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Sade da Mulher

Questes da prtica assistencial para enfermagem

www.unasus.ufma.br

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO


Reitor Natalino Salgado Filho
Vice-Reitor Antonio Jos Silva Oliveira
Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao Fernando de
Carvalho Silva
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE - UFMA
Diretora Nair Portela Silva Coutinho
NCLEO DE EDUCAO A DISTNCIA - UFMA
Diretor Othon de Carvalho Bastos Filho
Coordenador Pedaggico Reinaldo Portal Domingo

Sade da Mulher
Questes da prtica assistencial para enfermagem

So Lus - MA / 2013

Copyright @ UFMA/UNASUS, 2011


Todos os direitos reservados Universidade Federal do Maranho.

Crditos:

Universidade Federal do Maranho - UFMA


Universidade Aberta do SUS - UNASUS

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da Universidade Federal do Maranho UFMA

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Bibliotecria Eudes Garcez de Souza Silva. CRB 13a Regio N0 Registro 453.
Reviso tcnica:
Joo Carlos Raposo Moreira, Judith Rafaelle Oliveira Pinho e Luana Karonine Cordeiro Castro.

Universidade Federal do Maranho. UNASUS/UFMA



Sade da mulher: questes da prtica assistencial para
enfermagem /Ana Carolina Uruu Rego Fernandes, Dayana Dourado
de Oliveira Costa, Mayara Pereira da Silva (Org.). - So Lus, 2013.
87f. : il.

1. Sade da mulher. 2. Enfermagem. 3. Promoo sade.
4. UNASUS/UFMA. I. Moreira, Joo Carlos Raposo. II. Pinho, Judith
Rafaelle Oliveira. III. Castro, Luana Karonine Cordeiro. IV. Ttulo.
613.9-055.2

SUMRIO
UNIDADE 1
SADE SEXUAL E REPRODUTIVA................................................. ..............................7
Sade sexual na Ateno Bsica ........................................................................8
Disfunes sexuais ..................................................................................................10
Planejamento familiar...................................................................... ......................12
Atuao do profissional enfermeiro no planejamento familiar........... ...13
Mtodos contraceptivos .......................................................................................14
Direito sexual e reprodutivo ................................................................................19
DST/AIDS ....................................................................................................................19
Ateno Bsica no Manejo do HIV e outras DSTs.........................................21
Equipe de Sade da Famlia no manejo de DSTs e HIV................... ...........22
Cncer de mama e colo de tero.................................................... ...................25
Ateno Bsica no controle e acompanhamento do cncer de colo de
tero e mama............................................................................................................25
Cncer de colo uterino ..........................................................................................26
Histria natural do cncer de colo de tero ..................................................27
Cncer de mama ......................................................................................................28
Preveno ...................................................................................................................29
UNIDADE 2
O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL............................................. ............................33
Assistncia ao pr-natal de baixo risco............................................................33
Diagnstico da gravidez .......................................................................................35
Consultas ....................................................................................................................37
Riscos para a gestao ...........................................................................................45
Avaliao do estado nutricional e ganho de peso durante a gestao
........................................................................................................................................49
Clculo da Idade Gestacional............................................................. .................50
Data provvel do parto..........................................................................................51
Medida da altura uterina. .....................................................................................51
Palpao obsttrica ................................................................................................51

Ausculta dos Batimentos Cardacos Fetais (BCF)............................. ............52


Verificao da presena de edema ...................................................................52
Aes educativas .....................................................................................................52
Vantagens do aleitamento materno.................................................................57
Manejo clnico da amamentao.......................................................................58
Dificuldades mais frequentes..............................................................................65
UNIDADE 3
HUMANIZAO DAS AES EM SADE DA MULHER ......................................69
Ateno humanizada ao puerprio ..................................................................69
Ateno humanizada no climatrio..................................................................73
Alteraes fisiolgicas do climatrio ................................................................74
Abordagem clnica de Enfermagem .................................................................75
Promoo da sade ................................................................................................76
Alimentao saudvel............................................................................................76
Atividade fsica .........................................................................................................78
Ateno integral mulher em situao de violncia domstica e sexual
........................................................................................................................................79
Traumas fsicos .........................................................................................................80
Questes ticas e legais ........................................................................................80
A atuao do enfermeiro na anticoncepo de emergncia. .................82
REFERNCIAS.............................................................................................................84
ANEXOS .......................................................................................................................92

UNIDADE 1

UNIDADE 1
SADE SEXUAL E REPRODUTIVA

A histria da anticoncepo data da antiguidade, entretanto


o controle da fertilidade uma necessidade da sociedade moderna,
tendo em vista o acelerado crescimento populacional neste sculo,
que coloca em risco a qualidade de vida e a sade do todos. Em
pases pobres e subdesenvolvidos, o crescimento populacional
desordenado torna-se ainda mais grave devido s condies
socioeconmicas precrias em que a maioria da populao vive.
Nesta Unidade, vamos estudar questes que influenciam
na sade sexual e reprodutiva da mulher e discutir as aes
dos profissionais da Enfermagem acerca dos principais agravos
relacionados ao assunto.
A sexualidade envolve no somente a prtica sexual vai alm
do fsico, perpassando os sentimentos, a histria de vida, os costumes, as relaes afetivas e a cultura; uma dimenso fundamental
de todas as etapas da vida de homens e mulheres, presente desde o
nascimento at a morte, e abarca aspectos fsicos, psicoemocionais e
socioculturais.

De acordo com as definies da OMS, a


sexualidade vivida e expressa por meio de
pensamentos, fantasias, desejos, crenas,
atitudes, valores, comportamentos, prticas,
papis e relacionamentos (BRASIL, 2010).

Desta forma, fundamental que profissional de sade


valorize o dilogo com o cliente, promovendo e incentivando o
autoconhecimento, que implicar na busca do conhecimento de seu
prprio corpo, o entendimento de seus valores, o modo de ver e viver
a vida e as relaes com os outros.

Sade sexual na Ateno Bsica


A sade sexual um tema importante a ser incorporado
s aes desenvolvidas na Ateno Bsica, com a finalidade de
contribuir para uma melhor qualidade de vida e de sade das
pessoas. Tradicionalmente, as questes relacionadas sade sexual
so pouco ou mesmo no so abordadas.

REFLITA COMIGO!
Voc, como profissional de sade,
sente dificuldade de abordar aspectos
relacionados sexualidade?

As equipes de Ateno Bsica/


Sade da Famlia tm um papel
fundamental na promoo da sade
sexual e da sade reprodutiva e
na identificao das dificuldades e
disfunes sexuais, tendo em vista a
sua atuao mais prxima das pessoas
em seu contexto familiar e social.
A resposta sexual saudvel
definida pela Associao Psiquitrica
Americana (2002) possui 4 etapas:

Fase de desejo
sexual

As fontes que estimulam o desejo sexual variam; porm,


muito fatores podem influenciar negativamente no desejo
sexual, como estar doente, deprimido(a), ansioso(a), achar
que sexo errado, estar com raiva do(a) parceiro(a), sentir-se
explorado(a) de alguma forma pelo(a) outro(a), ter medo do
envolvimento afetivo, entre outros.

Fase de
excitao

Fase de preparao para o ato sexual, desencadeada pelo


desejo. Estmulos psicolgicos e fsicos que podem levar
excitao.

Fase de
orgasmo:

No homem, junto com o prazer, ocorre a sensao de no


conseguir mais segurar a ejaculao e, ento, ela ocorre. Na
mulher, ocorrem contraes musculares rtmicas em volta da
entrada da vagina.

Fase de
resoluo

Perodo em que o organismo retorna s condies fsicas e


emocionais normais

REFLITA COMIGO!
Todas essas fases tambm podem ser
vivenciadas na masturbao, que um
componente da sexualidade. Como voc
trabalha o assunto sexualidade e sade
sexual na unidade de sade atua?

Disfunes sexuais
As disfunes sexuais so problemas que ocorrem em uma
ou mais das fases do ciclo de resposta sexual como, por exemplo,
homens que no tenham ereo ou tenham ejaculao precoce,
mulheres que nunca tiveram ou frequentemente no tenham
orgasmo. Diante desses problemas, o profissional da Ateno Bsica
deve estar preparado para avaliar, diagnosticar e orientar o cliente ao
tratamento adequado, de acordo com seu problema.

IMPORTANTE:
Muitas vezes disfunes sexuais deixam de ser diagnosticadas
porque a pessoa no apresenta a queixa ou porque o profissional de
sade no aborda a questo, seja por sentir dificuldade em realizar
essa abordagem, seja por no se sentir suficientemente preparado.

O diagnstico das disfunes sexuais to


importante quanto identificao de qualquer
outro agravo sade e de suma relevncia, uma
vez que interferem na qualidade de vida das
pessoas. De acordo com a Associao Psiquitrica
Americana (2002) durante a consulta, devem ser
investigados aspectos como:

10

Os dados da anamnese;

Condies do (a) parceiro(a) e o contexto da relao;

Distino entre disfuno primria (ao longo da vida) e secundria


(adquirida), bem como entre disfuno generalizada, presente
com qualquer parceria, e situacional, presente em determinadas
circunstncias e/ou parcerias;

Uso de lcool e drogas;

Aspectos psicolgicos - tabus sobre a prpria sexualidade,


associaes de sexo com pecado, com desobedincia ou com
punies, baixa autoestima, fobias relacionadas ao ato sexual, a
no aceitao da prpria orientao sexual, entre outros;

Dificuldades no relacionamento com o parceiro;

Questes decorrentes de trauma;

Condies gerais de sade.

A Associao Psiquitrica Americana (2002) classifica as


disfunes sexuais em:

Desejo sexual hipoativo - diminuio, ausncia ou perda do


desejo de ter atividade sexual;

Averso sexual;

Falha na fase de excitao sexual - incapacidade persistente ou


recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitao
sexual;

Ejaculao precoce;

Anorgasmia ou disfuno orgsmica - grande retardo ou ausncia


do orgasmo;

Dispaurenia.

11

REFLITA COMIGO!
Como o profissional da Ateno Bsica pode contribuir
para oferecer uma assistncia de qualidade no campo
da sade sexual?
A Estratgia Sade da Famlia em seu municpio
trabalha as aes do programa Sade na Escola? De
que forma sua unidade de sade se envolve neste
programa? Como planejada a abordagem das
temticas de sade sexual e reprodutiva com o pblico
escolar?

Para saber mais, leia: Direitos sexuais, direitos reprodutivos


e mtodos anticoncepcionais, publicado pelo Ministrio da Sade
em 2009.

Planejamento familiar
O artigo 226 da Constituio Federal cita a famlia como
base da sociedade, que deve ter especial proteo do Estado; no
pargrafo 7 deste mesmo artigo, cita: a paternidade responsvel e
o planejamento familiar so de livre deciso do casal, competindo ao
Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio
desse direito (BRASIL, 1988).
Com base neste artigo, a Lei 9.263, de janeiro de 1996,
aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada pela Presidncia
da Repblica, regulamenta o planejamento familiar como direito
de todo cidado, estabelecendo instncias gestoras do Sistema
nico de Sade (SUS), em todos os seus nveis, a garantir assistncia

12

concepo e contracepo como parte das demais aes que


compem a assistncia integral sade (BRASIL, 1996).

FIQUE SABENDO:
A Lei 9.263, de janeiro de 1996 define as prticas da
laqueadura de trompas e da vasectomia dentro das alternativas de
anticoncepo, definindo critrios para sua utilizao e punies para
os profissionais de sade que as realizarem de maneira inadequada
e/ou insegura.

Portanto, o planejamento familiar est dentro do contexto


dos direitos reprodutivos, tendo como principal objetivo garantir s
mulheres e aos homens um direito bsico de cidadania, previsto na
Constituio Brasileira: o de ter ou no filhos/as.
Saiba mais: Veja a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Acesse:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9263.htm

Atuao do profissional enfermeiro no planejamento familiar


Os fatores que afetam a ocorrncia de gravidez incluem
a fecundidade dos parceiros, o momento do coito em relao
ovulao, o mtodo usado, sua efetividade e seu uso correto. A
atuao do profissional da Enfermagem tem grande importncia nos
fatores que afetam a ocorrncia da gravidez.
A atuao destes profissionais na Ateno Bsica
envolve atividades educativas, atividades clnicas, atividades de
acompanhamento e aconselhamento. Estas atividades devem ser
desenvolvidas de forma integrada com a equipe da Estratgia Sade
da Famlia, de forma a oportunizar prticas de aes educativas e
outras prticas que abrangem todos os aspectos da sade integral
da mulher.

13

REFLITA COMIGO!
Como so planejadas as atividades
educativas em sua unidade de sade?
Existe um planejamento prvio? Toda
equipe participa?

Mtodos contraceptivos
O Sistema nico de Sade (SUS)
reforou a assistncia ao planejamento
familiar em 2007, com a Poltica de
Planejamento Familiar, aumentando o
acesso a vasectomias e laqueaduras,
ampliando a distribuio de preservativos
e facilitando a venda de anticoncepcionais
orais e injetveis atravs da Farmcia
Popular. Atualmente, as mulheres em idade
frtil podem contar como oito mtodos
contraceptivos disponibilizados pelo SUS.

PARA REFLETIR:
Em sua unidade bsica existe teste rpido de gravidez? Se
existir, no momento do resultado so feitas as devidas orientaes
para que a mulher tenha acesso a cuidados?
Para saber mais, leia: Diretrizes gerais e operacionais da rede
cegonha. Acesse: <http://portal.saude.gov.br>
A assistncia de enfermagem no planejamento familiar
na Ateno Bsica pressupe a oferta de todas as alternativas de
mtodos anticoncepcionais aprovadas pelo Ministrio da Sade,

14

bem como o conhecimento de suas indicaes, contraindicaes e


implicaes de prescrio e uso, garantindo mulher, ao homem ou
ao casal os elementos necessrios para a opo livre e consciente do
mtodo que a eles melhor se adapte.

Para saber mais sobre a atuao


do enfermeiro na Ateno Bsica, leia:
Informe da Ateno Bsica n16 publicado
pelo Ministrio da Sade em 2002. Acesse:
http://dab.saude.gov.br/informe_ab.php.

Para deciso do mtodo anticoncepcional a ser utilizado, devese levar em considerao: eficcia do mtodo, efeitos secundrios,
aceitabilidade, disponibilidade, facilidade de uso, reversibilidade,
proteo a doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e infeco
pelo HIV, condies econmicas, caractersticas da personalidade
da mulher e/ou do homem, fase da vida, padro de comportamento
sexual, aspiraes reprodutivas, medo, dvidas e vergonha, estado
de sade e critrios clnicos (BRASIL, 2002).

Os mtodos anticoncepcionais
reversveis adquiridos atualmente pelo
Ministrio da Sade para serem oferecidos
rede de servios do SUS, so :

15

Plula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03


mg + levonorgestrel 0,15 mg)

Miniplula (noretisterona 0,35 mg)

Plula anticoncepcional de emergncia (levonorgestrel


0,75 mg)

Injetvel mensal (enantato de norestisterona 50 mg +


valerato de estradiol 5 mg)

Injetvel trimestral (acetato de medroxiprogesterona


150 mg)

Preservativo masculino

Diafragma

DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre)

Fonte: BRASIL, 2011.

Saiba mais! Leia:


Anticoncepo de emergncia: perguntas e respostas para
profissionais de sade, publicado pelo Ministrio da Sade em 2011.
Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual
contra mulheres e adolescentes, publicado pelo Ministrio da Sade
em 2011.

16

IMPORTANTE:
Interao medicamentosa - Certas drogas so capazes
de reduzir a eficcia anticonceptiva da plula, principalmente os
tratamentos prolongados. Exemplo: Antirretrovirais, fungicidas
(griseofuvina), antibiticos (rifampicina), anticonvulsivantes
(carbamazepina).

VAMOS PRATICAR?
Que tal testar seus conhecimentos?
Visualize o quadro abaixo com os mtodos
contraceptivos mais usados e preencha as
colunas em branco; lembre-se de usar os
conhecimentos que voc j adquiriu no mdulo
de sade do adolescente, vai lhe ajudar bastante!

Quadro 1 Mtodos contraceptivos.


MTODO

VANTAGEM

Tabelinha
(Ogino-Knaus)

Ausncia
de efeitos
sistmicos

DESVANTAGEM

RISCOS

BENEFCIOS

Hormonalinjetvel
Miniplula

Plula
combinada

Reduo da
incidncia
de cncer de
ovrio

Diafragma

17

Plula de
emergncia
Dispositivo
Intrauterino
(DIU)
Preservativo
feminino

Reduo
do risco de
transmisso
do HIV e de
outros agentes
sexualmente
transmissveis
(DST)

Preservativo
masculino

Reduo
do risco de
transmisso
do HIV e de
outros agentes
sexualmente
transmissveis
(DST)

Laqueadura
Vasectomia

REFLITA COMIGO!
possvel avaliar a efetividade de um
mtodo contraceptivo sem levar em
considerao o perfil socioeconmico,
cultural e estado de sade do cliente?

18

Possivelmente
auxiliar na
preveno do
cncer de colo
uterino

Reduo da
incidncia das
complicaes
causadas
pelas DSTs

Direito sexual e reprodutivo


Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so conceitos
desenvolvidos recentemente e representam uma conquista histrica,
fruto da luta pela cidadania e pelos Direitos Humanos. A Organizao
das Naes Unidas (ONU), a partir da Declarao Universal dos
Direitos Humanos, adotada em 1948, vem firmando uma srie de
convenes internacionais nas quais so estabelecidos estatutos
comuns de cooperao mtua e mecanismos de controle que
garantam um elenco de direitos considerados bsicos vida digna,
os chamados Direitos Humanos (BRASIL, 2010).
O direito vida, alimentao, sade, moradia,
educao, ao afeto, os direitos sexuais e os direitos reprodutivos
so considerados Direitos Humanos fundamentais. Respeitar esses
direitos promover a vida em sociedade, sem discriminao de
classe social, de cultura, de religio, de raa, de etnia, de orientao
sexual. Alguns marcos internacionais definem os direitos sexuais e os
direitos e reprodutivos:

Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento


(CIPD), realizada no Cairo, em 1994.

IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Beijing,


Pequim, em 1995.

Para saber mais, leia:


Sade sexual e sade reprodutiva publicada pelo Ministrio
da Sade em 2010.

DST/AIDS
A Ateno Bsica Sade o ponto de partida para as
aes de preveno de doenas e de promoo sade, devendo
assistir populao de forma continua e resolutiva, e referenciando
os doentes, quando necessrio, aos servios de referncia, com
agilidade e preciso.

19

As Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs) esto entre os


problemas de sade pblica mais comuns no Brasil e em todo
o mundo, sendo atualmente consideradas o principal fator
facilitador da transmisso sexual do HIV. Algumas DSTs, quando no
diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes
graves e at mesmo para o bito (BRASIL, 2006).
REFLITA COMIGO!
Em um contexto socioeconmico de
extraordinrio acmulo e concentrao de bens e
oportunidades, como promover os servios de Sade
Pblica com vistas reduo das desigualdades,
especialmente quanto qualidade da sade da
populao? A organizao dos servios de seu
municpio promove bom acesso queles que buscam
o servio de sade, procurando identificar os clientes
em situao de maior vulnerabilidade, garantindo
atendimento humanizado e resolutivo? Como funciona
esse fluxo em relao s DSTs e HIV/AIDS?

Os servios de Ateno Bsica devem ser estruturados


para possibilitar acolhimento, diagnstico precoce,
assistncia e, quando necessrio, encaminhamento
dos portadores de DST, HIV/AIDS e hepatites s
unidades de referncia.
As aes da Ateno Bsica devem incluir:
atividades educativas para promoo sade
e preveno, aconselhamento para os testes
diagnsticos e para adeso terapia instituda
e s recomendaes da assistncia, diagnstico
precoce das DSTs, infeco pelo HIV e hepatites,
tratamento adequado da grande maioria das DSTs,

20

encaminhamento dos casos que no competem a esse nvel de


ateno, realizando acompanhamento conjunto, preveno da sfilis
congnita e da transmisso vertical do HIV, manejo adequado dos
indivduos em uso indevido de drogas (BRASIL, 2006).

IMPORTANTE:
As atividades informativo-educativas, desenvolvidas
pelos agentes comunitrios de sade (ACS) nas
comunidades e pelos profissionais das UBS, devero
despertar os indivduos para a realizao do teste anti-HIV
e suspeita de outras DSTs.
Ateno Bsica no Manejo do HIV e outras DSTs
A equipe de Estratgia Sade da Famlia deve realizar uma
abordagem multidisciplinar integrada, de forma a desenvolver
aes adequadas de promoo sade e preveno, diagnstico
e assistncia, para os pacientes, seus familiares e a comunidade. As
aes devem incluir promoo sade, preveno e assistncia,
garantindo o acesso a aconselhamento, abordagem clnicodiagnstica, cuidados de enfermagem, apoio emocional e suporte
social. Para isso, a Ateno Bsica deve (BRASIL, 2006):
Papis e funes para cada nvel
de atendimento

Estabelecer os fluxos de
referncia e contrarreferncia

Disponibilizar os insumos
necessrios para preveno,
diagnstico e tratamento
Garantir a qualificao dos profissionais
para identificar e atender s
necessidades da populao

21

REFLITA COMIGO!
Quais as atribuies da ESF no
atendimento aos portadores de HIV/
aids e outras DSTs. Qual a relao que
sua equipe estabelece com a vigilncia
epidemiolgica do municpio?

Equipe de Sade da Famlia no manejo de DSTs e HIV.


De acordo com o Ministrio da Sade, as atribuies da
equipe de ESF no atendimento aos portadores de HIV/AIDS e outras
DSTs se apoiam nas seguintes diretrizes:

22

Contribuir para a superao do preconceito e


discriminao que envolve as questes relacionadas
sexualidade, ao uso de drogas etc.;

Promover a insero social das pessoas vivendo com HIV/


AIDS;

Aumentar a conscientizao da populao com relao


promoo, preveno, diagnstico e assistncia a esses
agravos;

Garantir acesso e atendimento s populaes mais


vulnerveis para essas infeces;

Atuar de forma integrada com os profissionais dos


servios especializados no tratamento de pessoas com
esses agravos;

Identificar e desenvolver aes em parceria com os


servios existentes na comunidade (casas de apoio, casas
de passagem, etc.) (BRASIL, 2006).

VAMOS PRATICAR?
Com base nos dados do
Sistema de Informao da Ateno
Bsica - SIAB e nos dados da vigilncia
epidemiolgica de seu municpio, trace
o perfil epidemiolgico da populao
da rea de abrangncia de sua equipe
de ESF.
VAMOS PRATICAR?
Como a ESF pode organizar
adequadamente a preveno e a
assistncia s DSTs/HIV/AIDS?

Como a equipe construir


um elo de confiana com a
populao para desenvolver as
aes relativas s DSTs, HIV/AIDS,
hepatites e HTLV?

Existe um sistema de referncia/


contrarreferncia? Em caso de resposta
negativa, como estabelecer esse
sistema para garantir a integralidade
da ateno as DSTs,HIV/AIDS, hepatites
e HTLV?

23

Qual a contribuio da
equipe para melhorar a vigilncia
epidemiolgica na sua rea de
abrangncia?

Como a equipe ptode usar


a vigilncia epidemiolgica para
melhorar a sua atuao?

O atendimento do paciente portador de DSTs e/ou HIV na


Ateno Bsica tem por objetivo tentar prover na primeira consulta
o diagnstico, o tratamento e o aconselhamento adequados. O
Ministrio da Sade orienta a conduta teraputica para esses agravos
atravs de instrumentos especficos j desenvolvidos e testados,
como os fluxogramas contidos nos manuais, que auxiliam a equipe
a realizar o atendimento na tomada de decises para o diagnstico
das DSTs. Seguindo os passos dos fluxogramas, a equipe estar
habilitada a fazer o diagnstico sindrmico, iniciar o tratamento
imediatamente, realizar aconselhamento para a testagem para o HIV
(anti-HIV) e sfilis (VDRL), estimular a adeso ao tratamento, orientar
uso de preservativos (masculino ou feminino) com vistas reduo
de riscos de reinfeco e transmisso para o(s) parceiros(s) sexual(is),
convocar o(os) parceiro(s) para o diagnstico e o tratamento de DST
e infeco pelo HIV (BRASIL, 2005).

Para maiores informaes, leia:


Manual de controle das Doenas Sexualmente Transmissveis.
Acesse:
http://www.aids.gov.br/publicacao/manual-de-controledas-doencas sexualmente-transmissiveis.

24

Para saber mais, leia: HIV/Aids, hepatites e outras DST


publicada pelo Ministrio da Sade em 2006.

Cncer de mama e colo de tero


A incidncia e a mortalidade por cncer nas mulheres de
fundamental importncia para o conhecimento epidemiolgico deste
agravo, desde os aspectos etiolgicos at os fatores prognsticos
envolvidos em cada tipo especfico de neoplasia maligna.
informaes - acesse o site do Instituto Nacional de Cncer
(INCA) www.inca.gov.br

Ateno Bsica no controle e acompanhamento do cncer de


colo de tero e mama
A equipe multiprofissional de extrema importncia no
planejamento e execuo de aes que impactem sobre os mltiplos
fatores que interferem nas aes de controle dos cnceres do colo do
tero e da mama. A integrao da equipe multiprofissional possibilita
a construo de prticas e novos saberes a partir da prtica do outro.
So atribuies do enfermeiro na Ateno Bsica:

Realizar ateno integral s mulheres;

Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clnico


das mamas, solicitar exames complementares e prescrever medicaes,
conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor
municipal, observadas as disposies legais da profisso;

Realizar ateno domiciliar, quando necessrio;

25

Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de Enfermagem;

Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessrios


para as aes de promoo, preveno, rastreamento/deteco precoce,
diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos;

Realizar atividades de educao permanente junto aos demais


profissionais da equipe;

Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade (Sistema de


Informao da Ateno Bsica - SIAB, Siscolo e outros) para planejar, programar
e avaliar as aes de controle dos cnceres do colo do tero e mama.

Cncer de colo uterino

Segundo estudos de prevalncia, mulheres com DST


apresentam leses precursoras do cncer do colo do tero cinco
vezes mais que as mulheres que no apresentam DST. Portanto,
essas mulheres tm maior risco para cncer do colo do tero,
principalmente se houver infeco pelo HPV (Papilomavrus Humano)
(BRASIL, 2006).

IMPORTANTE:
A presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites
pode comprometer a interpretao da citopatologia. Nesses
casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta.
Para saber mais, leia:
Controle dos cnceres do colo do tero e da mama publicado
pelo Ministrio da Sade em 2006.

26

O cncer do colo do tero uma afeco progressiva iniciada com


transformaes intraepiteliais progressivas que podem evoluir para
um processo invasor num perodo que varia de 10 a 20 anos.

Histria natural do cncer de colo de tero


Os estudos tm demonstrado que, na ausncia de tratamento,
o tempo mediano entre a deteco de HPV, NIC I e o desenvolvimento
de carcinoma in situ de 58 meses, enquanto para NIC II esse tempo
de 38 meses e, para NIC III, de 12 meses. Em geral, estima-se que
a maior parte das leses de baixo grau regredir espontaneamente,
enquanto cerca de 40% das leses de alto grau no tratadas evoluiro
para cncer invasor em um perodo mdio de 10 anos (BRASIL, 2006).

REFLITA COMIGO!
Voc, como enfermeiro (a), recebe
resultado de um citopatolgico com leso
intra-epitelial de alto grau (compreendendo
neoplasias intraepiteliais cervicais graus II e III).
Qual a sua conduta?

Dentre os fatores de risco associados


ao cncer de colo de tero, citam-se: Infeco
pelo Papiloma Vrus Humano HPV, sendo
esse o principal fator de risco; Incio precoce da
atividade sexual; Multiplicidade de parceiros
sexuais; Tabagismo, diretamente relacionados
quantidade de cigarros fumados; Baixa
condio socioeconmica; Imunossupresso;
Uso prolongado de contraceptivos orais; Higiene
ntima inadequada (BRASIL, 2002).
A efetividade da deteco precoce atravs

27

do exame citopatolgico crvico-vaginal ouPapanicolaou, associado


ao tratamento em seus estgios iniciais, tem resultado em uma
reduo das taxas de incidncia de cncer invasor que pode chegar a
90%. De acordo com a OMS, quando o rastreamento apresenta boa
cobertura 80% e realizado dentro dos padres de qualidade,
modifica efetivamente as taxas de incidncia e mortalidade por esse
cncer (BRASIL, 2002).
REFLITA COMIGO!
Em seu municpio, a oferta de exame
Papanicolau satisfatria? Como feita a
organizao da demanda de mulheres para
o exame em sua unidade?

Cncer de mama

O cncer de mama, segundo o INCA


(2012), o segundo tipo mais frequente no
mundo e o mais comum entre as mulheres,
respondendo por 22% dos casos novos a
cada ano. No Brasil, as taxas de mortalidade
por cncer de mama continuam elevadas,
muito provavelmente porque a doena ainda
diagnosticada em estdios avanados. A
estimativa de novos casos no Brasil para o
ano de 2012 era de 52.680 novos casos. Na
populao mundial, a sobrevida mdia aps
cinco anos de 61%.
Para saber mais, acesse: www.inca.gov.br

28

Desde o incio da formao do cncer at a fase em que


ele pode ser descoberto pelo exame fsico (tumor subclnico), isto
, a partir de 01 cm de dimetro, passam-se, em mdia, 10 anos.
Estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada
perodo de 3-4 meses. No incio, quando o ndulo impalpvel,
tem-se a impresso de crescimento lento, porque as dimenses das
clulas so mnimas. Porm, depois que o tumor se torna palpvel,
a duplicao facilmente perceptvel. So tidos como fatores de
risco para o surgimento do cncer de mama: histrico familiar, idade,
menarca precoce, menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de
idade), ocorrncia da primeira gravidez aps os 30 anos, nuliparidade
(BRASIL, 2006).

Preveno

Exame Clnico das Mamas: para todas as mulheres a partir


dos 40 anos de idade, com periodicidade anual - Exame
Clnico das Mamas (ECM) um procedimento realizado
por um mdico ou enfermeiro treinado para esta ao. No
exame, podem ser identificadas alteraes na mama e, se
for indicado, sero realizados exames complementares.

Exame Clnico das Mamas e mamografia anual: para


mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes a
grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
cncer de mama, e para mulheres entre 50 a 69 anos de
idade, com intervalo mximo de 02 anos entre os exames.

Autoexame das mamas (BRASIL, 2006).

IMPORTANTE:
O exame clnico das mamas ainda compreendido como
parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser
realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria.

29

A Unidade Bsica de Sade deve estar organizada para


receber e realizar o exame clnico das mamas das mulheres, solicitar
exames mamogrficos nas mulheres com situao de risco, receber
resultados e encaminhar aquelas cujo resultado mamogrfico ou
cujo exame clnico indiquem necessidade de maior investigao.

30

De acordo com o Ministrio da Sade as atribuies da


equipe nas aes de preveno do cncer de mama so
(BRASIL, 2006):

Realizar reunies educativas sobre cncer, visando


mobilizao e conscientizao para o cuidado com a
prpria sade; importncia da preveno e do diagnstico
precoce do cncer de mama; quebra dos preconceitos;
diminuio do medo da doena e importncia de todas
as etapas do processo de deteco precoce, enfatizando o
retorno para busca do resultado e tratamentos necessrios;

Realizar busca ativa na populao alvo, das mulheres que


nunca realizaram o Exame Clnico das Mamas;

Realizar busca ativa na populao alvo, de mulheres para a


realizao de mamografia;

Encaminhar para a unidade de referncia os casos suspeitos


de cncer de mama;

Encaminhar as mulheres com exame clnico das mamas


alterado, para unidade de referncia;

Realizar busca ativa das mulheres que foram encaminhadas


unidade de referncia e no compareceram para o
tratamento;

Realizar busca ativa das mulheres que apresentaram laudo


mamogrfico suspeito para malignidade e no retornaram
para buscar o resultado;

Orientar as mulheres durante o exame clnico das mamas


normal e de baixo risco para o acompanhamento de rotina.

REFLITA COMIGO!
Existe uma rotina de atividades
educativas em sua unidade?
Como as atividades educativas em
relao ao cncer de colo de tero
e mama so includas na rotina de
sua UBS?
Que estratgias podero ser
utilizadas para garantir o acesso
ao tratamento dos casos de leso
intraepitelial, cncer invasivo de
colo uterino e cncer de mama?
Qual a contribuio da equipe de
ESF para melhorar a notificao
dos casos de HPV na sua rea de
atuao?
Com base no perfil epidemiolgico
da rea de atuao de sua equipe
de sade, quais as principais
caractersticas dos casos de cncer
de colo e mama no nvel local?
Quais as dificuldades locais para
o desenvolvimento do fluxo de
informao?

31

UNIDADE 2

32

UNIDADE 2
O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL

A gestao um fenmeno fisiolgico e por isso sua evoluo


se d na maior parte dos casos sem intercorrncias. Cerca de 90% das
gestaes comeam, evoluem e terminam sem complicaes, sendo
estas as gestaes de baixo risco. Porm, 10% restantes podem se
iniciar com problemas ou surgir durante seu desenvolvimento com
probabilidade de terem consequncias desfavorveis para me ou
para o feto, sendo estas classificadas como gestaes de alto risco
(FREITAS, 2006). Assim, o principal objetivo da ateno pr-natal
acolher a mulher desde o incio da gravidez, assegurando, no fim
da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do
bem-estar materno e neonatal (BRASIL, 2006).
A assistncia pr-natal pressupe avaliao dinmica das
situaes de risco e prontido para identificar problemas de forma
a poder atuar, impedindo um resultado desfavorvel. A ausncia
de controle pr-natal, por si mesma, pode incrementar o risco para
a gestante ou o recm-nascido. Cabe equipe de sade, ao entrar
em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou
na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da
gestao para aquela mulher e sua famlia.

Assistncia ao pr-natal de baixo risco

Com o intuito de reduzir as altas taxas de morbimortalidade


materna e perinatal, ampliar o acesso ao pr-natal, estabelecer
critrios para qualificar as consultas pr-natais e promover o vnculo
entre a assistncia ambulatorial e o parto, o governo lana em 2000

33

o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN)


(BRASIL, 2002).
A ateno obsttrica e neonatal deve ter como caractersticas
essenciais a qualidade e a humanizao, atravs da incorporao
de condutas acolhedoras e sem intervenes desnecessrias, fcil
acesso a servios de sade de qualidade, com aes que integrem
todos os nveis da ateno (BRASIL, 2006).
Em 2011, para reforar a poltica de humanizao da assistncia
sade da mulher, criada a Rede Cegonha, uma rede de cuidados
que assegura s mulheres o direito ao planejamento reprodutivo,
ateno humanizada gravidez, parto e puerprio e, s crianas,
o direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento
saudveis. A rede tem como objetivos um novo modelo de ateno
ao parto, nascimento e sade da criana, garantindo acesso,
acolhimento e resolutividade, alm da reduo da mortalidade
materna e neonatal.
Para assegurar a proteo, a promoo e o suporte necessrios
para um cuidado perinatal efetivo, a OMS divulgou dez princpios
essenciais para a ateno pr-natal, perinatal e puerperal baseada
em uma reviso sistemtica de estudos controlados e da aplicao
dos conceitos da Medicina Baseada em Evidncias, elencadas abaixo
(BRASIL, 2006a):
1. No ser medicalizado, o que significa que o cuidado fundamental deve
ser previsto, utilizando conjunto mnimo de intervenes que sejam
realmente necessrias;
2. Ser baseado no uso de tecnologia apropriada, o que se define como
conjunto de aes que inclui mtodos, procedimentos, tecnologia,
equipamento e outras ferramentas, todas aplicadas para resolver um
problema especfico;
3. Ser baseado em evidncias, o que significa ser embasada pela melhor
evidncia cientfica disponvel;

34

4. Ser regionalizado e baseado em sistema eficiente de referncia de


centros de cuidado primrio para centros de cuidado secundrio e
tercirio;
5. Ser multidisciplinar e multiprofissional, com a participao de
mdicos(as), enfermeiras(os), tcnicos(as) de enfermagem, agentes
comunitrios de sade, educadores, parteiras tradicionais e cientistas
sociais;
6. Ser integral e levar em conta necessidades intelectuais, emocionais,
sociais e culturais das mulheres, seus filhos e famlias, e no somente um
cuidado biolgico;
7. Estar centrado nas famlias e ser dirigido para as necessidades no s
da mulher e seu filho, mas do casal;
8. Ser apropriado, tendo em conta as diferentes pautas culturais para
permitir lograr seus objetivos;
9. Compartilhar a tomada de deciso com as mulheres;
10. Respeitar a privacidade, a dignidade e a confidencialidade das
mulheres.

Diagnstico da gravidez
O diagnstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das
pacientes atravs dos sinais clnicos, sintomas e exame fsico, em
gestaes mais avanadas (BRASIL, 2006a).

RECORDANDO:
So sinais de certeza de gravidez:
- Ausculta de BCF;
- Visualizao fetal atravs de exames de imagem (USG);
- Percepo dos movimentos fetais pelo examinador.
As queixas principais incluem o atraso menstrual, fadiga,
mastalgia, aumento da frequncia urinria e enjoos/vmitos

35

matinais. O teste de gravidez dever ser solicitado aps 15 (quinze)


dias de atraso menstrual. O Ministrio da Sade torna claro que o
fluxograma para diagnstico de gravidez pode auxiliar sua conduta
(BRASIL, 2006).

Aps confirmao da gravidez, a gestante dever receber as


orientaes necessrias referentes ao acompanhamento pr-natal
sequncia de consultas, visitas domiciliares e reunies educativas.
Devero ser fornecidos:

36

O carto da gestante, com a identificao preenchida, o


nmero do SISPRENATAL, o hospital de referncia para o
parto e as orientaes sobre este;

LEMBRETE:
A Lei n 11.634, de 27dedezembro de 2007, dispe sobre o
direito da gestante ao conhecimento e a vinculao maternidade
onde receber assistncia no mbito do Sistema nico de Sade.
Calendrio de vacinas e suas orientaes;

RECORDANDO IMUNIZAO ANTITETNICA:

Gestante sem imunizao prvia: primeira dose at o


quarto ms e as duas seguintes com intervalo de 30 a 60
dias;

Gestante vacinada previamente, at cinco anos:


consider-la imune; se h mais de cinco anos, aplicar dose
de reforo;

Gestante com imunizao incompleta: completar dose(s)


faltante(s);

Reforos: de 10 em 10 anos; a dose de reforo deve ser


antecipada se nova gestao ocorrer aps cinco anos;

Nota: a ltima dose deve ser aplicada at 20 dias antes da


data provvel do parto.

A solicitao dos exames de rotina;

As orientaes sobre a participao nas atividades


educativas reunies e visitas domiciliares.

Consultas
Para o pr-natal de baixo risco est proposto um mnimo
de seis consultas (uma no primeiro trimestre, duas no segundo e
trs no terceiro trimestre), considerando as consultas mdicas e de
Enfermagem. Em uma situao ideal, o acompanhamento pode ser
mensal at 28 semanas, quinzenal at 36 semanas e semanal at o
parto.

37

LEMBRETE: No existe alta de pr-natal.


Na primeira consulta de pr-natal, deve ser realizada
anamnese, abordando aspectos epidemiolgicos, alm dos
antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e
a situao da gravidez atual. O exame fsico dever ser completo,
seguido por exame ginecolgico e obsttrico. Nas consultas seguintes,
a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar
materno e fetal. Em todos os momentos, deve-se dar ateno para as
dvidas e ansiedades da mulher e de quem a acompanha.
ATENO:
As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da
unidade quanto no carto da gestante. Em cada consulta, deve-se
reavaliar o risco obsttrico e perinatal.
Roteiro da primeira consulta
(BRASIL, 2006)
I. Histria clnica

Identificao: nome, nmero do


SISPRENATAL, idade, cor, naturalidade,
procedncia, endereo atual, unidade de
referncia;

Dados socioeconmicos: grau de


instruo,
profisso/ocupao,
estado civil/unio, nmero e idade de
dependentes, renda familiar, pessoas da
famlia com renda, condies de moradia
(tipo, n de cmodos), condies de
saneamento (gua, esgoto, coleta
de lixo), distncia da residncia at a
unidade de sade;

38

Motivos da consulta:

- Assinalar se foi encaminhada pelo agente


comunitrio ou se procurou diretamente a
unidade;
- Se existe alguma queixa que a fez procurar a
unidade descrev-la;

Antecedentes familiares: hipertenso arterial;


diabetes mellitus; doenas congnitas; gemelaridade;
cncer de mama e/ou do colo uterino; hansenase; tuberculose
e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de
parentesco); doena de Chagas; parceiro sexual portador de
infeco pelo HIV.

Antecedentes pessoais: hipertenso arterial crnica; cardiopatias,


inclusive doena de Chagas; diabetes mellitus; doenas renais
crnicas; anemias e deficincias de nutrientes especficos; desvios
nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade);
epilepsia; doenas da tireoide e outras endocrinopatias; malria;
viroses (rubola, hepatite); alergias; hansenase, tuberculose ou
outras doenas infecciosas; portadora de infeco pelo HIV (em
uso de retrovirais? quais?); infeco do trato urinrio; doenas
neurolgicas e psiquitricas; cirurgia (tipo e data); transfuses de
sangue (BRASIL, 2006).
Sexualidade:

Incio da atividade sexual (idade da primeira relao);


Desejo sexual (libido/ orgasmo/prazer);
Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
Prtica sexual nessa gestao ou em gestaes
anteriores;
Nmero de parceiros;
Uso de preservativos;

39

Antecedentes ginecolgicos:
Ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
Uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais,
por quanto tempo e motivo do abandono);
Infertilidade e esterilidade (tratamento);
DSTs (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
Doena inflamatria plvica; cirurgias ginecolgicas
(idade e motivo);
Mamas (alterao e tratamento);
ltima colpocitologia onctica (data e resultado);

Antecedentes obsttricos:
Nmero
de
gestaes
(incluindo
abortamentos,
gravidez
ectpica,
mola
hidatiforme);
Nmero de partos (domiciliares,
hospitalares,
vaginais
espontneos,
frceps,
cesreas indicaes);
Nmero de abortamentos
(espontneos, provocados,
causados
por
DST,
complicados por infeces,
curetagem
psabortamento);
Nmero de filhos vivos;

Idade na primeira gestao;

Intervalo entre as gestaes


(em meses);
Isoimunizao Rh;
Nmero
de
recm-

40

nascidos:
pr-termo
(antes da 37 semana
de gestao), ps-termo
(igual ou mais de 42
semanas de gestao);
Nmero
de
recmnascidos de baixo peso
(menos de 2.500 g) e com
mais de 4.000 g;
Mortes neonatais precoces:
at sete dias de vida (nmero
e motivo dos bitos);
Mortes neonatais tardias:
entre sete e 28 dias de
vida (nmero e motivo dos
bitos);

Natimortos (morte fetal intratero e idade gestacional


em que ocorreu);
Recm-nascidos
com
ictercia,
transfuso,
hipoglicemia, exsanguneo- transfuses;
Intercorrncias ou complicaes em gestaes
anteriores (especificar);
Complicaes nos puerprios (descrever);
Histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo
do desmame) (BRASIL, 2006).

Gestao atual:

Data do primeiro dia/ms/ano da ltima


menstruao DUM (anotar certeza ou dvida);
Peso prvio e altura;
Sinais e sintomas na gestao em curso;
Hbitos alimentares;
Medicamentos usados na gestao;
Internao durante essa gestao;
Hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool
e drogas ilcitas;
Ocupao habitual (esforo fsico intenso,
exposio a agentes qumicos e fsicos
potencialmente nocivos, estresse);
Aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo
parceiro e pela famlia, principalmente se for
adolescente;
Identificar gestantes com fraca rede de suporte
social (BRASIL, 2006).

41

II. Exame fsico

Geral:

Determinao do peso e da altura;

Medida da presso arterial (tcnica no item 8.3);

Inspeo da pele e das mucosas;

Palpao da tireoide e de todo o pescoo, regio cervical


e axilar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades);

Ausculta cardiopulmonar;

Exame do abdmen;

Exame dos membros inferiores;

Pesquisa de edema (face, tronco, membros).

Especfico (gineco-obsttrico):

Exame clnico das mamas (ECM);

Palpao obsttrica e, principalmente no terceiro


trimestre, identificao da situao e apresentao fetal;

Medida da altura uterina;

Ausculta dos batimentos cardacos fetais;

Inspeo dos genitais externos;

Exame especular e toque vaginal de acordo com a


necessidade, orientados pela histria e queixas da
paciente, e quando for realizada coleta de material para
exame colpocitolgico;

O exame fsico das adolescentes dever seguir orientaes


especficas (BRASIL, 2006).

Para saber mais, leia: Manual de Organizao de Servios


para a Sade dos Adolescentes, disponvel em:
http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/06_0004_M.pdf

42

III. Condutas:

Clculo da idade gestacional e data provvel do parto;

Orientao alimentar e acompanhamento do ganho de


peso gestacional;

Fornecimento de informaes necessrias e respostas s


indagaes da mulher ou da famlia;

Orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada


caso;

Referncia para atendimento odontolgico;

Encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina


dupla viral), quando a gestante no estiver imunizada;

Referncia para servios especializados na mesma


unidade ou unidade de maior complexidade, quando
indicado. Entretanto, mesmo com referncia para
servio especializado, a mulher dever continuar sendo
acompanhada, conjuntamente, na unidade bsica.

Consultas subsequentes
(BRASIL 2006)

Reviso da ficha pr-natal;

Anamnese atual sucinta;

Verificao do calendrio
de vacinao.

43

I. Controles maternos:

Clculo e anotao da idade gestacional;

Determinao do peso para avaliao do ndice de massa


corporal (imc) (anotar no grfico e observar o sentido da curva
para avaliao do estado nutricional);

Medida da presso arterial (observar a aferio da pa com tcnica


adequada);

Palpao obsttrica e medida da altura uterina (anotar no grfico


e observar o sentido a curva para avaliao do crescimento fetal);

Pesquisa de edema;

Avaliao dos resultados de exames laboratoriais e instituio de


condutas especficas;

Verificao do resultado do teste para hiv e, em casos negativos,


repetir prximo 30 semana de gestao, sempre que possvel.
Em casos positivos, encaminhar para unidade de referncia
(brasil, 2006).

II. Controles fetais:

Ausculta Dos Batimentos Cardacos;

Avaliao Dos Movimentos Percebidos Pela Mulher E/Ou


Detectados No Exame Obsttrico.

III. Condutas:

Interpretao Dos Dados De Anamnese, Do Exame Obsttrico


E Dos Exames Laboratoriais Com Solicitao De Outros, Se
Necessrios;

Tratamento De Alteraes Encontradas, Ou Encaminhamento, Se


Necessrio;

Prescrio De Suplementao De Sulfato Ferroso (40 Mg De

44

Ferro Elementar/ Dia) E cido Flico (5 Mg/Dia), Para Profilaxia


Da Anemia;

Orientao Alimentar;

Acompanhamento Das Condutas Adotadas Em Servios


Especializados, Pois A Mulher Dever Continuar A Ser
Acompanhada Pela Equipe Da Ateno Bsica;

Realizao De Aes E Prticas Educativas Individuais E Em


Grupos;

Agendamento De Consultas Subsequentes (Brasil, 2006).

Riscos para a gestao

O Ministrio da Sade torna claro que todos


os fatores que representem um risco para
intercorrncias durante a gravidez devem ser
avaliados :

Caractersticas individuais e condies


sociodemogrficas desfavorveis:

Idade Menor Que 17 E Maior Que 35


Anos;

Ocupao: Esforo Fsico, Carga Horria,


Rotatividade De Horrio, Exposio A
Agentes Fsicos, Qumicos E Biolgicos,
Estresse;

Situao Conjugal Insegura;

Baixa Escolaridade (Menos De 05 Anos);

45

Renda Familiar Baixa;

Condies Ambientais Desfavorveis;

Altura Menor Que 1,45 M;

Peso Menor Que 45 Kg E Maior Que 75 Kg;

Dependncia De Drogas Lcitas Ou Ilcitas;

Condies Psicolgicas Alteradas (Brasil, 2006).

Histria reprodutiva anterior:

Morte perinatal explicada e inexplicada;

Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou malformado;

Abortamento habitual;

Esterilidade/ infertilidade;

Intervalo inter-partal menor que dois anos ou maior que cinco


anos;

Nuliparidade e multiparidade;

Sndrome hemorrgica ou hipertensiva;

Cirurgia uterina anterior (BRASIL, 2006).

Doena obsttrica na gravidez atual:

Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume


de lquido amnitico;

Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;

Ganho ponderal inadequado;

Pr-eclmpsia eclampsia;

Amniorrexe prematura;

46

Hemorragias da gestao;

Isoimunizao;

bito fetal.

Intercorrncias clnicas:

Cardiopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias;


hemopatias; hipertenso arterial; epilepsia; doenas infecciosas;
doenas autoimunes; ginecopatias (BRASIL, 2006).

Exames de Rotina:

No esquea! Na primeira consulta, solicite:

dosagem de hemoglobina e hematcrito


(Hb/Ht);
grupo sanguneo e fator Rh;
sorologia para sfilis (VDRL): repetir
prximo 30 semana;
glicemia em jejum: repetir prximo 30
semana;
exame sumrio de urina (Tipo I): repetir
prximo 30 semana;
sorologia anti-HIV, com consentimento da
mulher aps o aconselhamento pr-teste
(Anexo B): repetir prximo 30 semana,
sempre que possvel;
Quando houver disponibilidade, realizar:

47

sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferncia prximo 30


semana de gestao;
sorologia para toxoplasmose (BRASIL, 2006).

Exames complementares tambm


podem ser solicitados:

protoparasitolgico: solicitado na
primeira consulta;
colpocitologia onctica: muitas
mulheres frequentam os servios
de sade apenas para o pr-natal.
Assim, imprescindvel que, nessa
oportunidade, seja realizado esse
exame, que pode ser feito em
qualquer trimestre, embora sem a
coleta endocervical, seguindo as
recomendaes vigentes;
bacterioscopia da secreo vaginal: em torno da 30 semana
de gestao, particularmente nas mulheres com antecedente de
prematuridade;
sorologia para rubola: quando houver sintomas sugestivos;
urocultura para o diagnstico de bacteriria assintomtica;
eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clnica de
anemia falciforme;
ultrassonografia obsttrica: onde houver disponibilidade (BRASIL,
2006).
Para saber mais sobre as condutas frente aos resultados dos exames,
acesse: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_
natal_puerperio_3ed.pdf

48

ATENO:
A no realizao de ultrassonografia durante a gestao no
constitui omisso, nem diminui a qualidade do pr-natal. Apesar
de este procedimento ser comum durante a gestao, no existe
comprovao cientfica de que, rotineiramente realizada, tenha
qualquer efetividade sobre a reduo da morbidade e da mortalidade
perinatal ou materna. As evidncias cientficas atuais relacionam
sua realizao no incio da gravidez com uma melhor determinao
da idade gestacional, deteco precoce de gestaes mltiplas
e malformaes fetais clinicamente no suspeitas. Os possveis
benefcios sobre outros resultados permanecem ainda incertos
(BRASIL, 2006a).
Vale lembrar que em casos de indicao do exame ultrassonogrfico
mais tardiamente na gestao, por alguma indicao especfica
orientada por suspeita clnica, notadamente vlida como
complemento da avaliao da vitalidade fetal ou outras caractersticas
gestacionais ou do feto. Alm disso, est comprovado que, em
gestaes de alto risco, a ultrassonografia com dopplervelocimetria
possibilita a indicao de intervenes que resultam na reduo da
morbimortalidade perinatal.t

Aes realizadas durante o pr-natal


Avaliao do estado nutricional e ganho de peso durante a
gestao
o procedimento que busca avaliar o estado nutricional e o ganho
ponderal da gestante. Tem como objetivo avaliar e controlar o ganho
de peso ao longo da gestao, que deve ser aferido em todas as
consultas do pr-natal.
ATENO:
Se o ganho ponderal for maior que 500g por semana, antecipar o
retorno e indicar consulta mdica e de nutrio.

49

Clculo da Idade Gestacional


Consiste em calcular o tempo da gravidez, estabelecendo
assim condutas baseadas na idade gestacional (IG) obtida, tendo
como objetivo estimar o tempo gestacional em semanas.

FIXE ESSES CONHECIMENTOS!

Quando a data da ltima


menstruao conhecida:
- Uso do calendrio: somar o nmero de
dias do intervalo entre a DUM e a data
da consulta, dividindo o total por sete
(resultado em semanas);
- Uso de disco (gestograma): colocar a
seta sobre o dia e ms correspondente
ao primeiro dia da ltima menstruao e
observar o nmero de semanas indicado
no dia e ms da consulta atual.
Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se
conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: Se o perodo foi
no incio, meio ou final do ms, considerar como a data da ltima
menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente, e proceder, ento,
utilizao de um dos mtodos anteriormente descritos.
Quando a data e o perodo da ltima menstruao so
desconhecidos:
Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na
curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse
ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao
na ficha perinatal e no carto da gestante. A medida da altura uterina
no a melhor forma de calcular a idade gestacional.

50

ATENO:
Nos casos em que no for possvel estimar a IG clinicamente, solicitar
o exame de ultrassonografia obsttrica o mais breve possvel.

Data provvel do parto


Consiste em estimar o perodo provvel para o nascimento,
considerando a durao mdia da gestao normal de 40 semanas.
LEMBRETE: Uma gestao normal pode durar entre 38 a 42 semanas.
Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e ms
correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar a
seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto;
Regra de Negele: somar sete dias ao primeiro dia da ltima
menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima
menstruao. Nos casos dos meses de janeiro a maro adicionar nove
meses em vez de subtrair trs. Caso o nmero de dias encontrado for
maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias excedentes
para o ms seguinte, adicionando 1 ao final do clculo do ms.

Medida da altura uterina


a mensurao do espao que vai da borda superior da
snfise pbica at ao fundo uterino, com o objetivo de identificar o
crescimento normal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar
as causas do desvio de crescimento fetal encontrado e orientar
oportunamente para as condutas adequadas a cada caso.

Palpao obsttrica
Procedimento realizado com a finalidade de avaliar a situao
e a apresentao fetal, procurando identificar os polos ceflico ou
plvico, o dorso fetal, o grau de encaixamento e o local de ausculta

51

do foco mximo do batimento cardaco fetal (BCF). O feto poder


estar em situao longitudinal - a mais comum - ou transversa. As
apresentaes mais frequentes so as ceflicas e plvicas. A situao
transversa e a apresentao plvica, ao final da gravidez, podem
significar maiores cuidados no parto. Oferecer exerccios para
favorecer a mudana da apresentao. So etapas da ao:
1 tempo: palpao do fundo uterino, buscando seus limites;
2 tempo: palpao da regio lateral do abdmen, buscando
identificar as partes fetais e do dorso do feto;
3 tempo: determinao do polo que se apresenta ao canal
de parto;
4 tempo: determinao do grau de penetrao deste polo
no estreito superior da bacia.

Ausculta dos Batimentos Cardacos Fetais (BCF)


Ausculta dos batimentos cardacos do feto pode ser realizada
com estetoscpio de Pinard (aps 20 semanas), ou Sonar Doppler
(aps 12 semanas). O objetivo constatar, a cada consulta, a
qualidade do BCF, por meio da avaliao de seus ritmos e frequncia.

Verificao da presena de edema


a constatao da presena anormal de lquidos nos tecidos,
com o objetivo de detectar precocemente a ocorrncia do edema
patolgico.
Para mais informaes sobre procedimentos tcnicos, acesse:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_
puerperio_3ed.pdf
Aes educativas
Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas
entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade

52

de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a


melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao.
Para isto, podem-se realizar grupos de gestantes com a participao
do casal e famlia, no intuito de trabalhar as questes que envolvem
todo o perodo de gestao, parto e puerprio.
Durante o pr-natal, a mulher
e a famlia devem receber informaes
sobre os seguintes temas:
Importncia do pr-natal;
Cuidados de higiene;
Realizao de atividade fsica;
Preparao corporal e emocional para que a mulher possa
vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente
seu parto;
Nutrio;
Desenvolvimento da gestao;
Modificaes corporais e emocionais;
Medos e fantasias referentes gestao e ao parto;
Atividade sexual;
Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais
frequentes;
Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes;
Preparo para o parto:
- Sinais e sintomas do parto;
- Plano de parto considerando local, transporte, recursos necessrios
para o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social;
- Orientaes e incentivo para o parto normal, resgatando-se a

53

gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como


processos fisiolgicos;
- Incentivar o protagonismo da mulher, potencializando sua
capacidade inata de dar luz;
Orientao e incentivo para o aleitamento materno;
Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha
informada, com incentivo dupla proteo;
Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido,
estimulando o retorno ao servio de sade;
Direitos da gestante;
Para mais informaes, acesse:
http://www.unicef.org/brazil/pt/br_guiagestantebebe.pdf.;
Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o
parto e o puerprio;
Importncia da participao do pai durante a gestao e o parto,
para o desenvolvimento do vnculo entre pai e filho, fundamental
para o desenvolvimento saudvel da criana;
O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho
de parto, no parto e no ps-parto, garantido pela Lei n 11.108, de
7/4/2005;
Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares;
Importncia das consultas puerperais;
Cuidados com o recm-nascido;
Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho)
na primeira semana de vida do recm-nascido;
Importncia do acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento da criana e das medidas preventivas (vacinao,
higiene e saneamento do meio ambiente) (BRASIL, 2006).

54

Aleitamento materno
O aleitamento materno a primeira experincia nutricional da
criana, dando continuidade nutrio iniciada na vida intrauterina.
O Ministrio da Sade assegura que a amamentao um momento
precioso para que haja um fortalecimento do vnculo entre me e
beb, promovendo uma melhor qualidade de vida criana no
primeiro ano de sua vida e que pode ser classificada em trs tipos:

ATENO:
Recomenda-se a prtica da amamentao exclusiva
por seis meses e a manuteno do AM acrescido de alimentos
complementares at os dois anos de vida ou mais (OMS). Apesar da
excelncia do leite humano, o desmame precoce muito frequente.
No Brasil, a mediana de aleitamento predominante foi de
72 dias. A regio Nordeste apresentou a mais baixa mediana de
aleitamento materno com 41 dias. Iniciativas vm sendo criadas com
o intuito de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno.
Entre elas, encontram-se:

Rede Amamenta Brasil, uma estratgia de promoo, proteo


e apoio prtica do aleitamento materno na Ateno Bsica, por
meio de reviso e superviso do processo de trabalho interdisciplinar

55

nas unidades bsicas de sade, apoiada nos princpios da educao


permanente em sade.
Para saber mais, acesse:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.
cfm?idtxt=30133

Iniciativa Hospital Amigo da Criana, criada em 1992, tem


por objetivo orientar e apoiar a amamentao desde o pr-natal
at o puerprio, aumentando, dessa forma, o ndice de aleitamento
materno exclusivo e reduzindo a morbimortalidade materna e
infantil.
Para saber mais, acesse:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.
cfm?idtxt=29931&janela=1
A educao e o preparo das mulheres para a lactao durante
o perodo pr-natal, comprovadamente, contribui para o sucesso
do AM. Segundo a OMS, para que o incio e o estabelecimento do
aleitamento tenha xito, as mes necessitam do apoio ativo, durante
a gravidez e aps o parto, no apenas de suas famlias e comunidades,
mas tambm de todo o sistema de sade.
Durante a assistncia pr-natal, as mulheres devem ser
informadas dos benefcios da amamentao, das desvantagens
do uso de leites no humanos e devem ser orientadas quanto
s tcnicas da amamentao, para aumentar a sua habilidade e
confiana. Alm disso, importante que todo profissional de sade
tenha conhecimento sobre o manejo dos principais problemas
decorrentes da lactao. de fundamental importncia que no se
generalize a capacidade de amamentar, sem considerar as variveis
contextuais. Para que a mulher possa assumir com mais segurana o
seu papel de provedora do alimento de seu filho, ela precisa se sentir
adequadamente assistida nas suas dvidas e dificuldades.

56

LEMBRETE:
Cabe aos profissionais de sade garantir me uma escuta ativa,
sanar suas dvidas, entend-la e esclarec-la sobre suas crenas e
tabus, de modo a tornar a amamentao um ato de prazer e no o
contrrio.

Vantagens do aleitamento materno


O leite humano o alimento ideal para o recm-nascido
e o lactente e nenhum outro alimento poder substitu-lo com
vantagem. A amamentao forma uma base biolgica e emocional
tanto para a sade da me quanto da criana (BRASIL, 2000).
Vantagens para a me:
Favorece uma ligao afetiva mais forte entre me e filho;
Diminuio do sangramento uterino devido liberao de
ocitocina;
Proteo contra anemia, pois as mulheres que amamentam no
peito permanecem mais tempo sem menstruar;
Acelerao de perda de peso ganho durante a gestao;
Diminuio do risco de adoecimento por cncer de colo de tero
e mama e osteoporose;
econmico e prtico;
um mtodo natural de planejamento familiar (BRASIL, 2000).
Vantagens para o beb:
Sempre pronto e na temperatura certa;
Protege contra infeces respiratrias e diarreicas, diminuindo a
incidncia de mortalidade infantil;
Preveno odontolgica,
desenvolvimento craniofacial

pois estimula um melhor


sseo, muscular e funcional,

57

prevenindo alteraes de fonao, deglutio e respirao, atravs


do movimento de ordenha;
Preveno dos hbitos deletrios, causadores de m ocluso
e crie dentria, suprindo todas as necessidades de suco dos
neonatos;
Melhor desenvolvimento intelectual nas crianas amamentadas
exclusivamente no peito;
Diminuio de sobrepeso na infncia e consequentemente
algumas doenas que provm da obesidade, como o Diabetes
mellitus tipo 1(BRASIL, 2000).
ATENO!
Por que no usar chupetas, bicos e mamadeiras:
Maior risco de contaminar o leite e provocar doenas.
Atrapalha o aleitamento materno, causando confuso de bicos.
Pode modicar a posio dos dentes, prejudicar a fala e respirao,
fazendo o beb respirar pela boca.
mais caro e sua preparao d mais trabalho.
Diminui o contato entre me e lho.

ATENO:
A educao materna, classe socioeconmica, influncias
familiares e da comunidade e o retorno precoce ao trabalho so
alguns dos fatores que dificultam o processo de amamentar.

Manejo clnico da amamentao


a) Cuidados com as mamas na gestao (BRASIL, 2006a):
- examinar as mamas na consulta de pr-natal;

58

- orientar a gestante a usar suti com orifcio central para exposio


de arola e mamilo durante a gestao;
- No usar pomadas, cremes, leos, sabo ou lcool na regio arolomamilar.
- Fazer banhos de sol no perodo at as 10h da manh ou aps as
16h, iniciando com 5 at completar 30 minutos, para fortalecimento
da regio;
- orientar que a expresso do peito (ou ordenha) para a retirada do
colostro, durante a gestao, est contraindicada;
- ensinar a gestante a explorar suas mamas. O mamilo pode ser
protruso, semiprotruso, invertido. No caso de os mamilos no serem
protrusos, orientar usar seringa plstica de 10-20 ml para tracionar o
mamilo.
Figura 1 Extrao do leite.

Fonte: Adaptado da OMS, UNICEF.

59

LEMBRETE:
Nenhum tipo de bico impede a amamentao, pois para fazer uma
boa pega o beb abocanha a parte escura do peito (arola) e no
apenas o bico.

b) Na sala de parto (BRASIL, 2006a):


O contato do filho com sua me deve ser estimulado o
mais precocemente possvel, aps o nascimento, desde que ambos
estejam bem. A criana no precisa necessariamente sugar, mas s
o contato com o seio da me j constitui um estmulo importante
para a liberao de prolactina e ocitocina, reduzindo inclusive o
risco de hemorragias no ps-parto imediato. A equipe hospitalar
deve incentivar e promover a amamentao ainda na sala de
parto. A mamada na primeira meia-hora aps o nascimento traz
vrios benefcios: Refora o vnculo me-filho; Facilita o incio da
amamentao, previne problemas na mama (ingurgitamentos,
mastites, etc.); Auxilia a involuo uterina e protege a criana e a me
contra infeces hospitalares.

c) Tcnica para amamentar (BRASIL, 2006a):


A me deve proceder higiene das mos, com gua e sabo, antes
de amamentar;
Ensinar a me a oferecer o peito antes da apojadura, pela
importncia do colostro e tambm pelo estmulo produo lctea;
A amamentao deve ser iniciada pela mama que se encontra
mais cheia de leite, geralmente a que foi utilizada por ltimo. Caso
a criana no consiga mamar nas duas mamas, na prxima mamada
comear pela mama que no foi solicitada;
O local para amamentar dever ser escolhido por ela, desde que
se sinta confortvel;

60

Quando o peito estiver muito cheio, antes de amamentar,


massagear e espremer a regio da arola para tirar um pouco de leite,
deixando a arola mais macia e mais fcil para o beb mamar;
Deixar que o prprio beb pegue o peito;
O posicionamento correto implica:
- colocar o beb de frente para a mama;
- queixo tocando a mama e o corpocabea-membros em linha reta;
- lbios virados para fora;
- boca bem aberta abocanhando toda a parte inferior da arola e
parte da superior;
- bochecha redonda (cheia).

ATENO:
Verifica-se que a pega est correta se o beb estiver fazendo suces
longas, seguidas de pausas e pequenas suces, e observando-se a
deglutio. A pega correta nunca di, se a me referir dor porque o
beb no est pegando bem.
No h necessidade de afastar a mama do nariz do beb, ele
mesmo o far se precisar, pendendo a cabea levemente para trs.
Por esta razo, a mama no deve ser apreendida com a mo muito
prxima arola;
A durao de cada mamada livre;
Para terminar a mamada, o ideal que a criana solte o peito
espontaneamente. Quando este fato no ocorre, a me coloca a
ponta do dedo mnimo na boca da criana. Dessa forma, o vcuo se
desfaz e a criana solta o peito, sem machuc-lo;
Para o beb arrotar, a me, o pai ou outro familiar deve levantlo e apoiar a cabea no seu ombro e fazer uma leve massagem nas
costas. importante a participao da famlia neste momento;

61

O peito no precisa de limpeza antes ou aps as mamadas. O


banho dirio suciente.

d) Posies da criana e da me
A me pode estar sentada, deitada ou em p. O beb pode
permanecer sentado, deitado ou at em posio invertida. O
fundamental que ambos estejam confortveis erelaxados.
Deitada
Ela pode deitar-se de lado, apoiando a cabea e as costas em
travesseiros. O beb dever permanecer tambm deitado de lado,
proporcionando o contato abdome/abdome. Os ombros do beb
devem ser apoiados com os braos da me para manter a posio
adequada;
A mulher pode ainda deitar-se em decbito dorsal (posio til
para as primeiras horas ps-cesariana ou para aquela mulher que
tem excedente lcteo muitogrande). A criana deve ficar deitada em
decbito ventral, emcima da me.
Sentada:
A mulher deve permanecer com as costas apoiadas na cadeira
ou cabeceira da cama. Ela pode cruzar as pernas ou ainda usar
travesseiros sobre as coxas. Pode ser til colocar os ps em um
pequeno banco para dar mais apoio.
A criana pode ficar deitada, em posio invertida ou sentada
(posio muito utilizada em situaes especiais, como crianas
prematuras, fissuradas ou sindrmicas).

62

Figura 1 Principais posies e dicas para uma boa mamada.

Fonte: Hospital Israelita Albert Einstein. Unidade Neonatal Manual do beb e


equipe.

63

LEMBRETE:
Para guiar a observao direta da amamentao e avaliar
dificuldades iniciais da mamada, foi criado um formulrio adaptado
do UNICEF por Carvalhares; Corra (2003),que contm uma srie de
reaes classificadas em favorveis amamentao ou sugestivas
de dificuldades, referentes posio corporal da me e do neonato
durante a amamentao, s respostas do binmio ao iniciarem a
mamada, eficincia da suco, ao envolvimento afetivo entre me
e filho e s caractersticas anatmicas da mama (Anexo C).

e) Extrao do leite (ordenha)


Como retirar o leite do peito:
Prender os cabelos e usar uma touca de banho ou pano
amarrado;

Proteger a boca e o nariz com pano ou fralda;

Escolher um lugar limpo e tranquilo;

Preparar uma vasilha (de preferncia um frasco com tampa


plstica) fervida por 15 minutos;
Massagear o peito com a ponta de dois dedos, iniciando na
regio mais prxima da arola, indo at a mais distante do peito,
apoiando o peito com a outra mo;

Massagear por mais tempo as reas mais doloridas;

Apoiar a ponta dos dedos (polegar e indicador) acima e abaixo


da arola, comprimindo o peito contra o trax (Figura 3);
Comprimir com movimentos rtmicos, como se tentasse
aproximar as pontas dos dedos, sem deslizar na pele;
Desprezar os primeiros jatos e guardar o restante no recipiente
(BRASIL, 2001).

64

Como guardar o leite para o prprio lho:


Se no tem refrigerador, o leite pode ser coletado em vasilha
limpa, fervida durante 15 minutos e colocado em local fresco. Para
evitar a diarreia, esse leite s deve ser usado at seis horas aps a
coleta;
Se tiver geladeira, leite ordenhado pode ser refrigerado com
segurana por at 24 horas ou congelado por at 30 dias. Antes de
alimentar o beb com o leite guardado, aquea em banho-maria.
Oferea o leite ao beb com colher, copo ou xcara e lembre-se
sempre de jogar fora o que sobrou (BRASIL, 2001).
.
LEMBRETE:
So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais,
que contraindicam a amamentao. Entre as maternas, encontramse as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto
em tratamento, mulheres HIV+ (s podem dar o prprio leite se
este for pasteurizado), mulheres com distrbios da conscincia ou
comportamento grave, entre outras. E neonatais incluem alteraes
da conscincia da criana de qualquer natureza, baixo peso com
imaturidade para suco ou deglutio (dar leite materno por
sonda orogstrica) e fenda palatina que impossibilite o ato de sugar
(oferecer leite materno ordenhado).

Dificuldades mais frequentes


a) Ingurgitamento mamrio
O ingurgitamento mamrio processo pelo qual a produo
de leite maior que a demanda, ocorrendo estase lctea e congesto
vascular e/ou linftica. A estase lctea pode ocorrer por esvaziamento
insuficiente da mama e tambm por obstruo de ductos ou fatores
mamilares, gerando pontos dolorosos durante a mamada. As mamas
ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), podendo

65

estar avermelhadas e a mulher pode ter febre. diferente das mamas


cheias que so pesadas, endurecidas, quentes, mas a mulher no tem
febre e o leite est fluindo. O perodo de ocorrncia varia entre o 3
e o 5 dia ps-parto (durante a apojadura), durando entres 24 e 48
horas, enquanto houver um desequilbrio entre a oferta e a procura
(BARROS, 2006).
A profilaxia para tal alterao consiste em: amamentar
logo aps o nascimento, esquema de livre demanda para as duas
mamas; ordenha manual; orientar as mes para o diagnstico
precoce do ingurgitamento. O tratamento vai incluir medidas
como o esvaziamento da mama at o ponto de conforto (ausncia
de dor), como j dito anteriormente, a fim de diminuir a tenso
lctea intramamria. Torna-se ainda importante no suspender a
amamentao, pois pode agravar o quadro de ingurgitamento, no
usar calor ou frio local, oferecer apoio emocional me e promover
medidas de relaxamento (BARROS, 2006).
b) Fissuras
Presena de leses cutneas nas mamas com dor e ardor.
Geralmente, ocorre quando a pega do beb est incorreta. A
profilaxia consiste em: - banhos de sol e higiene; - no usar
cremes ou pomadas; - orientar a me sobre a tcnica correta de
amamentao. O tratamento consiste em orientar a me para iniciar
a mamada pela mama sadia ou menos comprometida e depois
passar para outra mama, pois o beb est menos faminto e suga com
menos voracidade. Se elas no forem completamente esvaziadas
desta maneira, devero ser esvaziadas aps as mamadas. Realizar
ordenha manual ou mecnica (BARROS, 2006).

c) Mastite
A mastite puerperal ou da lactao um processo infeccioso agudo
das glndulas mamrias que acomete mulheres em fase de lactao,

66

com achados clnicos que vo desde a inflamao focal, com sintomas


sistmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostrao,
at abscessos e septicemia.
Figura 1 Mastite puerperal do tipo glandular com envolvimento
de toda a glndula mamria.

Fonte: VINHA, 1994.

As mastites so causadas por diversos microrganismos,


prevalecendo o Staphylococcus aureus como agente etiolgico em
50 a 60% dos casos. Dentre os fatores que predispem a mastite,
prevalecem a fadiga, o estresse, fissuras nos mamilos, obstruo
ductal e ingurgitamento mamrio. A profilaxia consiste em:
lavar bem as mos antes de manipular as mamas; usar as
medidas profilticas para ingurgitamento e traumas mamilares; usar
somente material esterilizado para procedimentos de contato com
as mamas. O tratamento realizado atravs da ordenha manual para
esvaziamento das mamas; interveno clnica (antibioticoterapia;
analgsicos) ou cirrgica; A manuteno da amamentao est
indicada, porque o leite materno rico em anticorpos e fatores
antibacterianos (SALES et al ., 2000).

67

UNIDADE 3

68

UNIDADE 3
HUMANIZAO DAS AES EM SADE DA MULHER

Frequentemente, ouve-se falar que Ateno Bsica a


principal ferramenta para a organizao do SUS e o Ministrio da
Sade faz a seguinte afirmao:
Assim, se compreende que a ateno bsica estruturante e
organizadora de prticas de cuidado, favorecendo a produo
de vnculo, o trabalho em equipe e a produo da cidadania, haja
vista sua necessria ao sobre o territrio, que deve considerar
exigncias tcnicas e interesses e necessidades das populaes
(BRASIL, 2010b).

O estabelecimento de vnculos e a produo de cidadania


no podem estar distantes da assistncia humanizada e, no que diz
respeito sade da mulher, prestar uma assistncia que a envolva e a
empodere de grande valia para a efetividade das aes planejadas.
Nesta Unidade, vamos discutir estratgias e aes para
desenvolver aes humanizadas de ateno sade da mulher no
mbito da Ateno Bsica.

Ateno humanizada ao puerprio


Puerprio o perodo do ciclo grvido-puerperal em que
as modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e
parto no organismo da mulher, retornam situao do estado prgravdico (NEME, 2000). O puerprio inicia-se uma a duas horas aps
a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois enquanto a
mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da gestao
(lactao), no retornando seus ciclos menstruais completamente

69

normalidade. Este perodo classificado didaticamente em (BRASIL,


2001):
Ao se examinar uma mulher no puerprio, necessrio,
fazer uma breve avaliao de seu estado psquico e entender o que
representa para ela a chegada de uma nova criana.

O estabelecimento de uma adequada empatia entre o examinador


e sua cliente proporcionar uma melhor compreenso dos sintomas
e sinais apresentados. Alm disso, comum que neste momento a
mulher experimente sentimentos contraditrios e sinta-se insegura,
cabendo equipe de sade estar disponvel para perceber a
necessidade de cada mulher de ser ouvida com a devida ateno.
a) Aes gerais da assistncia puerperal (BRASIL, 2001):

70

b) Reviso puerperal
Reviso puerperal precoce (entre 7 a 10 dias)
O retorno deve ser marcado em torno do 7 ao 10 dia
de puerprio, recomendando-se que seja feito na unidade de
sade mais prxima da residncia da mulher, incluindo a criana
e o companheiro. Neste retorno, devem-se ouvir as queixas da
purpera, proceder ao exame fsico adequado, com nfase ao estado
hematolgico, rastreamento de infeco (puerperal ou da ferida
operatria). fundamental o exame das mamas, o incentivo para
continuao do aleitamento materno, orientar os cuidados bsicos
com o RN, avaliando a interao da me com o beb e identificar
situaes de risco ou agravos especficos e conduzi-las (BRASIL, 2001).
Para as purperas que possuem vnculo empregatcio ou
as que exercem atividades por conta prpria (autnomas) e que
ainda no esto em gozo da licena maternidade, deve-se fornecer
o atestado mdico para esta situao e orient-las a comparecer ao
Posto de Benefcios do INSS mais prximo de sua residncia, pois
tero direito a 120 dias de licena. As mulheres que amamentam, ao
retornar da licena maternidade, tm direito a licena complementar
para amamentao, de dois descansos dirios de trinta minutos cada,
at a criana completar seis meses (BRASIL, 2001).

Reviso puerperal tardia (at 42 dias)


Aps o atendimento precoce, deve-se orientar a purpera
para retornar para nova avaliao entre o 30 e o 42 dia psparto. Nesta ocasio, ouvem-se as queixas da mulher e procede-se
novo exame fsico. importante discutir o aleitamento e orientar a
mulher para problemas que tenham surgido. Nas purperas que no
completaram seus esquemas de vacinao, deve-se aproveitar este
momento para faz-la, em especial da imunizao contra o ttano,
hepatite B e rubola.

71

Nas mulheres que no realizaram exame preventivo para


cncer cervical, este momento tambm oportuno, pois se trata
praticamente da liberao da mulher s suas atividades normais.
fundamental que haja uma discusso com o casal sobre o retorno
s atividades sexuais. Desconforto relao pode surgir por
conta da atrofia vaginal, sendo minimizado este inconveniente
com a utilizao de lubrificante. importante tambm orientar o
planejamento familiar e discutir com a mulher e o parceiro o mtodo
anticoncepcional mais adequado sem, no entanto, interferir na
amamentao (BRASIL, 2001).
Para mais informaes, acesse:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf

c) Principais complicaes no puerprio


Infeco puerperal
So infeces bacterianas como endometrite, miometrite,
salpingoforite, peritonite, e tromboflebite plvica. Na maioria dos
casos o quadro clnico se instala com febre acima de 38 C, mal - estar
geral, tero doloroso e/ou dor abdominal, lquios ftido ou no.
Hematomas da vagina, vulva e perneo
Relaciona-se com os partos instrumentados e episiorrafias
mal executadas. O tratamento realizado atravs da abertura da
coleo sangunea, retirada de cogulos, hemostasia cuidadosa,
drenagem da regio e compressa morna local.
Mastite
Veja o que foi abordado na unidade 1
Depresso ps-parto
comum no ps-parto as mulheres apresentarem certa tristeza
(melancolia ps-parto ou puerperal blues) que geralmente cede at

72

o 10 dia. Caso o quadro se agrave ou no ceda espontaneamente,


avalie a necessidade de acompanhamento com psiclogo e
psiquiatra. Atente para sintomas de tristeza, agressividade, rejeio
ao recm-nascido, pois pode se tratar de depresso ps-parto (DPP).
ATENO:
A equipe de sade deve estar atenta s complicaes no
puerprio, detectadas aps a alta da maternidade. Sendo que em
todos os casos requererem uma avaliao mdica especializada, a
purpera dever ser encaminhada ao servio onde foi realizado o
parto, aps um primeiro atendimento na UBS ou domiclio.
Para mais informaes, leia: Depresso ps-parto, psicose
ps-parto e tristeza materna de Vera Iaconelli publicado em 2005.
Acesse:
http://www.institutogerar.com.br/artigos/21_ARTIGO_%20
DPP,%20PSICOSE%20P%C3%93S%20PARTO%20E%20TRISTEZA%20
MATERNA.pdf

Ateno humanizada no climatrio


Climatrio a fase de transio entre o perodo reprodutivo e
o no reprodutivo da vida da mulher, estendendo-se at os 65 anos
de idade. Menopausa um marco dessa fase, correspondendo ao
ltimo perodo menstrual, somente reconhecida aps passados 12
meses da sua ocorrncia. A idade mdia de ocorrncia da menopausa
50 anos. O climatrio/menopausa no uma doena e sim uma
fase da vida da mulher. A maioria das mulheres passa por ela sem
apresentar queixa e sem necessitar de medicamentos. Outras
apresentam sintomas de intensidade varivel e que so, geralmente,
transitrios (BRASIL, 2011a).
Entre os sintomas que podem ocorrer no climatrio/
menopausa, alguns so devido ao brusco desequilbrio entre os
hormnios e outros esto ligados ao estado geral da mulher e ao

73

estilo de vida adotado at ento. A autoimagem, o papel e as relaes


sociais, as expectativas e projetos de vida tambm contribuem para
o aparecimento e a intensidade dos sintomas.
A menopausa, no entanto, significa apenas o fim do perodo
de fecundidade. No o final da vida nem da capacidade produtiva
e tampouco o fim da sexualidade. Considerando que a expectativa
de vida para as mulheres brasileiras de 72,4 anos, segundo o IBGE,
e que a menopausa, no geral, ocorre em torno dos 45-50 anos, ainda
restam s mulheres muitos anos de vida aps a menopausa. E esses
anos podem e devem ser vividos de forma saudvel, plena, ativa e
produtiva (BRASIL, 2011a).

Alteraes fisiolgicas do climatrio


As modificaes orgnicas que ocorrem na mulher durante o
climatrio no obrigatoriamente implicam na diminuio do prazer,
mas podem influenciar a resposta sexual, que pode ser mais lenta.
Em outras palavras, as alteraes fisiolgicas que ocorrem pouco
influem sobre a sexualidade, entretanto, podem limitar qualitativa e
quantitativamente a resposta ertica.
As mulheres no climatrio podem apresentar uma lubrificao
vaginal menos intensa e mais demorada, sendo necessrio, s
vezes, um maior estmulo sexual. possvel ocorrer tambm um
adelgaamento dos tecidos vaginais, que pode levar dor nas
relaes sexuais, tornando a perspectiva do sexo com penetrao,
motivo de ansiedade e de falta de satisfao (BRASIL, 2008).
Devido ao declnio da funo hormonal ovariana, as
modificaes nos rgos genitais internos e externos influenciam a
resposta sexual de forma significativa. O maior efeito da deficincia
estrognica sobre a pelve a diminuio do fluxo sanguneo, que
pode promover alteraes no aparelho genital. Os pelos pubianos
tornam-se escassos, h reduo de parte do tecido adiposo dos
grandes lbios e retrao dos pequenos lbios e do clitris. As

74

alteraes observadas na vagina devido diminuio dos nveis


estrognicos so mais marcantes do que as da genitlia externa.

Abordagem clnica de Enfermagem


A importncia do ESCUTAR a mulher nessa fase
fundamental para um acompanhamento
adequado. Assim como necessria a ateno
para no considerar que todas as mulheres
apresentaro sintomas ou agravos relacionados
com o hipoestrogenismo, tambm no se deve
perder a oportunidade de identificar doenas
que se tornam mais comuns com o avanar da
idade, como diabetes mellitus e hipertenso
arterial, ou realizar encaminhamentos que se
faam necessrios. Dentre as atribuies do
enfermeiro na Ateno Bsica, o Ministrio da
Sade cita:

Planejar, coordenar, executar e avaliar as aes de assistncia


de enfermagem integral em todas as fases do ciclo de vida do
indivduo, tendo como estratgia o contexto sociocultural e
familiar;
Supervisionar (planejar, coordenar, executar e avaliar) a assistncia
de enfermagem, merecendo destaque para as aes de
imunizao, preparo de material, administrao de medicamentos
e curativos, bem como avaliar os procedimentos realizados pelos
auxiliares de enfermagem.
Realizar consulta de enfermagem e prescrever o cuidado de
enfermagem, de acordo com as disposies legais da profissoResoluo COFEN n 159/1993;

75

Planejar e coordenar a capacitao e educao permanente


da equipe de enfermagem e dos ACS, executando-as com
participao dos demais membros da equipe do CS;
Promover e coordenar reunies peridicas da equipe de
enfermagem, visando o entrosamento e enfrentamento dos
problemas identificados;
Registrar as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em
formulrios do sistema de informao e outros documentos da
instituio.
Incentivar atividades de promoo da sade envolvendo o pblico
da sua rea de abrangncia (BRASIL, 2008).

Promoo da sade
O desafio de envelhecer bem no se restringe ao climatrio,
mas se inicia com o nascimento. A alimentao saudvel, o exerccio
fsico adequado, o exerccio mental, o no uso de fumo e lcool,
a comunicao dos sentimentos verbalizados e examinados
abertamente, o amor, a vida sexual prazerosa e a cumplicidade
no dia a dia sero os elementos que iro mobilizar e equilibrar
o organismo, protegendo contra a depresso, o isolamento e as
doenas crnicas, fazendo com que se necessite de um mnimo de
suporte medicamentoso.

Alimentao saudvel
A alimentao saudvel, associada prtica de atividades
fsicas e a no utilizao de tabaco e lcool so importantes agentes
promotores da sade. De acordo com a OMS, estas medidas auxiliam
as pessoas a manterem a sade e autonomia aps os 60 anos. Apesar
disso, o Brasil apresenta aumento significativo na incidncia de
sobrepeso e obesidade nas ltimas dcadas, com predomnio entre
as mulheres. O sobrepeso acentua com a idade, com valor maior na

76

faixa etria de 45 a 54 anos, atingindo 55% das mulheres do pas


(BRASIL, 2010b).

FIQUE ATENTO!
Oriente e incentive a manuteno de um peso saudvel.
Para um bom diagnstico nutricional, utilize o clculo do
IMC ndice de massa corporal (peso/ altura ao quadrado), com
valores normais IMC na faixa de 19 a 25. A medida da circunferncia
abdominal outro marcador que pode ser usado para a classificao
de risco para doenas cardiovasculares, que maior em mulheres
com medida da cintura acima de 88 cm.

INCENTIVE O CONSUMO DE ALIMENTOS COM CLCIO!


O consumo dirio de clcio para adultos
de 19 a 50 anos deve ser de 1.000mg e
para os maiores de 50 anos de 1200mg.
Os produtos derivados de leite so as
melhores fontes de clcio devido sua
boa absoro pelo organismo.
O clcio proveniente do espinafre e da
couve tem baixa absoro.
A vitamina D ajuda a melhorar a absoro
e utilizao do clcio. O consumo de
alimentos ricos em vitamina D (peixes e
leos vegetais) auxilia neste processo.

77

Atividade fsica
A atividade fsica, moderada e regular, contribui para
preservar estruturas orgnicas e o bem estar fsico, proporcionando
a recuperao e/ou manuteno das caractersticas psquicas e
fisiolgicas em qualquer idade. No climatrio, o ciclo vicioso da
inatividade fsica responsvel por muitos casos de invalidez na
velhice.

Efeitos da atividade fsica na mulher climatrica (BRASIL, 2008):


Desenvolve as aptides fsicas e motoras;
Fortalece a musculatura;
Favorece a manuteno do bem estar e
funcionalidade do corpo, preservando a autonomia
e a independncia da mulher climatrica;
Reduz a incidncia de doenas crnicas, promovendo
a sade;
Retarda a progresso e as complicaes das doenas
crnicas pr-existentes;
Auxilia na manuteno do peso;
Promove a liberao de endorfinas endgenas, com
benefcios nos componentes psicolgicos e afetivos;
Melhora a qualidade do sono;
Previne doenas sseas, como: osteoporose e
artroses;
Se praticada em grupo, promove a integrao social;
Propicia a percepo de sucesso, no desempenho
de atividades e superao dos limites, possibilitando
maior envolvimento das pessoas com seu universo
social, o que reduz o isolamento e a segregao;
Previne a depresso.

78

Ateno integral mulher em situao de violncia domstica e


sexual
O acolhimento elemento importante para a qualidade e humanizao da ateno. Por acolher, entenda-se o conjunto de
medidas, posturas e atitudes dos(as) profissionais de sade que
garantam credibilidade e considerao situao de violncia. A
humanizao dos servios demanda um ambiente acolhedor e de
respeito diversidade, livres de quaisquer julgamentos morais.
LEMBRE-SE!
A autonomia da mulher deve ser respeitada, acatando-se a
eventual recusa de algum procedimento.
necessrio que o servio de sade realize exame fsico
completo, exame ginecolgico, coleta de amostras para diagnstico
de infeces genitais e coleta de material para identificao do
provvel autor(a) da agresso e que seja preenchida a Ficha de
Notificao e Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou
outras Violncias. A primeira entrevista da mulher deve atentar para
o registro de alguns dados especficos, conforme o quadro 1.
HISTRIA DA VIOLNCIA
Registrar em pronturio:
1. Local, dia e hora aproximada da violncia sexual.
1. Tipo(s) de violncia sexual sofrido(s).
1. Forma(s) de constrangimento utilizada(s).
1. Tipificao e nmero de autores da violncia.
1. rgo que realizou o atendimento.

PROVIDNCIAS INSTITUDAS
Verificar eventuais medidas prvias:
1. Atendimento de emergncia em outro servio de sade e medidas realizadas.
2. Realizao do Boletim de Ocorrncia Policial.
3. Realizao do exame pericial de Corpo de Delito e Conjuno Carnal.
4. Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude (para
crianas e adolescentes).
5. Outras medidas legais cabveis.

79

ACESSO REDE DE ATENO


Verificar o acesso e a necessidade da mulher s diferentes possibilidades de apoio
familiar e social, incluindo-se a questo de abrigos de proteo.
Fonte: BRASIL, 2010a.

Traumas fsicos
Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Contudo, na ocorrncia dos traumatismos fsicos,
genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as
medidas clnicas que atendam s necessidades da mulher, da criana
ou da adolescente, o que pode resultar na necessidade de ateno
de um profissional mdico.
Nas leses vulvo-perineais superficiais
e sem sangramento, deve-se proceder apenas
com assepsia local. Na presena de hematomas,
a aplicao precoce local de bolsa de gelo pode
ser suficiente.
Os danos fsicos, genitais ou
extragenitais, devem ser cuidadosamente
descritos em pronturio.
Questes ticas e legais
A ateno violncia contra a mulher e o adolescente condio
que requer abordagem intersetorial, multiprofissional e interdisciplinar,
com importante interface com questes de direitos humanos, questes policiais, de segurana pblica e de justia. Em 2006, o Ministrio
da Sade, por meio da Coordenao Geral de Doenas e Agravos No
Transmissveis, implantou o Sistema de Vigilncia de Violncias e
Acidentes (VIVA), objetivando conhecer a magnitude e a gravidade

80

das causas externas e implementar aes de preveno de violncias


e de promoo da cultura de paz e, consequentemente de diminuir o
impacto das violncias e dos acidentes no perfil de morbimortalidade
da populao (BRASIL, 2010a).
A notificao das violncias tem como instrumento de coleta
a Ficha de Notificao/Investigao de Violncia Domstica, Sexual
e/ou outras Violncias e composta por um conjunto de variveis e
categorias que retratam, minimamente, o perfil das violncias perpetradas contra as mulheres e as adolescentes, a caracterizao das
pessoas que sofreram violncias e dos(as) provveis autores(as) de
agresso. Os dados coletados por meio desta ficha so processados
no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN). Essa
ficha deve ser utilizada para a notificao compulsria de qualquer
caso suspeito ou confirmado de violncia domstica, sexual e/ou
outras violncias contra mulheres, independente de faixa etria,
de acordo com a Lei 10.778/2003, o Decreto-Lei n 5.099/2004 e a
Portaria MS/GM n 2.406/2004 (BRASIL, 2012).

IMPORTANTE!
No h impedimento legal ou tico para
que o(a) enfermeiro(a) ou outro/a profissional de
sade preste a assistncia que entender necessria,
incluindo-se o exame ginecolgico e a prescrio de
medidas de profilaxia, tratamento e reabilitao. A
gravidade da circunstncia e os riscos que a violncia
sexual impem para a mulher exigem o rigoroso
cumprimento da ateno em sade. A assistncia
sade da pessoa que sofre violncia sexual
prioritria e a recusa infundada e injustificada
de atendimento pode ser caracterizada, tica e
legalmente, como omisso.

81

O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual


exige o cumprimento dos princpios de sigilo, de tica e segredo
profissional. A Constituio Federal, artigo 5, garante que so
inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das
pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral
decorrente de sua violao (BRASIL, 1988).
SAIBA MAIS!
Acesse: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_
agravo_violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf

A atuao do enfermeiro na anticoncepo de emergncia


Grande parte dos crimes sexuais ocorre durante a idade
reprodutiva da mulher. O risco de gravidez, decorrente dessa
violncia, varia entre 0,5 e 5%, considerando-se a aleatoriedade da
violncia em relao ao perodo do ciclo menstrual, bem como se
a violncia foi um caso isolado ou se uma violncia continuada. A
complexidade dessa situao e os danos por ela provocados podem
ser evitados, em muitos casos, com a utilizao da Anticoncepo
de Emergncia (AE). O mtodo anticonceptivo pode prevenir a
gravidez forada e indesejada utilizando compostos hormonais
concentrados e por curto perodo de tempo. Os gestores de sade
tm a responsabilidade de garantir a disponibilidade e o acesso
adequado AE (BRASIL, 2011).

CONDIES PARA A INDICAO DA AE:


A AE deve ser disponibilizada para todas as mulheres
e adolescentes expostas gravidez, atravs de contato certo
ou duvidoso com smen, independente do perodo do ciclo
menstrual em que se encontrem, que tenham tido a primeira
menstruao e que estejam antes da menopausa.

82

A AE desnecessria se a mulher ou
a adolescente estiver usando regularmente
mtodo anticonceptivo de elevada eficcia no
momento da violncia sexual, a exemplo do
anticoncepcional oral ou injetvel, esterilizao
cirrgica ou DIU. Obviamente tambm s se aplica
se houve ejaculao vaginal, pois em caso de
coito oral ou anal no necessria. A AE hormonal constitui o mtodo de eleio devido seu
baixo custo, boa tolerabilidade, eficcia elevada e
ausncia de contraindicaes absolutas (BRASIL,
2011).
SAIBA MAIS!
Acesse:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_utilizacao_
Levonorgestrel_anticoncepcao_hormonal_emergencia.pdf

ORIENTAES PARA A MULHER


A mulher em situao de violncia sexual deve ser
orientada a retornar ao servio de sade, assim que
possvel, se ocorrer atraso menstrual, que pode ser
indicativo de gravidez. No entanto, devem estar informadas de que, na maioria das vezes, pouca ou nenhuma
alterao significativa ocorrer no ciclo menstrual. A AE
no provoca sangramento imediato aps o seu uso e
cerca de 60% das mulheres tero a menstruao seguinte
ocorrendo dentro do perodo esperado, sem atrasos ou
antecipaes. Em 15% dos casos, a menstruao poder
atrasar at sete dias e, em outros 13%, pouco mais de sete
dias (BRASIL, 2011).

83

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www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010072032000001000005#fig1>. Acesso em: 19 mar. 2013.
VINHA, V.H.P. Projeto aleitamento materno: auto-cuidado com a
mama puerperal. So Paulo: Sarvier, 1994. p.21-101.

90

ANEXO

91

ANEXO A - Aconselhamento Pr Teste: Anti-HIV /AIDS


O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo prconcepcional ou no incio da gestao, possibilita melhor controle da
infeco materna e melhores resultados na profilaxia da transmisso
vertical deste vrus. Por este motivo, obrigatoriamente este teste
deve ser oferecido, com aconselhamento pr-teste, para todas as
gestantes na primeira consulta do pr-natal, independente de sua
aparente situao de risco para o HIV. Cabe mulher a deciso de
realiz-lo ou no.
Aconselhamento pr-teste
- O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a
infeco pelo HIV/AIDS e outras DSTs e inform-la sobre o que ela
no sabe, especialmente acerca de seu agente etiolgico, meios
de transmisso, sobre a diferena entre ser portador da infeco e
desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), sobre
os conceitos de vulnerabilidade e situaes de risco acrescido e
sua importncia na exposio ao risco para infeco pelo HIV, em
ocasio recente e pregressa;
- Explicar o que o teste anti-HIV, os dois tipos de teste que podem
ser realizados (convencional e de rpido diagnstico), como feito, o
que mede, suas limitaes e o significado dos resultados negativos,
indeterminado e positivo;
- Esclarecer os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para
mulher e para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso
vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas
profilticas durante a gestao, no parto e ps-parto e controle da
infeco materna;
- Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante
todo este processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus
sentimentos e dvidas em relao a essas informaes.
Aconselhamento ps-teste

92

Resultado negativo
Dever ser interpretado em funo das situaes de vulnerabilidade
apresentadas pela gestante. Todo resultado de sorologia antiHIV reflete situaes vividas at 60 dias antes da data da coleta do
material para o exame. Esse perodo, de aproximadamente dois
meses, o que se chama de janela imunolgica, ou seja, o tempo
entre a infeco pelo HIV e a produo de anticorpos em quantidade
suficiente para ser detectada pelos testes. Resultado negativo
em gestantes sem situaes de maior vulnerabilidade significam
que a mulher no est infectada. Entretanto, se ela apresentou
alguma situao de risco e foi infectada recentemente, esse exame
pode resultar negativo, por estar a gestante em perodo de janela
imunolgica. Nesses casos, a necessidade de novo teste anti-HIV
poder ser considerada pelo profissional, devendo ser repetido entre
30 e 60 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de
preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. O
profissional de sade dever colocar-se disposio da mulher para
prestar esclarecimentos e suporte durante o intervalo de tempo em
que transcorrer o novo exame.
Em todos os casos, o profissional dever:
-discutir o significado do resultado;
-reforar as informaes sobre os modos de transmisso do HIV, de
outras DSTs e as medidas preventivas;
-reforar as informaes de que teste negativo no significa
preveno nem imunidade;
-informar que o teste deve ser repetido no incio do terceiro trimestre
e a cada nova gestao.

93

Resultado indeterminado
Esse resultado poder refletir duas situaes:
a) um resultado inconclusivo, decorrente de fatores que interferem
com a reao do teste (hormnios, doena autoimune etc.) ou;
b) uma infeco recente, com produo de anticorpos HIV ainda em
quantidade insuficientes para serem detectadas pelo teste utilizado.
Nesta situao, o teste dever ser repetido em 30 dias, orientandose a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo em todas as
relaes sexuais. Diante desse resultado, o profissional dever:
-discutir o significado do resultado;
-encorajar para nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre
que se fizer necessrio;
-orientar para procurar o servio de sade, caso surjam sinais e
sintomas no atribuveis gestao;
-reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DSTs.
Resultado positivo
Diante desse resultado, o profissional dever:
- discutir o significado do resultado, reforando a informao de
que estar infectada pelo HIV no significa portar a Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida.
- informar que existem medicaes para controlar a infeco materna
e reduzir o risco da transmisso vertical do HIV para o beb.
- encaminhar a gestante aos servios de referncia existentes para
acompanhamento especializado de gestantes com HIV-Aids.
OBSERVAO:
O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV com uso
exclusivo de testes rpidos foi institudo pelo Ministrio da Sade em
julho de 2005, por meio da Portaria Ministerial n 34. Inicialmente

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previsto para uso em Centros de Testagem e Aconselhamento e em


locais de difcil acesso, o uso de testes rpidos tem sido usado para
outras situaes em que o diagnstico precoce da infeco pelo HIV
propicia o acesso oportuno aos protocolos assistenciais disponveis.

ANEXO B - Formulrio de observao e avaliao da mamada


adaptado do UNICEF por Carvalhares; Corra (2003).

95

ANEXO C Ficha de notificao/Investigao individual.

96

ANEXO D Posies para amamentar e ordenha manual.

97

www.unasus.ufma.br
98