Cancer

Concepto:Es el conjunto de mtodos que utilizan el movimiento con finalidad teraputica.
Acciones fisiolgicas del ejercicio teraputico:

Efectos locales:
Mejora la circulacin (bomba mecnica).
Aumento del volumen muscular.
Combustiona el glucgeno.
Favorece la potencia muscular (ejercicios activos)
Distensin de estructuras fibrosas (ejercicios pasivos).
Estimula los nervios perifricos.
Efectos generales:
Aumento del trabajo cardaco.
Aumento de la circulacin general (favorece el intercambio vascular).
Favorece la termognesis por lo que aumenta la temperatura.
Conlleva a efectos psquicos favorables, conduciendo a un estado fsico satisfactorio.
Clasificacin:
Segn la mayor o menor participacin del paciente en la ejecucin de los movimientos y la
ayuda a resistencia aplicada manual o por mecanismos externos diversos, los ejercicios se
clasifican en pasivos y activos.
EJERCICIOS PASIVOS:
Conjunto de tcnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas, sin que el paciente realice
ningn movimiento voluntario de la zona que hay que tratar. El paciente no interviene en
absoluto, no presenta ni ayuda ni resistencia en la realizacin de los ejercicios.
Las tcnicas que se realizan son:
Movilizaciones (pasiva asistida, autopasiva, pasiva instrumental).
Posturas (manual por el fisioterapeuta, autopasiva, mediante instrumentos).
Tracciones articulares (respetando la amplitud de la articulacin).
Estiramientos msculo-tendinosos (manuales por el fisioterapeuta o por el paciente).
Manipulaciones.
Objetivos de los ejercicios pasivos:
Prevenir la aparicin de deformidades, evitar rigideces y anquilosis en posiciones viciosas.
Mejorar la nutricin muscular y favorecer la circulacin sangunea y linftica.
Preparar el msculo para un mejor trabajo activo.
Prevenir adherencias y contracturas de los tejidos y mantener su elasticidad.
Mantener la movilidad articular o restablecer la misma en las articulaciones que presentan
limitacin.
Estimular psquicamente al paciente incapaz de realizar movimientos por s mismo.
Despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento y contribuir a conservar o
crear las imgenes perifricas del esquema corporal espacial.
Indicaciones de los ejercicios pasivos:

Como teraputica previa a otros tipos de movilizaciones.
En las parlisis flcidas.
En contracturas de origen central, por su efecto relajante.
Como teraputica preventiva en ciertos procesos para: conservar la movilidad; evitar rigideces
articulares y limitaciones; evitar retracciones conservando la longitud muscular; evitar anquilosis
en posiciones viciosas.
En afecciones traumticas ortopdicas que cursen con: bloqueos articulares; trastornos
mecnico raqudeos o articulares; rigidez articular; retraccin de partes blandas; dolores
radiculares rebeldes a otros tratamientos; desviaciones de la columna vertebral.
En procesos vasculares perifricos y respiratorios.
Contraindicaciones de los ejercicios pasivos:
Procesos inflamatorios o infecciosos agudos.
Fracturas en perodo de consolidacin.
Osteotomas o artrodesis.
Articulaciones muy dolorosas.
Derrames articulares.
Rigidez articular post-traumtica.
Hiperlaxitud articular, con la excepcin de la parlisis flcida.
Anquilosis establecida.
Tumores en la zona de tratamiento.
No deben realizarse en la articulacin del codo ni pequeas articulaciones de los dedos.
EJERCICIOS ACTIVOS:
Conjunto de ejercicios analticos o globales, realizados por el paciente con su propia fuerza de
forma voluntaria o autorefleja y controlada, corregidos o ayudados por el fisioterapeuta.
En este tipo de ejercicios es preciso lograr que el paciente desarrolle la conciencia motriz y
suscitar en l los suficientes estmulos, por lo que es condicin indispensable que el movimiento
o ejercicio sea deseado por el paciente, que conozca claramente su utilidad y que se le ensee
metdicamente hasta construir un esquema mental que, fijado con precisin, lo llevar a
desarrollarlo correctamente.
Existen dos tipos de contraccin muscular que se realizan durante los ejercicios activos:
-Contraccin isomtrica: produce aumento en la tensin muscular, sin modificacin en su
longitud.
-Contraccin isotnica: se modifica la longitud del msculo, lo que implica el desplazamiento
del segmento corporal.
Objetivos de los ejercicios activos:
En general, recuperar o mantener la funcin muscular y facilitar los movimientos articulares
integrndolos al esquema corporal.
Recuperar el tono muscular.
Evitar la atrofia muscular.
Incrementar la potencia muscular.
Aumentar la resistencia muscular mediante ejercicios repetitivos que no sobrepasen el esfuerzo
mximo.
Mantener o recuperar el trofismo muscular (alimentacin), con una buena circulacin y

metabolismo.
Reforzar los movimientos articulares, conservando o recuperando al mximo su amplitud.
Evitar la rigidez articular.
Mejorar la coordinacin neuromuscular.
Aumentar la destreza y velocidad al realizar el movimiento.
Prevenir los edemas de xtasis y flebitis.
Actuar sobre las funciones cardacas y respiratorias.
Clasificacin de los ejercicios activos:
Activos asistidos: se realizan cuando el paciente no es capaz por s mismo de llevar a cabo el
movimiento en contra de la gravedad, por lo que necesita ayuda para su realizacin. Las tcnicas
que se utilizan son los ejercicios activos autoasistidos (el propio paciente); los ejercicios activos
asistidos manuales (el fisioterapeuta); y los ejercicios activos mecnicos (poleas, planos
deslizantes, inmersin en el agua, etc.).
Activos libres: tambin llamados gravitacionales, el paciente ejecuta los movimientos de los
msculos afectados exclusivamente sin requerir ayuda, ni resistencia externa, excepto la
gravedad. Para realizar estos ejercicios debe tenerse una nota 3 en la valoracin muscular. Con
este tipo de movilizaciones se mantiene el ngulo articular, la fuerza y la coordinacin. Las
tcnicas a emplear pueden ser: los ejercicios isomtricos (no hay movimiento de miembros ni de
articulaciones, con estos ejercicios el msculo se fortalece e hipertrofia, los tendones se ponen
tensos y los tejidos blandos que lo rodean se movilizan. tiles en pacientes enyesados por
fracturas, inflamaciones articulares; con ellos se mantiene el tono y la capacidad de movimiento
del msculo, as como su circulacin y metabolismo. Deben realizarse con precaucin o evitarse
en ancianos e hipertensos porque tienden a elevar la tensin arterial.) y los ejercicios isotnicos
(conllevan desplazamiento de los segmentos corporales en el espacio durante un perodo variable
de tiempo, se usan para restablecer la potencia muscular, la funcin articular y el desarrollo de
sistemas orgnicos debilitados. Una modalidad de estos ejercicios pueden ser los movimientos
pendulares, llamados ejercicios de Codman, donde se aprovecha la inercia y se reduce la
gravedad, imitando el movimiento del pndulo.). Para realizar una correcta reeducacin muscular
deben utilizarse tanto los ejercicios isomtricos como los isotnicos en todos los pacientes.
Activos resistidos: movimientos que se realizan tratando de vencer la resistencia que opone el
fisioterapeuta con sus manos o por medio de instrumentos, o sea, la contraccin muscular se
realiza contra resistencias externas. Este tipo de ejercicio es el mejor mtodo para aumentar
potencia, volumen y resistencia muscular. Para su realizacin el paciente debe tener nota 4 en la
valoracin muscular. La finalidad de estos ejercicios es el fortalecimiento neuromuscular: fuerza,
velocidad, resistencia y coordinacin. Los ejercicios activos resistidos requieren de una
contraccin muscular intensa que puede efectuarse de dos formas: la contraccin concntrica (si
la fuerza muscular es superior a la resistencia, el msculo se acorta), y la contraccin excntrica
(si la resistencia que hay que vencer es superior a la fuerza muscular , el msculo se alarga). La
potencia o capacidad de un msculo para resistir la sobrecarga aplicada se estimula cuando los
msculos actan contra una resistencia que progresivamente aumenta, la intensidad de la
resistencia es el factor principal en el desarrollo de la potencia. El volumen muscular est en
relacin con la potencia de forma que se desarrolla al aumentar sta. La resistencia muscular se
estimula con un mayor nmero de contracciones. Hay dos formas de realizar los ejercicios
activos resistidos: la manual (el fisioterapeuta aplica la resistencia en la lnea de movimiento
oponindose a ella), y la mecnica (se utilizan aparatos y sistemas diversos como pesos, muelles,
resortes, poleas, banco de cuadriceps, etc., para oponer resistencia. La aplicacin de pesos o
cargas se aplica directamente sobre el segmento que se desea movilizar o indirectamente con
poleas o aparatos especiales).
Indicaciones de los ejercicios activos:
Procesos patolgicos del aparato locomotor (atrofias, hipotonas, espasmos, contracturas,
artropatas, periartritis, rigidez, secuelas post-traumticas, afecciones y deformidades de la
columna vertebral).
Alteraciones del sistema nervioso (hemiplejias, paraplejias, parlisis, etc.).
Alteraciones cardio-respiratorias (IMA, HTA, asma bronquial, EPOC, etc.).
Obesidad.
Enfermedades vasculares perifricas.
Contraindicaciones de los ejercicios activos:
Procesos infecciosos e inflamatorios en fase aguda.
Hemopatas graves.
Miocardiopatas descompensadas.
Tumores malignos.
La no colaboracin del paciente por trastornos mentales.
Anquilosis articulares.
Fracturas recientes o pseudoartrosis
Movilizaciones pasivas
Las movilizaciones pasivas son aquellas que ejecuta el fisioteraputa u operador de
forma preventiva o curativa, sin que haya participacin activa (ayuda o resistencia)
del paciente.
Movilizaciones preventivas: cuando existe dficit muscular, las movilizaciones
pasivas regulares de todas las articulaciones permite evitar la aparicin de rigideces en
malas o inadecuadas posiciones. Su finalidad es evitar contracturas al mantener un
arco normal de movimiento. Las movilizaciones preventivas deben ser progresivas, no
traumticas e indoloras y con una frecuencia diaria variable segn la etiologa.
a. Movilizaciones curativas: tiene por objeto recuperar la amplitud
articular disminuida a causa de una inmovilizacin prolongada por
fractura o brote inflamatorio por un reumatismo crnico. Se alterna con
la contraccin regular de los agonistas y antagonista, realizando la
tcnica conocida como de contraccin-relajacin.
Tcnicas de la movilizacin. Normas bsicas

Para una efectiva movilizacin del paciente, hay que tener en cuenta lo siguiente:
Desde el punto de vista teraputico: conocimientos de anatoma y fisiologa de

los componentes articulares y periarticulares, los arcos, movilidad, los factores
que la limitan.
Debe respetar tanto los planos del movimiento como las amplitudes articulares
fisiolgicas.
Medir el arco de movilidad a travs del gonimetro, que indiquen el grado de

movilidad simultneamente en varios planos.
Bases y cuidados para una movilizacin pasiva (Ejercicios Pasivos)
Mantener una posicin conveniente, tanto para el operador como para el

paciente.
Estabilizar o fijar la articulacin proximal y sostener todos los segmentos

distales.
Evitar causar dolor o no ser traumatizante con la maniobra.
Mantener un movimiento lento o uniforme
Tener un tiempo de duracin para evitar el agotamiento y/o cansancio.
La movilizacin debe ser ejecutada por personas debidamente adiestradas.
Indicaciones para realizar movilizaciones pasivas
En las articulares por adherencias entre:
la cpsula y sinovial
la cpsula y los ligamentos accesorios y
ligamentos, vainas y tendones.
Extraarticulares:
Por limitacin de la movilidad consecutiva a: fracturas, contracturas por

quemaduras, contraccin isqumica, supuracin prolongada, prdida de
sustancia muscular, inmovilizacin funcional prolongada, contractura muscular
por secuela de poliomielitis.
Contraindicaciones
Perodos agudos de procesos traumticos o infecciosos que hayan producido

limitacin de la movilidad.
Tuberculosis Osteoarticular.
Procesos Malignos
Miositis Osificante
3.1.3. Movilizacin autopasiva

Esta movilizacin puede ser realizada por el mismo paciente. Puede hacer uso de
poleas, como dispositivo, o con una bicicletas ergomtrica, que permita entrenar con
el miembro sano el miembro contralateral rgido o paralizado.
3.1.4. Movilizacin activa asistida
En sta movilizacin la fuerza slo puede alcanzarse por la contraccin activa por
parte del paciente y la ayuda del terapeuta o de algn aparato. Esto suele significar
que el terapeuta sostiene el segmento distal para eliminar la resistencia de su peso o la
atraccin de la gravedad, con el fin de que el paciente pueda mantener la contraccin
activa en la mayor parte posible del arco de movilidad. Estas movilizaciones son
interesantes en la recuperacin progresiva de una parlisis, en caso de articulaciones
dolorosas o despus de una intervencin quirrgica ortopdica.
3.1.5. Movilizacin activa

Definicin
Conjunto de ejercicios realizado por el propio paciente haciendo uso de su propia
fuerza.
Uso teraputico
En msculos: mantenimiento y recuperacin de la fuerza muscular y del

trofismo muscular.
En articulaciones: las contracciones musculares acompaadas o no del

desplazamiento de los segmentos, permiten evitar las grandes rigideces
articulares, constituyendo un medio preventivo.
En huesos: la osteoporosis puede ser provocada por una inmovilizacin

prolongada: osteoporosis de inactividad, por compromiso seo, tipo
osteoporosis de la menopausia.
3.1.6. Formas de contraccin muscular
Contraccin isomtrica: es una contraccin muscular sin modificacin de la

longitud del msculo. La contraccin isomtrica puede adoptar diferentes
modalidades segn la longitud del msculo, en el momento de la contraccin:
En excursin interna: los puntos de insercin muscular estn en su mxima

aproximacin.
En excursin media: es la contraccin del cudriceps con la rodilla flexionada a

90.
En excursin externa: la contraccin se efecta por el msculo cuando est en

su mximo alargamiento.
Una contraccin isomtrica es ms eficaz si el paciente consigue ejecutarla en las

diversas posiciones del msculo, de la excursin interna a la derecha.
Contraccin isotnica: es una contraccin muscular con variacin de longitud

del msculo, implicando el desplazamiento de un segmento corporal.
La contraccin isotnica con desplazamiento puede ser voluntaria o involuntaria. El

movimiento activo involuntario puede realizarse segn tres grados progresivos:
Movimiento libre sin resistencia exterior.
Movimiento asistido por una ayuda exterior.
3.1.7. Cinesiterapia activa contra resistencia

Requiere una contraccin muscular intensa que puede adoptar varias modalidades:
Si la fuerza muscular es superior a la resistencia, el msculo se acorta

realizando un trabajo concntrico contra la misma.
Si la fuerza muscular es inferior a la resistencia, las fibras musculares, aunque

en estado de contraccin, ceden y se alargan en un trabajo excntrico contra
resistencia.
Toda cinesia o movimiento consta de dos tiempos: concntrico, en el que el

msculo se acorta; y excntrico, de retorno a la posicin de partida, en el que el
msculo se alarga, ofreciendo resistencia para frenar el desplazamiento.
3.1.8. Masaje
Se emplea como tcnica de apoyo de la cinesiterapia. Produce una accin
vasodilatadora, analgsica, relajante.
El masaje denota una diversidad de manipulaciones sistemticas de los tejidos

corporales con propsito teraputico.
El masaje por si mismo, al contraer los msculos y mover las articulaciones, acta en
los vasos sanguneos facilitando el retorno venoso y linftico. El masaje natural
origina desplazamiento directo del lquido en vasos sanguneos y linfticos,
provocando dilatacin directa y refleja de los vasos de menor calibre, no slo
aumentando la velocidad circulatoria sino tambin el cambio de substancias entre la
corriente circulatoria y las clulas tisulares.
La presin mecnica del masaje elimina el exceso de lquido y disminuye la
probabilidad de fibrosis. El exceso de lquido en los tejidos disminuye por el masaje a
causa de la presin directa que expulsa el lquido tisular hacia los vasos venosos y
linfticos, y por el movimiento mecnico del lquido dentro de estos vasos, de manera
que la presin disminuya lo suficiente para recibir el exceso de lquido.
El masaje mejora la nutricin de las miofibrinas y elimina el lquido extravascular. No
modifica el equilibrio cido bsico, lo cual contrasta con la tendencia a la alcolosis
que sigue a la exposicin al calor, y a la acidosis despus del ejercicio activo.
El umbral al dolor puede aumentarse incrementando lentamente la estimulacin del
sistema nerviosos central. Si se comienza con un movimiento suave de frotacin y se
aumenta gradualmente la intensidad del masaje, disminuye el dolor y se eleva el
umbral doloroso.
El masaje se puede aplicar por frotamiento o por compresin. El masaje por
frotamiento puede ser superficial o profundo. El masaje superficial consiste en pasar
lento, suave y rtmico la palma de la mano sobre un rea de la piel del paciente; esta
clase de masaje slo tiene efecto reflejo, de manera que basta la presin que brinde el
contacto adecuado, por ello mismo no tiene importancia la direccin en que se haga el
movimiento. El propsito del masaje profundo, es empujar la sangre venosa y el
lquido linftico en la direccin en que circular de manera natural. La presin
intravascular es baja y la velocidad de circulacin muy pequea; por ello, no se
necesita movimiento rpido ni presin excesiva.
El masaje por compresin puede ser por amasamiento o por friccin. Por
amasamiento consiste tomar un msculo o un grupo de msculos entre el pulgar y la
eminencia tenar y los dems dedos, y despus comprimirlos o amasarlos
alternadamente de lado a lado, conforme la mano se desplaza hacia arriba por el
msculo, en la direccin de la circulacin venosa. Este tipo de masaje ayuda a mejorar
la circulacin, se logra el estiramiento de los msculos y los tendones retrados y
ayuda a distender las adherencias.
El masaje por friccin consiste en mover la piel y el tejido superficial sobre los
subyacentes. La presin debe ser moderada y el movimiento rtmico. Es til para
aflojar cicatrices o adherencias superficiales y despegar la piel adherida.
En el masaje los movimientos vibratorios y de percusin son importantes. El
movimiento vibratorio del brazo y del antebrazo del operador, es transmitido por la
mano o los dedos al cuerpo del paciente. El movimiento de percusin ms o menos
intenso, debe aplicarse slo en sujetos sanos normales. Su nica aplicacin teraputica
es ayudar a la acomodacin de los tejidos a la presin.
OBJETIVO 3.2
Aplicar las diferentes posturas para el tratamiento de las enfermedades
discapacitantes.
CONTENIDO
3.2. - Posturas
3.2.1. - Definicin
3.2.2. - Aparato de postura u ortesis de inmovilizacin
CONCEPTO
"Es la tcnica en la que el fisioterapeuta moviliza las distintas partes del cuerpo, en la
amplitud y direccin fisiolgica de cada articulacin".
Recordemos que la estimulacin de los enfermos en fases avanzadas es tan importante y
necesaria como en fases iniciales.
En vuestras casas, el terapeuta puede ser cualquiera de vosotros, siempre bajo la
supervisin del fisioterapeuta, sino se pueden daar estructuras anatmicas.
OBJETIVOS
1.
Enlentecer la ATROFIA de msculos, tendones y ligamentos.
2.
Retrasar la evolucin de ESPASTICIDAD o RIGIDECES ARTICULARES.
3.
Tratar los problemas NEURO-MUSCULARES propios de la enfermedad de Alzheimer.
4.
Prevenir o tratar las LCERAS POR PRESIN.
5.
Retrasar la prdida de MASA OSEA.
6.
Favorecer el vnculo entre el enfermo y el cuidador
APLICACIN
La movilizacin pasiva es aplicable a enfermos que renen una o varias de estas
caractersticas:
Deterioro de las funciones psquicas que hace muy difcil o imposible la interpretacin y
ejecucin de rdenes sencillas.
Encamamiento o postracin en silla de rueda, debido a ictus, embolia, trombosis,

etc.,que Imposibiliten la movilidad autnoma.
Presencia de trastornos motrices, y rigideces articulares en partes concretas del cuerpo,

en estos casos movilizaremos pasivamente solo la parte afecta, dejando que el enfermos
movilice l solo el resto del cuerpo.
Enfermedades en las que esta contraindicado el ejercicio fsico (Ej.: Insuficiencia cardiaca
o respiratoria).
HORARIO
La movilizacin pasiva se realiza en dos sesiones al da:
Una por la maana, una hora despus del desayuno.
Otra por la tarde, tras la siesta, si es costumbre o dos horas despus de la comida.
Evitaremos la movilizacin justo despus de las comidas, pues podramos producir

problemas en la digestin o vmitos.
Tambin evitaremos movilizar al enfermo justo antes de las horas del sueo.
DESARROLLO
- A la hora de realizar la movilizacin pasiva a un enfermo encamado se han de
tener siempre en cuenta los siguientes puntos para la higiene postural del
cuidador:
Mantener los pies separados a la anchura de los hombros, las piernas en semiflexin y la
cama a la altura adecuada, as evitaremos flexiones de espalda que desencadenaran
dolores y lesiones. As trabajaremos ms cmodos.
Separaremos la cama de la pared para poder acceder al otro lado del cuerpo.
Para algunos ejercicios subir una rodilla encima de la cama nos facilitar la tarea.
- El orden correcto es movilizar primero articulaciones proximales (cuello,

hombros, codos, caderas, rodillas) y despus las ms distales (muecas, tobillos,
dedos).
- Los movimientos se realizarn de forma lenta y uniforme, los msculos,

tendones y ligamentos irn ganando elasticidad e ir aumentando la amplitud
articular (importante saber los grados de amplitud de cada articulacin,
respetando los ejes y planos fisiolgicos del movimiento).
- Es importante que la movilizacin pasiva nunca produzca dolor.
- No intercalar articulaciones intermedias y hacer las tomas en los extremos
proximales (TOMA Y CONTRATOMA).
- Le iremos contando al enfermos que parte del cuerpo estamos moviendo. En las
extremidades pares( brazos y piernas), movilizamos en cada ejercicio el lado
derecho y el izquierdo y despus pasamos al ejercicio siguiente, nunca movilizar
primero todo el lado derecho y despus todo el izquierdo.
- No movilizaremos nunca partes del cuerpo afectadas por: esguinces, fracturas,
luxaciones y otros traumatismos.
2008
Publicado por Adolfoneda en 07:56 1 comentarios

or lo tanto se trata de un documento cientfico, que recoge temas relacionados con
la utilizacin del movimiento como medida teraputica.
Fue escrito por numerosos autores tales como: Jean- Christophe Daviet (director
de clnica), Pascal Morizo (catedratico en masoterapia), Jean- Yves Salle
(Fisioterapeuta y kinesiterapeuta), Irne Talon (Fisioterapeuta y kinesiterapeuta),
Thierry Sombardier (catedrtico en
ergoterapia), Stphanie
Lamant
(ergoterapeuta), Isabelle Rebeyrotte (jefa de clinica), Marguerite Munoz (ATS) y
Pierre Dudognon (profesor de la Universidad. Trabaja en el departamento de
medicina fsica en el hospital universitario Jean Rebeyrol).
El artculo, como su ttulo indica, trata sobre las tcnicas de rehabilitacin
neuromuscular aplicables a adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular,
bien debido a isquemias por un infarto cerebral o a una hemorragia cerebral. Debido
a las graves secuelas que provocan, (perdida de movilidad, hemiplejia, mayor
dependencia...)hoy en da se utilizan numerosas tcnicas (para la recuperacin de la
funcionalidad y mejorar las calidad de vida)como: movilizaciones pasivas, tcnicas
funcionales y tcnicas neurolgicas.
Estructura:
1.Definicin ACV.
2.Tipos:
isquemicos.
hemorrgicos.
3.Consecuencias de los ACV: dficit neurolgico residual que limita la independencia.
4. Tratamiento: Programa de rehabilitacin.
Tcnicas pasivas : movilizacin pasiva analtica.
Tcnicas funcionales: biorregulacion, entrenamiento, suspensin con arns,
reentrenamiento al esfuerzo, electroterapia.
Tcnicas neuromotoras: Mtodo de Bobath, Mtodo de Brunnstrom, Mtodo de
Knott y Voss o PNF, Mtodo de Rood.
Tcnicas cognitivas.
5. Fases del tratamiento:
Fase inicial del tratamiento rehabilitador: evitar complicaciones con el decbito e
inmovilidad y prevenir la distonia pirmidal.
Fase secundria: Reorganizar el esquema corporal y espacial, reconstruir una
moticidad mas eficaz, evitar el sedentarismo. Tcnicas neuromusculares basadas
en: la progresividad, estimulacin de la motricidad e inhibicin de las reacciones
motoras patolgicas.
Fase final: Con el fin de mejorar la calidad de vida se llevan a cabo adaptaciones
posturales y se trabaja el equilibrio, las transferencias, la marcha, el
desplazamiento y la prensin.
En cuanto a la traduccin del articulo, no se ha encontrado ningn error aparente y
el texto se comprende a la perfeccin. Sin embargo, en cuanto al contenido del
texto, decir que esta muy bien estructurado a la hora de abordar el tema pero sin
embargo se hace una leve descripcion de las tcnicas que no queda muy clara si no
se entiende bien del tema y personalmente creemos que deberan ser mas extensas
para una mejor comprensin.
Bibliografia:
J. Simonnet, comit cientfico J.F, Bach... [et al.], comit de redaccin P. Biclet...
[et al.]. Tcnicas de rehabilitacin neuromuscular en adultos en caso de accidente
cerebrovascular. Enciclopedia Medico- Quirurgica de Kinesiterapia, medicina fsica
1999; 4.
Esta es la versin html del archivo http://www.sogacot.org/AOG/V3N1.pdf.

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ENCIRUGADELRAQUIS:CUARTADIMENSIN,ELTIEMPO
Dr.MAlbertoDezUlloa
ORIGINALES
RESULTADOSDELTRATAMIENTOQUIRRGICODELOSNEUROMASINTERDIGITALESMEDIANTE
TCNICASMNIMAMENTEINVASIVAS
SearsJ,BaamondeC,AizpuraJ,PregoA,ArriazaR
NOTASCLNICAS
OSTEOMAOSTEOIDEDEFALANGEDISTALDELAMANO:UNALOCALIZACINATPICA
GonzlezZabaletaJ,PernasA
RIGIDEZPOSTRAUMTICADECODO.APROPSITODEUNCASO
MartnezRubinosC,OteroR,GaldoJM
METSTASISNICAENMSCULOESQUELTICODEADENOCARCINOMARENAL.CASOCLNICO
YREVISINDELALITERATURA
TomBermejoF,MartnezVelzquezC,SnchezRosC
ARTROPATADECHARCOTENESPINABFIDA.APROPSITODEDOSCASOS
NovilloD,GonzlezJL,HernndezC
REVISIONES
TRATAMIENTODELDOLORARTRSICO:PAUTASDEFONDOYENPERODOSDEAGUDIZACIN
JosRamnCaeiroRey,JosSearsRodriguez
Vol.3,Nmero1,Junio2007
Page 3
Lospasadosdas10y11demayosecelebren
SantiagodeCompostelaunareunindeespecialistas
encirugavertebralparacomentarunaseriedecasos
clnicosdesdelaperspectivadecmoelfactortiempo,
tantodesdeelpuntodevistadelaedadcomodela
evolucin,influyenenlatomadedecisionesyenlahis
torianaturaldelasdiversassituacionesplanteadas.
Muchosehahabladodecualeslacuartadimensin,
peroprobablementeseaeltiempo,comoesperodemos
trarconelsiguienterazonamiento:siunpuntoesla
interseccindedosrectas,unarectadedosplanosyun
planodedosespacios;podemosconcluirqueuna
dimensinneslainterseccindedosdimensiones
n+1,siendoestovlidoparalosespaciosdedimensin
0a3,noparecehaberargumentolgicoqueimpidalle
vardichaleyadimensionesmayoresde3.
Delmismomodo,unarectaestcompuestadeinfinitos
puntosordenados,unplanodeinfinitasrectasordena
dasyunespaciodeinfinitosplanosordenados,de
hecho,elcriteriodeordenamientodelospuntosdela
recta,lasrectasdelplanoylosplanosdelespacio,con
sisteprecisamenteensupertenenciaadicharecta,
planooespacio;podemosconcluirrazonablemente,que
unespaciodedimensinnestcompuestoporinfini
tosespaciosdedimensinn1conunordendefinido
precisamenteporlapertenenciaadichadimensinn.
Qudimensinestconstituidaporinfinitosespacios
dedimensin3(oespacioenlenguajecomn),detal
maneraqueestncohesionadosalagruparse?Tanslo
semeocurreeltiempo,quehacequeensudevenirel
espaciosevayamodificandoencadainstante,conlo
queyanoeselmismoqueenelinstanteprevioniloser
enelinstantesiguiente,perotodoloqueexisteenel
espacioenelinstantesiguientemuyprobablementesea
lomismoqueenelinstanteinmediatoanterior,pero
modificadoporesedevenirdeltiempo.
Esterazonamientopuramentematemticopareceapo
yarclaramenteelargumentodequerealmenteeltiempo
eslacuartadimensin.Enlaprcticadelamedicina
aplicadaalapatologadelacolumnavertebralellocobra
especialrelevanciaenlosdosextremosdelavida:
duranteeldesarrollodelserhumanoydurantesudecli
vefsico,conlosejemplosmsevidentesenlasmalfor
macionesqueprovocanquelacolumnasedesarrolleen
deformidadyportantocadavezseamsdeformeytam
binenlosprocesosdegenerativosprogresivospropios
delaedad.Poresto,lasdossesionesfueron:lacolum
naencrecimientoylacolumnaenelenvejecimiento.
Lassesionesconsistieronenunabreveintroduccinde
cienciabsicasobreeldesarrolloembriolgicodela
columnayelprocesodedegeneracindiscal,conrefe
renciaalamedicinaregenerativadeldiscointerverte
bral,campoenelquellevamostrabajandoenSantiago
desdehaceunosaos.Posteriormentesecontconuna
conferenciaconlosttulosmencionadosenelprrafo
anterior,dadasporelDr.SnchezPrezGrueso,jefede
launidaddecolumnadelHospitalLaPazdeMadrid,en
lareferentealcrecimientoyporelDr.Villanueva,jefede
launidaddecolumnadelHospitalValldHebronde
Barcelona,enlareferentealenvejecimiento.Porltimo
sepresentaroncasosclnicoscerradosyabiertos,
moderandolasmesaselDr.Lombao,delHospitalXeral
deLugoyelDr.Justo,delComplejoHospitalario
UniversitariodeVigo,respectivamente.Enellaspartici
paronespecialistasdevarioshospitalesdeMadrid,
Barcelona,Valencia,etc.
Hoyendalacienciamdicaprogresaaunritmofren
ticoylastecnologasdelainformacintambin,loque
hapermitidoqueseuniformicebastanteelniveldeprc
ticaclnicadetodoslosprofesionales.Perosiempre
habrunmsallenelconocimiento,dadoque,evi
dentemente,laciencianohadadorespuestaatodaslas
preguntasconsuprogreso,inclusodichoprogresolo
quehahechoesgeneraranmspreguntas.Estasreu
nionesdediscusinabiertapermitencompartirexpe
rienciasyconocimientoentreprofesionalesysonespe
cialmenteenriquecedorassisecuentaconlapresencia
delderesdelprogresoenloscamposenqueseplante
anlasdiscusiones.
Cambiandocompletamentedelneaderazonamiento,
quisierareflexionarsobrelaesenciadelactomdico.
TodopartedelabasedequeelejerciciodelaMedicina,
enmiopinin,consisteenintentarofrecerunasolucin
aunapersona(elpaciente)queacudeconunproblema
desaludaotra(elmdico).Enlosiniciosdela
Humanidad,eranlosmagosdelatribuquienesse
encargabandelosproblemasdesaludycreoquean
persistealgodeesaauramgicaadadehoy.Nuestra
especialidadenlneasgenerales(hagamosabstraccin
deltratamientodelasfracturas),porendesebasa
muchasvecesenintervencionesparamejorarlacalidad
devidaperoensituacionesquenosuponenlamayora
delasvecesunriesgovitalinmediato,estoes,sonciru
gaselectivas.
Efectivamente,serealizanintervencionesquehace
unosaosnosehacanyelloesposiblegraciasalavan
cedelaMedicinaentodassusespecialidades(en
CiruganohayqueolvidarlosprogresosdelaAnestesia
yReanimacin,especialmente),basadoenmuchas
horasdetrabajodemuchagenteyque,cadavezms,
muchasvecesrequieredeltrabajoencomndevarios
especialistas.EsteeseltrucodemagiadelaMedicina;
pordesgracia,nadaninadiepuedegarantizarelxitoen
cadapacienteconcretodesuintervencinquirrgica.
Esfundamentalindividualizarlaofertaacadapaciente
concreto,contodassuscircunstanciaspersonalesydis
cutirlasconloella;estaeslabasedelconsentimiento
ActaOrtop.Gallega2007;3(1):12
LACIRUGADELACOLUMNAVERTEBRAL,APROPSITODELAS
IIJORNADASDEDISCUSINDEESTRATEGIASENCIRUGADEL
RAQUIS:CUARTADIMENSIN,ELTIEMPO
EDITORIAL
1
Page 4
informado.Todosebasaenprobabilidadesdexitoy
puedepredecirconseguridadabsoluta,un99%depro
babilidadesdexitosuponequeunodecadaciennolo
vaatenerynadiesabequinvaasereseuno.Yo
puedointentarcambiaramejorlavidadelaspersonas,
comotodoprofesionalmdicoycuandoloconsigo,eso
esmagia.
Yasabe,doctor,quelosdelacolumnavanmal,esuna
frasequeheodomuchasvecesenlaconsulta.
Afortunadamente,cadavezmenos,porquegraciasala
magiaquehacemosentretodoslosquenosdedicamos
directaoindirectamentealapatologavertebral(ciruja
nosyotrosmdicos,perotambinmuchosotrosprofe
sionales),cadavezpodemosofrecersolucionesms
adecuadasacadacaso.Estamagiasepotenciacon
reunionescomolacelebradaenelCHUSrecientemen
te,enquevariosespecialistasopinamossobrecasoscl
nicosyexponemosydiscutimosprosycontrasdenues
trasdiversassolucionesparacadacasoconcreto.
Dr.MAlbertoDezUlloa
ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologa.
ComplejoHospitalarioUniversitariodeSantiago
deCompostela
ProfesorAsociadoUniversidaddeSantiago
deCompostela
EDITORIAL
Page 5
RESUMEN
Enlosltimosaossehandesarrolladodiversas
tcnicasmnimamenteinvasivasparaeltratamien
todelaspatologasdelpie.Enelcasodelosneu
romasinterdigitales,sehapropuestorealizaroste
otomaspercutneasdeloscuellosdelosmeta
tarsianosadyacentesalalesin,ascomolalibe
racinpercutneadelligamentointermetatarsiano
delespacioafecto,conelobjetivodedescomprimir
elnerviointerdigitalpatolgicoyaliviarlasintoma
tologa.Pretendemosrevisarnuestraexperiencia
conestatcnicaquirrgica.
Serevisanretrospectivamenteloscasosde50
pies(42pacientes),diagnosticadosdeneuromas
interdigitales,intervenidosquirrgicamenteme
diantetcnicapercutneatraselfracasodeltrata
mientoconservador.Seutilizparalavaloracin
delospacientesunaadaptacinparalosneuro
masdeMortondelaEscaladevaloracinparalas
articulacionesmetatarsofalngicaslateralesdela
AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety.
Conunseguimientomnimode4aosseobtuvie
ronresultadosexcelentesobuenosenel80%de
loscasos(40pies),yresultadosregularesomalos
enel20%(10pies).
Consideramosqueelabordajemnimamenteinva
sivopuedeconstituirunaalternativaaltratamiento
abiertoconvencionaldelneuromadeMorton,
estandoespecialmenteindicadoencasosenlos
queexistenneuromasenespaciosadyacenteso
asociadosametatarsalgiasmecnicas.
PALABRASCLAVE
Neuromasinterdigitales;NeuromasdeMorton;
Tratamientoquirrgico;Tcnicasmnimamente
invasivas.
RESULTSOFTHESURGICALTREATMENTOF
THEINTERDIGITALNEUROMASBYMEANSOF
MINIMALLYINVASIVETECHNIQUES
SUMMARY
Inthelastyearsdiverseminimallyinvasivetechni
queshavebeendevelopedforthetreatmentoffoot
pathologies.Incaseoftheinterdigitalneuromas,it
hasproposedtorealizepercutanealosteotomiesof
ttheadjacentmetatarsalnecktotheinjury,aswell
asthepercutanealliberationoftheintermetatarsal
ligamentofthesympatheticspace,withtheaimof
decompressthepathologicalinterdigitalnerveand
torelievethesymptomatology.Wetrytoreviewour
experiencewiththissurgicaltechnique.
Wecheckedretrospectively50feetcases(42
patients),diagnosedofinterdigitalneuromas,con
trolledsurgicallybymeansofpercutanealtechni
queafterthefailureoftheconservativetreatment.
AnadaptationforMortonsneuromasofthe"Scale
ofvaluationforthelateralmetatarsophalangeal
joints"oftheAmericanOrthopaedicFootandAnkle
Societywasusedforthevaluationofpatients.
Withaminimalfollowupof4yearsexcellentor
goodresultswereobtainedat80%ofthecases
(40feet),andregularorbadresultsin20%(10
feet).
Wethinkthattheminimallyinvasiveboardingcan
constituteanalternativetotheopenedconventio
naltreatmentofMorton'sneuroma,beingspecially
indicatedincaseswithneuromasinadjacentspa
cesorassociatedtomechanicmetatarsalgies.
KEYWORDS
Interdigitalneuromas;Mortonsneuromas;surgical
treatment;minimallyinvasivetechniques.
INTRODUCCIN
Seconsideraenlaactualidadquelametatarsalgiade
Mortonesunaneuropataporatrapamientodelnervio
digitalplantarcomnbajoelligamentointermetarsiano
transverso1,inmediatamenteantesdesudivisinenlas
ramasdigitales.Aunquesehanbarajadodiferentes
hiptesisparaexplicarlaaparicindelllamadoneuro
ma,lateoramecnicaeslamsampliamenteacepta
da,jugandolascabezasdelosmetatarsianosyelliga
ORIGINALES
RESULTADOSDELTRATAMIENTOQUIRRGICODE
LOSNEU
ROMASINTERDIGITALESMEDIANTETCNICAS
MNIMAMENTE
INVASIVAS
SearsJ1,2,BaamondeC1,3,AizpuraJ1,PregoA1,ArriazaR1
1InstitutoGallegodeCirugaOrtopdicayTraumatologadelDeporte.HospitalUSPSantaTeresa.ACorua.
2ServiciodeCOT.HospitalClnicoUniversitariodeSantiagodeCompostela.
3ServiciodeCOT.HospitalSanRafael.ACorua.
Correspondencia:
JosSearsRodrguez
ServiciodeCOT.HospitalClnicoUniversitariode
SantiagodeCompostela
TravesaChoupanas/n.15706Santiago.
Telf.981950000.Fax:981950454
Correoelectrnico:josenaris@terra.com
Page 6
mentotransversointermetatarsianounpapelfundamen
talenlaetiopatogeniadelproceso2.Aunquelaneurec
tomacontinasiendoeltratamientoquirrgicoms
ampliamenteaceptado3,4,diversosautorespreconizan
distintastcnicasqueconservanelnerviointerdigital 5,6,
entrecuyasventajassecitanelnocondicionarundfi
citsensitivoeimposibilitarlaformacindeunneuroma
plantarsintomtico,enocasionesdedifciltratamiento.
Enlosltimosaossehandesarrolladodiversastcni
casmnimamenteinvasivasparaeltratamientodelas
patologasdelpie,cuyaprincipalaportacinconsisteen
quelamenoragresinsobrelostejidosblandoscondi
cionaunmenordolorpostoperatorio,yportanto,unalta
precozyunamsrpidareincorporacinalavidaacti
va7.EnelcasodelneuromadeMorton,conelobjetivo
dedescomprimirelnerviointerdigitalpatolgico,seha
propuestorealizarlaliberacinpercutneadelligamen
totransversointermetatarsiano,asociadaaosteotomas
percutneasdeloscuellosdelosmetatarsianosadya
centes,enunintentodelograrlaconsolidacindelos
mismosenunaposicinmsfavorabledeelevaciny
acortamiento7.
Pretendemosenelpresentetrabajorevisarnuestra
experienciaeneltratamientoquirrgicodelosneuromas
deMortonempleandodichastcnicasmnimamente
invasivas.
MATERIALYMTODOS
Serevisanretrospectivamenteloscasosde50pies(42
pacientes),diagnosticadosdeneuromasinterdigitales,
intervenidosconsecutivamentemediantetcnicasmni
mamenteinvasivas.
Pararealizarlavaloracinclnicadelospacientesutiliza
mosunamodificacindelaEscaladevaloracinclnica
paralasarticulacionesmetatarsofalngicaseinterfaln
gicasdelosdedoslaterales,desarrolladaporla
AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety 8(Tabla1).
Paralavaloracinclnicadelosresultadosseconsidera
ronresultadosexcelentesaquellosquealcanzabanuna
puntuacinentre70y75puntos,buenosentre60y69,
regularesentre47y59ymalosaquellosquepresenta
banmenosde47.
Serealizunavaloracinradiogrficadelalongitud
relativadelosmetatarsianososteotomizadosantesde
lacirugayalfinaldelseguimiento,utilizandocomo
referenciaelquintometatarsiano(noafectoenningu
nodeloscasosporprocedimientosquirrgicosotrau
mticosquecondicionarnunamodificacindesulon
gitud).
UtilizandoelpaqueteestadsticoStatgraphics
Plus,setratdecorrelacionarelacortamiento
relativodelosmetatarsianososteotomizados(dife
renciadelongituddelosmetatarsianosantesdela
intervencinyalfinaldelseguimiento)conlosresul
tadosclnicos.
Tcnicaquirrgica:
Todaslasintervencionesserealizaronbajocontrolde
rayosX,yutilizandoinstrumentalespecfico,siguiendo
unmismoprotocoloquirrgico:
Mediantediseccinroma,atravsdeunainci
sinpuntiformeaniveldelespaciometatarsal
previamentelocalizado,sealcanzaysedespe
jaelcuelloaosteotomizar(Fig.1ayb).
Bajocontroldeescopiaserealizalaseccin
percutneadelligamentointermetarsalconbis
tur,sindespegarsedelbordedelmetatarsiano
(Fig.2).
Utilizandomaterialmotorizadoespecficoy
bajocontroldeescopia,serealizanosteotom
asoblicuasdelcuellodelosmetatarsianos
adyacentes,conunainclinacindeunos45
grados,deplantaradorsalydeproximaladis
tal(Fig.3).
Serepiteelmismoprocedimientoenlosespa
ciosintermetatarsianosseleccionados,enesta
serie,segundoytercerespaciosentodoslos
casos.
ORIGINALES
Tabla1:Escaladevaloracinclnicautilizada(ModificadadeKitaoka
ycol.8)
Figura1a:Localizacinmediantecontrolderayosxdelespaciointer
metatarsianosobreelqueactuar.
Figura1b:Sedespejaelcuellodelmetatarsianoaosteotomizarmedian
tediseccinroma.
Page 7
RESULTADOS
Laedadmediadelospacientesenelmomentodela
intervencinfuede54,88aos(3297).Seispacientes
eranvaronesy36mujeres.En20deloscasoselpie
intervenidofueelderecho,yen30elizquierdo,existien
do8pacientesquefueronintervenidosdeambospies.El
diagnsticoserealizentodosloscasosenbaseala
historiaclnicayalaexploracinfsica,confirmndose
medianteecografaen48piesymedianteresonancia
magnticaen2.Sediagnosticaron82neuromas:38en
elsegundoespaciointerdigital(46,34%)y44enelterce
ro(53,65%).Eltamaomediodelneuromaenelsegun
doespaciofuede8,58mm(611),yeltamaomediodel
neuromadeltercerespaciode8,80mm(6,316).
Todaslasintervencionessellevaronacaboenrgimen
decirugamayorambulatoria,realizndose44procedi
mientosbajobloqueoanestsicodeltobilloypiey6bajo
anestesiaraqudea.Asociadosalacirugadelneuroma
deMortonserealizaronduranteelmismoactoquirrgi
co:cirugapercutneadelhalluxvalgusen13casos,tra
tamientoquirrgicodededosenmartilloen8casos,y
cirugapercutneadelafascitisplantaren1caso.
Conunseguimientomediode57,44meses(4874),27
pacientes(54%)presentaronresultadosexcelentes,13
(26%)resultadosbuenos,9(18%)resultadosregulares
y1(2%)resultadosmalos.
Elanlisisradiogrficodenuestroscasosevidenciaun
acortamientosignificativodelalongituddelosmetatar
sianososteotomizadosalfinaldelseguimientorespecto
alalongitudpreoperatoia(Fig.4).Valorandoporsepa
radoloscasosconresultadosexcelentesybuenosfren
tealoscasosconresultadosregularesymalossecons
tataunacortamientorelativodelosmetatarsianosmenor
enloscasosregularesymalosqueenlosexcelentesy
buenos(Fig.5),sinquesehayapodidodemostraruna
diferenciaestadsticamentesignificativaentrelosdos
grupos.
Entrelascomplicacionesdenuestraseriehayquesea
lar:1casodeinfeccinsuperficialdelaheridaquirrgi
ca,quesecontrolcontratamientoantibiticoycuras
locales,trescasosdecallosdeconsolidacinhipertrfi
caaniveldelasosteotomasdelosmetatarsianos,que
notuvieronrepercusinclnicayqueseremodelaron
coneltiempo,8casosdemetatarsalgiasdetransferen
cia,5casosdelimitacindelamovilidaddelasarticula
cionesmetatarsofalngicasy2casosdecicatricesque
loideas.
DISCUSIN
Elprimerdatollamativoquesedesprendedelanlisisde
nuestraserieeselaltoporcentajedeneuromasdiag
nosticadosenel2espaciointerdigital(46,34%),ylaalta
tasadeneuromasenespaciosadyacentes(64%),muy
superioresalaspublicadasporotrosautores2,5,9,aun
ORIGINALES
Figura2:Bajocontroldeescopiaserealizalaseccinpercutneadel
ligamentointermetatarsal.
Figura3:Bajocontroldeescopiaserealizaosteotomaoblicuadelcue
llodelosmetatarsianosadyacentes.
Figura4:Acortamientomediorelativosignificativoenlalongituddellos
metatarsianososteotomizadosentreelpreoperatorioyelfinaldelsegui
miento.
Figura5:Modificacindelalongitudmediadelosmetatarsianososteo
tomizadosentreelpostoperatorioyelfinaldelseguimiento,separando
loscasosexcelentesybuenos(E/B)yregularesymalos(R/M).m2:
segundometatarsiano.m3:tercermetatarsiano,m4:cuartometatarsia
no.Aunquelasgrficasparecenindicarunmayoracortamientoenlos
casosexcelentesybuenosqueenlosregularesymalos,nosehapodi
dodemostrarunadiferenciaestadsticamentesignificativa.
Page 8
quecoherentesconotrasseriespublicadaspornuestro
grupo10,11,situacinquepodraestarrelacionadaconla
utilizacinsistemticaduranteelprocesodiagnsticode
laecografadealtaresolucin,realizadaporradilogos
muyexperimentados10.
Paravalorarlosresultadoshemosutilizadounaadapta
cindelaescaladevaloracinpropuestaporla
AmericanOrthopaedicFootandAnkleSocietyparalas
articulacionesmetatarsofalngicaseinterfalngicaslate
rales8,eliminandoaquellosparmetrosnodirectamente
relacionadosconlapatologaquenosocupa(Tabla1).
Hemossidomuycrticosalahoradeestratificarlos
resultados,demaneraquelaprdidadetanslo15o
msdelos75puntossupondraunresultadoregular.
Entendemosquedichaescaladevaloracinpermiteuna
mejorevaluacindelasituacinclnicadelpacienteque
otrossistemascualitativosutilizadosenlabibliografa.
Losresultadosdenuestraseriesonsuperponiblesalos
deotrasseriesrecientesdeneuromasdeMortontrata
dosmedianteneurectoma2,9,10,omedianteliberacin
delligamentotransversointermetatarsianoconosin
neurolisis12,13,conunporcentajederesultadosexcelen
tesybuenoscercanosal80%,aunquesignificativamen
tepeoresqueloscomunicadosporVitoycol.6,querefie
renun95%deresolucindelasintomatologaenuna
seriedepacientestratadosmediantedescompresin
conrecolocacindelnerviointerdigital.
Entendemosqueconlatcnicaexpuestaserealizandos
accionesdescompresivasdelnerviointerdigital:lasec
cindelligamentotransversointermetatarsianoylas
osteotomasdeloscuellosdelosmetatarsianos,permi
tiendolaconsolidacindelosmismosenunaposicin
msfavorabledeacortamientoyelevacin.
Nohemosobservadoundficitsensitivosignificativoen
ningunodeloscasosdenuestraserie,aunqueentodos
loscasosseharealizadoladescompresindelsegundo
ytercerespaciointerdigital.Consideramosqueelhecho
depoderrealizareltratamientodelosneuromasde
espaciosadyacentessincondicionarunaprdidasensi
tivasignificativa,talycomosucedecuandoserealizala
neurectoma14,ascomolaposibilidaddetratarmetatar
salgiasmecnicasconcomitantesporaccindelasoste
otomasdeloscuellos,juntoconlasventajaspropiasde
lacirugamnimamenteinvasiva7constituyenlosprinci
palesatractivosdeestastcnicas.
Portodoelloconcluimosquelacirugamnimamente
invasivadelosneuromasdeMortonactasobrelafisio
patologadelproceso,conservandounnervioquenoes
primariamentepatolgico,permitiendoobtenerunos
resultadosclnicossuperponiblesalosdelastcnicas
habituales,porloquepuedeconstituirunaalternativaal
tratamientoconvencional,estandoespecialmenteindi
cadasencasosconneuromasenespaciosadyacentes
oconmetatarsalgiasmecnicasconcomitantes.
BIBLIOGRAFA
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14.BenedettiRS,BaxterDE,DavisPF.Clinicalresultsofsimultaneous
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ORIGINALES
Page 9
RESUMEN
Elosteomaosteoidelocalizadoenlafalangedis
taldeundedodelamanoesunaentidadinfre
cuente.Haydescritosalrededordemediocente
nardecasosentodoelmundo,delosqueen
aproximadamentelamitadsellegaaundiagns
ticoexacto.Sudiagnsticodepresuncines
complejoporloquenormalmentesedemoraen
eltiempo,alcanzndoselaconfirmacinpatol
gicaengranpartedeloscasosapartirdela
muestraprocedentedelaexresisquirrgica.Se
presentaelcasoclnicodeunpacientevarnde
74aosquepresentabaunatumefaccindela
falangedistaldeltercerdedodelamanoizquier
daconresultadoanatomopatolgicodeosteoma
osteoide.
PALABRASCLAVE
Osteomaosteoide,falange,nidus.
OSTEOIDOSTEOMAOFDISTALPHALANXOF
THEHAND:ANATYPICALLOCATION
SUMMARY
Theosteoidosteomalocatedinthedistalphalanxof
ahandfingerisaninfrequentcase.Ithasdescribed
abouthalfahundredofcasesallovertheworld,
fromwhichinapproximatelyhalfitisarrivedatan
exactdiagnosis.Itsdiagnosisofpresumptionis
complex,sonormallyisdelayedinthetime.The
pathologicalconfirmationbeingreachedbythesam
pleproceedingfromthetherapeuticexeresislargely
ofthecases.Theclinicalcaseofamanof74year
old,whoshowedatumefactionofthedistalphalanx
ofthethirdfingerofthelefthandwithanatomopa
thologicresultofosteoidosteoma,ispresented.
KEYWORDS
osteoidosteoma,phalanx,nidus.
INTRODUCCIN
Elosteomaosteoidelocalizadoenlafalangedistaldeun
dedodelamanoesunaentidadinfrecuente13.Haydes
critosalrededordemediocentenardecasosentodoel
mundo,delosqueenaproximadamentelamitadse
llegaaundiagnsticoexacto.Sudiagnsticodepresun
cinescomplejoporloquenormalmentesedemoraen
eltiempo,quesegnlarevisinbibliogrficaanalizada
puedesuponerentornoalos35meses.Laconfirmacin
patolgicasealcanzaengranpartedeloscasosconla
muestraprocedentedelaexresisquirrgica.
Elobjetivodeestetrabajoesponerdemanifiestoun
casoclnicodeosteomaosteoidedelocalizacinpoco
frecuente,sudificultaddiagnsticaysuabordajetera
putico.
CASOCLNICO
Unvarnde74aosqueacudeanuestraconsultapor
presentarunengrosamientodelafalangedistaldelter
cerdedodelamanoizquierda.Entresusantecedentes
personalesseencuentraunaamputacintraumticadel
pulgaripsilateralquefuereimplantado,etilismomodera
do(<80g/da)yelsernofumador.Elpacientenotena
antecedentetraumticoenellugardelalesinysta
presentaunaevolucinaproximadade2meses.Nohay
antecedentesfamiliaresdepatologatumoral.
Durantelaanamnesiselpacienterefiereundolorurente
yprogresivo,depredominionocturno,quenoseexacer
baconlapresinycedeparcialmenteconanalgsicos
habituales.Refiereundiscretoaumentodelaintensidad
NOTASCLNICAS
OSTEOMAOSTEOIDEDEFALANGEDISTALDELA
MANO:UNA
LOCALIZACINATPICA
GonzlezZabaletaJ,PernasA
ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologa.
ComplejoHospitalarioUniversitarioJuanCanalejo.ACorua
Correspondencia:
Dr.J.GonzlezZabaleta
ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologa
ComplejoHospitalarioUniversitarioJunCanalejo
XubiasdeArriba84
15006ACorua
Telf.981178153
Page 10
conelconsumodealcohol.
Alaexploracinfsicaelpacientepresentaunbuenesta
dogeneral.Durantelainspeccindelamanoizquierda
seapreciaunengrosamientoregulardelafalangedistal
deltercerdedo.Setratadeunbultomadeconsistencia
ptrea.Lasuperficiecutnea,ascomolauasonde
caractersticasnormales,presentandonormocoloracin
yrellenocapilarnormal.Nosedesencadenadolorcon
palpacin.
Comopruebascomplementariassesolicitaunaanaltica
generalquenicamenterevelaundiscretoaumentode
lavelocidaddesedimentacinglobular(VSG),una
radiografadelalesindondeseapreciaunengrosa
mientodelafalangeporunamatrizdeaspectocondral
sinroturaclaradelacortical.Dadalainespecificidadde
loshallazgossesolicitaresonanciamagnticanuclear
(RMN),enlaqueseevidenciaelcarcterdestructivode
lalesinyciertainfiltracindepartesblandas,siendolos
hallazgoscompatiblesconunaetiologainfecciosa,neo
plsicaometastsica(Fig.1).
Conloshallazgosobtenidosseplanteaunvariadodiag
nsticodiferencialentreunatumoracindeestirpeoste
ocartilaginosa,unametstasisounprocesodeetiologa
infecciosa.
Duranteeldespistajeserealizaunaradiografadetrax
paravalorarunaeventualneoplasiaprimariadepulmn,
queocasionalmenteproducemetstasisendichalocali
zacin,siendostanegativa.Posteriormenteyantela
ausenciadedatosdiagnsticosevidentesserealizauna
puncinbiopsiapercutnea.Enelinformeanatomopato
lgicosedescribeunatumoracindeaspectomesen
quimalydiferenciacincartilaginosaconstituidaporcon
drocitosconpleomorfismonuclearyocasionalesclulas
gigantesmultinucleadasjuntoafocosdefibrosisehiali
nizacin.Seclasificacomoprobableencondromaaun
queseadviertedelainsuficientecantidaddemuestra.
Coneldiagnsticodeprobableencondromayalrededor
de4mesesdesdeeliniciodelosestudioselpacientees
intervenidoquirrgicamente,realizndoseunaexresisy
legradodelalesin.Enelestudioanatomopatolgicode
lamuestraseevidencianespculasseasyatipiacitol
gica,encuyosenoapareceunaproliferacindeosteo
blastosquerodeanosteoidebienformado,alcanzandoel
diagnsticodefinitivodeosteomaosteoide(Fig.2).
Enloscontrolesevolutivosdelpacienteseevidenciala
desaparicindeldoloryserealizauncontrolradiogrfi
codelazonaquemuestralareseccintumoral.
Actualmenteytrashabertranscurridomsdeunao
desdeeltratamientonosehaobjetivadorecidivaclnica
niradiolgica.
DISCUSIN
Elosteomaosteoide,descritoporprimeravezporJaffe 4
en1935,esuntumorosteoblsticobenignocompuesto
deosteoideyhuesoatpico.Lalocalizacinenzonas
acras,predominanteenmujeres,sehaceexcepcional
enlasfalangesdistalesdelamano(<1%)donde,de
formacontrapuestaalosteomaosteoidedeotraslocali
zaciones,esmsfrecuenteenpacientesjvenes.
Ocasionalmentevariososteomasosteoidespuedenpre
sentarseenelmismopaciente.
Clnicamentedestacaporproducirdolorurente,depre
dominionocturnoyqueclsicamenteremiteconcido
acetilsaliclicoporsuefectoantiprostaglandnico.
Ocasionalmenteeldolorsedesencadenaconlapresin
ysuintensidadaumentaconelconsumodealcohol.
Eledemayelengrosamientoeselsignoprincipal(75%
delospacientes)delosteomaosteoidedefalangedis
tal2,generalmenteacompaadodeaumentodelacon
vexidadungueal.
Eldignosticodelosteomaosteoidedefalangedistal
puederesultarcomplicadoydemorarseeneltiempo
dadasuexcepcionalincidencia,siendoestablecidoenla
mayorpartedeloscasosporelanlisisanatomopatol
gicodesuexresisdefinitiva.Porotrapartegeneral
mentelossntomaspuedenprecederenvariosmesesa
loshallazgosdelaexploracinfsicaopruebascomple
mentarias.
Radiolgicamentedestacaporserunalesindeaproxi
madamente1cm,rodeadadeunnidoesclertico,un
haloradiolucenteyaumentodepartesblandasadya
centesquepuedeclasificarse,segnsulocalizacinen
centromedular,intracorticalysubperistico.Elusode
tomografaaxialcomputarizada(TAC)yRMNesfre
cuenteypuederesultardeinestimableayudacuandoen
laradiologasimplepasadesapercibido.Ocasional
mentepuedesertillaangiografa.
Larevisindelaliteraturadisponiblearrojamenosde50
casosdeosteomaosteoidedefalangedistaldeundedo
delamanodeloscualesseconfirmeldiagnsticoen
aproximadamentelamitad.Lamayorpartedeestos
pacienteseranjvenes,loquecontrastaconlatenden
ciadelosteomaosteoidedeotraslocalizaciones.
Aunqueenzonasacrasengeneralprevaleceenmuje
NOTASCLNICAS
Figura1:a)Imagenradiolgicapreviaalaciruga,conaumentodepar
tesblandasperitumoral.b)ImagenaxialdeRMNpreviaalacirugacon
discretainfiltracindetejidosadyacentes.
Figura2:Imagenanatomopatolgicadeosteomaosteoide.
Page 11
res,losdatosdisponiblesacercaladelocalizacinen
unafalangedistaldelamanonopermitenpronunciarse
encuantoapredominiodegnero.
Eldiagnsticodiferencialdebeplantearseconmultitud
deprocesospatolgicosdemuydiversasetiologas
comolainfecciosa(abscesodeBrodieotuberculoso),
osteitisesclerosantedeGarr,osteitissifiltica,metsta
sica(predominandoneoplasiaspulmonares)yotros
tumoresseosprimarioscomoelencondroma,displasia
fibrosa,condrosarcoma5,etc.
Eltratamientodelosteomaosteoidedefalangedistalse
limitaalaexresismediantecuretajedelalesinalcan
zndoseunaremisincompletadelossntomasenla
mayorpartedeloscasos.Laamputacinsedesestima
inicialmenteansiendorecogidaenlaliteraturaentres
ocasionescomoprimeraopcinteraputica.
Elosteomaosteoideesuntumorseobenignoyfre
cuente.Depredominioenvaronesmenoresde20aos,
elhallazgoporencimadelos50aosesraro.Sulocali
zacinenlafalangedistaldeundedodelamanopuede
considerarseexcepcional(<1%).Lacombinacinde
ambosdatosepidemiolgicosenelpacientedelcaso
presentadoplanteaunampliodiagnsticodiferencialas
comoundifcildiagnsticodepresuncin,alqueconfre
cuenciasellegadespusdesutratamientoporexresis.
BIBLIOGRAFA
1.WissDAandReidBS.Painlessosteoidosteomaofthefingers.Report
ofthreecases.TheAmericanJournalofHandSurgery.1983;8(6):9147.
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5.MirraJM,PicciP.OsteoidOsteoma.BoneTumors;226248.
NOTASCLNICAS
Page 12
Page 13
RESUMEN
Larigidezdelcodotrasunepisodiotraumtico
esrelativamentefrecuenteendiversosgrados.
Enaproximadamenteun5%deloscasospuede
resultarmuyincapacitanteypuederequerirtra
tamientoquirrgico.
Noseconoceconcertezaelfactordeterminante
delarigidez,considerndosecircunstanciasdes
encadenantesunaposiblepredisposicinindivi
dual,laseveridaddeltraumatismo,elgradode
lesindelaspartesblandasperiarticulares,el
daodelassuperficiesarticulares,laprecocidad
delposibletratamientoquirrgico,eltiempode
inmovilizacinyelmododemovilizacintrasla
retiradadelamisma.
Seexponeelcasodeunvarndemedianaedad
quepresentuntraumatismodecodoaosatrs
resultandoenunaprdidafuncionalimportante
quefuetolerandohastapresentaragravamiento
conunnuevoepisodiotraumtico.
Eltratamientoquirrgico,queconsistifunda
mentalmenteenlareseccindelascalcificacio
nesheterotpicasproporcionunresultado
satisfactorio.
PALABRASCLAVE
Rigidezdecodo.Calcificacinheterotpica.
Artrolisisabiertadecodo.
POSTTRAUMATICSTIFFNESSOFTHEELBOW.
ABOUTACASE
SUMMARY
Thestiffnessoftheelbowafteratraumaticepisode
isrelativelyfrequentindiversedegrees.Inapproxi
mately5%ofthecasesitcanresultveryincapaci
tantanditcanneedsurgicaltreatment.
Thedeterminantfactorofthestiffnessisnotknown
bycertainty.Apossibleindividualpredisposition,the
severityofthetraumatism,thedegreeofinjuryofthe
periarticularsoftparts,thedamageofthejointsurfa
ces,theprecociousnessofthepossiblesurgicaltre
atment,thetimeofimmobilizationandthewayof
mobilizationaftertheretreatofthesameoneare
beingconsideredtriggercircumstances.
Thecaseofamiddleagedmanisexposed.Hepre
sentedanelbowtraumatismafewyearsago,resul
tinginaimportantfunctionallossthathewastolera
tinguntilpresentingworseningwithanewtraumatic
episode.
Thesurgicaltreatment,whichconsistedfundamen
tallyoftheresectionoftheheterotopiccalcifications,
providedasatisfactoryresult.
KEYWORDS
inflexibilityofelbow,heterotopiccalcification,open
arthrolysisofelbow.
INTRODUCCIN
Larigidezdelcodotrasuntraumatismodedichaarticu
lacinesunacomplicacinposibleybienconocidaen
nuestraespecialidad.Engeneralseconsideracomorigi
dezdecodoaldficitdeextensinmayorde30,y/ouna
flexinmenorde1301.Lalimitacindelapronosupina
cinqueavecesseacompaaesmsunproblema
rotacionaldelantebrazoqueunarigidezfrancadelcodo.
Larigidezdeestaarticulacinperjudicadeformaimpor
tantelafuncindelamanoydelaextremidadsuperior
ensuconjunto1.
Enlasltimasdcadassehaprogresadoenelconoci
mientoglobaldelosaspectospatolgicosqueafectanal
codoyenparticularenelconocimientodelaetiologa,
patologamicroscpicasubyacente,tratamientoscon
servadoresytratamientosquirrgicosypronsticodela
rigidezpostraumticadeestaarticulacin2.
Actualmenteseclasificalarigidezdecodoenextrnse
NOTASCLNICAS
11
RIGIDEZPOSTRAUMTICADECODO.APROPSITO
DEUN
CASO
MartnezRubinosC1,OteroR2,GaldoJM1
1ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologa.HospitalMeixoeiro.
ComplexoHospitalarioUniversitariodeVigo
2ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologa.
HospitalPOVISA(PoliclnicodeVigo)
Correspondencia:
GaldoPrez,JM.
C/.A.PrezBellas,92D
36211VIGO(Pontevedra)
Tf.:986211987
Correoelectrnico:lologaldo@telefonica.net
Page 14
caointrnsecateniendoencuentalainfluenciaetiopato
gnicadelostejidosdelcomponenteesttico(estructu
rascpsuloligamentosasyosteocartilaginosasodin
mico(msculosadyacentes)implicados.Laprimerase
produceporcontracturaoretraccindelacpsulay/o
losligamentoscolaterales,y/olapresenciadeosifica
cinheterotpica,y/olafibrosisoretraccindelasuni
dadesmsculotendinosasvecinas.Lasegundaescon
secuenciadeartrofibrosis(adherenciasintraarticulares)
odeincongruenciaarticular(consolidacinviciosa)ola
presenciadecuerposlibresintraarticulares.Enlamayo
radeloscasoslarigidezesmixta,perosedebeclasifi
carsegnlapatologapredominante26.
Aunqueengeneralseaceptaquedebenagotarsetodas
lasposibilidadesdetratamientoconservadordisponibles
antesdeindicaruntratamientoquirrgico5,6,constese
hapasadodeunavisinbastantepesimistatresocua
trodcadasatrs(incertidumbredelosresultados,
potencialescomplicacionesneurovasculares)7,aotra
muchomsoptimistaavaladaporlaspublicacionesde
losxitosalcanzadoscondistintosabordajesagresi
vos2,3,5,6,812combinadoscontcnicasderehabilita
cinpostoperatoriamsavanzadas.Enlaactualidadse
evolucionahaciatratamientosquirrgicosmslimitados
(cirugaartroscpica)pararesolverproblemasespecfi
cosdeestaartculacin11.
CASOCLNICO
Pacientede41aos,trabajadormanualdemaquinaria
pesadaque5aosatrssufreuntraumatismodirecto
enelcododerechoalcaerdeunaaltura.Sinevidencia
especficadelesinseaenesemomento,fuetratado
mediantefruladeyesoyrehabilitacinunavezretira
dalamencionadainmovilizacin,presentandocomo
secuelaunaimportantelimitacinnodolorosadela
movilidaddelcodoqueleimpedarealizardetermina
dastareasprofesionalesyciertasactividadesdela
vidadiaria.
Conposterioridadadichoepisodio,ytrasrealizarun
esfuerzolevantandounpeso,elpacienterefiereun
chasquidoenlacaraposteriordelcodoseguidode
doloreimpotenciafuncional,conposteriortumefaccin
eirradiacindeldoloralantebrazo,siendotratado
medianteunafrulaposteriordeyesodurantecuatro
dasyuncabestrilloinmovilizador,remitindosepara
seguimientoclnicoalasconsultasexternasdenuestro
Servicio.
Enlaprimeraevaluacin,elpacientepresentabaala
exploracindolorselectivoenlacaraposteriordelcodo
ylevederramearticularconocupacindelrecesopos
terolateral,crujidosarticularesconlamovilizacinyuna
limitacinimportantedelamovilidad,conunaflexoex
tensinde86/20yunapronosupinacincompleta.No
seevidenciabancriteriosdeinestabilidadarticular.Enla
radiologasimpleseobservabairregularidadsubcondral
compatibleconcambiosdegenerativosdelcodoylapre
senciadecalcificacionesheterotpicasperiarticulares
queexplicaranelbloqueomecnicotantoenflexin
comoenextensin.ElTACconreconstruccionesconfir
mloshallazgospreviamentemencionados,conocupa
cindelafosacoronoidea,delaolecraneanaydelaarti
culacinradiohumeralanteriorporhuesoectpico.El
olcranonpresentabaunacoronaosteofticaensumar
genarticular.Nodemostrabapresenciadecuerpos
libresintraarticulares(Fig.1).
Conestoshallazgosseestablecieldiagnsticoderigi
dezpostraumaticadecododerechodeorigenextrnse
cosecundariaalapresenciadecalcificacioneshetero
tpicascomoconsecuenciadeuntraumatismo/spre
vio/s,consinovitisagudapostraumticaenfasedereso
lucin.
Explicadasalpacientelapatologaactualysubyacente
ylasperspectivasdetratamiento,fueincluidoenlistade
esperaparaartrolisisabiertaampliayartroplastiade
desbridamiento.Comopruebacomplementariaaldiag
nsticosesolicitunagammagrafaseaconTc99que
presenthipercaptacinselectivaadichonivel,loque
sugeraunaartropatapostraumticadecodoenfasede
maduracin,porloque,yaunqueesuntemasujeto
todavaadebate,seleplantealpacientelaconvenien
ciadeaplazareltratamientoquirrgicountiempo.Alos
6meses,encontrndoseelpacienteprcticamenteasin
tomticoysinapreciarsemejoraenlamovilidad,sele
realizunanuevagammagrafa,quepresentabaahora
unaevidentedisminucindelacaptacinadichonivel.
Aproximadamentealosnuevemesesdeacudiranues
trasconsultasselerealizaalpacienteunaartrolisis
ampliadecodoconartroplastiadedesbridamiento
medianteundobleabordajeanterior(Henry)yposterior,
condivisinlongitudinaldelmecanismoextensorenla
lneamedia,reseccindetodalasexcrescenciasseas
yreconstruccindelasfosasanterioryposterioroblite
radas,obtenindoseintraoperatoriamentedeforma
pasivaunaflexinde130yunaextensincasicomple
ta.Seconfeccionarondosfrulasposterioresdeyesoen
flexindeunos115yotracasienextensincompleta
paracambiocada6horasenelpostoperatorio.Nose
usmovilizacinpasivacontinuapornodisponerdedis
positivosparaestaarticulacin.Sepauttratamiento
analgsicoendovenosoconvencionalsuplementadocon
bombaPCAyseinicideformaprecozlamovilizacin
pasivaporelservicioderehabilitacin.Sesiguiuna
pautaprofilcticadelacalcificacinheterotpicacon
Indometacinaoral,laculseprolongalgomsde6
semanas.Laevolucinpostoperatoriafuefrancamente
favorable,presentandoelpacienteslounasmolestias
NOTASCLNICAS
12
Figura1:Deizquierdaaderechaydearribaabajo:Imagenlateraly
anteroposteriorenlaprimeraconsultadelpaciente,anteroposteriory
lateraldecuatroaosantes.Lateralesenflexinyextensinmximas.
Lateralesenflexinyextensinmximasyvariasreconstruccionesde
TAC.
Page 15
levesylentamentedecrecientesquenoleimpidieron
continuareltratamientorehabilitadorintensivo.
Lamovilidadactualdelcodo,alos2aosdelainterven
cin,esde12deextensiny122deflexinconprono
supinacincompleta.Esterangodemovimientoperma
neceestacionarioyproporcionaalpacienteunagran
satisfaccinsubjetiva,sobretodoporlaposibilidadrecu
peradaderealizarlasactividadesdelavidadiariaylassu
trabajohabitualsinningntipodelimitacinosintomato
loga.Lasradiografasdecontrolpresentanunaausencia
totaldecalcificacionesheterotpicasenlasreasde
reseccinnoobservndoserecidivadelasmismas.No
presentanprogresinaparentelasirregularidadessub
condralesarticularesdegenerativasprevias(Fig.2).
DISCUSIN
Larigidezdecodo,engradosmsomenosvariables,es
unacomplicacinbienconocidaquesepresentacomo
consecuenciadetraumatismosarticularesinclusotrivia
les.Laincidenciaexactanoseconoce,perosecifraen
tornoal5%laincidenciaderigidecesimportantestras
contusionesserias,fracturas,luxacionesofracturas
luxaciones5.
Tampocoseconoceconexactitudelfactordeterminante
paraeldesarrollodeestasecuela,aunquehansido
mencionadascomocircunstanciasdesencadenantes
unapredisposicinindividual,laseveridaddeltraumatis
mo,elgradodelesindelaspartesblandasperiarticu
lares,eldaodelassuperficiesarticulares,laprecoci
dadenelposibletratamientoquirrgico,eltiempode
inmovilizacinyelmododemovilizacintraslaretirada
delamisma.As,aproximadamenteel40%delasrigi
decesgravesseproducentrasfracturasluxaciones,el
20%trasfracturassupracondleasycondleas,el20%
trasluxacionesyel10%trasfracturasdelacabeza
radial5.
Laraznfisiopatolgicadelaprdidademovilidadpos
traumticaserelacionacondosrasgosanatmicos.El
primero,elaltogradodecongruenciaycomplejidadde
lassuperficiesarticularesyelsegundo,lasensibilidad
delostejidosblandos,particularmentelacpsula,para
reaccionaraltraumatismo.Adems,sehademostrado
quelasdimensionesdelosligamentoscolateralesse
alterantraslacicatrizacin,conloquepuedenlimitarlos
arcosdeflexinyextensin.Enestesentidocabede
destacarenlasimgenesanatomopatolgicasde
microscopiaelectrnicalapresenciadeunamarcada
hiperplasiadeloshacesdecolgenoenlacpsulaarti
cularanteriordeunarigidezenflexindecodotrasluxa
cindedichaartciculacin6.Encontracturasdelarga
evolucin,pareceestarinvolucradatambinlaretrac
cindelasunidadesmsculotedinosasflexorasy
extensorasdelejederotacindelcodo6.
Morreyetal.1investigaronelarcofuncionaldelamovili
daddelcodoenvoluntariossanosanalizando15activi
dadesdelavidadiaria,concluyendoqueel90%de
estasactividadessellevabanacabodentrodeunarco
comprendidoentrelos30y130,requiriendoadems
unapronacinysupinacinde50encadasentido.En
laprcticaclnicalospacientespuedentolerarunapr
didadeflexindeunos30ydeextensinde45,pero
sielarcodemovimientoglobalesmenorde100,la
mayoradelospacientespresentarnimportantelimita
cinfuncional5.Lamuyfrecuenteprdidadeextensin
setoleramejorquegradosequivalentesdeprdidade
flexin.Elgradoderepercusinfuncionalsiempre
dependerdeltipoindividualdeactividaddeportivau
ocupacionaldelpaciente.Larigidezdelcodoperjudica
deformaimportantelafuncindelamanolimitandosus
posibilidadesdecolocacinenunaesferaenelespacio,
yunalimitacindel50%delmovimientonormaldelcodo
puedereducirlafuncionalidaddelaextremidadsuperior
enun80%5.
Paralacorrectaplanificacindeltratamientodeesta
patologaparecedevitalimportanciaclasificarcorrecta
menteeltipoderigidez(intrnseca,extrnsecaomixta).
Paraelloesesencialunadetalladaexploracinclnica
observandolapresenciaoausenciadedolor,signos
inflamatoriosylaelasticidadenelpuntofinaldelmovi
mientotantoenflexincomoextensin.Elestudioradio
lgicoendosplanosesimprescindibleparavalorarel
contornoarticularolapresenciadecalcificacioneshete
rotpicas,pudindocompletarseelestudioconrecons
truccionesen3DdeTAC.Enelcasodepresenciade
formacionesectpicasdehueso,lagammagrafacon
Tc99puedeservirdeguaparavalorarelmomentoid
neoparalareseccin.Enraroscasosesdeutilidadla
RMN.
Elobjetivodeltratamientodelarigidezdecodoespro
porcionaralpacienteunaarticulacinnodolorosa,esta
bleyfuncional.Paraelloeltratamientodelalesinini
cialdebeserlomscorrectoposible,garantizandoen
lasfracturasintraarticularesunareduccinanatmicade
lassuperficiesarticulares,unafijacinestableyuna
movilizacinpasivayactivaprecoz,yenlaslesionesde
tejidosblandosconsuperficiesarticularesintactas,una
movilizacinprecoz.
Eltratamientoconservadordelarigidezdecodoconsis
NOTASCLNICAS
13
Figura2:ImgenesdelamovilidadactualdelcodoyRxanteroposterior
ylateralalosdosaosdelaintervencin.
Page 16
tebsicamenteenfisioterapia,mediantemovilizacin
asistidadelcodo(quedebeevitarlosmovimientos
intempestivos,forzadosydolorosos),movilizacinpasi
vacontinua(confruladinmicaenaquellaslesionesen
lasquesesospechaquepuedanresultarenrigidezyen
elpostoperatorioparamantenerelarcodemovimiento
conseguidotraslaartrolisis),frulasarticuladasajusta
bles(activaso,mscomnmente,pasivasquevan
ganandomovilidadmedianteunsistemadetornilloregu
lableyajusteconfortable)6.
Eltratamientoquirrgicopuedellevarseacaboporva
artroscpicaoporartrotoma.Laartrolisisartroscpica
escadavezmsutilizadaperoenprincipioestms
indicadaencasosmenosgravesysobretododeorigen
intrnseco11.Laartrolisisabiertaconartroplastiadedes
bridamientoesutilizadaengeneralparacasosmsgra
ves.Puedenutilizarseparaellovariostiposdeaborda
jes,conelfindeconseguirunaactuacinmsdirectaen
ellugardelapatologapredominante.Elabordajeante
rior,popularizadoporUrbaniak8eindicadopararigide
cesenflexin,permiteelaccesodirectoalacpsula
anterioryaformacionesdehuesoectpicopresentesen
lacaraanteriordelaarticulacin.Elabordajemedial
resultaindicadocuandolapatologaafectaalamitad
medialdelaarticulacineinvolucraalnerviocubital.El
abordajelateralconprocedimientodelacolumna,per
miteaccederalacaraanterioryposteriordelaarticula
cinincidiendopordelanteodetrsdelligamentolateral
yelevandolamusculaturaanterioroposterior.Nose
puedellegaralasestructurasmuymediales9.Elabor
dajeposterioresextensibleysepuedenabordarambos
ladosdelaarticulacinylasuperficiearticulardesdela
caraposterior.
Laartroplastiapordistraccinserealizamediantela
colocacindeunfijadorexternoarticulado.tilenalgu
nospacientesconrigidezintrnsecaytrasunaartrolisis
extensivaabiertacuandosesospechainestabilidadresi
dual3.Laartroplastiadeinterposicinfascialestindica
daencasosderigidecesdolorosasenadultosjvenes
quenopresentandistorsindelageometraarticular.Se
usainjertodrmicocomomembranadeinterposicin.
Secolocaunfijadorexternoarticulado12.Laartroplastia
cbitohumeral,utilizadaparalapatologadegenerativa,
podraserempleadaencasosmuyselectivosenlosque
existabloqueodelamovilidadporestructurasseasrela
cionadasconlasfositasdelapaletahumeral.Lasustitu
cintotaldelcodoestaraindicadaenrigidecesmuy
severasodolorosasenpacientesmayoresde60aos
conelfindefacilitarlasactividadesdelavidadiaria 10.
Traseltratamientoquirrgico,yenunpacientemotiva
do,esimprescindibleproveerunasbuenasmedidas
analgsicasycomenzardeformainmediatalamoviliza
cinconfisioterapiaofrulademovimientocontinuo
pasivo.Paraprevenirlanuevaformacindehuesoect
picoseutilizanpautasprofilcticasconindometacina(25
mg/8hv.o.durantetressemanas)uotrosantiinflamato
riosnoesteroideos,oradioterapiapostoperatoria.
Lamayoradelosautoressealanmejoresresultados
deltratamientoquirrgicoengeneralparalarigidezde
causaextrnseca.Alavistadelosresultadossatisfacto
rios,lacirugasepresentacomounabuenaopcinpara
mejorarlafuncinenlospacientesconrigidezpostrau
mticadecodosobretodocuandonotieneunaevolu
cindemsde1824meses.
Enelcasoquepresentamos,conundobleabordaje
anterioryposterior,sinpresentarcomplicacionesposto
peratoriasrelevantes,seconsiguiunaimportantemejo
raconunagananciademovilidaddesde86/18/0hasta
122/12/0,esdecirde42,pasandodeunarigidezmode
rada(4070%delarconormaldemovimiento)aunarigi
dezleveconel75%delarcototaldemovimiento.
BIBLIOGRAFA
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NOTASCLNICAS
14
Page 17
RESUMEN
Eladenocarcinomarenalohipernefromaesuna
neoplasiamalignadelparnquimarenalqueapa
receconmsfrecuenciadurantelaquintay
sextadcadasdevida.
Enlamayoradeloscasosladiseminacin
metastsicaresultamltipleysloocasional
menteaparecencasosdemetstasisnicas.La
presenciademetstasisdeadenocarcinoma
renalsobreeltejidomuscularesunhechoextre
madamenteinusual.Enlosltimos30aosexis
tensolamente6casosdocumentadosdemets
tasismusculardeadenocarcinomarenalenla
literaturamdica.
Presentamosuncasoclnicodemetstasisnica
confirmadasobretejidomsculoesquelticode
lacaraposteriordelmusloenunpacientede71
aos,yrealizamosunarevisindelaliteratura
mdicaacercadeltratamientoypronsticoen
loscasosdemetstasisnicadeadenocarcino
marenal.
PALABRASCLAVE
Carcinomadeclulasrenales,hipernefroma,
metstasisnica,metstasismuscular.
SOLITARYMUSCULOSKELETALMETASTASES
FROMRENALCELLCARCINOMA.CASEREPORT
ANDREVIEWOFTHELITERATURE
SUMMARY
Renalcellcarcinomaorhypernephromaisa
malignantneoplasiaoftherenalparenchymathat
appearsmorefrequentlyduringthefifthandsixth
decadesoflife.
Inmostcasesthemetastasicdisseminationturns
outtobemultiple,andonlyoccasionally,casesof
solitarymetastasesappear.Thepresenceofmus
cularmetastasesfromrenalcellcarcinomais
extremelyrare.Only6previouscasesofmuscu
larmetastasisfromrenalcellcarcinomaexistin
themedicalliteratureinthelast30years.We
presentacaseofasolitarymuscularmetastasis
inthethighofa71yearoldpatient,andareview
oftheliteratureaboutthetreatmentandprognosis
forsolitarymetastasisofrenalcellcarcinoma.
KEYWORDS
Renalcellscarcinoma,hypernephroma,unique
metastasis,muscularmetastasis.
INTRODUCCIN
Lapresenciademetstasisdeadenocarcinomarenal
sobreeltejidomuscularesunhechoextremadamente
inusual1.Enunestudiode371casosrealizadopor
Richesycol.sobrepacientesconmetstasisdeadeno
carcinomarenal,sesospechabalapresenciademets
tasisentejidomsculoesquelticosolamenteencuatro
deloscasos2yenlasseriesdeBenningtonyKradjan,
slotrescasosdelos523estudiadospresentaban
metstasismsculoesquelticoenlaautopsia3.
Presentamosuncasoclnicodemetstasisnicaconfir
madaanatomopatolgicamente,sobretejidomsculo
esquelticodelacaraposteriordelmuslo,enunpacien
tede71aos,dosaosdespusdeunanefrectomapor
adenocarcinomarenal.
CASOCLNICO
Varnde71aosacudeaurgenciasremitidoporsu
mdicoenAtencinPrimariaporpresentarimpotencia
funcionaldelmiembroinferiorizquierdodevariosmeses
deevolucindebidoalapresenciadeunatumoracin
muydolorosaenelmusloizquierdocercanaalhueco
NOTASCLNICAS
15
METSTASISNICAENMSCULOESQUELTICODE
ADENOCARCINOMARENAL.CASOCLNICOY
REVISIN
DELALITERATURA
TomBermejoF,MartnezVelzquezC,SnchezRosC,ParrnCamberoR,RuizMic
N
HospitalVirgendelaSalud.Toledo
Correspondencia:
Dr.FlixTomBermejo
Av.AlfonsoXIII,145.2D
28016Madrid
Tel:913501282/630348489
Correoelectrnico:felixtome@hotmail.com
Page 18
poplteo,coneldiagnsticodepresuncindeabsceso
enmusloizquierdo.
Comoantecedentesmdicosmsdestacablesrefera
unagastrectomasubtotalporulcusgstricoyuna
nefrectomaradicalizquierdapracticadadosaosantes
porunadenocarcinomarenal.
Alaexploracinsepodaapreciarunatumoracinde
aproximadamente10x5cmeneltercioinferiordelacara
posteriordelmusloizquierdoinmediatamentesuperioral
huecopoplteo,conintensossignosinflamatorios(masa
brillante,conintensoruboryaumentodelatemperatura
local),deconsistenciafibroelstica,muydolorosaala
palpacinyadheridaaplanosprofundos.Nopresentaba
adenopataspalpablesniningnotrohallazgopatolgi
coenmiembrosinferiores.
Aportabaradiografassimplesdepiernayrodillaizquier
daconimagendeaumentodelaspartesblandasanivel
localyunaanalticaconunaelevacindelaVSGcomo
nicodatoreseable.
Conlapresenciadeunatumoracinsintomticadepar
tesblandasenunpacienteconantecedentesdeneo
plasiarenal,serealizaresonanciamagnticanuclear
(RMN)dondeseapreciaunamasaslidade11x7.5x4
cmenelcompartimientoposteriordeltercioinferiordel
musloizquierdoafectandoalosmsculosbcepsfemo
ral,semitendinosoysemimembranoso,respetando
fmuryelcompartimientoanteriordelmusloperoque
contactabaydesplazabalosvasosfemorales(Fig.1a).
Laarteriografadelapiernaizquierdamuestraunatumo
racinhipervascularizadadependientedelaarteria
femoralsuperficial,confstulaarteriovenosa,fenmeno
deroboyconsiguientedficitdeflujovasculardistal
(Fig.1b).Serealizapuncinaspiracinconagujafina
(PAAF)ymicrobiopsiapercutneadelamasaquecom
pruebalapresenciadenumerosasclulasatpicascom
patiblesconmetstasisdeadenocarcinomarenalde
clulasclaras.
ElestudiodeextensinsecompletaconunTACtorci
coabdminoplvico,marcadorestumoralesygamma
grafaquenoevidenciandiseminacindelaenferme
dad,porloquesedecidereseccinenbloquedela
masatumoralmetastsicanica.
Antelaposibilidaddetenerquerealizarunbypassde
losvasosfemorales,sesolicitalacolaboracindel
ServiciodeCirugaVascularqueinicialaintervencin
quirrgicamedianteladiseccinycontroldelosvasos
femoralesenlaregininguinal.Elabordajedelatumo
racinserealizamedianteunaincisinenraquetaen
eltercioinferiordelacaraposteriordelmusloizquierdo.
Neurolisisdelnerviociticohastasubifurcacin,com
probndosesurelacinconeltumorperosinllegara
estarenglobadoenelmismo.Diseccindelpaquete
vascularfemoralypoplteosinevidenciarsedelmismo
modo,infiltracintumoralmacroscpicaalexistirun
planodeseparacinentreambos.Reseccinenbloque
delamasatumoraljuntoconlaporcinlargadelbceps
femoral,semitendinosoysemimembranosoincluidosen
lamasatumoral(Fig.2).
Losinformeshistolgicostantointraoperatorioscomo
definitivoconfirmaneldiagnsticoinicialdemetstasis
deadenocarcinomarenaldeclulasclarasylaresec
cincompletadelamasatumoralconbordeslibresen
elinformeintraoperatorioperoinformandoeneldefiniti
vodelaexistenciadeinvasinvasculartumoralenuno
delosbordescutneos,porloqueenunsegundotiem
poserealizaampliacindelosbordesquirrgicos,pro
cediendoentoncesalcierreycoberturamediantecolga
joscutneosrotacionales.
NOTASCLNICAS
16
Figura1:a)CortesaxialdeRMNdondesepuedeapreciarlaexistencia
deunamasaenelcompartimientoposteriordelmusloizquierdo,afec
tandoalosmsculosbcepsfemoral,semitendinosoysemimembrano
so,respetandofmuryquecontactaydesplazalosvasosfemoralesyel
nerviocitico.b)Imagendearteriografadelapiernaizquierdaque
muestraunatumoracinhipervascularizadadependientedelaarteria
femoralsuperficialconfstulaarteriovenosa.
Figura2:Masatumoralmetastsicaextirpadade11x7.5x4cm.
Page 19
Elpacientesigueunafavorableevolucinpostoperato
ria,necesitandonicamentelatransfusindeunauni
daddeconcentradosdehemates.Nopresentacompli
cacinpostoperatoriaalguna,porloquealreanudarla
deambulacinesdadodealtaparainiciartratamientode
quimioterapia.
Unaodespusdelaintervencinquirrgicapresenta
afectacinpulmonarmetastsicamltiple.
DISCUSIN
Eladenocarcinomarenalohipernefromaesunaneopla
siamalignadelparnquimarenalqueaparececonms
frecuenciadurantelaquintaysextadcadasdelavida,
siendotresvecesmsfrecuenteenelsexomasculino4.
Lapresentacinclnicaclsicaenformadetriadasinto
mtica,dolorenflanco,masapalpableyhematuria
macroscpicanoestpresenteentodosloscasos,y
confrecuencialaclnicadedebutesladeladisemina
cinmetastsica4.
Estaneoplasiamalignadeorigenrenalpuedeprovocar
invasinlocalporextensindirectadesdelacpsulay
diseminarseporinvasinlinftica5.Existeconsenso
acercadelasmetstasisnicascomoelproductodela
invasintumoraldirectadelosvasosrenales,produ
ciendodiseminacintumoralmediantembolosmalig
nosvavenacavainferior5.
Mientrasqueenlamayoradeloscasosladiseminacin
metastsicaresultamltiple,ocasionalmenteaparecen
casosdemetstasisnicas,conunaincidenciadel2.5%
segnelestudiodeODeaycol.sobre1761pacientes
tratados6.
Lasmetstasismuscularesdeladenocarcinomarenal
sonsuficientementerarascomoparaqueendosestu
diosdiferentesrealizadosrespectivamenteporOchsner
ycol.en1973yporHajduycol.en1967enautopsias
depacientescondiseminacinmetastsicanose
encontraraningncasodemetstasismuscularen203
casos7,8.Saitohycol.,en1981,enunestudiocon1451
necropsiastampocoencontrmetstasismuscularalgu
naenpacientesconadenocarcinomarenalconfirmado 9.
Enlosltimos30aosexistensolamente6casosdocu
mentadosdemetstasismusculardeadenocarcinoma
renalenlaliteraturamdica10.
Elnicotratamientoconintencincurativaparael
pacienteconmetstasisnicadeadenocarcinoma
renaleslareseccincompletadelametstasis.Montie
ycol.afirmanquelasmetstasisnicasdebensertra
tadasdeformaagresiva,proporcionandodeestemodo
unaexcelenteoportunidaddeprolongarlasuperviven
ciadelpaciente11.Golimbuycol.concluyenensuestu
diorealizadoen1986,quelasupervivenciaenlos
pacientesquedesarrollanmetstasismsalldel2
aotraslanefrectomaesmayorquelosquedesarro
llanlaenfermedadmetastsicaantesdelsegundo
ao12.Ambosafirmanquelareseccinradicalcomple
taesobligadaparapoderprolongarlasupervivenciaen
casodemetstasisnicadecarcinomarenal.Noobs
tantelastasasdesupervivenciaaloscincoaostras
eltratamientoagresivodelasmetstasisnicasron
dandel3550%,teniendomejorpronsticolasmets
tasissobrepartesblandasqueencasodeimplicacin
esqueltica13.
Noexisteevidenciaacercadelbeneficioyportantoindi
cacindequimioterapiaoinmunoterapiaadyuvante10.
Comoconclusinpodemosdecirquelasmetstasis
sobretejidomusculardeladenocarcinomarenalson
entidadesquesepresentandeformamuyespordicae
inusual.Laliteraturamdicaapoyaeltratamientoagre
sivodelasmetstasisnicascomonicamedidacon
intencincurativaunavezcontroladoelfocoprimario
traslanefrectoma.Lasupervivenciaesmayorsila
metstasisaparecemsalldelsegundoaotrasla
nefrectoma.
BIBLIOGRAFA
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1994;127:109297.
NOTASCLNICAS
17
Page 20
Page 21
RESUMEN
Laespinabfidaesundefectodelcierredelcanal
neuralqueprovocaimportantessecuelasparalti
cassecundariasanivelneurolgico.Alolargode
lavidadeestospacientespuedentenerlugardife
rentescomplicaciones,entreellaseldesarrollode
unaartropataneuroptica.
Elobjetivodelpresentetrabajoesanalizardosepi
sodiosdeartropatadeCharcotenpacientesafec
tosdeespinabfida,aportandodosnuevoscasos
alaescasabibliografaexistente.Relacionamosa
suveznuestroscasosconinmovilizacionespro
longadas,locualnohasidodescritopreviamente.
Sepresentandoscasosdepacientesafectosde
mielomeningocele.Pordistintasrazonesfueron
sometidosacirugasseasquesesiguieronde
inmovilizacionesprolongadas,loquellevacua
droclnicodeartropatadeCharcot.
Serevisalaliteraturaexistenteacercadelapre
sentacindeartropataneuropticaenpacientes
afectosdemielomeningocele.Seanalizanlospun
tosclaveparaeldiagnsticoylaetiologa.Aconti
nuacinserevisanlasposiblesopcionesterapu
ticasyrecomendacionestantoparaevitarlapre
sentacindelcuadrocomoparatratarlasaltera
cionesderivadasdelmismo.
PALABRASCLAVE
Espinabfida,mielomeningocele,artropataneuro
ptica,artropatadeCharcot.
CHARCOT'SARTHROPATHYINSPINABIFIDA.
ABOUTTWOCASES
SUMMARY
Spinabifidaisafaultoftheclosingoftheneuralchan
nel.Itprovokesimportantparalyticsecondarysequels
atneurologicallevel.Differentcomplicationscantake
placealongthelifeofthesepatients,betweenthemthe
developmentofaneuropathicarthropathy.
Theaimofthisworkistoanalyzetwoepisodesof
Charcotsarthropathyinsympatheticpatientsofspina
bifida,contributingtwonewcasestothescantyexis
tingliterature.Werelateinturnourcasestolong
immobilizations,whichhasnotbeendescribedpre
viously.
Twocasesofsympatheticpatientsofmyelomeningoce
learepresented.Fordifferentreasons,theyweresub
mittedtobonesurgeriesfollowedoflongimmobiliza
tions,whichledtoclinicalpictureofCharcotsarthro
pathy.
Existingliteratureaboutthepresentationofneuropathic
arthropathyinpatientsaffectedofmyelomeningoceleis
reviewed.Thekeypointsareanalyzedforthediagnosis
andtheetiology.Laterthepossibletherapeuticoptions
andrecommendationsarecheckedtobothavoidthe
syndromeandtreatthealterationsderivedfromit.
KEYWORDS
Spinabifida,myelomeningocele,neuropathicarth
ropathy,Charcotsarthropathy.
INTRODUCCIN
Haypocaspublicacionesentornoalaartropatade
Charcot,siendodehechosuetiopatogeniapococonoci
da15.Msescasossonademslostextosquerelacio
nandichaartropataconlaespinabfida.Laprimera
referencialaencontramosen1968,aoenqueSharrard
yGrosfield6lomencionanensuartculosobredeformi
dadesdelospies.Msextensaeslarevisinquehacen
dearticulacionesneuropticasBruckneryHowellen
19727,enlasquelaespinabfidaaparecesealada
comounposibleagenteetiopatognicodelcuadro.
LaprevalenciadeartropatadeCharcotenlaespinabfi
daestotalmentedesconocida.Enelmundohaycada
aounos400.000nacimientoscondefectosdeltubo
neural.EnEspaaestacifrasereducea400alao,lo
quevieneaserunodecadamilnacidosvivos,aumen
NOTASCLNICAS
19
ARTROPATADECHARCOTENESPINABFIDA.A
PROPSITO
DEDOSCASOS.
NovilloD1,GonzlezJL2,HernndezC3
1ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologa.FundacinPblicaHospitalVern.Ourense.
2ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologaInfantil.HospitalGeneralUniversitarioDr.GregorioMaran.
Madrid.
3ServiciodeCirugaOrtopdicayTraumatologa.HospitalGeneralUniversitarioDr.GregorioMaran.Madrid.
Correspondencia:
DiegoNovillo
C/CanellaCega73C
32600Vern.Ourense
Tlf988413472
Correoelectrnico:diegonov@yahoo.es
Page 22
estasintomtico,deambulandoconfrulaarticuladay
presentaunapoyoplantgradoconunacortamientode2
cm.muybientoleradoconunalzade1.5cm.
CASO2
Mujerde15aosdeedaddiagnosticadaalnacimientode
espinabfidaanivelL3L4.Alos6aos,debidoarotacin
tibialexternayvalguizacinprogresivabilateraldetobi
llos,sedeciderealizarsendasosteotomasvarizantesy
desrrotadorassupramaleolares,fijadascongrapasde
Blount,completndoseelprocedimientocontenodesis
aquileofibularesyosteotomassimplesdeambospero
ns.Alos8mesesdelacirugapersistalafaltadeunin
enlatibiaderecha,quesetratamedianterefrescamiento
debordes,aportedeinjertoautlogodecrestailaca,y
estabilizacinconunmontajeentorreEiffeldeagujasde
Kirschner.Alosdosmesesseapreciunabuenaconso
lidacinycomenzacaminardenuevoconortesistipo
RanchodeloAmigos.Alosseismesesdelaciruga,se
percibeunagraninestabilidadtantoenvarocomoen
valgodelarodilladerecha.Alrealizarpruebasradiogrfi
casseperfilaeldiagnsticocomounaartropatade
Charcotconafectacindecndiloexterno.Lainestabili
dadfueaumentandoconlaedaddelapaciente,paraa
losnueveaosllegarhastalos30devalgoclnico(Fig.
2a).Serealizosteotomavalguizantedefmur,estabili
zndoseconunclavoplacayunyesocerrado.Apesarde
labuenacorreccinobtenidaconlaciruga,paulatina
mentefueaumentandolainestabilidadyparalelamente
fueperdindoselaalineacinangularobtenida.
Cuandolapacientecontabacon12aosfuesometidaa
unanuevaciruga.Seretirelmaterialdeosteosntesis
previamenteimplantadopararealizarunanuevaosteoto
madesustraccinfemoraldistalposteromedial,devari
zacinyextensin,estabilizadaconunclavoplacatipo
DCSa95y5agujeros.Semantuvoconyesoinguinop
dicoduranteunmes.Enlaactualidad(Fig.2b)larodilla
tandohasta46porcadamilnacidosmuertos.Lamejora
delaexpectativadevidaenestetipodepoblacinhace
pensar,comoyasealNagarkatti1,quelaprevalencia
deartropatapuedasermayordelaesperada.
Elobjetodeestanotaclnicaesaportardosnuevos
casosdeartropatadeCharcotenpacientesafectosde
mielomeningocelealasescasasseriesdelaliteratura
mundial,relacionandoigualmentesuaparicinconlar
gosperodosdeinmovilizacintrascirugasea.
CASOCLNICO
CASO1
Pacientevarnde11aosdeedadcondiagnsticode
espinabfidaanivelS1enelsextomesdeembarazo.No
presentaantecedentesfamiliaresreseables.Partopor
cesrea.Esintervenidoparacierrededefectoraqudeoy
vlvuladederivacinduranteelperodoneonatal.Durante
lalactanciaestratadoortopdicamentededisplasiade
desarrollodeambascaderas,solucionndoseelcuadro.
Alosseisaosdevidadebidoalaextrarrotacintibialy
valgodetobilloizquierdo(Fig.1a)serealizaosteotoma
desrrotadorainternadetibia,tenodesisaquileofibulary
osteotomadeperon,estabilizadacontresagujasde
Kirschneryunabotadeyeso.Reingresaalos9dasde
laintervencinporgraninflamacinqueprovocadehis
cenciadeheridaeinfeccinsuperficialqueestratada
condesbridamientoytratamientoantibitico.Semantu
volainmovilizacindurantedosmeses,parasersusti
tuidaporunafruladeltipoRanchodelosAmigos.A
los5mesesdelaintervencinpresentaalteraciones
radiolgicasaniveldeltobilloqueseetiquetancomo
artropatadeCharcot.Actualmente(Fig.1b)elpaciente
NOTASCLNICAS
20
Figura1(a,b)
Figura2(a,b)
Page 23
estbienalineadaycontinausandoortesisparala
deambulacin.Elrangodeflexoextensindelarodilla
alcanzalos30,nohayinestabilidadesenlarodilla,ypre
sentaunadismetrade3cmquesecompensaconalza.
DISCUSIN
Laartropataneuropticaesundefectodelasensibili
dadprofundaquefavorecelatransmisindesordenada
eirregulardecargaseimpactossobrelassuperficies
articularesylosligamentosasociados8.Dichasobrecar
gaterminaproduciendofallosenlasestructurasde
soporte,quealcarecerdereflejosprotectoresacaban
determinandoladestruccinarticular.
ParadiagnosticarunaartropatadeCharcotdebemos
referirnosalayaclsicadescripcinclnicayradiolgi
cadeBruckeryHowell7.Lainflamacinarticulares
intensaypersistente,cursandoconrecurrenciasen
estadiosavanzados.Seacompaadeinestabilidadcon
luxacionesysubluxaciones,finalizandoconladestruc
cinosteocondral.Comocambiosarticularesprecoces
sepuedenresaltarefusionesarticulares,subluxaciones,
fragmentacincondefectososteocondrales,ycuerpos
libresintraarticulares.Conformevaevolucionandola
artropatapuedenllegarapresentarsefracturasperiarti
cularestransversascondesintegracinmetafisaria,
pudiendosimularinclusounaneoplasia2.Alatotaldes
truccindelaarticulacinpuedensumarsetambin
depsitosdecalciointrayperiarticulares.
Hayvariasteorasparaintentaraclararlaetiologadela
artropataneuroptica.Lamsaceptadaenlaactualidad
eslallamadaneurotraumtica3.Dichateorarefiereque
unaarticulacin,coninervacinsensitivaanormal,siest
desprotegida,desarrollarunarpidadestruccincomo
consecuenciadeagresionestraumticasmenores.
LasseriesquerelacionanlaartropatadeCharcotconla
espinabfidaselimitanadescripcionesespordicasde
casos.TansloNagarkatti1especulaconlaposibilidad
dequepuedaexistiruncasodeartropataneuroptica
porcada1000espinasbfidas,siendoposiblementeesta
cifrainclusomayorandebidoalaprdidadesegui
mientodepacientesquealcanzanlamayoradeedad.
Lasarticulacionesmsafectadassoneltobillo,larodilla
ylacadera,siendoimportantetenerencuentaquees
unapatologaexclusivadepacientesdeambuladores,
porloquelamayorincidenciaenlospacientesafectos
deespinabfidaapareceenlosniveleslumbaresbajos.
Enlabibliografamencionadaserelacionalaaparicin
delaartropataconmicrotraumatismosderepeticiny
alteracionesdelavascularizacin,quejuntoconlainac
tividadocasionalpuedenacabardesencadenandooste
oporosis.Ennuestrosdoscasospodemosrelacionar
claramentelaaparicindelaartropataaintervenciones
quirrgicasconlargosperodosdeinmovilizacinposte
riores,quepuedenacabardesencadenandounaarticu
lacinneuropticaporladeficientenutricindelcartla
goylaescasaproduccindesinovial.
Haypocosdatossobreeltratamientoarealizar.El
soporteortsicodelasarticulacionesafectasesenprin
cipioeltratamientodeeleccin,apesardequeno
detienelaevolucindelaslesiones4.Esmuyimportan
te,comosehapodidodemostrarenunodenuestros
casos,prestaratencinalasposiblesinestabilidades
delarodilla1.Laartrodesisarticularincrementalas
demandasdelasarticulacionesvecinasydeberaser
evitadaenestospacientes.Lasosteotomaspueden
mejorarlaclnica4peroeldaoalassuperficiesarticu
laresesirreparableyserecomiendalarealizacinde
undesbridamientoarticular,bienportcnicaconven
cionalomedianteartroscopia.Nagarkatti1observun
retrasodelaevolucindelprocesoen6pacientesalos
queselesrealizdesbridamientofrentea10pacientes
querecibierontratamientoortopdico,sibienelmismo
autorconsideraqueelperododeseguimientopuede
nosersuficienteparaasegurarcategricamentelautili
daddelprocesoquirrgico.
Enresumen,esimportantevalorarlaposibilidaddeapa
ricindeartropatadeCharcotenpacientesconespina
bfidaymielomeningocele.Dadoquepocosepuede
hacerunaveziniciadoelprocesodedestruccinarticu
lar,resultamuyimportanteprevenirsuaparicin,paralo
quecreemosnecesariomantenerunabuenaalineacin
articulardemiembrosinferioresyevitarenloposible
inmovilizacionesdemasiadoprolongadas.
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alaTraumatologayCirugaOrtopdica.Madrid:McGrawHill;1996.
p.108109.
NOTASCLNICAS
21
Page 24
Page 25
RESUMEN
Laartrosis,sndromeclnicorelacionadoconun
procesodedegradacindelcartlagoarticular
caracterizadopordolor,deformidadyalteracinde
lacapacidadfuncionaldeunaovariasarticulacio
nes,constituyehoyendalaenfermedadreumti
camsfrecuente.
Desdeelpuntodevistateraputico,laartrosisse
caracterizaporcarecer,enelmomentoactual,de
unagenteespecficocapazderegenerarelcartla
goarticularperdido,porloquelosobjetivosdeltra
tamientosehandecentrarenmejorarlasintoma
tologa,lacapacidadfuncionalylacalidaddevida
delospacientes,evitandoodeteniendo,siesposi
ble,laprogresindeloscambiosestructuralesy,
retrasandooevitandolanecesidadderealizaruna
cirugadereemplazoarticular.
Analizaremosenesteartculoderevisincuales
sonlasmedidasnofarmacolgicasyfarmacolgi
casquehandemostradosuefectividadeneltrata
mientodeestaenfermedadenestudiosconeleva
doniveldeevidenciacientfica.
PALABRASCLAVE
Artrosis,tratamientonofarmacolgico,tratamiento
farmacolgico.
TREATMENTOFTHEARTHROSICPAIN:GUIDELI
NESINACUTIZATIONPERIODS
SUMMARY
Arthrosisisaclinicalsyndromerelatedtoadegrada
tionprocessofthejointcartilagecharacterizedby
pain,deformityandalterationofthefunctionalability
ofoneorseveraljoints.Nowadays,itconstitutesthe
mostfrequentrheumaticdisease.
Fromthetherapeuticpointofview,thearthrosisis
characterizedforlackingofaspecificagentcapable
ofregeneratingthejointcartilagelost,reasonwhythe
aimsofthetreatmenthavetocentreonimprovingthe
symptomatology,thefunctionalabilityandthequality
oflifeofthepatients;avoidingorstopping,ifitspos
sible,theprogressionofthestructuralchangesand,
delayingoravoidingtheneedtomakeajointrepla
cementsurgery.
Onthisreviewpaper,weanalizewhicharethenot
pharmacologicalandpharmacologicalmeasuresthat
havedemonstrateditsefficiencyinthetreatmentofthis
diseaseinstudieswithhighlevelofscientificevidence.
KEYWORDS
arthrosis,notpharmacologicaltreatment,pharma
cologicaltreatment.
Laartrosis,osteoartrosisuosteoartritisdegenerativa
(OAD),sndromeclnicorelacionadoconunprocesode
degradacindelcartlagoarticularycaracterizadopor
dolor,deformidadyalteracindelacapacidadfuncional
deunaovariasarticulaciones,constituyehoyendala
enfermedadreumticamsfrecuenteylapatologams
prevalentedelasarticulacionessinovialesenlaspobla
cionesoccidentales1,2.
Desdeelpuntodevistateraputico,laOADsecaracte
rizaporcarecer,enelmomentoactual,deunagente
especficocapazderegenerarelcartlagoarticularper
dido3,porloquelosobjetivosdeltratamientosehande
centrarenmejorarlasintomatologa,lacapacidadfun
cionalylacalidaddevidadelospacientes,evitandoo
deteniendo,siesposible,laprogresindeloscambios
estructuralesy,retrasandooevitandolanecesidadde
realizarunacirugadereemplazoarticular4.
Paraellocontamosenlaactualidadconunaseriede
medidasfarmacolgicas5,6ynofarmacolgicas,quehan
demostradosuefectividadenestudiosconelevadonivel
deevidenciacientfica.
LasdiferentesmedidasteraputicasparalaOADde
REVISIONES
23
TRATAMIENTODELDOLORARTRSICO:PAUTASDE
FONDOYENPERODOSDEAGUDIZACIN
JosRamnCaeiroRey,JosSearsRodriguez
ComplejoHospitalarioUniversitariodeSantiagodeCompostela
Correspondencia:
Dr.JosR.CaeiroRey
LugardeMontes,26.Cacheiras
15883,Teo.LaCorua
Tel.981807908/609458500
Correoelectrnico:jrcaeiro@arrakis.es
Page 26
rodilla,consuniveldeevidenciaygradoderecomenda
cin,seresumenenlaTabla1.
1.Generalidades
Demanerageneral,seconsideraquelospacientescon
OADlevemoderada,conrepercusinfuncionalnomuy
significativa,gradosIyIIdelColegioAmericanode
Reumatologa(capacidadfuncionalnormalodolorylimi
tacinenunaarticulacinsinrepercusinenlasactivi
dadesdelavidadiaria)soncandidatosatratamiento
mdico,mientrasquelospacientesconOADgrave,con
repercusinfuncionalsignificativagradosIII,IVyV
(dolorlimitante,dolorincapacitantepararealizarlasacti
vidadesdelavidadiaria,laboralorecreativaolimitacin
paraelautocuidadoylaalimentacin)soncandidatosa
prioridetratamientoquirrgico,sobretodocuandofra
casanlasmedidasfarmacolgicasynofarmacolgicas
coadyuvantes7.
2.Medidasnofarmacolgicas
2.1.Educacinsanitaria
YaquelaOADesunprocesocrnicoqueobligaalos
individuosafectosaadaptarsealasalteracionesdesus
funcionesyaloscambiosensuestilodevida,esimpor
tantequelosprofesionalesproporcioneninformacin,
educacinyapoyosocialalospacientes8.Elobjetivode
laeducacinsanitariaenOADessuministraralpacien
teinformacinsobrelaprogresindelaenfermedad,
sobrelosfactoresderiesgomodificablesdelamisma,
susintomatologa,sudiagnstico,lasopcionesdetrata
mientonoquirrgicoyquirrgico,ysobrelanecesidad
deseguirunasrevisionesprogramadas8,9.Aunqueel
efectosobreeldolordelosprogramasdeeducacinal
pacienteparecesermnimo,susefectosbeneficiososse
relacionaranmsconunadisminucindelasensacin
dedesamparopercibidoqueconelaliviodirectodelpro
piodolor10.
2.2.Identificacinycontroldefactoresderiesgode
laenfermedad
Laidentificacindefactoresderiesgomodificables(obe
sidad,tabaquismo,ocupacinderiesgo,malalineacin
delasextremidades)yelcontroldeciertaspatologas
asociadasalaOAD(diabetes,hipertensin,menopau
sia,enfermedadesdedepsitodecristales)puedenayu
daramodificarloscambioscartilaginososdegenerativos
yamejorarelcuadrodolorosoprovocadoporlaenfer
medad11.
2.3.Controlponderal
Aunquenoexisteevidenciaenestudioscasoscontrol
randomizadosdelbeneficiodelaprdidadepesoenla
OADdelacadera,unarevisinsistemticadeestudios
observacionalessobrelaobesidadyelriesgodecoxo
artrosisdemuestra,enestudioscasoscontrol,unarela
cinpositivaentrelaobesidadylaOADdecadera5.A
niveldelarodilladiversosestudiosdemuestranquela
prdidadepesoreduceelriesgodedesarrollarOADsn
tomtica12.Portodoello,yaunqueconbajogradode
evidencia,laprdidadepesoestincluidaenlasreco
mendacionesdetratamientodelaOADaceptadasenla
actualidad1,5.
2.4.Ejerciciofsico
Diversostrabajosconstatanconaltogradodeevidencia
quelosregmenesdeejercicioreduceneldolorymejo
ranlafuncindelasarticulacionesartrsicas1,5,6.Un
estudiorecientedemuestraefectospositivosdelejerci
ciomoderadosobreelcontenidodeglucosaminoglica
nosenelcartlagoarticulardelarodilla13,aunquela
implicacindeestoshallazgosenloscambiosevolutivos
delcartlagoartrsicoprecisandeestudiosalargoplazo.
Actividadesdeportivascomoyoga,taichi,paseo,ejerci
cioaerbicodebajoimpacto,actividadacuticaybici
cleta,sonlosejerciciosfsicosmsrecomendados1416.
2.5.Ortoprtesisyayudasaladeambulacin
Diversosestudioshandemostradoconaltogradode
evidenciaquelasortesisderodillareduceneldolory
mejoranlafuncinarticular17,18.Sinembargoparece
existirpocaoningunaevidenciasobreelusobeneficio
sodebastonesocuasenloszapatosenestetipode
patologa1,5.
2.6.Fisioterapia
Lacinesiterapiaresultaunaalternativateraputicaefi
cazenlaOAD,yaquealpotenciarlamusculatura
periarticularymejorarelbalancearticular,consiguedis
minuireldolor,ladisfuncintrficaylainestabilidad,
mejorandoeneltreninferiorlamovilidad,lacalidaddel
pasoylaautonomademarcha.Deestamanera,alfaci
litarlasactividadesdelavidadiariadelpaciente,lacine
siterapiaconsigueunamejorasubjetivaglobaldelasin
tomatologa11,19.
Aunqueexistendatoscontradictoriosenlabibliografa,
lacrioeterapia,parececonseguirunamejoradeldolor
artrsicoacortoplazo,porloqueserecomiendasuuti
lizacinenestaenfermedad,sobretodocuandoexiste
derramearticularoreaccininflamatoriasinovial.La
EstimulacinElctricaNerviosaTranscutnea(TENS)
mejorasignificativamente,almenosacortoplazo,el
dolorpercibidoporelpacienteylarigidezarticularenla
OADderodilla20.Losultrasonidosparecenayudarigual
REVISIONES
24
Tabla1:MedidasteraputicasparaeltratamientodelaOAD.
Page 27
menteamejorareldolorartrsicotpicoyelasociadoa
patologaperiarticularcpsuloligamentosa7,15,16.
2.7.Terapiasnofarmacolgicasalternativas
Diversosestudiosrecientesdemuestranconaltogrado
deevidenciaelefectobeneficiosodelaacupuntura 21,22
ydelabalnearioterapia23enelcontroldeldolordelos
pacientesconOADperifrica.
3.Medidasfarmacolgicas
Diversosensayosclnicoscontroladoshandemostrado
laeficaciadeunaseriedemedicamentoseneltrata
mientodelaOAD1,5,6,7,1416.Estosfrmacos,adecun
dolosdemaneraindividualacadacasoclnico24yadmi
nistradosdemaneracontinuadaeneltiempo 25,propor
cionandisminucionessignificativasdeldolorymejora
delacapacidadfuncional,aunquelosmejoresresulta
dosparecenobtenersecuandosecombinanmedidas
farmacolgicasynofarmacolgicas1,24.
Desdeunpuntodevistadeclasificacinhayquedistinguir
entrefrmacosmodificadoresdelasintomatologa
(SMOADs)(delingls:SymptomModifyingOsteoarthritic
Drugs),yfrmacosmodificadoresdelaenfermedadartr
sica(DMOADs)(delingls:DiseaseModifying
OsteoarthriticDrugs)(Tabla2).
3.1.FrmacosSMOADs
SegnsurapidezdeaccinsedividenenSMOADsde
accinrpidaySMOADsdeaccinlentaoSYSADOAs
(delingls:SymptomaticSlowActionDrugsfor
Osteoarthritis).
3.1.1.SMOADsdeaccinrpida
a.Analgsicosnoopiceos(paracetamol)
Lamayoradelasmonografasyguasclnicassobrela
OADysutratamiento1,57,26recomiendanelparacetamol
comofrmacodeeleccininicialparaelcontroldeldolor
artrsico,yslolanorespuestaaestefrmacoindicara
lanecesidaddeusarotromedicamento.Aunquesu
mecanismodeaccinnoestdeltododilucidado,el
paracetamolposeeunaaccinanalgsicacentralade
msdeunadbilaccininhibitoriadelacicloxigenasa2
(COX2).Serecomiendasuutilizacin,adosismxima
de4g/da,enpacientescondolorlevemoderado,
debiendocontrolarsesuadministracinenpacientescon
consumoexcesivodealcohol,hepatopatasotratamien
toanticoagulanteconwarfarinasdica.Elparacetamol
eselanalgsicorecomendadoenlospacientesconante
cedentesdereaccinurticarianteoangioedematosatras
laadministracindeaspirina(AAS)oderivados,yenlos
pacientesconfuncinrenalalterada.Laaparicinde
efectosadversosconestefrmacoesinferioraladelos
antiinflamatoriosnoesteroideosclsicosynosuperiora
lademodernosinhibidoresdelaCOX21,57.
b.Analgsicosopiceos
Elusodecodena,dihidrocodeinaotramadol,asociados
onoaparacetamol,estampliamenteaceptadoenla
prcticaclnicadiariacuandootrasalternativascomolos
antiinflamatoriosnoesteroideos(AINEs)estncontrain
dicados,nosonefectivososonmaltolerados1,7,2427.Su
utilizacindeberalimitarseacuadrosdeagudizacin
puntualdeldolorartrsico,ysiempreduranteelmenor
tiempoposible,paraevitarelriesgodeaparicinde
efectossecundariosdetipocentralodigestivo 1,7,11,2427.
Elusodeparchestransdrmicosdebuprenorfinaofen
tanilodeberaestarcircunscritoaldolorartrsiconocon
trolablemedianteotrosfrmacosyalmbitopostquirr
gicodeltratamientodelaOAD,debidoalosposibles
efectossecundariosysobretodoalatoleranciaydepen
denciaquegeneraestaclasedefrmacos11.
c.Antiinflamatoriosnoesteroideos(AINEs)
LosAINEssonfrmacosque,alactuarsobreelmeta
bolismodelcidoaraquidnico,inhibenreversibleoirre
versiblementelasntesisdelasprostaglandinas.La
compresindelafarmacologadelosAINEscontina
evolucionando,sabindoseactualmentequelamayora
delosAINEsbloqueantresisoenzimasdiferentesdela
ciclooxigenasa:laCOX1,laCOX2ylaCOX327.La
COX1,responsabledelmantenimientofisiolgicodelos
tejidos,protegealamucosagstricadelcido.LaCOX
2selocalizaenlasarticulacionesyenelmsculoy
actacomomediadordeldolorydelainflamacin.
MenosconocidaeslaCOX3,queseencuentraenel
crtexcerebralyeltejidocardaco,ypareceestarrela
cionadaconeldolordeorigencentral27.Dependiendo
desuactividadsobreestasisoenzimas,losAINEsse
puedendividireninhibidoresselectivosdelaCOX1
(AASadosisbajas),conunefectofundamentalmente
antiagregante;inhibidoresnoselectivosdelaCOX2
(AASadosisaltas,indometacina,piroxicam,aceclofe
naco,diclofenaco,ibuprofeno),conunbuenefecto
antiinflamatorioyefectossecundariosantiagregantes,
gstricosyrenales;inhibidoresparcialmenteselectivos
delaCOX2(salicilatos,nimesulida,meloxicam),conun
menorefectoantiinflamatorioperosinelefectosecun
darioantiagreganteyconmenosefectossecundarios
gstricoyrenales;ylosinhibidoresselectivosdela
COX2(celecoxib,valdecoxib,etoricoxib,lumiracoxiby
elrecientementeretiradodelmercadorofecoxib)con
pocosefectossecundariosgstricos,peroqueparecen
estarasociadosconunaumentodelosefectosadversos
cardiorrenales27.
Aunquemuchosautoresrecomiendaniniciareltrata
mientodelaOADconAINEsinhibidoresnoselectivos
delaCOX2,segnunarecienterevisindela
Cochrane28,ningnestudiohademostradohastaahora
queestosmedicamentosseanmsefectivosquelos
analgsicosnoopiceos(paracetamol)enelcontroldel
dolorartrsicosobretodoaniveldelarodilla.Noobs
tantesexistenvariosestudiosquedemuestranquelos
AINEssoneficacesenpacientesenlosquehafracasa
doestemedicamento1.Larecomendacinactualesla
deutilizarAINEsadosisbajas(dosisanalgsicas)en
casodedolorartrsicoleveomoderado,utilizandolas
REVISIONES
25
Tabla2:MedidasfarmacolgicasparaeltratamientodelaOAD.
Page 28
dosismximas(dosisantiinflamatorias)slocuando
existensignosinflamatoriosonohayrespuestaalas
anteriores11.Sibienlosefectosadversosgastrointesti
nalesdeestosfrmacosparecensersuperioresaldel
restodelosAINEs,losefectossecundarioscardiovas
cularesdelgrupo,conexcepcindelnaproxeno(que
presentaunaseguridadmoderadamentesuperior),pare
censersimilaresalosdelosAINEsinhibidoresselecti
vosdelaCOX227.
Portanto,laeleccindeunAINEinhibidornoselectivo
delaCOX2eneltratamientodelaOADdebeserindi
vidualizadasegnlaspatologasconcomitantesdel
enfermo,elriesgodesufriruneventogastrointestinal
graveylamedicacinqueestrecibiendoenese
momento.Enelcasodeantecedentesdeulcusgastro
duodenal,gastropataasociadaaAINEsprevia,otrata
mientosimultneoconcorticoidesy/oanticoagulantes,
losAINEsnoselectivosdebencoadministrarsejuntoa
unagentegastroprotectorcomoelmisoprostol(que
puedeproducirdiarrea)5,dosisdoblesdeantiH2oinhi
bidoresdelabombadeprotones,yaquehandemostra
doreducirhastaenun40%elriesgodesangradogas
trointestinalenpacientesdealtoriesgo 28,30.Estetipode
AINEsdebeutilizarseconprecaucinenpacientescon
insuficienciarenaloantecedentesdehipersensibilidad
alAAS11.
Sehanpublicadonumerosostrabajoscomparandola
eficaciadelosdiferentesAINEsinhibidoresparcialmen
teselectivosdelaCOX2utilizadoseneltratamientode
laOAD.Sinembargo,variasrevisionessistemticasde
laliteraturasealanquenoexisteevidenciacientfica
suficientecomoparaencontrardiferenciasclarasdeefi
caciaentreellos,nitampococonlosAINEsnoselecti
vos,cuandoseadministranadosisequivalentes2729.En
cuantoalaseguridadgastrointestinalycardiovascular
deestosmedicamentos,meloxicamhademostradoen
variosmetaanlisisnopresentardiferenciassignificati
vasenelriesgodedesarrollarestetipodeefectos
secundarioscuandosecomparabaconotrosAINEsinhi
bidoresnoselectivosdelaCOX227.
LosAINEsinhibidoresselectivosdelaCOX2han
demostradoserigualdeeficacesquelosAINEsclsicos
enelcontroldeldolorartrsicoaunqueconmejortole
ranciaymenorincidenciadeefectossecundariosgas
trointestinales27,noencontrndosediferenciassignifica
tivasencuantoaeficaciaanalgsicaentreelloscuando
seutilizanadosiscomparables27.Porelloserecomien
daactualmentesuutilizacinensujetosconaltoriesgo
depresentargastropataolceraasociadaaAINEscl
sicosnoselectivosyenaquellosquetomanaspirinaa
dosisbajasconefectocardioprotector7,24.Sinembargo,
debidoaquesuseguridadcardiovascularyrenales
todavaobjetodediscusin,sedebernusarconcaute
laenpacientesconhipertensinarterial,insuficiencia
cardiacaeinsuficienciarenal8,recomendndose,mien
trasnoexistanestudiosconcluyentesalargoplazo,su
usoalasdosismsbajasydurantelosperodosms
cortosdetiempoposible8,30.
Enestesentidocaberesearquehansidopublicados
muyrecientementelosresultadosdedosensayosclni
cosaleatorizadosmulticntricoscondosdiferentesinhi
bidoresselectivosdelaCOX2diseados,respectiva
mente,paralaevaluacinespecficadelaseguridad
cardiovascularencomparacinconAINEsnoselectivos,
yparalacomparacindelaeficaciayseguridaddeltra
tamientocontinuoointermitenteenpacientesartrsicos.
Elprimerodeellosdemuestraquelatasadefenmenos
cardiovascularestrombticosenpacientestratados
durantelargotiempoconeterecoxibesmuysimilaral
nmerodeeventosdeigualndoleacaecidosenpacien
testratadoscondiclofenacoduranteelmismoperodo
detiempo31.Enelsegundo,sibienlaeficaciadeltrata
mientocontinuoointermitenteconcelecoxibenpacien
tesconOADdecaderayrodillaeransimilaresenelcon
troldeldolorartrsico,parecedemostrarsequeeltrata
mientocrnicoconestetipodemedicacinposeefren
tealintermitenteciertasventajasdesdeelpuntodevista
deeficacia,siendoambosregmenesigualmentebien
toleradosyseguros32.
d.AINEStpicosycapsaicina
LosAINEstpicos(AINEsinhibidoresnoselectivos,
metilsalicilato,capsaicina)songeneralmentemuyutili
zadosporelpacienteconOAD.Aunquealgunosestu
dioshanpuestoenentredichosuutilidad8,estudios
recienteshandemostradosueficaciaparaelaliviodel
dolorenlaOADdelamanoydelarodilla33,34.Debidoa
elloyasubuenatoleranciahansidoincluidosenlospro
tocolosactualesdetratamientodelaOADdelaLiga
Europeacontraelreumatismo(EULAR)1,6.
LaCapsaicina,unalcaloideanalgsicoderivadodelas
semillasdelasguindillasquedepleccionalocalmentela
sustanciaP,neurotransmisorimplicadoeneldolorarti
cular,hademostradosueficaciaeneldolorartrsico35.
LaguadeprcticaclnicadelColegioAmericanode
Reumatologarecomiendaestemedicamento(0,025%,
4veces/da/24semanas)enpacientesconOADde
rodillamonoarticularcondolorlevemoderadoqueno
respondealparacetamolyenlaOADdemanos7.Su
mayorbeneficioseobtieneapartirde37dadeapli
cacin.Comoefectosecundariodestacalasensacin
decaloryrubefaccinlocaldurantelosprimerosdasde
tratamiento11.
e.Glucocorticoidesintraarticulares
Existeevidenciacientficadequelosglucocorticoides
intraarticulares(metilprednisolonaytriamcinolona)son
eficacesacortoplazoenelcontroldeldolorartrsico36.
LaguadelColegioAmericanodeReumatologareco
miendasuusoenpacientesconOADderodillacon
afectacinmonoarticular,dolormoderadoseveroybro
tesdeactividadinflamatoria7.Lasinfiltracionesintraarti
cularesconcorticoidesdeberndeirprecedidasde
artrocentesisyestarseparadasentresalmenosuna
semana,nodebindoseadministrarmasde3en12
mesessisetratadeunaarticulacindecarga11.Aunque
serelacionsuusoenlacaderaconlaposibleaparicin
denecrosisavascular37,lasultimasrecomendaciones
delaEULARparaeltratamientodelaOADdecaderala
consideranenpacientescondoloragudoquenores
pondenaanalgsicosniaAINEs5.
3.1.2.SMOADsdeaccinlentaoSYSADOAs
ElgrupodelosSYSADOAestformadoenlaactualidad
porunaseriedenutricientes(condroitnsulfato,sulfato
deglucosamina,saponificabledeaguacatesoja)yde
frmacos(cidohialurnicoydiacerena)5,queparecen
mejorareldolorylasintomatologadeldolorartrsico.
Secaracterizanbsicamenteporuncomienzodeaccin
lenta,aproximadamenteunas6semanasdespusdel
REVISIONES
26
Page 29
iniciodeltratamiento,yporlaprolongacindesuefecto
analgsicoduranteunperododetiemposignificativo(3
6meses)traslaretiradadelmismo(efectocarryover) 11.
a.Condroitinsulfato
Setratadeunglucosaminoglicanosulfatadoconefectos
antiinflamatorioscelularesymetablicos,queporun
ladodisminuyelaactividadcatablicadeloscondrocitos
(alinhibirlaactividaddealgunasenzimasproteolticas)
ylaaccindegradadoradelosradicaleslibres(alinhibir
laactividaddelxidontrico),mientrasqueporotrolado
estimulalasntesisdecidohialurnicoyproteoglica
nos11.Aunquediversosensayosclnicos38,algunode
ellosmuyreciente39,yalgunosmetaanlisismuestran
efectosfavorablessobreelcontroldeldolorartrsico,
sobretododerodilla,otrostrabajostambinrecientes
parecencuestionarsueficacia27,40,loquenoesbice
paraqueelcondroitinsulfatosigapresenteenlaslti
masrecomendacionesdelaEULAR1.
b.Sulfatodeglucosamina
Setratadeunaminomonosacridonatural,muysoluble
enaguaqueseabsorbeenelintestinodelgadoyquese
distribuyerpidamenteporlostejidos,absorbindose
bienaniveldelcartlagoarticulardebidoposiblementea
lasreducidasdimensionesdesumolculayaltropismo
quetieneporestetejido.Sumecanismodeaccinpare
ceestartambinrelacionadoconunaactividadestimu
ladoradeloscondrocitosydelasntesisdeproteoglica
nos,fenmenoasociadoaunaaccininhibitoriadeenzi
masproteolticas(colagenasayfosfolipasaA2)yauna
disminucindelaproduccinderadicalesoxidativos
libres(superxidoyxidontrico).Elsulfatodeglucosa
mina,adosisde20mgdiariosporvaoraldurante3
meses,demostr,apesardeuniniciomslentodela
accinanalgsica,serigualomseficazqueciertos
AINEsenelcontroldelasintomatologaartrsica,pre
sentandounamenorincidenciadeefectossecundarios
yunaprolongacindelefectoanalgsicoduranteal
menos2mesesdespusdesuspendidoeltratamiento11.
Aligualqueelcondroitnsulfatosueficaciaestsiendo
puestaendudaenlaactualidad40,apesardequesigue
recomendndosesuutilizacin1,41.Eltratamientocom
binadocondrotinsulfatosulfatodeglucosaminaparece
noreducirdeformasignificativaeldolorenlatotalidad
delospacientesconOADderodilla,pudiendonoobs
tanteresultarefectivoenelsubgrupodepacientescon
dolormoderadosevero40,41.
c.cidohialurnicointraarticular
(Viscosuplementacin)
Elcidohialurnico(AH),esunpolisacridocomponen
tenaturaldelcartlago.Sedesconocetodavasumeca
nismoconcretodeaccin,aunquepareceestarrelacio
nadoconlaproteccindelmicroambientearticularyde
ladeplecindeproteoglicanosqueinduceunlquido
sinovialmsdensoyviscoso(prtesisbiolgica).
AunquelosAHdealtopesomolecularparecentenerun
superiorefectoanalgsicoquelosdebajopesomolecu
lar1,ciertostrabajosrecomiendanelusodeHAde
mediobajopesomolecularporpresentarmejoresefec
tossobrelamodificacindelaestructuraarticularen
modelospreclnicosdeOAD42.ElAHhademostradoser
superioraplacebo4345yalmenostaneficazcomolos
AINEs43ylainfiltracindeglucocorticoideseneltrata
mientodelaOADderodilla,sobretodoentrela5yla
13semanadetratamiento36.Estecompuestosesuele
reservargeneralmentecomocoadyuvantedeltratamien
toconanalgsicosoAINEs,aunquesuusopuedeestar
recomendadoigualmenteenenfermosenlosqueestos
medicamentosestncontraindicadosyenlosque,no
estandotodavaindicadalaciruga,presentanalteracio
nesradiolgicasmoderadasyunamalarespuestaaltra
tamientofarmacolgicohabitual11,2427.Laposologa
msfrecuenteesdeunainyeccinintraarticularsema
naldeAHdurante35semanas,aunquerecientemente
hanaparecidoformulacionesquepermitenunanica
inyeccinsemestral.Comonicosefectossecundarios
demostradosdestacaneldolorenlazonadeinfiltracin
yelderramesinovial11.Sehapublicadorecientemente
quelaviscosuplementacinconAHdespusdelavado
desbridamientoartroscpicodelarodilla,aumentael
perodolibredesntomasencomparacinconellavado
desbridamientoartroscpicoaislado46.
d.Diacerena
Ladiacerena,uninhibidordelaIL1,delTNFaydel
nitrosotiol(compuestoqueestaumentadoenelsueroy
enellquidosinovialdepacientesartrsicos),adems
deserefectivaeneltratamientosintomticodeldolorde
causadegenerativa,parecetenerciertosefectosprotec
toresestructuralesdelcartlagoarticular4,11,47.Varios
estudioshandemostradofrenteaplacebolaeficacia
analgsicaylamejorafuncionalconestemedicamento
(adosisde100mg/24h)enpacientesconOADderodi
llaycadera4,47.Sibienladiacerenanohademostrado
diferenciassignificativasencuantoaeficaciaanalgsica
generalfrenteaotrosAINEs47,porelefectocarryoversu
accinanalgsicaperduradurante23meses,conlo
queestemedicamentohademostradosuperioridadfren
tealosAINEsenelperodoventanasinmedicacinen
algunosensayosclnicos47.Debidoaqueeliniciodela
accinanalgsicasueleretardarseunos3045das,se
recomiendasuusoinicialacompaadodeunanalgsico
odeunAINE11,2427.Losefectossecundariosmsfre
cuentesdeladiacerenaparecensereldolorabdominal
yladiarrea,efectosquetiendenadesaparecerenla
mayoradeloscasostraslasprimerassemanasdetra
tamiento1,4,11,2427,47.
3.2.FrmacosDMOADs
Actualmentenoexisteningnfrmacoalqueselehaya
reconocidounacapacidadtotaldemodificarelcursode
laenfermedadartrsicayportantoquepuedaserinclui
doenelgrupofarmacolgicodelosDMOADs.Noobs
tante,losefectosmodificadoresestructuralesydelasin
tomatologadelcondroitnsulfato,delsulfatodegluco
samina,delcidohialurnicoydeladiacerenasugieren
queestosmedicamentospodranactuarenpartecomo
agentesmodificadoresdelaenfermedad,aunquefaltan
msestudiosymsampliosqueloestablezcan11.En
estesentido,solamenteen2delos20ensayosclnicos
controladosconplaceboenlosqueseevaluabalacapa
cidaddelsulfatodeglucosaminaparadisminuirlapro
gresinradiolgicadelaenfermedadsepudodemostrar
enlentecimientodelestrechamientodelespacioarticular
enlospacientestratadosconestenutriciente,porloque
lacapacidadmodificadoradelaenfermedaddelsulfato
deglucosaminahadesercontrastadaennuevosensa
yosclnicoscontrolados27.Deigualmanera,aunque
REVISIONES
27
Page 30
existenpocostrabajoscorrectamenteestructuradosque
hayanevaluadolaeficaciadelAHcomomodificadorde
laestructuraenlaOAD,unensayoclnicohasidocapaz
deevidenciarmedianteartroscopiaunmenordeterioro
delcartlagoarticularalaodeltratamientoconHA1,lo
queinvitaapensarquenuevosensayosclnicoscorrec
tamentediseadospodranefectivamenteconstatarel
efectomodificadordelaenfermedaddelAH.Dosensa
yosclnicosdelargaduracinllevadosacabounoen
pacientesconOADdecadera,yotroenpacientescon
OADderodilla,handemostradoqueladiacerenaes
capazdeenlentecersignificativamenteelestrechamien
todelespacioarticularenlospacientesconcoxoartro
sis,nodemostrandoesteefectosinembargoenlos
pacientescongonartrosis4,48.Porello,aligualquepara
elrestodelosmedicamentosmencionados,parecenser
necesariosmasensayosclnicosydiversosmetaanli
sisquerealmenteestablezcanlacapacidadmodificado
radelcursodeenfermedaddeladiacerenaenlaOAD.
Eldescubrimientodenuevosmecanismosfisiopatolgi
cosdelaOAD,yportantoeldesarrollodenuevasdia
nasteraputicasdelaenfermedadhapermitidoconsta
tarelefectomodificadordelaenfermedaddediferentes
frmacos.As,ladoxiciclina,unanlogodelastetracicli
nasinhibidordelasmetaloproteasasqueevitaladegra
dacindelamatrizextracelulardelcartlagoarticular,ha
demostradorecientementesercapazdedisminuirhasta
enun33%alos30meseslaprogresindelestrecha
mientodelespacioarticularenrodillasconOAD,no
siendocapazdemejorarsinembargoelgradodeseve
ridaddeldolor48,49.Deigualmanera,lainyeccinintraar
ticulardeantagonistasdelreceptordelaIL1(IL1Ra)ha
demostradorecientementesercapazdemejorarsignifi
cativamentelasintomatologaenpacientesconOADde
rodilla,mejoraquepersistahasta3mesesdespusde
haberserealizadolainyeccin48,50.Sinembargo,los
resultadosdeesteestudionosehanpodidoconfirmara
posteriorienunnuevoensayoclnicorealizadoporlos
mismosinvestigadores48.Porltimo,losfrmacosanti
rresortivostipoaminobifosfonatos,alinhibirelremodela
doseoaceleradopresenteenlasarticulacionescon
OAD,parecenmejorartantolasintomatologacomola
estructuradelaarticulacin,porloquehabrndeser
estudiadostantocomofrmacosmodificadoresdela
sintomatologacomomodificadoresdelaevolucindela
enfermedad48.As,enunrecienteensayoclnicopros
pectivorandomizadodobleciegode1aodeevolucin,
laadministracindiariaderisedronatoapacientescon
OADderodillamejoreldolorarticularydisminuyla
afectacindelhuesosubcondral,sindemostrarde
manerasignificativasercapacesdeenlentecerlapro
gresindelaenfermedad48.
Deloexpuesto,yamododeresumen,destacarque
todasycadaunadelasmedidasteraputicasanaliza
dasenestecaptulo,sibienefectivasporsimismas,lle
vanimplcitosunaseriederiesgosparaelpacientecon
OAD,porloqueeltratamientodeestosenfermoshade
serantetodoindividualizado.Estapersonalizacintera
puticahadesertenidaencuentanosloenelmomen
todeinstauraruntratamientocrnicodebasedela
enfermedad,sinoenelmomentodeestablecereltrata
mientodelasfasesdereagudizacindelamisma.Los
factoresmsimportantesaconsideraralahoradeesta
blecereltratamientodeldolorartrsicoincluyenlaedad
(lospacientesmayorespresentanmayorriesgodealte
racionesdelacoagulacinydefenmenosadversos
cardiovascularesyrenales),losantecedentespersona
les(patologacomrbida),lamedicacinconcomitante
utilizada(AAS,medicacinanticoagulante,etc.),el
gradodedoloryelderepercusinfuncionaldelaenfer
medad.Aligualqueocurreconotrotipodedecisiones
mdicas,laeleccindeunfrmacoparaeltratamiento
deunpacienteconOADhaderealizarsecautelosa
mente,teniendoencuentatodasaquellascircunstancias
clnicasquepuedantransformarenriesgoelpotencial
beneficiodelamedicacinprescrita.
Comoeplogodeestecaptulo,ysiguiendolasreco
mendacionesdelaEULAR1,5,6ydelColegioAmericano
deReumatologa7,sepresentaenlaFigura1elalgoritmo
dedecisinteraputicorecomendadoporlosautores
paraeltratamientodeldolorartrsico.
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REVISIONES
29
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a 5: CINESITERAPIA PASIVA
CONCEPTO
La movilizacin pasiva es una forma de movilizacin en la cual el movimiento que realiza el

enfermo le es comunicado por una fuerza externa, no interviniendo el sujeto en la ejecucin del
movimiento con una actividad motora voluntaria. Por parte del paciente, no hay ni ayuda ni
resistencia a realizar los movimientos.
El hecho de que el movimiento le sea impuesto al paciente, condicionando la movilidad articular
de un segmento, no es suficiente para catalogar como mtodo pasivo esta modalidad del
tratamiento. Esta nocin de pasividad es confusa puesto que parece llevar implcita la ausencia
absoluta de participacin del enfermo en el acto teraputico. En realidad los cambios fisiolgicos
que se producen en las estructuras movilizadas y la colaboracin integradora del paciente son
caractersticas muy activas del complejo proceso teraputico. Ms propiamente podra
denominarse a este tipo de movilizacin, movilizacin ajena, ms que una movilizacin pasiva
con una caracterstica primordial, la de ser realizada manual o instrumentalmente mediante
fuerzas ajenas al enfermo. La pasividad del enfermo puede ser obligada cuando el enfermo "no
puede realizar el movimiento", o puede ser solo conveniente, cuando el enfermo "puede pero no
deber realizar, asistir o impedir el movimiento".
MODALIDADES
La movilizacin pasiva puede ser clasificada en dos grandes tipos:

Relajada.
La movilizacin pasiva relajada es la que se practica cuando las articulaciones estn libres, es
decir, que no hay adherencias ni retracciones que impidan el movimiento y tampoco existen
contracturas espsticas ni dolor que se opongan a los ejercicios.
Mediante esta movilizacin se consigue despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia del
movimiento; favorecer la circulacin hemolinftica, mejorando la deplecin de los msculos y
zonas subyacentes; mejorar el tono y la actividad muscular, por los sucesivos estiramientos y
acortamientos que experimenta el msculo, que se prepara as para el ejercicio activo; mantener
la elasticidad e independencia de los diversos planos tisulares, previniendo adherencias,

contracturas y retracciones.
Forzada.
La movilizacin pasiva forzada es la que se practica cuando las articulaciones no estn libres,
pues existen adherencias y retracciones que impiden total o parcialmente el movimiento. O bien
existen circunstancias periarticulares, como espasmos, contracturas o retracciones musculares
que se oponen a la ejecucin de los movimientos. La movilizacin pasiva forzada puede ser
momentnea o mantenida.
La momentnea es una maniobra muy rpida, que se utiliza sobre todo para vencer adherencias o
limitaciones articulares. Ha de hacerse enrgicamente, pero con mucha atencin pues puede ser
peligrosa. La movilizacin pasiva forzada momentnea, cuando es aplicada por el cirujano
ortopdico, sobre un paciente bajo anestesia general o local recibe el nombre de manipulacin.
Otra forma de movilizacin pasiva forzada momentnea es la llamada manipulacin vertebral, en
la que, con un objetivo teraputico, son forzadas dentro de lmites fisiolgicos normales las
articulaciones vertebrales. Utilizadas principalmente en las algias raqudeas y en las neuralgias
radiculares, deber ser ejecutadas por mdicos con gran experiencia en estas tcnicas especiales,
pues su desconocimiento puede provocar accidentes a veces dramticos, como paraplejas e
incluso la muerte.
La movilizacin pasiva forzada mantenida es una maniobra que obliga continuamente la
articulacin, para lo cual se utiliza una fuerza exterior continua que puede ser:
La accin de la gravedad representada por el propio peso del sujeto o uno de sus
segmentos.
La accin de contrapesos o muelles elsticos.
La accin de un aparato mecnico con posibilidades de movimiento propio.
La accin manual del fisioterapeuta.
Cuando esta forma de movilizacin se aplica con el objetivo de producir estiramiento en

estructuras orgnicas recibe comnmente el nombre de traccin. Las tracciones se utilizan
preferentemente para flexionar o extender una articulacin. Tambin se llama extensin continua.
Los mtodos de extensin o traccin continua se utilizan habitualmente en traumatologa, en
forma de traccin transsea para la alineacin sea.
Cuando las tracciones se aplican a los diferentes segmentos de la columna vertebral reciben el
nombre genrico de tracciones vertebrales, y se realizan con el objetivo de conseguir un
ensanchamiento de los espacios intervertebrales de los diferentes segmentos raqudeos. Estas
tracciones vertebrales, aunque pueden realizarse mediante maniobras manuales, se hacen
generalmente con aparatos mecnicos especiales.
Queda por citar una modalidad de movilizacin pasiva que se sale del marco de la cinesiterapia
para pasar al campo de la ciruga ortopdica. Se trata de la movilizacin forzada bajo anestesia
general realizada sobre una articulacin que presenta una rigidez. Esta maniobra constituye una
prctica quirrgica.
EFECTOS FISIOLGICOS Y TERAPUTICOS.
La movilizacin pasiva tiene una accin inmediata sobre los msculos y articulaciones. En los
msculos existen receptores sensibles para diferentes niveles de su tensin: los husos
neuromusculares y los corpsculos de Golgi. Parece que son las variaciones de tensin los
agentes que los excitan. Todo estiramiento un poco brusco de un msculo conlleva, por va
refleja, una respuesta que aumenta el tono del msculo. Por el contrario, un estiramiento
progresivo no trae consigo esta respuesta, a condicin de que ningn componente doloroso de
origen muscular, tendinoso o articular, se sobreaada. Es posible, pues, por la puesta en tensin
suave del msculo, no dolorosa, obtener su distensin progresiva.
Al lado del estiramiento pasivo del msculo hay que considerar el acortamiento pasivo, que se
consigue aproximando pasivamente los puntos de insercin musculares al mximo, lo que
produce un silencio total de las dos clases de receptores musculares. As se puede relajar un
msculo acortndolo.
No se debe inmovilizar un msculo en cualquier posicin, a cualquier velocidad y con no con
cualquier fuerza, debemos tenerlo relajado.
La movilizacin pasiva produce, al actuar sobre los receptores propioceptivos musculares,
influjos sensitivos que son registrados en los centros nerviosos y clasificados en la memoria
cinestsica. Se consigue as despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento,
facilitndose su ejecucin posterior.
Los sucesivos estiramientos y acortamientos que sufre el msculo durante las maniobras de la
movilizacin pasiva mejoran el tono y la actividad musculares, mantienen la longitud del mismo
y evitan su retraccin y acortamiento. Las tracciones prolongadas, suaves, hacen distender al
msculo lentamente, sobre todo si se encontraba contracturado. Por el contrario los estiramientos
bruscos, potentes, tienen un efecto sensiblemente opuesto, y se comprueba que, en principio, un
estiramiento potente de un msculo contracturado, produce un aumento del espasmo, aunque

despus se distienda lentamente. A esta reaccin llama Kabat "reaccin de alargamiento".
Sobre las articulaciones, la movilizacin pasiva acta activamente puesto que la movilizacin
no slo afecta a los msculos, sino tambin a todas las estructuras articulares. Durante la prctica
de la movilizacin pasiva se movilizan necesariamente una o varias articulaciones, y por lo tanto
se produce:
Accin de deslizamiento de las superficies cartilaginosas de la cpsula y de los

ligamentos.
Accin sobre la tensin capsular y ligamentosa.
Excitacin de la sinovial.
Como la movilizacin pasiva se realiza fuera de toda contraccin muscular puede considerarse
como una movilizacin a friccin mnima. La tensin ejercida a nivel de la cpsula y de los
ligamentos determina la aparicin de influjos sensitivos que alcanzan la mdula y desde all
estimulan los msculos motores de la articulacin y los centros nerviosos superiores. Pueden
alcanzar incluso los centros vegetativos, pues toda movilizacin pasiva se acompaa de
aceleracin cardiaca y aumento de la ventilacin pulmonar.
La circulacin a nivel de la articulacin, se encuentra aumentada por una estimulacin refleja. La
circulacin sangunea y linftica se encuentra, en general, mejorada a nivel de los msculos.
Durante el estiramiento muscular gran nmero de capilares del msculo son aplastados y
vaciados, con lo que la circulacin hemolinftica se acenta por un efecto de bombeo,
vacindose los capilares y mejorando las circunstancias circulatorias con efecto directo sobre los
edemas.
Tambin acta sobre el sistema nervioso y el psiquismo. Al paciente debemos tratarlo bien para
que colabore, y adems hay que hacerle entender que debe colaborar.
El movimiento pasivo es percibido por los rganos de la sensibilidad propioceptiva y queda
registrado en los centros nerviosos bajo la forma de imgenes motrices. Estas imgenes motrices
son clasificadas en la memoria cinestsica y contribuyen por una parte a la edificacin del
esquema corporal y por otra al desarrollo del esquema espacial.
En cuanto al psiquismo y el intelecto acta creando automticamente entre el fisioterapeuta y el
paciente una unin afectiva e intelectual de gran valor teraputico. Es el caso del parapljico, que
no puede mover sus extremidades inferiores y que movilizado diariamente por el fisioterapeuta
es influido y animado a superar su incapacidad, con resultados a veces sorprendentes.
PRINCIPIOS GENERALES PARA LA PRCTICA DE LA MOVILIZACIN

PASIVA.
Toda modalidad de movilizacin pasiva debe ajustarse, en principio, a las siguientes normas
generales:
El local en donde vaya a practicarse la movilizacin ha de tener una temperatura adecuada,
ser bastante amplio y estar suficientemente iluminado y ventilado. La movilizacin puede
realizarse tambin, naturalmente, en el propio domicilio del paciente.
Hay que buscar la cooperacin del paciente en el logro del objetivo teraputico, para lo cual
hay que ganarse su confianza, tranquilizar su posible y explicable nerviosismo e instruirle acerca
de las maniobras que se le van a practicar a fin de conseguir que est tranquilo y preste la mayor
atencin y ayuda. Si se trata de nios pequeos hay que procurar que estn lo ms quietos y
tranquilos que sea posible.
Se debe conseguir que el paciente tenga sus msculos en completa relajacin, es decir, flojos,
de tal manera que ni apoye ni se oponga a los movimientos.
La regin que se va a tratar debe estar descubierta, desnuda.
La movilizacin debe hacerse empezando por colocar el miembro afecto en una posicin
correcta y conveniente. Hay que partir de una posicin de reposo y, a partir de sta, realizar los
movimientos necesarios. La articulacin afecta debe estar en situacin de descanso, de reposo
muscular, aunque a veces este reposo muscular est afectado por la accin de la gravedad. De
todas formas se debe considerar para cada articulacin cul es su posicin de reposo ms
frecuente.
Tema 5 (bis): MOVILIZACIN PASIVA ANALTICA DE LAS ARTICULACIONES
CONCEPTO
La movilizacin analtica deber realizarse con posturas confortables, en reposo y relajacin, que
si puede ser, de todo el organismo. La movilizacin pasiva se hace articulacin por articulacin,
nunca todas las articulaciones a la vez de un miembro, es decir, movilizacin analtica: cada
articulacin en sus respectivos ejes y planos.
TCNICA Y SISTEMTICA.
La movilizacin comienza siempre con movimientos lentos, que van aumentando

progresivamente en intensidad y amplitud. En general los msculos motores de una articulacin
se encuentran en el segmento superior o proximal de la misma, y son los que ponen en
movimiento el segmento inferior o distal. Hay que practicar movimientos regulares segn los
diferentes planos perpendiculares al centro de la articulacin. Este detalle es interesante, pues las
articulaciones que se movilizan tienen, a veces, movimientos anormales que se deben rectificar, y
es necesario saber corregirlos para que los msculos, vayan aprestndose a movilizar
activamente lo que el fisioterapeuta moviliza pasivamente.
Se comienza por realizar movimientos simples, regulares, rtmicos (flexin y extensin,
abduccin y adduccin) y despus se realizan movimientos ms complejos, combinados (flexin
+ adduccin), y siempre que sea posible hay que escoger entre estos movimientos complejos
aquellos que son ms habituales, repitindolos.
La movilizacin se suspender si al hacer los ejercicios aparecen contracciones musculares de
defensa y dolor. Si este dolor es ligero, soportable sin esfuerzo por parte del enfermo, puede
continuarse el tratamiento con la adecuada vigilancia.
Es preferible realizar pocos movimientos de gran amplitud que repetir numerosos
desplazamientos de corto recorrido, pues estos provocan casi siempre la aparicin de
contracciones reflejas de los msculos que pueden impedir la continuacin del tratamiento.
La movilizacin pasiva manual suele hacerse generalmente por el fisioterapeuta. Una de sus
manos fija firmemente el segmento proximal del enfermo: es la mano fijadora. La otra moviliza
el segmento distal, es la mano movilizadora. Casi siempre la mano movilizadora es la homnima
del segmento del paciente y la mano fijadora es la contraria.
Las sesiones de movilizacin tienen una duracin aproximada de 15 a 45 minutos, segn la
circunstancia del enfermo. Se hacen en nmero de una o dos al da, generalmente por la maana
y por la tarde, un par de horas despus de haber tomado alimentos. Suele aumentarse de modo
progresivo el tiempo de cada sesin.
En la movilizacin pasiva se aprovechan todas las posibilidades de actuacin de una fuerza
exterior al sujeto, y as no solamente se utiliza la accin de las manos del fisioterapeuta sino que
existen otras posibilidades de esta forma de cinesiterapia como son:
El propio peso del enfermo.
Aparatos e instrumentos construidos y adaptados para esta finalidad.
Acciones manuales.
Peso del enfermo:
Usamos las posiciones del sujeto y encontramos que es posible encontrar para la mayora de las
articulaciones y msculos, posiciones en las que el peso del cuerpo o de una parte del mismo sea
el elemento dinmico esencial. Por ejemplo:
La posicin de sentado sobre el muslo: la pierna acta como un peso y tiende a flexionar
la articulacin de la rodilla.
La posicin del enfermo en cuclillas que facilita la flexin de las articulaciones

coxofemorales y tibiotarsianas.
El apoyo de las manos sobre un plano duro que facilita la extensin de la mueca.
El paciente suspendido de una barra de la espaldera o bien por las dos manos o una que
condiciona la elevacin del hombro.(Autopasivo).
aparatos e instrumentos:
Utilizacin de un peso sobreaadido en aplicacin directa, como por ejemplo un saquito

de arena sobre el mun de amputacin para facilitar la extensin.
Traccin por un sistema de polea con peso, para facilitar la flexin o extensin del codo
por ejemplo.
Artromotores, aparatos mecnicos movidos elctricamente y que se fijan a los segmentos

de una articulacin produciendo movimientos cuya amplitud y ritmo es reglado
automticamente. Y nos sirve tambin por corrientes fardicas.
Acciones manuales:
Posturas mantenidas manualmente.
Movilizacin pasiva rpida de una articulacin.
Tracciones manuales sobre las extremidades.
Existen unas reglas que son fundamentales en la prctica de la movilizacin pasiva:
Reglas:
Indolencia: hay que procurar no provocar dolor, no solamente en el curso de la sesin, sino
despus de la misma. En cada caso hay que tener en cuenta que el umbral del dolor es diferente
para cada individuo. El dolor no se mide, se aprecia, siendo muy variable desde el dolor
insoportable hasta el estado de tensin inapreciable.
Prudencia: hay que ser muy cautos en la ejecucin de la movilizacin pasiva, evitando
cualquier movimiento brusco, adaptando en cada sujeto las maniobras segn su constitucin, y
asegurarse de que la situacin es confortable tanto para el paciente como para el operador.
La progresin: la ejecucin de la movilizacin pasiva hay que realizarla progresivamente
aumentando el tiempo y la intensidad de las maniobras paulatinamente.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
INDICACIONES:
La movilizacin pasiva tiene numerosas indicaciones constituyendo a veces el nico mtodo
posible de mover una determinada regin del organismo. En principio se utiliza:
Como fase preparatoria o complementaria a otro tipo de movilizacin.
En las parlisis flcidas sin posibilidad de movimiento activo, como tratamiento

exclusivo.
En pacientes muy dbiles o enfermos cardiacos en los cuales hubiera una

contraindicacin formal de realizar ejercicios activos
Por la movilizacin pasiva se consigue:
Conservar el potencial articular en toda su amplitud, luchando contra todo fenmeno de

retraccin capsular.
Conservar en los msculos paralizados su exacta longitud y su flexibilidad tisular,

evitando la retraccin.
Mantener los receptores sensoriales en su funcin, cuando el dficit neurolgico no es

ms que motor.
Impedir las contracturas musculares residuales.
La movilizacin pasiva est indicada en varias especialidades, principalmente en traumatologa,

neurologa y reumatologa, tambin en el sistema circulatorio, pero en menor medida.
Traumatologa.
Hay que considerar el doble aspecto de la rigidez articular:
Fenmenos de defensa musculares que protegen la articulacin traumatizada, dolorosa y

que persisten ms all del dolor, traban el libre juego articular y ceden rpidamente a la
movilizacin pasiva.
Retracciones msculo-tendinosas, ligamentarias y capsulares, contrapartida inevitable de

toda inmovilizacin del enyesado.
Traumatizados que no pueden realizar plenamente su autonoma motriz voluntaria.
Neurologa.
Parlisis flcidas.
Contracturas de origen central.
La movilizacin pasiva mantenida est indicada principalmente en las retracciones y

acortamientos musculares, sobre todo en algunas parlisis espsticas que cursan con hipertona
de grupos musculares.
Reumatologa.
En los enfermos reumticos el dolor constituye un lmite razonable que impide que el paciente
realice movimientos voluntariamente, siendo conveniente la prctica de la movilizacin pasiva,
que adems duele menos que la activa.
La movilizacin pasiva tiene un puesto mucho ms grande en los reumatismos degenerativos que
en los inflamatorios. En algunos casos es elemento determinante, y actuara produciendo:
Distensin de las contracturas musculares periarticulares, tanto en artritis (inflamacin de

toda la articulacin) como en artrosis (degeneracin del cartlago articular).
Alivio de las presiones cartilaginosas.
Lucha contra las rigideces.
Adems permite la conservacin o la recuperacin de la imagen motriz, tan rpidamente

deteriorada en las afectaciones del aparato motor de stos pacientes.
** Periartritis: inflamacin de las partes blandas externas a la articulacin. Es recuperable, al

contrario de lo que sucede con la artrosis.
CONTRAINDICACIONES :
La movilizacin pasiva es una teraputica peligrosa cuando es mal aplicada. Los incidentes o
accidentes son numerosos en manos de fisioterapeutas inhbiles o apresurados. En efecto, todo
movimiento forzado de una articulacin no controlada por el tono muscular, puede desencadenar
reacciones inflamatorias dolorosas, perjudiciales al progreso de recuperacin. As puede
producirse:
Exageracin de la contractura periarticular.
Reaccin inflamatoria de la sinovial.
Estas dos reacciones se imbrican:
Toda reaccin inflamatoria de la sinovial se acompaa de una contractura refleja de los

msculos periarticulares.
Inversamente, si los fenmenos de contractura son los primeros en aparecer, fijan la

articulacin favoreciendo la aparicin de la rigidez.
Las contraindicaciones pueden resumirse en los siguientes apartados:

Toda articulacin muy dolorosa por cualquier causa.
Toda lesin reciente de partes blandas.
Toda hiperlaxitud articular, salvo que haya parlisis flcida que impida el movimiento activo.
Todo derrame articular abundante.

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Concepto:Es el conjunto de mtodos que utilizan el movimiento con finalidad teraputica.

Acciones fisiolgicas del ejercicio teraputico:

Indicaciones de los ejercicios pasivos:

Mantener o recuperar el trofismo muscular (alimentacin), con una buena circulacin y

Tcnicas de la movilizacin. Normas bsicas

Desde el punto de vista teraputico: conocimientos de anatoma y fisiologa de

Medir el arco de movilidad a travs del gonimetro, que indiquen el grado de

Bases y cuidados para una movilizacin pasiva (Ejercicios Pasivos)

Mantener una posicin conveniente, tanto para el operador como para el

Estabilizar o fijar la articulacin proximal y sostener todos los segmentos

Evitar causar dolor o no ser traumatizante con la maniobra.

Mantener un movimiento lento o uniforme

Tener un tiempo de duracin para evitar el agotamiento y/o cansancio.

La movilizacin debe ser ejecutada por personas debidamente adiestradas.

Indicaciones para realizar movilizaciones pasivas

En las articulares por adherencias entre:

la cpsula y los ligamentos accesorios y

ligamentos, vainas y tendones.

Por limitacin de la movilidad consecutiva a: fracturas, contracturas por

Perodos agudos de procesos traumticos o infecciosos que hayan producido

3.1.3. Movilizacin autopasiva

3.1.5. Movilizacin activa

En msculos: mantenimiento y recuperacin de la fuerza muscular y del

En articulaciones: las contracciones musculares acompaadas o no del

En huesos: la osteoporosis puede ser provocada por una inmovilizacin

3.1.6. Formas de contraccin muscular

Contraccin isomtrica: es una contraccin muscular sin modificacin de la

En excursin interna: los puntos de insercin muscular estn en su mxima

En excursin media: es la contraccin del cudriceps con la rodilla flexionada a

En excursin externa: la contraccin se efecta por el msculo cuando est en

Una contraccin isomtrica es ms eficaz si el paciente consigue ejecutarla en las

Contraccin isotnica: es una contraccin muscular con variacin de longitud

La contraccin isotnica con desplazamiento puede ser voluntaria o involuntaria. El

Movimiento libre sin resistencia exterior.

Movimiento asistido por una ayuda exterior.

3.1.7. Cinesiterapia activa contra resistencia

Si la fuerza muscular es superior a la resistencia, el msculo se acorta

Si la fuerza muscular es inferior a la resistencia, las fibras musculares, aunque

Toda cinesia o movimiento consta de dos tiempos: concntrico, en el que el

El masaje denota una diversidad de manipulaciones sistemticas de los tejidos

Enlentecer la ATROFIA de msculos, tendones y ligamentos.

Retrasar la evolucin de ESPASTICIDAD o RIGIDECES ARTICULARES.

Tratar los problemas NEURO-MUSCULARES propios de la enfermedad de Alzheimer.

Prevenir o tratar las LCERAS POR PRESIN.

Retrasar la prdida de MASA OSEA.

Favorecer el vnculo entre el enfermo y el cuidador

Encamamiento o postracin en silla de rueda, debido a ictus, embolia, trombosis,

Presencia de trastornos motrices, y rigideces articulares en partes concretas del cuerpo,

Una por la maana, una hora despus del desayuno.

Evitaremos la movilizacin justo despus de las comidas, pues podramos producir

- El orden correcto es movilizar primero articulaciones proximales (cuello,

- Los movimientos se realizarn de forma lenta y uniforme, los msculos,

Publicado por Adolfoneda en 07:56 1 comentarios

Esta es la versin html del archivo http://www.sogacot.org/AOG/V3N1.pdf.

La movilizacin pasiva es una forma de movilizacin en la cual el movimiento que realiza el

La movilizacin pasiva puede ser clasificada en dos grandes tipos:

la elasticidad e independencia de los diversos planos tisulares, previniendo adherencias,

La accin de contrapesos o muelles elsticos.

La accin de un aparato mecnico con posibilidades de movimiento propio.

La accin manual del fisioterapeuta.

Cuando esta forma de movilizacin se aplica con el objetivo de producir estiramiento en

EFECTOS FISIOLGICOS Y TERAPUTICOS.

estiramiento potente de un msculo contracturado, produce un aumento del espasmo, aunque

Accin de deslizamiento de las superficies cartilaginosas de la cpsula y de los