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Descentralizao e alocao de recursos

no mbito do Sistema nico de Sade (SUS)
Decentralization and resource allocation
in the Brazilian National Health System
(Sistema nico de Sade SUS)

Maria Alcia Ug 1
Srgio Francisco Piola 2
Slvia Marta Porto 1
Solon Magalhes Vianna 2

Abstract This article deals with the decentralization of the Brazilian National Health
System (Sistema nico de Sade SUS), particularly referred to the distributive resource
allocation process among the three government
levels. Therefore, it presents, on one hand, the
constitutional and legal framework and normative instruments that guide the decentralization process inside the SUS. On the other
hand, it analyses the regionalization of the resource allocation that has been effectively done
by the Ministry of Health, including direct expenditures as well as financial transfers to states
and municipalities. Finally, general considerations are done.
Key words Brazilian Health System, Decentralization, Resource allocation

1 Departamento
de Administrao
e Planejamento em Sade,
ENSP, Fiocruz.
Av. Leopoldo Bulhes
1480, 7o andar,
Manguinhos, 21041-210,
Rio de Janeiro RJ.
domingue@ensp.fiocruz.br
2 Instituto de Pesquisas
Econmicas Aplicadas.

Resumo Este artigo trata da descentralizao

do SUS, particularmente no que se refere distribuio e ao processo de alocao de recursos
para a sade, nas trs esferas de governo. Assim, apresenta, por um lado, o marco constitucional e legal desse processo e analisa as Normas Operacionais que vm orientando o processo de descentralizao no SUS. Por outro lado, aborda a regionalizao da alocao de recursos efetivamente executada pelo Ministrio
da Sade, incluindo tanto os gastos diretos como os repasses para estados e municpios. Finalmente, so feitas algumas consideraes de
ordem geral.
Palavras-chave SUS, Descentralizao, Alocao de recursos

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Introduo
A questo do financiamento tem sido um dos
maiores desafios no processo de implantao
do Sistema nico de Sade (SUS). A despeito de
a escassez de recursos ser, por sua natureza, um
problema permanente, outras questes de soluo mais factvel carecem de equacionamento. Entre elas tem particular importncia a forma de participao federal no financiamento
do SUS, dados o carter descentralizado do sistema e a hegemonia fiscal da Unio.
Nesse sentido, persiste um contencioso no
que se refere descentralizao. Em primeiro
lugar pela aparente inapetncia do Ministrio da
Sade, particularmente nos primeiros anos da
dcada de 1990, em abrir mo de poder. Segundo, porque em um pas com a dimenso territorial como a do Brasil, com elevado grau de
desigualdades entre regies e estados e, dentro
de um mesmo estado, entre municpios, , no
mnimo, difcil que o processo descentralizador ande com a mesma velocidade em todo o
espao geogrfico nacional ou at mesmo que
possa ser tratado de maneira uniforme. Alm
disso, os critrios utilizados para a distribuio
dos recursos federais aos estados e aos municpios podem, segundo a maneira em que forem
conduzidos, ser insuficientes para diminuir as
iniqidades na alocao dos recursos pblicos.
Este artigo trata dessas questes. As duas sees seguintes analisam as Normas Operacionais
que tm orientado o processo de descentralizao. A seo Distribuio regional dos recursos
aborda a regionalizao dos recursos do Ministrio da Sade, incluindo tanto os seus gastos diretos como os repasses para estados e municpios. Uma demonstrao da utilizao de critrios baseados nas necessidades de sade objeto
da seo seguinte. Por fim, na ltima parte so
feitas algumas consideraes de ordem geral.

Os primeiros passos
O processo de descentralizao na rea da sade, ainda que tenha ganhado contornos mais
definitivos na Constituio de 1988 e na legislao infraconstitucional subseqente (lei 8.080
de 19 de setembro de 1990, lei 8.142 de 28 de
dezembro de 1990, normas e portarias regulamentadoras), um movimento que comeou a
se estruturar j ao longo da dcada de 1980.
Com a institucionalizao do Sistema nico de Sade (SUS), a partir do incio dos anos

90, o modelo organizacional do sistema de sade brasileiro perdeu sua tendncia "estadualista" desenhada pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), passando a "municipalizao" a se constituir o eixo condutor do
processo de descentralizao do sistema (Ug,
1997). Assim, os municpios foram assumindo
o papel de atores estratgicos do SUS, dada sua
competncia constitucional para prestar, com a
cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios e atendimento sade da populao (Constituio Federal, art., 30, VII).
Com vistas cooperao financeira da
Unio, a Lei Orgnica da Sade (lei n. 8.080/90,
art. 35) estabeleceu que as transferncias federais a estados, Distrito Federal e municpios deveriam ser definidas segundo anlise tcnica de
programas e projetos (caput) sendo 50% do
volume desses recursos repassados em base ao
tamanho da populao (1o). E a outra metade
a partir da combinao de critrios como perfis epidemiolgico e demogrfico, capacidade
instalada, desempenho tcnico, econmico e financeiro e da previso do plano qinqenal de
investimentos. Posteriormente, a lei n. 8.142/90
estabeleceu que as transferncias destinadas
cobertura das aes e servios de sade pelos
entes subnacionais excluindo expressamente
os recursos destinados a investimentos (art. 2o,
II e III) seriam regulares e automticas (arts.
2o , IV e 3o , caput). Segundo a mesma lei, enquanto o artigo 35 da lei n. 8.080 no fosse regulamentado, prevaleceria o critrio populacional, de forma anloga, portanto, ao Fundo de
Participao dos Municpios (FPM), destinando-se esfera municipal, pelo menos 70% desses recursos (lei. n. 8.142/90, art. 3o, 1o e 2o).
A despeito de representarem avanos conceituais importantes no sentido de institucionalizar o processo de descentralizao, esses dispositivos legais no vingaram. Esse processo vem
sendo regulado por sucessivas Normas Operacionais (Levcovitz et al., 2001). Um ano depois,
a Norma Operacional Bsica SUS NOB 01/91
instituiu, com outra lgica, um sistema de alocao de recursos estruturado em quatro fluxos:
1) o destinado ao financiamento das internaes hospitalares, baseado no pagamento direto, por parte do Ministrio da Sade (MS), aos
prestadores de servios, pblicos e privados, mediante sistema de pagamento prospectivo por
procedimento;
2) o relacionado ao financiamento de assistncia ambulatorial, calculado em base per capita
(UCA Unidade de Cobertura Ambulatorial),

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com valores diferenciados entre grupos de estados, multiplicados pelo tamanho da populao;
3) o referente aos recursos destinados a investimentos em equipamentos e ampliao das
unidades assistenciais j existentes (UCR
Unidade de Capacitao da Rede), que variava
entre 1% a 5% do teto ambulatorial e era inversamente proporcional ao valor da UCA; e
4) o fator de estmulo municipalizao, calculado com base em um valor per capita correspondente a 5% do valor da UCA, multiplicado
pelo tamanho da populao, destinado aos municpios que cumprissem os requisitos estabelecidos pela norma.
Evidentemente, os dois primeiros fluxos foram os determinantes na alocao de recursos
entre esferas de governo no mbito do SUS. No
que tange assistncia hospitalar estabeleceuse, para cada Estado, uma quota mxima em
nmero de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). O teto quantitativo anual de internaes, correspondente a cada unidade da federao, foi calculado com base na populao,
tomando-se como parmetro 0,10 AIH/habitante-ano, ou seja nmero de habitantes X 0,10.
Note-se que esse modelo alocativo destinado ao
financiamento das internaes hospitalares instituiu uma distribuio de recursos determinada meramente pela capacidade instalada e efetivava-se mediante o pagamento direto pelo MS
dos servios prestados por unidades pblicas e
privadas. Os gestores municipais do SUS s definiam a distribuio das cotas de AIHs entre
os diversos hospitais da rede, mas no o tipo de
servio a ser prestado. Dessa forma, estados e
municpios recebiam, no que diz respeito ao financiamento da assistncia hospitalar, somente
os recursos referentes aos servios prestados
por intermdio de suas prprias unidades hospitalares.
As atividades ambulatoriais efetuadas por
prestadores pblicos ou privados, por sua vez,
passaram a ser remuneradas de forma similar e
a partir do mesmo sistema de informao (SIA/
SUS). Entretanto, o total de recursos previsto
para cada unidade da federao no poderia superar o teto financeiro definido segundo o nmero de habitantes e o correspondente valor da
Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA).
Ou seja: teto financeiro ambulatorial = nmero de habitantes X valor da UCA. Vale observar
que, caso existisse saldo positivo entre o volume
de recursos faturados e o correspondente teto
financeiro municipal, a diferena deveria ser repassada para a esfera estadual de gesto do SUS.

A forma de definio dos valores da UCA

foi altamente regressiva, tendo em vista que os
estados com melhores condies socioeconmicas e sanitrias ficaram com valores per capita da UCA superiores aos demais. Ainda que se
reconhea a existncia de relaes entre custo
do ato mdico, grau de complexidade, qualidade dos servios e desenvolvimento socioeconmico regional, assim como diferenas regionais
na utilizao dos servios, esse sistema de alocao de recursos, longe de diminuir as diferenas, no mnimo, contribuiu para sua consolidao (Porto & Ug, 1992) e j desconsiderava
qualquer tipo de critrio tendente a compensar
ou diminuir as desigualdades existentes (Mdici, 1991; Rezende, 1992).
A Norma Operacional Bsica SUS 01/91 representou, tambm, um movimento de recentralizao do sistema de sade, tendo em vista
que, como apontado em Ug (1991):
a) no implementou o carter automtico das
transferncias intergovernamentais, na medida que, em vez de transferncias globais para
estados e municpios, como era esperado, o financiamento da ateno mdica se efetivava
mediante pagamento direto, por parte do MS
aos prestadores de servios de sade;
b) reduziu a ateno sade mera prestao
de aes mdico-assistenciais, desconsiderando
a importncia das aes de alcance coletivo; e
c) passou a tratar as esferas infranacionais de
governo como meros prestadores de servios
mdico-hospitalares e ambulatoriais como se
atuassem por delegao ministerial e no em
consonncia com a diretriz constitucional da
descentralizao.
Assim, a poltica implementada no governo
Collor, atravs da NOB 01/91, distorceu um dos
princpios fundamentais do SUS, ferindo o processo de descentralizao que vinha sendo desenvolvido at ento.

Avanos a partir de 1993:

NOB 01/93 e NOB-SUS 01/96
Embora os problemas mencionados acima ainda no estejam totalmente superados, sucessivas polticas implementadas a partir de 1993
deram largos passos no sentido de sua superao. A Norma Operacional do Ministrio da
Sade NOB 01/93 caminhou em direo ao resgate do processo de descentralizao do sistema
ao estabelecer trs nveis de autonomia de gesto das esferas infranacionais: incipiente, par-

420

cial e semi-plena. Neste ltimo, as secretarias

estaduais e municipais de sade, atendido o
cumprimento de alguns pr-requisitos, passaram a receber um volume global de recursos
para cobertura assistencial e a dispor sobre a
sua aplicao.
Outra grande inovao introduzida pela
NOB/93, alm da transferncia de valores globais para o atendimento ambulatorial e hospitalar aos municpios em condio de gesto mais
avanada (semi-plena), foi o estabelecimento
de tetos financeiros para cobertura hospitalar.
Expressar em valores financeiros os tetos destinados assistncia hospitalar possibilitou, por
um lado, efetuar transferncias diretas, fundo a
fundo, e, por outro, adotar maior transparncia
na distribuio de recursos. Assim, sem alterar
a quota mxima em nmero de AIHs de cada
Estado, introduziu-se um teto financeiro que
no existia na NOB 01/91. Esse teto foi calculado como o produto encontrado entre o nmero de AIHs e o valor mdio histrico da AIHs
na unidade federada. Cabe destacar, entretanto,
que essa forma de definio dos tetos financeiros perpetuou as distribuies de recursos at
ento vigentes. No que tange aos recursos destinados cobertura dos servios ambulatoriais,
a modalidade de alocao incorporada a partir
de 1991 no foi alterada.
A NOB 01/93 tentou resgatar paulatinamente o processo de descentralizao do SUS,
introduzindo estmulos para que estados e municpios fossem adquirindo autonomia na gesto da rede assistencial no seu mbito de governo. Contudo, em janeiro de 1997, ltimo ms
em que vigorou a NOB/96, apenas 144 municpios estavam classificados na categoria de maior
autonomia de gesto, para os quais eram efetuados repasses fundo a fundo. Um entendimento bsico ento pactuado pela NOB 01/93
foi o de que a descentralizao deveria ser um
processo lento e gradual, com liberdade de adeso por parte das unidades federadas, e que as
instncias locais de governo, paulatinamente, se
habilitariam institucional e tecnicamente a adquirirem maior grau de autonomia de gesto.
A criao, nesse perodo, das Comisses Intergestores Bipartites e Tripartites foi, sem dvida, outro grande avano no sentido da construo de um espao de concentrao das polticas setoriais entre as trs esferas de governo,
constituindo-se, tambm, em mecanismo de democratizao do processo decisrio. Foi nesse
espao de pactuao que foi sendo construda,

num demorado mas democrtico processo, a

Norma Operacional Bsica do SUS NOB-SUS
01/96, aprovada por portaria publicada no Dirio Oficial da Unio de 6 de novembro de 1996.
Esse novo instrumento veio consolidar e
aprofundar os avanos no sentido da descentralizao do sistema iniciados pela NOB/93.
Com a NOB 01/96 as modalidades de gesto de
estados e municpios foram reduzidas a duas:
gesto plena da ateno bsica e gesto plena
do sistema, para os municpios; e gesto avanada do sistema e gesto plena do sistema, para os estados. Alm, obviamente da situao de
no-habilitado, j existente e aplicvel quelas unidades da federao que no cumprirem
os requisitos mnimos de habilitao. A gesto
plena do sistema, para alm de possibilitar a estados e municpios a governana sobre a prestao de servios mdico-assistenciais, conferiu-lhes autonomia para gerir o sistema de sade como um todo, na sua esfera de governo, isto , todas as aes relativas promoo, proteo e recuperao da sade.
Ademais, ela no s representou um ganho
na qualidade do processo de descentralizao,
como, por igual, possibilitou a adoo de modelos de proteo da sade mais holsticos e
menos voltados para apenas a questo da assistncia mdica. Se a NOB/93 estabeleceu normas
e procedimentos reguladores do processo de
descentralizao da gesto das aes e servios
de sade, a NOB/96 buscou disciplinar o processo de organizao do cuidado sade, com o
objetivo de induzir um novo modelo de ateno
no pas.
A base para conformao desse novo modelo sustentar-se-ia nos seguintes pressupostos:
a) atuao centrada na qualidade de vida das
pessoas e do meio ambiente, em uma perspectiva intersetorial, baseada na tica do coletivo;
b) integralidade da ateno, incorporando o
modelo epidemiolgico ao modelo clnico dominante;
c) nfase na relao das equipes de sade com
a comunidade, em especial com as famlias; e
d) utilizao de novas tecnologias e processos
de informao, educao e comunicao social.
Ainda, a NOB/96 anunciava um salto de
qualidade na gesto do sistema a partir de uma
concepo ampliada do processo sade-doena
e dos campos de ateno sade, estruturando
a ao setorial a partir da interao de aes voltadas para o indivduo e para a coletividade, para o atendimento s demandas pessoais e s exi-

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gncias ambientais, articulando a promoo,

proteo e recuperao, atravs de um dilogo
intra-setorial e intersetorial permanente.
O mecanismo essencial para a estruturao
do novo modelo consistiu no processo de programao pactuada e integrada entre as trs esferas de governo das atividades de assistncia
ambulatorial e hospitalar, de vigilncia sanitria e de epidemiologia e controle de doenas.
Esse processo, nomeado desde ento como Programao Pactuada Integrada (PPI), visava assegurar a explicitao do pacto entre os gestores; as relaes intermunicipais, traduzindo as
responsabilidades de cada municpio na garantia de acesso da populao aos servios de sade; a reorganizao das aes e servios na lgica do novo modelo de ateno; e a reorganizao da gesto do sistema, direcionando a alocao de recursos.
A PPI, segundo a norma, deveria ser elaborada a partir de processo ascendente, de base
municipal, configurando as responsabilidades
do Estado na busca crescente da eqidade, da
qualidade da ateno e na conformao de uma
rede regionalizada e hierarquizada de servios,
com critrios e parmetros definidos pelas Comisses Intergestores.
Por uma srie de questes, a PPI no se estabeleceu como processo consistente e estruturante do modelo de ateno na vigncia da
NOB/96, tendo sido retomada no conjunto de
proposies recentes para a regionalizao dos
servios consolidadas na norma que regula
atualmente o processo de descentralizao a
Norma Operacional de Assistncia Sade 01/
2001, que tem no alcance da integralidade e
eqidade e no cuidado sade seus principais
objetivos.
Pode-se afirmar que a principal estratgia
utilizada no mbito da formulao da NOB/96
para a induo do novo modelo de ateno e,
ao que parece, razoavelmente bem-sucedida em
sua implementao , relaciona-se estrutura
de financiamento adotada para o custeio das
aes e servios de ateno bsica de sade sob
gesto municipal, atravs do Piso de Ateno
Bsica (PAB), criado pela NOB e regulamentado
conforme as portarias GM n. 1.882, de 18/12/97
e GM n. 2.091, de 26 de fevereiro de 1998.
As principais inovaes efetivamente implementadas corresponderam:
a) criao de um valor per capita nacional
para o custeio de procedimentos de ateno bsica correspondentes aos procedimentos de assistncia bsica realizados at ento no mbito

da assistncia mdica ambulatorial do sistema

(SIA/SUS), isto , a parte fixa do PAB; e
b) criao de incentivos financeiros para o desenvolvimento de aes no campo mais abrangente da ateno bsica, quais sejam: implantao de equipes de sade da famlia e de agentes
comunitrios de sade, aquisio de medicamentos bsicos, aes de nutrio e alimentao
a grupos populacionais vulnerveis, aes bsicas de fiscalizao e controle sanitrio de produtos, servios e ambientes sujeitos vigilncia sanitria, e, aes bsicas de diagnstico, investigao e controle epidemiolgico e ambiental de
situaes de risco e/ou dano para a sade individual e coletiva, isto , a parte varivel do PAB.
As inovaes relacionadas mdia e alta
complexidade ambulatorial, medicamentos e
insumos excepcionais (Frao de Assistencial
Especializada FAE, Procedimentos de Alto
Custo/Complexidade APAC), embora tenham
representado importante instrumento para o
registro do atendimento e racionalizao do
gasto em sade, no modificaram substantivamente a estrutura de financiamento, na medida
em que reproduziram a estrutura tradicional
de remunerao por servios produzidos, exceto para os municpios em gesto plena de sistema que recebiam direta e automaticamente
(fundo a fundo), nos limites do teto financeiro da assistncia para eles estabelecido, os recursos para este campo de proviso do sistema.
Contudo, outras importantes inovaes previstas na NOB/96, as quais, sem dvida, acarretariam modificaes qualitativas tanto no modelo de gesto do sistema como no modelo de
cuidado sade, sequer foram operacionalizadas. o caso do ndice de Valorizao de Resultados (IVR) e do ndice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitria (Ivisa).
Ademais, esse primeiro momento do processo de descentralizao do sistema de sade
brasileiro (perodo das Normas 01/93 e 01/96)
caracterizou-se por um forte vis municipalizante, em que o papel das secretarias estaduais
de Sade foi apenas residual. Alm disso, intensificou-se o conflito horizontal entre as municipalidades com o cerceamento de demandas de
assistncia advindas de municpios vizinhos,
instaurando uma tendncia de fragmentao
do sistema, com comprometimento da solidariedade e do compartilhamento das responsabilidades de gesto (MS/SAS, 2002). Sob a gide
da NOB 01/96 (at o incio do ano 2000) mais
de 4.950 municpios se habilitaram Gesto
Plena da Ateno Bsica e 564 municpios

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Gesto Plena de seus sistemas. No tocante s

secretarias estaduais de Sade, os nmeros so
menos significativos: apenas cinco estavam habilitadas Gesto Plena do sistema estadual
(Alagoas, Distrito Federal, Santa Catarina, Par
e Cear) e cinco Gesto Avanada do sistema
estadual (So Paulo, Bahia, Minas Gerais, Rio
Grande do Sul e Paraba).
A operacionalizao da NOB 01/96 introduziu, tambm, uma excessiva compartimentalizao na distribuio de recursos para as esferas infranacionais, que, de certa forma, compromete a autonomia alocativa municipal.
Existem atualmente quatro grandes fluxos
de recursos que, por sua vez, esto subdivididos
em vrios tipos de repasses financeiros. Por outro lado, dentre esses, alguns correspondem a
transferncias globais de recursos calculadas em
base a um valor per capita, outros constituem-se
em incentivos implementao de programas
especficos e outros referem-se ao pagamento
por servios mdico-assistenciais prestados
pelas unidades pertencentes s esferas infranacionais de governo. Assim, os grandes fluxos de
transferncias intergovernamentais conformados ao longo da implementao da NOB/96 so:
1) o Piso de Ateno Bsica, compreendendo
a) uma parte fixa, calculada com base em um
valor per capita multiplicado pelo tamanho da
populao; e b) uma parte varivel, destinada
ao estmulo financeiro implementao dos
programas: PACS (Programa de Agentes Comunitrios) e PSF (Programa de Sade da Famlia), PCCN (Programa de Combate s Carncias Nutricionais), Aes Bsicas de Vigilncia
Sanitria e Aes Bsicas de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental;
2) os recursos destinados a procedimentos
ambulatoriais de alto e mdio custo/complexidade, que incluem a) a FAE (Frao Assistencial Especializada), destinada ao financiamento
de procedimentos de mdia complexidade, medicamentos e insumos especiais e rteses e prteses ambulatoriais; b) a APAC, relativa ao financiamento de Procedimentos de Alto Custo/
Complexidade (pagamentos prospectivos por
procedimento); e c) o FAEC (Fundo de Aes
Estratgicas e Compensao), destinado a compensar os municpios pela realizao de procedimentos de alta e mdia complexidade para
pessoas no residentes; este Fundo tambm envolve os recursos para a municipalizao das
unidades da Funasa, para o financiamento de
medicamentos excepcionais e para a assistncia
populao indgena;

3) os recursos destinados a Aes de Mdia e

Alta Complexidade em Vigilncia Sanitria
(distribudos segundo valores per capita, conjugadamente a incentivos proporcionais ao volume de arrecadao de taxas de fiscalizao);
4) os recursos transferidos sob a forma de pagamentos prospectivos por procedimento (via
AIH Autorizaes para Internao Hospitalar) combinados com fatores de compensao
a unidades que atuam com custos hospitalares diferenciados: a) FIDEPS (Fator de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa),
destinado a hospitais de ensino e pesquisa; e b)
o IVHE (ndice de Valorizao Hospitalar de
Emergncia).
Esse sistema continua em vigor, mesmo
aps a aprovao da ltima norma operacional,
a NOAS (Norma Operacional de Assistncia
Sade) aprovada pela portaria GM n. 95 de
26/1/2001. Essa Norma no altera o sistema de
alocao de recursos a estados e municpios, tratando fundamentalmente da estruturao do
processo de regionalizao e hierarquizao do
sistema de sade e, portanto, da distribuio
regional da assistncia de alta e mdia complexidade. Nesse sentido, no objeto de anlise
neste artigo.

Distribuio regional dos recursos:

situao em 1999
Consideraes gerais
Identificar os resultados da poltica alocativa do Ministrio da Sade e, a partir da, (re)definir critrios para os repasses federais para estados e municpios, na busca de maior eqidade, exige respostas consistentes a diversas indagaes, entre as quais destacam-se as seguintes:
1) Que recursos devem ser considerados como sendo destinados s aes e servios pblicos de sade, para usar a expresso adotada
na Emenda Constitucional (EC) n. 29 que estabelece patamares mnimos de gasto para os trs
nveis de governo?
2) Qual a parcela dos recursos federais a ser
considerada para efeito de distribuio para estados e municpios?
3) Que critrios vm sendo utilizados para o
repasse de recursos federais e quais tm sido os
resultados prticos dessa poltica?
A primeira indagao acima explicitada, de
natureza conceitual, decorre da ambigidade
da expresso aes e servios pblicos de sa-

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de que no significa, necessariamente, aes e

servios do SUS, nem se confunde com o oramento do Ministrio da Sade (MS).
Os estudos sobre o gasto pblico, em sua
maioria, levam em conta apenas o que se encontra nos oramentos do Ministrio da Sade e
das secretarias estaduais e municipais de Sade.
O Conselho Nacional de Sade, por exemplo,
na sua prtica de monitoramento mensal do
gasto federal com sade, foca seu olhar apenas
sobre os recursos do MS. Essa opo, que possivelmente se reproduz com as respectivas peculiaridades nas demais esferas de governo,
significa, no mbito federal, excluir da despesa
com sade, itens como:
1) o gasto do MEC no custeio dos hospitais
universitrios e de ensino e do programa de sade escolar, despesas que, por suas caractersticas, podem ser consideradas dispndios com
aes e servios pblicos de sade;
2) os recursos transferidos diretamente pelo
Ministrio da Fazenda ao Governo do Distrito
Federal (GDF) para o custeio da folha de pagamento de funcionrios da Secretaria de Sade; e
3) o gasto do Ministrio do Trabalho com higiene e segurana do trabalhador.
A identificao do comportamento do gasto federal com sade pode ser realizada de duas
maneiras: assumindo o gasto do Ministrio da
Sade como proxy ou se valendo da metodologia Ipea, que incorpora no gasto federal todas
as despesas com sade realizadas por outros rgos da administrao federal, desde que sejam
com servios de sade de acesso universal e gratuito. A opo pela primeira, neste estudo, tem
como motivo bsico o fato de o valor dos gastos
realizados pelo MS, excludos as despesas com

inativos e pensionistas e amortizao da dvida, ser o que est sendo considerado pelo Governo Federal para definio do montante mnimo a ser aplicado pela Unio em aes e servios pblicos de sade, com vistas ao cumprimento do estabelecido na Emenda Constitucional n. 29.
A tabela 1 mostra as diferenas na aplicao
das duas metodologias, bem como os resultados
obtidos quando se inclui, ou no, no gasto do
Ministrio da Sade, os dispndios com inativos e pensionistas e com amortizao da dvida.
Evoluo e caractersticas
do gasto do Ministrio da Sade
A evoluo na ltima dcada do gasto federal com sade, considerando-se somente as disponibilidades lquidas do MS (excludas as despesas com inativos e pensionistas e servios da
dvida), apresenta quatro caractersticas importantes. A primeira diz respeito mudana do
patamar do gasto per capita a partir de 1995, seguida de oscilaes nesse indicador a partir de
1996 (Tabela 2). A variao entre o gasto per capita mais baixo (1994) e o mais alto (1997) foi
de 33%. As flutuaes na aplicao de recursos
nos anos anteriores a 1997 parecem ter sido decisivas para catalisar o movimento poltico suprapartidrio, que gerou a Emenda Constitucional n. 29.
A segunda peculiaridade a notvel mudana em uma perspectiva de maior prazo
no perfil das prioridades da poltica alocativa
federal. Antes da criao do Sistema nico de
Sade, a maior parte dos recursos assistenciais
era destinada ao atendimento hospitalar em

Tabela 1
Brasil: Gasto federal com sade, segundo distintas ticas de apurao, 1995-2000
Em milhes correntes
Ano

MS(1)

MS(2)

Ipea(3)

% (1/3)

%(2/3)

1995
1996
1997
1998
1999
2000

14,892
14,377
18,804
19,324
20,334
22,699

12,211
12,407
15,464
15,245
18,349
20,351

13,976
13,279
17,107
16,367
18,017

6.55
8.27
9.92
18.07
12.86

-12.63
-6.57
-9.60
-6.86
1.84

Fonte: MS/SE/ Subsecretraia de Planejamento e Oramento e Ipea/Diretoria de Estudos Sociais

1) Gasto total do MS, sem excluses
2) Gasto do MS, excludo inativos e pensionistas e dvida
3) Excludos inativos e pensionistas, dvida, saneamento, alimentao e nutrio
e includos Hospitais Universitrios e repasses da Unio

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Tabela 2
Brasil: gasto total e lquido (total e per capita) do MS 1993 2000
Em R$ de dezembro de 2000
Ano

Gasto total (em milhes)

1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000

16,893.28
17,127.48
24,484.35
21,247.31
25,510.11
23,244.26
23,926.78
23,616.44

Lquido1
Valor (em milhes)
Per capita (R$1,00)
15,576.21
15,365.65
20,116.29
18,331.28
21,216.88
20,195.71
21,556.12
21,339.72

102.77
99.95
129.10
116.71
132.91
124.83
131.48
128.47

Fonte: Ipea/Disoc, com base nos dados mensais dos sistemas Siafi/Sidor
1 Desconsiderando despesas com: inativos e pensionistas; amortizao, juros e encargos dvida

detrimento da assistncia ambulatorial. Atualmente, apenas 43% da despesa do MS com assistncia mdica (R$10,905 milhes) so destinados s hospitalizaes. Embora o atual modelo assistencial continue sendo apontado como hospitalocntrico, a reverso, j alcanada,
expressiva. Cabe ainda destacar que pelo menos
37% dos recursos ambulatoriais so aplicados
em ateno bsica de sade, ou seja, em aes
reconhecidamente mais custo-efetivas.
Um terceiro aspecto, to importante quanto
polmico, se refere ao que se poderia chamar de
fatiamento dos repasses do MS para estados e
municpios. Ao contrrio do que era esperado
por muitos formadores de opinio adeptos de
um processo mais ortodoxo de descentralizao, a cooperao financeira da Unio para estados e municpios de que trata a Constituio
(C. F., art, 30, VII) no se expressa em transferncias globais de livre uso pela esfera recipiente. Na verdade, tem prosperado, particularmente a partir da NOB/96, uma enorme variedade
de modalidades alocativas, cada uma com critrios prprios.
Mas a quarta caracterstica a persistncia
de iniqidades espaciais na alocao dos recursos financeiros a que est mais estreitamente
ligada ao escopo central deste trabalho.
A segunda questo, mencionada no incio
deste captulo, diz respeito identificao dos
recursos federais para sade passveis de regionalizao. Afinal, nem todo gasto do Ministrio
da Sade regionalizvel, levando excluso
de recursos que atendem a um dos seguintes
requisitos:
1) por no serem considerados gastos em sade;

2) porque, mesmo sendo, literalmente, gastos

com sade, no devem ser enquadrados como
despesa com aes e servios pblicos de sade
no sentido em que essa expresso supostamente
assume na EC n. 29 (aes e servios de acesso
universal, igualitrio e gratuito);
3) pela impossibilidade de localizao espacial
da despesa; e,
4) pela caracterstica nacional da ao ou servio.
No primeiro motivo estaria enquadrado o
pagamento de inativos e pensionistas e amortizao e servio da dvida. A despesa com aposentadorias e penses, mesmo sendo realizada
pelo Ministrio da Sade, no , conceitualmente, gasto com sade, j havendo algum consenso entre diversos atores envolvidos no debate sobre a regulamentao da EC 29 em torno
da excluso desse item da conta da sade, e at
mesmo dos encargos da dvida, para efeito da
fixao do patamar mnimo de recursos a ser
aplicado nas trs esferas de governo.
No segundo motivo de excluso como valor regionalizvel gasto com sade no SUS
se enquadra a despesa com assistncia mdica
a servidores. Mesmo que essa despesa seja, literalmente, um gasto com servio de sade, tais
servios no atendem ao princpio do acesso
universal, igualitrio e gratuito.
O terceiro motivo impossibilidade ou dificuldade de localizao espacial da despesa
se aplica a outros gastos excludos de regionalizao como os pagamentos decorrentes de sentenas judiciais.
Por fim, alguns itens devem ser desconsiderados por se referirem a aes federais tpicas

425

como, por exemplo, o pagamento de contribuies decorrentes da participao do Brasil em

organismos internacionais ou por se enquadrarem como aes e servios de natureza coletiva
e alcance nacional como os de responsabilidade
da Fundao Osvaldo Cruz (Fiocruz), da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANSS),
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e o gasto com processamento de dados.
A partir dessas restries os valores regionalizados utilizados neste trabalho alcanam o
valor de R$16.370,9 milhes, ou seja, o equivalente a 80,5% do gasto total (bruto) do MS em
1999 (R$ 20.334 milhes), ou 89,2% do gasto
lquido (R$18.349,5 milhes).
Fontes de informao
O Sistema de Acompanhamento Financeiro
(Siafi) e o Sistema Integrado de Dados Oramentrios (Sidor) do governo federal foram as
fontes bsicas para identificao dos gastos federais com sade, uma vez que englobam tanto
os dispndios realizados pela administrao direta como pela indireta.
A partir dessa base pode-se identificar os
gastos diretos com pessoal, outras despesas correntes, investimentos e outras despesas de capital, alm das transferncias voluntrias para nveis subnacionais de governo e para instituies privadas.
Contudo, a regionalizao dos dispndios
federais com sade com base no Siafi/Sidor no
completa, uma vez que boa parte dos projetos/atividades no campo da sade no apresenta a destinao geogrfica inequvoca. Sendo assim, se fez necessrio recorrer a outras fontes de
informao. A principal delas, o banco de dados do Datasus, permitiu, entre outros aspectos,
localizar dispndios com pagamentos a provedores, feitos diretamente pelo ministrio e com
repasses para estados e municpios destinados
ao custeio de tratamentos ambulatoriais e hospitalares e ateno bsica (PAB fixo e PAB varivel).
Para a regionalizao segundo a natureza da
despesa considerou-se neste estudo, apenas dois
grandes agregados: custeio (destaque para gasto
com pessoal) e capital. Isto porque a principal
finalidade da regionalizao da despesa , em
essncia, a identificao das desigualdades nas
polticas alocativas o que dispensa maior detalhamento por categoria econmica.

Principais resultados
Para analisar a regionalizao do gasto do
Ministrio da Sade as aes e programas foram apartados neste estudo em trs grandes
grupos:
1) Assistncia ambulatorial e hospitalar;
2) Programas selecionados; e
3) Outras despesas

Assistncia ambulatorial e hospitalar

As despesas deste grupo incluem os gastos

com internaes e com atendimento ambulatorial, sendo que neste ltimo subgrupo foram
computadas as despesas ambulatoriais de mdia e alta complexidade e com servios de ateno bsica sade.
As despesas com ateno hospitalar e ambulatorial atingiram em 1999 o montante de
R$10.905 milhes, sendo R$4.733,4 milhes
(43,4%) com assistncia hospitalar e R$6.171,6
milhes (56,6%) com atendimento ambulatorial (R$3.843,4 milhes com atendimento
ambulatorial de mdia e alta complexidade e
R$2.328,2 com ateno bsica de sade).
Na distribuio per capita da despesa total
com assistncia ambulatorial e hospitalar as regies mais beneficiadas so Sudeste (R$72,30) e
Sul (R$70,05), com valores 8,7% e 5,3% acima
da mdia nacional (R$66,52). A regio Norte
menos beneficiada com um per capita 24,5%
inferior mdia do pas (Tabela 3).
a) Ateno bsica
As despesas com ateno bsica so atendidas com recursos do Piso Assistencial Bsico
(PAB fixo) acrescidos dos incentivos (PAB varivel), que custeiam atividades no campo das
vigilncias Sanitria, Ambiental e Epidemiolgica, Farmcia Bsica, Programas de Agentes Comunitrios da Sade e Sade da Famlia (PACS/
PSF), Combate Carncias Nutricionais, Sade
Indgena e Medicamentos para Sade Mental.
A despesa com ateno bsica totalizou
R$2,328 milhes em 1999, cerca de 37% do gasto de toda ateno ambulatorial ou quase 50%
da despesa com assistncia hospitalar. Do total
da despesa com ateno bsica, R$1.694 milho
(72,7%) foi destinado ao PAB fixo e o restante
aos incentivos do PAB varivel.
O per capita mdio nacional para Ateno
Bsica foi de R$14,20 em 1999 (Tabela 4). A distribuio inter-regional dos recursos destinados
Ateno Bsica bastante eqitativa. Nordeste
e Norte, macrorregies mais pobres, apresen-

426

Tabela 3
Gasto per capita regionalizado do MS por regio/Estado, segundo itens de despesa selecionados 1999
Regio e UF

Pessoal
ativo1

Assistncia
ambulatorial
e hospitalar2

Rede MS3

Programas Medicamentos Investimen- Funasa

Funasa
Total
do FNS4
estratgicos e tos (FNS ) Controle de Saneamento
excepcionais5
endemia
bsico

Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins

20,09
35,93
21,57
15,00
46,45
17,45
25,66
18,18

50,18
55,28
49,93
45,57
44,12
49,19
44,22
63,83

0,43

0,89

3,64
3,84
3,72
2,76
24,53
2,53
12,96
2,67

2,40
1,61
2,48
3,23
1,80
1,88
2,09
4,33

3,56
3,02
4,57
3,09
9,11
3,04
8,05
4,47

4,91
7,47
11,24
5,18
16,97
3,00
9,08
3,84

7,42
9,53
51,38
4,17
73,57
0,97
11,87
8,11

92,63
116,68
144,90
79,0
216,55
78,95
113,93
105,43

Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande
do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia

14,88
18,85
12,92
14,88
15,40

61,75
58,62
66,99
67,90
61,67

0,14

0,92

2,55
2,02
1,88
2,17
3,50

2,51
1,14
1,89
3,84
3,16

2,51
1,48
2,67
2,31
2,84

2,47
2,12
2,91
2,38
3,97

2,54
2,87
1,48
3,17
8,86

89,35
87,10
90,74
97,57
99,40

19,45
15,25
14,74
16,90
11,91

58,28
67,50
61,65
61,50
56,20

4,31
3,02
2,46
3,52
2,09

2,47
3,68
2,61
2,46
1,65

4,72
2,00
2,31
1,99
2,78

2,89
1,89
2,99
4,59
2,10

3,44
1,46
5,48
2,65
0,76

95,56
94,80
92,24
93,61
77,49

Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo

16,03
7,67
9,93
57,35
4,65

72,30
63,06
58,23
70,60
78,57

5,17

26,14

2,96
2,68
2,17
4,59
2,53

7,04
3,41
4,26
9,29
8,15

2,31
1,52
2,78
4,14
1,95

1,39
0,97
1,79
3,99
0,55

1,01
1,55
8,70
1,21
0,03

108,21
80,86
87,86
177,31
96,43

Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande
do Sul

9,83
4,31
7,05
16,44

70,05
71,53
65,29
71,09

9,45

23,16

2,61
4,19
1,38
1,74

4,92
4,57
5,52
4,93

1,55
1,21
1,83
1,71

0,44
0,52
0,41
0,37

0,51
0,50
1,11
0,21

99,36
86,83
82,59
119,65

Centro-Oeste
Mato Grosso
do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal

18,50
12,87

60,15
57,59

4,69
5,82

3,75
5,09

3,21
2,29

6,88
3,72

3,00
3,05

100,18
90,43

10,88
12,19
49,01

61,59
57,78
66,90

3,47
3,28
8,46

3,27
2,47
6,11

3,85
2,72
4,60

4,13
2,43
24,39

8,58
1,30
0,40

95,77
82,17
159,87

Brasil

15,25

66,52

3,68

2,96

4,87

2,41

2,19

1,98

99,86

Fonte: MS (Subsecretaria de Planejamento e Oramento); Siafi (para os dados de pessoal apurados

por Maria Alice Fernandes) e Datasus. Elaborao dos autores.
1 Estimativa baseada na distribuio do gasto federal com pessoal de sade levantado por Maria Alice Fernandes
2 Inclui Ateno Bsica (PAB fixo, PSF, PACS, Vigilncia Sanitria, PCCN, Funasa, Farmcia Bsica, Medicina,
Sade Mental e Assistncia, Populao Indgena)
3 No inclui rede Sarah e Rede Funasa
4 Inclui erradicao Aedes Aegypti/dengue, sangue e hemodilise; preveno do cncer cervicouterino;
Emendas Parlamentares e AIDS (exclusive medicamento)
5 Estratgicos: utilizados para o tratamento de doenas de perfil endmico (tuberculose, hansenase, aids, leishmaniose,
malria, esquistossomose, filariose, tracoma, peste, diabete e hemofilia). Excepcionais: medicamentos de alto custo
e uso prolongado para tratamento de doenas neurolgicas, auto-imunes, osteoporose e transplante

427

Tabela 4
Brasil despesas per capita do Ministrio da Sade com ateno hospitalar
e ambulatorial, por estado e regio, 1999
Em R$1,00
Regio e UF

Assistncia
hospitalar

MAC1

Assistncia ambulatorial
Ateno Bsica2 Sub-Total

Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins

18,77
19,45
19,74
13,25
12,86
20,48
12,04
25,21

15,26
18,86
16,24
19,32
18,25
11,76
17,42
18,12

16,15
16,96
13,96
13,00
13,02
16,96
14,76
20,50

31,41
35,82
30,20
32,32
31,27
28,72
32,18
38,62

50,18
55,27
49,94
45,57
44,13
49,20
44,22
63,83

Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia

24,36
20,06
28,29
25,52
21,85
25,32
27,97
23,19
21,54
23,46

20,18
22,63
19,62
23,02
23,04
16,49
21,60
18,67
20,65
17,52

17,21
15,92
19,07
19,35
16,78
16,46
17,93
19,78
19,31
15,22

37,39
38,55
38,69
42,37
39,82
32,95
39,53
38,45
39,96
32,74

61,75
58,61
66,98
67,89
61,67
58,27
67,50
61,64
61,50
56,20

Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo

31,08
28,44
24,20
30,21
33,25

29,01
19,85
21,75
28,46
34,25

12,21
14,77
12,28
11,94
11,07

41,22
34,62
34,03
40,40
45,32

72,30
63,06
58,23
70,61
78,57

Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul

36,36
38,51
27,47
38,89

20,33
17,95
24,88
20,25

13,35
15,07
12,95
11,95

33,68
33,02
37,83
32,20

70,04
71,53
65,30
71,09

Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal

28,35
31,31
24,42
27,26
32,72

17,85
12,87
21,82
16,69
21,08

13,95
13,41
15,34
13,84
13,10

31,80
26,28
37,16
30,53
34,18

60,15
57,59
61,58
57,79
66,90

Brasil

28,87

23,44

14,20

37,64

66,51

Fonte: MS/Datasus (Internet). Elaborao dos autores

1 Mdia e alta complexidade ambulatorial, no inclui assistncia hospitalar
2 PAB fixo e incentivos ( PACS/PSS, PCCN, etc.)

Total

428

tam valores per capita expressivamente superiores as demais, R$17,21 e R$16,15, respectivamente. A diferena entre Nordeste (R$17,21) e
Sudeste (R$12,21) superior a 40%. Dezesseis
estados receberam um per capita para ateno
bsica acima da mdia nacional: todos os estados do Nordeste, quatro da regio Norte (Rondnia, Par, Amap e Tocantins) e apenas trs
(Mato Grosso, Paran e Minas Gerais) das demais regies.
b) Ateno Ambulatorial de Mdia e Alta Complexidade
A ateno ambulatorial de alta e mdia complexidade realizou em 1999 um dispndio de
R$3.843 milhes, 65% superior ao da ateno
bsica (R$2.328 milhes) e equivalente a 35%
do gasto assistencial total (R$10.905 milhes).
Do ponto de vista redistributivo, a ateno
ambulatorial de alta e mdia complexidade teve, em 1999, um comportamento praticamente
inverso ao da ateno bsica (Tabela 4). Fortemente condicionados pela distribuio espacial
da oferta, os dispndios federais (per capita)
com ateno ambulatorial de mdia e alta complexidade so expressivamente mais altos na regio Sudeste (R$29,01) do que nas demais (Norte, R$15,26; Nordeste, R$20,18; Centro-Oeste,
R$17,85 e Sul, R$20,33). A regio Sudeste a
nica com per capita bem superior (23,8%)
mdia nacional (R$23,44).
Entre os estados o carter concentrador da
despesa se mantm. Apenas So Paulo (R$
34,25), Rio de Janeiro (R$28,46) e Santa Catarina (R$24,88) superaram a mdia nacional. Nenhum Estado do Norte e do Nordeste
alcanou a mdia nacional. Apenas Cear (R$
23,02) e Rio Grande do Norte (R$23,04) chegaram perto. Na regio Norte, o Par situouse quase 50% abaixo do per capita nacional.
c) Assistncia Hospitalar
Em 1999 a despesa com assistncia hospitalar foi de R$3.943 milhes, ou seja, um per capita nacional mdio de R$28,87 (Tabela 4). Do
ponto vista inter-regional o per capita mais alto
foi o da regio Sul (R$36,36) e os mais baixos
foram os das regies Norte (R$18,77) e Nordeste (R$24,36).
As desigualdades observadas na assistncia
ambulatorial de alta e mdia complexidade se
configuram menos expressivas do que no campo da ateno hospitalar quando visto sob a tica da Razo entre Valores Extremos. Enquanto
no primeiro caso a Razo entre o per capita
mais alto (So Paulo, R$34,25) e o mais baixo
(Mato Grosso do Sul, R$12,87) de 2,66, no se-

gundo (ateno hospitalar) a Razo 3,22 onde

o per capita mais alto est no sul (Rio Grande
do Sul, R$38,89) e o mais baixo no norte (Amap, R$12,04).
Por outro lado, os seis estados com per capita acima da mdia nacional esto nas regies
Sudeste (SP e RJ), Sul (PR e RS) e Centro-Oeste (MS e DF). Por excluso todos os estados do
Norte e Nordeste esto abaixo da mdia sendo
que em trs (AM, RR e AP) os per capita correspondem a menos de 50% do valor mdio
nacional.

Programas selecionados

Neste grupo foram consolidadas as despesas com Assistncia Farmacutica (R$798,9 milhes), Controle de Endemias (R$358,4 milhes), Saneamento Bsico (R$323,9 milhes)
e alguns programas do Fundo Nacional de Sade (doenas transmissveis, sangue e hemoderivados, cncer crvico uterino, Aids e emendas
parlamentares num total de R$485,3 milhes).
a) Assistncia Farmacutica
Os recursos despendidos com medicamentos excepcionais e estratgicos atingiram o montante de R$798,9 milhes em 1999. O total do
gasto com assistncia farmacutica seria, na verdade, maior se includos os medicamentos destinados farmcia bsica e para sade mental
que foram computados na despesa com Ateno
Bsica e os medicamentos usados nas internaes, includos na assistncia hospitalar. Assim,
considerando-se apenas os medicamentos estratgicos e excepcionais, nota-se grandes diferenas inter-regionais e interestaduais na alocao
desses recursos. A regio Sudeste tem um per
capita de R$7,04 (44,5% acima da mdia nacional, que foi de R$4,87) e a regio Sul (R$4,92)
quase iguala essa mdia do pas. Todas as demais, principalmente Norte (R$2,40) e Nordeste (R$2,51), esto bem abaixo da mdia.
As diferenas aumentam na distribuio
entre estados. O per capita do Rio de Janeiro
(R$9,29) oito vezes superior ao do Maranho
(R$1,14), o menor do pas. Vinte e um estados
esto abaixo da mdia nacional, o que inclui todo o Nordeste e Norte. Nas demais regies apenas MT, GO, PR, ES e MG esto na mesma situao dos estados do Norte e Nordeste.
Uma parte da desigualdade pode ser explicada pela distribuio dos medicamentos para
Aids cuja alocao est concentrada na regio
Sudeste, especialmente nos estados de So Paulo e do Rio de Janeiro. Contudo, como esses re-

429

cursos so distribudos de forma proporcional

ao nmero de doentes, vale dizer considerando
necessidades objetivas especficas, a alocao
desigual conforma uma poltica nitidamente
ancorada no princpio da eqidade, desde que
desconsiderando a possibilidade de contrapartida de cada estado (Tabela 5).
b) Programas a Cargo do Fundo Nacional de
Sade
No mbito do Fundo Nacional de Sade foram regionalizados R$561,6 milhes, correspondendo aos recursos alocados para controle
de algumas doenas transmissveis (R$186,2
milhes), cncer crvico uterino (R$46,8 milhes) e Aids, com excluso de medicamentos,
(R$106,5 milhes), aos quais foram agregados
os montantes destinados ao programa de sangue e hemoderivados (R$34,7 milhes) e emendas parlamentares (R$187,4 milhes). As emendas parlamentares e o controle de doenas transmissveis respondem por 66% dos recursos.
Duas regies esto, em valores per capita,
abaixo da mdia nacional que corresponde a
R$2,96: Nordeste (R$2,55) e Sul (R$2,61). As regies Centro-Oeste (R$4,69) e Norte (R$3,64)
apresentam os valores per capita mais altos (Tabela 5).
O per capita de Roraima (R$24,53) o mais
alto do pas e cerca de 7 vezes maior que a mdia nacional. Os outros dois estados com os
mais altos per capita so Amap (R$12,96) e
Distrito Federal (R$8,46).
c) Controle de Endemias
No controle de endemias sob a responsabilidade da Funasa os recursos regionalizados
atingiram o valor de R$358,4 milhes, dos quais
32,7% foram aplicados no combate ao aedes
egyipti.
A distribuio desses recursos no comparvel s anteriores dada a natureza das aplicaes. Como so recursos para controle de endemias bvio que sejam utilizados onde essas doenas esto mais presentes. Por isto os
per capita do Sul (R$0,44) e Sudeste (R$1,39)
so os mais baixos. Seriam ainda menores no
fora a reintroduo do aedes incorporando a
dengue e o risco da febre amarela entre os problemas de sade pblica dessas duas regies.
Os mais altos per capita para o controle de endemias so encontrados nas regies CentroOeste (R$6,88) e Norte (R$4,91). O valor da regio Centro-Oeste, contudo, deve ser visto com
cautela pois, possivelmente, incorpora despesas cuja regionalizao no foi identificada
(Tabela 5).

b) Saneamento Bsico
Perto de 66% dos recursos destinados a saneamento bsico (R$323,9 milhes) financiaram aes e servios de esgotamento sanitrio,
enquanto 25,5 % foram alocados para abastecimento de gua.
No conjunto dos gastos com saneamento,
as regies Nordeste e Norte, principalmente a
primeira, foram as mais favorecidas, absorvendo 57,2% do total de recursos. Em valores per
capita, a regio Norte com uma aplicao de
R$7,42 por habitante situa-se 3,7 vezes acima
da mdia nacional (R$1,98). Em seguida ficaram as regies Centro-Oeste (R$3,00) e Nordeste (R$2,54) (Tabela 5).
As diferenas interestaduais so bastante
acentuadas especialmente na regio Norte. Nessa regio, os valores per capita aplicados no Acre
(R$51,38) e em Roraima (R$73,57) contrastam,
por exemplo, com os R$0,97 despendidos no Par. Nas demais regies as discrepncias entre estados, embora presentes, no tm a mesma magnitude da encontrada na regio Norte. Os estados menos beneficiados foram So Paulo (R$
0,03), Rio Grande do Sul (R$0,21), Distrito Federal (R$0,40), Bahia (R$0,76) e Par (R$0,97).

Outros gastos

a) Rede Hospitalar Federal

Mas na distribuio dos recursos para custeio da rede hospitalar federal vinculada ao Ministrio da Sade que mais claramente se estabelece o carter concentrador histrico da oferta de servios que tende a seguir a localizao
da riqueza e/ou do poder poltico. Em 1999, o
Ministrio da Sade gastou R$603,6 milhes
no custeio da rede vinculada, no incluindo os
repasses para a rede da Fundao das Pioneiras
Sociais (Sarah).
Metade dos recursos de custeio da rede federal de sade, no includos os recursos provenientes da produo de servios, so despendidos no Rio de Janeiro (per capita de R$26,14)
(Tabela 6) onde est sediada a maior parte dos
hospitais do MS (inclusive os que pertenceram
previdncia social) construdos no perodo
em que essa cidade foi capital da repblica. Regionalmente 96% dos recursos federais esto
no Sul e Sudeste, predominantemente em duas
cidades (Rio de Janeiro e Porto Alegre).
A incluso da Rede Sarah (R$182 milhes)
poderia aumentar a desigualdade por incluir
hospitais no Rio, Braslia, Belo Horizonte, Salvador e So Luiz. Mas sobre as despesas da Fun-

430

Tabela 5
Despesa per capita do Ministrio da Sade em programas selecionados, por Estado e regio
Em R$1,00
Regio e UF

Assistncia
farmacutica

Controle
de endemias

Programas
do FNS

Saneamento
bsico

Total

Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins

2,40
1,61
2,48
3,23
1,80
1,88
2,09
4,33

4,91
7,47
11,24
5,18
16,97
3,00
9,08
3,84

3,64
3,84
3,72
2,76
24,53
2,53
12,96
2,67

7,42
9,53
51,38
4,17
73,57
0,97
11,87
8,11

18,37
22,45
68,82
15,34
116,87
8,38
36,00
18,95

Regio Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia

2,51
1,14
1,89
3,84
3,16
2,47
3,68
2,61
2,46
1,65

2,47
2,12
2,91
2,38
3,97
2,89
1,89
2,99
4,59
2,10

2,55
2,02
1,88
2,17
3,50
4,31
3,02
2,46
3,52
2,09

2,54
2,87
1,48
3,17
8,86
3,44
1,46
5,48
2,65
0,76

10,07
8,15
8,16
11,56
19,49
13,11
10,05
13,54
13,22
6,60

Regio Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo

7,04
3,41
4,26
9,29
8,15

1,39
0,97
1,79
3,99
0,55

2,96
2,68
2,17
4,59
2,53

1,01
1,55
8,70
1,21
0,03

12,40
8,61
16,92
19,08
11,26

Regio Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul

4,92
4,57
5,52
4,93

0,44
0,52
0,41
0,37

2,61
4,19
1,38
1,74

0,51
0,50
1,11
0,21

8,48
9,79
8,42
7,25

Regio Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal

3,75
5,09
3,27
2,47
6,11

6,88
3,72
4,13
2,43
24,39

4,69
5,82
3,47
3,28
8,46

3,00
3,05
8,58
1,30
0,40

18,32
17,68
19,45
9,48
39,36

Brasil

4,87

2,19

2,96

1,98

12,00

Fonte : MS ( Subsecretaria de Planejamento e Oramento); Siafi (para os dados de pessoal apurados

por Maria Alice Fernandes) e Datasus. Elaborao dos autores.

dao das Pioneiras Sociais entidade no foi

possvel obter informao discriminada.
b) Investimentos na Rede de Sade
Os investimentos do MS em sade, cuja localizao geogrfica foi possvel identificar, totalizaram em 1999 R$394 milhes, dos quais
cerca de R$220 milhes (55,8%) corresponderam participao do Reforsus. Este valor no
incorpora, no entanto, as despesas de investimento includas nos repasses fundo a fundo.
A distribuio per capita favorece as regies
mais pobres, o que parece resultar do objetivo

redistributivo presente nos critrios de rateio

adotados pelo Reforsus. Nas regies Sul e Sudeste, apenas o Rio de Janeiro (R$4,14) est acima da mdia nacional (R$2,41), o que parece
resultar do esforo na recuperao e reaparelhamento das unidades do MS sediadas na capital. Esse Estado recebeu perto de 35% dos recursos da regio. Apesar de So Paulo ter sido,
em todo o pas, o Estado melhor aquinhoado no
montante global de recursos (R$69,7 milhes),
o per capita correspondente (R$1,95) est 19%
abaixo da mdia nacional (Tabela 6).

431

Tabela 6
Brasil outras despesas per capita do Ministrio da Sade, por Estado e regio 1999
Em R$1,00
Regio e UF

Pessoal ativo

Rede MS

Investimentos FNS

Total

Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins

20,09
35,93
21,57
15,00
46,45
17,45
25,66
18,18

0,43

0,89

3,56
3,02
4,57
3,09
9,11
3,04
8,05
4,47

24,08
38,95
26,14
18,09
55,56
21,38
33,71
22,65

Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia

14,88
18,85
12,92
14,88
15,40
19,45
15,25
14,74
16,90
11,91

0,14

0,92

2,51
1,48
2,67
2,31
2,84
4,72
2,00
2,31
1,99
2,78

17,53
20,33
15,59
18,11
18,24
24,17
17,25
17,05
18,89
14,69

Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo

16,03
7,67
9,93
57,35
4,65

5,17

26,14

2,31
1,52
2,78
4,14
1,95

23,51
9,19
12,71
87,63
6,60

Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul

9,83
4,31
7,05
16,44

9,45

23,16

1,55
1,21
1,83
1,71

20,83
5,52
8,88
41,31

Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal

18,50
12,87
10,88
12,19
49,01

3,21
2,29
3,85
2,72
4,60

21,71
15,16
14,73
14,91
53,61

Brasil

15,25

3,68

2,41

21,34

Fonte : MS (Subsecretaria de Planejamento e Oramento); Siafi (para os dados de pessoal apurados

por Maria Alice Fernandes) e Datasus. Elaborao dos autores

As regies Norte (R$3,56), Centro-Oeste

(R$3,21) e Nordeste (R$2,51) apresentam valores per capita acima da mdia nacional. Na regio Norte essa vantagem alcana todos os estados. No Nordeste a ligeira superioridade (4%)
em relao mdia nacional decorre do peso de
quatro estados acima da mdia per capita (BA,
PB, RN, e PI), principalmente os dois primeiros, que receberam metade dos recursos da regio (Tabela 6).
c) Despesas com Pessoal Ativo
A despesa com pessoal ativo do MS totalizou, em 1999, R$2,5 bilhes o equivalente a

13,6% do gasto total lquido. As regies Norte, com um per capita de R$20,09, e Sul, com
R$9,83, so as que mais se afastam da mdia nacional (R$15,25), respectivamente, para mais e
para menos.
As grandes disparidades, algumas explicveis, esto entre os per capita estaduais. No Estado do Rio de Janeiro o valor de R$57,35 devido localizao na capital da maior parte da
rede hospitalar do MS. Por outro lado, no Rio
Grande Sul, o gasto per capita de R$16,44 o
segundo mais alto das regies Sudeste, Sul e
Centro-Oeste (excluindo o DF) , a rigor, est

432

subestimado porque no incorpora as despesas

com a folha de salrio do Grupo Hospitalar
Conceio (R$221,7 milhes) em Porto Alegre,
atendida com recursos de outra rubrica oramentria.
Enquanto no se tem a clareza quanto aos
casos de Roraima (R$46,45) e mesmo Rondnia (R$35,93), o Distrito Federal merece uma
anlise especial (Tabela 6). Por um lado, porque
o valor encontrado R$49,01, o segundo per
capita mais alto do pas deve ser visto com reservas, provavelmente, por estar contabilizando
a despesa com os quadros do nvel central do
MS a qual, por sua natureza nacional, no deveria ser regionalizada. Por outro, o per capita est
fortemente subestimado, porque como se est
tratando apenas do gasto do MS, no se est incorporando a despesa do Ministrio da Fazenda com o pagamento do pessoal ativo da Secretaria de Sade local. Esse gasto, da ordem de
R$410 milhes em 1999, se fosse considerado
elevaria o per capita para R$257,01 includos os
R$49,01 antes mencionados.
Resultados globais
A tabela 7 apresenta regionalizaes do gasto federal com sade considerando trs agregados (a) Agregado A somatrio de recursos do
MS destinados a projetos/atividades que apresentam, pelo menos teoricamente, maiores possibilidades de realocao (Assistncia Ambulatorial e Hospitalar, Programas do Fundo Nacional de Sade, Medicamentos Estratgicos e Excepcionais e Investimentos na Rede de Sade);
(b) Agregado B total dos recursos regionalizados do MS, incluindo, alm dos citados no
Agregado A, os recursos destinados a projetos/
atividades com maior rigidez na alocao. Neste caso incluem-se as despesas com custeio da
rede hospitalar prpria, pessoal ativo, controle
de endemias e saneamento bsico; e (c) Agregado C adicionando as despesas do MEC no
custeio dos hospitais universitrios e de ensino
e as transferncias do Ministrio da Fazenda
para o Distrito Federal.
Na primeira alternativa (Agregado A), a regio com maior alocao per capita (R$84,61)
a Sudeste, 10,2% acima da mdia nacional
(R$76,76). O per capita da regio Sul, segundo
mais alto, de R$79,12. A variao entre a regio de maior per capita (Sudeste) e de menor
(Norte, R$ 59,78) de 24,4%. Na regio Nordeste o valor de R$69,13, segundo mais baixo
do pas e 18,3% inferior ao da regio Sudeste.

Tabela 7
Distribuio per capita dos recursos federais para sade,
por regio e Estado, segundo diferentes agregaes
Em R$1,00
Regio e UF
A1

Agregados
B2

C3

Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins

59,78
63,76
60,71
54,65
79,57
56,63
67,31
75,29

92,63
116,68
144,90
79,00
216,55
78,93
113,92
105,42

92,75
116,68
144,90
79,30
216,55
79,06
113,92
105,42

Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia

69,31
63,26
73,43
76,22
71,16
69,78
76,20
69,02
69,47
62,72

89,35
87,09
90,74
97,57
99,40
95,56
94,80
92,24
93,61
77,49

89,55
87,27
91,13
97,73
99,82
95,94
95,04
92,42
93,74
77,57

Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo

84,61
70,67
67,44
88,63
91,19

108,20
80,85
87,86
177,33
96,42

108,51
81,30
88,19
177,84
96,59

Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul

79,12
81,52
74,02
79,48

99,35
86,85
82,59
119,66

103,93
87,19
82,74
130,51

Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal

71,81
70,79
72,18
66,25
86,06

100,19
90,42
95,78
82,18
159,87

137,08
90,84
95,97
82,50
368,53

Brasil

76,76

99,85

103,26

Fonte : MS (Subsecretaria de Planejamento e Oramento);

Siafi (para os dados de pessoal apurados por Maria Alice Fernandes)
e Datasus. Elaborao dos autores.
1 Inclui as despesas com assistncia hospitalar e ambulatorial,
programas do Fundo Nacional de Sade, medicamentos estratgicos
e excepcionais, e investimentos
2 Agregados acrescidos das despesas de custeio da rede do MS, pessoal
ativo, controle de endemias e saneamento bsico
3 Agregado B acrescido dos gastos do MEC no custeio dos hospitais
universitrios e de ensino de transferncias do Ministrio da Fazenda
para o Sistema de Sade do Distrito Federal

433

A variao percentual, positiva ou negativa, do per capita de cada Estado em relao ao

per capita mdio do pas pode ser visto na figura 1.
A segunda alternativa (Agregado B) leva em
conta todas as alocaes do MS, tanto financeiras como em espcie, incluindo os dispndios
com recursos humanos e com a rede hospitalar
prpria concentrada no Rio de Janeiro e Porto
Alegre, e no, como na anterior, apenas recursos com menor rigidez para realocao. Nesta
alternativa os recursos so equivalentes a 89,2%
do gasto lquido ou 80,5% do gasto total. As
desigualdades inter-regionais e interestaduais
se repetem nesta alternativa em proporo inferior anterior.
A regio Sudeste continua sendo a que recebe o maior valor per capita (R$108,20), mas a
regio Nordeste passa a ser a regio menos beneficiada com um per capita de R$89,35, com
uma variao de menos 17,4% em relao ao
Sudeste. A alterao na colocao da regio Norte deve-se ao fato de que esta alternativa inclui
as despesas regionalizadas com pessoal ativo e,
nessa regio, por conta das atividades de controle de endemias, ainda grande o nmero de
servidores federais ali atuantes.
O ordenamento dos estados e as variaes
percentuais dos per capita estaduais em relao
ao valor mdio nacional tambm se altera, conforme demonstrado no figura 2. Alguns estados do Norte, por fora dos recursos destinados

para controle de endemias, pagamento de pessoal ativo, saneamento bsico e investimentos,

passam a ter per capita superiores mdia nacional.
A terceira alternativa (Agregado C) corresponde ao gasto federal com o SUS, ou seja, o
gasto do Ministrio da Sade, com as excluses
mencionadas, acrescido das despesas do MEC,
com Hospitais Universitrios, e do Ministrio
da Fazenda, com repasses para o Distrito Federal (folha de salrio do pessoal ativo da Secretaria de Sade). Com isso aumentam, ainda que
ligeiramente, as disparidades entre estados, sobretudo pelo aumento dos dispndios no Rio
de Janeiro e no Distrito Federal. Note-se que a
informao sobre a rede do MEC deve ser usada com cautela, diante da provvel subestimao dos dados.

Alocao observada versus

alocao simulada segundo
critrios de necessidades
As desigualdades na distribuio interestadual
dos recursos federais apresentadas nos itens
anteriores foram analisadas com base no grau
de afastamento do gasto per capita de cada Estado ou regio em relao ao valor mdio nacional desse indicador. Contudo, em se tratando da distribuio de recursos para a sade,
uma distribuio igualitria no necessaria-

Figura 1
Percentual em relao a mdia per capita dos recursos federais para a sade,
por unidades da federao, segundo agregado A.

Diferena relativa com referncia mdia (%)

30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
SP RJ DF PR RR RS CE PE TO SC PI MT RN MS MG PB SE AL ES AP GO RO MA BA AC PA AM Unidades da Federao

434

Figura 2
Percentual em relao a mdia per capita dos recursos federais para a sade,
por unidades da federao, segundo agregado B.

Diferena relativa com referncia mdia (%)

140
120
100
80
60
40
20
0
-20
-40
RR RJ DF AC RS RO AP TO RN CE SP MT PB PE SE AL PI MS ES MA PR SC GO MG AM PA BA Unidades da Federao

mente eqitativa, sobretudo se forem levadas

em considerao as diferenas nos perfis demogrfico, epidemiolgico e socioeconmico
da populao, que determinam diferentes nveis de necessidades de sade. Dessa forma, um
ponto fundamental nas diferentes abordagens
metodolgicas para estimar uma distribuio
eqitativa dos recursos para a sade deve necessariamente incorporar as desigualdades no
perfil demogrfico, segundo sexo e idade, e um
indicador de necessidades, que permita dimensionar desigualdades relativas entre condies
sanitrias e socioeconmicas das populaes
de distintas reas geogrficas.
Uma metodologia para a alocao de recursos com base nas necessidades de sade, baseada
em experincias internacionais, em especial a
inglesa, foi desenvolvida por Porto et al. (2001).
No referido estudo foi construda uma frmula
para a alocao de recursos, incorporando as
dimenses supramencionadas. Como proxy de
necessidades de sade criou-se um indicador
composto, a partir de doze variveis epidemiolgicas e socioeconmicas, por meio de um
procedimento de anlise estatstica multivariada (anlise dos componentes principais).
A comparao entre a distribuio observada dos recursos federais para a assistncia ambulatorial e hospitalar em 1999 e aquela estimada segundo critrios de necessidades de sade (Tabela 8) demonstra que, para se ter uma
distribuio mais eqitativa:

1) as regies Norte e Nordeste deveriam ter

um acrscimo de mais de 17% no per capita
mdio e todos os estados dessas duas regies
seriam beneficiados com aumentos nos respectivos per capita que variariam entre 7,71% (Tocantins) e 30,99% (Pernambuco);
2) todos os estados das regies Sudeste e Sul,
com exceo do Esprito Santo, sofreriam alguma reduo no gasto por habitante. As mais importantes ocorreriam nos estados de So Paulo
(-19,32%), Paran (-10,83%) e Rio Grande do
Sul (-10,68). As duas regies perderiam entre
10 a 11% na distribuio segundo as necessidades de sade;
3) a regio Centro-Oeste manteria, aproximadamente, a mesma distribuio per capita;
entretanto, os trs estados ganhariam mais recursos, enquanto o Distrito Federal perderia
13,21% no seu per capita.
Cabe destacar que nesta comparao no
esto includas todas as despesas efetuadas pelo
Ministrio da Sade com assistncia ambulatorial e hospitalar, j que no foram considerados
os recursos destinados rede prpria e a organizaes sociais, como por exemplo a rede Sarah Kubitschek, por serem menos passveis de
redistribuies inter-regionais. Contudo, para
avaliar o impacto mais completo da alocao
estimada em funo de indicadores de necessidades, esses recursos deveriam ser includos. Da
mesma forma, a frmula aplicada sobre o montante total da despesa regionalizada do Minis-

435

Tabela 8
MS: Distribuio observada dos gastos per capita em assistncia hospitalar
e ambulatorial do Ministrio da Sade e alocao per capita estimada segundo
populao ajustada por sexo/idade/custo e proxy de necessidade, Brasil, 1999.
Em R$1,00
Regio / UF
Estado

Gasto per capita com Assistncia Ambulatorial e Hospitalar (1)

Observado
Estimado
Diferena

Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins

51.52
56.35
51.43
46.98
45.49
50.40
46.40
65.49

69.08
66.11
73.90
64.77
70.02
71.10
58.73
73.20

17.56
9.76
22.47
17.79
24.53
20.70
12.33
7.71

Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia

62.58
59.57
67.58
68.98
62.54
58.77
68.24
62.41
62.74
56.97

80.03
84.50
83.82
78.12
79.66
89.76
78.79
92.26
71.94
75.17

17.45
24.93
16.24
9.14
17.12
30.99
10.55
29.85
9.20
18.20

Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo

73.43
63.89
59.13
71.49
79.99

62.32
62.85
61.85
66.01
60.67

-11.11
-1.04
2.72
-5.48
-19.32

Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul

71.00
72.53
66.31
71.96

60.81
61.70
58.26
61.28

-10.19
-10.83
-8.05
-10.68

Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal

61.52
58.63
62.95
59.15
68.61

61.99
63.00
63.99
63.25
55.40

0.47
4.37
1.04
4.10
-13.21

Brasil

67.58

67.58

0.00

(1) Assistncia hospitalar/ambulatorial inclui pagamentos do SIH/SIA,

Transferncias para MAC e Atendimentos Bsicos

436

trio da Sade, por ter esta uma distribuio

observada diferente daquela da assistncia ambulatorial e hospitalar, daria resultados diferentes em termos de variaes para mais ou para menos dos per capita estaduais.

Consideraes finais
inegvel o avano do processo de descentralizao da gesto para estados e municpios. Nessa trajetria, privilegiou-se critrios e mecanismos distintos de transferncias, segundo o tipo
de servio ou programa, ao invs da idia original de repasses globais. Na poltica alocativa do
Ministrio da Sade a eqidade na distribuio
dos recursos foi pouco valorizada, ainda que a
expanso de algumas aes, especialmente as
de ateno bsica, tenham favorecido, indubitavelmente, as regies e os segmentos populacionais com maiores necessidades de sade.
O conhecimento da distribuio dos recursos federais entre os diferentes estados e regies
do pas um dos requisitos essenciais para avaliao do impacto redistributivo da participao federal no financiamento do SUS, bem como para balizar propostas de novos critrios
alocativos que tenham o alcance de maior eqidade na distribuio dos recursos como principal objetivo.
A regionalizao observada dos recursos do
Ministrio da Sade em 1999 nas trs alternativas analisadas (Agregados A, B e C) demonstra
que a distribuio dos recursos federais apresentou partilhas inter-regionais e interestaduais
que favorecem as regies e, com raras excees,
os estados mais desenvolvidos.
Separadamente, o custeio da rede prpria
do MS e o atendimento ambulatorial de mdia
e alta complexidade, por exemplo, apresentam
distribuies per capita que favorecem, nitidamente, as regies mais desenvolvidas do Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
Por outro lado, os investimentos do MS em
infra-estrutura da rede de sade, a assistncia
farmacutica, ateno bsica, controle de ende-

mias e saneamento, parecem ser, embora determinados por critrios distintos, os que mais
tendem eqidade.
Cabe lembrar que a regionalizao aqui
apresentada teve por objeto somente os recursos federais. Seguramente as desigualdades seriam bem maiores se fosse analisada a alocao
do gasto pblico total com sade, incluindo,
nesse caso, as despesas dos estados e municpios
com recursos prprios. Em princpio, os estados e municpios mais ricos devem aplicar mais
em sade.
Contudo, como dito anteriormente, a simples medio dos diferenciais dos per capita estaduais em relao mdia nacional no suficiente para medir as iniqidades na alocao de
recursos. A utilizao de frmula alocativa que
contempla os diferentes perfis demogrfico,
epidemiolgico e as condies scio-sanitrias
de cada Estado mostra, no exemplo anteriormente apresentado, a existncia de iniqidades
na alocao dos recursos para assistncia ambulatorial e hospitalar. Caso os recursos financeiros fossem alocados a partir da frmula que
contempla as dimenses supra-referidas, deveria haver uma redistribuio de recursos da
maior parte dos estados das regies Sudeste e
Sul e do Distrito Federal em favor dos estados
das regies Norte e Nordeste.
Naturalmente, o processo de alocao eqitativa dos recursos para custeio deve ser acompanhado de programas de investimento que tenham por objetivo equilibrar inter-regionalmente a oferta de servios de sade. Ademais,
uma poltica de diminuio do grau de iniqidades existente na alocao dos recursos federais deve ser implementada de forma gradual e
continuada, preferentemente com recursos adicionais, o que reduziria as resistncias polticas
sua implementao.
Por ltimo, preciso salientar que a adoo
de critrios de eqidade no estabelecimento de
tetos estaduais deveria ser acompanhada por
polticas similares no mbito estadual, pois, sem
isso, corre-se o risco de pouco contribuir para a
diminuio das desigualdades inter-municipais.

437

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Artigo apresentado em 15/10/2002
Aprovado em 18/10/2002
Verso final apresentada em 4/11/2002