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Mdulo VII
El cambio
conductual y
estrategias
motivacionales
en adolescentes
VANESSA CANTILLANO A.
Psiquiatra
Miembro acreditado de Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT)
Unidad de Apoyo Psicolgico, DGE Salud, Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
ORGANIZAN:
195
NDICE
1.
Introduccin
>
2.
3.
4.
4.1
4.2
Discurso de cambio
4.3
Ambivalencia
4.4
Manejo de resistencia
4.5
Un caso ejemplificador
5.
Diferentes poblaciones
5.1.1 Entrevista Motivacional con adolescentes y jvenes
6.1
Intervencin breve
6.2
Catalizador
6.3
Opcin de tratamiento
7.
196
5.1
6.
Estrategias
de Intervencin
para
Trabajadores
Sociales
Antes de comenzar
7.1
7.2
7.3
7.4
>
Para finalizar
>
Referencias bibliogrficas
Mdulo VII
1. Introduccin
Historia de la Entrevista Motivacional
El concepto de Entrevista Motivacional (EM) surge de la experiencia de tratamiento de bebedores
problema. Fue descrita por primera vez por William Miller en 1983, en un artculo publicado en la
revista Behavioural Psychotherapy.
Posteriormente en 1991, William Miller y Stephen Rollnick realizan una descripcin ms detallada
de esta intervencin en la clnica. La experiencia de Rollnick proviene de su trabajo con equipos de
atencin primaria en salud, en base al estudio de los procesos de conductas de cambio en salud y
estilos de vida.
El modelo transterico del cambio (M.T.C.) se lig inicial y temporalmente a la Entrevista Motivacional. Pero si bien, sta aparece como una alternativa de intervencin, particularmente til en algunas
de las etapas de cambio, nunca ha estado basada en el modelo transterico. El M.T.C. tiene por objetivo ser un modelo comprehensivo conceptual acerca de cmo y por qu ocurre el cambio. Por el
contrario, la Entrevista Motivacional es un mtodo clnico especfico para aumentar la motivacin
personal al cambio.
Antes de comenzar
Si los pacientes (clientes) son resistentes a realizar un cambio en su conducta
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Expresar empata: La capacidad del terapeuta de reflejar fielmente lo que quiere decir
el cliente. La comprensin y aceptacin del cliente facilita el cambio. Una escucha
reflexiva y adecuada es fundamental para esto. La ambivalencia es comprendida y se
considera como normal y esperable.
Estrategias
de Intervencin
para
Trabajadores
Sociales
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Rodar con la resistencia: Se propone trabajar los episodios de resistencia del cliente,
evitar argumentar con l, no oponerse directamente a la resistencia. Las percepciones
se pueden cambiar, sin embargo, los nuevos puntos de vista se sugieren, no se imponen.
Mdulo VII
Realizar preguntas abiertas: Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o
dos palabras; invitan a un amplio abanico de respuestas. Permiten y animan al paciente a que se explique.
> Ejemplo: Cmo estuvo su semana? Qu es lo que le preocupa de esta situacin?
Reforzar (afirmacin): Apoyar los aspectos positivos del discurso del paciente (Afirmar); son frases de reconocimiento y valoracin. Apoyan al paciente en el proceso teraputico. Aumenta la percepcin de autoeficacia. Disminuye las resistencias. Facilita
la creacin de un clima cordial.
> Ejemplos: Gracias por venir hoy, Aprecio su puntualidad, Has pensado mucho en esto, Quieres ser una buena madre.
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Estrategias
de Intervencin
para
Trabajadores
Sociales
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DESEO de cambiar
HABILIDAD para cambiar
RAZONES para cambiar
NECESIDAD de cambiar
COMPROMISO al cambio
TOMAR PASOS HACIA EL CAMBIO (nueva categora)
Mdulo VII
4.3 Ambivalencia
La ambivalencia contiene las discrepancias e inconsistencias expresadas por los pacientes en relacin a un cambio. Corresponde a la expresin de dos fuerzas opuestas,
emociones contradictorias.
Ambivalencia es:
Cuando los terapeutas exploran la ambivalencia de forma emptica, centrada en la persona, directiva y orientada a una meta, ayudan a los pacientes a comprender, hacerse conscientes, resolver y
tomar control sobre su ambivalencia, para as poder tomar una decisin y movilizarse dentro de su
proceso de cambio.
Las estrategias iniciales para la exploracin de la ambivalencia son:
Invitar a la persona a dar un paso atrs, a verse desde fuera, desde otra perspectiva.
Intentar desde esa nueva perspectiva contemplar la propia conducta y las posibilidades
de cambio.
Con frecuencia, la exploracin de la ambivalencia es un proceso psicolgico profundo, que involucra la exploracin y refuerzo de los contextos afectivos y emocionales, de las razones y necesidades
del paciente para el cambio.
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Estrategias
de Intervencin
para
Trabajadores
Sociales
202
Realizar un reflejo de cualquier tipo: reflejo simple, devolver una frase del paciente,
realizar un reflejo de ambos lados, mostrando dos lados diferentes de una situacin
(reflejando la ambivalencia).
Reevaluar la importancia del cambio de conducta y la confianza en que puede realizarla, as como la preparacin para el cambio. De esta manera se espera responder,
como terapeuta, de manera ms congruente con el estado actual del paciente (para no
generar resistencia).
Mdulo VII
Cliente: Supongo que bebo ms de lo que sola beber. Mi esposa dice que he estado bebiendo ms
desde hace algunos aos.
203
(Pregunta abierta)
(Pregunta abierta)
(Resumen)
5. Integrando la Entrevista
Motivacional (EM)
5.1 Diferentes poblaciones
5.1.1 Entrevista Motivacional con adolescentes y jvenes
La mayora de los estudios se han realizado en jvenes con consumo problemtico de alcohol y
otras sustancias. Aunque an son pocos estudios, los resultados son promisorios.
La investigacin sugiere que las intervenciones breves que utilizan la entrevista motivacional ayudan a reducir las conductas de riesgo, mejoran la adherencia a los programas de tratamiento y los
resultados de los mismos. Tambin ha mostrado buena respuesta en conducta sexual de riesgo.
Estrategias
de Intervencin
para
Trabajadores
Sociales
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Mdulo VII
Numerosos estudios enfatizan la relevancia de incluir a familiares (u otras personas significativas para el paciente) durante el proceso de tratamiento por abuso de sustancias.
Si adems se utiliza los principios de la Entrevista Motivacional, habr una mayor retencin de los
pacientes y mejores resultados del tratamiento en general.
La EM adaptada a parejas est an en desarrollo, aunque existen autores que han realizado trabajo
en esta lnea. Existen algunos modelos de abordaje de parejas, con similitudes a la Entrevista Motivacional, como por ejemplo el modelo MRI (nombre del Instituto que la desarroll) y el modelo
de Terapia enfocada a la solucin.
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Intervencin breve
6.2
Catalizador
6.3
Opcin de tratamiento
Men de opciones, dar al cliente varias alternativas de tratamiento y que sea l quien
elija la que considere ms adecuada.
Estrategias
de Intervencin
para
Trabajadores
Sociales
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Mdulo VII
En el siguiente esquema aparecen los componentes principales de las Intervenciones Breves Motivacionales:
Componentes de la IBM
Comunicar
empata
Promover
autoeficacia
> Evaluar estadio del cambio
> Retroalimentar sobre salud
> Dar consejo con permiso
> Negociar objetivos y estrategias
> Monitorizar progreso
Respetar la
responsabilidad
Cmo se convierten las IB en motivacionales?
Basadas en el feedback. En ellas el feedback sobre el consumo estructura una conversacin sobre la conveniencia de cambiar.
6.2 Catalizador
El estilo de la Entrevista Motivacional ayuda al terapeuta a crear una atmsfera que mejora la motivacin del paciente y lo conduce hacia el cambio conductual. Una manera de utilizar esta herramienta es en intervenciones acotadas (reduccin del dao), en poblaciones que no estn buscando
tratamiento por problemas de sustancias. En estos casos, las intervenciones breves (1 a 2 sesiones)
logran disminuir el consumo de sustancias y otras conductas de riesgo asociadas.
Asimismo, la EM ha demostrado que promueve el ingreso y aumenta la adherencia a tratamientos
estructurados cuando es utilizada en forma de intervenciones breves.
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nualizada, basada en los principios de la EM: Motivational Enhancement Therapy (M.E.T.), la que
cuenta con 5 sesiones, divididas en dos fases y con objetivos definidos por sesin:
En esta investigacin M.E.T. fue comparada con Terapia de 12 pasos (basada en los principios de
Alcohlicos Annimos) y con Terapia cognitivo conductual como una opcin de tratamiento de
personas con problemas relacionado con alcohol.
Estrategias
de Intervencin
para
Trabajadores
Sociales
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En las reas de problemas relacionados con alcohol o con sustancias, las intervenciones breves (1
a 4 sesiones) han demostrado desde efecto moderado a gran efecto, el cual tiende a mantenerse a
lo largo del tiempo.
Para el tratamiento de problemas relacionados con alcohol, las adaptaciones de EM demuestran una
significacin no slo estadstica, sino tambin, clnica.
La validez interna de los estudios es en general dbil. Falta mejorar en futuros estudios.
La Entrevista Motivacional tiene un fuerte apoyo emprico en reas que pueden ser
relevantes a estos sistemas, como los programas de tratamiento de personas con problemas de alcohol y otras sustancias.
Estudios importantes como Proyecto MATCH han reportado efectos similares de Entrevista Motivacional en problemas relacionados con alcohol y otras drogas, en pacientes
con o sin antecedentes de conducta infractora de ley.
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El efecto de la intervencin (EM) tiende a disminuir sobre los 12 meses de seguimiento. Esto tambin ocurre con otras intervenciones. Sin embargo, es posible que el efecto
aditivo de la Entrevista Motivacional a otros tratamientos s se mantenga en el tiempo.
Los efectos de la Entrevista Motivacional parecen variar segn el sitio y quien entrega
la intervencin.
Para finalizar
En este mdulo se ha revisado aspectos generales de la historia, definicin y prctica
de la Entrevista Motivacional. Asimismo se ha conocido las modalidades y poblaciones
en las cuales se ha utilizado y demostrado su efectividad.
Globalmente, los resultados de la investigacin han mostrado que la Entrevista Motivacional ha probado ser superior a un no tratamiento (o menos confiables formas de
tratamiento) y comparable con otro tipo de intervenciones, aunque parece requerir de
un menor nmero de sesiones (ms costo efectiva).
Adems, la Entrevista Motivacional tiene la potencialidad de ser utilizada en diferentes
formas y etapas de un tratamiento. En los jvenes ha tenido resultados promisorios
y, aunque an menos estudiada, su utilizacin en el sistema penal est plenamente
justificada.
Entonces, la Entrevista Motivacional representa una respuesta focalizada en la ambivalencia en las etapas cruciales de la contemplacin y la determinacin, y puede ser
utilizado cada vez que reaparezca durante el proceso de cambio.
Estrategias
de Intervencin
para
Trabajadores
Sociales
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Mdulo VII
Referencias bibliogrficas
> Amrhein PC, Miller WR, Yahne CE, Palmer M, Fulcher L. (2003) Client commitment language
during motivational interviewing predicts drug use outcomes. Journal of Consulting and Clinical
Psychology;71(5):-878.
> Baker A, Lewin T, Reichler H, Clancy R, Carr V, Garrett R, et al. (2002) Evaluation of a motivational
interview for substance use within psychiatric in-patient services. Addiction Oct;97(10):132937.
> Carey KB, Scott-Sheldon LA, Carey MP, DeMartini KS. (2007) Individual-level interventions to
reduce college student drinking: a meta-analytic review. Addict Behav. Nov;32(11):2469-94.
> DeShazer S, Berg IK, Lipchik E, Nunnally E, Molnar A, Gingerich W, et al. Brief therapy: focused
solution development. Family process 1986;25:201-11.
> Gual A. (2008) El desafo de implementar la Entrevista Motivacional en Intervenciones breves.
> Heather N, Rollnick S, Bell A, Richmond R. (1996) Effects of brief counselling among male heavy
drinkers identified on general hospital wards. Drug Alcohol Rev Mar; 15(1):29-38.
> Gual A. (2008) Profundizando en la ambivalencia. Estrategias iniciales. Segundo Taller de
Entrenamiento en Entrevista Motivacional.
> Kinlock TW, Sears EA, OGrady KE, Callaman JM, Brown BS. (2009) Treatment Retention and
Changes in Motivation among Drug Court Probationers. Journal of Offender Rehabilitation;
48(1):1-18.
> Marlatt GA, Baer JS, Kivlahan DR, Dimeff LA, Larimer ME, Quigley LA, et al. (1998) Screening
and brief intervention for high-risk college student drinkers: results from a 2-year follow-up
assessment. J Consult Clin Psychol Aug;66(4):604-15.
> Martino S, Ball.S.A., Gallon SL, Hall D, Garca M, Ceperich S, et al. (2006). MIA-STEP.
Motivational Interviewing Assessment: Supervisory Tools for Enhancing Proficiency. Northwest
Frontier Addiction Technology Transfer Center. Department of Public Health and Preventive
Medicine. Oregon Health and Science University.
> Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: treatment main effects and matching
effects on drinking during treatment. Project MATCH Research Group. J Stud Alcohol (1998)
Nov; 59(6):631-9.
> McCambridge J, Strang J. (2004) The efficacy of single-session motivational interviewing in
reducing drug consumption and perceptions of drug-related risk and harm among young people:
results from a multi-site cluster randomized trial. Addiction Jan;99(1):39-52.
> Miller WR, Rollnick S. (2009) Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn
Psychother Mar;37(2):129-40.
> Miller WR, Moyers TB, Rollnick S. (2006) A Consensus Statement on Defining Change Talk. MINT
Bulletin 13[2], 6-7. Motivational Interviewing Network of Trainers. Ref Type: Magazine Article.
> Miller WR, Rollnick S. (2002) Motivational interviewing: Preparing people to change addictive.
Behavioural Psychotherapy. (2nd ed.). [References]
Ref Type: Generic.
211
> Miller WR, Tonigan JS. (1996) Assessing Drinkers Motivation for Change: The Stages of Change
Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). [Article]. Psychology of Addictive
Behaviors Jun;10(2):81-9.
> Miller WR. (1983) Motivational
Psychotherapy;11(2):-172.
interviewing
with
problem
drinkers.
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