Cirugia Oral e Im planta tologia oO A a NR tae mt el NRE eRe mE oeindice general Indice de autores. Prélogo, por J. 8. Lipez- Aran... Prélogo, por C. Naver Vil Prdlogo ala 1° ecb, por G. Raspal. Capitulo J. Evaluacién y mango del pacente en cru orl... Capitulo 2. Anestsia loa y region... Capitulo 3. El acto quiring. Copitulo 4. Exodoncia simple y complied Copitul 5. Cirugia des retencones dentarias Copitulo 6. Cirugia ontodincice... Coptulo 7. Ciraga preproésica Copitulo 8 Ciruga en implantes Copitulo 9. Cirugia avanzada en implantes. Injertos eos en crugia implantligica Coptlo 10. Quist masilaresy cri periapical... opto 11. Infeciones Copituo 12. Cirugia periodontal, Indice anaitco. wm Xx XL NUL 15 143 167 213= Capitulo 1 Evaluacion y manejo del paciente en cirugia oral INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE QUIRURGICO Historia clinica Pardmetros fisiologcos Ateracioneshidroelectoliias Recuento de hematies Malnutricén Infeccion Prevencién de ls complicaciones Fducacién éel pacente CConsentimient informado EVALUACION POR SISTEMAS Enfermedades cardovasculaes Hipertension CCarciopatiaiquémica Insufclenciacarlaca congestiva Patologia valvular arritmias Endocarelts bacterona Enfermedades pulmonarescrdnias Evaluacton preoperatria Factores pulmonares de riesgo quirrgico CComplieacones postoperatoras Manejo postoperatoria del paciente neumépata Enfermedades enales isis renal Pociente con tresplnte renal CComplicacones postoperstoras INTRODUCCION Una de las principales caracteristicas de la eirugia oral yy maxilofacial es que la mayor parte de procedimientos ‘fectuados son de naturaleza electivay se realizar sobre pacientes évenes y sanos, Ello no es ébice para un es tudia preoperatorio minucioso del sujeto para valorar el rogo quirirgico. Este concepto supone la probabilidad de que en el periodo perioperatorio se produzcan daftos 0 la pérdida de la vida del paciente Asi pues, antes de una Enfermedades hepaticas Evaluacion preoperatoria Factores de riesgo quicirgico Endoctinopatas Diabetes metitus Hipertcoidsmo Ccestacion Enfermedades neurol6gias Epilepsia TA HEMOSTASIA Y SUS ALTERACIONES Concepto Factores dela coagulacion Evaluacén preoperatori de Ia hemostasia Historia nica Exploracign fsea Pruebas complementares Alteraciones de la hemostasia Ateraciones de las plaquetas Alteraciones de a funcién plaquetarla Alteraciones de la pared de los vasos Ateraciones de I cosgulactin de la sangre MANEJO DE LA HEMORRAGIA DURANTE LA CIRUGIA Procesos locales Procesos sistémicos intervencién se deben considerat las posibles complica clones y estimar la relacién benefiio-riesgo, El riesgo quinirgico puede clasiicarse en 1. Riesgo asoriado con et precelimiento. Los procedi smientos de cirugia oral se asocian con una tasa de ‘mortalidad del 0,27% Riesgo relacionado con el profesional. Derivados de Jas aptinudes, experiencia y poblacién atendida por el profesional ola institucionCIROGIA ORALEIMPLANTOLOGIA 3, Riesgo relaciado con la anetesa. Ver Capitulo 2 4. Riesgorelacionado con el paciente. Hl resto del capitulo sededicaria este apartado, La Sociedad Americana de Anestesiologia establecié ‘unos parimetros que permiten estimar el estado general Gel paciente en relacén al riesgo que supone la interven- cién (Tabla 1.1), La mortalidad preoperatoria se corela- ona bien con el estadiaje ASA. Problemss en intervenciones y anestesias anteriores. Alergias o asa Medkcacin: + Contcoesteroides + Diuréticos. Anticoagulantes + Antiageegantes PARAMETROS FISIOLOGICOS Tabla 1.1. Casifeacon de a Sociedad Americana de Anes- tesiolonia (ASA) (Case | Pacentesano CGaee IL Pacent con enfemeds sistema ger Clee Pacerte can enfermedad sstemie importants, per no sreapactarte Clase. Paciert con enfermedad sitimes incapuetante que a Unaameraraconsante a asa ‘cine ¥. Pacerte morbunde cay susenvencla co superar as an Anat unique nevoneén quip de ugenias FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE QUIRURGICO ‘Acad atk esenedal Geena inti utr propia csten una consideraiones generale tere nein al evalu y minimiza los sg qurigicos de tn paete (Tabi 1.2} seago cirngco depended vain factors + Estado médico general del paciente, “+ Historia natural de la enfermedad responsable de la intervencién quirdrgica a que va a ser sometido el paciente + Cualguier alteracién que la crugfa pueda acarrear sobre 1 estado médieo general previo del paciente. Tabla 1.2. Examen preoperatorio de rutina en ciugla orl ambulatora Manorecoate | taorde ats | Moe ean oo + es + + Hemegrms + + + HISTORIA CLINICA Es uno de los parimetros mas fables para detectar ciertos factores de riesgo come: 1, Enfermedades familiares + Alteraciones hemorragicas. El control de ciestos parémetrosfisiolbgicos en los pa ientes quirargicos puede dieminuie su riesgo quivdrgico, Alteraciones hidroelectroiticas Una historia de niuseas, vémitos, anorexia erénice w cbstruccién intestinal, puede asociarse @ deshidratacion y alteraciones electrliticas. No hay que olvidar que en siuaciones agudas los valores de los electrolitos en plasma pueden no rellejar el estado metablico real del paciente, por lo que la valoracién elinica sera fundamental (peso, color de piel y mucosas, distension yugular), Recuento de hematies Unos niveles de hemoglobina superior a 10g/€ll son el minimo aceptable para la cirugia. De todas formas, ebido a las enfermedades relacionadas con la transfu siéa de sangre, este limite puede ser cuestionado sobre todo en aquellos casos en gue el paciente permanezca ssintomaticoo con buena tolerancia ala clinica derivada de ss anemia Preoperatoriamente deberd considerarse la trans dle concentrados de hematies en los siguientes casos: 1, Hemoglabina inferior a 10 g/dl, con pérdidas de can ‘greantes dela intervencién. 2. Manifestaciones clinicas de hipovolemia debidas a ppérdida sanguinea durante las 12h previasalainter- vvencidn, 3. Sospecha o prucbas de contraccin eténica del vol smen de sangre 4. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar y eon dé ficit de aporte de oxigeno. Malnutricién [La malnutricin puede incrementar el riesgo quits ico, Se ha detectado una relacién ene el deficit mute ional y una mayor ineidencia de muertes por infeccones en pacientes intervenidos de forma electiva INFECCION _ ‘Toda infeccién debe ver controlada antes de la in- tervencién. Las operaciones electivas deherian aplazarsebasta conseguir un control total de la infecciin, La prof Janis antibitica puede reducr el riesgo de vomplicaciones por infecsiones (Tabla 1.3). ——— ‘Tabla 13. Siwaciones que requieren profilaxis antbitica son i Diabécos ma convolados anamia forme Pacis uasplsntados meio erp nenunonPesrs Pacts: somatidos a quinirerapevaditeapia pists rena sis Alohotnme crnico Prt arecarrecente meses) Shane por hideacetae Terapia estroden a dsisatas dines Que requren profinis de endocaais (a PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES En las situaciones agudas el prondstico dependeré fen gran parte de la prevencidn de las complicaciones que se preeentan a lo largo de la historia natural de la ‘enfermedad, Es importante extablecer el diagnéstico € indicar el tratamiento de la enfermedad de base antes de que aparezcan, incluso en los casos en que se re- Auiera una intervencién quirirgica para llegar al diag- tic. EDUCACION DEL PACIENTE Es importante que el paciente tenga una vision realista de sv enfermedad, su pronéstico y la evolucian tesperada de la intervencion a la que va a ser sometide. De esta forma se asogurard la mixima cooperacién del tenfermo con el médica educiendo el riesgo quirirgico (Tabla 1.4), [Tabla 1.4. Protocolo de reducidn del estes 7. Reconacer el esgo dic y tener as consults necesaas 2. Reconacer la ansedad da pacente sobre eltataminio 3. Progamarla ists del paces 4) A primerahor da a manana 1) Minima ia espera )Tatementoscoros 4. Conta deta ansided 3) Lenguaje adecundo 1) nests load 2) Sedeién oa 5. Contos! dolor rane la erp 2) Avestésos toc by Analggsossissicos {6 Conia postoperatorio del dolorylaansesad EVALUACIONY MANEJO DEL PACIENTE EN CIRUGIA ORAL Consentimiento informado Por imperativo legal, todo paciente que va a ser so- imetido a cualquier procedimiento, ya sea diagndstico, terapéutico o pronéstico, debe recibir informacion, tanto verbal como escrita por parte de su médico response- ble. Existen documentos oficiales de consentimiento informada avalados por las sociedades cientificas de nuestra especiaidad (Societat Catalano Balear de Ci gia Maxil oficial i Oral y Sociedad Espanola de Cirugia, (Oral y Masilofacal), mediante los cuales se asegura la correcta informaciém a la vez que se obtiene la autoriza- cid expresa del paciente para poder realizar el procedi~ tignto en cuestin, asumiendo lo que representa el acto ‘quirirgica en sy las posibles complicaciones inherentes, ‘aéste, Para cada tipode intervencién (cirugia oral cirugia “ortognética, implantologia, cirugia de glindulas saliva les, traumatologla, cirugia estética y cirugia oneolozica) debe exitir un modelo diferente con sus especificaciones individvalizadas y el profesional dispondra de tiempo suficiente en Ia consulta para explicar al paciente todos Joe pormenores y escuchar todas las dudas que se le presenten Actualmente es recomendable no realizar a interven: cin quirdrgica a un paciente que no firme este consen- timiento informado, ya que su negativa puede comportar problemas legles importantes debido a ue no podremos demostrar que el sujeto ha entendido bien el procedi- ‘miemto al que va a someterse EVALUACION POR SISTEMAS Se considerarin aquellos trastornos que requieran tuna modificacin significativa en la forma de realizar el tratamiento quirdrgico habitual. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES E] progresivo envejecimiento de la poblacién y la ‘mayor insidencia de determinados procedimientos en este grupo (por ejemplo, implastes) obliga al cirujano 4 prestar eepecial atencién al estado cardiovascular de estos pacientes Hipertensién [Elevaccn dela presin arterial sistélica y/o diatéica, esencial o secundaria Manejo quirirgico Paciente con hipertensin leve @ moderada (TA < 200/110), No eausan excesives problemas al cirujano y hho suponen una contraindicacion para procedimientos uirérgicos. En cualquier caso, es aconsejable adminis- ‘rar un agente antihipertensivo paco antes de a interven. cin (por ejemplo, nifedipina, 1 comprimido sublingualCIRUGIAORALEIMMLANTOLOGIA 60 min antes de Ia cirugia), asi como imitar I infiltracién de adtenalina a 0,04 mg (ver Cardiopatia isquemica). ‘Tambien se debe considerar la frecuente existencia de hipotensin ortostética asociada a la medicacion antihi. pertensiva, acientes com hipertensin importante (TA > 200/210) Es aconsejable remitir a] paciente a control y deci la intervencin hasta que se aleancen valores normale Cardiopatiaisquémica La stenosis o espasmo de una o varias de las arterias coronatias causa un defecto en el aporte de oxigeno del ‘miocardio del paciente. Angina de pecho, Sindrome clinico caracterizado por episodios de dolor retroesternal intenso que puede iera- liar hacia brazo igquierdo y regién mandibular como consecuencia dela isquemia mioeérdica. Tipicamente es precipitado par el eercicio vesaliviado por el eposo 0 por ‘itroglicerina sublingual. Loe pacientes que son tratados satisfactoriamente con antianginosos deberin seguir sa tratamiento en el preaperatorio de forma regula Infaro de miocandio, Necrosis isquémica del miocardio «que suee sr consecuencia de la reduccion brusca del fsjo Sanguineo en un segmento de éste, La existencia de un Jnfarto durante los seis mesee previns a la intervencidn incrementa el riesgo de reinfarto preoperatorio. Manejo quidrgico 1, Consultar oon el cardidlogo del pacient, 2. Demorae el procedimiento si existe antecedente de infarto agudo de miocardio en los seis meses ante 3. Suprimir medicacién anticoagulante y antiagregante plaquetara (siempre que el riesgo de la patologia de base lo permit). 4. Usilizar medicacién ansioltica en el preoperatorio. ‘Una pauta stil es administrar diacepam sublingval 5 galas 22 h del dia anterior y 5 mg 30 min antes de ‘comenzar el procedimiento. 5, Disponer de pasillas de nitroglicerina en caso de ser 6. Asegurar Ia instauracign de una anestesia local pro funda antes de inicir el procedimiento, 7. Monitorizacién de constantes vitales del paciente 8. Limiter lainfltrcién con adrenalinaa un maximo de 0,04 mg (2 carpisles de anestesia local con una con: centracién de 1:100,008 de adrenalinao bien 4 carput Jes con una coneentracién de 1:200.000). Insuficiencia cardiaca congestiva Sindrome clini en el que el eorazén deja de bombear normalmente, ocasionande congestién de la circulacién pulmonar y/o sistémica y una disminucion del aporte fanguineo a Jos tejidas debido a la reduccion del gesto cardiac, Los pacientes hospitalizados con una historia previa de inguficienciacardiaca, pero sin evidencia preoperato. fia de ella tienen na incidencia de edema pulmonar del 695, en contraste de los que si tenian manifestaciones previas (clinicas o radiolégicas) con una incidencia del ‘69%, La mayoria de sujetos que desarrollan un edema de pulmén en el postoperatori lo hacen durante la primera hora, eon tna maxima ineidencia durante los primeros 30 min, Patologia valvular La estenosis adrtica es un factor de alto riesgo y s© associa con una mortalidad preoperatoria del 13%, Eiesgo operatorio de la inswiciencia adtica y de la insuficiencia ‘mitral se corelaciona mas con la funcidn del ventriculo ‘aquierdo que con el grado de regurgitacién, En la este tosis miival el riesgo quirdrgico e relaciona con el estado hidrico del paciente y com el ritmo eardiaco. Las prtesis sulowaresincrementan el riesgo de trombosis valvular y de tromboembolia, si se suspenden los anticoagulantes preoperatoriamente durante demasiado tiempo. En los ‘casos que sea necesario se puede suspender dicha medi feacion 3 dias antes de la intervencién, manteniendo una pauta sostitutiva con heparina subcutines y restaurar la administracin oral de anticoagulantes al 23° dia post duiriegico. Avitmias Las causas mas frecuentes de arritmia son las alte- raciones metabslicas (hiposia, hipocalemia e hipercal emia). Mis del 84% de los pacientes intervenidos arvitmias, pero menos del 5% son clinicamente signif La incidencia de arvitmias aumenta en los siguientes 4. Duracion dela intervencion quirérgica mayor de 3. 2. Procedimientes craneamaxilofaciales. 3. Durante Ia intubacién endotraqueal. Endocarditis bacteriana Concepto Infeccién del endocardio que afecta a una valvula cardiaca, defecto septal o endocardio mura. Clasficacién Endocarditis aguda. “ausada por Staphylococcus auEndocarditis subaguda. Causada por Streptococcus viridans. Mis frecuentemente involucrada en la cirugia onl Proflais (Tabla 1.6) Se realizara proGlaxis cuando un paciente con le siones cardiacas de riesgo (Tabla 1.5) vaya a ser some- tido a maniobras que puedan causar bacteriemia, como + Maniobras dentales, + Maniobras sobre el irbol respiratorio, ‘+ Maniobras sobze el sistema gastrointestinal + Maniobeas sobre el sistema genitourinara, ‘Tabla 15. Lesiones caraiacas que equierenprofilons de endocarditis bacteriana Preval arcs Mafomaconescarsvces congéntas Vahulopatareumstica adquiedn de ote etilgie Miocariopat hpertics obstruct Prolapso de vals mitral con regurgacson valt Epsotiospreviose endocrdis bateranas Tabla .6. Pautas de prevencién de la endocarditis infec Paciente abun Pau esindar TThantexamoviclina 3 go hdescusramowcine 130% 7 hanes cindaricna 00mg 0 | éhespues cledamicna 130mg v0 pela beams Peete yesado Pots estinor Th antes: amplclina 2g + gentamicin | merger chaespues amoung 1.599 ‘Wega betlaciiricas | Thanesvarcomiona 190 l Ghesputs cinders 50 m9 ¥0 ENFERMEDADES PULMONARES CRONICAS Son un grupo de afecciones feecuentes que concienen a pacientes quiniesoos de todas las dade y diagndsticon. So etioloiaes multiple yen caso de ser grave incrementa notablementeel riesgo quiriico, Puede ser sintomatica cn forma de disnea o totalmente asintomatia. Pueden cain promos infecioos agudos que se superpongan & In enfermedad erica Evaluacion preoperatoria Antecedentes personales + Sintomas: tos, expectoracién, disnea LEVALUAGIONY MANEJO DEL. PACENTE EN CIRUGIA ORAL. + Habitos toxicos: ~ Tahaco. Fs la principal causa de enfermedad pulmo: nar ctonica, Resultatéxico para el eptelio respirato- rio y para sus cilios. Altera el transporte del moco y, por lo tanto, predispone a lainfecciin + Enfermedades sistimicas con afeecién pulmona: + Cirugia pulmonar previa. ‘Exploracin fsica + Anomalias anatémicas ~ Excolosi, Alteaciones dela pared toricica, + Signos de oxigenacién inadecuad Cianasis, Acropaquia ‘Uso dela musculatura accesoria dela ventiacin, + Hallazgos en la auseultacién pulmonar: Disminucidn del murmullo vesiculae Crepitantes. Roneus Sibilantes. Radiografia de trax Los hallazgos anormales incluyen: + Neumonia. + Aplanamiento del diaftagma + Atelectasias Pruebas de laboratorio + Hemograma: polictemia secundaria, + Gasometria: hipoxemiae hipercapoia, Pruebas funcionales respiratorios Existe controversia sobre larelacién entre las pruebas Funcionalesrespiratoriasy las complicaciones postopera- torias (Tablas 1.7 y 1.8). Tabla 1.7. Indicacones delas pruebas funcionales resp torlas Tos proactive dance Amtecedetes personales y explain fica que apunten 2 ener ‘meced pulronar sjores de anos Famadores de més de20 cigarillosda ‘Obesicad mide Anomlosenlaratogrta de rae Seginel tips deco areaizarCIRUGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA, “Tabla 1.8, Pardmetros para identicar pacientes de ato fiesgo pulmonar Volumen esatoromiximo.n s WES) efor cepacia wil forada (CV ifriora 70758 del valr tei |VEMSICFifeviora 70.75% del valores enti volun mdse (VVK) inferior a S056 del valor Fup oriatorio mai FEM ne rora200 iin Factores pulmonares de riesgo quirirgico Enfermedad pulmonar preexistente + Enfermedad pulmonar abstructiva erdnica (EPOC). + Fumador de mis de 20 cigartllos/dia + Asma. + Bronquitis + Enfermedades intersticales difusas del pulm6n, enfer smedades neuromusculares y alteraciones de la pared ‘wricica Enfermedades pulmonares vasculares. + Obesidad, + Edad, Variables dependientes de lacrugia realizado “Tipo de cigia. El dolor postoperatorio causa hipoven silacin y digminucin del reflejo de a tos, aumentandola retencion de las secreciones y provecando una alteraciin de la ventilacion-perfusién. Duraciin dela cinuia. Las intervenciones de mis de 43h se asocian a un incremento de las complicaciones pulmonares Anestesia 1, La ventlaciin mecdinica altera muchos mecanisinos protestores como la funcidn de los cilios y el trans- portede moca. También aumenta el riesgo de neumo: trax por rotura de los alvéolos. 2. Ln anestesia general disminuye la capacided residual funcional durante mis de wna seman tras la inter veneid, [La anestesia rogional no se atocia con cambios de la capacidad residual fancional 44. Los anestsicos inhalatorigs pueden exacerber un broncoespasmo. ‘Complicaciones postoperatorias Aparecen en el 50% de los pacientes con enfermedades ppulmonares crdnieas y en un 70% de los que tienen alte- rrciones de las prucbas funcionales espitatoras. Las secreciones puilmonares tienen tendencia a acu mularse, debido a la hipoventlacion secundaria ala a) dlisminucidn de la capacidad residual funcional por el dolor postoperatorio. Las complicaciones ms frecuentes son las atelectasias, _ylas infeeciones pulmonares. Complicaciones no tan fre ‘cuentes sm broncocspasmo, edema pulmonar, aspiracion ‘de contenido gistrco y neumotérax. Manejo postoperatorio del paciente neumépata Extubacién. Se reaizari cuando el paciente esté des pierto y la musculatura respiratoria funcione normal- nents Osigeno. Se administeara si es necesario, aunque pri dentemente en pacientes con EPOC. Se daré oxigeno calentado y humidificado. Movilizacién prez. Los pacientes se levantarén dela ‘cama tan pronto como sea posible. Esta simple maniobra mejora la capacidad residual funcional en un 10-20% y favarece Ia accidn de la gravedad sobre la respiracén y In climinacion de secreciones Sonda nasogéstrica, Previene el broncoaspirado del ‘contenido gistrico. Nareitcos. Se administrarin juiciosamente, sin cau- sat depresion respiratoria a sobresedacién, pero permi- tiendo una analgesia suficiente para poder tover efecti ENFERMEDADES RENALES La enfermedad renal compensada no es una contra- indicacién para la cirygia oral rutinaria. No cbstante, en situaciones de insuficiencia renal aguda el sratamiento debe limitarse al minimo indispensable. Didlisis renal Los pacientes sometidos adliisispresentan tres fac- tores que deben ser valoredos antes de realizar cualquier procedimiento quirtraico: 1. Shunt artviovenaso. La existencia de este shunt crea ddo quirdrgicamente requiere una profilaxis antibi tica previa para evitar su infoecién Administacn de heparina La didlisi deberd suspen- dderse 24 hantes de a intervencin para minimizar los efectos de la heparina administrada y para dejar un pperiodo de estabilizacion postdilisis, 3. Firmacos. Se deberin utilizar con precaucin aquellos firmacos de metabolizacin 0 excrecién renal debido al compromiso de a funcién que presenta el paciente nefrpata, Asimismo debe evitarse el empleo de fr macos nefrotSxicos. No existe contraindieacién para cl empleo de los anestésios locales habituales ni de adrenalina iPaciente con trasplante renal eben cansiderarse dos Factores: 1. Inmunosupresn farmacotigica. Los pacientes reoep- tors de un trasplante renal son tratados con medica cidn inmunosupresora que puede causar infecciones importantes. Esta jostficado el empleo de antbiote- rapia ageesiva pofilctica, 2. Hipertonsin Complicaciones postoperatorias ‘on frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crdnica. La mortalidad global en estos casos oscila entre sun 0-6% 1. Hipercalcemia. Mis del 38% de los pacientes con pa tede su funcida renal preservada preseotan ciftas ee vadas de calcio en sangre. Causes: + Tranefusiones + Trauma quirdrgico. + Hematomas, + Estado catabslico de paciente resin sanguinea abil. Tanto la hipestensién como la hipatensin son frecuentes. La restrieién de fluidos ue impone la insuficiencia renal puede hacer eficil su tratamiento, 3. Gieatriaacién Se veretardada yes causa de complica- cones en un 4096de ls pacientes 4. Hematomas postoperatoras. Un 15% de los pacientes sdesarollan hematomas en la zona quirdrgica y suelen infectarse con frecuencia, Complicaciones gestaintstinaes. Néuseas, vémitos, anorexia, hipo, hemorragiadigestiva alta, esolagitis y ENFERMEDADES HEPATICAS Las dos enfermedades hepaticas de mayor interés para el cirujano maxilofacal son le hepatitis viral y la Evaluacion preoperatoria Antecedentes personales, Ttericia, pancreatitis, he- patitis,litasis biiar, neoplasias, deficit enziméticos (a.-antitripsina), enfermedades hemolitcas © parasi- tarias, hemorragia digesiva alta delirium tremens, en- doteio de los vasos y la cascada de la coagulacién. La plasmina actia hidrolizando la fibrina el fibti- nogeno y los factores V y VIII. El plasminégeno se incorpora al trombo en crecimiento y eventualmente sieve para eliminar el codgulo una vez éste ha real ado su funcién. (10) [Tabla 1.10, Esquema dela coagulacion VIA INTRINSECA Leon vascuie aa {Peabo geno 1 jane ees | x15 xa Cael Facto plaquetaio 3 ‘VIA EXTRINSECA | _|w te Trombopiastra tsar aid xomex te Prtombine J Hombing ovnageno + Mondneros de fina | xa coigulo de bina EVALUACION PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA Historia clinica Interrogar sobre: 1, Probleras de sangrado excesino en intervenciones pre vias (cirugia mayor y menor). 2. Antecedentes familiares de problemas sanguineos. Es importante conocerlos, ya que muchas alteracio rcs de la coagulacién son hereditarias, Cualquier caso de sangrado, ya sea postoperatorio 0 esponti neo, en un familiar del pacienteexige un estudio ex haustivo 3. Madicacidn que toma el pacinte, EL timero y/o fun- ‘id de as plaquetas puede verse afectado por el con stimo de certosférmacos, coma: + Acido acetilsalicleo. + Antinflamatorios no esteroideos + Quinidina + Cimetidina + Tranquilizantes. + Algunos antibisticos Exploracion fisica 1, Signos cutdneos Petequias, equimosis, pirpuras. 2. Signos de dsfuncin hepatica, Tetericia, asctis,telan siectasias, hpatomegalia,esplenomegalia, Pruebas complementarias Algunas pruebas de laboratorio pueden resultar sities a1, Frots sanguinco simple. Aporta infocmacin sobre la morfologia de hematies y leucoctos y da una buena estimacion del reeuento plaquetario, Recuento plaguctri, Elrecuento normal es de 200,000 4400,000/mm’. Recuentos inferiores a 100,000/mm' indican trombocitopenia. Valores entre 100.000 y 70.000/mm’ son suficientes para conseguir una bue na hemostasia quirirgica. Valores inferiores 70.000/ ‘mu’ vana requeri de una preparacidn prequirdrgiea de! paciente los 30-60 min peevios a Ia intervencion quirirgica. Los sangrados espontineos suelen aso ciarse con recuentosinferiones a 20.000/emm. 3, Tiempo de sangria. Un tiempo de sangria normal ‘implica un adecuado rximero de plaquetas, su fun cin normaly una respuesta apropiada ala agresion dd los vasos. Su valor no debe ser superior a 5 min, Existen varias pruchas estindar disponibles, como el método de Dukeo Ivy, para su calcul. 4. Estudio de factors dela coagulacin: + El tiempo de protrombina (TP) refleja a integridad de la via exirinseca. Detects alteraciones a nivel de lo factors I, IV, VILy X. Eltiempo de control es ‘un pardmetco que debe establecer cada laboratorio, + EL tiempo de tromboplastina parcial activeda (TTPA) refigja Ia integridad de la via incrinseca. Detecta alteraciones de todos los factores excepto cel VIL. Su valor debe ser menor de 45s. Tiempo de trombina (TT). Mide el ritmo de coaver- sin del fibrindgeno en fibrina. Sealtera por: + Hipofibrinogenemias (< 100 mg fibrindgena/dl de plasma). + Alteraciones de a fibrin (intrinsocas oextrinsceas), + Hepsrina 6. Productos de degradaciin de la fbrina. Son liberados a partir del fibrindaeno y la fibrina poe accion de la ‘phismina. Los valores normales en plasma osclan en- ‘00-10 mg/ml de plasma. Los productos de degrada- cin de la fibrina serin altos en casos de coagulacion {intravascular diseminada (CID) y otros estados fibri- nolitios. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA Alteraciones de las plaquetas Trombocitopenia Concepto Recuento plaguetario inferior a 100.000/mm. Es la causa mis frecuente de hemorragia en el paciente quirds~ sico, Para una correcta hemostasiaquiriegica serequieren niveles de al menos 70.000 plaquetas/ma EVALUACIONY MANEJO DEL PACIENTE EN CIRUGIA ORAL Etiologia 1, Diominucin dela produecién de plaguetas. Se debe a un fallo de la médula ésea, Este fall puede ser con- aénito (como el sindrome de Fanconi} 0 adquirido dlebide a los efectos toxieos de radiaciones 0 farma 0s (ctostitcos). La médula dsea puede ser susti> tuida por otra tejido, nenplsionofibritieo. El tata ‘miento consiste en eliminar, si es posible, los efectos sobre la médula ésea de la enfermedad o el firmaco responsable de la alteracién. Si el paciente debe ser intervenido habri que transfundir seis-acho oan: centrados de plaguetas justo antes de la interven cidn, de tal forma que el recuento se incremente en 530,000-100,000 plaguetas/mm’. Durante el postope- ratorio la conoentracién de plaquetas no deberd ser inferior a $0.000/mm 2. Alteracén en la maduraciin plaguetaria. Puede estar ‘ausada por una anemia megaloblastica, El trata- riento cansistira en cubrir e] deficit vitamsnico cau- sante dela anemia mediante vitamina B12 y/o écido folic. 3. Distribucion anormal de las plaquetas. Suele deberse 2 esplenomegalia (en condiciones normales el bazo contiene ms del 30% dela plaquetascirculantes) 4. Incremento de la destruccin de plaquetas. Puede de- berse a varias causas: 2) enfermedades autoinmunes {purpura trombocitopénica idiopatica); b) reaccion de hipersensibilidad a farmacos (quinidina o sulfo nnamidas), c) coagulacién intravascular diseminada; ) hemorragia. Alteraciones en la funcién plaquetaria Concepto Recuento plaquetario normal con trastorno de las pruchas de la coapulacién, Htiologia 1. Enfermedad de Von Willebrand 2. Uremia. La insuficiencia renal, tanto aguda como cro nica, alter la Funcin plaquetaria alargando el tiempo de sangria Firmacos. La aspirina y otros antinflamatorios noes teroideosinhiben la agregacion plaquetariabloquean- do la sintesis de endoperéxidos PGG2 y PGH2, Los pacientes que deben ser intervenidos deberian su ppender la aspirna una semana antes de la cirugia. La penicilina G, la carbenicilina y la tiarciina tamt ‘pueden alterar la Funcion plaquetaria Tratamiento Sila cirugia puede posponerse se retiara el firmaco responsable. En caso de necesitarse una cirugia urgente se transfundiran plaquetas normales.