Muchas otras escalas para estratificar el coma se han desarrollado.

La mayora se adaptan a
subgrupos especficos de pacientes y estn diseados no slo para reflejar el nivel de conciencia,
sino tambin para incluir datos adicionales para que se puedan hacer comparaciones ms fiables con
fines de investigacin o determinaciones pronsticos.
Observacin del patrn de la respiracin puede apoyar an ms la impresin de que el examinador
de nivel disfuncional ( Tabla 57.3 ). Cheyne-Stokes significa problemas en o por encima del
diencfalo; hiperventilacin neurognica central (que es raro) apunta a la dificultad en el cerebro
medio superior; respiracin apneustic sugiere dficit pontina funcional; y un patrn de respiracin
atxica sugiere disfuncin medular dorso-medial. Observacin de la tasa, el patrn y profundidad de
la respiracin durante al menos varios minutos es necesario documentar tales alteraciones.
Al igual que los patrones respiratorios, el tamao y la reactividad de los alumnos se pueden utilizar
para fundamentar an ms el nivel de la disfuncin en el neuroeje ( Tabla 57.4 ). Pupilas reactivas
pequeos sugieren localizacin dienceflica, con frecuencia en una base metablica. Grandes
alumnos que dilatan y contraen automticamente (hippus) pero no reaccionan a los estmulos de luz
directa sugieren una lesin tectal. Posicin media pupilas fijas localizar al cerebro medio. Pupilas
bilaterales son indicativos de problemas pontina.

Tabla 57.3
Algunos patrones respiratorios anormales que se encuentran en pacientes comatosos.

Tabla 57.4
Posibles patrones pupilares en comatosos pacientes.
El examen de los llamados reflejos de tronco es de suma importancia en la evaluacin del paciente
en el grado III, IV, V o coma ( Tabla 57.5 ). Todos confan en la integridad de los centros dentro de
la protuberancia o dorsal del mesencfalo. Como se destac anteriormente, la prueba calrica de
agua fra no se debe hacer hasta que se conozca el estado de la presin intracraneal del
paciente. Riego del tmpano con agua helada provoca tal dolor que la respuesta de Valsalva del
paciente puede ser suficiente para iniciar una hernia en la situacin ya tenue de marcado aumento de
la presin intracraneal. Mtodos sugeridos para las pruebas de estos reflejos se resumen en la Tabla
57.5 .

Tabla 57.5
Reflejos del tronco cerebral.
Un examen ms detallado puede ser productivo en descubrimientos que revelaban como una pupila
dilatada unilateral, un dficit de pares craneales, una asimetra de movimiento que sugiere una
hemiparesia, movimientos anormales que indican la actividad convulsiva, una asimetra reflejo, o
una anormalidad sensorial focal que ayudar an ms a localizar el rea de problemas dentro del
sistema nervioso central. Las tcnicas especficas para dicho examen se cubren en otros lugares.
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