sistema (propondo-se a mudana dos impostos gerais para o seguro social), pois, poca,
o National Health Service-NHS estava pesadamente subfinanciado, com srios problemas
no atendimento da populao, sob forte sensa-
273
exemplo, ou mesmo de taxas especficas de utilizao diretamente do paciente, em casos especficos) (Butler, 1994). Esse direcionamento empresarial foi cuidadosamente elaborado como sinnimo de probidade no uso dos
recursos pblicos.
Os ganhos financeiros dessas medidas foram mnimos, mesmo negligenciveis frente
aos novos princpios que introduziram; a
responsabilidade central das autoridades pblicas no era prover e gerenciar servios de
sade mas garantir que estivessem disponveis
quando necessrios, ao menor preo possvel.
Da que o princpio orientador da reforma do
Working for Patients o da separao entre proviso e financiamento de servios, com redefinio do papel do Estado, que deixa de ser provedor, mas continua a financiar, coordenar e
regular. Para implement-lo a estratgia escolhida foi a de que o dinheiro segue o paciente,
isto , a alocao dos recursos deve ser realizada atravs de mecanismos que garantam que
os servios prestados atendam demanda do
consumidor.
Todas essas mudanas, justificadas pelo governo como uma modernizao sem alterao de princpios, paulatinamente alteraram
o ethos e os valores do NHS, que vem sendo
progressivamente redefinido e passando gradualmente de uma organizao provedora,
considerada monoltica (Klein, 1983), para
uma estrutura asseguradora (Butler, 1994;
Ham, 1996) que, segundo seus formuladores,
garante acesso assistncia mdica, sendo que
quem presta o servio secundrio. O setor
privado continua sendo complementar, e o seguro privado voluntrio, com maior concentrao em Londres, correspondendo a 15% do
gasto sanitrio total e atuando fundamentalmente nos atendimentos eletivos (no urgentes) cerca de 16% dos procedimentos cirrgicos comuns (Almeida, 1995; Ham, 1996).
A questo central que emerge nas avaliaes presentes na literatura se refere ao impacto que a separao entre financiamento e proviso tem exercido no poder dos diferentes atores no sistema (Ham,1996). A reforma desencadeou diferentes mecanismos de alocao de
recursos, para os hospitais e para o atendimento bsico, instituram-se dois tipos de compradores (as District Health Authorithies-DHAs e
os General Practitioners-GPs) e dois tipos de
prestadores (NHS trusts os hospitais transformados em empresas e os prprios Gps,
que passaram a gerenciar recursos financeiros
o de crise e inmeros conflitos na arena

setorial (Mishra, 1990; Day & Klein, 1991; Holland & Grahan, 1994; Almeida, 1995). Essa situao foi amplamente coberta pela mdia e
acompanhada de intensa movimentao das
associaes profissionais. O objetivo da reforma, portanto, no foi controlar os gastos setoriais, pois historicamente o governo ingls
sempre o fez, e, nos anos 80, os recursos para
o NHS diminuram de forma significativa 10
(Mishra, 1990; Day & Klein, 1991; Glennester
& Matsaganis, 1994; Almeida, 1995).
A agenda mudou, entretanto, no decorrer
do processo de formulao da reforma, reiterando-se os princpios de integralidade, garantia de acesso, gratuidade e manuteno da
base de financiamento, enfatizando-se a eficincia no uso dos recursos pblicos, com uma
clara linha de fortalecimento do comando gerencial, de implementao de mudanas nas
formas de alocao de recursos (criao dos
Hospital trusts e dos Gps funding-holders) e
fortalecimento do poder regulatrio do Estado. Na realidade, pretendia-se, com essas medidas, aumentar a eficincia no uso dos recursos e, alegava-se, assegurar a disponibilidade
dos servios para os pacientes (Maynard, 1994;
Glennester & Matsaganis, 1994).
A explicao para essa mudana reside tanto no valor poltico e cultural que o NHS materializa, quanto na constatao da importncia da centralizao financeira e alocativa para a manuteno da histrica conteno de
custos do sistema. Por outro lado, tambm pesou de forma significativa o paradoxo que significou a implementao de mecanismos desreguladores que necessitavam maior regulao (Maynard, 1994).
Algumas outras dimenses tambm no
podem ser desprezadas. Embora a implementao da reforma do NHS tenha se dado de forma aodada, com a marca do estilo oportunista e pragmtico da Primeira Ministra Margareth Thatcher (Hunter & Stanckford, 1997),
beneficiou-se da histrica centralizao do sistema poltico e governamental, assim como de
alguns desenvolvimentos que, durante toda a
dcada de 80, funcionaram como precursores de uma mudana cultural importante no
sbrio NHS, tornando-o mais empresarial:
o crescimento do gerencialismo, a poltica
de terceirizao (sobretudo dos servios de
hotelaria e suporte hospitalar), a introduo
de esquemas de gerao de renda adicional nos
servios (cobrana por estacionamento, por
274
para organizar a assistncia aos clientes de suas

respectivas listas). Alm disso, existe uma distino tcnica crucial entre as duas formas de
compra de servios: no caso das DHAs estaria centrada nas necessidades da populao e
no caso dos Gps, nas do paciente.
Como os objetivos finais da reforma no
eram claros, e no se detalhou a sua operacionalizao antes do incio da implementao,
assumiu-se o processo da reforma em si como
resultado, o que tem levado a um aumento dos
recursos destinados sua implementao e
uma srie de correes de percurso (Maynard,
1994; Ham, 1996).
Ainda que o impacto em termos de alocao de recursos possa ser limitado possvel
detectar alguns problemas que no so desprezveis.
O estabelecimento de ciclos anuais de contratao entre prestadores e compradores, significa que as DHAs gastam considervel tempo negociando e monitorando contratos, postergando as demais atividades previstas de levantamento das necessidades, definio de
prioridades, tipos de atendimento, etc. Por outro lado, enquetes sobre esses processos de
compra demonstraram que a mudana tem
sido incremental, pois as DHAs relutam em
desafiar os padres estabelecidos e, de uma
maneira geral, as decises so fortemente influenciadas pela experincia histrica de cada
servio. A constatao da existncia de quase
monoplios de prestadores levou ao desenvolvimento de parcerias e relaes preferenciais
com prestadores e os gerentes tm recorrido
a equipes multidisciplinares para desempenhar as suas novas tarefas, adquirido expertise e desenvolvido novos instrumentos no desempenho de seu papel. Em sntese, o dinheiro no segue o paciente, isto , os contratos
em bloco so os mais comuns, o que significa
que so insensveis s mudanas no perfil de
atendimento, evidenciando a falha, portanto,
dos incentivos preconizados pela competio.
Alm disso, a mudana na forma de alocao
de recursos para os Gps de volume de servios
para capitao pode induzir a maior seleo
de riscos. Por outro lado, a utilizao dos saldos dos oramentos dos Gps para melhoria
na capacidade instalada de seus consultrios
tem significado valorizao financeira das clnicas privadas, o que reverte em lucro individual, quando vendidas (Ham, 1996).
Os custos administrativos do sistema, decorrentes das negociaes e elaborao dos
contratos parecem ser altos (Maynard, 1994;

Glennester & Matsaganis, 1994; Ham, 1996;
Hunter & Stanckford, 1997), embora no haja consenso na literatura sobre o assunto11. O
risco de fragmentao (do sistema ou das instituies) grande, alm de que no existe nenhuma garantia de que a soma de mltiplos
contratos levar a um padro de excelncia e
melhor qualidade que atenda s necessidades
da populao (France, 1993; Maynard, 1994;
Ham, 1996). Esse aumento de custos levou
adoo pelo governo de polticas mais restritivas reduo do nmero de funcionrios
pblicos; reduo do nmero de DHAs e controles mais rgidos (custos e gastos), assim como ao aumento das regras definidas centralizadamente, como forma de enfrentar os perigos da competio desregulada (Ham, 1996).
De uma maneira geral, o investimento em
pesquisa e desenvolvimento tecnolgico aumentou consideravelmente (pelo menos dois
novos centros de pesquisa foram criados UK
Cochrane Centre at Oxford e NHS Centre for
Reviews and Dissemination at York), o que tem
levado adoo de polticas mais restritivas
em outras reas (reduo do nmero de funcionrios, controles rgidos de custos e gastos,
conteno, etc). E, em 1994, foi lanada uma
estratgia com dois componentes principais:
privilegiamento da ateno primria (primarycare-led NHS) e implantao do programa de
pesquisa e desenvolvimento do NHS, basicamente centrado na avaliao tecnolgica e na
promoo da medicina baseada em evidncias. O objetivo foi criar uma cultura onde
os mdicos dos NHS trusts passassem a decidir suas condutas segundo critrios de custoefetividade comprovada; e proporcionar aos
compradores a munio necessria para desafiar os prestadores a acatarem as metas de
maior custo-benefcio com os oramentos disponveis (Ham, 1996).
Na realidade o impacto desses mecanismos
gerenciais na alocao de recursos parece ser
limitado, mas os autores referem que possvel detectar uma mudana de comportamento dos diferentes agentes no sistema. Por outro lado, os riscos que os mecanismos de competio trouxeram tm levado ao aumento das
regras definidas centralizadamente.
As avaliaes que vm sendo realizadas
apontam que modificaram-se substancialmente as aspiraes dos arquitetos originais da reforma e, como tendncia, pode-se afirmar que
os mritos do mercado tm sido minimiza-
275
O pluralismo estruturado
da reforma colombiana
Segundo seus formuladores, o pluralismo estruturado insere-se na busca de um meio termo entre os arranjos extremos que foram muito
perniciosos performance dos sistemas de sade (Londoo & Frenk, 1995:18), isto , de um
lado, o monoplio do setor pblico, a atomizao do setor privado e os procedimentos de
conduo centralizada e autoritria (da a utilizao do nome pluralismo, que define a primeira dimenso do conceito); e, do outro, a
ausncia de regras do jogo que evitem ou compensem as falncias de mercado (da a denominao estruturado, a segunda dimenso do
conceito). Parte-se da premissa que na estruturao dos servios de sade modelos opostos chegaram aos mesmos resultados deletrios e que o verdadeiro dilema no est na propriedade pblica ou privada dos servios mas
entre a supremacia dos prestadores ou a dos
consumidores na conduo dos sistemas de
sade.
O elemento central do modelo de competio administrada adaptado realidade latino-americana seria o carter pblico do financiamento (recuperando-se sob novas bases a
idia do seguro-sade nacional), que para os
pobres tomaria a forma de subsdios e para os
demais de contribuio compulsria; e a especializao dos atores no sistema, atravs de
uma nova configurao institucional, criando-se organizaes privadas especficas para
tal (os sponsors). De fato, o financiamento pblico o que diferencia este modelo daqueles
centrados na recuperao de custos ou na
competio administrada norte-americana.
O desafio do pluralismo estruturado, para
seus mentores, teria duas dimenses centrais:
aumentar as opes tanto para prestadores
quanto consumidores, ao mesmo tempo que
estruturar explcitas regras do jogo que evitariam os conflitos potenciais entre eficincia e
eqidade. No caso do consumidor, defende-se

a extenso do pr-pagamento num contexto
de financiamento pblico, assegurando-se a
redistribuio de recursos; no caso dos prestadores, prope-se a integrao em redes eficientes de servios, claramente articuladas e
moduladas.
Em outras palavras, como questionada a
proviso direta de servios de sade pelo Estado12 (para o que considerado imprprio e
ineficiente) e preconiza-se alivi-lo dessa funo atravs da restruturao do mix pblico/privado, a modulao enfatizada como a
responsabilidade pblica essencial. Explicitamente afirma-se que o desgaste provocado pelo envolvimento do Estado na operacionalizao dos servios de assistncia mdica extremamente enfraquecedor da autoridade governamental, cuja energia deveria ser canalizada
para o direcionamento estratgico de forma
catalisadora, isto , para mobilizar a sociedade
em torno da construo do consenso necessrio implementao da reforma e do monitoramento de sua implementao.
Quanto articulao, concebida como
um continuum de atividades no processo de financiamento e proviso de servios. A primeira etapa a arrecadao de recursos atravs de
agncias financeiras e a sua acumulao em
fundos. A fonte principal a prpria populao 13 , que contribui para esses fundos, seja
atravs de impostos gerais ou desconto em folha de salrio, seja por contribuies especficas ou prmios de seguro. Para a operacionalizao dessa funo prope-se a criao de
organizations for health services articulation
(OHSAs), empresas bem semelhantes s HMOs
norte-americanas, com personalidade jurdica privada. A crena que atravs dessas organizaes se inter-relacionem de forma efetiva e eficiente os principais componentes do
processo de produo de servios de assistncia mdica: financiamento, redes de prestadores e usurios do sistema. Alm disso, argumenta-se, estimula-se a simplificao das tarefas pblicas, substituindo-se o controle burocrtico pela inter-relao direta entre os atores, mediadas por incentivos apropriados
(Londoo & Frenk, 1995:23-5).
Londoo e Frenk afirmam que a teorizao do modelo do pluralismo estruturado
apoia-se nas vrias experincias inovadoras em
curso na Amrica Latina que, em maior ou menor medida, incluem elementos do modelo
por eles proposto, tais como, as empresas pro-
dos e tem sido dada prioridade ao desenvolvimento de mecanismos de cooperao entre

os diferentes compradores (DHAs e GPs), o
que pode ser considerado uma novidade, dada a histrica separao entre esses dois principais atores do NHS. Visualiza-se, assim, a
perspectiva de uma nova acomodao consensual, tradio histrica que concretizou e
manteve o sucesso do NHS por dcadas.
276
motoras de salud (EPS) da Colmbia (a traduo mais fiel do modelo); as instituciones de

atencin mdica colectiva (IAMCs) do Uruguai;
as obras sociales da Argentina; os sistemas de
pr-pagamento no Brasil; as igualas na Repblica Dominicana; as instituciones de salud previsional (ISAPRES) do Chile e as organizaciones para la proteccin de la salud (PROSALUD)
propostas no Mxico. Estimam, inclusive, que
a assistncia prestada atravs dessas organizaes na regio cobre hoje cerca de 60 milhes
de pessoas (Londoo & Frenk, 1995:26).
Na minha percepo, longe de significar
um vigoroso processo de inovao, como afirmam os autores, esta tendncia reflete, sobretudo, uma vigorosa difuso de idias e o
poder de enforcement dos organismos internacionais na regio. Ainda que possa arejar o
debate e trazer questes importantes para a
reflexo, as afirmaes sobre as vantagens do
modelo carecem de sustentao emprica.
A reforma colombiana o laboratrio onde est sendo testado este modelo e sua formulao se insere no processo de reforma do Estado, na perspectiva de superar as enormes desigualdades e segmentaes histricas que marcam o sistema de sade. Quando da elaborao da nova Constituio do pas, em 1991, foram includos no texto legal os princpios que
deveriam reger o sistema de sade: universalidade, solidariedade e eficincia, atravs da busca de meios de sustentao financeira e pluralidade de agentes pblicos e privados para assegurar a proviso de servios; em 1993, foram, promulgadas as leis da reforma propriamente dita (Londoo, 1996:37-9).
Segundo Londoo (1996:57), autor e artfice da reforma14, o que seria peculiar nela a forma de implementao de alguns princpios considerados mais polmicos no debate setorial
e que seguem as premissas do pluralismo estruturado apresentado anteriormente, tais como:
1) asseguramento do financiamento pblico
(criao de um fundo) e busca da eqidade,
atravs de uma combinao entre filiao compulsria (para os que podem pagar), atravs
do pagamento de contribuio segundo renda a um sistema de pr-pagamento, e subsdio
(para os pobres), com garantia de acesso a um
pacote essencial e universal de servios, diferenciado para essas duas diferentes categorias de cidados;
2) promoo da competio na proviso integrada de pacotes de servios de sade por
prestadores autnomos articulados por novas
entidades e mecanismos de assignao de recursos pblicos que controlem o gasto global e

3) respeito ao consumidor com a institucionalizao da livre-escolha dessas entidades
provedoras.
O sistema institucionaliza duas formas de
insero da populao: uma atravs de um regime universal, que assegura acesso a um pacote de intervenes mdicas, e um regime
subsidiado, transitrio, para a populao abaixo da linha de pobreza, que assegura acesso a
um pacote bsico de ateno que pode ser gradualmente expandido.
operacionalizado atravs do repasse de
recursos do Fundo de Sade para as chamadas organizaes articuladoras (OAS). No
primeiro regime, segundo uma frmula de capitao ajustada por risco (sexo, idade e densidade populacional da rea de atuao da
OAS) com valor de US$ 120 por pessoa; e, no
segundo, com um valor per capita inicial de
US$ 70, pago atravs de um Fundo de Redistribuio (constitudo por 1% das contribuies compulsrias), dos Fundos Regionais e
Fundos de Solidariedade, constitudos por recursos fiscais (uma porcentagem fixa repassada pelo governo central aos municpios). A
estratgia de transio para o regime subsidiado est centrada em:
1) subsdios demanda, isto , so pagos vouchers, diretamente aos usurios, para que se filiem ao sistema, mais subsdio oferta, atravs de co-financiamento (federal e municipal),
pagos a servios que atendam aos mais pobres,
recebendo por capitao (US$ 70 per capita);
2) mudana do financiamento de nvel de
ateno para pacotes de interveno;
3) criao de entidades articuladoras especiais para acelerar a configurao do sistema
para a populao mais pobre (tais como cooperativas e/ou Empresas Solidarias de Salud).
Segundo seus formuladores, os incentivos
globais resultantes dessa forma de implementao esto centrados em algumas premissas:
1) estruturam modalidades de competio
concentradas no mbito onde os mercados de
sade podem ter menos falhas, isto , na proviso de servios;
2) minimizam a competio no financiamento, fortalecendo seu carter pblico, e
3) minimizam a atomizao dos servios de
sade ou a segmentao dos mercados integrando os servios (atravs das organizaes
articuladoras) e considerando a famlia como
objeto central de interveno.
277
4) Identificao da populao subsidiada: na

perspectiva da focalizao foi criado um Sistema de Identificao de Beneficirios (Sisben),
atravs de enquetes domiciliares para avaliar a
intensidade e incidncia da pobreza17.
Quanto aos problemas polticos, o autor/ator informa-nos que a reforma tem enfrentado muitas resistncias e que para contorn-las foi preciso uma deciso estratgica:
desenvolver ao mximo, o mais rapidamente
possvel, logo aps a promulgao da lei-marco da reforma, todas as regulamentaes fundamentais, pois restavam apenas oito meses de
governo e os ento dirigentes no conseguiram
fazer o sucessor em 1994. Assim, implementaram-se os novos mecanismos de assignao de
recursos e promoveu-se a formao dos novos
agentes do sistema, garantindo a irreversibilidade da reforma pela presso poltica que
passaram a exercer (Londoo, 1996:51). Para
evitar os conflitos corporativos, a parte que o
grau de organizao precrio no pas, todos
os representantes reconhecidos pelos principais atores da arena setorial tiveram assento
garantido no Conselho Nacional de Sade,
com mandato de trs anos, configurando a
nica instituio estvel na histrica instabilidade institucional no setor18.
Para contrapor a instabilidade domstica, foram assinados trs crditos com os bancos internacionais (Banco Mundial e Banco
Interamericano de Desenvolvimento) o que
gerou compromisso com a reforma, alm de que
contratou-se a assessoria de um grupo de experts de Harvard, liderados por Willian Hsiao,
para elaborar o plano de implementao e monitor-lo. As visitas peridicas desse grupo tcnico da Misso de Harvard possibilitaram
uma voz critica independente, que foi um fator
positivo na consolidao da reforma, pelo respeito que conquistaram entre os atores do sistema (Londoo, 1996:52-3).
Sem sombra de dvida a mudana foi de
grande porte e alguns dos resultados dos quatro primeiros anos de implementao da reforma so analisados como positivos, como
por exemplo o aumento de cobertura sobretudo no regime contributivo, graas ampliao do benefcio a todo o grupo familiar19. O
setor privado se restruturou e as EPS deslocaram a posio de mercados dos planos de prpagamento. Todas as EPS esto implementando medidas de conteno de custos e no se
verificam melhoras significativas na qualidade da ateno e nos indicadores de morbimor-
A organizao do sistema de grande complexidade e alguns problemas tcnicos emergiram rapidamente com a implementao,
principalmente no que diz respeito definio dos pacotes de benefcios, capitao ajustada por risco, definio do tamanho e funes das empresas articuladoras, aos ajustes
funo do setor pblico e identificao da
populao subsidiada, ou seja, em todas as etapas da reforma, e podem ser sintetizados como se segue:
1) Definio dos pacotes de benefcios: no
caso do plano universal seria feita com base
nas intervenes custo-efetivas e, no plano bsico, segundo DALY-Disability-Adjusted Life
Years utilizado para o clculo da carga de
doenas. Segundo Londoo (1995), no primeiro caso no plano universal a metodologia demonstrou ser pouco til tomada de decises, uma vez que os critrios tcnicos no
levavam em considerao elementos tais como os impedimentos legais para excluso de
determinados procedimentos, dada a universalidade instituda na Constituio; as dificuldades para estabelecer padronizaes das intervenes, que implicam em rduas negociaes com os profissionais; as variaes de custo dos procedimentos entre diferentes servios etc. J no segundo caso, no plano bsico,
a metodologia permitiu estabelecer parmetros de efetividade internacionalmente aceitveis e obtiveram-se dados empricos de custos bastante razoveis. Vale a pena ressaltar,
porm, a exigidade do contedo dos pacotes15.
2) Definio do valor de capitao: falta de
informao adequada tanto para o clculo dos
riscos e definio do valor do pagamento por
capitao, quanto para a estimativa de custo
dos pacotes e predio de renda dos consumidores, sendo necessria a gerao de um sistema de informao especfico para esses procedimentos, que significou considervel investimento.
3) Definio das organizaes articuladoras:
houve dificuldade de consenso sobre o papel
das organizaes articuladoras, fundamentalmente no que diz respeito ao alcance da funo
de articulao e necessria estabilidade empresarial das organizaes para diminuir o risco dos filiados; s formas de regulao para
impedir a seleo adversa e todos os problemas j vivenciados pelas HMOs norte-americanas no que tange conteno/controle de
custos16.
278
talidade, apontando-se ao contrrio deterioro do indicadores de morbimortalidade infantil no perodo 1990-1995 (Jaramillo et al.,
1998:16). No que se refere ao regime subsidiado, sua implementao foi postergada, sobretudo pelas crises polticas e tentativas de contra-reforma20 (Jaramillo et al., 1998:17-21).
Assinala-se que os funcionrios do setor
pblico tiveram seus vencimentos triplicados
entre 1987-1997, enquanto os prestadores independentes, vinculados s EPS, observam
com grande apreenso e incerteza o desenvolvimento do novo mercado em sade. O mercado de trabalho ampliou-se para os mdicos generalistas, sobretudo os mais jovens, e os especialistas tendem a agrupar-se corporativamente para a defesa de seus interesses. Por outro lado, o aumento do resseguro para riscos
catastrficos abre novas possibilidades de ampliao do mercado, obviamente com custos
adicionais para o consumidor (Jaramillo et al.,
1998).
Cerca de 95% dos hospitais pblicos secundrios e tercirios e aproximadamente 1/3
dos hospitais gerais se transformaram em Empresas Sociales del Estado (ESE), mas as demoras na implementao do regime subsidiado e
nos repasses financeiros aos hospitais privados faz com que a crise no setor hospitalar se
perpetue (Jaramillo et al., 1998)21.
Esses mesmos autores, apontam ainda retorno forma de pagamento dos prestadores a
partir de procedimentos, no uniformizao
das tabelas de remunerao, evaso das contribuies, falta de informao adequada populao, excluso de grupos importantes, devidos s regulamentaes transitrias antagnicas e multiplicao de planos (obrigatrios
e complementares). Aparentemente, o novo
mercado estaria incorporando rapidamente
muitas das mazelas dos mercados privados desregulados, exatamente por falhas na ao regulatria do Estado e pelos vai e vem do processo de implementao da reforma (Jaramillo
et al., 1998).
Apontam-se ainda como novos problemas:
a segmentao exagerada da populao; insuficiente recursos para subsdios; alto nmero
de populao pobre no filiada (chamados
vinculados) que continua a ser atendida pelo
setor pblico tradicional; fragmentao da rede de servios; desenvolvimento desordenado
da oferta; incremento dos custos administrativos; comportamento econmico dos agentes, no comprometido com a sade da popu-
lao; demoras no fluxo de recursos; e maior

risco de evaso e corrupo no sistema22.
Visualizam-se tempos difceis no mdio
prazo, num processo doloroso de aprendizado
tanto dos agentes quanto da populao, que
inclui a readaptao tcnica e profissional, a
possvel excluso do sistema de parcelas importantes da populao, o esgotamento da capacidade de mobilizao de novos recursos, o
aumento das necessidades que no podero
ser atendidas, o aumento do gasto privado direto das famlias, etc.
Mesmo assim, aconselha-se a difuso do
modelo para os pases em desenvolvimento
como uma alternativa que ao mesmo tempo
possibilita ampliao de cobertura com maior
eqidade e atendimento de melhor qualidade,
sobretudo para a populao mais carente.
A proposta de reforma administrativa

do Estado brasileiro e a rea social
A sintonia da proposta de reforma administrativa do Estado do Ministro Bresser Pereira
com a agenda que vem sendo implementada,
debatida e difundida internacionalmente evidente, inclusive a partir das mesmas premissas tericas. Evidencia-se tambm a preocupao de registrar e incorporar o aprendizado da dcada, isto , a suavizao ideolgica
do discurso neoliberal e a mudana no tempo
do foco da reforma, ainda que persistam seus
traos essenciais: redefinio do papel do Estado, alterao do mix pblico e privado, descentralizao, gerencialismo e atendimento s
demandas do consumidor.
A eficincia seria alcanada a partir da nfase nas regras do jogo (estrutura de incentivos para a distribuio de recursos e para a
avaliao de desempenho como impulsionadora de mudanas) e na arquitetura legal-institucional dos programas de reforma (Melo,
1998). Essas regras e essa nova arquitetura, para serem efetivas, deveriam incentivar a competio, atravs da qual seria alcanada maior
eqidade, universalismo e simultnea diminuio dos comportamentos predatrios, clientelistas, etc.
No que concerne especificamente s atividades sociais e cientficas, onde as de sade se
inserem e includas as culturais, prope-se a
separao das funes de financiamento e execuo23. Nessa perspectiva que so formuladas as Organizaes Sociais (OS), modelo ju-
279
dois ltimos voltados especialmente para as

populaes mais carentes25.
De fato, as NOBS tm sido profundamente indutoras, de um lado, de uma especfica
institucionalizao da arena decisria setorial
e das articulaes entre nveis de governo; e,
de outro, de uma mudana substantiva da
agenda reformadora vis a vis a perspectiva inicial da reforma. Assim, a NOB 1996 foi um
ponto de inflexo importante na reforma setorial. Intensamente discutida, tanto no mbito do aparelho de Estado, principalmente no
nvel federal, com a participao do Ministrio da Reforma Administrativa do Estado
MARE, quanto nos conselhos e comisses institucionalizadas na arena decisria do SUS,
explicita a reverso do direcionamento municipalista anterior, com a retomada e fortalecimento do papel dos estados na coordenao e
conduo dos sistemas estaduais de sade, que
incluem os sistemas municipais, e privilegia
uma determinada reorganizao do sistema,
centrada na ateno bsica e nos programas
seletivos, que pela forma como vem sendo implementados tende a fortalecer a focalizao
preconizada pelos organismos financeiros internacionais (Almeida et al., 1998b).
A implementao da NOB 96 comeou em
fevereiro de 1998, aps longo processo de negociao sobre o valor do piso bsico per capita, sobre a flexibilizao das condies de
gesto e o modelo assistencial a ser privilegiado. O processo de habilitao acelerada dos
municpios na nova condio de gestor da assistncia bsica foi desencadeado aps a mudana na conduo ministerial, com a entrada de Jos Serra, o primeiro economista a assumir a pasta desde a sua existncia26.
Ainda que a referncia ao sistema ingls
seja louvvel, dada a tradio, solidez e efetividade do NHS, preciso lembrar que as condies estruturais prvias implementao de
qualquer reforma so cruciais para a sua implementao. A pergunta que permanece, portanto, : quais so os elementos estruturais do
sistema de sade no Brasil que vm sendo alterados com as inovaes introduzidas com a
criao do SUS e que deveriam ser considerados num processo de reforma realmente inovador e que garantisse maior eqidade e qualidade da ateno?
A materializao da reforma sanitria brasileira tem exigido grande ativismo regulador
por parte do Estado, tendo em vista a necessidade de conjugar multiplicidade de metas e
rdico de organizaes pblicas no estatais,

entidades de direito privado, constitudas sob
a forma de fundao ou sociedade civil sem
fins lucrativos, s quais seria atribuda a prestao de servios sociais de natureza pblica,
com autonomia financeira e administrativa e
novos instrumentos de controle e avaliao de
desempenho. A relao OS e Estado seria regulada por compromissos mtuos, definidos
em contratos (Organizaes Sociais, Anteprojeto de Lei, Braslia, abril/96; Bresser Pereira,
1998:29-30).
No que diz respeito ao setor sade, ao mesmo tempo que reiteram-se os princpios bsicos do SUS, propem-se uma reforma administrativa voltada para o sistema de assistncia mdico-hospitalar, explicitamente mencionada como pautada na reforma inglesa de
1989 (Working for Patients) (Bresser Pereira,
1995:2; 1998) 24. Partindo do pressuposto da
escassez de recursos, o objetivo da reforma
garantir um melhor atendimento ao cidado
atravs de um controle mais adequado do sistema (Bresser Pereira, 1998:10), a partir trs estratgias:
1) Intensificao da descentralizao, flexibilizando os critrios de habilitao dos estados
e municpios, fixados atravs das Normas Operacionais (NOB, 1996), e clareando a definio das atribuies e do poder decisrio em
cada nvel.
2) Montagem de um Sistema de Atendimento de Sade constitudo de dois sub-sistemas:
de Entrada e Controle (ateno bsica) e de
Referncia Ambulatorial e Hospitalar (ateno especializada e hospitalar).
3) Montagem de um sistema de informao
que permita gerar indicadores para avaliar resultados e qualidade da ateno; desempenho
dos servios; custos e gastos; assim como para
vigilncia epidemiolgica.
Ainda que aparentemente desconectada do
processo de implementao do SUS, essa proposta vem sendo implementada de forma paulatina, evidenciando a mudana da agenda reformadora setorial, numa perspectiva mais
restritiva (Almeida et al., 1998).
A forma de alocao de recursos financeiros o principal instrumento indutor dessa linha de reforma, que foi viabilizada atravs da
NOB 96, com a institucionalizao do PABPiso Assistencial Bsico, para a ateno bsica, e de incentivos financeiros especficos para os Programas de Sade da Famlia (PSF) e
de Agente Comunitrio de Sade (PACs), estes
280
interesses institucionais, tcnicos e sociais em

torno do objetivo da implementao do SUS,
cujo eixo fundamental est na poltica de descentralizao. Isto tem significado o desenvolvimento de capacidades reguladoras abrangendo vastos mbitos de interveno, como as
relaes entre poderes, entre instituies do
Executivo, entre nveis de governo e entre atores (pblicos e privados); a definio de regras
de financiamento, de custeio de programas e
aes e a fiscalizao do sub-setor privado de
assistncia mdica (Almeida et al., 1998b).
O mix pblico e privado no sistema de sade brasileiro bastante peculiar, caracterizase por pluralismo de servios e instituies
que compem uma rede desarticulada e no
hierarquizada que atende de forma diferenciada aos distintos grupos populacionais. O
setor de assistncia mdica suplementar (seguros privados de sade) muito expressivo,
cobrindo em torno de 27% da populao (cerca de 42 milhes de pessoas) e desigualmente
distribudo nos diferentes estados (Almeida,
1998)27.
importante frisar tambm que a segmentao de clientela no seguro privado de sade
no absoluta, sendo que a maior parte dos
seus filiados, em algum momento, recorre ao
SUS, pelo menos nos casos de procedimentos
de alto custo no cobertos pelos contratos, ou
que so acessveis por canais privilegiados. Em
contrapartida, pode-se afirmar que parcela importante dos 115 milhes de pessoas SUS dependentes compem sua cesta de consumo de
servios mdicos de acordo com a respectiva
vontade e capacidade de pagar, utilizando, em
determinadas circunstncias, servios privados pagos out of pocket. Por outro lado, os subsdios e incentivos presentes no sistema de seguros privados aprofundam o quadro de desigualdades do setor sade, seja atravs das dedues fiscais ou repasses para o preo dos produtos em geral, pagos por toda a populao.
Essas caratersticas no apenas conferem
peculiaridade ao mix pblico e privado de servios de assistncia mdica no Brasil, mas indiciam a inter-relao perversa entre os dois
setores pblico e privado.
Quanto ao estabelecimento da porta de
entrada no sistema, com prioridade para o
atendimento bsico, no uma prtica de fcil implantao no Brasil, seja pela generalizada crena nas especialidades mdicas e nos
exames diagnstico de ponta, sobejamente estimulada pelos meios de comunicao de mas-
sa; seja pela no valorizao do clnico geral

na prpria formao mdica e no mercado de
trabalho; ou ainda pela pouca resolutividade
da ateno, demonstrada pela experincia histrica acumulada de implementao de programas desse tipo; assim como pelo prprio
incentivo financeiro do governo, centrado nos
limites oramentrios e que no priorizam o
aumento de cobertura (Almeida et al., 1998b).
De uma maneira geral, esses programas so
implementados e tm maior sucesso naqueles
municpios ou reas com pouca disponibilidade de servios de maior complexidade, em
comunidades mais carentes ou de baixo nvel de renda (Viana & Dal Poz, 1998; Aguiar,
1998).
No que diz respeito descentralizao, os
autores apontam que vrias das associaes
positivas entre descentralizao, democratizao, eficincia e qualidade de servios, que
foram consenso nos anos 80, no se sustentam
nem do ponto de vista da argumentao terica, nem dos dados empricos (Almeida, 1995;
Arretche, 1997). Embora no setor sade o Brasil ostente talvez um dos mais bem sucedidos
processos de descentralizao, com elementos
extremamente positivos, ao institucionalizar
uma arena decisria mais participativa e possibilitar maior protagonismo dos nveis subnacionais na prestao de servios de sade
populao, a distribuio de poder ainda deixa a desejar e as dificuldades financeiras e institucionais do governo federal tem prejudicado de forma importante a continuidade desse processo.
Sendo assim, a heterogeneidade, inerente
a qualquer reforma descentralizadora tornase fragmentao, com srios riscos de aumento importante das desigualdades, pois naquelas regies onde os recursos so mais escassos,
as demandas mais intensas e a capacidade tcnica menos desenvolvida, o deterioro evidente e, nas situaes opostas, ocorrem inovaes e avanos significativos.
A nova sistemtica distributiva apesar de
igualar valores per capita para o financiamento de atividades ambulatoriais consideradas
bsicas, no leva em conta as desigualdades
inter-regionais, tanto no que se refere s necessidades existentes, quanto aos modelos assistenciais das diferentes regies. A implementao do PAB aparentemente corrigiria parte
das desigualdades na alocao de recursos, mas
coloca vrios outros problemas, tais como a
necessidade de redimensionamento da vari-
281
Comentrios finais
A inspirao de policy makers em modelos implantados alhures no nova na histria da
estruturao dos servios de sade no mundo, o que atestado pela difuso tanto do seguro-doena alemo, a partir do final do sculo passado, quanto da idia do acesso aos
servios de sade como direito de cidadania,
neste sculo, no ps-guerras.
Entretanto, Kaufman (1995:2) nos lembra
que reformar o Estado no simplesmente uma
questo de vontade poltica para implementar
as frmulas institucionais corretas. Os esforos para transformar a moldura institucional
na qual a poltica formulada e implementada
sero afetados pela histria pregressa de cada
sociedade, pelas negociaes e conflitos entre os
grupos de interesse domsticos e internacionais, polticos e burocratas, muitos com importante sustentao no status quo institucional.
A redefinio do papel do Estado em campo sanitrio, nos marcos da nfase na regulao e no enfoque seletivo, se insere na perspectiva de legitimao da poltica econmica
restritiva, ou seja, coerente com a mudana
da funo distributiva do Estado (privilegiamento do setor privado, da diversidade, da
competio de mercado e da concentrao da
ao estatal no combate pobreza); mas busca tambm o consenso para a sua implementao, ao incluir os principais tpicos presente no debate crtico setorial e pactuar uma ao
articulada entre instituies, sobretudo em nvel internacional.
A tentativa de reedio da beneficncia decimonnica (Lpez, 1992a apud Arrellano,
1994:36), com o privilegiamento do princpio
da pobreza e no da cidadania, se d num contexto de fortalecimento internacional de um
poderoso setor privado no campo da assistncia mdica, de escassez de recursos para a implementao dos chamados bens pblicos e de
constrangimentos da autonomia dos Estados
nacionais para formular suas polticas, configurando uma arena decisria extremamente
complicada.
A discusso das implicaes das linhas de
reforma contemporneas para a eficincia, a
efetividade e a eqidade nos sistemas de sade evidenciam vrias contradies. Essas trade-offs so identificveis na anlise mais detalhada da prpria agenda reformadora: entre o
aumento da eficincia e a diminuio da eqidade na perspectiva das reformas orientadas
para o mercado; entre o aumento da eficincia e a diminuio do acesso, com as medidas
de conteno de custos; entre o aumento da
eficincia, a perda da integralidade da ateno
e a diminuio do acesso, com possvel aumento das desigualdades, nos modelos de separao entre financiamento e proviso, competio administrada, etc.
No caso da Amrica Latina as polticas macroeconmicas, os dficits das balanas de pagamento, os emprstimos internacionais tm
afetado de forma importante as opes de reforma das polticas nacionais, assim como os
graus de autonomia dos Estados nacionais frente um leque de opes cada vez mais restrito
(Kaufman, 1995:6; Gilpin, 1993). Na perspectiva de aumentar a credibilidade dos compromissos dos governos com as polticas macroeconmicas, as lideranas nacionais tm recebido incentivos muito claros para a priorizao
e implementao de determinadas agendas.
vel populacional, no caso de regies com maior

cobertura dos seguros privados; redefinio
do valor per capita segundo necessidades, e
no fixao de um nico valor nacional; considerao de uma clara definio do pacote
de ateno bsica a ser ofertado e da estrita regulao sobre o setor privado, com exigncia
de ressarcimento de gasto; excluso das demandas de outros municpios, ou criao de
um fundo compenstorio dos fluxos de demanda observados; implementao de formas
de acompanhamento que permitam avaliar e
evitar conseqncias indesejadas, como por
exemplo, a diminuio dos aportes locais, caso o total repassados atravs desta modalidade seja superior s transferncias anteriores
(Almeida et al., 1998a, b).
necessrio ter presente que essas mudanas, j em curso, podem implicar numa diluio da ao do Estado, com perda ainda maior
de sua capacidade redistributiva, e conseqente aumento das desigualdades no setor.
Portanto, a redefinio do papel estratgico do Estado, tem como pressuposto um novo arranjo federativo, que passa necessariamente por uma distribuio desigual de recursos e apoios federais diferenciados segundo
necessidades, numa perspectiva mais eqitativa. Trata-se assim de examinar as condies
sobre as quais essa descentralizao induzida
atravs da alocao de recursos e de incentivos financeiros tem se processado.
282
Essa lgica poltica se complica, porm,

quando sai do terreno do gerenciamento macroeconmico e entra no elenco mais amplo
de questes como bem-estar social (Kaufman,
1995:11), onde a sade se insere. As reformas
nesta rea so menos visveis para o setor financeiro internacional, a no ser como gasto
nacional e porcentagem do dficit pblico; implicam em maior coordenao intersetorial e
cooperao entre os diferentes grupos da sociedade civil, incluindo-se os distintos nveis
de governo. Alm disso, a influncia dos atores
internacionais mais limitada fora da arena
macroeconmica e existe muito menos clareza sobre quais reformas devem ser privilegiadas. Isto no impede, porm, que as agendas
e as receitas sejam difundidas, como analisamos.
Constata-se ainda que, embora partindo
de condies muito mais precrias (em termos de vida e sade das populaes; de capacidade administrativa e gerencial; e de autonomia do Estado para deciso sobre as polticas econmicas e sociais), as reformas latinoamericanas tm sido muito mais radicais e
concomitantes a extremos constrangimentos
financeiros, que redundam em importante
subfinanciamento setorial. Essa dinmica
aponta como tendncia a perspectiva de maiores possibilidades de desmonte dos sistemas
anteriores (como no Chile e Colmbia), sem
garantia, porm, de melhoras substantivas na
cobertura e na eqidade, pelo alto grau de experimentalismo com que esto sendo implementadas.
O surgimento de novas formas de gerenciamento e alocao de recursos para a prestao de servios, de mudanas no mix pblico e privado e a nfase que se est outorgando ao mercado nas propostas de reforma sanitria na regio no esto sendo acompanhadas de adequada avaliao nem da viabilidade poltica das novas propostas nem dos impactos que esto produzindo, tanto no gasto
sanitrio total (eficincia, custo-efetividade)
quanto na sade da populao, sobretudo no
que concerne eqidade e qualidade da assistncia.
Pode-se afirmar que as polticas neo-liberais introduziram novas tenses nos domnios da sade, enfatizando o esgotamento das
polticas passadas, e as propostas de reforma
contemporneas desconsideram o papel da
poltica e do conflito na sua formulao e implementao. Da mesma forma, negligenciam
a importncia dos valores culturais e sociais

que mediam o impacto da estruturao dos
novos subsdios e incentivos que tm sido introduzidos por essas reformas (vretveit,
1994).
Os mecanismos de reforma sanitria que
esto sendo implementados nos pases centrais tm incidido sobretudo na dimenso alocativa, enfatizando o carter gerencial e regulador dessas medidas; e no sobre a forma de
financiamento, tanto pelo controle dos recursos disponveis e do gasto setorial, quanto pela garantia dos chamados mnimos necessrios que possibilita.
Essas experincias reformadoras recentes
demonstram que a introduo de mecanismos
competitivos como forma de alocao de recursos pode no ser mais eficente, efetiva ou
proporcionar ateno de melhor qualidade,
como se apregoa, alm de que pressupe uma
capacidade regulatria forte por parte do Estado. As tentativas de ampliao desses instrumentos para o mbito financeiro do sistema
tm sido minoritrias e sem muito xito (Maynard, 1994; Saltman, 1995; Ham, 1996).
Em sntese, os autores alertam para o fato
que em poucas reas da economia as relaes
entre o Estado e o mercado so to complexas
quanto no setor sade, onde substantivas falncias do mercado e externalidades proporcionam inmeras razes para o maior envolvimento pblico do que em outras atividades
(Baar, 1992; vretveit, 1994; Musgrove, 1995,
1996), alm de que os sistemas de sade so
complexos por definio e extremamente variados, profundamente inseridos na realidade
concreta de cada sociedade, e no fcil delinear concluses definitivas e universais, passveis de transposies mecnicas.
Na realidade, as evidncias empricas que
atestam ou contestam os resultados propalados pelas receitas reformadoras em termos de
transparncia no policy making (democratizao), eficincia e eqidade, esto sendo construdas ainda de forma bastante precria, pari
passu implementao das prprias reformas.
A exigncia de investimentos , portanto,
considervel, o que em princpio contraria as
teses de contrao do financiamento pblico
e de reduo do escopo de atuao do Estado
aos aspectos regulatrios e de definio das
regras do jogo.
283
1 Para maiores detalhes sobre os novos modelos de reforma que emergem nos anos 80 ver Almeida (1995, 1996a,
b), citados na bibliografia.
9 A Colmbia foi pioneira na formulao e implementao desse modelo de reforma setorial, implantandoo desde 1993.
2 Pode-se afirmar que o paradigma da competio administrada (managed competition), concebida nos EUA na
dcada dos 70 (Enthoven, 1978a, b; 1985, 1988; Enthoven & Kronick, 1989), rediscutida para as democracias
industrializadas (Chernichovsky, 1995) e reatualizada,
mais recentemente, para a realidade latino-americana
(Londoo, 1995, 1996; Londoo & Frenk, 1995) tem sido dominante, traduzindo-se em diferentes estratgias
de reforma. Para maiores detalhes ver Almeida (1995;
1996a, b, citados na bibliografia).
10 A eficincia do NHS histrica, sobretudo levandose em considerao o elenco de servios que oferta, sendo bastante conhecido que desde a sua criao o gasto
setorial esteve em torno de 6% do PIB. Nos anos 80, perodo de gestao da reforma, esse gasto foi ainda menor, pelas polticas restritivas deliberadas do governo
Thatcher (Klein,1984, 1989; Day & Klein, 1991; Mishra,
1994; Almeida, 1995).
3 A proposta preliminar do pluralismo estruturado

foi apresentada por Juan-Luis Londoo na reunio Special Meeting of Ministers of Health from Latin America
and the Caribbean on Health Sector Reform, realizada em
Washington D.C., 29-30 de setembro de 1995, organizada pelas seguintes instituies: Opas, Banco Mundial,
BID, Cepal, OEA, Unicef, United Nations Fund for Population Activities e AID.
4 Nos anos 60, Enthoven trabalhava para o Departamento de Defesa dos EUA e teria formulado o modelo da
managed competition com o objetivo de analisar o custo-benefcio do sistema blico daquele pas (Yamin &
Dreyfuss, 1997; Waitzkin, 1997).
5 A elaborao do modelo da competio administrada
para a rea da sade estaria sendo fortemente financiada nos EUA por algumas fundaes, entre elas a Henry J.
Kaiser Family Foundation, a mais antiga HMO norteamericana, da qual Alain Enthoven seria consultor, alm
da Robert Wood Johnson Foundation e da John Hartford
Foundation. O montante de recursos investido seria da
ordem de U$ 1.029.125 (respectivamente U$ 595.300,
U$ 137.000 e U$ 296.825) (Yamin & Dreyfuss, 1997).
6 Para o autor, esses grandes compradores seriam empregadores, coalises de grandes empresas (tais como
California-based Pacific Business Group on Health), coalises de pequenos e mdios empregadores (tais como
Health Insurance Plan of California, uma cooperativa
criada pelo estado para empregadores com entre 3 e 55
empregados), o governo federal para os beneficirios
do Medicare assim como para seus prprios funcionrios e os governos estaduais e responsveis pelo Medicaid, assim como seus funcionrios.
7 O exemplo mais citado de competio administrada
nos EUA com bons resultados em termos de conteno
de custos o California Public Employees Retirement
System-Calpers. Na reforma de Clinton propunha-se organizar grandes grupos de pessoas em cooperativas de
compradores por rea geogrfica, chamadas de Health
Alliances, que seriam os grandes compradores referidos
por Enthoven.
8 Enthoven e sua equipe trabalharam como consultores para as reformas de alguns pases europeus, sobretudo para o Reino Unido.
11 Os dados apontam que com a implementao da reforma os custos administrativos aumentaram (Ham,
1996), assim como os gastos. No perodo entre 19781979 e 1991-1992 o gasto sanitrio cresceu 22% em termos reais, crescimento este marcado por flutuaes na
mdia anual de incremento (cerca de 1,5% ao ano), pari passu ao ciclo poltico-eleitoral (Maynard, 1994:1434),
isto , o investimento variou segundo os anos eleitorais
(1983, 1987 e 1993). E, na ltima eleio, refletiu talvez
a necessidade de garantir a continuidade dos conservadores no poder, apesar da partida da Primeira Ministra
Thatcher, assegurando a permanncia dos conservadores no poder por mais de dez anos. Os dados so expressivos: 1989-1990 (anncio da reforma) aumento de 2%
nos gastos; 1990-1991 (ano preparatrio da reforma)
4,5% de aumento; 1991-1992 (incio da reforma, ano
pr-eleitoral) 3,9% de aumento; 1992-1993 (segundo
ano da reforma, ano eleitoral) aumento de 5,1%; 19931994 (terceiro ano da reforma, ano ps-eleitoral) aumento de 1% (Almeida, 1995:247, a partir de dados de
Glennester & Matsaganis, 1994 e Maynard, 1994). Ver
tambm a respeito o artigo do The Economist, de 15 de
maro/1997, publicado nos Cadernos MARE da Reforma do Estado, 1998(13):38-43.
12 Exceo feita aos chamados bens pblicos, tais como
vigilncia sanitria e saneamento, considerados como
os nicos servios que legitimamente devem ser produzidos diretamente pelo Estado.
13 Os recursos do tesouro, em todos os nveis de governo, e os de emprstimos externos so consideradas fontes secundrias (Londoo & Frenk, 1995:8).
14 Juan-Luis Londoo economista e foi Ministro da
Sade da Colmbia. Durante a sua gesto foi formulada
a reforma sanitria colombiana (1991-1993), por um
grupo insulado no aparelho de Estado, elaborada exatamente nos moldes do modelo terico do pluralismo
estruturado. Para maiores detalhes ver Londoo (1996),
citado na bibliografia.
15 O pacote universal acabou por incluir diagnsticos
e restringir os seguintes procedimentos: estticos de
qualquer natureza; assistncia curativa para doenas
incurveis; tratamentos experimentais ou no comprovados; e reabilitao. Quanto ao pacote bsico, inclui atendimento a doenas transmissveis e ateno materno-infantil.
Notas
284
16 Esses problemas dizem respeito ao controle da utilizao, estabelecimento de painis fechados de prestadores, controle da demanda. Restrio do atendimento
especializado, etc. Para garantir a estabilidade financeira das OAS foi definido um capital inicial de US$ 4 milhes e um grau de liquidez equivalente a um ms de
cotizaes. Para impedir a excessiva atomizao de organizaes definiu-se inicialmente um tamanho mnimo de
40.000 filiados, tal como sugerido na literatura, mas aps
trs anos de implementao a experincia sugeria um
nmero de cerca de 100.000 filiados (Londoo,1996:50).
17 Para a elaborao dessas enquetes foram construidos 15 indicadores e condicionou-se o repasse de qualquer recurso federal aos municpios realizao da enquete, o que resultou em grande nmero de respostas.
Foram gastos cerca de 3 milhes de dlares nesse levantamento (Londoo, 1996:51).
18 Nos ltimos 25 anos a durao mdia dos ministros
de Sade na Colmbia tem sido cerca de 11 meses, sendo que nessa ltima administrao a velocidade das mudanas tm aumentado, uma vez que o novo governo
que entrou em 1994 mostrou ambivalncia sobre o desenvolvimewnto do novo sistema e, como resultado, houve
trs novos Ministros em 20 meses (Londoo, 1996:52).
19 Aponta-se que em 1997 aproximadamente 47% da
populao estaria protegida por filiao efetiva ao sistema, em ambos os regimes: contributivo e subsidiado.
No primeiro caso contributivo estariam aproximadamente 29% da populao e o Instituto de Seguridad
Social continua a ser a pedra angular do sistema, embora com muita dificuladades para adaptar-se s novas
condies (Jaramillo et al., 1998:9-16).
20 Durante os dois primeiros anos da reforma as Secretarias Departamentales de Salud foram autorizadas a
funcionar com EPS transitrias, de forma monoplica,
para poder captar recursos do FOSYGA-Fondo de Seguridad y Garanta e dos municipios e no se cumpriram as determinaes das Leis 60 e 100, de 1993, que
institucionalizaram a reforma e previam a destinao
de recursos especficos para esse regime. Em 1995, mediante concurso, foram habilitadas mais de 222 entidades que cobririam cerca de 5 milhes de pobres. Somente em 1996 (com a Lei 344/1996) foi implementado o
regime subsidiado segundo as regras de competio previstas na Lei. Registra-se que 37 das 67 Caixas de Compensao Familiar vincularam-se ao regime contributivo e 50 ao subsidiado. Entretanto, assinala-se esto
longe de atuar segundo os respectivos papis previstos no
modelo e so muitos os percalso enfrentados pela reforma (Jaramillo et al., 1998:17-19).
21 Ainda que a contra-reforma no tenha prosperado,
a Lei 344/1997, para a Racionalizacin de Gastos de Gasto Pblico limitou de forma importante a participao
dos recursos pblicos no componente de solidariedade

do sistema (reduzindo-o a apenas ) (Jaramillo et al.,
1998:20-21).
22 Esses dados provm da conferncia proferida por Luis
Eliseo Velsquez, no seminrio da Rede de Investigao
em Sistemas e Servios de Sade no Cone Sul, realizado em Manizales, Colmbia, em 25-26 de maro, 1999.
23 Da a proposta de transferncia dessas atividades para o setor pblico no-estatal, chamada de publicizao, termo que diferenciaria esse tipo de descentralizao da privatizao e est calcado na concepo do espao pblico (definido a partir de Grau, 1995:31-32 apud
Bresser Pereira, 1997:18). Mais amplo que o estatal e
criado no vcuo que se formou com as polarizaes entre o pblico e privado, o papel do espao pblico visto como de intermediao ou facilitao de formas de
controle social e de parcerias que contribuiriam para a
redefinio das relaes Estado-sociedade e abririam
novas perspectivas democrticas (Bresser Pereira, 1998).
24 Nos Cadernos MARE da Reforma do Estado mencionada a visita do Ministro Bresser Pereira ao Reino Unido e seu entusiasmo com a reforma inglesa (1998, 13:7).
25 O Piso Assistencial Bsico consiste no recurso financeiro a ser repassado aos municpios habilitados para a
prestao de assistncia bsica ambulatorial. Tem dois
componentes, um fixo e consiste no repasse de um valor per capita nacional nico para a populao coberta
(R$10,00/per capita/ano), de forma regular e automtica, fundo a fundo. A parte varivel consiste em incentivos financeiros especficos para estimular a implantao de algumas aes especiais (Programa de Agentes Comunitrios de Sade-PACS; Programa de Sade da Famlia-PSF; assistncia farmacutica Bsica; Programa
de Combate s Carncias Nutricionais; Aes Bsicas de
Vigilncia Sanitria; e Aes de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental).
26 Em outubro de 1998, 90,85% dos municpios estavam habilitados em uma das duas novas condies
gesto plena da ateno bsica e gesto plena da ateno sendo 82,69% na primeira, principalmente nas regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste. Ressalta-se que em
relao gesto plena do sistema apenas 8,7% dos municpios estvam habilitados, concentrados basicamente
na regio Sudeste (15,42%) (Almeida et al., 1998:30).
27 A populao coberta pelo setor de assistncia mdica suplementar est concentrada nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, sendo que na maioria dos demais estados essa cobertura est abaixo de 10%. Cerca de 73%
da populao brasileira (mais de 115 milhes de pessoas)
dependem do atendimento pblico provido pelo SUS.
Para um panorama da assistncia mdica suplementar
no Brasil e tendncias de mudana (ver Almeida, 1998).
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263

Reform of the State and reform of health systems:

Clia Maria de Almeida 1

* Uma verso preliminar

Reforma do Estado e reforma de sistemas de sade:

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

tiva institucionalista da escolha racional e alguns dos conceitos-chave esto centrados na

ticipam nesse processo (Kaufman,1995:2):

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

de custos e controle de gastos, que tentaram

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

tes a extremos constrangimentos financeiros,

A agenda de reforma do Estado

5) terceirizao e investimentos em novas tecnologias de informao, tornando as organizaes mais leves;

forma, bem sintetizados por Kettl (1996:51-2),

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

as pautas que modelam a ao institucional;

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

A agenda reformadora na sade:

sos foram construdos nesse percurso e so

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

Ateno gerenciada (managed care)

do sistema de sade norte-americano. Prope-se a utilizar o instrumental disponvel,

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

O mercado interno ingls

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

o de crise e inmeros conflitos na arena

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

para organizar a assistncia aos clientes de suas

contratos parecem ser altos (Maynard, 1994;

eqidade. No caso do consumidor, defende-se

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

dos e tem sido dada prioridade ao desenvolvimento de mecanismos de cooperao entre

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

motoras de salud (EPS) da Colmbia (a traduo mais fiel do modelo); as instituciones de

entidades e mecanismos de assignao de recursos pblicos que controlem o gasto global e

4) Identificao da populao subsidiada: na

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

lao; demoras no fluxo de recursos; e maior

A proposta de reforma administrativa

dois ltimos voltados especialmente para as

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

rdico de organizaes pblicas no estatais,

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

interesses institucionais, tcnicos e sociais em

sa; seja pela no valorizao do clnico geral

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

vel populacional, no caso de regies com maior

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

Essa lgica poltica se complica, porm,

a importncia dos valores culturais e sociais

3 A proposta preliminar do pluralismo estruturado

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

dos recursos pblicos no componente de solidariedade

Aguiar DS 1998. A Sade da Famlia no Sistema nico

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):263-286, 1999

Neto, O. C. & Moreira, M. R.

Maynard A 1994. Can competition enhance efficiency

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