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TRATAMENTO DA DOENA DE PARKINSON

FRANCISCO

CARDOSO*

R E S U M O - Doena de Parkinson (DP) a causa mais freqente de parkinsonismo e m nosso meio, responsvel
por 5 8 % dos casos. Devem-se excluir outras causas, como uso de drogas antidopaminrgicas (20% dos casos).
Levodopa o agente mais importante para o tratamento de DP. H controvrsia sobre quando se introduzir esta
droga mas deve-se reserv-la para quando surgir substancial comprometimento funcional. Drogas acessrias
so anticolinrgicos, teis para o tremor; amantadina, para bradicinesia e rigidez; e agonistas dopaminrgicos
que ajudam no manuseio de complicaes da levodopa. A selegelina tem discreta ao sintomtica e possvel
ao neuroprotetora. O tratamento de D P pode ser complicado por falha primria, falha secundria e problemas
do uso da levodopa. A falha primria pode ser causada por uso de agentes antidopaminrgicos, presena de
tremor de repouso severo ou erro diagnstico. A causa mais comum de falha secundria progresso da DP. As
principais complicaes do uso da levodopa so flutuaes e discinesias. Outros problemas comuns so
disautonomia, depresso, psicose e demncia. Fenomenologia e manuseio destas complicaes so discutidos.
Perspectivas futuras incluem cirurgias para reverso de patologia.
PALAVRAS-CHAVE: parkinsonismo, doena de Parkinson, levodopa, discinesia, flutuao.

Treatment of Parkinson's disease


SUMMARY - Parkinson's disease (PD) accounts for 5 8 % of patients with Parkinsonism. The second most
common cause is drug-induced Parkinsonism, diagnosed in 2 0 % of patients. Levodopa remains as the mainstay
of PD treatment. Although there is controversy regarding the timing for beginning levodopa, it should be used
when the patient develops significant disability. Other drugs that may be used are anticholinergic agents, useful
for tremor; amantadine, for rigidity and bradykinesia; dopamine agonists, for the management of levedopa
complications; and selegeline which may be a neuroprotector agent. Problems in the management of PD include
primary failure, secondary failure and levodopa complications. Antidopaminergic drugs, severe rest tremor and
diagnosis error may lead to primary failure. Progression of PD is the most common explanation for secondary
failure.The most important levodopa therapy complications are dyskinesias and fluctuations. Other common
problems are dysautonomia, depression, psychosis and dementia. The author discusses the phenomenology and
management of these complications. Future perspectives include brain repair sugeries.
KEY-WORDS: parkinsonism, Parkinson's disease, levodopa, dyskinesia, fluctuation.

Antes de se iniciar o tratamento para doena de Parkinson (DP), necessrio que se tenha
segurana quanto ao diagnstico. Neste sentido, importante fazer a distino entre DP e sndrome
parkinsoniana ou parkinsonismo (PA). Clinicamente, PA diagnosticado quando em um paciente se
reconhecem pelo menos dois dos seguintes sinais: tremor de repouso, rigidez, bradicinesia ou
instabilidade postural. Sob o ponto de vista neuroqumico, PA corresponde a uma deficincia de
dopamina no sistema nigro-estriatal. Apesar da existncia de variaes entre indivduos, necessria
uma reduo de cerca de 80% dos nveis de dopamina no corpo estriado para que PA torne-se

* Professor Assistente, Clnica de Distrbios do Movimento (CDM), Hospital das Clnicas, Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG). Aceite: 18-agosto-1994.

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clinicamente aparente . A partir destas


definies fica claro que PA um diagnstico
sindrmico. Uma vez reconhecida sua existncia, torna-se necessrio estabelecer a
etiologia. Em estudos realizados no Canad e
Inglaterra , DP responsvel por cerca de 75%
dos casos de PA. Na Clnica de Distrbios de
Movimento do Hospital das Clnicas da UFMG
(CDM-UFMG), este nmero cai para cerca de
60%. Esta diferena explicada pela alta
porcentagem de pacientes com PA induzido por
drogas antidopaminrgicas em nosso meio. A
Tabela 1 traz a lista de causas de PA em 133
pacientes consecutivos examinados na CDMUFMG. Entretanto, dezenas de condies
podem cursar com PA. Sumariamente, o
diagnstico de DP sugerido quando um
paciente desenvolve PA caracterizado pela presena de tremor de repouso, assimetria (sinais mais
marcados em um hemicorpo) e sem sinais atpicos . A Tabela 2 contm uma relao dos achados
cuja presena indicam que uma afeco outra que DP responsvel pelo PA. No se pode ignorar o
fato, porm, que, no presente, o nico modo de se confirmar o diagnstico de DP atravs do
achado de perda de neurnios nos ncleos pigmentados do tronco enceflico (sobretudo na parte
dorso-lateral da poro compacta da substncia negra) e presena de corpos de Lewy nos neurnios
sobreviventes . Embora no seja o objetivo deste texto discutir detalhes da etiologia de PA, a
Tabela 3 lista as diversas causas de sndrome parkinsoniana.
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Uma vez tendo-se segurana do diagnstico de DP, o passo seguinte definir o impacto da
doena sobre o desempenho das atividades dirias do paciente. Deve-se, ento, inquiri-lo
pormenorizadamente sobre sua capacidade de falar, alimentar-se, deglutir, levantar-se da cadeira,
vestir-se, manter higiene pessoal, escrever, rolar na cama, andar e trabalhar. Conforme o resultado
deste questionrio, pode-se determinar que um paciente recm-diagnosticado com DP se enquadra
em uma categoria sem e com prejuzo funcional.
TERAPUTICA INICIAL
Pacientes com prejuzo funcional

Nos pacientes que j se apresentam com prejuzos funcionais, especialmente se h risco para
manuteno do emprego, a teraputica de escolha a reposio de dopamina com levedopa combinada
a um inibidor da dopa-descarboxilase que no
penetra na barreira hemato-enceflica. A funo
deste ltimo impedir a converso perifrica
de levodopa em dopamina, para prevenir a
ocorrncia de efeitos colaterais como nasea,
vmito e hipotenso postural alm reduzir a
dosagem da droga que o paciente precisa
ingerir . Em nosso meio h duas opes de
inibidor desta enzima, carbidopa (presente na
composio do Sinemet*) usada nos EUA, e
benserazida (encontrada no Prolopa), disponvel na Europa. No h evidncias de
superioridade de uma forma sobre a outra.
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Existe, ainda, a combinao levodopa/carbidopa com liberao retardada (Cronomet ). Na experincia


do autor, a maioria dos portadores de DP apresentar significativa melhora dos sintomas com o uso
de 375 mg/dia de levodopa. Esta dosagem deve ser alcanada gradualmente, para reduzir a
possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dopaminrgicos, sobretudo intolerncia
gastrointestinal. Mesmo tomando-se este cuidado, comum a ocorrncia de nusea e vmito. Nesta
circunstncia o nico agente antiemtico que no piora o PA domperidona (dosagem de at 80 mg/
dia) pois um bloqueador de receptor dopaminrgico que no penetra a barreira hemato-enceflica .
Um dos argumentos em favor do uso inicial de preparao de levodopa com liberao retardada
que esta forma agiria de modo mais fisiolgico por manter nveis de levodopa mais constantes,
simulando o comportamento do sistema nigro-estriatal, que libera dopamina de modo tnico e no
fsico ". Independente de preparao escolhida, a dosagem de manuteno deve ser a menor possvel
que produza melhora da capacidade funcional do paciente.
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Alm de levodopa, outras drogas podem ter lugar no incio da teraputica de DP. Em pacientes
cujo PA caracterizado por tremor acentuado, anticolinrgicos podem ser teis. Estas drogas, porm,
requerem muita cautela ao serem usadas em pacientes idosos pela possibilidade de aparecimento de
efeitos colaterais neuropsiquitricos. Demncia, confuso mental, agitao e alucinao podem ocorrer
em pacientes geritricos mesmo usando doses baixas de anticolinrgicos. O autor usualmente utiliza
trihexifenidil, em dose inicial de 1 mg duas vezes ao dia que aumentada para 2 mg trs vezes ao dia
em um perodo de 4 semanas. Outros anticolinrgicos, como o biperideno, podem tambm ser
utilizados. Outra possibilidade teraputica iniciar o tratamento com a associao de levodopa e
agonista dopaminrgico. Alguns estudos - indicam que esta estratgia reduz a incidncia de
complicaes do uso de levodopa. Entretanto, recentemente Weiner e colaboradores no encontraram
este efeito protetor.
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Pacientes sem prejuzo funcional


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H muita controvrsia quanto a iniciar ou no levodopa nestes pacientes . A maioria dos


especialistas em Distrbios dos Movimentos concorda que mais apropriado retardar a introduo
desta droga para uma situao na qual a DP cause um impacto funcional maior . Alguns justificam
esta conduta argumentando que a levodopa txica, sendo responsvel pelo "estresse oxidativo",
gerando radicais livres, presumivelmente responsveis pela morte de neurnios nigrais. Esta reduo
da populao celular na substncia negra conduziria ao aparecimento de complicaes de
levodopaterapia, como discinesias e flutuaes . Outros, porm, crem que a perda de neurnios
nigrais uma conseqncia da inexorvel progresso da DP, no relacionada etiopatogenicamente
com o uso de levodopa . A despeito desta controvrsia no resolvida, no h dvidas que a
levodopa age como desencadeante dos problemas antes mencionados, o que justifica retardar sua
introduo.
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719,33

Pacientes que se apresentam com pequeno prejuzo funcional mas incomodados apenas por
tremor de repouso so bons candidatos a anticolinrgicos. Posologia e precaues ao usar estas
drogas j foram discutidos anteriormente. Nas situaes em que bradicinesia e rigidez so os principais
problemas mas no incapacitam o paciente, amantadina (Mantidan) pode ser uma opo teraputica
til. O mecanismo de ao desta droga persiste ainda pouco compreendido mas ela parece aumentar
a liberao de dopamina pr-sinptica alm de haver uma presumvel ao anticolinrgica discreta .
Na primeira semana o paciente deve usar 100 mg/dia enquanto a dose de manuteno usual 100
mg duas vezes ao dia. O efeito colateral mais comum pigmentao rosea e indolor do calcanhar,
acompanhada de discreto edema; mas, pacientes geritricos podem apresentar confuso mental e
alucinaes. Embora a amantadina seja eficaz e segura, em porcentagem expressiva dos pacientes
sua ao desaparece ao final de trs meses de uso.
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Selegelina ou 1-deprenil, um inibidor da monoamino oxidase B (MAO-B), tambm uma


opo para teraputica inicial no tratamento de DP. O achado que seu uso em pacientes com estgios

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iniciais de DP retarda a necessidade de introduo de levodopa foi inicialmente atribudo a uma


desacelerao da progresso da doena. Entretanto, a demonstrao da existncia de discreta mas
inequvoca ao sintomtica desta droga dificulta substancialmente decidir se a selegelina exibe ou
no ao neuroprotetora. De qualquer forma, a existncia desta possibilidade e a boa tolerncia da
droga justificam sua prescrio para tratamento inicial de DP em pacientes com prejuzo funcional
ou no. importante salientar, porm, que na maioria dos pacientes a melhora dos sintomas varia de
discreta a negligenciavel. A posologia recomendada 5 mg ao acordar por uma semana seguida por
5 mg ao acordar e durante o almoo. A dose diria no deve exceder 10 mg, pois alm deste limite
h inibio da MAO A e B, com possibilidade do surgimento do chamado "cheese effect". Por outro
lado, doses superiores a 10 mg no acrescentam qualquer benefcio teraputico, quer sob o aspecto
sintomtico, quer sob o aspecto neuroprotetor. Embora bem tolerada, pacientes com doena avanada
e dficit cognitivo podem desenvolver alucinaes e outros efeitos colaterais neuropsiquitricos
durante seu uso. H evidncias de que agentes antioxidantes, como vitaminas E e C, no tm lugar
no tratamento da DP. Cerca de 50% dos pacientes com DP apresentaro depresso em algum momento
da doena . No incomumente este um sintoma inicial da doena. Nestas circunstncias o autor
costuma prescrever amitriptilina. Alm da ao depressiva, este agente tricclico melhora a qualidade
do sono, freqentemente comprometido em DP, e por sua ao anticolinrgica pode melhorar alguns
dos sintomas motores parkinsonianos.
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FALHA PRIMRIA
Esta situao consiste na ausncia de melhora da DP com o uso de at 500 mg de levodopa
nos trs primeiros anos de doena. Embora arbitrria, esta definio reflete a observao de que a
maioria dos pacientes com PA causado por corpos de Lewy melhoram substancialmente com baixas
doses de levodopa. Ao se fazer o diagnstico de falha primria necessrio definir se tremor ou
bradicinesia/rigidez que no melhoraram com levodopa. Em ambas as circunstncias drogas
antidopaminrgicas, incluindo bloqueadores de canal de clcio como cinarizina e flunarizina alm
de antiemticos, costumam ser uma das causas mais comuns da falha teraputica. Se o paciente se
encontra usando estas medicaes, elas devem ser imediatamente interrompidas. Aguarda-se um
prazo mnimo de 6 semanas para reavaliar o doente e, se necessrio, introduzir alguma modificao
adicional no tratamento.
Tremor

Mesmo na ausncia de uso de agentes dopaminrgicos, o tremor parkinsoniano no


incomumente resiste reposio de baixas doses de dopamina. Nesta circunstncia deve-se acrescentar
um agente anticolinrgico, obedecendo-se aos parmetros discutidos anteriormente. Se o paciente
no tolera esta droga ou o tremor persiste inalterado, acrescenta-se um agonista dopaminrgico. Ao
contrrio da levodopa, estas drogas atuam diretamente no receptor dopaminrgico sem requerer
prvia transformao. Em nosso meio encontram-se disponveis bromocriptina, pergolide e lisuride.
H maior experincia clnica com o primeiro agente, um agonista seletivo do receptor D2 . Esta
droga deve ser introduzida de forma gradual para reduzir a ocorrncia de efeitos colaterais
dopinamrgicos. Uma dose diria de 1,25 mg com o acrscimo semanal de 1,25 mg ao dia at
alcanar uma dose de manuteno de 2,5 mg trs vezes ao dia costuma ser bem tolerada e eficaz.
Entretanto, em algumas circunstncias a dose pode ser elevada a at 15-25 mg/dia. Como ltimo
recurso farmacolgico para manuseio de tremor parkinsoniano pode-se aumentar a dosagem de
levodopa para at 1500 mg/dia.
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Se todas as opes farmacolgicas falham, o prximo passo consiste no uso de toxina botulnica
(Botox). Esta protena impede a liberao de acetilcolina na placa motora e bloqueia a transmisso
neuromuscular, causando fraqueza muscular . Esta droga, injetada nos msculos envolvidos na
produo do tremor, age durante cerca de 8 a 12 semanas e a nica complicao descrita transitria
fraqueza muscular local . A injeo de toxina botulnica deve ser executada apenas por profissionais
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com conhecimentos profundos da anatomia da regio envolvida e treinamento no manuseio desta


droga".
Diversas tcnicas de cirurgia estereotxica constituem opo eficaz e segura para controle do
tremor parkinsoniano. Destas, a mais comumente utilizada a destruio do ncleo ventral intermdio
do tlamo. Este procedimento, talamotomia estereotxica, possui morbidade e mortalidade muito
baixas e produz desaparecimento contralateral do tremor em cerca de 80% dos pacientes . Mais
recentemente, foi introduzida a estimulao talmica para suprimir tremor . A grande vantagem
desta tcnica a possibilidade de utilizao bilateral enquanto a talamotomia bilateral se associa
com risco de cerca de 50% de desenvolvimento de afonia e outros sintomas pseudobulbares.
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Bradicinesia e Rigidez

Falha primria envolvendo bradicinesia e rigidez pode ser secundria a uso de agentes
antidopaminrgicos como j discutido anteriormente. No sendo este o caso, deve-se usar agonistas
dopaminrgicos, seguindo-se as recomendaes j descritas. Se esta medida no for suficientemente
eficaz, deve-se aumentar a dose de levodopa para at 1500 mg/dia. Se mesmo assim o paciente no
apresentar qualquer melhora, o diagnstico de DP fica em questo. Nesta circunstncia necessrio
mais uma vez investigar a presena de sinais atpicos que sugerem outras etiologias para o PA
(Tabela 2).
FALHA SECUNDRIA
Falha secundria definida como desaparecimento ou reduo da melhora inicial do
parkinsonismo com levodopa (dose< 500 mg/dia). Em primeiro lugar deve ser excluda a possibilidade
do paciente encontrar-se em uso de algum agente antidopaminrgico. Entretanto, a causa mais
freqente de piora do parkinsonismo aps melhora inicial a progresso da DP. necessrio definir
se o principal problema tremor ou rigidez/bradicinesia para se estabelecer quais medidas devem
ser tomadas. A conduta adotada a mesma discutida para falha primria. Por fim, deve ser lembrado
que algumas causas de parkinsonismo que no DP podem apresentar resposta discreta a levodopa.
Cerca de 50% dos pacientes com paralisia supranuclear progressiva, por exemplo, melhoram transitria
e discretamente quando tratados com levodopa.
COMPLICAES DE USO DE LEVODOPA
Efeitos colaterais e complicaes da levodopa so uma significativa fonte de morbidade para
pacientes com DP. Distrbios gastro-intestinais e hipotenso postural decorrem da transformao de
levodopa em dopamina fora do sistema nervoso central. Nasea e vmito, cuja preveno e manuseio
foram discutidos anteriormente, so os efeitos colaterais mais freqentes durante a introduo da
levodopa. A hipotenso postural, por sua vez, mais comum em pacientes com DP avanada. Este
problema pode causar substanciais dificuldades aos parkinsonianos, como sncopes e at mesmo
impossibilidade de andar. Como este problema usualmente correlacionado com pico sangneo de
levodopa, a primeira medida para control-la deve ser reduo da dose desta droga. Infelizmente, na
maioria das vezes isto ou produz inaceitvel piora do PA ou no controla a hipotenso postural.
Nestas circunstncias, torna-se necessrio usar medidas no farmacolgicas e drogas. Dentre as
primeiras esto uso de meias elsticas, aumento de sal na dieta e elevao da cabeceira da cama para
evitar hipertenso sistlica compensatria. Quanto s drogas, em nosso meio h as opes de
indometacina e outros anti-inflamatrios no-esterides, alm de preparados base de agentes
simpaticomimticos como pseudo-efedrina .0 uso destas drogas, sobretudo em pacientes geritricos,
acompanha-se de riscos no desprezveis como hemorragia digestiva e hipertenso arterial.
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Os efeitos colaterais decorrentes da ao da dopamina no sistema nervoso central compreendem


complicaes neuropsiquitrcas e complicaes motoras. No primeiro grupo, a mais importante a
psicose induzida por levodopa. Um fato que no pode ser negligenciado que vrios outros agentes

antiparkinsonianos, como anticolinrgicos,


amantadina, agonista dopaminrgico e selegelina, podem estar envolvidos na gnese deste
problema . Desta forma, a primeira medida a
tornar em um parkinsoniano em uso de vrias
destas drogas acima citadas descontinu-las
e deixar apenas levodopa. A seqncia de
descontaminao de drogas sugerida por SaintCyr e colegas anticolinrgicos, amantadina,
selegelinae agonistas dopaminergics. Se ainda
assim o problema persiste, deve-se reduzir
gradualmente a dose de levodopa. Se o controle
for obtido apenas a custo de incapacitante piora
do PA deve-se considerar usar clozapina
(Leponex*) . Este o nico neurolptico
disponvel em nosso meio que no piora
parkinsonismo. Entretanto, o uso desta droga
requer a realizao de hemogramas semanais e
a participao em um sistema de vigilncia
hematolgica por conta do risco de agranulocitose . Por causa de sua freqncia e gravidade, os
principais problemas do uso de levodopa so flutuaes e discinesias. Como no objetivo desta
reviso abordar detalhes da fisiopatologia e da fenomenologia destas complicaes motoras, a
discusso seguinte ser centrada nas linhas gerais do seu manuseio.
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Flutuaes

No incio do tratamento da DP uma dose de levodopa pode durar em mdia de 8-12 horas,
embora a meia-vida sangnea de levodopa seja de 4 horas . Flutuaes clnicas so caracterizadas
por encurtamento ou inconsistncia do efeito da levodopa . Em um ano, cerca de 10% dos pacientes
com DP e em uso de levodopa desenvolvem flutuaes da resposta a esta droga e ao final de S anos
pelo menos 80% deles apresentam estas complicaes - . H uma controvrsia no resolvida quanto
etiopatognese deste problema. As evidncias mais recentes sugerem que as flutuaes resultam
da perda progressiva de neurnios nigrais. No princpio do tratamento a levodopa administrada
periodicamente gera dopamina que armazenada pelos neurnios sobreviventes que a liberam ao
longo de vrias horas. Isto permite um prolongamento da resposta teraputica. medida que ocorre
o despovoamento neuronal na substncia negra, h reduo da capacidade de armazenamento de
dopamina. Conseqentemente, h progressiva tendncia a ocorrer uma superposio das curvas de
nvel sangneo e de resposta levodopa . Neste momento, fatores perifricos passam a ser
importantes, visto que qualquer irregularidade na absoro da levodopa produzir imediata
modificao no nvel de dopamina no sistema nigro-estriatal. Isto explica a importncia da dieta em
parkinsonianos em uso de levodopa e com doena avanada. Como a passagem de levodopa da luz
intestinal para o sangue feita pela ao de uma bomba de captao comum a todos aminocidos
aromticos, o uso de dieta rica em protena prximo tomada de levodopa reduz substancialmente
a frao desta droga que absorvida . Um fenmeno similar ocorre a nvel da barreira hematoenceflica. Em pacientes com irregularidade de resposta, como fenmeno "on-off', o uso de
redistribuio proteca pode tornar a resposta levodopa mais consistente . importante enfatizar
que esta medida s se justifica em pacientes com doena avanada e nunca deve consistir na reduo
da quantidade de protena ingerida e sim concentr-la no jantar ao invs do almoo.
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819,25

25

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As formas mais comuns de flutuaes relacionadas ao uso de levodopa so encurtamento da


resposta (fenmeno "wearing-off'), lentificao no incio da ao e fenmeno "on-off. Este ltimo
caracterizado por sbitas interrupes da ao de levodopa, ou seja, o paciente subitamente passa

do estado "on" (levodopa agindo) para o estado


"off (levodopa pra de agir). Uma outra forma
de flutuao o "freezing". Neste fenmeno,
freqentemente desencadeado por andar atravs
de espaos estreitos e em meio a muitas pessoas,
h sbita impossibilidade de mover as pernas
que comumente leva o paciente a cair. A
fisiopatologia do "freezing" pouco compreendida mas parece se relacionar a leso de
reas no dopaminrgicas . A Tabela 4 contm
um sumrio de medidas que podem ser tomadas
para controlar estas formas de flutuaes.
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Discinesias

Neste contexto, discinesias so movimentos involuntrios diferentes de tremor e


induzidos por levodopa. Genericamente, estas
discinesias podem ser agrupadas em uma
categoria relacionada com a atividade de
dopamina (discinesias do perodo "on") e em
uma outra na qual os movimentos anormais
associam-se a reduo dos nveis de dopamina (discinesias do perodo "off') ' - O modo exato
como surgem estas complicaes ainda insuficientemente compreendido. Dados experimentais
indicam, porm, que estimulao de diferentes subpopulaes de receptores dopaminergics e um
desarranjo entre a via direta e indireta de conexo entre o striatum e segmento medial do pallidum e
parte reticular da substncia negra esto envolvidos na gerao das discinesias . A incidncia e
prevalncia de discinesias muito prxima ao discutido anteriormente para flutuaes .
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3,8

8,34

Sob o ponto de vista fenomenolgico, genericamente as discinesias do perodo "off so


caracterizadas por distonia dolorosa, muitas vezes de ocorrncia noturna ou ao acordar. Distonia
uma forma de movimento anormal caracterizada por contraes musculares anormais, padronizadas,
que produzem movimentos de toro ou posturas anormais . As discinesias do perodo "on"
usualmente compreendem coria, distonia e esterotipia. Em um primeiro grupo, no qual coria a
manifestao mais comum, costuma haver coincidncia com picos sangneos de levodopa (discinesias
de pico de dose). O segundo grupo, usualmente caracterizado por distonia e estereotipia, associa-se
a aumento e decremento dos nveis sangneos desta droga (discinesias bifsicas) . Como pode se
verificar na Tabela 5, que lista as principais formas de discinesia induzida por levodopa com seu
correpondente tratamento, a distino entre os diferentes tipos de discinesias imprescindvel para
se estabelecer o tratamento apropriado.
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CONCLUSO
O tratamento da DP durante os primeiros anos de doena produz substancial melhora
sintomtica na maioria dos pacientes. Entretanto, medida que progride o processo patolgico
subjacente, dificuldades se avolumam causando crescente incapacitao funcional. Alm dos
problemas acima discutidos, outros contribuem para esta incapacitao. Demncia, por exemplo,
atinge cerca de 20% dos pacientes com DP . Quando se diagnostica a presena de dficit cognitivo
em um parkinsoniano imprescindvel excluir causas tratveis como efeito colateral de drogas e
outras , visto que inexiste qualquer forma de interveno teraputica que seja capaz de melhorar os
sintomas ou deter a progresso da demncia de DP. Apesar destas limitaes, possvel otimizar a
teraputica de formas avanadas de DP. Isto requer, porm, minuciosa avaliao clnica destes
pacientes para identificao precisa do problema e instituio da teraputica adequada. Infelizmente,
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ainda assim, uma porcentagem no desprezvel de pacientes permanecer com significativas


dificuldades funcionais. Esta limitao teraputica reflete-se na observao de que, mesmo aps a
introduo de levodopa, a expectativa de vida de portadores de DP inferior da populao geral .
O desenvolvimento de novas drogas e novas modalidades de tratamento, como o implante no striatum
de clulas do tegmento mesenceflico de fetos , sugere que num futuro breve poder haver uma
teraputica mais eficaz para DP.
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