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Climatrio
Mario Gspare Giordano / Maria Lcia Elias Pires / Eduardo Bruno Giordano / Luiz Augusto Giordano

Introduo
Climatrio palavra de origem grega (klimakteriks = escada) com significado
de descida de escada (Figura 1). Compreende o perodo peri-menopausa (ao redor dos
50 anos) extendendo-se at senectude cujo limite de difcil dellimitao: aps os 70
anos? os 80 anos ou mais?

Figura 1.

Menopausa palavra composta de origem grega (men= ms) com acepo de


ciclo menstrual mensal e pausa (do latim: pausare) com significado de trmino.
Literalmente: trmino das menstruaes.

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O estudo do cllimatrio hoje muito importante. A mulher moderna viver no
mnimo 1/3 da sua existncia na ps-menopausa (Genazzani AR & Gambacciani M,
2001).
A menopausa da mulher na metade da vida, com senescncia ovariana muito
anterior de outros tecidos, distingue os humanos de outros primatas e mamferos
(Shoham Z & Kopernik G, 2004).
No ano 1000 a.C. a expectativa de vida era de 18 anos. No ano 100 a. C. a
sobrevida esperada era de 25 anos. Em 1900 de nossa era a longevidade no
ultrapassava os 50 anos. No ano 2000 a sobrevida da mulher era de 79,7 anos e a do
homem de 74,3 anos (Centers for disease control and prevention, 2004). Estima-se que
em 2025, 10% da populao mundial ter idade superior a 65 anos OMS, 1998
Febrasgo, Manual de Climatrio, 2004). A mulher ocidental tem hoje sobrevida superior a
83 anos (Rozembaun H, 1998).
Com estas consideraes depreende-se o aumento de procura de Servios de
Sade no Brasil, e no mundo, por parte das mulheres com queixas relacionadas com o
climatrio (Zahar SVE et al., 2001).
Com o controle das doenas infectocontagiosas tornam-se mais incidentes as
causas de morte por doenas cardiovasculares (DCV) e por neoplasias, condies estas
mais freqentes nestas mulheres.
No climatrio h mudanas biolgicas e modificaes na esfera social. Existem
experincias negativas coincidentes com o perodo de vida na ps-menopausa:
surgimento de doenas em familiares e amigas, aposentadoria, dificuldades financeiras,
partida dos filhos para outro lar entre outras.
A perda da capacidade procriativa pode ter influncia em algumas mulheres
bem como o desaparecimento da juventude e da beleza fsica. Sabe-se que a sociedade
ocidental valoriza a juventude e discrimina a velhice punindo as mulheres por terem
atingido a faixa etria em que desaparecem estes atributos fsicos.
bvio que tais eventos no esto relacionados, diretamente, com a carncia
hormonal. Estudos mostram que a a menopausa no est associada com estado
mrbido na maioria das mulheres (Avis NE & Mc Kinlay SM, 1991).

Fisiopatologia
A mulher nasce com a populao folicular ovariana que a acompanhar pela
vida. No nascimento a populao de folculos oscila ao redor de 400 mil. Estes folculos
sero consumidos na vida reprodutiva. J houve quem calculasse que no menacme
aproximadamente 1000 folculos so recrutados em cada ciclo menstrual.
poca do climatrio os folculos no mais so suficientes para a manuteno da funo
ovulatria. Aparecem os ciclos anovulatrios, as hemorragias disfuncionais e as
amenorrias. A amenorria que se segue menopausa definitiva visto que no mais
existem folculos para adequado estmulo endometrial.
A depleo folicular tem incio aos 37 anos. A menopausa surge cerca de 13
anos aps. Contudo, cerca de 10% das mulheres tm menopausa aos 45 anos (van
Noord PAH et al., 1997).
A elevao do FSH secundria queda da inibina segregada pelas clulas
da granulosa. A reposio hormonal (TRH) no conseguir baixar os nveis de FSH
controlados pela inibina que escasseia com a depleo folicular.
O hipoestrogenismo a base fisiopatolgica das queixas clnicas no climatrio.
Cerca de 60- 80% das mulheres experimentam sintomas somticos e emocionais com
repercusso na qualidade de vida (De Lorenzi DRS, 2005).
A atrofia urogenital outra queixa comum entre mulheres de meia idade,
principalmente aps a menopausa. Esto presentes: urgncia miccional, disria,
incontinncia urinria e dispareunia com repercusses na sexualidade (Aldrighi JM et al.
2002).

Hipoandrogenismo
A produo andrognica nas mulheres tem origem em trs compartimentos:
ovrios, adrenais e tecido perifrico. O compartimento perifrico faculta interconverso
de andrognios em estrognios atividade de aromatases- (Lobo RA 2001).
difcil o diagnstico de carncia

andrognica nas mulheres aps a

menopausa. evidente que h queda nos nveis circulantes de esterides andrognicos

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com a idade e sobretudo aps a menopausa. A supra-renal quase que exclusivamente
o orgo de sntese destes esterides neste perodo. Lobo RA, 2001, sugere que a
persistncia de sinais e sintomas expostos na tabela 1, aps a suplementao
estrognica, dado indicativo de provvel carncia andrognica.

Tabela 1. Deficincia andrognica


Sinais e sintomas relacionados
. Falta de energia e motivao
. Depresso; Queda do bem-estar
. Irritabilidade; Insnia
. Hipodesejo sexual e da libido
Apud Lobo RA, 2001

Orientaes Prticas
- Mulheres

com

menopausa

precoce ou

prematura

so candidatas

preferenciais para suplementao andrognica associada estrogenioterapia.


- til a lembrana que a androgenioterapia, sobretudo por perodo
prolongado, pode facultar dislipidemias com baixa do HDL-colesterol embora haja queda
simultnea nos nveis de triglicerdeos e de LDL-colesterol (Urman B et al., 1991).
- A estrogenioterapia oral eleva o SHBG e diminui os nveis de T circulantes
livres. Assim, presentes sinais e sintomas de hipoandrogenismo, ser benfico o
emprego de estrognios pela via no oral em associao com andrognios.

Hipoestrogenismo.
Acreditava-se outrora que, coincidente com a menopausa, haveria queda nos
nveis circulantes de estradiol. Em realidade, neste perodo, este esteride mantm-se
inalterado ou at circula em nveis mais altos devido elevao de FSH. A queda do E 2
somente verificada alguns anos aps a menopausa (Figura 2). A inibina est em queda
progressiva nesta fase.

FSH/LH Estradiol/Estrona
UI/L
pg/ml

100
90
80

70

60
50

FSH

200

LH

40

160

30

120

20

80

10

40

ESTRADIOL

ESTRONA

S
A
44

48

52

58

Anos

Figura 2.

A raa, paridade, estatura no parecem exibir correlao com a idade da


menopausa (Mc Kinlay SM et el., 1992). A histerectomia, igualmente, no parece se
associar falncia ovariana prematura (Chalmers C et al., 2002). O fumo, porm, est
vinculado com menopusa mais precoce (Midgette AS & Baron JA, 1990).
Os ovrios, logo aps a menopausa, segregam pequena quantidade de
hormnio (andrognios). Aps este marco, os andrognios derivam, fundamentalmente,
das adrenais sendo diminuta, ou inexistente, a produo ovariana, bem como a produo
estrognica (Couzinet B et al., 2001) ( tabela 2).

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Tabela 2. Nveis circulantes de esterides no menacme, na ps-menopusa e
ps-ooforectomia.
Esteride

Menacme

Ps-menopausa

Ps-Ooforectomia

(mg/dia)

(mg/dia)

(mg/dia)

Androstenediona

23

0,5 1,5

0,4 1,2

DHEA-S

68

1,5 4,0

1,5 4,0

DHEA

8 16

49

49

Testosterona

0,2 0,25

0,05 0,18

0,02 0,12

Estrognios

0,350

0,045

0,045

Adaptado de Longcope C et al., 1986

As mulheres obesas tm nveis circulantes mais elevados de estrognios pela


maior capacidade de converso perifrica (aromatase no tecido adiposo). Pelo
hiperestrogenismo, estas mulheres devero ser mais bem acompanhadas pelo risco
aumentado de neoplasias endometriais (ultra-sonografias e histeroscopias).
Os sintomas vasomotores esto presentes em muitas mulheres na psmenopusa. Ondas de calor e fogachos, so referidos por cerca de 85% das mulheres,
sintomas estes que persistem, habitualmente, por dois anos,

com abrandamento

progressivo (Oldenhave A et al., 1993).


Acredita-se que as ondas de calor sejam de origem hipotalmica. H
deprivao estrognica e sntese irregular de neuroaminas. Esta sintomatologia no
exclusiva de mulheres no climatrio. Doenas psicosomticas, tireoidianas, estrio,
neoplasias, entre outras, podero coexistir coma a sintomatologia referida. Experincias
em animais mostraram diminuio de dopamina e de outras catecolaminas com elevao
da atividade da MAO (monoaminooxidase) enzima que degrada as neuroaminas. Estas
transformaes acompanham a queda estrognica (Figura 3).

OH

OH

CH2 CH NH2 - COOH


TIROSINA
ESTRADIOL

TIROSINA
HIDROXILASE

HO
ESTRADIOL 2
HIDROXILASE

HO
HO

OH

CH2 CH2 NH2


DOPAMINA

HIDROXILASE
HO

OH
2 HIDROXI
ESTRADIOL

HO

HO

HO
CATECOL O METIL
TRANSFERASE

CH CH2 NH2
NOREPINEFRINA

CATECOL O METIL
TRANSFERASE
OH

OH
CH2O

CH2O

HO

2 METOXI
ESTRADIOL

CH CH2 NH2
2 METOXI
NOREPINEFRINA

HO

Figura 3.

administrao de estrognios h elevao de atividade dopaminrgica na


eminncia mdia e diminuio do turnover de noradrenalina. As endorfinas parecem
exercer neuromodulao oposta noradrenalina, inibindo os neurnios noradrenrgicos.
Os estrognios elevam a atividade endgena opiide e aps a menopausa (ou
castrao) h queda destes opiides liberando-se o controle tnico sobre a
noradrenalina.

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Modificaes / Condies Patolgicas Associadas


Algumas condies patolgicas so mais freqentes na ps-menopausa.
imperioso o rastreio e preveno destas condies mrbidas para sobrevida maior e
maior qualidade de vida. Comentamos algumas destas manifestaes.

Genitourinrias
A atrofia gonadal presente no climatrio acompanhada por alteraes em
vrios compartimentos orgnicos e, obviamente, no aparelho genital e nas mamas.
H fenmenos atrficos na vulva que seguem os verificados nas modificaes
cutneas de todo o organismo. Os pelos escasseiam. H diminuio da gordura
subcutnea nos grandes lbios e monte de Vnus. Eleva-se a incidncia de distrofias
vulvares. O prurido vulvar poder estar presente impondo o diagnstico de: distrbios
emocionais, processos infecciosos, alteraes metablicas com manifestaes locais
diabetes- dermatopatias e leses pr-malgnas, entre outras. Na dvida o teste de Collins
e as biopsias estaro recomendados.
H atrofia e ressecamento vaginal. A dispareunia queixa comum e o uso de
cremes e gelias vaginais com estrognios facilitar a atividade sexual (Aldrighi JM et al.,
2002). comum o aparecimento de everso da mucosa uretral denominada carncula
uretral.
No colo uterino surge a reverso. A mucosa glandular ocupa ocupa posio
alta no canal cervical. possvel o aparecimento de estenose do canal cervical com
acmulo de secrees na cavidade uterina originando piomtrios (pequisar doena
malgna da cavidade uterina).
O corpo uterino sofre involuo . Pequenos miomas involuem. Lembramos que
a malignizao destes miomas rara.
Na pr-menopausa aparecem distrbios menstruais decorrentes de ciclos
anovulatrios ou de ciclos com deficiente produo de progesterona. A hipermenorria e
a polimenorria presentes podero afetar o estado geral da paciente. Estes distrbios
sero corrigidos, preferencialmente, com preparados estroprogestnicos. Na dvida entre

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sangramento disfuncional e leso orgnica indicar-se- a estudo histolgico do
endomtrio precedido por ultra-sonografia e/ou histeroscopia.
Os ovrios dominuem de volume tornando-se atrficos. H o desaparecimento
progressivo dos folculos ovarianos. Os autores recomendam ateno ao que que foi
rotulado de sndrome dos ovrios palpveis na ps-menopausa. A ultra-sonografia til
neste acompanhamento.
O diafragma plvico sofre atrofia acompanhando a involuo da genitlia.
Surgem os prolapsos genitais, as queixas de perdas involuntrias de urina. O aumento
do peso corporal contribui para o aparecimento da incontinncia urinria.
Involui o parnquima mamrio com predomnio de tecido gorduroso. Imperioso
o rastreio de leses malgnas das mamas (ver captulo especfico).

sseas
A morbidade e o custo elevado que acompanham as fraturas que surgem,
decorrentes da osteoporose da ps-menopausa, impem consideraes sobre a
profilaxia da condio patolgica que atinge cerca de 30% das mulheres na psmenopausa.
Cerca de 1/3 das mulheres e 1/6 dos homens tm fraturas do colo do fmur em
idade muito avanada e 1/13 das mulheres tm fraturas de vrtebras. Mesmo sem
fraturas h achatamento dos corpos vertebrais, cifose e reduo da estatura. Com a
desmineralizao dos dentes h dificuldade de mastigao e desnutrio.
A preveno da osteoporose (e das fraturas conseqentes) problema crucial
de sade pblica pois o dispndio econmico para tratamento das fraturas elevado e
as seqelas impediro sobrevida com qualidade de vida.
O esqueleto constitudo por dois tipos de ossos: 1- cortical, esqueleto
perifrico totalizando 80% da massa ssea total e 2- trabecular, esqueleto axial (coluna,
pelve e fmur proximal).
O tecido sseo, como os demais, est em contnua remodelao. H a
atividade osteoclstica (reabsoro) e osteoblstica (sntese). Quando a atividade
osteoclstica se sobrepe osteoblstica surge a osteoporose ou osteopenia (figura 4).

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Figura 4.

A perda de tecido sseo precoce. Tem incio ao redor dos 30 anos de idade
com maior velocidade para o osso trabecular. A perda se acentua aps a menopausa e
pode tornar-se doena relevante quando presente fator de risco para progresso da
perda ssea. pois, importante a preveno da perda ssea acelerada, eventualmente
presente no climatrio (ver fatores de risco).
A osteoporose pode ser primria ou secundria.
A primria decorre das afeces que comprometem (na acepo do termo)
primariamente o osso. Ser do tipo I (da ps-menopausa em algumas mulheres) e tipo II
(decorrente da senilidade). A osteoporose poder ainda ser: idioptica (acometendo
adultos jovens); e localizada (ou regional).
A

osteoporose

secundria

decorre

de

outras

doenas:

endcrinas,

metablicas, renais, mieloma mltiplo, entre outras, comprometendo posteriormente o


osso.
O conceito de osteoporose e osteopenia, segundo a densitometria, podem ser
vistos na tabela 3.

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Tabela 3. Definio lastreada na densidade mineral ssea (Densitometria ssea)
Conceito

Padro de Referncia

Normal

0 a -1 DP

Osteopenia

-1 a -2,5 DP

Osteoporose

< 2,5 DP

DP Desvio-padro em relao mdia de densidade confrontada com a populao


jovem (Kanis J et al., 1994)

O diagnstico da rarefao ssea realizado atualmente com aparelhos que


medem a absoro de ftons emanados de fonte definida (densitmetros). A emisso
pode ser nica (absoro de raios X ou de fonte nica) ou, a mais usada (absoro de
raios X com emisso dupla de energia DEXA). A tomografia computadorizada pode ser
utilizada mas h maior irradiao e o custo mais elevado.
A densitometria ssea ser bi-anual, aps a menopausa ou mais freqente
(anual) em presena de rarefao ssea mais acentuada.
Iannetta O & Ferreira RA, 2003, analisaram a importncia da matriz ssea
(colgeno) na adolescncia para formao de osso saudvel. Esta matriz ser o
elemento de sustentao para depsito de cristais de fosfato de clcio e outros
oligoelementos para formao de osso hgido. Sabemos que o tecido sseo interage com
outros sistemas orgnicos conferindo ao osso higidez e integridade (Vanderschueren VD
& Bouillon R, 1998).
O acompanhamento precoce da matriz ssea (colgeno do osso), com
utilizao da osteossonografia, recomendada no Brasil por Ianetta O.,

ferramenta

utilssima para termos osso saudvel no climatrio pois o mtodo detecta alteraes
precoces. A osteossonografia desponta, pois, como tcnica de vanguarda para a sade
ssea. Segundo Ianetta R et al., 2006, a osteossonografia, requisitada habitualmente
desde os 35 anos, ou mais precocemente quando h histrico familiar, ou outros fatores
de risco (ver tabela 4) para perda ssea acelerada, tilssima para prevenir a perda
ssea acelerada. De nada adianta tentar recuperar a higidez ssea quando h perda
significativa de osso no climatrio. No momento a densitometria ssea a ferramenta

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disponvel. A medicina avana e aguardamos que a osteossonografia seja
incorporada, com brevidade, ao nosso arsenal de diagnstico precoce para a perda
acelerada de tecido sseo sobretudo aps a menopausa (Ianetta O & Ferreira RA, 2003).
H fatores de risco para perda ssea (tabela 4)

Tabela 4. Fatores de risco para perda ssea acelerada


Fatores Relevantes
Histria prvia de fratura por fragilidade ssea
Histrico familiar
Fumo
Hipoestrogenismo
Compleio corporal frgil
Sedentarismo
Uso de frmacos com interferncia na sntese ssea
Alcoolismo
Alimentao deficiente em clcio

Havendo osteopenia, medidas preventivas devero ser recomendadas: dieta


adequada (ingesto de clcio), exerccios fsicos e medicamentos Os cuidados sero
maiores havendo fatores de risco expostos na tabela 4.
A terapia hormonal (estrognios isolados ou associados a progestgenos e
eventualmente andrognios) faculta manuteno e ganho de massa ssea. O estudo
WHI, 2002, mostrou, semelhana de estudos anteriores, que a TRH til para
preveno e diminuio de incidncia de fraturas. Porm, est assente hoje que a TRH
no mais dever ser prescrita com finalidade exclusiva de preveno de doenas
crnicas.
So recomendados os bisfosfonados em ingesto semanal (alendronato,
resedronato) ou mensal (ibandronato). benfico o uso de preparados com clcio. H
recomendao de no ingerir clcio concomitante aos bisfosfonados pois h menor
eficcia de ao do ltimo. til a vitamina D associada ao clcio. Os preparados

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contendo clcio e vitamina D possuem, em geral baixos teores da vitamina. Presente
baixa circulatria (avaliao sanginea) impe-se a suplementao de vitamina D. A
calcitonina poder ser opo. Os fluoretos, estatinas, tiazidas (reduzem a perda de
clcio) e podero ser prescritos. O cido zoledrnico utilizado em infuso uma vez ao
ano sendo opo em algumas eventualidades. O elevado custo, no momento, restringe a
prescrio universal. O paratormnio (teriparatida) outro produto disponvel e
recomendado para a perda ssea.

Doenas Cardiovasculares (DCV)


As doenas cardiovasculares so a causa primria de morte em todo o
mundo, seguidas pelos acidentes vasculares cerebrais e neoplasias (Centers for Disease
Control and Prevention, 2004).
As DCV esto relacionadas com a aterosclerose dos grandes vasos. Os
fatores de risco esto expostos na tabela 5.

Tabela 5. Fatores de risco para DCV


Fatores de Risco
Fumo

Obesidade

Hipercoagulabilidade

Hipertenso

Relao cintura-quadril >0,85

Corticosterides (uso crnico)

Diabetes

Histrico familiar de DCV

Vida sedentria

Dislipidemias

Histria pregresssa de DCV

Falncia ovariana prematura

Hiperandrogenismo

Baixo nvel socioeconmico

Idade avanada

Os homens tm risco 3,5 vezes maior para DCV.


No Brasil, no final dos anos 90, a hipertenso arterial era responsabilizada por
nmero superior a 300 mil internaes/ano cifras estas pouco inferiores a internaes por
insuficincia cardaca, acidentes vasculares cerebrais, para os quais a hipertenso
arterial fator determinante (Zlotinik E et al., 2004). O tabagismo outro fator de risco
com incremento de 20 50% para DCV (Kannel WB, 2001).

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A obesidade fator preponderante para DCV. A Associao Americana do
Corao (AHA) incluiu a obesidade e o diabetes como os fatores preponderantes para
DCV (Pradham AD, 2002).
A placa ateromatosa dos vasos est associada com macrfagos, citocinas,
molculas de adeso e outros agentes antiinflamatrios integrando a placa ateromatosa.
O HDL-colesterol, em nveis baixos (< 50 mg/dl) fator preditivo de DCV bem
como a elevao dos triglicerdeos ( 150 mg/dl). Os fatores esto agravados quando
presente a sndrome metablica (Tabela 6).

Tabela 6. Sndrome Metablica (SM)


Componentes
Hipertenso

130/85 mm Hg

Triglicerdeos

150 mg/dl

HDL-colesterol

< 50 mg/dl

Circunferncia abdominal

Homens: > 90 cm Mulheres: > 80 cm

Glicemia basal

100 mg/dl

International Diabetes Federation. Circunferncia abdominal, com dois ou mais


fatores, configuram a SM.

Nveis elevados de protena C reativa so marcadores de DCV. Ela


sintetizada no fgado e nas placas ateromatosas. Outros marcadores: aumento de
homocistena e da lipoproteina a.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda o escore de Framingham
para quantificao de risco para enfarte do miocrdio, morte e angina do peito no prazo
de 10 anos (Santos RD et al., 2001).

Em relao ao escore de Framingham candidato de baixo risco o indivduo


com risco absoluto de eventos < 10% em 10 anos; mdio risco o indivduo com risco
maior de 10% e inferior a 20% em 10 anos; alto risco quando h risco de eventos 20%
em 10 anos.

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Por relevante incluimos as concluses de Zlotnik E et al., 2004: A
preveno adeqada de DCV passa pela identificao e tratamento dos indivduos sob
risco. Uma simples avaliao clnica complementada

por uns poucos exames

laboratoriais permitir ao ginecologista avaliar o risco da paciente. As medidas


preventivas, iniciadas precocemente, tm grande impacto na qualidade de vida. O
tratamento, na maioria das vezes, tambm ser simples e seguro. Embora a DCV se
manifeste tardiamente, cabe ao ginecologista identificar e tratar, ou encaminhar
precocemente para um clnico, as mulheres que exibirem fatores de risco.

Endocrinopatias
Alm do diabetes, que ter acompanhamento clnico com especialista, o
ginecologista deve direcionar as atenes para duas glndulas que podem estar
comprometidas mais freqentemente na ps-menopausa: tireide e supra-renal.
Condies patolgicas que acometem as supra-renais tm, habitualmente, manifestao
clnica muito antes da menopausa e s raramente aps este evento. O mesmo no
acontece com a tireide. H, neste livro, captulo especfico sobre as duas glndulas.
Achamos teis breves consideraes sobre a tireide.
O hipotireoidismo est mais presente em idosos e particularmente entre as
mulheres (Roberts CGP & Ladenson PW, 2004). Para Felicetta JV, 1987, mais de 45%
das mulheres acima dos 60 anos evidenciam algum grau de tireoidite e entre 2 4% das
mulheres internadas em enfermarias clnicas exibem sinais de hipotireoidismo. Impe-se
pois, o rastreio de condies patolgicas pois muitas destas mulheres so
assintomticas. O TSH (teste sensvel), o T4 livre e a pesquisa de anticorpo anti-tireoperoxidase (anti-TPO) (nveis elevados na tireodite de Hashimoto). devem ser
requisitados aos 35 anos e repetidos a cada cinco anos at os 60 anos quando ser bianual para pacientes assintomticas. Lembramos que estes exames devem ser
incorporados na requisio inicial para pacientes grvidas. O hipotireodismo no
diagnosticado na gestao trar conseqncias danosas para o nascituro.
As queixas comuns em pacientes na ps-menopausa como cansao,
constipao intestinal, intolerncia ao frio, edemas, podem mascarar hipotireoidismo
latente.

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Neoplasias
Duas condies patolgicas tumorais so freqentes em mulheres na psmenopausa: neoplasias mamrias e do endomtrio. H captulos especficos, neste livro,
sobre o tema. Convm, contudo, a lembrana: o ginecologista dever estar atento para o
rastreio e diagnstico precoce destes tumores, sobretudo em pacientes de risco. De
modo especfico, o rastreio do cncer de ovrio dficil na prtica clnica. A ultrasonografia freqente no se mostrou custo-efetiva e no ofereceu vantagens clnicas.
Meeuwissen PA et al., 2005, conclui ser a anexectomia bilateral o mtodo mais exitoso
para preveno da temvel neoplasia em pacientes de risco.

Pele e Fneros
A pele formada pela epiderme e derme. A epiderme constituda por epitlio
pavimentoso em vrias camadas e tipos celulares especficos: queratincitos,
melancitos e outros. A derme constituda por duas camadas: papilar (tecido conjuntivo
frouxo) e reticular (tecido conjuntivo denso). Na derme encontramos fibras colgenas,
elsticas, vasos sangineos e linfticos, nervos e estruturas da epiderme: pelos,
glndulas , unhas.
O colgeno representa cerca de 70-80% do peso da pele humana e o maior
componente da derme (Calil MA et al., 2002).
A pele, como todos os outros tecidos do corpo humano, sofre o processo de
envelhecimento. As fibras colgenas so as mais afetadas com reduo de 1% ao ano
em mulheres na ps-menopausa. Para Brincat M et al., 1983, a perda mais acentuada
nos primeiros anos aps a menopausa com ndices de 2,1% ao ano. H reduo das
glicosaminoglicanas e reduo da capacidade de reteno de ga contribuindo para o
aspecto enrugado do tecido.
O hipoestrogenismo fator relevante para esta involuo. Difcil, porm,
afirmarmos que este fator, isolado, seria exclusivo. Porm, Versi E et al. 1988,
correlacionaram a quantidade de colgeno na pele com o nvel circulante de estrognios.
Verificaram o aumento de hidroxiprolina na pele aps uso tpico de estradiol.

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Tambm Calil M et al., 1999, usaram estrognio isolado, ou associado a
progestgenos, em ratas castradas. Verificaram aumento na concentrao de colgeno
na derme.
Como visto, est bem assente a ao favorvel dos estrognios na pele.
Contudo, no mais recomendada a estrogenioterapia para preveno da atrofia da
pele. Cuidados dietticos, uso de cremes (eventualmente associados com estrognios)
traro benefcios contra a atrofia inseparvel do envelhecimento global.

Manifestaes Neurognicas / Psicognicas


Consideramos, anteriormente, as manifestaes neurognicas tpicas da
menopausa como as ondas de calor.
Expomos breves consideraes sobre a associao possvel entre dficit
cognitivo e estado ps-menopausa.
A maior sobrevida facultou aparecimento de condies patolgicas outrora
desconhecidas. Entre elas as doenas afetando o sistema nervoso central (SNC) e
particularmente a doena de Alzheimer (DA).
Coube ao notvel pesquisador e neurologista alemo Alois Alzheimer (18641915) a descrio do estado mrbido que lhe valeu o epnimo. Verificou Alois Alzheimer
depsitos

na periferia dos neurnios cerebrais com desagregao dos mesmos.

Sabemos hoje que estes depsitos so constitudos por substncia protica catalogada
como substncia beta-amilide. Os neurnios mostram-se enrodilhados formando
emaranhado neurofibrilar (Torre J et al., 2004).
Em termos globais cerca de 20% dos idosos (para mulheres na ps-menopusa
a cifra alcana 35%), com idade igual ou superior a 65 anos desenvolvem algum tipo de
demncia (Ott A et al., 1998).
H muitos indcios de ao favorvel dos estrognios nas funes cognitivas
cerebrais: 1- H receptores de estrognios (RE) em muitas reas do SNC. Os RE
esto mais presentes na amgdala cerebral, no hipotlamo e setores do hipocampo. Os
RE esto mais expressados no hipocampo, claustro e crtex cerebral (Osterlund MK et
al., 2000).

20
Os

neurnios

colinrgicos,

mais

relacionados

cognio,

so

particularmente afetados com a idade dos indivduos (Perry FK et al., 1992).


Estabelecido o diagnstico da DA (tabela 7), cogita-se algum tipo de
tratamento.

Figura 7. Diagnstico da Doena de Alzheimer


Testes empregados
. Protena beta-amilide no liquor
. Gentipo Apo E4
. Testes cognitivos
. Neuroimagens

Sabedores da presena de receptores hormonais no SNC, estudiosos


realizaram pesquisas procurando verificar a possvel ao benfica dos estrognios para
controle da DA. Os resultados foram contraditrios.
Le Blanc ES et al., 2001, realizaram estudo de metanlise (29 estudos).
Concluram pela vantagem da TRH na ps-menopausa para mulheres sintomticas
(sintomatologia climatrica). Para as assintomticas no houve benefcio. Burder EF et
al., 2001, acompanharam 42 pacientes na ps-menopausa com idade igual ou superior a
75 anos. Utilizaram E isolado ou associado a P por nove anos. Concluram pela
inexistncia de bons resultados para as funes cognitivas.
Recentemente o estudo Womens Health Initiative Memory Study (WHIMS)
analisou 4532 mulheres na faixa etria entre 65 e 79 anos usando E + P ou placebo
(Shumaker AS et al., 2004) e 2808 mulheres usando E isolado ou placebo (Espeland MA
et al., 2004). Aps cinco anos o grupo utilizando E + P bem como aps sete anos o grupo
utilizando E mostraram dficit cognitivo significativo em relao aos controles.
Este estudo recebeu muitas crticas. Contudo, no momento, h indcios
mostrando que a terapia hormonal no oferece vantagens para as pacientes afetadas
com a doena de Alzheimer j estabelecida.

21
As

doenas

psiquitricas,

tambm

no

se

correlacionam

com

hipoestrogenismo. Os distrbios anmicos, a depresso, so conseqncias da viso


negativa que surge eventualmente nesta faixa etria. No h relao direta com o
hipoestrogenismo (Mitchell ES & Woods WF, 1996).
Contudo, embora o WHI tenha concludo que a TRH no tenha efeito positivo
na qualidade de vida das usurias, a melhora do sono, o alvio da sintomatologia
climatrica trazem benefcios para o estado geral das usurias (Hays J et al., 2003).

Sexualidade / Anticoncepo
A sexualidade quesito importante relacionado com a qualidade de vida.
Mulher na faixa etria entre 35-59 anos exibe 25-33% de disfuno sexual e estas
queixas ascendem para 51-75% entre mulheres na faixa etria de 60-65 anos (Favarato
MEC, 2000).
Contudo irreal, como vimos, o pensamento de que as mulheres na psmenopausa no mais exibem desejo ou interesse sexual. Pfeiffer E et al.,1972,;
Greendale GA et al., 1996 estudo PEPI - referem atividade sexual em mais da metade
das mulheres (60%) entrevistadas na ps-menopausa, com idade entre 55-64 anos.
A perda da lubrificao e da distensibilidade vaginais so fatores que podero
dificultar o relacionamento (Del Nero V, 2006).
Os aspectos fsicos, porm, no explicam, na totalidade, a perda de interesse
sexual na ps-menopausa.
Os problemas psicosexuais mais prevalentes nas mulheres mais idosas no
so os clssicos na rea mdica como dispareunia, lubrificao deficiente, mas a perda
do carinho e afeio. As mudanas hormonais so menos relevantes do que os efeitos
psicolgicos induzidos pelos parceiros, pela sociedade e pelos filhos (Lima nCP, 2002).
Na maioria dos pases ocidentais cultua-se o corpo jovem e denigre-se a
velhice, especialmente a das mulheres. Homens grisalhos so considerados charmosos.
Mulher com cabelos embranquecidos, rugas e alguma adiposidade e flacidez
desconsiderada (Pellegrini Jr., 2003).
Diversos estudos mostram que, presente desinteresse sexual (evidentemente
sem outra condio patolgica no cerne da queixa) h melhora da sintomatologia com

22
uso criterioso de preparados estroprogestnicos ou estrognicos associados com
pequenas doses de andrognios (Paula FJF et al., 2002). Davis et al., 1995, associaram
andrognios aos estrognios e observaram melhora em todos os parmetros avaliados:
prazer, orgasmo, bem-estar e nmero de relacionamentos sexuais.
A anticoncepo , tambm, tema de interesse. Os contraceptivos orais,
mormente os de pequena dosagem e com os modernos progestgenos, podero ser
empregados com a vantagem de regularizao do ciclo, muitas vezes alterado neste
perodo. Se presentes diabetes, hipertenso, obesidade, se a mulher for fumante, sero
exigidos cuidados maiores ou escolhidos outros mtodos contraceptivos.
Os mtodos comportamentais no devem ser os preferidos pois h muita
irregularidade menstrual. Na dependncia das preferncias do casal haver boa
indicao para os mtodos de barreira associados aos qumicos.
O dispositivo intra-uterino (DIU) tm vasta aplicao. Os DIUs com
progestgenos podero ser indicados at como terapia nos sangramentos uterinos
anormais, logicamente aps excluso de condies patolgicas orgnicas.

Propedutica
A menopausa evento relacionado ltima menstruao e s poder ser
diagnosticada aps 01 ano de amenorria, coincidindo com a elevao do FSH (Soules
MR et al., 2001). O perodo de transio tem incio ao redor dos 47 anos com durao
aproximada de 04 anos.
O ginecologista est em situao privilegiada para acompanhamento da
mulher no climatrio. No h dificuldade no diagnstico do estado climatrico ou
sndrome climatrica quando presentes manifestaes ruidosas. As excees,
menopausa precoce, devero ser consideradas no bojo de outras condies patolgicas.
Considerar a eventualidade de possvel gravidez.
Alm da anamnese ser importante o exame fsico geral e do aparelho genital.
Neste ltimo estaro presentes sinais de hipoestrogenismo: secura, palidez e perda do
enrugamento das paredes vaginais. importante a verificao regular da presso arterial

23
e do peso corporal. A ultra-sonografia plvica ou transvaginal dever ser solicitada
regularmente, sobretudo nas obesas e nas pacientes de risco para neoplasias ovarianas.
Em casos selecionados os exames histopatolgicos sero requisitados:
endomtrio, mamas, leses vulvares ou outras.
Alguns autores imaginaram certos ndices para quantificao dos fenmenos
climatricos. O ndice menopausal de Blatt poder ser utilizado. Este autor agrupou 11
queixas subjetivas comuns no climatrio. Foi atribuido peso a cada queixa: 04 para
ondas de calor; 02 para parestesias, insnia e nervosismo e 01 para as demais. Mulher
que tiver a infelicidade de possuir todos os sintomas em grau mximo somar 51 pontos
(tabela 8).

Tabela 8. ndice de Menopausa de Blatt


Sintomas

Peso Ausente(0) Leve (1)

Ondas de calor
Parestesias
Insnia
Nervosismo
Melancolia
Vertigem
Fadiga
Artralgia/Mialgia
Cefalia
Palpitao
Formigamento

4
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1

Moderado(2) Intenso(3) Total

Deve-se estar atento para as condies patolgicas que podem simular


sndrome climatrica.
Para mulheres no climatrio ou ps-menopausa alguns exames so
recomendados, anualmente ou mais freqentemente, acorde com as indicaes clnicas:
exames bioqumicos (lipidograma, glicemia), hemograma, rotina de exame de urina
(EAS). A mamografia recomenda bi-anualmente a partir dos 40 anos e anualmente
aps os 50 anos. Ela poder ser espaada na ps-menopausa mais tardia (aps os 75
anos), no havendo queixas especficas. A pesquisa de sangue oculto nas fezes
recomendada em intervalos regulares (3/3 anos ou 5/5 anos) aps os 50 anos e a

24
sigmoidoscopia para pacientes de risco ou presentes anormalidade e/ou queixa
especfica. A densitometria ssea, ou osteossometria, ser anual ou bi-anual se o exame
anterior no exibir anormalidade. A colpocitologia, em princpio ser anual. Se houver
histerectomia prvia ela poder ser espaada para dois ou trs anos, na psmenopausa, ou mesmo no ser realizada se o exame clnico no evidenciar
anormalidades. No h vantagem na requisio sistemtica de dosagens hormonais na
ausncia de alteraes clnicas salvo no rastreio do hipotireoidismo (T4 livre e TSH) que
dever ser bi-anual se o exame anterior no mostrar alterao

Tratamento
Alguns tpicos j foram expostos nos setores especficos. Algumas
observaes complementares que julgamos teis e pertinentes.

Cuidados Gerais
conveniente a lembrana de que o climatrio e a menopausa no so
sinnimos de falncia, involuo universal e proximidade de morte. Mostrar os aspectos
fisiolgicos do climatrio e explicar que os sintomas eventualmente presentes no so
eternos. Comentar sobre qualidade de vida. Este tpico hoje relevante. A OMS
conceitua qualidade de vida como a percepo que um indivduo tem de sua vida no
contexto de valores e da cultura em que vive, tudo isto lastreado em metas, expectativas
e interesses (Zahar S et al., 2001).
A alimentao dever ser simples visando a reposio dos gastos energticos
sem ganhos adicionais. Evitar excesso de gorduras e recomendar uso controlado de
bebida alcolica.
H indcios mostrando vantagem no uso espordico de vitaminas. Alm de
suprir eventuais carncias elas so importantes na detoxicao orgnica englobando e
eliminando os chamados radicais livres, txicos para o organismo.
A ocupao adequada do tempo (evitar o cio e a falta de projetos e metas)
ponto relevante. A atividade fsica importante para o sistema osteoarticular, muscular e
cardiocirculatrio (De Lorenzi DRS & Baracat EC, 2005).

25
Algumas drogas no hormonais, que sero abordadas adiante, podero ser
usadas. Tranqilizantes, antidepressivos, tnicos circulatrios (cinarizina, extratos de
ginkgo biloba. vincamicina e outros) podero ter efeitos benficos.

Terapia de Reposio Hormonal


Acorde com a American Society of Reproductive Medicine (ASRM) Estrogen
and Progestogen Therapy, 2006 trs so as finalidades da terapia hormonal na psmenopausa: 1- Abrandamento da sintomatologia decorrente da carncia estrognica
incluindo ondas de calor, sonolncia, letargia e depresso 2- tratamento da atrofia
urogenital e ressecamento vaginal 3- reduo das possveis alteraes decorrentes da
TRH.

Histrico da TRH
Chrobak, em 1895, preparou extrato de tecido ovariano e Fraenkel, em 1903,
fez o mesmo com extrato de corpo lteo de animais (In: Shohan Z & Kopernick G, 2004).
O laboratrio Shering, em 1927, foi o primeiro a sinteitzar preparado hormonal
(Progynon) e Geist, 1932, administrou-o para pacientes com sintomas climatricos. Siiteri
PK & Mac Donald PC, 1973, comprovaram a cenverso perifrica de andrognios em
estrognios e verificaram que as obesas, por este motivo, estavam mais protegidas da
sintomatologia climatrica.
Aps 1973, com a verificao da melhora da massa ssea, do controle dos
sintomas vasomotores, melhora da auto-estima e da energia, a TRH foi considerada o
caminho contra o envelhecimento. O hormnio seria a plula da eterna juventude
preconizada por Robert Wilson (Feminine Forever, 1966).

Terapia Hormonal / Dados Histricos Negativos


Em 1946, Fremont-Smith M et al., relacionaram a terapia estrognica com o
aparecimento de cncer endometrial. Em 1995, a divulgao dos dados do Nurses
Health Study (Colditz GA et al., 1995) mostrou incremento de cncer de mama com uso
de estrognio associado com progestgeno ou mesmo estrognio isolado. Os achados

26
foram ratificados pela publicao do Collaborative Group on Hormonal Factors in
Breast Cancer.
Em 1998, anlise de dados do estudo HERS (Huley S et al.) mostrou
incidncia aumentada de eventos coronarianos, no curso do primeiro ano de tratamento,
em pacientes com histria pregressa da afeco. Contudo do segundo ao quarto ano e
nos anos subseqentes houve reduo de eventos (HERS II) no mostrando, contudo,
benefcios em relao aos controles.
Em 2002, o estudo WHI mostrou risco aumentado de cncer de mama em
usurias da terapia hormonal (estrognios associados a progestgenos) alm de outros
para-efeitos: tromboembolismo, acidentes vasculares cerebrais. No entanto, o uso de
estrognios isolados indicou reduo de cncer de mama em relao ao grupo controle.
Em 2003, o estudo Million Women Study, mostrou maior incidncia de cncer
de mama em usurias de terapia hormonal (estrognios, tibolona) com incremento mais
acentuado para usurias da associao de estrgenos com progestgenos.
Estes eventos foram importantes para reviso de nossos conceitos sobre TRH.
Sem dvida a terapia hormonal benfica para remisso dos sintomas climatricos e
melhora de diversas outras afeces. A seleo das pacientes muito relevante bem
como o tempo de uso da TRH, questo ainda eivada de dvidas e incertezas. Na tabela
9 mostramos os trabalhos mais citados relacionados com o tratamento estrognico e
estroprogestnico.

27
Tabela 9. Estudos mais citados pela Literatura Mdica
Ttulo
-Postmenopausal

Heart

and

Citao

PEPI

Greendale et al., 1998

HERS

Hulley et al., 1998

WHI HT

Writing Goup, 2002; The WHI

Estrogen/Progestin

Interventions Trial
-

Acrnimo

Estrogen/Progestin

Replacement Study
- Womens Health Initiative Hormone
Trials
- Estudos Observacionais:

Steering Committee, 2004

. The Nurses Health Study

NHS

Grodstein et al., 2000

. The Million Women Study

MWS

Beral et al., 2003

. WHI Observational study

WHI-OS

Chlebowski et al., 2005

Terapia Hormonal / Qualidade de Vida


Seria a TRH obrigatria para todas as mulheres? Malgrado os benefcios
inegveis, para mulheres selecionadas, acreditamos que ela no seja obrigatria para
todas as mulheres. Elas no so portadoras de doena especfica (carncia hormonal)
como outrora foi considerado.
At recentemente, a assistncia mulher climatrica, sobretudo na psmenopausa, se resumia administrao de hormnios. O estudo WHI mostrou paraefeitos relevantes com aumento de cncer de mama (RR-1,26), de acidente vascular
cerebral (RR-1,41) entre as usurias de terapia estroprogestnica por cinco ou mais anos.
Este estudo propiciou reflexes e mudana de rumo, como vimos, na assistncia
mulher climatrica.
No Brasil, Zahar S et al., 2005, avaliaram 106 mulheres na ps-menopausa
sob terapia hormonal confrontadas com 101 outras no usurias. Os autores no
verificaram incremento na qualidade de vida com exceo de melhora tanto dos sintomas

28
vasomotores como da atrofia genital. Os mesmos dados foram verificados por Hays J
et al., 2003.

Terapia Hormonal / Benefcios Comprovados


Como dito acima a TRH o tratamento mais efetivo para alvio dos sintomas
vasomotores bem como do sono. No estudo PEPI, contudo, o uso de placebo tambm
evidenciou melhora dos sintomas vasomotores que declinaram de 56% para 30% aps
uma ano de acompanhamento (Greendale GA et al., 1998).
H melhora da atrofia urogenital, do ressecamento vaginal e do desconforto
sexual. Metanlise de 10 estudos, placebo-controlado, evidenciou melhora da
dispareunia e sintomas relacionados. A via vaginal de administrao foi superior oral,
transdrmica ou parenteral. Porm, o tempo mdio de avaliao, nestes estudos, foi
pouco superior a seis meses (Cardozo L et al., 1998).
No estudo PEPI os sintomas musculoesquelticos e outros: dores em geral
(48%), dores articulares (44%), musculares (42%), cefalias (34%), melhoraram com o
tratamento estrognico associado com medroxiprogesterona cclica ou contnua
(Greendale GA et al., 1998).
O estudo WHI evidenciou reduo de tumores do clon (RR-0,56). Ainda no
esto bem evidenciados os mecanismos envolvidos na proteo (Chlebowski RT et al.,
2004).

Terapia Hormonal / Esquemas de Uso


Como vimos, o climatrio sinnimo de hipoestrogenismo. Muitas, digamos a
maioria das mulheres, necessitam algum tipo de suplementao hormonal no perodo de
transio entre menacme e ps-menopausa. Algumas tero benefcio no uso mais
prolongado com os cuidados e as advertncias usuais.
Para mulheres com tero dever-se- adicionar progestagnios aos estrognios
para proteo da mucosa endometrial. A adio de andrognios poder ser til em
mulheres selecionadas. O senso clnico indicar estas pacientes. Deve-se atentar para
as contra-indicaes da hormonioterapia.

29
Os estrognios podero ser administrados por via oral, parenteral,
percutnea e outras: vaginal. Inmeros preparados existem no mercado e seria
enfadonho cit-los. A preferncia e experincia do mdico com os diversos produtos,
bem como das pacientes, ser til na prescrio e controle de eventual para-efeito. A
tibolona til quando presentes sinais e sintomas de hipoandrogenismo (ver acima). Os
andrognios, quando indicados, podero ser administrados por via oral, parenteral,
implantes e outras vias. Lembramos que os andrognios elevam a concentrao de
xido ntrco com vasodilatao nos rgos genitais e outros stios do organismo com
melhora do bem-estar geral. Alguns produtos contendo arginina podero ter efeitos
benficos (sntese do xido ntrico).

Terapia Hormonal / Para-Efeitos e Cuidados.

Doenas cadiovasculares (DCV)


Em 1996, em coletnea de estudos sobre o tema, a WHO Scientific Group
concluiu que a TRH reduzia o risco de DCV e de enfarte do miocrdio em 44% (RR0,56%). O mesmo foi verificado no estudo Nurses. O risco relativo foi reduzido entre
usurias de TRH (RR-0,61%) (Grodstein F et al., 2000).
Contudo, a TRH no conseguiu deter ou reverter a progresso da doena
coronariana em pacientes com patologia prvia (Herrington DM et al., 2000). Tambm o
estudo HERS, aps 6,8 anos de acompanhamento de pacientes no verificou reduo de
risco de DCV em mulheres com doena pr-existente (Hulley S et al., 1998).
Metanlise, incluindo 30 estudos, com avaliao de 26.708 participantes
mostrou que a TRH reduziu a mortalidade em mulheres com idade inferior a 60 anos
(RR- 0,61) no porm para aquelas com idade acima deste marco (RR- 1,03%) (Selpeter
SR et al., 2004) (Uso precoce de TH antes de estabelecimento de doena
arteriosclertica?).
O estudo WHI, 2002, mostrou elevao de risco de DCV para usurias de TRH
com idade superior a 60 anos (RR-1,29).

30
A reunio de Consenso da ASRM (Estrogen and Progestogen Therapy,
2006), concluiu (nvel I de evidncia) que a TRH no dever ser recomendada para
preveno primria ou secundria de DCV.
Contudo, Schnatz PF, 2006, realizou estudo criterioso sobre correlao de
TRH e DCV. Analisou, com mincias, o estudo HERS e o WHI concluindo pela
inadequao destes estudos em muitas facetas. Mostrou que o uso de TRH, na prmenopausa, oferece proteo cardiovascular acorde com estudos realizados em
primatas. Em humanos, estudo randomizado, prospectivo, encontra-se em andamento e,
breve, teremos resultados sobre eventuais benefcios do incio precoce da TRH sob o
prisma cardiovascular (Early versus Late Intervention Trial with Estradiol ELITE. In:
Schnatz PF, 2006). Temos convico de que o uso de TRH, para mulheres sem fatores
de risco para neoplasias ou DCV, logo aps a menopausa, traz benefcios para a maioria
das mulheres.

Tromboembolismo / AVC
A trombose venosa condio mais incidente em pessoas idosas

pela

alterao dos diversos fatores de controle da coagulao sangnea. Sabemos que em


condies fisiolgicas a circulao sangnea favorece a anticoagulao, funo
desempenhada pela protena C, protena S e antitrombina. Em mulheres idosas h
elevao da adesividade plaquetria, elevao dos fatores de coagulao e diminuio,
como dissemos, da atividade fibrinoltica, com elevao dos inibidores da atividade do
plasminognio (PAI-1) (Correia AHA & Urbanetz AA, 2004; Koh KK et al., 1999; Miller J
et al., 2002).
Em condies anormais, a resistncia protena C ativada por mutao no
gene do fator V (ou fator V de Leiden (Franco RF & Reitsma PH, 2001), a elevao da
concentrao da protrombina e do fator VIII, podem elevar, significativamente, o risco de
tromboembolismo (Kamphuisen PW et al., 2001).
Para Minassian VH et al., 2002, e Gordon L et al., 2000, a TRH, presentes os
fatores de risco acima mencionados, aumentam a possibilidade de tromboembolismo em
cerca de 13 vezes.

31
Os estudos sobre TRH (HERS, PEPI, Nurses e WHI) mostram elevao de
risco de tromboembolismo.
Grodstein F et al.; Azevedo GD et al., 2003, no recomendam a TRH para
mulheres na ps-menopausa quando presentes fatores de risco para tromboembolismo.

Mamas
A possvel correlao entre

uso de esterides ovarianos (estrognios

associados a progestgenos) e aparecimento de cncer de mama tema dos mais


controversos. A alquilao de molculas celulares, gerao de radicais livres, possvel
potencial genotxico dos estrognios so fatores de promoo aventados para
aparecimento de cncer de mama. (Yager JD & Liehn JG, 1996). Polimorfismos no gene
de catecol-O- metil transferase elevam o risco de neoplasias mamrias por diminuio
possvel de metoxiestrognio (produto anticarcinigentico) (Oliveira Gomes MK et al.,
2005).
Diversos estudos mostraram elevao de risco para mulheres sob TRH (E+P)
(Collaborative Group, 1997; WHI, 2002; Million Study Women, 2003).
Singletary SE, 2003, refere a possvel influncia dos esterides ovarianos na
promoo do cncer de mama. Para o autor o risco da TRH semelhante ao uso de
lcool, e obesidade.
Singular a observao de que o uso de estrognio isolado por 6,8 anos (WHI)
diminuiu a incidncia de cncer de mama. (RR-0,77).
O estudo Habits, acompanhando mulheres sob TRH ps-cncer de mama, foi
interrompido em 2004. Aps, 2,1 anos de seguimento houve elevao significativa de
recorrncia da neoplasia no grupo de mulheres sob TRH (Holmberg L & Anderson H,
2004).
H estudo em andamento sobre uso de tibolona na ps-menopausa para
controle de sintomatologia climatrica e efeitos no parnquima mamrio. Aguardam-se
os resultados do estudo (estudo Liberate).
O tratamento hormonal, para mulheres na ps-menopausa, dever ser
individualizado com avaliao rigorosa dos benefcios e possveis efeitos adversos. A
deciso dever ser conjunta: mdico e paciente.

32
Endomtrio / Ovrio
Estudos epidemiolgicos realizados desde 1975 mostraram elevao de risco
para carcinoma endometrial para mulheres usando estrognios isolados e que no
realizaram histerectomia prvia. O Million Women Study mostrou risco aumentado (RR1,45). Houve proteo para o uso de de estrognios associados a progestgenos (RR0,71), no porm para o uso de estrognio contnuo e cclico de progestgeno. (RR1,05). O WHI mostrou dados semelhantes com reduo de risco para usurias de
estrognios associados a progestgenos (RR- 0,83).
O uso de TRH, aps a menopausa, esteve associado com elevao de
incidncia de neoplasia ovariana. H, contudo, vises na anlise. As mulheres afetadas
possuiam nvel socioeconmico mais alto e eram mais propensas ao uso de TRH. O
estudo WHI mostrou risco relativo mais elevado (RR-1,58) (Anderson GL et al., 2003).
H necessidade de mais estudos para dirimir as dvidas.

Fitoterapia
Muitas mulheres interrompem a TRH aps 01 ou 02 anos por receio de
complicaes ou neoplasias (Kessel B, 1998). Por outro lado, estudos epidemiolgicos
mostram que dieta rica em fitoestrognios melhoram os sintomas advindos do
hipoestrogenismo com efeitos protetores contra o cncer de mama, de endomtrio, do
intestino e exibem proteo contra doenas cardiovasculares e osteoporose (Ress M &
Purdil D, 1999).
Acorde com Ewies AAA, 2002, ainda h muito a ser elucidado, contudo, os
estudos disponveis mostram a validade dos fitormnios para algumas mulheres que no
desejam a TRH clssica.

Consideraes Finais sobre Terapia Hormonal


A reunio de Consenso da ASRM (Estrogen and Progestogen Therapy, 2006),
enfatiza que as indicaes atuais para TRH incluem o tratamento dos sintomas
vasomotores moderados e intensos, o tratamento da atrofia vulvovaginal e da
osteoporose.

33
O incio precoce da TRH parece associar-se com melhores resultados e
menores para-efeitos (climatrio recente). H indcios mostrando que a associao de
estrognios e progestgenos, eleva o risco para neoplasias das mamas. O uso de
estrognios isolados (mulheres com histerectomia) exibe maiores benefcios e menores
para-efeitos.
inegvel, porm, que a TRH utilssima para algumas mulheres. O tirocnio
clnico distinguir estes mulheres. Para algumas haver benefcio na prescrio de
andrognios. No iniciar a teraputica substitutiva quando as pacientes estiverem fora do
prazo de validade como dito por algum com muita propriedade. Foi o que aconteceu
com as mulheres acompanhadas no estudo WHI.
Quando interromper a TRH? Algumas mulheres sentir-se-o to bem que no
aceitaro a recomendao de seu mdico para interromperem o tratamento.

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